Markus Kauppinen
Aivoverenkiertohäiriöstä toipuvan poti- laan omatoiminen kuntoutuminen kotona
Opas tasapainon ja yläraajan harjoittamiseen
Opinnäytetyö
Sosiaali- ja terveysalan ammattikorkeakoulututkinto Fysioterapeuttikoulutus
2020
Tekijä/Tekijät Tutkinto Aika
Markus Kauppinen Fysioterapeutti
(AMK)
Joulukuu 2020 Opinnäytetyön nimi
Aivoverenkiertohäiriöstä toipuvan potilaan omatoiminen kun- toutuminen kotona
Opas tasapainon ja yläraajan harjoittamiseen
55 sivua
13 sivua (opas)
Toimeksiantaja
Itä-Savon sairaanhoitopiirin kuntayhtymä, Sosteri Ohjaaja
Merja Reunanen & Pia Kraft-Oksala Tiivistelmä
Aivoverenkiertohäiriöön (AVH) sairastuvat pääasiassa yli 65-vuotiaat ja peräti joka toiselle eloonjääneelle jää siitä pysyvä haitta. Sairastuminen vaikuttaa toimintakykyyn monella eri tapaa. Toimintakyvyn muutokset määräytyvät vaurioituneen alueen laajuuden ja sijainnin mukaan. AVH on pysyvä tai ohimenevä tila, joka voi aiheuttaa motorisia, sensorisia, kielelli- siä tai kognitiivisia häiriöitä. Yleisimmät fyysisen toimintakyvyn muutokset näkyvät kehossa toispuoleisina halvausoireina, joita on jopa 85 %:lla akuuttivaiheen potilaista. Halvausoireet vaikuttavat merkittävästi tasapainon säilyttämiseen sekä yläraajan toimintoihin, joita päivit- täisessä elämässä tarvitaan jatkuvasti. Aivojen muovautuvuus mahdollistaa AVH:stä kun- toutumisen. Aktiivisuutta ja omatoimisuutta edistävä harjoittelu aloitetaan fysioterapiassa.
Harjoittelua on tarpeen jatkaa kotona, jotta opitut taidot siirtyvät jokapäiväiseen arkeen.
Opinnäytetyön tarkoituksena on laatia aivoverenkiertohäiriöstä kuntoutuvalle potilaalle opas omatoimiseen harjoitteluun kotona. Opas on tarkoitettu niille, joille on jäänyt aivoverenkier- tohäiriöstä toiminnallinen haitta, mutta pystyvät liikkumaan kävellen itsenäisesti. Opinnäyte- työn tavoitteena on selvittää, millä keinoilla potilas voi edistää tasapainon hallintaa ja ylä- raajan käyttöä omatoimisella harjoittelulla kotiympäristössä selviytyäkseen arjessa parem- min.
Opinnäytetyöhön valittiin 12 tutkimusta, jotka sisältyvät teoreettiseen viitekehykseen. Tutki- muksista ilmeni, että tehtäväkeskeinen harjoittelu, jossa yhdistetään tasapainon ja yläraa- jan harjoitteet on osoittautunut tehokkaaksi kuntoutusmuodoksi AVH:tä sairastaville. Teo- reettisen viitekehyksen pohjalta laadin oppaan. Oppaan harjoitteet perustuvat tutkittuun tie- toon sekä toimeksiantajan toiveisiin. Opas sisältää kolme tehtäväkeskeistä harjoitusta ja lisäksi tietoa AVH:n vaikutuksesta toimintakykyyn, harjoittelun turvallisuudesta, kuormitta- vuudesta ja nousujohteisuudesta sekä monipuolisesta liikunnasta ja aivojen muovautuvuu- desta. Jatkotutkimusehdotuksena on selvittää oppaan käytettävyyttä ja vaikutusta harjoitte- lumotivaatioon.
Avainsanat
Aivoverenkiertohäiriö, omatoiminen harjoittelu, kotiympäristö, tasapainon harjoittaminen, yläraajan toiminnan harjoittaminen, kuntoutus, tehtäväkeskeinen harjoittelu.
Author (authors) Degree Time
Markus Kauppinen Bachelor of Health
Care
December 2020 Thesis title
Independent rehabilitation at home for patient who is recovering from stroke
Guide for balance and upper limb training
55 pages
13 pages (guide)
Commissioned by
Itä-Savon sairaanhoitopiirin kuntayhtymä, Sosteri Supervisor
Merja Reunanen & Pia Kraft-Oksala Abstract
People who have a stroke are mainly over 65 years old, and almost every other survivor remains with a permanent problem. Getting sick affects the ability to function many ways.
Changes in ability to function are determined by the extent of the damaged area and loca- tion. A stroke can be a permanent or passing condition that can cause a motoric, sensoric, lingual, or cognitive disorder. The most common changes in the physical function appear with hemiplegia, which even 85% of acute patients have. Symptoms of stroke significantly affect keeping the balance and upper limbs functions that are needed continuously in eve- ryday life. Plasticity of the brains enables rehabilitation of stroke. Activity and independent promotional training start in physiotherapy. It is necessary to continue the training at home so that the learned skills are transferred to daily activities.
The purpose of this thesis was to create a guide for independent training at home for pa- tients who are rehabilitating from a stroke. The guide is meant for those who have re-
mained with a functional problem from the stroke but who can walk independently. The aim of this thesis was to find out which methods can improve the balance control and upper limb usage with independent training so that the patient would survive better in everyday life in the home environment.
Twelve earlier studies were selected to be included in the theoretical framework. The re- search revealed that task-oriented training with balance and upper limb exercises com- bined was an efficient rehabilitation form with stroke patients. The guide was based on the results of the theoretical framework. Exercises in the guide are based in research and wishes of the client. The guide includes three task-oriented exercises and information about effects of a stroke on the ability to function, exercise safety, exertion and buoyancy and diversity of exercise and plasticity of brains. A suggestion for further study is to find out the guide’s usability and effect on exercise motivation.
Keywords
Stroke, independent training, environments, balance training, upper limbs function training, rehabilitation, task-oriented training.
SISÄLLYS
1 JOHDANTO ... 5
2 AIVOVERENKIERTOHÄIRIÖN (AVH) VAIKUTUS TOIMINTAKYKYYN ... 6
2.1 Aivoverenkiertohäiriö ... 7
2.2 AVH:n vaikutus tasapainossa ja yläraajan toiminnassa ... 8
3 KUNTOUTUMINEN AIVOVERENKIERTOHÄIRIÖN (AVH) JÄLKEEN ... 13
3.1 Kuntoutumisprosessi ja progressiivisuus ... 16
3.2 AVH-potilaan tasapainon harjoittaminen ... 19
3.3 AVH-potilaan yläraajan toiminnan harjoittaminen ... 20
3.4 Omatoiminen harjoittelu kotona ... 21
4 OPINNÄYTETYÖN TARKOITUS JA TAVOITE ... 24
5 OPAS TUOTEKEHITYKSENÄ ... 24
5.1 Kehittämistarpeiden tunnistaminen ... 25
5.2 Ideointivaihe ... 25
5.3 Luonnosteluvaihe ... 26
5.4 Kehittelyvaihe ... 28
5.5 Viimeistelyvaihe... 29
6 OPPAAN ESITTELY ... 31
7 POHDINTA ... 37
7.1 Eettisyys ja luotettavuus ... 39
7.2 Opinnäytetyöprosessi ja jatkotutkimusehdotukset ... 39
LÄHTEET ... 41
KUVALUETTELO ... 46 LIITTEET
Liite 1. Tiedonhakutaulukko Liite 2. Kirjallisuuskatsaus Liite 3. Kuvaussuunnitelma
1 JOHDANTO
Aivoverenkiertohäiriöön (AVH) sairastuu pääasiassa ikääntyneet, yli 65-vuoti- aat ja peräti joka toiselle eloonjääneelle jää siitä pysyvä haitta (Soinila ym.
2012, 270, 273). AVH-potilailla ongelmat päivittäisissä toiminnoissa usein il- menevät peseytymisessä, pukeutumisessa sekä rapuissa kävelyssä ja näihin asioihin voidaan vaikuttaa varhaisella kuntoutuksella (Morone ym. 2015). Pa- reesi eli halvaus on AVH:n tyypillinen toimintakyvyn haitta ja siksi fysioterapiaa käytetään yleisempänä kuntouttamistapana (Soinila ym. 2012, 327).
Pyöriä ym. (2015) tutkimuksesta selviää, että AVH-potilaan tasapaino-ongel- mat liittyvät dynaamiseen tasapainoon, jota tarvitsemme liikkuessamme (Pyö- riä ym. 2015). Hemipareesi eli osittainen toispuolinen raajahalvaus on yleinen oire, joka aiheuttaa enemmän toimintakyvyn haittoja yläraajaan kuin alaraa- jaan (Soinila ym. 2012, 327). Päivittäisessä elämässä tasapainoa ja yläraajan toimintoja tarvitaan jatkuvasti. Tehtäväkeskeisessä harjoittelussa, jossa yhdis- tetään tasapainon ja yläraajan harjoitteet, ovat osoittautuneet tehokkaiksi kun- toutusmuodoiksi AVH-potilaille. (An ym. 2014.) Kuntoutuksen tavoitteena on vähentää toimintakyvyn haittoja, jotka vaikuttavat potilaan arjessa selviytymi- seen (Kaste ym. 2015).
Plastisuus eli aivojen kyky muovautua uudelleen mahdollistaa AVH-potilaan kuntoutuksen (Jehkonen ym. 2015, 188). Pyöriä ym. (2015) selvittivät, että po- tilaan omaa aktiivisuutta edistävä fysioterapia on yhtä tehokasta kuin perintei- nen fysioterapia. Aktiivisella ja omatoimisuutta tukevalla fysioterapialla pyri- tään siirtämään opitut taidot jokapäiväisiin toimintoihin muovaamalla aivoja uu- delleen, mikä vaatii kuntoutujalta ongelmaratkaisukykyä. (Pyöriä ym. 2015, 14.)
Tässä työssä keskitytään AVH-potilaan subakuuttivaiheen kuntoutukseen.
Subakuutti- eli nopeankuntoutumisenvaihe alkaa, kun potilaan tila on vakiintu- nut akuuttivaiheesta (Kallanranta ym. 2001, 230). Subakuuttivaihe kestää kol- mesta kuukaudesta puoleen vuoteen (Kallanranta ym. 2001, 230; Aivoinfarkti ja TIA 2020). Tämä opinnäytetyö painottuu AVH-potilaan tasapainon sekä ylä- raajan kuntoutukseen. Opinnäytetyö toteutetaan tuotekehitysprosessina,
minkä tuloksena syntyy opas AVH-potilaille tasapainon ja yläraajan omatoimi- seen kuntoutumiseen. Toimeksiantajana tälle opinnäytetyölle toimii Itä-Savon sairaanhoitopiirin kuntayhtymä eli Sosteri (Sosteri 2018a). Vastaavaa tuotetta toimeksiantajalla ei aikaisemmin ole ollut ja siksi tuote on ajankohtainen.
2 AIVOVERENKIERTOHÄIRIÖN (AVH) VAIKUTUS TOIMINTAKYKYYN Aivoverenkiertohäiriöt (AVH) voidaan jakaa aivoinfarkteihin ja aivoverenvuotoi- hin. Aivoinfarktit aiheutuvat aivoverisuonitukoksesta eli iskemiasta, joka estää veren kulkemisen aivokudokseen. Aivoverenvuodot jaetaan intraserebraali- vuotoon (ICH) ja subaraknoidaalivuotoon (SAV). (Jehkonen ym. 2015, 182.) Henkilön sairastuessa aivoverenkiertohäiriöön vaikuttaa se hänen toimintaky- kyynsä monella eri tapaa. Toimintakyvyn muutokset määräytyvät vaurioitu- neen alueen mukaan eli missä aivojen alueella vaurio sijaitsee ja kuinka laaja se on. AVH on pysyvä tai ohimenevä tila, joka voi aiheuttaa motorisia, sensori- sia, kielellisiä tai kognitiivisia häiriöitä. Tuntohäiriöitä esiintyy 70 %:lla sairastu- neista, dysartria eli puhehäiriötä 50 %:lla, dysfagiaa eli nielemisvaikeuksia 50
%:lla ja hahmotushäiriöitä 40 %:lla. (Kauranen 2018, 344–348.)
Kognitiiviset häiriöt eli tiedonkäsittelyjärjestelmän häiriöt ovat aivoverenkierto- häiriössä melko tavallisia ja ne vaikuttavat sairastuneen arkitoiminnoista sel- viytymiseen. Kognitiiviset oireet riippuvat vaurioalueesta. Oireita voi ilmetä muistissa, kielellisissä toiminnoissa, näössä, psykomotoriikassa, tarkkaavai- suudessa ja toiminnan ohjelmoinnissa sekä perustaidoissa kuten lukemisessa tai kirjoittamisessa. Oireet ilmenevät neuropsykologisina oireyhtyminä eikä yk- sittäisinä tapauksina. (Pohjasvaara ym. 2002.) Tässä opinnäytetyössä huomio painottuu tasapainon ja yläraajan kuntoutukseen toiminnallisuuden kautta, jo- ten myös kognitiiviset taidot ovat tärkeässä roolissa.
Aivoverenkiertohäiriön saaneista yli puolet toipuvat omatoimiseksi eli selviävät arjesta itsenäisesti ja 50 %:lle jää pysyvä toimintakyvyn haitta (Kauranen 2018, 344). AVH-potilaalla on usein vaikeuksia perusasioiden suorittamisessa ja tekemisessä, kuten lukemisessa tai hahmottelukyvyssä. Sairastumisen al-
kuvaiheessa esiintyy monia yleisoireita, kuten oma-aloitteisuuden heikkene- mistä, väsymistä, mielentoiminnan sekä liikkumisen hidastumista, sekavuutta ja yleisen jaksamisentilan aaltoilua. (Aivoliitto ry 2020a.)
2.1 Aivoverenkiertohäiriö
Aivoinfarktit voidaan jakaa suurten aivosuonien tukokseen ja pienten aivosuo- nien tukokseen. Pientensuonien tukoksista käytetään nimeä lakunaariset in- farktit. (Jehkonen ym. 2015, 182.) Aivoinfarktissa jokin osa aivoista jää ilman verenkiertoa ja happea. Tämä johtuu aivoverisuonen tukkeutumisesta. Tukok- sen syynä voi olla atherosclerosis eli valtimokovettumatauti, jolloin tukoksen aiheuttamasta verihyytymästä käytetään nimitystä thrombosis eli trombi. Sy- dämestä tai kaulavaltimosta lähtevä verihyytymä, embolus, voi myös aiheuttaa tukoksen aivovaltimoon. Aivoinfarkteista suurin osa (75 %) johtuu trombeista.
Aivoinfarkti aiheuttaa aivokudokseen aina vauriota ja vauriot riippuvat siitä, minkä alueen verisuoni on tukkeutunut. (Kauranen 2018, 344–345.) Suurimpia riskitekijöitä aivoinfarktiin ovat ikä, verenpainetauti, eteisvärinä, diabetes, hy- perkolesteromia eli korkea kolesteroliarvo sekä vähäinen liikunta ja huonot elämäntavat, kuten tupakointi ja runsas alkoholin käyttö (Sairanen 2018b).
Aivoverenvuodot jaetaan kahteen ryhmään: ICH eli intraserebraalivuoto ja SAV eli subaraknoidaalivuoto (Jehkonen ym. 2015, 184). ICH (Intracerebraali- nen hemorrhagia) on aivojen sisäinen verenvuoto, jossa aivovaltimo repeää (Kauranen 2018, 346). Aivovaltimon seinämän repeydyttyä valtimo vuotaa verta sen alueen aivokudoksen sisälle aiheuttaen painetta. Verenvuodon ai- heuttama paine häiritsee vuotoalueen hermokudosta, jolloin hermokudoksen toiminta muuttuu. (Jehkonen ym. 2015, 184.) Vuodon koko vaikuttaa vaurion suuruuteen. Syynä repeämään on yleensä hypertensio eli kohonnut veren- paine ja tämän aiheuttamat muutokset verisuonten seinämissä. (Kauranen 2018, 346.) Syynä sisäiseen verenvuotoon voi myös olla pääalueen vamma tai liiallinen alkoholin käyttö (Jehkonen ym. 2015, 184).
SAV on lyhenne lukinkalvonalaisesta verenvuodosta eli subaraknoidaalivuo- dosta (Mustajoki 2018). Subaraknoidaalivuodossa veri vuotaa pehmytkalvon ja lukinkalvon väliseen tilaan, joka sisältää aivo- ja selkäydinnestettä. Vaikka
veri imeytyy lukinkalvonalaisesta tilasta pois, jättää se pysyviä vaurioita aivo- jenkudokseen. (Kauranen 2018, 346.) Aivokalvoja on kaikkiaan kolme: kova- kalvo, lukinkalvo sekä pehmytkalvo, joka sijaitsee sisimpänä (Mustajoki 2018).
Verenvuodon tyypillisin syy on aneurysman repeäminen. Aneurysma on aivo- valtimopullistuma, joka saattaa syntyä esimerkiksi hoitamattomasta verenpai- netaudista tai tupakoinnista. (Jehkonen ym. 2015, 185.) Aneurysman tyypilli- nen syntymispaikka on Willisin valtimorenkaassa, joka sijaitsee aivojen poh- jassa (Mustajoki 2018).
Lyhytaikaisesta neurologisesta toimintahäiriöstä käytetään lyhennettä TIA, mikä tulee englannin kielen sanoista ”transient ischaemic attack”. Häiriö johtuu aivojen jonkin osan hetkellisestä iskemiasta eli hapenpuutteesta. (Sairanen 2018a.) TIA-kohtaus on ohimenevä ja kivuton, joka ei jätä aivokudokseen vau- rioita. Syy TIA-kohtaukseen voi olla sama kuin aivoinfarktissa. Kohtaus kestää alle tunnin, yleensä 2–15 min. (Jehkonen ym. 2015, 184.)
TIA-kohtauksessa ohimenevät oireet voivat olla hemipareesi eli kehon osittai- nen halvaus (toispuolinen halvaus), toisen puolen puutuminen, puhe tai näkö- häiriöt (Jehkonen ym. 2015, 184). Oireet häviävät yleensä vuorokauden ai- kana, mutta jos oireet kestävät yli 2 tuntia luokitellaan kohtaus aivoinfarktiksi.
TIA-kohtaus ennustaa aivoinfarktiriskin kasvua, koska noin 10 % potilaista saa aivoinfarktin 7 päivän sisällä ja noin 30 % viikon jälkeen. Kohtauksen ohime- nevyys on aina varmistettava sairaalassa magneettikuvauksella sekä aloitet- tava oikeanlainen lääkitys tukoksien ehkäisemiseksi. (Kauranen 2018, 345.)
2.2 AVH:n vaikutus tasapainossa ja yläraajan toiminnassa
Toimintakyvyn heikkenemisen suurimmat muutokset näkyvät jo minuuttien tai tuntien jälkeen sairastumisesta (Kallanranta ym. 2001, 225). Aivojen vasem- malla ja oikealla puoliskolla on eri tehtävät, mutta ne viestittävät keskenään ja tekevät yhteistyötä. Aivojen vasenpuoli vastaa kielellisestä sujuvuudesta ja oi- kea puoli hahmotuksesta, keskittymisestä sekä tarkkaavaisuudesta ja vaikut- taa sosiaalisiin taitoihin. (Aivoliitto ry 2020b.) Yleisimmät AVH:n fyysisen toi- mintakyvyn muutokset näkyvät kehossa toispuoleisina halvausoireina, joita on 85 %:lla akuuttivaiheen potilaista (Kallanranta ym. 2001, 225).
Halvausoireista käytetään nimityksiä hemiplegia eli täydellinen toispuoleinen halvaus tai hemipareesi eli osittainen toispuoleinen halvaus. Nämä halvausoi- reet vaikuttavat merkittävästi halvaantuneen puolen raajoihin ja potilaan on vaikeaa tai mahdotonta kontrolloida tai liikutella halvaantunutta puoltaan. Vai- keuksien takia kehon halvaantunut puoli jää helposti käyttämättä, mikä näkyy potilaan toiminnassa kävely- ja seisomisvaikeuksina, yläraajan toispuolisena käyttönä sekä istumisen tasapainon epävarmuutena. (Tampereen yliopistolli- nen sairaala 2018b.)
AVH:ssa esiintyy myös halvaantuneissa raajoissa spastisuutta eli lisääntynyttä lihasjänteyttä (Kauhanen 2015). Spastisuus ilmenee parhaiten niveltä liikutta- essa passiivisesti, tällöin lihasjänteys vastustaa liikettä ja lopulta antaa periksi, jolloin puhutaan ”linkkuveitsi-ilmiöstä” (Talvitie ym. 2006, 463; Soinila 2012, 53).
Vaurion sijainti määrittää, minkälaiset toimintakyvyn muutokset ovat. Vaurion ollessa vasemmalla puolella aivoja aiheuttaa se ongelmia puheen tuotossa eli afasiaa, koska kielellisten toimintojenkeskus sijaitsee aivojen vasemmalla puolella. Vaurio aiheuttaa myös kehon toispuoleisia halvausoireita, jotka syn- tyvät kehon vastakkaiselle eli oikealle puolelle. (Kari ym. 2013, 117.) Kun poti- laalla on vaikeuksia suorittaa tahdonalaista liikettä, kutsutaan sitä apraksiaksi, joka liittyy myös vasemman puolen vaurioon (Hietanen 2019). Kuvassa 1 esi- tetään vasemman aivopuoliskon aivovaurion aiheuttamat toimintakyvyn muu- tokset (Hokkanen ym. 2014).
Kuva 1. Vasemman aivopuoliskon vaurio (mukaillen Hokkanen ym. 2014)
Vaurion ollessa aivoissa oikealla puolella halvausoireet vaikuttavat kehon va- semmalle puolelle (Kari ym. 2013, 117) ja tällöin vasen puoli jää myös helposti huomioimatta, jolloin puhutaan neglect-oireesta (Aivoliitto ry 2020b). Neglect voidaan myös sekoittaa näkökenttäpuutoksiin. Erona näissä on se, että näkö- kenttäpuutoksissa potilas osaa huomioida puutospuolen oireet, kun taas neg- lectiä sairastava ei huomioi ollenkaan tai hyvin vähän halvaantunutta puolta.
Tämä voi aiheuttaa lisää vaurioita yläraajaan, kuten yläraajan jäämistä huo- noon asentoon. Neglect vaikuttaa potilaaseen, että hän reagoi huonosti tai ei ollenkaan aivovaurion vastakkaisen puolen aistiärsykkeisiin, kuten tunto-, kuulo- tai näköaisteihin. (Jehkonen ym. 2020.) Kuitenkin yleisempi syy huo- miotta jättämiseen on näköaistissa (Hietanen 2019). Neglect on tavallisempaa oikean aivopuolen vauriossa (Aivoliitto ry 2020b; Hietanen 2019; Jehkonen ym. 2015, 67). Kuvassa 2 esitetään oikean aivopuoliskon vaurion aiheuttamat muutokset toimintakyvyssä (Hokkanen ym. 2014).
Kuva 2. Oikean aivopuoliskon vaurio (mukaillen Hokkanen ym. 2014)
Moronen ym. (2015) tutkimuksesta selviää, mitkä toimintakyvyn muutokset vaikuttavat eniten arkitoiminnoissa selviytymiseen. Suolen sekä virtsarakon toiminta palautui 3 kuukauden jälkeen parhaiten, mutta suurimmat toimintaky- vyn osa-alueen ongelmat ilmenevät peseytymisessä, pukeutumisessa sekä portaissa kävelyssä, jotka vaikuttavat arjessa selviytymiseen. (Morone ym.
2015.)
AVH vaikuttaa tasapainoon halvauksella, lihasheikkouksilla ja spastisuudella alaraajoissa, jotka tekevät raajojen käytöstä vaikeata sekä vaikeuttavat tasa- painon ylläpitämistä. On osoitettu, että huono tasapaino vaikuttaa päivittäisten toimintojen sujuvuuteen. Huonon tasapainon omaava potilas joutuu keskitty- mään tasapainon ylläpitämiseen enemmän, eikä tästä syystä pysty tarkkaa- vaisuuttaan suuntaamaan muihin asioihin. (Kallanranta ym. 2001, 225, 235.)
Pikkuaivot ovat tärkeässä asemassa tasapainon säätelyssä. Pikkuaivot käsit- televät yhtenään tuntoaistista, tasapainoelimistä sekä näkökentästä tulevaa tietoa, jonka mukaan käskyttävät lihaksistoa toimimaan. Pikkuaivot toimivat
”hienosäätäjinä” tasapainon säilyttämisessä. (Soinila ym. 2012, 30.) Vauriot pikkuaivoissa vaikuttavat tasapainoon, mikä heikentää potilaan kävelykykyä
sekä aiheuttaa ataksiaa sekä dysmetriaa (Kauhanen 2015; Soinila ym. 2012, 32). Ataksia ilmenee kävelyn sujuvuuden vaikeutena ja tällöin potilaan kävele- minen on leveäraiteista ja haparoivaa (Soinila ym. 2012, 32). Dysmetria ilme- nee taas liikkeiden tarkkuuden vaikeutena, mikä voi ilmetä liikelaajuuksien väärin arviointina (Kauhanen 2015; Soinila ym. 2012, 32).
Jos spastisuutta ilmenee alaraajojen proksimaalisessa päässä eli lähellä var- taloa, aiheuttaa se eniten vaikeuksia kävelykykyyn (Soinila ym. 2012, 32).
Spastisuus aiheuttaa lihaksiin lihasheikkoutta sekä nykäyksiä agonisti eli vai- kuttaja ja antagonisti eli vastavaikuttaja lihaksissa, mitkä vaikeuttavat tasapai- non ylläpitämistä. Tätä voi havainnollistaa henkilön ollessa seisten, kun muun muassa reiden etu- sekä takaosan lihakset toimivat tilanteen mukaan agonis- tina ja antagonistina. Mikäli näissä ilmenee spastisuutta, muuttaa se tasapai- non säilyttämistä vaikeammaksi. (Atula 2019.) Vistamehrin ym. (2018) sekä Pyöriän ym. (2015) tutkimuksista selviää, että AVH-potilaan suurimmat ongel- mat liittyvät dynaamiseen tasapainoon eli tasapainoon, jota tarvitsemme liik- kuessamme. Suurinta tasapainon heikkenemistä tapahtuu frontaalitasossa eli sivuttaissuunnassa, joka johtuu painopisteen sijainnista, jalkojen asennosta ja pohjelihasten heikosta aktivaatiosta (Vistamehr ym. 2018).
AVH vaikuttaa yläraajan toimintaan yleensä halvausoireina. Hemipareesi on yleinen AVH-oire, joka aiheuttaa enemmän toimintakyvyn haittoja yläraajaan kuin alaraajaan, mikä johtuu usein iskemiasta arteria cerebri medianin suoni- tusalueella eli keskimmäisessä aivovaltimossa. (Soinila ym. 2012, 327.) Hei- kentynyt lihasvoima, yläraajojen kömpelyys, spastisuus sekä tuntohäiriöt ai- heuttavat häiriöitä motorisissa toiminnoissa eli lihasliikkeiden säätelyssä (Kau- hanen 2015). Halvaus aiheuttaa myös lihaksissa velttoutta, mistä voidaan käyttää nimeä velttopareesi, tai se voi myöhemmin kehittyä spastiseksi (Kal- lanranta ym. 2001, 225; Kauhanen 2015; Tampereen yliopistollinen sairaala 2018b). Spastisuudella on havaittu olevan merkitystä vähentyneeseen yläraa- jan käyttöön sekä heikompaan selviytymiseen arkitoiminnoissa ja sitä on to- dettu olevan noin joka toisella AVH-potilaalla vuoden sisällä sairastumisesta (Sunnerhagen 2016).
Yläraajan käyttämättä jättäminen AVH-potilailla johtuu siis usein halvauksesta tai heikkoudesta yläraajassa sekä tuntopuutoksista (Soinila ym. 2012, 327).
Neglect vaikuttaa myös yläraajan käyttämättä jättämiseen. Potilas ei reagoi halvaantuneella puolellaan näkö-, tunto- ja kuuloärsykkeisiin, jolloin yläraaja jää usein toimettomaksi. (Jehkonen ym. 2020.)
Toimintakyvyn muutokset näkyvät myös tahdonalaisten liikkeiden suorittami- sen vaikeuksina eli apraksiana, joka on kognitiivinen häiriö (Jehkonen ym.
2015, 184; Kaste 2015). Apraksiassa aiemmin tuttujen esineiden käyttö voi olla hankalaa ja liikkeitä on hankala kontrolloida suunnitellusti. Ongelmat eivät ole halvaantuneen puolen ongelmia, vaan niitä esiintyy myös terveellä puo- lella. Apraksia voi näkyä arjessa kuntoutujalla siten, että hän saattaa käyttää tuttua esinettä väärinpäin tai käyttää toimintoonsa siihen sopimatonta esinettä.
(Tampereen yliopistollinen sairaala 2018a.)
3 KUNTOUTUMINEN AIVOVERENKIERTOHÄIRIÖN (AVH) JÄLKEEN Opinnäytetyössä keskityn pääasiassa subakuuttivaiheen kuntoutukseen ja kuntoutumisen näkökulma painottuu fyysisen toimintakyvyn harjoittamiseen.
Koska kognitiivisia ongelmia esiintyy usein, on kognitiivinen kuntoutuminen tärkeä osa AVH-kuntoutujan toipumista ja siksi myös sitä tässä työssä käsitel- lään.
Aivoverenkiertohäiriöt aiheuttavat potilaille halvausoireita, yleensä kehon toi- selle puolelle. Näiden oireiden vuoksi potilaalla on hankaluuksia kontrolloida halvaantunutta puoltaan ja sen vuoksi heillä esiintyy vaikeuksia tasapainossa ja yläraajan käytössä. (Tampereen yliopistollinen sairaala 2018b.) Päivittäi- sessä elämässä tasapainoa ja yläraajan toimintoja tarvitaan jatkuvasti. Tasa- painon ja yläraajan harjoittaminen yhdistettynä kognitiotehtäviin mahdollistaa kuntoutumisen arjen mukaisesti. (An ym. 2014.)
AVH-potilaan kuntoutuksen mahdollistaa aivojen plastisuus. Plastisuudella eli aivojen muovautuvuudella tarkoitetaan aivojen kykyä muovautua uudelleen korjaamalla vaurioituneita alueita AVH:n jälkeen. Plastisuuden ansioista uu- delleen oppiminen ja kuntoutuminen ovat mahdollisia. (Jehkonen ym. 2015, 188.) Kun AVH aiheuttaa vauriota aivoissa ja tuhoaa aiemmin käytettyjä her- moverkkoyhteyksiä, voidaan kuntoutuksella korvata tuhoutuneita yhteyksiä
opettamalla aivoja käyttämään toisia hermoverkkoreittejä. Tämä vaatii kuntou- tujalta aktiivista, omatoimista, toistuvaa ja motivoitunutta toimintaa kuntoutuk- seen, koska uusia hermoverkkoyhteyksiä ei voida luoda satunnaisella ja pas- siivisella harjoittelulla. (Castrén 2008, 20.) Harjoittelun tulisi olla tehokasta sekä edistävää ja kuntoutumisympäristön tulisi olla myösmieluisa, viihtyisä sekä motivoiva. Lisäksi kuntoutuksen tulisi olla laadullisesti hyvää sekä kun- toutuskertoja tulisi olla riittävästi. (Kallanranta ym. 2001, 201.)
Liikunnan vähentyminen AVH:n jälkeen on hyvin yleistä. On tärkeää pysyä ak- tiivisena ja harjaannuttaa aerobista kuntoa eli sydän- ja verenkiertoelimistöä sekä lihasvoimaa. Liikuntaharjoittelu parantaa toimintakykyä ja näin AVH-kun- toutuja suoriutuu paremmin päivittäisistä toiminnoistansa. Liikuntaharjoittelu myös vähentää riskiä sairastua aivoverenkiertohäiriöön uudestaan, pienentä- mällä riskiä sydän- ja verisuonisairauksiin. (Billinger ym. 2014.) Toistuvalla ja säännöllisellä harjoittelulla, kuten kävelyllä, parannetaan lihasvoimaa AVH-po- tilailla, mikä mahdollistaa parempaa arjessa selviytymistä (Sousa ym. 2018).
Monipuolisen harjoittelun tarkoituksena on parantaa kuntoutujan toimintakykyä kehittämällä heidän fyysistä suorituskykyänsä, joka koostuu aerobisesta kun- nosta, lihasvoimasta, liikkuvuudesta sekä motorisista taidoista. Harjoittelun ta- voitteet määrittelevät priorisoitavan osa-alueen harjoittelussa eli mihin fyysi- seen suorituskyvyn osa-alueeseen panostetaan muita enemmän. (Talvitie ym.
2006, 194–195.) Liikuntasuositusten mukaisesti reipasta liikuntaa tulisi harjoit- taa vähintään 2,5 tuntia viikossa sekä näiden lisäksi voima- ja tasapainoharjoi- tuksia vähintään muutamana päivänä viikossa (Aivoliitto ry 2020a).
Kuvassa 3 esitellään liikkumisen suositukset niille aikuisille, joilla liikkuminen on hankaloitunut (UKK-instituutti 2020b).
Kuva 3. Soveltavan liikkumisen suositus (mukaillenUKK-instituutti 2020b)
Pyöriä ym. (2015) totesivat tutkimuksessaan, että aktiivisella kuntoutuksella on mahdollista harjoittaa hermoverkostoa monipuolisemmin. AVH-potilaan kuntouttamisessa tavoitellaan vaurioiden aiheuttamien toimintakyvynvajauk- sien kuntouttamista mahdollisimman pieneksi (Soinila ym. 2012, 328). Poti- laan kuntouttaminen tulisi aloittaa mahdollisimman pian, jo samana päivänä, kun sairastuminen on tapahtunut (Kallanranta ym. 2001, 201; Soinila ym.
2012, 328). Aivojen korjaamisprosessi on parhaimmillaan ensimmäisten 3 kuukauden aikana ja siksi varhain aloitettu kuntoutus on suositeltavaa (Jehko- nen ym. 2015, 188). Päivittäisessä elämässä tasapainoa ja yläraajan toimin- toja tarvitaan jatkuvasti, minkä vuoksi tasapainon ja yläraajan harjoittaminen yhdistettynä kognitiotehtäviin mahdollistaa kuntoutumisen arjen mukaisesti (An ym. 2014).
Tehostetulla kuntoutuksella on huomattu olevan vaikutusta niin yläraajan kuin kävelykyvyn nopeampaan toiminnan palautumiseen. Kävelykykyä paranne- taan aerobisen kunnon, tasapainon, lihasvoiman, kävelyn ja pystyasennonhal- linnan harjoitteilla, joita tulisi suorittaa lähes joka päivä, jotta tehostettu kuntou- tus tuottaisi parhaan tuloksen. Yläraajan kuntoutus tapahtuu tässä tehostetun
kädenkuntoutusmenetelmän tavalla, joka nopeuttaa yläraajan motorista toi- mintaa. (Karttunen & Peurala 2014.)
Kuntoutumisen kannalta AVH-potilaan ensimmäiset kuukaudet ovat toiminta- kyvyn palauttamisen kannalta tärkeät. Fysioterapiassa keskitytään halvaantu- neen puolen toiminnanvajaavaisuuksien palauttamiseen, jotta keho saataisiin toimimaan kokonaisuutena. (Kallanranta ym. 2001, 235.) Kuntoutumisen kan- nalta olisi tärkeä motivoida kuntoutujaa, koska masennus liittyy merkitsevästi aivoverenkiertohäiriöstä toipuvan elämänlaatuun ja sitä kautta kuntoutumisen motivaatioon (Kauhanen 2015). Kuntoutujan aktiivisuutta saattaa myös hei- kentää fatiikki eli voimakas väsymys ja se on huomioitava kuntoutuksessa (Jehkonen ym. 2020).
3.1 Kuntoutumisprosessi ja progressiivisuus
Kuntoutumisprosessi voidaan jakaa kolmeen vaiheeseen: alkuvaiheen kun- toutukseen eli akuuttivaiheeseen, nopean kuntoutumisen vaiheeseen eli subakuuttivaiheeseen sekä toimintakykyä ylläpitävään vaiheeseen (Kallan- ranta ym. 2001, 230-231; Kauhanen 2015). Tämä opinnäytetyö keskittyy aivo- verenkiertohäiriön subakuuttivaiheeseen.
Akuuttivaiheen kuntoutuminen käynnistyy potilaan tultua sairaalaan, joka si- sältää pääasiassa fysioterapian kannalta asentohoitoa. Tällä turvataan, ettei lisävaurioita, kuten veritulppia, pääsisi kehittymään. Aktiivinen kuntoutuminen aloitetaan vuorokauden kuluttua pystyasentoon totuttelemisella, mikäli poti- laan tilanne sen sallii. (Kauhanen 2015.)
Subakuuttivaiheen aloitukseen vaikuttavat yksilölliset erot, mutta se aloitetaan heti akuuttivaiheen jälkeen, kun potilaan tilanne on vakiintunut. Subakuutti- vaihe kestää 3–6 kuukautta. (Kallanranta ym. 2001, 230.) Intensiivistä kuntou- tusta jatketaan sairaalassa ja siirrytään tilanteen mukaan avokuntoutukseen.
Yksilölliset erot, kuten hemipareesin vaikeus, tasapainohäiriöt tai kognitiiviset ongelmat vaikuttavat subakuuttivaiheessa kuntoutuksen määrään sekä siihen, missä kuntoutus tapahtuu. Mikäli näissä, yksilöllisissä eroissa on huomattavia
vaikeuksia, eikä potilas selviydy kotioloissaan, voidaan intensiivistä laitoskun- toutusta jatkaa pidempään avokuntoutuksen sijasta. (Kauhanen 2015; Soinila ym. 2012, 329.)
Laitoskuntoutuksessa opitut harjoitteet siirretään kotioloihin ja harjoitellaan ar- jessa pärjäämistä. Tämä tapahtuu subakuuttivaiheen lopussa, jolloin hoitovas- tuu siirtyy myös perusterveydenhuollolle. Harjoittelu tapahtuu kotioloissa sekä jatkuu myös avokuntoutuksena 2–3 kertaa kuukaudessa. (Soinila ym. 2012, 329.) Tämän opinnäytetyön tarkoituksena on tuottaa tietoa ja harjoitteita koti- oloissa tapahtuvaan harjoitteluun.
Toimintakykyä ylläpitävässä vaiheessa ei yleensä tapahdu enää kehitystä toi- mintakyvyssä ja tällöin siirrytään pitämään opittuja taitoja yllä. Tähän vaihee- seen siirrytään vuoden kuluttua aivoverenkiertohäiriöön sairastumisesta. (Kal- lanranta ym. 2001, 231; Kauhanen 2015.) Kuntoutus tapahtuu yleensä avo- kuntoutuksena ja siinä keskitytään enemmän kodin ulkopuolisten, kuten sosi- aalisten taitojen harjoittamiseen sekä harjoitusten osallistumisen motivointiin (Kauhanen 2015).
Progressiivisesti tapahtuva kuntoutus tarkoittaa asteittain kasvavaa kuntou- tuksen määrää tai vaikeusastetta. Progressiivinen kuntoutus alkaa heti poti- laan jouduttua sairaalaan ja jatkuu siitä ylläpitävään vaiheeseen (Kallanranta ym. 2001, 234–235). Akuuttivaiheen jälkeisellä progressiivisesti etenevällä kuntoutuksella on osoitettu olevan tehokasta vaikutusta AVH-potilaan toimin- takykyyn (Karttunen ym. 2014, 8).
Progressiivisessa kuntoutuksessa harjoittelun kestoa ja kuormaa lisätään siinä suhteessa kuin kuntoutujan kuntotaso nousee. Ensin pidennetään harjoittelun kestoa ja myöhemmin kuormaa. (Talvitie ym. 2006, 196.) Harjoittelun tarkoi- tuksena on kuormittaa riittävästi lihaksia ja elinjärjestelmiä, mikä johtaa hetkit- täiseen väsymykseen. Tästä rasituksesta elimistö palautuu ja pyrkii korjaa- maan kuormituksen aiheuttamia vaurioita paremmalle tasolle, jotta se suoriu- tuisi seuraavista harjoitteista paremmin. Jos harjoitteluväli eli harjoitusfrek- venssi tai kuormitus eli harjoituksen intensiteetti on alhainen, ei silloin tätä kor- jautumista yli aikaisemman tason tapahdu. Mikäli taas harjoittelun määrä ja
kuormitus ovat liian kovat suhteessa palautumiseen ei toivottavaa kehitystä ta- pahdu. (Autti-Rämö ym. 2016, 277–278.)
Aivan sairauden alkuvaiheessa, kun potilaan tila sekä tajunnan taso ovat hei- kot, fysioterapiassa keskitytään asentohoitoon, joka estää spastisuutta, pai- nehaavoja, veritulppia sekä turvotusta. Kun potilaan tilanne alkaa tasaantua aloitetaan mobilisointivaihe, jossa keskitytään perusliikkumistaitojen harjoitte- luun tasapainon kautta. Fysioterapeutti ohjaa vuoteessa siirtymisiä ja käänty- misiä. Näistä edetään tarvittaessa siirtymisiin pyörätuoliin, josta pystyasennon totutteluun sekä hallintaan. (Kallanranta ym. 2001, 234-235.)
Pystyasennossa keskitytään alkuasentoon, painonsiirtoihin sekä kaatumisen pelon ehkäisyyn, joiden jälkeen voidaan aloittaa kävelyharjoitteet. Kävelyhar- joitteisiin tuodaan vähitellen mukaan kognitiivisia haasteita, joita potilas tulee tarvitsemaan arjessa selviytyessä. Kun potilaan perusliikkumistaidot ovat hy- vät hän pystyy arjessa siirtämään myös tarkkaavaisuuttaan muihin ympäril- lään oleviin asioihin. (Kallanranta ym. 2001, 234–235.) Kotioloissa potilas har- joittelee näitä opittuja tasapainotaitojaan ja soveltaa niitä arjessa selviytymi- seensä (Kallanranta ym. 2001, 235; Kauhanen 2015).
Ylärajaan kuntoutuksessa edetään progressiivisesti niin kuin tasapainon har- joittamisessakin. Yläraajan kuntoutus tapahtuu alussa tiiviissä yhteistyössä toimintaterapeutin kanssa. Koska tarkoituksena on siirtää terapioissa tapahtu- vat harjoitukset päivittäisiin toimintoihin, tulee huomioida harjoitusten mielek- kyys kuntoutujan näkökulmasta. Alkuun halvaantunutta yläraajaa hoidetaan asento-, liike- sekä lastahoidoilla. Hoidoilla pyritään välttämään spastisuutta, nivelten jäykistymistä sekä kiputiloja. (Kallanranta ym. 2001, 235; Kauhanen 2015.)
Halvaantuneen raajan olkanivel on altis subluksoitumaan eli lähtemään sijoil- taan, mikä vaurioittaa rotator cuffin eli kiertäjäkalvosimen lihaksia. Tätä subluksaatiota pyritään estämään tukemalla olkavarren päätä nivelkuoppaan esimerkiksi kantositeillä. Ylärajaan lihaksiin pyritään vähitellen saamaan aktii- vista liikettä, mikä tukee olkaniveltä. Raajaa aloitetaan ottamaan askel kerral- laan mukaan toimintoihin, kuten siirtymisiin, tasapainossa tuen ottamiseen
sekä kävelyyn. Tavoitteena progressiivisuudessa on kuntoutujan omatoiminen selviytyminen arjessa. (Kauhanen 2015.)
3.2 AVH-potilaan tasapainon harjoittaminen
Tasapaino, joka on liikehallintakyvyn yksi osatekijöistä, mahdollistaa kehon erilaiset asennot ja myös ylläpitää asentoa tahdonalaisten liikkeiden aikana sekä asennon säilyttämistä, vaikka ulkopuoliset ärsykkeet sitä häiritsevät (UKK-Instituutti 2018a). Tasapainon palauttamisessa keskitytään painonsiirto- harjoituksiin, kaatumisen pelkoon sekä myös suojareaktioihin (Kallanranta ym.
2001, 235).
Tasapainoa harjoittaessa voidaan käyttää visuaalista palautetta. Näön tuoma palaute kertoo painon jakautumisesta sekä kuinka tasapaino säilytetään har- joittelun aikana. Kuntoutuja saa palautteen suoraan ja pystyy näin tekemään korjaukset itsenäisesti. (Talvitie ym. 2006, 236–238.) Visuaalinen palaute ta- sapainoharjoituksista parantaa kuntoutujan dynaamista sekä staattista tasa- painoa. Hyvä määrä kuntoutukselle olisi 30 minuuttia kerrallaan kaksi kertaa viikossa kuukauden ajan. (Hwang ym. 2017.)
Yli 65-vuotiailla, kognitiivisen tehtävän yhdistäminen tasapainotehtäviin vai- keuttaa tasapainon ylläpitämistä. Tasapaino ja kognition välille syntyy kilpai- lua, kumpaa osa-aluetta ylläpidetään, mikä johtaa toisen tai molempien osa- alueiden heikkenemiseen. (Brauer ym. 2002.)
Monipuolisilla harjoituksilla, jotka kohdistuvat kognitiivisiin, sensorisiin ja moto- risiin toimintoihin, kehitetään tasapainoa. Näitä harjoituksia ovat tehtäväkes- keiset harjoitukset, jotka kuvaavat parhaiten päivittäisiä toimintoja. Harjoittelun progressiivisuutta lisätään nostamalla toimintojen vaikeutta. (Talvitie ym.
2006, 236–238.) Tutkimuksessa on huomattu, että tehtäväkeskeiset harjoitte- lut parantavat AVH-potilaan yläraajan toimintoja, tasapainoa ja kävelykykyä.
Tehtäväkeskeisiä harjoitteita voidaan suositella tehokkaaksi keinoksi AVH-po- tilaiden kuntouttamiseen. Merkittäviä tuloksia saadaan, kun harjoitteita suorite- taan 30 minuuttia 3 kertaa viikossa 2 kuukauden ajan. (An ym. 2014.)
Voidaan siis todeta, että painonsiirrot, jotka sisältyvät tehtäväkeskeisiin harjoit- teisiin ja joista kuntoutuja saa visuaalisen palautteen, parantavat AVH-kuntou- tujan tasapainoa. Yhdistämällä näihin harjoituksiin kognitiivista vaikeutta muokkautuvat harjoitteet paremmin palvelemaan arkea. Harjoitteita tulisi suo- rittaa 30 minuuttia kolme kertaa viikossa kahden kuukauden ajan.
3.3 AVH-potilaan yläraajan toiminnan harjoittaminen
AVH-potilailla yläraajan toimintaa tulee harjoittaa monipuolisesti. Yläraajan harjoitukset voivat olla suunnattu vuorotellen tehtäviksi tai molemmille raajoille yhtäaikaisesti, mutta tällöin harjoittelu tulee olla molemmille raajoille yhtäaikai- sesti tehtynä yhtä tehokasta. Harjoitusten tulisi sisältää voimakkaita, toistuvia sekä tehtäväkeskeisiä harjoitteita. Pareettisen puolen toiminnot vaikuttavat kuitenkin harjoittelun toteuttamiseen. (Physiopedia 2020.) Yläraajan kuntou- tuksessa toimintaterapian on osoitettu parantavan päivittäisiä toimintoja. Toi- mintaterapialla parannetaan myös näkökyvyn ja yläraajan sujuvaa yhteistyötä eli silmä-käsikoordinaatiota sekä raajan toimintakykyä. (Kallanranta ym. 2001, 235.)
Harjoitteet, jotka kuvaavat parhaiten arkielämän toimintoja, vaikuttavat positii- visesti yläraajan kuntoutukseen AVH-kuntoutujilla. Nämä tehtäväkeskeiset harjoittelut, jotka vaativat molempien käsien koordinoitua toimintaa, mutta ei- vät yhtäaikaista liikettä voivat lisätä yläraajan liikelaajuutta. (Kyoung & Jin 2016.) Myös tehtäväkeskeiset harjoitteet, joissa kuntoutuja joutuu haastamaan itseään myös kognition puolesta, mahdollistavat yläraajan nopeamman kun- toutumisen (An ym. 2014). On osoitettu, että yhteensä 20 tuntia neljän (4) vii- kon aikana tehtäväkeskeisiä harjoituksia parantavat subakuutissa vaiheessa olevan AVH-potilaan yläraajan toiminnallista suorituskykyä sekä motorista pa- lautumista (Thant ym. 2019).
Tehostettu yläraajan kuntoutus eli CIMT (constrain-induced movement
therapy) on osoitettu olevan tehokkaampaa kuin perinteinen yläraajan kuntou- tus. Tehostetulla kuntoutuksella saadaan parannettua yläraajan motorista toi- mintaa, mikä lisää päivittäisen elämän aktiivisuutta. (Liu ym. 2017.) Tehoste- tussa kuntoutuksessa lisätään vaurioituneen aivopuoliskon käyttöä ja pyritään vähentämään vastakkaisen eli vaurioitumattoman puolen työmäärää.
Tehostetulla kuntoutuksella saadaan halvaantunutta puolta ”pakotettua” toi- mintaan. Mikäli kuntoutusta suoritetaan kaikkiaan 60–74 tuntia kahden (2) vii- kon aikana, edistää se esineiden siirtelyä ja nostelua paikasta toiseen sekä niiden käsittelyä. Jos kuntoutuksen aikaa pidennetään kolmeen (3) viikkoon ja määrää pienennetään 30 tuntiin, edistää se päivittäisistä toiminnoista selviyty- mistä paremmin kuin tavanomainen kuntoutus. (Hiekkala 2016.) Alkuperäi- sessä tehostetussa kuntoutuksessa kuntoutus tapahtuu joka arkipäivä, kuusi (6) tuntia kerrallaan, kahden (2) viikon ajan (Paltamaa ym. 2011).
Yhteenvetona voi todeta, että tehtäväkeskeiset harjoitteet, jotka ovat suun- nattu molemmille yläraajoille tasapuolisesti, joko yhtä aikaa tehtäväksi tai eri aikaan, tukevat yläraajan kuntoutumista. Harjoittelu tulisi tapahtua vähintään 10 h viikossa, jotta se edistäisi selviytymistä päivittäisistä toiminnoista parem- min.
3.4 Omatoiminen harjoittelu kotona
Kotiharjoittelun hyvänä etuna on, että harjoittelu tapahtuu tutussa elinympäris- tössä. Tällöin arjessa esiintyvät haasteet huomataan nopeammin ja niihin voi- daan puuttua aiemmin. (Neuvonen & Parviainen 2018.) Kuntoutuksen ede- tessä harjoittelun vastuuta siirretään enemmän kuntoutujan harteille, mutta kuntoutumisen onnistuneisuus ovat molempien, terapeutin sekä kuntoutujan vastuulla (Talvitie ym. 2006, 51–54, 86).
Omatoimiseen harjoitteluun vaikuttavat kuntoutujan motivaatio, kuormitus sekä oppimisedellytykset. Lisäksi jokainen käsittelee ja kohtaa sairastumi- sensa omalla tavallaan, johon vaikuttavat kuntoutujan elintavat ja käyttäyty- mismallit. Sairautensa myötä kuntoutuja pyrkii luomaan uusia selviytymiskei- noja arjen haasteisiinsa ratkaisemalla haasteita omatoimisesti. Itsenäisesti rat- kaistavat harjoitteet vaativat kuntoutujalta muun muassa hyvää itseluotta- musta, iloa sekä itsehillintää. (Talvitie ym. 2006, 51–54, 86.) Harjoittelulla taa- taan toimintakyvyn sekä elämänlaadun parantamiseen, näihin tavoitteisiin vaaditaan kuntoutujalta motivaatiota sekä tuntemusta siitä, että tavoitteet ovat hänen omiaan (Kari ym. 2013, 37). Omatoiminen harjoittelu tulee olla suunni- teltua, jäsenneltyä sekä toistuvaa (Talvitie ym. 2006, 194).
Aivoverenkiertohäiriötä sairastavat muodostavat heterogeenisen ryhmän. Täl- löin kuntoutujien toimintakyvyt vaihtelevat suuresti, täysin avustettavasta oma- toimiseen. Toimintakyky määrittelee avun tarpeen, ja omatoimisessa harjoitte- lussa omaisten tuella voidaan edesauttaa kuntoutujaa toipumaan paremmin.
(Salminen ym. 2016, 87.)
Turvallisuus on hyvä ottaa harjoittelussa huomioon. Mikäli sitä väheksytään, voi sattua tapaturma ja kuntoutuminen voi tällöin hidastua. Harjoittelussa on syytä käyttää kunnollisia jalkineita tai varmistettava riittävä pito jalan ja alustan välissä. Tukena voidaan käyttää apuvälineitä, joiden on oltava tukevia ja py- syttävä paikallaan. Näin apuvälineistä saadaan riittävä hyöty sekä varmistet- tua harjoittelun turvallisuutta. Harjoittelu tulee suorittaa oman kunnon ja voin- nin mukaisesti sekä varmistettava mahdollisen avun saanti, mikäli sattuisi har- joittelussa onnettomuus. (Salminen ym. s.a, 13.) Harjoitteluun vaikuttavat vaa- ratekijät olisi hyvä tarkistaa, kirjata ylös ja korjata, näin ennaltaehkäistään vaa- ratilanteiden syntymistä. Myös harjoitteet kotiharjoittelussa tulee olla mahdolli- sia toteuttaa sekä olla ennen kaikkea sellaisia, ettei niistä aiheudu kuntoutu- jalle vaaraa. Harjoittelu omassa kotiympäristössä on kuitenkin turvallista ja te- hokasta. (Neuvonen & Parviainen 2018.)
Harjoittelussa tulee tunnistaa sen kuormittavuuden taso, jotta se olisi kuormit- tavuuden osalta turvallista. Sitä voidaan arvioida muun muassa koetun kuor- mittuneisuuden asteikolla (rate of perceived exertion) eli RPE-asteikon avulla.
Harjoittelun rasittavuus tulisi alkuun olla 11–14:n väliin, tällöin rasituksesta pa- laudutaan myös hyvin. Kun harjoittelu alkaa sujumaan ja kunto paranemaan, voidaan rasitustasoa lisätä ylöspäin. (Liippola & Lumimäki 2016.) Kuvassa 4 on RPE-taulukko, jota voi käyttää hyväksi harjoittelussa, jotta harjoittelu pysyy turvallisella tasolla (Terveyskylä 2020).
Kuva 4. Harjoittelun rasittavuus (mukaillen Terveyskylä 2020)
Motivaatio edesauttaa kuntoutumista ja tukee arjessa selviytymistä paremmin (Härkäpää ym. 2016; Kauhanen 2015; Neuvonen & Parviainen 2018). AVH- kuntoutujan kannustaminen toipumiseen, etenkin sairauden alkuvaiheessa, on hyvin tärkeää kuntoutujan motivaation vuoksi. Sairaus aiheuttaa järkytystä kuntoutujalle sekä hänen lähipiirilleen, joten kuntoutumisen mahdollisuuksista on hyvä keskustella kuntoutujan sekä hänen läheistensä kanssa. (Kauhanen 2015.) Kuntoutujalla olisi hyvä olla luotettava tukiverkosto, joka voi koostua lä- heisistä, ystävistä, kolmannen sektorin avusta tai vapaaehtoistyöstä. Tukiver- koston avulla ylläpidetään aktiivisuutta ja motivaatiota. Kotona tapahtuvassa kuntoutuksessa tulee laajasti huomioida kuntoutujan selviytymistä kotiympä- ristössään ja näin kartoittaa avun tarve arjen toiminnoissa. (Neuvonen & Par- viainen 2018.)
Motivaatio voi edesauttaa tai heikentää kuntoutumista. Yleensä ajatellaan, että henkilöllä joko on halua kuntoutua tai sitten ei. Tämä on kuitenkin hieman monimutkaisempi asia. Kuntouttajalla, kuten myös fysioterapeutilla, on vahva rooli etsiessä keinoja, joilla kuntoutujaa motivoidaan kuntoutukseen. Kuntout- tajan olisi hyvä selvittää, mitkä asiat ovat kuntoutujalle tärkeitä ja alkaa sitä kautta etsimään keinoja, joilla rohkaista harjoitteluun. (Härkäpää ym. 2016.)
Kuva 5 havainnollistaa, mistä asioista motivaatio voi koostua ja mitkä tekijät vaikuttavat siihen, että ihmisellä on halua tehdä asioita (Härkäpää ym. 2016).
Kuva 5. Motivaation hierarkkinen malli (mukaillen Härkäpää ym. 2016)
Kuntoutujalla on oltava selkeä tavoite harjoittelussa. Tavoitteen tulee olla saa- vutettavissa ja kuntoutujalle tärkeä, silloin tavoite tukee harjoittelun motivaa- tiota. (Härkäpää ym. 2016.)
4 OPINNÄYTETYÖN TARKOITUS JA TAVOITE
Opinnäytetyön tarkoituksena on laatia aivoverenkiertohäiriöstä kuntoutuvalle potilaalle opas omatoimiseen harjoitteluun kotona. Opas on tarkoitettu niille, joille on jäänyt aivoverenkiertohäiriöstä toiminnallinen haitta, mutta pystyvät liikkumaan kävellen itsenäisesti.
Opinnäytetyön tavoitteena on selvittää, millä keinoilla potilas voi edistää tasa- painon hallintaa ja yläraajan käyttöä omatoimisella harjoittelulla kotiympäris- tössä selviytyäkseen arjessa paremmin.
5 OPAS TUOTEKEHITYKSENÄ
Sosiaali- ja terveysalla tuotteella tarkoitetaan tavaratuotteita, kuten laitteita tai apuvälineitä, mutta tuote voi myös olla palvelutuote tai tavaratuotteen ja palve- lun yhdistelmä. Nämä kolme tuoteryhmää on oltava rajattavissa, hinnoitelta- vissa sekä sisältö oltava tarkennettavissa. Sosiaali- ja terveysalan tuote tulee palvella edistämällä kohderyhmän toimintakykyä. Tuotteen kehittämisproses- sissa on mietittävä eettisyyttä sekä miten se palvelee kohderyhmän tarpeita.
Tuotteet vaihtelevat paljon toisistaan, mutta niiden tulee noudattaa sosiaali- ja terveysalan tuotteistamisen ohjeita. Tuote voi olla myös ”ensiaskel”, jota voi- daan jatkossa kehittää paremmaksi tuotteeksi kohderyhmälle, ajatuksena että se palvelee alusta alkaen asiakastaan. (Jämsä & Manninen 2000, 13–16.)
5.1 Kehittämistarpeiden tunnistaminen
Kehittämistarpeiden tunnistamisessa voidaan käyttää menetelmänä erilaisia kyselyitä, joilla voidaan selvittää nykyisten palveluiden tasoa ja selvittää näi- den ongelmia. Tutkimuksilla sekä selvittelyillä saadaan selville nykyhetken toi- mintaa ja näiden tietojen käsittelyssä selviää kehittämistarpeet. Kehittämistar- peiden tunnistamisessa auttaa myös erilaisten tilastojen tutkiminen, joista sel- viää epäkohdat ja virheet, jolloin voidaan jo olemassa olevaa tuotetta parantaa kehittelemällä sitä uudestaan. Tämä on ongelmalähtöinen lähestymistapa.
Myös olemassa olevalle asiakaskunnalle voidaan luoda uusi tuote, jos organi- saatiolla ei ole käytössä asiakasryhmää palvelevaa tuotetta. Ensin tunniste- taan ongelmat, joista seuraa tuotteistamisprosessi, minkä seurauksena saa- daan tuotettua valmis tuote. Tuote voidaan myös luoda uudelle asiakasryh- mälle. (Jämsä & Manninen 2000, 29–33.)
Miettiessäni opinnäytetyön aihetta minulla oli selkeä näkemys siitä, että työni aihe koskisi aivoverenkiertohäiriötä sairastavia. Otin yhteyttä toimeksiantajan edustajiin. He esittivät, että tekisin AVH-potilaille oppaan, koska Sosterilla ei ole kyseistä tuotetta käytössä. Edustajat ehdottivat, että opas olisi tarkoitettu niille, joille AVH:sta on jäänyt toiminnallinen haitta, mutta pystyvät kävelemään itsenäisesti. Opas olisi tarkoitettu kuntoutujaa varten. Toimeksiantaja toivoi tehtäväkeskeisiä harjoitteita, jotka voidaan yhdistää kuntoutujan arkeen. Siksi tämän tuotekehitysprosessin tuloksena syntyvässä tuotteessa keskitytään teh- täväkeskeisesti tasapainon ja yläraajan harjoitteisiin. Kehittämistarpeiden sel- vittyä syksyllä 2019 otin yhteyttä oppilaitokseni opettajiin, jonka jälkeen aloitin idean työstämisen.
5.2 Ideointivaihe
Kehittämistarpeen selvittyä aloitetaan ideoimalla erilaisia vaihtoehtoja, joilla voidaan löytää ratkaisu kehittämistarpeelle. Tätä vaihetta kutsutaan ideointi- prosessiksi. Mikäli kyseessä on uuden tuotteen päivittäminen, ideointiprosessi
voi silloin olla melko lyhyt. (Jämsä & Manninen 2000, 35.) Tämä työ tulee ole- maan uuden tuotteen kehittäminen ja tämä materiaalisen tuotteen tarkoitus on Jämsän ja Mannisen (2000, 16) mukaan palvella sen kohderyhmän asiakasta mahdollisimman hyvin.
Opas päätettiin rajata tasapainon ja yläraajan kuntouttamiseen, koska muuten aihe olisi paisunut liian suureksi. Toimeksiantajan edustajat toivoivat oppaan sisällön sisältävän toiminnallisia harjoitteita, jotka voidaan sisällyttää kuntoutu- jan arkitoimiin ja toteuttaa kuntoutujan omassa ympäristössä omatoimisesti.
Opas tulisi olla tulostettavissa paperiversioon sekä selkeä ja helppolukuinen, maksimissaan 3–4 harjoitetta. Esitin ideapaperin opettajille syksyllä 2019.
Tuotteen ideoinnissa etsin tasapainoon ja yläraajan kuntoutukseen liittyviä tut- kimuksia. Poimin sieltä menetelmiä, jotka ovat osoittautuneet asiakasryhmälle tutkitusti tehokkaammaksi.
5.3 Luonnosteluvaihe
Tuotteen luonnostelu voidaan aloittaa, kun päätös on syntynyt tulevasta tuot- teesta. Tuotteen laatu on ympyrän ydin, jonka ympärille tuotetta aletaan muo- dostamaan. (Jämsä & Manninen 2000, 43–44.) Tässä työssä laatu tarkoittaa tutkittua tietoa eli näyttöön perustuvaa tietoa, josta ympyrän ydin koostuu. Sen pohjalta tuotteeseen valitaan perustellut harjoitteet. Alaluvun 5.3 lopussa esi- tellään taulukon avulla tiedonhakua.
Tuotteen muut ympyrät koostuvat asiakaskunnasta, arvoista, toimintaympäris- töstä sekä tuotteen sisällöstä. Asiakaskunta ja heidän tarpeensa täytyy tunnis- taa, jotta he hyötyvät tuotteesta tehokkaasti. (Jämsä & Manninen 2000, 43–
44.) Tämän tuotteen asiakaskunta koostuu AVH-potilaista, joille on jäänyt toi- minnallinen haitta, mutta pystyvät liikkumaan itsenäisesti. Arvot koostuvat ter- veysalan arvoista, kuten ihmisoikeuksista, itsemääräämisoikeuksista ja osalli- suuden edistämisestä. Toimintaympäristö on asiakkaan kotiympäristö, jossa hän voi kuntoutua turvallisesti. Kuva 6 havainnollistaa, mistä tuotteen ympyrät koostuvat (Jämsä & Manninen 2000, 43–44).
Kuva 6. Tuotteen ympyrät (mukaillen Jämsä & Manninen 2000, 43–44)
Tuotteen sisältö perustuu tutkimustietoon, jossa hyödynnetään tuoreimpia so- siaali- ja terveysalan hoitomenetelmiä sekä tutkimustuloksia (Jämsä & Manni- nen 2000, 47). Tukittua tietoa olen etsinyt kattavasti ja että tieto vastaisi myös tuotteen sisältöä. Tutkimuksia olen etsinyt tunnetuista tietokannoista ja olen ollut kriittinen valikoidessani niitä, joiden pohjalta oppaan laadin. Hakusanoja
”yläraaja” ja ”tasapaino” olen käyttänyt yhdessä, koska jokaisessa harjoit- teessa harjoitetaan kumpaakin toimintaa. Tuotteen laatu, kuten aiemmin mai- nittiin, koostuu luotettavasta tutkitusta tiedosta.
Taulukossa 1 on esitetty tiedonhakua eri tietokannoista.
Taulukko 1. Tiedonhakutaulukko
Tietokannat Hakusanat Osumat (valitut)
Finna aivoverenkiertohäiriö, aktiivi- suus, tehostettu kuntoutus
120 (2) ScienceDirect stroke and arm or balance
and rehabilitation home- based
887 (4)
PudMed dual task method stroke 145 (1)
PudMed Stroke and upper limb and rehabilitation
1 926 (4) Ahajournals Stroke recommendation acti-
vity
7 540 (1)
Teoreettisen viitekehyksen muodostivat 12 valittua tutkimusta.
Laatu
Asiakas-
kunta Arvot
Tuotteen sisältö Toimin-
taympä- ristö
5.4 Kehittelyvaihe
Kehittelyvaihe seuraa luonnosteluvaiheen päätöksiä sekä niiden ratkaisuja.
Kun kyseessä on painotuotteen, kuten oppaan, työstäminen etenee se tuote- kehittely prosessin mukaisesti. Kuitenkin vasta työn työstämisvaiheessa teh- dään lopulliset ratkaisut oppaan sisällöstä. Tuotteen sisällön määrittää kenelle ja millaisessa tarkoituksessa ja ympäristössä tuotteen sisältöä välitetään.
(Jämsä & Manninen 2000, 54–56.) Tämä tuote on tarkoitettu omatoimiseen ta- sapainon sekä yläraajan kuntoutukseen kuntoutujan kotiympäristössä. Tämän vuoksi oppaan sisältö on yksiselitteisesti ilmaistu niin, että asiakas ymmärtää lukemaansa ja näkemäänsä selkeästi, kun ammattihenkilö ei ole häntä opas- tamassa. Jämsän ja Manninen (2000, 56–57) mukaan visuaalisesti selkeä ja informoiva sekä asiatyylisesti ilmaistu helppolukuinen teksti auttavat hyvän tuotteen kehittelyssä. Oppaan perustelu tulee näkyä tekstissä, mikä edesaut- taa lukijan motivoimista sekä viestin vastaan ottamista. (Jämsä & Manninen 2000, 56–57.)
Opas eli tuote tuli olemaan tiivis ja 6–10 sivuinen. Oppaaseen valikoitui 3 har- joitetta, jotka harjoittavat yläraajaa sekä tasapainoa. Harjoitteet valitsin niin, että jokaisella on mahdollista suorittaan niitä kotioloissan. Oppaan kansileh- dellä on otsikko ja toisella sivulla lyhyt kuvaus mitä opas sisältää. Kolmannella sivulla ilmenee, kenelle opas on tarkoitettu ja miksi yläraajan ja tasapainon harjoittaminen on tärkeää. Neljännellä sivulla kerrotaan harjoittelun turvallisuu- desta, kuormittavuudesta ja progressiivisuudesta. Viidenneltä sivulta alkavat harjoitteet, joita on kolme kappaletta. Toiseksi viimeiselle sivulla on kuva so- veltavasta liikunnasta ja tietoa monipuolisesta liikunnasta sekä aivojen plasti- suudesta. Viimeiselle sivulla on lähdeluettelo. Harjoitteiden kuvissa olen itse ja kuvat otti ulkopuolinen henkilö asianmukaisella kameralla. Kuvat otettiin nor- maaleissa arkea vastaavissa olosuhteissa. Yksi harjoite koostuu kahdesta tai useammasta kuvasta, alkuasennon kuvasta ja loppuasennon kuvasta sekä harjoituksen vaihtoehdoista.
Viitekehyksen yhteenvedon perusteella muodostin harjoitteluliikkeet oppaa- seen. Harjoitteissa painotetaan toistojen määrään. Harjoitteiden keskeisyys
perustuu painonsiirtoihin, joissa suoritetaan samanaikaisesti yläraajan harjoit- teita, joko molemmilla tai toisen yläraajan ”pakotetulla” käytöllä. Lisäksi näihin harjoitteisiin voidaan yhdistää kognitiivinen vaikeus, kuten liittämällä muistia tai tarkkaavaisuutta vaativia tehtäviä. Myös visuaalinen palaute harjoitteista, kuten peilin edessä harjoittelemalla tai asian konkreettinen havaitseminen si- sältyvät oppaan harjoitteisiin.
5.5 Viimeistelyvaihe
Tuotteen viimeistelyyn tarvitaan palautetta tuotteen toimivuudesta ja tätä on hyvä testata työn valmisteluvaiheessa. Palautetta tuotteesta olisi hyvä saada ulkopuolisilta henkilöiltä. Tuotteen tilaajat tai asiakkaat ovat nähneet ja koke- neet prosessinkulkua, ja tämän vuoksi heidän antama palaute voi jäädä sup- peaksi. Tuotetta voidaan verrata vastaavanlaiseen tuotteeseen, tai tarkastella tuotetta onko sen olemassaololla ollenkaan vaikutusta kohderyhmään. (Jämsä
& Manninen 2000, 80.)
Tuotetta tulee tarkastella viimeistelyvaiheessa täyttääkö se hyvän oppaan kri- teereitä. Tärkeintä on, että opas on laadittu sen käyttäjälle, AVH-kuntoutujalle, eikä toiselle fysioterapeutille. Onko oppaan teksti ymmärrettävää ja selkeää sekä onko otsikointi avaavaa. Näitä on hyvä miettiä viimeistely vaiheessa.
(Hyvärinen 2005.) Oppaaseen valittavat liikkeet tulee olla myös lyhyesti perus- teltuja, tällöin kuntoutuja noudattaa ohjeita paremmin sekä motivoituu harjoit- teluun, ja tämä on tarkastettava oppaan tekstistä (Hyvärinen 2005; Jämsä &
Manninen 2000, 56–57). Tietenkin oikeinkirjoitus, asioiden esittämistapa ja ku- vien selkeys ovat tärkeitä asioita tarkastaa opasta viimeistellessä (Hyvärinen 2005).
Oppaan tarkastin itse huolella viimeistelyvaiheessa. Palautetta oppaasta pyy- sin sen viimeistelyvaiheessa, oppaan toimeksiantajalta, Sosterilta sekä ohjaa- vilta opettajilta ja opponenteilta. Palautteen annossa toimeksiantaja tarkasti, täyttääkö opas hyvän oppaan kriteereitä, jolloin palautteen raportointi oli luo- tettavampaa sekä selkeämmin esitettävissä. Hyvän oppaan kriteerien (Hyväri- nen 2005) mukaan palautetta pyysin lyhyellä sähköpostikyselyllä tai puheli- mitse. Palautteen annossa toimeksiantaja voi vielä vaikuttaa oppaan sisältöön
ehdottamalla muutoksia. Toimeksiantaja on tuotteen tilaaja, jolloin heidän an- tama palautteensa oli tärkeää viimeistellessä opasta. Palautteen raportoin tar- kasti, mistä ilmenee, mitä oppaan viimeistelyvaiheessa muutettiin.
Taulukossa 2 on esitetty oppaan viimeistely vaiheen palautteet ja vahvuudet ohjaavilta opettajilta, opponenteilta sekä toimeksiantajalta ja niiden pohjalta tehdyt korjaukset.
Taulukko 2. Oppaan viimeistelyvaihe
Korjausehdotus Korjaukset Vahvuudet
Ohjaavat opettajat
Uusien kuvien otta- minen tasapaino ja yläraaja harjoituk- seen.
Harjoittelua tähtää- vän toiminnan ja ta- son lisääminen, ku- ten vaativimman ta- son lisääminen.
Sana plastisuus.
Vaativa taso. Kap- paleiden ja kuva- tekstien tiivistämi- nen. Kansilehden kuva. Visuaalinen muokkaus. RPE- taulukon tekstin muokkaus. Lähtei- den karsiminen.
Kirjoitusvirheiden korjaus.
Tasapainon ja yläraajan harjoi- tuksen alkuperäinen kumartu- misliike vaihdettu kyykistymis- liikkeeseen. Lisätty vaativin taso. Sana plastisuus vaih- dettu muovautuvuuteen. Vai- kea taso vaihdettu vaativaan tasoon. Teksti osuuksia tiivis- tetty. Kansilehden kuvaa vaih- dettu. Visuaalisuutta korjattu.
RPE-taulukon teksti muutettu.
Kirjoitusvirheet korjattu.
Kuvien selkeys, op- paan sisällön loogi- suus, harjoitusten vä- riryhmät
Op- ponentit
Lisäharjoitteen li- sääminen. Oppaan sivujen yhdenmu- kaistaminen. Keski- tason harjoite kuvat liian isot verrattuna muihin. Ulkonäön muokkaaminen loo- gisemmaksi.
Lisätty vaativin taso. Ulkonä- köä muutettu järjestelemällä tekstejä ja kuvia loogisemmin.
Selkeät ohjeet, eri vaikeustasot, sisällöl- tään selkeä
Toimeksi- antaja
Sana ”penkki” vaih- taminen sanaan
”tuoli”. Imurointi harjoituksessa kaksi tuoli toisella puolella tukena. Ku- vien ympärille ke- hykset. Tavoite- merkkien selkeyttä- minen.
Sana ” penkki” vaihdettu ”tuoli”
sanaan. Imurointi harjoituk- sessa kaksi kehotettu pitä- mään tuoli toisella puolella lä- hettyvillä, mahdollisen tuen varmistamiseksi. Lisätty kuvien ympärille tummat kehykset.
Vahvistettu tavoitemerkkejä tu- malla värillä.
Kuvien selkeys, ku- vista ilmenee jo teh- tävä, pääkuva on isompi, kansikuvien valinta, aivojen muo- vautuvuus osio. Har- joitteiden etäisyyden vastaavat tasoja.
Imurointi harjoite 2 suoritetaan seinän vieressä. Harjoitus- ten väriryhmät. Visu- aalisesti hyvä. Luet- tavuus ja perustelut.
Opas vastaa toivetta.
Oppaan viimeistelyvaiheessa oppaan kuvaukset jouduin järjestämään uudel- leen, koska palautetta annettiin huonosta ergonomiasta tasapainon ja yläraa- jan harjoitteessa. Harjoitteessa alkuperäiset kumartumiskuvat vaihdoin uusiin kyykistymiskuviin. Oppaan ulkonäkö muuttui kansilehden sekä sisällön myötä.
Kansilehden kuvat vaihdoin uusiin, mikä oli myös toimeksiantajan mielestä hyvä ratkaisu. Toimeksiantajan toiveesta oppaan kuviin lisäsin tummat kehyk- set kuvien selkeyttämiseksi sekä myös harjoitteiden tavoitemerkkeihin tummat värit merkkien selkeyttämiseksi.
Harjoitteiden vaikeustasoissa muutin vaikean taso vaativaan tasoon, koska sana vaikea kuulosti liian haastavalta. Harjoitteisiin lisäsin myös vaativimman tason. Oppaan alku- ja loppuasennon kuvat muuttuivat lopulta kolmeen eri ku- vaan. Harjoitteisiin tuli kolme eri vaikeustasoa: helppo, keskivaikea sekä vaa- tiva. Oppaassa käytin myös kahta eri sanaa penkki ja tuoli. Toimeksiantaja toi- voi, että käyttäisin ainoastaan tuoli sanaa selkeyden vuoksi, minkä muutin op- paaseen.
Opas sai positiivista palautetta kuvien selkeydestä sekä laadusta. Opettajien, opponenttien sekä toimeksiantajan mielestä harjoitusten vaikeustasojen väri- ryhmät selkeyttivät työtä. Oppaan tarkoituksena on olla mahdollisimman sel- keä ja helppolukuinen ja tästä opas sai hyvää palautetta.
6 OPPAAN ESITTELY
Opas on tarkoitettu aivoverenkiertohäiriötä sairastavalle tasapainon ja yläraa- jan toiminnan omatoimiseen harjoittamiseen kotiympäristössä. On kuitenkin oleellista, että opas otetaan käyttöön fysioterapeutin ohjaamana, jotta varmis- tetaan harjoitteiden soveltuminen ja niiden käyttö kunkin kuntoutujan yksilöllis- ten voimavarojen, tilanteen ja tarpeen mukaan.
Toimeksiantaja toivoi oppaan olevan lyhyt ja ytimekäs, joten oppaaseen tuli kaikkiaan 13 sivua. Opas sisältää harjoitteiden lisäksi tiiviisti tietoa AVH:n vai- kutuksesta toimintakykyyn, harjoittelun turvallisuudesta ja kuormittavuudesta, nousujohteisuudesta sekä monipuolisesta liikunnasta ja aivojen muovautuvuu- desta. Näillä tiedoilla tuetaan harjoittelun laatua sekä perustellaan harjoituksia
lukijan motivoimiseksi. Teoriatiedon oppaassa pidin mahdollisimman selkeänä ja yksinkertaisena, jotta se olisi lukijaystävällinen.
Kansilehdelle tuli oppaan otsikko sekä Sosterin logo. Toisella sivulla lukijaa johdatellaan oppaan sisältöön sekä kerrotaan, miksi opas on tuotettu. Kolman- nella sivulla ilmenee, kenelle opas on tarkoitettu sekä AVH:n vaikutuksesta toimintakykyyn ja kuntoutuksen merkityksellisyydestä sekä harjoittelun mää- rästä. Neljännellä sivulla ennen harjoitteiden alkamista, kerrottaan harjoittelun turvallisuudesta, kuormittavuudesta sekä progressiivisuudesta, jolla lukijaa valmistetaan harjoituksiin. Viidenneltä sivulta alkavat harjoitteet, jotka päätty- vät lisäohjeisiin sivulle 10. Sivulla 11 kerrotaan monipuolisesta liikunnasta sekä aivojen muovautuvuudesta. Sivulle 12 kuntoutuja voi tehdä omat muis- tiinpanonsa ja sivulla 13 on lähdeluettelo.
Oppaan harjoitukset perustuvat teoreettiseen viitekehykseen. Opinnäytetyö- hön valikoitui yhteensä 12 tutkimusta useasta eri tietokannasta. Anin (2014) sekä Karttusen ja Peuralan (2014) tutkimuksissa käsiteltiin tasapainon ja ylä- raajan toiminnan kuntouttamista sekä aktiivisen ja säännöllisten harjoittelun tehokkuutta AVH-potilailla. Tasapainon ja yläraajan toiminnan harjoitusten yh- distäminen parantavat päivittäisissä toimissa selviytymistä (An ym. 2014; Kart- tunen & Peurala 2014). Toistuvilla ja säännöllisillä harjoituksilla on huomattu olevan positiivista näyttöä tasapainon ja yläraajan toiminnan palauttamiseen ja näin selviämään arkitoimista paremmin (Sousa ym. 2018).
Tehtäväkeskeisellä harjoittelulla parannetaan AVH-potilaiden tasapainoa sekä kävelykykyä (An ym. 2014). Hwangin ym. (2017) tutkimuksesta ilmenee, että visuaalisella palautteella on positiivista näyttöä tasapainon harjoittamisessa.
Harjoitteessa suoritettavat laskutehtävät haastavat kuntoutujaa kognitiossa, mikä Anin ym. (2014) mukaan nopeuttaa tasapainon ja yläraajan kuntoutu- mista. Brauer ym. (2002) totesivat, että tasapainon ja kognition välille syntyy kilpailua, mikä vaikeuttaa harjoitteen suorittamista. Yläraajan kuntoutuksessa tehtäväkeskeiset harjoitteet, jotka suoritetaan molemmilla käsillä tehtynä pa- rantavat yläraajan kuntoutumista (Kyoung & Jin 2016). Myös Thant ym. (2019) totesivat tutkimuksessaan, että tehtäväkeskeiset harjoitteet parantavan ylära- jaan toimintaa paremmin kuin perinteinen kuntoutus. Liu ym. (2017) tutkivat
”pakotettuja” yläraajan käyttöharjoituksia, joilla on positiivista näyttöä yläraajan kuntoutumisessa.
Opas muodostuu kolmesta harjoituksesta. Harjoituksia ovat imuroinnissa tar- vittava kehonhallinnan harjoitus, arkiaskareisiin liittyvä yläraajan harjoitus ja esineiden siirtämiseen tarvittava tasapainon hallinnan ja yläraajan toiminnan harjoitus. Kuvaussuunnitelmassa (liite 3) on kerrottuna harjoitteiden suoritus- tavat, vaikeustasot, pisteytykset sekä tarvittavat välineet tarkemmin taulukko- muotoisena.
Imuroinnissa tarvittavassa kehonhallinnan harjoitteessa suoritetaan teh- täviä, jotka vaativat kuntoutujalta kehonhallintaa sekä yläraajan liikkeitä. Har- joitteen tarkoituksena on myös saada kuntoutuja tekemään painonsiirtoja teh- tävien avulla. Harjoitteessa esimerkiksi imurinputkella kosketetaan molemmilla puolilla olevia tuoleja, niiden eri osiin sekä imurinputkella työnnetään esinettä lattiaa pitkin tavoitemerkkeihin. Tällä tehtäväkeskeisellä harjoitteella paranne- taan kuntoutujan tasapainoa sekä yläraajan toimintaa (An ym. 2014). Harjoit- teessa tehtävän suorituksia pisteytetään saavuttamalla tavoitetasoja ja -merk- kejä.
Harjoitteessa on myös kolme eri vaikeustasoa: helppo, keskivaikea ja vaativa.
Harjoittelun vaikeustasoja voidaan vielä helpottaa sekä vaikeuttaa. Harjoitte- lun progressiivisuuttaa lisätään vaikeustasoilla, esimerkiksi siirtymällä keksi- vaikeasta vaativaan tai lisäämällä siirrettävän esineen painoa (Kallanranta ym.
2001, 234-235). Harjoite kerrottaan tarkemmin kuvaussuunnitelmassa (liite 3).
Kuva 7. Imuroinnissa tarvittavan kehonhallinnan harjoitteenkeskivaikea taso (Kauppinen 2020)
Harjoittelun monipuolisuudella haastetaan kuntoutujaa kognitiivisissa, sensori- sissa ja motorisissa toiminnoissa ja siksi sillä on positiivista vaikutusta tasapai- non parantamiseen (Talvitie ym. 2006, 236–238). Harjoittelussa syntyvät pai- nonsiirrot kehittävät tasapainon säilyttämistä (Kallanranta ym. 2001, 235).
Harjoitteessa kuntoutuja saa myös visuaalista palautetta esimerkkinä päästes- sään tavoitemerkkeihin. Visuaalinen palaute parantaa kuntoutujan staattista sekä dynaamista tasapainoa (Hwang ym. 2017). Kuntoutuja voi aluksi suorit- taa harjoitetta peilin edessä, koska tällöin Talvitie ym. (2006, 236–238) mu- kaan kuntoutuja pystyy tekemään tarvittavat tasapainon korjaukset itsenäi- sesti.
Kognitiivisen tehtävän yhdistäminen nopeuttaa tasapainon ja yläraajan toimin- nan kuntoutumista (An ym. 2014). Harjoitus vaatii myös molempien käsien koordinoitua toimintaa, sillä Kyoungin ja Jinin (2016) mukaan sillä on positii- vista näyttöä yläraajan kuntouttamiseen. Harjoite vaatii myös silmä-käsikoordi- naatiota, mikä parantaa päivittäisistä toiminnoista selviytymistä (Kallanranta ym. 2001, 235). Harjoittelun tehtäväkeskeisyydellä nopeutetaan yläraajan kun- toutumista (Thant ym. 2019).
Arkiaskareisiin liittyvä yläraajan harjoitus on ensisijaisena tavoitteena pa- rantaa yläraajan toimintaa. Harjoitteessa tehtävän suorituksia pisteytetään saavuttamalla tavoitetasoja ja -merkkejä. Tavoitemerkkeihin liu’utetaan käm- mentä/kämmeniä tasoa vasten tai nostetaan esine tavoitemerkkiin, mitkä ovat merkattu tasoon esimerkiksi teipillä. Harjoitteessa on myös kolme eri vaikeus- tasoa; helppo, keskivaikea ja vaativa. Harjoittelun vaikeustasoja voidaan vielä helpottaa sekä vaikeuttaa. Harjoite kerrottaan tarkemmin kuvaussuunnitel- massa (liite 3).
Kuva 8. Arkiaskareisiin liittyvän yläraajan harjoituksenhelppo ja keskivaikea taso (Kauppinen 2020)
Tässä tehtäväkeskeisessä harjoitteessa suoritetaan vuorotellen tai molem- mille yläraajoille yhtä aikaa toteutettuna yläraajan liikkeitä. Harjoitteessa liu’utetaan kämmeniä tai siirrellään esineitä tavoitemerkkeihin. Tavoitemerkit ovat asetettu pöytään esimerkiksi maalarinteipillä. Kyoungin ja Jinin (2016) tutkimuksessa tehtäväkeskeiset harjoitteet, jotka vaativat molempien käsien koordinoitua toimintaa, mutta ei yhtäaikaista liikettä voivat lisätä yläraajan lii- kelaajuutta. Harjoitteessa on kuitenkin otettava huomioon pareettisen puolen toiminnot (Physiopedia 2020).
Harjoitteessa parannetaan silmä-käsikoordinaatiota liu`uttamalla kämmentä tai nostamalla esine haluttuun kohtaa tasolla. Tämä Kallanranta ym. (2001, 235) mukaan parantaa päivittäisissä toiminnoissa selviytymistä. Harjoitteessa voi- daan myös ”pakottaa” yläraajaa toimimaan tekemällä harjoite molemmilla kä- sillä yhtä aikaa. Tämä tehostettu yläraajan ”pakotettu” käyttö lisää käsivarren motorista toimintaa, mikä lisää päivittäisen elämän aktiivisuutta (Liu ym.
2017).
Harjoitteeseen voidaan tuoda kognitiivista vaikeutta siirtelemällä toisella ylä- raajalla esineitä harjoittelevan yläraajan edestä sekä suorittamalla harjoittee- seen vaadittavia laskutehtäviä, mikä An ym. (2014) mukaan nopeuttaa yläraa- jan kuntoutumista. Yläraaja toiminnalla ja painonsiirroilla siirretään yläraajaa tai yläraajaa ja esinettä tason päällä tavoitemerkkeihin. Tästä kuntoutuja saa suoraan visuaalisen palautteen yläraajan toiminnasta sekä painonsiirrosta,
