Susanna Ahonen
Aivoverenkiertohäiriön saaneen kuntou- tujan osallistuminen tavoitteen asettami- seen kuntoutusjaksolla
Metropolia Ammattikorkeakoulu Toimintaterapeutti YAMK
Kuntoutuksen tutkinto-ohjelma Opinnäytetyö
22.12.2021
Tekijä Susanna Ahonen
Otsikko Aivoverenkiertohäiriön saaneen kuntoutujan osallistuminen tavoitteen asettamiseen kuntoutusjaksolla
Sivumäärä 68 sivua + 8 liitettä
Aika 22.12.2021
Tutkinto Toimintaterapeutti YAMK
Tutkinto-ohjelma Kuntoutuksen tutkinto-ohjelma Ohjaajat Yliopettaja Salla Sipari
Lehtori Nea Vänskä
Tämän tutkimuksellisen kehittämistyön tarkoituksena oli kehittää aivoverenkiertohäiriön saaneen kuntoutujan tavoitteiden asettamista kuntoutusjakson aikana. Tavoitteena oli edistää kuntoutujan osallistumista tavoitteiden asettamiseen. Kehittämistyön toimintaym- päristönä toimi Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiirin (Eksoten) Vaativan kuntoutuksen osasto.
Tutkimuksellinen kehittämistyö noudatti toimintatutkimuksellista lähestymistapaa. Aineiston- keruu toteutettiin haastattelemalla kuutta kuntoutujaa puolistrukturoituna teemahaastatte- luna sekä järjestämällä kaksi yhteiskehittelyä kuntoutusosaston ammattilaisille. Kerätty ai- neisto analysoitiin aineistolähtöistä sisällönanalyysiä käyttäen. Tutkimuksellisen kehittämis- työn tuotoksena syntyi kuvaus aivoverenkiertohäiriön saaneen kuntoutujan tavoitteiden asettamisesta niin, että kuntoutuja osallistuu tavoitteiden asettamiseen kuntoutusjaksolla.
Tuloksissa nousi esiin tarve kuntoutujalähtöiseen lähestymiseen ja kuntoutujan asiantunte- muksen hyödyntämiseen, jotta ymmärretään kuntoutujan roolit ja ympäristön merkitys ta- voitteita asetettaessa. Tulosten mukaan tietoa tarjoamalla, avoimen ja tasavertaisen dialo- gin kautta ja eri keinoja hyödyntämällä edistetään kuntoutujan osallistumista itselle merki- tyksellisten ja konkreettisten tavoitteiden asettamiseen. Omaisten osallistuminen edistää myös kuntoutujalähtöisyyttä ja kuntoutujan osallistumista tavoitteen asettamiseen.
Johtopäätöksenä voidaan todeta kuntoutujan osallistumista edistävän toimintatavan raken- tuvan ammattilaisten ja kuntoutujien välisessä vuorovaikutuksessa, jossa luottamuksen ja avoimen dialogin kautta saavutetaan kumppanuus. Tutkimuksellinen kehittämistyön tuotos on hyödynnettävissä tavoitteellisen kuntoutusprosessin kehittämisessä kohti kuntoutujaläh- töisempää ja kuntoutujan osallistumista edistävää toimintamallia.
Avainsanat tavoitteen asettaminen, osallistuminen, kuntoutujalähtöi- syys, aivoverenkiertohäiriö
Author Susanna Ahonen
Title Stroke Rehabilitee’s Participation in Goal Setting during Rehabili- tation Period
Number of Pages 68 pages + 8 appendices
Date 22.12.2021
Degree Master of Health Care
Degree Programme Master’s Degree Programm in Rehabilitation Instructors Salla Sipari, Principal Lecturer
Nea Vänskä, Senior Lecturer
The purpose of this research-based development project was to develop the way the stroke rehabilitee’s goals are set during the rehabilitation period in hospital. The aim was to strengthen the rehabilitee’s participation in goal-setting. This project took place in South Karelia Social and Health Care District’s (Eksote) neurological rehabilitation department.
The development project was carried out by using action research methods. Six rehabili- tees, who had been in rehabilitation period in Eksote’s rehabilitation department were inter- viewed. Data from rehabilitees were collected by using themed interview. Data were also collected from rehabilitation professionals who worked in the same department. Data from them were collected by using co-creation methods. The collected data were analysed by using databased content analysis.
The output of this reseach-based development work was a description in which the rehabi- litee participates in setting goals. The results showed that rehabilitation orientation and ex- pertise of the rehabilitee played central roles in understanding the meaning of the rehabili- tee’s different roles and the environment in setting goals. It was found out that by providing information, by using open and equal dialogue, and by using different tools it is possible to strengthen the rehabilitee’s participation in setting meaningful and individual goals. Also, participation of relatives was found to be an important way to strengthen the rehabilitee’s participation.
The results lead to the conclusion that the course of action that strengthens the rehabili- tee’s participation in setting goals is the interaction between a rehabilitee and a professi- onal. It is possible to achieve a partnership between a rehabilitee and a professional through their mutual trust and open dialogue.
The output of this exploratory research-based development project can be exploited in de- veloping a goal-oriented rehabilitation process towards a rehabilitation-oriented course of action where the rehabilitee participates.
Keywords goal setting, participation, rehabilitation-oriented, stroke
Sisällys
1 Johdanto 6
2 Tavoitteen asettaminen kuntoutusjaksolla 7
2.1 Tavoitteellinen kuntoutusjakso 7
2.2 Tavoitteen asettamista estävät ja edistävät tekijät 9
2.3 Työkaluja tavoitteen asettamiseen 11
3 Kuntoutujan osallistuminen tavoitteen asettamiseen 14
3.1 Kuntoutujalähtöisyys tavoitteen asettamisessa 14
3.2 Kuntoutujan osallistumisen merkitys 16
4 Toimintaympäristön kuvaus 20
5 Tavoite ja tarkoitus 22
6 Menetelmälliset ratkaisut 23
6.1 Tutkimuksellinen lähestymistapa 23
6.2 Tiedontuottajien valinta ja kuvaus 25
6.3 Aineiston kerääminen 26
6.4 Aineiston analysointi 31
6.5 Tutkimuksellisen kehittämistyön eteneminen 31
7 Tuloksia kuntoutujan osallistumisen edistämiseksi tavoitteen asettamisessa 34 7.1 Kuntoutujan osallistumista edistävät tekijät kuntoutujan näkökulmasta 34 7.2 Kuntoutujan osallistumista edistävät tekijät ammattilaisen näkökulmasta 37 7.3 Keinoja edistää kuntoutujan osallistumista tavoitteen asettamiseen 40 8 Kuvaus kuntoutujan osallistumisesta tavoitteen asettamiseen kuntoutusjaksolla 42
9 Pohdinta 45
9.1 Tulosten tarkastelua 45
9.2 Käytettyjen menetelmien valinnan ja prosessin tutkimuksellisen etenemisen
arviointi 53
9.3 Eettiset kysymykset ja luotettavuus 57
9.4 Tulosten hyödynnettävyys ja jatkokehitystarpeet 59
Lähteet 61
Liitteet
Liite 2. Tutkimuksen tietosuojaseloste: Henkilötietojen käsittely tutkimuksessa Liite 3. Suostumus tutkimukseen osallistumisesta kuntoutujille
Liite 4. Tutkimushenkilötiedote ammattilaisille
Liite 5. Suostumus tutkimukseen osallistumisesta ammattilaisille Liite 6. Kuntoutujan teemahaastattelun teemat
Liite 7. Ammattilaisten yhteiskehittelyiden aiheet Liite 8. Ote tehdystä sisällönanalyysista
1 Johdanto
Kuntoutustoiminta on pitkään perustunut vajavuuskeskeiseen paradigmaan. Kuntoutuk- sen suunnittelussa ja toteutuksessa on korostunut asiantuntijuus ja asiantuntijalähtöi- syys. Kuntoutujan tarpeita on määritelty asiantuntijoiden toimesta. Vajavuuskeskeisen toimintamallin tilalle on kehittynyt kuntoutujalähtöinen ja voimavarakeskeinen, valtais- tava paradigma. Sen mukaan kuntoutujan aktiivista roolia korostetaan oman elämänsä asiantuntijana. Tämä tukee kuntoutujan elämänhallinnan vahvistumista. Valtaistumista mahdollistetaan antamalla hänelle mahdollisuus tehdä valintoja ja olla osana omassa kuntoutusprosessissa. (Järvikoski, Hokkanen & Härkäpää ym. 2009:21.)
Tulevaisuudessa tulisi yhä enemmän tukea toimintamallia, jossa korostetaan kuntoutu- jan omia tavoitteita, hyvinvointia ja yhteiskuntaan osallistumista. Kuntoutuja on muuttu- nut aktiiviseksi toimijaksi, joka osallistuu tavoitteidensa ja kuntoutuksen sisällön suun- nitteluun. (Autti-Rämö & Salminen 2016:15.) Hän on asiantuntija omaan elämäänsä liit- tyen (Järvikoski, Martin, Kippola-Pääkkönen & Härkäpää 2017:63). Kuntoutuksen uu- distamiskomitea (2017) tuo esille, että kuntoutujan tulee olla oman kuntoutuksensa subjekti ja osallistua oman kuntoutuksensa suunnitteluun.
Kuntoutujan osallistuminen oman kuntoutuksensa suunnitteluun lisää palvelujen kun- toutujalähtöisyyttä sekä kuntoutujan autonomiaa. Osallistumalla päätöksentekoon kun- toutuja kokee tasa-arvoista osallisuutta yhteisössä sekä saavuttaa elämänhallintaa.
(Koukkari 2010:32.) Jatkossa tulee kehittää lisää menetelmiä ja toimintatapoja, jotka edistävät kuntoutujan kuulemista ja osallistumisen vahvistumista. Kuntoutujan ja am- mattilaisten tasavertaisuus edellyttää kuntoutujan tavoitteiden suunnittelua yhteis- työssä. Tämä korostaa kuntoutujan aktiivista ja autonomista roolia. Se lisää kuntoutu- jan tietoisuutta ja muuttaa hänen rooliaan osallistuvaan, reflektoivaan ja arvioivaan suuntaan. (Hyväri 2017: 38,43.) Yksilön voimavaroja tulisi tukea ja mahdollistaa hänen osallistumistaan itselle merkityksellisiin asioihin. Kuntoutusjakson tavoitteet tulisi laatia yhteistyössä asiakkaan ja hänen läheistensä kanssa. (Aivoinfarkti ja TIA. Käypä hoito – suositus 2020.)
Tavoitteen asettaminen nähdään avaintekijänä kuntoutuksessa. Sen avulla edistetään kuntoutujan itsenäisyyttä, motivoitumista ja psyykkistä sopeutumista tilanteeseen. Ta-
voitteita asettamalla vahvistetaan yhteistyötä ja vuorovaikutusta ammattilaisten, kun- toutujien ja omaisten välillä. (Levack & Siegert 2015:10.) Tavoitteita asettamalla kun- toutuksesta tulee kuntoutujalähtöisempää (Plant, Tyson, Kirk & Parsons 2016). Kuntou- tujalähtöisessä ja suunnitelmallisessa kuntoutusprosessissa kuntoutuja osallistuu omien tavoitteidensa asettamiseen. Ylisassi & Sormunen & Mäenpää-Moilanen & Mar- timo (2018) kuvaavat, kuinka tavoitteet aktivoivat kuntoutujaa sekä pohtimaan omaa ti- lannettaan että muuttamaan sitä, jolloin kuntoutujan toimijuus vahvistuu. Osallistumisen myötä kuntoutuja tukee ja edistää tavoitteellisessa prosessissa toiminta- ja/tai työkyky- ään ammattilaisten tuella.Tuloksena on kuntoutujan ja hänen lähipiirinsä voimavaro- jen, itsenäisen elämän ja sosiaalisen osallisuuden ylläpito ja edistyminen. (Kuntoutuk- sen uudistamiskomitea 2017.)
Tutkimuksellisen kehittämistyön toimintaympäristönä toimii Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiirin (Eksoten) kuntoutuskeskuksen Vaativan kuntoutuksen osasto. Tämän tut- kimuksellisen kehittämistyön tarkoituksena on kehittää aivoverenkiertohäiriön saaneen kuntoutujan tavoitteiden asettamista kuntoutusjakson aikana. Tavoitteena on edistää kuntoutujan osallistumista tavoitteiden asettamiseen.
2 Tavoitteen asettaminen kuntoutusjaksolla 2.1 Tavoitteellinen kuntoutusjakso
Kuntoutuksen tulisi alkaa mahdollisimman pikaisesti aivoverenkiertohäiriöön sairastu- misen jälkeen. Aivoverenkiertohäiriön (AVH) sairastaneet kuntoutujat hyötyvät iästä, sukupuolesta tai aivoinfarktin vaikeusasteesta riippumatta yksilöllisestä ja moniamma- tillisessa kuntoutusyksikössä toteutetusta kuntoutusjaksosta. Kuntoutusjakso sijoittuu varhaisvaiheeseen, akuuttiin tai subakuuttiin vaiheeseen, sairastumisesta. Moniamma- tillisesti toimivassa kuntoutusyksikössä toteutettu kuntoutusjakso sijoittuu kuntoutumi- sen nopeimpaan vaiheeseen, joka jatkuu vaihdellen 3–6 kk sairastumisesta. (Aivoin- farkti ja TIA. Käypä hoito –suositus 2020.)
Moniammatillisen tiimin tulisi arvioida kuntoutujan toimintakykyä ja laatia kokonaisval- tainen kuntoutussuunnitelma. Siinä tulee näkyä kuntoutujan omat tarpeet ja tavoitteet.
(Lindsay ym. 2008; Kuntoutuksen uudistamiskomitea 2017.) Kuntoutusjakson tavoit- teena on palauttaa ja lisätä kuntoutujien toimintakykyä, tukea itsenäistä selviytymistä ja
edistää hyvinvointia. Omatoimisuuteen kannustaminen ja toimintakykyisenä omaan elinympäristöön palaaminen on tärkeää. Kuntoutusjakson päätavoitteena on kotiutumi- nen omaan kotiin. (Vaativa kuntoutus K7.) Kuntoutusprosessi etenee paremmin, jos kuntoutuja on itse aktiivisesti mukana kokonaistilanteen kartoituksessa ja tavoitteiden asettamisessa. (Järvikoski & Härkäpää 2008; Autti-Rämö & Mikkelsson & Lappalainen
& Leino 2016.) Tavoitteita asetettaessa tulee ottaa huomioon kuntoutujan aiempi toi- mintakyky ja ympäristö, jossa hän on toiminut. Kuntoutujaa ohjataan osallistumaan heti aktiivisesti tavoitteiden asettamiseen, kun kuntoutujan vointi sen sallii. (Autti-Rämö &
Mikkelsson & Lappalainen & Leino 2016:63–64.)
Kuntoutusjakson yksilölliset tavoitteet kirjataan kuntoutussuunnitelmaan, joka laaditaan yhteistyössä hoidosta vastaavan yksikön, moniammatillisen työryhmän ja kuntoutujan sekä hänen läheistensä kanssa. (Aivoinfarkti ja TIA. Käypä hoito –suositus 2020.) Kun- toutusta suunniteltaessa on arvioitava, millainen muutos on mahdollista. Tavoitteen on oltava realistinen, yksilön voimavarat ja rajoitteet huomioiva sekä kuntoutujalle itselleen merkityksellinen. (Autti-Rämö & Mikkelsson & Lappalainen & Leino 2016:67.) Kuntou- tustavoitteet kohdentavat kuntoutustoimenpiteitä, ohjaavat motivoivasti kuntoutujan toi- mintaa kohti päämäärää ja kiinnittävät kuntoutuksen kuntoutujan arkeen. (Karhula &
Veijola & Ylisassi 2016: 228.)
Koukkarin (2010) mukaan tavoitteet konkretisoituvat kuntoutujan muutos- ja oppimis- prosessissa. Kuntoutusprosessissa kuntoutuja pyrkii sopeutumaan sairastumisen jäl- keen uuteen elämäntilanteeseen. Tämän aktiivisen muutokseen tähtäävän kuntoutuk- sen tulee olla suunnitelmallista ja tavoitteellista, jotta muutos saadaan konkreettisesti näkymään kuntoutujan arjessa. Kuntoutuja ei kykene tähän yksin. Kuntoutus tapahtuu yksilön ja ympäristön välisenä muutosprosessina (Mäkinen 2014:9). Muutos-, oppimis- ja kasvuprosessissa kuntoutuja pyrkii löytämään uusia mahdollisuuksia toimintaky- kynsä parantamiseksi. Prosessissa tavoitteiden asettaminen toimii välineenä vaikutta- van kuntoutuksen toteutumiselle. (Karhula & Veijola & Ylisassi 2016: 225–226.) Tässä tavoitteellisesti etenevässä kuntoutusprosessissa kuntoutujan oma aktiivinen rooli on keskeinen (Autti-Rämö &Mikkelsson & Lappalainen & Leino 2016: 63).
Aivoverenkiertohäiriöiden kuntoutuksessa kuntoutujalähtöinen tavoitteiden asettaminen on todettu olennaiseksi osaksi kuntoutusprosessia. Tavoitteiden avulla kuntoutujankin on helpompi ymmärtää päämäärää, johon kuntoutuksella pyritään. Tavoitteet sitoutta- vat ja motivoivat osaltaan kuntoutujaa muutokseen. (Karhula & Veijola & Ylisassi
2016:226.) Siitä huolimatta kuntoutujalähtöinen tavoitteiden asettaminen ei aina to- teudu tai se ei ole suunnitelmallista. Tulevaisuudessa tulisi tutkia enemmän yksilölli- syyttä tukevia menetelmiä tavoitteen asettamisessa ja tukea ammattilaisten osaamista tämän mahdollistamisessa. (Lloyd & Bannigan & Sugavanam &Freeman 2018.)
2.2 Tavoitteen asettamista estävät ja edistävät tekijät
Kuntoutuksen ammattilaiset tekevät herkästi stereotypioihin perustuvia olettamuksia kuntoutujista. Tällöin kuntoutujien yksilölliset voimavarat ja kyvyt jäävät huomioimatta.
(Järvikoski & Härkäpää 2008:61). Tavoitteiden asettamiseen ei koeta aina löytyvän tar- peeksi aikaa. Asiantuntijoiden on vaikea luottaa kuntoutujien asettamien tavoitteiden realistisuuteen eivätkä he halua tuottaa pettymyksiä kuntoutujille. Asiantuntijoiden nä- kemys ja heidän asettamansa tavoitteet ohittavat herkästi kuntoutujien näkemykset.
Kuntoutujat voivat myös luottaa asiantuntijoihin siinä määrin, että kokevat omat tavoit- teensa tarpeettomina. (Plant &Tyson & Kirk & Parsons 2016.) Tavoitteita voidaan aset- taa herkästi asiantuntijalähtöisesti ammattilaisen tai palvelun lähtökohdista eikä kuntou- tujan tarpeita huomioida. Kuntoutuja ei ole aina välttämättä edes tietoinen asetetuista tavoitteista. (Karhula & Veijola & Ylisassi 2016: 229.)
Aivoverenkiertohäiriöiden aiheuttamat oireet kuntoutujilla, esimerkiksi kognitiossa, ole- tetaan estävän osallistumista. Kognitiiviset rajoitteet, kuten väsymys, oiretiedostamat- tomuus sekä vaikeus hyväksyä tilannetta voivat vaikeuttaa heidän osallistumistaan ta- voitteiden asettamiseen. (Plant &Tyson & Kirk & Parsons 2016; Karhula & Veijola & Yli- sassi 2016.) Kognitiivisissa ongelmissa ammattilaisten tulisi osallistaa perhettä tai lähi- piiriä. He voisivat auttaa kuntoutujan arvojen ja uskomusten selvittämisessä. (Playford 2015:92.)
Kuntoutuja tunnistaa itseään koskevia ongelmia, mutta usein hänellä on vähemmän tie- toa tarjolla olevista kuntoutuspalveluista, niiden sisällöstä tai tuloksellisuudesta. (Järvi- koski & Härkäpää 2008: 59.) Tällöin heidän on vaikea toimia täysipainoisesti oman kuntoutumisensa ja tavoitteidensa suunnittelijana. He tarvitsevat enemmän tietoa ja ymmärrystä alkuvaiheessa, jotta voisivat ymmärtää sairastumisensa vaikutuksia ja kun- toutusprosessiaan. (Plant & Tyson & Kirk & Parsons 2016.) Kuntoutujat tarjoavat tavoit- teen asettamisen tueksi itse tietoa omaan elämäänsä, sen sosiaaliseen piiriin ja ympä-
ristöön liittyen. Ammattilaisten tehtävänä on tuoda yhteiseen päätöksentekoon ammatil- lista osaamistaan diagnooseihin ja kuntoutusmahdollisuuksiin liittyen. (Playford
2015:91–92.)
Sairastumiseen liittyvä kuormittava elämäntilanne ja siihen liittyvä kriisi kuluttaa kuntou- tujan voimavaroja. Osallistumisen sijaan voimavarat kuluvat selviytymiseen. Kuntoutu- jan voi olla vaikeaa myös tunnistaa tai uskoa omiin voimavaroihinsa, jolloin ne jäävät hyödyntämättä. (Särkelä-Kukko 2014:39.) Sairaala voi lisäksi olla ympäristönä kuntou- tujan osallistumista rajoittava. (Rosewilliam & Pandyan & Roskell 2015:355).
Avoin vuorovaikutus kuntoutujan ja läheisten kanssa mahdollistaa yhteistyötä. Onnistu- neen tavoitteen asettamisen edellytyksenä on yhteisen kielen käyttäminen. Mikäli kun- toutujan puheessa tai puheen ymmärtämisessä on vaikeuksia, tavoitteen asettamisen tueksi tarvitaan puhetta korvaavia tai tukevia kommunikointikeinoja. (Karhula &Veijola
& Ylisassi 2016; Alanko & Karhula & Piirainen & Kröger & Nikander 2017.) Rohkaisu ja kannustava ilmapiiri tukee kuntoutujan halua osallistua päätöksentekoon. Asiantuntijoi- den tulee tarjota myös tietoa tavoitteiden asettamisen tueksi. Tavoitteita tulisi porrastaa ja jakaa välitavoitteisiin, jotta vältytään pettymyksiltä. Lähestymistavan tulisi olla koko- naisvaltainen, biopsykososiaalinen. (Plant & Tyson & Kirk & Parsons 2016.)
Tavoitteiden asettamisen toteutumiseen järjestelmällisesti ja kuntoutujaa osallistavasti vaikuttavat monet eri tekijät. Osa tekijöistä toimii tavoitteen asettamisessa edistävästi ja osa estävästi. Näitä tekijöitä on esitetty teoriasta kokoavasti taulukossa 1.
Taulukko 1. Kuntoutujan osallistumista tavoitteen asettamiseen edistävät ja estävät tekijät.
Tavoitteen asettamisessa on tärkeää huomioida tekijöitä, jotka edistävät tai estävät kuntoutujan osallistumista tavoitteen asettamiseen. Kuntoutujan osallistaminen ei ole helppoa ja vaatii opettelua kaikilta osapuolilta. Onnistuessaan osallistuminen omien ta- voitteiden asettamiseen motivoi ja sitouttaa kuntoutujaa. Kognitiiviset esteet voidaan voittaa, mikäli asiantuntijat tukevat ja kannustavat kuntoutujaa päätöksentekoon.
(Alanko & Karhula & Piirainen & Kröger & Nikander 2017:53.)
2.3 Työkaluja tavoitteen asettamiseen
Kuntoutujan tavoitteita laadittaessa tarvitaan kuntoutujan ja ammattilaisten välistä yh- teistoimintaa. Ammattilaiset ja kuntoutuja toimivat tasavertaisina kumppaneina tavoit- teen asettamisen prosessissa. Koukkarin (2010) ja Playfordin (2015) mukaan ammatti- laisten tehtävänä on tuoda päätöksentekoon omaa asiantuntijuuttaan kuntoutujan voi- mavaroja tunnistamalla ja tarjoamalla ohjausta ja tietoa. Ammattilaiset hallitsevat erilai- sia työvälineitä ja menetelmiä omalta alaltaan. Niiden avulla heidän tulee tarjota lisää tietoa kuntoutujalle erilaisista vaihtoehdoista päätöksenteon tueksi. (Karhula & Veijola
& Ylisassi 2016:233.) Edistävät tekijät
•Avoin ja kannustava ilmapiiri
•Avoin vuorovaikutus, yhteinen kieli
•Asiantuntija osallistaa kuntoutujaa ja hänen omaisiaan
•Asiantuntijoiden tarjoama tieto päätöksenteon tueksi
•Kuntoutujan asiantuntemuksen hyödyntäminen
•Tavoitteiden jakaminen ja porrastaminen välitavoitteisiin
•Kokonaisvaltainen,
biopsykososiaalinen lähestymistapa
Estävät tekijät
•Ammattilaisten stereotyyppiset olettamukset kuntoutujasta
•Ajan puute
•Ammattilaisten epäusko kuntoutujien tavoitteiden realistisuuteen
•Ei haluta tuottaa pettymystä kuntoutujalle
•Asiantuntijat ohittavat kuntoutujan näkemykset
•Kuntoutujan kognitiiviset rajoitteet
•Kuntoutujan tietämättömyys kuntoutukseen liittyen
•Kuntoututujan voimavarojen puute
Tavoitteen asettaminen on keskeinen osa kuntoutusprosessia. Tavoitteen asettaminen on prosessi, jossa kuntoutuja ja ammattilaiset neuvottelevat ja keskustelevat yhdessä päätavoitteista. Tämä edellyttää kuntoutujalähtöisyyttä ja dialogia. Jos ammattilaiset ei- vät huomioi kuntoutujan arvoja, uskomuksia tai tietoja, tulee tavoitteista herkästi merki- tyksettömiä. (Playford 2015; Karhula & Veijola & Ylisassi 2016.) Kun tavoitteet asete- taan kuntoutujan ja ammattilaisten välisessä kumppanuudessa, on osapuolten sitoutu- minen vahvaa ja kuntoutuja tietoisempi päämäärästä (Mäkinen 2014:13).
Kuntoutujan kanssa tulee tunnistaa muutostarpeet, joiden työstämiseksi asetetaan konkreettiset tavoitteet. Tämä edellyttää laajaa tilannearviota, jotta kuntoutustarve tulee kartoitettua kattavasti. (Karhula & Veijola & Ylisassi 2016:225.) Olennaista on kuntoutu- jan osallistuminen päätöksentekoon tavoitteita asetettaessa. Kuntoutujan päätöksen- teon tueksi annetaan tietoa toimintakyvystä sekä erilaisista kuntoutusmahdollisuuk- sista. (Playford 2015: 90–92.)
Kuntoutuksen yleisenä viitekehyksenä on käytetty kansainvälisen toimintakyvyn, toi- mintarajoitteiden ja terveyden ICF-luokitusta. ICF (International Classification of Func- tioning, Disability and Health) -luokitus huomioi kuntoutujaa kokonaisuutena, jossa ter- veydentila, yksilölliset ja ympäristötekijät vaikuttavat sekä ruumiin ja kehon toimintoihin että yksilön suorituksiin ja osallistumiseen. (Salminen & Järvikoski & Härkäpää
2016:26–27.) ICF-luokitus tarjoaa apuvälineen kuntoutujan kokonaistilanteen analy- sointiin. ICF-luokituksen avulla voidaan jäsentää tietoa ympäristön esteistä ja mahdolli- suuksista yksilön toimintakykyyn liittyen. Sen avulla voidaan kuvata ja jäsentää kuntou- tumisen tavoitteita ja sisältöä. (Paltamaa & Musikka-Siirtola 2016; Rauch & Scheel-Sai- ler 2015.)
Kuntoutujan tavoitteita asetettaessa tulee tunnistaa tarpeita ja tekijöitä, jotka vaikuttavat kuntoutujan omien tavoitteiden muodostumiseen. Ammattilaisen on tärkeää tiedostaa näitä asioita, jotta kykenee tukemaan ja tarvittaessa ohjaamaan kuntoutujaa omien ta- voitteiden asettamisessa. Taulukossa 2 on esitelty työkaluja, jotka ohjaavat ajattelua ta- voitteen asettamisen takana sekä tukevat päätöksentekoa kuntoutujan yksilöllisiä tavoit- teita asetettaessa.
Taulukko 2. Työkaluja tavoitteen asettamiseen.
Työkalu Kuvaus Hyöty tavoitteita asetet-
taessa
GAS (Goal attainment sca-
ling) -menetelmä 1960-luvulla kehitetty kuntou- tujalähtöinen menetelmä, jossa kuntoutuja ja ammatti- lainen asettavat yhteistyössä kuntoutuksen yksilöllisiä ta- voitteita ja arvioivat niiden saavuttamista. (Sukula &
Vainiemi & Laukkala 2015:11–12.)
-tavoitteet asetetaan konk- reettiseen ja mitattavaan muotoon
-tavoitteet yksilöllisiä ja kun- toutujan omaan arkeen, elä- mään liittyviä.
- kuntoutujan tai lähiomaisen osallistuminen lisää kuntoutu- jan motivaatiota ja sitoutu- mista tavoitteiden ylläpitoon kuntoutusjaksolla. (Sukula &
Vainiemi & Laukkala 2015:11.)
G-AP (The Goal-setting and
Action Planning) viitekehys G-AP tavoitteen asettamisen ja suunnittelun viitekehys on luotu helpottamaan kuntoutu- jien ja ammattilaisten yhteis- työtä asetettaessa tavoitteita kuntoutumiselle. G-AP on ke- hitetty erityisesti aivoveren- kiertohäiriöiden kuntoutuk- seen yhteisöissä. Se koostuu neljästä vaiheesta: tavoit- teista neuvottelu ja tavoitteen asettaminen, toimintasuunni- telma, toteutus ja arviointi/pa- laute. (G-AP framework.)
- ohjaa ja selkeyttää tavoit- teen asettamisen käytäntöä ja prosessia.
- lisää kuntoutujan osallistu- mista omien tavoitteidensa määrittelyyn.
- tukee kuntoutujien kykyä osallistua ja määritellä itselle merkityksellisiä tavoitteita.
Tämä lisää myös kuntoutujien itseluottamusta. (G-AP fra- mework.)
FIM- (Functional Indepen-
dence Measure) mittari FIM-mittarilla arvioidaan kun- toutujan avuntarvetta 18 päi- vittäisessä toiminnassa. Arvi- oitavat toiminnat on jaettu 13 motoriseen ja 5 kognition toi- mintaan. Osa-alueita arvioi- daan 7-portaisten kriteerien perusteella. (Toimia-tieto- kanta. FIM-mittari.)
- sen avulla kuntoutujan toi- mintakykyä ja siinä tapahtuvia muutoksia kyetään kuvaa- maan.
- tarjoaa apua palvelutarpeen kartoittamiseen. Kuntoutuk- sen suunnitelmallisuus li- sääntyy ja tavoitteiden asetta- minen helpottuu (FCG ja FIM- mittari.)
Työkalujen hyödyntäminen auttaa huomioimaan kokonaisvaltaisesti kuntoutujan tilan- netta. Tietoa ja kokemuksia tulee soveltaa realististen tavoitteiden asettamiseksi. Ta- voitteita asetettaessa on huomioitava kuntoutujan elämäntilanne, voimavarat ja elä- mäntavoitteet. Ongelmat ja vahvuudet tulee tunnistaa ja yksilöllisyyttä kunnioittaa. (Pal- tamaa & Karhula & Suomela-Markkanen & Autti-Rämö 2011:29.)
3 Kuntoutujan osallistuminen tavoitteen asettamiseen 3.1 Kuntoutujalähtöisyys tavoitteen asettamisessa
Kuntoutujalähtöisyydessä korostetaan kuntoutujan kunnioittamista ja yksilöllisyyttä. Ne toimivat tärkeinä arvolähtökohtina kuntoutuksessa. (Kekoni & Mönkkönen &Hujala &
Laulainen & Hirvonen 2019:17.) Kuntoutujalähtöisyyden keskeisiä arvoja on itsemää- räämisoikeus, osallistuminen, tiedonsaanti ja tasavertainen vuorovaikutus. Kuntoutujan mielipide ja oikeudet otetaan huomioon, mutta kuntoutujalle ei saa asettaa liian suurta vastuuta. Huomio on kuntoutujan elämäntilanteessa. (Pehkonen & Martikainen & Kinni
& Mönkkönen 2019:90.) Kuntoutujalähtöisyydessä on kyse ammattilaisten ja kuntoutu- jan välisestä vuorovaikutuksesta, jossa roolit täydentävät toisiaan. Vuorovaikutuksessa tarvitaan niin ammatillista osaamista, näkemystä ja taitoa kuin asiakkaan oman elä- mänsä tuntemusta ja voimavaroja. (Virtanen & Suoheimo & Lamminmäki & Ahonen &
Suokas 2011; Paltamaa & Musikka-Siirtola 2016.)
Härkäpään ja Järvikosken (2018) mukaan siirtyminen asiantuntijapainotteisesta suun- nittelusta kuntoutujalähtöiseen kuntoutukseen merkitsee muutosta ammattilaisen ja asi- akkaan välisen vuorovaikutuksessa. Valta jakautuu yhteistyösuhteessa ja edellyttää ammattilaisen valmiutta siirtää osa käytössään olleesta vallasta asiakkaalleen. Kun kuntoutujalla on valtaa ja mahdollisuus käyttää sitä, muuttuu osallistuminen osallisuu- deksi (Pehkonen & Martikainen & Kinni & Mönkkönen 2019:92). Kun ammattilainen on kykenevä antamaan tilaa kuntoutujan omille näkemyksille ja asiantuntijuudelle, johtaa se kuntoutujan toimijuuden vahvistumiseen. Tämä näyttäytyy positiivisesti myös kun- toutujan omassa arjessa. Myös Reunanen (2017) tuo esille kuuntelevan ja yhteistä tul- kintaa rakentavan kommunikaation ammattilaisen ja kuntoutujan välillä. Se tukee kun- toutujan toimijuutta, joka näyttäytyy hallinnan tunteena omassa elämässä.
Salminen, Järvikoski ja Härkäpää (2016) kuvaavat kuntoutujalähtöisyyden edellyttävän kuntoutujan kuuntelua ja yksilöllisyyttä. Kuntoutujalle luodaan mahdollisuuksia osallis- tua oman elämänsä ja kuntoutusprosessin suunnitteluun. Kuntoutujan voimavarojen käyttöönottoa tulee tukea. Roivas (2019) kuvaa samoin pro gradututkielmassaan kun- toutujalähtöisyyden perustuvan kokonaisvaltaisuuteen, yksilöllisyyteen, eri toimijoiden väliseen yhteistyöhön ja hyvän palvelukokonaisuuden koordinointiin ja integrointiin.
Näitä tekijöitä on avattu tarkemmin kuviossa 1. Näiden tekijöiden huomiointi auttaa kuntoutujaa osallistumaan tasavertaisesti niin, että myös kuntoutujan asiantuntijuutta hyödynnetään.
Kuvio 1. Kuntoutujalähtöisyyden osa-alueet Roivaksen (2019) mukaan
Kuntoutujalähtöisyydessä tunnustetaan ihmisen oikeus määritellä oman kuntoutuk- sensa tavoitteet. Sen katsotaan nykyään kuuluvan kuntoutuksen perusarvoihin (Ham- mel ym. 2008.) Kuntoutujalähtöisyyden toteutuminen on olennainen edistävä tekijä ai- voverenkiertohäiriöiden kuntoutuksessa. (Lloyd & Bannigan & Sugavanam & Freeman 2018.) Myös terveydenhuollon laatuopas (Kuntaliitto 2019) korostaa kuntoutujan oi- keutta itsenäisiin päätöksiin omasta elämästään, hoidostaan ja hyvinvoinnistaan. Siinä edellytetään hänen osallisuuttaan ja suostumustaan. Ammattilaisten tehtävänä on tu- kea asiakkaan itsemääräämisoikeuden ja osallistumisen toteutumista.
3.2 Kuntoutujan osallistumisen merkitys
Nykyinen kuntoutusparadigma korostaa kuntoutujan omaa osallistumista ja valtaistu- mista. Kuntoutujalla tulisi olla mahdollisuuksia vaikuttaa. Kuntoutujan itsemääräämisen tunnetta ja hallinnan kokemusta tukee mahdollisuus päättää ja kontrolloida oman kun- toutusjakson kulkua. (Järvikoski & Hokkanen & Härkäpää ym. 2009: 21–22.) Asiantun-
Kuntoutujalähtöisyys
tijuus rakentuu nykyisin dialogisemmin ja kiinteämmin yhteistoimijuudessa ammattilais- ten lisäksi kuntoutujan kanssa. (Mönkkönen & Kekoni 2020:221). Dialogissa rakentuu keskusteltavasta aiheesta uusi ymmärrys kaikkien osallistuvien välillä. Myös kuntoutuja tuo osallistuessaan omat näkemyksensä, mielipiteensä, kokemuksensa ja taitonsa kes- kusteluun. Dialogisessa suhteessa kaikkien näkemykset ovat keskenään tasavertaisia.
(Karhula & Veijola & Ylisassi 2016:235.)
Härkäpää ja Järvikoski (2018) tuovat esille, kuinka osallistumisen käsitteellä on kuntou- tuksessa ollut kahdenlainen merkitys. Kuntoutuksen toimeenpanon osalta kiinnostus on ollut kuntoutujalähtöisyydessä eli asiakkaan osallistumisessa erityisesti oman kuntou- tuksensa suunnitteluun ja päätöksentekoon. Toisaalta osallistumisen käsite on tullut esille myös puhuttaessa kuntoutuksen tavoitteista. ICF-luokituksessa osallistuminen määritellään kuntoutujan osallisuutena elämän tilanteisiin. Tällöin osallistuminen edus- taa toimintakyvyn yhteisöllistä näkökulmaa. (Paltamaa & Musikka-Siirtola 2016:40.)
Kuntoutuksessa käsitteet osallisuus ja osallistuminen liittyvät läheisesti toisiinsa. Osalli- suus nähdään yhteiskunnallisena, sosiaalisen osallistumisena, joka liittyy kansalaisena toimimiseen. Osallistuminen kuvaa kuntoutujan mahdollisuutta vaikuttaa omien asioi- den päättämiseen ja oman panoksen antamista sosiaalisen verkoston jäsenenä. Kun- toutuksessa osallistuminen omaan kuntoutukseen ja tavoitteiden asettamiseen tukee kuntoutujan valtaistumista ja tätä kautta antaa edellytyksiä myös yhteisölliseen osalli- suuteen. (Järvikoski & Hokkanen & Härkäpää ym. 2009:21–22.)
Osallistuminen ymmärretään yleensä osallisuutta konkreettisempana toimintana. Se si- sältää vahvan henkilökohtaisen merkityksen ja sitoutumiseen liittyvän tyydytyksen tun- teen. Osallistumisen kokemukset ovat usein vahvasti sidoksissa kontekstiin. Se merkit- see, että osallistumista tutkittaessa on määrätietoisesti otettava huomioon ympäristön merkitys osallistumisen tukemisessa, estämisessä, estymisessä ja sen muutoksissa.
Kyseessä on yksilön ja ympäristön dynaamisesta vuorovaikutuksesta. Osallistuminen voi tapahtua monesta eri näkökulmasta. Näitä osallistumien pääteemoja eri näkökul- mista on esitetty kootusti kuviossa 2. Ympäristötekijät voivat sekä tukea että estää osallistumista riippuen yksilön sosiaalisesta roolista ja toimintakontekstista. (Hammelin ym.2008.)
Kuvio 2. Osallistumisen pääteemat Hammelin ym. (2008) mukaan
Kuntoutujan osallistumista tukevana avaintekijänä toimii tavoitteiden asettaminen yh- teistyössä kuntoutujan kanssa. Se tukee kuntoutujien toimijuutta, osallisuutta päätök- senteossa ja auttaa heitä löytämään uusia selviytymiskeinoja. Tavoitteita asetettaessa osallistuminen on kuntoutujan näkökulmasta hänelle merkityksellisiin ja tärkeisiin asioi- hin osallistumista. (Karhula & Veijola & Ylisassi 2016:229–230.) Osallistuminen omien tavoitteiden asettamiseen tuottaa parempaa asiakastyytyväisyyttä. Se tarjoaa myös toi- voa ja tunnetta kuntoutuksen edistävästä voimasta. (Lloyd & Bannigan & Sugavanam &
Freeman 2018.)
Kuntoutujan osallistuminen tavoitteiden asettamiseen on prosessi. Prosessin myötä kuntoutuja saa kokemuksen, että hän on osallisena päätöksenteossa. Osallistumisen tasoa on kuvattu osallisuuden portaina (Kuvio 3), jossa osallisuus nähdään ammatti- laisten ja kuntoutujan välisenä vuorovaikutuksena. (Karhula & Veijola & Ylisassi 2016:
230.)
Kuvio 3. Osallisuuden portaat Karhula & Veijola & Ylisassi (2016) mukaan (mukailtu: Shier 2001, Thomas 2002.)
Kuntoutujalla tulee olla tasa-arvoinen asema tavoitteita asetettaessa. Suomessa toi- mintakulttuuri kuntoutuksessa ei vielä täysin huomioi kuntoutujan osallisuutta päätök- senteossa. Tavoitteiden asettaminen tapahtuu usein vielä ammattilaisten lähtökohdista, eikä kuntoutuja ole aina edes läsnä tavoitteita asetettaessa. Ammattilaisten tulisi olla kuntoutujan tukena ja auttaa häntä muodostamaan toimintakyvystään ja tilanteestaan tulkinta. Ammattilaisten tuella kuntoutuja osallistuu. Kuntoutujan osallistumista lisää- mällä hänen itsenäisyyttään, toimijuuttaan, voimaantumistaan ja hänen vaikutusmah- dollisuuksiaan tuetaan. (Karhula &Veijola & Ylisassi 2016: 229.)
Kuntoutujan täysivaltainen osallistuminen voi toteutua kuntoutuksessa kahdella tapaa.
Kuntoutuja voi olla aktiivinen vastuun- ja vallankäyttäjä. Toisaalta kuntoutuja voi olla täysivaltainen osallistuja myös ammattilaisen tuella, jolloin ammattilainen osaa hyödyn- tää tuetun päätöksenteon keinoja. (Karhula & Veijola & Ylisassi 2016; Alanko & Kar- hula & Kröger & Piirainen & Nikander 2017.) Olennaista kuntoutujan osallistumisessa kuntoutujaksolla tavoitteiden asettamiseen on avoin ja arvostava keskustelu, jossa kun- toutuja pysyy keskiössä. Tärkeää on kuntoutujan osallistuminen omaa itseä koskevien asioiden päättämiseen ja päättäminen omista merkityksellisistä tavoitteista. Osallistu- mista tukee ammattilaisten tarjoama riittävä tieto sekä ammattilaisten hyvä tutustumi- nen kuntoutujaan ja hänen elämäntilanteeseensa. (Alanko & Karhula & Kröger & Piirai- nen & Nikander 2017:25.)
Kuntoutusprosessissa, jossa kuntoutuja on mukana päätöksenteossa tavoitteita asetet- taessa, saavutetaan usein parempia tuloksia ja kuntoutujan toimijuutta tuetaan. Kun- toutujalähtöisessä toimintatavassa kuntoutujan asiantuntemusta omaan elämäänsä liit- tyen arvostetaan. Ammattilaiset ovat kuntoutujan tukena prosessissa ja mahdollistavat
Kuunteleminen:
Kuntoutujaa kuullaan
Tukea mielipiteen ilmaisuun: Kuntoutuja autetaan ilmaisemaan mielipiteensä
Näkemysten huomioonottaminen:
Kuntoutujan näkemykset otetaan huomioon
Mukana päätöksenteossa:
Kuntoutuja on mukana päätöksenteossa
Vallan ja vastuun jakaminen:
Kuntoutujan kanssa jaetaan valtaa ja vastuuta
kuntoutujan tasavertaista osallistumista tavoitteita asetettaessa. Kuntoutujan osallistu- essa tavoitteiden asettamiseen, tavoitteista tulee kuntoutujan elämään tiiviisti liittyviä ja yksilöllisiä. Kuntoutujan osallistumista tavoitteen asettamiseen näitä tekijöitä huomioi- den on esitetty kootusti kuviossa 4.
Kuvio 4. Kuntoutujan osallistuminen tavoitteita asetettaessa
Kuntoutumista ajateltaessa tavoitteen asettaminen toimii avaintekijänä tavoitteellisessa kuntoutusprosessissa. Yhteenvetona voidaan todeta, että kuntoutujan osallistuminen on olennaista tavoitteita asetettaessa, jolloin hän voimaantuu ja hänen itsenäisyyttään sekä toimijuuttaan tuetaan. Kuntoutujan motivaatio ja sitoutuminen kuntoutukseen li- sääntyy osallistumisen myötä.
4 Toimintaympäristön kuvaus
Tutkimuksellisen kehittämistyön toimintaympäristönä toimii Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiirin (Eksoten) kuntoutuskeskuksen Vaativan kuntoutuksen osasto. Vaativan kuntoutuksen osasto on erikoissairaanhoidon alaista toimintaa ja sijaitsee Etelä-Karja- lan keskussairaalan K-sairaalassa (Kuvio 5). Osastolla toimii 17-paikkainen neurologi-
nen tiimi. Monialaisessa tiimissä työskentelee lääkärin lisäksi hoitajia, fysio- ja toiminta- terapeutteja, puheterapeutti ja neuropsykologi. Tiimiin kuuluvat läheisesti myös sosiaa- lityöntekijä ja avh-koordinaattori. Kuntoutujan katsotaan kuuluvan tiimiin myös. Lä- hiomaiselta saatava tieto ja tuki on olennaista ja tulee huomioida kuntoutusjakson ai- kana.
Kuvio 5. Eksoten Vaativan kuntoutuksen osaston organisaatiokaavio
Strategiansa mukaan Eksote (Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiiri) haluaa olla edellä- kävijä. Isona visiona on “Toimintakykyisenä kotona, arjessa ja elämässä”. Strategia ohjaa Eksoten toiminnan päälinjoja ja se huomioidaan toiminnan painopisteiden valin- nassa. Tavoitteena on tukea asiakkaiden toimintakykyä, kotona selviytymistä. Palvelu- jen tulisi olla tasavertaisesti kaikkien saatavilla. Oman hyvinvoinnin ja terveyden edistä- misen ohella osallisuutta korostetaan. Asiakkaiden osallisuutta pyritään tukemaan ja heille tulee tarjota riittävästi tietoa valintojen tekemiseen. (Eksoten strategia 2023.)
Eksoten strategian mukaisesti vaativan kuntoutuksen osastolla päätavoitteena on kun- toutujan kotiutuminen hänen omaan kotiinsa. Lisäksi on tärkeää tukea kuntoutujan pa- laamista hänelle merkityksellisiin toimiin. Näiden toteutumiseksi tarvitaan myös kuntou- tujan osallistumista omien tavoitteidensa asettamiseen. Tämä todetaan myös Eksoten kuntoutuspalvelujen linjauksessa (2020), jonka mukaan kuntoutuksella tulisi aina olla asiakkaan toimintakykyyn liittyvät yksilöllisesti asetetut ja konkreettiset arkeen liittyvät, toimintakykyä edistävät tavoitteet. Asiakkaan kanssa yhteistyössä asetettuja tavoitteita on käytettävä kuntoutuksen lähtökohtana. (Eksoten kuntoutuspalvelujen linjaus 2020.) Vaativan kuntoutuksen osastolla on kehitetty pitkäjänteisesti aivoverenkiertohäiriöön sairastuneen kuntoutusprosessia ja sen pohjana on käytetty kuntoutujan toimintakykyä
kokonaisvaltaisesti tarkastelevaa ICF-luokitusta. Kuntoutujille tehdään alussa ICF-luo- kitukseen pohjautuva tulohaastattelu. Tässä pyydetään kuntoutujaa sanoittamaan va- paasti oma tavoite kuntoutusjaksolle. Kuntoutujan kanssa käydään lisäksi kuntoutus- jakson aikana vapaamuotoista keskustelua terapioissa kuntoutujan tavoitteista. Osas- tolla pidetään viikoittain moniammatillisen tiimin kuntoutuspalaveri, jossa suunnitellaan tulevalle viikolle välitavoitteet sekä siihen auttavat keinot kuntoutujakohtaisesti. Tähän kuntoutuja ei itse osallistu, vaan terapioissa käydyt keskustelut tavoitteista välitetään palaveriin terapeuttien avustuksella. Kirjatut tavoitteet ja keinot tuodaan kuntoutujan omaan kuntoutuskansioon palaverin jälkeen tiedoksi hänelle itselleen. Jokaisen kun- toutujan kanssa pidetään yksilöllinen alku- ja loppupalaveri, johon osallistuvat kuntoutu- jan ja hänen lähiomaisensa lisäksi lääkäri, omahoitaja, omat terapeutit sekä avh-koor- dinaattori. Tarpeen mukaan myös sosiaalityöntekijä osallistuu palaveriin.
Tällä hetkellä osastolle kehitetyssä avh-kuntoutusprosessissa kuntoutusjakson aikana kuntoutujan oma suunnittelu ja osallistuminen tavoitteiden asettamiseen ja niiden seu- rantaan on vielä pitkälti asiantuntijalähtöistä. Kuntoutusjakson aikana kuntoutujan osal- listumisen tavoitteiden asettamiseen tulisi olla järjestelmällisempää ja yhteistyössä ase- tettujen tavoitteiden tulisi ohjata aktiivisemmin kuntoutusjaksoa.
5 Tavoite ja tarkoitus
Tutkimuksellisen kehittämistyön tarkoituksena on kehittää aivoverenkiertohäiriön saa- neen kuntoutujan tavoitteiden asettamista kuntoutusjakson aikana. Tavoitteena on edis- tää kuntoutujan osallistumista tavoitteiden asettamiseen.
Kehittämiskysymykset:
1. Mitkä tekijät edistävät kuntoutujan osallistumista tavoitteiden asettamiseen kun- toutusjaksolla kuntoutujan näkökulmasta?
2. Mitkä tekijät edistävät kuntoutujan osallistumista tavoitteiden asettamiseen kun- toutusjaksolla ammattilaisten näkökulmasta?
3. Millä keinoin voidaan edistää kuntoutujan osallistumista tavoitteiden asettami- seen kuntoutusjaksolla?
Tutkimuksellisen kehittämistyön tuotoksena syntyy kuvaus aivoverenkiertohäiriön saa- neen kuntoutujan tavoitteiden asettamisesta niin, että kuntoutuja osallistuu tavoitteiden asettamiseen kuntoutusjaksolla.
6 Menetelmälliset ratkaisut 6.1 Tutkimuksellinen lähestymistapa
Tutkimuksellisen kehittämistyön tutkimuksellisena lähestymistapana oli toimintatutki- mus. Toimintatutkimuksen tavoin tutkimuksellisessa kehittämistyössä yhdistettiin käy- täntöä ja teoriaa. Tavoitteena oli toteutetun prosessin kautta saavuttaa uutta ymmär- rystä, joka johtaisi käytäntöjen muuttamiseen (Juuti ja Puusa 2020). Toimintatutkimuk- selle ominaisesti tutkimukselliseen kehittämistyöhön yhdistettiin työelämän kehittämi- nen.
Tässä tutkimuksellisessa kehittämistyössä tarkoituksena oli käytännöllisen hyödyn saa- vuttaminen kuntoutusosaston käytäntöjä parantamalla. Käytäntöjä pyrittiin kehittämään hakemalla käytäntöön sovellettavaa tietoa tutkimukseen osallistuneilta (Heikkinen 2018:209). Kehittämistä tehtiin yhdessä niiden henkilöiden kanssa, jotka joko olivat ol- leet kuntoutumassa tai työskentelivät kyseisellä kuntoutusosastolla. (Kananen 2014:
11–15.) Kehittämistoiminnassa edettiin keskustelun ja vuorovaikutuksen kautta. Asioi- hin haettiin uusia näkökulmia korostaen toimijalähtöisyyttä. (Toikko & Rantanen 2009:54–55.)
Tässä tutkimuksellisessa kehittämistyössä käytettiin niin praktista kuin emansipatorista tiedon intressiä. Praktisen tiedon intressin mukaisesti ensimmäisessä ja toisessa kehit- tämiskysymyksessä kartoitettiin osallistujilta heidän näkemyksiään kuntoutujan osallis- tumista edistävistä tekijöistä tavoitteita asetettaessa. Vuorovaikutuksen kautta selvitet- tiin osallistujien omia näkemyksiä, joiden avulla pyrittiin ymmärtämään laajemmin ta- voitteen asettamiseen liittyvää käytäntöä. (Vilkka 2021:64.) Praktinen tiedon intressi näyttäytyy niin, että osallistujat pyrkivät ymmärtämään ja reflektoiden hakemaan itse nykyisiin käytäntöihin kehittämisehdotuksia.
Kolmannessa kehittämiskysymyksessä osallistujat pyrkivät muutokseen emansipatori- sen tiedon intressin mukaisesti. Tämä tarkoittaa sitä, että päämääränä oli muuttaa ny- kyisiä käytänteitä ja lisätä kuntoutujalähtöisyyttä sekä kuntoutujan päätäntävaltaa kun- toutusjakson tavoitteita asetettaessa. (Toikko & Rantanen 2009: 44–46.) Osallistujat et- sivät muutoskeinoja nykyisiin käytäntöihin kehittämällä keinoja edistää kuntoutujan osallistumista tavoitteen asettamiseen kuntoutusjaksolla (Heikkinen 2018: 215–216).
Tutkimuksellisen kehittämistyön tekijällä oli omakohtaista kokemusta kehittämistyön ai- heesta ja toimintaympäristöstä. Hän työskentelee itse tutkimuksellisen kehittämistyön kohteena olevan kuntoutusosaston toimintaterapeuttina, toimien osana moniammatil- lista tiimiä. Käytännön työssä oli tullut usein esille se, kuinka kuntoutujien oli ollut vai- keaa asettaa itse omia konkreettisia tavoitteita omalle kuntoutumiselleen. Tavoitteiden asettaminen oli vielä usein asiantuntijalähtöistä. Tutkimuksellisessa kehittämistyössä tutkimuksen tekijä toimi muutosagenttina. Hän pyrki aktivoimaan ja osallistamaan tutki- mukselliseen kehittämistyöhön osallistuneita ja hakemaan muutosta nykyiseen toimin- tatapaan. Hän fasilitoi toimintaa ja ohjasi toimintatapoja sekä toiminnan suuntaa. Tar- koituksena oli saada osallistujat pohtimaan itse aktiivisesti ratkaisuja. (Vilkka 2007:70–
71.)
Kehittämistyön prosessi eteni toimintatutkimukselle ominaisesti jatkuvana prosessina.
Tämä syklimäinen prosessi eteni kehittämiskysymyksien kautta aineistonkeruussa ke- hänä, jossa toistuivat perusteluvaiheen jälkeen aina organisointi, toteutus ja arviointi.
Prosessi jatkui spiraalimaisesti uudessa kehässä ja kehittämistyön prosessi eteni kehit- tämiskysymyksien myötä vaiheesta toiseen (Kuvio 6). Tällöin ensimmäisen kehittämis- kysymyksen tulokset asetettiin uudelleen seuraavan kehittämiskysymyksen kohdalla esille ja arvioitavaksi (Toikko ja Rantanen 2009 :66).
Kuvio 6. Toimintatutkimuksen spiraalimalli (Toikko ja Rantanen 2009)
Tämä tutkimuksellinen kehittämistyö suuntautui kehitettävän toiminnan suunnitteluun ja uusien toimintatapojen ideointiin sekä kehittämiseen. Tässä pyrittiin löytämään tekijöitä
ja keinoja, jotka edistävät kuntoutujan osallistumista tavoitteiden asettamiseen kuntou- tusjaksolla. Tämä suunnitteluun ja toimintatapojen kehittämiseen liittyvä syklimäinen to- teutus eteni vaiheittain aina kehittämiskysymyksestä seuraavaan.
6.2 Tiedontuottajien valinta ja kuvaus
Tutkimuksellisen kehittämistyön ensimmäisen kehittämiskysymyksen osalta tiedon- tuottajina toimivat kuntoutujat, jotka olivat olleet vaativan kuntoutuksen osastolla kun- toutusjaksolla sairastetun aivoverenkiertohäiriön vuoksi. Heidän valintansa tutkimuk- sen tiedontuottajaksi tapahtui kahdella eri tavalla. Ensimmäinen tapa oli pyytää heitä osallistumaan kuntoutujan kuntoutusjakson päättyessä osastolla neurologisen tiimin toiminta- tai fysioterapeutin toimesta. Terapeutti kertoi tutkimuksellisesta kehittämis- työstä ja pyysi kuntoutujaa osallistumaan haastatteluun. Samalla osallistumiseen ha- lukkaalle kuntoutujalle annettiin tutkimushenkilötiedote kuntoutujalle (Liite 1) sekä tieto- suojaseloste henkilötietojen käsittelyyn liittyen (Liite 2). Toinen tapa oli hyödyntää avh- seurantajärjestelmää. Keskussairaalan avh-koordinaattori otti suunnitellusti seurannan merkeissä yhteyttä aivoverenkiertohäiriön saaneisiin kuntoutujiin, joiden kuntoutusjak- sosta oli kulunut 3-6kk. Samalla avh-koordinaattori kertoi kotikäynneillä kuntoutujille tut- kimuksellisesta kehittämistyöstä ja antoi osallistumiseen halukkaille tutkimushenkilötie- dotteen sekä tietosuojaselosteen henkilötietojen käsittelyyn liittyen.
Tiedontuottajat valittiin ilmoittautumisjärjestyksessä. Heitä oli yhteensä kuusi kuntoutu- jaa. Yksi tiedontuottajina toimineista kuntoutujista osallistui suoraan kuntoutusosas- tolta. Hän osallistui juuri kuntoutusjakson päättyessä haastatteluun. Loput viisi tiedon- tuottajaa valittiin avh-seurantajärjestelmää hyödyntäen. He antoivat luvan välittää pu- helinnumeronsa tutkimuksellisen kehittämistyön tekijälle. Hän otti heihin yhteyttä vara- ten tapaamisajan ja -paikan heidän kanssaan. Jokainen osallistuja allekirjoitti suostu- muksen vapaaehtoisesta osallistumisesta tutkimukseen (Liite 3) ennen aineistonkeruun aloittamista.
Ensimmäisen kehittämiskysymykseen liittyvään aineistonkeruuseen osallistui kaksi naista ja neljä miestä. He kaikki olivat olleet kuntoutusjaksolla osastolla aivoverenkier- tohäiriön, joko aivoinfarktin tai aivoverenvuodon vuoksi. Heillä kaikilla oli kuntoutusjak- sosta kulunut korkeintaan kuusi kuukautta. Näin kuntoutusjakson kokemukset olivat vielä riittävän hyvin heillä mielessä. Heidän toteutuneet kuntoutusjaksonsa vaihtelivat
pituudeltaan muutamasta viikosta muutamaan kuukauteen. Tiedontuottajina toiminei- den kuntoutujien osallistuminen perustui vapaaehtoisuuteen. Heillä oli kykyä ilmaista ajatuksiaan ja kokemuksiaan suomeksi eivätkä afasia tai puheentuoton vaikeudet vai- kuttaneet tähän.
Tutkimuksellisen kehittämistyön toisessa ja kolmannessa kehittämiskysymyk- sessä tiedontuottajiksi valittiin Vaativan kuntoutuksen osastolla työskenteleviä ammat- tilaisia. He kaikki työskentelivät moniammatillisessa, neurologisessa tiimissä ja tunsivat nykyisen kuntoutusprosessin käytännöt.
Tutkimuksellisesta kehittämistyöstä tiedotettiin kuntoutusosastolla yhteisissä tiimipala- vereissa. Tutkimuksellisen kehittämistyön tekijä kertoi itse kyseessä olevasta kehittä- mistyöstä palavereissa ja korosti kaikkien ammattiryhmien osallistumisen tärkeyttä mo- niammatillisen näkemyksen saavuttamiseksi. Hän kävi myös henkilökohtaisesti tapaa- massa osastolla ammattilaisia ja muistutteli lähestyvistä yhteiskehittelyistä. Tutkimuk- sellisen kehittämistyön tekijä pyysi halukkaita ilmoittautumaan suoraan hänelle. Yhteis- kehittelyjen sovitut ajankohdat kerrottiin tiimipalavereissa sekä laitettiin vielä sähköpos- titse tiedoksi. Tiedontuottajina toimiville ammattilaisille oli annettu tutkimushenkilötie- dote ammattilaisille (Liite 4) sekä tietosuojaseloste henkilötietojen käsittelyyn liittyen (Liite 2). Ammattilaisilla oli aikaa tutustua niihin ennen yhteiskehittelyiden toteutusta.
Suostumusasiakirjat (Liite 5) ammattilaisille allekirjoitettiin tapaamisissa ennen yhteis- kehittelyjen aloitusta.
Toisen kehittämiskysymyksen yhteiskehittelyyn osallistui kahdeksan neurologisessa tii- missä työskentelevää ammattilaista. Kolmannen kehittämiskysymyksen yhteiskehitte- lyyn osallistui yhdeksän neurologisessa tiimissä työskentelevää ammattilaista. Ammat- tilaisista kuusi osallistui molempiin yhteiskehittelyihin. Molemmissa yhteiskehittelytilan- teissa osallistujat olivat hoitajia, terapeutteja ja erityistyöntekijöitä. Heidän kaikkien osallistuminen perustui vapaaehtoisuuteen.
6.3 Aineiston kerääminen
Ensimmäistä kehittämiskysymystä varten aineistonkeruu toteutui haastattelemalla kuutta aivoverenkiertohäiriön saanutta kuntoutujaa, jotka olivat olleet kuntoutusjaksolla vaativan kuntoutuksen kuntoutusosastolla. Haastattelut tapahtuivat henkilökohtaisesti
kasvokkain, puolistrukturoituna teemahaastatteluna ja tavoitteena oli saada haastatel- tavien näkemyksiä ja kokemuksia käsiteltävästä aiheesta.
Ensimmäiseen kehittämiskysymykseen liittyvät haastattelut ja aineistonkeruu toteutet- tiin tutkimuksellisen kehittämistyön tekijän toimesta. Hän kertasi tiedontuottajien kanssa ennen aineistonkeruun aloitusta tutkimuksellisen kehittämistyön sisältöä. Myös suostu- musasiakirjat allekirjoitettiin tapaamisessa ennen haastattelun aloitusta. Haastatte- luissa edettiin keskeisten teemojen avulla (Liite 6), jotka oli nostettu teoreettisesta viite- kehyksestä. (Hirsjärvi ja Hurme 2000:47–48.) Haastattelun teemat olivat ennalta valitut, mutta kysymysten muotoa tai esittämisjärjestystä ei määritelty ennalta tarkoin. Tämä mahdollisti haastattelun joustavan etenemisen. (Metsämuuronen 2006: 115.) Haastat- teluihin varattiin aina noin tunti aikaa. Haastatteluiden aikana huomioitiin koronatilan- teen vaatimat turvavälit ja maskien käyttö. Haastattelut äänitettiin haastateltavien suos- tumuksella.
Toiseen ja kolmanteen kehittämiskysymykseen liittyvät aineistonkeruut toteutettiin myös tutkimuksellisen kehittämistyön tekijän toimesta. Hän oli toteuttamassa niitä fasili- toiden yhteiskehittelytilanteita. Molempien yhteiskehittelyiden alussa tutkimuksellisen kehittämistyön tekijä kertasi vielä tutkimuksellisen kehittämistyön sisältöä. Tiedontuot- tajina toimiville ammattilaisille oli annettu tutkimushenkilötiedote ammattilaisille (Liite 4) ja heillä oli aikaa tutustua siihen ennen tilaisuuden alkua. Suostumusasiakirjat (Liite 5) ammattilaisille allekirjoitettiin tapaamisissa ennen yhteiskehittelyjen aloitusta.
Toisen kehittämiskysymyksen aineistonkeruu tapahtui kuntoutusosaston tiloissa.
Kuntoutusosastolla toteutettiin 1,5 tuntia kestänyt yhteiskehittely, johon osallistui kah- deksan kuntoutusosaston neurologisessa tiimissä työskentelevää ammattilaista. Yh- teiskehittelyn kesto määräytyi kuntoutusosastolta esitetystä toiveesta niin, että se kyet- tiin toteuttamaan osaston päivittäistä toimintaa haittamatta. Ammattilaisille oli aiemmin kerrottu kuntoutusosaston yhteisessä tiimipalaverissa aiheesta ja ilmoitettu yhteiskehit- telyn toteuttamisajankohta. Yhteiskehittely toteutettiin aivoriihimenetelmää hyödyntäen (Innokylä. Yhteiskehittelyn työkalut, aivoriihi.). Tavoitteena oli saada ammattilaisilta ide- oita siitä, kuinka ammattilaisten näkökulmasta voidaan edistää kuntoutujan osallistu- mista tavoitteen asettamiseen kuntoutusjaksolla.
Yhteiskehittelyn tueksi ja virikkeeksi tutkimuksellisen kehittämistyön tekijä esitteli ta- paamisen alussa yhteenvetoa ensimmäiseen kehittämiskysymykseen liittyen kuntoutu- jien haastatteluista tulleesta aineistosta. Alustuksen jälkeen ammattilaisille annettiin ai- voriihen keskustelun aihe valmiina (Liite 7). Ammattilaiset loivat aluksi yksilöllisesti omia ideoita ja ajatuksia post-it lapuille kirjoittaen. Tämän jälkeen ammattilaiset kävivät yhteisen keskustelun aiheesta, joka äänitettiin heidän luvallaan.
Kolmannen kehittämiskysymyksen aineistonkeruu tapahtui myös kuntoutusosaston tiloissa. Kuntoutusosastolla järjestettiin 1,5 h kestänyt yhteiskehittely, johon osallistui yhdeksän kuntoutusosaston neurologisessa tiimissä työskentelevää ammattilaista. Yh- teiskehittelyn kesto määräytyi kuntoutusosastolta tulleesta toiveesta niin, että se kyet- tiin toteuttamaan osaston päivittäistä toimintaa haittamatta. Yhteiskehittely toteutettiin Learning cafe-menetelmää hyödyntäen (Innokylä. Yhteiskehittelyn työkalut, Learning cafe). Yhteiskehittelyssä annettiin aluksi keskustelun virikkeeksi yhteenvedot kahden aiemman kehittämiskysymyksen tuottamasta aineistosta. Lisäksi käytiin lyhyesti läpi ammattilaisille entuudestaan tuttuja työkaluja tavoitteen asettamiseen liittyen (ICF, FIM, GAS).
Learning cafe-menetelmässä osallistujat jaettiin kolmeen 3 hlön pienryhmiin ja jokai- selle pienryhmälle annettiin keskusteluun käsiteltävä aihe (Liite 7). Pienryhmien aiheet olivat muotoutuneet teorian ja kahden aiemman kehittämiskysymyksen aineistonke- ruusta esille nousseista asioista. Yksi pienryhmän jäsenistä toimi kirjurina ja muut jäse- net vaihtoivat pöytäkuntia tasaisin väliajoin. Pöytäkunnat ilmoittivat aina olevansa val- miita noin 10 min kuluttua. Pöytäkuntaan jäänyt kirjuri esitteli lyhyesti käsitellyt asiat uudelle, paikalle tulleelle pienryhmälle. Uudet pienryhmät jatkoivat aiheen työstämistä.
Lopuksi ammattilaiset kävivät läpi yhteisessä keskustelussa läpi pienryhmien tuotokset.
Loppukeskustelu äänitettiin yhteiskehittelyyn osallistuneiden ammattilaisten luvalla.
Aineistokeruu eteni prosessina edeten kehittämiskysymyksestä seuraavaan. Edeltä- vässä kehittämiskysymyksessä saadut aineistot hyödynnettiin aina seuraavassa vai- heessa. Prosessimainen eteneminen kehittämiskysymysten kautta aineistonkeruussa on esitetty tarkemmin taulukossa 3.
Taulukko 3. Tutkimuksellisen kehittämistyön aineistonkeruun eteneminen prosessina
Kehittämisprosessi Osallistujat Aineistonkeruu ja analysointi
Tulos
1.Mitkä tekijät edistävät kuntoutujan osallistu- mista tavoitteiden asetta- miseen kuntoutusjaksolla kuntoutujan näkökul- masta?
Kuusi kuntoutujaa, jotka olivat aiemmin olleet kuntoutusjak- solla Vaativan kuntou- tuksen osastolla aivo- verenkiertohäiriön vuoksi
Yksilölliset tee- mahaastattelut, aiheet nostettu teoriasta. Näistä tehtiin aineisto- lähtöinen sisäl- lönanalyysi
Haastateltavien omia näkemyksiä teki- jöistä, jotka tukevat kuntoutujien osallis- tumista tavoitteita asetettaessa
2. Mitkä tekijät edistävät kuntoutujan osallistu- mista tavoitteiden asetta- miseen kuntoutusjaksolla ammattilaisten näkökul- masta?
Kahdeksan ammatti- laista, jotka työsken- telivät Vaativan kun- toutuksen osastolla neuroloogisessa tii- missä
Virikkeenä toimi- vat teemahaas- tatteluista nous- seet tekijät.
Yhteiskehittely aivoriihi- mene- telmällä. Tästä tehtiin aineisto- lähtöinen sisäl- lönanalyysi
Työyhteisön ammat- tilaisten näkemyksiä tekijöistä, jotka edis- tävät kuntoutujan osallistumista tavoit- teiden asettamiseen
3. Millä keinoin voidaan edistää kuntoutujan osal- listumista tavoitteiden asettamiseen kuntoutus- jaksolla?
Yhdeksän ammatti- laista, jotka työsken- telivät Vaativan kun- toutuksen osastolla neurologisessa tii- missä.
Virikkeenä yh- teenvedot edelli- sissä kehittämis- kysymyksissä nousseista ai- heista. Lisäksi virikkeenä mate- riaalit työkaluista tavoitteen aset- tamiseen (ICF, GAS, G-AP, FIM)
Yhteiskehittely Learning cafe - menetelmällä.
Tästä tehtiin ai- neistolähtöinen sisällönanalyysi
Työyhteisön ammatti- laisten näkemyksiä keinoista, joilla voi- daan edistää kuntou- tujan osallistumista tavoitteiden asettami- seen kuntoutusjak- solla
Tutkimuksellista kehittämistyötä varten kerättiin aineistoa tutkimuksellisen kehittämis- työn tekijän toimesta yksilöllisin haastatteluin sekä kahdessa ammattilaisille suunna- tussa yhteiskehittelyssä. Seuraavassa taulukossa on esitelty kootusti tutkimukselliseen kehittämistyöhön osallistuneet ja heiltä kerätty aineisto (Taulukko 4).
Taulukko 4. Kerätty aineisto.
Kerätty aineisto ja osallistujat eroteltuna
kehittämiskysymyksittäin Aineiston määrä
(Kirjasin Arial 11pt ja riviväli 1,0)
1.kehittämiskysymys: puolistrukturoitu tee-
mahaastattelu kuudelle kuntoutujalle Haastatteluiden kestot: 22:25, 44:34, 29:17, 36:01, 21:43 ja 31:41.
Litteroitua tekstiä yhteensä 41 sivua.
2. kehittämiskysymys: Aivoriihenä toteu- tettu yhteiskehittely kahdeksalle kuntoutus- osaston ammattilaiselle
Loppukeskustelun kesto: 41:53
Litteroitua tekstiä yhteensä 11 sivua
Aivoriihessä 36 kpl post-it lappuja
3.kehittämiskysymys: Learning cafe-mene- telmällä toteutettu yhteiskehittely yhdeksälle kuntoutusosaston ammattilaiselle, kolme ai- hetta
Loppukeskustelun kesto 24:00.
Litteroitua tekstiä yhteensä 6 sivua.
Learning cafessa kirjauksia 25 kpl
Kuntoutujien haastattelut ja yhteiskehittelyissä käydyt loppukeskustelut äänitettiin. Tä- män lisäksi aineistonkeruuseen liittyen ensimmäisessä yhteiskehittelyssä ammattilais- ten luomat post-it laput kerättiin ja litteroitiin talteen. Myös toisessa yhteiskehittelynä to- teutetun Learning cafen aikana ammattilaisten kirjoittamat tuotokset kerättiin ja litteroi- tiin talteen.
6.4 Aineiston analysointi
Aineisto analysoitiin aineistolähtöisellä sisällön analyysillä kehittämiskysymyksittäin. Ai- neistosta etsittiin kehittämiskysymyksiin liittyvää sisältöä. (Vilkka 2021: 163.) Aineiston käsittely aloitettiin äänitetyt keskustelut purkamalla kirjoitettuun muotoon eli litteroi- malla. Haastatteluiden ja yhteiskehittelytilanteiden litteroituja tekstejä käsiteltiin niin, ettei haastateltavia voitu tunnistaa. Tekstimuotoisesta aineistosta pyrittiin löytämään vastauksia asetettuihin kehittämiskysymyksiin. (Kananen 2014: 150–151.)
Kehittämiskysymyksissä tullutta aineistoa analysoitiin systemaattisesti aineistolähtöi- sellä sisällönanalyysillä. Kehittämiskysymykset toimivat sisällönanalyysissä analyysiky- symyksinä, joihin liittyen etsittiin aineistosta ajatuksellista kokonaisuutta. (Vilkka 2021:
164.)
Sisällönanalyysissa edettiin vaiheittain. Sisällönanalyysissa ensimmäiseksi alkupe- räistä tietoa pelkistettiin eli redusoitiin niin, että turhaa aineistoa karsittiin pois. Karsimi- sen jälkeen kehittämiskysymyksestä laadittuun analyysikysymykseen soveltuvaa tietoa kerättiin taulukkoon. Kehittämistyön tekijä laati taulukon, johon keräsi ja luokitteli aineis- toa kootusti. Liitteessä 8 on nähtävänä ote tehdystä aineistolähtöisestä sisällönanalyy- sistä (Liite 8). Kerättyä aineistoa ryhmiteltiin eli klusteroitiin taulukossa. Aineistosta et- sittiin samankaltaisuuksia tai eroavuuksia. Aineistoa tiivistettiin luokittelemalla niitä omiksi alaluokikseen. Tämän jälkeen aineistoa käsitteellistettiin eli abstrahoitiin. Tä- män myötä saatiin tutkimuksellisen kehittämistyön kannalta tärkeitä teoreettisia käsit- teitä ja johtopäätöksiä. (Tuomi ja Sarajärvi 2018:122–127.) Samalla aineistosta tehdyt johtopäätökset irrotettiin yksittäisistä henkilöistä ja aineisto vietiin yleiselle, käsitteelli- selle tasolle (Metsämuuronen 2006:122). Aineistolähtöisellä sisällönanalyysillä saatiin vastauksia asetettuihin kehittämiskysymyksiin.
6.5 Tutkimuksellisen kehittämistyön eteneminen
Tutkimuksellisen kehittämistyön aihe alkoi muotoutua syksyllä 2020. Idea sai alkunsa kuntoutusosaston neurologian ylilääkärin kanssa käydystä keskustelusta. Keskustelua jatkettiin kuntoutusosaston ammattilaisten kesken ja aiheeksi muotoutui kuntoutujan osallistumisen edistäminen omien tavoitteiden asettamiseen. Tutkimuksellisen kehittä- mistyön prosessi ja aikataulu on nähtävissä kootusti taulukossa 5.
Taulukko 5. Kehittämistyön alustava aikataulu
Aika Toteutus ja osallistujat Paikka
Syksy 2020 Aiheen ideointi ja keskustelu aiheesta toimintaympä- ristön ammattilaisten kesken
Syksy 2020- kevät 2021
Aiheeseen liittyvään teoriaan perehtyminen ja tutki- mussuunnitelman tekeminen
Maalis- huhti- kuu 2021
Tutkimussuunnitelman hyväksyminen opettajien toi- mesta
Puoltavan lausunnon hakeminen Eksoten eettiseltä työryhmältä ja tutkimusluvan hakeminen.
Tutkimusluvan saaminen palvelupäälliköltä tämän jälkeen
Yhteistyösopimuksen tekeminen
Metropo- lia ja Ek- sote
Huhti-touko- kuu 2021
Haastateltavien hakeminen ensimmäiseen kehittä- miskysymykseen ja kuntoutujien haastatteluiden tar- kempi suunnittelu
Eksote
Touko-kesä- kuu 2021
Kuntoutujien haastattelut toteutetaan Eksote
Kesäkuu- elo- kuu 2021
Kuntoutujien haastatteluiden äänitysten litterointi ja sisällönanalyysin tekeminen
Syyskuu 2021 Ensimmäinen yhteiskehittely osastolla. Yhteiskehit- telyssä äänitetyn keskustelun litterointi ja sisäl- lönanalyysi yhteiskehittelyn aineistosta
Eksote
Lokakuu 2021 Toinen yhteiskehittely osastolla. Äänitetyn keskuste-
lun litterointi ja sisällönanalyysi Eksote
Loka- joulukuu 2021
Kirjallisen työn raportointi lopulliseen muotoonsa
Työn esittely Kuntoutussymposiumissa Metropoli- assa 10.11.2021
Tutkimuksellisen kehittämistyön tekijä perehtyi tiiviisti aiheeseen liittyvään teoriaan ja laati tutkimussuunnitelman keväällä 2021. Tutkimussuunnitelmalla haettiin aluksi puol- tavaa lausuntoa Eksoten eettiseltä lautakunnalta. Eettiseltä lautakunnalta saadun puol- tavan lausunnon jälkeen Eksoten kuntoutuskeskuksen palvelupäällikkö antoi 30.3.2021 tutkimusluvan tutkimuksellisen kehittämistyön tekemiseen.
Tutkimuksellisen kehittämistyön tekijä esitteli kehittämistyön aihetta ja menettelytapoja kuntoutusosaston toiminta- ja fysioterapeuteille sekä kahdelle AVH-koordinaattorille, jotta sopivia kuntoutujia päästiin hakemaan ensimmäisen kehittämiskysymyksen haas- tatteluita varten. Haastateltavia ilmoittautui nopeasti ja haastattelut päästiin toteutta- maan touko- kesäkuun 2021 aikana. Haastatteluiden litterointi ja sisällönanalyysi tehtiin kesän 2021 aikana.
Ensimmäinen ja toinen yhteiskehittely toteutettiin syys-lokakuussa 2021 kuntoutus- osastolla kesälomakauden päätyttyä. Kuntoutujien haastatteluista saatu aineisto vietiin hyödynnettäväksi molempiin ammattilaisten kanssa pidettyihin yhteiskehittelyihin. En- simmäisessä yhteiskehittelyssä saadut aineistot litteroitiin ja siitä tehtiin sisällönana- lyysi. Se vietiin hyödynnettäväksi toiseen ammattilaisten kanssa pidettyyn yhteiskehit- telyyn. Myös toisesta ammattilaisten kanssa pidetystä yhteiskehittelystä saatu äänitetty keskustelu litteroitiin ja saaduista materiaaleista tehtiin sisällönanalyysi lokakuun 2021 aikana.
Tutkimuksellisen kehittämistyön raporttia kirjoitettiin syksyllä 2021. Alustavaa tutkimuk- sellista kehittämistyötä esiteltiin Metropolia ammattikorkeakoulun Kuntoutuksen Sym- posiumissa marraskuussa 2021.
7 Tuloksia kuntoutujan osallistumisen edistämiseksi tavoit- teen asettamisessa
7.1 Kuntoutujan osallistumista edistävät tekijät kuntoutujan näkökul- masta
Tutkimuksellisen kehittämistyön ensimmäisen kehittämiskysymyksen tuloksena saatiin tekijöitä, jotka edistävät kuntoutujan osallistumista tavoitteiden asettamiseen kuntoutus- jaksolla kuntoutujan näkökulmasta. Nämä on tuotu kootusti esiin seuraavassa kuviossa (Kuvio 7).
Kuvio 7. Kuntoutujan osallistumista edistävät tekijät tavoitetta asetettaessa kuntoutusjaksolla kuntoutujien näkökulmasta.
Tuloksissa nousi esille tarve ammattilaisten ja kuntoutujan välisestä yhteistyön tekemi- sestä ja kumppanuudesta tavoitteita asetettaessa. Kuntoutujat toivoivat yhteistyötä kuntoutujien ja ammattilaisten kesken, jossa kuntoutuja ei ole kohteena vaan tasaver- tainen osallistuja ammattilaisten kanssa.
Tätä pitää hyvin syvällisesti miettiä, tämä terapeuttien ja kuntoutettavan kohtaa- minen, että saavutetaan semmoinen tavallaan kumppanuus…Heille kirkastuu tämmöinen, että emme ole vain kohteita vaan olemme kumppaneita.”
Yhteistyö ja
kumppanuus Avoin ja yhteinen
keskustelu Yhteisen kielen käyttäminen
Kuntoutujan kuuntelu ja ymmärretyksi
tuleminen
Yksilöllisyys ja ajan antaminen
Kuntoutujaan tutustuminen ja
eri roolien huomiointi
Kuntoutujan jaksamisen ja
tunteiden huomiointi
Tiedon, neuvojen ja ohjauksen
saaminen
Tavoitteiden asettamisen oikea-aikaisuus
Tavoitteiden kirjaaminen
näkyviin
Ammattilaisen rohkeus kokeilla
uusia toimintatapoja
Luottamus ammattilaisten ammattitaitoon
