StVM 19/1999 vp — HE 77/1999 vp
SOSIAALI- JA TERVEYSVALIOKUNNAN MIETINTÖ 19/1999 vp
Hallituksen esitys laiksi sosiaali- ja terveyden- huollon asiakasmaksuista annetun lain muutta- misesta
JOHDANTO Vireilletulo
Eduskunta on 1 päivänä lokakuuta 1999 lähettä- nyt sosiaali- ja terveysvaliokuntaan valmistele- vasti käsiteltäväksi hallituksen esityksen laiksi sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain muuttamisesta (HE 77/1999 vp).
Eduskunta-aloitteet
Valiokunta on käsitellyt esityksen yhteydessä
— lakialoitteen (LA 57/1999 vp — Ulla-Maija Wideroos /r) laiksi sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain 7 a §:n muuttami- sesta, joka on lähetetty valiokuntaan 1 päivänä kesäkuuta 1999,
— lakialoitteen (LA 112/1999 vp — Juha Re- hula /kesk ym.) laiksi sosiaali- ja terveydenhuol- lon asiakasmaksuista annetun lain 7 a §:n muut- tamisesta, joka on lähetetty valiokuntaan 29 päi- vänä syyskuuta 1999 sekä
— toivomusaloitteen (TA 359/1999 vp — Tuu- la Haatainen /sd) sairauskuluja koskevan oma- vastuuosuuden ylärajan asettaminen, joka on lä- hetetty valiokuntaan 2 päivänä kesäkuuta 1999,
— toivomusaloitteen (TA 368/1999 vp — Lii- sa Hyssälä /kesk) vanhusten avopalvelujen mak- sun alentaminen, joka on lähetetty valiokuntaan 2 päivänä kesäkuuta 1999,
— toivomusaloitteen (TA 405/1999 vp — Nii- lo Keränen /kesk) sairaalahoidon asiakasmaksu- katon käyttöönotto, joka on lähetetty valiokun- taan 2 päivänä kesäkuuta 1999,
— toivomusaloitteen (TA 481/1999 vp — Vei- jo Puhjo /vas ym.) terveydenhuollon asiakas- ja käyntimaksujen korotuksista luopuminen, joka on lähetetty valiokuntaan 2 päivänä kesäkuuta 1999,
— toivomusaloitteen (TA 501/1999 vp — Pent- ti Tiusanen /vas) terveydenhoidon asiakasmak- sujen enimmäismäärä, joka on lähetetty valio- kuntaan 2 päivänä kesäkuuta 1999 ja
— toivomusaloitteen (TA 508/1999 vp — Mar- jatta Vehkaoja /sd) sosiaali- ja terveydenhuol- lon omavastuun ylärajan asettaminen, joka on lähetetty valiokuntaan 2 päivänä kesäkuuta 1999.
Lausunto
Eduskunnan päätöksen mukaisesti perustuslaki- valiokunta on antanut asiasta lausunnon. Lau- sunto (PeVL 8/1999 vp) on tämän mietinnön liitteenä.
Asiantuntijat
Valiokunnassa ovat olleet kuultavina
- hallitusneuvos Pekka Järvinen, sosiaali- ja terveysministeriö
- budjettineuvos Raija Koskinen, valtiovarain- ministeriö
- tutkimuspäällikkö Unto Häkkinen ja tutkija Antti Parko, Sosiaali- ja terveysalan tutki- mus- ja kehittämiskeskus
- ylitarkastaja Arto Ylipartanen, Tietosuojaval- tuutetun toimisto
StVM 19/1999 vp — HE 77/1999 vp Johdanto
- suunnittelija Sirkka Hartikainen, Kansanelä- kelaitos
- sosiaali- ja terveystoimen päällikkö Tuula Taskula, Suomen Kuntaliitto
- projektisihteeri Antti Perälä, Turun kaupun- gin sosiaalikeskus
- palvelupäällikkö Liisa Ståhle, Oulun kaupun- ki
- perusturvajohtaja Kalevi Yliniemi, Kajaanin kaupunki
- kunnanjohtaja Helge Häkkinen, Ristiinan kunta
- hallintojohtaja Pertti Vehviläinen, Riihimäen aluesairaala
- toimitusjohtaja Teemu Lehtinen, Veronmak- sajain Keskusliitto
- toiminnanjohtaja Pirkko Karjalainen, Van- hustyön Keskusliitto
- toimitusjohtaja Kaarina Laine-Häikiö, Suo- men Reumaliitto
- lakimies Jaana Huhta, Mielenterveyden Kes- kusliitto
- sosiaali- ja kuntoutussihteeri Marja-Liisa Nuotio, Sydänliitto
- toimitusjohtaja Kari Ojala, Lounais-Suomen Syöpäyhdistys
- toiminnanjohtaja Sirpa Aalto, Munuais- ja Siirtopotilaiden Liitto
- pääsihteeri Jouko Vasama, Sosiaali- ja ter- veysjärjestöjen Yhteistyöyhdistys YTY ry.
HALLITUKSEN ESITYS JA EDUSKUNTA-ALOITTEET Hallituksen esitys
Esityksessä ehdotetaan muutettavaksi sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annettua lakia siten, että palvelun käyttäjän suorittamille asiakasmaksuille säädettäisiin vuotuinen enim- mäismäärä eli maksukatto. Erityisesti paljon ter- veydenhuollon palveluja käyttävien vuotuinen maksurasitus voi nousta nykyisin kohtuuttoman korkeaksi, joten maksukatolla voitaisiin tämän ryhmän maksurasitusta lieventää merkittävästi.
Maksukaton tasosta ja sen piiriin otettavista pal- veluista säädettäisiin asetuksella.
Lasten päivähoidon maksuja koskevaa sään- nöstä ehdotetaan muutettavaksi siten, että kor- kein perittävä maksu nousee nykyisestä 1 000 markasta 1 100 markkaan. Päivähoidosta voitai- siin ehdotuksen mukaan periä maksu 12 kuukau- delta silloin, kun lapsi on hoidossa ympärivuoti- sesti ilman merkittäviä poissaoloja. Päivähoi- don maksusäännösten tavoitteena on lisätä kun- tien saamia maksutuloja.
Esitys liittyy valtion vuoden 2000 talousar- vioesitykseen ja on tarkoitettu käsiteltäväksi sen yhteydessä. Ehdotettu laki on tarkoitettu tule- maan voimaan vuoden 2000 alusta.
Lakialoitteet
Lakialoitteessa LA 57/1999 vp ehdotetaan päi- vähoidon maksun yhtenä perusteena olevaan perheen koon määrittelyä muutettavaksi siten, että perheen kokoa laskettaessa otetaan aina huomioon kaksi aikuista ja enintään kaksi lasten päivähoidosta annetun lain 11 a §:n mukaisen valintaoikeuden piirissä olevaa lasta.
Lakialoitteessa LA 112/1999 vp ehdotetaan rinnakkaislakialoitteena hallituksen esitykselle HE 77/1999 vp ylimmäksi päivähoitomaksuksi 1 200 markkaa ja alimmaksi 200 markkaa kuu- kaudessa. Maksun määräytymisperusteita esite- tään korjattavaksi ottamalla huomioon perheen lapsiluku sekä muuttamalla maksun perusteena olevia tulorajoja ja perheen lapsista maksetta- van maksun suuruutta.
Toivomusaloitteet
Toivomusaloitteessa TA 359/1999 vp ehdote- taan eduskunnan hyväksyttäväksi toivomus, että hallitus ryhtyy toimenpiteisiin lainsäädännön muuttamiseksi siten, että vuosittaisten lääkeku- lujen katto, jonka ylimenevät lääkekulut korva- taan kokonaan, alennetaan, ja että kaikille sai- rastamiskuluille asetetaan yhteinen kulukatto,
StVM 19/1999 vp — HE 77/1999 vp Perustelut
jonka ylimenevät sairaskulut korvataan koko- naan.
Toivomusaloitteessa TA 368/1999 vp ehdote- taan eduskunnan hyväksyttäväksi toivomus, että hallitus ryhtyy toimenpiteisiin vanhusten avo- hoitopalvelujen maksujen alentamiseksi ja pal- velujen saatavuuden parantamiseksi.
Toivomusaloitteessa TA 405/1999 vp ehdote- taan eduskunnan hyväksyttäväksi toivomus, että hallitus selvittää sairaalan ja terveyskeskuksen päivähoitomaksujen asiakasmaksukaton asetta- mista erityisesti pienituloisten kansalaisten koh- dalla.
Toivomusaloitteessa TA 481/1999 vp ehdote- taan eduskunnan hyväksyttäväksi toivomus, että hallitus ryhtyy toimenpiteisiin varmistaakseen
kuntien rahoituspohjaa muilla keinoilla kuin suunnitelluilla terveydenhuollon asiakas- ja käyntimaksuilla.
Toivomusaloitteessa TA 501/1999 vp ehdote- taan eduskunnan hyväksyttäväksi toivomus, että hallitus ryhtyy toimenpiteisiin ja päättää tervey- denhoidon asiakasmaksujen enimmäismääräksi 2 000 markkaa vuodessa.
Toivomusaloitteessa TA 508/1999 vp ehdote- taan eduskunnan hyväksyttäväksi toivomus, että hallitus valmistellessaan esitystä maksukaton (omavastuun) käyttöönotosta kunnallisissa mak- suissa ottaa huomioon myös kuntalaisten maksu- kyvyn esimerkiksi porrastamalla omavastuun suuruuden.
VALIOKUNNAN KANNANOTOT
Perustelut Yleistä
Valiokunnan saamien selvitysten mukaan ter- veydenhuollon asiakasmaksujen rahoitusosuus on Suomessa OECD-maiden korkeimpia. Ter- veydenhuoltomenojen osuus bruttokansantuot- teesta oli suhteellisen alhainen, 7,4 prosenttia vuonna 1997. Tämä antaa aiheen tarkastella eri- tyisesti terveydenhuoltopalvelujen laatua ja ra- hoitusta.
Maksut kasautuvat paljon palveluja käyttävil- le, joille kasautuu myös muita sairaudesta tai ter- veydenhoidosta johtuvia menoja, kuten lääke- menot ja sairauden johdosta suoritettujen matko- jen kustannukset, sekä kotipalveluista ja kotisai- raanhoidosta aiheutuvia menoja. Suurimmat ko- titalouksien kulut aiheutuvat yleensä lääkeku- luista ja hammashoidosta. Tästä syystä on perus- teltua, että terveydenhuollon maksuille pyritään asettamaan vuotuinen enimmäismäärä sen ohel- la, että sairausvakuutuksessa on käytössä oma- vastuuraja lääkekuluille ja sairausvakuutuksista korvattaville matkakuluille. Sairauden ja sen tar- vitseman hoidon laatu vaikuttavat merkittävästi siihen, pääseekö omavastuurajan ylittämisestä hyötymään täysimääräisesti.
Kunnallisille terveyspalveluille ehdotettu maksukatto on pohjoismaisittain suhteellisen korkea. Maksukatto muodostuu korkeaksi myös silloin, kun lasketaan yhteen eri terveydenhuol- lon alueilla muodostuvat maksukatot eli esitetty maksukatto, matkakulujen omavastuuraja ja lää- kekustannusten omavastuuraja. Merkittävä osa hoitokuluista saattaa olla maksukaton ulkopuo- lella. Valiokunta pitää tärkeänä, että selvitetään erilaiset vaihtoehdot yhtenäisen maksukaton to- teuttamiseksi sekä niiden edut ja haitat ja ryhdy- tään tarvittaviin lainsäädäntötoimenpiteisiin.
Omavastuun taso tulee asettaa sellaiseksi, ettei se kohtele kohtuuttomasti paljon tai pitkään sai- rastavia eikä aiheuta merkittävää toimeentulo- tuen tarvetta.
Maksukaton kehittämiseksi olennaista on sel- vittää katon tason ohella katon piiriin kuuluvat maksut. Hammashuollon maksuja ei nyt esitetä otettavaksi huomioon maksukaton ylittymises- sä. Niillä on kuitenkin saadun selvityksen mu- kaan olennainen merkitys sairauskuluissa, joten siinä vaiheessa, kun hammashuollon uudistus to- teutetaan koko väestöä koskevana, tulee sen maksujen huomioon ottaminen maksukatossa ot- taa perusteelliseen tarkasteluun. Kehittämisessä on myös selvitettävä maksukaton ja siihen vai-
StVM 19/1999 vp — HE 77/1999 vp Perustelut
kuttavien maksujen tarkoituksenmukainen kes- kinäinen taso, jotta lopputulos on oikeudenmu- kainen ja terveyspoliittisesti perusteltu.
Maksukaton olennaisia oikeudenmukaisuus- kriteerejä on sen merkitys syntymästään sairai- den ja muiden pitkäaikaissairaiden kustannus- ten kohtuullistajana. Samanaikaiseksi maksuka- ton kanssa kaavailtu maksujen korotus voi mer- kitä sitä, että pitkäaikaissairaat eivät hyödykään maksukatosta, vaan joutuvat ensisijaisesti kärsi- mään asiakasmaksujen korotuksista. Tehtyjen selvitysten mukaan pitkäaikaissairaiden kotita- louksissa on tingitty hoidosta ja lääkkeistä varo- jen puutteessa.
Henkilölle, jonka toimintakyky on alentunut sairauden tai vamman vuoksi, voidaan myöntää vammaistukea tai eläkkeensaajan hoitotukea myös sairauden aiheuttamien erityiskustannus- ten perusteella. Näitä kolmiportaisia etuuksia myönnettäessä on edellytyksenä, että erityiskus- tannukset nousevat vähintään kyseisen etuuden tasolle. Esitetyn maksukaton piiriin kuuluvat kustannukset otetaan huomioon vain 3 500 markkaan saakka. Tästä voi olla seurauksena, että tuen määrää alennetaan, kun kustannukset jäävät maksukaton seurauksena vähäisessä mää- rin etuuden tason alapuolelle muiden sairauden aiheuttamien kulujen säilyessä entisinä. Maksu- katon vaikutuksia vammaistuen ja eläkkeensaa- jien hoitotuen myöntämiskäytäntöön tulee seu- rata ja ryhtyä tarvittaessa toimenpiteisiin epä- kohtien korjaamiseksi.
Maksukaton asettaminen vähentää kuntien maksutuloja. Asiakasmaksuja koskevan asetuk- sen muutoksella on tarkoitus antaa kunnille mahdollisuus korottaa terveydenhuollon asia- kasmaksuja. Kun maksukatto alentaa kuntien tu- loja, on maksujen korotusmahdollisuutta lisätty, jotta maksuilla voidaan osaltaan kompensoida maksukertymän pienenemistä. Ratkaisu lisää maksurasitusta harvemmin kunnallisia terveys- palveluja käyttävillä henkilöillä, mutta maksu- korotus rasittaa myös paljon palveluja käyttäviä henkilöitä maksukaton tasoon saakka.
Terveyspoliittisten tavoitteiden ja rahoitusme- nettelyjen suhde
Asetuksella toteutettavien maksujen korotusten tavoitteet ovat kuntarahoitukseen liittyviä. Kui- tenkin maksuilla on myös merkittäviä terveyspo- liittisia vaikutuksia. Maksuilla ohjataan niin asiakkaiden ja potilaiden käyttäytymistä kuin palvelun tarjoajan tai järjestäjän palveluraken- netta. Valiokunta pitää tärkeänä, että terveyden- huollon maksujen korotuksiin suhtaudutaan pi- dättyvästi, kunnes maksupolitiikka on selvitet- ty. Maksuilla voidaan muun muassa asettaa kyn- nys palvelun käyttämiselle, mutta kynnys ei saa olla niin korkea, että se johtaa mahdollisesti kor- keampiin kustannuksiin sen johdosta, että poti- las hakeutuu hoitoon liian myöhään. Ansioihin suhteutettuja maksuja tulee puolestaan käyttää etupäässä niissä tilanteissa, joissa asiakkaalle tarjotaan pitkäaikainen ylläpito, tai palvelu luo työnteon ja palkan ansaitsemisen edellytyksiä.
Suunniteltu uusi laitoshoidon perusmaksu, jota peritään lyhytaikaisen hoitojakson alkaes- sa, on ongelmallinen. Se saattaa toisaalta johtaa pyrkimykseen välttää lyhytaikaista laitoshoitoa, jolloin toisaalta saattaa syntyä terveyspoliittis- ten tavoitteiden kannalta epätarkoituksenmu- kaista vuorotteluhoidon välttelyä. Toisaalta voi esiintyä pyrkimystä pidentää laitoshoitojaksoja.
Palvelujen järjestäjän kannalta saattaa taas ta- loudellinen ajattelu johtaa toisenlaiseen käyttäy- tymiseen kuin palvelun käyttäjän tai maksajan kannalta. Mahdollisesti kenenkään käyttäytymi- nen ei ole terveyspoliittisesti tehokasta, jos ra- hoitukseen liittyvät tekijät nousevat liian merkit- seviksi. Uudelle laitoshoidon perusmaksulle ei ole esitetty terveyspoliittisia perusteita.
Terveydenhuollon ja sosiaalitoimen rahoitus- ta on olennaista tarkastella myös suhteuttaen ky- symys laitos- tai avohoidossa olevan potilaan kannalta. Nykyisessä järjestelmässä avohoidos- sa olevan potilaan kustannukset saattavat nousta kohtuuttomiksi, kun vielä kehitetyn maksukaton käyttöönoton jälkeenkin saatetaan periä useam- man eri palvelun perusteella maksuja siten, että kokonaisuus muodostuu kohtuuttomaksi. Tämä kysymys liittyy kiinteästi myös edellä tässä mie- tinnössä tarkasteltuun useamman maksukaton
StVM 19/1999 vp — HE 77/1999 vp Perustelut
järjestelmään, jolloin kaikki maksukatot yhteen- säkin muodostavat jo varsin korkean vuotuisen kustannuksen, minkä ohella on myös kustannuk- sia, jotka eivät ole minkään kustannusten enim- mäismäärää rajoittavan järjestelmän piirissä.
Maksukattojärjestelmä on tässä vaiheessa ra- joitettu koskemaan vain julkista sektoria. Yksi- tyisen sektorin kustannuksia korvataan sairaus- vakuutuksen kautta, mutta niissä kustannuksis- sa, jotka tarkoitukseltaan vertautuvat maksuka- ton piirissä oleviin kustannuksiin, ei sairausva- kuutuksessakaan ole omavastuun ylärajaa.
Asiakkaan valinnanvapauden turvaamiseksi on tarkoituksenmukaista tarkastella järjestelmää kokonaisuutena siten, että selvitetään myös mahdollisuudet ottaa yksityisen terveydenhuol- lon piirissä syntyviä maksuvelvoitteita maksu- katon piiriin esimerkiksi soveliailla taksajärjes- telmillä. Tältä osin on selvitettävä myös, onko tarkoituksenmukaista ottaa yksityisiä palveluja maksukaton piiriin vai kehittää sairausvakuutus- järjestelmän kattavuutta.
Maksupolitiikan tarkastelussa olennaisia nä- kökohtia ovat myös kuntoutuksen kannustinlou- kut ja muut työhön hakeutumisen esteet. Maksu- jen perusteita, tasoa ja tulosidonnaisuutta tulee tarkastella myös tältä kannalta terveys- ja so- siaalipoliittisten tavoitteiden ja rahoitusnäkö- kulman lisäksi. Kannustinnäkökohta asettaa myös vaatimuksia maksujen tasolle ja rakenteel- le sekä tulosidonnaisuudelle.
Pelkän maksutarkastelun ohella on tarkastel- tava rahoituksen kokonaisuutta. Kunnallisten palvelujen rahoitus koostuu nykyisin pääasiassa kolmesta lähteestä, joista kuntien verotuloilla rahoitettava osuus on merkittävin. Valtion- osuuksien merkitys vaihtelee kuntien vaurauden ja verokertymän mukaan. Asiakas- ja potilas- maksuilla kerätään vähäinen osuus rahoitukses- ta. Järjestelmää kokonaisuutena on seurattava, jotta se muodostuu sosiaali- ja terveyspoliittises- ti tarkoituksenmukaiseksi ja ottaa myös huo- mioon valtion ja kuntien taloudelliset mahdolli- suudet ja keskinäisen työnjaon. Tarvittaessa on ryhdyttävä lainsäädäntötoimenpiteisiin.
Päivähoidon maksu
Päivähoidon maksua koskeva ehdotus koskee noin 38 prosenttia kunnallista päivähoitoa käyt- tävistä perheistä. Ehdotus 12:nnen kuukauden maksusta koskettaa arvion mukaan suhteellisen harvoja tapauksia.
Päivähoidon maksujen suhteen on selvitettä- vä maksujen tason tarkoituksenmukaisuutta ja oikeudenmukaisuutta. Huomiota on kiinnitettä- vä muun muassa perheen määritelmään, perhe- koon vaikutukseen ja määritelmään, maksun määräytymisessä käytettyihin tulorajoihin ja maksun prosenttiosuuteen tuloista, kannusta- vuuteen sekä muihin vastaaviin tekijöihin.
Valtiosääntöoikeudelliset näkökohdat
Perustuslakivaliokunta kiinnittää lausunnossaan huomiota kahteen lainsäätämisjärjestyksen kan- nalta merkitykselliseen seikkaan: kunnallisen itsehallinnon ja osittain perusoikeuksienkin joh- dosta maksukaton suuruudesta ja maksukaton piiriin kuuluvista palveluista tulee säätää lailla, ja yksityiselämän suojan ja henkilötietojen suo- jan säätämisen laintasoisuudesta johtuen tietoja ei voida valtuuttaa asetuksella annettaviksi, ja valtuutus maksukaton toteuttamiseksi tarpeellis- ten tietojen luovuttamisesta on säädelty liian epätäsmällisesti.
Sosiaali- ja terveysvaliokunta ehdottaa edellä sanotuista syistä hallituksen esitykseen sisälty- vän 6 a §:n säädettäväksi hallituksen esityksestä poikkeavalla tavalla. Maksukatto ehdotetaan säädettäväksi lailla hallituksen suunnittelemaan tasoon 3 500 markaksi vuodessa. Maksukaton piiriin kuuluvat palvelut ehdotetaan samoin sää- dettäväksi hallituksen esityksen perusteluja vas- taaviksi, jolloin maksukaton piiriin sisällytetään terveyskeskuksen avosairaanhoidon lääkäripal- velujen maksu, yksilökohtaisen fysioterapian maksu, sairaalan poliklinikkamaksu, päiväkirur- gian maksu, sarjahoidon maksu, yö- ja päivähoi- don maksu, kuntoutushoidon maksu sekä lyhyt- aikaisen sosiaali- ja terveydenhuollon laitoshoi- don maksu. Laitoshoidossa voitaisiin kuitenkin periä maksu palvelun käyttäjän ylläpidosta mak- sukaton ylityttyä, ei kuitenkaan alle 18-vuotiaal- ta. Muutoin maksukaton ehdot sekä maksukat-
StVM 19/1999 vp — HE 77/1999 vp Päätösehdotus
toon kuuluvien maksujen suuruudet säädettäi- siin edelleen asetuksella.
Perustuslakivaliokunnan lausunnon mukaan tietosuojaa loukkaavat säännökset sosiaali- ja terveysvaliokunta ehdottaa poistettaviksi. Rat- kaisu johtaa tilanteeseen — johon aikataulusyis- tä ehkä muutenkin olisi jouduttu — jossa asiak- kaan vastuulla ja tehtävänä on koota tiedot hä- nelle kertyneistä maksuista. Tarkemmat käytän- nön järjestelyt jäävät sosiaali- ja terveysministe- riön ja kuntien järjestämän ohjannan varaan.
Tärkeää on kuitenkin, että järjestelmästä pyri- tään tekemään mahdollisimman yksinkertainen ja selkeä. Menettelyn tulee olla sellainen, ettei palvelujen käyttäjien ole tarpeen kerätä pitkäai- kaisesti kuitteja, vaan soveltuvilla menetelmillä voidaan suoritetut maksut koota yhteen yhtei- seen korttiin tai muuhun vastaavaan asiakirjaan, johon viranomainen merkitsee suoritetut mak- sut. Asiakkaan suostumuksella suoritettujen maksujen kokoamista maksukaton toteamiseksi tulee käyttää tietosuojaa koskevien säännösten sallimissa rajoissa. Erityistä huomiota on kiinni- tettävä vanhusten, mielenterveyspotilaiden ja muiden mahdollisesti sellaisten ryhmien suorit- tamien maksujen kokoamiseen, jotka eivät itse osaa tai kykene maksukaton täyttämisen seuran- taan.
Seuranta
Sosiaali- ja terveydenhuollon maksukaton käyt- töönotto merkitsee huomattavaa periaatteellista muutosta nykyiseen kunnallisten maksujen jär- jestelmään. Tästä syystä valiokunta ehdottaa maksujärjestelmään sellaista seurantaa, jonka perusteella eduskunnan käsiteltäväksi tuodaan selvitys uudistuksen vaikutuksista mahdolli- suuksiin saada hoitoa. Selvityksen on sisällettä- vä myös arvio uudistuksen vaikutuksista palve- lujärjestelmän rahoitukseen ja maksukorotusten vaikutukseen, erityisesti uuteen laitoshoidon pe- rusmaksuun. Lisäksi on arvioitava järjestelmän kokonaisuutta ja kehittämistarpeita sekä kiinni- tettävä huomiota myös muihin tässä mietinnös- sä esitettyihin näkökohtiin maksuista, maksujär- jestelmästä ja järjestelmän toimeenpanosta. Va-
liokunta ehdottaa asiasta lausumaa (Valiokun- nan lausumaehdotus) .
Valiokunnan mietintöön sisältyvällä lakieh- dotuksella ei toteuteta lakialoitteisiin sisältyviä lakiehdotuksia. Toivomusaloitteista esitys to- teuttaa osan ja on osalle niistä vastakkainen.
Eduskunta-aloitteet ehdotetaan hylättäviksi.
Päätösehdotus
Edellä esitetyn perusteella sosiaali- ja terveysva- liokunta kunnioittavasti ehdottaa,
että hallituksen esitykseen sisältyvä la- kiehdotus hyväksytään muutoin sellai- senaan paitsi 6 a § muutettuna (Valio- kunnan muutosehdotus) ,
että lakialoitteisiin LA 57/1999 vp ja LA 112/1999 vp sisältyvät lakiehdotuk- set hylätään,
että toivomusaloitteet TA 359/1999 vp, TA 368/1999 vp, TA 405/1999 vp, TA 481/1999 vp, TA 501/1999 vp ja TA 508/1999 vp hylätään ja
että hyväksytään yksi lausuma (Valio- kunnan lausumaehdotus).
Valiokunnan muutosehdotus
6 a § Maksukatto
Kohtuuttoman korkeaksi nousevan maksura- situksen estämiseksi on asiakasmaksuista palve- lujen käyttäjälle vuoden aikana 3 500 markan enimmäismäärä (maksukatto ). Maksukaton ylit- tymisen jälkeen ovat maksukattoon sisältyvät palvelut (poist.) maksuttomia. Laitoshoidosta voidaan kuitenkin periä maksu palvelun käytt äjän ylläpidosta maksukaton ylittymisen jälkeen- kin. Ylläpitomaksun suuruus säädetään asetuk- sella.
Palvelun käyttäjältä perittyjen maksujen yh- teismäärää laskettaessa otetaan huomioon en- simmäistä hoitokäyntiä seuraavan 12 kuukau-
StVM 19/1999 vp — HE 77/1999 vp
den aikana perityt maksut terveyskeskuksen avosairaanhoidon lääkärinpalvelusta, yksilö- kohtaisesta fysioterapiasta, poliklinikkakäynnis- tä, päiväkirurgisesta hoidosta, sarjahoidosta, yö- ja päivähoidosta, kuntoutushoidosta sekä ly- hytaikaisesta sosiaali- ja terveydenhuollon lai- toshoidosta. Alle 18-vuotiaan lapsen käyttämis- tä palveluista perityt maksut otetaan huomioon yhdessä hänen vanhempansa tai muun huolta- jansa maksujen kanssa. Tällöin palvelut ovat 1 momentin mukaisesti maksuttomia kaikille henkilöille, joiden maksut otetaan yhdessä huo- mioon. Alle 18-vuotiaalta ei saa periä ylläpito- maksuakaan. (Uusi 2 mom.)
Palvelun käyttäjän kotikunnan terveyskeskus voi kerätä maksukaton toteuttamiseksi tietoja suoritetuista asiakasmaksuista. Maksuja koske- vien tietojen luovuttaminen muista terveyden-
huollon toimintayksiköistä terveyskeskukselle edellyttää palvelun käyttäjän suostumusta.
Valiokunnan lausumaehdotus
Eduskunta edellyttää hallituksen seu- raavan sosiaali- ja terveydenhuollon maksuja ja maksukattoa koskevan jär- jestelmän toteutumista etuineen ja hait- toineen, niiden sosiaali- ja terveyspo- liittisia vaikutuksia sekä ryhtyvän tar- vittaviin lainsäädäntötoimenpiteisiin.
Huomiota on myös kiinnitettävä palve- lujärjestelmän rahoituksen kokonaisuu- teen. Hallituksen tulee antaa kokemuk- sista ja kehittämistarpeista selvitys vii- meistään vuoden 2001 keväällä.
Helsingissä 30 päivänä marraskuuta 1999
Asian ratkaisevaan käsittelyyn valiokunnassa ovat ottaneet osaa pj. Marjatta Vehkaoja /sd
vpj. Timo Ihamäki /kok
jäs. Eero Akaan-Penttilä /kok (osittain) Merikukka Forsius /vihr (osittain) Tuula Haatainen /sd (osittain) Saara Karhu /sd (osittain) Inkeri Kerola /kesk (osittain) Niilo Keränen /kesk
Valto Koski /sd (osittain) Marjaana Koskinen /sd (osittain) Pehr Löv /r
Juha Rehula /kesk (osittain) Päivi Räsänen /skl
Sari Sarkomaa /kok (osittain) Marjatta Stenius-Kaukonen /vas Raija Vahasalo /kok (osittain) Jaana Ylä-Mononen /kesk (osittain) vjäs. Erkki Kanerva /sd (osittain)
Marjukka Karttunen-Raiskio /kok (osittain)
Hannes Manninen /kesk (osittain) Arto Seppälä /sd (osittain).
StVM 19/1999 vp — HE 77/1999 vp Vastalause
VASTALAUSE 1 Perustelut
Korkeatasoisten terveyspalveluittemme laatu on viimeisten vuosien aikana henkilöstösupistus- ten vuoksi laskenut, ja niiden käyttäminen on poikkeuksellisen kallista. Tällä hetkellä suoma- laisen potilaan omakustannusosuus terveyden- huollon kustannuksista on OECD-maiden huip- pua. Vain Portugalissa potilaan maksuosuus ylit- tää Suomen tason. Kotitalouksien rahoitusosuus terveydenhuollon kustannuksista on tällä hetkel- lä n. 22 prosenttia, kun se vielä 1990-luvun alus- sa oli n. 15 prosenttia. Hallituksen nyt esittämil- lä ratkaisuilla kotitalouksien rahoitusosuutta en- tisestään kasvatetaan. Näköpiirissä olevan ta- louskasvuennusteen ja tehtyjen linjausten perus- teella lääninlääkäri Aki Linden on ennustanut yksityisen rahoitusosuuden nousevan jopa 33 prosenttiin viiden vuoden sisällä, mikäli terveys- poliittista linjaa ei tarkisteta.
Hallituksen esityksen mukaan ehdotetulla maksukatolla on tarkoitus kompensoida sosiaa- li- ja terveyspalveluiden maksuihin ehdotettuja merkittäviä korotuksia. Näiden maksukorotus- ten tarkoituksena on kerätä kunnille varoja so- siaali- ja terveyspalveluiden käyttäjiltä 550 mil- joonaa markkaa. Valiokunnan saaman selvityk- sen mukaan sosiaali- ja terveydenhuollon mak- sujen korotusten tuottoarviota on hallituksen esityksen antamisen jälkeen tarkistettu niin, että tuottoarvio onkin vain 457 miljoona markkaa, josta n. 380 miljoonaa markkaa tulee terveyden- huollon maksujen korotuksista. Päivähoidon maksujen korotuksesta kertyy arviolta 78 mil- joonan markan tuotto.
Rahoituspohjan vahvistaminen on toki tar- peen talousvaikeuksissa painiville kunnille pal- veluiden tason turvaamiseksi, mutta maksujen korotus heikentää pienituloisten, sairastavien ih- misten asemaa entisestään.
Käyttäjämaksujen lisääntymisen on jo aiem- pien kokemusten valossa todettu vähentävän eri- tyisesti pienituloisten ja kroonisesti sairaiden hoitoon hakeutumista. Sairauden toteaminen ja
hoidon viivästyminen nostavat kokonaiskustan- nuksia, joten pitkällä tähtäimellä säästö saattaa muuttua lisämenoksi. Ikääntyneet tarvitsevat eniten terveyspalveluita, ja he ovatkin tämän uu- distuksen merkittävin maksajaryhmä.
Maksujen korotuksille ei ole esitetty mitään terveyspoliittisia perusteluja. Erityisesti uuteen laitoshoidon 150 markan perusmaksuun useat asiantuntijat suhtautuivat varsin kriittisesti.
Käsiteltävässä ehdotuksessa asiakasmaksuil- le säädetään vuotuinen katto, 3 500 markan enimmäismäärä, jonka saavuttamisen jälkeen terveyspalvelut ovat tietyiltä osin maksuttomia.
Tämä on tervetullut uudistus, koska terveyspal- veluiden käyttö on erittäin keskittynyttä.
Terveydenhuollon väestötutkimuksen mukaan 15 prosenttia väestöstä kuluttaa yli 90 prosenttia kunnallisista terveyspalveluista.
Maksukaton käyttöönotto vähentää kuntien saamia asiakasmaksuja 200 miljoonan markan verran. Kun terveydenhuollon maksujen koro- tuksilla toisaalta sairailta ihmisiltä kerätään 380 miljoonaa markkaa, kokonaisvaikutukseksi jää 180 miljoonan markan kevennys potilaiden kuk- karoista. Suunta on väärä, koska nykyisellään- kin potilaan maksurasitus on liian raskas.
Maksukattoon jää monta aukkoa. Lääkkeet, hammashuolto ja valtaosa fysikaalisesta hoidos- ta jäävät sen ulkopuolelle. Samoin lyhytaikai- sessa vuodehoidossa voidaan edelleen periä lai- toshoidon ylläpitomaksua. Tällä hetkellä esi- merkiksi mielenterveyspotilaan sairauskuluista puolet menee juuri lääkkeisiin ja hammashoi- toon. Jo nyt monet potilaat luopuvat tarpeellises- ta lääkityksestä korkeiden kustannusten vuoksi.
Muissa pohjoismaissa suomalaisten potilait- ten maksurasitus herättää suurta ihmetystä. Nor- jassa n. 1 200 markan maksukaton piiriin kuulu- vat sekä lääkkeet että avohoidon käyntimaksut.
Sairaalahoito Norjassa on täysin maksutonta.
Ruotsissa voi n. 800 markan maksukaton saavut- tamisen jälkeen käyttää ilmaiseksi niin julkisen kuin yksityisen terveydenhoidon palveluja mu-
StVM 19/1999 vp — HE 77/1999 vp
kaan lukien fysikaalista hoitoa. Tanskassa ei ole käytössä maksukattoa, koska siellä kaikki ter- veyspalvelut ovat maksuttomia.
Hallituksen esityksessä maksukatto on asetet- tu niin korkealle, että siihen yltävät harvat poti- laat. Maksukaton tulisi olla alhaisempi senkin vuoksi, että siihen eivät sisälly lääke- tai matka- kulut. Sairausvakuutuksesta korvattavien matka- kustannusten omavastuu on nykyisellään 900 markkaa. Lääkkeiden osalta maksukattona on 3 283 markkaa, jolloin yhteenlaskettu maksukat- to nousee tosiasiallisesti jopa lähes 8 000 mark- kaan vuodessa. Tämän lisäksi sairaalassa hoidet- tava jo maksukaton saavuttanut potilas joutuisi kuitenkin maksamaan laitoshoidon ylläpitomak- sua. Runsaasti terveyspalveluita ja lääkehoitoja tarvitsevat joutuvat siis enimmäkseen jatkossa- kin itse kustantamaan hoitonsa. Pienituloisten eläkeläisten tai työttömien kohdalla tällaiset kustannukset vievät usein lähes kaikki käytettä- vissä olevat varat.
Asiakasmaksuista keskusteltaessa joudutaan- kin syvälle yhteiskunnan arvoihin. Ovatko sai- rastamisesta johtuvat kulut köyhän ja kipeän omalla vastuulla, vai tulisiko myös terveiden ja- kaa sairauden aiheuttama taloudellinen rasitus?
Sairaus paitsi rajoittaa ja rasittaa elämää myös köyhdyttää. Sen taloudellisia seurauksia ei mie- lestäni tule jättää sairaan itsensä kannettavaksi.
Hallituksen esityksessä ehdotetaan myös päi- vähoitomaksuja korotettavaksi ylimmän maksu- luokan osalta. Korotuksen jälkeenkin perheiden omakustannusosuus päivähoitomaksuista on pohjoismaiden alhaisinta tasoa (15%), kun se esimerkiksi Norjassa on 46 prosenttia. Korkeim- paan maksuluokkaan joutuu kuitenkin verraten pienillä tuloilla ja hallituksen tulisikin valmis-
tella esitys, jossa päivähoitomaksut kohdistuisi- vat kohtuullisella ja oikeudenmukaisella tavalla eri tuloluokkiin maksukertymän siitä kärsimät- tä. Samassa yhteydessä tulisi palata tarveharkin- taiseen päivähoitojärjestelmään, jolloin kuntien taloutta ei rasitettaisi tarpeettomalla päivähoito- palvelujen käytöllä. Samaa tavoitetta palvelisi myös kotihoidontuen kehittäminen ja kotona tehtävän hoivatyön huomioiva perheverotus.
Ehdotus
Edellä olevan perusteella ehdotan,
että valiokunnan mietintöön sisältyvän lakiehdotuksen 6 a § hyväksytään muu- tettuna (Vastalauseen muutosehdotus) :
Vastalauseen muutosehdotus
6 a § Maksukatto
Kohtuuttoman korkeaksi nousevan maksura- situksen estämiseksi on asiakasmaksuista palve- lujen käyttäjälle vuoden aikana 2 500 markan enimmäismäärä (maksukatto) . Maksukaton ylit- tymisen jälkeen ovat maksukattoon sisältyvät palvelut maksuttomia. Laitoshoidosta voidaan kuitenkin periä maksu palvelun käyttäjän ylläpi- dosta maksukaton ylittymisen jälkeenkin. Yllä- pitomaksun suuruus säädetään asetuksella.
(2 ja 3 mom. kuten StVM)
Helsingissä 30 päivänä marraskuuta 1999 Päivi Räsänen /skl
StVM 19/1999 vp — HE 77/1999 vp
VASTALAUSE 2 Perustelut
Vastalause sisältää päivähoidon maksujärjestel- män uudistuksen siten, että pieni- ja keskitulois- ten perheiden päivähoitomaksurasitus helpottui- si ja samalla vähennettäisiin pieni- ja keskitu- loisten lapsiperheiden kannustinloukkuja. Mak- sun määräytymisperusteissa otettaisiin huo- mioon perheen lapsiluku.
Suurituloisimpien maksamaa ylintä päivähoi- tomaksua korotettaisiin 1 200 markkaan, mutta ylintä päivähoitomaksua maksaisivat vain suuri- tuloiset perheet, kun nykyjärjestelmässä ylim- pään maksuluokkaan kuuluu lähes puolet lapsi- perheistä. Vastaavasti alin perittävä maksu olisi 200 markkaa nykyisen 100 markan sijasta. Las- kennallisen nollamaksun ja alimman perittävän maksun tuloraja nousisi ja rajan ylittävältä tulol- ta perittävän maksun prosenttiosuus pienenisi perhekoon myötä.
Kannustinloukkujen purkamisessa pitäisi päästä eteenpäin, ja ne ovat nimenomaan lapsi- perheiden ongelma. Lapsiperheiden taloudellis- ta asemaa on viime vuosina monin tavoin hei- kennetty ja tämä näkyy entistä enemmän perhei- den pahoinvointina. Esitetty muutos pienentäisi päivähoidon maksukertymää arviolta 150 mil- joonaa markkaa, mutta ehdotuksella kanavoitai- siin helpotusta juuri niihin perheisiin, joiden ti- lanne tällä hetkellä on kaikkein vaikein. Esityk- sessä kuntien maksutulojen pienentyminen on ongelma, kun yleinen pyrkimys on päinvastai- seen suuntaan. Mutta siihen on löydettävissä keinot valtion ja kuntien välisillä neuvotteluilla.
Hallituksen esityksen perustelujen mukaan vuosittaisen maksukaton toteuttaminen ilman muita toimenpiteitä vähentäisi kuntien maksutu- loja runsaalla 200 miljoonalla markalla. Tämän katsotaan kunnallistalouden nykytilaa arvioiden heikentävän monien kuntien mahdollisuuksia järjestää terveyspalveluja. Vastaavasti asiakas-
maksuasetuksella säädettäviä terveydenhuollon asiakasmaksuja on tarkoitus korottaa siten, että kunnat voisivat kompensoida tämän maksuker- tymän vähennyksen.
Emme pidä tätä menettelyä tarkoituksenmu- kaisena. Terveyspoliittisena tavoitteena tulee olla väestön terveyden ylläpito ja väestöryh- mien välisten terveyserojen kaventaminen. Kor- keat terveyspalvelumaksut saattavat estää vähä- varaisen väestönosan mahdollisuuksia hakeutua hoitoon. Samalla maksukorotukset siirtävät vas- tuuta terveydenhuollon kustannuksista paljon tarvitsevalle pienituloiselle ryhmälle ja vähentä- vät parempituloisten kustannusvastuuta, koska suhteessa tuloihinsa pienituloiset maksavat tar- vitsemistaan palveluista enemmän. Korkeat maksut lisäävät väestöryhmien välisiä terveys- eroja.
Terveydenhuollon maksuilla tulee olla ensisi- jaisesti terveyspoliittiset perusteet. Yhteiskun- nalle kuuluu vastuu siitä, että kaikki kansalaiset voivat käyttää tarvitsemiaan palveluja. Kansain- välisestikin tarkasteltuna suomalainen terveys- palvelujen käyttäjä on kärkitiloilla terveyspalve- lun maksajana. Samalla on huomioitava valtion ja kuntien keskinäinen työn- ja vastuunjako.
Valtionosuusjärjestelmään kohdennettujen re- surssien tulee olla riittäviä, etteivät paljon sai- rastavat ja itse henkilökohtaisesti tilanteeseensa vaikuttamiseen pystymättömät henkilöt joudu maksujen korotusten kautta valtiovallalle kuulu- vaan rooliin.
Vastalauseessa ehdotetaan, että asiakasmak- sulakiin otetaan 7 a §, jossa päivähoidon maksu- porrastusta uudistetaan pieni- ja keskituloisia ja monilapsisia perheitä suosivaksi. Lisäksi ehdo- tetaan hyväksyttäväksi lausumaehdotus, jossa edellytetään, että hallitus ei muuta voimassa ole- vaa asiakasmaksuasetusta ja täten pidättäytyy terveydenhuollon asiakasmaksujen korotuksista.
StVM 19/1999 vp — HE 77/1999 vp
Ehdotus
Edellä olevan perusteella ehdotamme,
että lakiehdotus hyväksytään muutoin valiokunnan mietinnön mukaisena pait- si 7 a § muutettuna (Vastalauseen muu- tosehdotus) ja
että hyväksytään vastalauseen mukai- nen lausuma (Vastalauseen lausuma- ehdotus) .
Vastalauseen muutosehdotus
7 a §
Lasten päivähoidon maksu (1 mom. kuten StVM)
Kokopäivähoidon kuukausimaksu saa olla enintään perheen koon mukaan määräytyvän maksuprosentin osoittama markkamäärä vähim- mäistulorajan ylittävästä kuukausitulosta. Kun- ta voi kuitenkin määrätä enimmäismaksun, jos hakija ei ilmoita perheen tuloja.
Maksuprosentit ja tulorajat ovat seuraavat :
Per- hee n kok
o
Alin tulo mk/k k,
jonka ylit- tävältä
osalta peritään
%
Pienin maksu mk/kk
Kor- kein maksu mk/kk
2 2 000 6,7 200 1 200
3 3 000 6.0 200 1 200
4 4 000 5,3 200 1 200
5 5 000 4,8 200 1 200
6 6 000 4,3 200 1 200
7 7 000 3,9 200 1 200
Milloin samasta perheestä on useampi kuin yksi lapsi kunnan järjestämässä päivähoidossa, toisesta lapsesta määrättävä maksu on 60, kol- mannesta 40 ja neljännestä 20 prosenttia ensim- mäisen lapsen maksusta.
Jos lapsi on osapäivähoidossa tai lapsen hoi- toaika muutoin jatkuvasti päivittäin, viikoittain tai kuukausittain on säännönmukaista hoitoai- kaa merkittävästi lyhyempi, kunnan tulee päättä- minsä perustein periä hoitoaikaan suhteutettu 2—4 momentissa säädettyä kokopäivähoidon maksua alempi maksu.
Jos lapsen päivähoito alkaa tai loppuu kes- ken kalenterikuukauden, maksu määrätään hoi- topäivien lukumäärän mukaan kuukausimaksua alhaisempana.
Maksu voi kokopäivähoidossa olla lasta kohti enintään 1 200 markkaa. Lasta koskevaa kahta sataa markkaa pienempää maksua ei peritä.
Tilapäisesti annettavasta päivähoidosta voi- daan määrätä kunnan päättämä maksu.
Vastalauseen lausumaehdotus
Eduskunta edellyttää, että hallitus ei muuta voimassa olevaa asiakasmaksu- asetusta ja täten pidättäytyy terveyden- huollon asiakasmaksujen korotuksista.
Helsingissä 30 päivänä marraskuuta 1999 Juha Rehula /kesk
Niilo Keränen /kesk
Inkeri Kerola /kesk Hannes Manninen /kesk
