ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO
Yhteiskuntatieteiden ja kauppatieteiden tiedekunta Kauppatieteiden laitos
POTILASVAKUUTUSLAKI 948/2019 TALOUDELLISET VAIKUTUKSET POHJOIS-SAVON SAIRAANHOITOPIIRISSÄ
Pro -gradu tutkielma, laskentatoimi ja rahoitus Atte Varis
31.07.2020
Tiivistelmä
ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO
Tiedekunta
Yhteiskuntatieteiden ja kauppatieteiden tiedekunta
Yksikkö
Kauppatieteiden laitos Tekijä
Atte Varis
Ohjaaja
Mervi Niskanen Työn nimi
Potilasvakuutuslaki 948/2019 taloudelliset vaikutukset Pohjois-Savon sairaanhoitopiirissä Economic effects of the patient insurance act 948/2019 in Northern Savonia hospital district Pääaine
Laskentatoimi ja rahoitus
Työn laji
Pro -gradu tutkimus
Aika 16.08.2020
Sivuja 83 Tiivistelmä
Potilasvakuutuslaki (948/2019) kumoaa vanhan potilasvahinkolain (585/1986) vuoden 2021 al- kaessa. Potilasvakuutuslaki (948/2019) on osa lakisääteisten vahinkovakuutusten uudistusten sar- jaa. Tausta potilasvakuutuslain uudistamiselle tuli pääosin aikaisemman potilasvahinkolain sovel- tamisen haasteista. Uuden potilasvakuutuslain tavoitteena on myös parantaa osapuolien oikeuksia ja velvollisuuksien tulkintaa lakitekstistä.
Tässä tutkielmassa tarkasteltiin lakimuutoksesta aiheutuvia taloudellisia vaikutuksia Pohjois-Sa- von sairaanhoitopiirissä. Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin on hankittava vuoden 2021 alusta al- kaen potilasvakuutus vakuutusmarkkinoilta, koska potilasvakuutuskeskus tulee irtisanomaan aiemmin käytössä olleet täysomavastuiset potilasvakuutukset. Lakimuutoksen seurauksena yli- opistolliset sairaanhoitopiirit ovat perustamassa Suomen keskinäistä potilasvakuutusyhtiötä. Poh- jois-Savon sairaanhoitopiirillä on siten ollut mahdollista valita potilasvakuutus yksityisen vakuu- tuksen tarjoajan ja Suomen keskinäisen potilasvakuutusyhtiön väliltä.
Tutkielman tavoitteena oli pyrkiä tarkastelemaan miten Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri voi val- mistautua lakimuutoksen taloudellisiin vaikutuksiin. Tutkimuksen empiirinen aineisto kerättiin kvalitatiivisia tutkimusmenetelmiä käyttäen asiantuntijoille suunnatulla puolistrukturoidulla tee- mahaastatteluilla. Tutkimustuloksissa käytettiin lisäksi potilasvakuutuskeskuksen kustannusar- viota potilasvakuutuslaki (948/2019) kustannusvaikutuksista ja Sosiaali- ja terveysministeriön po- tilasvahinkolain uudistamista selvittäneen työryhmän loppuraporttia. Tutkimustulosten perus- teella potilasvakuutuslaki (948/2019) muutoksella on taloudellisia vaikutuksia Pohjois-Savon sai- raanhoitopiirille. Lakimuutoksen seurauksena potilasvakuutuskustannuksiin kohdistuu kasvupai- netta. Ensimmäisten vuosien kustannusvaikutukset lakimuutoksen jälkeen eivät vaikuta merkittä- viltä, mutta kustannusvaikutukset tulevat kumuloitumaan pitkän aikavälin kuluessa.
Avainsanat: Potilasvakuutuslaki, Potilasvahinko, Pakollinen varaus
SISÄLLYS
1 JOHDANTO ...5
1.1 Tutkielman tausta ...5
1.2 Tutkielman tavoitteet ja tutkimuskysymykset ...6
1.3 Tutkielman rajaukset ...8
1.4 Tutkielman rakenne ...9
2 POHJOIS-SAVON SAIRAANHOITOPIIRI ... 10
2.1 Sairaanhoitopiirin tehtävät ... 10
2.3 Kunnan ja kuntayhtymän talous... 12
2.4 Kunnan ja kuntayhtymän talouden suunnittelu ja valvonta ... 14
2.5 Kunnan ja kuntayhtymän tilinpäätös ... 16
2.5.1 Toimintakertomus ... 16
2.5.2 Tuloslaskelma ... 17
2.5.3 Tase ... 18
2.5.4 Rahoituslaskelma ... 19
3 POTILASVAHINKO ... 21
3.1 Potilasvahingon korvausoikeuden edellytykset ... 22
3.1.1 Potilasvahingon korvausetuudet ... 23
3.2.2 Potilasvahingon korvausmenettely ... 24
3.2 Potilasvakuutuskeskus ... 26
3.3 Vakuutusyhtiö ja vakuutustoiminta ... 27
4 POTILASVAKUUTUSLAKI (948/2019) ... 30
4.1 Potilasvakuutuskeskuksen ja vakuutusyhtiöiden roolinmuutos ... 31
4.2 Potilasvakuutusmaksun vakuutusmaksu ... 33
4.3 Potilasvakuutusmaksuun vaikuttavia tekijöitä ... 35
4.3.1 Kehoon kiinteästi asennettavan laitteen korvaaminen ... 36
4.3.2 Ammatillisen kuntoutuksen korvaaminen ... 38
4.3.3 Ulkomailla annettu terveyden- ja sairaanhoito ... 39
4.3.4 Muita potilasvakuutusmaksuun vaikuttavia tekijöitä ... 40
5 TUTKIMUSMENETELMÄT JA AINEISTOT ... 43
5.1 Tutkimusmenetelmä ... 43
5.2 Haastateltavien valinta ... 45
5.3 Haastattelujen toteutus ja analyysi ... 46
5.4 Asiantuntijahaastattelut ... 49
5.4.1 Potilasvakuutuslaki (948/2019) yleiset muutokset ja osapuolten roolien muutos ... 49
5.4.2 Korvattavien vahinkojen sääntelyn muutokset ... 56
5.4.3 Potilasvakuutuslaki (948/2019) aiheuttamia riskitekijöitä ja muutokset sairaanhoitopiirissä ... 64
6 JOHTOPÄÄTÖKSET ... 70
6.2 Jatkotutkimusmahdollisuuksista ... 76
LÄHDELUETTELO ... 78
Liite 1 ... 82
1 JOHDANTO
1.1 Tutkielman tausta
Potilasvakuutuslaki (948/2019) tulee voimaan 1. tammikuuta vuonna 2021. Potilasvakuutuslaki (948/2019) kumoaa vanhan potilasvakuutuslain (585/1986) ja osittain eräiden potilasvahinko- korvausten sitomisesta palkkatasoon oleva lain (255/1987). Potilasvakuutuslain uudistamisen tarve johtui pitkälti aiemman potilasvakuutuslain soveltamisen haasteista. Uuden potilasvakuu- tuslain tavoitteena on erityisesti parantaa osapuolien oikeuksien ja velvollisuuksien tulkintaa lakitekstistä. Lakimuutokseen ei sisälly merkittäviä muutoksia potilasvakuutuksen perusraken- teessa. Potilasvakuutuksen korvattavat vahingot, soveltamisala, toimeenpano ja vakuuttamis- velvollisuus säilyvät valtaosin ennallaan (Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2017:1). Merkittävät muutokset koskevat korvattavien vahinkojen sääntelyn laajenemista sekä potilasvahinkokeskuksen, sairaanhoitopiirien ja vakuutusyhtiöiden roolinmuutosta. Lakimuu- toksen seurauksena sairaanhoitopiirien on jatkossa otettava potilasvakuutukset yksityisiltä va- kuutusyhtiöiltä, eikä potilasvakuutuskeskus voi enää tarjota potilasvakuutuksia sairaanhoitopii- reille. Potilasvakuutuskeskus tulee irtisanomaan sairaanhoitopiirien täysomavastuiset potilas- vakuutukset vuoden 2020 loppuun mennessä. Potilasvakuutuskeskuksen toiminnan hallinnosta ja rahoituksesta astuu voimaan laki potilasvakuutuskeskuksesta (949/2019) 1. tammikuuta vuonna 2021.
Potilasvakuutuslaki (948/2019) 2 luvun 6 §:n mukaan, jokaisella terveyden- ja sairaanhoitotoi- mintaa harjoittavalla on oltava potilasvakuutus. Vakuutuksen ottamisen velvollisuus koskee yhteisöjä, säätiöitä ja työnantajaa, jonka palveluksessa on toiminnassa terveydenhuollon am- mattihenkilöitä. Itsenäisen ammattiharjoittajan on huolehdittava omasta potilasvakuutuksesta.
Potilasvakuutuksia tarjoavia vakuutusyhtiöitä koskee vakuuttamispakko. Vakuuttamispakko tarkoittaa, että vakuutusyhtiö ei saa kieltäytyä antamasta haettua potilasvakuutusta. Vakuutus- yhtiö ei myöskään voi kieltäytyä pitämässä voimassa potilasvakuutusta (Potilasvakuutuslaki 948/2019 2 luku 13 §). Vakuutusyhtiöiden rooli muuttuu merkittävästi uuden potilasvakuutus- lain seurauksena. Aikaisemmin vakuutusyhtiöt ovat tarjonneet potilasvakuutuksia lähinnä yk- sityisen sektorin toimijoille, mutta potilasvakuutuslaki (948/2019) seurauksena vakuutusyhtiöt tulevat kilpailemaan myös julkisen sektorin vakuutuksenottajista.
Potilasvakuutuslaki (948/2019) muutos tulee todennäköisesti vaikuttamaan vakuutuksenotta- jien vakuutusmaksuihin. Vakuutusmaksuille on oltava potilasvakuutuslaki (948/2019) 2 luvun
14 §:n mukaan vakuutusyhtiöillä olemassa olevat laskuperusteet, joista ilmenevät vakuutus- maksujen määräytymisen periaatteet. Vakuutuksenottajan on lisäksi saatava oikea ja riittävä kuva vakuutusmaksuun vaikuttavista tekijöistä (Potilasvakuutuslaki 948/2019 2 luku 14 §).
Potilasvakuutuslaki (948/2019) koskee Suomessa annetun terveydenhuollon ja sairaanhoidon aiheuttamia potilasvahinkoja. Kumottuun potilasvakuutuslakiin poiketen, uutta lakia on mah- dollista soveltaa erityistilanteissa myös Suomen rajojen ulkopuolella annettavaan hoitoon. Li- säksi merkittävä lakimuutoksen seuraus on korvattavien vahinkojen sääntelyn muuttuminen.
Uusia korvattavia vahinkoja on kehoon asennettavan laitteen aiheuttama henkilövahinko ja am- matillisen kuntoutuksen tuleminen korvattavaksi (Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2017:1). Lakimuutokseen sisältyy myös tekijöitä, jotka voivat vähentää potilasva- kuutusmaksun kustannusta. Potilasvakuutuslaki (948/2019) 5 luvun 48 §:n mukaan yli yhdek- sän vuotta vanhojen vahinkojen sairaanhoitokulujen rahoitetaan tulevaisuudessa jakojärjestel- mästä. Jakojärjestelmästä rahoitetaan myös suurvahingon korvaukset yli 20 miljoonan euron osalta. Lisäksi potilasvakuutus vaikuttaa muihin lainsäädäntöihin. Potilasvakuutuslaki (948/2019) vaikuttaa lakia vammaisuuden perusteella järjestettävistä palveluista ja tukitoimista (VPL) 15 §:n, jonka mukaan kuntien oikeus periä vammaisten henkilöiden palveluja potilasva- kuutuksesta poistuu.
Potilasvakuutuslaki (948/2019) muutoksen seurauksena, tulee sairaanhoitopiireissä olemaan ta- loudellisia vaikutuksia. Taloudelliset vaikutukset voivat vaikuttaa tilinpäätökseen ja sen avulla laskettaviin tunnuslukuihin. Lakimuutoksen taloudelliset vaikutukset voivat heijastua myös tar- peeseen muuttaa organisaation sisäisiä prosesseja, kuten budjetointia tai potilasturvallisuuden kehittämistä. Potilasvakuutuslaki (948/2019) muutoksiin valmistautuminen helpottaa mahdol- lisesti vakuutuksenottajien tulevaa toimintaa ja edesauttaa menestymään potilasvakuutusten kilpailutuksessa tai muissa organisaatio tason valinnoissa.
1.2 Tutkielman tavoitteet ja tutkimuskysymykset
Tämä tutkielma on suoritettu toimeksiantona Pohjois-Savon sairaanhoitopiirille. Potilasvakuu- tuslaki (948/2019) tarkoittaa muutosta erityisesti julkisen sektorin toimijoille, joihin myös Poh- jois-Savon sairaanhoitopiiri kuuluu. Muutos on merkittävä, koska valtaosa sairaanhoitopiireistä on aiemmin ottanut potilasvakuutuksen potilasvakuutuskeskukselta (HE 298/2018). Potilasva- kuutus on kuitenkin ollut jo aikaisemmin mahdollista hankkia yksityiseltä vakuutusyhtiöltä ja
esimerkiksi Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri on ottanut potilasvakuutuksen yksityi- seltä vakuutusyhtiöltä. Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri on aikaisemmin kilpailuttanut potilasvakuutuksen ja vuodesta 2012 vakuutuksenantajana on toiminut yksityinen vakuutusyh- tiö (HUS, katsaus potilasvakuutusjärjestelmästä).
Tutkielman tavoitteena on tarkastella potilasvakuutuslaki (948/2019) muutoksen aiheuttamia taloudellisia vaikutuksia. Tutkielma keskittyy taloudellisiin vaikutuksiin ainoastaan Pohjois- Savon sairaanhoitopiirissä. Tutkielman päätavoite on, että tutkielman tulosten ja johtopäätösten avulla Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri voi mahdollisimman hyvin valmistautua lakimuutok- sesta seuraaviin taloudellisiin vaikutuksiin.
Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin kannalta merkittävä vastuu koskee velvoitetta siirtää potilas- vakuutus potilasvakuutuskeskukselta yksityiselle vakuutusyhtiölle. Yksityisen vakuutusyhtiön vakuutusmaksujen laskuperusteet poikkeavat potilasvakuutuskeskuksesta, joka vaikuttaa mah- dollisesti Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin potilasvakuutuksen kustannuksiin. Varsinkin kor- vattavia vahinkoja koskevan sääntelyn muutoksella on oletettavasti vaikutuksia yksityisten va- kuutusyhtiön vakuutusmaksujen laskuperusteeseen. Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin kannalta vakuutusmaksujen laskuperusteet ovat keskeinen asia, koska potilasvakuutuksen kustannukset koostuvat pääosin yksityisen vakuutusyhtiön vakuutusmaksuista. Tutkielman tavoitteena on myös pyrkiä tarkastelemaan, millä tavoin Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri voi vaikuttaa potilas- vakuutuksen vakuutusmaksuihin.
Tutkielman tarkastelee kriittisesti taloudellisia vaikutuksia Pohjois-Savon sairaanhoitopiirissä.
Tutkielman kannalta on merkittävää, mitä taloudellisia vaikutuksia lakimuutoksella on Pohjois- Savon sairaanhoitopiirissä. Tutkielmassa pyritään ymmärtämään, miten taloudelliset vaikutuk- set Pohjois-Savon sairaanhoitopiirissä konkretisoituvat. Taloudelliset vaikutukset voivat konk- retisoitua mahdollisesti kuntayhtymän tilinpäätöksessä ja sen tärkeimmissä taloudellisissa tun- nusluvuissa. Lakimuutoksella voi olla myös vaikutusta Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin sisäi- siin prosesseihin, esimerkiksi budjetointiin. Tutkielman tavoitteiden onnistuessa Pohjois-Savon sairaanhoitopiirillä on mahdollista tehdä haluttuja toimenpiteitä ennen lakimuutoksen voimaan- tuloa 1.tammikuuta vuonna 2021.
Tutkielman tavoitteiden perusteella on arvioitu tarpeelliseksi muotoilla päätutkimuskysymyk- sen lisäksi kolme alatutkimuskysymystä. Alatutkimuskysymysten avulla pyritään lähtökohtai- sesti saamaan kattavampi vastaus päätutkimuskysymykseen.
Päätutkimuskysymys muotoillaan tutkielman tavoitteiden mukaan seuraavasti:
▪ Aiheuttaako potilasvakuutuslaki (948/2019) taloudellisia vaikutuksia Pohjois-Savon sairaanhoitopiirissä?
Alatutkimuskysymykset pyrkivät tukemaan pääkysymyksen vastausta. Lisäksi alatutkimusky- symykset voivat itsessään antaa tärkeitä vastauksia tutkielman tavoitteiden näkökulmaa ajatel- len. Alatutkimuskysymykset muotoillaan seuraavasti:
▪ Millaisia kustannusvaikutuksia Pohjois-Savon sairaanhoitopiirillä on korvattavien va- hinkojen sääntelyn muuttumisella?
▪ Miten Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri voi valmistautua potilasvakuutuksen kilpailutta- miseen vakuutusyhtiöissä?
▪ Onko potilasvakuutuslaki (948/2019) muita konkreettisia vaikutuksia, jotka vaikuttai- sivat Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin talouteen?
1.3 Tutkielman rajaukset
Tämän tutkielman rajauksissa on tarpeellista ottaa huomioon useita tekijöitä. Merkittävä huo- mio on, että potilasvakuutuslaki (948/2019) muutoksesta ei ole olemassa varsinaisesti aiempaa empiiristä tutkimusta. Tämän ongelman seurauksena kvantitatiivisten tutkimusmenetelmien käyttäminen osoittautui haasteelliseksi. Aiemman empirian puuttuminen johtaa ennakko-ole- tusten puuttumiseen tutkittavasta ilmiöstä. Ennakko-oletusten puuttuminen tarkoittaa, että tut- kimusongelmalla ei ole selvää hypoteesia (Eskola, Suoranta 1998, 15). Hypoteesittomuus on rajannut tämän tutkielman tekemisen kvalitatiiviseksi tutkimukseksi.
Tutkimuskysymykset ovat rajattu kauppatieteellisen tutkimuksen näkökulmasta. Tämä rajaus tarkoittaa, että tutkimus tehdään ainoastaan tarkoituksena vastata taloudellisiin kysymyksiin.
Tutkielma ei siis pyri antamaan esimerkiksi ohjeita tai kehotuksia Pohjois-Savon sairaanhoito- piirille potilasvahinkojen vähentämisen keinoista. Tutkielma ei myöskään tarkastele lakimuu- toksen oikeellisuutta, vaan pelkästään lakimuutoksesta aiheutuvia taloudellisia vaikutuksia Pohjois-Savon sairaanhoitopiirissä. Tutkielmassa ei huomioida niitä potilasvakuutuslaki (948/2019) lakipykäliä, joilla ei ole arvioitu olevan taloudellisia vaikutuksia.
Potilasvakuutuslaki (948/2019) vaikuttaa sekä julkisiin, että yksityisiin toimijoihin. Tämä tut- kielma on rajattu tarkastelemaan pelkästään julkisen sektorin toimijoita, joten tutkielman tulok- set ovat todennäköisesti parhaiten käyttökelpoisia julkisten toimijoiden käytössä.
Potilasvakuutuslaki (948/2019) tulee voimaan tulevaisuudessa, joten tutkielman tulokset pyr- kivät ainoastaan ennustamaan lakimuutoksen taloudellisia vaikutuksia. Kvalitatiivisen tutkiel- man tavoitteena on lisätä ymmärrystä tutkittavasta aiheesta erittelemällä laadullista aineistoa (Koskinen, Alasuutari & Peltonen 2005, 16.) Tutkielman tarkoituksena ei ole tuottaa selkeää tilastollista tai matemaattista faktaa lakimuutoksen taloudellisista vaikutuksista.
Tutkielman tiukat rajaukset on katsottu tarpeelliseksi, koska tutkittavaa aihetta voitaisiin tar- kastella monen alan näkökulmasta. Rajausten avulla tutkielma pystytään muodostamaan selke- ästi kauppatieteiden tutkielmaksi.
1.4 Tutkielman rakenne
Tutkielma on toteutettu kvalitatiivisena tutkimuksena. Pääasiallinen menetelmä on puolistruk- turoitu teemahaastattelu. Teemahaastattelu on suunniteltu ennakkoon valikoiduille asiantunti- joille. Lisäksi tutkimustulosten tukena käytettiin potilasvakuutuskeskuksen kustannusarviota potilasvakuutuslain kustannusvaikutuksista ja Sosiaali- ja terveysministeriön potilasvakuutus- lain uudistamista selvittäneen työryhmän loppuraporttia.
Johdantokappale esittelee tutkielman taustat, tavoitteet, tutkimusongelmat ja rajaukset. Teoria- osuudessa esitellään aluksi Pohjois-Savon sairaanhoitopiiriä ja kuntayhtymän taloutta. Tämän jälkeen tutkielma perehtyy tärkeimpiin käsitteisiin ja tutkielman kannalta merkittävimpiin teo- rioihin. Teoriaosuudessa painotetaan potilasvakuutuslakia (948/2019) ja sen keskeisiä muutok- sia. Teoriaosuuden jälkeen seuraa tutkielman empiirinen osuus. Empiirisessä osuudessa tarkas- tellaan tutkimusmenetelmän valintaa, aineiston keruuta ja analyysia. Tutkimustulokset muo- dostetaan asiantuntijahaastatteluiden ja muun oheismateriaalin avulla. Tutkimustulosten esitte- lyn jälkeen koostetaan tutkielman johtopäätökset, jossa tavoitellaan mahdollisimman kattavaa vastausta esitettyihin tutkimuskysymyksiin. Lopuksi käsitellään lyhyesti tutkielman validiteet- tia ja ehdotetaan jatkotutkimusmahdollisuuksia.
2 POHJOIS-SAVON SAIRAANHOITOPIIRI
Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri on vuonna 1990 toimintansa aloittanut 18 kunnan omistama kuntayhtymä. Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri noudattaa kuntalakia. Kuntayhtymä on kuntien valtuustojen hyväksymällä sopimuksella perustettu oikeushenkilö. Oikeushenkilön on mahdol- lista hankkia oikeuksia, tehdä sopimuksia ja käyttää puhevaltaa tuomioistuimessa ja muissa viranomaistilanteissa. Kuntayhtymän perustaminen antaa kunnille mahdollisuuden sopimuk- seen perustuen hoitaa kunnille asetettuja tehtäviä yhdessä (Kuntalaki 410/2015 8 luku 49 § &
55 §).
Kuopion yliopistollinen sairaala on osa Pohjois-Savon sairaanhoitopiiriä. Kuopion yliopistolli- nen sairaala on yksi Suomen viidestä yliopistosairaalasta, joka on suomen suurin lääkärikou- luttaja ja yksi isoimmista opetussairaaloista. Erikoissairaanhoidon lisäksi Pohjois-Savon sai- raanhoitopiiri vastaa perusterveydenhuollon ja vanhusten laitoshuollon palveluista Kysteri-alu- eella. Kysteri-alue muodostuu seitsemästä Pohjois-Savon kunnasta. Lisäksi Pohjois-Savon sai- raanhoitopiiri vastaa koko Pohjois-Savon alueen ensihoitopalveluista. Sairaanhoitopiirissä työskentelee noin 4500 henkilöä (Psshp 2020).
2.1 Sairaanhoitopiirin tehtävät
Suomessa on 21 sairaanhoitopiiriä. Sairaanhoitopiirin kuntayhtymän vastuulla on kehittää ja suunnitella erikoissairaanhoito tavalla, jossa perusterveydenhuolto ja erikoissairaanhoito muo- dostavat yhteneväisen ja toimivan kokonaisuuden. Sairaanhoitopiirit vastaavat itse tutkimus-, kehittämis- ja koulutustoiminnasta omalla alueellaan. Lisäksi sairaanhoitopiirin tehtävänä on vastata kunnallisen terveydenhuollon laboratorio- ja kuvantamispalvelujen, lääkinnällisen kun- toutuksen sekä muiden erityispalvelujen ohjauksesta ja laadun valvonnasta. Sairaanhoitopiirin palvelut on tuotettava lääketieteellisin ja hammaslääketieteellisin perustein (Stm.fi).
Sairaanhoitopiirien tehtävistä säädetään erikoissairaanhoitolaissa (1062/1989). Kuntayhtymän tehtävänä on järjestää laissa säädetty erikoissairaanhoito omalla alueellaan. Tämä tarkoittaa, että sairaanhoitopiirin tulee omalla alueellaan vastata erikoissairaanhoitopalvelujen yhteenso- vittamisesta ja yhteistyössä terveyskeskusten kanssa suunnitella ja kehittää erikoissairaanhoi- toa. Sairaanhoitopiirin on annettava oman alueensa terveyskeskuksille niiden tarvitsemat eri- koissairaanhoidon palvelut, joita terveyskeskusten ei ole tarkoituksenmukaista tuottaa. Näitä tarkoituksenmukaisia palveluita ovat edellisessä kappaleessa mainitut erityispalvelut (Erikois- sairaanhoitolaki 1062/1987 § 10).
Yliopistollisen sairaalan omistavia sairaanhoitopiirejä koskee erikoisairaanhoitolain (1062/1987) mukaisia erityisvastuita. Erityisvastuut tarkoittavat erityistasoista sairaanhoitoa.
Yliopistollisen sairaalan omistava sairaanhoitopiiri vastaa lääkäreiden kouluttamisesta. Koulu- tuksesta vastaa sairaanhoitopiirin alueella yliopisto. Sairaanhoitopiirin on myös huolehdittava samaan sairaanhoidon vastuualueeseen kuuluvien sairaanhoitopiirin kuntayhtymien tarvitta- vasta ohjauksesta ja neuvonnasta erikoissairaanhoidon antamisessa, sairaanhoitohenkilökunnan täydennyskoulutuksesta ja sairaanhoitoon kuuluvan tutkimus- ja kehitystoiminnan järjestämi- sestä. Tarkemmasta määräyksestä vastaa sosiaali- ja terveysministeriö. Sosiaali- ja terveysmi- nisteriö antaa määräykset erityistason sairaanhoitoon kuuluvista tutkimuksista, toimenpiteistä, hoidosta ja vahvistaa näistä suoritettavat korvausperusteet (Erikoissairaanhoitolaki 1062/1987 9 § & 11 §).
Suomessa on viisi yliopistosairaalaa, jotka toimivat keskuksina sairaanhoidon erityisvastuualu- eilla (Kuntaliitto.fi). Erityisvastuualueista säädetään valtioneuvoston asetuksessa erityistason sairaanhoidon erityisvastuualueista (156/2017). Alueita ovat Helsingin yliopistollisen keskus- sairaalan-, Turun yliopistollisen sairaalan-, Tampereen yliopistollisen sairaalan-, Oulun yliopis- tollisen sairaalan- ja Kuopion yliopistollisen sairaalan erityisvastuualueet. Kuopion yliopistol- lisen sairaalan erityisvastuualueeseen kuuluu Pohjois-Savon-, Keski-Suomen-, Etelä-Savon-, Itä-Savon- ja Pohjois-Karjalan sairaanhoitopiirit. Vastuualue piti sisällään 66 kuntaa ja 805 133 asukasta vuoden 2018 lopussa (Kuntaliitto.fi).
Erityisvastuualueella järjestetään erikoissairaanhoidon palveluita yli sairaanhoitopiirien rajo- jen. Terveydenhuoltolaki (1326/2010) 5 luku 42 §:ssä säädetään erityisvastuualueen tehtävistä.
Sairaanhoitopiirin kuntayhtymän, jossa on toiminnassa yliopistosairaala, on järjestettävä eri- tyistasoinen sairaanhoito erikoissairaanhoitolain 9 §:ssä tarkoitetulla vastuualueella. Sairaan- hoitopiirien on erityisvastuualueella huolehdittava yhteistyössä kuntien ja sairaanhoitopiirin tarvitsemasta ohjauksesta ja neuvonnasta erikoissairaanhoidon antamisesta, terveydenhuollon henkilöstön täydennyskoulutuksista sekä tieteellisestä tutkimuksesta ja kehityksen järjestämi- sestä. Erityisvastuualueella sairaanhoitopiirit suunnitellevat toimintaansa yhteistyössä ja sovit- tavat yhteen alueen erikoissairaanhoidon palveluiden tuotannon, erilaiset hankinnat, lääkinnäl- lisen kuntoutuksen ja tietojärjestelmäratkaisut. Lisäksi erityisvastuualueen sairaanhoitopiirit sovittavat yhteen terveydenhuollon henkilöstön perus- jatko ja täydennyskoulutusta. Tämän li- säksi on sovitettava työvoiman kysyntää ja koulutustarjontaa yhdessä maakuntien liittojen kanssa (Terveydenhuoltolaki 1326/2010 5 luku § 42).
Erikoissairaanhoidon sovittamisesta yhteen on tehtävä erikoissairaanhoidon järjestämissopi- mus. Sopimus on laadittava kunnallisvaltuustokausittain ja sopimuksen toteutumista arvioidaan vuosittain kuntien ja sairaanhoitopiirien välillä. Järjestämissopimuksessa on käytävä ilmi eri- tyisvastuualueeseen kuuluvien sairaanhoitopiirien sopimukset työnjaosta ja toiminnan yhteen- sovitus sekä uusien menetelmien käyttöönoton periaatteet. Työnjaon on edistettävä terveyden- huollon laatua, potilasturvallisuutta, vaikuttavuutta, tuottavuutta ja tehokkuutta. Järjestämisso- pimuksessa on lisäksi varmistettava, että hoitoa antavassa toimintayksikössä on riittävät talou- delliset resurssit, henkilöstövoimavarat ja osaaminen (Terveydenhuoltolaki 1326/2010 5 luku
§ 43). Kuopion yliopistollisen sairaalan erityisvastuualue on tehnyt järjestämissopimuksen vuonna 2015 (Psshp ervajärjestämissopimus 2015).
2.3 Kunnan ja kuntayhtymän talous
Julkisen sektorin tuottamat palvelut vaihtelevat valtioittain. Julkisten palveluiden rahoitus to- teutetaan osin palvelun tuottamalla tulorahoituksella ja pääosin valtion verovaroin (Grout &
Stevens 2003). Suomessa sosiaali- ja terveydenhuollon palveluista tärkein tuottamisvastuu on julkisella sektorilla. Julkisen sektorin tuotoksen osuus oli noin 75 % vuonna 2017 (THL 2017).
Julkisen sektorin sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden tuottamisvastuu on Suomessa ul- koistettu valtiolta kunnille tai kuntayhtymille. Kuntien rahoitus on järjestetty monipuolisesti ja rahavirta tulee monelta eri osapuolelta. Valtaosa rahavirrasta tulee kolmannen osapuolen kautta, joista suurimpia rahoittajia ovat Kela, kunnat ja valtio. Yhdessä näiden kolmen osuus Suomen terveydenhuollonmenoista oli yli 70 % vuonna 2017 (THL 2017). Kolmansilla osa- puolilla on tyypillisesti verotusoikeus, joten varoja kerätään kansalaisilta ja työnantajilta. Kun- nat saavat myös rahavirtaa suoraan palvelun ostajilta, eli kansalaisilta ja palveluiden järjestä- jältä. Lisäksi merkittävä osuus toiminnan rahoituksesta tulee vakuutusyhtiöiltä ja muilta rahoit- tajilta (THL 2017). Sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmän tuottamista ja rahoitusta esitellään seuraavassa kuviossa.
Kuvio 1: Sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottamisen ja järjestämisen toiminta
Lähde: Rissanen & Lammintakanen 2017, 60.
Julkisen sektorin palveluajatusmalli on olla voittoa tavoittelematon organisaatio. Kaikki ansai- tut varat menevät julkisen sektorin palvelun tuottamien palveluiden investointeihin ja laadun parantamiseen (Grout & Stevens 2003). Julkisen sektorin tulisi toimia mahdollisimman tehok- kaasti käytetyillä resursseilla ja terveyspalveluiden tavoite olisi tuottaa mahdollisimman paljon hyvinvointia kansalaisille. Tavoitteena on tehokas järjestelmä, jonka tulokset jakautuvat oikeu- denmukaisesti. Julkinen sektori ei siten pyri järjestämään toimintaansa niin, että sillä olisi mah- dollisimman paljon resursseja ja toiminta toteutuisi mahdollisimman edullisesti (Rissanen &
Lammintakanen 2017, 60-61).
Llewellyn ja Tappin (2003) mukaan julkisen sektorin toimijat suunnittelevat strategiaansa ai- kaisempaa paremmin ja avoimemmin. Suomessa kunnat ja kuntayhtymät ovat siirtyneet liike- kirjanpitoon vuonna 1997 kattavamman talouden seurannan ja analysoinnin takia. Käyttöön on omaksuttu yritysmaailman perinteisesti kuuluvia tilinpäätösanalyysin menetelmiä. Kuntien ta- louden toiminnan seuraaminen on alettu kokea entistä tärkeämmäksi. Tämä johtuu erityisesti talouden huoltosuhteen ja elinkeinorakenteen muutoksesta, joka on aiheuttanut kunnille talou- dellisia haasteita. Kuntien tahdotaan toimiva kuntalaisten eduksi parhaiten kestävällä ja talou- dellisella tavalla (Laamanen & Saari 2009).
Kuntien toiminnan arviointi voi olla monimutkaisempaa kuin yritystoiminnan arviointi. Tämä johtuu siitä, että yhteiskunnan tasolla jokaisella on oma näkökulma ja omat vaatimukset kuntien toimintaan ja talouteen liittyen. Kuntien toimintaa tarkasteltaessa, kuntalaisen näkökulma voi
olla täysin erilainen kuin valtakunnan tason virkamiehen näkökulma. Kuntataloutta arvioidaan eri arviointimenetelmillä ja mittareilla. Nykyisin yleisimmät kuntataloudet mittarit ovat lähes identtisiä yritystalouden mittareiden kanssa. Kuntatalouden mittareiden tulkinta eroaa kuiten- kin yritystalouden mittareista, koska talouden ja toiminnan tavoitteet poikkeavat yrityksistä.
(Laamanen & Saari 2009). Yleisohjeen kunnan ja kuntayhtymän tilinpäätöksen ja toimintaker- tomuksen laatimisesta antaa kirjanpitolautakunnan kuntajaosto työ- ja elinkeinoministeriöstä (TEM 2017).
2.4 Kunnan ja kuntayhtymän talouden suunnittelu ja valvonta
Organisaation talouden suunnittelu on osa talouden johtamista. Talouden suunnittelu on pää- tösten tekemistä, kuten suunnittelua ja budjetointia. Kirjanpito tarjoaa organisaation johdolle päätöksentekoa varten kattavaa dataa toteuttaa talouden suunnittelua. Talouden suunnittelun tavoitteena on tyypillisesti maksimoida organisaation arvo ja tehokkuus. Suunnittelun tavoite voi kuitenkin poiketa, jos kyseessä on julkisen sektorin organisaatio (Gapenski 2006, 22-27).
Organisaation talouden suunnittelua tuetaan tavoitteiden valvonnalla. Valvonnan tavoitteena on seurata, että talouden suunnittelu toteutuu mahdollisimman hyvin ja asetetut tavoitteet toteutu- vat suunnitellusti (Näsi, Hokkanen & Latvanen 2001). Suunnittelu ja valvonta käsittävät Han- sin, Houdenhovenin ja Hulhofin (2012) mukaan resurssien, eli henkilöstön, laitteiden ja mate- riaalien yhtäaikaisen onnistuneen käytön tavalla, että organisaation asettamat tavoitteet toteu- tuvat mahdollisimman hyvin.
Suomessa kunnan ja kuntayhtymän perustehtävistä säädetään lakisääteisesti. Toiminnan ja ta- louden päätöksenteon vastuu on virkamiehillä ja poliittisilla toimijoilla. Toimintayksikköjen ja -sektorien tehtävistä ja päämääristä päätökset tekevät toimiala- tai sektorijohto, keskushallinon virkamiesjohto tai viimeisimpänä kunnanhallitus- ja valtuusto. Lautakunnat tarkistavat oman sektorinsa pitkän aikavälin päämääriä sekä toteuttavat tehtävien toimeenpanoa ja toimintayksi- köiden valvontaa. Talouden suunnittelusta ja toiminnasta vastaa sektorijohto yhdessä tulosyk- siköiden johdon kanssa. Sektorijohto edustaa virkamiesjohtoa kunnallisorganisaatiossa. Sekto- rijohdon ja toiminnallisten tavoitteiden on mukauduttava budjettiohjauksen asettamiin tavoit- teisiin (Näsi ym. 2001).
Suomessa kuntien ja kuntayhtymien on noudatettava talousarviota. Talousarviosta säädetään kuntalaissa (KuntaL 410/2015). Talousarvion toteutumisvertailussa tarkastellaan toiminnallis- ten tavoitteiden, määrärahojen ja tuloarvioiden toteutumista. Toteutumisvertailusta on käytävä selväksi, ovatko menot ja tulot rahoitettu talousarviossa perustellulla tavalla. Talousarvio
sisältää käyttötalous- ja tuloslaskelmaosat sekä investointi- ja rahoitusosat. Tavoitteiden toteu- tumisen selvitys perustellaan talousarvion toteutumisvertailuosiossa. Toteutumisvertailussa kä- sitellään alkuperäinen talousarvio, talousarviomuutokset, muutettu talousarvio ja toteuma sekä poikkeama muutetun talousarvion ja toteuman välillä. Talousarvion kaikkia tavoitteita koskee noudattamis- ja raportointivelvoite. Tavoitteiden sitovuus ei vastoin ole velvoite. Sitovuus mää- ritellään talousarviossa ja sen on käytävä ilmi toteutumisvertailusta. Sitovuuden perusteella, kuntaorganisaation tulosten raportointi on arvioivaa tai valvontapainotteista. Arvioivaan perus- tuvassa raportoinnissa verrataan suunniteltua ja toteutunutta palvelutarjontaa palvelujen kysyn- tään. Arvioiva raportointi on asetettujen tavoitteiden onnistuneisuuden arviointia. Valvontara- portoinnissa verrataan perinteisesti asetettuja tavoitteita toteutuneisiin tavoitteisiin (TEM 2017).
Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin kuntayhtymävaltuusto laatii vuosittain taloussuunnitelman kolmelle tulevalle vuodelle (Psshp, taloussuunnitelma). Talousarvio- ja suunnitelma toteute- taan vuosittain (KuntaL) 110 §:n mukaisesti. Valtuuston on hyväksyttävä taloussuunnitelma kolmeksi tai useammaksi vuodeksi, jota kutsutaan suunnitelmakaudeksi. Taloussuunnitelman on oltava tasapainoinen tai ylijäämäinen. Kuntaorganisaation kertynyt alijäämä on katettava enintään neljän vuoden kuluessa tilinpäätöksen vahvistamisesta. Kuntaorganisaation on talous- suunnitelmassa päätettävä toimenpiteistä, joilla alijäämä katetaan. Talousarviossa- ja suunni- telmassa on käytävä ilmi kuntaorganisaation tehtävien ja toiminnan tavoitteiden määrärahat ja tuloarviot, sekä miten rahoitustarve katetaan. Määrärahat on mahdollista ottaa brutto- tai netto- määräisenä. Talousarvio- ja suunnitelma on laadittava tavalla, jolla ne toteuttavat kuntastrate- giaa ja antavat edellytykset tehtävien hoitamiselle (KuntaL 110 §).
Terveydenhuollon sektorilla talouden suunnitteluun ja valvontaan on alettu kiinnittää aikaisem- paa tarkempaa huomiota. Tämä on seurausta terveydenhuollon palveluiden kysynnän kasvusta, joka on johtanut julkisen sektorin menojen kasvamiseen (Hans ym. 2012). Julkisen sektorin toimijoille jaetaan kiinteää rahoitusta vuosittain. Varojen niukkuus asettaa talouden suunnitte- lulle haasteita, koska varat ovat jaettavaa toimintojen kesken mahdollisimman tehokkaasti. Jul- kisella sektorilla on esiintynyt myös epäselvyyttä toimintojen aiheuttamista kustannuksista, mikä on lisännyt johdon epävarmuutta talouden suunnitteluun (Brimberg, Mansur & Ef-Refae 2018). Suomen kuntaorganisaatioiden ongelmana on ollut jatkuva budjettien laadinta edellisten vuosien budjettien pohjalta, vaikka toteutuneet luvut poikkeavat budjetoiduista merkittävästi.
Parhaassa tilanteessa julkisen sektorin talouden suunnittelu ja budjetti laadittaisiin perustehtä- vistä ja päämääristä johdetun toiminnallisen suunnitelman pohjalta (Näsi ym. 2001).
2.5 Kunnan ja kuntayhtymän tilinpäätös
Kunnan ja kuntayhtymän tilinpäätöksestä säädetään (KuntaL) 6 luku 113 §:ssä. Tilinpäätökseen kuuluvat tase, tuloslaskelma, rahoituslaskelma ja liitetiedot sekä talousarvion toteutumisver- tailu ja toimintakertomus. Tilikauden pituus on kalenterivuosi ja kunnanhallituksen on laadit- tava tilikauden tilinpäätös tilikautta seuraavan vuoden maaliskuun loppuun mennessä. Tilintar- kastajien on tarkastettava tilinpäätös viimeistään toukokuun loppuun mennessä, jonka jälkeen kunnanhallituksen on annettava tilintarkastettu tilinpäätös valtuuston käsiteltäväksi. Valtuusto käsittelee tilinpäätöksen viimeistään kesäkuun loppuun mennessä. Tilinpäätöksen on annettava oikeat ja riittävät tiedot kunnan tai kuntayhtymän tuloksesta, taloudellisesta asemasta, rahoituk- sesta sekä toiminnasta (KuntaL 113 §).
Vuonna 1997 kuntasektorilla toteutui kirjanpitouudistus, jonka seurauksena kirjanpidossa ja ti- linpäätöksessä aloitettiin noudattamaan pääosin kirjanpitolakia. Tämä tarkoitti, että kuntien ja kuntayhtymien kirjanpito- ja tilinpäätöskäytännöt muuttuivat enemmän liikekirjanpidon ta- paiseksi (Näsi ym. 2001). Bartonin (1999) mukaan julkista- ja yksityistä sektoria ei pidä tar- kastella täysin samanlaisena. Julkisen sektorin toimintaympäristö on enemmän heterogeeninen ja siksi ei ole suotavaa tehdä koko julkisen sektorin kattavia yleistyksiä. Yksityisen- ja julkisen sektorin keskeiset erot olisivat tarpeellista tunnistaa ja kirjanpitostandardit olisi tarvittaessa sää- dettävä vastaamaan julkisen sektorin ominaisia piirteitä (Barton 1999).
Kuntayhtymän kirjanpito ja tilinpäätös poikkeavat yksityisen sektorin kirjanpidosta ja tilinpää- töksestä raportoinnin osalta. Raportointia toteutetaan lähtökohtaisesti ulkoisia sidosryhmiä var- ten. Yksityisellä sektorilla ensisijaisia tilinpäätösinformaation käyttäjiä ovat omistajat, asiak- kaat, verottaja ja muut sidosryhmät. Julkisen sektorin tilinpäätösinformaatio on suunnattu kun- nalle ja poliittisille päätöksentekijöille. Kuntayhtymän tilinpäätösinformaatiota ei ole varsinai- sesti suunnatta palveluiden käyttäjille, eli kuntalaisille (Näsi ym. 2001). Santiksen, Grossin ja Bisognon (2018) mukaan julkisen sektorin tilinpäätösraportoinnissa on erityisesti tarkasteltava ketkä ovat julkisen sektorin tilinpäätösinformaation pääkäyttäjiä. Lisäksi on huomioitava, tu- keeko tilinpäätösinformaatio poliitikkojen, johtajien ja muiden tärkeiden julkisen sektorien päättäjien päätöksentekoa ja sidosryhmien tarpeita riittävästi (Santis ym. 2018).
2.5.1 Toimintakertomus
Virallinen tilinpäätös sisältää toimintakertomuksen. Toimintakertomuksessa annetaan tärkeät tiedot kirjanpitovelvollisen toiminnan kehittymisen oleellisista seikoista. (Niskanen &
Niskanen 2016, 27). Julkisen sektorin toimintakertomus noudattaa kunta- ja kirjanpitolakia.
Työ- ja elinkeinoministeriö antaa toimintakertomuksen laatimiseen yleisohjeen, jota julkisen sektorin organisaatiot noudattavat. Toimintakertomuksen antamisesta kunta ja kuntayhtymässä vastaa kunnanhallitus ja kunnanjohtaja. Sairaanhoitopiirissä toimintakertomuksesta vastaavat hallitus ja sairaanhoitopiirin johtaja. Julkisen sektorin toimintakertomuksessa annetaan tietoja toiminnan kehittymisestä ja tuloksellisuudesta. Lisäksi toimintakertomuksessa selvennetään ta- loudellista tilannetta, riskejä ja epävarmuustekijöitä. Toimintakertomuksesta on myös käytävä ilmi sellaisia taloudellisia tietoja, jotka eivät selviä taseesta, tuloslaskelmasta tai rahoituslaskel- masta. Toimintakertomukseen tulee sisältyä arvio organisaation tulevasta kehityksestä sekä tie- dot sisäisen valvonnan ja riskienhallinnan asianmukaisesta järjestämisestä sekä niiden perus- teella tehdyistä johtopäätöksistä. Julkisen sektorin organisaation taseen sisältäessä alijäämää, on toimintakertomuksessa tehtävä selko talouden tasapainotuksen toteutumisen keinoista tili- kaudella (TEM 2017).
Toimintakertomuksen tiedot on annettava tarpeeksi laajasti, jotta kirjanpitovelvollisen toimin- nan vaikutukset ovat selkeästi ymmärrettäviä. Toimintakertomuksen tulee sisältää tiedot, miten julkisen sektorin organisaatio vastaa ympäristö-, sosiaali- ja henkilöstöasioista. Lisäksi toimin- takertomuksesta tulee käydä ilmi, että organisaatio huolehtii ihmisoikeuksien kunnioittamisesta sekä korruption ja lahjonnan torjumisesta. Toimintakertomuksen pitää kuvailla tarkoin, millai- sia toimintaperiaatteita julkisen sektorin organisaatio noudattaa pitääkseen huolta edellä luetel- luista asioista (TEM 2017).
Toimintakertomus on tärkeä osa julkisen sektorin organisaation vastuullisuutta. Toimintaker- tomuksesta käy selväksi organisaation toiminnan tärkeimmät seikat ja sitä käyttää hyväksi laaja ryhmä erilaisia sidosryhmiä. Julkisella sektorilla toimintakertomus toimii nykyisin suoriutumi- sen mittarina, kun sitä aikaisemmin tarkasteltiin enemmin menovaltuuksien noudattamisen nä- kökulmasta. Toimintakertomus voidaan nähdä suorituskyvyn mittarina ja vastuullisuusväli- neenä (Ryan, Dunstan & Brown 2002).
2.5.2 Tuloslaskelma
Tuloslaskelma on keskeinen osa tilinpäätöstä. Tärkein tuloslaskelman tehtävä on selvittää tili- kauden jakokelpoinen voitto. Tuloslaskelman tietoja tarkennetaan tarvittaessa tilinpäätöksen liitetiedoissa. Tuloslaskelma antaa hyödyllistä informaatiota tärkeimmille sidosryhmille orga- nisaation taloudellisen suorituskyvyn kehittymisestä tilikauden aikana (Niskanen & Niskanen 2016, 17). Tuloslaskelman raportoinnissa tulisi ottaa huomioon kenelle raportointia tehdään.
Lisäksi on huomattava, että tuloslaskelman ja tilinpäätöksen muodostaminen on lakisääteistä ja sitä laatiessa on noudatettava tiettyjä standardeja ja ohjeita. Julkisen sektorin tuloslaskelman tuottamaa informaatiota käyttää hyväksi tyypillisesti poliittiset päättäjät ja muut julkisen sekto- rin toimijat sekä organisaatiot. Yksityisen sektorin tuloslaskelman informaation tyypillisimpiä hyötykäyttäjiä ovat osakkeenomistajat. Yksityisen ja julkisen sektorin tuloslaskelman keskei- nen ero perustuu siihen, että yksityisen sektorin osakkeenomistajilla on mahdollisuus menettää organisaatioon sijoitettu pääoma. Julkisen sektorin vastuuyhtälö on erilainen. Tuloslaskelman tuottama informaatio kertoo julkisella sektorilla johdon taloudellisen vastuun onnistumisesta.
Julkisen sektorin tuloslaskelman tuottaman informaation hyötykäyttäjiä ovat tyypillisesti hen- kilöitä, jotka ovat valittu virkoihin äänestämällä (Wynne 2003).
Tuloslaskelmassa liikevaihdosta vähennetään liikevaihdon aikaansaamiseksi käytetyt kulut.
Yritysmaailmassa tuloslaskelman lopussa käy selväksi tilikauden voitto tai tappio, joka on mah- dollista investoida edelleen yrityksen toimintaan tai jakaa osinkoina osakkeenomistajille (Nis- kanen & Niskanen 2016, 18). Julkisen sektorin organisaatiossa liikevaihdon sijaan käytetään toimintatuottoja. Toimintatuotoista vähennetään toiminta- ja muut kulut, jonka jälkeen tulos- laskelman lopuksi ilmenee tilikauden yli- tai alijäämä. Tilikauden tulos on ylijäämäinen, jos vuosikate ylittää poistojen määrän (TEM 2017).
Tuloslaskelman tunnuslukujen on pystyttävä osoittamaan julkisen sektorin organisaation rahoi- tuksen riittävyys. Tärkeimmät tuloslaskelmasta laskettavat tunnusluvut ovat toimintakate ja vuosikate. Toimintakate on toimintatuottojen- ja kulujen erotus, joka osoittaa tyypillisesti ve- rorahoituksen osuuden toiminnan kuluista. Vuosikate osoittaa tulorahoituksen, joka on käytet- tävissä investointeihin, sijoituksiin ja lainojen lyhennyksiin. Vuosikatteella arvioidaan tulora- hoituksen riittävyyttä. Julkisen sektorin organisaation tapauksessa vuosikate on riittävä, jos vuosikate on vähennettävien poistojen verran. Työ- ja elinkeinoministeriö antaman yleisohjeen mukaan, toimintatuottoja suhteutetaan toimintakuluihin ja vuosikatetta poistoihin tai asukkai- siin. Toimintakertomukseen suositellaan otettavaksi mukaan strukturoitu tuloslaskelmakaava ja edellä mainitut tunnusluvut. Tunnuslukujen avulla arvioidaan tilikaudelle jaksotettujen tulo- jen riittävyyttä jaksotettujen menoihin (TEM 2017).
2.5.3 Tase
Tase muodostaa tärkeän yhteyden tuloslaskelmaan ja on tilinpäätöksen keskeinen osa. Tulos- laskelman voitto tai tappio siirtyy taseen vastattavaa puolelle ja mahdollisesti kasvattaa tai vä- hentää oman pääoman määrää. Tase on kaksiosainen, joka sisältää vastaavaa ja vastattavaa
puolet. Vastaavaa puoli selittää yrityksen omaisuuden tilinpäätöksessä ja vastattavaa puoli ker- too, kuinka yritystoiminta on rahoitettu (Niskanen & Niskanen 2016, 17-18).
Julkisen sektorin tase ei poikkea yksityisen sektorin taseesta merkittävästi. Työ- ja elinkeino- ministeriö antaa kunnille ja kuntayhtymille yleisohjeen taseen laatimisesta (TEM 2017). Julki- sen sektorin organisaatioille on Wynnen (2003) mukaan tyypillistä, että taseessa voi olla kerty- nyttä alijäämää. Alijäämä on maksettava tulevina vuosina takaisin ja talouden tasapainotuksen toteuttamiskeinot ovat käytävä ilmi toimintakertomuksesta. Taseen vastattavaa puolelle merki- tään vieraisiin pääomiin pakolliset varaukset. Pakolliset varaukset ovat menoja, joihin yritys on sitoutunut. Pakollisiin varauksiin ei sisälly tulosodotuksia (Niskanen & Niskanen 2016, 81).
Kirjanpitolain (KPL 1336/1997) 5 luvun 14 §:n mukaan pakollisten varausten toteutumisajan- kohtaa eikä menon täsmällistä määrää tiedetä. Potilasvakuutusmaksut sisällytetään pakollisiin varauksiin (Kirjanpitolautakunnan kuntajaosto 1999, lausunto 42).
Julkisen sektorin organisaatiolle tärkeimmät taseen tunnusluvut ovat omavaraisuusaste ja suh- teellinen velkaantuneisuus. Tunnusluvut esitetään prosentuaalisessa muodossa. Omavaraisuus- aste mittaa julkisen sektorin organisaation vakavaraisuutta ja alijäämän sietokykyä. Omavarai- suusasteen olisi suositeltavaa olla yli 50 %, jotta organisaation taloudella ei olisi suurta velka- rasitetta. Suhteellinen velkaantuneisuus tarkastelee, kuinka paljon julkisen sektorin organisaa- tion käyttötuloista tarvitaan vieraan pääoman takaisinmaksuun. Suhteellinen velkaantuneisuus on omavaraisuusastetta kätevämpi tunnusluku, koska pysyvien vastaavien aineettomien ja ai- neellisten hyödykkeiden ikä ja niiden arvostus tai poistomenetelmät eivät vaikuta tunnusluvun arvoon. Suhteellinen velkaantuneisuus on sitä parempi, mitä pienempi on tunnusluvun arvo (TEM 2017).
2.5.4 Rahoituslaskelma
Rahoituslaskelman ensimmäiset viranomaissuositukset annettiin vuonna 1963. Rahoituslaskel- man tarkoituksena on selventää tilinpäätöksessä, mistä organisaation varat ovat tulleet ja mihin varat ovat käytetty. Rahoituslaskelma jaetaan tyypillisesti liiketoiminnan-, investointien ja ra- hoituksen rahavirtoihin. Liiketoiminnan rahavirta selventää organisaation omien rahavarojen tuottamista liiketoimintansa avulla ja sen käyttöä turvautumatta ulkopuolisiin rahoituslähtei- siin. Investointien rahavirta kuvaa, miten organisaatio on käyttänyt rahavaroja tulevien rahavir- tojen hankkimiseksi pitkällä aikavälillä. Rahoituksen rahavirrat kuvaavat omassa ja vieraassa pääomassa tapahtuneita muutoksia tilikauden aikana. (Niskanen & Niskanen 2016, 168-170).
Työ- ja elinkeinoministeriön kirjanpitolautakunnan kuntajaosto, tarjoaa yleisohjeen myös kun- nan ja kuntayhtymien rahoituslaskelman tekemiseen. Toimintakertomukseen suositellaan otet- tavaksi strukturoitua rahoituslaskelmakaavaa, mutta se ei ole pakollista yleisohjeen mukaan.
Toiminnan rahoitusta kuvataan rahoituslaskelmassa. Julkisen sektorin organisaation rahoitus- laskelmassa tarkastellaan investointien, sijoitusten ja lainalyhennysten rahoitusta tulorahoituk- sen lisäksi (TEM 2017).
Rahoituslaskelmasta laskettavien tunnuslukujen perusteella on tavoitteena tarkastella kunnan rahoituksen riittävyyttä. Tärkeä rahoituslaskelmasta laskettava tunnusluku on investointien tu- lorahoitus, joka ilmaistaan prosentuaalisessa muodossa. Investointien tulorahoitus tarkastelee, kuinka suuri osa investointien omahankintamenosta on rahoitettu organisaation tulorahoituk- sella. Tunnusluku osoittaa, miten paljon investoinnista on jäänyt rahoitettavaksi pääomarahoi- tuksella, eli esimerkiksi lainalla tai rahavarojen määrää vähentämällä. Toinen tärkeä tunnusluku on lainanhoitokate, joka kertoo julkisen sektorin organisaation tulorahoituksen riittävyyden vie- raan pääoman korkojen ja lyhennysten jälkeen. Tulorahoituksella selvitään lainojen hoidosta, jos tunnusluku saa vähintään arvon yksi. Julkisen sektorin organisaatio käyttää myös kassan riittävyys päivissä -tunnuslukua, joka on maksuvalmiutta kuvaavaa tunnusluku. Tunnusluku osoittaa, kuinka monen päivän kassasta maksut voidaan kattaa julkisen sektorin organisaation rahavaroilla. Rahavaroja ovat arvopaperit, sekä rahat ja pankkisaamiset (TEM 2017).
3 POTILASVAHINKO
Potilasvahinko tarkoittaa potilaalle aiheutuvaa henkilövahinkoa terveyden- ja sairaanhoidon yhteydessä. Vahingon täytyy olla tapahtunut terveyden- tai sairaanhoidon yhteydessä ja vahin- golle on kyettävä löytämään syy-yhteys, joka on liittynyt annettuun hoitoon tai hoidon puuttee- seen. Lääketieteessä syy-yhteyden havaitseminen voi usein olla haastavaa, joten potilasvahin- koja arvioitaessa riittää syy-yhteyden ollessa todennäköinen. Henkilövahinko tarkoittaa tyypil- lisesti sairautta, vammaa tai objektiivisesti havaittavissa olevaa terveydentilan heikkenemistä tai jopa kuolemaa (Welling 2018).
Potilasvahingot painottuvat Wellingin (2018) mukaan normaalisti tiettyihin toimenpiteisiin ja erityisaloille. Suomessa tehdään potilasvahinkoja vuosittain ja niiden tilastoinnista vastaa vuo- siraporttia ylläpitävä potilasvakuutuskeskus. Ilmoitettujen potilasvahinkojen määrä on ollut vii- mevuosina kasvussa. Suomessa tehtiin vuonna 2019 yhteensä 9556 potilasvahinkoilmoitusta.
Ilmoitettu potilasvahinko ei kuitenkaan tarkoita korvattavaa potilasvahinkoa ja ilmoitusmäärien kasvun syynä voi olla jokin ulkoinen seikka. Vuonna 2019 korvattaviksi potilasvahingoiksi ar- vioitiin 2331 tapausta. Määrä oli 24,3 % ilmoitetuista vahingoista. Vuonna 2018 vastaavaa määrä oli 34,6 % ja vuonna 2017 38,0 %, joten korvattavien potilasvahinkojen määrä on ollut laskussa. Korvattavat potilasvahingot voivat johtua hoitovahingoista, laitevahingoista, infek- tiovahingoista, tapaturmavahingoista, palovahingoista, lääkkeen toimitusvahingoista tai koh- tuuttomista vahingoista. Valtaosa vahingoista tapahtuu hoitovahinkoina, joiden osuus on 93.5
% kaikista tapauksista. Hoitovahingon yhteydessä arvioidaan, että kokeneen terveydenhuollon ammattihenkilön olisi tullut tapahtuneessa tilanteessa toimia toisin ja näin välttää tapahtunut vahinko (PVK vuosiraportti 2019).
Ruotsissa potilasvakuutuslaki muuttui vuonna 1997 kattamaan fyysisiä sekä henkisiä vahinko- tapauksia. Ruotsin potilasvahingot käsittelee Personskadereglerin AB (PSR), joka arvioi vuo- sittain noin 9000-10000 potilasvahinkotapausta. Ruotsissa korvauksiin johtaa noin puolet käsi- teltävistä tapauksista, joka on huomattavasti suurempi määrä kuin Suomessa (Johansson 2010).
Ruotsissa kirurgisten alojen osuus raportoiduista vahingoista oli 88 % kaikista vahinkoilmoi- tuksista. Lisäksi myös Yhdysvalloissa yleisin potilasvahingon syy on leikkaustoimenpide. Yh- dysvalloissa potilasvahingot johtavat vuosittain yli miljoonaan henkilövammaan ja kuolemia aiheutuu jopa 44 000 – 98 000 vuosittain. Yhdysvalloissa potilasvahingoista johtuvien kuole- mien määrä on suuri, koska liikenteessä kuolee normaalisti vuosittain vähemmän ihmisiä
(Kohn, Corrigan & Donaldson 2000, 1-2). Potilasvahinkojen määriä on kuitenkin haastavaa vertailla maittain, koska potilasvahinkotapauksia tilastoidaan eri tavoin (Welling 2018).
Welling (2018) painottaa, että parhaimpia keinoja ehkäistä potilasvahinkoja on edistää potilas- turvallisuuskulttuuria. Tavoitteena on pyrkiä ehkäisemään vahinkojen syntymistä tulevaisuu- dessa ja tehtyjä virheitä tulee käsitellä systemaattisesti. Systemaattinen käsittely mahdollistaa turvallisuusongelmien havaitsemisen ja edesauttaa korvaavien toimenpiteiden tekemistä. Mam- dani (2004) ehdottaa läpinäkyvyyden olevan potilasturvallisuuden edistämisen tärkein seikka.
Aluksi on pyrittävä tunnistamaan tapahtuneet virheet ja sen jälkeen vaalia ilmapiiriä, joka edis- tää avoimuutta ja virheiden systemaattista käsittelyä. Tämä tarkoittaa, että sairaaloiden ja lää- käreiden täytyy olla rehellisiä potilaille tapahtuneista lääketieteellisistä virheistä. Valtaosa vir- heitä johtuu heikoista järjestelmistä, eikä esimerkiksi lääkäreiden epäpätevyydestä. Syyllisten etsiminen ja rankaiseminen voi johtaa lääkäreiden heikompaan suoriutumiseen työssä. Welling (2018) taustoittaa, että kokemattomat yleislääkärit pelkäävät virheiden tekemistä kokeneita lää- käreitä enemmän. Uran alkupuolella olevia lääkäreitä tulisikin tukea huomattavasti potilasva- hinkotapauksissa.
Potilasvahingot voivat johtua myös aiheellisesta syystä, koska ihmiset tekevät virheitä arvioi- dessaan todennäköisyyksiä ja riskejä. Potilasvahinkoja tekevät koulutetut asiantuntijat, kuten lääkärit ja sairaanhoitajat. Asiantuntijoilla on taipumus uskoa, että hoitotehtävät voidaan toteut- taa helpommin, nopeammin ja onnistuneemmin kuin empiirinen tutkimustieto osoittaa. Oma asiantuntijuus voi johtaa liialliseen optimismiin omassa työssä, joka johtaa edelleen potilasva- hinkoon. Empiiriseen tietoon luottaminen voisikin johtaa potilasvahinkojen määrän vähenemi- seen (Meadow & Sunstein 2001).
3.1 Potilasvahingon korvausoikeuden edellytykset
Vuonna 2019 korvattavia potilasvahinkotyyppejä olivat hoitovahinko, infektiovahinko, tapa- turmavahinko, laitevahinko, hoitohuoneisto tai -laitteiston vahinko, lääkkeen toimittamisva- hinko ja kohtuuton vahinko. Potilasvakuutuksesta ei korvata kaikkia vahinkoja, esimerkiksi jos kyseessä on vähäinen vahinko. Tällöin potilaalle aiheutuu vain lievää kipua ja siitä ei jää hänelle pysyvää toiminnallista tai kosmeettista haittaa. Potilasvakuutuksesta ei korvata myöskään va- rallisuusvahinkoa ja vahinkoa tavanomaisen päivittäisen toiminnan avustamisesta. Potilasva- kuutuksesta ei korvattu suomen alueen ulkopuolella tapahtuneita vahinkoja, vaikka potilas olisi lähetetty tarkoituksella Suomen ulkopuolelle hoitoon. Potilasvakuutus ei korvannut aiemmin esinevahinkoa, jossa on voinut olla kyse esimerkiksi irtoproteesin rikkoutumisesta (PVK
vahinkotyypit, 2015). Potilasvahingon korvausoikeuden soveltaminen muuttuu lakimuutoksen seurauksena, jota tarkastellaan myöhemmin tässä tutkielmassa.
Potilasvahingon korvattavuus edellyttää henkilövahingon sattumista terveyden- ja sairaanhoi- don toiminnan yhteydessä. Henkilövahinkoa ei ole sidottu terveyden- tai sairaanhoitajan asian- tuntijan vahingonkorvausvastuuseen. Potilasvahinko korvataan potilasvakuutuslaissa annetuin edellytyksin, vaikka sen aiheuttaja olisi aiheuttanut vahingon tuottamuksellisesti. Potilasvahin- koa voi joutua korvaamaan myös silloin, kuin asiantuntija on sen aiheuttanut tahallisesti tai törkeällä huolimattomuudella. Potilasvahingon perusedellytyksenä on, että aiheutunut potilas- vahingolla on syy-yhteys harjoitetun toiminnan ja siitä seuranneen vahingonkorvauksen välillä (HE 298/2018).
Potilasvahingon korvaaminen edellyttää vahingon tapahtumista hoidossa, tutkimuksessa tai muussa samankaltaisessa käsittelyssä sairaanhoitolaitteen tai -välineen viasta aiheutuvasta va- hingosta. Potilasvahinkokorvauksessa on riittävää, jos vahinko on sattunut todennäköisesti po- tilaan hoidon tai tutkimuksen yhteydessä. Potilasvahingon korvausedellytyksen näytöntaakka on siis oikeudellisessa mielessä matala. Potilasvahingon korvausedellytys voi myös täyttyä, vaikka hoito itsessään olisi asianmukaista. Tilanne voi toteutua infektio- ja kohtuuttoman va- hingon tapauksessa (HE 298/2018).
3.1.1 Potilasvahingon korvausetuudet
Korvauksen määräytymisestä säädetään vahingonkorvauslain (412/1974) mukaisesti. Yleisiä vahingonkorvausoikeudellisia periaatteita soveltaen noudatetaan täyden korvauksen periaa- tetta, rikastumiskieltoa ja vahingon rajoittamisen periaatetta. Täyden korvauksen periaate tar- koittaa vahingon kärsineen oikeutta täysimääräiseen korvaukseen vahingon määrästä riippu- matta. Potilasvakuutuslain perusteella maksettaville korvauksille ei ole täten asetettu enimmäis- korvausmäärää. Korvaus ei saa kuitenkaan olla suurempi kuin aiheutunut vahinko, jotta vahin- gonkärsinyt ei kykene rikastumaan korvauksen avulla. Vahingon rajoittamisen periaate sisältää vahinkoa kärsineen velvollisuuden vahingon rajoittamiseen. Vahingonkärsineen on täten käy- tettävä edullisimpia yleensä julkisia sairaanhoitopalveluja. Yksityisen terveydenhuollon palve- luita vahingonkärsinyt voi käyttää siinä tapauksessa, jos ne ovat lääketieteellisesti perusteltuja (HE 298/2018).
Korvausetuuksien perusteluista ja rahamääristä vastaavat lautakunta- ja oikeuskäytännöt. Poti- lasvakuutus- ja vahingonkorvauslaissa ei ole alaikäiselle maksettavaa ansiomenetyskorvausta
pois lukematta maksettavien korvausten määrää tai laskentaohjeita. Vahinkotapausten korvaus- vaatimukset käsitellään siten yksilöllisesti vahingonkorvauslain mukaisesti. Vahinkoa kärsi- neelle korvataan tyypillisesti sairaanhoito- ja muut tarvittavat kustannukset, ansionmenetys, kipu, särky ja muut pysyvät sekä tilapäiset haitat. Potilasvahingosta sattuneita korvauksia mak- setaan tyypillisesti niin kauan vahingon sattumisen jälkeen kuin korvattava potilasvahinko edel- lyttää. Tämä tarkoittaa korvauksia ansion- tai elatuksenmenetyksestä. Korvaus voidaan maksaa tapauskohtaisesti kokonaan tai osittain kertasuorituksena, jos se on vahingonkärsineen varalli- suusolot huomioon ottaen turvaksi ja korvauksen määrän huomioon ottaen tarkoituksellista (HE 298/2018). Kertasuorituskorvaus lasketaan jatkuvan korvauksen pääoma-arvoa vastaavan- laiseksi summaksi, kun otetaan huomioon vahingonkärsineen tilastollisin perustein odotetta- vissa oleva elinikä potilasvahingon sattumisen aikana tai kun jatkuvan maksun korvaus muute- taan kertasuorituksena maksettavaksi. Pääoma-arvoa laskennassa hyödynnetään julkisten tilas- tojen avulla tehtyjä arvioita ikä- ja syntymävuosien kuuluvien henkilöiden odotettavissa ole- vasta eliniänodote (Potilasvakuuslaki 948/2019 3 luku 24 §).
Vaikeiden potilasvahinkojen tapauksessa korvauksia maksetaan jopa koko jäljellä olevan elin- iän ajan. Pysyvästä työkyvynmenetyksestä aiheutuvasta ansiontulon- ja elatusmenetyksenkor- vauksen kärsimisestä sekä muista jatkuvista korvauksista maksettavista korvauksista säädetään eläkelaissa (395/2006). Työeläkeindeksiä soveltaen taataan, että korvausetuuksien ostovoima säilyy rahan reaaliarvon laskiessa vuosien aikana (HE 298/2018). Potilasvahingon korvauksiin vaikuttaa, jos vahinkoa kärsineelle maksetaan korvausta muuhun lakiin nojaten. Tämä voi vai- kuttaa potilasvahinkokorvauksiin vähentävästi (Potilasvakuuslaki 948/2019 3 luku 30 §).
Muut korvausjärjestelmät vaikuttavat vahingonkärsineen oikeuteen saada korvausta. Vahin- gonkärsineellä saattaa olla oikeus saada korvausta potilasvahingon seurauksista muun ensisi- jaisen korvausjärjestelmän perusteella. Vakuutusjärjestelmien ja eläkkeiden sekä muiden kor- vausten välillä sovelletaan vahingonkorvausoikeuden yleisperiaatetta. Tämä voi aiheuttaa tul- kinnanvaraisuutta korvausetuuksissa esimerkiksi eläkkeiden ensisijaisuuksissa. Potilasvakuu- tus on kuitenkin vahingonkärsineen ensisijainen korvausjärjestelmä työeläkelakien mukaisiin ansion ja elatuksenmenetyksestä maksettaviin etuuksiin nähden (HE 298/2018).
3.2.2 Potilasvahingon korvausmenettely
Vahingonkärsinyt vaatii korvausta potilasvakuutuslain perusteella potilasvakuutuskeskukselta.
Korvausvaatimus on esitettävä kolmen vuoden aikana siitä ajankohdasta, jolloin potilasvahin- gon kärsinyt sai tietää vahingosta tai hänen olisi tullut siitä tietää. Vahingonkärsineen on lisäksi
annettava kaikki pyydetyt asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeellisia korvausvaatimuksen kan- nalta. Potilasvakuutuskeskuksen velvollisuus on käsitellä jokainen vahinkoilmoitus ja hoitaa vahingonkorvaaminen vakuutusyhtiöiden puolesta. Potilasvakuutuskeskus tehtävänä on huo- lehtia vahingonkorvausvaatimuksen tarpeellisesta selvittämisestä. Selvittämistyössä tarkastel- laan, onko ilmoitetussa vahinkotapauksessa kyseessä korvaukseen oikeuttava potilasvahinko.
Potilasvakuutuskeskus ratkaisee vahingontapaukset itsenäisesti, eikä sitä ole sidottu harkinnas- saan potilasta hoitaneeseen henkilöön tai henkilöihin (HE 298/2018).
Korvausmenettelyyn sisältyy potilasvakuutuskeskuksen edellytys selvittää korvauksiin oikeu- tetut potilasvahingot. Tämä tarkoittaa tilannetta, jossa vahingonkärsinyt ei ole osannut tai ha- lunnut hakea jotakin hänelle kuuluvaa korvausetuutta. Vahingonkärsineen pyydettäessä lähet- tämien asiakirjojen ja tietojen perusteella potilasvakuutuskeskuksella on mahdollista saada tar- kempaa tietoa vahingosta aiheutuneista kustannuksista, kuten sairaanhoidonkuluista (HE 298/2018).
Potilasvakuutuslaki (948/2019) 4 luvun 33 §:n mukaan potilasvakuutuskeskuksen on aloitet- tava korvausasian selvittäminen seitsemän arkipäivän kuluessa. Potilasvahingonmaksu on suo- ritettava mahdollisimman joutuisasti tai viimeistään kolmen kuukauden kuluessa, jolloin vahin- gonkärsinyt on esittänyt vaatimuksensa ja tarvittavat lisäselvitykset potilasvakuutuskeskuk- selle. Kolmen kuukauden pitkä aikamäärä selittyy potilasvakuutuksen erityisluonne huomioon ottaen. Potilasvakuutuksen tapauksessa kaikkien vahinkoilmoitusten kohdalla on tarpeellista tehdä perusteellinen ja tarkka asiantuntijuutta edellyttävä lääketieteellinen ja juridinen arviointi (HE 298/2018).
Potilasvakuutuskeskus laatii potilasvahinkoilmoituksesta päätöksen. Potilasvakuutuskeskuksen tulee antaa päätökselle perustelu ja tiedoksi antaminen. Etenkin potilasvahingon korvauksen hylkääminen edellyttää tapaukseen arviointiin vaikuttaneet merkittävimmät seikat ja niistä teh- dyt johtopäätökset. Korvauspäätöksestä on myös havaittava, miten tapaus voidaan tuoda tuo- mioistuimen, potilasvahinkolautakunnan tai muun vastaavaan elimen käsittelyyn. Potilasva- kuutuskeskus lähettää tekemänsä päätöksen vahingonkärsineelle ja hänelle hoidon antaneelle terveydenhuollon asiantuntijalle (Potilasvakuutuslaki 948/2019 4 luku 35 §).
Potilasvahingon korvauksen maksu voi myös viivästyä. Viivästyskoron maksussa sovelletaan korkolakia (Potilasvakuutuslaki 948/2019 4 luku 42 §). Potilasvahingon korvausmaksun ta- pauksessa potilasvahinkokeskuksen on maksettava korvaus viivästysajalta korotettuna. Ansio- ja eläkemenetyksille maksettavat korvaukset ovat verotettavaa ansiotuloa. Pääsuorituksen
ollessa verovapaata, kuten kulukorvaukset ovat verovapaita korvauksia (HE 298/2018). Kor- vausmaksun viivästyminen voi johtua myös vahingonkärsineen henkilön syystä. Tällöin poti- lasvahinkokeskuksen tulee maksaa viivästyskorkoa vain siltä ajalta, jolloin este on potilasva- hinkokeskuksen tiedon mukaisesti lakannut. Viivästyskorkoa ei lisäksi makseta alle kahdeksan euron summista (Potilasvakuutuslaki 948/2019 4 luku 42 §).
3.2 Potilasvakuutuskeskus
Potilasvakuutuskeskus on potilasvakuutuksen korvaustoiminnan kehittämisen ja toimeenpanon keskittyvä yhteiselin. Potilasvakuutuskeskuksen toiminnan rahoituksesta ja hallinnosta sääde- tään erikseen laki potilasvakuutuskeskuksesta (949/2019). Potilasvakuutuskeskuksen tehtävistä ja korvauskärsittelyn toiminnasta säädetään uudessa potilasvakuutuslaissa (948/2019). HE (298/2018) mukaan potilasvakuutuskeskuksen tärkein tehtävä on hoitaa korvauskäsittelyä kaik- kiin lain soveltamiin potilasvahinkoihin. Lisäksi potilasvakuutuskeskus laatii potilasvakuutuk- sen vahinkotilastoja ja toteuttaa riskimaksututkimuksen. Potilasvakuutuskeskus tekee myös va- hingontorjuntatyötä edistäviä tutkimuksia ja laskelmia sekä kerää asianmukaista tilastoaineis- toa, vaikka laki ei edellytä erikseen potilasturvallisuuden edistämistä potilasvakuutuskeskuk- selta. Potilasvakuutuskeskuksella on merkittävä rooli potilasvahinkojen ennaltaehkäisemiseen tarvittavien tilastojen sekä muiden selvitysten tuottamisessa
Potilasvakuutuskeskus on vastuussa potilasvahingon korvaustoiminnasta. Potilasvakuutuskes- kuksen on välitettävä korvaus vahingonkärsineelle vakuutusyhtiön puolesta. Korvauskustan- nuksista vastaa kuitenkin vakuutuksen antanut vakuutusyhtiö (Potilasvakuutuslaki 948/2019 3 luku 22 §). Potilasvakuutuskeskus myöntää potilasvakuutuksen vain sellaisessa tilanteessa, jossa vakuutusyhtiö on kieltäytynyt vakuutuksen antamisesta. Potilasvakuutuskeskus voi kor- vata tapahtuneen potilasvahingon myös silloin, kun vakuuttamisvelvollisuutta on laiminlyöty ja korvauspäätös on hyväksytty (HE 298/2018). Varsinaista korvausmenettelyn prosessia on käsitelty myös edeltävässä kappaleessa
Kaikkia Suomessa potilasvakuutustoimintaa harjoittavien vakuutusyhtiöitä koskee lakisäätei- nen velvollisuus kuulua jäsenenä potilasvakuutuskeskukseen. Potilasvakuutuskeskusten jäsenet vastaavat toiminnasta aiheutuvista kustannuksista. Jäsenet maksavat potilasvakuutuskeskuk- selle kiinteän maksun lisäksi toisen maksusuorituksen tuloslaskelman mukaisen potilasvakuu- tuksen maksutulon mukaisessa suhteessa. Potilasvakuutuskeskuksen jäsenet vastaavat yhdessä toiminnan maksuista ja rahoituksesta. Tämä tarkoittaa, että jonkin jäsenen laiminlyödessä
maksunsa jaetaan tarvittaessa suorittamatta jäänyt maksu muiden jäsenten kesken. Maksun lai- minlyönyttä jäsentä koskee velvollisuus maksaa viivästyskorkoa korkolain mukaisesti (Laki potilasvakuutuskeskuksesta 949/2019).
Potilasvakuutuskeskuksen toimielimet ovat yleiskokous, hallitus ja toimitusjohtaja. Hallituksen nimittää yleiskokous, joka käyttää myös ylintä päätösvaltaa. Jokaisella jäsenellä on oikeus osal- listua ja käyttää puhevaltaa yleiskokouksessa. Yleiskokouksella on lukuisia tehtäviä. Yleisko- kouksen on hyväksyttävä sosiaali- ja terveysministeriölle annettava esitys potilasvakuutuskes- kuksen säännöiksi. Lisäksi yleiskokouksen on päätettävä edellisen vuoden tilinpäätöksen vah- vistamisesta ja vastuuvapauden myöntämisestä hallituksen jäsenille ja toimitusjohtajalle. Yleis- kokous päättää myös seuraavan vuoden toimintasuunnitelmasta ja talousarviosta, sekä valitsee hallituksen jäsenet ja tilintarkastajat. Lopuksi yleiskokous käsittelee muut asiat, joista on sää- detty potilasvakuutuskeskuksen sääntöjen mukaan. Hallituksen vastuulla on huolehtia potilas- vakuutuskeskuksen hallinnollisista toiminta ja toiminnan asianmukaisesta järjestämisestä sekä käyttää myös keskuksen ylintä päätösvaltaa asioissa, jotka eivät koske yleiskokousta. Hallituk- seen kuuluu vähintään viisi jäsentä ja hallitus valitsee keskuudestaan puheenjohtajan ja vara- puheenjohtajan. Toimitusjohtajan vastuulla on hoitaa potilasvakuutuskeskuksen hallintoa hal- lituksen antamien ohjeiden ja määräysten mukaan. Potilasvakuutuskeskus on myös velvollinen valitsemaan kaksi tilintarkastajaa, sekä kaksi varatilintarkastajaa. Potilasvakuutuskeskuksella on oltava aktuaaritoiminto ja järjestettävä sisäinen valvonta, joka kattaa kirjanpidon, hallinon, korvaustoiminnan, sekä muut keskeiset toiminnot. Potilasvakuutuskeskuksen toiminta kuuluu finanssivalvonnan alaisuuteen (Laki potilasvakuutuskeskuksesta 949/2019).
3.3 Vakuutusyhtiö ja vakuutustoiminta
Suomessa oli 53 vakuutusyhtiöitä vuonna 2013. Vakuutusyhtiöiden on perustamisessa ja toi- minnassaan noudatettava vakuutusyhtiölakia (VYL 521/2008). Tarkemmin vakuutusyhtiö- laissa säädetään vahinko-, henki ja jälleenvakuutusyhtiöiden toiminnasta. Vakuutusyhtiöiden on lisäksi noudatettava yhtiömuotonsa takia osittain osakeyhtiölakia (OYL 642/2006). Suomen vakuutustoiminta ei ole pelkästään Suomalaisten vakuutusyhtiöiden hallinnassa, vaan myös Eu- roopan talousalueella toimivien vakuutusyhtiöiden on mahdollista tarjota vakuutuksia Suo- messa ilman erillistä toimilupaa. Ulkomaisella vakuutuslaitoksella on kuitenkin oltava Suo- messa pääasiamies, joka käyttää valtuutta päättää vakuutuslaitoksen liiketoimista Suomen alu- eella (Rantala & Kivisaari 2014, 210-225).
Vakuutusyhtiöiden toiminta perustuu vakuutuksien myymiseen. Vakuutus käsitteenä on moni- selitteinen. Vakuutuksella tarkoitetaan yleisesti riskeiltä suojatumista maksusuoritusta vastaan.
Riskiltä suojattavia kohteita ovat henkilö- ja omaisuusvahingot. Henkilövahinko voi tarkoittaa vakuuttamistarvetta tapaturman tai kuoleman varalta. Omaisuutta voidaan suojata yksityisen henkilön, organisaation tai yhteiskunnan toimesta. Vakuutusyhtiöt tarjoavat erilaisia vakuutuk- sia ja lisäksi vakuutusyhtiöt eroavat toisistaan annettujen vakuutusten ja asiakaskunnan perus- teella (Ewold 1991). Vakuuttamiseen vaikuttaa keskeisesti ennalta-arvaamattomuus. Tämä tar- koittaa, että vakuuttamistoimissa ei kyetä etukäteen tietämään toteutuuko riski tai kuinka suu- rena riski toteutuu. Vakuuttaminen tulee tapahtua ennen vahingonsattumista, joten vakuutus on ennalta sovittu korvaus henkilön- tai taloudellisen vahingon varalta (Rantala & Kivisaari 2014, 72-73).
Vakuutus on monen osapuolen yhtäaikainen sopimus, jossa riskin alaiset yksiköt sopivat va- kuutusyhtiön kanssa riskin toteutuessa korvattavista vahingoista. Vakuutusyhtiö saa korvauk- sensaantioikeuden vastineeksi vakuutuksenottajilta vakuutusmaksuja (Rantala & Kivisaari 2014, 70). Vakuutusmaksuissa laskennassa sovelletaan diskonttauksen periaatetta, eli saman määräinen nykyhetken rahasuoritus on tulevaisuuden suoritusta arvokkaampi. Vakuutusyhtiöi- den toimintamalli perustuu ajatukseen, että vakuutusyhtiön on mahdollista sijoittaa saadut varat käytetyllä diskonttokorolla. Vakuutuksenottajalle kohdistuva vakuutusmaksu koostuu riski- maksusta, hoitokulukuormituksesta, riskilisästä ja voittomarginaalista. Riskimaksu tarkoittaa vakuutuksen perusteella maksettavien korvausten nykyarvoa, eli tulevat korvaukset diskonta- taan vakuutuksen alkamishetkeen. Hoitokulukuormitus on vakuutuksen ja sen perusteella mak- settavien korvausten hoidosta aiheutuvat kustannukset, johon kuuluu myös vakuuttajan hallin- nointikuluja. Riskilisä tarkoittaa vakuutuksen vakavaraisuuspääoman kustannusta. Riskilisällä turvataan vakuutusyhtiön maksukykyä haastavien olosuhteiden varalta. Voittomarginaali on vakuutuksenottajalta lunastettava verottoman maksun ja edellä mainittujen vakuutusmaksute- kijöiden erotus. Lisäksi vakuutusmaksuun vaikuttaa Suomessa vakuutusmaksuvero ja mahdol- lisesti muita julkisia maksuja. Vakuutusyhtiöiden voitonmaksu jaetaan omistajille, jos voittoja ei käytetä yhtiön vakavaraisuuspääoman varausten ja omien rahastojen kasvattamiseen (Ran- tala & Kivisaari 2014, 156-157, 211).
Vakuutusyhtiöiden liiketoiminta ei ole riskitöntä liiketoimintaa. Liiketuloksen satunnainen vaihtelu johtuu yleensä ulkoisista olosuhteista, kuten taloussuhdanteen vaihtelusta. Ulkoisten olosuhteiden lisäksi vakuutusyhtiöiden liiketoimintaan vaikuttaa syklisten olosuhteiden muu- tokset, kuten vakuutushinnoittelun suhdannemuutokset (Rantala & Kivisaari 2014, 164).
Vakuutusyhtiöiden vakuuttamisprosessi perustuu siten todennäköisyyslaskentaan. Riskienhal- linnan kannalta vakuutusyhtiön tulee saada mahdollisimman hyvä käsitys riskien suuruudesta ja jakautumisesta. Satunnaiselta vaihtelulta suojautumiseen vakuutusyhtiö käyttää vakuutus- maksua, varmuuslisiä ja jälleenvakuutuksia. Tämän lisäksi vakuutusyhtiöillä tulee olla vakava- raisuuspääomaa, jolla katetaan heikkoina vuosina koituvat tappiot. Hyvinä vuosina vakavarai- suuspääoma kasvaa (Rantala & Kivisaari 2014, 191-192). Borden, Chamblissin ja Maduran (1994) mittasivat vakuutusyhtiöiden riskiä taloudellisten tunnuslukujen ja liiketuloksen keski- hajonnan avulla. Heidän mukaansa vakuutustoiminnan riskit ovat varsin tehokkaasti kontrol- loitavissa, kunhan liiketoimintaa ja yhtiön varoja hallitaan asianmukaisella tavalla.
4 POTILASVAKUUTUSLAKI (948/2019)
Tässä kappaleessa käsitellään potilasvakuutuslakia (948/2019). Uudella potilasvakuutuslailla kumotaan vanha potilasvakuutuslaki (585/1986) ja eräiden potilasvahinkokorvausten sitomi- sesta palkkatasoon annettu laki (255/1987). Vanha potilasvakuutuslaki on kumottu elokuun 22 päivänä vuonna 2019 ja uusi potilasvakuutuslaki tulee voimaan tammikuun ensimmäisenä päi- vänä vuonna 2021. Ennen uuden potilasvakuutuslain tulemista voimaan noudatetaan siirtymä- säännöksiä, joista on säädetty uudessa potilasvakuutuslaki 7 luvun 70 §.
Uutta potilasvakuutuslakia (948/2019) sovelletaan pääsääntöisesti Suomessa annettuun tervey- den- ja sairaanhoitoon sekä laajennetaan koskemaan ulkomailla annettuun terveyden- ja sai- raanhoitoon, jos julkisen terveydenhuollon organisaatio päättää järjestää kunnan tai kuntayhty- män järjestämisvastuuseen kuuluvan hoidon ulkomailla ja tämä on potilaan terveydentilan kan- nalta pakollista. Lisäksi uusi potilasvakuutuslaki laajenee soveltamaan etälääketiedettä, jos sekä hoidonantaja ja potilas ovat Suomessa. Etälääketieteellä tarkoitetaan terveydenhuollon ammat- tihenkilön ja potilaan välistä vuorovaikutusta, jossa hyödynnetään viestintäteknologian tarjo- amia tutkimuksia diagnoosien antamisessa ja lääkkeiden ottamisessa. Etälääke yleistyy jatku- vasti teknologian kehittyessä ja on siten otettu huomioon uuden potilasvakuutuslain soveltami- sessa (HE 298/2018).
Potilasvakuutuslaki (948/2019) mukaan terveyden- ja sairaanhoidolla tarkoitetaan potilaan ter- veydentilan määrittelemistä sekä hänen terveytensä palauttamiseksi tai ylläpitämiseksi suori- tettavia toimenpiteitä. Terveyden- ja sairaanhoidolla voidaan tarkoittaa myös muuta käsittelyä, jossa hyödynnetään lääketieteellistä menetelmää ja joka perustuu lääketieteellisiin toimenpitei- siin, joita suorittavat terveydenhuollon ammattihenkilöt ja toimenpiteitä suoritetaan terveyden- huollon ammattiyksikössä. Lisäksi terveyden- ja sairaanhoidolla tarkoitetaan terveydenhuolto- lain (1326/2010) 40 §:ssä tarkoitettua ensihoitopalvelua, lääkemääräystä edellyttävän lääkkeen toimittamista apteekista ja terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain 15 §:n 3 momen- tissa tarkoitettua kiireellisen hoidon tarpeessa olevalle muualla kuin terveydenhuollon toimin- tayksikössä annettua hoitoa (Potilasvakuutuslaki 948/2019).
Potilasvahingolla tarkoitetaan potilaalle annetun terveyden- ja sairaanhoidon yhteydessä aiheu- tunutta uuden potilasvakuutuslain (948/2019) mukaan korvattavaa henkilövahinkoa. Vakuutta- misvelvollisuus koskee terveyden- ja sairaanhoitotoimintaa harjoittavaa yhteisöä, säätiötä, itse- näistä ammatinharjoittajaa sekä työnantajaa, jolla on palveluksessa terveydenhuollon
