KODIN KOSTEUS- JA HOMEVAURIOIDEN YHTEYS LASTEN ASTMAAN JA ALLERGISIIN SAIRAUKSIIN
Emma Huttunen Tutkielma Lääketieteen koulutusohjelma
Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta Kansanterveystieteiden oppiaine Toukokuu 2020
ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos
Lääketieteen koulutusohjelma
HUTTUNEN, EMMA: Kodin kosteus- ja homevaurioiden yhteys lasten astmaan ja allergisiin sairauksiin
Opinnäytetutkielma, 43 sivua
Tutkielman ohjaajat: FT Anne Karvonen, professori Juha Pekkanen Toukokuu 2020
Asiasanat: allerginen nuha, astma, atooppinen ekseema, atopia, home, kohorttitutkimus, kosteusvaurio, lapset
Astma ja allergiset sairaudet, kuten allerginen nuha ja atooppinen ihottuma, ovat yleisimpiä lasten pitkäaikaissairauksia kehittyneissä maissa. Esiintyvyyden kasvun vuoksi on päätelty, että ilmiön takana on muutakin kuin geneettiset tekijät. Sisäilman mikrobiympäristön ominaisuuksilla lapsuudessa voi olla tärkeä rooli astman ja allergisten sairauksien kehittymisessä. Tämän tutkielman tavoitteena oli selvittää kodin kosteus- ja homevaurioiden yhteyttä lasten astmaan, allergiseen nuhaan, atooppiseen ekseemaan, atopiaan, hengityksen vinkunaan sekä silmä- ja nuhaoireisiin.
Tutkimusaineisto koostui kahdesta suomalaisesta syntymäkohortista, LUKAS (Lapsuuden kasvuympäristö ja allergiat) 1 ja 2. LUKAS-tutkimukseen otettiin 442 lasta, jotka ovat syntyneet vuosina 20022005. Lisäksi tämän tutkielman aineistossa on mukana varsinaisten tutkimuslasten (eli ID-lasten) 273 sisarusta. ID-lapsia seurattiin 6 vuoden ikään asti. Seurannan lopussa sisarukset olivat iältään 512 -vuotiaita. Tietoja lasten terveydestä ja mahdollisista sekoittavista tekijöistä kerättiin kyselylomakkeilla eri ikävaiheissa. Kodin kosteusvauriokuntoarvio tehtiin koulutetun insinöörin toimesta ID-lasten ollessa noin viiden kuukauden ikäisiä. Näkyvä home ja homeen haju luokiteltiin aina kosteusvauriohavainnon yhteydessä. Tilastollisissa analyyseissa tarkasteltiin eri kosteusvauriomuuttujien yhteyttä lääkärin diagnosoiman astman, allergisen nuhan ja atooppisen ihottuman sekä hengityksen vinkunan ja silmä- ja nuhaoireiden riskiin.
Analyysit tehtiin kaikille lapsille yhdessä sekä erikseen ID-lapselle ja 58 ja 912 -vuotiaille sisaruksille.
Vakava kosteusvaurio lapsen makuuhuoneessa lisäsi hengityksen vinkunan (vakioitu ristitulosuhde (vOR) 2.28, 95% luottamusväli (95%LV) 1.074.86), astman (vOR 2.15, 95%LV 1.014.61) sekä pysyvän astman (vOR 2.52, 95%LV 1.125.67) riskiä. Lisäksi olohuoneessa sijaitseva kosteusvaurio, jossa tarvittiin pintamateriaalin korjaus (luokan 2 kosteusvaurio) lisäsi astman riskiä (vOR 1.91, 95%LV 1.043.50). Tarkasteltaessa pelkkiä ID-lapsia näkyvä home lapsen makuuhuoneessa (vOR 3.32, 95%LV 1.0610.37) ja kodin olohuoneessa (vOR 4.19, 95%LV 1.0716.40) lisäsivät astman riskiä. 58 -vuotiailla sisaruksilla todettiin lapsen makuuhuoneessa sijaitsevan kosteusvaurion lisäävän astman riskiä (vOR 7.11, 95%LV 1.5033.66). 912 -vuotiaiden sisarusten osalta ei todettu yhteyttä kodin kosteusvaurioilla tai näkyvällä homeella ja astmalla.
Luokan 1 kosteusvaurio eli vaurio, joka tarvitsee vain kosmeettista korjausta (vOR 2.51, 95%LV 1.105.74) sekä luokan 3 kosteusvaurio eli vaurio, jonka korjaukseen tarvitaan rakenteiden avaamista ja uusimista (vOR 2.57, 95%LV 1.106.00) lapsen makuuhuoneessa
lisäsivät allergisen nuhan riskiä. Pelkkiä ID-lapsia tarkasteltaessa olohuoneessa sijaitseva homevaurio oli yhteydessä allergisen nuhan riskiin (vOR 5.71, 95%LV 1.2526.12).
Sisaruksilla ei todettu kodin kosteusvauroiden tai näkyvän homeen lisäävän allergisen nuhan riskiä. Koko talon osalta homeen haju lisäsi allergisen nuhan riskiä (vOR 4.82, 95%LV 1.5814.73) kaikkia lapsia tarkasteltaessa samassa ryhmässä. Millään kodissa havaitulla kosteusvauriolla tai näkyvällä homeella ei todettu yhteyttä silmä- ja nuhaoireisiin, atooppiseen ekseemaan tai inhalaatioatopiaan. Kodin muiden sisätilojen ja kosteiden tilojen kosteusvauriot tai näkyvä home eivät olleet yhteydessä astmaan, allergiseen nuhaan tai niiden oireisiin.
Vakavat kosteusvauriot ja näkyvä home huoneissa, joissa lapsi oleskelee eniten, lisäävät astmaan ja mahdollisesti allergiseen nuhaan sairastumisen riskiä, mutta eivät atooppista ekseemaa tai atopiaa. Tutkielman tulokset osoittavat, että kodin kosteusvauriot ja näkyvä home ovat merkittävä terveyshaitta, ja ne pitää korjata asianmukaisesta altistumisen vähentämiseksi.
UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Health Sciences School of Medicine
Medicine
HUTTUNEN, EMMA: The association between moisture damage and mould at home and asthma and allergic diseases of children
Thesis, 43 pages
Tutors: Anne Karvonen, PhD, Juha Pekkanen, MD May 2020
Key words: allergic rhinitis, asthma, atopic dermatitis, atopy, children, cohort, moisture, mould
Asthma and allergic diseases such as allergic rhinitis and atopic dermatitis are the most prevalent chronic diseases in children in developed countries. It has been concluded that there are more than only genetic factors behind this phenomenon due to the increase in prevalence. Characteristics of the indoor microbial environment during childhood can play an important role in the development of asthma and allergic diseases. The aim of this study was to evaluate the association of moisture damage and mould in home with children’s asthma, allergic rhinitis, atopic dermatitis, atopy, wheezing, itchy and watery eyes and sneezing apart from cold.
The study population belonged by two Finnish birth cohorts, LUKAS 1 and 2. The LUKAS study included 442 children who were born between 2002 and 2005. In addition, the study population of this study includes 273 siblings of the children recruited for the study (called ID children in this study). ID children were followed until they were 6 years old. At the end of the follow-up the siblings were from 5 to 12 years old. The data of children’s health and potential confounders were collected by questionnaires at different ages. Home inspection for moisture damage was carried out by a trained engineer when ID children were five months old on average. Visible mould and mould odor were defined always with observed moisture damage. The association of different moisture damage variables with the risk of physician-diagnosed asthma, allergic rhinitis, atopic dermatitis, wheezing, eye symptoms and sneezing were examined in the statistical analyzes. The statistical analyzes were performed for all children together and separately for ID children and siblings aged 5-8 and 9-12 years.
Severe moisture damage in the child’s bedroom increased the risk of wheezing (adjusted odds ratio (aOR) 2.28, 95% confidence interval (95%CI) 1.07-4.86), asthma ever (aOR 2.15, 95%CI 1.01-4.61) and persistent asthma (aOR 2.52, 95%CI 1.12-5.67). Also, moisture damage, which needed a repair of surface materials (class 2), in the living room increased the risk of asthma (aOR 1.91, 95%CI 1.04-3.50). The moisture damage with visible mould in child’s bedroom (aOR 3.32, 95%CI 1.06-10.37) and living room (aOR 4.19, 95%CI 1.07-16.40) increased the risk of asthma among ID-children. Moisture damage in the child’s bedroom was associated with asthma among the siblings aged 5 to 8 years (aOR 7.11, 95%CI 1.50- 33.66). The association was not found between moisture damage or mould and asthma in 9-12 years old siblings.
The risk of allergic rhinitis was increased by the moisture damage in the child’s bedroom;
class 1 meaning a cosmetic repair needed (aOR 2.51, 95%CI 1.10-5.74) and class 3 meaning a repair of structural components needed (aOR 2.57, 95%CI 1.10-6.00). Among ID-children the moisture damage with visible mould in the child’s bedroom was associated with the risk of allergic rhinitis (aOR 5.71, 95%CI 1.25-26.12). Moisture damage was not found to increase the risk of allergic rhinitis among the siblings. Mould odor in the whole house increased the risk of allergic rhinitis (aOR 4.82, 95%CI 1.58-14.73). No associations were found between moisture damage or mould and eye symptoms, sneezing, atopic dermatitis and atopy for the inhalant allergens. Moisture damage or mould in other interior spaces or bathrooms were not associated with asthma, allergic rhinitis or their symptoms.
Severe moisture damages and visible mould in the rooms of the house where the children spend most of their time increase the risk of asthma ever, persistent asthma and possibly allergic rhinitis but not atopic dermatitis or atopy. The results of this study show that moisture damage and mould are significant health risks and they have to be repaired properly to reduce exposure.
Lyhenteet
EAACI European Academy of Allergy and Clinical Immunology
GINA Global Initiative for Asthma
ID identifier, tässä tutkielmassa varsinainen tutkimuslapsi
IgE immunoglobuliini E
IgG immunoglobuliini G
IOM Institute of Medicine
ISAAC International Study of Asthma and Allergies in Childhood
LV luottamusväli
LUKAS Lapsuuden kasvuympäristö ja allergiat
PASTURE Protection against Allergy Study in Rural Environments
STM Sosiaali- ja terveysministeriö
Th T-helper lymphocytes = auttaja-T-solut
THL Terveyden ja hyvinvoinnin laitos
vOR vakioitu ristitulosuhde
WAO World Allergy Organization, Maailman allergiajärjestö WHO World Health Organization, Maailman terveysjärjestö
SISÄLTÖ
1 JOHDANTO ... 8
2 TEOREETTINEN TAUSTA ... 10
2.1 Lasten astma ja allergiset sairaudet ... 10
2.1.1 Astma ... 11
2.1.2 Allerginen nuha ... 12
2.1.3 Atooppinen ekseema ... 13
2.1.4 Astman ja allergisten sairauksien riskitekijät ja hygieniahypoteesi ... 14
2.1.5 Astmalta ja allergisilta sairauksilta suojaavat tekijät ... 15
2.2 Kodin kosteusvaurioiden ja homeen haitallinen vaikutus lasten astmaan ja allergisiin sairauksiin ... 16
2.2.1 Kosteusvaurio ja hengitystieoireet sekä astma ... 17
2.2.2 Kosteusvaurio ja allergiset sairaudet ... 18
2.2.3 Kosteusvaurion sijainnin merkitys kodissa ... 20
3 TAVOITTEET ... 20
4 AINEISTO JA MENETELMÄT ... 21
4.1 Tutkimusaineisto ... 21
4.2 Kyselylomakkeet ... 22
4.2.1 Määritelmät terveysmuuttujille ... 22
4.2.2 Taustatekijät ja sekoittavat tekijät ... 23
4.3 Kodin kosteusvauriokuntoarviot ... 24
4.4 Tilastolliset menetelmät... 25
5 TULOKSET ... 27
5.1 Kodin kosteus- ja homevaurioiden yhteys hengitysoireisiin ja astmaan ... 27
5.2 Kodin kosteus- ja homevaurioiden yhteys allergisiin sairauksiin, silmä- ja nuhaoireisiin sekä atooppiseen herkistymiseen ... 31
6 POHDINTA ... 34
LÄHTEET ... 39
1 JOHDANTO
2000-luvulla allergisten sairauksien esiintyvyys on ollut merkittävää Suomessa (Kaila ym.
2009). Astma ja allergiset sairaudet ovat lasten yleisimpiä pitkäaikaissairauksia kehittyneissä maissa (Asher ym. 2007). Astman lisäksi lapsilla yleinen allergian muoto on atooppinen allergia, johon kuuluvat allerginen astma, atooppinen ekseema ja allerginen nuha. Atopia tarkoittaa geneettistä taipumusta herkistyä allergeeneille ja sen seurauksena tuottaa seerumin IgE-vasta-aineita (Johansson ym. 2004). Atooppisten allergioiden esiintyvyys on kasvanut nopeasti viime vuosikymmenien aikana, minkä vuoksi on päätelty, että geneettisten tekijöiden lisäksi ilmiön takana on muutakin. Atooppisten allergioiden taustalla on luultavasti monia tekijöitä, joista osa liittyy perintötekijöihin ja osa ympäristötekijöihin. Selityksenä allergisten sairauksien esiintymisen kasvulle on ehdotettu myös nykypäivän elämäntyyliä, johon liittyvät korkeampi elintaso ja hygieenisemmät elinolosuhteet (Garn ja Renz 2007).
Sisäilman mikrobiympäristön ominaisuuksilla varhaislapsuudessa voi olla tärkeä rooli astman ja allergioiden kehittymisessä. Yhtenä allergioiden lisääntymistä selittävänä teoriana on pidetty niin kutsuttua hygieniahypoteesia, joka esiteltiin ensimmäisen kerran jo 30 vuotta sitten (Strachan 1989). Hygieniahypoteesin mukaan erittäin hygieeniset elinolosuhteet lapsuudessa voivat heikentää immuunijärjestelmän kehitystä ja siten edistää astman ja allergisten sairauksien kehittymistä: maatiloilla kasvaneilla lapsilla oli vähemmän allergisia sairauksia kuin ei-maatiloilla kasvaneilla lapsilla (von Mutius ja Vercelli 2010). Toisaalta on myös todettu, että oleskelu kosteusvaurioituneessa rakennuksessa lisää riskiä astman kehittymiselle (Institute of Medicine (IOM) 2004, WHO 2009, Mendell ym. 2011, Caillaud ym. 2018).
Tämän tutkielman tarkoituksena on selvittää, onko kodin kosteus- ja homevauriot yhteydessä lasten astmaan, allergiseen nuhaan, silmä- ja nuhaoireisiin, atopiaan sekä atooppiseen ekseemaan. Lisäksi tavoitteena on selvittää, vaikuttaako lapsen ikä astman, allergisten sairauksien tai niiden oireiden esiintymiseen. Kirjallisuuskatsauksessa käsitellään näiden sairauksien taustoja, oireita ja ilmenemistä sekä niiden mahdollista yhteyttä kodin kosteus- ja homevaurioihin. Tutkimusaineiston pohjalta tutkitaan kodin eri
huoneissa olleiden kosteus- ja homevaurioiden yhteyttä astmaan ja allergisiin sairauksiin sekä silmä- ja nuhaoireisiin. Eri huoneiden lisäksi katsotaan koko taloa sekä muita sisätiloja omina muuttujinaan. Aineistona on Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) LUKAS- syntymä-kohorttiaineisto, jossa seurataan 442:ta lasta, jotka ovat syntyneet vuosina 20022005. Kyseisen aineiston aikaisemmissa tutkimuksissa on todettu, että kodin kosteus- ja homevaurio lisäävät astman riskiä (Karvonen ym. 2009 ja 2015). Lisäksi tähän tutkielmaan on otettu mukaan myös varsinaisten tutkimuslasten (ID-lasten) 512 -vuotiaat sisarukset.
2 TEOREETTINEN TAUSTA
2.1 Lasten astma ja allergiset sairaudet
Kuten jo todettu, astma ja allergiset sairaudet ovat lasten yleisimpiä pitkäaikaissairauksia kehittyneissä maissa (Asher ym. 2007). Nämä sairaudet alkavat yleensä lapsuudessa ja voivat kestää aikuisikään saakka. Yliherkkyys voidaan jakaa allergiseen ja ei-allergiseen yliherkkyyteen (Kuva1). Eurooppalaisen suosituksen (European Academy of Allergy and Clinical Immunology, EAACI) mukaan yliherkkyydellä tarkoitetaan tilanteita, joissa henkilö saa toistettavasti objektiivisesti havaittavia oireita sellaisesta ärsykealtistuksesta, jonka normaalit henkilöt sietävät. Maailman allergiajärjestön (WAO) ja eurooppalaisen suosituksen (EAACI) määritelmien mukaan allergioiksi luokitellaan vain sairaudet tai oireet, joissa immunologiset mekanismit käynnistävät elimistössä yliherkkyysreaktion. Elimistössä on vasta-aineita tai herkistyneitä valkosoluja allergeeneja kohtaan, eli allergia on vasta- aine- tai soluvälitteistä. Suurin osa vasta-ainevälitteisestä allergiasta on immunoglobuliini E (IgE) –välitteistä, mutta myös immunoglobuliini G (IgG) -vasta-aine on mukana joissain allergisissa reaktioissa (Johansson ym. 2004).
Kuva 1. Yliherkkyyden luokittelu mukailtu eurooppalaisen suosituksen (EAACI) mukaan (Johansson ym. 2004)
Tavallisin allergioiden esiintymismuoto on atopia. Juuri atooppisten allergioiden esiintyvyys on voimakkaasti lisääntynyt viime vuosikymmeninä (Asher ym. 2006). Atooppisiin allergioihin kuuluu allerginen astma, atooppinen ekseema ja allerginen nuha, jota kutsutaan myös heinänuhaksi. Atopia tarkoittaa geneettistä taipumusta herkistyä
yliherkkyys
allerginen yliherkkyys (immunologinen mekanismi tai vahva
epäily siitä)
IgE-välitteinen
ei-atooppinen
atooppinen
ei-IgE-välitteinen
T-solu
IgG-välitteinen
muut ei-allerginen yliherkkyys
(immunologinen mekanismi poissuljettu)
allergeeneille ja sen seurauksena tuottaa seerumin IgE-vasta-aineita. Atopialle ominaista on, että herkistyminen tapahtuu elinympäristössä yleisesti olevia allergeeneja kohtaan, joille altistuessaan valtaväestö ei tuota IgE-vasta-aineita (Johansson ym. 2004). Tyypillisiä allergeeneja ovat muun muassa eläinten hilse, siitepölyt ja ruoka-aineet. Atooppinen taipumus ilmenee yleensä jo lapsuus- tai nuoruusiässä. Atopia-termiä käytetään, kun IgE- herkistyminen on todettu seerumin IgE-vasta-ainepitoisuuden tai ihopistokokeen (Prick- testi) perusteella. Jos harvinaisempi allergeeni, esimerkiksi mehiläisen pisto, jossa allergeenin määrä on suuri, aiheuttaa seerumin IgE:n nousun tai positiivisen ihopistokokeen tuloksen, ei kyseessä kuitenkaan ole atopia (Johansson ym. 2004).
Atooppisen allergian oireet alkavat lapsilla niin kutsuttuna atooppisena marssina eli oireet alkavat vähitellen eri ikävaiheisiin liittyvinä tyypillisinä oireina. Tavallisesti ensin imeväisiässä esiintyy atooppista ekseemaa ja ruoka-allergiaa, vähitellen lapsi herkistyy ilmateiden kautta allergeeneille, jolloin kehittyy allerginen nuha ja astma (Spergel ja Paller 2003). Atooppisen ekseeman esiintymishuippu on noin yhden ikävuoden kohdalla.
Suunnilleen puolelle atooppista ekseemaa sairastavista kehittyy astma ja kahdelle kolmasosalle allerginen nuha (Spergel ja Paller 2003).
2.1.1 Astma
Astma on heterogeeninen tauti, jossa on keuhkoputkien limakalvon krooninen tulehdus (Global Initiative for Asthma (GINA) 2017). Keuhkoputkien limakalvotulehdukseen liittyy keuhkoputkien hyperreaktiivisuus eli lisääntynyt supistumisherkkyys (Astma. Käypä hoito – suositus 2012). Astma on monimuotoinen sairaus ja sen määritteleminen on vaikeaa, koska se koostuu useista taudin muunnoksista, jotka eroavat toisistaan patofysiologisesti (Lötvall ym. 2011). Limakalvon tulehdus on puolustusreaktio, jossa aktiivisena ovat useat tulehdussolut, erityisesti T-lymfosyytit, eosinofiilit sekä syöttösolut (Johansson ym. 2004, Haahtela 2014). Tulehdustila altistaa keuhkoputkien limakalvon erilaisille ärsykkeille, kuten savulle, pakkaselle ja pölylle. Astmassa hengitystiet puolustautuvat ärsykkeitä vastaan liian voimakkaasti ja toistuvasti, vaikka elimistöä ei uhkaa todellinen vaara. Astman tyypillisiä oireita ovat inflammaatiosta johtuvat yskä ja limaneritys sekä keuhkoputkien hyperreaktiivisuudesta johtuvat hengenahdistus ja hengityksen vinkuminen.
Maailmalla astmaa sairastaa arviolta 510 % lapsista (Asher ym. 2006). Väestötutkimuksen mukaan suomalaislapsista 47 % sairastaa astmaa, ja yhtä suurella joukolla on astman kaltaisia oireita (Pelkonen ja Mäkelä 2016). Hengitysvaikeusoireet ovat pienillä lapsilla yleisiä. Monet lapset kärsivät lievästä, ohimenevästä ja satunnaisesta hengitysteiden ahtautumisesta, mutta se ei välttämättä kuitenkaan johda pysyvään astmaan (Martinez ja Vercelli 2013). Hengityksen vinkuna ensimmäisten elinvuosien aikana hengitystietulehdusten yhteydessä ei usein tarkoita pysyvää, elinikäistä astmaa.
Astma jaetaan perinteisesti allergiseen ja ei-allergiseen astmaan. Suurin osa, noin 80 %, astmaa sairastavista lapsista sairastaa allergista astmaa. Allerginen astma syntyy IgE- välitteisellä mekanismilla ja allergista astmaa sairastavalla henkilöllä myös Prick-testin tulos on positiivinen eli hänellä on taipumus atooppiseen allergiaan (Haahtela 2014, GINA 2017).
Astman fenotyyppejä on luokiteltu myös epidemiologisesta näkökulmasta. Ensimmäinen luokitus jakoi lapsuuden hengityksen vinkunan kolmeen pääryhmään: ohimenevään varhaiseen puhkeamiseen, pysyvään vinkunaan ja myöhäiseen puhkeamiseen (Martinez ym. 1995). Luokitusta on myöhemmin laajennettu, ja esimerkiksi pysyvä hengityksen vinkuna on jaettu atooppiseen ja ei-atooppiseen (Henderson ym. 2008). Yleisin fenotyyppi pienillä lapsilla on ohimenevä, varhainen hengityksen vinkunan puhkeaminen, joka alkaa yleensä ennen kolmen vuoden ikää ja menee ohi ennen kuuden vuoden ikää (Martinez ym.
1995). Pysyvä atooppinen hengityksen vinkuna ja myöhään puhjennut vinkuna johtavat yleensä astmaan kouluiässä ja myöhemmin elämässä (Henderson ym. 2008).
2.1.2 Allerginen nuha
Allerginen nuha, jota kutsutaan myös heinänuhaksi, on hengitystieallergian yleisin muoto.
Allerginen nuha on nenän limakalvon sairaus, jonka taustalla on todettavissa immunologinen mekanismi, suurimmassa osassa tapauksista se on IgE-välitteinen (Johansson ym. 2004). Nuhan lisäksi monilla esiintyy yhtäaikaisesti silmän sidekalvotulehdusta, luomien kutinaa, kirvelyä ja punoitusta. Allergisen nuhan oireet, aivastelu, kirkaseritteinen nuha sekä nenän tukkoisuus ja kutina, johtuvat nenän
limakalvon allergisesta tulehdusreaktiosta (Mäkelä ja Kajosaari 2010). Seurannaisoireina voi ilmetä suuhengitystä, kurkkukipua, kuorsausta sekä univaikeuksia (Kaila ym. 2009).
Allerginen nuha voi alkaa jo lapsena tai nuorena, mutta sitä tavataan harvoin alle 2- vuotiaalla lapsella. Kahden ikävuoden jälkeen allergisen nuhan esiintyvyys kasvaa tasaisesti, ja noin 15 % kouluikäisistä sairastaa sitä (Toppila-Salmi ja Pelkonen 2015). Oireilu voi olla ympärivuotista tai kausittaista, riippuen oireiden aiheuttajasta. Tärkeimpiä allergisoivia lähteitä ovat lehtipuiden ja -pensaiden siitepöly, huone- ja eläinpöly sekä home- ja hiivasienet (Jalanko 2009). Siitepölyallergiat ovat tyypillisesti kausiluonteisia, kun taas ympärivuotisen allergisen nuhan syynä ovat usein kotieläimet, joilla on allergeeneja muun muassa syljessä ja hilseessä (Nuutinen 1995 ja Haahtela 2016). Allergista nuhaa sairastavilla voi kehittyä myöhemmin astmaoireita, sillä tulehdus leviää nenän limakalvolta immuunipuolustusjärjestelmän kautta muualle hengitysteihin ja voi päätyä jopa keuhkoihin saakka (Small ja Kim 2011).
2.1.3 Atooppinen ekseema
Atooppinen ekseema on yleinen tulehduksellinen ihosairaus, joka voi ilmetä kroonisena tai jatkuvasti uusiutuvana, kutisevana ihottumana. Tulehduksessa pääpaino on ihon dermiksen yläosassa ja epidermiksessä. Atooppiselle ekseemalle ominaista on turvotus, rakkulat, jotka voivat vuotaa akuutissa ekseemassa, sekä ihon paksuuntuminen ja jäkälöityminen (Williams 2005). Atooppinen ekseema ilmenee tyypillisesti kyynär- ja polvitaipeissa. Atooppiselle ihottumalle tyypillistä on eriasteiset pahenemisvaiheet, joita on vaikea ennustaa. Atooppisen ekseeman diagnoosia on aina kliininen eikä allergia- tai laboratoriotutkimuksia tarvita (Atooppinen ekseema. Käypä hoito –suositus 2016).
Atooppisen ekseeman esiintyvyys maailmalla vaihtelee 120 % välillä. Suomessa atooppisen ekseeman esiintyvyys on suuri kansainvälisesti verrattuna, noin 1618 % (Beasley ym. 1998, Lehtonen ym. 2003). Suurella osalla atooppista ekseemaa sairastavista on myös allerginen nuha ja osalla myös astma (Akdis ym. 2006). Kuitenkaan noin 2030
%:lla atooppista ekseemaa sairastavista ei ole atooppista allergiataipumusta, eli
herkistymistä tavallisimpia allergeeneja kohtaan, tai IgE-välitteisiä allergioita (Kabashima 2013).
2.1.4 Astman ja allergisten sairauksien riskitekijät ja hygieniahypoteesi
Astman ja allergisten sairauksien taustalla on monia tekijöitä. Allergiset sairaudet ovat tulehdussairauksia, joiden syntyyn vaikuttavat omalta osaltaan sekä perintötekijät että ympäristötekijät (Halken 2004). Varhaislapsuudessa olevia riskitekijöitä pysyvän astman kehittymiselle aikuisikään saakka on tutkittu useissa tutkimuksissa. Todettuja riskitekijöitä ovat lääkärin toteama vanhemman astma, äidin tupakointi raskauden aikana, lapsen passiivinen tupakointi varhaislapsuudessa, varhaislapsuuden atopia hengitettäviä allergeeneja kohtaan, veren eosinofilia sekä flunssaan liittymätön hengityksen vinkuminen ja toistuva hengityksen vinkuminen lapsuudessa (Halken 2004, Piippo-Savolainen ja Korppi 2008, Rodriquez-Martinez 2017). Lisäksi lääkärin toteama allerginen nuha lisää astman riskiä (Piippo-Savolainen ja Korppi 2008). Useimmat astmaatikot kärsivät allergisesta nuhasta, kun taas 1040 % allergista nuhaa sairastavista on astmaatikkoja (Cruz ym. 2007).
Väestötutkimuksissa on todettu, että lapsuuden atooppinen ekseema lisää riskiä sairastua astmaan ja allergiseen nuhaan 23 -kertaiseksi (Dharmage ym. 2014).
Myös miessukupuolen, vanhempien koulutustason sekä matalan syntymäpainon on osoitettu lisäävän riskiä sairastua astmaan (Caudri ym. 2009, Sears ym. 1996). On osoitettu, että RS-viruksen aiheuttaman bronkioliitin vuoksi sairaalahoitoon joutuneilla lapsilla on kohonnut riski astmaan lapsuusiässä (Korppi ym. 2004). Kuitenkin rinoviruksen aiheuttaman bronkioliitin seurauksena astman riski on vielä suurempi (Kotaniemi-Syrjänen ym. 2003, Piippo-Savolainen ym. 2007).
Niin kutsuttu hygieniahypoteesi esiteltiin ensimmäisen kerran jo 80-luvun lopulla (Strachan 1989). Sen mukaan lisääntynyt hygieenisyys sekä puhtaammat elinolosuhteet lisäävät allergisten sairauksien riskiä. Hypoteesi sai alkunsa, kun huomattiin, että epähygieeniset elinolosuhteet ja suuri perhekoko ovat yhteydessä atopian vähäisempään esiintymiseen.
Hygieeninen ympäristö vähentää altistumista mikrobeille ja parasiiteille, jotka vaikuttavat immuunijärjestelmän kypsymiseen erityisesti lapsuudessa (von Mutius ja Vercelli 2010).
Hankinnaisen immuniteetin T-lymfosyytit, kuten Th1- ja Th2-solut, säätelevät immuunipuolustuksen eri välittäjäaineita ja soluvasteita. Bakteerit ja virukset saavat aikaan Th1-välitteisiä vasteita, joten riittämätön altistuminen mikrobeille saa aikaan epätasapainon Th1- ja Th2-välitteisten reaktioiden välillä, jolloin Th2-välitteinen immuniteetti ottaa vallan. Th2-solut edistävät muun muassa IgE-vasta-ainesynteesiä ja eosinofiilien kypsymistä, mistä seuraa allergisten reaktioiden kehittyminen. (Folkerts ym.
2000, Garn ja Renz 2007)
Ympäristömikrobeille altistumisen mahdollisesta suojaavasta vaikutuksesta huolimatta monet tutkimukset ovat osoittaneet, että rakennusten kosteusvaurioilla ja homeella on haitallinen vaikutus terveyteen (WHO 2009, Mendell ym. 2011). Altistumista tietyille homelajeille on tutkittu, mutta ei niinkään niiden yhteyttä kosteusvaurioon sekä astmaan.
Kosteusvaurioituneissa rakennuksissa on havaittu esiintyvän tiettyjä mikrobeja enemmän kuin terveissä, vaurioitumattomissa rakennuksissa. Tällaisia mikrobeja kutsutaan indikaattoreiksi ja niitä ovat muun muassa Penicillium-, Aspergillus- ja Cladosporium-sienet sekä aktinomykeetit eli sädesienet. (Asumisterveysasetuksen soveltamisohje 2016) Sharpe ym. (2015) havaitsivat katsauksessaan, että altistuminen Penicillium-, Aspergillus- ja Cladosporium-lajeille on yhteydessä uuden astman syntyyn lapsilla. Caillaud ym. (2018) toteavat katsauksessaan, että vielä ei ole kuitenkaan tarpeeksi tutkimustietoa siitä, onko mitattujen homelajien sekä astman esiintymisen välillä yhteyttä. Aiheesta on tehty vain pieni määrä pitkittäistutkimuksia ja niiden tulokset ovat ristiriidassa (Caillaud ym 2018).
Kodin kosteus- ja homevaurio voivat muun muassa aiheuttaa hengitystieoireita ja allergista nuhaa, pahentaa astmaa ja vaikuttaa uuden astman kehittymiseen (WHO 2009, Mendell ym. 2011, Quansah ym. 2012, Caillaud ym. 2018). Tässä tutkielmassa tarkastelen kodin kosteus- ja homevaurioiden haitallista vaikutusta lasten astmaan ja allergisiin sairauksiin.
2.1.5 Astmalta ja allergisilta sairauksilta suojaavat tekijät
Suuri perheen koko voi suojata nuorimpia lapsia astmalta ja atopialta. Tutkimuksissa on todettu, että lapsilla, joilla on vanhempia sisaruksia, on vähemmän astmaa ja allergioita kuin lapsilla, joilla ei ole vanhempia sisaruksia (Ball ym. 2000, Rodriquez-Martinez 2017).
Maatilalla asuvilla lapsilla on todettu olevan vähemmän astmaa ja allergisia sairauksia kuin muualla kaupungissa tai maaseudulla asuvilla lapsilla. Erityisesti varhaislapsuuden kontaktit karjaan ja niiden rehuun sekä prosessoimattoman lehmän maidon juominen näyttäisi olevan atopialta suojaava tekijä. (von Mutius ja Vercelli 2010)
Osa tekijöistä voi vaikuttaa astman ja allergioiden syntyyn eri tavoin riippuen siitä, missä vaiheessa lapsuutta altistuminen tapahtuu ja kuinka kehittynyt lapsen immuniteetti on.
Tällaisia tekijöitä ovat esimerkiksi altistuminen lemmikkieläimille ja imetyksen kesto (Halken 2004). Kotona oleva lemmikkieläin varhaislapsuudessa sekä vähintään kolme kuukautta kestänyt lapsen imettäminen suojaa astman kehittymiseltä myöhemmin lapsuudessa. Hengitystieinfektioiden, kuten bronkiitin ja pneumonian, on todettu olevan astmalta suojaava tekijä myöhemmin lapsuudessa (Rodriquez-Martinez 2017).
2.2 Kodin kosteusvaurioiden ja homeen haitallinen vaikutus lasten astmaan ja allergisiin sairauksiin
Kosteusvauriorakennukset ovat merkittävä ympäristöterveydellinen ongelma. Vaikka Suomessa on tehokkaasti puututtu rakennusten kosteus- ja homevaurioihin, silti merkittäviä kosteusvaurioita on lähes joka kymmenennessä kodissa (Reijula ym. 2012).
Kosteusvauriolla tarkoitetaan rakenteessa olevaa ylimääräistä kosteutta, jonka seurauksena rakenteessa oleva materiaali on vaurioitunut. Vauriot voivat johtua esimerkiksi rakennusvaiheessa tehdyistä virheistä, talotekniikan väärästä käytöstä tai rakennuksen kunnossapito on hoidettu puutteellisesti. (STM Asumisterveysohje 2003) Oireita esiintyy rakennuksessa oleskelun aikana, mutta ne lieventyvät, kun altistus loppuu (Pekkanen ja Lampi 2015).
Useissa katsauksissa on todettu, että rakennusten kosteus- ja homevauriot ovat merkittävä ympäristöterveydellinen ongelma (Bornehag ym. 2001, Fisk ym. 2007, WHO 2009, Mendell ym. 2011). Syy-yhteyttä kosteus- ja homevaurioiden ja haitallisten terveysvaikutusten välillä ei ole voitu todeta, koska ei tiedetä, mistä tekijöistä ja millä mekanismilla terveysvaikutukset aiheutuvat. On esitetty, että sisäilmassa olevien mikro-organismien, niiden fragmenttien, toksiinien, allergeenien ja haihtuvien orgaanisten yhdisteiden (VOC)
määrä nousee kosteus- tai homevaurioituneissa tiloissa, mikä aiheuttaisi kosteus- ja homevaurioihin liittyvät haitalliset terveysvaikutukset (WHO 2009). Vielä ei ole kuitenkaan pystytty erittelemään näiden tekijöiden merkitystä aiheuttamassa terveyshaittoja, koska harvassa epidemiologisessa tutkimuksessa on huomioitu yhtä aikaa useita sisäilman haittatekijöitä (Pekkanen ja Lampi 2015). Mikrobimittauksia on käytetty vain osassa tutkimuksista, ja yleensä kosteus- ja homevaurion merkkinä on käytetty havaittua kosteutta, hometta tai homeen hajua. IOM (2004) julkaisi katsauksen, jonka mukaan on viitteellistä, mutta rajoittunutta tietoa siitä, että lasten astman pahenemisella ja sisäilman Penicillium-sienelle altistumisella olisi kausaalinen yhteys.
2.2.1 Kosteusvaurio ja hengitystieoireet sekä astma
IOM (2004) ja WHO (2009) totesivat, että kosteusvaurioista on riittävää näyttöä hengityksen vinkunaan ja astman oireiden pahenemiseen, mutta uuden astman syntyyn näyttöä ei vielä ollut riittävästi. WHO:n (2009) mukaan altistuminen rakennusten kosteus- ja homevaurioille on yhteydessä astman syntymiseen ja pahenemiseen sekä hengitystieinfektioihin ja -oireisiin, kuten hengityksen vinkunaan ja hengenahdistukseen.
Yhteys todettiin sekä atooppisilla että ei-atooppisilla henkilöillä. Vakuuttavimmat tutkimustulokset kosteus- ja homevaurioiden aiheuttamista haitallisista terveysvaikutuksista on saatu juuri astman pahenemiseen ja hengitysoireisiin liittyen (IOM 2004). Aikaisemmat tutkimukset perustuvat suurimmalta osin poikkileikkaustutkimuksiin, jossa lasten vanhemmat arvioivat samalla kertaa sekä lasten altistusta kotona kosteudelle ja homeelle että lasten oireilua tai sairauksia (IOM 2004 ja WHO 2009). Nämä tulokset on vahvistettu tapaus-verrokki- tai pitkittäistutkimuksissa, joissa arvioidaan kodin kosteus- ja homevaurioille varhaislapsuudessa tapahtuneen altistumisen yhteyttä lasten astmaan (Pekkanen ym. 2007, Karvonen ym. 2009, Tischer ym. 2011b, Karvonen ym. 2015).
Mendellin ym. (2011) ja Quansahin ym. (2012) katsausten mukaan on riittävää näyttöä myös asunnon kosteusvaurion yhteydestä uuden astman kehittymiseen lapsilla.
Vaikka lukuisia tutkimuksia on tehty, vieläkään ei tiedetä, mitkä tekijät kosteus- ja homevaurioituneessa rakennuksessa aiheuttavat hengitystieoireita ja –sairauksia, ja millä mekanismilla (WHO 2009, Kanchongkittiphon ym. 2015). Hengityselimisissä esiintyvien
haitallisten terveysvaikutusten on arvioitu johtuvan epäspesifisestä inflammaatiosta ja oksidatiivisesta stressistä (WHO 2009). Elimistön immuunipuolustus aktivoituu, kun se jatkuvasti altistuu kosteus- ja homevaurioille sekä kosteudelle. Tämä saattaa johtaa immuunivasteiden liialliseen reagointiin, johon liittyy lisääntynyt ja pitkittynyt inflammatoristen välittäjien tuotanto, sekä kudosvaurioon. Lopulta se voi johtaa hengitysteiden krooniseen tulehdukseen, joka ilmenee astmana (WHO 2009).
2.2.2 Kosteusvaurio ja allergiset sairaudet
Astman lisäksi kodin kosteusvaurioilla, homeella ja kosteudella on muitakin haitallisia terveysvaikutuksia. Tuoreimpien tutkimusten ja katsausten mukaan kodin kosteus- ja homevauriot ovat yhteydessä myös allergiseen nuhaan. Tischerin ym. (2011a) katsauksessa esitetään, että näkyvä home lisää allergisen nuhan riskiä. Myös Mendellin ym. (2011) katsauksen mukaan on riittävää näyttöä kodin kosteus- ja homevaurioille altistumisen yhteydessä ylempien hengitysteiden ja allergisen nuhan riskiin. Jaakkolan ym. (2013) meta- analyysi osoittaa samanlaisia tuloksia. Katsauksen arvion mukaan kosteus- ja homevauriokodissa asuvalla on keskimäärin noin puolitoistakertainen allergisen nuhan riski. Suurin riski liittyi homeen hajuun, mikä voi viitata siihen, että mikrobeille altistumisella on merkittävä rooli nuhan ilmenemisessä. Kyse voi olla myös raportointiharhasta, koska homeen haju saa aikaan raportoimaan enemmän oireita.
Havainto tukee hypoteesia siitä, että homeen haju on merkki merkittävämmästä altistumisesta (Jaakkola ym. 2013). Nuhan ja allergisen nuhan riski kasvoi samalla tavalla, mikä viittaa siihen, että myös muut kuin allergiset mekanismit voivat olla tärkeitä.
Tuoreen katsauksen mukaan on riittävää näyttöä, että homeelle ja/tai kosteusvauriolle altistuminen on yhteydessä allergiseen nuhaan (Caillaud ym. 2018). Suurin osa katsauksen tutkimuksista, joissa keskityttiin erityisesti homeelle altistumiseen, on poikkileikkaustutkimuksia, kun taas pitkittäistutkimuksissa tarkasteltiin altistumista homeelle ja/tai kosteudelle. Caillaudin ym. (2018) mukaan jatkossa tarvitaan lisää pitkittäistutkimuksia tutkimaan erityisesti homeelle ja kosteudelle altistumisen yhteyttä allergiseen nuhaan, ei-allergiseen nuhaan ja nuhan vakavuuteen, jotta saadaan
vakuuttavaa näyttöä kodin kosteusvaurioihin liittyvien erilaisten komponenttien vaikutuksesta.
Mendellin ym. (2011) katsauksessa todetaan, että on riittävää näyttöä kosteusvaurioiden yhteydestä atooppiseen ekseemaan. Epidemiologisissa tutkimuksissa ekseeman ja atooppisen ekseeman erottaminen on haastavaa, joten useimmissa tutkimuksissa käytetään epäspesifiä termiä, ekseema. Mendellin ym. (2011) katsauksen vahvimpana näyttönä pidetään prospektiivista syntymäkohorttitutkimusta, jossa käytettiin atooppinen ekseema -termiä (Miyake ym. 2007). Sen mukaan kodin keittiössä oleva home raskauden aikana oli yhteydessä syntyneen lapsen epäiltyyn atooppiseen ekseemaan yhden vuoden ikäisenä (Miyake ym. 2007). Katsauksen jälkeen on julkaistu uusia poikkileikkaustutkimuksia, joista osassa on todettu kosteus- ja homevaurioiden yhteys vanhempien raportoimaan ekseemaan, mutta ei lääkärin diagnosoimaan (Weinmayr ym.
2013, Cai ym. 2017). Cain ym. (2017) tutkimuksen mukaan altistuminen varhaisessa elämänvaiheessa vaikuttaa todennäköisesti voimakkaammin lapsuuden ekseemaan.
Atooppisen ekseeman osalta tarvitaan kuitenkin lisää prospektiivisia tutkimuksia selventämään poikkileikkaustutkimuksissa ehdotettua yhteyttä kosteus- ja homevaurioiden ja atooppisen ekseeman välillä.
Mendellin ym. (2011) mukaan näyttö kosteusvaurioiden ja homeen yhteydestä atopiaan ja allergiaan on rajallista tai viitteellistä. Vaikka 12:sta poikkileikkaustutkimuksesta yhdistetty tutkimus osoittaa, että kodin kosteusvaurioihin, homeeseen ja kosteuteen liittyy lisääntynyt riski atopialle hengitettäviä allergeeneja kohtaan (Antova ym. 2008), prospektiivista tutkimuksista saadut tulokset eivät kuitenkaan tue tätä löydöstä (Tischer ym. 2011b, Karvonen ym. 2015). Kohorttitutkimuksessa havaittiin taipumus positiiviseen yhteyteen homeelle altistumisen ja atopian välillä lasten ollessa 1-vuotiaita, mutta yhteys oli luultavasti ohimenevää ja liittyi immuunijärjestelmän kypsymiseen varhaislapsuudessa (Karvonen ym. 2009 ja 2015). Kosteus- ja homevaurioiden aiheuttamien terveyshaittojen takana oleva mekanismi ei välttämättä ole IgE-välitteinen, sillä vain pieni osa altistuneista henkilöistä on herkistynyt homeille (Immonen ym. 2001). Altistuminen kosteus- ja homevaurioille saattaa aiheuttaa allergian kaltaisia oireita histamiinin vapautumisen seurauksena ilman, että seerumin IgE-taso kohoaa (WHO 2009).
2.2.3 Kosteusvaurion sijainnin merkitys kodissa
Kosteusvaurion ja homeen sijainti kodissa on merkityksellinen ja tärkeä tekijä, kun arvioidaan kodin kosteus- ja homevaurioiden haitallisia terveysvaikutuksia lapsilla (Pekkanen ym. 2007, Karvonen ym. 2009, Karvonen ym. 2015, Shorter ym. 2018).
Tutkimustulokset osoittavat, että kodin eri huoneet tulee analysoida erikseen, sillä esimerkiksi kylpyhuoneissa olevalla kosteus- tai homevauriolla ei todettu olevan yhteyttä haitallisiin terveysvaikutuksiin ja koko asuntoa tarkastellessa tulokset olivat heikompia kuin pääasiallisissa oleskelutiloissa, keittiössä tai lapsen makuuhuoneessa (Pekkanen ym. 2007).
Useissa pitkittäistutkimuksissa kodin eri huoneita ei ole tarkasteltu erikseen, vaan kosteus- ja homevaurioita on arvioitu koko talon osalta, eikä kodin kosteusvauriolla, homeella tai kosteudella lapsuudessa löydetty yhteyttä astman kehittymiseen myöhemmin elämässä.
Huoneet, joiden on huomattu olevan merkittäviä terveyshaittojen kannalta, ovat keittiö, lapsen makuuhuone ja lapsen pääasiallinen oleskelutila, jossa lapsen oletetaan viettävän eniten aikaa kotona ollessaan (Pekkanen ym. 2007, Karvonen ym. 2009, Karvonen ym.
2015). Altistuminen keittiössä sijaitsevalle kosteusvauriolle saattaa olla tärkeä lapsen ensimmäisen elinvuoden aikana, koska silloin yleensä lasta hoidetaan kotona, ainakin Suomessa, ja lapset viettävät paljon aikaa keittiössä vanhempiensa kanssa (Karvonen ym.
2009 ja 2015).
3 TAVOITTEET
Tämän tutkielman tavoitteena oli tutkia kodin kosteus- ja homevaurioiden yhteyttä lasten astmaan sekä allergisiin sairauksiin ja oireisiin. Mielenkiinnon kohteena oli erityisesti se, onko kodin kosteus- ja homevaurion sijainnilla merkitystä lapsen oireilussa sekä vaikuttaako lapsen ikä oireiden esiintymiseen.
4 AINEISTO JA MENETELMÄT
4.1 Tutkimusaineisto
Käytetty tutkimusaineisto on samoilla tutkimusmenetelmillä seuratusta kahdesta suomalaisesta syntymäkohortista, LUKAS (Lapsuuden kasvuympäristö ja allergiat) 1 ja 2.
LUKAS-tutkimuksissa seurattiin 442 lasta, jotka ovat syntyneet vuosina 20022005 Kuopion Yliopistollisessa sairaalassa, Joensuun ja Jyväskylän keskussairaaloissa sekä Iisalmen aluesairaalassa. Lisäksi tutkimuksessa oli mukana tutkimuslasten 273 sisarusta. Tämän tutkielman tutkimusaineisto koostuu LUKAS 1 ja LUKAS 2 -syntymäkohorttien varsinaisista tutkimuslapsista sekä heidän alle 13- ja yli 5-vuotiaista sisaruksistaan (N=715). Varsinaisista tutkimuslapsista käytetään tässä tutkielmassa termiä ID-lapsi.
LUKAS 1 (n=214) on osa eurooppalaista syntymäkohorttia, PASTURE (Protection against Allergy Study in Rural Environments). Siihen kutsuttiin osallistumaan neljän edellä mainitun sairaalan alueilta Itä- ja Keski-Suomessa kaikki 20.34. raskausviikolla raskaana olevat naiset, jotka asuivat maatiloilla, joissa kasvatettiin karjaa sekä sama määrä haja- asutusalueilla asuvia naisia, jotka eivät asuneet maatilalla. Äidit valikoitiin lasketun ajan, vanhempien ammatin (maanviljely) ja kotiosoitteen mukaan. Tutkimukseen mukaan pääsemisen valintakriteereitä olivat äidin vähintään 18 vuoden ikä, yksisikiöinen raskaus, suomen kieli ja suunnitelmat asua samalla alueella tutkimuksen ajan. Ennenaikainen synnytys (ennen 37. raskausviikkoa), kotisynnytys, synnynnäiset anomaliat ja napanuorasta otettavien verinäytteiden ottamisen epäonnistuminen olivat syitä muuten kriteerit täyttävien henkilöiden tutkimuksesta poisjättämiseen (Karvonen ym. 2009).
LUKAS 2 –tutkimus (n=228) on LUKAS 1:n laajennettu kohortti, johon kutsuttiin kaikki omakotitaloissa asuvat 32. raskausviikolla raskaana olevat naiset, joiden oli arvioitu synnyttävän Kuopion Yliopistollisessa sairaalassa toukokuun 2004 ja toukokuun 2005 välillä. Logistisista syistä mukaan otettiin vain sunnuntai-iltapäivän ja torstaiaamun välisenä aikana synnyttäneet naiset. Valintakriteerit laajennettuun kohorttiin olivat samanlaiset kuin PASTURE-tutkimukseen, lukuun ottamatta vanhempien ammattia tai asuinaluetta.
Kaikki LUKAS 1- ja LUKAS 2-syntymäkohorttien lapset syntyivät syyskuun 2002 ja toukokuun 2005 välisenä aikana (Karvonen ym. 2009).
LUKAS 1- ja LUKAS 2-syntymäkohorttien tutkimusprotokollat hyväksyttiin Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin tutkimuseettisen lautakunnan toimesta. Lisäksi kaikkien syntymäkohorttiin osallistuvien lasten vanhemmat täyttivät kirjallisen suostumuksen.
4.2 Kyselylomakkeet
Tutkimus alkoi äidin kyselylomakkeella raskauden viimeisen kolmanneksen aikana.
Vanhemmat täyttivät lapsen altistumista ja terveydentilaa sisältävät kyselylomakkeet, paitsi LUKAS 1 –tutkimuksen kahden kuukauden lomakkeen täytti tutkimushoitaja haastattelemalla vanhempaa kotikäynnin yhteydessä (Karvonen ym. 2009). Kyselylomake täytettiin synnytyksen jälkeen lapsen ollessa 2, 12, 18 ja 24 kuukauden ikäinen sekä tämän jälkeen vuosittain. Kahden kuukauden kyselylomakkeessa kysyttiin tietoja muun muassa loppuraskaudesta, synnytystavasta, lapsen syntymäpainosta ja –pituudesta, rintaruokinnasta, perheen mahdollisista sisätiloissa oleskelevista lemmikeistä ja passiivisesta tupakoinnista. Seurantakyselyissä kysyttiin lapsen hengitystieoireista ja - sairauksista ja lisäksi muun muassa rintaruokinnasta, ruoan ja maatilalta suoraan saadun tilamaidon kulutuksesta, lääkityksistä ja passiivisesta tupakoinnista. Kyselyiden vastausprosentit vaihtelivat 80 % ja 95 % välillä.
Tietoa tutkimushenkilöiden asumisominaisuuksista kerättiin kyselylomakkeella tutkimusinsinöörin suorittaman kosteusvauriokuntoarvion yhteydessä (Karvonen ym.
2015). Lisäksi ID-lasten sisaruksille tehtiin kyselytutkimukset ID-lasten ollessa 3- sekä 6- vuotiaita. Tässä tutkielmassa käytämme sisarusten osalta pääsääntöisesti 6-vuoden seurannan kyselyaineistoa ja 3 vuoden kyselystä poimitaan vain joitakin sekoittavia tekijöitä.
4.2.1 Määritelmät terveysmuuttujille
Tutkimuksessa astma määriteltiin kahdella tavalla. Tässä tutkielmassa astmalla tarkoitetaan vanhempien ilmoittamaa, lääkärin diagnosoimaa astmaa tai vähintään kahta astmaattista (obstruktiivista) bronkiittia (”astmaa koskaan”-muuttuja). Pysyvän astman määritelmässä lapsella on raportoitu olevan astma (”astmaa koskaan”) sekä viimeisten 12
kuukauden aikana vanhempien raportoima hengityksen vinkuna ja/tai astmalääkkeiden käyttö (”lääkärin määräämiä lääkkeitä hengityksestä kuuluvan vinkuvan tai pihisevän äänen vuoksi”).
Atooppinen ekseema ja allerginen nuha olivat vanhempien raportoimia, lääkärin diagnosoimia missä tahansa vaiheessa elämää. Silmä- ja nuhaoireet kysyttiin vanhemmilta seuraavilla ISAAC -kysymyksillä: ”Onko lastanne koskaan vaivannut aivastelu, nenän tukkoisuus tai nuha muulloin kuin flunssan tai hengitystietulehduksen aikana?” sekä ”Onko lapsellanne koskaan esiintynyt näiden nuhaoireiden yhteydessä silmien kutinaa tai vetistelyä?”. Hengityksen vinkuna kysyttiin vanhemmilta kysymyksellä: ”Onko lapsenne hengityksestä koskaan kuulunut vinkuvaa tai pihisevää ääntä?”
Inhalaatioatopia määriteltiin seerumista ID-lapsen 6-vuotistutkimuskäynnillä kerätystä verinäytteestä. Lapsella oli inhalaatioatopia, jos 13:sta testatusta allergeenista (kaksi pölypunkkia, leppä, koivu, pähkinäpensas, heinät, ruis, pujo, ratamo, kissa, koira, hevonen ja ulkoilmahome (Alternaria alternata)) edes yhden IgE-pitoisuus oli yli 0,70 kU/l.
4.2.2 Taustatekijät ja sekoittavat tekijät
Tietoa tutkimushenkilöiden asumisominaisuuksista kerättiin kyselylomakkeella tutkimusinsinöörin suorittaman kosteusvauriokuntoarvion yhteydessä sekä kahdessa kyselylomakkeessa ID-lapsen ollessa kahden kuukauden ikäinen, isän kyselylomake ja pölynäytteiden keräämisen yhteydessä täytettävä kyselylomake (Karvonen ym. 2009).
Tilastolliset analyysit vakioitiin tutkimuskohortin, sukupuolen, maatilalla asumisen, äidin allergisten sairauksien (astma, allerginen nuha ja/tai atooppinen ihottuma), vanhempien sisarusten lukumäärän ja lapsen iän suhteen. Lisäksi äidin raskaudenaikainen tupakointi vakioitiin astma- ja hengityksen vinkuna -analyyseissä
Malleja kokeiltiin vakioida myös muilla sekoittavilla tekijöillä. Jos muuttuja vaikutti keittiön tai pääasiallisten oleskelutilojen kosteusvaurion ja astman vakioituun ristitulosuhteeseen
yli 10 %, se otettiin mukaan malliin. Tällainen muuttuja oli pääsääntöisesti sisällä oleva kissa tai koira.
4.3 Kodin kosteusvauriokuntoarviot
LUKAS 1 –tutkimuksessa jompikumpi kahdesta koulutetusta insinööristä tarkasti kodit kosteusvaurioiden ja näkyvän homeen osalta, kun ID-lapsi oli noin 2 kuukauden ikäinen (0,8-3,1 kuukautta) (Karvonen ym. 2009). Tutkimusryhmään kuuluvilla insinööreillä oli usean vuoden kokemus tutkimusprotokollasta (Nevalainen ym. 1998). LUKAS 2 – tutkimuksessa toinen LUKAS 1-tutkimuksen insinööreistä tarkasti kaikki kodit, kun ID-lapsi oli keskimäärin 8,4 kuukauden ikäinen (1,125,0 kuukautta). Kaiken kaikkiaan 312 lapsella (79,5 %) kosteusvauriokuntoarvio oli suoritettu puolen vuoden ikään mennessä (Karvonen ym. 2009).
Kosteusvauriokuntoarviot suoritettiin ennalta määritellyn tarkastuslistan mukaisesti (Pekkanen ym. 2007, Karvonen ym. 2009, Karvonen ym. 2015). Jokainen yksittäinen vaurio kirjattiin ja vaurioituneen alueen pinta-ala mitattiin. Lisäksi vaurion sijainti määritettiin johonkin neljästä ennalta luokitellusta tilasta: keittiö, pääasialliset oleskelutilat, kylpyhuone ja muut tilat. Lapsen pääasialliset oleskelutilat sisälsivät makuuhuoneet, mukaan lukien ID-lapsen makuuhuoneen, olohuoneet ja näitä tiloja yhdistävät käytävät.
”Muut pääasialliset oleskelutilat” sisälsivät lapsen pääasialliset oleskelutilat, joista on jätetty pois olohuone ja ID-lapsen oma makuuhuone. Kylpyhuone sisälsi pesutilojen lisäksi saunan ja erilliset WC-tilat. Muihin sisätiloihin luokiteltiin ullakot, kellarit ja sisätiloissa olevat varastot.
Vaurioitunut alue luokiteltiin vaurion korjaustarpeen mukaan kuuteen eri luokkaan: luokka 0 tarkoitti vauriota, jota ei tarvitse korjata, luokka 1 vauriota, joka tarvitsee vain kosmeettista korjausta, luokka 2 vauriota, jossa tarvitaan pintamateriaalin korjaus, luokka 3 vauriota, jonka korjaukseen tarvitaan rakenteiden avaamista ja uusimista ja luokat 45 tarkoittivat vaurioita, joiden korjaamiseen tarvitaan laajempaa remonttia (Nevalainen ym.
1998).
Kosteusvauriokuntoarviossa kirjattiin myös havainnot näkyvästä homeesta ja homeen hajusta aina kosteusvauriohavainnon yhteydessä. Myös niiden sijainti määritettiin johonkin neljästä kodin tilasta. Yhdessäkään keittiössä ei havaittu homeen hajua. Havainnot homeesta jaettiin kolmeen luokkaan: ei näkyvää hometta, homepilkkuja ja näkyvää hometta (Karvonen ym. 2009). Jos näkyvää hometta oli keittiössä tai kylpyhuoneessa vain silikonitiivisteissä, se luokiteltiin ”ei hometta” –luokkaan (Karvonen ym. 2015). Yhdistetty muuttuja (”kosteusvaurio tai hometta lapsen pääasiallisissa oleskelutiloissa”) on muodostettu käyttämällä tietoja kosteusvauriosta tai näkyvästä homeesta lapsen makuuhuoneessa, olohuoneessa ja keittiössä (Karvonen ym. 2015).
4.4 Tilastolliset menetelmät
ID-lasten sisarukset jaettiin kahteen ryhmään, 58 -vuotiaat ja 912 -vuotiaat sisarukset.
Analyysit sisältävät tietoja 398 ID-lapsesta ja hänen perheensä kodista sekä heidän 258 sisaruksestaan.
Analyyseissä kosteusvaurio luokiteltiin kolmeen luokkaan niiden vaurioasteen mukaan: ei vauriota, pieni vaurio ja merkittävä vaurio. Jaottelu perustuu luokitukseen vaurion korjaustarpeesta ja mitattuun vaurion laajuuteen. Ei vauriota –luokkaan kuuluu korjaustarvearvion luokat 0 ja 1. Merkittävä vaurio käsitti kolme eri määritelmää: (1) korjausastearvion luokka 2 ja vaurioalue ≥ 1 m2, (2) korjausastearvion luokka 3 ja vaurioalue
≥ 0,1 m2, tai (3) korjausastearvion luokka 4 tai 5. Muut vauriot kuuluivat luokkaan ”pieni vaurio” (Pekkanen ym. 2007). Homeesta tehdyt havainnot luokiteltiin joko kolmeen (ei näkyvää hometta, homepilkkuja ja näkyvää hometta) tai kahteen luokkaan (ei näkyvää hometta ja näkyvää hometta), jos havaintoja näkyvästä homeesta oli niin vähän tutkimuskodeissa.
Tilastolliset analyysit tehtiin SAS 9.0 –ohjelmalla. Kodin kosteus- ja homevaurioiden yhteyttä astmaan ja allergisiin sairauksiin analysoitiin ristiintaulukoinnilla ja Pearsonin khii neliö –testillä. Suhteelliset riskit ilmaistiin ristitulosuhteina (odds ratio) ja niiden 95 % luottamusväleinä. Aikaisemmin mainittujen sekoittavien tekijöiden suhteen vakioidut monimuuttuja-analyysit tehtiin käyttäen logistisen regressioanalyysin GEE -mallia
(generalized estimating equations), jossa otetaan huomioon riippuvat havainnot saman perheen jäsenten (ID-lapsi ja hänen sisaruksensa) välillä, kun kaikki lapset olivat yhdessä ryhmässä. Kun lapset jaettiin kolmeen ikäryhmään (ID-lapset, 58 -vuotiaat ja 912 - vuotiaat sisarukset) astman ja allergisen nuhan analyyseissä, käytettiin analyysissä logistista regressioanalyysiä.
5 TULOKSET
Kodin kosteusvauriokuntoarvio ja tiedot tarvittavista terveysmuuttujista löytyivät 656 lapselta (92 % kaikista mukana olleista) 398 perheestä. Näistä perheistä puolella ID-lapsista ei ollut sisarusta lainkaan mukana tutkimuksessa, 37 %:lla (n=148) yksi sisarus, 10 %:lla (n=41) kaksi sisarusta ja 2 %:lla (n=8) kolme sisarusta tai enemmän. Äidin allerginen sairaus oli yli puolella (56 %) lapsella, 10 %:lla äiti oli tupakoinut raskauden aikana, kolmasosa (33
%) asui maatilalla ja lähes puolella (47 %) oli kissa tai koira, joka pääsääntöisesti oleskeli sisätiloissa (Taulukko 1). ID-lasten sisaruksia oli mukana yhteensä 258, joista 137 oli 58 - vuotiaita ja 121 912 -vuotiaita. Eniten astmaa ja allergisia sairauksia sairastavia lapsia oli 912 -vuotiaiden sisarusten ryhmässä (Taulukko 1).
N % N % N % N % N %
Sukupuoli Tyttö 199 50.0 134 51.9 73 53.3 61 50.4 333 50.8
Poika 199 50.0 124 48.1 64 46.7 60 49.6 323 49.2
5 0 0 8 3.1 8 5.8 0 0 8 1.2
6 398 100.0 0 0 0 0 0 0 398 60.7
7 0 0 56 21.7 56 40.9 0 0 56 8.5
8 0 0 73 28.3 73 53.3 0 0 73 11.1
9 0 0 34 13.2 0 0 34 28.1 34 5.2
10 0 0 33 12.8 0 0 33 27.3 33 5.0
11 0 0 26 10.1 0 0 26 21.5 26 4.0
12 0 0 28 10.9 0 0 28 23.1 28 4.3
Terveys- Astmaa koskaan 64 16.2 37 14.4 16 11.7 21 17.5 101 15.5
muuttujat Pysyvä astma 35 9.8 27 10.5 12 8.8 15 12.5 62 10.1
Hengityksen vinkuna 52 14.4 37 14.4 16 11.7 21 17.5 89 14.4
Allerginen nuha 40 11.1 53 20.6 29 21.3 24 19.8 93 15.1
Silmä- ja nuhaoireita 47 13.0 57 22.1 28 20.4 29 24.0 104 16.8
Atooppinen ekseema 86 24.0 82 31.9 40 29.2 42 35.0 168 27.3
Ihalaatioatopia (≥ 0.70 kU/l) 117 37.7 97 46.0 53 46.9 44 44.9 214 41.1
Sekoittavat Äiti tupakoinut raskauden aikana 59 14.8 9 3.5 6 4.4 3 2.5 68 10.4
tekijät Äidillä allerginen sairaus 218 54.8 149 57.8 76 55.5 73 60.3 367 56.0
Asuu maatilalla 117 29.4 98 38.0 59 43.1 39 32.2 215 32.8
Omistaa kissan tai koiran, joka on pääsääntöisesti sisätiloissa
208 52.3 100 38.8 61 44.5 39 32.2 308 47.0
Vanhempien 0 136 34.2 139 53.9 82 59.9 57 47.1 275 41.9
sisarusten lkm 1 136 34.2 62 24.0 30 21.9 32 26.5 198 30.2
≥ 2 126 31.7 57 22.1 25 18.3 32 26.5 183 27.9
Tutkimus, jossa LUKAS 1 204 51.3 158 61.2 86 62.8 72 59.5 362 55.2
ollut mukana LUKAS 2 194 48.7 100 38.8 51 37.2 49 40.5 294 44.8
N = tapauksien lukumäärä jokaisessa kategoriassa, % = prosentuaalinen osuus kategorian tapauksien lukumäärästä TAULUKKO 1. Kuvaileva taulukko tutkimuslapsista ja heidän sisaruksistaan
ID-lapset Sisarukset 5-8 v.
sisarukset
9-12 v.
sisarukset
Ikä (vuotta)
Yhteensä
5.1 Kodin kosteusvaurioiden yhteys hengitysoireisiin ja astmaan
Kun tarkasteltiin kaikkia lapsia (ID-lapset ja heidän sisaruksensa) samassa ryhmässä, useat havainnot kosteusvaurioista, erityisesti lapsen makuuhuoneessa, mutta ei keittiössä tai lapsen pääasiallisissa oleskelutiloissa, olivat yhteydessä astmaan, pysyvään astmaan ja hengityksen vinkunaan viimeisen 12 kuukauden aikana (Taulukko 2).
TAULUKKO 2. Vakioidut ristitulosuhteet eri huoneiden kosteus- ja homevaurioiden sekä astman ja hengitystieoireiden välillä kaikilla mukana olleilla lapsilla
N % vORe (95% LV) N % vORe (95% LV) N % vORe (95% LV)
Keittiö
Kosteusvaurio, Ei (ref.) 484 16.5 1 456 10.5 1 459 13.9 1
Pieni 123 13.0 0.73 (0.39, 1.34) 117 9.4 0.82 (0.39, 1.72) 118 15.3 1.15 (0.62, 2.15)
Merkittävä 44 11.4 0.67 (0.23, 1.97) 42 7.1 0.64 (0.16, 2.50) 42 16.7 1.43 (0.40, 5.18)
Kosteusvaurio ja hometta, Ei (ref.) 622 15.6 1 588 10.0 1 591 14.7 1
Homepilkkuja 9 22.2 1.55 (0.34, 7.08) 9 22.2 2.89 (0.60, 13.96) 9 22.2 --d
Näkyvää hometta 20 10.0 0.50 (0.09, 2.91) 18 5.6 0.37 (0.07, 1.98) 19 0 --d
Olohuone
Kosteusvaurio, Ei (ref.) 540 14.6 1 508 9.7 1 512 13.7 1
Pieni 80 20.0 1.64 (0.90, 2.99) 76 11.8 1.37 (0.63, 2.98) 76 18.4 1.59 (0.86, 2.96)
Merkittävä 31 19.4 2.20 (0.74, 6.53) 31 12.9 1.80 (0.57, 5.70) 31 16.1 1.39 (0.55, 3.54)
Suurin vaikeusastec, Luokka 0 (ref.) 468 15.4 1 442 10.2 1 445 14.6 1
Luokka 1 72 9.72 0.62 (0.28, 1.38) 66 6.1 0.54 (0.17, 1.71) 67 7.5 0.48 (0.17, 1.33)
Luokka 2 62 22.6 1.91 (1.04, 3.50)* 58 12.1 1.36 (0.57, 3.23) 58 13.8 1.05 (0.45, 2.41)
Luokka ≥ 3 49 16.3 1.32 (0.50, 3.49) 49 12.2 1.36 (0.51, 3.65) 49 22.5 1.90 (0.98, 3.68)
Kosteusvaurio ja hometta, Ei (ref.) 632 15.2 1 596 9.7 1 600 14.0 1
Homepilkkuja 9 22.2 1.61 (0.38, 6.88) 9 22.2 3.36 (0.78, 14.53) 9 33.3 3.35 (0.84, 13.31) Näkyvää hometta 10 30.0 4.50 (0.47, 43.49) 10 20.0 3.42 (0.47, 24.76) 10 20.0 1.66 (0.37, 7.32)
Kosteusvaurio ja homeen haju, Ei (ref.) 647 15.6 1 611 10.2 1 615 14.5 1
Kyllä 4 0 --d 4 0 --d 4 0 --d
Lapsen makuuhuone
Kosteusvaurio, Ei (ref.) 562 14.8 1 531 9.6 1 534 14.2 1
Pieni 71 18.3 1.41 (0.71, 2.80) 67 10.5 1.17 (0.51, 2.68) 68 14.7 1.19 (0.59, 2.40)
Merkittävä 18 27.8 2.19 (0.88, 5.41) 17 23.5 2.63 (0.90, 7.63) 17 17.7 1.14 (0.28, 4.61)
Suurin vaikeusastec, Luokka 0 (ref.) 486 15.2 1 458 9.8 1 461 14.1 1
Luokka 1 76 11.8 0.80 (0.39, 1.62) 73 8.2 0.84 (0.36, 1.96) 73 15.1 1.11 (0.53, 2.31)
Luokka 2 44 13.6 0.96 (0.40, 2.28) 41 4.9 0.49 (0.12, 2.04) 42 4.8 0.34 (0.08, 1.44)
Luokka 3 45 26.7 2.15 (1.01, 4.61)* 43 20.9 2.52 (1.12, 5.67)* 43 25.6 2.28 (1.07, 4.86)*
Kosteusvaurio ja hometta, Ei (ref.) 623 14.9 1 588 9.5 1 592 13.7 1
Homepilkkuja 10 30.0 2.11 (0.60, 7.34) 9 22.2 2.62 (0.56, 12.30) 9 44.4 5.42 (1.61, 18.31)*
Näkyvää hometta 18 27.8 2.66 (0.58, 12.13) 18 22.2 3.22 (0.86, 12.10) 18 22.2 1.73 (0.62, 4.84)
Kosteusvaurio ja homeen haju, Ei (ref.) 645 15.2 1 610 9.8 1 614 14.3 1
Kyllä 6 50.0 3.26 (1.45, 7.31)* 5 40.0 3.54 (1.14, 11.02)* 5 20.0 1.00 (0.08, 12.05)
Muut pääasialliset oleskelutilat
Kosteusvaurio, Ei (ref.) 493 15.4 1 467 9.6 1 469 13.0 1
Pieni 88 15.9 1.07 (0.55, 2.05) 81 12.4 1.36 (0.61, 3.01) 83 15.7 1.42 (0.72, 2.82)
Merkittävä 70 15.7 1.17 (0.52, 2.62) 67 10.5 1.14 (0.48, 2.72) 67 22.4 2.14 (0.96, 4.77)
Kosteusvaurio ja hometta, Ei (ref.) 602 15.5 1 566 9.9 1 570 14.0 1
Homepilkkuja 14 14.3 0.98 (0.24, 3.93) 14 14.3 1.91 (0.46, 7.96) 14 28.6 2.88 (0.87, 9.47) Näkyvää hometta 35 17.1 1.28 (0.35, 4.71) 35 11.4 1.27 (0.38, 4.17) 35 14.3 0.96 (0.42, 2.19)
Kosteusvaurio ja homeen haju, Ei (ref.) 644 15.4 1 608 9.9 1 612 14.2 1
Kyllä 7 28.6 1.90 (0.78, 4.62) 7 28.6 3.18 (1.12, 9.00)* 7 28.6 2.02 (0.66, 6.17)
Lapsen pääasialliset oleskelutilat Kosteusvaurio tai hometta (yhdistetty)
Ei kosteusvauriota & ei hometta (ref.) 414 15.5 1 390 10.5 1 393 14.0 1
Pieni kosteusvaurio homepilkkujen
kanssa tai ilman 144 16.7 1.11 (0.65, 1.89) 135 9.6 0.88 (0.45, 1.72) 135 14.8 1.14 (0.64, 2.02) Merkittävä kosteusvaurio tai mikä
tahansa kosteusvaurio yhdessä näkyvän homeen kanssa
93 14.0 0.93 (0.44, 1.97) 90 8.9 0.80 (0.33, 1.91) 91 15.4 1.24 (0.54, 2.83)
*p-arvo < 0.05, vOR = vakioitu ristitulosuhde, LV = luottamusväli, N = tapauksien lukumäärä jokaisessa kategoriassa, ref. = referenssi eli vertailuluokka
a Vanhempien raportoima, b Lääkärin diagnosoima, c Suurin vaikeusaste määriteltiin korkeimman vaurion korjaustarpeen mukaan, d Ei voida määrittää, e Malli on vakioitu tutkimuskohortin, sukupuolen, maatilalla asumisen, äidin allergisten sairauksien, vanhempien sisarusten lu- kumäärän, äidin raskaudenaikaisen tupakoinnin ja pääsääntöisesti sisällä olevan kissan tai koiran suhteen
Astmaa koskaanab Pysyvä astmaab Hengityksen vinkuna viimeisen 12 kuukauden aikanaa
