MATALAN KYNNYKSEN AJANVARAUKSETTOMAT TERVEYSPALVELUT
Vaikutukset terveyspalvelujen käyttöön ja jonomääriin Kuopion kaupungin perusterveydenhuollossa 2014 - 2017
Pia Aikio
Pro gradu -tutkielma Terveystaloustiede Itä-Suomen yliopisto
Sosiaali- ja terveysjohtamisen lai- tos
Syyskuu 2019
ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, yhteiskuntatieteiden ja kauppatieteiden tiedekunta Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos, terveystaloustiede
AIKIO, PIA: Matalan kynnyksen ajanvarauksettomat terveyspalvelut: Vaikutukset ter- veyspalvelujen käyttöön ja jonomääriin Kuopion kaupungin perusterveydenhuollossa 2014 - 2017
Pro gradu -tutkielma, 68 sivua, 7 liitettä (10 sivua) Tutkielman ohjaajat: TtM Virpi Kuvaja-Köllner
VTT Professori Mikael Lindén
Elokuu 2019_________________________________________________________
Avainsanat: odotusaika, hoitojonot, korvaava, täydentävä, matalan kynnyksen palvelut Terveyspalvelujen tarve kasvaa Suomessa jatkuvasti. Etenkin ikääntyneen väestön suh- teellisen määrän kasvu lisää tarvetta kehittää yhä tehokkaampia ratkaisuja palvelujen saa- tavuuden takaamiseksi. Pitää pystyä tarjoamaan palvelut lain mukaisesti sekä kiireelli- seen että kiireettömään hoitoon. Suomen uusin hallitus on kirittämässä kiireettömän hoi- don tavoitetta edelleen määrittämällä uuden 7 päivän tavoiteajan entisen kolmen kuukau- den tavoiteajan tilalle.
Tässä työssä on tarkasteltu voiko matalan kynnyksen fysioterapeutti ja hoitajavastaanotto parantaa hoitoon pääsyä lääkäri- ja hoitaja- avohoidon vastaanotoille Kuopion kaupungin perusterveydenhuollossa. Työssä vertailtiin vastaanottojen asiakaskäynti- sekä hoitoon pääsyn jonomääriä. Aineisto on kerätty vuosilta 2014-2017 Kuopion kaupungin avohoi- don vastaanottoyksiköiden tilastoista. Tutkimuskysymyksinä ovat: 1) Onko Terve Kuo- pio –kioskin moniammatillinen (sh, th, ft) toiminta vaikuttanut asiakasmääriin Kuopion kaupungin perusterveydenhuollon avohoidon vastaanottopalveluissa vuosina 2014–2017, ja 2) Onko Terve Kuopio -kioskin vastaanottotoiminnalla ollut vaikutusta hoitajan ja lää- kärin vastaanoton jonomääriin 2014–2017.
Tutkimukset maailmalta osoittavat, että matalan kynnyksen ajanvarauksettomasta toi- minnasta on hyötyä asiakkaille perusterveydenhuollon avohoidon vastaanottotoiminnan pääsyn piiriin. Tässä työssä tulosten perusteella näyttää, että kioskitoiminnalla on ollut enemmän lääkäri ja hoitaja vastaanottoja lisäävä komplementti vaikutus, kun hillitsevä substituutti vaikutus. Tässä työssä ei kuitenkaan tutkittu sitä, kuinka usein sama asiakas oli käyttänyt sekä matalan kynnyksen että avohoidon vastaanottopalveluita. Tulevaisuu- dessa on hyvä tarkastella vielä tarkemmin ovatko matalan kynnyksen asiakkaat samoja asiakkaita, jotka käyttävät avohoidon vastaanottopalveluita vai pääseekö palveluiden pii- riin enemmän asiakkaita kun terveydenhuollon palvelumuotoja lisätään.
UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Social Sciences and Business Stud- ies
Department of Health and Social Management, health economics
AIKIO, PIA: Walk-in clinic services: Effects on access to health services and waiting lines in Kuopio city primary health care 2014 -2017 Master's thesis, 68 pages, 7 appendices (10 pages)
Thesis Supervisors: M.Sc. Virpi Kuvaja-Köllner D.Soc.Sc Mikael Lindén
May 2018_____________________________________________________
Keywords: waiting time, hospital queue, substitution, complement, walk-in clinic
The need for health services in Finland is constantly growing. The aging of the population increases the need to develop more efficient solutions to ensure access to healthcare ser- vices. According to law, organizations must be able to provide services in for both urgent and non-urgent healthcare. The latest government in Finland has a goal to de-crease the time for the access to non-urgent healthcare from previous three months to as short as seven days.
The aim of this study is to analyze if a walk-in clinic Terve Kuopio kiosk can improve access to further medical and nursing care facilities in Kuopio city healthcare services.
Terve Kuopio kiosk is an easy access service model where customers can meet both phys- iotherapists and nurses. The study analysed client and waiting line volumes for access to treatment. The data were collected from 2014-2017 from the Kuopio City healthcare sta- tistics. The research questions are: 1) Has the Terve Kuopio kiosk's multi-professional (nurse, physiotherapist) practice have an effect the access to doctors and nurses practice at Kuopio City's primary healthcare in 2014–2017, and 2) Has the Terve Kuopio easy access service model had an effect on the waiting line volumes in the Kuopio City’s pri- mary healthcare?
Studies from around the world show that walk-in clinic service are beneficial and ease access to primary care. Results of this work appears that walk-in service (Terve Kuopio kiosk) have had more of an (physician and nurse) increasing complement effect than a decreasing substitute effect in primary healthcare services. However, this study did not investigate how many of the same clients had used both walk-in and primary care ser- vices. In the future, it is good to look more closely at whether walk-in clinic clients are the same as those who use primary care or whether more clients will be able to access these services as more forms of healthcare service are provided.
SISÄLTÖ
1 JOHDANTO ... 3
1.1 Tausta ... 3
1.2 Tutkimuskysymykset ... 4
2TERVEYSPALVELUT JA KULUTTAJAKÄYTTÄYTYMINEN ... 6
2.1 Yleistä... 6
2.2 Terveydenhuollon kysyntä ja saatavuus ... 7
2.3 Substituutti tai komplementti hyödyke ... 9
2.4 Kuluttajakäyttäytymisen teoriaa ... 11
2.5 Työnjako terveydenhuollossa ... 14
2.6 Matalan kynnyksen toiminta ... 15
3 AIEMPIA TUTKIMUKSIA − KUVAILEVA KIRJALLISUUSKATSAUS ... 20
3.1 Hoitoon pääsy ... 20
3.2 Lääkärin vastaanotto vai fysioterapeutin vastaanotto ... 23
4 KUOPION KAUPUNKI TOIMINTAMALLIT ... 27
4.1 Terve Kuopio –kioski toiminta ... 27
4.2 Kuopion kaupungin avoterveydenhuollon palvelut ... 31
5 TUTKIMUSAINEISTO JA MENETELMÄT ... 34
5.1 Aineisto ... 34
5.2 Tutkimuskysymys 1. ja siihen liittyvä aineisto ... 35
5.3 Tutkimuskysymys 2. ja siihen liittyvä aineisto ... 36
5.4 Menetelmät ... 36
6 TUTKIMUKSEN TULOKSET ... 38
6.1 Tuloksia vastaanottotoiminta ... 38
6.2 Tulokset: Tutkimuskysymys 1 ... 44
6.2.1 Kioskin fysioterapeutin vastaanotto ja terveysaseman lääkärin vastaanotto... 45
6.2.2 Kioskin hoitajavastaanotto ja terveysasemien hoitajavastaanotto ... 49
6.3 Tulokset: Tutkimuskysymys 2 ... 53
6.4 Tulosten reliabiliteetti ja validius ... 59
7 POHDINTA ... 61
LÄHTEET ... 65
LIITTEET ... 69
KUVIOT
KUVIO 1. Indifferenssikäyrä (Wagstaff 1986, 3; Sintonen ym. 2006, 148.) ... 12 KUVIO 2. Budjettirajoite (Wagstaff 1986, 5; Sintonen ym. 2006, 149-150.) ... 13 KUVIO 3. Asiakas päivystyksellinen tarve ... 28 KUVIO 4. Asiakkaalla tuki- ja liikuntaelin vaiva (Kuopion kaupunki; Asiakasmaksut
2018) ... 30 KUVIO 5. Asiakkaalla hoitajavastaanoton tarve mm. RR, VS ja rokotus (Kuopion
kaupunki, Asiakasmaksut 2018) ... 32 KUVIO 6. Kuopion kaupungin tutkimuksessa mukana olevien terveysasemien sijainti.
Punaisella pisteellä merkitty Terve Kuopio-kioskin sijainti... 33 KUVIO 7. Lääkärin vastaanotto yleisimmät diagnoosit 2015–2017 (SoteDW; Kuopio)
... 39 KUVIO 8. Käynnit kioski fysioterapeutti ja avoterveydenhuolto lääkäri vastaanotot
Kiireetön hoito (0) ja kiireellinen hoito (1) ... 40 KUVIO 9. Käynnit kioski hoitaja ja avoterveydenhuolto hoitaja vastaanotot kiireetön
hoito (0) ja kiireellinen hoito (1) ... 41
TAULUKOT
TAULUKKO 1. Tutkimuskysymys 1. muuttuja ... 35 TAULUKKO 2. Tutkimuskysymys 2. muuttujat ... 36 TAULUKKO 3. Käyttäjät ikäluokittain vuosilta 2014-2017 kioski ft ja terveysasemat
lääkäri kiireetön hoito (0) ... 42 TAULUKKO 4. Käyttäjät ikäluokittain vuosilta 2014-2017 kioski sh ja terveysasemat
hoitaja kiireetön hoito (0) ... 43 TAULUKKO 5. Malli: Kioski fysioterapeutin vastaanotto ja terveysaseman ei-
kiireellinen (0) lääkärin vastaanotto. ... 45 TAULUKKO 6. Regressiotulokset: Kioskin fysioterapeutin vastaanotto ja
terveysaseman ei-kiireellinen (0) lääkärin vastaanotto (p –arvot alle 0.05
harmaalla). ... 46 TAULUKKO 7. Malli: Kioski fysioterapeutin vastaanotto ja terveysaseman
päivystyslääkärin vastaanotto (1) ... 47
TAULUKKO 8. Regressiotulokset: Kioskin fysioterapeutin vastaanotto ja
terveysaseman päivystys-lääkärin (1) vastaanotto (p –arvot alle 0.05 harmaalla). 48 TAULUKKO 9. Malli: Kioskin hoitajavastaanotto ja terveysasemien ei-kiireellinen
hoitajavastaanotto ... 49 TAULUKKO 10. Regressiotulokset: Kioskin hoitajavastaanotto ja terveysasemien ei-
kiireellinen hoitajavastaanotto (p –arvot alle 0.05 harmaalla). ... 50 TAULUKKO 11. Malli: Kioskin hoitajavastaanotto ja terveysasemien päivystys- hoitaja
vastaanotto. ... 51 TAULUKKO 12. Regressiotulokset: Kioskin hoitajavastaanotto ja terveysasemien
päivystyshoitaja-vastaanotto (p –arvot alle 0.05 harmaalla). ... 52 TAULUKKO 13. Potilasmäärämallit päiväodotusaikaluokissa lääkärin vastaanotolle
ikäluokittain ... 54 TAULUKKO 14. Potilasmäärämallit kuukausiodotusaikaluokissa hoitajan vastaanotolle ikäluokittain (p –arvot alle 0.05 harmaalla)... 55 TAULUKKO 15. Odotusaikojen muutokset avoterveydenhuollon hoitajavastaanotoille
ikäryhmittäin fysioterapeutti (0) ja sairaanhoitaja (1) käynteihin verrattuna.
Ikäluokka 0-17 vuotiaat. ... 56 TAULUKKO 16. Odotusaikojen muutokset avoterveydenhuollon hoitajavastaanotoille
ikäryhmittäin fysioterapeutti (0) ja sairaanhoitaja (1) käynteihin verrattuna.
Ikäluokka 18-24 ja 25-64 vuotiaat. ... 57 TAULUKKO 17. Odotusaikojen muutokset avoterveydenhuollon hoitajavastaanotoille
ikäryhmittäin fysioterapeutti (0) ja sairaanhoitaja (1) käynteihin verrattuna.
Ikäluokka 65-74 ja yli 75 -vuotiaat... 58 LIITTEET
LIITE 1 Hakuehdot ja terveysasemat ... 69 LIITE 2 Käynnit ikäluokittain Käynnit ikäluokittain fysioterapeutti/lääkäri sekä kioski
hoitaja/hoitaja ei kiireelliset vastaanotot ... 71 LIITE 3 Asiakkaat ikäluokittain lääkäri eri terveysasemittain ei kiireellinen (0) ja
kiireellinen (1) hoito prosenteittain ... 72 LIITE 4 Asiakkaat ikäluokittain hoitaja eri terveysasemittain ei kiireellinen (0) ja
kiireellinen (1) hoito prosenteittain ... 73 LIITE 5 Lääkäri vastaanottojen odotusaikojen muutokset ikäluokittain vaikutukset
fysioterapeutin ja hoitajavastaanottoihin kioskissa ... 74
LIITE 6 Tutkimuksen eettisyys ja kustannukset ... 77 LIITE 7 Tiivistelmä Hyvinvointikioski-hanke ... 78
1 JOHDANTO 1.1 Tausta
Terveydenhuollon ongelmana on ollut jo pitkään kasvava kuilu terveydenhuollon resurssien riittävyyden ja kasvavien tarpeiden välillä. Terveyspalveluiden käyttö ja tarve lisääntyvät jat- kuvasti väestömme ikääntyessä. Huoli hoidon saatavuudesta on kasvanut resurssien rajallisuu- den johdosta. Väestömme ikääntyminen on yksi merkittävä syy terveyspalveluiden lisäänty- vään tarpeeseen. Suurten kaupunkien terveysmenoja julkaisussa (2017) vuosina 2014 - 2016 esimerkiksi Kuopion yli 65-vuotiaiden kuntalaisten osuus on kasvanut tasaisesti 18,5 %:sta 19,4
%: iin (Mikkola, Nemlander & Tyni 2015–2017, Kuntaliitto).
Talouspolitiikka luo jatkuvaa painetta päättäjille miettiä ratkaisuja siihen, miten terveyspalve- luita pystytään tuottamaan lain määräämissä rajoissa ilman kustannusten kasvua. Edellisten hal- litusten aikana yritettiin rakentaa uutta maakuntamallia palveluiden järjestämiseen. Ongelmaksi syntyi yritys yhdistää useita eri tehtäviä maakuntien vastuulle sosiaali- ja terveyspalveluiden lisäksi. Esimerkkeinä ympäristöterveydenhuolto, työvoimapalvelut ja elinkeinojen edistämisen palvelut (Maakunta- ja sote- uudistus, Faktalehdet 7/2018). Uusin hallitus (2019) jatkaa sote- uudistuksen toteuttamista hyödyntäen edellisten hallitusten tekemää valmistelutyötä. Tarkoitus on edelleen jatkaa maakuntamallilla, mutta edellisen hallituksen valinnanvapausmallista luo- vutaan ja perusterveydenhuollon hoito jää vahvasti julkisen palveluntuotannon piiriin. (Osallis- tava ja osaava Suomi 2019, 149-152.)
Yksi tärkeimmistä edellisen hallituskauden tavoitteista oli palvelutarjontaa lisäämällä vaikuttaa asiakkaiden hoitoonpääsyyn. Palvelusetelikokeiluilla annettiin kansalaisille mahdollisuus ha- keutua perusterveydenhuoltoon julkisten palveluiden rinnalla myös yksityiselle palveluntuotta- jalle (Maakunta- ja sote uudistus sivut 4.11.2018; Palvelusetelikokeilut 2017). Myös uudessa hallitusmallissa pyritään jonojen lyhentämiseen. Uuteen ohjelmaan on kirjattu tiukka kiireettö- mään hoitoonpääsyn tavoite, jossa kansalaisten on päästävä hoitoon seitsemän päivän sisällä hoidon tarpeen arvioinnista. Tämä tulee olemaan suuri muutos edelliseen aikamääreeseen, joka on kolmen kuukauden sisällä hoidon tarpeen arvioinnista. Tavoitteena lisäksi on, että kansalai-
set pääsisivät oikea-aikaisesti laadukkaisiin sote-palveluihin lähellä omaa asuinpaikkakun- taansa. Tällä halutaan taata, että kaikilla kansalaisilla on yhdenvertaiset ja oikeudenmukaiset mahdollisuudet hoidon saatavuudessa. (Osallistava ja osaava Suomi 2019, 148.)
Pohjois-Savon alueella on haluttu kehittää ja parantaa asiakkaan pääsyä terveydenhuollon pal- veluihin jo pitkään. Vuonna 2011 alueella päätettiin toteuttaa yhteistyönä Kuopion, Varkauden, Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän ja Savonia-ammattikorkeakoulun kanssa ”Hyvinvointikioski- hanke”. Hankkeen tuloksena Kuopioon syntyi moniammatillinen, maksuton ja ilman ajanva- rausta toimiva matalan kynnyksen palvelupiste Terve Kuopio –kioski (2012). Toimipiste jäi kaupungin pysyväksi toimintamalliksi myös hankkeen päättymisen jälkeen. (Hyvinvointikioski – hanke. Tiivistelmä 4.2.2015.) Toiminnalla on pyritty helpottamaan terveysasemien ruuhkaa ja asiakkaiden hakeutumista ohjaukseen ja neuvontaan oikea-aikaisesti. Ennaltaehkäisyn näkö- kulmasta tavoitteena on palvelutarpeen arvio mahdollisimman aikaisessa vaiheessa.
Tämän työn tarkoituksena on tutkia Kuopion kaupungin matalan kynnyksen palvelutuotannon vaikutuksia perusterveydenhuollon hoitajan ja lääkärin vastaanottojen määriin sekä kiireettö- män hoidon että päivystysvastaanottojen osilta. Lisäksi tutkitaan, onko toiminnalla ollut vaiku- tusta hoitoon pääsyn jonotusaikoihin. Työn tarkoituksena on löytää vastauksia siihen, onko ma- talan kynnyksen ohjaus enemmän korvaavaa eli substituutti toimintaa vaiko täydentävää eli komplementti toimintaa, joka vain lisää terveyspalveluiden käyttöä ja kysyntää.
1.2 Tutkimuskysymykset
Työssä verrataan mitä mahdollisia muutoksia käynneissä on tapahtunut ja onko jonotusajoissa tapahtunut muutoksia? Onko hoitoon pääsy muuttunut vuosien 2014-2017 välisenä aikana?
Tutkitaan, oliko asiakasryhmien välillä tilastollisesti merkitsevää eroa.
1. Onko Terve Kuopio –kioskin moniammatillinen (sh, th, ft) toiminta vaikuttanut asiakasmääriin Kuopion kaupungin perusterveydenhuollon avohoidon vastaanottoyksiköissä lääkärin tai hoitajan vastaanotoille vuosina 2014–2017?
2. Onko Terve Kuopio -kioskin vastaanottotoiminnalla ollut vaikutusta lääkärin ja hoitajan vastaanoton jonotusmääriin avoterveydenhuollossa 2014–2017?
Työn luvussa kaksi käsitellään keskeisintä teoriaa työhön liittyen. Kolmannessa luvussa käsitellään aiempia tutkimuksia matalan kynnyksen palveluista terveydenhuollon piirissä.
Neljännessä luvussa on kerrottu tarkemmin Kuopion kaupungin toimintamalleista työhön liittyen. Viidennessä kerrotaan tutkimusaineistosta ja menetelmistä. Kuudennessa on esitelty tärkeimmät tulokset ja arvioitu työn validiutta ja reliabiliteettia. Seitsemännessä luvussa on tulosten tarkastelua ja pohdintaa työhön liittyen.
2 TERVEYSPALVELUT JA KULUTTAJAKÄYTTÄYTYMINEN 2.1 Yleistä
Terveydenhuollon tavoitteena on taata kaikille palveluita tarvitseville heidän kysymänsä vält- tämättömät palvelut ja turvata rajallisten resurssien riittävyys näiden palveluiden tuottoon. Ter- veydenhuolto on järjestettävä kaikille hoitoa tarvitseville tiukasta rahatilanteesta huolimatta.
Toimintaa suunniteltaessa on mietittävä tarkkaan, mitä toimintoja kannattaa tarjota ja miten saadaan rajatut varat riittämään kaikkien hoitoa tarvitsevien terveyspalveluiden tuottamiseen.
Terveydenhuollossa ongelmana on, että ei voida varmasti tietää mikä terveyspalveluita käyttä- vien asiakkaiden määrä tulee olemaan. Hyötyvätkö asiakkaat palveluista ja millaista palvelu- tarvetta heillä tulee olemaan. Julkisessa terveydenhuollossa vaikuttavuuden mittarit ovat vielä vähäisessä käytössä ja sopivia mittareita vaikuttavuuden arviointiin on haasteellista löytää. Ter- veystaloustieteen avulla pyritään löytämään vastauksia näihin yhteiskunnallisiin terveyden- huollon järjestämiseen liittyviin kysymyksiin. (Sintonen & Pekurinen 2006, 10–18.)
Julkisten palvelutuottajien on terveydenhuoltolain 4 §:n mukaan järjestettävä riittävästi resurs- seja terveyden ja hyvinvoinnin edistämiseen sekä terveydenhuollon palveluihin. Terveyden- huoltolain 6. luvussa määritellään hoitoonpääsyn kriteerejä. Luvun 51 §:ssä sanotaan, jos ar- viota ei tehdä välittömästi yhteydenoton aikana tulee hoidon tarpeen arviointi tehdä kolmen arkipäivän sisällä potilaan yhteydenotosta ja kiireettömään hoitoon tulee päästä kolmen kuu- kauden kuluessa arvioinnista. Kuntien on ilmoitettava neljän kuukauden välein julkisesti odo- tusajat palveluidensa piiriin Avohilmo-rekisterin kautta (Terveydenhuoltolaki/1326 § 55). Lo- kakuussa 2017 terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen tekemän raportin mukaan avosairaanhoidon kiireettömän hoidon lääkärikäynneistä 40 prosenttia toteutui viikon sisällä ja hoitajan vastaan- ottokäynneistä 35 prosenttia toteutui kolmen vuorokauden sisällä hoidon tarpeen arviosta (Hal- lituksen esitys eduskunnalle laiksi asiakkaan valinnanvapaudesta 8.3.2018, 38).
2.2 Terveydenhuollon kysyntä ja saatavuus
Terveyspalveluja tulee tarjota tutkittuun tietoon perustuen, mutta mahdollisimman tehokkaasti tuotettuina. Vaikka terveydenhuollon toimenpiteet eivät ole kuluttajalle miellyttäviä, niiden ky- syntä on kuitenkin jatkuvaa. Terveyspalveluita kysytään, koska niiden uskotaan ja toivotaan tuovan terveydellistä hyötyä kuluttajilleen. Terveydenhuollon haasteena on ettei sen käyttöä voida ennustaa etukäteen. Epävarmuutta lisää tietämättömyys hoidon vaikutuksista ja siihen liittyvistä ulkoisista kustannuksista esimerkiksi sairastumisen kustannukset liittyen työpoissa- oloihin. (Sintonen & Pekurinen 2006, 46–48.)
Terveydenhuollon ongelmaa eli ylikysyntää on pyritty ratkaisemaan eri keinoin. Mike Drum- mond työryhmineen (2015) piti tärkeänä, että terveydenhuollon palvelut pitää järjestää tehok- kaasti oletuksena, että jokainen kansalainen voi olla potentiaalinen asiakas. Päättäjien tulee suunnitella resurssien käyttöä järkevästi, jotta palveluita voidaan tarjota kaikille oikeudenmu- kaisesti. (Drummond, Sculpher, Claxton, Stoddart & Torrance 2015, 20.)
Ongelmana ovat kysynnän ja tarjonnan epätasapaino. Palveluita kysytään enemmän kuin niitä on niukoilla resursseilla mahdollista tarjota. Normaalisti markkinataloudessa kysyntää voidaan säädellä hinnoilla. Kysynnän kasvaessa hintoja voidaan nostaa, jolloin kysyntä hintojen nous- tessa vähenee. (Sloman, Wride & Garratt 2012, 35.) Terveydenhuolto on kuitenkin lakisääteistä ja sitä pitää tarjota kaikille kansalisille tasapuolisesti tuloista riippumatta. Hintoja ei voida nos- taa helposti, koska terveydenhuolto on pääosin julkisen palvelutuotannon piiriin kaikille kuu- luvaa palvelua. Lisäksi asiakkailta perittävät asiakasmaksut on määritelty tarkasti asiakasmak- sulaissa (Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista 734/1992). Terveydenhuollossa kysynnän ja tarjonnan säätelyyn on kehitetty muita toimenpiteitä (Sintonen ym. 2006, 190–
191).
Tärkeimmät säätelykeinot ovat tarjonnan ja kysynnän säätelykeinot. Tarjonnan säätelyssä on käytetty terveydenhuollon panosten määrän säätelyä sekä tuotantotavan muuttamista. Resurs- sien säätelyä tehdään muun muassa henkilöstön, laitteiden ja koneiden sekä vuodepaikkojen säätelyn avulla. Kysynnän säätelykeinoja ovat ajanvarausjärjestelmät, jonot palveluihin sekä odotusajat. Muut kysynnän säätelyyn liittyvät mahdollisuudet ovat palvelujen saatavuuteen
liittyvä informaation ohjailu, potilaan hoidon tarpeen arviointi ja siihen liittyvä priorisointi sekä jonotusjärjestelmät. (Sintonen ym. 2006, 191-228.)
Terveydenhuollossa yksi mahdollisuus on terveydenhuollon tuotantotavan muuttaminen.
Oleellista on, ettei kustannusrakenne muutu vaan palveluja järjestetään nykyistä tehokkaammin ja samalla lisätään tuottavuutta. Yksi tapa on palvelujen laimentaminen, josta esimerkkinä on vastaanottoaikojen lyhentäminen. Tällä voi olla vaikutusta asiakkaan saamaan hoidon laatuun, koska osa oireista voi jäädä huomioimatta tai vastaanotolla annettava ohjaus jää liian vä- häiseksi. Tämä voi johtaa asiakkaiden käyntimäärien lisääntymiseen ja vaikuttavuus siten ko- konaisuudessa heikkenee. (Sintonen ym. 2006, 198.)
Tehokkuuden paraneminen on terveydenhuollon tavoitteissa tärkeää. Vaikuttavimmat palvelut pitää määritellä ja resurssisuunnittelussa panostaa vaikuttavuudelta parhaimpien tuotosten li- säämiseen. (Sintonen ym. 2006, 197–198.) Tästä hyvänä esimerkkinä on tässä työssä käsitel- tävä lääkärin työpanoksen muuttaminen fysioterapeutin työpanokseksi liittyen tuki- ja liikunta- elinsairauksiin.
Ajanvaraus, odotusaika ja jonottaminen ovat tärkeimmät ei rahalliset kysynnän säätelijät. Ny- kyjärjestelmässä ajanvarauksen ongelmana on rajattu pääsy palvelun piiriin. Pääsy ajanvarauk- seen vaatii usein jonottamista ja ajanvarauksen yhteydessä tehdään hoidon tarpeen arviointi, jonka perusteella asiakkaalle annetaan aika vastaanotolle. Etenkin hoidon tarpeen arviointi on haasteellista, koska tarpeen arvioi yksi henkilö ja arviointi tapahtuu puhelinkontaktin aikana.
Lisäksi ajanvarausjärjestelmän ajankohta voi olla suurelle osalle väestöä haasteellinen esimer- kiksi työn tai opiskelun vuoksi. (Sintonen ym. 2006, 227–229.)
Asiakkaan saatua aika vastaanotolle, vaatii vastaanotolle pääseminen yleensä myös odotta- mista. Odotusaikaan liittyy mahdollisia palkallisia menetyksiä, erikoisjärjestelyitä ja etenkin vaihtoehtoisen ajan menetystä. Nämä voivat nostaa asiakkaan kynnystä hakeutua hoitoon, joka osaltaan vähentää kysyntää. Toisaalta tämä voi johtaa oirekuvan pahenemiseen, koska ei ha- keuduta hoitoon riittävän ajoissa. (Sintonen ym. 2006, 227–229.)
Jonotusajan käsite on monitahoinen. Lääkärinvastaanotolle päästyään vastaanotto johtaa usein lisätutkimuksiin. Tutkimuksiin pääsy vaatii asiakkaalta taas jonottamista palveluiden piiriin.
Jonotuksesta ja sen ongelmista on käyty paljon julkista keskustelua. Jonotuksen katsotaan ker- tovan terveydenhuollon ylikysynnästä, joka paranisi palvelujen riittävällä tarjonnalla. (Sintonen ym. 2006, 230.)
Jonottamisen ratkaisemiseksi on mietitty monia eri vaihtoehtoja. Esimerkiksi valinnanvapau- den lisäämistä sote-uudistuksessa pidettiin yhtenä ratkaisuna. Tarjonnan lisääntyminen helpot- taa hoitoon pääsyä ja vaikuttaa jonotusaikojen lyhentymiseen. Valinnanvapauskokeiluissa pe- rusterveydenhuollon suoran valinnan kokeilun tärkein tavoite on ollut saada tietoja palveluiden saatavuuteen ja laatuun liittyen. (Sosiaali- ja terveysministeriö Palvelusetelikokeilut 2019.) Suurin syy siihen, miksi kokeiluissa asiakkaat vaihtoivat julkisesta terveydenhuollosta yksityi- selle, oli lääkärin aikojen satavuus. Vaihdon jälkeen ihmiset käyttivät palveluita nopeasti, mutta sen jälkeen palveluiden käyttö tasaantui. (STM 2018, Tietoa palvelusetelikokeilusta.) Tämä osiltaan myös tukee taloustieteen teoriaa, joka mukaan tarjonta lisää kysyntää.
Maria Valtokari tutki väitöskirjassaan (2015) laajasti jonottamisen moniulotteista käsitettä. Asi- akkaan näkökulmasta tärkeintä on päästä hoitoon mahdollisemman aikaisessa vaiheessa sairas- tumisesta. Myös yhteiskunnan näkökulmasta mahdollisimman nopeasti hoitoon pääseminen on tärkeää, koska sairastaminen aiheuttaa paljon yhteiskunnallisia lisäkustannuksia. Potilas käyt- tää odotusaikanaan terveydenhuollon niukkoja resursseja, jonottaminen lisää kustannuksia ja hoidon lopputuleman voi olla huonompi kuin välittömän hoitoon pääsyn tilanteessa. Jonotta- misesta aiheutuu lisäksi psyykkistä harmia sekä odottavalle potilaalle että hoitohenkilökun- nalle. (Valtokari 2015, 45–46.)
2.3 Substituutti tai komplementti hyödyke
Taloustieteessä puhutaan markkinoiden yhteydessä substituutti ja komplementti hyödykkeistä.
Substituutti hyödykkeet ovat hyödykkeitä, jotka tarjoavat samanlaisia tarpeita. Kysynnän suh- teen pienikin muutos hinnassa vaikuttaa toisen hyödykkeen kysyntäkäyrän siirtymistä oikealle eli toisen suhteessa halvemman hyödykkeen kysyntä kasvaa. Esimerkiksi jos henkilölle käy nautintoaineena joko kahvi tai tee, niin toisen nautintoaineen hinnan nousu vaikuttaa toisen
hyödykkeen kysynnän kasvuun. Komplementti hyödyke taas kuvaa hyödykkeitä, jotka ovat toi- siaan täydentäviä hyödykkeitä. Jos toisen hyödykkeen hinta nousee, niin toisen kysyntäkäyrä siirtyy vasemmalle eli molempien hyödykkeiden kysyntä laskee. Tästä tyypillisenä esimerkkinä ovat autot ja polttoaineen käyttö, jos autojen hinnat nousevat merkittävästi vähentää se poltto- aineen kulutusta. (Pohjola 2008, 54; Sloman ym. 2012, 34.)
Hal Varianin (2014) mukaan täydellisiä substituutti eli vaihtoehtoishyödykkeitä voivat olla esi- merkiksi punainen ja sininen kynä, jos kuluttajalle on merkitystä vain saada kynä, mutta värillä ei ole väliä. Komplementti eli täydentäviä tuotteita voivat olla esimerkiksi kenkäparit. Ne toi- mivat vain, jos niistä löytyy sekä oikea että vasen pari. Substituutti tuote toimii matemaattisesti, kun hyödykkeen 2 hinnan noustessa hyödykkeen 1 kysyntä kasvaa eli
𝑑𝑥1 𝑑𝑝2 > 0
Jos tuotteen 2 hinta nousee liian kalliiksi, niin asiakkaat siirtyvät käyttämään tuotetta 1. Hyöty- funktio täydelliselle substituutti tuotteelle on:
𝑢(𝑥1, 𝑥2) = 𝑎𝑥1+ 𝑏𝑥2.
Kaavassa a ja b mittaavat kuluttajan arvoja hyödykkeitten 1 ja 2 suhteen.
Komplementti tuotteissa, jos tuotteen 2 hinta nousee, niin tuotteen 1 kysyntä laskee hinnan nousun mukana eli
𝑑𝑥1 𝑑𝑝2 < 0
Hyötyfunktio täydelliselle komplementtituotteelle on:
𝑢(𝑥1, 𝑥2) = min{𝑎𝑥1, 𝑏𝑥2}
Kaavassa a ja b kuvaavat osuuksia, joilla tuotteita kulutetaan. (Varian 2014, 61-62, 114.) Komplementti tuotteita myydään yhdessä, koska ne täydentävät toisiaan ja myynnin muutos vaikuttaa molempiin tuotteisiin joko negatiivisesti tai positiivisesti.
Varian kuitenkin muistuttaa, että muutama poikkeus on hyvä huomioida. Jos tosiaan täydelli- sesti korvaavia tai täydentäviä tuotteita on kaksi ja asiakkaan tulot pysyvät samalla tasolla, käy- tettäessä enemmän rahaa tuotteeseen yksi, tuotteen kaksi käyttö vähenee. Toiseksi, vaikka asi- akkaiden käyttäytymisen oletetaan olevan rationaalista ja järkevää, voi hän omien mieltymys- ten mukaisesti valita hintojen noustessa kalliimman substituutti tuotteen. (Varian 2014, 114- 115.) Jostain syystä jotkut ihmiset ovat esimerkiksi merkkiuskollisia ja haluavat ostaa kalliim- man tuotteen, vaikka halvempaa tuotetta saisi enemmän samaan hintaan. Tuotteissa voi myös olla sekoittavia tekijöitä. Tuotteelle 1 tuote 3 voi olla substituutti eli korvaava, mutta toisaalta tuote 3 voi olla tuotteelle 1 komplementti eli täydentävä tuote. (Varian 2014, 115.)
Tämä ilmiö näkyy myös terveydenhuollon piirissä. Vaikka asiakas voi saada substituutti palve- lun nopeammin ja ilman odotusaikaa toisen terveydenhuollon ammattilaisen vastaanotolta, saattaa hän haluta myös lääkärin arvion tilanteestaan. Toisaalta pitää muistaa, että käynti fy- sioterapeutin tai hoitajan vastaanotolla voi johtaa jatkoihin lääkärin vastaanotolle, jolloin käyn- nin voidaan olettaa olevan komplementtipalvelua.
Terveydenhuollossa tuki- ja liikuntaelinsairauksien hoidossa fysioterapeutin ohjaus ja neuvonta saattavat riittää potilaille oireiden alkuvaiheessa. Aiempien tutkimusten mukaan fysiotera- peutin suoravastaanotto tai lähetteetön ohjaus korvaisi hyvin lääkärin vastaanoton. Etenkin pe- rusterveydenhuollossa, jossa vastaanottavana lääkärinä on usein yleislääketieteeseen perehty- nyt lääkäri, voi fysioterapeutin vastaanotosta olla enemmän hyötyä potilaalle. (Bath & Janzen 2012, 1; Bird, Thompson & Williams 2016, 209; Marks, Comans, Bisset & Scuffham 2016, 341.)
2.4 Kuluttajakäyttäytymisen teoriaa
Kuluttajakäyttäytyminen ei ole aina rationaalista, vaan siihen vaikuttavat monet eri tekijät. Loo- gisinta olisi, jos kaikki toimisivat valinnoissaan aina parhaimman mahdollisen hyödyn mukai- sesti. Ihmisten käyttäytymiseen vaikuttavia tekijöitä on kuitenkin useita. Kuluttajakäyttäyty- mistä ohjaavat asenteet, toimintatavat sekä kokemukset, johon vaikuttavat omien kokemusten lisäksi myös muiden kokemukset tuotteesta tai tässä tapauksessa palvelusta saadut kokemukset.
(Varian 1984, 111.)
Varian mukaan tutkittaessa kuluttajakäyttäytymistä tilanteessa missä valittavia tuotteita oli use- ampia, valitsivat koehenkilöt mahdollisimman monta erilaista vaihtoehtoa, joka tukee komple- mentti teoriaa. Jos valittavana oli vain kaksi eri vaihtoehtoa, valitsivat koehenkilöt aina sen, johon olivat tottuneet, joka tukee substituutti teoriaa. Vaihtoehtoja ollessa liikaa, valitaan mah- dollisimman monta, jopa tarpeettomasti. Rajatussa valintatilanteessa henkilöt valitsevat vain sen, josta heille on eniten hyötyä. (Varian 2014, 589-590.) Kuluttajakäyttäytymiseen vaikutta- via tekijöitä ovat hyödyn maksimointi, kuluttajan preferenssit valintojen suhteen sekä budjetti- rajoite (Varian 1984, 115).
Adam Wagstaffin (1986) mukaan hyvän terveyden oletetaan olevan se, minkä jokainen yksilö haluaa saavuttaa. Jos ihmiset toimisivat hyvää terveyttä edistävästi, eivät he söisi yli oman tar- peen tai epäterveellisesti, polttaisi tupakkaa tai ajaisi ylinopeutta. Vaikka ihmiset arvostavat hyvää terveyttä, eivät he kuitenkaan ole valmiita käyttäytymään täysin oman hyvän terveyden ehdoilla. Jokainen yksilö haluaa saavuttaa mahdollisemman hyvän tason omalta hyvinvointi- käyrältään eli indifferenssikäyrältään. Mutta jokainen tekee itsenäisesti valinnat terveyttä edis- tävien valintojen ja muiden hyödykkeiden väliltä. Kuviossa 1 on esitelty eri henkilöiden valin- toja indifferenssikäyrällä. Henkilö c arvottaa muita hyödykkeitä korkeammalle kuin terveyttä, kun taas henkilölle a terveys on huomattavasti tärkeämpää kuin muiden hyödykkeiden antama hyöty. (Wagstaff 1986, 3; Sintonen ym. 2006, 148.) Tämä kertoo ongelmasta, joka liittyy yksi- löllisiin eroihin. Terveyden edistämisen työ on tärkeää, mutta lopullisen valinnan tekee aina jokainen yksilö itse.
KUVIO 1. Indifferenssikäyrä (Wagstaff 1986, 3; Sintonen ym. 2006, 148.)
Tässä työssä aiempien tutkimusten perusteella (Arain, Nicholl & Campbell 2013, 1; Kork 2013, 13; Tammes, Morris, Brangan, Checkland, England, Huntley & Purdy 2017, 10) osa matalan kynnyksen palveluiden asiakkaista käytti lisäksi perusterveydenhuollon lääkäripalveluita. Asi- akkaalla on oikeus tehdä itsenäiset päätökset siitä, onko hänen mielestään riittävää hakeutua matalan kynnyksen terveyspalveluihin. Hoidon tarpeellisuuden arviointi kuitenkin korostuu myös tässä vaiheessa. Asiakas on harvoin riittävän tietoinen siitä, mikä on hänen terveysongel- maansa riittävä hoito. Jatkossa on hyvä huomioida vahvemmin sitä, kenelle matalan kynnyksen palveluita olisi syytä tarjota ja miten nämä asiakkaat informoidaan palveluista mahdollisimman tehokkaasti.
Budjettirajoite vaikuttaa myös terveyden kysyntään. Henkilöllä on tietty tulotaso, josta hän kus- tantaa kaikki menonsa. Välttämättömyystarvikkeet kuten ruoka, asunto ja vaatteet vievät ison osan budjetista. Lopusta yksilö tekee valinnan käyttääkö varat omaan terveyteen, vaiko muihin omaa hyvinvointia edistäviin tuotteisiin. Kuviossa 2 on esitetty kahden henkilön valintoja mui- den ja terveyshyödykkeiden suhteen. Henkilö a arvottaa muita hyödykkeitä enemmän verrat- tuna henkilöön b, joka arvottaa terveyttä korkeammalle. Riippuen hyödykkeiden hinnoista, määräytyy myös yksiköt mitä henkilö saa suhteutettuna eri hyödykkeiden hintoihin. (Wagstaff 1986, 5; Sintonen ym. 2006, 149-152.) Wagstaff muistuttaa, että terveydenhuoltoon olennai- sesti liittyvä hoito ei ole kuluttajan kysyntäkäyrällä korkeassa asemassa, hoitoa haetaan vain kun sitä tarvitaan. Tarpeen kohdatessa siitä ollaan valmiita maksamaan muiden hyödykkeiden kustannuksella. (Wagstaff 1986, 1.)
KUVIO 2. Budjettirajoite (Wagstaff 1986, 5; Sintonen ym. 2006, 149-150.)
Terveydenhuollon toimenpiteiden suhteen pyritään hakemaan mahdollisimman halpoja ratkai- suja, jotta saavutetaan mahdollisimman hyvä terveyshyöty ja ettei yksilöitä saateta epätasa- arvoiseen asemaan saatavuuden suhteen. Siksi poliittisten päätösten tueksi tarvitaan mahdolli- simman hyvää teoreettista pohjaa ja empiiristä analyysia, joka yhdistetään kustannus-hyöty ja kustannus-vaikuttavuus analyysiin. (Wagstaff 1986, 11.)
Tässä työssä arvioitiin asiakasmaksujen vaikutuksia asiakkaan päätöksentekoon. Avotervey- denhuollon palveluiden käytöstä asiakkaat maksavat vuodessa maksimissaan kolme kertaa ter- veydenhuollon avohoidon asiakasmaksun (Asetus sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmak- suista 912/1992, 7 §). Kuopion kaupunki perii kolmelta ensimmäiseltä käyntikerralla vuodessa lääkärimaksujen lisäksi maksun hoitajavastaanotto käynneistä. Matalan kynnyksen toiminnasta ei synny asiakkaalle mitään maksuja. Vaikuttaako tämä asiakkaiden valintakäyttäytymiseen on vaikeaa arvioida, mutta on toisaalta hyvä huomioida yhtenä asiana tuloksia analysoitaessa.
2.5 Työnjako terveydenhuollossa
Heli Kangas käsitteli väitöskirjassaan (2017) terveydenhuollon asiantuntijoiden luottamusta julkisessa terveydenhuollossa ja pohti terveydenhuollon työnjakoa. Hän nosti esille sen, kuinka sosiaali- ja terveysministeriö on jo pitkään pohtinut järkevän työnjaon suhdetta terveydenhuol- lossamme. Lääkärivaje julkisen terveydenhuollon yksiköissä vaatii pohtimaan tehokkaampia työjärjestelyitä. Esimerkkinä tästä ovat skaalatuottojen kasvun mahdollisuudet. Vuonna 2011 avoterveydenhuollossa lääkärin keskimääräinen vastaanoton hinta oli 110 € ja fysioterapeutilla 46 € (Kapiainen, Väisänen & Haula 2014, 27). Jos verrataan lääkärityön hintaa hoitajan tai fysioterapeutin työn hintaan, saadaan samalla rahalla enemmän tehtyjä työtunteja. Terveyspal- veluita voidaan tehostaa myös uusilla sote- innovaatioilla ja teknologialla esimerkkinä sähköi- set terveystarkastukset. Näiden asioiden huomioiminen voi tuoda merkittäviä säästöjä tervey- denhuollolle tulevaisuudessa. (Kangas 2017, 46.)
Ikääntymisen tuoman lisätarpeen lisäksi kansantaloudellista ongelmaa terveyspalveluihin kas- vattavat työikäisten sairastumisen taloudelliset seuraukset. Eläketurvakeskuksen (2017) Suo- men työeläkkeensaajat 2016 -raportissa selviää, että tuki- ja liikuntaelinsairaudet ovat toiseksi suurin työkyvyttömyyseläkkeelle johtava syy mielenterveysongelmien jälkeen. Hoidon laadun
parantaminen voi olla yksi ratkaisu. Esimerkkinä tuki- ja liikuntaelinvammainen asiakas, jota fysioterapeutti neuvoo ja ohjaa mahdollisimman varhaisessa vaiheessa. (Kangas 2017, 46.)
Vesa Kanniaisen (2014) mukaan, vaikka pystyisimmekin estämään kansalaistemme täydellisen työkyvyttömyyden, liittyy jokaiseen poissaoloon kustannuksia potilaalle itselleen, läheisille, työnantajalle sekä yhteiskunnalle. Sairastumisen vaikutukset voivat olla taloudellisia ja hyvin- vointiin liittyviä vaikutuksia. Potilaalle sairastumiseen liittyviä haittoja ovat elämänlaadun alentuminen ja psyykkinen epävarmuus terveydentilan heikentymiseen liittyen. Lisäksi talou- dellinen haitta ansaintakyvyn alenemisesta sekä sosiaalisen yhteisöllisyyden väheneminen liit- tyen työarkeen. Potilaan perheelle aiheutuva haittoja ovat elämänlaadun sekä elintason alentu- miseen liittyvät tekijät. Potilaan työnantajalle kohdistuvat haitat ovat sijaisen palkkaamiseen liittyvät kustannukset sekä ajalliset menetykset liittyen uuden työntekijän sekä sairauslomilta palaavan työntekijän perehdyttämiseen. Työyhteisön sisällä tiimityöstä yhden poissaolo hei- kentää koko tiimin tuloksellisuutta. Yhteiskunnallisesti poissaolot aiheuttavat kustannuksia hoito- ja lääkemenojen kasvussa, jotka katetaan verovaroin julkisen terveydenhuollon kassasta.
Jokaisen työntekijän menetetty työpanos pienentää bruttokansantuottoa, jolla katetaan yhteis- kunnan palveluiden järjestämistä esimerkiksi koulutus-, sosiaali- ja terveyspalveluissa. (Kanni- ainen 2014, 219–220.)
Tuki- ja liikuntaelinsairauksia ennaltaehkäisyyn ja hoitoon voidaan hyödyntää matalan kyn- nyksen fysioterapeutin tarjoamia palveluita. Kuopiossa fysioterapeutin arviointiin pääsyä on helpotettu sekä Terve Kuopio –kioskin vastaanottopalveluilla sekä avoterveydenhuollon fy- sioterapeutin suoravastaanotolla.
2.6 Matalan kynnyksen toiminta
Suomalaisessa, suurelta osin julkistuottoisessa terveydenhuollossa, ongelmana on tulorahoituk- sen epävarmuus. Ikääntymisen ongelmat on tiedostettu ja huoli resurssien riittämisestä kaikille on olennainen kysymys. Anna-Aurora Kork, Riikka Kivimäki, Arja Rimpelä ja Jarmo Vakkuri (2012) pohtivat terveydenhuollon palveluiden tuottavuusongelmaa ja siihen liittyviä ratkaisuja.
Teoksessa yksi ratkaisumalli oli matalan kynnyksen toiminnan hyödyntäminen terveyspalve- luiden kysynnän hillitsijänä. Terveyskioskitoiminnalla pyritään terveydenhuollon jonojen ja
odotusaikojen lyhentymiseen, palvelujen saavutettavuuden parantumiseen ja ajanvaraukseen liittyvien ongelmien ratkaisemiseen. Jotta toiminnasta saadaan mahdollisimman suuri hyöty, vaatii toiminnan aloittaminen huolellista suunnittelua ja kuntien pohdintaa siitä, mitä toimin- nalla halutaan saavuttaa. Terveyskioski voi toimia jonojen lyhentäjänä hoitaessaan pienimuo- toisia hoitotoimenpiteitä ja perusmittauksia (RR, VS) tai keskittyä ohjaukseen ja neuvontaan sairauksien ennaltaehkäisyn kannalta. (Kork, Kivimäki, Rimpelä & Vakkuri 2012, 138- 141,165–167.)
Anna-Aurora Kork (2016) tutki väitöskirjassaan matalan kynnyksen palveluita keinona vastata perusterveydenhuollon kasvaviin tarpeisiin ja kustannuksiin. Hän nosti esille myös terveysta- loustietteestä tutut käsitteet, kuten jonotuksen vastaanotolle sekä odotusaikojen merkityksen suhteessa aikakustannuksiin. Hän huomioi myös lisäpalvelujen tarjonnan ongelmat eli tarjonta lisää kysyntää. Etenkin pitkäaikaissairaat sekä terveyspalveluiden suurkuluttajat löysivät tiensä helposti myös matalan kynnyksen terveyskioskipalveluiden piiriin. Hänen mukaansa voimava- rojen hallinnan ja palvelujen toimivuuden kannalta olisikin ratkaisukeskeisempää miettiä, mitkä asiat vaikuttavat eniten hoitoon pääsyyn. Tarjotaanko palveluita oikeissa paikoissa ja oi- keaan aikaan, sekä olisiko hyvä tarjota palveluita yli sektorirajojen. (Kork 2016, 7-8.)
Korkin mukaan lääkäriliiton vuonna 2015 tekemässä kyselyssä vastaanotolle pääsyn ongelma on lähinnä odotusajoissa, ei niinkään asiakasmaksujen suuruudessa tai välimatkoissa. Matalan kynnyksen palvelut voisivat olla yksi merkittävä asia, jolla hoitoon pääsyä voitaisiin helpottaa.
Rutiininomaisesti suoritettuja terveyspalveluita voitaisiin tarjota matalan kynnyksen yksiköissä sujuvasti ja helposti saavutettavasti. Sosiaali- ja terveysministeriön kansallisessa kehittämisoh- jelmassa yhtenä hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen mahdollisuutena nähtiin matalan kyn- nyksen palveluiden tarjonta. Matalan kynnyksen toimintamalli voi tarkoittaa sekä moniamma- tillista palvelupaikkaa, että sähköisten palveluiden lisäämistä (Kork 2016, 42; Karekallas 2016, 2.)
Australiassa Rhian Parker, Jane Desborough, ja Laura Forrest (2012) tekivät tutkimuksen vuo- den 2010–2011 aikana hoitajavetoisen matalan kynnyksen vastaanoton toiminnasta. Tavoit- teena oli selvittää, mitä vaikutuksia matalan kynnyksen ajanvarauksettomalla ja maksuttomalla toiminnalla oli perusterveydenhuollon kysyntään. Toimintamalli oli tuossa vaiheessa vasta
käyttöönotettu, joten vaikutuksia vastaanottotoiminnan jonotusaikoihin tai hoitoon pääsyyn ei voitu vielä luotettavasti tutkia. Tutkimuksessa kuitenkin oletettiin, että matalan kynnyksen toi- minnalla voisi olla merkittävää vaikutusta perusterveydenhuollon hoitoon pääsyn parantumi- seen. Vaikuttavuuden kannalta parhaana asiakasryhmänä matalan kynnyksen toiminnassa näh- tiin asiakkaat, jotka eivät olisi hakeutuneet mihinkään muualle hoitoon ja joiden katsottiin ole- van vielä ennaltaehkäisevän terveydenhuollon hyötyjen piirissä. (Parker ym. 2012, 1, 5-6.)
Peter Tammes tutkimusryhmineen (2016) tutkivat päivystysvastaanottokäyntien määriä Eng- lannissa vuosilta 2009–2013. Tutkimuksen mukaan potilaat käyttivät vähemmän päivystystä, jos he olivat käyttäneet joko matalan kynnyksen (Walk-in) palveluita tai kevyempien palvelui- den hoitajavastaanottotasoisia (Minor Injures unit) palveluita. Tutkimuksen mukaan matalan kynnyksen tai kevyemmin hoitavien yksiköiden palvelut voitaisiin luokitella substituutiksi päi- vystystoiminnan tilalle. (Tammes ym. 2016, 10.)
Kork nosti esille, että terveydenhuollon ongelmana ovat resurssien riittämättömyys ja palvelu- järjestelmän pirstaleisuus sekä perusongelma, ettei asiakas osaa hakeutua järjestelmässä oike- aan paikkaan oikeassa ajassa. Tämä johtaa Korkin mukaan siihen, että asiakas hakeutuu sinne, minne on helpointa päästä eli päivystyspalveluihin ja yleensä liian myöhäisessä vaiheessa. Ter- veyskioskitoiminta voi olla vastaus etsittäessä ratkaisua hoitoon pääsyn helpottamiseen mak- suttomuuden ja ajanvarauksettomuuden menetelmillä. (Kork 2016, 19.)
2014–2015 Terve Kuopio – kioskissa toteutettiin Essi Karekallaan (2016) toimesta ”Tervey- denhuollon matalankynnyksen palvelupisteen asiakas osana terveyden edistämistä” tutkimus.
Tutkimuksessa määriteltiin kioskin asiakasprofiilia ja verrattiin tuloksia Tampereen seudun ter- veyskeskuksen asiakkaisiin. Tämän työn kannalta merkittävin tulos kyselyn (n=205) tuloksista oli kysymys, jossa asiakkailta kysyttiin olisiko asiakas hakeutunut ilman Terve Kuopio – kios- kia muihin palveluihin. Tulosten perusteella 72 prosenttia (%) vastanneista olisi hakeutunut muualle ja 57 prosentilla (%) heistä vaihtoehtoinen paikka oli terveyskeskus. Tutkimuksessa jäätiin pohtimaan, oliko toiminnalla ollut vaikutusta Kuopion kaupungin terveysasemien avo- vastaanotoille esimerkiksi hoitaja vastaanottojen määriin. (Karekallas 2016, 38.) Tulos viittaa siis kioskin substituutio vaikutuksen mukaiseen tulemaan, mutta ei kuitenkaan varmenna sitä todellisten asiakaskäyntien muodossa.
Palveluista informointi on tärkeää, jos kehitetään uusia terveydenhuollon järjestämistapoja.
Tämä näkyy uuden toimintamuodon kehittyessä, kuten esimerkiksi tässä työssä tutkittu vuonna 2012 alkanut Terve Kuopio – kioski toimintamalli. Vasta muutaman toimintavuoden jälkeen toiminta vakiintui ja asiakkaat löysivät palvelupisteen ja hyötyä pystyttiin paremmin arvioi- maan. Jotta uudet palvelumuodot voisivat toimia muun palvelutuotannon substituutteina, täytyy palvelun olemassaolo saattaa tiedoksi potentiaalisille käyttäjille. Palvelujen vähäisellä infor- moinnilla voidaan toisaalta vähentää ihmisten hakeutumista palvelujen piiriin aiheuttamalla asi- akkaalle etsimiskuluja, jolloin halukkuus hakeutua palvelujen piiriin vähenee. (Sintonen ym.
2006, 225.) Tällä voi olla positiivinen vaikutus, jos asiakas kykenee hoitamaan ongelman itse- hoidolla. Toisaalta tämä voi johtaa oireiden pahentumiseen, jolla voi olla yhteiskunnallisesti merkittävää taloudellista haittaa.
Vaikka Kuopion kaupungin perusterveydenhuollossa tarjotaan kuntalaisille substituutti vaihto- ehtoja esimerkiksi tuki- ja liikuntaelinvaivoissa hakeutua joko lähetteettömään fysioterapeutin ohjaukseen Terve Kuopio -kioskille tai ottamaan yhteyttä lääkärin vastaanotolle, hakeutuu vielä suuri osa kuntalaisista lääkärin vastaanotolle. Tilastojen mukaan vuonna 2016 Kuopiossa 11 200 henkilöä hakeutui diagnoosisyyllä tuki- ja liikuntaelintaudit perusterveydenhuollon lääkä- rin vastaanotolle ja Terve Kuopio -kioskin fysioterapeutin vastaanotolla kävi 2115 asiakasta.
(Kuopion kaupunki SoteDW tilastot 2018.) Osiltaan tähän syynä on kuntalaisten tietämättö- myys tarjottavista palveluista, mutta toisaalta syynä voi olla tiedon epäsymmetriaan liittyvät ongelmat. Kuntalaisilla ei ole riittävää tietoa siitä, mikä voisi olla heidän terveysongelmassaan paras mahdollinen hoitomuoto. Terveydenhuollossa hoidon tarpeen arviointi on erityisen tär- keää, jotta potilaat osataan ohjata mahdollisimman tehokkaasti oikean ammattilaisen vastaan- otolle oikea-aikaisesti. Hoidon tarpeen arviointia on hyvä kehittää ja sitä onkin kehitetty paljon erilaisilla matalan kynnyksen malleilla, kuten terveyskioskit tai sähköiset asiointikanavat esi- merkiksi Terveyskylä.fi -sivustot (Terveyskylä.fi; Hoidon tarpeen arviointi).
Terveystaloustieteessä kutsutaan lääkäreiden ja potilaiden suhdetta agenttisuhteeksi, jossa lää- käri toimii potilaan neuvonantajana. Neuvojen perusteella potilas hakeutuu niihin toimenpitei- siin, joita lääkäri suosittaa tai mihin hän määrää esimerkiksi lähetteen muodossa. Matalan kyn- nyksen palveluihin hakeutuessa asiakkaalla ei ole käytettävissään tätä neuvonantajaa, joten hän tekee päätökset suurelta osin itsenäisesti. Jos tätä lähetteetöntä terveyspalvelun käyttöä halutaan
lisätä, vaatii se toiminnan esiin tuomista muilla tavoin. Palvelua pyrittää tarjoamaan mahdolli- simman keskeisellä paikalla ja toiminta pyritään sijoittamaan sinne, missä on eniten potentiaa- lisia palvelumuodon tarvitsijoita. (Kuopion kaupunki; Hyvinvointikioski -hanke 2012; Toimin- nan tavoitteet.)
Luvussa 3 otetaan tarkemmin esille tutkimuksia, joiden perusteella on näyttöä matalan kynnyk- sen toiminnan vaikutuksista hoitoon pääsyyn, jonotusaikoihin ja päivystyskäynteihin. Matala kynnyksen toimintaa on esiintynyt jo 2000-luvun alusta lähtien etenkin Yhdysvalloissa sekä Iso-Britanniassa. Myös Australiassa on tutkittu matalan kynnyksen sekä lääkäri että hoitaja ta- soisen toiminnan vaikutuksia perusterveydenhuollon vastaanottotoimintaan. (Arain, ym. 2012;
Parker ym. 2012; Tammes ym. 2016.)
3 AIEMPIA TUTKIMUKSIA − KUVAILEVA KIRJALLISUUSKATSAUS
Työhön sopivien artikkeleiden löytämiseksi tehtiin haut PubMed, Scopus ja Google Scholar hakupalveluista hakusanoilla ((health AND care) OR healthcare) AND (walk in) tutkimuksia viimeisen 10 vuoden aikajaksolta. Tästä hausta löytyi tutkimuksia liittyen matalan kynnyksen ilman ajanvarausta perustuvaan vastaanottotoimintaan. Isossa osaa haun tuloksista oli tutkittu tuloksia tietyissä potilasryhmissä, mutta muutama hyvä tähän työhön sopiva tutkimus löydet- tiin. Toinen haku tehtiin sanoilla ((health AND care) OR healthcare) AND “waiting time”, jonka avulla löydettiin työhön sopivia artikkeleita liittyen odotus- ja jonotusaikoihin terveyden- huoltoon liittyen. Lisäksi muutama hyvä artikkeli löytyi haun perusteella löydettyjen töiden lähdeluetteloista.
3.1 Hoitoon pääsy
Hoitoon pääsyn ja odotusajan merkitystä on tutkittu kansainvälisesti paljon. Hoitoon pääsy oi- kea-aikaisesti on tärkeää, mutta myös asiakkaan hoitoon pääsyn haastetta voidaan ratkaista huo- lellisella hoidon tarpeen arviolla. Tässä työssä tutkittiin, oliko palvelumallien laajentamisella ollut vaikutusta perusterveydenhuollon lääkärin ja hoitajan vastaanotolle pääsyyn ja jonottavien määriin. Samalla on haettu näyttöä aiemmista tutkimuksista, miten eri terveydenhuollon eri- tyisammattilaisten osaaminen tulisi mahdollisimman vaikuttavaan rooliin asiakkaiden ja yh- teiskunnan näkökulmasta (saatavuus, taloudellisuus, vaikuttavuus).
Monissa tutkimuksissa on havaittu, että potilaan odotusajalla lääkärin vastaanotolle ja tyytyväi- syydellä palveluun on yhtäläisyyksiä (Arain ym. 2013, 6; Ahmad, Khairatul & Franza 2017, 19). Valtio on kiinnostunut kehittämään odotusaikasysteemiä, koska se kertoo myös organisaa- tion tehokkuudesta. Tutkimusten perusteella, kun odotusaika on noin 30 minuuttia, potilastyy- tyväisyyteen ei ole merkittävää vaikutusta. Potilaat ovat tottuneet odottamaan lääkärin vastaan- otolle pääsemistä ja olivat valmiita odottamaan lääkärille pääsyä 30–45 minuutin ajan. (Ahmad ym. 2017, 14.)
Baihaqi Ahmad tutkimusryhmineen (2017) tutkivat odotusajan ja konsultaatioajan vaikutuksia potilastyytyväisyyteen Malesiassa. Heidän mukaan monissa tutkimuksissa on havaittu, että po- tilaan odotusajalla lääkärin vastaanotolle ja tyytyväisyydellä palveluun on yhtäläisyyksiä. Val- tio on kiinnostunut kehittämään odotusaika järjestelmää, koska se kertoo myös organisaation tehokkuudesta. Tutkimuksen mukaan Malesiassa lääkärille pääsyä joudutaan odottamaan kes- kimäärin tunnin. Henkilökunnan miellyttävyys oli tärkeä tyytyväisyyttä lisäävä tekijä. Lisäksi odotustilan kodikkuus ja houkuttelevuus vaikuttavat potilaiden halukkuuteen jonottaa/odottaa lääkärin vastaanotolle pääsemistä esimerkiksi televisio, lehdet ja esitteet lisäsivät viihtyvyyttä.
Heikentäviä tekijöitä ovat henkilökunnan vähyys, vanhat välineet sekä hankala ja hidas rekis- teröiminen. (Ahmad ym. 2017, 19.)
Tutkimukset muualta maailmasta osoittavat (Britt, Valenti & Miller 2002, 876, Deveugele, De- rese, Brink-Muinen, Bensing & Maeseneer 2002, 3), että lääkärin konsultaatioaika vaihtelee 10-15 minuuttiin. Tutkimusten mukaan potilaat toivovat pidempiä konsultaatioaikoja. Jos lää- kärin konsultaatioaika/vastaanottoaika on pidempi, niin vastaanotolla kirjoitetaan vähemmän reseptejä ja annetaan enemmän ennaltaehkäisyyn liittyvää ohjausta. (Ahmad ym. 2017, 20.) Lääkärin vastaanotoille pääsemisen taustalla täytyy olla hyvä hoidon tarpeen arviointi, jolloin niin sanotut turhat käynnit saadaan minimoitua ja siten myös vastaanottoaikoja on mahdollista pidentää potilaan tarpeen mukaisesti. Tätä työjaon tehostamista on hyödynnetty myös tässä työssä tutkitun Kuopion kaupungin avoterveydenhuollon palveluissa. Vuodesta 2015 lähtien on pyritty määrätietoisesti lisäämään hoitajavastaanottojen määrää ja siten parantamaan lääkärin vastaanottoa todellisesti tarvitsevien potilaiden hoitoopääsyä. (Kuopion kaupungin perusturvan ja terveydenhuollon palvelualueet sekä isäntäkuntapalvelut, Käyttösuunnitelma vuodelle 2016, 38; Käyttösuunnitelma 2017, 43.)
Mubashir Arain tutkimusryhmineen (2013) tutkivat yleislääkärijohtoisia matalan kynnyksen toimipisteitten asiakastyytyväisyyttä Englannissa. Asiakkaat arvostivat helpompaa pääsyä ja lyhempiä odotusaikoja matalan kynnyksen toimipisteeseen. Tutkimuksessa arvioitiin yleisesti matalan kynnyksen suoravastaanottotoiminnan hyötyjä ja todettiin, että toimita yhdistettynä lääkärin vastaanottoon olisi vielä hyödyllisempää kuin ilman lääkärin työpanoksen käyttöä.
Tutkimuksessa arvioitiin myös potilaiden tyytyväisyyttä toimipisteiden sijaintiin, aukioloaikoi- hin ja tyytyväisyyteen verrattuna normaaliin avoterveydenhuoltoon. Kysely suoritettiin kaikille
potilaille kahdessa eri toimipisteessä kolmen viikon otoksella (n=1030) vastausprosentti 57 % käyttäjistä. Puolet vastanneista olivat valinneet matalan kynnyksen toimipisteen, koska sinne ei tarvinnut varata aikaa ja odotusaika oli lyhyt. Asiakkaat olivat tyytyväisiä saamaansa palve- luun; Likertin asteikolla (1-5) tulos oli 4,5. Keskimääräinen odotusaika vastaanotolle oli 40,9 minuuttia. Tutkimuksen mukaan tyytyväisimpiä asiakkaita olivat yli 65 vuotiaat asiakkaat ja tyytymättömimpiä taas nuoret 15-24 vuotiaat asiakkaat. Iso osa asiakkaista (klinikka A 58 % ja klinikka B 56 %) kertoi käyneensä seuraavan neljän viikon aikana omalla lääkärillään saman asian vuoksi. Tutkimuksen mukaan toiminta voi olla hyvä komplementti eli täydentävä lisäpal- velu, koska vastaanotolle pääsy voi olla usein hankalaa ja vaatia pitkän odotusajan. Tutkimuk- sessa todettiin, että matalan kynnyksen toimipiste toimii hyvin lisäpalveluna normaalin avoter- veydenhuollon toiminnan rinnalle. (Arain ym. 2013, 3-5.)
Rhian Parker tutkimusryhmineen (2012) tutkivat hoitajavetoisen matalan kynnyksen toiminnan vaikutuksia Australiassa. Toiminnan aloittamisen lähtökohtana oli lääkäreiden vähyys tietyillä alueilla. Terveysasemien ensihoidon yksiköiden yhteyteen laitettiin ilman ajanvarausta toimi- via ilmaisia hoidon tarpeen arvioinnin toimipisteitä. Toimipisteissä työskenteli erityisesti tähän tehtävään koulutettuja kokeneita sairaanhoitajia. Tulosten mukaan todettiin, että hoitajilla tulee olla riittävä osaamistaso ja toivottiin mahdollisuutta tarvittaessa lääkärin konsultaatioon. Toi- mintamalli katsottiin toimivan hyvin tavoitteessaan tarjota asiakkaille oikea-aikaista hoitoa pie- nillä kustannuksilla. Matalan kynnyksen toiminnalla voidaan helpottaa jonoja ja hoitoon pääsyä avoterveydenhuollon piirissä. Tulos tukee siis komplementtipalvelun mukaista järjestelyä.
Hoitajat toimivat pisteissä hoidon tarpeen arvioijina eli portinvartioina lääkärin vastaanotolle.
(Parker ym. 2012, 3-5.)
Peter Tammes tutkimusryhmineen (2016) tutkivat miten matalan kynnyksen (Walk-in Centres) ja pienimuotoisten terveysongelmien hoitajavetoisten klinikoiden (Minor Injuries Units) käyttö vaikutti päivystyksen käyttöön ja potilaiden tyytyväisyyteen terveydenhuollosta. Tutkimuk- sessa huomioitiin potilaiden ikä, sukupuoli, työllisyystilanne, paikkakunta, terveyspisteen au- kioloaika, odotusajat vastaanotolle ja lääkärin vaihtuvuus. Vähiten päivystyspalveluita käytti- vät asiakkaat, jotka olivat tyytyväisiä odotusaikaan ja saivat asioida useammin saman lääkärin vastaanotolla. Sekä asiakkaat, jotka asioivat matalan kynnyksen tai pienten oireiden hoitajave- toisilla klinikoilla. Tutkimus osoitti, että parantamalla asiakkaiden pääsyä terveydenhuollon
piiriin, vähentää se asiakkaiden päivystyksen käyttöä. Matalan kynnyksen ja pienten toimenpi- teiden hoitajavetoisten klinikoiden toimintaa voitiin pitää päivystysvastaanottojen substituut- tina. Mutta myös avoterveydenhuollon komplementti toimintana, koska asiakkaat käyttivät ma- talan kynnyksen palveluiden lisäksi myös omalääkäripalveluita. (Tammes ym. 2016, 10.)
Tämän työn aineistossa huomioitiin, että Kuopion kaupungissa prosentuaalisesti yleisin dia- gnostinen syy hakeutua lääkärin vastaanotolle oli tuki- ja liikuntaelinsairauksiin liittyvä oire (Kuopion kaupunki SoteDW tilastot 2015–2017). Bird tutkimusryhmineen (2016) tutkivat Australiassa potilaan vastaanoton odotus- ja hoitoaikoja. Suurin osa vastaanotolle hakeutu- neista oli tuki- ja liikuntaelinoireisia asiakkaita. Tutkimuksessa tarkasteltiin fysioterapeutin suoravastaanottoa ja muun hoitohenkilökunnan vastaanottoa odotus ja hoitoajan sekä asiakas- tyytyväisyyden suhteen. Odotusaika fysioterapeutin vastaanotolle oli keskimäärin 31 minuuttia lyhempi kuin muiden ammattialaisten odotusajat. Lisäksi tutkimuksen mukaan sekä asiakkai- den että hoitohenkilökunnan tyytyväisyys lisääntyi verrattuna vastaanottoyksiköihin, joissa ei ollut saatavilla fysioterapeutin vastaanottoa. Tulosten perusteella fysioterapeutin suoravastaan- otto lyhentää tuki- ja liikuntaelisairaiden potilaiden odotus- ja hoitoaikaa. (Bird ym. 2016, 209.) Fysioterapeutin suoravastaanotto myös vapauttaa lääkärin aikaa muihin kiireellisiin vastaanot- toihin, jolloin toimintaa voidaan pitää substituuttina.
3.2 Lääkärin vastaanotto vai fysioterapeutin vastaanotto
Tämän työn tueksi haettiin kansainvälistä tutkimusta, jossa on vertailtu fysioterapeutin ja lää- kärin/erikoislääkärin vastaanoton vaikutuksia tuki- ja liikuntaelinsairaiden asiakkaiden hoitoon liittyen. Brenna Bath ja Bonnie Janzen (2012) tekivät tutkimuksen, jossa tutkittiin potilaiden ja lääkäreiden tyytyväisyyttä fysioterapeuttiseen neuvontaa ja ohjaukseen liittyen alaselän ongel- miin. Tutkimuksessa arvioitiin sekä asiakkaiden että lääkäreiden tyytyväisyyttä fysioterapeutin ohjauksesta tai ohjauksen mahdollisuudesta. Tutkimus suoritettiin Kanadassa, jossa hoidon saa- vutettavuus ja tyytyväisyys ovat tärkeitä ominaisuuksia liittyen terveydenhuoltoon sekä tyyty- väisyyteen terveyspalveluita kohtaan. Odotusaika on todettu tärkeäksi mittariksi saatavuuteen liittyen. Fysioterapeutin ohjausta ja neuvontaa pidetään tärkeänä tekijänä lääkäreiden työtaakan helpottamiseksi ja jonojen lyhentämiseksi. Tutkimuksen mukaan fysioterapian käyttö on lyhen- tänyt odotusaikaa ja edistänyt potilaiden parantumista. Tutkimuksen perusteella tutkimusryhmä
piti fysioterapeutin vastaanottoa substituutti toimintana lääkärin vastaanotoille. (Bath ym. 2012, 1-2.)
Fysioterapeuttien koulutus arvioon ja ohjaukseen on nähty mahdollisuutena etenkin lihas- ja luustoperäisten ongelmien hoidossa. Fysioterapia yhdistettynä aktiivisen nousujohteiseen har- joitteluun saattaa tutkimusten mukaan olla yhtä tehokasta kuin ortopedin arvio ja konservatii- vinen hoito tuki- ja liikuntaelinsairauksien hoidossa. Tällöin fysioterapeutin työtä voitaisiin pi- tää lääkärin vastaanoton substituutti toimintana. Bathin tutkimusryhmän (2012) mukaan poti- laan sekä lääkärin tyytyväisyys fysioterapeuttista ohjausta kohtaan on tärkeää, jotta uutta toi- mintamallia voitaisiin ottaa käyttöön esimerkiksi fysioterapeutin suoravastaanoton tai lähettee- tön matalan kynnyksen toimintamallin avulla. Tutkimuksen mukaan fysioterapeuteilla tulee olla pitkä kokemus, jotta ohjaus olisi tilanteissa mahdollisimman laadukasta ja arviointi pystyt- täisiin tekemään perustuen vahvaan ammattitaitoon. Tutkimuksessa myös konsultoinnin mah- dollisuutta lääkärin kanssa pidettiin laatua parantavana tekijänä. (Bath ym. 2012, 5-10.)
Sonia Bird tutkimusryhmineen (2016) tutkivat hoitoon pääsyä kiireellisessä hoidossa Australi- assa vuosina 2013–2016. Australiassa ensiapupoliklinikoilla työskentelee moniammatilliset tii- mit, jotka mahdollistavat potilaitten pääsyn oireen mukaisesti joko lääkärille, hoitajalle tai fy- sioterapeutille. Potilaista suurin osa on tuki- ja liikuntaelinsairaita, jotka tutkimuksen mukaan olisi järkevää hoitaa fysioterapeutin vastaanoton kautta. Tulosten perusteella fysioterapeutin suoravastaanotto lyhentää potilaiden odotusaikaa ja hoitoaikaa keskimäärin 31 minuutilla tuki- ja liikuntaelisairailla henkilöillä. Fysioterapeutin suoravastaanotto myös vapauttaa lääkärin ai- kaa muihin kiireellisiin vastaanottoihin, joka tukee toiminnan substituutti vaikutusta. Lisäksi tässä tutkimuksessa todettiin, että henkilökunnan ja potilaiden tyytyväisyys parani, kun vas- taanotolla oli mahdollisuus fysioterapeutin suoravastaanottoon. (Bird ym. 2016, 213-214.)
François Desmeules tutkimusryhmineen (2012) tutkivat systemaattisessa kirjallisuuskatsauk- sessa fysioterapeutin ohjauksen hyötyjä tuki- ja liikuntaelisairaille potilaille verrattuna lääkärin vastaanottoon. Tälle tutkimukselle oli tarvetta, koska terveydenhuollon kustannukset nousevat maailmanlaajuisesti ja lääkärivaje on kansainvälisesti yleinen ongelma. Tutkimuskatsauksessa oli mukana 16 soveltuvaa tutkimusta, joiden tulosten mukaan fysioterapeutin vastaanotto tuki-
ja liikuntaelinsairaille oli joko yhtä hyvä tai parempi vaihtoehto asiakkaan kannalta kuin lääkä- rin vastaanotto. Tutkimukset oli tehty Englannissa, Kanadassa, Australiassa ja Irlannissa. Tu- loksia arvioitiin fysioterapeutin osaamisessa oikean diagnoosin tekoon, hoidon tehokkuuteen, taloudellisuuteen ja potilastyytyväisyyteen liittyen. Tutkimukset oli tehty vuosien 1980–2011 välisenä aikana. (Desmeules ym. 2012, 3,17-19.) Tutkimuksen perusteella fysioterapeutin vas- taanotto voisi toimia lääkärin vastaanoton substituuttipalveluna.
Sairauslomien pidentyminen on yhteiskunnallisesti merkittävä asia, etenkin, jos sen pidentymi- nen johtuu siitä, etteivät hoitoa tarvitsevat pääse vastaanotolle jonotusjärjestelmän vuoksi.
Vaihtoehtoiset toimintatavat, esimerkiksi tuki- ja liikuntaelinsairauksissa fysioterapeutin vas- taanotto ilman ajanvarausta, voi olla yksi jonotusaikoja lyhentävä ja työkykyisyyttä edistävä ratkaisu. Karin Dyrstad tutkimusryhmineen (2016) tutkivat odotusaikoja ja niiden vaikutusta 18–67 –vuotiaiden työikäisten sairauslomiin Norjassa vuosina 2010–2012. Hypoteesi tutki- muksessa oli, lyhentämällä odotusaikoja lyhennetään myös sairauspoissaoloja. Tutkimuksen perusteella tilanteissa missä asiakas käyttää sairauslomaansa hoitoon pääsyn odottamiseen ja hoidon vaikuttavuus on 100 prosenttista, voisi odotusajan lyheneminen päivissä vähentää sa- malla sairauslomapäiviä. Tutkimuksessa huomioitiin kuitenkin se, että monet sairauksista ovat sellaisia, ettei niitä pystytä hoitamaan muutamassa päivässä, kuten fibromyalgia ja epäspesifi- nen lihaskipu. (Dyrstad, Halvorsen, Hem & Rohde. 2016, 1386-1388.)
Darryn Marks tutkimusryhmineen (2017) tekivät kirjallisuuskatsauksen eri tutkimuksista, joissa vertailtiin voiko fysioterapeutin vastaanotto korvata lääkärin vastanoton tyypillisim- mässä tuki- ja liikuntaelinsairauksien hoidossa. Tutkimuksessa meta-analyysi ei ollut mahdol- lista, koska eri tuki- ja liikuntaelinsairauksien määrä tekee tuloksista heterogeenisiä. Ikäihmiset ovat suurin tuki- ja liikuntaelinsairauksista kärsivä ryhmä ja hoitoon pääsy on ollut hankalaa.
Odottajan aika on kustannuksellisesti kallista ja työtaakan määrä vaihtelee, koska joihinkin oi- reisiin on pidemmät odotusajat. Kirjallisuudessa on pohdittu vaihtoehtoja, miten pystyttäisiin vastaamaan suureen kysyntään ja voisiko tuki- ja liikuntaelinsairasta osa hakeutua lääkärin vas- taanoton sijaan fysioterapeutin vastaanotolle. Toimintatavoissa on kansainvälisesti suuria eroja, esimerkiksi Iso-Britanniassa fysioterapeuteilla on oikeus kirjoittaa lääkereseptejä. Suomessa suoravastaanottotoimintaan erikoistuneille fysioterapeuteilla on oma kouluksensa toiminnan aloittamiseen. Marksin tutkimusryhmän mukaan on tärkeää arvioida hoidon vaikuttavuutta ja
tehokkuutta, jotta voidaan turvallisesti siirtää lääkärin tehtäviä fysioterapeuteille. Tämän tyyp- pistä tutkimusta on kuitenkin tehty vielä vähän. Tutkimuksia, jossa olisi voitu vertailla lääkärin ja fysioterapeutin neuvonnan vaikuttavuutta keskenään on myös vielä vähän. Ainoastaan yh- dessä tutkimuksessa (Daker-White, Carr, Harvey, Woolhead, Bannister, Nelson & Kammerling 1999, 643) oli tehty taloudellinen arvio, joten sitä olisi hyvä tehdä jatkossa enemmän. (Marks, Comans, Bisset & Scuffham 2017, 347-349.)
Erilaisia tutkimuksia liittyen hoitoon pääsyyn ja palveluiden tuottamismalliin on tehty paljon.
Tutkimuksissa on usein mukana tarkka diagnoosi, joka vaikutti sopivien tutkimusten valintaan tässä työssä. Matalan kynnyksen toimita on vielä aika tuore malli palvelutuotantoon, mutta selkeästi kiinnostuksen kohteena myös kansainvälisesti. Tutkimuksista nousee esille palvelun saatavuuden helppous asiakkaiden näkökulmasta, mutta edelleen tarvitaan lisää tutkimusta siitä, millaisella kokoonpanolla toimintaa on järkevin tuottaa sekä kustannusten että vaikutta- vuuden näkökulmasta. Tutkimuksesta riippuen eri terveydenhuollon ammattilaisten palvelusta voi olla joko substituutti tai komplementti vaikutuksia kokonaisterveydenhuoltoon.
Seuraavassa luvussa esitellään Kuopion kaupungin terveydenhuollon toimintamalleja, jota tässä työssä tutkittiin tarkemmin.
4 KUOPION KAUPUNKI TOIMINTAMALLIT 4.1 Terve Kuopio –kioski toiminta
Matalan kynnyksen terveyspalveluita on tarjottu Kuopiossa alkuun hankkeena 2012 aloitetun Terve Kuopio -kioski toiminnan kautta. Hankeen päämääränä oli tukea Kuopion kaupungin strategian (2010) mukaisia arvoja eli asiakaslähtöisyyttä sekä ennaltaehkäisevää työtä. Hank- keessa korostettiin toimintamallin mahdollisuuksia tehdä terveyspalveluiden matalan kynnyk- sen toimintaa ”rohkeudella tehdä asioita toisin” ja parantaa kuntalaisten terveyspalvelujen saa- tavuutta. Haluttiin kehittää luovasti uusia toimintamalleja sekä lisätä yhteistyötä paikallisten koulujen ja opiskelijoiden, kolmannen sektorin ja yhdistysten sekä yritysten kanssa. (Kuopion kaupungin strategia 2020 2010, 23.; EAKR- rahoittama Hyvinvointikioskihanke 2011; Hyvin- vointikioskihanke –Tiivistelmä LIITE 7.) Palvelu jäi kaupungin vakituiseksi toiminnaksi mar- raskuussa 2014 alkaen.
Kioskissa tarjotaan palveluita moniammatillisesti terveydenhoitaja, sairaanhoitaja ja fysiotera- peutti työpanoksella. Kaikki työntekijät ovat toimineet omalla alallaan pidempään. Tällä tavoin pyritään huolehtimaan, että toimipisteessä työskentelevillä työntekijöillä on laaja osaaminen tarvittaviin tehtäviin. Palvelua tarjotaan Apajan kauppakeskuksessa arkipäivisin aamu kahdek- sasta puoli viiteen iltapäivisin. Toiminta perustuu ajanvarauksettomaan ja lähetteettömään pal- velutarjontaan. Palveluita tarjotaan kuopiolaisten lisäksi myös ulkopaikkakuntalaisille, eikä palveluista peritä maksua. Palveluissa painotetaan nopeaa asioinnin mahdollisuutta (mm. roko- tukset, verenpaineen mittaus, paastoverensokeri) ja ennaltaehkäisy on tärkeässä roolissa oh- jauksen ja neuvonnan näkökulmasta. Toimintamallissa on hyödynnetty muiden kaupunkien aiemmin aloitettuja Sitran toimintamalliin pohjautuvia terveyskioskimalleja (Kork ym. 2012, 8). Suurimpana erona muihin kansallisiin terveyskioskeihin, Kuopiossa kioskilla ei tehdä hoi- totoimenpiteitä.
Alla kuviossa 3 on kuvattu toimintamallia asiakkaan näkökulmasta tilanteessa, jossa hän tekee valinnan akuuttitilanteessa hakeutumisesta joko päivystysvastaanotolle kiireelliseen hoitoon tai Terve Kuopio – kioskille tilannearvioon. Jos asiakkaalla on kiireellistä akuuttia asiaa voi hän hakeutua lääkärin tai hoitajan päivystysvastaanotolle tai arkisin klo 8-16 välillä Terve Kuopio - kioskille hoitajan tai fysioterapeutin arvioon ja neuvontaan. Kolmas vaihtoehto on, ettei hän
hakeudu mihinkään vaan selviää tilanteesta itsehoidon avulla. Jos asiakkaan ongelma on sellai- nen, että se on hoidettavissa ajanvarauksettomassa matalan kynnyksen hoitopisteessä, voi hän saada pelkällä ohjauksella ja neuvonnalla avun tai vaihtoehtoisesti hänen suositellaan kioski- käynnin jälkeen hakeutumaan päivystykseen.
KUVIO 3. Asiakas päivystyksellinen tarve
Asiakkaan käynnit kioskilla ovat ilmaisia ja jonotusaika lyhyt tai suoraan vastaanotolle. Avo- vastaanottopalveluissa hoidon tarpeen arvioinnin jälkeen asiakas jonottaa vastaanotolle ruuh- kasta riippuen ja joutuu maksamaan käyntimaksuja asiakasmaksulain mukaisesti. Kolmelta en- simmäiseltä kerralta maksetaan lääkärin vastaanotolle 20,60 €-28,30 € riippuen kellonajasta, ja hoitajan vastaanotolle 11,40 €, paitsi jos vastaanotto johtaa lääkärikäyntiin tai kyseessä on ter- veysneuvontaan, terveystarkastukseen tai mielenterveystyöhön liittyvä vastaanotto. Maksuja ei peritä alle 18-vuotiailta asiakkailta. (Kuopion kaupunki asiakasmaksut 2019, 19-20.) Maksujen periaatteet ovat olleet samat vuosien 2018 ja 2019 osilta. Vuosina 2016-2017 maksut olivat hieman korkeammat: 20,90-28,70 €/käynti lääkärin vastaanotolla ja 11,50 €/käynti hoitajan vastaanotoilla. Vuonna 2015 lääkärin vastaanotoilla maksut vaihtelivat vastaanottoajasta riip- puen 16,10-32,10 €/käynti ja hoitajan vastaanotot olivat maksuttomia.
Asiakkaan valintaan voivat vaikuttaa maksuttomuus ja ilman ajanvarausta toimiva malli, jos nämä sopivat hänen arvovalintaansa. Asiakas tekee oman arvionsa siitä, voiko matalan kyn- nyksen fysioterapeutin tai hoitajan vastaanotto vastata avoterveydenhuollossa tehtyä lääkäri
vastaanottoa tai riittääkö hoitajan vastaanotto kioskissa ilman mahdollisuutta hoitotoimenpitei- siin. Jos asiakas kokee esimerkiksi tuki- ja liikuntaelinsairauksissa saavansa saman avun kios- kin fysioterapeutin ohjauksesta tai hoitajan vastaanotto ilman hoidollisia toimenpiteitä riittää, voidaan palvelua pitää substituutti eli korvaavana palvelumuotona avoterveydenhuollon lääkä- rin tai hoitajan vastaanotoille.
Asiakas voi arvottaa lääkärin vastaanoton asiakasmaksusta ja jonottamisesta huolimatta korke- ammalle ja hakeutua käymänsä fysioterapeutin tai hoitajan vastaanoton lisäksi avohoitoon lää- kärin vastaanotolle. Tai asiakkaan käynti matalan kynnyksen vastaanottopisteessä ei riitä ja johtaa suositukseen lääkärin vastaanotolle, voidaan kioskitoimintaa pitää komplementti eli täy- dentävänä lisäpalveluna.
Lisäksi tilanteeseen voi vaikuttaa sekoittava tekijänä ihmisten epärationaalinen toimintamalli.
Pentti Jokivuori ja Risto Hietala (2007) teoksessaan nostavat esille ihmistieteisiin liittyvän kompleksisuuden ongelman. Ihmisten toiminta ja asenne vaikuttavat tehtyihin valintoihin.
Vaikka henkilö saattaa olla tyytymätön saamaansa palveluun, voi hän siitä huolimatta olla si- toutunut omaan organisaatioonsa voimakkaasti. Tämä johtaa usein korrelaation laskuun tulos- ten näkökulmasta. Päätöksentekoon vaikuttaa monta eri tekijää samanaikaisesti, jotka vaikutta- vat sekoittavina tekijöinä lopputulokseen. (Jokivuori & Hietala 2007, 37-38.)
Kuviossa 4 on kuvattu tuki- ja liikuntaelinoireisen asiakkaan palveluprosessia Kuopiossa. Asi- akkaalla on valittavana kolme eri vaihtoehtoa. Käynti matalan kynnyksen fysioterapeutin oh- jauksessa ja neuvonnassa, käynti hoidon tarpeen arvioinnin jälkeen lääkärin vastaanotolla avo- terveydenhuollossa tai ettei hän hakeudu palveluihin ollenkaan. Jos asiakas valitsee käynnin kioskilla lääkärin vastaanotolle hakeutumisen sijaan ja saa avun vastaanotolta, voidaan toimin- taa pitää substituutti palveluna. Jos asiakas hakeutuu fysioterapeutin käynnin lisäksi vielä lää- kärin vastaanotolle, voidaan toimintaa pitää komplementti palveluna.
