HOITOINTERVENTIOIDEN KUSTANNUSTEN JA KUSTANNUS-VAIKUTTAVUUDEN HUOMIOINTI HOITOSUOSITUKSISSA
Juha Ahonen
Pro gradu -tutkielma Terveystaloustiede Itä-Suomen yliopisto
Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos
toukokuu 2019
Tiivistelmä
ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, yhteiskuntatieteiden ja kauppatieteiden tiedekunta Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos, terveystaloustiede
AHONEN, JUHA: Hoitointerventioiden kustannusten ja kustannus-vaikuttavuuden huo- miointi hoitosuosituksissa
Pro gradu -tutkielma, 68 sivua, 1 liitettä (6 sivua)
Tutkielman ohjaajat: Professori, PhD Ismo Linnosmaa Dosentti, LT Jorma Komulainen
Toukokuu 2019_________________________________________________________
Avainsanat: Hoitosuositukset, kustannukset, kustannus-vaikuttavuus, päätöksenteko Kliinisten hoitosuositusten tehtävänä on ohjata lääkäreitä ja terveydenhuollon päättäjiä tekemään hoitoon liittyviä ratkaisuja, jotka perustuvat tutkimusnäyttöön. Terveyden- huollon kustannusten jatkuvasti kasvaessa kysymys resurssien ja terveydenhuollon ra- hoituksen riittävyydestä tulee entisestään korostumaan. Koska suurin osa terveyden- huollon menoista aiheutuu lääkäreiden työssään tekemistä päätöksistä, voisi kustannus- tiedon sisällyttäminen kliinisiin hoitosuosituksiin lisätä hoitojen kustannus-vaikutta- vuutta, jolloin terveydenhuollon resursseja käytettäisiin tehokkaammin.
Tässä pro gradu -tutkielmassa on tarkasteltu kustannus- ja kustannus-vaikuttavuustiedon sisällyttämistä kliinisiin hoitosuosituksiin. Ensimmäisen tutkimuskysymyksen perus- teella on ensin selvitelty, onko ulkolaisiin hoitosuosituksiin sisällytetty kustannustietoa ja miten se on toteutettu. Toisena tutkimuskysymykseen on etsitty vastausta arvioimalla, miten kustannustieto tai kustannus-vaikuttavuus voitaisiin parhaiten sisällyttää kotimai- siin Käypä hoito -suosituksiin.
Opinnäytetyön aluksi luvussa 2 on kerrottu yleisesti hoitosuositusten periaatteita, sitten luvussa 3 on esitelty terveystaloudessa käytetyn taloudellisen arvioinnin perusteet. Hoi- tosuositus voi vaikuttaa kustannus-vaikuttavasti vain, jos lääkäri käyttää hoitosuositusta ja hyödyntää siinä olevaa kustannustietoa päätöksenteossaan. Siksi lääkärin päätöksen- tekoprosessia ja siihen vaikuttavia tekijöitä on kartoitettu luvussa 4. Kustannustiedon si- sällyttämistä ulkomaisiin hoitosuosituksiin on selvitetty systemaattisella kirjallisuuskat- sauksella, joka on esitelty luvussa 5. Hoitosuositusten kustannusten sisällyttämisen peri- aatteita ja haasteita on kuvattu luvussa 6 ja esimerkkitapaus näiden periaatteiden sovel- taminen yhteen Käypä hoito -suosituksen osaan on esitetty luvussa 7.
Tässä pro gradu -tutkielmassa tehdyn selvittelyn tuloksena voidaan todeta, että ulkolai- sissa hoitosuosituksissa on maasta riippuen kustannustietoa vaihtelevasti, mutta hyvin harvoin se on itse suosituslauseissa kvantitatiivisesti esitettynä. Eri tutkimuksissa kustan- nustieto on huomioitu hoitosuosituksissa hyvin eri tavoin. Mitään yksityiskohtaista mallia ei Käypä hoito -suosituksiin voitu siis tämän perusteella tehdä. Mikäli tällainen yhtenäi- nen malli haluttaisiin tehdä, se olisi järkevintä tehdä ryhmätyöprojektina.
Abstract
UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Social Sciences and Business Stud- ies
Department of Health and Social Management, Health economics
AHONEN, JUHA: Integrating costs and cost-effectiveness of treatments into clinical guidelines
Master's thesis, 68 pages, 1 appendix (6 pages) Thesis Supervisors: Professor, PhD Ismo Linnosmaa
Docent, MD, PhD Jorma Komulainen
May 2019____________________________________________________
Keywords: Clinical guidelines, costs, cost-effectiveness, decision making
The aim of clinical guidelines is to help doctors and decision makers to make decisions based on evidence-based medicine. Health care costs are continually increasing so cost- effective decisions are needed. Most decisions in health care are made by medical doc- tors. Integrating cost information into clinical guidelines could increase the cost-effec- tiveness of treatments and improve efficiency of the health care system.
This master’s thesis reviews the problem of integrating cost information of treatments into clinical guidelines. The research questions are: Do clinical guidelines made outside Finland include cost information and how this has been put into practice? How to inte- grate cost information into Finnish Käypä hoito-guidelines?
First in this master’s thesis the basic principles of clinical guidelines are introduced.
Then we take a look at the economic evaluation in health economics. After that the deci- sion making process of doctors is explored. A systematic review was carried out to study how cost information has been integrated into clinical guidelines abroad. An out- line of how to integrate cost information in the Finnish guidelines is then made. These principles are applied to a Finnish sleep apnea Käypä hoito-guideline.
As a result of this study it can be stated that there is no universal model to integrate cost information to clinical guidelines. More study of the topic is needed.
SISÄLTÖ
1.JOHDANTO ... 4
2. HOITOSUOSITUKSET ... 7
2.1 Hoitosuositusten taustaa ... 7
2.2 Käypä hoito -suositukset ... 8
3. TALOUDELLINEN ARVIOINTI TERVEYSTALOUSTIETEESSÄ ... 12
3.1 Terveydenhuollon taloudellisen arvioinnin lähtökohdat ... 12
3.2 Kustannusten arviointi terveydenhuollossa ... 12
3.3 Terveydenhuollon vaikuttavuuden arvioinnista ... 14
3.4 Taloudellisen arvioinnin menetelmät ... 15
3.5 Aikapreferenssin huomioiminen ... 19
3.6 Päätöksentekosäännöt... 21
4. LÄÄKÄRIN PÄÄTÖKSENTEKO ... 23
4.1 Lääkärin päätöksenteon teoriaa ... 23
4.2 Lääkärin päätöksenteko lääkkeenmääräämisessä ... 28
4.3 Hoitosuositusten vaikutus lääkärin päätöksentekoon ... 29
4.4 Kustannusten vaikutus lääkärin päätöksentekoon ... 31
5. KIRJALLISUUSKATSAUS: KUSTANNUKSET HOITOSUOSITUKSISSA .. 35
5.1 Systemaattisen kirjallisuuskatsauksen periaatteet ... 35
5.2 Systemaattinen katsaus: Kustannukset ulkomaisissa hoitosuosituksissa 36 6. KUSTANNUSTEN SISÄLLYTTÄMINEN HOITOSUOSITUKSIIN ... 42
6.1 Taustaa ... 42
6.2 Kustannusten näkyminen nykyisissä hoitosuosituksissa ... 43
6.3 Kustannustiedon sisällyttäminen suosituksiin ja siihen liittyvät haasteet 45 6.4 Malliehdotus kustannusten sisällyttämisestä hoitosuosituksiin ... 48
6.5 Eettiset näkökulmat ... 50
7. ESIMERKKITAPAUS: UNIAPNEAN CPAP-HOITO ... 51
7.1 Käypä hoito -suositus: Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla) .. 51
7.2 Hoitosuosituksen kustannus-vaikuttavuuden arviointi ... 52
8. POHDINTA JA JOHTOPÄÄTÖKSET ... 57
LÄHTEET………..…. 60
LIITTEET LIITE 1. Tietokantojen yhdistetyn hakutuloksen artikkelit KUVIOT KUVIO 1. Esimerkki päätöspuusta ………...……….. 17
KUVIO 2. Esimerkki Markov-mallista ….………....….. 18
KUVIO 3. Lääkärin kliininen päätöksenteko .………...….. 24
KUVIO 4. Lääkepäätökseen vaikuttavia tekijöitä ………....………...… 29
KUVIO 5. Kirjallisuushaun vuokaavio ……….….…. 40
TAULUKOT TAULUKKO 1. Kirjallisuushakujen tulokset ………... 40
TAULUKKO 2.Uniapnean vaikeusasteet ………...…….... 52
1. JOHDANTO
Lääkärin työhön liittyvä päätöksenteko potilaiden hoitamisessa on perinteisesti perustu- nut vähitellen vakiintuneisiin käytäntöihin. Hoitoratkaisuissa on kuitenkin ollut paljon menettelytapoja, jotka eivät ole perustuneet tutkittuun tietoon vaan “hyväksi koettuun”
traditioon. Vasta viimeisten parinkymmenen vuoden ajan on lääketiede yhä enemmän nojautunut niin sanottuun näyttöön perustuvaan lääketieteeseen (Evidence Based Medi- cine, EBM), joka perustuu tutkimustietoon hoidon vaikuttavuudesta. Nykyisin terveyden- huollon ammattilaisten päätöksenteko perustuu suurelta osin hoitosuosituksiin (Qaseem, Snow et al. 2010). Yhdysvaltalaisen Institute of Medicine-laitos määrittelee hoitosuosi- tukset kannanottoina, jotka sisältävät potilaiden hoidon optimoimiseen tähtääviä suosi- tuksia, jotka perustuvat järjestelmälliseen tutkimusnäytön keräämiseen ja vaihtoehtoisten hoitojen hyötyjen ja haittojen arviointiin (IOM 2011). Kansainvälinen hoitosuositusorga- nisaatioiden yhteistyöverkosto Guidelines International Network on lisännyt hoitosuosi- tusten määritelmään myös kustannusten huomioimisen mahdollisuuksien mukaan (Qaseem 2012).
Suomessa näyttöön perustuvaa lääketieteellistä tietoa on systemaattisesti ollut käytettä- vissä Suomalainen Lääkäriseura Duodecim ry:n tuottamien Käypä hoito-suositusten kautta ja nämä suositukset ovat vakiinnuttaneet asemansa lääkäreiden potilastyötä ohjaa- vina ohjeistuksina. Näiden suositusten avulla moni aiemmin vakiintunut, mutta tutki- musten perusteella vaikuttamattomaksi todettu tutkimus- tai hoitomuoto on myös jäänyt pois käytännön potilastyöstä. Hoitosuositusten tarkoitus on tehdä lääketieteellisestä toi- minnasta vaikuttavampaa ja yhdenmukaistaa hoitokäytäntöjä. Tässä on Suomessa hyvin onnistuttu ja Käypä hoito-suosituksia pidetäänkin hoidon laadun standardeina.
Muuttuva maailman on lisännyt yhä enemmän tarvetta kiinnittää huomiota myös lääke- tieteellisten tutkimusten ja hoitojen kustannuksiin. Lääketieteellisen ja teknologisen tie- don lisääntyessä myös lääketieteellisen kliinisen toiminnan tarve lisääntyy: kokonaan uu- sia sairauksia tunnistetaan, jo tunnettujen sairauksien diagnostiikka paranee ja hoitomuo- dot paranevat. Tämä kehitys lisää terveydenhuollon kustannuksia. Toisaalta väestöra- kenne muuttuu: ihmiset elävät vanhemmiksi kuin aikaisemmin ja esimerkiksi Suomessa
huoltosuhde heikkenee eläkkeellä olevan väestöryhmän kasvaessa suhteessa työssä käy- vään väestönosaan. Suomessa puhutaankin kestävyysvajeesta, taloudellisesta haasteesta ylläpitää nykyisiä yhteiskunnan toimia entisellä tasolla, ja tämän synnyssä nimenomaan sosiaali- ja terveydenhuollon kustannuksilla on merkittävä osuus.
Vuonna 2016 Suomen terveydenhuoltomenot olivat 20,5 miljardia euroa, jolloin kasvua edelliseen vuoteen 2015 verrattuna oli reaalisesti vain 0,1 %. Asukasta kohden lasketut menot olivat 3727 euroa ja terveydenhuoltomenot suhteessa bruttokansantuotteeseen (BKT) olivat 9,5 %. Suurimmat terveydenhuollon menoerät olivat erikoissairaanhoidon 7,2 mrd euroa (35,4 %), perusterveydenhuollon 2,8 mrd euroa (16,5 %), ikääntyneiden ja vammaisten pitkäaikaishoidon 3,8 mrd euroa (18,8 %) ja avohoidon lääkkeiden ja muiden lääkinnällisten kulutustavaroiden 2,5 mrd euroa (12,5 %). Vuonna 2016 terveydenhuol- tomenoista 74,6 % (15,3 mrd. euroa) oli julkisesti ja 25,4 % (5.2 mrd. euroa) yksityisesti rahoitettua. Rahoituksesta 35,6 % tuli kunnilta, 26.4 % valtiolta ja 12,6 % kansaneläke- laitokselta. (THL 2018.)
Terveydenhuollon resurssit ovat pääosin julkisen sektorin menoina luonnollisesti rajalli- set, mutta terveydenhuollon tarpeet voivat olla rajattomat. Terveydenhuollossa tarvitaan siis jonkinlaista priorisointia. Terveydenhuoltomenoissa on useita osatekijöitä, joissa yk- sittäisen lääkärin valinnalla ja päätöksellä on merkittävä rooli. Tällaisia ovat muun mu- assa laboratorio- ja kuvantamistutkimukset, hoitotapa, lääkkeet, lähetteet erikoissairaan- hoitoon, sairauslomien pituudet ja osastohoitojen pituudet. Yksittäinen lääkäri voi tehdä näitä valintoja tyypillisesti 10-20 potilaan kohdalla työpäivän aikana, joten kokonaisuu- tena lääkäreiden tekemillä ratkaisuilla voidaan vaikuttaa merkittävästikin terveydenhuol- lon menoihin. Hoitosuositukset ovat avainasemassa lääkäreiden valintojen ohjaamisessa.
Mikäli hoitosuosituksissa olisi vaikuttavuuden lisäksi käytettävissä myös eri vaihtoehto- jen kustannustieto, voisi vaikutus kustannuksiin olla vielä merkittävämpi hoidon vaikut- tavuutta kuitenkaan heikentämättä.
On siis monia syitä, joiden vuoksi terveydenhuollon kustannuksiin tulee kiinnittää yhä enemmän huomiota. Suomessa emeritusprosessori Martti Kekomäki on tuonut eri yhteyk- sissä esiin amerikkalaisen professori Atul Gawanden ajatuksen, että 70 % kaikista perus- terveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon kustannuksista aiheutuu “lääkärin kynästä” ja
vain noin 30 % kustannuksista perustuu poliitikkojen tekemiin päätöksiin. Lääkärin ky- nän voidaan siis sanoa olevan terveydenhuollon kallein väline ja siksi on tärkeää, että
“lääkärin kynä piirtää jälkeä, joka tuottaa terveyttä” (SLL 7.1.2013).
Tässä terveystaloustieteen alaan kuuluvan pro gradu-työn tarkoitus on arvioida, voi- daanko Käypä hoito -suosituksiin ottaa toiminnallisesti mukaan sairauksiin liittyvien tut- kimusten ja hoitojen kustannuksia ja miten tämä olisi järkevintä toteuttaa. Tutkimusky- symyksinä ovat: 1) Miten ulkomaisiin hoitosuosituksiin on sisällytetty kustannuksia ja 2) voitaisiinko Käypä hoito -suosituksiin sisällyttää kustannukset tai kustannus-vaikutta- vuus toimivasti.
Opinnäytetyössa esitellään ensin hoitosuositusten periaatteita, sitten taloudellista arvioin- tia ja tämän jälkeen lääkärin päätöksentekoprosessia. Näihin perustuen arvioidaan kus- tannusten sisällyttämistä hoitosuosituksiin ensin esittelemällä, minkälaisin tavoin kustan- nuksia voidaan terveystaloustieteessä yleisesti arvioida ja selvittämällä, miten muiden maiden kansallisiin hoitosuosituksiin kustannuksia on sisällytetty. Tämän jälkeen tarkas- tellaan niitä periaatteita, jolla kustannustietoa voitaisiin ottaa mukaan Käypä hoito -suo- situksiin. Lopuksi tätä mallia sovelletaan yhden Käypä hoito -suosituksen (uniapnea) hoito-osioon. Tämän opinnäytetyön aihe on tullut tarjottuna Käypä hoito -toimitukselta (päätoimittaja, dosentti Jorma Komulainen) ja työn tarkoitus on auttaa Käypä hoito -toi- mitusta arvioimaan, voitaisiinko kustannustietoa sisällyttää Käypä hoito -suosituksiin.
2. HOITOSUOSITUKSET
2.1 Hoitosuositusten taustaa
Kliiniset hoitosuositukset ovat asiantuntijoiden laatimia, tieteelliseen näyttöön perustuvia ohjeistuksia, joiden tehtävänä on helpottaa ja yhdenmukaistaa lääketieteellistä päätöksen- tekoa. Ne ovat nimensä mukaisesti suosituksia, eivät viranomaisohjeita tai määräyksiä.
Hoitosuosituksia lienee jossakin muodossa ollut niin kauan kuin lääketiedettäkin, mutta nykyisin niiden odotetaan yhä enemmän perustuvan tutkimusnäyttöön. Evidence based - termiä (“näyttöön perustuva”) alettiin käyttää ensimmäisiä kertoja 1980-luvun lopulla ja termi “näyttöön perustuva lääketiede” (Evidence-based medicine) esiintyi ensimmäisen kerran kanadalaisen G.H. Guyattin julkaisussa “Evidence-Based Medicine” vuonna 1991 (Guyatt 1991, Steinberg, Luce 2005).
Hoitosuositusten periaatteena on, että ne perustuvat yhtäältä tieteelliseen näyttöön, toi- saalta kliiniseen kokemukseen ja ottavat myös potilaan näkökulman huomioon. Tämä saavutetaan yleensä moniammatillisen työryhmän yhteistyönä. Suositusten tarkoituksena on tukea potilastyötä kuvailemalla ja arvioimalla näyttöä ja perusteluita mielenkiinnon kohteena olevan hoidon hyötyjen ja haittojen suhteen. (Institute of Medicine (U.S.).
Committee on Standards for Developing Trustworthy Clinical Practice Guidelines 2011, 11.)
Kliinisten hoitosuositusten laatimisen tukemiseksi ja yhdenmukaistamiseksi on olemassa kansainvälisiä verkostoja. Tunnetuimpia näistä ovat Guidelines International Network (GIN) ja Cochrane Collaboration (Institute of Medicine (U.S.). Committee on Standards for Developing Trustworthy Clinical Practice Guidelines 2011, 46-47). Guidelines Inter- national Network on vuonna 2002 perustettu yleishyödyllinen verkosto, jossa on mukana 100 organisaatiota ja 131 yksittäistä jäsentä edustaen 47 maata. Verkosto ilmoittaa tehtä- väkseen yhteistyön johtamisen, vahvistamisen ja tuen suositusten kehittämisessä, muok- kauksessa ja käyttöönotossa (Guidelines International Network). Cochrane Collaboration ilmoittaa missiokseen näyttöön perustuvan terveyteen liittyvän päätöksenteon edistämi- sen tuottamalla korkealaatuisia ja helposti käytettäviä systemaattisia katsauksia ja muuta
koottua tieteellistä näyttöä. Cochrane-verkostossa on mukana 13000 jäsentä ja 50000 tu- kijaa yli 130 maasta. (Cochrane Collaboration.)
Suomessa kliinisiä yleislääkärin hoitosuositusten kokonaisesityksiä ovat perinteiset Kus- tannus Oy Duodecimin kustantama Lääkärin käsikirja ja Kandidaattiseuran kustantama Therapia Fennica, jotka kummatkin julkaistaan nykyisin sekä painettuna että sähköisenä kirjana. Hoitosuositusten standardien aseman Suomessa ovat kuitenkin vakiinnuttaneet Suomalaisen Lääkäriseura Duodecimin julkaisemat Käypä hoito -suositukset.
2.2 Käypä hoito -suositukset
Käypä hoito -suositukset ovat suomalaisten terveyteen, sairauksien hoitoon ja ehkäisyyn liittyviä kysymyksiä käsitteleviä riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Ne ovat suunnattu lääkäreille, hammaslääkäreille ja muille terveyden- huollon ammattilaisille mutta myös kansalaisille (potilaille). Käypä hoito -suositukset ovat julkisesti rahoitettuja (päärahoittajana on sosiaali- ja terveysministeriö) ja ne laatii Suomalainen Lääkäriseura Duodecim yhdessä erikoislääkäriyhdistysten kanssa. Lääkäri- seura Duodecim on yksi kansainvälisen hoitosuositusverkosto Guidelines International Networkin perustajajäsenistä. Käypä hoito -suositusten ideana on tarjota hoitosuositus- tieto tiiviisti ja helppolukuisesti esitettynä. Vaikka Käypä hoito -suositukset edustavatkin näyttöön perustuvaa lääketiedettä, voi suosituksissa olla kannanottoja sellaisiin merkittä- viin kysymyksiin, joista ei ole saatavissa tieteellistä näyttöä. Käypä hoito -suositusten aiheet tulevat pääosin erikoislääkäriyhdistysten ehdotuksina. Suositusten mukaan valitut työryhmät ja Käypä hoito -menetelmäasiantuntijat laativat suositukset yhdessä tutkimus- näyttöön ja tärkeimmiltä osin näytönastekatsauksiin perustuen. Suositusesitys käy ennen lopullista hyväksymistään läpi sidosryhmien lausuntokierroksen, jonka jälkeen tarvittavat viimeiset korjaukset ja tarkennukset tehdään. Koska Käypä hoito -suosituksilla on vahva hoitovalintoja ohjaava asema, pyritään suositusten tekemisessä varmistamaan läpinäky- vyys ja puolueettomuus muun muassa suositusten tekemiseen osallistuvien sidonnaisuuk- sien ilmoittamisvelvoitteella ja jääviysperiaatteella. (Käypä Hoito.)
Käypä hoito -suosituksia on tällä hetkellä (22.1.2019) kaikkiaan 106 kappaletta käsittäen laajasti erilaisia sairauksia ja oireita sekä muita lääketieteellisiä tai terveydellisiä kysy- myksiä. Suosituksia päivitetään toistuvasti ja myös korvataan uusilla, joten suositukset
pyrkivät olemaan ajantasaisia. Suosituksista on varsinaisten suositustekstien lisäksi ole- massa tiivistelmä ja useista suosituksista myös yleiskielellä kirjoitettu potilasversio. Suo- situsten käyttöönoton tueksi on laadittu erilaisia materiaaleja, kuten interaktiivisia diag- noosi- ja hoitokaavioita, laatuindikaattoreita, lomakkeita, potilasohjeita ja videoita.
Suositukset tehdään yksityiskohtaisen prosessikuvauksen perusteella, mikä varmistaa suositusten laatua ja yhdenmukaisuutta. Hoitosuositusten laatimisessa noudatetaan Hoi- tosuositusryhmien käsikirjaa, jonka ensimmäinen osa käsittelee hoitosuositusten laatimi- sen yleisiä periaatteita ja toinen osa tutkimustiedon kriittistä arviointia. Ensimmäisessä osassa määritellään muun muassa Käypä hoito -suosituksen sisältörunko, joka on seuraa- vanlainen:
▪ Suosituksen nimi (aina)
▪ Suosituksen keskeinen sisältö (aina)
▪ Aiheen rajaus (tarvittaessa)
▪ Tavoitteet (yleensä)
▪ Kohderyhmä (yleensä)
▪ Määritelmät (tarvittaessa)
▪ Esiintyvyys (yleensä)
▪ Riskitekijät (tarvittaessa)
▪ Seulonta (tarvittaessa)
▪ Ehkäisy (tarvittaessa)
▪ Diagnostiikka (yleensä)
▪ Hoito (yleensä)
▪ Toiminta- ja työkyky (aina, kun se on aiheen kannalta perusteltua)
▪ Kuntoutus (aina, kun se on aiheen kannalta perusteltua)
▪ Seuranta (tarvittaessa)
▪ Porrastus/työnjako (tarvittaessa)
▪ Tekijät (aina)
▪ Sidonnaisuudet (aina, esitetään verkkoversioissa)
▪ Taulukot ja kuvat (yleensä)
▪ Arviointikriteerit (kun perusteltua)
Hoitosuositusten tekemisen lähtökohtana on systemaattinen kirjallisuushaku. Käypä hoito -työryhmät käyttävät hakujen tietokantoina aina Medlinea ja Cochrane-kirjastoa, mutta aiheen mukaan hakuja tehdään lisäksi myös muista tietokannoista. Muiden maiden hoitosuosituksia etsittäessä ensisijainen tietokanta on Guidelines International Networkin hoitosuosituskirjasto. Hoitosuositusryhmän käsikirjassa on ohjeistukset erityyppisten tie- teellisten aineistojen analysoinnille sekä ohjeet Käypä hoito -suosituksissa käytetyn tut- kimusnäytön asteen määrittelemiseksi. (Käypä Hoito; Honkanen, Jousimaa et al. 2016.)
Käypä hoito -suosituksissa yksittäisen suosituskohdan näytön vahvuutta kuvataan niin sanotulla näytön asteella. Tämä määräytyy suosituskohtaa tukevien tutkimusten tutki- musasetelman, laadun ja määrän sekä eri tutkimusten tulosten yhdenmukaisuudella sekä soveltuvuudella kyseiseen suosituskohtaan. Tutkimusasetelman hyvyys riippuu tutkimus- kysymyksestä; esimerkiksi hoidon tutkimisessa satunnaistettua kontrolloitua koetta pide- tään parhaana asetelmana. Laadun mukaan tutkimukset luokitellaan menetelmällisesti ta- sokkaisiin, kelvollisiin ja heikkoihin. Yksittäisen suosituskohdan näytön asteen määrittä- minen perustuu kaikkiin edellä mainittuihin osatekijöihin. Näytön astetta kuvataan neli- portaisella asteikolla.
Näytön aste A: On epätodennäköistä, että uudet tutkimukset muuttaisivat arviota vai- kutuksen suunnasta tai suuruudesta.
• Tutkimuksissa on käytetty tutkittavan aiheen suhteen parasta tutkimusasetelmaa.
• Vähintään kaksi tasokasta tutkimusta, joiden tulokset ovat samansuuntaiset.
• Lopputulosmuuttujalla on arvioitu suoraan potilaalle tärkeää kliinistä hyötyä tai hait- taa.
• Tulosten alfa- ja beetavirheet (väärät positiiviset ja väärät negatiiviset tulokset) sekä 95 %:n luottamusvälit ovat pieniä.
• Tutkitut väestöt vastaavat hoitosuosituksen kohdeväestöä tai ovat siihen sovelletta- vissa.
Näytön aste B: Uudet tutkimukset saattavat vaikuttaa arvioon vaikutuksen suuruudesta ja suunnasta.
• Tutkimuksissa on käytetty tutkittavan aiheen suhteen parasta saavutettavaa tutki- mus-asetelmaa.
• Tasokkaita tutkimuksia on vain yksi tai
• Tasokkaita tutkimuksia on useita, mutta tuloksissa on vähäistä ristiriitaa tai
• Useita kelvollisia tutkimuksia, joiden tuloksissa ei ole systemaattista virhettä ja tu- lokset ovat samansuuntaiset.
• Lopputulosmuuttujalla on arvioitu suoraan potilaalle tärkeää kliinistä hyötyä tai hait- taa.
• Tutkitut väestöt vastaavat hoitosuosituksen kohdeväestöä tai ovat siihen sovelletta- vissa.
Näytön aste C: Uudet tutkimukset todennäköisesti vaikuttavat arvioon vaikutuksen suu- ruudesta ja mahdollisesti sen suunnasta.
• Tasokkaita, tutkittavan aiheen suhteen parasta tutkimusasetelmaa käyttäviä tutki- muksia on useita, mutta tuloksissa on merkittävää ristiriitaa tai
• Kelvollisia kontrolloituja tutkimuksia, joiden tulokset voidaan yleistää kohdeväestöön, on ainakin yksi.
• Vertailtavien ryhmien tulee olla samanaikaisia, historiallinen vertailuryhmä tai ver- taaminen kirjallisuudesta poimittuihin arvoihin ei riitä.
• Lopputulosmuuttujalla ei ole arvioitu suoraan potilaalle tärkeää kliinistä hyötyä tai haittaa.
• Tutkitut väestöt eivät täysin vastaa hoitosuosituksen kohdeväestöä tai ole siihen so- vellettavissa.
Näytön aste D: Mikä tahansa arvio vaikutuksen suunnasta ja suuruudesta on epävarma.
• Kliinisiä tutkimuksia ei ole olemassa tai ne ovat menetelmällisesti heikkoja.
• Arvio perustuu pääosin kliiniseen kokemukseen ja osaamiseen.
• Työryhmä voi tehdä D-asteen kannanoton, kun on kysymys diagnostiikan tai hoidon kannalta tärkeästä päätöskohdasta. Suosituslauseeseen liittyy silloin näytönastekat- saus, jossa perustellaan työryhmän kannanotto.
(Honkanen, Jousimaa et al. 2016.)
3. TALOUDELLINEN ARVIOINTI TERVEYSTALOUSTIETEESSÄ
3.1 Terveydenhuollon taloudellisen arvioinnin lähtökohdat
Terveydenhuoltojärjestelmän ydintehtävänä voidaan terveystaloustieteellisesti ajatella olevan väestön terveyden maksimoinnin käytettävissä olevan budjetin rajoissa. Tällöin siis käytettävillä resursseilla pyritään tuottamaan mahdollisimman suuri positiivinen ter- veysvaikutus. Tarkasteltavan intervention vaikuttavuus kuvaa nettomuutosta intervention perimmäisessä tavoitteessa; terveydenhuollossa tuo perimmäinen tavoite on terveydenti- lan parantuminen. Vaikuttavuus siis yleisesti kertoo, kuinka paljon terveyttä saadaan tuo- tettua tavanomaisissa terveydenhuollon olosuhteissa. Jos tavoiteltu muutos saadaan ai- kaiseksi ihanteellisissa olosuhteissa (esimerkiksi suunnitelluissa kliinisissä kokeissa), pu- hutaan vaikuttavuuden sijaan hoidon tehosta. (Sintonen, Pekurinen 2006, 53.)
Teoriassa hoitovaihtoehtoja valittaessa voitaisiin verrata pelkästään hoitojen vaikutta- vuuksia. Todellisuudessa tämä on terveystaloudellisessa mielessä mahdollista vain sil- loin, kun hoitojen kustannukset ovat keskenään samaa luokkaa. Käytännössä lääkäri ei eri vaihtoehdoista hoitoa valitessaan todennäköisesti huomioi eri vaihtoehtojen kustan- nuksia muuta kuin mahdollisesti potilaan maksamissa lääkkeissä, eivätkä ne lääkekustan- nuksia lukuun ottamatta ole tavallisesti edes käytettävissäkään. Pelkkiä kustannuksia hyö- dyllisempi tieto lääkäreille koko terveydenhuoltojärjestelmää ajatellen olisi kustannusten ja vaikuttavuuden suhdetta mittaava kustannus-vaikuttavuus. Tämä suure kertoo, kuinka paljon terveyttä (valituissa yksiköissä) voidaan tuottaa käytettyjä resursseja tai kustan- nuksia kohti.
3.2 Kustannusten arviointi terveydenhuollossa
Yksinkertaisin tapa laskea terveydenhuollon kustannuksia on vain laskea eri kustannus- komponentit yhteen tietyltä ajanjaksolta. Käytännössä kustannusten laskentaan liittyy useita epävarmuus- ja valinnaistekijöitä, joilla on oleellinen vaikutus lopputulokseen. Se, mitä kustannuksiin lasketaan mukaan, vaihtelee riippuen näkökulmasta tai ”maksajasta”
(potilas / terveydenhuollon yksikkö / kunta / terveydenhuoltojärjestelmä / yhteiskunta).
Vaikka maksajanäkökulma olisikin päätetty, voidaan itse kustannuksia arvioida edelleen monella tavalla. Jos terveydenhuollon toimintayksikkö laskee omia kustannuksiaan, on toimintatavoista ja kustannuselementtien hinnoista tarkkaakin reaalista tietoa, jolloin las- kelmat vastaavat melko tarkastikin todellisuutta. Jos laskelmat tekee toimintayksiköiden ulkopuolinen tutkija, hän saattaa tehdä toimintatapojen tai kustannuselementtien hin- noissa oletuksia tai käyttää todellisten (hänelle tuntemattomien) arvojen tilalla esimer- kiksi keskimääräisiä arvoja.
Periaatteessa paras tapa arvottaa resurssin käyttöä olisi käyttää sen vaihtoehtoiskustan- nusta, mutta esimerkiksi Yhdysvalloissa yleensä käytetään sen terveydenhuoltojärjestel- mään sopien resurssin markkinahintaa. Monissa muissa maissa on perustellumpaa käyttää terveydenhuoltoyksikön keskikustannuksia tai DRG-hinnoitteluun (Diagnosis-related groups) perustuvia kustannuksia. Kustannusten laskeminen on vaikeampaa resurssille, jolla ei ole markkinahintaa. Tällaista resurssin käyttöä on esimerkiksi vapaaehtoistyö ja menetetty vapaa-aika. Tämän arvottamiseen ei ole mitään yhdenmukaista käytäntöä, mutta lähtökohtana yleensäkin ajan kustannusta arvotettaessa tulisi olla sen vaatima me- netys. Laskettaessa kustannuksia pitemmältä aikaväliltä on huomioitava, että samankin hoidon kustannukset saattavat muuttua ajan kuluessa. Tämä selittyy etenkin uusien hoi- tomuotojen perusteella; hoitomuotoja opitaan käyttämään vähitellen tehokkaammin ja li- säksi niiden hinta saattaa laskea esimerkiksi lääkkeen patenttisuojan umpeutuessa.
(Drummond, Sculpher et al. 2015, 219-229.)
Suoria terveydenhuollon kustannuksia ovat käytetyt aineet ja tarvikkeet, työntekijöiden käyttämä työaika, laitteet ja tilat (pääomakustannukset) sekä mahdolliset haittavaikutus- ten tai komplikaatioiden hoitokustannukset. Suoria terveydenhuollon ulkopuolisia kus- tannuksia ovat tarvittavat sosiaalipalvelut, apuvälineet, erikoisruokavaliot ja matkakus- tannukset; lisäksi tähän kategoriaan voidaan laskea vaihtoehtoiskustannuksina myös niin sanotut aikakustannukset eli hoidon vuoksi potilaan ja häntä avustavien omaisten ”me- nettämä” aika (matkat, odottaminen, tutkimukset, hoito). Epäsuoria kustannuksia ovat puolestaan potilaan sairauden aiheuttamat vaikutukset hänen työkykynsä ja tuottavuuden alenemiseen (tuottavuuskustannukset, esimerkiksi sairauslomat, vammautuminen, ennen- aikainen kuolema). (Räsänen, Sintonen 2013.)
3.3 Terveydenhuollon vaikuttavuuden arvioinnista
Terveydenhuollossa myös vaikuttavuutta voidaan mitata monella eri tavalla. Voidaan mi- tata jonkin yksittäisen fysikaalisen (esimerkiksi lihasvoima) tai kemiallisen (esimerkiksi laboratoriokoe) ominaisuuden muutosta. Tällaiset mittarit voivat olla joissakin tilanteissa käyttökelpoisia, mutta ne ovat varsin spesifejä eivätkä ne ole terveydenhuollon vaikutta- vuuden mittaamisessa keskenään vertailukelpoisia. Yleinen terveydentilan muutoskaan ei ole yksikäsitteinen asia: siinä on selkeästi objektiivinen puolensa (esimerkiksi tuleh- dusreaktion väheneminen, nivelen liikelaajuuden paraneminen tai turvotuksen vähenemi- nen) ja subjektiivinen puolensa (esimerkiksi vointi, jaksaminen, toimintakyky); joissakin oireissa, kuten kivussa, voi olla sekä objektiivinen että subjektiivinen komponentti. Siksi on kehitetty yleisiä terveyteen liittyvän elämänlaadun (Health related quality of life, HRQoL) mittareita. Nämä mittarit perustuvat tutkittavan henkilön kokemukseen hänen omasta terveydentilastaan. Näitä mittareita voidaan käyttää myös yhteismitallisten ja ver- tailukelpoisten laatupainotettujen elinvuosien eli QALY:jen (Quality-adjusted life year) määrittämiseen. QALY on eräänlainen elämän pituuden ja laadun yhteismitta. (Sintonen 2013.)
Terveydenteen liittyvät elämänlaatumittarit voidaan jakaa yleisiin (geneerisiin) ja sairaus- kohtaisiin mittareihin. Elämänlaatumittarit voidaan jakaa myös indeksimittareihin (yhden indeksiluvun mittari) ja profiilimittareihin. Indeksimittari kuvaa koko elämänlaatua yh- dellä tunnusluvulla, kun profiilimittari taas ilmoittaa elämänlaadun usealla eri terveys- ulottuvuutta kuvaavalla arvolla. Indeksi- ja profiilimittareiden ominaisuudet voidaan myös yhdistää niin, että mittarin lopputuloksena on yksi arvo. Tunnettuja yleispäteviä mittareita ovat esimerkiksi EQ-5D, 15-D ja SF-6D ja profiilimittareista tunnettu on esi- merkiksi RAND-36. (Sintonen 2013.)
Ainoastaan yleisiä yhden indeksin mittareita voidaan käyttää vertailukelpoisten QALY:jen määrittämiseen. Tämänkin ryhmän mittareiden välillä on validiteettieroja, jo- ten niiden käyttökelpoisuudesta QALY:jen laskemisessa on jonkin verran eroja. Yksittäi- sen mittarin validiteetti ei ole koskaan täydellinen vaan täydentyy käyttökokemusten li- sääntyessä. QALY:jen määrittämisessä käytetyn elämänlaatumittarin tulee sisältää tutkit- tavan henkilön täytettäväksi tarkoitettu kysely, jossa mitataan terveyteen liittyvään
elämänlaadun ulottuvuuksia. Lisäksi mittarista tulee saada lopputuloksena numeerinen arvo välillä 0–1. Arvo nolla kuvaa kuolemaa ja arvo 1 “täydellistä” terveydellistä elämän- laatua. QALY-arvo tietyllä ajanjaksolla saadaan kertomalla ajanjakson pituus (vuosissa) tätä jaksoa kuvaavalla elämänlaatumittarin arvolla. (Sintonen 2013.)
3.4 Taloudellisen arvioinnin menetelmät
Taloudellisella arvioinnilla (Economic evaluation) tarkoitetaan toimintaa, jossa haluttuun vaikutukseen tähtääviä terveyttä lisääviä toimintatapoja, palveluita tai toimenpiteitä ver- rataan toisiinsa niillä saavutettavien hyötyjen ja niiden kuluttamien resurssien avulla.
Tieto terveyttä lisäävästä hyödystä pyritään saamaan systemaattisten menetelmien, esi- merkiksi kontrolloitujen satunnaistettujen kliinisten tutkimusten avulla. On oleellista ym- märtää erilaisten interventioiden kliininen merkitsevyys ja interventioihin liittyvät virhe- mahdollisuudet. Tämän vuoksi kliinisten epidemiologisten perusmenetelmien hallinta on taloudellisen arvioinnin tekemisessä tärkeää. Taloudellisen arvioinnin kaksi keskeistä piirrettä ovat: 1) siinä käsitellään sekä tarkasteltavaan toimintaan käytettyjä resursseja että sen antamaa (haluttua) vaikutusta eli kustannuksia ja tavoiteltua hyötyä. 2) siinä ar- vioidaan tarkasteltavan toiminnan lisäksi aina vaihtoehtoisia toimintatapoja eli tehdään vertailua. Taloudellinen arviointi voidaan siis määritellä vertailevaksi analyysiksi, jossa vaihtoehtoisia toimintatapoja vertaillaan sekä niiden aiheuttamien kustannusten että vai- kutusten perusteella. (Drummond, Sculpher et al. 2015, 1-4.)
Kaikki kustannuksia mittaavat tutkimukset eivät suinkaan ole taloudellista arviointia. Esi- merkiksi jonkun tietyn sairauden yhteiskunnalle aiheuttamia kustannuksia koskevat tut- kimukset eivät ole varsinaista taloudellista arviointia, koska ne eivät sisällä vertailua.
Osassa tutkimuksista on kyllä vertailtu eri menetelmien kustannuksia, mutta menetelmien vaikutuksia ei verrata; tällöin kyse on kustannusanalyysistä. Varsinaisen taloudellisen ar- vioinnin erilaisissa muodoissa yleensä kustannusten arviointi on yhteismitallista eli kus- tannukset ilmaistaan rahassa. Sen sijaan vaikutusten arvioinnin mittaamistavassa on eroja. Yksinkertaisimmassa taloudellisen arvioinnin muodossa, kustannusminimointi- analyysissä (cost-minimization analysis, CMA), vertaillaan vaikuttavuudeltaan saman- laisten menetelmien kustannuksia toisiinsa. Ongelmana tällaisessa vertailussa on, että
käytännössä voi olla vaikeaa löytää vaikutuksiltaan juuri samanlaisia menetelmiä (kuten lääketieteellisiä hoitoja). (Drummond, Sculpher et al. 2015, 5.)
Kustannus-hyötyanalyysissä (cost-benefit analysis, CBA) sekä kustannukset että tutkitta- van toimintatavan tai intervention tulos arvotetaan rahassa. Tällöin “saama”- ja meno- puolen vertailu on helppoa, koska analyysin tulos voidaan esittää joko hyödyn ja kustan- nusten osamääränä tai erotuksena. Ongelmana on toimintatavalla saavutetun hyödyn, esi- merkiksi vältetyn toimintakyvyn aleneman tai lääketieteellisen komplikaation, lisäelin- vuosien tai saavutettujen laatupainotettujen lisäelinvuosien (QALY) muuttaminen raha- määräiseksi. (Drummond, Sculpher et al. 2015, 10.)
Kustannus-vaikuttavuusanalyysissä (cost-effectiveness analysis, CEA) kustannuksia ver- taillaan eri menetelmissä jonkin tilanteeseen sopivan yksittäisen vaikuttavuusyksikön suhteen. Tällainen mittayksikkö vaikuttavuudelle voi olla esimerkiksi lisäelinvuosi, alen- tuneen toimintakyvyn vuosi tai verenpaine. Tällöin tulos voidaan ilmaista joko vaikutus- yksikön kustannuslisäyksen (kustannus/lisävaikutusyksikkö) avulla tai lisävaikutuksena kustannusyksikkö kohti (vaikutuslisä/kustannusyksikkö). (Drummond, Sculpher et al.
2015, 5-7.)
Kustannus-utiliteettianalyysi (cost-utility analysis, CUA) on kustannus-vaikuttavuus- analyysin erityistapaus. Se poikkeaa viimeksi mainitusta vain siinä, että kustannus-uni- titeettianalyysissä käytetään tapauskohtaisen vaikuttavuusyksikön sijasta yleistettyä ter- veyteen liittyvän elämänlaadun mittaa, joka yleensä on laatupainotettu lisäelinvuosi (QALY). Tämä mahdollistaa eri sairauksien välisten kustannus-vaikuttavuusanalyysien yhteismitallisen vertaamisen, jolloin voidaan esimerkiksi mitata sydänsairauksien hoito- jen ja syöpähoitojen välistä kustannus-vaikuttavuutta ja arvioida näihin liittyviä vaihto- ehtoiskustannuksia. (Drummond, Sculpher et al. 2015, 8.) Sekä kustannus-vaikuttavuus- analysissä että kustannus-utilitettianalyysissä kyse on matemaattisesti maksimointiongel- masta tiettyjen rajoitusten vallitessa. Näiden avulla voidaan selvittää käytössä olevan budjetin optimaalisinta käyttöä. (Drummond, Sculpher et al. 2015, 10.)
Taloudellisessa arvioinnissa käytetään tarvittaessa apuna myös päätöksetekomallinnusta (decision modeling), jolla kuvataan tutkittavan sairauden tai muun tarkastelun kohteena
olevan terveydentilaan vaikuttavan tekijän muutosta ajan kuluessa. Mitään yleispäteviä sääntöjä mallin rakentamiselle tiettyyn tilanteeseen ei ole, mutta joitakin suuntaviivoja mallin rakentamiselle on. Mallia rakentaessa tulee aluksi arvioida, onko tarkasteltava sai- raus akuutti vai krooninen, kuinka paljon erilaisia mahdollisia terveydentilaan liittyviä muutoksia ajan kuluessa voi tapahtua, muuttuuko tapahtumien riski ajan kuluessa, muut- tuuko hoitointervention todennäköisyys ajan kuluessa, miten annetun hoidon vaikutukset käyttäytyvät ajan kuluessa ja miten potilaan aiempi sairaushistoria vaikuttaa tulevaisuu- den sairastumistodennäköisyyksiin. Päätöksentekomallit voidaan jakaa kohorttimallei- hin, joissa tutkitaan potilasjoukon “keskimääräistä” potilasta ja mikrosimulaatiomallei- hin, joissa potilasjoukon potilaiden yksilöllinen vaihtelevuus huomioidaan. Tavallisim- min käytettyjä kohorttimalleja ovat päätöspuu ja Markov-malli. (Briggs, Sculpher et al.
2006, 17-23.)
Päätöspuu on yksinkertaisin tavallisimmista kohorttimalleista (kuva 1). Päätöspuussa ta- pahtumat etenevät tapahtumavaihtoehtoja jakavien päätössolmujen (decision node) kautta; neliömäisessä solmussa tehdään valinta (esimerkiksi hoitoon liittyvien) vaihtoeh- tojen välillä ja pyöreästä solmusta jakantuu taas mahdolliset vaihtoehtoiset seuraustapah- tumat.
KUVIO 1. Esimerkki päätöspuusta (lähde: www.ophthalmologymanagement.com)
Päätöspuuta seurataan yleensä vasemmalta oikealla tai ylhäältä alas ja kukin pyöreä solmu jakaa aina tapahtuman mahdollisiin seuraustapahtumiin niihin liittyvin todennä- köisyyksin (solmusta jakaantuvien haarojen todennäköisyyksien summa on siten aina yksi). Päätetapahtuman todennäköisyys saadaan koko kuljetun polun todennäköisyyksien yhteistodennäköisyytenä. Mallissa käytetyt todennäköisyydet saadaan esimerkiksi kirjal- lisuudesta. Kunkin vaihtoehtoisen polun päätöstapahtuman kokonaiskustannus saadaan kuljetun polun kustannuksen odotusarvona. (Briggs, Sculpher et al. 2006, 23.)
Markov-malli on päätöspuuta kehittyneempi mallinnustapa (kuva 2). Päätöspuun käyttöä rajoittaa ensinnäkin se, että päätöspuussa aika ei ole eksplisiittisesti mukana. Toinen ra- joitus päätöspuussa on, että se muodostuu helposti monimutkaiseksi ja tilaa vieväksi.
Markov-mallissa ei ole näitä ongelmia.
KUVIO 2. Kuvitteellinen esimerkki Markov-mallista (sovellettu: Dilokthornsakul, Hansen et al. 2016)
Markov-mallia käytetäänkin yleensä silloin, kun tarkastelussa on useita interventiovaih- toehtoja ja myös mahdollisia seurausvaihtoehtoja on paljon. Markov-mallissa potilaan sairaudentilan muutos kuvataan siirtymätodennäköisyytenä eri tilojen välillä. Malli mah- dollistaa myös edestakaiset siirtymät ja erilaiset syklit tilojen välillä. Kuhunkin tilaan lii- tetään tietty kustannus ja tarkasteltavan tapahtumaketjun kustannus ja terveysvaikutus saadaan laskettua näiden ja siirtymätodennäköisyyksien avulla. (Briggs, Sculpher et al.
2006.)
3.5 Aikapreferenssin huomioiminen
Terveydenhuollossa interventioiden vaikutukset ovat usein hitaita. Esimerkiksi verenpai- netaudin tai diabeteksen aiheuttamat haitalliset elinvaikutukset ilmenevät yleensä vasta vuosikausia sairauden alkamisen jälkeen. Rokotusten kustannukset tulee maksaa rokotta- essa, mutta terveyshyöty saattaa näkyä vasta vuosien kuluttua. Myös sairauksien hoidot voivat olla vuosien mittaisia, esimerkiksi vaikean tapaturman jälkeinen fysikaalinen hoito tai analyyttinen psykoterapia. Tällöin sairauden hoitoon tarvittavat kustannukset jakaan- tuvat useiden vuosien ajalle. On kuitenkin maksajan kannalta eri asia, maksaako hän kus- tannukset tänään vai vasta esimerkiksi viiden vuoden kuluttua. Koska rahaan ja kustan- nuksiin sisältyy tällainen aikapreferenssi, tulee se huomioida myös terveystaloustieteelli- sessä kustannusten laskennassa. Itse asiassa myös terveydentilaan (tai sen tuottamaan uti- liteettiin) sisältyy myös aikapreferenssi: yleisesti ihmiset toivovat menettävänsä sairau- den vuoksi toimintakykyään vasta joskus myöhemmin sen sijaan että menettäisivät sitä nyt. Jos siis voi valita omalla kohdallaan vaikeaan krooniseen sairauden alkamisen, tapa- turman aiheuttaman toimintakyvyn heikkenemisen tai kuolemansa ajankohdan, valitsee sen yleensä mieluummin mahdollisimman myöhään kuin nyt. Koska taloudellisessa arvi- oinnissa tyypillisesti tarkastellaan pitkiä, vuosienkin pituisia, ajanjaksoja, tulee eri ajan- kohtina tapahtuvat kustannukset ja terveysvaikutukset arvottaa samaan ajankohtaan. Tätä aikapreferenssin vaatimaa arvottamista tai arvon korjaamista kutsutaan diskonttaukseksi (Drummond, Sculpher et al. 2015, 219).
On useitakin syitä sille, miksi arvostamme taloudellisia tai terveydellisiä hyötyjä nyt enemmän kuin tulevaisuudessa. Terveyshyötyjen suhteen asia on ilmeisempi: mitä myö- hemmin terveydentila heikkenee, yleensä sen parempi. Kustannusten suhteen asiaa voi havainnollistaa yksilön käytössä olevan rahamäärän suhteen. Ensinnäkin, jos raha on
käytettävissä nyt, on aikaa kulutusvalinnoille ja kulutusmahdollisuuksia enemmän kuin jos rahan saa vasta myöhemmin käyttöönsä. Toiseksi, tulevaisuuteen liittyy epävar- muutta, joten esimerkiksi luvattua rahaa ei ehkä saakaan tulevaisuudessa (maksaja muut- taa mieltään tai kuolee) tai rahan saaja ei itse voi rahaa enää käyttää (olosuhteet muuttuvat tai kuolee). Kolmanneksi, koska taloudellisen kasvun myötä ihmiset keskimäärin vauras- tuvat, on tietty rahamäärä suhteessa omaan varallisuuteen nyt arvokkaampaa kuin vau- raammassa tulevaisuudessa. Lopuksi, jos käytössä olevan rahamäärän sijoittaa riskittö- mästi nyt, se useimmiten tuottaa voittoa ja rahamäärän arvo on siis tulevaisuudessa kas- vanut. (Drummond, Sculpher et al. 2015, 241.)
Diskonttauksessa nykyhetkeen arvotettu kustannus saadaan laskemalla summa eri vuo- sien diskonttotekijällä korjatuista kustannuksista:
P = Fn (1 + r) -n
Kaavassa P on nykyarvo, Fn on arvo ajankohtana (vuonna) n ja r on diskonttokorko.
Diskonttokoron valinnalla voi merkittävä vaikutus lopputulokseen. Koska diskonttauk- sessa on kyse ainakin osittain subjektiivisten tekijöiden arvottamisesta, ei diskontto-ko- rolle ole olemassa mitään yhtä, oikeaa määrittelytapaa. Julkisissa projekteissa käytettä- vien diskonttokorkojen määrittämisessä on perinteisesti käytetty kahta eri lähestymista- paa: 1) sosiaalinen vaihtoehtoiskustannus -teoria, jossa diskonttokorko määräytyy yksi- tyisen sektorin investointien tuoton perusteella ja 2) sosiaalinen aika-preferenssi -teoria, jossa diskonttokorko kuvaa yhteiskunnan tuottovaatimusta kulutuksen siirtyessä myö- hempään ajankohtaan. Tietyissä tutkimustilanteissa diskonttokorko on voitu antaa viral- lisena suosituksena, mutta usein se saatetaan valita vain kirjallisuuskatsauksen perus- teella. Tyypillisesti diskonttokorko on 3-5 % vuodessa. Tavallisimmin samassa tutkimuk- sessa käytetään samaa diskonttokorkoa sekä kustannusten että terveysvaikutusten arvot- tamiseen. (Drummond, Sculpher et al. 2015, 242-244.) On tosin myös esitetty, että silloin, kun terveysvaikutukset on annettu QALY:ina (kuten kustannus-utiliteetti-analyysissä) ja terveyshyötyjen arvo kasvaa ajassa, terveysvaikutukset tulisi diskontata alemmalla pro- sentilla kuin kustannukset (Gravelle 2001).
Pitkän aikavälin taloudellisissa arvioinneissa on syytä huomioida myös rahan ostovoiman heikkeneminen eli inflaatio. Inflaatio on sinänsä diskonttaukseen liittymätön taloudelli- nen ilmiö, joten diskonttaus tulee tehdä, vaikka inflaatiota ei olisikaan. Näiden kumman- kin huomioiminen voidaan tehdä periaatteessa käyttämällä kahta vaihtoehtoista tapaa: 1) Inflaatio-korjattu diskonttokorko, jolloin tuleviin kustannuksiin tehdään (oletetun) inflaa- tion mukainen korjaus ja sitten käytetään diskonttauksessa normaalia korkeampaa korkoa tai 2) todellinen diskonttokorko, jolloin tulevaisuuden kustannuksiin ei tehdä inflaatio- korjausta, mutta vastaavasti käytetään matalampaa diskonttokorkoa. Näistä jälkimmäinen on yksinkertaisempi ja suositeltavampi tapa. (Drummond, Sculpher et al. 2015, 244-245.)
3.6 Päätöksentekosäännöt
Taloudellinen analyysi tuottaa tiedon vertailtavien interventioiden kustannus-vaikutta- vuudesta. Kustannus-utiliteettianalyysissa ilmoitetaan vertailtavan intervention (X) kus- tannus-vaikuttavuus suhteessa perusinterventioon (P) niin sanottuna inkrementaalisena kustannus-vaikuttavuussuhteena (ICER). ICER-arvo saadaan jakamalla kahden vertailta- van hoidon kustannusero niiden vaikutuserolla (QALY-erolla):
ICER = (kustannus X - kustannus P) / (vaikutus X - vaikutus P)
ICER-arvo siis kertoo, kuinka paljon yksi vertailtavan intervention (esimerkiksi uusi hoi- tomuoto) tuottama lisä-QALY maksaa verrattuna perusinterventioon (nykyisin käytössä olevaan hoitoon). Saadun ICER-arvon hyödyntäminen edellyttää neo-klassisen welfaris- tisen ajattelun mukaan, että päätöksentekijöillä on käytössään jokin ICER-kynnysarvo, jonka alapuolella jäävät arvot katsotaan kustannus-vaikuttaviksi ja yli menevät arvot kus- tannus-vaikuttamattomiksi. ICER-kynnysarvo on siis se korkein ICER-arvo, jolla uusi hoitomuoto voidaan vielä hyväksyä kustannus-vaikuttavana. Tällöin viitekehyksenä on, että käytössä on kiinteä budjetti ja tarkoitus on maksimoida väestön terveyshyötyjä (QALY:issa mitattuna). Toinen tapa päätöksenteossa on puhua yhteiskunnan maksuha- lukkuudesta (WTP, Willingness to pay). Näin määriteltynä käytössä pitäisi olla joustava budjetti, koska periaatteessa jokainen (kansallisen) maksuhalukkuusarvon alapuolelle jäävät interventiot tulisi ottaa käyttöön. On syytä todeta, että ICER-arvo on vain yksi pää- töksenteon väline eikä päätöksiä pidä tehdä pelkästään sen perusteella. Esimerkiksi
hoitointerventio, jonka lisävaikuttavuus on hyvin vähäinen, mutta myös kustannus hyvin pieni aiempaan hoitoon verrattuna, antaa hyvän ICER-arvon, mutta silti tätä uutta hoitoa ei välttämättä kannata valita hoidon vaihdosta aiheutuvien muiden kustannusten vuoksi.
(Cleemput, Neyt et al. 2008, iii-vi.)
Huolimatta ICER-kynnysarvon asettamiseen liittyvistä ongelmista, monissa maissa on otettu käyttöön kansalliset ICER-kynnysarvot. Aina ei kuitenkaan ole valittu vain yhtä ICER-kynnysarvoa vaan niitä saattaa olla useita esimerkiksi sairaustyypistä riippuen.
Suomessa ei ole määritelty kansallista ICER-kynnysarvio. Seuraavassa on muutamia esi- merkkejä eri maiden ICER-kynnysarvoista:
• Iso-Britannian (NICE) maksuhalukkuus
o kolme eri tasoa; ylemmällä tasolla vaaditaan aina perustellumpi syy hoi- don käyttöönottoon:
▪ ICER < 20000 £/QALY: hoito otetaan todennäköisesti käyttöön
▪ 20000 < ICER < 30000 £/QALY: näyttö kv:sta oltava vahva
▪ ICER > 30000 £/QALY: näyttö kv:sta oltava erittäin vahva o sairauskohtaisesti:
▪ keuhko- ja hengityselinsairaudet: n. 26000 €/QALY
▪ sydän- ja verisuonisairaudet: n. 48300 €/QALY
▪ syöpäsairaudet: 58400 €/QALY
▪ lihas- ja liikuntasairaudet: 69900€/QALY
• Ruotsi
o keskimäärin n. 40000 €/QALY
▪ vakava sairaus: n. 79400 €/QALY
▪ erittäin vakava sairaus: n. 111700 €/QALY
• Norja
o keskimäärin n. 54000 €/QALY
▪ vakava sairaus: n. 54000–80000 €/QALY
▪ erittäin vakava sairaus: 80000–108000 €/QALY
(Martikainen 2018.)
4. LÄÄKÄRIN PÄÄTÖKSENTEKO
4.1 Lääkärin päätöksenteon teoriaa
Terveydenhuollossa päätöksentekoa tapahtuu usealla tasolla: valtakunnallisesti tehdään raameja terveydenhuollon järjestämisen ohjaamiseksi, kunnat päättävät omista terveys- palveluistaan annettujen normien puitteissa ja yksittäiset terveydenhuoltopalveluiden yk- siköt, kuten sairaalat ja terveyskeskukset, päättävät omista prosesseistaan ja hankin-nois- taan. Jonkinlaista päätöksentekoa liittyy lähes jokaiseen terveydenhuollon palvelutapah- tumaan eli potilaskontaktiin, etenkin lääkärin vastaanotolla. Päätöksenteon prosessi vai- kuttaa oleellisesti siihen, miten hyvin hoitoa koskevat toimintaohjeet tai hoitosuositukset sekä taloudelliset näkökulmat tulevat otetuksi päätöksessä huomioon. On siis tärkeää ym- märtää päätöksenteon prosessia: miten lääkäri tekee päätöksensä ja mitkä tekijät siihen vaikuttavat? Miten lääkärin valitsee diagnostiset tutkimukset, lääkkeet ja muut hoidot?
Kuinka suuri vaikutus päätöksentekoon hoitosuosituksilla on ja kuinka paljon taloudelli- set seikat vaikuttavat lääkärin hoitopäätöksiin?
Lääketieteelliselle päätöksenteolle tyypillinen piirre on epävarmuus. Epävarmuus kyt- keytyy päätöksentekoon monella tavalla. Esimerkiksi lääkärin vastaanotolla potilaan ker- tomat esitiedot ovat usein subjektiivisia ja epätäydellisiä, lääkärin tekemiin tutkimuslöy- döksiin liittyy usein epävarmuutta, laboratorio- ja kuvantamistutkimuksiin liittyy tulkin- nallisuutta, sairauden kulku on yksilöllistä eikä siten tarkasti ennustettavissa ja hoitojen vaikutuskin voi eri yksilöihin olla erilaista. Siksi lääkärin päätöksentekeminen on hypo- teesien luomista, niiden testaamista, uudelleen arvioimista ja niiden välillä valitsemista.
Lääketieteellisen diagnostiikan päätöksenteon teorioissa käytetään usein siihen liittyvän epävarmuuden vuoksi todennäköisyysteoriaa. Erilaisiin tapahtuman-kulkuihin voidaan aiemman kokemuksen perusteella liittää erilaisia todennäköisyyksiä, joita voidaan hyö- dyntää päätöksenteossa. Uuden lisätiedon, esimerkiksi laboratoriokoe- tuloksen, vaiku- tusta diagnostiseen päätöksentekoon voidaan arvioida ehdollisen todennäköisyyden ja Bayesin teoreeman avulla. Eri päätösten vertailussa tärkeässä asemassa on odotusarvon käsite, joka on tiettyyn päätökseen liittyvien lopputulemien todennäköisyyksillä paino- tettu summa. (Sox, Higgins et al. 2013.) Edellä mainittu todennäköisuusteoriaan
pohjautuvan viitekehys on vain yksi monista lääkärin päätöksentekoon liittyvistä tarkas- telutavoista. Näkökulmasta riippuen tarkastelutapoja on useita erilaisia.
Yksinkertaistetusti lääkärin päätöksentekoa voi esittää kolmen ydintekijän vuorovaiku- tuksena (kuva 1). Päätöksenteon lähtökohta on näyttöön perustuva lääketieteellinen tieto eli tieto siitä, miten mitäkin sairautta hoidetaan. Toiseksi lääkärin arvoilla on vaikutusta hoidon valintaan: miten paljon lääkäri esimerkiksi painottaa näyttöön perustuvaa tietoa ja miten paljon hän huomioi potilaan toiveita. Kolmanneksi päätöksentekoon vaikuttaa käy- tettävissä olevat resurssit, esimerkiksi tutkimusmahdollisuudet, hoitomahdollisuudet ja saatavilla olevat lääkkeet.
KUVIO 3. Lääkärin kliininen päätöksenteko (Kuva mukailtu prof. Marjukka Mäkelän 26.3.19 luentokal- voista).
Yksi lääkärin potilas-lääkärisuhteessa tapahtuvaa päätöksentekoa kuvaava viitekehys ja- kaa päätöksenteon neljään malliin: paternalistinen malli (paternalistic), tulkitseva malli (interpretative), jaetun päätöksenteon malli (shared) ja informointiin perustuva malli (in- formed):
PÄÄTÖS
RESURSSIT NÄYTTÖ
ARVOT
1. Paternalistinen malli on perinteinen päätöksenteon malli, jossa lääkäri päättää hoi- dosta arvioituaan potilaan tilanteen, hoitovaihtoehdot ja hoidon lopputulosten to- dennäköisyydet.
2. Tulkitsevassa mallissa lääkäri päättää potilaan hoidosta, mutta huomioi potilaan toiveet ja arvomaailman päätöksessään
3. Jaetun päätöksenteon mallissa lääkäri ja potilas tekevät päätöstä yhdessä, kumpi- kin tuo esille omia näkökantojaan ja hoitopäätös perustuu yhteisymmärrykseen 4. Informointiin perustuvassa mallissa potilas päättää hoidosta lääkärin annettua hä-
nelle tietoa erilaisten hoitojen hyödyistä, haitoista ja hoitovaihtoehdoista.
(Wirtz, Cribb et al. 2006.)
Riippuen päätöksenteon autoritäärisyyden asteesta esimerkiksi hoitosuositusten ja hoito- valintojen kustannusten huomioiminen voi vaihdella merkittävästikin. Jos potilaalla on oma vahva käsityksensä esimerkiksi antibioottikuurin tarpeellisuudesta tai verenpai- nelääkkeen hyödyttömyydestä, hän voi päättää hoitosuositusten vastaisesta hoidosta, jos hänellä on siihen mahdollisuus. Samoin, jos potilas ei osallistu tutkimusten ja hoitojen kustannuksiin, ei hänellä todennäköisesti ole intressiä huomioida kustannuksia päätök- sessään.
Toisen viitekehyksen lähtökohtana on kognitiivisen psykologian kaksoisprosessoinnin teoria. Tämän teorian mukaan päätöksenteossa vaikuttaa kaksi toisiaan täydentävää sys- teemiä: intuitiivinen systeemi 1, jolle on ominaista automaattisuus, tiedostamattomuus, nopeus, kokemusperäisyys ja tunteet, sekä rationaalinen, systemaattisista ajatusketjuista koostuva systeemi 2. Systeemi 1 tuottaa (varsinkin kokeneelle) potilaan tavanneelle lää- kärille nopeasti tiedottomasti jonkun diagnoosiehdotuksen, jota hitaampi systeemi 2 alkaa sitten tiedostetummin analysoida muita diagnoosivaihtoehtoja punniten. (Hetemäki 2018.) Hoitosuositusten ja kustannusten huomioimisen vaikutus tapahtunee siis pääosin systeemin 2 kautta.
Lääkärin päätöksenteossa tunnistetaan myös useammanlaisia vinoumia, joista seuraa- vassa muutamia esimerkkejä. Ennenaikaisen päätöksen vinoumassa lääkäri tekee päätök- sen tai diagnoosin, vaikka riittävästi tarvittavaa tietoa ei vielä olisikaan käytössä. Vahvis- tusvinoumassa lääkäri valitsee tiedoista vain ne, jotka sopivat tukemaan hänen
hypoteesiaan. Löytymisvinoumassa johtopäätökset tehdään vain ensimmäisen havaitun löydöksen perusteella etsimättä muita päätökseen mahdollisesti vaikuttavia löydöksiä.
Ankkuroitumisvinoumassa jokin tieto (esimerkiksi toisen lääkärin diagnoosiehdotus) ank- kurin tavoin johtaa ajatuksia virheellisesti väärään suuntaan. Saatavuusvinoumassa hel- posti mieleen tulevat tutut asiat ohjaavat liikaa ajattelua. (Hetemäki 2018.) Hoitosuosi- tusten asianmukaisella käytöllä voitaisiin ehkä näiden lääkärin päätöksentekoon vaikut- tavien vinoumien vaikutusta vähentää.
Päätöstilanteen olosuhteet vaikuttavat myös lääkärin päätöksentekoon ja voivat johtaa päätöksenteon vinoumiin. Lääkärin stressi heikentää kognitiivisesti rationaalista päätök- sentekoa, kiire taas jättää vähemmän aikaa päätöksentekoon tarvittavan tiedon keräämi- seen. Työn keskeytykset ja lääkärin unenpuute lisäävät riskinottoa päätöksenteossa. Po- tilaan haastava käytös voi heikentää esimerkiksi lääkärin diagnoositarkkuutta. Jopa työ- taukojen ja ruokailun ajankohdat vaikuttavat päätöksentekoon: lääkäri määrää turhan an- tibioottikuurin ylähengitystietulehdukseen sitä herkemmin, mitä pitempi aika on hänen viimeisestä tauostaan. (Hetemäki 2018.)
Terveystaloustieteessä lääkärin päätöksentekoa tarkastellaan usein niin sanotun päämies- agentti-viitekehyksen näkökulmasta. Tällöin lääkärin toimintaa ja päätöksentekoa voi- daan tarkastella niin sanotun päämies-agentti-suhteen avulla. Tällaisen suhteen mahdol- listaa tiedon epäsymmetria: potilaalla (päämies) on vaiva tai sairaus, johon hän haluaa avun, mutta ei tiedä, millaista sen pitäisi olla. Lääkäri (agentti) puolestaan potilaan tutkit- tuaan pyrkii tekemään sairaudenmäärityksen (diagnoosin) ja hän tietää, minkälainen hoito sairauteen pitää antaa. Muodollisemmin asiaa voidaan tarkastella osapuolten hyötyä (eli hyvinvointia) kuvaavien hyötyfunktioiden (eli hyvinvointifunktioiden) avulla. Perintei- sen agenttiteorian mukaan agentin ja päämiehen hyötyfunktiot ovat toisistaan riippumat- tomia ja kumpikin osapuoli pyrkii maksimoimaan omia hyötyfunktioitaan. Päämies tar- vitsee tiedon epäsymmetrian vuoksi agenttia oman hyvinvointinsa maksimoimiseen. Tä- män toteutumiseksi hänen täytyy keksiä sellainen kannustinjärjestelmä, jolla hänen oma hyvinvointinsa maksimoituu, mutta myös agentin motivaatio on riittävä eli agentin hyö- tyfunktio kasvaa riittävän paljon (tällöin hän on niin sanottu täydellinen agentti). Pää- mies-agentti-teorian mukaan agentin palkitsemisjärjestelmä voi olla joko
suoritusperusteinen (effort-based) tai tulosperusteinen (outcome-based). (Sintonen, Pe- kurinen 2006, 119-125; Preker, Alexander S. Liu, Xingzhu Velenyi, Edit V. 2007, 151.) Terveydenhuollossa agenttisuhde poikkeaa yleensä perinteisestä päämies-agentti-mal- lista: lääkärin ja potilaan hyvinvointifunktiot eivät ole, tai eivät ainakaan saisi olla, toisis- taan riippumattomia. Lääkäri ei kuitenkaan tiedä täysin, mitä potilas lääkäriltä haluaa eli hän ei tunne täysin potilaan hyvinvointifunktiota eikä potilas vastaavasti tunne lääkärin päämääriä eikä siis tunne lääkärin hyvinvointifunktiota. Lisäksi terveydenhuollossa agen- tin (lääkärin) kannustinjärjestelmä on usein kolmannen osapuolen (kunta, valtio tai va- kuutuslaitos) asettama. Päämies (potilas) ja kolmas osapuoli eivät kumpikaan tunne kovin hyvin agentin (lääkärin) hyvinvointifunktiota, joten agenttisuhde jää epätäydelliseksi niin, että nimenomaan agentti on edullisessa asemassa. Lääkäri voi agentin asemassa siis paljolti ohjailla potilaan hoitoa omilla ratkaisuillaan. (Sintonen, Pekurinen 2006, 119- 125.)
Lääkärin toiminnassa merkittävänä tekijänä on myös motivointi. Motivoinnilla tarkoite- taan sitä, että tietyt kannustimet määräävät haluttuun päämäärä tähtäävän käyttäytyminen suunnan ja voimakkuuden. Motivointi voi olla sisäistä tai ulkoista. Sisäinen motivointi lähtee tekijästä itsestään, hänen sisäisistä kannusteistaan, kuten vastuuntunnosta tai toi- minnan aiheuttamista pitkän aikavälin hyödyistä. Ulkoinen motivaatio puolestaan viittaa toisten ihmisten asettamiin kannusteisiin, kuten palkkioihin, kehumiseen, virkaylennyk- seen tai rangaistukseen. Erilaisia motivaatioteorioita on useita erilaisia, mutta niiden yk- sityiskohtiin ei tässä tarkemmin mennä; yleisesti voidaan kuitenkin sanoa, että motivointi on tehokkainta, jos henkilöllä on samanaikaisesti sekä sisäisiä että ulkoisia kannustimia.
(Preker, Alexander S. Liu, Xingzhu Velenyi, Edit V. 2007, 238-241.)
Lääkärin päätöksentekoon vaikuttavista tekijöistä osa voi olla sellaisia, jotka vähentävät hoitosuosituksen vaikuttavuutta, ja osa sellaisia, jotka hoitosuosituksia aktiivisemmin käyttämällä voisi korjaantua. Mikäli lääkärin päätöksentekoon vaikuttaa liikaa potilaan mielipide, kiire, stressi tai väärin ohjaavat kannustimet, ei hoitosuositusten tarjoaman pa- remman hoidon laadun ja kustannus-vaikuttavuuden huomioiminen onnistu.
4.2 Lääkärin päätöksenteko lääkkeenmääräämisessä
Lääkkeiden määrääminen on tyypillinen lääkärin tekemä hoitopäätös. Tähän vaikutta- vista tekijöistä on olemassa useita tutkimuksia. Lääkärilehdessä vuonna 2002 julkaisussa katsauksessa on esitetty näitä tekijöitä (kuva 4). Keskeisenä tekijänä lääkärit pitävät lääk- keen tehoa ja turvallisuutta; vaikeassa sairaudessa tehon merkitys korostuu sivuvaikutus- ten kustannuksellakin. Tehoa arvioidessaan lääkäri voi huomioida myös sen, miten hyvin potilas noudattaa lääkkeen käyttöohjeita. Lääkkeen suorat kustannukset potilaalle ovat myös tärkeä lääkevalintaan vaikuttava tekijä. Lääkärin omassa työssään saamat ja kolle- goiden kokemukset lääkkeen tehosta ovat tärkeä tekijä etenkin yleislääkäreillä; myös lää- kärin henkilökohtaiseen ja hänen tuttaviensa lääkkeiden käyttöön liittyvillä kokemuksilla on merkitystä. Lääkärikunnan mielipidejohtajilla ovat myös tärkeä vaikutus uusien lääk- keiden käyttöönotossa. Lääkäreille muodostuu vähitellen usein oma lääkevalikoima. Po- tilaiden toivomuksilla tai vaatimuksilla on lääkkeenmääräämisessä merkitys, mutta ei niin suuri kuin usein ajatellaan. Lääkkeistä julkaistu tutkimustieto voi vaikuttaa suoraankin jonkin verran lääkkeenmääräämiskäytäntöihin, mutta epäsuora vaikutus (lääkeviranomai- set, koulutus, lääketeollisuus) on todennäköisesti suurempi. Luentomuotoisella koulutuk- sella ei ole yleisesti ottaen tehokasta vaikutusta, mutta pienryhmäohjaus tai asiantuntija- ohjaus ovat todettu tehokkaiksi tavoiksi. Ammattikirjallisuudella on merkitystä ainakin lääketiedon hakemisessa ja erityisesti hoitosuosituksilla voidaan vaikuttaa lääkekäytän- töihin. Lääkkeenmääräämiseen liittyy myös useita symbolisia merkityksiä: se voi olla merkki vastaanoton päättymisestä, se voi vakuuttaa potilaalle, että hänen sairautensa on todellinen tai se on “palkinto”, joka potilas saa apua haettuaan. Lääketeollisuudella on mainostamisen ja muun markkinoinnin kautta vaikutus lääkäreiden lääkemääräysvalin- toihin. Lääketeollisuuden kautta lääkärit saavat usein ensimmäisenä tietoa uusista lääke- valmisteista. Lääkemarkkinointi ohjaa lääkäreitä myös epärationaalisiin lääkekäytäntöi- hin ja uusien ja kalliimpien lääkkeiden perustelemattomaan määräämiseen. (Mäntyranta, Helin-Salmivaara 2002.)
KUVIO 4. Lääkepäätökseen vaikuttavia tekijöitä (Lähde: Mäntyranta & Helin-Salmivaara, 2002)
4.3 Hoitosuositusten vaikutus lääkärin päätöksentekoon
Hoitosuosituksilla on Suomessa vakiintunut asema lääkäreiden työvälineinä. Tätä kuvas- taa myös se, että terveydenhuoltoa valvovat viranomaiset ja oikeusistuimet pitävät kan- sallisia hoitosuosituksia referenssinään lääkäreiden ammattitoimintaa arvioidessaan. Ne eivät kuitenkaan ole määräyksiä vaan suosituksia, joista voi perustellusta syystä poiketa.
Kaikkiin sairauksiin ei ole edes olemassa hoitosuositusta. (Saloheimo 2018.) Hoitosuosi- tusten vahva asema viranomaisten näkökulmasta myös vahvistanee suositusten merki- tystä lääkäreiden tutkimus- ja hoitopäätösten tekemisessä.
Suomalaisessa väitöskirjassa tutkittiin terveydenhuollon ammattilaisten asenteita Käypä hoito -suosituksia kohtaan. Väitöskirjan kirjallisuuskatsauksen mukaan terveydenhuol- lon ammattilaisten asenteet hoitosuosituksia kohtaan ovat yleisesti myönteisiä; hoitosuo- situkset ovat hyviä ja luotettavia koulutusmateriaaleja ja tiedonlähteitä. Kriittiset mielipi- teet liittyivät ajatukseen, että hoitosuositusten taustalla voisi olla taloudelliset näkökohdat ja että hoitosuositukset saattavat rajoittaa lääkäreiden kliinistä vapautta. (Kuronen 2015, 24.) Väitöskirjan tutkimus perustui vuonna 2004 Päijät-Hämeen alueen terveydenhuollon henkilöstölle tehtyyn kyselytutkimusaineistoon. Tutkimuksen mukaan sekä lääkäreiden että hoitajien asenteet Käypä hoito -suosituksia kohtaan olivat myönteisiä: hoitosuosituk- set perustuvat tieteelliseen tietoon, ne ovat asiantuntijoiden tekemiä ja voivat parantaa terveydenhuollon laatua. Suurin osa vastaajista oli myös sitä mieltä, että hoitosuositukset
ovat hyödyllisiä ja niistä saa kätevästi neuvoja. Lääkärit olivat hoitajia vahvemmin sitä mieltä, että hoitosuositukset rajoittavat ammattilaisten itsenäisyyttä, ne yksinkertaistavat liikaa käytännön lääketiedettä, niiden suuri määrä hankaloittaa niiden käyttöä ja työn kii- reellisyys haittaa tiedon suositusten tiedon hyödyntämistä. (Kuronen 2015, 53.)
Toisessa suomalaisessa hoitosuosituksia käsittelevässä väitöskirjassa (Nummenmaa 2007) on käsitelty muun muassa hoitosuositusten vaikuttavuutta. Vaikuttavuuden lähtö- kohtana on, että hoitosuositus on tunnettava. Jo vuonna 2002 Suomessa tehdyn kysely- tutkimuksen (Miilunpalo, Toropainen et al. 2002) mukaan hoitosuositukset tunnettiin melko hyvin. Esimerkiksi lähes kaksi kolmasosaa lääkäreistä tunsi osteoporoosisuosituk- sen ainakin pääosin ja vain 2 % lääkäreistä ei tuntenut sitä lainkaan. Lähes 60 % lääkä- reistä ilmoitti diabeteksen ehkäisyä ja hoitoa koskevien suositusten aiheuttaneen muutok- sia heidän antamassaan neuvonnassa.
Kirjallisuuskatsausosiossa esitellyn useamman 1990-luvulla tehdyn tutkimuksen perus- teella hoitosuositusten mukaisten hoitopäätösten osuus kaikista hoitopäätöksistä vaihteli 42–81 %:ssa. Hoitosuositusten vaikuttavuuden todetaan useampaan vuoden 2000 paik- keilla tehtyyn tutkimukseen viitaten olevan melko vähäinen. Suomalaisista Käypä hoito -suosituksista ei kirjallisuusosion mukaan juuri tehty vaikuttavuustutkimusta eikä vaikut- tavuusnäyttöä ole. (Nummenmaa 2007, 26-31.)
Ruotsalaisessa lääkäreiden haastattelututkimuksessa selvitettiin lääkäreiden asenteita hoitosuosituksia kohtaan. Tämän vuonna 2014 tehdyn yleislääkäreille suunnatun haastat- telututkimuksen mukaan lääkärit kokivat paikalliset lääkitystä koskevat hoitosuositukset turvallisena tukena, mutta eivät kokeneet niitä pakottavina ohjeina, joista ei voisi myös tarvittaessa poiketa. Pääosa lääkäreistä piti hoitosuosituksia aikaa säästävänä apuna.
Useat tutkimuksessa olleet lääkärit ajattelivat hoitosuositusten päätarkoituksen olevan enemmänkin kustannusten hillitseminen kuin potilaan etu. Hoitosuosituksiin sitoutumi- nen oli vahvempaa, kun lääkärit saivat tietoa hoitosuositusten tekemisen liittyvästä tutki- muksellisesta prosessista. Suurin osa lääkäreistä oli sitä mieltä, että lääkemääräysten tuli perustua hoitosuosituksiin. Jotkut lääkärit toivoivat hoitosuositusten tiheämpää päivitystä (kuin vuosittain), mutta suurin osa lääkäreistä koki taas hoitosuositusten seuraamisen työ- lääksi, jos päivitystiheys on liian suuri. Suurin osa lääkäreistä oli valmis poikkeamaan
hoitosuosituksen ehdottamasta lääkkeestä, mikäli suositeltu lääke aiheutti haittavaikutuk- sia tai sen käyttäminen heikensi hoitomyöntyvyyttä. Jotkut lääkärit myös miettivät lääke- teollisuuden mahdollista vaikutusta hoitosuositusten sisältöön. (Milos, Westerlund et al.
2014.)
Yhden systemaattisen katsauksen mukaan suurin osa vastaajista oli sitä mieltä, että hoi- tosuositukset ovat hyödyllisiä tiedonlähteitä, sopivat hyvin koulutukseen ja ne pyrkivät laadun parantamiseen. Tähän katsaukseen sisällytetyt tutkimukset olivat pääosin 1990- luvulta ja vastaajat olivat suurimmaksi osaksi lääkäreitä. Noin puolet vastaajista oli sitä mieltä, että hoitosuositusten tarkoitus on hillitä terveydenhuollon kustannuksia. Vähem- män edustettuina olivat mielipiteet, joiden mukaan hoitosuositukset ovat epäkäytännölli- siä ja liian yleisiä tai yksinkertaistettuja “keittokirjamaisia” ohjeita yksittäisen potilaan hoitopäätöksen tekemiseen tai että ne vähensivät lääkärin autonomiaa tai lisäsivät jopa (hoitoon liittyvien) oikeudenkäyntien mahdollisuuksia. (Farquhar, Kofa et al. 2002.) Yleislääkäreiden asenteita hoitosuosituksia kohtaan selvitelleen metasynteesin mukaan jotkut yleislääkärit epäilivät, voidaanko väestötason tutkimusten tuloksia soveltaa yksit- täiseen potilaaseen ja heikentävätkö suositusten tekoon liittyvät tiukat mukaanottokritee- rit tutkimustulosten soveltuvuutta käytäntöön. Lääkärit myös ajattelivat, että hoitosuosi- tusten lähtökohtana oli kustannusten hillitseminen, kun lääkäreiden lähtökohtana on taas potilaiden hoito. Edelleen lääkärit pohtivat, pystyvätkö hoitosuositukset huomioimaan riittävän hyvin yksittäisen potilaan monimutkaisen tilanteen, esimerkiksi potilaan muut sairaudet, kivuliaat sivuvaikutukset ja potilaan toiveet hoidon suhteen. (Carlsen, Glenton et al. 2007.)
4.4 Kustannusten vaikutus lääkärin päätöksentekoon
Tavallista potilastyötä tekevillä lääkäreillä on huomattava rooli terveydenhuollon kustan- nuksissa. Potilaiden tutkimisessa ja hoidossa tehdyillä valinnoilla lääkäri voi vaikuttaa oleellisesti kustannuksiin hoidon lääketieteellisen tason kuitenkaan laskematta. Kysymys onkin paljon siitä, miten lääkäri saa tietoa tutkimusten ja hoitojen kustannuksista ja miten hän suhtautuu tähän tietoon.
