MUUTOKSEN JOHTAMINEN TERVEYDENHUOLLON ORGANISAATIOMUUTOKSESSA
Systemaattinen kirjallisuuskatsaus
Berg Ritva 226027 Pro gradu -tutkielma Terveyshallintotiede Itä-Suomen yliopisto
Sosiaali- ja terveysjohtamisen lai- tos
Elokuu 2019
ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, yhteiskuntatieteiden ja kauppatieteiden tiedekunta Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos, terveyshallintotiede
BERG RITVA: Muutoksen johtaminen terveydenhuollon organisaatiomuutoksessa, sys- temaattinen kirjallisuuskatsaus.
Pro gradu -tutkielma, 68 sivua, 3 liitettä (12 sivua) Tutkielman ohjaajat: FT Tuula Kivinen
FT Helena Taskinen
Elokuu 2019________________________________________________________
Avainsanat: muutosjohtaminen, organisaatiomuutos, terveydenhuolto organisaatio, sys- temaattinen kirjallisuuskatsaus
Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli tuottaa systemaattisen kirjallisuuskatsauksen avulla kokoavaa tietoa muutoksen johtamisesta terveydenhuollon organisaatiossa systemaatti- sen kirjallisuuskatsauksen avulla. Tutkimuskysymyksissä pyrittiin selvittämään, millaisia edistäviä ja estäviä tekijöitä muutoksen johtamisessa esiintyy terveydenhuollon organi- saatiomuutoksissa aiempien tutkimusten mukaan. Tutkimuksen avulla saatua tietoa voi- daan hyödyntää terveydenhuollon organisaation muutoksissa.
Tutkimuksen aineisto kerättiin systemaattisella kirjallisuuskatsauksella Finna-, Scopus- ja Web of Science -tietokannoista. Aineisto sisälsi yhteensä 16 (N=16) alkuperäistä em- piiristä tieteellistä tutkimusta vuosilta 2000–2018. Tutkimuksen aineisto analysoitiin ai- neistolähtöisellä sisällönalyysilla. Analyysin tuloksena aineistosta muodostui kuusi eri teemaa, jotka kuvasivat muutoksen johtamista edistäviä ja estäviä tekijöitä. Näitä tekijöitä kuvattiin muutosprosessin, johtamisen, työntekijän, työyhteisön, osallistumis- ja vaikut- tamismahdollisuuksien ja viestinnän teemojen kautta.
Keskeisinä tutkimustuloksina ilmeni, että estäviä tekijöitä muutoksen johtamisessa ku- vailtiin tutkimuksissa enemmän kuin edistäviä tekijöitä. Laajat ja nopeasti toteutetut muu- tokset sekä muutosprosessissa selkeän tarpeen, vision ja tavoitteiden puutteet nähtiin es- tävinä tekijöinä muutoksen johtamisessa. Hierarkkinen ylhäältä alaspäin tapahtuva johta- mistapa esti muutoksen johtamista vähäisen osallistumismahdollisuuden vuoksi. Aikai- sempi kokemus muutoksen johtamisesta ja käytännön tunteminen esiintyi muutoksen joh- tamista edistävänä tekijänä. Tulosten mukaan eri organisaatioiden välillä esiintyi epäoi- keudenmukaisuutta ja eriarvoisuutta. Työntekijöillä esiintyi erilaisia tunteita, kuten pel- koa muutosta kohtaan. Organisaatiokulttuurien yhteensovittamisessa esiintyi ongelmia ja eri ammattiryhmien välillä esiintyi ristiriitoja. Avoin työyhteisö lisäsi yhteenkuuluvuuden tunnetta ja lisäsi sitoutumista muutokseen. Vaikeutunut vuorovaikutus nähtiin kuitenkin muutoksen johtamista estävänä tekijänä. Muutokseen liittyvä viestintä oli tutkimustulos- ten mukaan riittämätöntä, mikä nähtiin estävänä tekijänä muutoksen johtamisessa.
Muutoksen johtamisen jatkotutkimuksena olisi hyödyllistä tehdä toimintatutkimus, jossa tutkija osallistuisi muutokseen terveydenhuollon organisaatiossa soveltaen tässä tutki- muksessa saatuja tietoja ja tutkimustuloksia.
UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Social Sciences and Business Studies
Department of Health and Social Management, health management sciences
BERG RITVA: Change management in health care organization, a systematic literature review.
Master's thesis, 68 pages, 3 appendices (12 pages) Thesis Supervisors: PhD Tuula Kivinen
PhD Helena Taskinen
August 2019_____________________________________________________
Keywords: change management, organizational change, health care organization, sys- tematic literature review
The aim of this study was to accumulate knowledge concerning management of organi- zational change in health care by means of a systematic review of literature. In the study questions, the aim was to find out what kinds of promotive and inhibitory factors occur in change management in the organizational changes of health care according to previous studies. The knowledge gained by this study can be made use of as regards the organiza- tional changes in health care.
The material of the study was accumulated by means of a systematic literature review of Finna, Scopus and Web of Science databases. The material comprised 16 (N=16) original empiric scientific pieces of research dating back to 2000 until 2018. The material of the study was analysed by means of an inductive content analysis, resulting six separate themes which described the promotive and inhibitory factors in change management in health care. These factors were described through the following themes: the process of transformation, management, the employee, the work community, the opportunities of participation and influencing, and communication.
The pivotal study results made it apparent that the inhibitory factors were described more than the promotive ones. Large and hostility actualized changes and the deficiencies of clear need, vision, and goals were regarded as hampering factors in change management.
The hierarchical,top-down management prevented change management due to slight op- portunity of participation. Previous experience in change management and the knowledge of its praxis materialized as a contributory factor in change management. According to the results, unfairness and inequality occurred between different organizations. The em- ployees had diverse emotions, such as fear for change. There were problems the co-ordi- nation of organizational cultures, and disagreements occurred between different occupa- tional groups. Open work community increased fellowship and enhanced commitment to change. However, the exacerbation of interaction was considered to impede change man- agement. The communication related to change was insufficient according to the research results, which was regarded as a hampering factor in change management.
With respect to the follow-up research of change management it would be useful to do action research in which the researcher would participate in the organizational change of health care applying the knowledge and study results gained in this study.
SISÄLTÖ
1 JOHDANTO ... 3
1.1 Tutkimuksen tausta ... 3
1.2 Tutkimuksen tarkoitus ja tutkimuskysymykset ... 5
2 ORGANISAATIOMUUTOS ... 6
2.1 Organisaatiomuutos käsitteenä... 6
2.2 Organisaatiomuutoksen ulottuvuudet ... 7
2.3 Organisaatiomuutos terveydenhuollon organisaatiossa ... 9
3 MUUTOKSEN JOHTAMINEN ... 12
3.1 Muutoksen johtaminen ilmiönä ... 12
3.2 Muutoksen johtamisen mallit ... 13
3.3 Muutoksen johtaminen terveydenhuollossa ... 17
3.4 Muutoksen johtamiseen liittyviä haasteita ... 18
4 TUTKIMUKSEN METODOLOGISET VALINNAT ... 24
4.1 Systemaattinen kirjallisuuskatsaus ... 24
4.2 Kirjallisuushaun toteutus ... 27
4.3 Tutkimusten haku ja valinta ... 28
4.4 Tutkimusaineiston kuvaus ... 31
4.5 Tutkimusaineiston analysointi ... 32
5 TULOKSET ... 36
5.1 Muutoksen johtamista edistäviä tekijöitä ... 36
5.2 Muutoksen johtamista estäviä tekijöitä ... 43
6 POHDINTA JA PÄÄTELMÄT ... 51
6.1 Tutkimuksen eettisyys ja luotettavuus ... 51
6.2 Keskeiset tulokset ... 54
6.3 Päätelmät ja jatkotutkimusaiheet ... 58
LÄHTEET ... 59
LIITTEET
LIITE 1. Tutkimusaineistoon valikoituneet tutkimukset
LIITE 2. Aineiston analyysin vaiheiden kuvaus muutoksen johtamisen edistävistä tekijöistä
LIITE 3. Aineiston analyysin vaiheiden kuvaus muutoksen johtamisen estävistä te- kijöistä
KUVIOT
KUVIO 1. Systemaattisen kirjallisuuskatsauksen vaiheet Finkin (2005, 4) mallia
mukaillen ... 25
KUVIO 2. Tutkimusaineiston systemaattisen valinnan eteneminen ... 29
KUVIO 3. Sisällönanalyysin etenemisen vaiheet... 34
TAULUKOT TAULUKKO 1. Organisaatiomuutoksen ulottuvuudet ja ääripäiden piirteet mukaillen Taskista (2011, 149) ja Stenvallia ja Virtasta (2007, 25) ... 9
TAULUKKO 2. Lewinin (1947), Kotterin (1996) ja Haverin ja Majoisen (2000) organisaatiomuutoksen johtamisen mallit ... 16
TAULUKKO 3. Aineistoon valittujen tutkimusten sisäänotto- ja poissulkukriteerit ... 26
TAULUKKO 4. Tutkimusaineiston valintaan käytetyt hakusanat, tietokannat ja tulokset ... 28
TAULUKKO 5. Tutkimusaineiston analyysin tuloksena esiintyvät teemat ... 36
TAULUKKO 6. Muutoksen johtamista edistäviä tekijöitä ... 42
TAULUKKO 7. Muutoksen johtamista estäviä tekijöitä ... 49
1 JOHDANTO
1.1 Tutkimuksen tausta
Terveydenhuollon organisaatiot ovat jatkuvassa muutoksen tilassa useasta eri syystä. Val- takunnallinen ja alueellinen päätöksenteko ja lainsäädäntö luovat suuntaviivat muutos- johtamiseen julkisen terveydenhuollon organisaatiossa. Muutoksen johtamista tarvitaan lähitulevaisuudessa erityisen paljon, koska sosiaali- ja terveyspalvelurakenteen uudista- minen tuovat mukanaan suuria muutoksia, jotka asettavat uusia haasteita johtamiselle.
Organisaatiomuutoksessa organisoidaan ja tehdään työtä uudella tavalla. Organisaa- tiomuutokseen vaikuttavat kustannuksiin, taloudellisuuteen ja tehokkuuteen liittyvien te- kijöiden lisäksi poliittiset päätökset ja yhteiskunnalliset arvot. (Ponteva 2009, 71; Juppo 2011, 39.) Organisaatiomuutos ilmentyy rakenteissa, toiminnoissa, johtamisessa, kulttuu- rissa, henkilöstössä ja valtarakenteissa (Cao, Clarke & Lehaney 2002, 191; Juppo 2011, 30). Terveydenhuollon organisaatiomuutokseen liittyviä erityispiirteitä ovat päätöksen- teon ja rahoituksen julkisuus, poliittisuus ja suuret muutospaineet. Terveydenhuollon muutokset ovat viime vuosina liittyneet lainsäädäntöön, rakenteellisiin tekijöihin, työsi- sältöön ja työvälineisiin. (Hakulinen, Lammintakanen & Rissanen 2012, 19.)
Muutosjohtajuuden voidaan määritellä olevan sellaista johdon käyttäytymistä, jonka avulla muodostetaan ja muokataan organisaation muutosta ja luodaan muutoksessa mu- kana oleville resursseja mahdollisuuteen toteuttaa muutos (van der Voet 2016, 661). Lau- rilan (2017, 29) mukaan muutosjohtajuuden avulla edistetään työyhteisön yhteisten ta- voitteiden saavuttamista, työntekijöiden hyvinvointia ja menestyksekästä muutoksen lä- piviemistä. Lindellin (2011, 29) mukaan muutosjohtajuus on sosiaalisen kontekstin kautta olevaa jatkuvaa toimintaa, joka sulautuu muuhun johtamiseen.
Muutoksen johtamista on tutkittu paljon, mutta aihe on aina ajankohtainen, koska muu- tokset jatkuvat edelleen ja ovat entisestään lisääntymässä terveydenhuollossa. Tutkimuk- sen aihe kiinnostaa minua sen vuoksi, että olen ollut mukana monessa terveydenhuollon muutoksessa ja haluan saada hyvät valmiudet muutoksen johtamiseen tulevaisuudessa.
Kiinnostukseni kohdistuu siihen, millaisia edistäviä ja estäviä tekijöitä terveydenhuollon
muutoksen johtamisessa esiintyy. Tutkimusten mukaan muutoksista 70 % epäonnistuu, mutta tutkimuksien tuloksissa ei selkeästi tule esiin epäonnistumisen syitä (Burnes &
Cooke 2012, 1416). Muutosjohtamista terveydenhuollossa on tärkeää tutkia, jotta saatai- siin kokonaiskuva aiheesta ja tätä tietoa voidaan hyödyntää tulevissa muutoksissa.
Organisaatiomuutoksiin liittyviä tutkimuksia on tehty sekä Suomessa että kansainväli- sesti runsaasti. Suomessa ja Ruotsissa tehdyt tutkimukset koskivat pääasiassa muutospro- sesseihin liittyviä tekijöitä. Pasi Valteen (2002) tutkimuksen kohteena oli seitsemän eri- koissairaanhoidon sairaalan organisaatiomuutosta. Tutkimuksessa analysoitiin muutos- prosessiin vaikuttavia tekijöitä henkilökunnan näkökulmasta. Muutosprosessin onnistu- mista toimivuuden, johtamisen ja henkilöstön hyvinvoinnin näkökulmasta tutkittiin taas HUS-yhtymän organisaatiomuutoksessa vuosien 2000–2003 aikana toimintatutkimuksen avulla. Tässä tutkimuksessa Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirien ja HYKSin toi- minnot yhdistyivät uudeksi HUS-organisaatioksi ja yhdistymistä arvioitiin ennen ja jäl- keen muutoksen. (Kinnunen & Lindström 2005, 3, 20.) Erlingsdottir, Ersson, Borell ja Rydenfält (2018, 69) taas tutkivat Ruotsissa kahdessa eri terveydenhuollon organisaa- tiomuutoksessa onnistuneeseen muutosprosessiin liittyviä tekijöitä. Näissä kahdessa on- nistuneessa organisaatiomuutoksessa nähtiin henkilökunnan osallisuuden ja ulkopuolisen muutoksen johtajan mukaan ottaminen muutosprosessiin edistävän muutosta.
Erja Wiili-Peltola (2005) tarkasteli tutkimuksessaan myös muutosprosesseihin liittyviä ongelmia sekä muutoksen olemusta ja taustoja sairaalaorganisaatiossa. Tarkastelun koh- teena olivat sairaalaorganisaatioiden viralliset ja epäviralliset rakenteet, joiden avulla ra- kennettiin ymmärrystä muutos-ilmiön labiilista ja vaikeasti ennustettavasta luonteesta.
(Wiili-Peltola 2005, 23.) Hanna Hakulinen, Johanna Lammintakanen ja Sari Rissanen (2012) analysoivat systemaattisesti vuosien 2000–2010 välisenä aikana tehtyjä tervey- denhuollon muutostutkimuksia, joissa selvitettiin, millaisia muutostutkimusten sisällölli- set painopistealueet olivat, millaisia metodologisia valintoja oli tehty ja kenen näkökul- masta muutosta oli tutkittu. Muutostutkimusten sisällölliset alueet koskivat sisäisiä muu- tosprosesseja, organisaation kulttuuria, muutoksen johtamista ja muutokseen liittyviä ko- kemuksia. Lisäksi muutostutkimukset koskivat organisaatioiden fuusioita ja järjestelmä-
tasoja. (Hakulinen ym. 2012, 19–20, 24.) Tässä tutkimuksessa tarkastellaan muutoskir- jallisuuden avulla muutoksen johtamiseen liittyviä osa-alueita ja selvitetään tutkimuksen avulla laaja-alaisesti siihen liittyviä tekijöitä.
1.2 Tutkimuksen tarkoitus ja tutkimuskysymykset
Tämän tutkimuksen tarkoituksena on tuottaa systemaattisen kirjallisuuskatsauksen avulla kokoavaa tietoa muutoksen johtamisesta terveydenhuollon organisaatiossa. Tutkimuksen avulla tarkastellaan, millaisia edistäviä ja estäviä tekijöitä muutoksen johtamisessa esiin- tyy terveydenhuollossa. Tutkimuksessa saatua tietoa voidaan hyödyntää terveydenhuol- lon organisaation muutoksissa.
Tutkimuskysymykset ovat
1. Millaisia edistäviä tekijöitä muutoksen johtamisessa esiintyy terveydenhuollon organisaatiomuutoksessa aiempien tutkimusten mukaan?
2. Millaisia estäviä tekijöitä muutoksen johtamisessa esiintyy terveydenhuollon or- ganisaatiomuutoksessa aiempien tutkimuksien mukaan?
2 ORGANISAATIOMUUTOS
2.1 Organisaatiomuutos käsitteenä
Organisaatio voidaan määritellä järjestelmäksi, jonka tehtävänä on toteuttaa sille asetetut tavoitteet. Organisaatiota voidaan määritellä myös kulttuurillisen mallin kautta, jolloin organisaatio ymmärretään ihmisten käsitysten ja tulkintojen avulla. Organisaatiot voivat olla rakenteiltaan mekaanisia tai orgaanisia. Julkisen terveydenhuollon organisaatiossa nähdään mekaanisen rakenteen piirteitä. Burnesin ja Stalkerin (1971) mukaan mekaani- nen rakenne toimii vakaissa, hitaasti muuttuvassa ja ennustettavissa organisaatiossa. Me- kaanisen rakenteen omaavassa organisaatiossa johtaminen on hierarkkista, jolloin val- vonta ja säännöt korostuvat. Orgaanisesti rakentunut organisaatio taas sisältää joustavat rakenteet ja toimintakäytännöt, joita voidaan uudelleen määritellä lyhyelläkin aikavälillä.
Orgaanisessa organisaatiossa ihmiset toimivat verkostoissa ja päätöksenteko on hajau- tettu. Organisaatiot eivät juuri koskaan ole rakenteeltaan täysin mekaanisia tai orgaanisia, vaan sisältävät kumpaakin jossain määrin. (Lämsä &Hautala 2005, 168; Vuori, Kinnunen
& Taskinen 2005, 119; Harisalo 2009, 17–18, 218–219.)
Organisaatiomuutos määritellään uudeksi tavaksi organisoida ja tehdä työtä. Julkiseen organisaatiomuutoksen vaikuttavien tekijöiden taustalla voivat olla kustannuksiin, talou- dellisuuteen ja tehokkuuteen liittyvien tekijöiden lisäksi yhteiskunnallisten arvojen kehi- tys ja poliittiset päätökset. (Ponteva 2009, 71; Juppo 2011, 39.) Organisaatiomuutos il- menee organisaatiorakenteissa, toimintatavoissa, johtamisessa, kulttuurissa tai henkilös- tössä ja valtaan liittyvissä muutoksissa (Cao, Clarke & Lehaney 2002, 191; Juppo 2011, 30).
Muutos tapahtuu suunnitelmallisesti tavoitteita kohti, se määritellään joksikin toiseksi muuttumiseksi ja eteneminen tapahtuu kohti määriteltyä tavoitetilaa (Juppo 2011, 30).
Muutos on organisaatioon normaalina kuuluva tila, ja sen lisäksi se on jatkuva prosessi, johon vaikuttavat kulttuuri, valta ja politiikka (Tsoukas & Chia 2002, 580; Burnes &
Cooke 2012, 1408). Juha Vartolan (2006, 53) mukaan muutos voidaan määritellä ilmiön, rakenteen, olemuksen tai piirteen määrällisenä tai laadullisena siirtymisenä toiseen edis-
tymällä tai taantumalla. Juha Lindell (2011) määrittelee organisaatiomuutoksen vaiku- tustensa perusteella ja se on jatkuva prosessi suunnitelmineen. Organisaatiomuutos mää- rittyy sosiaalisessa kontekstissa yksilöllisistä näkökulmista ja on kompleksinen ilmiö.
(Lindell 2011, 29.)
Hallintotieteellisessä tutkimuksessa muutos-käsitteen lähikäsitteitä ovat transformaatio (transformation, transition), kehitys ja kehittäminen. Organisaatiossa jatkuvia muutoksia voidaan nimittää myös kehittämiseksi, jonka tavoitteena on entistä parempi tilanne riip- pumatta siitä, mikä on muutoksen lähtökohtana. (Vakkala 2012, 48–49.) Muutosta voi- daan tarkastella myös reformin, uudistuksen tai oppimisen lähikäsitteiden kautta (Haku- linen ym. 2012, 22). Taskisen (2011, 150) mukaan muutos on uudistusta laajempi käsite, sillä se käsittää sekä uudistuksen että muutokseen osallistujien mukautumista ympäristön muuttumiseen. Tähän tutkimukseen valitaan laajempi muutos-käsite ja muut sitä kuvaa- vat lähikäsitteet rajataan pois tutkimuksesta.
Organisaatiomuutosten tutkimuksia voidaan tarkastella dialogisen, kriittisen, normatiivi- sen ja tulkitsevan lähestymistavan mukaan. Dialoginen tai postmoderni lähestymistapa korostaa kielen merkitystä ja sosiaalisen todellisuuden rakentumista sen avulla, tällöin voidaan puhua sosiaalisesta konstruktionismista. Kriittinen lähestymistapa tuo esiin val- tarakenteet ja vastustuksen. (Buchanan & Dawson 2007, 679–680.) Kriittisen lähestymis- tavan mukaan muutosta tarkastellaan käytäntöjä kyseenalaistamalla ja tavoitteena on saada aikaan muutoksia kriittisen näkökulman mukaan (Alvesson & Willmott 2012, 9).
Normatiivinen tai moderni lähestymistapa ilmenee sääntöjen ja määräyksien mukaisena toimintana ja käytännön suuntaviivojen yhtenäistämisenä. Tulkitsevan lähestymistavan mukaan yksilöt ovat osallistujia ja luovat merkityksiä ja tulkintoja. (Buchanan & Dawson 2007, 678–680.)
2.2 Organisaatiomuutoksen ulottuvuudet
Organisaatiomuutos on moninainen prosessi ja sitä voidaan tarkastella eri näkökulmista.
Organisaatiomuutokset vaikuttavat organisaation rakenteeseen tai johonkin sen osaan, teknologiaan tai henkilöstöön (Vataja 2012, 3). Eri ulottuvuuksien kautta organisaa- tiomuutos voi olla ensinnäkin suunniteltu tai suunnittelematon. Suunniteltu muutos on
strateginen ja aloite on voinut tulla organisaation sisä- tai ulkopuolelta. Suunnittelemat- tomassa muutoksessa sopeudutaan yleensä organisaation ympäristöstä tai ulkoisista teki- jöistä tuleviin muutoksiin. (Taskinen 2011, 149.) Muutosta voidaan tarkastella sen syvyy- den kannalta, jolloin muutos voi olla syvällinen tai pinnallinen. Voidaan puhua myös ko- vista tai pehmeistä muutoksista ja rationaalisista tai irrationaalisista muutoksista. Kovat muutokset pyrkivät muuttamaan hallinnon rakenteita ja järjestelmiä ja pehmeät muutok- set vaikuttavat henkilöstöön ja kulttuuriin. Irrationaalinen muutos on syvällinen muutos, joka nostaa esiin tunnetiloja ja vaikuttaa henkilöstöön ja organisaatiokulttuuriin. Ratio- naalinen muutos taas keskittyy tehtäväkeskeisyyteen eli vision rakentumiseen. (Haveri &
Majoinen 2000, 37; Järvi 2015, 78–80.)
Organisaatiomuutosta voidaan tarkastella myös aikajänteen tai kohdentamisen näkökul- masta. Aikahorisontista tarkasteltuna muutos voi olla nopea tai hidas. Se voi kohdentua suppealle toiminnan alueelle tai laaja-alaisesti koko organisaation toimintaan. Voidaan puhua radikaalista ja inkrementaalisesta muutoksesta, jotka voivat luonteeltaan olla no- peita tai hitaita. Radikaali organisaatiomuutos on mittava, syvällinen toisen asteen muu- tos. Inkrementaalinen muutos on puolestaan rajallinen ja pinnallinen ensimmäisen asteen muutos, jonka avulla voidaan säätää organisaation toimintaa paremmaksi. (Stenvall &
Virtanen 2007, 24–25; Ponteva 2009, 71; Vataja 2012, 42.) Nopea ja laaja-alainen radi- kaali organisaatiomuutos vaatii erityisesti taitoja ja kokemusta muutoksen johtajalta (Stenvall & Virtanen 2007, 25).
Muutokset voidaan jakaa myös jatkuviin ja episodimaisiin muutoksiin. Jatkuva muutos on tapahtumien ketju kasvavien muutoksien kehityksessä. Episodimainen muutos on ly- hyen jakson aikana tapahtuva radikaali muutos, jolloin se on luonteeltaan dramaattinen ja tarkoituksellinen. Muutoksen ohjautuvuutta voidaan tarkastella pakotettuna tai yhteistyö- hön perustuvana muutoksena. Pakotetussa muutoksessa muutos toteutetaan henkilöstön vastuksesta huolimatta. Yhteistyöhön perustuvassa muutoksessa henkilöstö on halukas muutokseen. (Munduate & Bennebroek Gravenhorst 2003, 3; Järvi 2015, 81.) HUSin yh- distymisen muutostutkimuksessa muutoksen luonteen, poliittisen päätöksenteon ja ulkoa- päin tulevan ohjauksen vuoksi osallistumismahdollisuudet muutokseen olivat vähäisiä, mikä koettiin muutoksen onnistumista estävänä tekijänä (Saxen & Vuori 2005, 229). Alla
olevassa taulukossa (Taulukko 1) on esitetty tiivistetysti organisaatiomuutoksen ulottu- vuudet ja ääripäiden piirteet Taskista (2011, 149) ja Stenvallia ja Virtasta (2007, 25) mu- kaillen.
TAULUKKO 1. Organisaatiomuutoksen ulottuvuudet ja ääripäiden piirteet mukaillen Taskista (2011, 149) ja Stenvallia ja Virtasta (2007, 25)
Muutoksen ulottuvuudet Muutoksen ulottuvuuksien ääripäiden piirteet Muutoksen suunnitelmalli-
suus
Suunniteltu muutos Suunnittelematon muutos Muutoksen aloite Ulkoapäin alkava muutos Sisältäpäin alkava muutos Muutoksen syvyys Syvällinen radikaali muutos,
joka vaikuttaa henkilöstöön ja organisaatiokulttuuriin
Pinnallinen inkrementaalinen muutos
Muutoksen aikahorisontti Nopea muutos Hidas muutos Muutoksen kohdentumisen
laajuus
Laaja muutos Suppea muutos
Muutoksen kesto Episodimainen aikaan rajattu muutos
Jatkuva muutos
Muutoksen ohjautuvuus Pakotettu muutos Yhteistyöhön perustuva muu- tos
2.3 Organisaatiomuutos terveydenhuollon organisaatiossa
Terveydenhuollon organisaatiomuutoksen liittyy erityispiirteitä, joita ovat päätöksenteon ja rahoituksen julkisuus, poliittisuus ja suuret muutospaineet. Terveydenhuollon muutok- set ovat olleet viime vuosina lainsäädäntöön, rakenteellisiin tekijöihin, työsisältöön ja työvälineisiin liittyviä muutoksia. (Hakulinen ym. 2012, 19.) Lisäksi muutoksiin vaikut- tavat kansainväliset ja kotimaiset talous- ja markkinatilanteet, väestörakenteet, teknologia ja palvelutuotantoon liittyvät tekijät. Tällaisiin muutoksiin vaikuttavat voimakkaasti ul- kopuolelta tulevat sääntelyt. (Lappalainen 2018, 64.) Terveydenhuollon monimutkaisten ja jatkuvan uudistuksen kohteena olevien organisaatioiden on kyettävä ennakoimaan muutostarpeet ja osattava integroida ne osaksi olemassa olevia järjestelmiä ja luoda uu- denlainen muutoskulttuuri (Bowden & Smits 2012, 155).
Terveydenhuollon organisaatiossa muutoksia on vaikea saada aikaiseksi ja uudistukset jäävät usein toteutumatta organisaation jäykkyyden ja byrokraattisuuden vuoksi. Organi- saatiossa korostuu vallan professionaalinen luonne. (Virtanen 2010, 26.) van der Voet (2016, 674) tutki kirjallisuuskatsauksen avulla muutoksen hallintaa julkisissa organisaa-
tioissa ja tulosten mukaan byrokratia organisaatiossa saattaa heikentää viestintää muutok- sissa. Wiili-Peltola (2005) tarkasteli sairaalaorganisaatioiden haasteita muutoksissa ja totesi byrokratian lisäävän tehottomuutta ja harkitsematonta julkisten varojen käyttöä. Li- säksi terveydenhuollon asiantuntijoiden rooli muutoksissa korostui ja laajempi osallista- minen, johtamistaitoihin liittyvä koulutus, yhteisten tulkintojen, merkitysten ja kielen muodostaminen nähtiin muutoksen aikaansaamisen keinoina. (Wiili-Peltola 2005, 10.) Hierarkkisen vastuunjaon ja professiomaisen työnjaon piirteitä ilmeni myös HUSin yh- distymistutkimuksessa (Turpeinen & Taskinen 2005, 107).
Terveydenhuollon organisaatioita kuvastaa inertia eli voidaan puhua organisaation hitau- desta ja pysyvyydestä. Inertia eli pysyvyys rakentuu arvoista, jotka liittyvät toiminnan vakiintumiseen, historiaan ja perinteeseen liittyvien arvojen yhtenevyydestä (Savolainen 2011, 32). Organisaatiot koostuvat erilaisista hierarkioista, joiden kyky muutokseen vaih- telee. Organisaatiot voivat muuttaa rakennettaan ja strategiaansa, mutta muutoksen toteu- tuminen saattaa olla vaikeaa käyttäytymisen ja ydinominaisuuksien kanssa. Organisaa- tion inertiaan vaikuttavat tekijät voivat sekä aikaansaada että estää muutoksen. (Hannan
& Freeman 1984, 149.)
Aiemmin terveydenhuollon muutokset etenivät hitaasti ja ammattilaiset osallistuivat toi- mintaprosessien muutoksiin. Tämän jälkeen ammattilaiset jäivät muutoksen ulkopuolelle vähäisen osallistumisen vuoksi. Muutos tapahtuu kuitenkin parhaiten vähitellen ja käy- tännönläheisen muutosprosessin kautta. Poliittisten päättäjien on edistettävä meneillään olevia muutoksia mikrotasolla sen sijaan, että keskityttäisiin ulkopäin ohjautuviin muu- toksiin. (Essén & Lindblad 2012, 203.) Erlingsdottir kumppaneineen (2018) totesi myös tutkimuksessaan, että muutosprosessin alkaminen paikallistasolta, jossa henkilökunta osallistutettiin muutokseen, edisti onnistunutta muutosta. Lisäksi tässä samaisessa tutki- muksessa johtajuutta hajautettiin, mikä nähtiin muutosta edistävänä tekijänä. Muutok- sessa käytettiin myös ulkopuolista muutoksen johtajaa, joka valmensi organisaatioiden johtajia tulevaan muutokseen. Organisaatiokulttuuriin kuuluvia arvoja ja normeja tarkas- teltiin ja muotoiltiin monitieteellisen työryhmän avulla; tämä nähtiin työyhteisöä yhdis- tävänä tekijänä. Keskeiseksi muutoksen johtamisen edistäväksi tekijänä nähtiin ryhmä- työ, jossa eri ammattien väliset roolit hajautettiin. Muutosprosessiin annettiin aikaa ja resursseja riittävästi ja muutosta arvioitiin kaiken aikaa. (Erlingsdottir ym. 2018, 77–81.)
Isossa-Britanniassa tutkittiin etnografisen tutkimuksen avulla johtajien roolia kolmessa eri sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatiomuutoksessa. Tutkimuksen mukaan johtajat olivat tehokkaita muutoksen alkuvaiheessa, he motivoivat ja kokeilivat käytäntöjä orga- nisaatiossa. Muutoksen toteuttamisvaiheessa johtajat kokivat asemansa uhatuksi muiden sidosryhmien osallistumisen vuoksi. Tämän vuoksi sopeutuminen uuteen kontekstiin oli vaikeaa ja tehokkuus vaihteli. (Hendy & Barlow 2012, 353.)
Yhteenvetona organisaatiomuutosta voidaan tarkastella uutena organisoituneena tapana tehdä työtä, ja muutoksen tavoitteena on suunnitelmallinen työskentely tavoitteita kohti.
Organisaatiomuutos ilmenee rakenteissa, toiminnassa, johtamisessa, kulttuurissa ja hen- kilöstössä. Organisaatiomuutos on moninainen prosessi ja se voidaan toteuttaa usean eri ulottuvuuden kautta. Julkisiin terveydenhuollon organisaatiomuutoksiin vaikuttavat ra- hoituksen julkisuus sekä poliittiset tekijät ja lainsäädännölliset tekijät. Terveydenhuollon muutoksiin liittyy byrokraattisuuden ja professionaalisuuden ilmiöt, jotka voivat vaikeut- taa muutoksen toteutumista.
3 MUUTOKSEN JOHTAMINEN
3.1 Muutoksen johtaminen ilmiönä
Johtaminen jaetaan yleensä ihmisten johtamiseen (leadership) ja asioiden johtamiseen (management) (Haveri & Majoinen 2000, 30). Ihmisten johtamisessa korostuvat osaami- nen ja sen kehittäminen, innostaminen, motivointi, kannustaminen, yhteiset tavoitteet ja muutos. Asioiden johtaminen taas sisältää muutoksen suunnittelun, toimeenpanon, tulos- ten mittauksen ja käytäntöön integroinnin. Asioiden johtamisessa korostuvat strategiat, rakenteet, järjestelmät ja vakaus. Järjestys, pysyvyys ja vakaus ovat asioiden johtamisen tavoitteena. Molempia johtamisen ulottuvuuksia tarvitaan muutoksen johtamisessa.
(Lämsä & Hautala 2005, 207; Stenvall & Virtanen 2012, 75.)
Tutkimuskirjallisuuden mukaan muutosjohtamisesta voidaan käyttää englanninkielisiä sanoina transformational leadership ja change management. Transformationaalisella joh- tamisella käsitetään uudistavaa johtamista ja change management-käsite kuvaa enemmän muutoksen johtamista. (van der Voet 2016, 661.) Tähän tutkimukseen on valittu change management, koska tutkimuksessa halutaan tarkastella nimenomaan muutoksen johta- mista; muut lähikäsitteet poissuljetaan tutkimuksesta. Muutosjohtajuuden voidaan mää- ritellä olevan sellaista johdon käyttäytymistä, jonka avulla muodostetaan ja muokataan organisaation muutosta ja luodaan muutoksen kohteena oleville resursseja muutoksen to- teuttamisen mahdollisuuteen (van der Voet 2016, 661). Lindellin (2011, 29) mukaan muutosjohtaminen on johtajuutta, joka toimii sosiaalisen kontekstin kautta ja on jatkuvaa toimintaa sulautuen muuhun johtamiseen. Laurila (2017) määrittelee muutosjohtajuuden olevan toimintaa, joka suuntautuu alaisten toimintaan ja tunteisiin työryhmän yhteisiä muutostavoitteita kohti. Muutoksen johtamisella tarkoitetaan lisäksi niitä toimintoja, jotka edistävät suunnitelmallista organisaatiomuutosten läpiviemistä ja muutokseen liit- tyvien tavoitteiden saavuttamista. (Laurila 2017, 26–27.)
Organisaatiomuutosten johtamista voidaan tarkastella behavioristisesta, kognitiivisesta ja diskursiivisesta näkökulmasta. Behavioristisen näkökulman mukaan organisaatiossa ole- via yksilöitä, rakenteita, järjestelmiä ja prosesseja voidaan kuvailla objektiivisesti ja har- kitusti myös muuttaa. Muutoksen on muutettava yksilön käyttäytymistä tai kulttuuria, ja
onnistumiseen vaikuttavat muutoksen rakenne ja erityispiirteet. Kognitiivisen lähesty- mistavan mukaan yksilön ajattelutapojen tulisi muuttua muutoksessa. Diskursiivisen nä- kökulman mukaan organisaatiota koskevat uudet merkitykset ja tulkinnat määritetään uu- delleen ja kielenkäyttöön liittyvät muutokset muuttavat käytäntöjä. (Tsoukas 2005, 96–
99.)
Muutoskirjallisuuden mukaan muutosjohtamisen ulottuvuuksia ovat muutoksen johtami- sen kohde ja muutoksen hallittavuus, ajallinen eteneminen, toteuttamistapa ja kokemuk- sellisuus. Muutoksia voidaan johtaa toiminnan, kulttuurin, rakenteen, työyhteisön, sosi- aalisten suhteiden ja yksilöiden kautta. Muutoksen toteuttamistavassa on tutkimuskirjal- lisuuden mukaan kaksi pääsuuntausta. Tämän mukaan organisaatiomuutosta voidaan joh- taa ylhäältä tai alhaalta päin. Ylhäältä ohjautuvassa tavassa johto käynnistää muutoksen, johtaa sitä ja ottaa siitä vastuun. Ylhäältä alaspäin johdettu muutos ei välttämättä johda muutoksen onnistumiseen, sillä jos henkilöstö ei ole voinut vaikuttaa muutokseen voi henkilöstön sitoutuminen siihen olla heikkoa. Henkilöstön osallistaminen on yksi tärkeä tekijä muutoksen onnistumiseen. Alhaalta ylöspäin johdetussa muutoksessa henkilöstöllä on korkea sitoutuminen muutokseen, mutta johtajilla taas saattaa olla sitouminen heikkoa, koska he eivät välttämättä ole aktiivisesti mukana muutosprosessissa. (Syväjärvi, Pert- tula, Stenvall, Majoinen & Vakkala 2007, 7; Juppo 2011, 50; Juppo & Ollila 2015, 28.)
Lindellin (2017, 38) mukaan muutosjohtajuus ei ole ylhäältä alaspäin tapahtuvaa johta- mista tai alhaalta ylöspäin toteutettua jaettua vastuuta, vaan se on organisaation verkos- tojen ja ihmisten aikaansaannosten muokkaama ilmiö, joka muokkaantuu tilanteen mu- kaan. Sekä Valteen (2002) että Vakkalan (2012) tutkimuksissa organisaatiomuutos joh- dettiin ylhäältä alaspäin ja muutospäätökset koettiin järkevinä sairaanhoidon kokonaisuu- delle ylimmän johdon näkökulmasta. Ylhäältä alaspäin suuntautuva johtamistyyli nähtiin muutoksessa riittämättömäksi ja vuorovaikutuksellinen ja ihmisläheinen johtajuus puut- teelliseksi. (Vakkala 2012, 198–202.)
3.2 Muutoksen johtamisen mallit
Muutosjohtamisen teorioita on kehitetty useita ja ensimmäinen näistä oli Lewinin (1975) voimakenttäteoria. Lewinin teorian jälkeen ilmestyivät Kotterin (1996) lineaarinen muu-
tosjohtamisteoria, Nadlerin (1993) systeemiteoriaan perustuva kongruenssimalli, Pfeffe- rin (1981) vallan johtamisen malli ja organisaatioiden informaatioteknologiaan liittyvä ihmisten johtamismalli ja Staceyn (2001) dynaamisuuteen, oppimiseen ja tiedon luomi- seen perustuva käsitys. Kotterin (1996) muutosjohtamisen mallin mukaan muutoksen on- nistumiseen vaikuttavat muutostilanteessa tietyllä tavalla toimiminen, huomion kiinnittä- minen määriteltyihin tekijöihin ja ajallisesti ennalta määriteltyjen tarkkojen vaiheiden noudattaminen. Vastakkaisen dynaamisen teorian mukaan muutos on hallittavissa rajal- lisesti ja se tapahtuu ennustamattomasti ja spontaanisti luomalla oppimista ja tietoa. Dy- naamisessa muutosteoriamallissa ei eroteta vaiheita, vaan hanketta viedään eteenpäin tart- tumalla tilanteisiin ja mahdollisuuksiin. (Syväjärvi ym. 2007, 6–7.)
Lewinin (1947) muutosmallin mukaan onnistuneen muutoksen johtaminen etenee kolmi- vaiheisesti sulatus- (unfreezing), toiminta- (moving) ja uudelleenjäädytysvaiheen (refree- zing) mukaisesti. Sulatusvaiheessa organisaatiossa oleva ongelma todetaan ja tasapaino horjutetaan eli sulatetaan. Tasapainon horjuttaminen ja tyytymättömyys nykytilanteeseen ovat edellytyksiä muutoksen onnistumiseen; vanhat toimintatavat hylätään ja uusi muutos on tällöin mahdollinen. Sulatusvaiheessa muutos valmistellaan ja luodaan sille tavoitteet.
Toimintavaiheessa analysoidaan tilanne, tarkastetaan eri vaihtoehdot ja valitaan niistä pa- ras toimintamalli muutokseen. Muutoksen uudelleenjäädytysvaiheessa pyritään saavutta- maan ryhmän tasapaino ja integroimaan muutos organisaatiokulttuuriin. (Burnes 2004, 985–986.)
Kotterin (1996) kahdeksanvaiheisen muutosmallin ensimmäisenä vaiheena on tuoda esiin muutoksen välttämättömyys. Ryhmät tai yksilöt tuovat esiin organisaatiomuutoksen vält- tämättömyyden markkinatilanteen, teknologian tai tehokkuuden näkökulmasta. Muutok- sen tarve tuodaan esiin tässä vaiheessa ja motivointi on tärkeää muutoksen onnistumisen kannalta. Toisena vaiheena on muodostaa muutosta ohjaava ryhmä, jossa jäsenet luotta- vat toisiinsa ja jolla on yhteinen tavoite. Tässä vaiheessa johdon sitouminen muutokseen on edellytys muutoksen läpiviemiseen. Kolmantena vaiheena laaditaan muutokselle visio ja strategia. (Kotter 1996, 23, 37–86.) Selkeän vision laatiminen muutosprosessissa on onnistuneen muutoksen keskeinen elementti (Appelbaum & Wohl 2000, 290). Neljän- nessä vaiheessa korostuu muutosviestintä, jonka avulla visiosta tiedotetaan ja viidentenä vaiheena on ihmisten valtuuttaminen toimimaan vision mukaisesti. Kuudentena vaiheena
tarkastellaan lyhyen aikavälin tavoitteet, onnistumiset ja aikaansaannokset. Kannustami- nen ja palkitseminen ovat tässä vaiheessa tärkeitä toimenpiteitä onnistuneeseen muutok- seen. Seitsemännessä vaiheessa parannukset juurrutetaan ja uusia muutoksia toteutetaan.
Viimeisenä vaiheena uudet toimintatavat vakiinnutetaan osaksi organisaation toimintaa.
Uudet toimintatavat perustellaan muutoksen menestymisen edellytyksiksi, jolloin asioi- den välille luodaan positiivinen yhteys. (Kotter 1996, 87–166.) Muutosprosessin arviointi ja tuloksien mittaaminen on tärkeää, jotta nähdään, onko prosessilla saatu aikaan pysyviä muutoksia (Appelbaum & Wohl 2000, 290).
Muutoksen johtamisen mallia voidaan kuvailla myös päällekkäisten ja limittäisten etene- vien vaiheiden kautta. Haveri ja Majoinen (2000, 42) ovat kuvailleet seuraavat vaiheet:
muutostarpeen esiintuominen, muutossuunnitelman esittäminen ja viestintä, muutoksen toteuttaminen ja sen vakiinnuttaminen. Muutostarpeen esiintuomisen vaiheessa on tär- keää perustella tehokkaasti muutoksen tarve ja sen tuomien hyötyjen esittäminen. Juutin ja Virtasen (2009, 70) mukaan muutostarpeita ei aina riittävästi perustella ja kaikki muu- tokset eivät välttämättä ole edes tarpeellisia, vaan muutos koetaan itsetarkoitukseksi.
Tässä vaiheessa tärkeää on muutoksesta kommunikointi kaikkien osapuolten välillä.
Muutossuunnitelman tulisi sisältää analyysia ja ennakointia ongelmista ja niiden poista- misesta, päämäärä, arvio ajasta ja resursseista. Suunnitelman laatimisen vaiheessa luo- daan arvo- ja tavoiteperustaa, muotoillaan strategia ja visio, suunnitellaan aikataulu ja viestitään suunnitelmasta. Tärkeää on myös suunnitella, kuka tekee mitäkin muutoksessa.
(Haveri & Majoinen 2000, 42–44; Juppo 2005, 110–113.)
Muutoksen toteuttamisen vaiheessa on tavoitteena saada ihmiset tekemään asioita, joita muutoksessa tavoitellaan. Toteuttamisen vaiheessa annetaan suoraa ohjausta ja ratkais- taan mahdolliset ongelmat ja konfliktit. Yhteinen ja selkeä visio tavoitteesta helpottaa tässä vaiheessa. (Haveri & Majoinen 2000, 44; Juppo 2005, 112–113.) Henkilöstön osaa- misen kehittäminen ja kannustaminen ovat tärkeitä tekijöitä muutoksen toteuttamisen vai- heessa (Valtee 2002, 37). Toteuttamisvaiheessa kaoottisuus ja ennakoimattomattomuus tulee hyväksyä, sillä ne kuuluvat muutoksen prosessiin. Muutoksen aikakäsitteenä liittyvä kiire saattaa olla ongelma, mutta joskus se voi myös vahvistaa muutosprosessia. (Stenvall
& Virtanen 2007, 49–50.) Viimeisessä vaiheessa muutos vakiinnutetaan osaksi organi- saation normaalia toimintaa ja organisaatiokulttuuria. Muutosta tulee seurata, arvioida ja
antaa palautetta sen toteutumisesta. Organisaation muutoksen johtaminen on prosessin- omainen ja hallitusti etenevä kokonaisuus. (Haveri & Majoinen 2000, 44; Juppo 2005, 112–113.) Valtee (2002, 37) mainitsee palkitsemisen yhtenä edistävänä tekijänä muutok- sessa. Seuraavaan taulukkoon (Taulukko 2) on tiivistetty Lewinin (1947), Kotterin (1996) ja Haverin ja Majoisen (2000) organisaatiomuutoksen johtamisen mallit.
TAULUKKO 2. Lewinin (1947), Kotterin (1996) ja Haverin ja Majoisen (2000) organisaa- tiomuutoksen johtamisen mallit
Lewinin (1947) muutoksen johtamisen malli
Kotterin (1996) muutoksen johtamisen malli
Haverin ja Majoisen (2000) muutoksen johtamisen malli 1. Sulatusvaihe (unfreezing) 1. Muutoksen välttämättö-
män tarpeen esiintuominen ja motivointi muutokseen.
2. Ohjaavan ryhmän muodos- taminen, jäsenien luottamus toisiinsa ja yhteinen tavoite.
3.Vision ja strategian laa- dinta.
4.Muutosviestintä visiosta.
1. Muutostarpeen esiintuomi- nen.
2. Muutossuunnitelman esit- täminen ja viestintä.
2. Toiminta (moving) 5. Henkilöstön valtuuttami- nen toimintaan vision mukai- sesti.
6. Lyhyen aikavälin tavoittei- den, onnistumisten ja aikaan- saannosten varmistaminen.
7. Parannusten vakiinnutta- minen ja muutosten toteutta- minen.
3. Muutoksen toteuttaminen.
3. Uudelleenjäädytysvaihe (refreezing)
8. Uusien toimintatapojen va- kiinnuttaminen ja juurrutta- minen organisaatioon.
4. Muutoksen vakiinnuttami- nen.
Organisaatiomuutoksen johtamisen eri mallit sisältävät samankaltaisia vaiheita sisällöl- tään, mutta vaiheet kuvaillaan hieman eri tavalla. Näitä kolmea muutoksen johtamisen mallia yhdistää kuitenkin muutoksen tarpeen esiintuominen, muutoksen toteuttaminen ja sen vakiinnuttaminen. Kaikissa kolmessa mallissa muutoksen tarpeen esiintuominen ku- vaillaan välttämättömäksi muutoksen etenemisen alkuvaiheessa. Kotter (1996) ja Haveri ja Majoinen (2000) tuovat muutoksen vision ja strategian laadinnan esiin suunnitteluvai- heessa. Kotter (1996) tuo esiin motivoinnin tärkeyden muutoksen alkuvaiheessa. Muu- tosviestintä tulee esiin sekä Kotterin (1996) että Haverin ja Majoisen (2000) johtamis- malleissa. Haverin ja Majoisen (2000) muutoksen johtamisen mallissa korostuu vielä muutoksen vakiinnuttamisen vaiheessa muutoksen arviointi ja palautteen antaminen.
3.3 Muutoksen johtaminen terveydenhuollossa
Marianne Laurila (2017, 29) määrittelee väitöskirjassaan hyvän muutosjohtajuuden ole- van odotettua ja oikeana pidettyä esimiestoimintaa, joka edistää työryhmän yhteisten ta- voitteiden saavuttamista muutoksessa, työntekijöiden hyvinvointia muutoksessa ja orga- nisaatiomuutoksen läpiviemisen menestymistä. Muutoksen johtajalta vaaditaan ratkaisu- keskeistä johtamistapaa, organisointikykyä, tehokkuutta ja inhimillistä henkilöstön joh- tamista. Lisäksi johtajan tulee omata empatiaa, tilannetajua, muutokseen liittyvän ilmiön ymmärrystä ja toimia muutoksessa esimerkkinä, jotta muutokseen sitoudutaan. (Ylikoski
& Ylikoski 2009, 16–17; Yli-Viikari & Pasanen 2018, 28.) Työntekijöiden ikääntyminen, palvelujen laatuun ja saatavuuteen kohdistuvat haasteet ja vanhakantaiset johtamiskäy- tänteet tuovat Stenvallin ja Virtasen (2007, 20) mukaan julkiseen sektoriin paineita ja haasteita. Onnistuneen muutoksen edellytyksenä on muutoksen tarpeen osoittaminen, johdon sitoutuminen muutokseen ja tietoisuus organisaatiokulttuurista (Ponteva 2009, 71).
Muutoksen johtaminen terveydenhuollon organisaatiossa on vaativaa ja vaatii syvällistä ymmärrystä muutoksesta. Suuret, taloudelliset ja nopeat muutokset ovat epärealistisia ja todennäköisesti muutosten vaikutus jää osittaiseksi ja se kestää kauemmin kuin sen ole- tetaan kestävän. Muutoksen esteiden syyt ovat syvällisiä kulttuuriin, arvoihin ja koulu- tusjärjestelmään liittyviä. Substanssiosaamisesta saattaa olla hyötyä muutoksen johtami- seen. (Virtanen 2010, 215.) HUSin yhdistymistutkimuksessa muutosprosessi, henkilös- tön osallistumis- ja vaikuttamismahdollisuudet ja muutosviestintä toteutettiin vastaajien mielestä heikosti. Nopea aikataulu ja muutoksen suuruus olivat muutoksen onnistumisen esteitä. Lisäksi muutoksen johtamisessa ja päätöksenteossa esiintyi epäoikeudenmukai- suutta. (Lindström, Turpeinen, Kinnunen & Joensuu 2005, 185–187.)
Muutoksen johtaminen onnistuneesti toimii terveydenhuollon organisaatiossa kilpailu- valttina. Muutosta edistävänä tekijänä nähdään tutkimusten mukaan työntekijöiden osal- lisuus muutosprosessin kaikissa vaiheissa. (Lappalainen 2018, 72.) Osallistuminen muu- tokseen edistää suurempaa valmiutta muutokseen, sen hyväksymistä ja sitoutumista muu- tokseen. Muutokset aiheuttavat tällöin vähemmän stressiä ja luottamus ja oikeudenmu- kaisuus lisääntyy osallistumisen myötä. (Oreg, Vakola & Armenakis 2011, 491.) Muu-
toksessa tapahtuvassa viestinnässä korostuu taas oikea-aikaisuus ja monipuolisuus. (Lap- palainen 2018, 72.) Johtajien perinteisenä tehtävänä on ylläpitää ja säilyttää vallitseva tila ja muutoksen johtaminen uhkaa tätä vakaata ja jatkuvaa vallitsevaa tilaa. Näin ollen muu- tos ja johtajat eivät välttämättä ole luonnollisia kumppaneita keskenään. (Appelbaum &
Wohl 2000, 282.) Muutoksen johtamista tutkittiin lähijohtajan näkökulmasta ja tällöin muutosta edistivät työyhteisön antama tuki, luottamus ja oma muutosvalmius. Edistävinä tekijöinä esiintyi myös joustavuus organisaatiossa ja projektihankkeiden toiminta. Muu- toksen johtamista estävinä tekijöitä olivat nopea aikataulu ja samanaikaisuus projekti- hankkeessa ja muutosprosesseissa. (Heino & Taskinen 2012, 51.)
3.4 Muutoksen johtamiseen liittyviä haasteita Johtamiseen liittyvät tekijät
Muutoksen johtamisessa korostuvat tutkimustulosten mukaan sosiaalinen, arvostava, tun- neperäinen ja informatiivinen tuki. Sosiaalinen tuki muodostuu luottamuksesta, avoi- muudesta ja mahdollisuudesta keskusteluihin. Arvostavaan tukeen sisältyy kannustami- nen, oikeudenmukaisuus, eettiset periaatteet ja palautteen anto. Tunneperäisellä tuella tar- koitetaan empaattisuutta, toisen asemaan asettumista ja mahdollisuutta kokemusten il- maisuun. Informatiivinen tuki sisältää avoimesti ja rehellisesti annettua tietoa muutok- sesta. (Syväjärvi ym. 2007, 14.)
Johtajalla saattaa esiintyä huonommuuden ja riittämättömyyden tunteita ja epävarmuutta omasta asemasta, jotka ilmenevät esteinä muutoksen onnistumiselle (Ylikoski & Ylikoski 2009, 78). Johtajilla saattaa esiintyä myös kritiikitöntä muutosprosessin puolesta puhu- mista, vaikka todellisuudessa he pelkäävät muutosprosessin epäonnistumista (Juuti &
Virtanen 2009, 70). Muutoksen vastustusta saattaa esiintyä myös johtajilla, jos muutos uhkaa heidän asemansa vakautta ja jatkuvuutta. Vaikka johtajat tunnistavat muutoksen tarpeen, he vastustavat sitä, jos muutos näyttää liian laajalta, riskialttiilta tai liian erilai- selta. Muutosta estävinä tekijöinä saattavat olla johtajan sitoutumattomuus muutokseen, integroitumiseen muihin organisaation järjestelmiin ja prosesseihin ja huonosti suunni- teltu toteutussuunnitelma. (Appelbaum &Wohl 2000, 282.)
Ylhäältä alas suuntautuva johtamisajattelu on nykyorganisaatioiden muutoksissa riittä- mätöntä ja vuorovaikutuksellinen ja ihmisläheinen johtajuus ei toteudu muutoksissa. Esi- miesten ja alaisten välisessä yhteisymmärryksessä esiintyy rikkonaisuutta ja se ilmenee psykologisina reaktioina kuten turhautuneisuutena, ärtyneisyytenä tai alakuloisuutena.
(Vakkala 2012, 198–203.) Osallistumis- ja vaikuttamismahdollisuudet antavat henkilös- tölle mahdollisuuden tuoda esiin muutoksen liittyviä pelkoja ja ne lisäävät oikeudenmu- kaisuuden tunnetta (Valtee 2002, 29; Majoinen & Pakarinen 2018, 56). Valteen (2002, 29) tutkimuksen mukaan osallistumis- ja vaikuttamismahdollisuuksien puute, mielipitei- den ohittaminen ja johdon toiminta aiheuttivat tyytymättömyyttä organisaatiomuutok- sessa. HUSin yhdistymistutkimuksessa ilmeni muutospäätösten toimeenpanossa suunnit- telemattomuutta ja epäjohdonmukaisuutta (Taskinen & Turpeinen 2005, 68).
Muutosprosessissa esiintyvät yksilölliset kokemukset
Muutosprosessiin liittyy eri vaiheita, joita muutoksessa mukana olevat kokevat. Näitä ovat lamaannus-, toiveen heräämis- ja sopeutumisvaihe. Lamaannusvaiheessa henkilöstö on shokissa ja muutos kielletään tai annetaan voimakasta kritiikkiä. Tietoa muutoksesta voidaan ottaa vastaan rajallisesti ja viestintä ei välttämättä tavoita henkilöstöä. Toiveen heräämisvaiheessa tunnelmat muutoksesta vaihtelevat ja tämä vaihe koetaan yleensä vai- keana vaiheena. Sopeutumisvaiheessa muutos nähdään uutena mahdollisuutena ja haas- teena. Näiden vaiheiden kokeminen on yksilöllistä ja on myös mahdollista, että organi- saatio ei koskaan etene sopeutumisvaiheeseen. Henkilöstö ja johtajat saattavat kokea vai- heet eri aikaan, sillä johtaja on saattanut saada informaation tulevasta muutoksesta aiem- min ja on sisäistänyt sen jo siinä vaiheessa, kun henkilöstö on vasta lamaannusvaiheessa.
(Stenvall & Virtanen 2007, 50–52.)
Ylikoski ja Ylikoski (2009) tarkastelevat muutosprosessin ensimmäistä vaihetta sulatus- vaiheeksi, jolloin tulevasta muutoksesta esiintyy vain vihjeitä. Toisena vaiheena on uhan kokemisen vaihe, jossa esiintyy shokki- ja lamaantumisvaihe, jolloin ilmenee huhuja ja muutos koetaan uhkana. Riittävä tiedotus ja hyvä muutossuunnitelma edistävät shokki- vaiheesta ylipääsemistä. Vastustuksen vaiheessa esiintyy luopumista omista mielikuvista ja taloudellisen turvallisuuden perusteista. Luopumisvaihe on edellytys uuden muutoksen sitoutumiseen. Yhteisöllisyyden vaihe liittyy inhimillisiin tarpeisiin, jolloin on tärkeää
saada tukea, arvostusta ja toimivaa yhteistyötä. Viimeisenä vaiheena on muutoksen hy- väksyminen ja uusiin haasteisiin tarttuminen. (Ylikoski & Ylikoski 2009, 35–69.) Uralla etenemismahdollisuudet ja ammatilliset kehittämismahdollisuudet ovat myönteisiä teki- jöitä muutoksen hyväksymisessä (Valtee 2002, 36).
Muutosvastarinta
Muutosvastarinta on muutokseen kuuluva normaali ilmiö, jonka tavoitteena on säilyttää tasapaino ja hallinnan tunne. Muutosvastarinta-käsitteelle ei ole tutkimusten mukaan muodostunut yhtenäistä merkitystä ja siihen on yhdistetty moniulotteisia muuttujia, kuten osallistuminen, luottamus ja viestintä. (Erwin & Garman 2010, 39–40.) Muutosvastarinta voidaan nähdä myös syntyvän persoonallisuudesta, kontekstista ja peloista muutosta koh- taan ja sen aiheuttamista ei-toivotuista vaikutuksista (Kuipers, Higgs, Kickert, Tummers, Grandia & van der Voet 2014, 10). Useiden tutkimusten mukaan muutosvastarinta näh- dään ongelmana, joka tulee poistaa (Erwin & Garman 2010, 40), mutta se voidaan nähdä myös positiivisesti palautteen antamisena muutosprosessin kehittämisessä (Seeck 2008, 215; Erwin & Garman 2010, 40; Ford & Ford 2010, 24).
Piderit (2000) tarkasteli muutostutkimuksia ja tulosten mukaan muutokseen reagoidaan joko positiivisesti tai negatiivisesti ja nämä reaktiot ilmenevät kognitiivisen, emotionaa- lisen tai käyttäytymisen ulottuvuuden mukaan. Kognitiivinen ulottuvuus kuvaa ihmisen uskoa muutokseen ja se ilmenee haluttomuutena. Emotionaalinen ulottuvuus ilmenee tur- hautumisena, aggressiivisuutena tai ei-toivottuna käyttäytymisenä. Käyttäytymisen ulot- tuvuus ilmenee tekemättömyytenä, vastaan toimimisena tai laiminlyönteinä. Muutokseen osallistamisella voidaan vähentää kaikkien näiden ulottuvuuksien ilmentymistä. (Piderit 2000, 785.) Appelbaumin ja Wohlin (2000, 285–286) mukaan vastustus saattaa esiintyä välittömänä kritiikkinä, sabotaasina, vahingollisena mukautuvuutena (salaa heikennetään muutosta), suorana kieltäytymisenä ja passiivisen vastustuksen kautta. Valteen (2002, 25) tutkimuksessa muutoskielteisyyteen vaikuttavat asenteelliset ja emotionaaliset tekijät johtajien vastausten mukaan.
Organisaatiomuutoksen pelätään häiritsevän vallitsevaa olemassa olevaa tilaa ja siksi sitä pelätään ja se koetaan uhkana henkilöstön näkökulmasta (Appelbaum & Wohl 2000, 282;
Kotter & Schlesinger 2008, 134). Valteen (2002) tutkimuksen mukaan 90 % vastaajista
koki muutoksen aiheuttavan pelkoja ja uhkakuvia. Organisaatiomuutoksen vastustuksen syitä olivat uhka turvallisuudentunteelle, epäilyt muutoksen tarpeesta, järkevyydestä ja pelot saavutettujen taloudellisten ja muiden etujen menettämisestä. Muutosvastarintaa ei koettu pelkästään tunneperäisenä syynä, vaan se näyttäytyi myös järkiperäisenä syynä.
Osallistumis- ja vaikuttamismahdollisuuksien ja tehokkaan viestinnän avulla on mahdol- lista vähentää pelkoja muutostilanteessa. Aikaisemmat kokemukset muutoksista vaikut- tivat joko positiivisesti tai negatiivisesti muutoksen kokemiseen. (Valtee 2002, 25–30.)
Muutoksesta tiedottaminen
Viestintä on keskeinen elementti muutoksessa ja sen epäonnistuminen on yksi muutoksen epäonnistumisen suurimmista syistä (Appelbaum & Wohl 2000, 287). Muutoksen vies- tintään liittyy suuria haasteita ja se vaatii johtajalta visiota, sitoutumista, muutoskritiikin ymmärtämistä ja kommunikaatiotaitoja. Muutosviestinnän avulla voidaan vaikuttaa luot- tamukseen ja henkilöstön kuunteleminen on ensisijaisen tärkeää. (Koivistoinen & Pelli- nen 2014, 112, 117.) Viestinnän avulla tuetaan muutoksen toteutumista, sen avulla muu- toksen sisältö ja tavoitteet tuodaan esiin ja sitoutetaan henkilöstö muutokseen. Muutok- seen liittyvät käsitteet ja termit tulee avata ymmärrettävään muotoon. Viestinnän tulee olla jatkuvaa, avointa vuoropuhelua ja säännöllistä. Julkisen hallinnon muutoksissa vies- tintä usein epäonnistuu, sillä asioista ei tiedoteta riittävästi ja tieto ei etene. Viestinnän tulisi olla dialogista kaksisuuntaista, ymmärrystä tuottavaa ja muutokseen innostavaa.
(Appelbaum ja Wohl 2000, 287; Stenvall & Virtanen 2007, 66, 74–76; Virtanen 2009, 304.)
Juuti ja Virtanen (2009) jakavat muutosviestinnän yksi- ja kaksisuuntaiseen viestintään.
Yksisuuntaisessa viestinnässä tiedon välittäminen on reaktiivista jälkikäteen tulevaa tie- toa ja ylhäältä alaspäin suuntautuvaa, jota esiintyy usein hierarkkisessa organisaatiossa.
Kaksisuuntainen viestintä on proaktiivisuuteen perustuvaa tiedon välittämistä, sisältää pohdinnan tulosta ja on ajallisesti jatkuvaa ja verkostomaisessa organisaatiossa esiintyy tällaista viestintää. Heikko muutosviestintä koetaan muutosta hidastavaksi tekijäksi ja viestinnän merkitystä ei tunnisteta organisaatiossa. (Juuti & Virtanen 2009, 70, 106–107.) van der Voet (2016) tutki julkisten organisaatioiden byrokraattisten piirteiden vaikutusta muutosprosessiin ja muutokseen sitoutumiseen. Tulosten mukaan byrokratia organisaa-
tiossa saattaa estää muutosviestintää ja muuttaa johtajien kykyä edistää työntekijän osal- listumista muutokseen. (van der Voet 2016, 675.) HUSin yhdistymistutkimuksessa vies- tintää ei ollut riittävästi ja se ei ollut avointa. Viestintään tyytyväiset vastaajat olivat par- haiten sitoutuneita organisaatioon. (Saxen & Vuori 2005, 234.) Valteen (2002, 61) tutki- muksen mukaan tiedon ja viestinnän nähtiin olevan onnistuneen muutoksen edellytyk- senä ja tiedon puute nähtiin myös epävarmuuden, uhkakuvien ja pelkojen tärkeimpänä syynä.
Organisaatiokulttuuri osana muutoksen johtamista
Organisaatiokulttuuri sisältää arvoja, uskomuksia ja normeja, jotka ohjaavat ihmisen käyttäytymistä (Lämsä & Hautala 2005, 45; Harisalo 2009, 266–267). Organisaatio sisäl- tää ryhmiä ja ryhmä määritellään joukoksi, joka sisältää kahden tai useamman ihmisen, jotka ovat vuorovaikutuksessa keskenään. Organisaatiossa on olemassa virallisia ja epä- virallisia ryhmiä. Virallisen ryhmän tarkoituksena on pyrkiä organisaation tavoitteisiin ja tehostaa työn jakoa. Epävirallinen ryhmä esiintyy piilevänä ja siitä ei yleensä myöskään puhuta julkisesti. Epäviralliset ryhmät saattavat olla hyvin dynaamisia ja voivat toimia muutosten vastustajina. Organisaatiomuutos saattaa olla uhka epäviralliselle organisaa- tiolle ja siihen liittyville valtarakenteille. Ryhmät voivat joko vahvistaa tai vaikeuttaa muutoksen etenemistä. Muutosprosessin eteneminen edistyy ryhmässä esiintyvän yhteis- työn avulla. (Appelbaum & Wohl 2000, 287–288; Valtee 2002, 25; Harisalo 2009, 116–
117.)
Johtamisella voidaan vaikuttaa kulttuurin muodostukseen, kehitykseen, muutokseen ja hajoamiseen. Lisäksi sen avulla voidaan auttaa ryhmää oppimaan uusia olettamuksia ja muuttaa organisaatiokulttuuria. (Schein 1987, 332.) Organisaation muutoksen pohjana on arvot ja muutoksen on tapahduttava ensin yksilötasolla, jotta muutos onnistuu myös or- ganisaatiotasolla (Juppo 2011, 70). Organisaatiokulttuurin muutos vie aikaa ja johtajat eivät välttämättä tunnista siihen liittyviä kehittämisen tarpeita (Juuti & Virtanen 2009, 70). Organisaatiomuutostutkimusten mukaan organisaatiokulttuurin muutos ja sulautu- minen osaksi organisaation toimintaa kestää 5–7 vuotta (Niiranen & Lammintakanen 2014, 146).
Valteen (2002, 71) tutkimuksen mukaan yhteistyökykyinen, tukea antava, joustava, ke- hittämiseen kannustava ja keskusteleva työyhteisö onnistuu parhaiten muutoksen haas- teissa. HUSin tutkimuksessa ilmeni yhteisten sääntöjen puuttumista ja johtajien kyvyttö- myyttä yhteensovittaa säännöt ja toimintatavat. Organisaatiossa ilmeni eriarvoisuutta ryh- mien kesken, ja kahden vuoden seuranta-aikana ei ollut ehtinyt tapahtua erilaisten kult- tuurien yhteensulautumista. (Taskinen & Turpeinen 2005, 68; Vuori, Kinnunen & Taski- nen 2005, 131.)
Yhteenvetona voidaan tiivistää muutoksen johtajan tehtäviksi selkeän tarpeen, vision ja tavoitteen esittäminen organisaatiomuutoksessa. Muutoksen johtaminen voidaan toteut- taa ylhäältä alaspäin tai alhaalta ylöspäin. Ylhäältä alaspäin johdetussa muutoksessa hen- kilöstö ei voi vaikuttaa muutokseen riittävästi ja tämä saattaa johtaa muutoksen epäon- nistumiseen. Onnistuneen muutoksen johtaminen etenee eri vaiheiden mukaisesti, joihin on annettava riittävästi aikaa. Muutokseen liittyy erilaisia haasteita: johtajaan itseensä liittyvistä tekijöistä tärkeimpiä ovat tuen antaminen, läsnäolo ja yhteistyötaidot. Muutos- prosessissa esiintyy yksilöllisiä tunteita ja kokemuksia, jotka tulee hyväksyä muutokseen normaaleina kuuluvina asioina. Muutosvastarinta kuuluu myös normaalina ilmiönä muu- tokseen ja se voidaan nähdä joko muutosta hidastavana tai sitä kehittävänä voimana.
Avoimen muutosviestinnän avulla tuetaan muutoksen onnistumista ja sitoutetaan henki- löstö muutokseen. Organisaatiokulttuurilla on suuri merkitys muutoksen onnistumiseen ja kulttuurin muutokselle on annettava riittävästi aikaa.
4 TUTKIMUKSEN METODOLOGISET VALINNAT
4.1 Systemaattinen kirjallisuuskatsaus
Tutkimuksen aineisto muodostui systemaattisen kirjallisuuskatsauksen avulla. Kirjalli- suuskatsauksen avulla haettiin tieteelliset artikkelit, joissa käsiteltiin empiirisenä alkupe- räistutkimuksena muutoksen johtamista terveydenhuollon organisaatiossa. Kirjallisuus- katsauksen tarkoituksena oli tuoda esiin, mistä lähtökohdista ja miten asiaa oli tutkittu aiemmin ja miten tutkimus liittyi jo aiempiin olemassa oleviin tutkimuksiin (Tuomi &
Sarajärvi 2008, 138). Kirjallisuuskatsauksen tavoitteena on kehittää olemassa olevaa teo- riaa, rakentaa uutta tai arvioida sitä. Lisäksi voidaan muodostaa kokonaiskuvaa tutkitta- vasta asiasta, tunnistaa ongelmia ja kuvata teorian kehitystä historiallisesti. (Salminen 2011, 3.) Tämän kirjallisuuskatsauksen tarkoituksena oli muodostaa kokonaiskuva tutkit- tavasta aiheesta ja tuoda esiin muutoksen johtamisen piirteitä, joita tutkimuskirjallisuu- den mukaan esiintyy terveydenhuollon organisaatioissa.
Kirjallisuuskatsaus voidaan tehdä kolmen eri tyypin mukaisesti; ne ovat systemaattinen kirjallisuuskatsaus, kuvaileva katsaus ja meta-analyysi joko kvantitatiivisena tai kvalita- tiivisena katsauksena. Kirjallisuuskatsauksesta käytetään englanninkielisiä termejä re- view, literature review ja research literature review. Termillä review tarkoitetaan katsauk- sen lisäksi kriittistä arviointia. Systemaattisesta kirjallisuuskatsauksesta käytetään ter- mejä systematic review tai systematic overview. Tämä tutkielma tehtiin systemaattisen kirjallisuuskatsauksen avulla. Systemaattinen kirjallisuuskatsaus on tiivistelmä aiemmin tehtyjen useiden tutkimusten sisällöstä ja tuloksista tietyssä tieteenalan kontekstissa. Sys- temaattinen kirjallisuuskatsaus kohdistuu tiettynä aikana tehtyihin tutkimuksiin ja vain relevantit tutkimukset valitaan mukaan. Sen avulla voidaan testata hypoteeseja ja arvioida tulosten johdonmukaisuutta. Kirjallisuuskatsaukselle luodaan kriteerit, joiden avulla saa- daan tieteellistä uskottavuutta. (Johansson 2007, 3–4; Salminen 2011, 5–10; Gough, Oli- ver & Thomas 2012, 2–6;Suhonen, Axelin & Stolt 2016, 14.) Tässä tutkimuksessa läh- tökohtana oli selkeä tutkimussuunnitelma, joka sisälsi tarkasti muotoillut tutkimuskysy- mykset, valitut tutkimusmenetelmät ja kattavan aikaisempien tutkimusten haun.
Systemaattisen kirjallisuuskatsauksen vaiheet
Tässä systemaattisessa kirjallisuuskatsauksessa käytettiin Finkin (2005, 4) mallia, jonka mukaan tekoprosessiin kuuluu seitsemän vaihetta (Kuvio 1). Ensimmäisessä vaiheessa asetin tutkimuskysymykset ja sen jälkeen valitsin tutkimuskirjallisuuden ja tietokannat.
Tässä vaiheessa määrittelin keskeiset käsitteet ja niistä muodostuneet hakusanat. Lisäksi käytin tietokantojen hakusanoja ja Itä-Suomen yliopiston tietoasiantuntijan asiantunte- musta apuna. Tutkimuksen aineistoksi valitsin alkuperäistutkimukset ja tarkoituksena oli löytää tutkimuskysymyksiin vastaava materiaali. Sähköisten tietokantojen lisäksi voidaan käyttää myös manuaalista hakua, jotta katsaukseen löydetään kaikki soveltuvat tutkimuk- set. Tässä tutkimuksessa rajasin manuaalisella haulla saadut tulokset pois, koska ne eivät täyttäneet systemaattisen kirjallisuushaun vaatimuksia. Tämän jälkeen valitsin hakuter- mit sanojen ja fraasien avulla. Hakutermien valintojen perusteella sain rajattua hakutu- loksia. Hakustrategian mukaan muodostin kirjallisuuden sisäänotto- ja poissulkukriteerit, joiden mukaan tarkastelin tutkimuksia ensin otsikkotasolla, seuraavaksi abstraktitasolla ja lopuksi kokotekstejä tarkastelemalla. Prosessissa on yleensä mukana kaksi tutkijaa, mutta opinnäytetöissä tämä ei ole ehdoton vaatimus. Seuraavaksi arvioidaan artikkelien ja tutkimusten tieteellistä laatua ja valikoidaan laadukkain materiaali mukaan aineistoon.
Tässä tutkimuksessa en arvioinut erikseen tieteellisten tutkimusten laatua erillisten mit- tarien mukaan, vaan arvioin aineistoon mukaan otettavat tieteelliset tutkimukset kriitti- sesti sisäänottokriteerien mukaisesti. Sen jälkeen tein katsauksen ja synteesin tuloksista.
(Fink 2005, 3–5; Salminen 2011, 10–11; Gough, Oliver & Thomas 2012, 16; Niela-Vilén
& Hamari 2016, 25–27.)
KUVIO 1. Systemaattisen kirjallisuuskatsauksen vaiheet Finkin (2005, 4) mallia mukaillen 1 • Tutkimuskysymysten asettaminen
2 • Tutkimuskirjallisuuden ja tietokantojen valinta 3 • Hakutermien valinta sanojen ja fraasien mukaan 4 • Sisäänotto- ja poissulkukriteerien muodostaminen 5 • Tieteellisten artikkelien ja tutkimusten kriittinen arviointi 6 • Systemaattisen katsauksen tekeminen
7 • Synteesi tuloksista
Tutkimuksen sisäänotto- ja poissulkukriteerit
Rajasin tämän tutkimuksen aineiston koskemaan muutoksen johtamista käsittelevää tut- kimuskirjallisuutta terveydenhuollon organisaatiomuutoksissa vuosien 2000–2018 ai- kana. Lisäksi tutkimuksen tuli olla alkuperäinen tieteellinen empiirinen tutkimus, jossa ilmeni tutkimuskysymys tai -tehtävä, aineisto, metodi, otos ja keskeiset tutkimustulokset.
Kieliksi valikoin suomen- ja englannin kielisen tutkimuskirjallisuuden. Valitsin tutki- mukseen väitöskirjoja ja vertaisarvioituja tutkimusartikkeleita, jotka olivat saatavilla säh- köisesti Itä-Suomen yliopiston kirjaston yhteyden avulla. Poissuljin aineistosta pro gradu - tutkielmat, ammattilehtiartikkelit ja tieteelliset tutkimusartikkelit, joita eivät olleet ver- taisarvioituja. Taulukossa kolme (Taulukko 3) ilmenevät aineistoon valittujen tutkimus- ten sisäänotto- ja poissulkukriteerit tässä tutkimuksessa.
TAULUKKO 3. Aineistoon valittujen tutkimusten sisäänotto- ja poissulkukriteerit Tutkimuksen kriteerit Sisäänottokriteerit aineistoon Poissulkukriteerit aineistoon Tutkimuksen kieli Suomen- ja englanninkielinen
tutkimuskirjallisuus.
Muu kuin suomen- tai englan- ninkielinen tutkimuskirjalli- suus.
Julkaisu Väitöskirjat ja vertaisarvioidut alkuperäiset tieteelliset tutki- musartikkelit, jotka käsittelevät muutoksen johtamista empiiri- senä tutkimuksena.
Pro gradu-tutkielmat, ammatti- lehtiartikkelit ja tieteelliset tut- kimusartikkelit, jotka eivät ole vertaisarvioituja.
Tutkimuksen julkaisu- vuosi
Vuosien 2000–2018 aikana tehdyt tutkimukset.
Tutkimukset, jotka on julkaistu ennen vuotta 2000 tai vuoden 2018 jälkeen.
Tutkimuksen sisältö Tutkimus sisältää muutoksen johtamista terveydenhuollon organisaatiomuutoksessa alku- peräisenä empiirisenä tutki- muksena. Tutkimuksessa ilme- nee tutkimuskysymys tai -teh- tävä, tutkimusaineisto, metodi, otos ja keskeiset tutkimustulok- set.
Tutkimukset, jotka eivät sisällä muutoksen johtamista tervey- denhuollon organisaatiomuu- toksessa empiirisenä tutkimuk- sena.
Aineiston saatavuus Aineisto on saatavilla koko- tekstinä sähköisesti tietokan- noista Itä-Suomen yliopiston kautta.
Aineisto ei ole saatavilla koko- tekstinä sähköisesti tietokan- noista Itä-Suomen yliopiston kautta.
4.2 Kirjallisuushaun toteutus
Kirjallisuushaun toteutusta ja tutkimuksen aineiston hakua varten sain apua Itä-Suomen yliopiston tietoasiantuntija Maarit Putoukselta, jonka suosituksesta valitsin tutkimusai- heeni pohjalta tutkimukseen kansainvälisistä tietokannoista Scopus- ja Web of Science - tietokannat, jotka ovat saatavilla Itä-Suomen yliopiston kirjaston kautta. Nämä molemmat tietokannat ovat monialaisia ja sisältävät yhteiskunta- ja käyttäytymistieteellistä aineis- toa, jotka soveltuivat tutkimukseni aiheeseen. Molemmat tietokannat sisältävät lisäksi vertaisarvioituja tutkimuksia. Scopus sisältää Medlinen ja Web of Science sisältää Pub- Medin. Scopus-tietokanta ei sisällä asiasanastoa; jos valittu hakulauseke ei mahdu Scopuksen hakuruutuun, sen voi laittaa Advanced Search -ikkunaan. Web of Science- tietokanta ei myöskään sisällä asiasanastoa, joten synonyymit on pohdittava etukäteen ennen hakua. (Lehtiö & Johansson 2016, 47–48.) Suomalaisista tietokannoista valitsin Itä-Suomen yliopiston tietoasiantuntijan suosituksesta kansalliset Finna-, ARTO- ja Me- dic-tietokannat. Näistä tietokannoista löytyy suomalaisia artikkeleita ja väitöskirjoja.
ARTO-tietokanta sisältää yhteiskuntatieteellisiä artikkeleita ja Medic-tietokanta terveys- tieteellistä aineistoa.
Useimmissa tietokannoissa hakusanojen yhdistelyyn käytetään Boolen operaattoreita, joita ovat AND, OR ja NOT. Hakulausekkeet yhdistetään toisiinsa AND-operaattorin avulla ja OR-operaattorilla yhdistetään vaihtoehtoiset hakusanat toisiinsa. NOT-operaat- torilla voidaan poissulkea hakutuloksista valitut aiheet. Näiden Boolen operaattoreiden avulla muodostetaan hakulausekkeita ja lisäksi monikkomuodot saadaan esiin sanoja kat- kaisemalla sanoja katkaisumerkin * avulla. (Lehtiö & Johansson 2016, 38–40.) Finna-, ARTO- ja Medic-tietokannoissa käytin hakusanoina muutos, johtaminen ja terveyden- huolto tai terveysala käyttämällä Boolen operaattoria AND ja katkaisumerkkiä * haku- lausekkeita tehdessäni. Lopullinen hakulauseke oli seuraavanlainen:
(muuto* AND johta* AND tervey*).
Molemmista kansainvälisistä tietokannoista tutkimuksia haettaessa käytin hakusanoina change management, organizational change, organisational change AND health sector, health care, healthcare, health service. Haussa käytin Boolen operaattoreita AND ja OR ja sanojen katkaisumerkkiä*. Hain hakusanoilla usealla eri tavalla otsikon, abstraktin ja
asiasanojen mukaan. Parhaimman relevantin tuloksen sain molemmista tietokannoista et- simällä tutkimuksia hakusanoilla otsikoista. Lopulliseksi hakulausekkeeksi muodostui:
("change management" OR "manag* change*" OR "organizational change*" OR "or- ganisational change*") AND ("health sector" OR "health care" OR healthcare OR
"health service*"). Tutkimusaineiston valintaan käytetyt hakusanat, tietokannat ja tulok- set ilmenevät seuraavasta taulukosta (Taulukko 4).
TAULUKKO 4. Tutkimusaineiston valintaan käytetyt hakusanat, tietokannat ja tulokset
Hakusanat Tietokanta Tulokset
(muuto* AND johta* AND ter- vey*)
Finna n= 345
(muuto*AND johta* AND tervey*) ARTO n= 134
(muuto* AND johta* AND ter- vey*)
Medic n= 79
("change management" OR
"manag* change*" OR "organiza- tional change*" OR "organisational change*") AND ("health sector"
OR "health care" OR healthcare OR
"health service*")
Scopus n= 66
("change management" OR
"manag* change*" OR "organiza- tional change*" OR "organisational change*") AND ("health sector"
OR "health care" OR healthcare OR
"health service*")
Web of Science n= 32
N= 656
4.3 Tutkimusten haku ja valinta
Kirjallisuuskatsauksen aineistoon tutkimukset valikoitui vaiheittain sisäänotto- ja pois- sulkukriteerien perusteella. Tarkastelin tutkimuksia otsikon, abstraktin ja kokotekstin ta- soilla. (Stolt & Routasalo 2007, 59.) Kuvasin vaiheet tarkasti ja hylkäykseen johtavat päätökset tein perustelemalla ne kriteerien mukaisesti (Valkeapää 2016, 62). Kaikista va- lituista tietokannoista löytyi yhteensä 656 (N=656) tutkimusta (Finna n=345, ARTO n=134, Medic n=79, Scopus n=66, Web of Science n=32). Tutkimusaineiston systemaat- tisen valintojen eteneminen ilmenee seuraavasta kuviosta (Kuvio 2).
