KAATUMISEN PELKO, TOIMINTAKYKY JA LIIKUNTA-AKTIIVISUUS IKÄÄNTYNEILLÄ NAISILLA
Vuorio Miitta Tutkielma Lääketieteen koulutusohjelma Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos / kirurgian oppiaine Helmikuu 2020
ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos
Lääketieteen koulutusohjelma
VUORIO, MIITTA EE.: Kaatumisen pelko, toimintakyky ja liikunta-aktiivisuus ikääntyneillä naisilla Opinnäytetutkielma, 37 sivua
Tutkielman ohjaajat: professori Heikki Kröger, yliopistotutkija Dos Toni Rikkonen Helmikuu 2020
Kaatumisen pelko, kaatuminen ja kaatumisen seurauksena aiheutuvat vammat ovat merkittävä ongelma ikääntyvän väestön keskuudessa. Etenkin ikääntyneillä naisilla kaatumisen pelko on yleistä ja rajoittaa sekä fyysistä että henkistä toimintakykyä. Ikääntyneillä naisilla kaatuminen todennäköisimmin myös johtaa vammautumiseen. Kaatumisen seuraukset aiheuttavat terveydenhuollon kuormittamisen kautta merkittäviä kustannuksia myös yhteiskunnalle. Näiden syiden vuoksi kaatumisen ehkäisy on ensiarvoisen tärkeää, eritoten ikääntyneen väestön keskuudessa. Tämän tutkimuksen tavoitteena oli selvittää kaatumisen pelon yhteyttä toimintakykyyn ja liikunta-aktiivisuuteen ikääntyneillä naisilla.
Kuopio Fall Prevention Study (KFPS) -tutkimukseen vuosina 2016-2019 osallistui 914 vuosina 1932- 1944 syntynyttä, Kuopiossa asuvaa naista. Tutkittavat jaettiin kahteen 457 henkilön ryhmään, joista toinen ryhmä sai puolen vuoden ajan säännöllisesti yhden tunnin viikoittaisen liikuntaohjauksen Tai Chin sekä kuntosaliliikunnan muodossa. Ohjattujen liikuntajaksojen lisäksi interventioryhmä sai liikunta-aktiivisuuden ylläpidon tueksi maksuttoman Terve Kuopio –liikuntakortin, joka oikeutti kaupungin liikuntatilojen korvauksettomaan käyttöön 12 kk:n ajan. Toisen ryhmän liikunta- aktiivisuus oli omasta harrastuneisuudesta kiinni. Molempien ryhmien osallistujien liikunta- aktiivisuutta seurattiin tutkittavien täyttämien liikuntapäiväkirjojen avulla. Kaatumistapahtumia seurattiin päiväkirjojen, tekstiviestikyselyiden sekä puhelinhaastatteluiden välityksellä.
Tutkimuksen alussa, 12 ja 24 kk kohdalla tutkittavat osallistuivat toimintakykytesteihin, luuntiheysmittauksiin ja täyttivät kyselykaavakkeen, jossa tiedusteltiin mm. kaatumisen pelkoa asteikolla 1-5 (ei koskaan, harvoin, joskus, usein, jatkuvasti). Tutkimukseen osallistuneista naisista 558 on osa vuonna jo 1989 käynnistynyttä Kuopion Osteoporoosin vaaratekijät ja ehkäisy (OSTPRE) –kohorttitutkimusta.
Tässä tutkimuksessa havaittiin selvä yhteys kaatumisen pelon, fyysisen aktiivisuuden sekä fyysisen toimintakyvyn välillä. Kaatumisen pelosta kysyttäessä 425 (47 %) ilmoitti, ettei heillä ole pelkoa lainkaan, 248 (27 %) että heillä on pelkoa harvoin, 182(20 %) että heillä on pelkoa joskus ja 58 (6 %) että heillä on pelkoa usein tai jatkuvasti. Kaatumista usein tai jatkuvasti pelkäävillä oli heikompi alaraajojen ojennusvoima verrattuna naisiin, joilla kaatumisen pelkoa ei esiintynyt ollenkaan (p<0,01) tai sitä esiintyi vain harvoin (p<0,01). Myös yläraajan puristusvoima oli heikompi kaatumista usein tai jatkuvasti pelkäävillä verrattuna naisiin, jotka eivät kokeneet kaatumisen pelkoa (p<0,01) tai jotka kokivat sitä harvoin (p=0,035). Naisilla, joilla kaatumisen pelkoa ei esiintynyt, oli korkeampi kävely- ja kokonaisliikunta-aktiivisuus verrattuna naisiin, joilla kaatumisen pelkoa esiintyi usein tai jatkuvasti (p<0,01). Naisilla, joilla kaatumisen pelkoa ei esiintynyt, oli matalampi BMI, kuin naisilla, joilla kaatumisen pelkoa esiintyi joskus (p<0,01) ja naisilla, joilla kaatumisen pelkoa esiintyi usein tai jatkuvasti (p<0,01).
UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Health Sciences School of Medicine
VUORIO, MIITTA EE.: Fear of Falling, Functional Capacity and Physical Activity Among Elderly Women Thesis, 37 pages
Supervisors, Heikki Kröger, Professor of Surgery, Orthopaedics and Traumatology; Toni Rikkonen MSc, PhD
February 2020
Falls, fear of falling and fall injuries are a significant health issue among the aging population. Fear of falling is especially common among aging women, and it causes decrease in both physical function and social activity. A fall is the most likely cause of injury among elderly. Consequences of falls are also a burden for the health care and cause significant cost to the society. For these reasons, prevention of falls is fundamentally important, especially among the elderly. The aim of this study was to study the connection between fear of falling, physical activity and functional capacity among elderly women.
The Kuopio Fall Prevention Study (KFPS) between the years 2016 and 2019 study included 914 community-dwelling women living in Kuopio born in the years 1932-1944. The participants were divided into two groups of 457 – one group got 6 months of supervised weekly Tai Chi and gym exercises and a ’Terve Kuopio’ exercise card, which provided free use of communal sport facilities for 12 months. The control group’s physical activity was dependent on their own activity.
Both groups’ physical activity and fall were monitored through self-reported exercise diaries.
Additionally, the falls were reported via biweekly SMS-questionnaires and verified via phone interviews. In the beginning of the study and after 12 and 24 months the participants were asked about their fear of falling on a scale from 1 to 5 (never, seldom, sometimes, often, constantly). They also took part in tests measuring functional capacity and muscle strength of the upper and lower extremities. The participants’ bone mineral density and body composition was measured with the DXA scanner. A subgroup of this trial is a part of the Kuopio Osteoporosis Prevention Study (OSTPRE) cohort, that has already begun in the year 1989.
In this study we found an association between fear of falling, physical activity and functional capacity. According to the questionnaire, 425 (47%) of the women never experienced fear of falling, 248 (27%) rarely experienced it, 182 (20%) sometimes experienced it, and 58 (6%) experienced it often or constantly. Women who were often or constantly afraid of a fall also had weaker leg extension strength compared to women, who were seldom or never afraid of fall (p<0,01). They also had weaker upper grip strength compared to women who never experienced fear of falling (p<0,01) or were only seldom afraid of falling (p=0,035). Women who never experienced fear of falling were overall more active to walk and exercise (p<0,01). Women who never experience fear of falling had a lower BMI score compared to women who sometimes (p<0,01) or often or constantly experienced fear of falling (p<0,01). In conclusion, according to this study, fear of falling is related to physical inactivity, as well as poor physical performance, especially weak muscle strength. Therefore, these results suggest that improving muscle strength and increasing physical activity among the elderly could decrease fear of falling, improving the quality of life and possibly decreasing the risk for falling.
SISÄLTÖ
1. JOHDANTO
2. TAUSTA
2.1. Osteoporoosi ja sen määritelmä 2.1.2. Osteoporoottiset murtumat 2.2. Kaatumisen riskitekijät
2.2.2. Kaatumisvammat ja muut seuraukset 2.2.3. Kaatumisen ehkäisy
3. TUTKIMUKSEN TAVOITTEET
4. AINEISTO JA MENETELMÄT 4.1 Tutkimuspopulaatio 4.2 Liikuntainterventio 4.3 Kaatumisen pelko 4.4 Kaatumisten seuranta 4.5 Toimintakykymittaukset 4.6 Kehonkoostumusmittaus 4.7 Tilastolliset menetelmät
5. TULOKSET
6. POHDINTA
7. LÄHTEET
1 JOHDANTO
Kaatumistapaturmat ja niistä johtuvat vammat ovat yleisiä etenkin ikääntyneen väestön keskuudessa.1 Kaatuminen voi pahimmillaan aiheuttaa esimerkiksi aivovamman tai lonkkamurtuman, jotka saattavat koitua kohtalokkaiksi etenkin iäkkäillä.2 Suomessa suurin osa aivovammoista syntyy kaatumisen seurauksena. Yli 70-vuotiailla naisilla vakavampia kaatumiseen liittyviä vammoja on lonkan murtuminen.3 Lonkkamurtuma aiheuttaa invalidisoitumista, pitkittyneitä sairaalajaksoja, toimintakyvyn alenemista ja nostaa kuolemanriskiä.3 Suomessa yhden lonkkamurtuman hoito maksaa yhteiskunnalle keskimäärin 30 000 euroa, joten kyse on myös taloudellisesti merkittävästä taakasta.4 Näiden, ja monien muiden mahdollisten vammojen ehkäisy on yksi kaatumisen ehkäisyn isoista tavoitteista.
Yksi kaatumiseen keskeisesti liittyvistä ilmiöistä on kaatumisen pelko. Pelko voi olla seurausta aikaisemmasta kaatumistapaturmasta, mutta sitä voi esiintyä myös itsenäisesti, ilman edeltäviä kaatumisia. Kaatumisen pelko on kuitenkin jopa kaksi kertaa yleisempää aiemmin kaatuneilla kaatumattomiin verrattuna.5 Kaatumisen pelko rajoittaa siitä kärsivien elämää mm. vähentämällä fyysistä aktiivisuutta, aiheuttamalla ahdistusta ja lisäämällä eristäytymistä sekä sosiaalisista että fyysisistä aktiviteeteista.6 Kaatumisen pelkoon liittyvä liikunnallisen aktiivisuuden vähäisyys johtaa fyysisen toimintakyvyn heikkenemiseen ja lisää sitä kautta sekä kaatumisen, että kaatumisen seurauksena syntyneen vamman todennäköisyyttä. 6 7 Kaatumisen pelko on siis sekä kaatumistapaturmien syy että seuraus, ja kaatumisen pelon tunnistaminen ja hoitaminen on tärkeä osa kaatumistapahtumien ja niitä seuraavien, mahdollisesti kohtalokkaidenkin, vammojen ennaltaehkäisyä.
2 TEOREETTINEN TAUSTA
2.1 Osteoporoosi 2.1.1 Määritelmä
Luun lujuuteen vaikuttavat sekä luun tiheys, että sen laatu. Luun tiheys kuvaa luun massaa pinta- alaa tai tilavuutta kohden, ja se vastaa luun lujuudesta n. 70-prosenttisesti. Tiheyteen vaikuttavat sekä luumassan väheneminen, että nuoruudessa saavutettu luuntiheyden huippuarvo, nk. peak bone mass.3 Luumassan määrä alkaa vähentyä noin 40-vuotiaana, ja voimakkainta väheneminen on juuri vaihdevuodet ohittaneilla naisilla. Täytettyään 80 vuotta nainen on menettänyt luumassastaan noin 50%. 389 Myös useat muut tekijät, kuten tupakointi, runsas alkoholinkäyttö ja alhainen painoindeksi on liitetty alentuneeseen luuntiheyteen. 3 10
Luun laatu kuvaa pääosin luun mikroarkkitehtuuria, siihen kertyneitä vaurioita ja sen uusiutumista.
Lujuudeltaan heikentynyt luu on altis murtumille, mutta lujuutta itsessään on vaikea mitata. Sen sijaan lujuuden määrittämisessä käytetään luuntiheyttä.3 Osteoporoosi diagnosoidaan, kun luuntiheys on vähintään 2,5 keskihajontayksikköä pienempi kuin nuoren naisväestön huipputiheyden keskiarvo reisiluun kaulasta mitattuna (WHO:n määritelmä).8 Osteoporoosi voi olla primaarista tai sekundaarista. Primaarinen osteoporoosi liittyy ikääntymiseen, kun taas sekundaarinen osteoporoosi voi johtua lääkityksestä, sairaudesta tai pitkäaikaisesta immobilisaatiosta. Esimerkiksi glukokortikoidilääkitys, keliakia ja nivelreuma voivat aiheuttaa sekundaarista osteoporoosia. 31011
2.1.2 Osteoporoottiset murtumat
Osteoporoottiset murtumat, etenkin lonkkamurtumat, ovat maailmanlaajuisella mittakaavalla merkittävä invaliditeetin ja kuolleisuuden aiheuttaja sekä ekonominen taakka.312138 On arvioitu, että Suomessa tapahtuu vuosittain 30 000–40 000 murtumaa, joihin osasyynä on madaltunut luuntiheys.11 Suurin osa, lähes 75% osteoporoottisista murtumista tapahtuu valkoihoisille
postmenopausaalisille naisille; 50 vuotta täyttäneen valkoihoisen naisen todennäköisyys murtaa lonkkansa loppuelämänsä aikana on 14%, kun saman ikäisellä valkoihoisella miehellä todennäköisyys on vain 5-6%. 8 3 Lonkkamurtuma on yleistynyt nimitys reisiluun yläosan murtumille, joihin kuuluvat reisiluun kaulan murtumat, trokanteeriset murtumat, sekä subtrokanteeriset murtumat.14 Sekä miehillä että naisilla lonkkamurtuman riski 13-kertaistuu ikävuosien 60 ja 80 välillä.15 Lonkka- ja selkärangan murtumat ovatkin etenkin 70–80-vuotiaiden naisten vaiva, kun taas esimerkiksi 50–70-vuotiaat naiset murtavat todennäköisemmin ranteensa.3 Aiempi murtuma lisää merkittävästi tulevien murtumien, myös lonkkamurtuman riskiä.16
Kaikista lonkkamurtuman saaneista kolmasosa joutuu hoitokokotiin, ja 20 % kuolee vuoden sisällä lonkan murtumisesta. Kaksi kolmasosaa lonkkansa murtaneista ei koskaan saavuta murtumaa edeltänyttä toimintakykyään.3 Monet potilaista joutuvat murtuman jälkeen turvautumaan apuvälineisiin liikkuakseen: eräässä tutkimuksessa apuvälineitä tarvitsevien määrä lähes kaksinkertaistui vuoden sisällä lonkkamurtumasta.17 Vaikutus elämänlaatuun on niin suuri, että eräiden kyselytutkimusten mukaan yli 75-vuotiaista naisista valtaosa valitsisi kuoleman invalidisoivan lonkkamurtuman sijaan.3
Lonkkamurtumasta aiheutuu kaikista osteoporoottisista murtumista suurimmat kulut terveydenhuollolle.8 Vuosina 2011–2013 lonkkamurtuman hoitokustannukset Suomessa olivat potilasta kohden 26 611–35 530 euroa vuodessa.4 Lonkkamurtumapotilaan hoitoon kuluu keskimäärin 46 hoitovuorokautta. Alueellinen vaihtelu hoitoajoissa ja –kuluissa on suurta.414
Suomessa tapahtuu vuosittain noin 7000 lonkkamurtumaa, joista suurin osa, yli 90% tapahtuu kaatumisen seurauksena.14 Kaatumisen ennaltaehkäisy onkin keskeinen osa lonkkamurtumien ehkäisyä.141819
2.2 Kaatumistapaturmat
Kaatuminen määritellään tapahtumaksi, jossa henkilö päätyy tahattomasti maahan, lattialle, tai muulle matalammalle tasolle. Suurin osa kaatumistapahtumista on seurausta liukastumisesta, kompastumisesta, tai horjahtamisesta. Muita yleisiä syitä kaatumiselle ovat mm. tasapainon menetys, huimaus, posturaalinen hypotensio, näköhäiriöt ja erilaiset kohtaukset.20 Kaatuminen voi
tapahtua joko maatasolla tai korkeintaan yhden metrin korkeudesta. Näistä jälkimmäiseen liittyy suurempi vammautumisen riski.21 22 Tyypillisiä kaatumisesta johtuvia vammoja ovat mm.
murtumat, nivelvammat ja kallovammat. Vaikka kaatumisesta johtuvat vammat eivät yleensä ole fataaleja, on kaatuminen maailmanlaajuisesti toiseksi yleisin syy tapaturmaiselle kuolemalle:
kuolemaan johtavia kaatumisia arvioidaan tapahtuvan vuosittain noin 646 000 kappaletta, joista suurin osa yli 65-vuotiaille. Kuolemaan johtamattomia, mutta terveydenhuollon apua vaativia kaatumisia arvioidaan maailmanlaajuisesti tapahtuvan vuosittain n. 37,3 miljoonaa kappaletta. Yli 65-vuotiaalle kaatumistapaturman hoito maksaa Suomessa keskimäärin noin 3020 euroa.2317
Vanhusten määrä kasvaa jatkuvasti: yli 60-vuotiaiden määrän odotetaan kasvavan 1,4 miljardiin vuoteen 2030 mennessä, mikä tarkoittaa 56% kasvua verrattuna vuoteen 2015. Yli 80-vuotiaiden määrä kasvaa vielä nopeammin, yli kolminkertaistuen vuoteen 2050 mennessä, ollen tällöin 434 miljoonaa.24 Vanhusten kaatuminen on yleinen ongelma, sillä noin kolmasosan yli 65-vuotiaista itsekseen asuvista on arvioitu kaatuvan vuosittain vähintään kerran. 125 Hoitolaitoksissa kaatuminen on yleisempää ja niitä on henkeä kohti vuosittain n. 1,5 kpl. Hoitolaitoksessa tapahtunut kaatuminen johtaa useammin myös vammautumiseen. 22 26 Kaatumisen seuraukset voivat olla vakavia, ja ne aiheuttavat merkittäviä kustannuksia yhteiskunnalle.1 27 Tämän takia kaatumisen ennaltaehkäisy olisi ensiarvoisen tärkeää.
2.2.1 Kaatumisen riskitekijät
Kaatumisen riskitekijöitä on useiden tutkimusten mukaan esitetty olevan jopa yli 400,27 ja ne voidaan jakaa yksilön ominaisiin ja yksilön ulkopuolisiin riskitekijöihin.128 Luontaisia riskitekijöitä ovat mm. huonontunut tasapaino, heikentynyt lihasvoima, hauraus, hidas kävelynopeus, masennus, ja kognitiivisen toiminnan ongelmat sekä ongelmat aistien toiminnassa. Ulkoisia riskitekijöitä ovat esimerkiksi monilääkitys, kodin ja ulkomaailman vaaranpaikat, yksinasuminen ja heikko sosiaalinen tukiverkosto.1 28 Usein sisällä tapahtuvat kaatumiset johtuvat sisäisistä riskitekijöistä, kaatujien ollessa hauraita ja huonossa terveydentilassa. Ulkona kaatuvat puolestaan ovat usein aktiivisempia ja terveempiä, ja tällöin kaatumiset johtuvat sisäisten riskitekijöiden lisäksi myös ulkoisista riskitekijöistä.29 Erityisen suuri riski kaatumisille ja niitä seuraaville vammoille on hoitolaitoksissa:
riski kaatua on korkeimmillaan hoitojakson ensimmäisen kolmen kuukauden aikana, minkä on
arveltu johtuvan uuteen ympäristöön tottumattomuudesta. Kaatumisen riski on myös sitä suurempi, mitä matalamman hoitotason potilas on kyseessä. Tämä johtuu mitä luultavimmin siitä, että vaativan hoitotason potilaat liikkuvat vähemmän, eivätkä altista itseään kaatumiselle.30
Monet kaatumisen riskitekijöistä liittyvät ikääntymiseen liittyvän fyysiseen kunnon heikkenemiseen.
Iän mukana lihasvoima, refleksit ja kehonhallinta heikkenevät. Häiriöt näissä osa-alueissa eivät ainoastaan lisää kaatumisen riskiä, vaan vaikuttavat negatiivisesti myös ihmisen reaktiokykyyn kaaduttaessa, mikä edesauttaa vammojen syntyä.28 31 20 Alaraajojen lihasvoima on yksi merkittävimmin kaatumisen riskiin vaikuttavista tekijöistä – se vaikuttaa kävelyn vakauteen esimerkiksi kävelynopeuden ja kehonhallinnan kautta.32 33 Iäkkäillä naisilla jalkojen alhaisempi maksimivoima johtaa miehiä useammin alaraajojen lihasvoiman merkittävään heikkenemiseen ja kävelynopeuden laskuun, heikentäen motoriikkaa, tasapainoa ja toimintakykyä.34 35 Lihasheikkoudesta johtuva kävelyn epävakaus aiheuttaa kaatumisen pelkoa, mikä altistaa kaatumisille ja lisää liikkumattomuutta.36 Alaraajojen voimaa mitataan yleensä esimerkiksi polven ojennustestillä, nilkan dorsifleksiotestillä sekä tuolilta nousemistestillä. Myös yläraajojen heikkoudella on yhteys kaatumisen riskiin, joskin pienempi kuin alaraajojen heikkoudella.
Yläraajojen voimaa voidaan arvioida esimerkiksi mittaamalla käden puristusvoimaa. Alaraajojen heikkoudella on havaittu olevan selkeä yhteys kaikkiin kaatumistyyppeihin, mukaan lukien yksittäiset, toistuvat ja vammauttavat kaatumistapahtumat. Alaraajojen heikkoutta pidetään sekä kliinisesti että tilastollisesti merkittävänä riskitekijänä, mutta yläraajojen heikkouden osalta on vielä epäselvää, onko se itsenäinen riskitekijä, vai ainoastaan indikaattori muista riskitekijöistä.37 34
Tuki- ja liikuntaelimistön ja hermoston toiminnan heiketessä ihmisen tasapaino heikkenee, mikä altistaa kaatumisen pelolle ja nostaa kaatumisen riskiä merkittävästi. 36 Myös huono näkö heikentää tasapainoa, sillä näköaistin kautta saatu informaatio on yksi tärkeimmistä tasapainoon vaikuttavista tekijöistä. Tasapainon heikkenemisen lisäksi huono näkö on myös merkittävä itsenäinen kaatumisen riskitekijä: esimerkiksi etäisyyksien ja tilan hahmottaminen, visuaalisen informaation prosessointi sekä esteiden havaitseminen heikkenevät, jolloin kaatumisen todennäköisyys kasvaa.38 Erityisesti huono syvyysnäkö ja heikko kontrastien erottaminen on liitetty suurempaan kaatumisen riskiin.39 Huono näkökyky myös osaltaan vähentää fyysistä aktiivisuutta ja lisää kaatumisen pelkoa.40
Monet lääkeaineet nostavat kaatumisen riskiä, ja useiden tutkimusten mukaan etenkin vanhukset ovat lääkkeiden haitallisille vaikutuksille muuta väestöä alttiimpia. Sekä fysiologisten että patologisten syitten takia vanhusten farmakokinetiikassa ja –dynamiikassa tapahtuu muutoksia, jolloin lääkeaineen vaikutukset elimistöön muuttuvat. 41 Lääkeaineen metabolia tai eritys pois elimistöstä on lääkeaineesta riippuen usein hitaampaa kuin nuoremmilla, mikä voimistaa lääkkeen vaikutuksia elimistössä, ja tällöin erityisesti haittavaikutukset korostuvat. Vanhuksilla on lisäksi usein monia eri lääkevalmisteita käytössä, mikä entisestään lisää riskiä saada lääkkeistä haittavaikutuksia.42 Käytettävien lääkkeiden suuri määrä, eli polyfarmasia, ja tietyn tyyppiset lääkeaineet yksistäänkin käytettynä lisäävät kaatumisen riskiä. Pääasiassa keskushermostoon vaikuttavien (PKV) lääkkeiden, kuten bentsodiatsepiinien, masennuslääkkeiden ja antipsykoottien käytöllä on todettu olevan vahva yhteys suurentuneeseen kaatumisen riskiin. Etenkin naisilla bentsodiatsepiinien käyttö on liitetty sekä yksittäisiin, että toistuviin kaatumistapahtumiin.41 25 Keskushermostoon vaikuttavien lääkkeiden on tutkittu heikentävän sensorimotoriikkaa, kuten esimerkiksi reaktioaikaa, alaraajojen voimaa, tasapainoa ja tuntoaistia. Heikentyneellä sensorimotoriikalla on todettu olevan yhteys kaatumisen riskin nouduun.43 Tulehduskipulääkkeillä ja verenpainelääkkeillä, etenkin diureeteilla, on myös todettu olevan kohtalainen yhteys kaatumisen riskin nousuun.41
Fyysisen kunnon heikkeneminen, aistien toiminnan huononeminen, kognitiivisen toiminnan muutokset ja monilääkitys ovat kaikki tekijöitä, jotka liittyvät vahvasti ikääntymiseen – yksi kaatumisen tärkeimpiä riskitekijöitä onkin vanhuus. Vanhenemiseen liittyvä kaatumisen riskin nousu koostuu sekä fysiologisista, että patologisista tekijöistä.28 23
2.2.2 Kaatumisen seuraukset
Kaatumisen seuraukset ovat vakavia ja moninaisia, ja ne voivat olla sekä fyysisiä että psyykkisiä.27 Kaatuminen voi johtaa fyysiseen vammaan, toimintakyvyn laskemiseen, terveyspalveluiden käytön lisääntymiseen ja erilaisten hoitotoimenpiteiden suorittamiseen. 2 Kaatuminen on merkittävä kuolleisuuden, vammautumisen, immobilisaation ja ennenaikaisen hoitokotiin päätymisen syy.20 Huono tasapaino ja toistuvat kaatumiset ennustavat hoitokotiin päätymistä. Jo yksittäinen kaatuminen voi johtaa hoitolaitokseen joutumiseen, ja riski kasvaa sen mukana, mitä useammin
kaatuu. Korkein riski hoitolaitokseen päätymiseen on heillä, joilla kaatuminen aiheuttaa vammautumisen.44 20 Tajunnan menetys (synkopee) kaatumisen syynä saattaa nostaa vammautumisen riskiä, sillä tällöin reagointi kaatumiseen ja vammoilta suojautuminen eivät toimi normaalisti. 45
Iäkkäillä ihmisillä riski vammautua tai kuolla kaatumisen seurauksena on suurempi kuin muulla väestöllä.23 Vuosittain iäkkäistä arvioidaan kaatuvan noin 30-60 %, ja 10-20 % heistä arvioidaan joutuvan sairaalaan, loukkaantuvan tai menehtyvän. Iäkkäillä ihmisillä kaatumiset aiheuttavat kaksi kolmasosaa kuolemaan johtavista vammoista.20 Yli 65-vuotiailla kaatuminen on merkittävin syy sekä fataaleille että non-fataaleille vammautumisille.46 Kaatumisen aiheuttamia fyysisiä vammoja ovat esimerkiksi luumurtumat, nivelvammat, kallovammat, verenvuodot, haavat, venähdykset ja aivovammat.244 Yli 65-vuotiaiden ikäryhmässä naiset sekä kaatuvat, että vammautuvat kaatumisen seurauksena miehiä useammin. Riski saada vamma kaatumisen yhteydessä kasvaa iän mukana: 65 ja 75 ikävuoden välillä kaatumisesta johtuvan vammautumisen todennäköisyys suunnilleen kaksinkertaistuu.2120 Myös kaatumiseen liittyvä yleisin vammatyyppi vaihtelee iästä riippuen: 65-75 vuotiaat murtavat todennäköisimmin ranteensa, iäkkäämmät taas lonkkansa.20 Kotona asuvien, terveiden 65-vuotiaiden kaatumisista n. 5% johtaa murtuman syntyyn tai sairaalahoidontarpeeseen; sen sijaan hoitokodissa asuvien iäkkäiden henkilöiden kaatumiset johtavat vammautumiseen n. 10-25% kaatumiskerroista. 20 Iäkkäiden suureen kaatumiseen liittyvien vammojen syntyyn vaikuttaa kaatumisinsidenssin lisäksi sairaudet, kuten osteoporoosi, joiden takia matalaenerginenkin kaatuminen voi osoittautua kohtalokkaaksi.20
(244)Murtumista etenkin ranne- ja lonkkamurtumat ovat vanhuksilla erityisen yleisiä ja ongelmallisia, sillä sekä itse murtumat, että niiden hoito aiheuttavat usein pitkäkestoisen immobilisaation.
Rannemurtumat syntyvät yleensä eteen- tai taaksepäin kaaduttaessa, kun taas lonkka murtuu yleisimmin sivulle kaaduttaessa.20 Lähes kaikki lonkkamurtumat vaativat leikkaushoitoa, mikä aiheuttaa merkittävää kipua ja vaatii pitkän immobilisaation. Ortopedinen leikkaushoito onkin etenkin iäkkäille merkittävä rasite. Pitkittyessään immobilisaatio myös omalta osaltaan aiheuttaa ongelmia, joskus jopa enemmänkin kuin itse sitä edeltänyt leikkaus.47 Vammautumisen riskiä kaatumisen yhteydessä lisäävät esimerkiksi sairastettu sydän- tai aivoinfarkti, korkea BMI, huono terveydentila, huono liikkumiskyky ja liikunta-apuvälineiden käyttö.2048 Noin puolet kaatuneista ei kaatumisen jälkeen pääse omin avuin ylös. Tähän liittyy etenkin korkea ikä, rajoittunut liikkuvuus ja
kognitiivisen toiminnan häiriöt. Maahan jääminen voi johtaa esimerkiksi keuhkokuumeen syntymiseen, joka etenkin iäkkäillä voi osoittautua kohtalokkaaksi.49
Kaatuminen voi aiheuttaa kaatumisen pelkoa, mikä puolestaan rajoittaa fyysisiin aktiviteetteihin osallistumista ja siten aiheuttaa fyysisen toimintakyvyn heikkenemistä.5051 Vanhusten keskuudessa esiintyykin yleisesti sekä kaatumisen pelkoa, että siitä seuraavaa liikkumattomuutta.52 Kaatumisen pelko voi aiheuttaa myös sosiaalisten aktiviteettien vähenemistä, altistaen yksinäisyydelle ja masennukselle.6 Kaatumisen pelon on tutkittu olevan yleisempää naisilla, ja lisääntyvän iän mukana. Suurin yksittäinen syy kaatumisen pelolle on aikaisempi kaatuminen, joskin pelkoa esiintyy myös kaatumattomilla.6 Pelosta johtuva liikkumattomuus puolestaan lisää taas uuden kaatumisen todennäköisyyttä.28 53 Kaatumisen pelko on siis sekä kaatumisen riskitekijä, että seuraus, mistä voi seurata fyysistä suorituskykyä heikentävä kierre.50525455
2.2.3 Kaatumisen ja siihen liittyvien vammojen ehkäisy
United States Public Health Servicen tekemän retrospektiivisen analyysin perusteella jopa kaksi kolmasosaa kaatumiseen liittyvistä kuolemantapauksista olisi mahdollisesti estettävissä.20 Olisikin tärkeää tunnistaa suurimmassa kaatumisen riskissä olevat yksilöt, jotta kaatumiset voitaisiin ennaltaehkäistä.56 32 Kaatumisen ennaltaehkäisy perustuu kaatumiselle altistavien riskitekijöiden selvittämiseen, aikaisemman kaatumishistorian kartoittamiseen, ja näiden pohjalta laadittuun hoitostrategiaan. Kaatumisriskin arvioimiseksi tulee selvittää aikaisempien kaatumistapahtumien olosuhteet, perussairaudet, lääkitys, fyysinen ja henkinen toimintakyky sekä mahdolliset ympäristön vaaranpaikat. Osaan riskitekijöistä on mahdollista puuttua, kuten lääkitykseen, lihasvoimaan sekä ympäristöolosuhteisiin. Vaikka kaikkiin riskitekijöihin ei voida puuttua, on niidenkin olemassaolo syytä selvittää hoitostrategian suunnittelua varten. 57 Vaikeinta kaatumiseen puuttuminen on heillä, joilla yksittäistä kaatumisen riskiä nostavaa tekijää ei voida tunnistaa, tai joilla on useampia palatumattomia kaatumisen riskiä nostavia tekijöitä.20
Liikunnalla, fyysisellä toimintakyvyllä ja kehonhallinnalla on merkittävä rooli kaatumisen ja sitä seuraavien vammojen ehkäisyssä.31 Kaatumisen todennäköisyyttä onkin mahdollista arvioida liikunnallisin testein, jotka mittaavat esimerkiksi lihasvoimaa ja tasapainoa. Liikunnan lisäämisen on vanhemmilla ihmisillä todettu parantavan tasapainoa ja jopa vähentävän luukatoa.58 Etenkin silloin, kun kaatuminen ei yksiselitteisesti johdu esimerkiksi lääkityksestä tai sairaudesta, on lihaskunnon ja liikkuvuuden parantaminen hyödyllinen keino pienentää kaatumisen riskiä.56 32 Erityisesti alaraajojen lihasvoimaa vahvistava lihaskuntoharjoittelu sekä tasapainoa ja koordinaatiota harjoittavat lajit, kuten Tai Chi, ovat tutkimusten mukaan hyödyllisiä kaatumisen ja kaatumisen pelon ehkäisyssä. Etenkin toistuvia kaatumistapahtuvia kokeville pitkäaikaisesta tasapainoharjoittelusta olisi hyötyä tulevien kaatumisten ehkäisyssä. 36 57 59
Fyysisen kunnon lisäksi myös useisiin muihin kaatumisen riskiin vaikuttaviin tekijöihin voidaan vaikuttaa. Tällaisia tekijöitä ovat esimerkiksi eräät sairaudet, monilääkitys, näkö- ja kuulohäiriöt sekä ympäristön vaaranpaikat.59 20 Kaatumisia mahdollisesti aiheuttavat sydämen rytmihäiriöt tulee hoitaa lääkkeellisesti, tahdistimella, tai molempia keinoja käyttäen. Posturaalista hypotensiota aiheuttava lääkitys on syytä lopettaa, mikäli se vaan on mahdollista. Tasapaino- ja kävelyongelmista kärsiville liikunta-apuvälineiden käytöstä, kuten rollaattorista tai kävelykepistä, voi olla hyötyä kaatumisen ehkäisyssä. Autonomisen toiminnan häiriöstä johtuvaa ortostaattista hypotensiota voi yrittää hoitaa esimerkiksi puoli-istuvalla nukkumisasennolla, tukisukkien käytöllä, hitaasti ylös nousemisella, tai suolan lisäämisellä ruokavalioon. Tunnistamalla ja poistamalla ympäristön vaaranpaikat kotona sekä hoitolaitoksissa, voitaisiin iso osa ympäristöön liittyvistä kaatumisista estää. Näkö- ja kuulovaikeuksien hoitaminen olisi myös ensiarvoisen tärkeää, sillä ne altistavat kaatumiselle.20 Kaatumisen riskin arvioiminen liikunnallisin testein, kaatumishistorian, ja muiden riskitekijöiden perusteella edesauttaisi kaatumisen ehkäisyn kohdistamista sitä eniten tarvitseville ryhmille.5659
3. TAVOITTEET
Tutkimuksen tavoitteena oli tutkimusaineistolta kerätyn liikunta- ja kaatumispäiväkirjadatan sekä kliinisien mittauksien perusteella selvittää liikunta-aktiivisuuden ja fyysisen toimintakyvyn yhteyttä kaatumisen pelkoon.
4. TUTKIMUSAINEISTO JA MENETELMÄT
4.1 Tutkimuspopulaatio
Tutkimusprojekti on osa KFPS (Kuopio Fall Prevention Study) –tutkimusta, joka puolestaan on osa jo vuonna 1989 käynnistynyttä OSTPRE (Osteoporoosin vaaratekijät ja ehkäisy) -kohorttitutkimusta.
KFPS-tutkimus tehtiin vuosina 2016-2019, ja siihen valittiin sattumanvaraisesti Kuopiossa asuvia, vuosina 1932-1941 syntyneitä naisia. Aineisto (N=914) on arvottu kahteen 457 henkilön ryhmään.
Poissulkukriteerejä tutkimukseen osallistumiselle ovat epästabiili sepelvaltimotauti, vakava keuhkoahtauma, laitoshoito, dementia ja jatkuvasti käytettävä apuväline liikkumiseen, kuten rollaattori, pyörätuoli, tai kävelykeppi.
4.2 Liikuntainterventio
Sekä seuranta-, että liikuntaryhmä saivat terveysneuvontaa kaatumisten ehkäisyyn liittyen, minkä lisäksi liikuntaryhmän jäsenet saivat Terve Kuopio –toimintakortin veloituksetta 12 kuukauden ajaksi ja ohjattua liikuntaa 6 kuukauden ajaksi kahdesti viikossa. Ohjattu liikunta sisälsi viikoittaisen kuntosaliharjoituksen, jossa harjoitettiin erityisesti ala- ja keskivartalon lihasvoimaa, sekä Tai Chi - harjoituksen, jonka avulla harjoitettiin liikkuvuutta, tasapainoa ja vartalonhallintaa. Ohjatun jakson jälkeen liikuntaryhmäläiset jatkoivat harjoittelua itsenäisesti. Kokonaisseuranta-aika oli molemmilla ryhmillä 2 vuotta.
4.3 Kaatumisen pelko
Kaatumisen pelosta kysyttiin tutkimuksen alussa, 12kk ja 24kk kohdalla kyselylomakkeen avulla.
Kaatumisen pelko oli jaettu viiteen luokkaan: 1 ei pelkoa lainkaan, 2 pelkoa harvoin, 3 pelkoa joskus, 4 pelkoa usein ja 5 pelkoa jatkuvasti. Tätä tutkimusta varten kaksi viimeisintä luokkaa yhdistettiin.
Tässä tutkimuksessa käytettiin tutkimuksen alussa kysyttyä kaatumisen pelkoa.
4.4 Kaatumisen ja liikunnan seuranta
Kaikki tutkimukseen osallistuvat henkilöt täyttivät kaatumis- ja liikuntapäiväkirjaa. Päiväkirjaan merkittiin mahdolliset kaatumiset ja niitä seuranneet loukkaantumiset, sekä lajikohtaiset liikuntakerrat ja niiden rasittavuus sekä kesto. Lisäksi kaatumisia seurattiin viikoittaisilla tekstiviestikyselyillä ja puhelinsoitoilla. Liikuntamuuttujista tässä tutkimuksessa tarkasteltiin kävelyä (ml. rauhallinen tai reipas kävely, hölkkä), hyötyliikunta (ml. pihatyöt, remonttityöt, puutarhatyöt ja metsätyöt) ja jumppa (ml. ohjattu ja kotijumppa). Lisäksi tarkasteltiin kokonaisliikuntamäärää, johon sisältyivät kaikki edellä mainitut liikuntamuodot. Tilastollista analyysia varten kaikilta tutkittavilta tarkasteltiin ensimmäisen 6 kk liikunta-aktiivisuutta muodossa tuntia/viikko.
Tutkittavista 846 eli 92,6 % täytti ja palautti liikunta- ja kaatumispäiväkirjoja. Kaatumisten lukumäärää tutkittiin kahden vuoden ajalta. Kaatumistapahtumat merkittiin päiväkirjoihin, minkä lisäksi viikoittain kysyttiin tekstiviestin välityksellä mahdollisista kaatumisista. Mikäli tekstiviestikyselyyn tuli myöntävä vastaus kaatumisesta, puhelinsoitolla edelleen varmennettiin kaatumistapahtuman olosuhteita ja seurauksia. Tässä tutkimuksessa tilastollisessa analyysissä käytettiin tekstiviestikyselyiden perusteella kerättyä kaatumisdataa.
4.5 Toimintakykymittaukset
Tutkimuksen alussa, 12 kuukauden kohdalla ja 24 kuukauden kohdalla olevilla tutkimuskäynneillä mitattiin tutkimukseen osallistujien lihasvoimaa, tasapainoa, toiminta- ja havaintokykyä.
Lihasvoimaa mitattiin käden puristusvoimatestillä (Jamar®- hydraulinen käsidynamometri) ja jalkojen ojennusvoimatestillä (Good Strength -voimatuoli, Metitur oy). Toimintakykyä mitattiin tasapainolaudalla (Balance trainer BT3 – Hurlabs oy), yhden jalan seisontatestillä sekä TUG-testillä
(Timed Up & Go). Alaraajan ojennusvoimaa mitattaessa lihasvoima mitattiin erikseen molemmilla jaloilla kolme kertaa peräkkäin. Tilastolliseen analyysiin käytettiin keskiarvoa molempien jalkojen lihasvoiman kahden parhaan tuloksen keskiarvosta. Mikäli vain yksi tulos oli saatavilla, käytettiin sitä. Yläraajan puristusvoima mitattiin ainoastaan toisella kädellä kolme kertaa peräkkäin.
Tilastolliseen analyysiin käytettiin kahden parhaan tuloksen keskiarvoa, ja mikäli vain yksi tulos oli saatavilla, käytettiin sitä. Tasapainolaidalla mitattiin vartalon posturaalista huojuntaa silmät kiinni ja auki, sekä semitandem-asennossa. Tulos yksikössä mm2 kuvaa sitä aluetta, jolla tutkittava tasapainolaudalla pysyi 90 % ajasta, millä pyrittiin eliminoimaan yksittäiset harha-askeleet. TUG- testissä tutkittava istuu tuolissa, nousee ylös, kävelee 3 metrin matkan edestakaisin ja istuutuu takaisin tuoliin. Suoritukseen menevä aika mitataan, ja sitä voidaan käyttää toimintakyvyn arvioimisessa.
4.6 Kehonkoostumusmittaus
Luuntiheys ja kehonkoostumus mitattiin DXA-menetelmällä (LUNAR iDXA, GE Healhcare).
4.7 Tilastolliset menetelmät
Aineiston analysoimisessa käytettiin SPSS 25 –ohjelmistoa. Analyysissä käytettiin varianssianalyysiä (ANOVA), Chin neliö testiä ja kahden muuttujan lineaarista regressiota. Ryhmien välisten erojen selvittämiseksi käytettiin Post-Hoc-testeistä Tukeyn testiä. Tilastollisessa analyysissä merkittävyyden raja oli p<0.05.
5. TULOKSET
Kyselyyn vastanneista 425 (47 %) vastasi, ettei heillä ole pelkoa lainkaan, 248 (27 %) että heillä on pelkoa harvoin, 182 (20 %) että heillä on pelkoa joskus ja 58 (6 %) että heillä on pelkoa usein tai jatkuvasti. Tutkimukseen osallistuneiden henkilöiden keski-ikä tutkimuksen alkaessa oli 76,5 ((SD) 3,3) vuotta, nuorin osallistuja 71 vuotta ja vanhin osallistuja 84 vuotta. BMI oli keskimäärin 27,3 (4,6), liikunta-aktiivisuus 5,69 (4,40) tuntia viikossa, alaraajojen ojennusvoima 30,09 (7,15) kg, yläraajan puristusvoima 26,54 (5,10) kg, ja vartalon posturaalinen huojunta (90%CI) 571 (361) mm2. Kaatumisen pelon ryhmissä 1-4 edellä mainitut muuttujat olivat seuraavan taulukon mukaiset.
Taulukko 1. Tutkimuspopulaation perusmuuttujat ja niiden ero tutkimuksen alussa kaatumisen pelon luokittelun mukaan.
Kaatumisen pelon esiintyminen
Ei ollenkaan (425)
Harvoin (248) Joskus (182)
Usein/jatkuvasti (58)
ANOVA (p) Ikä (vuotta) 76,6 (3,2) 76,6 (3,3) 76,3 (3,3) 76,3 (3,2) 0,678 BMI (kg/m2) 26,7 (4,2) 27,3 (5,0) 28,2 (4,5) 28,9 (5,0) <0,01 Rasva (kg) 26,2 (7,7) 28,1 (9,5) 30,0 (8,7) 30,5 (8,9) 0,100 Lihas (kg) 38,6 (4,0) 39,2 (4,6) 39,4 (4,1) 39,2 (4,6) <0,01 Vartalon luumassa
(g)
2068 (296) 2087 (310) 2101 (291) 1995 (339) 0,118
Reisiluunkaulan luuntiheys (g/cm2)
0,839 (0,127) 0,844(0,129) 0,853 (0,126)
0,827 (0,137) 0,511
Lean mass index (kg/m2)
15,35 (1,36) 15,37 (1,59) 15,43 (1,37)
15,76 (1,60) 0,254
Kokonaisliikunta (tuntia/vko)
6,2 (4,8) 5,5 (3,9) 5,5 (4,2) 3,8 (2,8) <0,01
Kävely (tuntia/vko)
3,4 (3,0) 3,2 (2,3) 3,1 (2,4) 2,3 (1,8) 0,048
Alaraajan
ojennusvoima (kg)
31,2 (7,2) 29,9 (7,4) 29,0 (6,6) 26,6 (6,4) <0,01
Yläraajan
puristusvoima (kg)
27,1 (5,2) 26,5 (5,1) 25,9 (4,6) 24,5 (5,0) <0,01
Vartalon posturaalinen huojunta (mm2)
547 (367) 597 (361) 618 (363) 466 (237) 0,023
TUG 9,4 (1,7) 9,6 (1,9) 10,3 (2,1) 11,3 (2,4) <0,01
Kaatuneet naiset 24 kk (n)
231 (54%) 153 (62%) 102 (56%) 28 (48%) 0,165
Loukkaantuneet naiset 24 kk (n)
57 (13%) 41 (17%) 31 (17%) 12 (21%) 0,371
Kaatumiset yhteensä 24kk (n)
519 419 256 103 0,059
Loukkaantumiseen johtaneet
kaatumiset 24 kk (n)
67 51 38 15 0,315
5.1 Kaatumisen pelko
Usein tai jatkuvasti kaatumisen pelkoa kokevien naisten alaraajojen ojennusvoima oli heikompi verrattuna naisiin, joilla kaatumisen pelkoa ei esiintynyt ollenkaan (p<0,01) tai sitä esiintyi harvoin (p<0,01). Kaatumisen pelkoa joskus kokevien naisten alaraajojen ojennusvoima oli heikompi verrattuna naisiin, joilla kaatumisen pelkoa ei esiintynyt ollenkaan (p<0,01).
Kuva 1. Alaraajan ojennusvoima ja kaatumisen pelon esiintyminen (ANOVA, p<0,01)
Yläraajan puristusvoima vastaavasti oli heikompi kaatumista usein tai jatkuvasti pelkäävillä verrattuna naisiin, jotka eivät pelänneet kaatumista ollenkaan (p<0,01) tai joilla kaatumisen pelkoa esiintyi vain harvoin (p=0,035). Joskus kaatumisen pelkoa kokevilla yläraajan puristusvoima oli heikompi verrattuna naisiin, joilla kaatumisen pelkoa ei esiintynyt ollenkaan (p=0,040)
Kuva 2. Yläraajan puristusvoima ja kaatumisen pelon esiintyminen (ANOVA, p<0,01)
TUG-testissä kaatumisen pelkoa kokemattomilla naisilla oli parempi tulos verrattuna naisiin, jotka kokivat kaatumisen pelkoa joskus (p<0,01) tai usein tai jatkuvasti (p<0,01). Kaatumista harvoin pelkäävillä oli vastaavasti parempi tulos verrattuna kaatumista joskus (p=0,02) ja kaatumista usein tai jatkuvasti pelkääviin (p<0,01).
Kuva 3. TUG-testi ja kaatumisen pelon esiintyminen (ANOVA, p<0,01)
Naisilla, joilla kaatumisen pelkoa ei esiintynyt, oli matalampi BMI, kuin naisilla, joilla kaatumisen pelkoa esiintyi joskus (p<0,01) ja naisilla, joilla kaatumisen pelkoa esiintyi usein tai jatkuvasti (p<0,01). Kaatumisen pelon luokkien välillä ei ollut eroja reisiluunkaulan luuntiheydessä eikä Lean Body Mass Indexissä. Myöskään vartalon posturaalisen huojunnan tulokset eivät merkittävästi eronneet kaatumisen pelon luokkien välillä.
Kuva 4. Vartalon posturaalinen huojunta ja kaatumisen pelon esiintyminen (ANOVA, p=0,023)
Kuva 5. Painoindeksi ja kaatumisen pelon esiintyminen (ANOVA, p<0,01)
Naisilla, joilla kaatumisen pelkoa ei esiintynyt, oli korkeampi kokonaisliikunta- (p<0,01) ja kävelyaktiivisuus (p<0,01), verrattuna naisiin, joilla kaatumisen pelkoa esiintyi usein tai jatkuvasti.
Hyötyliikunnan ja jumpan harrastamisessa ei ollut merkittäviä eroja kaatumisen pelon eri luokkien välillä. Kaatumisen pelon esiintyvyys ei vaihdellut iän suhteen.
Kaatumisen pelolla ja kaatumistapahtumien lukumäärällä ei ollut tilastollisesti merkittävää yhteyttä (p=0,06), eikä myöskään kaatumisen pelolla ja loukkaantumiseen johtaneiden kaatumistapahtumien lukumäärällä (p=0,32). Kaatuneiden naisten lukumäärässä ei ollut eroja kaatumisen pelon luokkien välillä (p=0,16), myöskään loukkaantuneiden naisten lukumäärällä ei ollut eroa kaatumisen pelon luokkien välillä (p=0,37). Sen sijaan prosentuaalisesti tarkasteltuna kaatumisen pelkoa kokemattomista kaatuneista ainoastaan 24,7% loukkaantui, kun taas kaatumisen pelkoa usein tai jatkuvasti kokevista 42,9% loukkaantui. Tämä tulos ei kuitenkaan ollut tilastollisesti merkittävä (p=0,194).
Kuva 6. Kokonaisliikunta-aktiivisuus ja kaatumisen pelon esiintyminen (ANOVA, p<0,01)
Kuva 7. Kävelyaktiivisuus ja kaatumisen pelon esiintyminen (ANOVA, p<0,01)
Taulukko 2. Kaatuneiden ja kaatumisen seurauksena loukkaantuneiden määrä kaatumisen pelon luokissa I-IV.
Kaatumisen pelon
esiintyminen
Kaatuneet Loukkaantuneet Loukkaantuneiden %- osuus kaatuneista Ei ollenkaan n=231
(54%)
n=57 (13%)
24,7 %
Harvoin n=153 (62 %)
n=41 (17%)
26,8 %
Joskus n=102 (56%)
n=31 (17%)
30,4 %
Usein tai jatkuvasti
n=28 (48%)
n=12 (21%)
42,9 %
5.2 Liikunta-aktiivisuus
Liikunta-aktiivisuuden ja toimintakyvyn yhteyttä tutkittaessa jatkuva kokonaisliikunta-aktiivisuus jaettiin kvartiileihin (I = 1.8 h/vk, II = 3.8 h/vk, III = 5.7 h/vk ja IV=11.5 h/vk). Kvartiilien välillä oli merkittäviä eroja alaraajan ojennusvoimassa (p=0,01), yläraajan puristusvoimassa (p<0,01) sekä posturaalisessa huojunnassa (p<0,01). Eniten liikkuvalla kvartiililla IV oli vahvempi alaraajan maksimaalinen ojennusvoima verrattuna vähiten liikkuvaan kvartiiliin I (p=0,022). Yläraajan puristusvoiman kohdalla tulokset eivät olleet yhtä johdonmukaisia: kvartiililla I oli heikompi yläraajan puristusvoima verrattuna kvartiileihin II (p<0,01) ja IV (p<0,01). Paras yläraajan puristusvoima oli kvartiililla II. Kvartiililla I oli suurempi vartalon posturaalinen huojunta verrattuna kvartiileihin III (p=0,017) ja IV (p<0,01).
Kuva 8. Kokonaisliikunta-aktiivisuus ja alaraajan ojennusvoima (ANOVA, p=0,01)
Kuva 9. Kokonaisliikunta-aktiivisuus ja yläraajan puristusvoima (ANOVA, p<0,01)
Kuva 10. Kokonaisliikunta-aktiivisuus ja vartalon posturaalinen huojunta (ANOVA, p<0,01)
6. POHDINTA
Tässä tutkimuksessa tutkimme kaatumisen pelon, toimintakyvyn, kaatumistapahtumien ja liikunta- aktiivisuuden yhteyksiä Kuopion alueella asuvilla iäkkäillä naisilla. Tämän tutkimuksen perusteella huono fyysinen toimintakyky sekä vähäinen liikunta-aktiivisuus ovat yhteydessä suurempaan kaatumisen pelkoon.
Tutkimuksen vahvuuksia olivat laaja aineisto, pitkä seuranta-aika ja usean eri kyselymuodon käyttö kaatumisten seurannassa (päiväkirjat ja tekstiviestikyselyt sekä puhelinsoitot). Osallistujien liikunta- aktiivisuutta seurattiin tarkasti päiväkirjojen avulla, ja toimintakyvyn mittaamiseen käytettiin useita, objektiivisia menetelmiä. Toisaalta virhelähteenä päiväkirjojen ja muiden kyselykaavakkeiden käytössä on täyttötapojen vaihtelu eri ihmisten välillä, jolloin kyselyiden rinnastettavuus heikkenee.
Liikunta-aktiivisuutta ei mitattu kvantitatiivisilla menetelmillä, kuten esimerkiksi askelmittarin avulla.
Kaatumisen pelko on yleistä ikääntyneellä väestöllä, ja ikääntyneestä väestöstä etenkin naisilla. 663 Kaatumisen pelon esiintyvyys vaihtelee runsaasti, tutkimuksesta riippuen välillä 21-85 %.6 Kaatumisen pelon mittaamiselle ei ole käytössä objektiivista menetelmää, vaan sen arviointi perustuu kyselykaavakkeiden käyttöön. Tässä tutkimuksessa vähintään satunnaisesti kaatumisen pelosta ilmoitti kärsivänsä 53 % naisista.
Kaatumisen pelon tärkein yksittäinen riskitekijä on edeltävä kaatuminen, mutta kaatumisen pelkoa esiintyy myös kaatumattomilla. Aiemmin kaatuneilla kaatumisen pelon esiintyvyys on kuitenkin jopa kaksinkertainen muihin verrattuna.6645 Sekä itsenäisesti esiintyvä kaatumisen pelko, että edeltäviin kaatumistapaturmiin liittyvä kaatumisen pelko nostavat riskiä kaatumistapaturman seurauksena syntyneelle vammalle.63 Kaatumisen pelko on myös itsenäinen riskitekijä hoitokotiin päätymiselle, riippumatta siitä liittyykö pelkoon loukkaantumista tai edes kaatumista.64 Tässä tutkimuksessa kaatumisen pelkoa kokevat eivät kaatuneet muuta ryhmää useammin, mutta heidän kaatumisensa johtivat useammin loukkaantumiseen. Tämä selittynee sillä, että kaatumisen pelkoa kokemattomat ihmiset liikkuvat enemmän, jolloin he altistuvat kaatumiseen johtaviin tilanteisiin kaatumista
pelkääviä ja täten liikkumattomia useammin. Heidän kehonhallintansa ja toimintakykynsä on kuitenkin parempi, joten vaikka kaatumisia tapahtuu suhteellisen usein, heidän riskinsä vammautua on pienempi esimerkiksi nopeamman reaktiokyvyn takia.
Niukasti liikkuvilla esiintyy enemmän kaatumisen pelkoa runsaasti liikkuviin verrattuna, ja kaatumisen pelolla on esimerkiksi käänteisesti verrannollinen yhteys päivittäin otettuun askelmäärään.6 68 Kaatumista pelkäävät liikkuvat paitsi määrällisesti vähemmän, mutta heidän liikuntansa on myös intensiteetiltään vähemmän kuormittavaa pelkäämättömiin verrattuna.68 Myös meidän tutkimuksessamme aktiivisesti liikkuvat kärsivät harvemmin kaatumisen pelosta vähemmän liikkuviin verrattuna. Tämä tuli esille tarkasteltaessa etenkin kävelyaktiivisuutta ja yleistä liikunta-aktiivisuutta, johon sisältyi useita lajeja. Sen sijaan voimistelulla, tai ns. hyötyliikunnalla, johon lukeutui esimerkiksi piha- ja metsätyöt, ei tämän tutkimuksen perusteella vaikuttanut olevan vaikutusta kaatumisen pelon esiintyvyyteen. Tämä voi selittyä sillä, että kummassakin jälkimmäisessä ryhmässä oli hyvin heterogeeninen joukko aktiviteetteja, kotona tapahtuvasta venyttelystä ohjattuun jumppaan ja puutarhatöistä metsätöihin, jolloin kyseiset liikuntamuodot eivät olleet yhtä edustuvia, kuin esimerkiksi kävely.
Ikääntymiseen liittyvä fyysisen toimintakyvyn lasku, kuten lihasvoiman heikentyminen, lihasmassan väheneminen ja tasapainon sekä kävelyn ongelmat lisäävät kaatumisen pelkoa ja heikentävät elämänlaatua. 69 70 71 Meidän tutkimuksessamme tämä tuli esiin etenkin lihasvoimaa tarkasteltaessa: usein kaatumista pelkäävillä oli heikompi alaraajojen ja yläraajojen lihasvoima verrattuna kaatumista pelkäämättömiin. Sen sijaan suhteellisella lihasmassan määrällä (LMI) ei ollut vastaavanlaista yhteyttä kaatumisen pelkoon, mikä kertoo siitä, ettei lihaksen massa ja sen tuottama voima ole suoraan verrannollisia toisiinsa tässä ikääntyvien naisten kohortissa. Hieman odottamattomasti myöskään tasapainolla eli vartalon posturaalisella huojunnalla ei tässä tutkimuksessa ollut vaikutusta kaatumisen pelon esiintyvyyteen. Tasapainolaudalla suoritettava vartalon posturaalisen huojunnan mittaaminen on mitattavalle haastava koe, jolloin kaikilta osallistujilta ei saada tuloksia, ja esimerkiksi harha-askeleet voivat vääristää tuloksia. Lihasvoiman mittaaminen on yksiselitteisempää, mikä saattaa vaikuttaa tulokseen.
Kaatumisen pelolla on laaja-alainen vaikutus ihmisen hyvinvointiin kokonaisuutena. Liioiteltu kaatumisen pelko voi johtaa omien kykyjen aliarvioimiseen ja liialliseen varovaisuuteen fyysisissä
aktiviteeteissa. Pahimmillaan kaatumisen pelko aiheuttaa sekä fyysisten että sosiaalisten aktiviteettien välttelyä, vähentäen liikunta-aktiivisuutta ja rajoittaen huomattavasti kaatumisen pelosta kärsivän toimintakykyä. Tällä tavalla toimintakykyä rajoittava pelko heikentää elämänlaatua, altistaen jopa masennukselle.7 6567 6 68 Kaatumisen pelosta kärsivät suoriutuvat huonommin päivittäisistä perustoiminnoista, kuten peseytymisestä ja kotitöistä, kaatumisen pelosta kärsimättömiin verrattuna.64 Kaatumisen pelon ennaltaehkäisyllä, tunnistamisella ja hoidolla on siis suuri merkitys ikääntyvän ihmisen elämänlaatuun. Tämän, ja aiemmin tehtyjen tutkimusten perusteella kaatumisen pelon riskiä voidaan arvioida esimerkiksi kaatumishistorian ja fyysisen toimintakyvyn perusteella. Aiempiin kaatumisiin ei voida vaikuttaa, mutta fyysistä toimintakykyä, kuten tasapainoa ja lihasvoimaa, voidaan parantaa esimerkiksi kuntosali- ja Tai Chi - harjoituksilla.66 Mikäli kaatumisen pelkoon päästään puuttumaan riittävän aikaisin, voidaan vähentää myös kaatumistapahtumia ja vammautumisia. Jatkon kannalta mielenkiintoista olisi selvittää tarkemmin kaatumisen pelon ja liikunta-aktiivisuuden syy-yhteyttä esimerkiksi tutkimalla ilmoitetun kaatumisen pelon kehittymistä tutkimusjakson aikana liikunta- ja verrokkiryhmien välillä.
Lisäksi mielenkiintoista olisi tutkia kaatumisesta seuranneiden vammojen vakavuutta eri ryhmien välillä, sekä kaatumisen pelon kehittymistä kaatumisen jälkeen. Tässä tutkimuksessa tarkasteltiin toimintakyvyn ja liikunnan yhteyttä kaatumisen pelkoon, ja jatkon kannalta olisi mielenkiintoista selvittää myös medisiinisten syiden ja kaatumisen pelon yhteyttä.
7. LÄHTEET
1. Khow KSF, Visvanathan R. Falls in the aging population. Clinics in Geriatric Medicine.
2017;33(3):357-368.
2. Vianda S. Stel, Johannes H. Smit, Saskia M. F. Pluijm, Paul Lips. Consequences of falling in older men and women and risk factors for health service use and functional decline.
3. NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis. Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. JAMA. 2001;285(6):785-795.
4. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, PERFECT: Hoitoketjujen toimivuus, tuottavuus ja vaikuttavuus.
Lonkkamurtuma.
5. Ana Lavedán, Maria Viladrosa, Pilar Jürschik, et al. Fear of falling in community-dwelling older adults: A cause of falls, a consequence, or both? PLoS One. 2018;13(3):e0194967.
6. Scheffer AC, Schuurmans MJ, van Dijk N, van der Hooft T, Rooij D, E S. Fear of falling:
Measurement strategy, prevalence, risk factors and consequences among older persons. Age Ageing. 2008;37(1):19-24.
7. Auais M, French S, Alvarado B, Pirkle C, Belanger E, Guralnik J. Fear of falling predicts incidence of functional disability 2 years later: A perspective from an international cohort study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2018;73(9):1212-1215.
8. WHO Study Group. World health organization. assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. .
9. Kalervo Väänänen. Luun elämänkaari. Lääketieteellinen aikakausikirja Duodecim.
10. Etelä-Karjalan sairaanhoitopiiri. Luusto lujaksi. Lääketieteellinen aikakausikirja Duodecim.
11. Välimäki M, Alhava E, Aro H, et al. Käypä hoito - osteoporoosi. Duodecim; lääketieteellinen aikakauskirja. 2007;123(11):1345.
12. Cummings SR, Melton LJ. Epidemiology and outcomes of osteoporotic fractures. The Lancet.
2002;359(9319):1761-1767.
13. Center JR, Nguyen TV, Schneider D, Sambrook PN, Eisman JA. Mortality after all major types of osteoporotic fracture in men and women: An observational study. The Lancet.
1999;353(9156):878-882.
14. Lonkkamurtuma. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ortopediyhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2017
15. De Laet, Chris E D H, van Hout BA, Burger H, Hofman A, Pols HAP. Bone density and risk of hip fracture in men and women: Cross sectional analysis. BMJ : British Medical Journal; London.
1997;315(7102):221.
16. Klotzbuecher CM, Ross PD, Landsman PB, Abbott TA, Berger M. Patients with prior fractures have an increased risk of future fractures: A summary of the literature and statistical synthesis.
Journal of Bone and Mineral Research. 2000;15(4):721-739.
17. Nurmi Ilona, Lüthje Peter, Narinen Arja, Tanninen Salla. Reisiluun yläosan murtumapotilaiden selviytyminen ja kokonaiskustannukset. Lääketieteellinen aikakausikirja Duodecim.
2003;119(2):123-130.
18. Grisso JA, Kelsey JL, Strom BL, et al. Risk factors for falls as a cause of hip fracture in women.
New England Journal of Medicine. 1991;324(19):1326-1331.
19. Siegrist M, Freiberger E, Geilhof B, et al. Fall prevention in a primary care setting. Deutsches Aerzteblatt International. 2016;113(21):365-372.
20. Rubenstein LZ. Falls in older people: Epidemiology, risk factors and strategies for prevention.
Age Ageing. 2006;35(suppl_2):ii3-ii41.
21. Schiller JS, Kramarow EA, Dey AN. Fall injury episodes among noninstitutionalized older adults:
United states, 2001-2003. Advance data. 2007(392):1.
22. Falls in the elderly: A modern look at an old problem. The American Journal of Surgery.
2014;208(2):249-253.
23. Kenny RA, Romero-Ortuno R, Cogan L. Falls. Medicine. 2013;41(1):24-28.
24. United Nations, Department of Economic and Social Affairs Population Division: World Population Ageing 2015.
25. Tromp AM, Pluijm SMF, Smit JH, Deeg DJH, Bouter LM, Lips P. Fall-risk screening test. Journal of Clinical Epidemiology. 2001;54(8):837-844.
26. Rubenstein LZ, Josephson KR, Robbins AS. Falls in the nursing home. Ann Intern Med.
1994;121(6):442-451.
27. Masud T, Morris RO. Epidemiology of falls. Age Ageing. 2001;30(suppl_4):3-7.
28. Ambrose AF, Paul G, Hausdorff JM. Risk factors for falls among older adults: A review of the literature. Maturitas. 2013;75(1):51-61.
29. Peter A. Bath, Kevin Morgan. Differential risk factor profiles for indoor and outdoor falls in older people living at home in nottingham, UK. Eur J Epidemiol. 1999;15(1):65-73.
30. Rapp K, Becker C, Lamb SE, Icks A, Klenk J. Hip fractures in institutionalized elderly people:
Incidence rates and excess mortality. Journal of Bone and Mineral Research. 2008;23(11):1825- 1831.
31. Dargent-Molina P, Favier F, Grandjean H, et al. Fall-related factors and risk of hip fracture: The EPIDOS prospective study. The Lancet. 1996;348(9021):145-149.
32. Pijnappels M, Burg, (Petra) J C E van der, Reeves ND, Dieën JHv. Identification of elderly fallers by muscle strength measures. Eur J Appl Physiol. 2008;102(5):585-592.
33. Pavol MJ, Owings TM, Foley KT, Grabiner MD. Influence of lower extremity strength of healthy older adults on the outcome of an induced trip. Journal of the American Geriatrics Society.
34. Kwon IS, Oldaker S, Schrager M, Talbot LA, Fozard JL, Metter EJ. Relationship between muscle strength and the time taken to complete a standardized walk-turn-walk test. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(9):B39-B404.
35. Mirelman A, Herman T, Brozgol M, et al. Executive function and falls in older adults: New findings from a five-year prospective study link fall risk to cognition. PloS one. 2012;7(6):e40297.
36. Associations between measures of gait stability, leg strength and fear of falling. Gait & Posture.
2015;41(1):76-80.
37. Moreland JD, Richardson JA, Goldsmith CH, Clase CM. Muscle weakness and falls in older adults: A systematic review and Meta‐Analysis. Journal of the American Geriatrics Society.
38. Lord SR, Smith ST, Menant JC. Vision and falls in older people: Risk factors and intervention strategies. Clinics in Geriatric Medicine. 2010;26(4):569-581.
39. Salonen L, Kivelä S. Eye diseases and impaired vision as possible risk factors for recurrent falls in the aged: A systematic review. Current Gerontology and Geriatrics Research. 2012;2012.
40. Reed-Jones RJ, Solis GR, Lawson KA, Loya AM, Cude-Islas D, Berger CS. Vision and falls: A multidisciplinary review of the contributions of visual impairment to falls among older adults.
Maturitas. 2013;75(1):22-28.
41. Boyle N, Naganathan V, Cumming RG. Medication and falls: Risk and optimization. Clinics in Geriatric Medicine. 2010;26(4):583-605.
42. Cresswell KM, Fernando B, McKinstry B, Sheikh A. Adverse drug events in the elderly. Br Med Bull. 2007;83(1):259-274.
43. Epidemiological munity range, style people I the of medical conditions confounding, found independent In, C et. Psychoactive medication use, sensori-motor function and falls in older women. British Journal of Clinical Pharmacology. 1995;39(3):227.
44. Tinetti ME, Williams CS. Falls, injuries due to falls, and the risk of admission to a nursing home.
The New England Journal of Medicine. 1997;337(18):1279-1284.
45. Nevitt MC, Cummings SR, Hudes ES. Risk factors for injurious falls: A prospective study. Journal of gerontology. 1991;46(5):M16-M170.
46. WISQARS (web-based injury statistics query and reporting system)|Injury Center|CDC.
47. Baat Cd, Baat Pd, Gerritsen AE, Flohil KA, Putten, G J van der, Maarel-Wierink, C D van der.
Risks, consequences, and prevention of falls of older people in oral healthcare centers. Special Care in Dentistry. 2017;37(2):71-77.
48. Grundstrom AC, Guse CE, Layde PM. Risk factors for falls and fall-related injuries in adults 85 years of age and older. Archives of Gerontology and Geriatrics. 2012;54(3):421-428.
49. Fleming J, Brayne C. Inability to get up after falling, subsequent time on floor, and summoning help: Prospective cohort study in people over 90. BMJ. 2008;337(7681):1279-1282.
50. Painter JA, Elliott SJ, Hudson S. Falls in community-dwelling adults aged 50 years and older:
Prevalence and contributing factors. Journal of Allied Health; Washington. 2009;38(4):201-7.
51. Choi K, Jeon G, Cho S. Prospective study on the impact of fear of falling on functional decline among community dwelling elderly women. International Journal of Environmental Research and Public Health. 2017;14(5).
52. Zijlstra GaR, Haastregt V, M JC, et al. Prevalence and correlates of fear of falling, and
associated avoidance of activity in the general population of community-living older people. Age Ageing. 2007;36(3):304-309.
53. Kannus P, Sievänen H, Palvanen M, Järvinen T, Parkkari J. Prevention of falls and consequent injuries in elderly people. The Lancet. 2005;366(9500):1885-1893.
54. Rossat A, Fantino B, Nitenberg C, et al. Risk factors for falling in community-dwelling older adults: Which of them are associated with the recurrence of falls? J Nutr Health Aging.
2010;14(9):787-791.
55. Kim S, So W. Prevalence and correlates of fear of falling in korean community-dwelling elderly subjects. Experimental Gerontology. 2013;48(11):1323-1328.
56. De Rekeneire N, Visser M, Peila R, et al. Is a fall just a fall: Correlates of falling in healthy older persons. the health, aging and body composition study. Journal of the American Geriatrics Society.
2003;51(6):841-846.
57. Society AG, Society G, Of AA, On Falls Prevention, Orthopaedic Surgeons Panel. Guideline for the prevention of falls in older persons. Journal of the American Geriatrics Society. 2001;49(5):664- 672.
58. Daly RM. Association between changes in habitual physical activity and changes in bone density, muscle strength, and functional performance in elderly men and women. J Am Geriatr Soc. 2008;56(12):2252-2260.
59. Executive functioning, concern about falling and quadriceps strength mediate the relationship between impaired gait adaptability and fall risk in older people. Gait & Posture. 2018;59:188-192.
60. Kohrt WM, Ehsani AA, Birge J, S J. Effects of exercise involving predominantly either joint- reaction or ground-reaction forces on bone mineral density in older women. Journal of bone and mineral research : the official journal of the American Society for Bone and Mineral Research.
1997;12(8):1253-1261.
61. Uusi-Rasi K, Kannus P, Cheng S, et al. Effect of alendronate and exercise on bone and physical performance of postmenopausal women: A randomized controlled trial. Bone. 2003;33(1):132- 143.
62. Sales M, Levinger P, Polman R. Relationships between self perceptions and physical activity behaviour, fear of falling, and physical function among older adults. European review of aging and physical activity : official journal of the European Group for Research into Elderly and Physical Activity. 2017;14(1):17-10.
63. Hill KD. Fear of falling: A hidden burden with or without a history of falls. Evidence-based nursing. 2019;22(1):21.
64. Cumming RG, Salkeld G, Thomas M, Szonyi G. Prospective study of the impact of fear of falling on activities of daily living, SF-36 scores, and nursing home admission. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2000;55(5):M29-M305.
65. Kirkwood RN. Increased physical activity in older adults is associated with decreased fear of falling. Evidence-Based Nursing. 2018;21(2):52-52.
66. Mortazavi H, Tabatabaeichehr M, Golestani A, Armat MR, Yousefi MR. The effect of tai chi exercise on the risk and fear of falling in older adults: A randomized clinical trial. Materia socio- medica. 2018;30(1):38-42.
67. Delbaere K, Crombez G, Noortgate NVD, Willems T, Cambier D. The risk of being fearful or fearless of falls in older people: An empirical validation. Disability and Rehabilitation.
2006;28(12):751-756.
68. Sawa R, Asai T, Doi T, Misu S, Murata S, Ono R. The association between physical activity, including physical activity intensity, and fear of falling differs by fear severity in older adults living in the community. The Journals of Gerontology: Series B. 2018.
69. Oh E, Hong GS, Lee S, Han S. Fear of falling and its predictors among community-living older adults in korea. Aging & Mental Health. 2017;21(4):369-378.
70. Trombetti A, Reid K, Hars M, et al. Age-associated declines in muscle mass, strength, power, and physical performance: Impact on fear of falling and quality of life. Osteoporos Int.
2016;27(2):463-471.
71. Jeon M, Gu MO, Yim J. Comparison of walking, muscle strength, balance, and fear of falling between repeated fall group, one-time fall group, and nonfall group of the elderly receiving home care service. Asian Nursing Research. 2017;11(4):290-296.
72. Choi K, Jeon G, Cho S. Prospective study on the impact of fear of falling on functional decline among community dwelling elderly women. International journal of environmental research and public health. 2017;14(5):469.
