Anni Arvila, Taru Karttunen
Asennon vaikutus verinäytteiden tulok- siin
Katsaus kirjallisuuteen
Metropolia Ammattikorkeakoulu Bioanalyytikko (AMK)
Bioanalytiikan tutkinto-ohjelma Opinnäytetyö
8.5.2019
Tekijä(t) Otsikko
Anni Arvila, Taru Karttunen
Asennon vaikutus verinäytteiden tuloksiin Sivumäärä
Aika
27 sivua + 3 liitettä 16.04.2019
Tutkinto Bioanalyytikko (AMK)
Tutkinto-ohjelma Bioanalytiikan tutkinto-ohjelma Suuntautumisvaihtoehto Bioanalytiikka
Ohjaaja(t) lehtori Heidi Malava
Laboratoriotutkimusprosessi koostuu preanalyyttisestä, analyyttisestä ja postanalyyttisestä vaiheesta ja valtaosa virheellisiin laboratoriotutkimustuloksiin johtaneista tekijöistä liittyy pre- analyyttiseen vaiheeseen. Potilaan asento näytteenoton aikana ja sitä ennen on yksi pre- analyyttinen tekijä ja se voi vaihdella paljon eri näytteenottotilanteiden välillä. Opinnäytetyön tarkoituksena olikin selvittää, onko asennolla vaikutusta verinäytteiden tuloksiin. Jos vaiku- tusta todettiin, haluttiin lisäksi selvittää, miten ja minkä analyyttien pitoisuuteen asento vai- kuttaa.
Opinnäytetyö toteutettiin systemaattista kirjallisuuskatsausta mukaillen. Kirjallisuushaku kohdistettiin tieteellisiin tietokantoihin eri hakusanayhdistelmillä ja katsaukseen valikoitui kuusi hyväksymiskriteerit täyttävää tutkimusta, jotka käsittelivät asennon vaikutusta veri- näytteiden tuloksiin. Tutkimuksille suoritettiin sisällönanalyysi, jotta tulokset saatiin jäsennel- tyä.
Kirjallisuuskatsauksen tutkimusten tulosten perusteella voidaan todeta, että asennolla on vaikutusta verinäytteiden tuloksiin erityisesti suurien molekyylien osalta. Suurimmat erot oli- vat makuu- ja seisoma-asentojen välillä ja merkittävin syy pitoisuusmuutoksiin oli asennon muutoksesta aiheutunut plasman tilavuuden muuttuminen. Pienten molekyylien pitoisuuk- siin asento ei pääsääntöisesti vaikuttanut muutamaa poikkeusta lukuun ottamatta.
Tulokset osoittavat, että asento on merkittävä preanalyyttinen tekijä, jonka vaikutus tulisi huomioida poikkeavia laboratoriotutkimustuloksia tulkitessa. Asento tulisi vakioida tarkem- min ja riittävän levon merkitystä tulisi korostaa verinäytteenottoon valmistautuessa.
Avainsanat preanalytiikka, preanalyyttinen variaatio, verinäyte, asennon muutos, verinäytteenotto, kirjallisuuskatsaus
Author(s) Title
Anni Arvila, Taru Karttunen
The effect of posture on blood sampling results Number of Pages
Date
27 pages + 3 appendices 16 April 2019
Degree Bachelor of Health Care
Degree Programme Biomedical Laboratory Science Specialisation option Biomedical laboratory science
Instructor Heidi Malava, Senior Lecturer
Laboratory tests play a major role on the clinical decision making ang diagnosing. The pre- analytical phase is a very vulnerable part of the laboratory test process and it can cause a major bias on the results if different preanalytical factors are ignored. The body posture of a patient during and before blood sampling is one of these factors and it can vary a lot in blood specimen collection. Thus, the aim of the study was to find out if a posture has an effect on blood sampling results and if it does, how it affects them and which analytes does it concern.
The study was conducted as a literature review. Several databases were investigated in the literature search and finally all articles were found in Pubmed. Six studies concerning the effect of posture on blood sampling results from the past five years were selected to this review and a content analysis was performed to explore the results.
As expected, posture of the patient has an impact on the laboratory test results especially on big molecules in bloodstream such as plasma proteins and blood cells. The most remark- able change was observed between supine and standing positions. Posture doesn’t affect the concentration of small molecules for instance electrolytes apart from a few exceptions.
For example, creatinine is a small molecule but unexpectedly its concentration decreased during a sitting period after a supine position.
The results show that posture and inadequate rest before blood sampling can be a source of bias on the laboratory test results. This leads to the conclusion that patient posture during blood sampling should be standardized more accurately and the importance of a rest before blood sampling should be more emphasized in a patient preparation.
Keywords preanalytic, preanalytical variability, blood specimen, postural change, blood specimen collection, literature review
Sisällys
1 Johdanto 1
2 Preanalyyttinen variaatio 2
3 Asennon vaihtumisesta aiheutuvat fysiologiset muutokset elimistössä 2
4 Tarkoitus, tavoite ja tutkimuskysymykset 5
5 Kirjallisuuskatsaus 5
5.1 Systemaattinen- ja systemoitu kirjallisuuskatsaus 6
5.2 Kirjallisuushaku 6
5.3 Sisällönanalyysi 7
6 Kirjallisuuskatsauksen toteuttaminen ja aineiston analysointi 8
7 Kirjallisuuskatsauksen tulokset 12
7.1 Analyyttien pitoisuusmuutokset asennon vaihtuessa makuulta istumaan 13 7.2 Analyyttien pitoisuusmuutokset asennon vaihtuessa istumasta seisomaan 14 7.3 Analyyttien pitoisuusmuutokset asennon vaihtuessa makuulta seisomaan 15 7.4 Analyyttien pitoisuusmuutokset asennon vaihtuessa seisomasta makuulle 16
8 Pohdinta 20
9 Eettisyys 22
10 Luotettavuus 23
Lähteet 25
Liitteet
Liite 1. Kirjallisuuskatsaukseen valittujen tutkimusten esittely Liite 2. Sisällönanalyysitaulukko
Liite 3. Kirjallisuuskatsauksen tulokset lajiteltuna tutkimuskysymysten perusteella
Lyhenteiden selitykset
Lyhenne Selitys
AFOS alkalinen fosfataasi
Alb albumiini
ALAT alaniiniaminotransferaasi
Amyl amylaasi
ASAT aspartaattiaminotransferaasi
Baso basofiilien määrä
Bil bilirubiini
Bil-Kj bilirubiini, konjugoitunut
Ca kalsium
CK kreatiniinikinaasi
Cl kloridi
CRP C-reaktiivinen proteiini
Eryt punasolujen määrä
Eos eosinofiilien määrä
Fe rauta
Gluk glukoosi
GT glutamyylitransferaasi
Hb hemoglobiini
HDL kolesteroli, high density lipoprotein
Hkr hematokriitti
IgG immunoglobuliini G
K kalium
Kol kokonaiskolesteroli
Krea kreatiniini
Leuk leukosyyttien määrä
LD laktaattidehydrogenaasi
Lipaas lipaasi
LUC large unstained cells (suuret, värjäytymättömät solut)
Lymf lymfosyyttien määrä
MCV punasolujen keskitilavuus
MCH punasolujen keskimääräinen hemoglobiinin määrä
Mg magnesium
Monos monosyyttien määrä
MPV mean platelet volume (trombosyyttien keskitilavuus)
Na natrium
Neut neutrofiilien määrä
Pi epäorgaaninen fosfaatti
PVC plasma volume change (plasmatilavuuden muutos)
Prot kokonaisproteiini
RDW punasolujen koon vaihtelu
TnT troponiini T
Trom trombosyyttien määrä
Trigly triglyseridit
Urea urea
Uraat uraatti
1 Johdanto
Laboratoriotutkimuksia käytetään potilaan hoitoon ja seurantaan vaikuttavassa päätök- senteossa. Tutkimusten tuloksia hyödynnetään arviolta 70%:ssa kriittisistä päätöksistä.
(Niemelä 2010: 14.) Luotettavat ja laadukkaat laboratoriotutkimustulokset edellyttävät kuitenkin koko laboratoriotutkimusprosessin onnistumista lähetteen teosta tulosten lä- hettämiseen ja tulkintaan. Merkittävä osa laboratoriotutkimuksiin liittyvistä virheistä ta- pahtuu tutkimusprosessin prenalyyttisessä vaiheessa eli analytiikkaa edeltävissä toi- menpiteissä, kuten näytteenotossa tai potilaan valmistautumisessa (Lima-Oliveira – Vo- lanski – Lippi – Picheth – Guidi 2017a). Tämän vuoksi on tärkeää vakioida tietyt toimin- tatavat virheiden ehkäisemiseksi ja luotettavien tulosten varmistamiseksi. Se edellyttää selkeitä, voimassaolevien standardien mukaisia menettelytapoja sekä niiden noudatta- mista ja valvontaa.
Asento on yksi verinäytteiden tuloksiin vaikuttavista preanalyyttisistä tekijöistä. Henkilön noustessa makuuasennosta istumaan tai seisomaan plasman tilavuus alenee 10-15%
(de Paula 2017). 15 minuutin levolla ennen näytteenottoa pystytään estämään asennon muutoksesta aiheutuvat virheelliset tulokset. Asennon vaikutuksen ehkäisemiseksi on olemassa myös erilaisia suosituksia, mutta valitettavan usein ne jätetään huomioimatta näytteenoton yhteydessä. (Dugué – Lombardi – Banfi 2018.)
Potilaiden asento voi vaihdella paljon ennen näytteenottoa ja eri näytteenottokertojen välillä. Esimerkiksi polikliinisen näytteenoton ajanvarausjärjestelmän haasteena on, että potilas saattaa saapua juuri varattuna aikana laboratorioon, jolloin 15 minuutin istuminen jää kokonaan väliin. Samoin päivystyspuolen ja ensiavun potilaiden näytteet saatetaan ottaa heti sairaalaan saapumisen jälkeen. Vuodeosastolla puolestaan näytteet otetaan lähes poikkeuksetta makuuasennossa välillä pitkän ja välillä hyvin lyhyen levon jälkeen.
Tässä opinnäytetyössä tarkastellaan asennon vaikutusta verinäytteiden tuloksiin kirjalli- suuskatsauksen avulla. Kirjallisuushaun keinoin kartoitetaan tutkimustietoa, jota on tuo- tettu liittyen verinäytteenottoa edeltävän asennon mahdollisesta vaikutuksesta verestä mitattavien analyyttien pitoisuuksiin.
2 Preanalyyttinen variaatio
Kliininen laboratoriotyön prosessi voidaan jakaa kolmeen vaiheeseen: preanalyyttiseen, analyyttiseen ja postanalyyttiseen vaiheeseen. Merkittävä osa tuloksiin vaikuttavista vir- heistä tapahtuu preanalyyttisessä vaiheessa eli tapahtumissa ja toiminnoissa ennen itse analyysiä. (Dale 1998.) Plebani (2012) tuo esille artikkelissaan, että preanalyyttinen vaihe tulisi vielä jakaa pre-preanalyyttiseen ja preanalyyttiseen vaiheeseen. Pre-preana- lyyttisella vaiheella tarkoitetaan toimintoja, jotka tapahtuvat ennen näytteen saapumista laboratorioon eli vaiheita, jotka tapahtuvat ilman laboratoriohenkilökunnan valvontaa ja usein toisen ammattiryhmän edustajan toimesta. Jaottelussa varsinainen preanalyytti- nen vaihe sisältää laboratoriohenkilökunnan toimesta tehtävät työvaiheet ennen näyt- teen analysointia eli näytteen käsittelyn, esimerkiksi sentrifugoinnin ja plasman erottelun.
Preanalyyttiset tekijät, joihin voidaan vaikuttaa, pyritään vakioimaan potilaan esivalmis- telulla ennen näytteenottoa. Näitä tekijöitä ovat muun muassa ravinto, paasto, lääkkeet, potilaan asento näytteenottohetkellä sekä fyysinen rasitus. Asennon ja fyysisen rasituk- sen vaikutuksen minimoimiseksi potilaan tulisi istua 15 minuuttia ennen näytteenottoa.
(Lima-Oliveira ym. 2017a.) European Federation of Clinical -liiton tutkimusryhmä (Si- mundic ym.) suoritti vuonna 2015 havainnointitutkimuksen, jossa he selvittivät Clinical Laboratory Standards Institute:n (CLSI) määrittelemän preanalytiikkaa koskevan H3-A6- nimisen ohjeen noudattamista 12 Euroopan maassa. Tutkimuksessa havaittiin, ettei pre- analyyttisiä ohjeita noudatettu riittävällä tarkkuudella, sillä 26,9 prosentin todennäköisyy- dellä laboratorioprosessissa jokin kohta ohjeesta jäi noudattamatta. Preanalyyttisten te- kijöiden aiheuttaman virheen ehkäisemiseksi on olemassa ohjeistuksia ja kansainvälisiä standardeja, joilla näytteenottoa ja sitä edeltäviä vaiheita pyritään vakioimaan. CLSI:n H3-A6-ohjeistuksen lisäksi on olemassa esimerkiksi World Health Organization:n (WHO) suositus (World Health Organization 2010) preanalyyttisten vaiheiden suorittamisesta.
WHO:n suosituksessa mainitaan myös näytteenotonaikainen asento ja sen mukaan näytteenotto tulisi suorittaa makuuasennossa.
3 Asennon vaihtumisesta aiheutuvat fysiologiset muutokset elimistössä Asennon muutos käynnistää elimistössä erilaisia fysiologisia säätelymekanismeja, joi- den tarkoituksena on erityisesti verenpaineen säilyttäminen vakaana (Dale 1998). Sää- telyä tapahtuu hermostollisesti sekä hormonaalisesti.
Ihmisen ollessa makuuasennossa veri on jakautuneena tasaisesti kehon eri osissa. Pian seisomaan nousemisen jälkeen veri alkaa pakkautua elimistön alaosiin painovoiman vai- kutuksesta. (Patel ym. 2016.) Samalla laskimopaluu vähenee, mikä johtaa sydämen is- kutilavuuden pienenemiseen, valtimoverenpaineen laskuun ja aivoihin virtaavan veren määrän vähenemiseen. Kaulavaltimon ja aortan seinämässä sijaitsevat baroreseptorit reagoivat tähän muutokseen. (Olufsen ym. 2005.) Baroreseptorit eli venytysreseptorit lähettävät hermosignaaleja ydinjatkoksen vasomotoriseen keskukseen, joka on vas- tuussa verenpaineen säätelystä parasympaattisen ja sympaattisen hermoston toiminnan lisäämisellä ja vähentämisellä (Kettunen 2014; Sand – Sjaastaad – Haug – Bjålie 2016:
297). Saatuaan signaalin verenpaineen alenemisesta, vasomotorinen keskus nostaa sy- dämen sykettä, supistaa verisuonia ja tarvittaessa lisää vielä sydämen supistusvoimak- kuutta (Kettunen 2014). Säätelykeskus siis lisää sympaattisen hermoston toimintaa ja vähentää parasympaattisen hermoston toimintaa, minkä ansiosta verenpaine kohoaa normaaliksi (Sand ym. 2016:297). Makuulle käydessä ylävartalon ja pään verenpaine pyrkivät kohoamaan. Tällöin baroreseptoreiden lähettämät signaalit ovat hidastavia, jol- loin syke hidastuu, supistumisvoima alenee ja verisuonet laajentuvat. (Kettunen 2014.)
Asennon muuttuessa makuulta seisomaan verenpaineen lasku lisää verenpaineen muu- tokselle herkkien hormonien – aldosteronin, angiotensiinin, antidiureettisen hormonin, katekoliamiinien sekä reniinin – erittymistä (Dale 1998). Plasman tilavuuden pienenemi- nen sekä verenpaineen lasku saavat aikaan reniinin erittymisen munuaisista, mikä akti- voi angiotensiini II -hormonin eritystä. Tämä saa aikaan aldosteronin erittymisen lisämu- nuaisista. Hypotalamuksen osmoreseptoreiden reagointi plasman väkevyyteen lisää an- tidiureettisen hormonin erittymistä aivolisäkkeen takalohkon kautta verenkiertoon. Anti- diureettisen hormonin vaikutuksesta suonen läpimitta pienenee sileiden lihassolujen su- pistuessa ja tämä aiheuttaa verenpaineen nousua. Hypotalamus säätelee myös lisämu- nuaisytimestä erittyvien katekoliamiinien erittymistä, jotka supistavat verisuonten sileää lihaskudosta. (Karhumäki ym. 2012: 99-101, 114.) Näiden hormonien lisääntyneellä erit- tymisellä asennon muuttuessa pyritään ylläpitämään aivojen riittävä verensaanti (Dale 1998).
Verenpaineen kohoaminen saa aikaan nesteen poistumisen suonensisäisestä tilasta, mikä aiheuttaa suurten molekyylien sekä kuljettajiin sidottujen molekyylien pitoisuuden nousua, sillä ne eivät pysty läpäisemään verisuonen seinämää (Dale 1998; Dixon – Paterson 1978). Pienet molekyylit pystyvät liikkumaan vapaasti verisuonen seinämän läpi, joten asento verinäytteenoton aikana ei juurikaan vaikuta niiden pitoisuuteen
(Dugué – Lombardi – Banfi 2018). Molekyylien liikkumista verisuonen seinämän läpi asennon muuttuessa makuulta seisomaan on havainnollistettu kuviossa 1.
Kuvio 1. Molekyylien kulkeutuminen verisuonen seinämän läpi asennon muuttuessa makuulta seisomaan.
Aineiden kulku verisuonen ja kudoksen välillä
Ravintoaineiden, hengityskaasujen sekä kuona-aineiden vaihto veren ja kudosnesteen välillä tapahtuu hiussuonten seinämien kautta. Seinämä muodostuu yksinkertaisesta litteistä endoteelisoluista koostuvasta solukerroksesta. Solut liittyvät toisiinsa palapelin palasten tavoin ja niiden välillä on nesteen täyttämiä aukkoja eli huokosia. Veri virtaa hiussuonissa hyvin hitaasti ja ne ovat läpimiltaltaan niin pieniä, että punasolut mahtuvat juuri ja juuri kulkemaan niiden lävitse. (Sand ym. 2016: 297.) Aineiden kuljetus hiussuonen seinämän läpi tapahtuu diffuusiolla ja filtraatiolla. Diffuusiossa aineet siirtyvät suuremman konsentraation alueelta pienemmän konsentraation alueelle. Erityisesti ionit ja vesiliukoiset molekyylit kuten natrium, kloridi ja glukoosi kulkeutuvat sen perusteella veren ja kudosnesteen välillä hiussuonen seinämän huokosten kautta. Huokoset ovat niin pieniä, etteivät proteiinit pysty diffundoitumaan niiden lävitse. Poikkeuksena on kuitenkin plasmaproteiineja tuottava maksa, jossa huokoset ovat suurempia kuin muualla elimistössä, joten proteiinit pääsevät kulkemaan hiussuonten seinämän lävitse.
(Sand ym. 2016: 21, 294.)
Nesteeseen liuenneet ionit ja molekyylit kulkeutuvat seinämän läpi filtraation eli suodatuksen kautta. Suodatuksella tarkoitetaan paineen avulla tapahtuvaa nesteen puristumista suodattavan pinnan, tässä tapauksessa hiussuonen seinämän, läpi. Lähes kaikki plasmaan liuenneet aineet proteiineja lukuun ottamatta pääsevät filtraation avulla Suuret molekyylit
Kuljettajiin sidotut molekyylit
Pienet molekyylit
Makuulla Seisten
hiussuonen seinämän läpi. Nesteen suodattuminen riippuu kuitenkin plasman ja kudosnesteen osmoottisen sekä hydrostaattisen paineen erosta. (Sand ym. 2016: 295.)
Kudosnesteen proteiinipitoisuus on plasman pitoisuuttaa huomattavasti pienempi. Tämä aiheuttaa nesteiden välille osmoottisen paine-eron, joka pyrkii tasoittumaan kudosnesteen vetäytymisellä hiussuoniin. Tätä proteiinien aiheuttamaa osmoottista painetta kutsutaan usein kolloidiosmoottiseksi paineeksi. Hydrostaattinen paine puolestaan aiheutuu sydämen supistumisesta ja se pysyy yllä myös hiussuonissa.
Kudosnesteessä tätä painetta ei ole, jolloin paine-ero pyrkii tasoittumaan nesteen puristumisella kudosnesteeseen. (Sand ym. 2016: 295.)
Hiussuonen seinämän läpi kulkevan nesteen määrä ja kuljetuksen suunta riippuu siis kahdesta paine-erosta. Hiussuonten alkupäässä hydrostaattisen paine-eron ylittäessä kolloidiosmoottisen paine-eron verestä puristuu nestettä kudosnesteeseen filtraatiolla.
Hiussuonten loppupäässä hydrostaattinen paine-ero on alhaisempi kuin kolloidiosmoottinen paine-ero, jolloin kudosnestettä siirtyy vereen. (Sand ym. 2016: 295.)
4 Tarkoitus, tavoite ja tutkimuskysymykset
Opinnäytetyön tarkoituksena on kartoittaa kirjallisuuskatsauksen avulla tutkimustietoa asennon vaikutuksesta verestä mitattavien analyyttien pitoisuuksiin. Tavoitteena on tuot- taa kirjallisuushaun keinoin tietoa asennon vaikutuksesta verinäytteiden tuloksiin, jota voidaan hyödyntää ristiriitaisten verinäytetulosten tulkinnassa. Opinnäytetyön tarkoituk- sesta johdettiin seuraavat tutkimuskysymykset:
• Onko asennolla vaikutusta verinäytteiden tuloksiin?
• Jos on, niin miten ja minkä analyyttien pitoisuuksiin asento vaikuttaa?
5 Kirjallisuuskatsaus
Kirjallisuuskatsaus on systemaattinen tutkimusmenetelmä, jonka avulla voidaan muo- dostaa kokonaiskuva tutkittavasta aihealueesta tai tunnistaa siinä vallitsevia ristiriitai- suuksia ja ongelmia. Lähestymistavaksi voidaan valita yhden tieteenalan kirjallisuus tai aihetta voidaan lähestyä poikkitieteellisesti, jolloin saadaan laajempi kuva eri tieteenalo- jen näkökulmista. Kirjallisuuskatsauksesta on olemassa useita eri tyyppejä ja alalajeja ja tyyppien nimet vaihtelevat niin tieteenaloittain kuin tieteenalojen sisällä. Erilaisista luokit-
teluista huolimatta ne voidaan jakaa kolmeen päätyyppiin; kuvaileviin katsauksiin, syste- maattisiin kirjallisuuskatsauksiin sekä meta-analyysiin. Kaikki tyypit sisältävät kirjalli- suuskatsaukselle tyypilliset osat, joita ovat kirjallisuuden haku, arviointi, aineiston perus- teella tehty synteesi sekä analyysi. (Suhonen – Axelin – Stolt 2016: 7-8.)
5.1 Systemaattinen- ja systemoitu kirjallisuuskatsaus
Systemaattisella kirjallisuuskatsauksella pyritään tutkimustiedon systemaattiseen löytä- miseen, laadun tarkasteluun, analyysiin ja synteesiin. Keskeisenä piirteenä on löytää vastaus tarkasti määriteltyyn tutkimuskysymykseen yhdistämällä eri tutkimusten tulok- sia. Tarkasti määritellyn tutkimuskysymyksen lisäksi katsauksen lähtökohtana on tarkasti valitut menetelmät ja noudatetut menettelytavat sekä kattava aikaisempien tutkimusten hakumenettely. (Suhonen ym. 2016: 13-14.) Tutkittavasta aiheesta pyritään löytämään kaikki tieto kaikista aiheen kannalta oleellisista tietokannoista, internetsivustoilta, opin- näytetöistä sekä julkaisemattomista lähteistä. Manuaalihakua käytetään myös tiedon- haun apuna. Aineiston valinta on olennainen osa systemaattista kirjallisuuskatsausta ja se suoritetaan yleensä itsenäisesti useamman tutkijan toimesta, jonka jälkeen valintoja verrataan ja yhdessä valitaan tutkimukseen otettavat aineistot. (Lehtiö – Johansson 2016: 35.)
Systemoitu kirjallisuuskatsaus on systemaattisen kirjallisuuskatsauksen alatyyppi, jonka suorittaa yleensä vain yksi tutkija. Systemoidussa kirjallisuuskatsauksessa ei pyritä löy- tämään kaikkea tutkittua tietoa aiheesta, kuten systemaattisessa katsauksessa, vaan tiedonhakuprosessi on yleensä hieman suppeampi. Systemoidussa kirjallisuuskatsauk- sessa suoritetaan järjestelmällinen tiedonhaku, mutta usein esimerkiksi vain yhteen tie- tokantaan. Aineiston arviointi, analyysi ja synteesi eivät kuitenkaan ole yhtä järjestelmäl- lisiä, kuin systemaattisessa kirjallisuuskatsauksessa. (Suhonen ym. 2016: 14; Lehtiö – Johansson 2016: 35.) Tässä opinnäytetyössä on kyseessä ”katsaus kirjallisuuteen” - tyyppinen tutkimus, jossa on yhteisiä piirteitä systemoidun kirjallisuuskatsauksen kanssa.
5.2 Kirjallisuushaku
Kirjallisuuskatsaukseen valittaville tutkimuksille tulee määritellä tarkat valintakriteerit en- nen varsinaisen haun aloittamista (Stolt– Routasalo 2007: 58). Tutkimusten valintakri- teerit tulee olla tarkoituksenmukaiset tutkittavan aiheen kannalta, jotta vältytään syste-
maattisilta virheiltä (Pudas-Tähkä – Axelin 2007: 46). Kirjallisuutta hakiessa tehdään en- sin kokeiluhakuja, joilla on tarkoitus testata, millä hakusanoilla aiheesta löytyy tietoa. Kun oikeat hakusanat ja niiden yhdistelmät valikoituvat, alkaa haku vähitellen muotoutua.
(Lehtiö – Johansson 2016: 36.) Kirjallisuushaussa tutkijan on tärkeää valita valtavasta tietomäärästä oman aiheen kannalta keskeiset julkaisut. Kirjallisuuden etsimiseen käy- tetään tieteellisiä tietokantoja, joiden lähteet ovat tieteellisesti laadukkaita, eli ne ovat käyneet läpi vertaisarvioinnin. Kirjallisuutta voidaan hakea lisäksi myös manuaalihaulla esimerkiksi käymällä läpi artikkeleiden lähdeluetteloita. (Kankkunen – Vehviläinen-Jul- kunen 2009: 73-74.)
5.3 Sisällönanalyysi
Sisällönanalyysillä voidaan analysoida tutkimuksia systemaattisesti ja objektiivisesti ja sen avulla muodostetaan aihetta kuvaavia kategorioita. Sisällönanalyysissä aineisto pel- kistetään ja siitä muodostetaan käsitteet, joilla kuvataan tutkittavaa ilmiötä. Analyysissä voidaan käyttää joko induktiivista tai deduktiivista lähestymistapaa. Riippuu tutkimuksen tarkoituksesta, kumpaa niistä käytetään. Induktiivinen sisällönanalyysi on aineistolähtöi- nen ja deduktiivinen sisällönanalyysi on teorialähtöinen lähestymistapa aiheeseen. (Kyn- gäs – Kääriäinen – Elo – Kanste – Pölkki 2011.) Sisällönanalyysiin liittyy valmisteluvaihe, joka alkaa analyysiyksikön valinnalla (Kankkunen – Vehviläinen-Julkunen 2009: 132- 134). Molemmissa lähestymistavoissa analyysiyksikkö tulee määrittää ennen analyysin aloittamista (Latvala – Vanhanen-Nuutinen 2001: 25). Analyysiyksikkö voi olla esimer- kiksi yksittäinen sana tai lause ja tutkimusongelma ohjaa sen valintaa (Kankkunen – Vehviläinen-Julkunen 2009: 132-134).
Induktiivista sisällönanalyysiä käytetään, jos aiempi tieto on hajanaista tai aiheesta ei juuri tiedetä ennakkoon. Induktiivisessa sisällönanalyysissä pyritään tuottamaan tietoa siten, että aiempi tieto tai havainnot eivät ohjaa analyysiä. Aineiston analyysin vaiheet ovat pelkistäminen, ryhmittely ja abstrahointi eli samansisältöisten luokkien yhdistämi- nen. Deduktiivisessa sisällönanalyysissä on taustalla jokin teoria tai teoreettiset käsit- teet, jotka toimivat lähtökohtana ilmiön määrittelemiseksi. (Kankkunen – Vehviläinen-Jul- kunen 2009: 132-134.) Teorialähtöisessä sisällönanalyysissä ensimmäisenä vaiheena on analyysirungon muodostaminen. Analyysirunko voi olla väljä, jolloin analyysi muistut- taa osittain induktiivista sisällönanalyysiä. Analyysirunko voi myös ohjata analyysiä hyvin tarkasti. (Latvala – Vanhanen-Nuutinen 2001: 30-31.) Analyysirunko sisältää aineistosta
muodostettuja erilaisia luokituksia tai kategorioita, joiden avulla aineisto pelkistetään ja luokitellaan (Tuomi – Sarajärvi 2002: 116; Latvala – Vanhanen-Nuutinen 2001: 30-31).
6 Kirjallisuuskatsauksen toteuttaminen ja aineiston analysointi
Kirjallisuushaku aloitettiin miettimällä sopivia hakusanoja. Testihakuja tehtiin useisiin hoi- totieteellisiä julkaisuja sisältäviin tietokantoihin monilla eri hakusanoilla ja niiden yhdis- telmillä. Testihaussa hakusanoja olivat ”blood specimen collection”, ”laboratory stand- ardization”, ”posture”, ”preanalytical factors”, ”quality”, ”blood sampling”, ”preanalytic” ja
”preanalytical errors”. Testihaussa käytettiin seuraavia tietokantoja: Pubmed, Medic, Ovid Medline, Science direct, Cinalh ja Cochrane Library. Hakutuloksia tuli runsaasti useista tietokannoista, mutta valtaosa niistä ei liittynyt aiheeseen. Tulokset käytiin läpi otsikkotasolla ja niistä poimittiin otsikon perusteella aiheeseen liittyviä tutkimuksia. Tes- tihaun tulokset on esitetty taulukossa 1.
Taulukko 1. Testihaussa käytetyt hakusanat ja tulokset
Tietokannat ja hakusanat testihaussa Tulokset Cinalh
”patient positioning” AND ”blood sample collection” 11 226 Pubmed
”CBC” AND ”posture”
”CBC” AND ”posture” AND ”preanalytical factors”
114 2 Ovid Medline
”blood specimen collection” AND “posture”
“quality” AND “blood specimen” AND “patient posture”
“blood sample” AND “postural change” AND “preanalytical er- rors” AND “blood sampling”
11502 9678 9086
Cochrane Library
”body posture” AND ”blood specimen collection” 1 Science direct
”blood specimen collection” AND ”body posture”
“preanalytical” AND “posture” AND “influence”
3072 89
Ennen varsinaista hakua määriteltiin kirjallisuuskatsaukseen valittavien tutkimusten hy- väksymis- ja hylkäämiskriteerit tutkimuskysymyksiin perustuen. Kyseiset kriteerit on esi- tetty taulukossa 2.
Taulukko 2. Kirjallisuuskatsaukseen valittavien tutkimusten hyväksymis- ja hyl- käämiskriteerit.
Hyväksymiskriteerit Hylkäämiskriteerit
Suomen- ja englanninkieliset tutkimukset Muut kuin suomen- ja englanninkieliset tutki- mukset
Tutkimus julkaistu viiden vuoden sisällä (2013-2019)
Tutkimus julkaistu yli viisi vuotta sitten (2012 tai aiemmin)
Artikkeli on maksuton Artikkeli on maksullinen Metropolian tunnuksilla/yliopistolla auki saata-
vat tutkimukset
Tutkimukset, joita ei saatu auki
Asennon vaikutus verinäytteiden tuloksiin tu- lee olla mainittuna
Asennon vaikutusta ei ole mainittu
Tutkimukset, joita ei käytetty opinnäytetyön tietoperustana
Tutkimukset, joita käytettiin opinnäytetyön tie- toperustana
Varsinaisessa haussa hakusanat rajattiin otsikkoon ja tiivistelmään, sillä ilman rajausta hakutuloksia tuli tuhansittain ja joukossa oli paljon aiheeseen liittymättömiä tutkimuksia.
Rajaamisen avulla tulokset liittyivät paremmin asennon vaikutuksesta johtuviin muutok- siin verinäytteiden tuloksissa ja hakutuloksissa oli paljon samoja tutkimuksia, kuin testi- haussa. Sopivien artikkeleiden avainsanoja hyödynnettiin käyttämällä niitä seuraavissa hauissa. Sanoille mietittiin myös synonyymeja ja lähitermejä, jotka on esitetty taulukossa 3.
Taulukko 3. Testihaussa käytetyt hakusanat synonyymeineen ja lähitermei- neen.
asento verinäyte vaikutus
posture postural
postural change body posture posture change patient posture
blood serum plasma analytes molecules blood collection blood specimen blood sample specimen
bias
preanalytical variation plasma volume change variability
preanalytical variability influence
effect error
venipuncture phlebotomy laboratory test preanalytic preanalytical hematology CBC
clinical chemistry biology
Varsinainen haku suoritettiin samoihin tietokantoihin kuin testihaussa. Pubmed:stä löytyi tutkimuksia kaikista laajimmin sopiviksi havaituilla hakusanoilla. Varsinaisessa haussa käytetyt hakutermit ja niillä saadut tulokset on esitelty taulukossa 4. Tutkimukset päädyt- tiin hakemaan ainoastaan Pubmed-tietokannasta, sillä sieltä löytyi myös kaikki alun perin muista tietokannoista löytyneet kirjallisuuskatsaukseen valitut tutkimukset. Osaa otsikon perusteella valituista tutkimuksista ei saanut Metropolian tunnuksilla auki, joten kyseiset tutkimukset etsittiin Helsingin yliopiston Meilahden kampuskirjaston tietokoneella. Manu- aalihaku suoritettiin käymällä läpi katsaukseen valittujen tutkimusten lähdeluettelot. Ma- nuaalihaussa ei löytynyt yhtäkään sopivaa tutkimusta, jonka olisi voinut tutkimusten hy- väksymis- ja hylkäämiskriteereiden perusteella ottaa mukaan kirjallisuuskatsaukseen.
Taulukko 4. Hakutermit ja tulokset varsinaisessa haussa.
Tietokanta ja hakusanat varsinaisessa haussa Tulokset Pubmed
blood specimen collection* AND posture* [tiab]
preanalytical AND posture AND venipuncture blood collection AND posture*[tiab] AND effect blood sampling AND posture*[ti]
venipuncture AND posture change
28 hakutulosta 6 hakutulosta 12 hakutulosta 30 hakutulosta 13 hakutulosta
Valituilla hakusanayhdistelmillä Pubmed-tietokannasta löytyi yhteensä 89 hakutulosta.
Hakutulokset käytiin läpi käyttämällä hyväksymis- ja hylkäämiskriteereitä, jotka on listattu taulukkoon 2. Otsikon perusteella tutkimuksista hyväksyttiin 54 ja hylättiin 35. Tutki- muksista karsiutui valtaosa pois julkaisuvuoden perusteella; hyväksyttyjä tutkimuksia oli
12 ja hylättyjä 42. Abstraktin perusteella hyväksyttiin 10 ja hylättiin 2 tutkimusta. Kym- menestä hyväksytystä yhtä tutkimusta ei saatu Metropolian eikä yliopiston tunnuksilla auki, joten se jouduttiin hylkäämään. Jäljelle jääneistä yhdeksästä tutkimuksesta hylättiin kolme ja hyväksyttiin kuusi tutkimusta koko tekstin perusteella. Tutkimusaineiston valin- taprosessia on havainnollistettu kuviossa 2 ja kirjallisuuskatsaukseen valitut tutkimukset on esitelty liitteen 1 taulukossa.
Kuvio 2. Tutkimusaineiston valintaprosessi
Tämän opinnäytetyön sisällönanalyysissä on piirteitä induktiivisestä sekä deduktiivisestä päättelystä. Asennon vaikutuksesta verinäytteiden tuloksiin on paljon aiempaa tutkimus- tietoa, joten opinnäytetyön tekijöillä oli ennakkokäsityksiä aiheesta, joiden perusteella muodostettiin väljä analyysirunko. Analyysirungon yläluokat ja alaluokat tarkentuivat kui- tenkin sisällönanalyysin aikana. Sisällönanalyysin tekeminen aloitettiin tulostamalla kir- jallisuuskatsaukseen valitut tutkimukset paperille. Artikkelit numeroitiin aineiston käsitte-
Hakutulokset yhteensä
n = 89
Otsikon perusteella hyväksytyt
n = 54
Julkaisuvuoden perusteella hyväksytyt
n = 12
Abstraktin perusteella hyväksytyt
n = 10
Tutkimuksen saa auki
n = 9
Koko tekstin perusteella hyväksytyt
n = 6
Koko tekstin perusteella
hylätyt n = 3
Tutkimusta ei saa auki
n= 1
Abstraktin perusteella
hylätyt n = 2
Julkaisuvuoden perusteella
hylätyt n = 42
Otsikon perusteella
hylätyt n = 35
lyn helpottamiseksi. Tutkimukset luettiin perusteellisesti läpi ja niistä alleviivattiin tutki- muskysymyksiin vastaavat kohdat ja ilmaukset merkittiin numero- ja kirjainkoodeilla. Kir- jainkoodien avulla tutkimusten tulokset oli helppo koota sisällönanalyysitaulukkoon. Al- kuperäisilmaukset pelkistettiin ja niistä etsittiin eroja ja yhtäläisyyksiä, joiden perusteella ilmaukset ryhmiteltiin ja muodostettiin alaluokat. Yhdistämällä samansisältöiset alaluokat saatiin muodostettua yläluokat. Esimerkki aineiston pelkistämisestä ja ryhmittelystä si- sällönanalyysitaulukkoon on kuvattu taulukossa 5. Sisällönanalyysiä havainnollistava taulukko on kokonaisuudessaan liitteessä 2.
Taulukko 5. Esimerkki aineiston pelkistämisestä ja ryhmittelystä sisällönanalyy- sitaulukkoon.
Alkuperäinen ilmaus Pelkistetty ilmaus Alaluokka Yläluokka Analyytti 4a IgG-pitoisuus oli keskimää-
rin 15,4% matalampi makuu- asennossa ennen sängystä nousemista aamulla, kuin vä- hintään tunnin seisomisen jäl- keen.
IgG-pitoisuus laskee seisomasta ma- kuulle mentäessä.
asennon muutos sei- somasta makuulle
asento vai- kuttaa veri- näytteiden tuloksiin
IgG
7 Kirjallisuuskatsauksen tulokset
Lähes kaikissa kuudessa kirjallisuuskatsaukseen valitussa tutkimuksessa on todettu asennolla olevan merkitystä tiettyjen biokemian ja hematologian analyyttien tuloksiin.
Merkittävimmät pitoisuuserot olivat makuulla ja seisten otettujen näytteiden välillä ja sa- mansuuntaisia, mutta maltillisempia eroja näkyi myös makuulla ja istuen otettujen näyt- teiden välillä. Pitoisuusmuutokset perustuivat lähinnä plasman tilavuuden muutokseen asennon muuttuessa ja suurten ja pienten analyyttien välillä oli havaittavissa selkeä ero.
Tutkimusasetelma oli kaikissa tutkimuksissa hieman erilainen, mutta kaikissa verrattiin makuulla ja seisten otettujen näytteiden tuloksia toisiinsa. Osassa tutkittiin myös istuen otettuja näytteitä. Osassa tutkimuksista näytteet otettiin sarjana lyhyillä väliajoilla ja osassa otettiin vain yksi näyte asentoa kohden pidemmän ajan kuluttua. Kaikissa tutki- muksissa asentoa näytteenoton aikana pidettiin merkittävänä preanalyyttisenä tekijänä.
Useimpien tutkijoiden mielestä asennon standardisointi olisi tärkeää virheellisten tulos- ten välttämiseksi.
7.1 Analyyttien pitoisuusmuutokset asennon vaihtuessa makuulta istumaan
Kuudesta katsaukseen valitusta tutkimuksesta neljässä on tutkittu, miten eri biokemian ja hematologian analyyttien pitoisuudet muuttuvat asennon vaihtuessa makuulta istu- maan. Shimizu, Ichikara ja Kouguchi (2017) keskittyivät tutkimuksessaan asennon muu- toksesta aiheutuviin vaikutuksiin eri biokemian analyyttien osalta. Siinä tutkittavat maka- sivat ensin 30 minuuttia, jonka jälkeen otettiin ensimmäinen näyte. Seuraavaksi he istui- vat 30 minuuttia, kävelivät 30 minuuttia, istuivat taas 30 minuuttia ja lopuksi makasivat 30 minuuttia ja näytteitä otettiin samanaikaisesti 5 minuutin välein (yhteensä 25 näy- tettä). Suurilla molekyyleillä – albumiinilla, kokonaiskolesterolilla, alkalisella fosfataasilla, kreatiniinikinaasilla ja amylaasilla – todettiin keskimäärin 6,1% korkeampia arvoja is- tuma-asennossa otetuissa näytteissä. Pienillä molekyyleillä – uraatilla, urealla ja nat- riumilla – ei havaittu mitään muutosta makuulla otettuihin näytteisiin verrattuna lukuun ottamatta kreatiniinia, jonka pitoisuus laski istuma-asennossa keskimäärin 3,5%. Tutkijat epäilivät laskun johtuneen munuaisten lisääntyneestä kreatiniinin erityksestä istuma- asennossa verrattuna makuuasentoon.
Lippi ja Salvagno tutkimusryhmineen (2014) selvittivät, miten asento vaikuttaa troponiini T:n pitoisuuteen. Heidän tutkimuksessaan tutkittavat olivat 25 minuuttia makuulla, 20 mi- nuuttia istuen ja lopuksi 20 minuuttia seisten. Näytteitä otettiin kolme kappaletta; yksi jokaisen asennon jälkeen. Troponiini T:n pitoisuudessa ei huomattu tilastollisesti tai klii- nisesti merkittävää muutosta, kun verrattiin makuuasennossa otettuja näytteitä istuma- asennossa otettuihin näytteisiin. Tutkittavilta mitattiin myös hemoglobiini- ja hematokriit- tiarvot plasman tilavuuden laskemiseksi, jonka havaittiin laskevan keskimäärin 3,0% is- tuma-asennossa makuuasentoon verrattaessa.
Lippi ja Salvagno (2015) havaitsivat myös toisessa tutkimuksessaan yhdessä tutkimus- ryhmänsä kanssa, että plasman tilavuus laski keskimäärin 3,4% asennon muuttuessa makuulta istumaan. He tutkivat sekä biokemian, että hematologian analyyttejä ja tutki- muksessa tutkittavat olivat ensin 25 minuuttia makuulla, sitten 20 minuuttia istuen ja lo- puksi 20 minuuttia seisten. Makuulla ja istuen otettuja näytteitä verrattaessa tilastollisesti merkittävää eroa oli havaittavissa useilla analyyteillä (hemoglobiini, hematokriitti, albu- miini, alkalinen fosfataasi, alaniiniaminotransferaasi, amylaasi, aspartaattiaminotransfe- raasi, kokonaiskolesteroli, HDL-kolesteroli, kreatiniinikinaasi, glutamyylitransferaasi, rauta, laktaattidehydrogenaasi, magnesium, kokonaisproteiini, triglyseridit ja urea),
mutta vain hemoglobiinin, hematokriitin, albumiinin ja kokonaisproteiinin pitoisuudet nou- sivat yli sallitun vaihteluvälin.
Lima-Oliveira (2017b) tutkimusryhmineen selvitti tutkimuksessaan asennon muutok- sesta johtuvia vaikutuksia hematologian analyytteihin. Tutkimusasetelma oli sama kuin Lipin (2015) tutkimuksessa: ensin tutkittavat makasivat 25 minuuttia, sitten istuivat 20 minuuttia ja lopuksi seisoivat 20 minuuttia. Plasman volyymin muutoksen suhteen heidän saamat tulokset ovat yhteneväisiä muiden kirjallisuuskatsauksen tutkimusten kanssa; is- tuen otetuissa näytteissä plasman pitoisuus oli keskimäärin 3,4% matalampi. Tilastolli- sesti merkittävää eroa oli havaittavissa punasolujen, valkosolujen ja trombosyyttien ko- konaismäärissä sekä neutrofiilien, eosinofiilien, basofiilien, hemoglobiinin ja hematokrii- tin tuloksissa. Merkittävää, sallittujen vaihteluvälien ylittävää eroa oli kuitenkin vain pu- nasolujen määrässä (+2,2%, hyväksytty vaihteluväli ±1,7%), hemoglobiinissa (2,3%, hy- väksytty vaihteluväli ±1,8%) ja hematokriitissä (1,7% hyväksytty vaihteluväli ± 1,7%).
7.2 Analyyttien pitoisuusmuutokset asennon vaihtuessa istumasta seisomaan
Katsauksen tutkimuksista kahdessa on selvitetty, miten analyyttien pitoisuudet muuttu- vat istuma- ja seisoma-asennon välillä. Lipin ja Salvagnon (2015) tutkimuksessa tilastol- lisesti merkittäviä eroja löydettiin lähes kaikilla 30 biokemian ja hematologian analyy- teillä, joista sallitun vaihteluvälin ylittivät hemoglobiini, hematokriitti, albumiini, alkalinen fosfataasi, kokonaisbilirubiini, kalsium, kokonais- ja HDL-kolesteroli, glukoosi, laktaatti- dehydrogenaasi ja kokonaisproteiini. Prosentuaalisesti bilirubiinin pitoisuus kasvoi kai- kista eniten; seisten otetuissa näytteissä sen pitoisuus oli 12% korkeampi verrattuna is- tuen otettuihin näytteisiin.
Lima-Oliveira tutkijoineen havaitsi (2017b) hematologian analyyttejä tarkastelevassa tut- kimuksessaan tilastollisesti merkittäviä eroja punasolujen määrässä, hemoglobiinissa, hematokriitissä, valkosolujen määrässä, neutrofiileissä, lymfosyyteissä, basofiileissä sekä trombosyyttien määrässä ja tilavuudessa, kun verrattiin seisten otettuja näytteitä istuen otettuihin näytteisiin. Sallitun vaihteluvälin ylittivät punasolujen ja valkosolujen ko- konaismäärä, neutrofiilit, lymfosyytit, hemoglobiini ja hematokriitti.
7.3 Analyyttien pitoisuusmuutokset asennon vaihtuessa makuulta seisomaan
Shimizu, Ichihara ja Kouguchi (2017) raportoivat tutkimuksessaan, että suurien molekyy- lien – albumiinin, kolesterolin, alkalisen fosfataasin, kreatiniinikinaasin ja amylaasin – pitoisuudet nousivat makuulta istumaan noustessa ja pitoisuudet kohosivat edelleen, kun istumasta noustiin seisomaan ja käveltiin 30 minuuttia. Kävelyn jälkeen näiden viiden analyytin pitoisuudet olivat keskimäärin 9,0% korkeammat verrattuna makuulla otettujen näytteiden pitoisuuksiin. Kalsiumin pitoisuus kohosi makuulta pystyyn noustessa keski- määrin vain 3,3%, todennäköisesti siitä syystä, että noin puolet seerumin kalsiumista ei ole sitoutuneena albumiiniin ja pystyy tästä syystä liikkumaan vapaasti verisuonen sei- nämän läpi. Myös toisessa kirjallisuuskatsaukseen valitussa tutkimuksessa saatiin vas- taavanlaisia tuloksia, kun verrattiin makuulla otettujen näytteiden tuloksia 20 minuutin seisomisen jälkeen otettujen näytteiden tuloksiin. Albumiinin, alkalisen fosfataasin, kole- sterolin, HDL- kolesterolin, kalsiumin, amylaasin, bilirubiinin, glukoosin, laktaattidehydro- genaasin, magnesiumin, kokonaisproteiinin, triglyseridien, glutamyylitransferaasin sekä aspartaattiaminotransferaasin pitoisuudet kohosivat merkittävästi asennon vaihtuessa makuulta seisomaan. (Lippi ym. 2015.)
Lippi tutkimusryhmineen (2015) tutki myös hematologisten analyyttien pitoisuuden muu- tosta, kun asentoa vaihdetaan makuulta seisomaan. Tutkimuksessa havaittiin merkittä- vää nousua hemoglobiinin ja hematokriitin pitoisuuksissa. Hemoglobiinin pitoisuuden sallittu vaihteluväli on ± 1,8% ja tuloksena saatiin +7,1 % nousu. Hematokriitillä pitoisuu- den sallittu vaihteluväli on ± 1,7% ja tulokseksi saatiin +6,9%. Myös toisessa kirjallisuus- katsaukseen valitussa tutkimuksessa, jossa tutkittiin asennon vaikutusta hematologisiin näytteisiin, saatiin hemoglobiinin ja hematokriitin osalta täysin vastaavat tulokset. Myös punasolujen, neutrofiilien, lymfosyyttien, basofiilien ja trombosyyttien määrissä tapahtui merkittävää nousua. (Lima- Oliveira ym. 2017.)
Troponiini T:tä käsittelevässä tutkimuksessa tutkittiin asennon vaikutusta sen pitoisuu- teen, kun noustaan makuuasennosta seisomaan. Plasman tilavuus väheni 12,6% ma- kuulta seisomaan noustessa ja todettiin, että asennon muutos ei vaikuta troponiini T:n pitoisuuteen. (Lippi ym. 2014.)
7.4 Analyyttien pitoisuusmuutokset asennon vaihtuessa seisomasta makuulle
Lippi ja Cervellin (2017) tutkivat asennon vaikutusta hematologisten analyyttien pitoisuu- teen potilastapauksen näkökulmasta. Potilaalta otettiin ensimmäinen verinäyte heti en- siapuun saapumisen jälkeen ja tulosten perusteella hänellä epäiltiin lievää anemiaa. He- moglobiini sekä hematokriitti olivat lievästi matalia, mutta muut hematologiset parametrit olivat viiterajoissa. Toinen näyte otettiin, kun hän oli maannut vuoteessaan noin kahden tunnin ajan, jolloin hemoglobiinin ja hematokriitin arvot olivat laskeneet noin 10%. Myös valkosolujen ja trombosyyttien määrät olivat laskeneet 15%. Tulosten perusteella poti- laan tilaksi epäiltiin akuutisti etenevää anemiaa. Muita siihen viittaavia löydöksiä, kuten sisäistä verenvuotoa, ei kuitenkaan havaittu eri tutkimuksissa. Hoitohenkilökunta selvitti asiaa laboratorion kanssa ja potilaalta otettiin kahteen otteeseen uudet näytteet, joiden tulokset olivat täsmälleen samanlaiset kahden tunnin makuulla olon jälkeen otettujen näytteiden kanssa. Analyyttisestä vaiheesta johtuvat virheet voitiin näin ollen sulkea pois. Tämän johdosta pystyttiin päättelemään, että pitoisuuden muutos kyseisillä analyy- teillä johtui asennon muutoksesta eri näytteenottokertojen välillä. Ennen ensimmäisten näytteiden ottamista potilas oli ehtinyt istua vain 1 minuutin ajan, jolloin elimistön veren- kierto ei ollut ehtinyt tasaantua ja tämä aiheutti väärän tuloksen hemoglobiinin, hemato- kriitin, valkosolujen sekä trombosyyttien osalta ensimmäisellä näytteenottokerralla.
Iersel ja Velinova (2018) tutkivat asennon muutoksen vaikutusta immunoglobuliini G:n (IgG) pitoisuuteen verinäytteessä. Tutkimukseen osallistui yhteensä 32 tutkittavaa, joilta otettiin ensimmäinen näyte vähintään tunnin kävelyn tai seisomisen jälkeen. Tutkittavat jaettiin kahteen ryhmään, toinen ryhmä asettui kävelyn jälkeen makuulle ja toinen ryhmä istuma-asentoon. Seuraavat näytteet otettiin sarjana 5, 10, 15, 20, 30 ja 60 minuutin välein, toiselta ryhmältä makuulla ja toiselta istuen. Seuraavana aamuna kaikilta tutkitta- vilta otettiin verinäytteet makuuasennossa. Aamunäyte otettiin kaikilta makuuasennossa myös kahden päivän päästä tutkimuksen aloittamisesta. Aamunäytteet otettiin, jotta pys- tyttiin havaitsemaan yksilön päivittäistä vaihtelua veren IgG-pitoisuudessa, jonka todet- tiin olevan ainoastaan 2,6%. Viimeiset näytteet kaikilta tutkittavilta otettiin istuma-asen- nossa kahdeksantena päivänä heti heidän saavuttuaan tutkimuspaikalle.
IgG-pitoisuuden havaittiin olevan makuulla otetuissa näytteissä merkittävästi, keskimää- rin 15,4% matalampi, kuin tunnin seisomisen jälkeen otettujen näytteiden pitoisuus. Mo- lempien ryhmien IgG-pitoisuus kahdeksantena päivänä otetuissa näytteissä oli lähellä
ensimmäisenä päivänä seisomisen jälkeen otettujen näytteiden tuloksia. IgG-pitoisuu- den havaittiin laskevan nopeasti, kun asento muuttui seisomasta makuulle. 5 minuutin makuulla olon jälkeen pitoisuus laski 5,2%, 10 minuutin jälkeen pitoisuus oli laskenut 9,0%, 15 minuutin jälkeen pitoisuus oli laskenut 10,5%, 20 minuutin jälkeen pitoisuus oli laskenut 11,4%, 30 minuutin jälkeen pitoisuus oli laskenut 11,9% ja tunnin makuulla olon jälkeen pitoisuus oli laskenut 12,3%. Merkittävin lasku tapahtui ensimmäisten 10-20 mi- nuutin kuluessa makuulle asettumisen jälkeen. Myös osalla toisesta ryhmästä, joilta otet- tiin näytteet istuma-asennossa tunnin kävelyn jälkeen, havaittiin IgG-pitoisuuden laskua.
Asennon vaihtuessa seisomasta istumaan pitoisuuden lasku oli maltillisempaa, noin puolet verrattuna makuulla mitattuun pitoisuuteen ja suurin lasku tapahtui ensimmäisen 10-20 minuutin aikana istumaan asettumisen jälkeen.
Merkittävimmät muutokset eri analyyttien pitoisuuksissa tapahtuivat makuu- ja seisoma- asennon välillä. Kaikkien kirjallisuuskatsaukseen valittujen tutkimusten tulokset analyyt- tien pitoisuuseroista asennon muuttuessa makuulta seisomaan tai seisomasta makuulle on esitetty taulukossa 6. Analyytit on jaoteltuna hematologian ja kemian tutkimuksiin ly- henteiden avulla, joiden selitykset löytyvät sisällysluetteloa edeltävältä sivulta. Tutkimuk- set on numeroitu ja numeroa vastaavat tutkimukset ovat listattuna ennen taulukkoa. Kir- jallisuuskatsauksen tulokset ovat lisäksi koottuna liitteen 3 taulukkoon, johon ne on ja- oteltu opinnäytetyön tutkimuskysymysten perusteella.
Taulukko 6. Kirjallisuuskatsauksen tutkimusten tulokset analyyttien pitoisuuksiin asennon muuttuessa makuulta seisomaan (M→S) tai seisomasta makuulle (S→M)
1. Lima-Oliveira ym. 2017b. Patient posture for blood collection by venipuncture:
recall for standardization after 28 years
2. Lippi ym. 2015. Postural change during venous blood collection is a major source of bias in clinical chemistry testing
3. Shimizu ym. 2017. Time required for resetting postural effects on serum constit- uents in healthy individuals
4. Iersel – Velinova 2018. A Change in posture significantly affects plasma concen- trations of large molecules such as IgG antibodies
5. Lippi – Cervellin 2017. Acutely developing, spurious anemia without actual blood loss
6. Lippi ym. 2014. Circulating cardiac troponin T is not influenced by postural changes during venous blood collection
Analyytti 1.
M→S (%)
2.
M→S (%)
3.
M→S (+/-/0)
5.
S→M (%)
4.
S→M (tulos)
6.
M→S (%)
HEMATOLOGISET ANALYYTIT
Eryt +6,8
Hb +7,1 +7,1 118 →107 g/l
Hkr +6,9 +6,9 0,35→0,31 (l/l)
MCV 0
RDW 0
MCH 0
Trom +10,9 252→217 x109/l
Leuk +17,1 3,5→3,0 x109/l
Neut +15,2 48→49 %
Lymf +23,4 41→41 %
Monos 0 6→5 %
Eos +1,3 3→3 %
Baso +50,0 2→2 %
LUC 0
BIOKEMIAN ANALYYTIT
AFOS +11,1
Alb +10,3 +
ALAT +9,1
Amyl +8,7 +
ASAT +11,1
Bil +13,3
Bil-Kj +.7,2
Ca +3,4 +
CK +8,0 +
Cl 0 0 104→104 mmol/l
CRP 0 1,2→1 mg/l
Fe +7,0
Gluk +5,4 5,1→5,0 mmol/l
GT +11,1
HDL +9,7
IgG -12.3
K 0 +
(kävely)
4,2→4,2 mmol/l
Kol +8,9 +
Krea +1,9 0/- 76→72 μmol/l
LD +9,8
Lipaas +3,4
Mg +3,5
MPV -2,3
Na 0 0 141→141mmol/l
Pi 0 +
PVC -9,3 -9,7 -12.6
Prot +10,7
TnT 0
Trigly +11,5
Urea -3,1 0
Uraat 0 0
Taulukon 6 tuloksia on yksinkertaistettu taulukkoon 7, jossa analyytit on jaoteltu sen mu- kaan, onko asennolla vaikutusta niiden pitoisuuteen vai ei. Taulukossa on erikseen mai- nittuna analyytit, joiden pitoisuusmuutoksissa havaittiin ristiriitaisuuksia eri tutkimusten välillä.
Taulukko 7. Kirjallisuuskatsauksen tutkimusten analyytit lajiteltuna luokkiin sen perusteella, onko asennolla vaikutusta niiden pitoisuuteen vai ei.
Analyytit, joihin asennolla on vaiku- tusta
Analyytit, joihin ei ole vaiku- tusta
Ristiriitaiset tulokset
Eryt Hb Hkr Leuk MPV Trom
PVC AFOS Alb Amyl ALAT ASAT Bil Bil-Kj Ca CK GT Fe
Gluk HDL IgG Kol Krea LD Lipaas Mg Pi Prot Trigly
MCV MCH RDW LUC
Cl CRP K Na TnT Uraat Urea
Baso Eos Lymf Neut Monos
8 Pohdinta
Opinnäytetyön tarkoituksena oli selvittää, onko asennolla vaikutusta verinäytteiden tu- loksiin. Kirjallisuuskatsaukseen valittujen tutkimusten perusteella voidaan todeta, että asennolla on vaikutusta tiettyjen analyyttien pitoisuuksiin veressä. Tiedonhaun yhtey- dessä löytyi paljon vanhoja tutkimuksia, joiden tulokset olivat yhteneväisiä uudempien tutkimusten kanssa. Vaikutus riippuu kuitenkin molekyylien koosta ja asennosta. Makro- molekyylien pitoisuudet muuttuivat sitä korkeammaksi mitä pystympi asento oli. Suurim- mat erot tapahtuivat makuu- ja seisoma-asennon välillä. Pienikokoisten molekyylien pi- toisuuksiin asento ei juuri vaikuta muutamaa poikkeusta lukuun ottamatta. Kreatiniinin pitoisuus oli matalampi istualtaan otetuissa näytteissä verrattuna makuulla otettuihin näytteisiin. Tulokset olivat poikkeavia myös epäorgaanisen fosfaatin suhteen; kävelyn jälkeen otettujen näytteiden pitoisuus ei palannut lähtötasolle edes 30 minuutin istumisen ja 30 minuutin makaamisen jälkeen. Lisäksi valkosolujen erittelylaskennassa oli eroavai- suuksia eri tutkimusten tuloksissa; esimerkiksi lymfosyyttien määrän todettiin toisessa tutkimuksessa nousevan noin 23% makuu- ja istuma-asennon välillä, kun taas toisen tutkimuksen mukaan vastaavien asentojen välillä ei tapahtunut ollenkaan muutosta lym- fosyyttien määrässä.
Lähes kaikissa tutkimuksissa pidettiin tärkeänä, että potilas lepää ennen verinäytteenot- toa ja että asento tulisi standardisoida joko makuu- tai istuma-asentoon. Ainoana poik- keuksena oli troponiini T:tä käsittelevä tutkimus, jossa asennon vaikutusta ei havaittu, eikä asentoa tarvitsisi sen osalta standardisoida. Tutkijat pitivät tätä etuna, sillä se sääs- täisi aikaa erityisesti päivystyksessä, jossa troponiini T:tä pyydetään usein sydäninfark- tipotilailta. He eivät kuitenkaan huomioineet, että päivystyspotilailta pyydetään usein sa- manaikaisesti muitakin tutkimuksia. Esimerkiksi perusverenkuva pyydetään lähes aina ja siinä asennolla voi olla suurtakin merkitystä, kuten hematologisia analyyttejä käsitte- levässä potilastapaustutkimuksessa tuli ilmi.
Preanalyyttisistä tekijöistä johtuvien virheiden ehkäisemiseksi on olemassa erilaisia standardeja, joilla näytteenottoon liittyvät toimintatavat pyritään vakioimaan. Niissä ote- taan kantaa myös näytteenoton aikaiseen asentoon ja WHO:n laatiman ohjeistuksen mukaan näytteet tulisi ottaa makuulla, mikäli se on mahdollista. CLSI:n ohjeistuksen mu- kaan taas näytteet tulisi ottaa joko istuen tai makuulla. Kummassakaan ohjeessa ei kui- tenkaan oteta kantaa, kuinka kauan tulisi maata tai istua ennen näytteenottoa. Kirjalli- suuskatsaukseen valittujen tutkimusten perusteella asennon vaihdoksesta aiheutuvat muutokset voitaisiin estää noin 15-20 minuutin levolla ennen näytteenottoa. 20 minuutin lepo ei kuitenkaan riitä esimerkiksi epäorgaanisen fosfaatin kohdalla. Tietoperustan läh- teenä käytetyssä tutkimuksessa (Dale 1998) todettiin jo viiden minuutin levon riittävän pitoisuuksien palaamiseen normaalitasolle.
Asennon standardisoimisessa on kuitenkin haasteita, sillä näytteenottotilanteet vaihtele- vat vuodeosastopotilaiden, polikliinisten sekä päivystyspotilaiden välillä. Asennon stan- dardisointi makuuasentoon sopisi vuodeosastopotilaiden näytteenottoon, mutta se olisi hankalasti toteutettavissa polikliinisten potilaiden kohdalla. Istuma-asennossa tilanne on puolestaan päinvastainen; vuodeosastoilla olisi hankala noudattaa lepoa istuma-asen- nossa ennen näytteenottoa. Päivystyksessä haastetta tuo kiireellisyys ja siellä asentoa on vaikea standardisoida. Yhtenä vaihtoehtona asian ratkaisemiseksi voisi olla näytteen- ottoasennon tai näytteenottoa edeltävän lepoajan kirjaaminen ylös näytetietojen yhtey- teen.
Vaikka asennon standardisoiminen on haastavaa, potilaan hoidon ja potilasturvallisuu- den kannalta se olisi kuitenkin tärkeää, sillä väärät laboratoriotulokset voivat johtaa vää- rään diagnoosiin ja hoitoon. Tämä tulee ilmi myös kirjallisuuskatsaukseen valitussa po- tilastapausta käsittelevässä tutkimuksessa, jossa potilaan hemoglobiinin laskun luultiin
johtuvat akuutisti etenevästä anemiasta. Todellisuudessa ero näytteiden tulosten välillä johtui erosta näytteenottoasennoissa. Tapausta selviteltiin päivystyksen hoitajien ja lää- kärien sekä laboratorion henkilökunnan välillä. Laboratoriossa tehtiin paljon selvittelyä analyysivaiheesta johtuneen virheen poissulkemiseksi ennen kuin saatiin selville, mistä ero johtui. Preanalyyttisten tekijöiden, kuten tässä tapauksessa näytteenoton aikaisen asennon, noudattamatta jättäminen saattaa siis aiheuttaa kohtuuttomasti lisätyötä hoito- henkilökunnalle, jolloin resursseja kuluu ylimääräiseen työhön jo valmiiksi kiireisessä hoitotyössä.
Asennon vaikutuksesta löytyy paljon vanhoja tutkimuksia, ensimmäinen on jo vuodelta 1928 (Thompson – Thompson – Dailey). Erityisen paljon tutkimuksia löytyi 70-80-lu- vuilta, kun taas viime vuosilta tutkimuksia ei juurikaan löytynyt. Tämän vuoksi kirjallisuus- katsaus jäi melko suppeaksi. Jos aikataulu ei olisi ollut niin rajallinen, olisi kirjallisuuskat- saukseen voinut ottaa mukaan myös liikunnan vaikutuksen tutkimisen verinäytteiden tu- loksiin alkuperäisen opinnäytetyön suunnitelman mukaisesti. Jatkotutkimusehdotuksena pohdimme, että kävelyn vaikutusta verinäytteiden tuloksiin olisi hyvä tutkia lisää, sillä tulokset olivat huomiota herättäviä esimerkiksi epäorgaanisen fosfaatin osalta. Tuloksia voitaisiin hyödyntää arvioitaessa, kuinka pitkään potilaan tulisi levätä ennen näytteenot- toa.
Opinnäytetyössä toteuttajia oli kaksi, mikä osittain helpotti kirjallisuuskatsauksen toteut- tamista. Asioita pystyi pohtimaan yhdessä ja molemmat saivat toiselta uusia näkökulmia asioiden tarkastelemiseen. Opinnäytetyötä työstettiin aluksi melko paljon yhdessä, jotta saatiin pohjatyö tehtyä ennen varsinaisen tekstin kirjoittamista, mikä vaati tekijöiden ai- kataulujen yhteensovittamista. Tiedonhaku, kirjallisuuskatsauksessa käytettyjen tutki- musten valinta sekä pohdinta toteutettiin yhdessä. Tietoperustan sekä tulosten kirjoitta- mista pystyttiin jakamaan. Lopuksi opinnäytetyö luettiin useaan otteeseen yhdessä läpi ja tehtiin tarvittavia muutoksia ja viimeistelyjä tekstin sisältöön sekä muotoiluun.
9 Eettisyys
Etiikassa pohditaan arvojen kautta, mikä toiminta on jossakin tilanteessa oikein ja mikä väärin (Kuula 2011: 21). Sillä pyritään selventämään, mitä on moraali ja miten moraalisia ongelmia voitaisiin lähestyä ja ratkaista (Repo 2015: 37). Tutkimusetiikassa tietolähtei-
den valinta on ratkaisevassa osassa tutkimuksen eettisen luotettavuuden varmista- miseksi, sillä valinta saattaa vinouttaa tai ohjata tuloksia tiettyyn suuntaan (Leino-Kilpi 2015: 367).
Tässä opinnäytetyössä tiedonhaku suoritettiin avoimesti useita eri hakusanoja käyttäen ja ohjaamatta tuloksia tiettyyn suuntaan. Tulokset on raportoitu avoimesti ja totuuden- mukaisesti neutraalissa muodossa. Lähdemerkinnät on tehty asianmukaisesti ja tarkasti ilman plagiointia. Työskentelyssä on noudatettu tarkkuutta ja huolellisuutta niin tiedon- haussa kuin kirjallista raporttia tehdessä. Opinnäytetyötä tehdessä on kunnioitettu bio- analyytikon eettisiä ohjeita (2017) kantamalla vastuuta ammatin kehittämisestä.
10 Luotettavuus
Kirjallisuuskatsauksen tiedonhaku kohdistettiin useisiin tietokantoihin ja tutkimuksia ha- ettiin useilla eri hakusanayhdistelmillä, jotta löydettiin kaikki viimeaikainen tutkimustieto asennon vaikutuksesta verinäytteiden tuloksiin. Hakusanoille mietittiin myös eri synonyy- mejä, jotta osa tuloksista ei rajautuisi sen vuoksi pois. Hakuun käytettiin tieteellisiä tieto- kantoja, joista löytyy vertaisarvioituja tutkimuksia, mikä lisäsi tutkimuksen luotettavuutta.
Opinnäytetyötä teki kaksi kirjoittajaa, mikä helpotti asioiden pohtimista ja siten asioihin saatiin myös useampi näkökanta. Se lisäsi myös tiedonhaun luotettavuutta, sillä siten myös hakusanojen ja niiden yhdistelmien valinta suoritettiin kahden henkilön toimesta.
Kirjoitusosuutta jaettiin kirjoittajien kesken, mutta molemmat tarkistivat toisen kirjoitta- man osuuden ja lopuksi koko teksti tarkistettiin yhdessä. Kirjallisuuskatsaukseen valitut tutkimukset luettiin tarkasti läpi useaan otteeseen, jotta varmistuttiin, että asiat on ym- märretty oikein. Tutkimukset tulostettiin paperille ja tutkimuskysymyksiin vastaavat koh- dat alleviivattiin. Tämä helpotti tutkimusten vertailua ja teki niiden analysoinnista selke- ämpää.
Kirjallisuuskatsaus jäi kuitenkin melko suppeaksi, sillä tutkimuksia valikoitui hyväksymis- ja hylkäämiskriteereiden perusteella vain kuusi kappaletta ja niissä käsitellään eri ana- lyyttejä. Tieto olisi luotettavampaa, jos samasta analyytistä löytyisi yhteneväisiä tuloksia eri tutkimusten osalta. Joidenkin analyyttien osalta tulokset ovat luotettavampia, kuin toisten, sillä asennon vaikutusta niiden pitoisuuteen tutkittiin useammassa tutkimuk- sessa. Kirjallisuuskatsauksen tutkimuksissa tutkittavien määrät ovat melko pieniä (7-32),
joten sekä alkuperäisten tutkimusten että kirjallisuuskatsauksen tulokset eivät välttä- mättä ole yleistettävissä. Tutkimusten tulokset ovat kuitenkin yhteneväisiä keskenään ja tiedonhaun yhteydessä löytyneissä vanhoissa tutkimuksissa tulokset olivat samansuun- taisia.
Tuloksia saattaa vääristää myös se, ettei opinnäytetyön tekijöillä ollut pääsyä kaikkiin tutkimuksiin niiden maksullisuuden vuoksi. Löysimme muutamia otsikon ja abstraktin pe- rusteella potentiaalisia tutkimuksia, mutta niiden maksullisuuden vuoksi emme voineet ottaa niitä opinnäytetyöhön tarkasteltaviksi. Tästä syystä osa relevanteista tutkimuksista ja tutkimustuloksista rajautui pois.
Kyseessä oli tekijöiden ensimmäinen kirjallisuuskatsaus, mikä saattaa heikentää kat- sauksen luotettavuutta. Opinnäytetyön tekijät ovat kuitenkin perehtyneet preanalytiik- kaan tutustumalla useisiin artikkeleihin ja alan kirjallisuuteen koskien erilaisia preanalyyt- tisiä tekijöitä, mikä on helpottanut asioiden sisäistämistä ja kokonaiskuvan syntymistä aiheesta. Molemmat tekijöistä ovat olleet näytteenotossa töissä, joten omakohtainen ko- kemus preanalytiikasta on helpottanut asioiden sisäistämistä, artikkeleiden lukemista sekä tulosten tulkintaa.
Lähteet
Bioanalyytikon, laboratoriohoitajan eettiset ohjeet 2017. Suomen Bioanalyytikkoliitto ry.
Verkkodokumentti. <https://www.bioanalyytikkoliitto.fi/@Bin/659271/Eettiset+periat- teet_FI_print_2017.pdf> Luettu 16.9.2018.
Dale, Jane C. 1998. Preanalytic variables in laboratory testing. Laboratory medicine 29 (9). 540−545.
Dixon, Marian – Paterson, Colin R 1978. Posture and the composition of plasma. Clini- cal Chemistry. 24 (5): 824−826.
de Paula, Erich Vinidius 2017. Tides within ourselves: how posture can affect blood volume, blood cells and clinical reasoning. Rev Bras Hematol Hemoter 39 (2):
100−101.
Dugué, Benoit – Lombardi, Giovanni – Banfi, Giuseppe 2018. What everybody should know about postural changes. Scandinavian Journal of Clinical and Laboratory Investi- gation.
Iersel, M – Velinova,M 2018. A Change in posture significantly affects plasma concen- trations of large molecules such as IgG antibodies. The journal of clinical pharmacology 58(10): 1340−1346.
Kankkunen, Päivi – Vehviläinen-Julkunen, Katri 2009. Tutkimus hoitotieteessä.
WSOYpro Oy.
Karhumäki, Eliisa – Lehtonen, Mari – Nieminen, Kari – Syrjäkallio-Ylitalo, Marja 2012.
Päästä varpaisiin - Ihmisen anatomia ja fysiologia. Helsinki: Edita.
Kettunen, Raimo 2014. Sydämen toiminnan säätely. Duodecim. Verkkodokumentti.
<http://www.ebm-guidelines.com/dtk/syd/avaa?p_artikkeli=syd00008> Luettu 15.3.2019.
Kuula, Arja 2011.Tutkimusetiikka: aineistojen hankinta, käyttö ja säilytys. Tampere:
Vastapaino.
Kyngäs, Helvi – Kääriäinen, Maria – Elo, Satu – Kanste, Outi – Pölkki, Tarja 2011. Si- sällönanalyysi Suomalaisessa hoitotieteellisessä tutkimuksessa. Hoitotiede. Verkko- dokumentti. <https://www.researchgate.net/publication/261723764_Sisallonana- lyysi_suomalaisessa_hoitotieteellisessa_tutkimuksessa.> Luettu 20.3.2019.
Latvala, Eila – Vanhanen-Nuutinen, Liisa 2001. Laadullisen hoitotieteellisen tutkimuk- sen perusprosessi: sisällönanalyysi. Teoksessa Janhonen, Sirpa – Nikkonen, Merja (toim.): Laadulliset tutkimusmenetelmät hoitotieteessä. Helsinki: Werner Söderström osakeyhtiö. 21−43.
