LASTEN PIENTOIMENPITEET
VIDEO-OPETUSMATERIAALIA LÄÄKETIETEEN OPINTOJA TUKEMAAN
Mikko Juhani Löf Lääketieteen koulutusohjelma
Itä-Suomen Yliopisto Terveystieteiden tiedekunta
Lääketieteen laitos Maaliskuu 2020
Itä-Suomen yliopisto
Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos
Lääketieteen koulutusohjelma
Mikko Juhani Löf: Lasten pientoimenpiteet, video-opetusmateriaalia lääketieteen opintoja tukemaan
Syventävien opintojen opinnäytetyö 21 sivua + 1 liite (1 sivu)
Syventävien opintojen opinnäytetyön ohjaaja: LT, professori Jarmo Jääskeläinen Maaliskuu 2020
Syventävien opintojeni opinnäytetyön tarkoitus oli tuottaa video-opetusmateriaalia lääketieteen opetusta tukemaan. Kuvausaiheiksi valikoituivat pintalaskimon ja val- timon kanylointi, lannepisto, pleuraontelon kanavointi sekä rakkopunktio. Aihealu- eesta riippuen videon pääasiallinen kohdeyleisö on perustutkinto-opiskelijat tai eri- koistuvat lääkärit. Videomateriaali tulee käyttöön Itä-Suomen Yliopiston lääketie- teen opiskelijoille salasanasuojattuun Moodle-oppimisympäristöön. Syventävät opintoni ovat osa Itä-Suomen Yliopiston lastentautien oppiaineen opetusvideoma- teriaalisarjaa. Kirjallinen työni käsittelee edellä mainittujen toimenpiteiden kulun pääpiirteissään sekä niiden indikaatiot. Lyhyesti pohdin myös video-opetusmateri- aalin roolia osana opetusta.
Avainsanat: Lastentaudit, toimenpiteet, opetusmateriaali
University of Eastern Finland Faculty of Health Sciences School of Medicine
Medicine
Mikko Juhani Löf: Minor procedures on children, supportive video material for teach- ing purposes
Thesis, 21 pages + 1 appendices (1 page) Tutor: M.D., Ph.D. Jarmo Jääskeläinen March 2020
The goal of my thesis was to produce filmed material about minor procedures per- formed for children. The video material will be used at the University of Eastern Finland in pediatric studies, during either pre- or postgraduate studies. My thesis is part of the series of educational videos in Pediatrics at the University of Eastern Finland. In my written thesis I will outline the filmed procedures and also reflect briefly the role of video material in teaching.
Keywords: Pediatrics, procedures, teaching material
Sisällys
1 Johdanto 5
2 Teoriatausta 6
2.1 Lapsi potilaana 6
2.2 Videoitavat toimenpiteet 6
2.3 Pintalaskimon kanylointi 7
2.4 Valtimon kanylointi 8
2.5 Rakkopunktio 9
2.6 Lannepisto eli lumbaalipunktio 10
2.7 Pleuraontelon kanavointi 11
3 Työn tavoite 15
4 Aineisto ja Menetelmät 15
4.1 Aineiston kerääminen ja työstö 15
4.2 Kokonaiskatsaus koko projektiin 16
5 Pohdinta 17
5.1 Eettinen pohdinta 17
5.2 Työn tavoite 17
5.3 Omia tuntemuksia 19
6 LÄHTEET 20
Liitteet
Liite 1. Lupalomake
1 Johdanto
Lääkäriksi voi Suomessa opiskella viidessä eri yliopistossa. Kaupunkien välillä on eroja opetus menetelmissä sekä kurssikokonaisuuksissa, mutta tiedoiltaan ja tai- doiltaan Suomessa lääkärin koulutuksen saaneita voitaneen pitää melko tasaveroi- sina. Ohjeellinen kesto opinnoille on kuusi vuotta ja minimissään 360 opintopistettä.
Poiketen monista muista akateemisista koulutuksista lääketieteen koulutusohjel- massa on hyvin niukasti valinnaisuutta. Lääketieteen lisensiaatin tutkinto onkin aka- teemisista tutkinnoista selkeimmin suoraan ammattiin johtava eli professionaalinen, ja puhekielessä kuuleekin usein puhuttavan lääkärikoulusta, jossa korostuu käytän- nön ammatti akateemisuuden edellä.
Lääketiedettä voi opettaa luennoillakin, mutta hyväksi lääkäriksi ei yksin luento-ope- tus valmista. Lääketieteellinen teoria luo pohjan lääkärin ammatin harjoittamiselle, käytännön työssä menestyäkseen täytyy kuitenkin omata myös monia kädentaitoja sekä valmiutta tulla toimeen erilaisten ihmisten kanssa. Lapset muodostavat oman erityisen potilasryhmän. Suomessa tuotettua lastentautien opetusta tukevaa tuo- retta videomateriaalia on vähän tarjolla. Käytössä olevat videot saattavat olla hoito- käytäntöjen osalta ja teknisesti vanhentuneita.
Ryhmämme tavoitteena on tuottaa materiaalia, joka omalta osaltaan täydentää jo olemassa olevaa oppimateriaalia lastentautien opetuksessa. Toteutuksessa pyri- tään siihen, että materiaali vastaa niin laadultaan kuin teknisesti nykyajan vaatimuk- sia. Opetusmateriaalilla pyritään varmistamaan tulevien lääkäreiden ammattitaito, joka voidaan nähdä suorana panostuksena myös tulevien sukupolvien lasten ter- veyteen ja hyvinvointiin.
2 Teoriatausta
2.1 Lapsi potilaana
Lapsen ikä, luonne ja aiemmat kokemukset vaikuttavat siihen, kuinka lapsi oletus- arvoisesti suhtautuu toimenpiteisiin. Ikä määrittää myös, kuinka toimenpiteestä ker- rotaan ja siihen valmistaudutaan lapsen ja vanhempien kanssa; yläkouluikäinen lapsi käsittää hyvin todennäköisesti mitä hänelle tehdään ja miksi, mutta kaksivuo- tias ei käsitä toimenpiteen merkitystä, vaan tuntee lähinnä pelkoa ja kipua. Ikä on myös tärkeimpiä muuttujia, kun pohditaan vanhempien roolia siinä, että toimenpide saadaan tehtyä mahdollisimman sujuvasti.
Ennen toimenpiteeseen ryhtymistä tulee huolellisesti punnita useita seikkoja. Turhia toimenpiteitä on vältettävä eikä toimenpide saa lähtökohtaisesti heikentää lapsen vointia. Toimenpiteestä on aina oltava enemmän hyötyä kuin haittaa. Toimenpide tulee suorittaa tavalla, josta lapselle aiheutuu mahdollisimman vähän kipua. Suun- nittelussa tulee kiinnittää huomiota myös siihen, että lapsi pystyisi toimimaan mah- dollisimman luonnollisesti myös toimenpiteen jälkeen. Esimerkiksi laskimokanyylin sijainnissa ja kiinnityksessä huomioidaan lapsen leikit.
2.2 Videoitavat toimenpiteet
Seuraavaksi käymme pääpiirteissään läpi dokumentoitujen toimenpiteiden suoritus- tekniikan sekä muut itse toimenpidettä tehtäessä huomioitavat seikat. Itse suorituk- sen ohella käydään läpi myös tilanteet, jolloin kyseinen toimenpide on syytä lapselle suorittaa tai milloin siitä tulee pidättäytyä. Esiteltävien toimenpiteiden teoria on mu- kaelma Kustannus Oy Duodecimin Lastentautien päivystyskirjasta (1). Poikkeuk- sena tästä pleuraontelon kanavointi, joka perustuu Kuopion yliopistollisen sairaalan vastasyntyneiden teho-osaston hoito-ohjeeseen (5). Pleuraontelon kanavoinnissa kaikukuvantamisen osuus perustuu Finnanest-lehden artikkeliin (7).
2.3 Pintalaskimon kanylointi
Ennen kanyylin asettamista tulee aina huolella harkita, tarvitseeko lapsi kanyylia.
Monissa tilanteissa nesteytys ja kuivuman korjaus voidaan toteuttaa suun kautta tai nenä-mahaletkulla. Edellä mainittu koskee myös lääkitystä (esim. antibioottihoito), joka voidaan usein myöskin toteuttaa suun kautta. (1)
Lapsilla pintalaskimo on helpoiten löydettävissä kämmenselästä, kyynärtaipeesta tai imeväiseltä päästä ohimolta tai otsalta, myös jalkaterän suonia joudutaan joskus käyttämään. Suositeltavinta on käyttää joko kämmenselän tai kyynärtaipeen pinta- laskimoita. Videolla lapsi kanyloidaan ranteen ventraaliseen suoneen, tämä ei kui- tenkaan ole ensisijainen vaihtoehto alueen kipuherkkyyden vuoksi. Sopivan suonen huolellinen valinta on tärkeää ja siihen kannattaa panostaa, tällä säästää lasta epä- onnistuneilta kanylointiyrityksiltä. Ihon lämmitys ja staasi tuovat laskimot paremmin esille. Kylmävalolamppujakin voi tarvittaessa käyttää apuna suonen paikantami- sessa. (1)
Pintapuudutteet vähentävät toimenpidekipua, mutta voivat haitata suonen löyty- mistä (1). Onkin aina hyvä pohtia potilaskohtaisesti, onko pintapuudutteen käyttö järkevää. Mikäli lapsella on vain yksi hyvä kanylointi kohta, lienee viisasta punnita tuottaako yksi onnistunut pisto vähemmän kipua ilman puudutetta verrattuna tilan- teeseen, jossa ajaudutaan useisiin pistoksiin hyvän suonen vetäydyttyä puudutteen myötä.
Ennen itse toimenpiteeseen ryhtymistä katsotaan rauhassa hyvä työskentelyasento ja valaistus sekä käydään läpi jokaisen paikallaolijan tehtävä toimenpiteen aikana.
Pistokohdan paikallaan pysyminen on edellytys onnistumiselle, ja tähän tarvitaan hyvää yhteistyötä lapsen ja avustajien kanssa. Ihon kiristäminen on hyvin tärkeää.
Pienillä lapsilla on kämmenselissäkin runsaasti ihonalaista rasvaa, eikä ihoa kiristä- mällä yleensä saada suonta kasaan. Pään valikoituessa pistopaikaksi kiinni pitävä avustaja voi auttaa kiristämään ihoa (pistäjä toiseen suuntaan ja avustaja toiseen suuntaan). Kanyylin kiinnitysteipit, huuhteluruiskut ja muut tarvikkeet valmistellaan siten että ne ovat hyvin saatavilla toimenpiteen edetessä. (1)
Kanyylin koko valitaan suonen koon mukaan (vauvoille violetti 26 G tai keltainen 24 G, isommille lapsille sininen 22 G tai punainen 20 G). Itse pisto suoritetaan 20°– 30°
kulmassa suoraan suoneen tähdäten. Veren noustessa kanyylin kantaan, edetään muutama millimetri suonen suuntaisesti, niin että myös itse kanyyliosa menee suo- neen. Yhden käden tekniikkaa kannattaa suosia, tällöin neulaa vedetään taaksepäin pistokäden etusormella eikä tällöin ihoa kiristävää ja lapsen kättä paikallaan pitävää kättä ei tarvitse irrottaa. Muovikanyyli ohjataan paikalleen. Kanyylin sijainti tarkiste- taan huuhtelemalla keittosuolalla. Mikäli huuhde ei virtaa vapaasti, kanyyli ei mitä todennäköisimmin ole paikoillaan. Kanyyli kiinnitetään huolellisesti kiinnitysteipillä kuivalle iholle sekä suojataan tarvittaessa harsosidoksella ja tarvittaessa tukilas- talla. (1)
2.4 Valtimon kanylointi
Toistuvat verinäytteet, tarve seurata potilaan ventilaatiota (happi- ja hiilidioksidiosa- painetta) sekä valtimoveren happo-emästasetta ovat indikaatioita valtimokanyylin asettamiselle. Valtimokanyylin kautta onnistuu edellä mainittujen lisäksi myös jat- kuva invasiivinen verenpainemittaus. Käytetyimmät paikat valtimon kanyloinnille ovat arteria (a.) radialis tai a. ulnaris ranteesta tai a. tibialis posterior tai a. dorsalis pedis jalkaterästä. Videolla keskoselle yritetään ensin asettaa kanyyli a. tibialis posterioriin tässä kuitenkin onnistumatta, jonka jälkeen päädytään kanyloimaan ran- teen a. radialis. Edellä mainituilla käytetyimmillä suonilla on toistensa kautta hyvä kollateraalikierto, mikä pienentää iskemian riskiä komplikaationa. Kun käytetään a.
brachialista, a. axillarista tai a. femoralista on distaalisen raajan verenkierto lähes yksinomaan näiden varassa, näitä ei tämän vuoksi pääsääntöisesti käytetä. Mikäli raajan väri huononee tai lämpötila alenee, on kanyyli poistettava välittömästi. Pään valtimoita ei tule käyttää kertanäytteitä enempää tromboosiriskin vuoksi. (1)
Kanylointiin käytetään ensisijaisesti kanyyleja, joissa ei ole lääkkeenantokorkkia.
Kanyylin koko valitaan suonen koon mukaan (vauvoille violetti 26 G tai keltainen 24 G, isommille lapsille sininen 22 G tai punainen 20 G). Valtimo paikannetaan palpoi- malla syke tai visualisoimalla se kylmävalolla tai ultraäänellä (1). Videolla apuna käytetään arterialamppua. Lampulla valaistaan kudosta, jolloin valtimo kuultaa va- loa vasten sykkivänä.
Toimenpide tulee suorittaa steriilisti. Pistotekniikoita on kaksi, kanyyli viedään joko suoraan suoneen tai sen läpi nopealla liikkeellä noin 30 ° kulmassa. Merkkinä on- nistuneesta pistosta veri nousee kanyylin kantaan nopeasti. Myös veren värisävyä tarkkailemalla voi arvioida onko kanyyli valtimossa, tällöin veri on helakan punaista.
Läpipistotekniikassa mandriini vedetään pois ja muovikanyyliä vedetään hitaasti ulospäin. Kun kärki on luumenissa, veri nousee kanyyliin, ja se viedään syvemmälle suoneen. Kanyylin paikka varmistetaan aspiroimalla ja infusoimalla keittosuolaa, jol- loin valtimon suonittama alue muuttuu hetkellisesti vaaleaksi kuten videolla hyvin näkyy. Kanyyli kiinnitetään huolella. Jotta kanyyli pysyy auki, aloitetaan siihen jat- kuva pieninopeuksinen keittosuolainfuusio. (1)
2.5 Rakkopunktio
Kun virtsanäyte halutaan lapselta steriilisti, käytetään rakkopunktiota. Punktio voi- daan suorittaa esimerkiksi mustalla neulalla (22 G), johon on liitetty 5 ml:n tai 10 ml:n ruisku. Symfyysin yläpuolella oleva poikittainen ihopoimu toimii punktiokohdan maamerkkinä. (1)
Pistopaikkaa valitessa voidaan apuna käyttää myös kaikukuvausta. Palpoimalla tai kaikukuvauksella varmistetaan, että rakossa on virtsaa. Nyrkkisääntönä tämä vaatii noin puolen tunnin tauon virtsaami-
sessa. Iho voidaan tarvittaessa puudut- taa pintapuudutteella. Manipuloimalla alavatsaa saadaan lapsi herkästi virt- saamaan, joten tätä tulee välttää. (1)
Iho tulee puhdistaa ennen pistoa, avus- taja pitää lasta paikoillaan. Neula työn- netään nopealla liikkeellä kohtisuoraan rakkoon ja näyte aspiroidaan. Mikäli virt- saa ei saada, vaikka neula on tyveä myöten, vedetään se hitaasti ylös sa- malla aspiroiden; joskus saadaan tässä
Kuva 1 Kaavakuva rakkopunktion paikasta. Kuva;
Kustannus Oy Duodecim, Lastentautien päivystys- kirja.
vaiheessa virtsaa. Piston suuntautuessa liikaa alaspäin kohti rakon kaulaa on näyt- teen saaminen vaikeampaa. (1)
Rakkopunktion komplikaatiot ovat harvinaisia, mutta punktoidessa on mahdollista osua suoleen, jolloin näytteenä on ulostetta. Suolen reikä umpeutuu itsestään. Kui- tenkin virtsa tulee jälkeenpäin viljellä ja pistokanavaa on hyvä seurata sekundaari- infektion mahdollisuuden takia. (1)
2.6 Lannepisto eli lumbaalipunktio
Lannepistoa eli lumbaalipunktiota voidaan tarvita infektioiden ja neurologisten sai- rauksien diagnostiikassa sekä joskus lukinkalvon alaisen vuodon osoittamiseksi. Mi- käli on epäily koholla olevasta aivopaineesta ei lumbaalipunktiota saa suorittaa. (1)
Pistoalueen ihon voi puuduttaa pintapuudutteella. Mikäli lapsi on hyvin pelokas, kan- nattaa käyttää rauhoittavaa esilääkitystä. (1)
Pistoaluetta valittaessa palpoidaan suoli- luuharjanne, joka vastaa L4-nikamatasoa.
Pistokohta on L3–L4-nikamien väli tai sen alapuolinen alue, jonne pikkuvauvankaan selkäydin ei ulotu. Pisto on mahdollista tehdä lapselle useassa eri asennossa.
Lapsi voi istua, jolloin avustaja tukee lap- sen selän köyryasentoon kainaloiden alta lasta tukien, tai lapsen ollessa kylkima- kuulla selkä vastaavasti köyryssä. Selän tulisi olla mahdollisimman suorassa sivu- suunnassa ja rotaatio oikaistaan. Nikama- väli tunnustellaan ja merkataan esimer- kiksi kynnellä painaen, myös pystysuora suunta on hyvä merkata. (1)
Kuva 1 Kaavakuva lapsen lumbaalipunktion pistopai- kasta. Kuva; Kustannus Oy Duodecim, Lastentautien päi- vystyskirja.
Toimenpide tulee suorittaa steriilisti. Pistosalue pestään huolella. Lumbaalineula (70 mm, vauvoille 40 mm) viedään halutusta nikamavälistä selkäydinnestetilaan, jonka jälkeen mandriini poistetaan. Neulan leikkaavan kärjen reikä on sivulla pistettäessä ja käännetään kraniaalisuuntaan vasta selkäydinnestetilassa. Likvorin nousua neu- laan voi joskus joutua odottamaan. Tällöin neulan rotantointi voi osoittautua hyödyl- liseksi, jolloin sen viisto kärki paremmin osuu nestetilaan. Likvorin annetaan tippua näyteputkiin (myös varaputki) ja neula poistetaan. Ennen neulan poistoa on likvorin saannin jälkeen lapselle mahdollista annostella lääkkeitä intratekaalisesti, kuten vi- deollamme tapahtuu. (1)
Aikuisilla potilailla on osoitettu, että mandriinin laitto takaisin ennen neulan poista- mista vähentää punktion jälkeistä päänsärkyä. Toimenpiteen jälkeen olisi lapsen hyvä olla muutaman tunti vuodelevossa. (1)
On mahdollista, että pisto ei onnistu tai saaliiksi saadaan veristä nestettä. Näin käy- dessä voi pistoa yrittää nikamaväliä alempaa. On myös hyvä tarkistaa, että pisto todella osuu keskelle nikamariviä. Mikäli punktoidessa tulee veristä nestettä, kyse voi olla todellisesta subaraknoidaalivuodosta, jolloin väri on tasaisen punainen, tai pleksusvuodosta, jolloin likvor kirkastuu hiljalleen. Tällaisesta nesteestä on mahdol- lista ottaa mikrobiologisia tutkimuksia, mutta solulaskenta ei ole täysin luotettava.
(1)
2.7 Pleuraontelon kanavointi
Pleuraontelon voi joutua kanavoimaan ilmarinnan, neste- tai verikertymän takia.
Yleensä jokin edellä mainituista syistä häiritsee keuhkojen toimintaa ja kaasujen vaihtoa, jolloin dreeneeraus tuo helpotusta tilanteeseen ja voi olla hengenpelastava toimenpide. (5)
Ilmarinnan diagnosoimiseksi voidaan hätätilanteessa suorittaa tarvittaessa koe- punktio, tätä emme kuitenkaan videolla käsittele. Kuten aina, kaikki lähtee kliinisestä tutkimuksesta. Diagnosoinnissa voidaan käyttää apuna valostusta arterialampulla, thorax-kuvaa tai kaikututkimusta (5). Edellä mainituista keinoista videolla käytetään
Arterialampulla valaistessa rintakehällä on suuri puoliero terveen puolen ja ilmarin- nanpuolen välillä. Ilmarinta aiheuttaa affektoimalle puolelleen voimakkaan valaistu- misen, joka videolla nähdään laajana punaisena halona. Terveen puoli valaistuu ilmarinnasta kärsivään puoleen verrattuna hyvin vaatimattomasti.
Kaikututkimus on osaavissa käsissä myös hyvin käyttökelpoinen ja turvallinen apu- väline ilmarinnan diagnostiikassa. Ilmarintaa diagnosoidessa voidaan ultraäänellä erottaa kaksi eri näkymää m-asetuksella. Ilmarinnan merkkinä m-asetuksella näh- dään viivakoodikuvio (stratosphere sign), joka viittaa siihen, että pleuralinjan alla ei ole keuhkokudosta, vaan ilmaa. Tässä vertailu käy normaalikeuhkon hiekkamai- seen rantakuvioon. Rantakuviossa pleuralinjan yläpuolella näkyy useita vaaleita ja tummia linjoja, jotka muistuttavat meren aaltoja. Pleuralinjan alla kuva muuttuu kar- keaksi, ja se muistuttaa hiekkaa. (7) Seuraavalla sivulla esimerkkinä Finnanest-leh- destä lainatut kuvat näkymistä normaalissa keuhkossa ja ilmarinnassa.
Kuva 2 Rantakuviossa pleuralinjan yläpuolella näkyy useita vaaleita ja tummia linjoja, jotka muistuttavat meren aaltoja. Pleuralinjan alla kuva muuttuu karkeaksi, ja se muistuttaa hiekkaa. Kuva; http://www.finnanest.fi/fi- les/wagner_adamski_pehkonen_keuhkojen_ultraaanitutkimus.pdf
Kuva 1 Barcode-sign eli stratosphere sign: M-asetuksella puuttuu hiekannäköinen kuvio ja kuvassa näkyy tum- mia ja vaaleita horisontaalisia viivoja muistuttaen viivakoodia. Kuva; http://www.finnanest.fi/files/wag- ner_adamski_pehkonen_keuhkojen_ultraaanitutkimus.pdf
Toimenpiteen tekevä lääkäri valmistautuu Kuopion yliopistollisen sairaalan ohjeen mukaan seuraavasti:
- desinfioi kädet
- laittaa suu-nenäsuojan ja hiussuojan - pesee kädet kirurgisesti
- pukee steriilin takin - pukee steriilit käsineet
Toimenpiteessä on noudatettava ehdottomasti steriiliä tekniikkaa. Ihon ja pöydän desinfiointiaineena toimii A12T 80% etanoli ja steriili Aqua iholle, mikäli kyseessä alle 26 raskausviikolla syntynyt keskonen (5).
Potilaan asentona on n. 45° kylkiasento punktio puolen ollessa ylöspäin. Esilääki- tyksenä annetaan keskoselle Fentanyyliä 2 µg/kg, tarvittaessa tiopentaalia 3-5 mg/kg. Koko toimenpiteenajan tulee seurata lapsen vitaalielintoimintoja. Toimen- pide alkaa infiltraatiopuu-
duttamalla pistokohta Li- docain 0.5%: lla. Puudu- tuksessa seurataan pis- tokanavaa yhden kylki- luun yli puuduttaen. Puu- dutuksen jälkeen teh- dään väljä ihoviilto (edellä mainittua ei vide-
olla suoriteta). Pleuraa punktoidessa tulee huomioida asetettavan dreenin suunta, anteriorinen dreeni ilmalle ja posteriorinen dreeni nesteelle. (5)
Punktion jälkeen poistetaan mandriini, kiinnitetään kolmitiehana ja aspiroidaan. As- piroitaessa ruiskun sylinterissä nähdään kuplia ilman poistuessa keuhkopussista (5). Videolla katetrin viemisessä keuhkopussiin käytetään ohjainkaraa, jolla ohjaten katetri viedään keuhkopussiin. Katetrissa on painettuna viivoitukset, joita käyttä- mällä arvioidaan syvyyttä, johon katetri keuhkopussissa viedään. Katetri tulee kiin- nittää huolellisesti joko turvaompeleilla tai teippikiinnityksellä kuten videolla. Kiinni- tyksen jälkeen katetri kytketään valmiiksi koottuun pleuraimuun.
Kuva 1 Kaavakuva anatomisista maamerkeistä pleurapuntiossa. Kuva Kus- tannus Oy Duodecim Lastentautien päivystyskirja.
Imuteho on jokaisen lapsen kohdalla yksilöllinen, yleensä 5-10 cmH2O. Imuvoimak- kuus tulee säätää niin, että imu juuri ja juuri kuplii. Liian voimakas imu aiheuttaa turhaa kipua ja saa dreenin pään liimautumaan pleuraan. Hoidon aikana tulee muis- taa huolehtia kivunlievityksestä. (5)
Pleuradreeni poistetaan, kun kuplintaa ei ole ollut yli vuorokauden aikana tai sen jälkeen, kun dreeni on ollut kiinni kaksi tuntia. Kipulääkitykseksi varataan Fentanyl 2 µg/kg. Dreenin kiinnitykset puretaan ja dreeni poistetaan uloshengitysvaiheen lo- pussa siten, että samalla dreenin aukkoa painetaan steriilillä Allevyn Gentle Border -levyllä. Poiston jälkeen aukolle jätetään paineside Allevyn Gentle Border -levyn kappaleesta ja tämä kiinnitetään ihoon suojakalvolla. (5)
3 Työn tavoite
Opinnäytetyön tavoitteena oli tuottaa lääketieteen perusopintoja tukevaa videoma- teriaalia lasten yleisimmistä pientoimenpiteistä. Video materiaalin ensisijainen tar- koitus on palvella viidennen vuosikurssin lastentautien opintokokonaisuutta. Perus- vaiheen opiskelijoille erityisesti suunnatut videot ovat pintalaskimo- ja valtimo- kanylaatiot, rakkopunktio sekä lumbaalipunktio. Joulukuussa avautui myös tilaisuus dokumentoida keskosena syntyneen kaksosen keuhkopussin kanavointi, jonka in- dikaatio oli iatrogeeninen ilmarinta. Tämä tulee saataville myös perusvaiheen opis- kelijoille, mutta on ensisijaisesti suunnattu erikoistumisvaiheessa oleville lääkäreille.
4 Aineisto ja Menetelmät
4.1 Aineiston kerääminen ja työstö
Videomateriaalia kuvattiin Kuopion yliopistollisessa sairaalassa ajalla 1.12.2019- 3112.2019, sekä Itä-Suomen yliopiston Taitostudiassa 17.3.2020. Kuvaukset suori- tettiin Itä-Suomen yliopiston Ipad-taulutietokoneella. Kuvaukset tehtiin rakkopunk- tiota lukuunottamatta aidoissa potilastilanteissa ja kirjallinen lupa pienten lasten
yhteinen kirjallinen lomake, jolla lapsi tai lapsen vanhemmat antavat suostumuk- sensa kuvaukseen ja materiaalin myöhempään käyttöön opetustarkoituksessa. Lo- makkeessa myös eritellään missä laajuudessa lapsi saa videolla näkyä ja halua- vatko vanhemmat itselleen kopion valmiista materiaalista. Lomake on tämän opin- näytetyön liitteenä (LIITE 1).
Kuvaustilanteessa olleille kerrottiin aina mitä kuvataan ja miksi kuvataan. Lapsen vanhemmat saivat aina myös erikseen täytettäväkseen lupalapun, jossa lyhyesti eri- teltiin mistä on kyse. Vanhemmat myös kiitettävästi keskustelivat tilanteesta lapsen kanssa, sen sijaan että olisivat suoraan allekirjoittaneet suostumuslomakkeen lasta kuulematta.
Videot editoitiin iMovie-ohjelmalla. Editointi vaiheessa irtonaiset kohtaukset tuotiin yhteen, jotta muodostuisi järkevä jatkumo toimenpiteestä ja sen eri vaiheista. Edi- toidessa myös pyrittiin poistamaan kaikki epäoleellinen opetusvideon keston opti- moimiseksi, koska videoiden liiallinen kesto on opiskelijoille tehdyissä tutkimuksissa osoittautunut oppimiskokemusta heikentäväksi tekijäksi. (2,3,4) Informatiivisuuden sekä mielenkiinnon säilymisen varmistamiseksi videoihin lisättiin editointi vaiheessa myös pääasiat kokoavia dioja sekä still-kuvia havainnollistamaan tiettyjä työvai- heita. Valikoiduissa kohtauksissa selventävillä teksteillä pyritään vahvistamaan op- pimista. Lyhyillä kerronta pätkillä aktivoidaan katselijaa sekä sanallistetaan mitä vi- deolla tapahtuu.
4.2 Kokonaiskatsaus koko projektiin
Työni on osa lastentautien oppiaineen opetusmateriaaliprojektia, jossa tuotetaan lastentautien opintokokonaisuuden eri osa-alueista opetusmateriaalia lääketieteen opetusta palvelemaan. Ryhmässä on yhteensä viisi jäsentä, joista jokaiselle on an- nettu oma vastuualueensa. Ryhmän eri jäsenet ovat edenneet osaprojekteissaan eri tahtiin, ja osa on saanut työnsä kokonaisuudessaan jo valmiiksi. Kaikki tuotettu materiaali tulee saataville Moodle-alustalle, jossa se palvelee lääketieteen opetusta.
Aihealueita on viisi; lasten pientoimenpiteet, lapsen hengenahdistus, lapsen elvytys, sekä kahdelle jäsenelle jakautunut neuvolan ikäkausitarkastukset. Painopiste on opetusmateriaalissa, mutta jokainen tekee lisäksi lyhyen kirjallisen työn.
5 Pohdinta
5.1 Eettinen pohdinta
Lääketieteessä ja lääkärin työn harjoittamisessa tulee aina pyrkiä edistämään poti- laan terveyttä ja hyvinvointia. Tämä koskee myös tutkimusta sekä lääketieteen ope- tusta. Tutkimuksen ja opetuksen tulee olla läpinäkyvää ja eettisesti kestävää, kaiken keskiössä on potilas. Työssä kuvattiin lapsipotilaita aidoissa hoitotilanteissa, jokai- sen kuvaustilanteen tuli perustua vapaaehtoisuuteen, ja myös vanhempien suostu- mus tarvittiin. Lapselle ja tämän vanhemmille kerrottiin mihin tarkoitukseen video- materiaalia tullaan käyttämään. Jokaisen videoidun toimenpiteen tuli olla hoidolli- sesti perusteltu. Lapselle ei saakaan tehdä mitään toimenpiteitä, jotka eivät ole hoi- dollisesti perusteltuja. Jokaisen toimenpiteen kohdalla tulee pyrkiä siihen, että toi- menpide on lapselle mahdollisimman kivuton ja aiheuttaa henkistä kuormitusta mahdollisimman vähän. Mikäli tilanteen tallentaminen vaarantaisi kumpaakaan edellä mainituista seikoista tulee kuvaamisesta tarpeen tullen luopua. Sairastami- nen asettaa aina haasteita lapsen normaalille kasvulle ja kehitykselle, eikä opetus- materiaalin tuottaminen saa tuottaa lapselle kohtuutonta stressiä tilanteessa, joka jo lähtökohtaisesti on lapselle outo ja pelottava. Huonot kokemukset terveydenhuol- losta lapsuudessa voivat potentiaalisesti hankaloittaa lapsen terveydenhoitoa hyvin- kin pitkälle, jopa aikuisuuteen.
Tutkittavien anonymiteetistä tulee kuvatessa huolehtia, lapsen kasvonpiirteet ja muut mahdolliset tunnistamisen mahdollistavat piirteet tarvittaessa häivytetään.
Tälle projektille on saatu Kuopion yliopistollisen sairaalan lupa. Materiaalin tuotta- misesta ja käyttötarkoituksesta on avoimesti kerrottu lapselle ja vanhemmille.
5.2 Työn tavoite
Tutkimustiedon mukaan videomateriaalin yhdistäminen muihin pedagogisiin mene- telmiin vahvistaa uuden oppimista ja muistijäljen syntymistä. Myös kliinisten taitojen osalta on saatu näyttöä siitä, että videomateriaalin yhdistäminen muuhun
opetukseen on yhteydessä parempiin kliinisiin taitoihin. Videomateriaalin käyttö muun opetuksen tukena on pääsääntöisesti myös oppilaiden keskuudessa koettu mielekkäänä ja hyödyllisenä. Opiskelijoiden vastauksissa materiaalin laadulla koet- tiin olevan suora yhteys oppimiseen. Tekniset puutteet ja huono integraatio muuhun opetukselliseen sisältöön sekä videoiden liian pitkä kesto heikentävät oppimiskoke- musta (2,3,4). Materiaalin muokkausvaiheessa pyrittiin kiinnittämään erityisesti huo- miota edellä mainittuihin seikkoihin.
Lääketieteen opiskelijoiden määrä on viime vuosina lisääntynyt, mutta opetushen- kilökunta ei ole vastaavasti lisääntynyt. Tämän vuoksi vain osa opiskelijoista pääsee itse harjoittamaan kädentaitojaan. Lääketieteen peruskoulutusta arvioitiin Kansalli- sen koulutuksen arviointikeskuksen hankkeessa vuosina 2016–2018 (KARVI) (6).
Tässä yhtenä päällimmäisenä huolena nousikin esiin juuri suurentuneet ryhmäkoot ja niiden vaikutus kliinisiin taitoihin. Ohjatun kliinisen harjoittelun merkitystä koros- tettiin, ja siitä saatavan henkilökohtaisen palautteen antamiseen toivottiin kehitty- neempiä käytäntöjä. Kaikki tämä edellyttää riittävän pieniä opetusryhmiä. Arviointi- ryhmä ilmaisikin huolensa tilanteesta (6). Video-opetuksella pystytään demonstroi- maan toimenpiteiden suoritus, mutta se ei korvaa omaa käytännön harjoittelua. Vi- deo-opetuksen rooli voisikin olla esimerkiksi flipped classroom -tyyppinen, jolloin opiskelija olisi jo kotona tutustunut tehtävään toimenpiteeseen ennen kuin harjoitte- lee sitä itse.
Toimenpiteiden sujuminen vaatii hyvän mallisuorituksen, jota opiskelija voi monistaa työelämässä ja kehittyä kädentaidoiltaan oikeaan suuntaan. Vääränlaisen toiminta- tavan toistaminen voi pahimillaan johtaa siihen, että lääkäri oppii väärän toimintata- van ensin itse ja siirtää tämän myös seuraavalle lääkärisukupolvelle. Suomen yli- opistoista Itä-Suomen yliopistossa on määrällisesti eniten perustutkinto-opiskeli- joita. Näin ollen meillä on erityisen suuri haaste mahdollistaa toimenpiteiden harjoit- telu todellisissa olosuhteissa. Kaikkiin edellä mainittuihin seikkoihin pyrkii opetus- materiaalin tuotantoprojekti omalta osaltaan vastaamaan, jotta tulevaisuudessa saadaan paitsi tietäviä, mutta myös käytännöntaidoiltaan osaavia lääkäreitä lapsia hoitamaan.
5.3 Omia tuntemuksia
Projekti oli allekirjoittaneelle hyvin mielekäs ja mielenkiintoinen tapa suorittaa sy- ventävät opinnot. Työssä sai yhdistää lääketiedettä, pedagogiikkaa sekä median tuotantoa. Yliopistoissa useassa oppiaineessa puhutaan valitettavan vähän onnis- tuneen pedagogiikan osuudesta opintotuloksiin. On ollut ilo huomata, että varsinkin lastentautien oppiaineessa halutaan rohkeasti hyödyntää erilaisia tapoja opettaa.
Dokumentointi oli kokemuksena positiivinen. Jokainen vanhempi suhtautui kuvauk- siin erittäin myötämielisesti kuullessaan, että videoiden tarkoituksena on tukea tule- vaisuuden lääkäreiden matkaa kohti käytännön taitajaa. Myös sairaalan henkilökun- nan suhtautuminen kuvauksiin oli kannustavaa ja myötämielistä. Tieto ja tunne siitä, että syväntävillä opinnoillaan voi antaa oppimiskokemuksia tuleville kollegoille mo- tivoi myös minua itseäni prosessin aikana. Lääkärin työ ja lääketieteen opinnot ovat monella tapaa murroksessa, joten on luonnollista, että myös vanhojen hyviksi koet- tujen opetusmenetelmien rinnalle nousee uusia. Tässäkin on toki syytä muistaa vanha viisaus, että muutos vain muutoksen vuoksi harvoin palvelee tarkoitusta. Tu- levina vuosina lienee paikallaan kerätä oppilailta palautetta opiskelua tukevista ma- teriaaleista ja niiden integraatiosta muuhun opetukseen. Vastaavanlaiset projektit ovat varmasti myös tulevaisuudessa hyvä vaihtoehto syväntevien opintojen suorit- tamiseen, tähän on ainakin jo radiologian oppiaineessa tartuttu, toivottavasti myös muut tulevat tulevaisuudessa perässä.
6 LÄHTEET
1. Matti Korppi, Liisa Kröger, Heikki Rantala, Harri Niinikoski (toim.). Lastentautien päivystyskirja.
Kustannus Oy Duodecim 2016. s. 310-332.
2. Lehmann R, Seitz A, Bosse HM, Lutz T, Huwendiek S. (2016). Student perceptions of a video- based blended learning approach for improving pediatric physical examination skills. Ann Anat. 208:
179-182.
3. Romanov K, Nevgi A. Do medical students watch video clips in eLearning and do these facilitate learning? Med Teach. 2007 29: 484-8.
4. Hye Won Jang, Kyong-Jee Kim. Use of online clinical videos for clinical skills training for medical students: benefits and challenges, BMC Med Educ. 2014; 14: 56
5. Sanna Silvennoinen, Ulla Sankilampi. Pleuradreneeraus eli keuhkopussin kanavointi, pleuraimu, hoito-tai tutkimusohje. Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri, vastasyntyneiden teho-osasto.
6. Marjukka Mäkelä, Riitta Möller, Christopher Stephens, Gerda Croiset, Joel Telkkä, Ermo Haavisto, Hannele Seppälä, Kirsi Mustonen, Kirsi Hiltunen ja Mira Huusko. Educating doctors for the future.
https://karvi.fi/app/uploads/2018/06/KARVI_1418.pdf
7. Bodo Wagner, Jan Adamski, Antti Pehkonen. Keuhkojen ultraäänitutkimus akuuttitilanteissa – mahdollisuuksia ja rajoituksia. Finnanest 2014; 47 (2) s.230-237.
