Painoneutraali lähestymistapa lihavuuden hoidossa - vaikutus intuitiiviseen syömiseen ja painoon

(1)

Painoneutraali lähestymistapa lihavuuden hoidossa - vaikutus intuitiiviseen syömiseen ja painoon

Jasmiina Pöntinen Ravitsemustiede Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos Kansanterveystieteen ja kliinisen

ravitsemustieteen yksikkö 08.04.2021

(2)

Itä-Suomen yliopisto, Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos

Ravitsemustieteen koulutusohjelma

Pöntinen, Jasmiina K J: Painoneutraali lähestymistapa lihavuuden hoidossa - vaikutus intuitiiviseen syömiseen ja painoon

Pro gradu -tutkielma, 83 sivua, 2 liitettä (109 sivua)

Tutkielman ohjaaja: dosentti, yliopistonlehtori Leila Karhunen Huhtikuu 2021

Asiasanat: intuitiivinen syöminen, syömiskäyttäytyminen, lihavuuden hoito, lihavuus, painoneutraali lähestymistapa, paino

PAINONEUTRAALI LÄHESTYMISTAPA LIHAVUUDEN HOIDOSSA – VAIKUTUS INTUITIIVISEEN SYÖMI- SEEN JA PAINOON

Health At Every Size® (HAES®) on painoneutraali hyvinvoinnin edistämisen lähestymistapa, joka ei keskity painonpudotukseen vaan elämänlaadun parantamiseen ja terveysriskien vähentämiseen. Kes- keistä on oman kehon arvostus, liikunnan ilo ja syöminen kehon signaalien mukaisesti. Kehon nälkä- ja kylläisyyssignaalien mukaisesti syöminen eli intuitiivinen syöminen on yhdistetty tutkimuksissa alhaisempaan painoon ja parempaan psyykkiseen ja fyysiseen terveyteen.

Tämän pro gradu -tutkielman tavoitteena oli tutkia, miten HAES-interventio vaikuttaa tutkittavien syö- miskäyttäytymiseen, erityisesti intuitiiviseen syömiseen, verrattuna painokeskeiseen elintapaohjaukseen (DIET). Lisäksi tarkoituksena oli tutkia interventioiden vaikutusta tutkimushenkilöiden painoon sekä painon ja intuitiivisen syömisen välistä yhteyttä. Tutkimuksen aineisto kerättiin Regulation of energy and metabolism – mechanisms behind and beyond obesity and weight loss (BALANCE)-inter- ventiotutkimuksesta, jossa tutkittiin kolmen eri lihavuuden hoitomenetelmän (HAES, DIET, lihavuus- leikkaus) vaikutusta energiatasapainoa ja aineenvaihduntaa säätelevien homeostaattisten ja hedonis- ten mekanismien toimintaan. Tutkittavat olivat vaikeasti tai sairaalloisesti lihavia (painoindeksi > 35 kg/m²) aikuisikäisiä naisia (n = 49). HAES- ja DIET-ryhmiin osallistuneet tutkittavat muodostavat tämän tutkimuksen aineiston. DIET (n = 20) ja HAES -ryhmien (n = 21) ohjelmat koostuivat 10 viikoittaisesta ryhmätapaamisesta. Ryhmäohjaukset toteuttivat laillistetut ravitsemusterapeutit. Tutkittaville suoritet- tiin heidän terveydentilaansa kuvaavia mittauksia, kuten painon ja pituuden mittaus, ja he täyttivät

(3)

syömiskäyttäytymistään ja hyvinvointiaan kuvaavia kyselyitä, kuten intuitiivista syömistä mittaavan IES- 2 -kyselyn. Mittaukset tehtiin ennen interventiota sekä vuoden (12 kk) kuluttua ensimmäisestä tutki- muskäynnistä. Tutkittavat, jotka olivat mukana tutkimuksessa vuoden seurantakäynnille asti muodostavat tämän tutkimuksen aineiston (n = 25; HAES n = 14, DIET n = 11).

IES-2 -kyselyn kokonaispistemäärän muutosten suhteen ryhmien välillä ei ollut tilastollisesti merkitse- vää eroa. Ryhmät erosivat toisistaan tilastollisesti merkitsevästi (p = 0,042) suhteellisen painonmuutok- sen suhteen. DIET-ryhmässä paino putosi keskimäärin noin 4 kg, kun taas HAES-ryhmässä paino keski- määrin nousi yhdellä kg:lla. IES-2 -kyselyn kokonaispistemäärä ei ollut tilastollisesti merkitsevästi yh- teydessä painoon lähtötilanteessa eikä seurannassa koko aineistoa tarkastellessa. DIET-ryhmässä IES-2 -kyselyn kokonaispistemäärän muutos oli käänteisesti yhteydessä painonmuutokseen (r = -0,690, p=

0,019). IES-2 -kyselyn osa-alueista ’Luottamus kehon nälkä- ja kylläisyyssignaaleihin’ pistemäärän muutos oli vahvasti käänteisesti yhteydessä painonmuutokseen DIET-ryhmässä (r = -0,812, p = 0,002).

HAES-ryhmässä Rajoittamaton lupa syödä -osa-alueen muutos oli yhteydessä painonmuutokseen (r = 0,686, p = 0,007). Jatkossa olisi tärkeää tutkia lisää painoneutraalin lähestymistavan vaikutuksia fyysiseen ja psyykkiseen terveyteen, jotta voidaan paremmin ymmärtää sen soveltuvuutta painonhallintaan eri ryhmissä, mukaan lukien vaikeasti lihavat henkilöt. Lisäksi tarvitaan lisää tutkimusta painoneutraalin lähestymistavan pitkäaikaisista vaikutuksissa eri väestöryhmissä.

(4)

University of Eastern Finland, Faculty of Health Sciences School of Medicine

Institute of Public Health and Clinical Nutrition

Pöntinen, Jasmiina K J: A weight-neutral approach for treating obesity – effect on intuitive eating and weight

Master’s Thesis, 83 pages, 2 appendix (109 pages)

Supervisor: docent, PhD, university lecturer Leila Karhunen April 2021

Keywords: intuitive eating, eating behavior, obesity, weight-neutral, weight, HAES

A WEIGHT-NEUTRAL APPROACH FOR TREATING OBESITY – EFFECT ON INTUITIVE EATING AND WEIGHT

Health At Every Size® (HAES®) is a weight-neutral approach which aims to improve wellbeing without the focus being on weight but on improving life satisfaction and lowering health risks. Valuing each body regardless of body size, enjoying physical activity and eating according to body’s signals are at the center of the approach. Eating according to hunger and fulness signals, also called intuitive eating, has been associated with lower bodyweight and better physical and psychological wellbeing.

The aim of the present study was to find out how HAES-intervention affects participants eating behavior, especially intuitive eating, as compared to weight-centric lifestyle guidance (DIET). Also the aim was to study how the interventions affect the participants’ body weight and how weight and intuitive eating are correlated. The material of this study was from Regulation of energy and metabolism – mechanisms behind and beyond obesity and weight loss (BALANCE)-intervention study. The aim of the BALANCE -study was to investigate homeostatic and hedonic mechanisms regulating energy balance and metabolism in obesity and the effects of three distinct obesity treatments (HAES, DIET, bari- atric surgery) on these regulatory mechanisms. Total of 49 obese (body mass index > 35 kg/ m²) female volunteers participated in the study. The participants of HAES and DIET groups form the study population of the present study. Both DIET (n = 20) and HAES (n = 21) programs consisted of 10 weekly group appointments. The groups were led by registered nutritionist. The participants’ health status was examined during laboratory visits by for example weight and height measurements and they filled questionnaires which assessed their eating behavior for example IES-2 –questionnaire which asses intuitive eating. Measurements were performed at baseline and at one-year follow up.

(5)

Participants who stayed along until the one-year follow up form the final study population of this study (n = 25; HAES n = 14, DIET n = 11). There was no statistically significant difference in the change in IES-2 total score between the HAES and DIET groups. The two groups differed (p = 0.042) in the re- lative change in body weight. In the DIET-group weight on average decreased 4 kg, whereas in HAES- group weight in average increased 1 kg. IES-2 score was not statistically significantly associated with body weight at baseline nor in follow-up when considering the whole study material. In the DIET- group change in IES-2 score was inversely related to weight change (r = -0,690, p= 0,019). In the DIET- group change in Reliance on Hunger/Satiety Cues IES-2 subscale score was strongly inversely related to weight change (r = -0,812, p = 0,002). In the HAES-group change in The Unconditional Permission to Eat subscale was positively related to weight change (r = 0,686, p = 0,007. The future research should further investigate the impact of weight-neutral approach on physical and psychological health in different groups, including severely obese, as well as the long term effects of the approach in different populations.

(6)

Sisältö

1 Johdanto ... 8

2 Kirjallisuuskatsaus ... 9

2.1 Erilaisia lähestymistapoja lihavuuden hoitoon ja painonhallintaan ... 9

2.1.1 Painokeskeinen lähestymistapa ... 9

2.1.2 Painoneutraali lähestymistapa ... 11

2.2 Intuitiivinen syöminen ... 13

2.2.1 Intuitiivisen syömisen mittaaminen... 14

2.2.2 Intuitiivisen syömisen yhteys hyvinvointiin ... 17

2.2.3 Intuitiivinen syöminen ja paino ... 18

2.3 Erilaisten lähestymistapojen vaikutus syömiskäyttäytymiseen ja painoon ... 30

2.3.1 Painokeskeinen lähestymistapa ja syömiskäyttäytyminen ... 30

2.3.2 Painoneutraali lähestymistapa ja syömiskäyttäytyminen... 32

2.3.3 Painokeskeinen lähestymistapa ja paino ... 41

2.3.4 Painoneutraali lähestymistapa ja paino ... 42

2.3.5 Painokeskeisen ja painoneutraalin lähestymistavan vertailu ... 43

3 Tutkimuksen tavoitteet ... 45

4 Aineisto ... 46

4.1 Tutkimuksen kulku ... 48

4.2 Interventioiden sisältö ... 50

4.2.1 HAES-intervention sisältö ... 51

4.2.2 DIET-intervention sisältö ... 52

5 Menetelmät ... 53

5.1 Antropometriset mittaukset ... 53

5.2 Syömiskäyttäytymiskyselyt ... 53

(7)

5.3 Tilastolliset menetelmät ... 54

6 Tulokset ... 55

6.1 Ryhmien erot lähtötilanteessa ... 55

6.2 Muutokset syömiskäyttäytymispiirteissä ... 55

6.3 Painonmuutos ... 57

6.4 Painon ja painon muutoksen yhteys intuitiiviseen syömiseen ... 59

7 Pohdinta ... 62

7.1 Aineisto ja menetelmät ... 62

7.2 Tulosten pohdinta ... 65

7.3 Tulosten merkitys käytännössä ... 68

8 Johtopäätökset ... 72

Lähteet 73 Liitteet

(8)

1 Johdanto

Lihavuuden hoito on perinteisesti perustunut painokeskeiseen lähestymistapaan, jossa pyritään energiansaantia rajoittamalla ja energiankulutusta kasvattamalla saamaan aikaan painon laskua (Lihavuus:

Käypä hoito -suositus, 2020). Painokeskeisessä lähestymistavassa intervention kohteena on siis paino ja painoa seuraamalla arvioidaan myös intervention tehokkuutta. Keskeisiä oletuksia lähestymistavassa ovat, että korkeampi paino liittyy huonompaan terveyteen, pysyvä painonlasku on mahdollista saavuttaa laihduttamalla ja, että laihduttaminen johtaa parempaan terveyteen (Hunger ym. 2020). Painokes- keistä lähestymistapaa on kuitenkin kritisoitu tehottomuudesta sekä mahdollisista haitallisista seurauksista, kuten syömiskäyttäytymisen häiriintymisestä. Myös painon hyvinvointia määrittävää vaikutusta on kyseenalaistettu.

Painokeskeisen lähestymistavan rinnalle onkin noussut painoneutraali lähestymistapa, jossa keskeinen ajatus on, että terveyttä voidaan edistää painosta ja painonmuutoksista riippumatta (Hunger ym.

2020). Tällöin intervention kohteena on terveyden ja hyvinvoinnin lisääminen, eivätkä muutokset painossa ole keskiössä. Health At Every Size® (HAES®) on eräs painoneutraali hyvinvoinnin edistämisen lähestymistapa, joka ei keskity painonpudotukseen vaan elämänlaadun parantamiseen ja terveysriskien vähentämiseen muiden keinojen avulla (Bacon 2008). Keskeistä lähestymistavassa on oman kehon arvostus, liikunnan ilo sekä syöminen kehon signaalien mukaisesti.

Ravitsemuksen osalta lähestymistavat eroavat erityisesti suhtautumisessaan syömisen rajoittamiseen.

Painokeskeinen lähestymistapa perustuu ajatukselle syömisen tietoisesta rajoittamisesta, jotta ruuasta saatavaa energiamäärää voidaan vähentää. Painoneutraalissa lähestymistavassa hyödynnetään vaihto- ehtoista lähestymistapaa syömisen tietoiselle rajoittamiselle, joka on syömisen säätely kehon nälkä- ja kylläisyyssignaalien mukaisesti eli intuitiivinen syöminen.

Tämän pro gradu -tutkielman tavoitteena oli kehittää painoneutraali interventio HAES-periaatteiden pohjalta ja tutkia intervention vaikutuksia vaikeasti ja sairaalloisen lihavilla (painoindeksi yli 35 kg/m²) naispuolisilla henkilöillä. Tavoitteena oli tutkia, miten HAES-interventio vaikuttaa tutkittavien syömis- käyttäytymiseen, erityisesti intuitiiviseen syömiseen, verrattuna painokeskeiseen elintapaohjaukseen.

Lisäksi tarkoituksena oli tutkia interventioiden vaikutusta tutkimushenkilöiden painoon sekä painon ja intuitiivisen syömisen välistä yhteyttä.

(9)

2 Kirjallisuuskatsaus

2.1 Erilaisia lähestymistapoja lihavuuden hoitoon ja painonhallintaan

2.1.1 Painokeskeinen lähestymistapa

Painonpudotukseen tähtääviä painonhallintamenetelmiä on käytetty lihavuuden hoidossa pitkään.

Menetelmiä on erilaisia, mutta yhdistävänä tekijänä niille on pyrkimys rajoittaa energiansaantia sekä lisätä energiankulutusta ja siten saada aikaan negatiivinen energiatasapaino (Lihavuus: Käypä hoito - suositus, 2020). Tämä painokeskeinen lähestymistapa perustuu ajatukselle painon keskeisestä merki- tyksestä terveydelle. Lihavuus onkin tutkimuksissa yhdistetty moniin metabolisiin, mekaanisiin ja mie- lenterveydellisiin ongelmiin (Lihavuus: Käypä hoito -suositus, 2020). Näitä terveyshaittoja pyritään pai- nokeskeisessä lähestymistavassa ehkäisemään ja hoitamaan lähinnä laihduttamalla. Lähestymistapa pohjautuu oletukselle siitä, että pysyvä painonlasku on mahdollista saavuttaa laihduttamalla ja että näin saavutetaan merkittäviä terveyshyötyjä (Hunger ym. 2020). Painokeskeistä lähestymistapaa on kuitenkin kritisoitu tehottomuudesta sekä mahdollisista haitallisista seurauksista, kuten syömiskäyttäy- tymisen häiriintymisestä.

Etenkin ruokavalion tietoiseen rajoittamiseen tähtäävien laihdutusohjelmien pitkän aikavälin tulokset on todettu varsin heikoiksi (Schaefer ja Magnuson 2014). Arviolta vain 20 % osallistujista, jotka käyvät läpi painokeskeisen elintapaintervention, onnistuvat ylläpitämään saavutetun painon vuoden ajan (Wing ja Phelan 2005). Laihdutusyritysten määrä on myös yhteydessä myöhempään lihavuuteen ja laihduttamisen seurauksena paino pidemmällä aikavälillä todennäköisemmin nousee kuin putoaa tai pysyy samana (Siahpush ym. 2015).

Laihduttamiseen tyypillisesti kuuluva syömisen tietoinen rajoittaminen voi aiheuttaa muun muassa psyykkistä stressiä ja saattaa johtaa häiriintyneeseen syömiskäyttäytymiseen (Schaefer ja Magnuson 2014). Painokeskeisen lähestymistavan on myös havaittu lisäävän kehotyytymättömyyttä sekä painoon liittyvää stigmaa, joilla on merkittäviä haittavaikutuksia yksilön terveydelle (Clifford ym. 2015, Hunger ym. 2020). Painokeskeisen lähestymistavan oletuksena on, että painon stigmatisointi edistää painonpudotusta ja että yksilön tulee olla tietoinen ylipainostaan, jotta hän saa motivaatiota laihduttaa (Hun-

(10)

ger ym. 2020). Painoon liittyvän stigman on kuitenkin pitkäaikaistutkimuksissa havaittu lisäävän kuole- manriskiä 50 %:lla (Sutin ym. 2015). Tutkimuksen tulokset oli kontrolloitu painoindeksin (BMI, paino jaettuna pituuden neliöllä) suhteen, jotta mahdollinen korkeamman painon vaikutus saatiin suljettua pois. Lisäksi painoon liittyvä stigma on yhdistetty muihin epäedullisiin terveysvaikutuksiin, esimerkiksi systeemisen inflammaation lisääntymiseen ja mielenterveysongelmiin, kuten ahdistukseen (Hatzen- buehler ym. 2009, Sutin ym. 2014). Painoon liittyvän stigman on myös havaittu ennustavan painon nousua tulevaisuudessa (Sutin ja Terracciano 2013, Jackson ym. 2014) sekä vaikuttavan syömiseen sitä lisäävästi ja liikuntamotivaatioon sitä vähentävästi (Hunger ym. 2020). Painoon liittyvän stigman on myös havaittu lisäävän riskiä esimerkiksi epäterveille painonhallintayrityksille, kuten aterioiden väliin jättämiselle ja ahmimiskäyttäytymiselle (Hunger ja Tomiyama 2018).

Myös painokeskeisen lähestymistavan keskeinen ajatus painonlaskun ja terveyden välisestä yksiselit- teisestä yhteydestä on kyseenalaistettu ja esitetty, että painon ja terveyden välinen yhteys on moni- mutkaisempi (Matheson ym. 2012). Terveydelle edullisten elintapatekijöiden, kuten kasvisten ja hedelmien käytön, liikunnan, tupakoimattomuuden ja kohtuullisen alkoholinkäytön, tiedetään vähentävän kuoleman riskiä niin normaali-, ylipainoisilla kuin lihavillakin eli painoindeksistä riippumatta. Voidaan siis sanoa, että paino ei kerro kaikkea henkilön terveydestä, eikä painoa tai siinä tapahtuvia muutoksia voida pitää yksiselitteisenä terveyden mittarina. Myös painonlaskun pitäminen lihavuuden hoidon yk- siselitteisenä onnistumisen mittarina voidaan kyseenalaistaa, sillä painossa tapahtuvat muutokset eivät kerro suoraan elintavoissa tapahtuneista muutoksista.

Painokeskeinen lähestymistapa on ollut ja on edelleen mukana suomalaisissa lihavuuden Käypä hoito -suosituksessa (2020). Suosituksen mukaan lihavuuden hoidon yleisenä tavoitteena on maltillinen eli 5–10 %:n suuruinen painon lasku energiansaantia vähentämällä ja energiankulutusta lisäämällä. Toi- saalta suosituksen mukaan lihavuuden hoidon tavoite voi olla myös painon säilyminen nykyisellä tasolla ilman varsinaista painonlaskutavoitetta.

(11)

2.1.2 Painoneutraali lähestymistapa

Painoneutraalissa lähestymistavassa painoon ei pyritä suoraan vaikuttamaan, vaan tavoitteena on pa- rantaa henkilöiden terveyttä ja hyvinvointia painosta riippumatta (Hunger ym. 2020). Painoneutraalissa lähestymistavassa uskotaan, että terveyttä voidaan edistää ja terveysriskejä vähentää painossa tapah- tuvista muutoksista riippumatta terveyttä edistäviä elintapoja tukemalla ja elämänlaatua parantamalla.

Painoneutraalia lähestymistapaa kutsutaan mm. seuraavilla termeillä ”weight-inclusive”, ”size-inclusive”, ”weight-neutral”, ”anti-diet”, ”non-diet” ja ”Health At Every Size” (HAES). Tunnetuin termeistä lie- nee HAES.

Health At Every size (HAES) on painoneutraalin hyvinvoinnin edistämisen lähestymistapa, joka ei keskity painonpudotukseen vaan elämänlaadun kohentamiseen ja terveysriskien vähentämiseen (Bacon 2008). Paino nähdään yhtenä yksittäisenä tekijänä, jolla voi olla tai ei ole suoraa vaikutusta yksilön terveyteen. HAES edistää erikokoisten kehojen hyväksyntää, sisäisesti säädeltyä, ei-rajoittunutta syömistä ja liikunnan iloa. HAES-lähestymistapa perustuu ajatukseen, että 1) kehoja on luonnostaan erikokoisia ja muotoisia, 2) laihdutuskuurit ovat tehottomia ja vaarallisia, 3) kehon nälkä- ja kylläisyyssignaalien tulisi ohjata syömistä, sekä 4) terveyteen ja onnellisuuteen vaikuttavat sekä sosiaaliset, emotionaaliset, henkiset että fyysiset tekijät.

HAES-lähestymistavan keskeinen tarkoitus on tukea terveellisten elintapojen omaksumista kaiken ko- koisilla ihmisillä riippumatta painosta (Bacon ja Aphramor 2011). HAES-lähestymistavan mukaan ”ter- veellistä painoa” ei voida määrittää painolukeman, painoindeksin tai rasvaprosentin avulla (Robison ym. 2007). Lähestymistavan mukaan ihminen saavuttaa ihanteellisen painon, kun hän elää tyydyttävää ja merkityksellistä elämää, johon kuuluu intuitiivinen syöminen ja liikkuminen sen tuottaman nautin- non ja mielekkyyden vuoksi. Se ei myöskään väitä, että kaikki olisivat olosuhteisiin nähden terveelli- simmässä painossaan. Sen sijaan HAES-lähestymistapa esittää, että suurin osa ihmisistä voi saavuttaa itselleen terveellisen painon omaksumalla terveellisemmän elämäntavan. Alkuperäisessä HAES-lähes- tymistavassa on suuri painoarvo myös yhteiskunnallisella vaikuttamisella mm. pyrkimyksenä vaikuttaa lihavuuteen liittyviin asenteisiin. Painoneutraalin lähestymistavan uskotaan vähentävän painoon tai kehon kokoon liittyvää stigmaa ja siten myös siihen liitettyjä haitallisia vaikutuksia viemällä huomion pois painosta (Hunger ym. 2020). Painoneutraaliin lähestymistapaan liittyy myös vahvasti oman kehon hy- väksyntä, jonka voidaan osaltaan olettaa vähentävän sisäistettyä painostigmaa.

(12)

Ravitsemuksen osalta painoneutraalissa lähestymistavassa keskitytään ruokasuhteen parantamiseen, ruokaan liittyvän moraalisen tuomitsemisen poistamiseen sekä nälkä- ja kylläisyyssignaalien havain- noimiseen eli tavoitteena on intuitiivisen syömisen lisääminen (Dugmore ym. 2020). Toisin kuin paino- keskeisissä interventioissa, joissa painonlasku on päätavoitteena, painoneutraalin lähestymistavan pää- tavoitteena nähdään terveempi suhde itseensä, joka näkyy esimerkiksi intuitiivisen syömisen lisäänty- misenä (Carbonneau ym. 2017, Bégin ym. 2019). Intuitiivisen syömisen ja häiriintyneen syömiskäyttäy- tymisen käänteinen yhteys välittyy erityisesti ruokaan liittyvän dikotomisen ajattelun kautta (Linardon ja Mitchell 2017). Tämän mustavalkoisen ajattelun vähentäminen on keskeinen tavoite painoneutraa- leissa lähestymistavoissa. Intuitiivista syömistä käsitellään tarkemmin kappaleessa 2.2.

HAES lähestymistavan käyttöönottoa varten ei ole erityisiä tekniikoita tai materiaaleja, mutta tavara- merkin omistava voittoa tavoittelematon järjestö Association for Size Diversity and Health (ASDAH) on määritellyt seuraavat ohjeistavat perusperiaatteet ko. lähestymistavan toteuttamiseksi (ASHAD 2020).

1. Painon suhteen inklusiivinen (weight inclusivity): Hyväksy ja kunnioita luontaista monimuotoi- suutta kehojen koossa ja muodossa ja hylkää tiettyjen painolukemien idealisointi tai patologi- sointi.

2. Terveyden edistäminen (health enhancement): Tue terveyskäytäntöjä, jotka edistävät ja tasa- arvoistavat tiedon ja palvelujen saatavuutta sekä ammatinharjoittajia, jotka edistävät ihmisten hyvinvointia ja huomioivat yksilölliset fyysiset, taloudelliset, sosiaaliset, henkiset, psyykkiset ja muut tarpeet.

3. Kunnioittava hoito (respectful care): Tiedosta ennakkoasenteiden olemassaolo ja työskentele vähentääksesi painoon liittyvää syrjintää, stigmaa ja ennakkoluuloja. Tarjoa tietoa ja palveluita, jotka tukevat ymmärrystä siitä, miten sosioekonominen tilanne, rotu, sukupuoli, seksuaalinen suuntautuminen, ikä ja muut identiteetit vaikuttavat painostigmaan. Tue toimijoita, jotka käsit- televät näitä epäoikeudenmukaisuuksia.

4. Syöminen hyvän olon vuoksi (eating for well-being): Edistä ulkoisesti määritellyn ateriasuunnit- telun sijaan joustavaa, yksilöllistä syömistapaa, joka perustuu yksilön nälkä- ja kylläisyyssignaa- leihin ja joka vastaa yksilön ravitsemuksellisiin ja mielihyvän kokemisen tarpeisiin.

5. Elämää parantava liike (life-enhacing movement): Tue fyysisiä aktiviteetteja, jotka mahdollista- vat miellyttävän liikkumisen kaiken kokoisille ja taitoisille ihmisille, erilaisine kiinnostuksen koh- teineen, siinä määrin kuin henkilöt haluavat.

(13)

HAES-lähestymistapa on mukana mahdollisena lihavuuden hoitokeinona perinteisen painokeskeisen lähestymistavan ohella myös tuoreessa suomalaisessa Lihavuuden Käypä hoito -suosituksessa (2020).

Suosituksen mukaan lähestymistapaa voidaan käyttää, mikäli tavoitteena on nykyisen painon säilyttä- minen ja painonnousun ehkäisy. Menetelmästä käytetään suosituksessa termiä painoneutraali lähesty- mistapa. Suosituksen mukaan painoneutraali lähestymistapa soveltuu potilaille, joilla on vaikeaa ah- mintaa tai lukuisia epäonnistuneita laihdutusyrityksiä takanaan. Tarkempia ohjeita painoneutraalin lä- hestymistavan toteuttamisesta ei ole suosituksessa kuitenkaan annettu.

2.2 Intuitiivinen syöminen

Intuitiivisella syömisellä voidaan lähestymistapana nähdä yhtymäkohtia positiiviseen psykologiaan (Tylka 2006). Positiivinen psykologia on psykologian osa-alue, joka keskittyy ihmisen hyvinvoinnin edistämiseen vahvuuksien ja voimavarojen tukemisen keinoin (Seligman ja Csikszentmihalyi 2000). Po- sitiivisessa psykologiassa keskeistä on patologioiden sijaan tutkia adaptiivista käyttäytymistä. Intuitii- vista syömistä voidaan kuvailla adaptiiviseksi syömiseksi, joka on enemmän kuin vain syömishäiriö- käyttäytymisen poissaoloa. Intuitiivisen syömisen ajatellaan tukevan hyvinvointia sekä suojelevan häi- riintyneeltä syömiskäyttäytymiseltä ja se on siksi myös sairauksien ennaltaehkäisyn kannalta tärkeä tutkimuskohde. Intuitiivisessa syömisessä, samoin kuin positiivisessa psykologiassa, tarkoituksena ei ole vain korjata yksilön heikkouksia, vaan rakentaa kyvykkyyttä. Ihminen nähdään passiivisen ärsykkei- siin reagoivan toimijan sijaan omaa hyvinvointia rakentavana, oman elämänsä asiantuntijana.

Termi ”intuitiivinen syöminen” on esitetty ensimmäisen kerran vuonna 1995 (Tribole ja Resch 2012).

Intuitiivisen syömisen lähestymistapa on luotu vaihtoehdoksi jatkuvalle laihduttamiselle. Tarkoituksena on palauttaa normaali suhde syömiseen jatkuvan syömisen rajoittamisen sijaan. Intuitiivisen syömisen periaate kyseenalaistaakin laihduttamisen hyödyt ja tuo esille syömisen rajoittamiseen liittyviä haas- teita ja riskejä, kuten ahmimiskäyttäytymisen lisääntymisen, aineenvaihdunnan hidastumisen, lisäänty- neen huolestuneisuuden ruuan ja syömisen suhteen, epäonnistumisen tunteiden lisääntymisen ja tun- teen itsekurin vähenemisestä ja riittämättömyydestä. Intuitiivisen syömisen lähestymistavan tarkoituksena on palauttaa mutkaton suhde syömiseen ja kehon tarpeiden mukaan ohjautuva syömisen säätely, joka on saattanut kadottaa syömisen ulkoisen säätelyn, kuten jatkuvan laihduttamisen myötä (Tylka 2006).

(14)

Intuitiivinen syöminen tarkoittaa käytännössä syömistä, jota ohjaavat kehon fyysiset tarpeet sen sijaan, että sitä ohjaisivat tunteet, ympäristön ärsykkeet tai ulkoiset ohjeet ja rajoitukset (Tribole ja Resch 2012). Henkilö, joka syö intuitiivisesti, kuuntelee ja luottaa kehonsa nälkä- ja kylläisyyssignaaleihin ja antaa niiden ohjata syömisen aloittamista ja lopettamista. Intuitiivisesti syövä ihminen ei myöskään jaottele ruokia terveyden kannalta hyviin ja pahoihin, vaan kaikki ruuat ovat lähtökohtaisesti sallittuja.

Ruuan valinnan kannalta olennaista on sekä syömisestä saatava nautinto että kehon tarpeet tyydyttävä ravitsemus. Keskeistä on syömisen joustavuus erilaisten sääntöjen ja rajoitusten sijaan.

Intuitiiviseen syömiseen kuuluu kymmenen perusperiaatetta, joita ovat Tribolen ja Reschin (2012) mukaan:

1. hylkää laihdutusajattelu (reject the diet mentality) 2. kunnioita nälkääsi (honor your hunger)

3. tee rauha ruuan kanssa (make peace with food) 4. haasta “ruokapoliisi” (challenge the food police) 5. tunne kylläisyys (feel your fullness)

6. löydä nautinto (discover the satisfaction factor)

7. käsittele tunteitasi ilman ruokaa (cope with your emotions without using food) 8. kunnioita kehoasi (respect your body)

9. liiku – tunne ero (exercise – feel the difference)

10. vaali terveyttäsi – lempeä ravitsemus (honor your health – gentle nutrition).

2.2.1 Intuitiivisen syömisen mittaaminen

Tracy Tylka (2006) on kehittänyt kyselylomakkeen, jolla mitataan intuitiivista syömistä. Intuitive Eating Scale (IES) on kehitetty Tribolen ja Reschin (2012) esittämien kymmenen intuitiivisen syömisen perus- periaatteen pohjalta. Alkuperäisessä IES-kyselylomakkeessa on 21 kysymystä. IES-kyselyn validiteetti ja reliabiliteetti on testattu tutkimuksessa, jossa tutkittiin yhdysvaltalaisia naispuolisia yliopisto-opiskelijoita (Tylka 2006). Kyselyn laatimisessa käytetty eksploratiivinen faktorianalyysi paljasti kolme faktoria, joista muodostui kyselyn kolme ulottuvuutta. Ne olivat sisäisesti johdonmukaisia ja pysyivät muuttu- mattomina yli kolmen viikon seuranta-ajan. Kyselyn rakennevaliditeettia (construct validity) tuki se, että IES-kyselyn pisteet olivat käänteisesti yhteydessä syömishäiriöoireiluun, kehotyytymättömyyteen,

(15)

alhaiseen kehoaistiherkkyyteen, laihuuden paineeseen, laihuuden ihanteen sisäistämiseen ja painoindeksiin sekä positiivisesti yhteydessä lukuisiin hyvinvointia kuvaaviin indekseihin, kuten itsetuntoon ja elämänlaatuun.

IES-kyselyn ensimmäinen ulottuvuus on Rajoittamaton lupa syödä (Unconditional Permission to Eat, UPE), joka kuvastaa yksilön alttiutta syödä, kun hänellä on nälkä (Tylka 2006). Intuitiivisesti syövä ei siis pyri torjumaan tai taistelemaan nälkää vastaan, vaan pitää sitä merkkinä ruuan tarpeesta. Lisäksi se kuvastaa sitä, että ihminen ei luokittele ruokia hyviin ja pahoihin, vaan antaa itselleen luvan syödä kaikkia ruokia. Tutkimuksessa on todettu, että ihmisillä, jotka sallivat itsensä syödä ilman ehtoja, esiintyy vä- hemmän ylensyöntiä ja ahmimista (Polivy ja Herman 1999). Lisäksi he kokevat vähemmän syyllisyyttä syömisestä.

Kyselyn toinen ulottuvuus on Syöminen fyysisistä ennemmin kuin emotionaalisista syistä (Eating for Physical Rather Than Emotional Reasons, EPR), mikä kuvastaa tekijöitä, jotka ohjaavat yksilön syömistä (Tylka 2006). Intuitiivinen syöjä syö, koska on nälkäinen eikä käytä syömistä selviytymiskeinona emo- tionaaliseen stressiin, kuten ahdistukseen, yksinäisyyteen tai tylsistymiseen. Naisilla, jotka syövät ennemmin fyysisten kuin emotionaalisten syiden takia, esiintyy vähemmän ahmimista ja huolestunei- suutta syömisen suhteen (Tylka ja Wilcox 2006).

Kolmas ulottuvuus, Luottamus sisäisiin nälkä- ja kylläisyyssignaaleihin (Reliance on Internal Hunger and Satitety Cues, RHSC) kuvastaa yksilön luottamusta kehon sisäisiin syömistä sääteleviin signaalei- hin. Yksilöillä, jotka eivät luota ja anna kehon sisäisten syömistä säätelevien signaalien ohjata syömistä, sisäinen kyky säädellä syömistä heikkenee (Birch ym. 2003). Heillä esiintyy myös enemmän syömisen rajoittamista, tunnesyömistä ja painon nousua.

Alkuperäisestä IES-kyselystä puuttui yksi Tribolen ja Reschin (2012) kuvaamista intuitiivisen syömisen perusperiaatteista: ”terveyden kunnioitus ja lempeän ravitsemuksen toteuttaminen” (Gentle nutrition).

Lempeällä ravitsemuksella viitataan yksilön taipumukseen tehdä hyvän maun lisäksi ruokavalintoja terveyden ja kehon toiminnan edistämisen kannalta. Lempeää ravitsemusta harjoittava yksilö huomioi, miten ruoka vaikuttaa kehossa ja antaa näiden tuntemusten ohjata tekemiään ruokavalintoja. Tylkan ja Kroon Van Diest:n (2013) myöhemmin päivittämään, IES-kyselylomakkeen uudistettuun versioon IES-2 -kyselylomakkeeseen on lisätty myös lempeää ravitsemusta mittaava ulottuvuus ”Keho-ruoanvalinta

(16)

yhdenmukaisuus” (Body- Food Choice Congruence). Ulottuvuus mittaa millä laajuudella yksilön ruoka- valinnat vastaavat kehon tarpeisiin.

Lisäksi osa alkuperäisen kyselyn käänteisessä muodossa olleista kysymyksistä käännettiin suoraan kysymysmuotoon. Alkuperäisessä IES-kyselyssä 21 kysymyksestä 13 oli kirjoitettu käänteiseen muotoon, jolloin ne mittasivat intuitiivisen syömisen poissaoloa. IES-2 kyselyyn lisätyt uudet kysymykset kirjoitet- tiin kaikki suoraan kysymysmuotoon, sillä Tylkan ja Kroon Van Diestin (2013) mukaan, vaikka intuitiivi- selle syömiselle on tunnuksenomaista laihdutuskäyttäytymisen ja tunnesyömisen poissaolo, ei intuitiivista syömistä tulisi mitata ainoastaan näiden asenteiden ja käyttäytymispiirteiden poissaolona. IES-2 kyselylomake sisältää 23 kysymystä, joista 11 on Tylkan (2006) alkuperäisestä IES-kyselylomakkeesta ja 12 uutta, joista osa täysin uusia ja osa uudelleen muotoiltuja vanhoja kysymyksiä jo aiemmin kyselyllä olleille osa-alueille. Kyselylomake on kuvattu liitteessä 1.

IES-2 kyselyn on osoitettu olevan toimiva sekä miehillä että naisilla (Tylka ja Kroon Van Diest 2013).

IES-2 kyselyn validiteettia osoittaa, että IES-2 kyselyn kokonaispistemäärä ja suurin osa ulottuvuuksista oli positiivisesti yhteydessä kehoarvostukseen, itsetuntoon ja tyytyväisyyteen elämää kohtaan, sekä käänteisesti yhteydessä syömishäiriöoireiluun, alhaiseen kehoaistiherkkyyteen, kehotarkkailuun, keho- häpeään, painoindeksiin, ja median luomien ulkonäköihanteiden sisäistämiseen.

Myös Steven Hawks tutkimusryhmineen (2004) on kehittänyt intuitiivista syömistä mittaavan kyselylomakkeen, joka koostuu 27 kysymyksestä. Kysymykset kattavat neljä osa-aluetta. Ensimmäinen osa-alue on sisältä ohjautuva syöminen (intrinsic eating), joka kuvastaa kykyä tunnistaa fyysiset nälkä- ja kylläi- syyssignaalit. Toinen osa-alue (extrinsic eating) liittyy ruuan valintaan ja kuvastaa kaikenlaisten ruokien huomioimista ja haluamansa ruuan syömistä. Kolmas osa-alue on laihduttamattomuus (antidieting), joka kuvastaa ruuan kunnioitusta ja ruuan aiheuttamien vaikutusten huomioimista. Neljäs osa-alue on itsestä huolehtiminen (self-care), joka kuvastaa terveyden ja energian arvostamista ulkonäön edelle.

Intuitiivisen syömisen mittareina tutkimuksissa on useimmin käytetty Tylkan (2006) alkuperäistä IES- kyselyä tai kyselyn uusittua versiota IES-2:ta (Tylka ja Kroon Van Diest 2013). Myös Hawks:n ym. (2004) intuitiivisen syömisen mittaria on käytetty, mutta vähemmän.

(17)

2.2.2 Intuitiivisen syömisen yhteys hyvinvointiin

Intuitiivinen syöminen on poikkileikkaustutkimuksissa yhdistetty vähäisempään syömishäiriökäyttäyty- miseen, positiivisempaan kehonkuvaan ja parempaan tunteiden säätelyyn (Bruce ja Ricciardelli 2016).

Intuitiivisen syömisen on havaittu olevan käänteisesti yhteydessä tunnesyömiseen, ulkoisten vihjeiden mukaiseen syömiseen, syömisen rajoittamiseen, syömishäiriöoireiluun ja ahmimiseen (Ruzanska ja Warschburger 2017).

Myös pitkittäistutkimuksessa intuitiivisen syömisen on havaittu ennustavan parempaa psyykkistä hyvinvointia 8 vuoden seurannassa (Hazzard ym. 2020). Intuitiivisen syömisen on havaittu olevan yhtey- dessä alhaisempaan riskiin masennusoireille, huonolle itsetunnolle, kehotyytymättömyydelle, epäter- veille painonhallintakeinoille (paastoaminen, aterioiden väliin jättäminen), äärimmäiselle painonhallin- takäyttäytymiselle (laihdutuslääkkeiden käyttäminen, oksentaminen) ja ahminnalle. Erityisesti intuitiivisen syömisen ahminnalta suojaavan vaikutuksen havaittiin tutkimuksessa olevan erityisen vahva; yhden pisteen korkeampi IES-pistemäärä alkumittauksessa yhdistyi 74 % pienempään riskiin ahminta- käyttäytymiselle seurannan aikana. Lisäksi yhden pisteen nousu IES-pistemäärässä alkumittauksesta seurantamittaukseen yhdistyi 71% alhaisempaan riskiin ahmintakäyttäytymiselle seurannan aikana.

Seurantatutkimuksen tulokset vahvistavat siten poikkileikkaustutkimuksissa saatuja tuloksia siitä, että intuitiivinen syöminen on yhteydessä parempaan psyykkiseen terveyteen ja vähäisempään syömis- häiriöoireiluun. Tulokset vahvistavat siten käsitystä, jonka mukaan intuitiivisen syömisen ohjauksesta voisivat hyötyä erityisesti naiset, joilla on alttius ahmia (Madden ym. 2012).

Intuitiivisen syömisen yksi ulottuvuus: rajoittamaton lupa syödä (Unconditional Permission to Eat) he- rättää epäluuloa etenkin heissä, jotka ovat tottuneet rajoittamaan syömistään tietoisesti, koska sen pe- lätään johtavan epäterveelliseen syömiseen (Tribole ja Resch 2012). Intuitiivisten syöjien on kuitenkin havaittu syövän monipuolisemmin kuin ei-intuitiivisten syöjien (Smith ym. 2006). Intuitiivisten syöjien on havaittu kiinnittävän vähemmän huomiota ruuan terveellisyyteen ja saavan ruuasta sekä syömisestä enemmän nautintoa. Intuitiivisten syöjien ei ole kuitenkaan havaittu syövän enemmän epäterveellisiksi miellettyjä ruokia. Sen sijaan lähinnä ruokien terveysvaikutusten perusteella ruokavalintoja tekevät (so.

ei-intuitiivisesti syövät) kokivat vähemmän mielihyvää syömisestä sekä enemmän ahdistusta ruokaa kohtaan, vaille jäämisen tunnetta ja mahdollista epäterveellisten ruokien ahmimista.

(18)

Tutkijat ovat esittäneet, että intuitiivisen syömisen kaltaiset lähestymistavat, jotka eivät kannusta laih- duttamaan ovat eettisempiä, turvallisempia ja tehokkaampia kuin syömisen ja energiansaannin rajoittamiseen tähtäävät lähestymistavat (Smith ym. 2006). Lihavuuden, laihduttamisen ja syömishäiriöiden yleistymisen vuoksi tulee pyrkiä löytämään uusia keinoja rajoittavien, ulkoapäin kontrolloitujen pai- nonhallintakeinojen tilalle.

2.2.3 Intuitiivinen syöminen ja paino

Poikkileikkaustutkimuksia, joissa on tutkittu intuitiivisen syömisen yhteyttä painoon, on esitelty taulu- kossa 1. Kuten taulukosta 1 käy ilmi, on intuitiivisen syömisen havaittu olevan käänteisesti yhteydessä painoindeksiin useissa tutkimuksissa (Hawks ym. 2005, Smith ym. 2006, Tylka 2006, Augustus-Horvath ja Tylka 2011, Dockendorff ym. 2012, Gast ym. 2012, Madden ym. 2012, Denny ym. 2013, Herbert ym.

2013, Tylka ja Kroon van Diest 2013, Camilleri ym. 2016, Cole ym. 2016, Ruzanska ja Warschburger 2017, Saunders ym. 2017, Ruzanska ja Warschburger 2019, Özkan ja Bilici 2020).

Suurin osa tutkimuksista on keskittynyt intuitiivisen syömisen mittaamiseen naisilla. Intuitiivinen syö- minen korreloi käänteisesti painoindeksin kanssa kuitenkin myös miehillä (Smith ym. 2006, Gast ym.

2012, Denny ym. 2013, Tylka ja Kroon van Diest 2013, Camilleri ym. 2016, Cole ym. 2016, Ruzanska ja Warschburger 2017, Saunders ym. 2017, Ruzanska ja Warschburger 2019, Özkan ja Bilici 2020). Verra- tessa miehiä ja naisia miesten on havaittu luottavan naisia enemmän siihen, että keho kertoo, kuinka paljon tulee syödä (Denny ym. 2013). Miesten on myös todettu syövän intuitiivisemmin ja nauttivan ruuasta enemmän (Smith ym. 2006). Miehillä esiintyy myös vähemmän laihdutuskäyttäytymistä.

Iän vaikutusta intuitiivisen syömisen ja painoindeksin yhteyteen on tutkittu melko vähän. Yhdysvalta- laisessa tutkimuksessa naispuoliset tutkittavat jaettiin kolmeen ryhmään iän perusteella (18–25-vuotiaat, 26–39-vuotiaat ja 40-65-vuotiaat) (Augustus-Horvart ja Tylka 2011). Nuorilla aikuisilla (26-39-vuotiaat) ja keski-ikäisillä (40–65-vuotiaat) nähtiin selvä käänteinen yhteys painoindeksin ja intuitiivisen syömisen välillä. Sen sijaan nuorilla, 18–25-vuotiailla naisilla yhteyttä ei havaittu. Syyksi tutkijat ehdot- tavat, että vanhemmat naiset eivät uskalla luottaa kehonsa luontaiseen syömisen säätelyyn, etenkään jos heille on ehtinyt iän myötä kertyä painoa. Tällöin erot intuitiivisten syöjien ja ei-intuitiivisten syö- jien välillä kasvavat. Kehon painoindeksi ja ikä ovat käänteisessä yhteydessä myös miehillä (Gast ym.

(19)

2012). Vanhemmat miehet raportoivat korkeamman painon ja vähemmän fyysisen aktiivisuuden lisäksi myös vähemmän intuitiivista syömistä.

Yhteys intuitiivisen syömisen ja painoindeksin välillä on havaittu myös kouluikäisillä lapsilla (Docken- dorff ym. 2012). Tytöt ja pojat, jotka kokivat rajoittamatonta lupaa syödä (Unconditional Permission to Eat, UPE), olivat todennäköisemmin normaalipainoisia. Normaalipainoiset lapset söivät todennäköi- semmin fyysiseen tarpeeseen ja luottivat enemmän kehonsa nälkä- ja kylläisyyssignaaleihin kuin ylipainoiset tai lihavat lapset.

Intuitiivisen syöminen tutkimus on keskittynyt lähinnä normaali- ja ylipainoisiin henkilöihin, eikä tä- mänhetkisen tutkimustiedon perusteella voida luotettavasti arvioida, miten intuitiivisen syömisen yhteys painoon ilmenee esimerkiksi vaikeasti ja sairaalloisesti lihavilla henkilöillä.

(20)

Taulukko 1. Intuitiivisen syömisen yhteys painoon poikkileikkausasetelmissa.

Viite (maa)

n (miehet/

naiset) %

Tutkimusmene- telmä

(IES-lomakkeen versio)

Tutkimushenkilöiden kuvaus

Painostatus/kunto-sta- tus/BMI (kg/m²) vaihteluväli (k.a ± SD)

Tutkittavien ikä vuosina vaihteluväli

(k.a ± SD)

Tärkeimmät tulokset

Hawks ym. 2005 (Yhdys- vallat)

32 (0/100)

Kyselytutkimus (Hawks)

Yliopisto-opiskelijoita Osallistujat, joilla korkea IES-pistemäärä (k.a 103)

BMI (20,36)

Osallistujat, joilla alhainen IES-pistemäärä (k.a 64,94)

BMI (23,84)

18–22 Intuitiivinen syöminen käänteisesti yhteydessä painoindeksiin.

Smith ym.

2006 (Yhdys- vallat)

343 (40/60)

Yliopisto-opiskelijoita Alipainoisia (n = 15) Normaali-

painoisia (n = 245) Ylipainoisia (n = 61) Lihavia (n = 12)

18–26 Intuitiivinen syöminen käänteisesti yhteydessä painoindeksiin.

(21)

Viite (maa)

n (miehet/

naiset) %

(k.a ± SD)

Tylka 2006 (Yhdys- vallat)

199 (0/100)

Kyselytutkimus (IES-1)

Yliopisto-opiskelijoita eri etnisistä ryhmistä

BMI 17,47–34,94 (23,5 ± 3,9)

17–55 (18,92 ± 3,25)

Intuitiivinen syöminen käänteisesti yhteydessä painoindeksiin.

Augustus- Horvath ja Tylka 2011 (Yhdys- vallat)

801 (0/100)

Kattava otos naisia eri etnisistä ryhmistä, ikä- ryhmistä, koulutusta- soilta ja sosioekonomi- sista ryhmistä ja pari- suhdestatuksista

18–25-vuotiaat BMI (23,95 ± 6,89)

26–39-vuotiaat BMI (25,55 ± 5,54)

40–65-vuotiaat BMI (28,86 ± 6,84)

Ikäluokat:

18–25 26–39 40–65

18–25-vuotiailla ei yhteyttä intuitiivisen syömi- sen ja painoindeksin välillä

26–39 ja 40–65-vuotiailla intuitiivinen syömi- nen käänteisesti yhteydessä painoindeksiin.

(22)

Viite (maa)

n (miehet/

naiset) %

(k.a ± SD)

Docken- dorff ym.

2012 (Yhdys- vallat)

515 (46/54)

(kuutta väittä- mää muokattu koululaisille so- pivaksi selkey- den ja ymmär- ryksen takaa- miseksi)

Koululaisia eri etnisistä ryhmistä

Ryhmä 1:

Pojat:

HZF 79,2 % NIZ 20,8 % Tytöt:

HZF 72,1 % NIZ 27,9 %

Ryhmä 2:

Pojat:

HZF 78,4 % NIZ 21,6 % Tytöt:

HZF 75 % NIZ 25 %

11–15

Ryhmä 1:

(12,43 ± 0,96)

Ryhmä 2:

(12,41 ± 0,96)

Tytöt ja pojat, jotka kokevat rajoittamatonta lupaa syödä olivat todennäköisemmin normaalipainoisia.

Normaalipainoiset söivät todennäköisemmin fyysiseen tarpeeseen kuin ylipainoiset tai lihavat.

Normaalipainoiset luottavat nälkä- ja kylläi- syyssignaaleihin enemmän.

Gast ym.

2012 (Yhdys- vallat)

181 (100/0)

BMI (24,4 ± 4,17) (21,4 ± 3,66) Intuitiivinen syöminen käänteisesti yhteydessä painoindeksiin.

(23)

Viite (maa)

n (miehet/

naiset) %

(k.a ± SD)

Madden ym. 2012 (Uusi-See- lanti)

1601 (0/100)

Uusi-Seelantilaisia naisia

BMI (25,8 ± 1,2) 40–50 (45,5 ± 3,2)

Denny ym.

2013 (Yhdys- vallat)

2268 (45/55)

(kaksi väittämää)

Miehiä ja naisia eri etni- sistä ja sosioekonomi- sista ryhmistä.

(n = miehet/naiset) normaalipainoisia (n = 442/630) ylipainoisia (n = 357/297) lihavia (n = 210/305)

(25,3 ± 1,7) Intuitiivinen syöminen käänteisesti yhteydessä painoindeksiin miehillä ja naisilla.

Miehillä suurempi luottamus siihen, että keho kertoo, kuinka paljon tulee syödä.

Herbert ym. 2013 (Saksa)

111 (0/100)

Yliopisto-opiskelijoita BMI (22,21 ± 2,77) (25,5 ± 4,8) Intuitiivinen syöminen yhteydessä alhaisempaan painoindeksiin, yhteyttä välittää kehoaistiherkkyys (interoceptive sensitivity.

Tylka ja Kroon Van Diest 2013 (Yhdys- vallat)

1200 (43/57)

Miehet

BMI (25,38 ± 5,48) Naiset

BMI (24,02 ± 5,68)

18–53 (20,45 ± 5,06)

Intuitiivinen syöminen käänteisesti yhteydessä painoindeksiin sekä miehillä että naisilla.

(24)

Viite (maa)

n (miehet/

naiset) %

(k.a ± SD)

Cole ym.

2016 (Yhdys- vallat)

295 (71/29)

Armeijan palveluksessa olevia miehiä ja naisia

Miehet

BMI (27,8 ± 4,2) Naiset

BMI (24,8 ± 3,4)

Miehet (30,8 ± 8,7) Naiset (28,4 ± 8,0)

Intuitiivinen syöminen yhteydessä normaalipainoon.

Camilleri ym. 2016 (Ranska)

52 163 (23/77)

Miehiä ja naisia eri kou- lutustasoilta.

Miehet BMI (25,5 ± 3,8) Naiset

BMI (23,7 ± 4,7)

Miehet (55,5 ± 14,1) Naiset (48,3 ± 14,2)

Intuitiivinen syöminen käänteisesti yhteydessä ylipainoon ja lihavuuteen.

LeDoux ym. 2016 (Yhdys- vallat)

249 (0/100)

Raskaana olevia naisia BMI (25) ennen raskautta

Ei tietoa saatavilla Intuitiivinen syöminen ei yhteydessä raskauden aikaiseen painonnousuun.

Rajoittamaton lupa syödä (Unconditional Per- mission to Eat, UPE) käänteisesti yhteydessä raskauden aikaiseen painonnousuun.

(25)

Viite (maa)

n (miehet/

naiset) %

(k.a ± SD)

Leahy ym.

2017 (Yhdys- vallat)

50 (0/100)

Synnyttäneitä naisia Ei tietoa saatavilla 18–38 (28,5 ± 4,9)

Intuitiivinen syöminen yhteydessä suurempaan synnytyksen jälkeiseen painonpudotukseen.

Ruzanska ja Warsch- burger 2017 (Saksa)

532 (17/83)

Miehiä ja naisia eri so- sioekonomisista ryh- mistä ja parisuhdesta- tuksista

BMI (24,83 ± 5,86) 18–91 (39,8 ± 15,98)

Intuitiivinen syöminen käänteisesti yhteydessä painoindeksiin, tunnesyömiseen, ulkoisten vihjeiden mukaisesti syömiseen, syömisen rajoittamiseen, syömishäiriöoireiluun ja ahmimiseen.

Intuitiivinen syöminen yhteydessä minäpysty- vyyteen

Laihduttaneilla henkilöillä vähemmän intuitiivista syömistä, kuin heillä, jotka eivät ole kos- kaan laihduttaneet.

Saunders ym. 2018 (Yhdys- vallat)

482 (23/77)

Latinoamerikkalaisia yliopisto-opiskelijoita

BMI (24,66 ± 4,93) 18–53 (21,35 ± 3,83)

Intuitiivinen syöminen käänteisesti yhteydessä painoindeksiin ja syömishäiriö oireiluun.

Intuitiivinen syöminen yhteydessä suurempaan hedelmien ja kasvisten syöntiin.

(26)

Viite (maa)

n (miehet/

naiset) %

(k.a ± SD)

Ruzanska ym. 2019 (Saksa)

530 (14/86)

Miehiä ja naisia eri ikä- ryhmistä

BMI (24,8 ± 5,9) 18–91 (39,7 ± 15,9)

Intuitiivinen syöminen välitti itsesäätelyn ja painoindeksin välistä käänteistä yhteyttä.

Özkan ja Bilici 2020 (Turkki)

250 (27/73)

Satunnaistettu otos An- karassa asuvia vapaaeh- toisia

Miehet:

BMI (25,2 ± 3,26) Naiset:

BMI (21,5 ± 3,09)

19–45 (25,3 ± 5,83)

k.a = keskiarvo, SD = keskihajonta, BMI = painoindeksi, Hawks = Intuitive Eating Scale (Hawks ym. 2004), IES-1 = Intuitive Eating Scale (Tylka 2006), IES-2 = Intuitive Eating Scale-2 (Tylka ja Kroon Van Diest 2013), HZF = Healthy Fitness Zone, NIZ = Needs Improvement Zone

(27)

Yhteyttä selittävät tekijät

Intuitiivisen syömisen periaatteiden mukaisesti intuitiiviset syöjät antavat sisäisten nälkäsig- naalien ohjata syömistä ja kylläisyyssignaalien ohjata syömisen lopettamista (Tribole ja Resch 2012). Täten intuitiiviset syöjät ovat ja pysyvät todennäköisemmin ihannepainossaan. Sen sijaan erityisesti pitkäaikaisesti laihduttaneilla kehon normaalit signaalit ovat saattaneet heiken- tyä, sillä ne on sivuutettu tai korvattu ulkoisilla laihdutussäännöillä (Birch ja Fisher 2000). Tä- ten nämä ihmiset ovat saattaneet kadottaa kyvyn erottaa milloin he ovat nälkäisiä ja kylläisiä.

Nälkä- ja kylläisyyssignaalien heikkeneminen onkin yhdistetty painon nousuun, laihduttamisen aloittamiseen, ja syömiseen ilman näläntunnetta. Laihduttaminen itsessään on yhdistetty lisääntyneeseen huolestuneisuuteen ruuan ja syömisen suhteen, ahmimiseen ja syömiseen ilman nälän tunnetta (Birch ym. 2003). Ahmimiskäyttäytymisen yleisyyden on havaittu puoles- taan selittävän osittain ylipainoa (Webb ja Hardin 2012).

Intuitiivisen syömisen ja painoindeksin käänteistä yhteyttä välittäviä tekijöitä on pyritty tutkimaan. Uudessa-Seelannissa tehdyssä valtakunnallisessa poikkileikkaustutkimuksessa tutkittiin voisiko ei-intuitiivisten syöjien korkeampaa painoindeksiä selittää tiettyjen ruokien nauttimi- sella, syömisnopeudella tai ahmimisella (Madden ym. 2012). Näistä käänteistä yhteyttä intuitiivisen syömisen ja painoindeksin välillä välitti osittain ahmimiskäyttäytymisen yleisyys. Intui- tiivisilla syöjillä on vastaavasti havaittu ilmenevän vähemmän painon nousuun johtavia käyt- täytymismalleja, kuten syömistä ilman näläntunnetta, tunnesyömistä ja ahmimista (Tylka 2006). Kyseisessä tutkimuksessa havaittiin lisäksi, että vaikka intuitiiviseen syömiseen kuuluu lupa syödä kaikkia ruokia, eivät intuitiiviset syöjät syöneet enemmän sokerisia tai rasvaisia ruokia kuin henkilöt, jotka rajoittivat tietoisesti syömistään. Tutkija esittää oletuksenaan, että intuitiivisesti syövät henkilöt syövät samoja ruokia kuin syömistään tietoisesti rajoittavat, mutta määrällisesti vähemmän.

Merkittäväksi intuitiivisen syömisen ja painon käänteistä yhteyttä välittäväksi tekijäksi on havaittu kehoaistiherkkyys (interoceptive sensitivity), joka kuvaa kehon sisäisten signaalien ha- vaitsemisen herkkyyttä (Herbert ym. 2013). Kehoaistiherkkyyttä tutkittiin mittaamalla tutki- mushenkilöiden kykyä havaita omat sydämenlyöntinsä. Kehoaistiherkkyys oli suoraan yhtey- dessä IES-kyselyn tulokseen ja erityisesti kahteen ulottuvuuteen: syöminen fyysisistä ennemmin kuin emotionaalista syistä (Eating for Physical Rather Than Emotional Reasons, EPR) ja

(28)

luottamus sisäisiin nälkä- ja kylläisyyssignaaleihin (Reliance on Internal Hunger and Satitety Cues, RIH). Kehoaistiherkkyys oli käänteisesti yhteydessä painoindeksiin.

Intuitiivisen syömisen on myös havaittu välittävän painoindeksin ja itsesäätelyn käänteistä yh- teyttä (Ruzanska ja Warschburger 2019). Tutkimuksessa havaittiin, että intuitiivinen syöminen on positiivisesti yhteydessä itsesäätelyyn (Self-regulation) sekä negatiivisesti yhteydessä painoindeksiin. Heikko itsesäätely on aiemmissa tutkimuksissa havaittu olevan yhteydessä korkeampaan painoindeksiin (Teixeira ym. 2015). Tässä tutkimuksessa yhteyttä ei kuitenkaan havaittu, mitä voi selittää se, että itsesäätely vaikuttaa painoon pidemmän ajan kuluessa. Tätä tulkintaa tukevat myös aikaisemmat tutkimustulokset, joiden mukaan itsesäätely ennustaa painoa 4 vuotta myöhemmin (Keller ym. 2016). Tutkijat päättelivät itsesäätelyn auttavan ke- hoaistiherkkyyden tavoin ihmistä tunnistamaan ja tulkitsemaan nälkä- ja kylläisyyssignaaleja ja antamaan niiden ohjata syömistä.

Painonvaihtelu

Intuitiivinen syöminen on yhdistetty myös painon tasaisena pysymiseen (Tylka ym. 2020). Ky- seisessä tutkimuksessa intuitiivisen syömisen havaittiin olevan yhteydessä painon tasaisena pysymiseen edeltävän vuoden ajan takautuvasti tarkasteltuna, kun taas sekä syömisen joustava että jäykkä rajoittaminen olivat yhteydessä painon vaihteluun. Tutkimustulosta voidaan pitää intuitiivisen syömisen kannalta positiivisena, sillä painon vaihtelu on yhdistetty korkeampaan kokonaiskuolleisuuden ja sydäntapahtumien riskiin (Bangalore ym. 2017). Koehenki- löt, joiden paino oli pysynyt samana edeltävän vuoden aikana, saivat korkeampia pistemääriä erityisesti intuitiivisen syömisen ulottuvuuksista Syöminen fyysisistä ennemmin kuin emotionaalisista syistä, Luottamus sisäisiin nälkä- ja kylläisyysignaaleihin ja Keho-ruoanvalinta yhdenmukaisuus verrattuna heihin, joiden paino oli edeltävän vuoden aikana noussut. Ulottu- vuuksien Syöminen fyysisistä ennemmin kuin emotionaalisista syistä ja Keho-ruoanvalinta yhdenmukaisuus -pistemäärät olivat korkeampia myös heillä, joilla paino pysyi samana verrattuna heihin, joiden paino vaihteli vuoden aikana. Rajoittamaton lupa syödä -ulottuvuuden pistemäärä oli korkeampi heillä, joilla paino pysyi samana, kuin heillä joiden paino laski.

(29)

Pohdinta intuitiivisen syömisen ja painon yhteydestä

Poikkileikkaustutkimuksissa on voitu tarkastella intuitiivisen syömisen ja painoindeksin välistä yhteyttä, mutta yhteyden kausaalisuudesta ei voida niiden perusteella tehdä päätelmiä. Ei voida siten sanoa johtaako intuitiivinen syöminen normaalipainoon vai syövätkö normaalin painoindeksin omaavat ihmiset todennäköisemmin intuitiivisesti. Onkin pohdittu, että yhteys voi olla kaksisuuntainen (Denny ym. 2013). Myöskään painon tasaisena pysymisen osalta ei voida vetää suoraan johtopäätöksiä siitä, että intuitiivinen syöminen johtaisi tasaisempana pysyvään painoon. Voi myös olla, että vaihteleva paino johtaa helpommin syömisen rajoittamiseen, kun taas tasaisena pysyvä paino helpottaa kehon nälkä- ja kylläisyyssignaaleihin luot- tamista eikä vaadi syömisen tietoista rajoittamista. Poikkileikkausasetelma ei myöskään anna vastauksia siihen, voiko intuitiivista syömistä lisätä esimerkiksi intervention keinoin vai onko kyse nk. sisäsyntyisestä, pysyvästä ominaisuudesta. Intuitiivisen syömisen ja painon yhteyttä on tarkasteltu myös interventioasetelmissa, joita käsitellään tarkemmin luvussa 2.3.2.

Tähän mennessä suurin osa tutkimuksista on tehty normaalipainoisilla tai lievästi ylipainoisilla henkilöillä. Tuloksia ei voida siten yleistää vaikeasti tai sairaalloisen lihaviin henkilöihin. Intui- tiivisen syömisen tehokkuus sairaalloisesti lihavien syömisen säätelyssä onkin kyseenalaistettu (Sainsbury ja Hay 2014). On esitetty, että syöminen fyysisiin tarpeisiin voi olla lähtökohtaisesti avuksi, mutta siitä tulee vaikeampaa, kun painoindeksi on suurempi, sillä kylläisyydentunne heikkenee ja nälkäsignaalit lisääntyvät. Tähän vaikuttavat lihavuuteen liitetyt muutokset syö- misen hormonaalisessa säätelyssä (Belfort-DeAguiar ja Seo 2018). Syöminen fyysisten signaalien mukaisesti saattaakin olla hyödyllistä vain jos signaalit eivät ole ”hukassa” ylimääräisen rasvan tai aineenvaihdunnallisten ongelmien vuoksi. Intuitiivisen syömisen ilmenemistä lihavilla henkilöillä on tutkittu vain vähän. On kuitenkin havaittu, että intuitiivisella syömisellä on erilaisia yhteyksiä eri painoindeksin omaavilla ihmisillä (Keirns ja Hawkins 2019). Tätä tukee muun muassa havainto, jonka mukaan Rajoittamaton lupa syödä -ulottuvuus ei ole lihavilla henkilöillä yhteydessä kehonkuvaan samalla tavalla kuin normaalipainoisilla. Kehonkuvaa mi- tattiin EDE-Q 6.0-kyselyllä. Normaalipainoisilla positiivinen kehonkuva yhdistyi Rajoittamatto- maan lupaan syödä, kun taas lihavilla yhteys ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Voikin siis olla, että intuitiivisen syömisen eri ulottuvuudet mittaavat eri asioita eri painoindeksi-luokissa. On ehdotettu, että syödyn ruuan laatu ja määrä saattavat vaihdella eri painoluokissa, kun henkilö

(30)

antaa itselleen rajoittamattoman luvan syödä mitä ja milloin haluaa. Normaalipainoisilla Ra- joittamaton lupa syödä -ulottuvuus saattaa ilmentää joustavaa ruokasuhdetta, kun taas lihavilla sama ulottuvuus saattaa kuvata syömisen hallitsemattomuutta. Tärkeää on kuitenkin muistaa, että intuitiivisesta syömisestä voidaan puhua vain, jos sen kaikki ulottuvuudet toteu- tuvat (Tribole ja Resch 2012). Täten pelkkä syömisen rajoittamattomuus ei kuvasta intuitiivista syömistä kokonaisuutena.

2.3 Erilaisten lähestymistapojen vaikutus syömiskäyttäytymiseen ja painoon

2.3.1 Painokeskeinen lähestymistapa ja syömiskäyttäytyminen

Kyky rajoittaa syömistään on keskeinen taito painonpudotusta tavoiteltaessa (Schaumberg ym. 2016). Syömisen rajoittaminen kuvaa kognitiivista työtä, jota ihminen tekee syödäkseen vähemmän kuin haluaisi. Painokeskeisessä lähestymistavassa pyritään lisäämään syömisen rajoittamista, jotta saadaan aikaan energiavaje ja sitä kautta painonpudotusta. Syömisen rajoittaminen voidaan jakaa kahteen tyyppiin, jäykkään ja joustavaan syömisen rajoittamiseen (Westenhoefer ym. 1999). Syömisen joustavalla rajoittamisella (flexible control) tarkoitetaan syömiskäyttäytymistä, jossa syömistä rajoitetaan esimerkiksi ottamalla pienempiä annoksia ruokaa, harkitsemalla ruokavalintoja ja kompensoimalla suurta annosta syömällä seuraavalla kerralla vähemmän. Syömisen jäykkää rajoittamista (rigid control) kuvaa ”kaikki tai ei mitään”- ajattelumalli, jossa ruuat jaotellaan terveyden kannalta hyviin ja pahoihin ruokiin. Jäykkään rajoittamiseen kuuluu tyypillisesti erityisesti energiapitoisten ruokien välttäminen ja aterioita saatetaan jättää myös väliin painonpudotuksen toivossa.

Syömisen rajoittaminen on yhteydessä sekä syömishäiriökäyttäytymisen että lihavuuden riskiin ajan myötä (Schaumberg ym. 2016). Syömisen rajoittaminen on kuitenkin yhteydessä myös onnistuneeseen painonhallintaan painonhallintainterventioiden kontekstissa. Erityisesti syömisen joustava rajoittaminen on yhdistetty alhaisempaan painoindeksiin ja suurempaan painonpudotukseen (Westenhoefer ym. 2013). Jäykkä syömisen rajoittaminen on sen sijaan yhdistetty korkeampaan painoindeksiin ja pienempään painonpudotukseen. Toisaalta eräässä tutkimuksessa myös syömisen joustava rajoittaminen yhdistettiin painon nousuun (Williams ym. 2007). Tämän tutkimuksen johtopäätöksenä oli, että tehokkaampi painonhallinnan keino

(31)

oli “olla tekemättä mitään” eli olla käyttämättä mitään painonhallinnan menetelmää kuin noudattaa joustavan syömisen strategiaa. Joustavan ja jäykän rajoittamisen ero onkin kyseenalaistettu ja esitetty, että kyse on saman ilmiön eri asteista (Tylka ym. 2015). Joustavaan rajoittamiseen kannustaminen saattaa olla siten epätarkoituksenmukaista, sillä tällöin saatetaan ta- hattomasti vahvistaa myös syömisen jäykkää rajoittamista, joka voi olla jopa terveydelle haitallista.

Eräässä katsauksessa pyrittiin tutkimaan milloin syömisen rajoittaminen on riski terveydelle ja milloin se saattaa edistää terveyttä (Schaumberg ym. 2016). Syömisen rajoittaminen johtaa helposti vaille jäämisen tunteeseen ja lopulta itsesäätelyn epäonnistumiseen. Myös syömisen rajoittamisen ja syömisen kontrolloimattomuuden (disinhibition) vaihtelu samalla yksilöllä ennustaa syömishäiriökäyttäytymistä. Toisaalta syömisen rajoittaminen, johon yhdistyy tasainen ja ylläpidettävällä tasolla oleva kalorirajoitus, on myös mahdollista. Tämän onnistuessa hen- kilö pystyy pudottamaan painoaan ilman riskiä syömishäiriökäyttäytymisen kehittymiselle.

Syömisen rajoittamista ei siis voida yksinkertaisesti jakaa täysin terveeseen tai epäterveeseen käyttäytymiseen, vaan sen seuraukset riippuvat olosuhteista, joissa sitä käytetään. Esimerkiksi syömisen rajoittaminen voi edistää terveyttä lihavalla henkilöllä, joka toteuttaa sitä painonhal- lintaohjelmassa, kun taas heikentää terveyttä normaalipainoisella henkilöllä, joka rajoittaa syömistä ilman valvontaa. Lisäksi henkilön painohistoria voi vaikuttaa siihen, miten syömisen rajoittaminen vaikuttaa. Itsesäätelyn haasteet saattavat olla vastuussa syömisen rajoittamisen ja ahmimiskäyttäytymisen välisestä yhteydestä. Toisaalta itsesäätelyn onnistuminen saattaa olla selittävä tekijä syömisen rajoittamisen ja painonpudotuksen sekä -hallinnan taustalla.

Laihduttamiseen liitettävien hyötyjen ja haittojen erot riippuvat pitkälti siitä, miten laihduttaminen määritellään (Schaumberg ym. 2016). On myös esitetty, että laihduttamisen tulkitsemi- nen ainoastaan haitalliseksi on kärjistettyä. Lisää tutkimusta tarvitaan siitä, kenelle painokeskeinen laihduttaminen on haitallista ja kenelle siitä saattaa olla hyötyä. Harhaa aiheuttaa se, että syömisen rajoittamisesta ja laihduttamisesta puhutaan samana asiana. Tutkijat muistutta- vat, että on tärkeää erottaa ihmisen aikomus rajoittaa syömistä varsinaisesta syömisen rajoittamisen toteutumisesta. Tutkimus on osoittanut, että syömisen rajoittamista mittaavat mitta- rit eivät ole vahvasti yhteydessä varsinaiseen toteutuvaan syömisen rajoittamiseen vaan ku- vaavat ennemminkin ihmisen aikomusta rajoittaa syömistään. Tämä tulisi huomioida tutki-