RAJAT YLITTÄVÄ TERVEYDENHUOLLON AMMATILLINEN LIIKKUVUUS
Syntetisoiva kirjallisuuskatsaus kansainvälisen liikkuvuuden käsitteestä
Riikka Kantoniemi Pro gradu -tutkielma Terveyshallintotiede Itä-Suomen yliopisto
Sosiaali- ja terveysjohtamisen lai- tos
Toukokuu 2019
ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, yhteiskuntatieteiden ja kauppatieteiden tiedekunta Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos, terveyshallintotiede
KANTONIEMI, RIIKKA: Rajat ylittävä terveydenhuollon ammatillinen liikkuvuus.
Syntetisoiva kirjallisuuskatsaus kansainvälisen liikkuvuuden käsitteestä Pro gradu -tutkielma, 89 sivua
Tutkielman ohjaajat: Professori, FT Johanna Lammintakanen
Yliopistonlehtori, FT Tuula Kivinen Toukokuu 2019_______________________________________________________
työvoiman liikkuvuus, ammatillinen liikkuvuus, rajat, terveydenhuolto, terveydenhuolto- henkilöstö
Tutkimuksen tarkoitus oli kuvailla kompleksista terveydenhuollon ammatillisen liikku- vuuden käsitettä ja tavoitteena oli tuottaa lisätietoa tutkimuskäyttöön ja terveydenhuollon johtamiseen. Tutkimusongelmina oli selvittää, mitä kansainvälisellä terveydenhuollon ammatillisella liikkuvuudella tarkoitetaan ja mitä erityispiirteitä siihen liittyy. Lisäksi tut- kimuksessa selvitettiin liikkuvuuden syitä ja seurauksia terveyspalvelujärjestelmille. Tut- kimus oli teoreettinen perustuen aihealueen aikaisempaan tutkimukseen ja valittu tutki- musmenetelmä oli syntetisoiva kuvaileva kirjallisuuskatsaus.
Terveydenhuollon ammatillinen liikkuvuus on näkymättömiä ja näkyviä rajoja ylittävää toimintaa ja erilaisten yhteiskunnallisten mikro-, meso- ja makrorakenteiden seurausta.
Liikkuvuus tapahtuu työntö-vetokehyksessä, kun ammattilainen tekee rationaalisen va- linnan puntaroituaan liikkuvuuden etuja ja haittoja toisiinsa. Terveydenhuollon ammatil- lisen liikkuvuuden työntötekijöitä ovat muun muassa matala palkka, koettu alhainen ar- vostus, puutteelliset työolosuhteet, johtamisen ongelmat, puutteelliset yleiset elinolosuh- teet ja henkilökohtaiset syyt. Liikkuvuuden vetotekijät ovat usein työntötekijöiden peili- kuvia.
Terveydenhuollon ammatillisella liikkuvuudella on laajoja seurauksia tasavertaiselle hoi- don saamiselle ja terveyspalvelujärjestelmien palvelutuotannolle ympäri maailmaa. Liik- kuvuus voi aiheuttaa lähettävässä maassa pitkäaikaista työvoiman epätasapainoa ja ter- veyspalvelujärjestelmien palvelutuotannon ongelmia. Liikkuvuuden seurauksia on vaikea tuoda näkyväksi, koska ilmiö on vaikeasti mitattavissa ja yhdeydessä muihin työvoiman ja terveyspalvelujärjestelmien ongelmiin.
Päätelmänä on, että vaikka liikkuvuutta pidetään kompleksina ja vaikeasti ennustettavana ilmiönä, sitä tulee johtaa vastuullisesti kaikilla terveyspalvelujärjestelmän eri tasoilla.
Terveydenhuollon ammatillisen liikkuvuuden johtaminen edellyttää kansainvälisen rek- rytointiprosessin hallinnan lisäksi liikkuvuuden ilmiön ja kytkösten tunnistamista, moni- toroinnin käyttöönottoa, eettistä harkintaa, kansainvälisten sopimusten ja lainsäädännön osaamista sekä kansainvälisen rekrytoinnin menetelmien ja työkalujen käyttöä. Tervey- denhuollon ammatillisen liikkuvuuden tutkimuksen kehittämiseen tarvitaan teoreettista pohjaa, tuoreita näkökulmia, empiiristä tutkimusta ja tiedon kumuloitumista. Jatkotuki- musaiheita ovat paikallinen liikkuvuuden empiirinen tutkimus, liikkuvuuden suhde muihin terveyspalvelujärjestelmän ongelmiin ja rajatutkimuksen tarkempi hyödyntäminen ja soveltaminen terveydenhuollon liikkuvuuden selittäjänä.
UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Social Sciences and Business Studies, Department of Health and Social Management, health management sciences KANTONIEMI, RIIKKA: Cross-boarder health professional mobilty. The synthesizing literature review of concept of international mobility.
Master's thesis, 89 pages
Thesis Supervisors: Professor, Ph.D. Johanna Lammintakanen Senior Lecturer, Ph.D. Tuula Kivinen
2019_____________________________________________________
Keywords: mobility, health professional mobility, migration, boarders, health workers The purpose of this study was to describe the complex concept of health professional mobility and the aim of this study was to provide further information on research use for human resource management in healthcare. The research problems were to clarify what is meant by international health professional mobility and what is the specific nature of it. In addition, the study explored the causes of mobility and the consequences of mobility for health systems. The research was theoretical based on earlier research in the topic and the chosen research method was a synthesizing literature review.
Health professional mobility is an activity that crosses invisible and visible boarders and a result of various social, micro, meso and macro structures. Mobility takes place in a push - pull frame when a professional makes a rational choice after weighing the ad- vantages and disadvantages of mobility. Mobility push factors include a low pay, low valuation, poor working conditions, management problems, corruption, poor general liv- ing conditions and personal reasons. The pull factors of mobility are often mirror images of push factors.
Health professional mobility has wide consequences to equal access to care and the pro- vision of health care services worldwide. Mobility can cause long-term labor imbalances in the sending country and problems with the provision of health care services. The con- sequences of mobility are difficult to make visible as the phenomenon is difficult to meas- ure and in conjunction with other problems in the workforce and health systems.
The conclusion is that while mobility is consired as a complex phenomenon and difficult to predict, it can and should be managed responsibly at all levels of the health system.
Managing the health professional mobility requires not only the management of the in- ternational recruitment process, but also identification and links of mobility phenomena, monitoring, ethical judgement, expertise in international legislation and agreements, and the use of international recruitment methods and tools. The development of health pro- fessional mobility research requires a theoretical foundation, fresh perspectives, empirical research and accumulation of knowledge. Further study ideas include the local empirical research of mobility, the relationship between mobility to other heath systems problems and more rigorous use of border studies as a means of explaining heath professional mo- bility.
SISÄLTÖ
1 JOHDANTO ... 4
1.1 Tutkimuksen tausta ... 4
1.2 Tutkimuksen tarkoitus, tavoite ja tutkimustehtävät ... 8
1.3 Tutkimuksen eteneminen ja lähdekirjallisuuden valinta ... 10
1.4 Tutkimusraportin sisältö ja rakenne ... 14
2 TERVEYDENHUOLLON AMMATILLINEN LIIKKUVUUS ... 15
2.1 Liikkuvuuden käsitteen teoreettiset ja yhteiskunnalliset tulokulmat ... 15
2.2 Terveydenhuollon ammatillisen liikkuvuuden käsite tässä tutkimuksessa ... 18
2.3 Terveydenhuollon ammatillinen liikkuvuus prosessina ... 20
2.4 Terveydenhuollon ammatillisen liikkuvuuden dynamiikka ... 21
2.5 Terveydenhuollon ammatillisen liikkuvuuden monitorointi ... 22
2.6 Johtamisen näkökulma terveydenhuollon ammatilliseen liikkuvuuteen ... 23
2.7 Yhteenveto terveydenhuollon ammatillisen liikkuvuuden käsitteestä ... 26
3 TERVEYDENHUOLLON AMMATILLINEN LIIKKUVUUS RAJOJEN NÄKÖKULMASTA .. 29
3.1 Rajojen merkitys ... 29
3.2 Rajan käsitteen kehitys ... 30
3.3 Rajojen luokittelu ja typologiat ... 32
3.4 Nykyinen rajakäsitys ... 34
3.5 Rajat terveydenhuollon ammatillista liikkuvuutta kuvaavassa kirjallisuudessa ja liikkuvuuden arkkityypit ... 36
3.6 Yhteenveto rajojen merkityksestä terveydenhuollon liikkuvuuteen ... 39
4 TERVEYDENHUOLLON AMMATILLISEN LIIKUVUUDEN SYYT ... 40
4.1 Terveydenhuollon ammatillinen liikkuvuus on mikro-, meso- ja makrovaikutusten seurausta . 40 4.2 Työntö-veto-malli terveydenhuollon liikkuvuuden selitysmallina ... 41
4.2.1 Terveydenhuollon ammattilaisten liikkuvuuden työntötekijät lähtöalueella ... 45
4.2.2 Terveydenhuollon ammatillisen liikkuvuuden vetotekijät vastaanottavassa maassa ... 47
4.2.3 Yksilölliset ja väliin tulevat tekijät ... 49
4.3 Yhteenveto terveydenhuollon liikkuvuuden syistä ... 50
5 TERVEYDENHUOLLON AMMATILLISEN LIIKKUVUUDEN SEURAUKSET TERVEYSPALVELUJÄRJESTELMILLE ... 53
5.1 Terveyspalvelujärjestelmien tehokas toiminta edellyttää työvoiman tasapainoa ... 53
5.2. Terveydenhuollon ammatillisen liikkuvuuden vaikutukset terveyspalvelujärjestelmien toimintoihin ... 56
5.3 Terveydenhuollon ammatillisen liikkuvuuden vaikutukset terveyspalvelujen tuottamiseen liikkuvuuden lähtövaltiossa ... 58
5.4 Terveydenhuollon ammatillisen liikkuvuuden vaikutukset terveyspalvelujärjestelmien toimintoihin kohdevaltioissa………65
5.5 Yhteenveto terveydenhuollon liikkuvuuden vaikutuksista terveyspalvelujärjestel- mille………...66
6 POHDINTA ... 67
6.1 Synteesi rajat ylittävän terveydenhuollon liikkuvuuden käsitteestä ... 67
6.2 Tutkimuksen luotettavuus, etiikka ja jatkotutkimusaiheet ... 74
KUVIOT
KUVIO 1 Tutkimuksen viitekehys ja rajaukset ... 9 KUVIO 2 Terveyspalvelujärjestelmien toimintojen ja tavoitteiden väliset suhteet ... 57 KUVIO 3 Käsitehahmo rajojen ja terveydenhuollon ammatillisen liikkuvuuden liikkuvuuden käsitteestä ... 70
TAULUKOT
TAULUKKO 1 Tutkimuksen sisältö………...…13 TAULUKKO 2 Terveydenhuollon kansainvälisen rekrytoinnin johtamisen ja ohjauksen työkalut ja menetelmät ... 25 TAULUKKO 3 Terveydenhuollon ammatillisen liikkuvuuden käsitteen erityispiirteitä………27 TAULUKKO 4 Tutkimuksessa käytetyt liikkuvuuden syitä kuvaavat lähteet………43 TAULUKKO 5 Kooste terveydenhuollon ammatillisen liikkuvuuden taustatekijöistä eri tarkastelutasoilla ... 51 TAULUKKO 6 Yhteenveto lähdekirjallisuudessa esiin tulleista ammattilaisten esille tuomista
liikkuvuuden työntö- ja vetotekijöistä ... 51 TAULUKKO 7 Liikkuvuuden vaikutukset lähtömaan terveydenhuollon ammattilaisten työvoiman tasapainoon ... 56 TAULUKKO 8 Kooste terveydenhuollon ammattilaisten liikkuvuuden positiivista vaikutuksista
lähtömaan terveyspalvelujärjestelmälle ... 59 TAULUKKO 9 Tutkimuksessa käytetyt liikkuvuuden vaikutuksia kuvaavat lähteet...60 TAULUKKO 10 Kooste terveydenhuollon ammattilaisten liikkuvuuden negatiivisista vaikutuksista lähtömaan terveyspalvelujärjestelmälle………...…64 TAULUKKO 11 Kooste liikkuvuuden seurauksista kohdevaltioiden terveyspalvelujärjestelmille……...65 TAULUKKO 12 Ristiintaulukointia liikkuvuuden syistä ja seurauksista terveyspalvelujärjestelmien ongelmien näkökumasta ...71
LÄHTEET...78
1 JOHDANTO
1.1 Tutkimuksen tausta
Terveydenhuollon ammattilaisten kansainvälinen liikkuvuus ei ole uusi ilmiö, vaan työn- tekijät ovat jo kauan aikaa muuttaneet maasta toiseen etsimään parempia ammatillisia ja henkilökohtaisia mahdollisuuksia. Keskustelu terveydenhuollon työvoiman muuttoliik- keestä alkoi jo 1970-luvulla (ks. esim. Bhagwati & Hamada 1974; Mejia 1978 ja Mejia, Pizurki & Royston 1979). Alfonso Mejia (1978, 207) totesi jo tuolloin, että korkeasti koulutetut ovat kautta aikojen matkustaneet ulkomaille etsimään älyllisiä haasteita hyö- dyntääkseen kaiken osaamisensa. Lääkäreiden ja sairaanhoitajien kansainvälisten muut- tovirtojen arvioidut vaikutukset talouskehitykseen sekä sosiaaliseen tasa-arvoon aiheutti- vat poliittisen huolenaiheen. Vähemmän vauraista maista tulvi korkeasti koulutettua eliit- tiä muutamiin rikkaisiin etuoikeutettuihin maihin, mistä aiheutui terveydenhuollon epä- tasa-arvoista jakautumista.
Kansainvälinen keskustelu ammatillisen liikkuvuuden aiheuttamista haasteista on jatku- nut vuosikymmenten yli (ks. esim. Pang, Lansang & Haines 2002; Aiken, Buchan, Sochalski, Nichols & Powell 2004; Wright, Flis & Gupta 2008; Connell 2010). Kansain- välinen keskustelu on edelleen jatkunut aivovuotokäsitteen tematiikalla ja pääosin nivou- tunut Maailman terveysjärjestö WHO:n julkaisujen ympärille. Keskustelussa on painot- tunut kehitysmaiden näkökulma. Yksi merkittävä aihepiiriin liittyvä raportti julkaistiin vuonna 2006: ”The World Health Report 2006 - Working together for health”. Raportissa määriteltiin maailmanlaajuinen terveydenhuollon työvoiman kriisi, kuvattiin terveyden- huollon ammattihenkilöiden globaali profiili ja epätasa-arvoinen jakautuminen köyhien ja rikkaiden valtioiden kesken.
Maailmanlaajuisesti tarkasteltuna terveydenhuollon työvoima on valtava inhimillisten voimavarojen, tiedon ja osaamisen pääoma, jonka taloudellistakaan merkitystä ei ole syytä väheksyä. Arviot terveydenhuollon työntekijöiden kokonaismäärästä vaihtelevat laskentatavan mukaan. WHO on ilmoittanut, että vuonna 2006 terveydenhuollossa työs- kenteli yhteensä lähes 60 miljoonaa päätoimista työntekijää, joista 2/3 työskenteli poti- lastyössä ja 1/3 hallinnossa tai tukityössä. Euroopassa terveydenhuollon työntekijöitä oli tuolloin yhteensä 16,6 miljoonaa henkilöä. (WHO 2006, xvi-xvii.) Terveydenhuollon työ-
voima ei jakaudu tasaisesti eri alueiden ja väestön kesken, vaan työmarkkinat ovat kaik- kialla keskittyneet maantieteellisesti kaupunkialueille. Lisäksi terveydenhuollossa on maailmanlaajuisesti puutetta osaavasta työvoimasta. WHO on laskenut, että maailmassa on puute yli 4,3 miljoonasta terveydenhuollon työntekijästä (emt., 15). Vaikka lukumäärä työvoiman tarpeesta on jo vanhentunut, se on suuntaa antava ja antaa keskustelulle mit- tasuhteet.
James Buchan (2006, 42-44) toteaa, että terveydenhuollon organisaatiot ovat reagoineet työvoimakriisiin ja lähteneet paikkaamaan työntekijävajetta hakemalla apua kansainväli- siltä työmarkkinoilta. Työnantajan ja vastaanottavan valtion näkökulmasta aktiivinen ra- jat ylittävä terveydenhuollon ammattilaisten rekrytointi on sulautunut yhteen luonnollis- ten muuttovirtojen kanssa, kun ihmiset yksilöllisistä syistä ovat päättäneet muuttaa koti- maastaan. Kansainvälisellä rekrytoinnilla on positiivisia vaikutuksia rekrytoivan maan terveydenhuoltojärjestelmään. Lisäksi ulkomaille työllistyminen voi parantaa terveyden- huollon työntekijän ja hänen perheensä taloudellista asemaa.
Myös Mathias Wismar työryhmineen (2011, 3) tuovat esille, että terveydenhuollon am- matillisella liikkuvuudella on vaikutuksia muuttovirtojen lähtö- ja tulomaiden terveyspal- velujärjestelmiin. Muuttoliike muokkaa työvoiman rakennetta ja muuttovoitot tai – tap- piot joko voimistavat tai heikentävät terveyspalvelujärjestelmien suorituskykyä. Vaikka muuttoliike tuntuisi aluksi merkityksettömältä, vaikutukset muuttuvat näkyväksi muutta- jien määrän kasvaessa tai muuttoliikkeen ulosvirtauksen jatkuessa vuosien ajan. Liikku- vuus saa aikaan myös ammatillisen osaamisen sekoittumista, koska ammattihenkilö vie mukanaan ammatillisen osaamisensa rajan yli. Jos osaaminen on laadultaan ainutlaatuista tai keskeisessä roolissa terveydenhuollon organisaatiossa, voivat pienetkin ulosvirtaukset vaikuttaa koko järjestelmän suorituskykyyn. Terveydenhuollon ammattilaisten liikku- vuus voi myös aiheuttaa terveydenhuollon epätasaista alueellista jakautumista valtion si- sällä. Vaikutukset terveyspalvelujärjestelmien suorituskykyyn ovat usein välillisiä ja osa monimutkaista syy-seuraus-yhteyksien ketjua.
WHO:n työvoimakriisiä koskevan raportin julkaisua seuranneina vuosina käytiin vilkasta eettistä dialogia terveydenhuollon ammattilaisten kansainvälisestä liikkuvuudesta ja vau- raiden maiden tavoitteellisesta köyhiin maihin kohdistuvasta rekrytoinnista. Vuonna 2010 WHO:n yleiskokous hyväksyi terveydenhuollon kansainväliseen rekrytointiin liit-
tyvän koodiston: ”Global Code of Practice”. Koodiston tarkoitus on edistää eettistä rek- rytointia sekä ehkäistä rekrytointia maista, jotka kärsivät vakavasta työvoimapulasta. Li- säksi koodistossa annetaan jäsenmaille ohjeita terveydenhuollon työvoiman ja terveys- palvelujärjestelmien vahvistamiseen kehottamalla panostamaan työviihtyvyyteen, työ- voiman kestävyyteen ja tehokkaaseen työvoiman suunnitteluun. (WHO 2010.) Irene Gli- nos (2015, 1529) toteaa, että koodistosta muodostui eräänlainen maamerkki terveyden- huollon liikkuvuutta koskevalle keskustelulle, ja että tämä oli ensimmäinen kerta, kun valtiot yhdessä tunnustivat kansainväliseen rekrytointiin liittyvät eettiset ongelmat ja lu- pautuivat korjaamaan niihin liittyviä ongelmia. Tia-Maria Kirkonpelto ja Marjukka Val- limies-Patomäki (2016, 5, 7) kirjoittavat, että Suomi oli aktiivisesti mukana neuvottele- massa koodiston sisällöstä ja on sitoutunut suositusten toimeenpanoon. Suosituksissa on huomioitu valtioiden vastuu kansalaisten terveydestä ja terveyspalvelujen saatavuudesta sekä terveydenhuollon ammattilaisten oikeus muuttaa toiseen valtioon.
Terveydenhuollon ammatillinen rajat ylittävä liikkuvuus on kompleksinen ilmiö päätök- senteon ja tutkimuksen näkökulmasta, koska liikkuvuutta ja sen vaikutuksia pidetään ta- hattomina, moniselitteisinä ja jatkuvasti vaihtelevina. Valtioiden näkökulmasta tervey- denhuollon ammattilaisten liikkuvuuteen liittyy sekä haasteita että hyötyjä ja se vaikuttaa terveyspalvelujärjestelmiin monilla, vastakkaisilla, tavoilla (Glinos 2015, 1533). Keskus- telua terveydenhuollon ammattilaisten kansainvälisestä liikkuvuudesta on pitkään sävyt- tänyt eettinen tematiikka. Liikkuvuudesta on julkisessa keskustelussa annettu suoravii- vainen kuva ja tulkittu sen olevan yksinomaan aivovuotoa köyhistä maista rikkaisiin mai- hin. Taustalla vaikuttavat maailmanlaajuinen pyrkimys yleiseen terveyspalvelujen katta- vuuteen ja ihmisten oikeus kohtuuhintaiseen tehokkaaseen terveydenhuoltoon asuinpai- kasta riippumatta. Terveydenhuollon työvoiman kansainvälinen liikkuvuus on kuitenkin varsin monimutkainen ilmiö. Muuttoliikkeen syyt vaihtelevat ajassa ja paikassa. (Siy- amn & Dal Poz 2014, x.)
Euroopan Unionin laajeneminen vuosina 2004, 2007 ja 2013 ja Euroopan sisälle avautu- neet rajattomat työmarkkinat ovat avanneet uusia tervetulleita näkökulmia eettisen kes- kustelun rinnalle (katso esim. Wismar ym. 2011; Buchan, Glinos & Wismar 2014, 5-7).
Eurooppaan on syntynyt uusia ammatillisen liikkuvuuden muotoja ja yksittäisten valtioi- den mahdollisuus säädellä rajat ylittäviä muuttovirtoja on vähentynyt. Samanaikaisesti vuonna 2008 alkanut talouskriisi pakotti yksittäiset terveydenhuollon ammattilaiset arvi- oimaan uudestaan työmahdollisuutensa eri terveyspalvelujärjestelmissä. Alkoi kehkeytyä
syvempää ymmärrystä terveydenhuollon ammattilaisten liikkuvuuden suhteesta taloudel- liseen ja poliittiseen kontekstiin (ks. esim. Stilwell ym. 2003; Glinos ym. 2011; Maier ym. 2011). Liikkuvuuden negatiivisia vaikutuksia rekrytoinnin kohdemaalle ei voi kiis- tää. Kuitenkin jos haluamme ymmärtää ammatillisen liikkuvuuden vaikutuksia monipuo- lisemmin ja syvällisemmin, on ilmiön tutkimisessa mentävä yksinkertaista lineaarista ai- vovuotoargumentointia pidemmälle. (Buchan ym. 2014.)
Muuttoliikkeen ja liikkuvuuden tutkimuksella ei ole yhtenäistä teoreettista taustaa. Li- säksi opinnäytetyön lähdekirjallisuudessa on kokonaisuutena nähtävissä, että terveyden- huollon ammattilaisten liikkuvuutta tarkastellaan kansainvälisessä kirjallisuudessa pää- asiassa muusta muuttoliiketutkimuksesta irrallisena, keskustelu on ongelmalähtöistä ja laajemmat teoretisoinnit ovat harvinaisia. Useiden tutkijoiden lausunnot vahvistavat ha- vaintoa. Douglas Massey, Joaquin Arango, Hugo Graeme, Ali Kouaouci, Adela Pe- lelgrino ja Edward Taylor (1994, 700-701) esittävät, että tutkijat eivät lähesty liikkuvuutta yhteisen jaetun paradigman kautta, vaan erilaisista kilpailevista teoreettisista näkökul- mista, jotka ovat tieteenaloiltaan, ideologioiltaan ja alueellisesti hajallaan. Tämän seu- rauksena tutkimustyö on usein kapeaa, tehotonta ja sisältää päällekkäisyyksiä, väärinkä- sityksiä, uudelleen keksimistä ja pikkuasioihin takertumista. Vasta, kun tutkijat hyväksy- vät yhteiset käsitteet, teoriat, työkalut ja standardit, voi tietämys alkaa kumuloitua. Russel King (2002, 90-91) toteaa, että muuttoliikkeiden ja liikkuvuuden tutkimuksessa tarvitaan tieteiden välistä synteesiä, joka integroi eri näkökulmia, kehyksiä, teoreettisia lähtökohtia ja metodologioita.
Rajatutkimuksella on oma antinsa terveydenhuollon ammatillisen liikkuvuuden selittä- miselle. Liikkuvuus on ennen kaikkea toimintaa, jossa liikkuva työntekijä ylittää uusia rajoja. Rajateorioiden ja rajakäsitteen näkökulmasta terveydenhuollon ammatillista liik- kuvuutta on analysoitu vain yksittäisiä kertoja. Rajat symboloivat lainsäädännöllisiä eh- toja, jotka joko mahdollistavat tai estävät työperäistä liikkuvuutta. Rajat määrittävät, mitä liikkuvuudella ja siirtolaisuudella tarkoitetaan ja auttavat osaltaan ilmiön kuvaamisessa.
Rajat edustavat eroja tai yhtäläisyyksiä terveyspalvelujärjestelmissä, kulttuurissa ja kie- lessä. Rajojen tärkeys ja oikeudellinen arvo on unohdettu terveydenhuollon liikkuvuutta tarkastelevassa tutkimuksessa. (Glinos & Buchan 2014, 129–131.)
1.2 Tutkimuksen tarkoitus, tavoite ja tutkimustehtävät
Tämän pro gradu - tutkimuksen tarkoituksena on kuvailla kompleksista terveydenhuollon ammatillisen liikkuvuuden käsitettä ja tavoittena on tuottaa lisätietoa terveydenhuollon inhimillisten voimavarojen johtamiseen ja tutkimuskäyttöön
Tutkimustehtävät ovat:
1) Mitä kansainvälisellä terveydenhuollon ammatillisella liikkuvuudella tarkoitetaan ja mitä erityispiirteitä siihen liittyy?
2) Miksi liikkuvuutta tapahtuu ja mitä seurauksia sillä on terveyspalvelujärjestel- mille?
Kiinnostukseni keskiössä ovat kehittyvässä maailmassa sukkuloivat, osaavat terveyden- huollon ammattilaiset, joista käydään kilpailua globaaleilla työmarkkinoilla. Liikkuvilla terveydenhuollon ammattilaisilla tarkoitan suurta joukkoa ammatillisen tutkinnon suorit- taneita henkilöitä, jotka eivät ole jääneet valmistumisensa jälkeen paikoilleen, vaan teh- neet syystä tai toisesta päätöksen etsiä työtä toisen valtion alueelta. Tutkimuksen huomion olen tarkoituksellisesti siirtänyt pois kotimaasta ja tarkastelen terveydenhuollon ammat- tilaisten liikkuvuutta etäämpää, kansainvälisten, tai tarkemmin, eurooppalaisten, linssien läpi. Tähän on useita syitä: (1) Terveydenhuollon ammatillisen liikkuvuuden tutkimus Suomen näkökulmasta on toistaiseksi määrältään vähäistä. (2) Diskurssiin liittyvä olen- nainen tieto on kuvattu kansainvälisellä tasolla. (3) Tutkimuksen lähestymistapaan vai- kuttavat myös oma maailmankuvani, työkokemukseni ulkomailla ja ymmärrys tieteelli- sen tiedon globaalista ja rajattomasta luonteesta.
Tähän tutkimukseen olen valinnut erityiseksi tarkastelukulmaksi rajojen merkityksen liikkuvuudessa. Tutkimuksen käsitteiksi, tutkijan ajattelun ja analyysin välineiksi, on va- littu liikkuvuus ja rajat. Mielestäni rajat jäsentävät terveydenhuollon ammatillisen liikku- vuuden ilmiötä ja antavat käsitteelle teoreettisen ryhdin. Liikkuvuuden, tai vaihtoehtoi- sesti paikalleen jäämisen, taustalla on rajoihin liittyviä voimia ja prosesseja, jotka eivät ole näkyviä, mutta vaikuttavat olemassaolollaan. Näiden rajojen kuvaaminen ja esille tuo- minen nimenomaan terveydenhuollon ammatillisen liikkuvuuden kontekstissa auttavat ilmiön syvällisempään ymmärtämiseen. Suvi Ronkainen, Leila Pehkonen, Sari Lind-
blom-Ylänne ja Eija Paavilainen (2011, 51) esittävät, että tutkittavaa ilmiötä luonnehdi- taan, identifioidaan ja jäsennetään käsitteiden avulla. Joskus tutkittavan aiheen käsitteel- listäminen tai nimeäminen on tutkimustulos. Tässä tutkimuksessa yksi tutkimuksen ta- voite on luoda rajan ja liikkuvuuden käsitteiden avulla käsitehahmo dynaamiselle ilmi- ölle, terveydenhuollon ammatilliselle liikkuvuudelle.
Ihmisten liikkuvuus
Liikkuvuuden tutkimus Koulutettujen ammattilaisten Rajatutkimus Siirtolaisuustutkimus liikkuvuus
Uudet
liikkuvuuden TERVEYDENHUOLLON paradigmat AMMATILLINEN
LIIKKUVUUS
Terveydenhuollon ammatillisen liikkuvuuden tutkimus
KUVIO 1 Tutkimuksen viitekehys ja rajaukset
Opinnäytetutkimukseni on monitieteellinen, kontekstiltaan ja lähdemateriaaliltaan kan- sainvälinen ja kuuluu terveyshallintotieteen piiriin. Monitieteellisessä tutkimuksessa eri tieteenaloja yhdistää yhteinen tutkimusongelma tai – alue, jota tarkastellaan eri tieteen- alojen menetelmien, teoreettisten lähtökohtien ja kysymystenasettelun näkökulmista (Mikkeli & Pakkasvirta 2007, 64). Sekä liikkuvuus että rajat ovat useiden eri tieteenalo- jen, kuten muuttoliiketutkimuksen, rajatutkimuksen, sosiologian, antropologian ja geolo- gian, mielenkiinnon kohteina. Oma tieteenalani, terveyshallintotiede, näkyy tutkimuksen kohdejoukon rajauksessa sekä liikkuvuuden syiden ja vaikutusten arvioinnissa. Tutkimus antaa lisätietoa terveydenhuollon inhimillisten voimavarojen sekä tiedon ja osaamisen
johtamiseen. Johtamisen näkökulmasta on hyvä ymmärtää terveydenhuollon ammatilli- sen liikkuvuuden globaali luonne ja laajuus. Liikkuvuuden syiden ja seurausten tarkastelu yleisellä tasolla auttaa hahmottamaan mahdollisia paikallisia liikkuvuuden syitä ja seu- rauksia omassa organisaatiossa. Lisäksi ilmiö on vuorovaikutuksesta muiden terveyspal- velujärjestelmän
1.3 Tutkimuksen eteneminen ja lähdekirjallisuuden valinta
Tutkimustyypiksi valitsin tutkimuksen kontekstin, tavoitteen, tarkoituksen ja tutkimus- kohteen laajuuden perusteella teoreettisen tutkimuksen, joka nojaa aikaisempaan kansain- väliseen kirjallisuuteen ja siten muiden tekemiin havaintoihin tutkimuksen aihealueelta.
Teoreettisen tutkimuksen yhteys fyysiseen todellisuuteen (empiriaan) tai inhimilliseen käytäntöön on vain epäsuora tai välillinen. Teoreettinen tutkimus on tutkimusta tutkimuk- sesta, argumentaatiota, vastakkainasettelua ja vertailua, ajatusten kehittämistä ja oivalta- mista. (Salonen 2015, 12.) Syntetisoivassa teoreettisessa tutkimuksessa pyritään koko- naiskuvan maalaamiseen yhdistelemällä aikaisempia teorioita ja empiirisiä havaintoja.
(ks. Uusitalo 1998, 23, 60-61.) Syntetisoiva kansainväliseen kirjallisuuteen pohjautuva tutkimus ei ole yksinomaan englanninkielistä tekstiä suomentavaa referointia tai mekaa- nista palapelin rakentamista, vaan eteneminen edellyttää tutkijan omaa aivotyötä (ks.
Töttö 2004, 10) ja eri osien merkitysten tunnistamista kokonaisuuden kannalta (ks. Uusi- talo 1998, 23; Niiniluoto 1983, 156-165). Tutkimus etenee analyysin ja synteesin avulla (Uusitalo 1998, 60-61). Analyysin menetelmää, eli kokonaisuuden pilkkomista pienem- piin osiin, on tässä tutkimuksessa käytetty erityisesti käsitteen määrittelyssä.
Opinnäytetyön menetelmäksi, toisin sanoen teoreettisen tutkimukseni käytännölliseksi toteutustavaksi, olen valinnut kuvailevan syntetisoivan kirjallisuuskatsauksen. Tutkimus- menetelmän valintaan vaikutti oma arvioni metodin järkevyydestä erityisesti suhteessa tutkimusongelmaan 2, jossa etsin vastausta terveydenhuollon ammatillisen liikkuvuuden syihin ja seurauksiin (ks. Salminen 2011, 1-2). Kuvailevaa kirjallisuuskatsausta käyte- tään tutkimusmenetelmänä, kun etsitään vastausta kysymykseen, mitä tutkittavasta ilmi- östä tiedetään ennalta. Kuvailevalla kirjallisuuskatsauksella voi olla useita erilaisia ta- voitteita ja tarkoituksia. Tutkija kuljettaa tutkimusta eteenpäin analysoiden ja sitoen yh- teen aikaisempia tutkimuksia tarkoituksenaan tuottaa uusia näkökulmia ja ideoita tutki- musaiheesta. (Baumeister & Leary 1997, 311-312.) Kuvailevan kirjallisuuskatsauksen avulla voidaan luoda kokonaiskuva tutkittavasta ilmiöstä tai mahdollisesti tuoda esille
tutkittavaan ilmiöön liittyviä tutkimusaukkoja (Rhoades 2011, 61). Mielestäni terveyden- huollon ammatillinen liikkuvuus on terveydenhuollon johtamisen ja tutkimuksen kan- nalta avainkysymys, josta tarvitaan yhteenvetoja kumulatiivisuuden edistämiseksi (ks.
Salminen 2011, 2).
Mari Kangasniemi, Kati Utriainen, Sanna-Mari Ahonen, Anna-Maija Pietilä, Petri Jääs- keläinen ja Eeva Liikanen (2013, 294-298) ovat jäsentäneet kuvailevan kirjallisuuskat- sauksen prosessiksi, jossa on neljä eri vaihetta. Tutkimusta ohjaa tutkimuskysymys, joka koskee usein laajoja, käsitteellisiä tai abstrakteja teemoja ja ilmiöitä. Tutkimuskysymyk- sen muodostaminen (1) on kuvailevan kirjallisuuskatsauksen ensimmäinen vaihe. Tämän jälkeen valitaan tutkimusaineisto (2). Kolmanneksi rakennetaan kuvailu (3), jossa vasta- taan tutkimuskysymykseen. Viimeiseksi tarkastellaan tutkimustuloksia (4). Ari Salmisen (2011, 6-8) mukaan kuvailevaa kirjallisuuskatsausta on hyvä käyttää tilanteessa, jossa tutkimusongelmaa ei ole määritelty tiukasti ja tarkoitus on kuvailla ilmiötä laaja-alaisesti.
Kuvailevassa kirjallisuuskatsauksessa aikaisempaa tutkimusta maisemoidaan yhte- näiseksi tapahtumaketjuksi ja luokitellaan jo olemassa olevaa tietoa ja aikaisempaa tutki- musta uudestaan. Kuvaileva syntetisoiva yleiskatsaus on laaja prosessi, jonka tuloksena tulisi esittää ytimekäs ja johdonmukainen yhteenveto tutkimuskohteesta.
Tutkimuskysymysten muotoilua edeltää alustava kirjallisuuskatsaus ja laaja perehtymi- nen tutkimusaiheeseen (Kangasniemi ym. 2013, 295). Omassa opinnäytetyössäni alusta- vana kirjallisuuskatsauksena toimi kandidaatintutkielmani 2011 ”Terveydenhuollon työ- voiman siirtolaisuus ja kansainvälinen rekrytointi”, jossa perehdyin keskeisiin ilmiötä ku- vaaviin kansainvälisiin tutkimuksiin ja asiakirjoihin (esim. WHO 2006 ja 2010, OECD 2008). Tämän jälkeen kohdistin huomioni eurooppalaiseen tutkimukseen aihealueelta (esim. Wismar ym. 2011; Buckhan. ym. 2014). Mari Kangasniemi työryhmineen (2013, 298-299) tuovat esille, että katsauksen vaiheiden kuvaaminen ja erityispiirteiden määritys parantavat tutkielman eettisyyden ja luotettavuuden arviointia sekä kehittävät kuvailevaa kirjallisuuskatsausta uskottavana tutkimusmenetelmänä.
Tässä tutkimuksessa tutkimusaineiston ja lähdekirjallisuuden etsiminen ja valitseminen oli jatkuvaa koko tutkimus- ja kirjoitusprosessin ajan. Etsin materiaalin kaikkiin tutki- muskysymyksiin erikseen ja hyödynsin tiedonhaussa muun muassa tutkimusten lähde- luetteloita. Käytin tietokantoja monipuolisesti eri tieteenalojen alueilta. Terveydenhuol- lon ammatillisen liikkuvuuden kansainvälisessä tutkimuksessa on käytössä laaja joukko
eri käsitteitä ja avainsanoja, joiden merkitys vaihtelee. Tämän vuoksi en löytänyt syste- maattisuuteen pyrkivien testihakujen avulla tutkimuskysymysten kannalta olennaisia
”avaintutkimuksia”. Hakutuloksia sain avainsanakokeilujen ja eri käsiteyhdistelmien avulla ja hakutulokset kävin läpi käsityönä. Kansainvälisten lehtien osalta luotettavuuden arviossa käytin muun muassa Tieteellisten seurain valtuuskunnan Julkaisukanavahakua ja ainoastaan vertaisarvioidut artikkelit, joissa oli asianmukaiset lähdeviitteet, läpäisivät tutkimuksen sisäänottokriteerit.
TAULUKKO 1 Tutkimuksen sisältö ja rakenne
JOHDANTO TERVEYDEN-
HUOLLON AMMATILLINEN LIIKKUVUUS
RAJAT LIIKKUVUUDEN
SYYT LIIKKUUVUUDEN
SEURAUKSET POHDINTA
TAVOITE/
Tarkoitus Johdatus tutkimuksen aihealueeseen
Tutkimuksen tavoitteen ja tarkoituksen määrit- tely, viitekehyksen ku- vaaminen, erityispiir- teen määrittely ja valit- tujen menetelmien ku- vaaminen
Tässä luvussa vas- taan osaltaan tutki- muskysymykseen:
1) Mitä terveyden- huollon ammatilli- sella liikkuvuudella tarkoitetaan ja mitä erityispiirteitä siihen liittyy?
Tutkielmani eri- tyispiirre.
Mitä rajoilla tar- koitetaan?
Miten rajat mää- rittävät liikku- vuutta?
Luvuissa 4 ja 5 vastaan tutkimuskysymykseen:
2) Miksi liikkuvuutta tapahtuu ja mitä seurauk- sia sillä on terveyspalvelujärjestelmille
Täydennän tutkimusky- symystä 1:
Synteesi rajat ylittävän terveydenhuollon amma- tillisen liikkuvuuden kä- sitteestä
Tutkimuksen laadun ja luotettavuuden arviointi Tutkimuksen sisäinen johdonmukaisuus Jatkotutkimusaiheet Tutkimusta oh-
jaavat tarkenta- vat kysymyk- set, painopis- teet
Tutkimuskysymysten asettaminen:
Mitä terveydenhuollon ammatillisella liikku- vuudella tarkoitetaan ja mitä erityispiirteitä sii- hen liittyy?
Miksi liikkuvuutta ta- pahtuu ja mitä seurauk- sia sillä on terveyspal- velujärjestelmille?
Moniuloitteisuus Erityispiireet Johtamisen näkö- kulma
Miten rajatutki- mus selittää liik- kuvuutta?
Miksi liikkuvuutta tapahtuu ja miksi se on niin vaikeasti en- nustettavissa?
Mitä vaikutuksia liik- kuvuudella on terveys- palvelujärjestelmille?
Tiedonhaun
kuvaus VALIKOITU LÄH-
DEKIRJALLI- SUUS, JOKA KU- VATTU TAULU- KOSSA 4
VALIKOITU LÄH- DEKIRJALLISUUS, JOKA KUVATTU TAULUKOSSA 9
1.4 Tutkimusraportin sisältö ja rakenne
Taulukossa 1 esittelen tarkemmin pro gradu -tutkimukseni sisällön ja rakenteen. Luvussa 2 määrittelen ja kuvailen terveydenhuollon ammatillisen liikkuvuuden käsitettä ja erityis- piirteitä. Luvussa 3 määrittelen rajan käsitteen ja kuvailen sen käyttöä aikaisemmassa kir- jallisuudessa koskien terveydenhuollon ammatillista liikkuvuutta. Luvussa 4 kuvailen ter- veydenhuollon ammatillisen liikkuvuuden syitä ja luvussa 5 liikkuvuuden seurauksia ter- veyspalvelujärjestelmien näkökulmasta. Luku 5 sisältää synteesin rajat ylittävästä tervey- denhuollon käsitteestä täydentäen osaltaan tutkimuskysymystä (1) sekä tutkielman laa- dun ja eettisyyden arvioinnin ja jatkotutkimusaiheet.
2 TERVEYDENHUOLLON AMMATILLINEN LIIKKUVUUS 2.1 Liikkuvuuden käsitteen teoreettiset ja yhteiskunnalliset tulokulmat
Arkiajattelussa liikkuvuus on osa päivittäistä elämää, eikä sitä useinkaan kuvata sanalli- sesti. Ihminen siirtyy paikasta toiseen. Liikkeellä on aina lähtöpaikka, suunta ja määrän- pää. Liikkuvuuden syyt ja tarkoitus vaihtelevat tilanteen mukaan. Myös liikkuvuuden kesto vaihtelee ja usein liikkuva ihminen palaa takaisin lähtöpisteeseensä. Työelämässä terveydenhuollon ammatillinen liikkuvuus näkyy henkilöstöjohtamisessa jatkuvana rek- rytointina, osaamisen aukkojen täyttämisenä ja perehdyttämisenä.
Tieteellisen tutkimuksen näkökulmasta terveydenhuollon ammatillisen liikkuvuuden kä- sitteen täsmällinen määritys ja analysointi on tärkeää, koska kuten Pamela J. Shoemaker, James William Tankard Jr. ja Dominic L. Lasorsa toteavat (2004, 15), käsitteet ovat olen- naisia teorian rakennuselementtejä, konstruktioita. Käsitteitä tutkitaan, vertaillaan ja niillä on yhteys toisiinsa. Käsite voidaan ajatella myös abstraktiona, joka kuvaa todelli- suuden osaa, tai yleisenä nimityksenä, jolla ilmiötä kuvaillaan. Gregory Murphy (2002, 1) kuvailee puolestaan käsitteitä liimaksi, joka sitoo mentaalisen maailmamme yhteen ja (emt., 5) puhuu käsitteistä mielikuvina, mentaalisina representaatioina, asioiden eri luo- kista. Terveydenhuollon ammatillisen liikkuvuuden täsmällinen käsitteellinen kuvaami- nen osana tieteellistä tutkimusta on hyödyllistä myös johtamisen näkökulmasta, koska se auttaa hahmottamaan tapahtumia, tilanteita ja niiden välisiä yhteyksiä päivittäisessä maa- ilmassamme.
Aluksi haluan sijoittaa terveydenhuollon ammatillisen liikkuvuuden sisäänrakennetuksi osaksi yhteiskunnan laajempaa kehitysprosessia ja sosiaalista muutosta (ks. de Haas 2010, 228). Katsantotavalla on teoreettinen merkitys. Terveydenhuollon ammatillinen liikkuvuus syineen ja seurauksineen on olennainen osa yhteiskunnan ja terveyspalvelu- järjestelmien kehitystä (ks. esim. Skeldon 2011, 103), eikä yksinomaan globalisaation eksogeeninen muuttuja tai negatiivinen seuraus. Terveydenhuollon ammatillinen liikku- vuus sulautuu osaksi kaikenlaista ihmisen liikkuvuutta ja muuttoliikettä sekä ihmiskun- nan ja terveyspalvelujärjestelmien historiaa. Gil Viry ja Vincent Kaufmann (2015, 6) to- teavat, että liikkuvuuden voi nähdä kaksipuoleisena yhteiskunnallistilallisena käsitteenä, johon kuuluvat sekä yhteiskunnan muutos että maantieteellinen liikkuminen. Kaikki liik- kuvuus on suhteessa yhteiskunnalliseen aikaan ja paikkaan ja pienikin liike saa aikaan
pienen yhteiskunnallisen muutoksen. Terveydenhuollon ammatillinen liikkuvuus, terveys ja yhteiskunnan kehitys ovat kietoutuneet yhteen monimutkaisella tavalla ja ovat riippu- vaisia toisistaan.
Perinteisesti terveydenhuollon ammattilaisen tilapäistä tai pysyvää siirtymää maasta toi- seen on kuvattu muuttoliiketutkimuksen ja väestötieteen käsitteillä, jolloin on käytetty termejä (kansainvälinen) muuttaminen ((international) migration)) tai suomenkielessä vanhemmin siirtolaisuus (ks. esim. Stillwell, Diallo, Zurn, Dal Poz, Adams & Buchan 2003, 2). Kansainvälisessä englanninkielisessä kirjallisuudessa terveydenhuollon amma- tillista liikkuvuutta koskevien käsitteiden kirjo on hyvin laaja ja ilmiöstä on puhuttu esi- merkiksi myös seuraavin termein: ”overseas nurses” (Humpries, Brugha, McGee 2008;
Troy, Wyness & McAuliffe 2007), ”foreign nurses/doctors” (Brush, Sochalski & Berger 2004; Kline 2003) tai ”foreign-educated nurses/physicans” (Aiken, Buchan, Sochalski, Nichols & Powell 2004). Käsitteen käyttö vaihtelee tarkastelukulman mukaan. Suomen- kielisessä kirjallisuudessa on käytetty mm. käsitteitä ”kansainvälinen liikkuvuus” (Kir- konpelto 2016; Kirkonpelto & Vallimies-Patomäki 2016) tai ”maahanmuuttajasairaan- hoitajat” (Nieminen 2011).
Käsitteiden laaja, päällekkäinen ja epäyhtenäinen käyttö viittaavat siihen, että ilmiölle ei ole löydettävissä Pamela Shoemakerin ja kollegojen mainitsemaa yleisesti tunnettua ni- mitystä (ks. myös Glinos & Buchan 2014, 135). Terveydenhuollon ammattilaisten kan- sainvälistä liikkuvuutta koskeva keskustelu kaipaa käsitteiden selkeyttämistä ja teoreet- tista pohjaa. John G. Wacker (1998, 362) esittää, että teoria tarjoaa analyysille kehykset, tehokkaan menetelmän kentän kehittämiseen ja selkeitä selityksiä pragmaattiselle maail- malle. Käsitteiden ja muuttujien määrittely on yksi teorian komponentti. Teoreettisia määritelmiä, jotka ovat luonteeltaan käsitteellisiä, ei voida havaita sellaisenaan. Pikem- minkin niiden olemassaoloa ja ominaisuuksia tuodaan esille, jotta tullaan tietoiseksi, mikä on havaittavissa.
Tässä opinnäytetyössä käytän muuttoliikkeen sijaan käsitettä liikkuvuus, koska tämän- hetkinen terveydenhuollon ammattilaisten liikkuvuus on jatkuvassa muutoksessa ja hyvin monimuotoista. Liikkuvuuden kesto ja tavoitteet vaihtelevat päivittäisestä rajanylittämi- sestä ja lyhytaikaisesta työmatkailusta väliaikaiseen muuttamiseen, matkusteluun, tavoit- teelliseen pitkäkestoiseen muuttamiseen ja kohdevaltion kansalaisuuden hankkimiseen asti (Tjadens, Eckert & Weilandt 2013, 12.) Postmoderni maailma on tuonut perinteisen
muuttoliiketutkimuksen rinnalle uusia vaihtoehtoja ja paradigmoja. Näistä yksi on liikku- vuuksien näkökulma, jossa ihmisen tilallista liikkumista tarkastellaan hyvin laaja-alai- sesti. Mimi Sheller ja John Urry (2006, 207) toteavat, että koko maailma tuntuu olevan liikkeessä. Erityyppisten liikkuvuuksien asteikko on valtava ja sillä on useita seurauksia ihmisille ja paikoille, jotka sijaitsevat hitailla ja nopeilla kaistoilla ympäri maailmaa. John Salt (2008, 19) kuvailee, että erilaisista ihmisistä rooleineen ja motivaatioineen muodos- tuu dynaamisia muuttovirtoja, joihin pyritään vaikuttamaan useiden toimijoiden ja insti- tuutioiden kautta. (ks. myös Skeldon 2014, 2.) Käsitehierarkiassa liikkuvuus asemoituu muuttamisen yläkäsitteeksi ja sisältää laajan kirjon ihmisen tilallista liikkumista (Aksakal
& Schmidt-Verkerk 2015, 2; Salt 2008, 17). Tämänhetkisessä maailmassa muuttoliik- keen erotteleminen muusta liikkuvuudesta on kuin sattumanvaraisen aikaan sidotun linjan piirtämistä kategorioiden välille (Salt 2008, 19).
Seuraava näkökulma liikkuvuuteen on ihmisoikeudellinen. Huolimatta terveydenhuollon ammatillisen liikkuvuuden eettisistä kytköksistä ja sen ympärillä pyörivästä keskustelusta vapaa liikkuvuus on ihmisoikeus, joka tulee sallia voimassaolevan lainsäädännön mukai- sesti koulutuksesta ja ammattitaustasta riippumatta. Valtioiden on pyrittävä parhaaseen mahdolliseen väestön terveyteen ja terveyspalvelujärjestelmien toimintakykyyn ennalta- ehkäisemällä ja estämällä liikkuvuuden negatiivisia sekä hyödyntämällä positiivisia vai- kutuksia. (WHO 2010, 4.) Liikkuvuutta tulisi tarkastella vitaalisena ihmiskunnan kehi- tykselle ja yksilön, terveydenhuollon ammattilaisen, luonnollisena tahdon ilmauksena va- lita, kuinka ja missä viedä elämäänsä eteenpäin (UNDP 2009, 29).
Terveydenhuollon ammatillisen liikkuvuuden tutkimus voidaan sijoittaa osaksi laajem- paa tutkimussuuntausta, joka käsittelee koulutettujen ammattilaisten kansainvälistä muut- toliikettä (skilled migration) (esim. Nieminen 2011, 18) tai korkeasti koulutettujen muut- toliikettä (high skilled migration) (esim. Czaika 2018, 360). Harald Bauder (2017, 293- 294) toteaa, että koulutetut ammattilaiset kuuluvat tällä hetkellä globaalisti kaikkein liik- kuvimpaan väestöryhmään, josta käydään kovaa kilpailua eri toimijoiden välillä. Aimee Kuvik (2012, 212) esittää, että koulutettujen ammattilaisten liikkuvuus on aina riippuvai- nen paikallisista taloudellisista, sosiaalisista ja demografisista konteksteista ja paikalli- sista näkökulmista ja politiikasta. Koulutettujen ammattilaisten liikkuvuutta ovat lisän- neet yritysten ja teollisuuden globalisoituminen sekä länsimaiden palvelutalouteen siirty- minen. Terveydenhuollon ammattilaisten kansainvälinen liikkuvuus tapahtuu uudentyyp-
pisissä sosiaalisissa verkostoissa ja taloudellisissa konteksteissa, jotka muokkaavat liik- kuvuutta ja ammatillisen integraation polkuja (Bourgeault, Wrede, Benoit & Neiterman 2016, 295).
James Buchan, Irene Glinos ja Matthias Wismar (2014, 8) toteavat, että Eurooppa muo- dostaa terveydenhuollon ammattilaisille uniikin lainsäädännöllisen ympäristön ja laajim- man vapaan liikkuvuuden alueen maailmassa. Vapaa työntekijöiden liikkuvuus on kir- jattu perussopimuksiin ja sitä vahvistetaan täydentävän säätelyn avulla. Terveydenhuol- lon ammattilaisten näkökulmasta tärkein on direktiivi 2005/36/EY ammattipätevyyden tunnistamisesta, jota uudistettiin vuonna 2013. Direktiivin tavoitteena on varmistaa lää- käreiden, sairaanhoitajien, hammaslääkärien ja kätilöiden yhdenmukaista työllistymistä ja liikkuvuutta kaikkialla Euroopan Unionin alueella.
2.2 Terveydenhuollon ammatillisen liikkuvuuden käsite tässä tutkimuksessa
Tässä tutkimuksessa käytän käsitettä terveydenhuollon ammatillinen liikkuvuus (health professional mobility) ja ymmärrän sen olevan Irene I. Glinosin ja James Buchanin (2014, 135) tavoin moniulotteinen käsite, joka sisältää kaikenlaisen rajat ylittävän liikkuvuuden, jonka tavoitteena tai tuloksena on työskentely tunnistettuna terveydenhuollon ammatti- laisena kohdemaassa. (ks. myös Schults & Rijks 2014, 10-11).
Caroline Schults ja Barbara Rijks (2014, 10) toteavat, että terveydenhuollon ammattilais- ten liikkuvuuden käsitettä voidaan käyttää joko yleisellä tasolla kuvaamaan laajaa jouk- koa terveydenhuollon ja hoivan työvoimaa eri ammattialoineen, tai vaihtoehtoisesti sup- peammin, tiettyyn ammattiryhmään tai erikoisalaan rajautuen. Tämän tutkimuksen tar- koitus ja tavoite huomioiden en katso tarpeelliseksi rajata terveydenhuollon ammattilais- ten kohdejoukkoa tarkemmin.
Terveydenhuollon ammatillisen liikkuvuuden käsite on vakiintunut kansainvälisessä tut- kimuskirjallisuudessa tarkoittamaan tilannetta, jossa terveydenhuollon ammattilainen ylittää kansallisia rajoja. Terveydenhuollon ammatillinen liikkuvuus voidaan kuitenkin jakaa karkeasti sisäiseen ja kansainväliseen liikkuvuuteen. Sisäisellä (internal) liikkuvuu- della tarkoitetaan tilannetta, jossa henkilö vastaanottaa uuden työpaikan ja mahdollisesti vaihtaa asuinpaikkaansa valtion rajojen sisäpuolella (ks. esim. IOM 2004, 32; Tjadens ym. 2013, 6). Kansainvälisellä (international) liikkuvuudella tarkoitetaan tilannetta, jossa
henkilö vaihtaa työpaikkansa ja mahdollisesti myös asuinpaikkansa alkuperäisestä valti- osta toiseen ja ylittää valtioiden välisen rajan (IOM 2004, 33). Maantieteellisiä virtauksia Euroopan näkökulmasta ovat liikkuvuus Euroopan valtioiden välillä, virtaukset kolman- sista maista Eurooppaan, maiden sisäinen liikkuvuus ja alueellinen liikkuvuus maaseu- dulta kaupunkeihin (JAHWF 2016, 22).
Russel King ja Ronald Skeldon (2010, 1620) väittävät, että yleisellä tasolla ero sisäisen ja kansainvälisen liikkuvuuden välillä on muuttumassa yhä epäselvemmäksi. Tähän vai- kuttavat geopoliittiset tapahtumat ja rajojen jatkuvasti muuttuva luonne. Ihmisten liikku- minen on yhä runsaampaa, monimutkaisempaa ja sirpaloituneempaa. Euroopassa sisäisen ja kansainvälisen muuttoliikkeen erottelu on hälvenemässä, koska rajat ovat jatkuvassa muutoksessa ja niiden läpäisevyys vaihtelee. Sisäinen ja kansainvälinen liikkuvuus ete- nevät usein ketjussa tai limittäin toisiinsa nähden. (King 2002, 92.) Vaikka kansainvälistä muuttoliikettä kontrolloidaan valtion taholta, molempien muuttoliikkeiden taustalta löy- tyvät samat sosiaaliset, poliittiset ja taloudelliset muutokset. Useissa maissa sisäinen muuttoliike on maastamuuttoa laajempaa ja maaseudulta kaupunkiin johtava muuttoliike usein edeltää valtion rajat ylittävää muuttoliikettä. (King & Skeldon 2010, 1619.) Terveydenhuollon ammattilaisten liikkuvuudessa kansainvälisen liikkuvuuden ero suh- teessa sisäiseen liikkuvuuteen on merkityksellinen ja tulee esille erityisesti koulutukseen liittyvissä eroavaisuuksissa ja maakohtaisessa ammattipätevyyden tunnistamisessa.Ter- veydenhuollon ammattilaisten liikkuvuudella on lainsäädännöllinen ulottuvuus. Tätä yh- teyttä kuvataan lähdekirjallisuudessa vähän, jos lainkaan. Lainsäädännöllä pyritään vai- kuttamaan terveydenhuollon ammattilaisten liikkuvuuteen ja sitä kautta edistämään poti- lasturvallisuutta ja parantamaan palvelujen laatua. Terveydenhuollon laillistettuna am- mattihenkilönä työskentely on luvanvaraista toimintaa, jota säädellään sekä kansallisesti (Suomessa L 559/1994) että kansainvälisesti (esim. Euroopan Unionissa direktiivi 2005/36/EY).
Ammatillisia liikkuvuuden virtauksia tulee myös koulutusjärjestelmän kautta, siirtyminä terveyspalvelujärjestelmän sisällä ammatista toiseen, liikkuvuutena julkisen ja yksityisen sektorin välillä sekä ulosvirtauksia eläkkeelle siirtymisenä tai muista syistä (JAHWF 2016, 22). Tämä tutkimus keskittyy ainoastaan kansainväliseen rajat ylittävään tervey- denhuollon ammatilliseen liikkuvuuteen.
Ivy Lynn Bourgeault kollegoineen (2018, 295-296) toteavat, että uudet liikkuvuuden muodot ja dynamiikat muokkaavat liikkuvien ammattilaisten itsensä lisäksi ammatillista työvoimaa kokonaisuutena ja sosiaalisia organisaatioita. Esoteerinen ammatillisen tiedon luonne on sellainen, että se voi ainakin teoreettisesti ylittää kansallisia rajoja. Tilallisen liikkuvuuden useat eri muodot häiritsevät ideaa ammateista kansallisesti rakentuneina so- siaalisina ilmiöinä.
Terveydenhuollon työntekijöiden rekrytointi ja säilyttäminen on kaikkien asia, kaikki ovat potilaita jossakin vaiheessa elämäänsä ja potilaat ansaitsevat korkealaatuisen hoidon.
Yhtä lailla terveydenhuollon ammattilaiset ansaitsevat turvallisen ja hyvin tuetun työym- päristön, jonka henkilöstöresurssit tukevat turvallista ja laadukasta hoitoa. Useilla eu- rooppalaisilla valtioilla on vaikeuksia säilyttää ja rekrytoida terveydenhuollon työvoimaa (European Comission 2015, 7.)
2.3 Terveydenhuollon ammatillinen liikkuvuus prosessina
Terveydenhuollon ammatillista liikkuvuutta voidaan tarkastella vaiheittain etenevänä prosessina, jonka ensimmäisessä osassa tehdään päätös siirtyä maasta toiseen. Sen jälkeen tehdään kansainvälisen rajan ylittävä siirtymä, asetutaan ja integroidutaan kohdemaan paikallisille työmarkkinoille ja kohdeorganisaatioon. (Tjadens ym. 2013, 11-32; Bour- geault ym. 2018, 296.)
Useat eri näkökulmat ja tekijät muokkaavat kansainväliseen liikkuvuuteen liittyviä käsi- tyksiä ja vaikuttavat liikkuvuuden viime hetken päätöksentekoon. Vaikka rajat ylittävään liikkuvuuteen liittyvät asenteet olisivat myönteisiä, eivät aikomukset välttämättä konkre- tisoidu aktiiviseksi toiminnaksi. Euroopan Unionin laajentumisen yhteydessä vuonna 2004 useat terveydenhuollon työntekijät ilmaisivat kiinnostuksensa työskennellä muissa EU-valtioissa. Useimmissa valtioissa terveydenhuollon ammattilaisten ulosvirtaukset jäi- vät kuitenkin paljon odotettua pienemmiksi. Liikkuvuuden päätöksentekoon vaikuttavat myös rekrytointitoimistojen toiminta lähtöalueella, muiden ammattilaisten “menestysta- rinat” ja diasporayhteisöt. (Tjadens ym. 2013, 12.) Huolimatta liikkuvuuden kasvavasta merkityksestä, ihmiset tekevät useimmiten valinnan jäädä paikoilleen ja pysytellä koti- maassaan. Jopa useiden maastamuuttajien mielestä liikkuvuutta pidetään viimeisenä
vaihtoehtona, eikä parhaana ratkaisuna työntekijän tarpeisiin. (Connel 2010, 95). Liik- kuvuuden päätöksenteossa verkostojen merkitys on suuri, koska päätöstä ei tehdä sosiaa- lisesti eristäytyneenä (Tjadens ym. 2013, 20).
Siirryttäessä uuteen valtioon on todistettava pätevyytensä ja hankittava terveydenhuollon ammattioikeudet. Usein käy niin, että terveydenhuollon ammattilainen ei pääse alkupe- räistä koulutustaan vastaavaan työhön, vaan hän putoaa alemman koulutustason mukai- seen tehtävään (ks. myös Bruyneel ym. 2014, 261-264). Lisäksi alkuperäisvaltiossa han- kittu työkokemus saatetaan mitätöidä. Sijoittumiseen vaikuttaa kohdevaltion työmarkki- natilanne. Jos kohdevaltiossa on erityinen tarve tietyille korkeasti koulutetuille spesialis- teille, on mahdollista sijoittautua vastaanottavaan terveyspalvelujärjestelmään ja organi- saatioon täysivaltaisesti. (Tjadens ym. 2013, 22.)
Integroituminen on monimutkainen prosessi, johon kuuluvat päivittäisen ammatinharjoit- tamisen lisäksi myös laajempi sosiaalinen ja kulttuurinen integraatio. Suvi Nieminen (2011, 6-7) esittää, että uudessa valtiossa ammattikuntaan sisäänpääsyyn vaikuttavat yh- teiskunnalliset, sosiaaliset ja kulttuuriset ehdot yhteiskunnan mikro- ja makrotasoilla. Et- nisyys kietoutuu yhteen ammatin sisällä jo entuudestaan vallitsevien kulttuuristen ja so- siaalisten luokittelujen ja hierarkioiden kanssa. Tärkeimpänä ammattikuntaan, työyhtei- söihin ja työmarkkinoille kiinnittymisen voimavaroina ovat työkokemus, ammatillinen osaaminen ja identiteetti.
2.4 Terveydenhuollon ammatillisen liikkuvuuden dynamiikka
Väestötasolla tarkasteltuna terveydenhuollon ammatilliselle liikkuvuudelle on tyypillistä luonteeltaan dynaaminen, ennalta-arvaamaton ja jatkuvasti muuttuva liikehdintä (Maier ym. 2011, 44). Liikkuvuutta on vaikea ennustaa, koska se on yhteydessä useaan eri taus- tatekijään. Liikkuvuuteen vaikuttavat sekä maakohtaiset että laajemmat globaalit kysy- mykset. (ks. esim. Humphries ym. 2008, 270-271.) Liikkuvuuden kesto ja muodot vaih- televat myös alueellisesti valtioiden sisällä (Garner ym. 2015, 1779).
Yleisenä huomiona voidaan todeta, että terveydenhuollon ammattilaisten liikkuvuus on määrällisesti kasvussa ja eräät valtiot luottavat enenevässä määrin ulkomaiseen työvoi- maan terveyspalvelujen järjestämisessä (Wismar ym. 2011, 30). Terveydenhuollon am- mattilaisten liikkuvuuden kasvu ei kuitenkaan ole poikkeuksellista, vaan tapahtuu sa- massa linjassa kaikenlaisen globalisaation aiheuttaman työvoiman liikkuvuuden kasvun
kanssa. Eurooppa elää jatkuvassa muutoksessa, johon kuuluvat talouskriisit ja poliittinen päätöksenteko. Terveydenhuollon ammatillinen liikkuvuus reagoi ympärillä oleviin kon- teksteihin ja muutoksiin (Glinos ym. 2014, 17). Useita Euroopan maita koskettavat ikääntyvään väestöön, työvoimapulaan ja korkeasti koulutetun työvoiman maastamuut- toon liittyvät ongelmat (Cerna 2018, 87). Gilles Dussault ja James Buchan (2014, 35-37) kuvailevat, että taloudellisilla olosuhteilla ja talouskriiseillä on suuri vaikutus terveyden- huollon ammattilaisten liikkuvuuteen, terveyspalvelujärjestelmien toimintaan ja työ- markkinoihin Euroopan Unionissa.
Terveydenhuollon ammatillinen liikkuvuus on usein luonteeltaan kehämäistä. Kehämäi- syydellä tarkoitetaan edestakaista liikkuvuutta alkuperäisen valtion, usein myös kautta- kulkuvaltion ja kohdevaltion välillä. (Ognyanova ym. 2014, 203.) Kehämäisestä liikku- vuudesta ei ole olemassa virallista määritelmää (Wickramasekara 2011, 9), mutta Euroo- pan Komissio määrittelee sen olevan liikkuvuuden muoto, jota johdetaan siten, että on laillista liikkua edestakaisin kahden valtion välillä (Europan Comission MEMO 07/197).
Kathleen Newland (2009, 9) määrittelee kehämäisen liikkuvuuden sisältävän neljä omi- naisuutta, joista ensimmäinen (1) on tilallinen. Liikkuvuudessa on vähintään kaksi paik- kaa mukana; alkuperäisvaltio ja kohdevaltio. Toinen ominaisuus (2) on ajallinen. Kehä- mäinen liikkuvuus ei ole kestoltaan pysyvää. Kolmas ominaisuus (3) on toistuvuus. Liik- kuvuusprosessi sisältää enemmän kuin yhden kehän. Neljäs ominaisuus (4) liittyy kehi- tykseen ja viittaa ajatukseen, että liikkuvuuteen liittyy kolminkertainen voittotilanne, jossa kaikki osapuolet, alkuperäisvaltio, kohdevaltio ja työntekijä hyötyvät liikkuvuu- desta. Kehämäinen liikkuvuus voi olla spontaania tai johdettua. Johdettu kehämäinen liik- kuvuus on osa valtioiden organisoitua ohjelmaa, joka tavallisimmin esiintyy valtioiden kahdenvälisinä sopimuksina. (Wickramasekara 2011, 11). WHO kannustaa valtioita hel- pottamaan terveydenhuollon ammattilaisten kehämäistä liikkuvuutta, jotta ammattilaisten osaaminen ja tieto hyödyntäisivät sekä lähtö- että kohdevaltiota (WHO 2010, 5).
2.5 Terveydenhuollon ammatillisen liikkuvuuden monitorointi
Terveydenhuollon ammatillisen liikkuvuuden sisään ja ulosvirtausten laadullisen sekä määrällisen mittaamisen tarve on todettu useissa valtioissa ja järjestelmällisessä tiedon- keruussa on havaittu puutteita lähes kaikkialla (Glinos 2014, 26); JAHWF 2016, 14).
Monitoroinnilla tarkoitetaan jatkuvaa tiedonkeruuprosessia terveydenhuollon ammatti- laisten liikkuvuudesta. Monitoroinnin tarkoitus on tuottaa päätöksentekijöille ja sidosryh- mille ajanmukaista ja kattavaa tietoa mahdollisia toimenpiteitä varten, jotta päästäisiin yhdessä sovittuihin tavoitteisiin. (Dal Poz ym. 2009, 4.) Irene Glinos (2014, 26) toteaa, että tiedon kerääminen terveydenhuollon ammattilaisten liikkuvuuden määrästä on haas- tavaa, koska liikkuvuus kasvaa muita väestöilmiöitä nopeammin. Käytettävissä oleva ti- lastotieto on satunnaista ja kahden eri valtion, lähtö- sekä kohdemaan, tietojärjestelmissä.
Tilastointia vaikeuttavat myös yhä monimuotoisemmat liikkuvuuden muodot, lyhytaikai- set työsopimukset, työllistyminen yksityisten rekrytointiyritysten välityksellä tai itsenäi- sesti, osa-aikatyö ja työmatkailu valtioiden välillä. Terveydenhuollon ammatillisen liik- kuvuuden nopeasti muuttuva luonne aiheuttaa sen, että tilastotiedot kertovat vain kapean osan liikkuvuuden todellisuudesta.
Täsmällinen tieto liikkuvuuden virtauksista ja yleiskatsaus liikkuvuuden trendeihin mah- dollistavat paremman työvoiman suunnittelun ja päätöksenteon terveyspalvelujärjestel- missä. Vertailukelpoinen ja kattava tieto myötävaikuttaa joko suoraan tai epäsuorasti suunnittelun tarkkuuteen maissa, joissa liikkuvuudella on merkitystä ja parantaa tiedon vertailukelpoisuutta kansainvälisellä tasolla. Huomioitavaa on, että joissakin valtioissa käytössä oleviin muutoin tehokkaisiin terveydenhuollon työvoiman suunnittelujärjestel- miin ei ole integroitu tietoja liikkuvuuden määrästä ilmiön mittaamisen hankaluuden vuoksi (JAHWF 2016, 14-15.) Erityisen tärkeää liikkuvuuden trendien ja varhaisten va- roitusmerkkien huomioiminen on epävarmuustilanteissa. Riittämätön seuranta tai heikko ymmärrys osaamisen sisään- ja ulosvirtauksista vähentävät osaamisen yhdistämiseen ja tehtävänjakoon liittyvien strategioiden tehokkuutta. (Wissmar ym. 2011, 6.)
2.6 Johtamisen näkökulma terveydenhuollon ammatilliseen liikkuvuuteen
Vaikka aikaisemmin toteamani mukaan terveydenhuollon ammatillisen liikkuvuuden luonne on monimutkainen ja ilmiön voidaan ajatella olevan sisäänrakennettu osa yhteis- kunnan ja terveyspalvelujärjestelmien kehitystä, tästä huolimatta terveydenhuollon am- matilliseen liikkuvuuteen on löydettävissä johtamisen ja vastuun näkökulmia eri tasoilla.
Liikkuvuus ei ole yksinomaan sinne tänne ajelehtivaa osaamista, josta halukkaat ottavat kopin, vaan sitä voi ja täytyy johtaa. Kansainvälisen rekrytointiprosessin hallinnan ohella
vastuullinen johtaminen ja kansainvälinen rekrytointi edellyttävät päätöksentekijöiltä eet- tistä pohdintaa ja kansainvälisten sopimusten hallintaa.
Terveydenhuollon kansainvälinen liikkuvuus erottuu muusta koulutettujen ammattilais- ten muuttoliikkeestä erityisten vaikutustensa vuoksi. Terveyttä ja terveydenhuollon saa- tavuutta pidetään ihmisoikeutena (WHO 2010) ja terveydenhuollon elintärkeä merkitys asettaa terveydenhuollon ammattihenkilöt välttämättömään asemaan, jonka vuoksi hei- dän kansainvälistä liikkuvuuttaan ei voi jättää huomiotta. Terveydenhuollon työntekijät ovat tärkeitä terveyspalvelujärjestelmien toimivuuden kannalta, eikä terveyttä ole ilman terveydenhuollon työvoimaa (Campbell, Dussault, Buchan, Pozo-Martin, Guerra, Leone, Siyam & Cometto 2013). Voidaan ajatella, että eettisessä puntarissa tasapainottelevat ihmisten oikeus terveyteen ja terveydenhuollon ammattilaisten oikeus vapaaseen liikku- vuuteen.
Sabina Alkire ja Lincoln Chen (2006, 116) aloittivat keskustelun terveydenhuollon eri- tyisluonteesta suhteessa muuhun ammatilliseen liikkuvuuteen kuvaamalla lääkäreitä ja sairaanhoitajia ratkaisevan tärkeiksi instrumenteiksi, joita tulisi eettisistä syistä kohdella tavalla, joka ylittää heidän henkilökohtaisen hyvinvointinsa:
“…crucial instruments of health, doctors and nurses should be treated dif- ferentially – indeed exceptionally well, exceptionally soon – for ethical rea- sons that go far beyond their own well-being…”
Keskustelun lähtökohdat perustuvat arvioihin terveydenhuollon ammatillisen liikkuvuu- den positiivisista ja etenkin negatiivisista vaikutuksista. Keskustelussa tuodaan esille kaksi vaihtoehtoista näkökulmaa, kun kehittyvien maiden ammattilaiset haluavat paran- taa asemaansa sekä toimeentuloaan tai lähtömaahan jäljelle jäänyt väestö perää oikeuksi- aan saada hoitoa sairauksiinsa. Ajatustenvaihto ei ole täysin objektiivista, vaan taustalla vaikuttavat lähtö- ja tulomaiden eri instituutioiden, kuten kansainvälisten organisaatioi- den, yksityisten rekrytointiyritysten ja ammattiyhdistysten kilpailevat kerrokselliset tar- peet. (Plotnikova Evgeniya 2012, 20-22.) Vastakkainasettelussa on muodostunut näky- mätön raja kehittyvien maiden ja vauraiden teollisuusmaiden välille.
Toinen eettinen näkökulma liittyy ammattilaisten kohteluun. Liikkuvien terveydenhuol- lon ammattilaisten työllistämiseen tai kohteluun ei saa liittyä syrjintää. Työsopimusten tulee olla oikeudenmukaisia, laillisia ja kohtuullisia. (WHO 2010, 5-6.)
Matthias Wismar kollegoineen (2011, 12) kehottavat päättäjiä kehittämään olemassa ole- via kansainvälisen rekrytoinnin käytäntöjä. Kehitystä tapahtuu, kun prosessista etsitään kansainvälistä tietoa ja osaamista jaetaan valtioiden kesken. Myös WHO ohjaa jäsenmai- taan asianmukaiseen terveydenhuollon ammatillisen liikkuvuuden johtamiseen. WHO:n (2010, 4) suosituksen mukaan terveydenhuoltohenkilöstön rekrytointia tulee välttää sel- laisista kehitysmaista, joissa on kriittinen henkilöstön vajaus. Kehitysmaiden hallituksia ja terveyspalvelujärjestelmiä tulee auttaa kansalaistensa terveydestä ja terveyspalveluista huolehtimisessa. Kansainvälisen rekrytoinnin tulisi tapahtua avoimuuden, oikeudenmu- kaisuuden ja kehittyvien maiden järjestelmien kestävyyden edistämisen periaatteiden mu- kaisesti. Taulukkoon 2 olen luokitellut terveydenhuollon ammattilaisten kansainvälisen rekrytoinnin hallintaan käytätettäviä menetelmiä.
TAULUKKO 2 Terveydenhuollon kansainvälisen rekrytoinnin johtamisen ja ohjauksen työkalut ja menetelmät (muokattu Buchan 2008, 20 ja Wissmar ym. 2011, 13)
Työkalu/menetelmä Kuvaus
Kahdenvälinen yhteistyö Lähtö- ja kohdevaltioiden välille kehitetyt lin- kit, kuten henkilöstön vaihto, henkilöstön tuki ja lähtömaahan kohdennettu resurssien siirto Henkilöstön vaihto Strukturoitu tilapäinen liikkuvuus organisaa-
tioiden välillä, joka perustuu ammattilaisen tai organisaation osaamisen kehittämiseen
Koulutuksen tuki Opettajien ja/tai koulutusresurssien ja/tai ra- hoituksen tilapäinen tuki lähtövaltiolle
Kompensaatio Kohdevaltio tarjoaa aktiivisen rekrytoinnin ai- heuttamien haittojen korvausta lähtövaltiolle Kansainvälisen rekrytoinnin koulutus Julkinen tai yksityinen sektori tekee päätöksen
kehittää koulutusinfrastruktuuria terveyden- huollon ammattilaisten kouluttamiseen ja työl- listämiseen ulkomaille rahalähetysten tai mak- sujen keräämiseksi
Kansainväliset koodistot Kansainvälisen rekrytoinnin eettiset säännöt, joista tunnetuin on The Code of Practise (WHO 2010)
Johtamisen näkökulmasta terveydenhuollon ammatillinen liikkuvuus on osa terveyden- huollon työvoiman suunnittelua ja varmistamista. Terveydenhuollon työvoiman suunnit- telun tarkoitus on varmistaa, että riittävä määrä työntekijöitä ja osaamista on oikeassa
paikassa oikeaan aikaan tarjoamassa terveyspalveluja heille, jotka tarvitsevat niitä. Suun- nittelun päätavoite on saavuttaa optimaalinen terveydenhuollon työvoiman tasapaino sekä lyhyellä että pitkällä aikajaksolla. (Kroezen ym. 2018, 1-2.) Työvoiman suunnittelua tapahtuu kaikilla johtamisen tasoilla. Myös WHO (2010, 5) korostaa, että terveydenhuol- lon ammattilaisten liikkuvuudesta tarvitaan tutkimusta, tehokasta tiedonkeruuta ja tiedon jakamista, jotta päästäisiin yhdessä sovittuihin tavoitteisiin ja on tarjonnut jäsenmaille työkaluja tiedon keräämiseen.
Dubois Carl-Ardy, McKee Martin ja Nolte Ellen (2006, 7) kiteyttävät, että ammatillinen liikkuvuus on johtamiselle sekä haaste että mahdollisuus. Johtamisen näkökulmasta ter- veydenhuollon liikkuvuus sijoittuu osaksi muita työvoimakysymyksiä, joiden kanssa se on vuorovaikutuksessa. Ilmiötä ei voi tarkastella täysin erillisenä, koska terveydenhuol- lon ammatillinen liikkuvuus on vuorovaikutuksessa monien muiden tekijöiden ja haastei- den kanssa, joilla on myös omat vaikutuksensa terveyspalvelujärjestelmän suoritusky- kyyn. Näihin kuuluvat uudet teknologiat, globalisaatio, työvoiman naisistuminen, kou- lutus, työolot ja työympäristö.
2.7 Yhteenveto terveydenhuollon ammatillisen liikkuvuuden käsitteestä
Terveydenhuollon ammatillinen liikkuvuus on kansainvälisiä rajoja ylittävää toimintaa, jonka tavoitteena tai lopputuloksena on työskentely tunnistettuna terveydenhuollon ammattihenkilönä kohdemaassa. Taulukossa 3 on kuvattu oma tulkintani terveyden- huollon ammatillisen liikkuvuuden erityispiirteistä.
Tässä tutkimuksessa tarkastelen liikkuvuutta luonnollisena osana yhteiskunnan ja ter- veyspalvelujärjestelmien kehitystä, enkä ainoastaan globalisaation negatiivisena seu- rauksena. Terveydenhuollon ammatillinen liikkuvuus on ammattilaisten näkökulmasta ihmisoikeus.
Terveydenhuollon ammattilaisten liikkuvuus on määrällisesti kasvussa ja eräät valtiot nojaavat lisääntyvässä määrin kansainväliseen rekrytointiin terveyspalvelujen järjestämi- sessä. Tämänhetkinen terveydenhuollon ammatillinen liikkuvuus on hyvin monimuo- toista ja kestoltaan vaihtelevaa. Terveydenhuollon ammattilaiset saattavat ylittää val- tion rajan päivittäin, tai pysyvämmin, kansalaisuuden hankkimiseen asti.
TAULUKKO 3 Terveydenhuollon ammatillisen liikkuvuuden käsitteen erityispiirteitä
Erityispiirre Kuvaus
Suhde globalisaatioon ja yhteiskun- nan muutokseen
Luonnollinen osa yhteiskunnan ja terveyspalvelujär- jestelmien kehitystä.
Pienikin liike saa aikaan muutoksen sekä lähtö että kohdevaltioiden terveysjärjestelmissä
Tilallinen (alueellinen) ja ajallinen ulottuvuus
Kestoltaan vaihtelevaa ja nopeasti muuntuvaa liikeh- dintää
Usein kehämäistä
Uudet eurooppalaiset liikkuvuuden muodot Monitoroinnin ja
tilastoinnin tarve
Vaikeasti ennustettavaa, koska on yhteydessä useaan eri taustatekijään
Tilastotiedot paljastavat vain kapean osan liikkuvuu- den todellisuudesta.
Vaiheittain etenevä prosessi Terveydenhuollon ammatillisen liikkuvuuden ensim- mäisessä vaiheessa tehdään päätös siirtyä maasta toi- seen. Sen jälkeen tehdään kansainvälisen rajan ylit- tävä siirtymä, asetutaan ja integroidutaan kohdemaan paikallisille työmarkkinoille ja kohdeorganisaatioon.
Eettinen ulottuvuus Eettisistä syistä tarkasteltava siten, että liikkuvuuden vaikutukset erityisesti köyhien maiden terveyspalvelu- jen tuotantoon huomioidaan ja menetyksiä kompensoi- daan
Ihmisoikeudellinen ulottuvuus Kansainvälinen liikkuvuus on terveydenhuollon am- mattilaiselle ihmisoikeus, jota voi toteuttaa lainsäädän- nön puitteissa
Vastuullisen johtamisen näkökulma Liikkuvuutta johdetaan terveyspalvelujärjestelmän eri tasoilla kansainvälisen rekrytoinnin johtamisen työka- lujen avulla
Lainsäädäntö Vapaan liikkuvuuden säätely
Ammattitutkintojen tunnistaminen Potilasturvallisuuden varmistaminen
Kansainvälinen yhteistyö Kansainväliset sopimukset: Code of Practice (WHO 2010)
Eurooppalainen yhteistyö
Vallan näkökulmat Useat eri tahot eri motiiveineen, kuten rekrytointiyri- tykset, valtiot ja järjestöt pyrkivät vaikuttamaan am- mattilaisten liikkuvuuteen
Kansainvälinen ammatillinen integ- raatio
Vaikutukset terveyspalvelujärjestelmien osaamiseen ja työvoimaan kokonaisuutena
