4 TERVEYDENHUOLLON AMMATILLISEN LIIKUVUUDEN SYYT
4.1 Terveydenhuollon ammatillinen liikkuvuus on mikro-, meso- ja makrovaikutusten seurausta . 40
Tässä pääluvussa vastaan tutkimuskysymyksen kaksi ensimmäiseen osaan: Miksi tervey-denhuollon ammatillista liikkuvuutta tapahtuu? Tavoitteeni on muodostaa liikkuvuuden taustatekijöistä jäsennelty kokonaiskuva tutkimuskysymykseen erikseen valittujen lähtei-den avulla. Kokonaiskuvaa hahmottelen jakamalla ensiksi terveylähtei-denhuollon ammatilli-sen liikkuvuuden syyt eri tarkastelutasoihin ja tarkennan vastaustani sijoittamalla liikku-vien terveydenhuollon ammattilaisten motivaatioita liikkuvuuden työntö- ja vetoteki-jöiksi. Liikkuvuuden syiden ja seurausten kuvaaminen on olennainen osa rajat ylittävän terveydenhuollon ammatillisen liikkuvuuden käsitteen ymmärtämistä ja ilmiön moni-uloitteisten yhteyksien hahmottamista. Artikkelit olen tähän tutkimuskysymykseen valin-nut toisiaan täydentävinä. Tarkoitus on tuoda esille sekä vastaanottavien että lähtömaiden näkökulmia. Artikkelit on listattu Taulukkoon 4.
Terveydenhuollon ammatillisen liikkuvuuden syiden ja seurausten yhteen kokoaminen ja ytimekäs luonnehtiminen on haastavaa, koska useat eri teoriat ja tieteenalat tarjoavat il-miölle selityksiä. Yleisellä tasolla kansainvälisen liikkuvuuden tutkimusta voidaan pitää pirstaloituneena, tieteidenvälisten rajojen halkomana kenttänä, jossa yhdistyvät hajallaan olevat tutkimussuuntaukset, eri analyysitasot ja vähäinen yksimielisyys liikkuvuuden syistä ja seurauksista (ks. esim. Castles, de Haas & Miller 2014, 26). Douglas S. Massey, Joaquin Arango, Graeme Hugo, Ali Kouaouci, Adela Pellegrino ja J. Edward Taylor (1993, 431-432) toteavat, että suurin osa maailman kehittyneistä maista on muovautunut monimuotoisiksi, etnisesti kirjaviksi yhteisöiksi, tai vähintäänkin kulkemassa siihen suuntaan. Muutos on kaikkialla samanlaista, joten kansainvälisen muuttoliikkeen taus-talta täytyy löytyä johdonmukaisia selityksiä. Täyttä ymmärrystä nykyaikaisiin liikku-vuuden prosesseihin ei saavuteta luottamalla vain yhden tieteenalan työkaluihin, tai kes-kittymällä yhden ainoan tason analyysiin. Pikemminkin niiden monimutkainen luonne edellyttää hienostunutta teoriaa, joka sisältää erilaisia näkökulmia, tasoja ja oletuksia.
Terveydenhuollon ammatillinen liikkuvuus tapahtuu henkilökohtaisten, sosiaalisten, ala-kohtaisten ja yhteiskunnallisten erityispiirteiden kasautuessa ja yhdistyessä yksilölliseen päätöksentekoon (Tjadens ym. 2013, 34). Terveydenhuollon ammatillinen liikkuvuus voidaan nähdä mikro-, meso- ja makrorakenteiden yhteisvaikutusten lopputuloksena.
Makrotasolla tarkasteltuna terveydenhuollon ammattilaisten liikkuvuus sijoittuu osaksi laajempia globaaleja ja kansallisia taloudellisia voimia. Stephen Castles työryhmineen (2014, 26) toteavat että makrorakenteet sisältävät laajan skaalan institutionaalisia teki-jöitä, kuten poliittisen maailmantalouden, valtioiden väliset suhteet ja kansainvälisen liik-kuvuuden kontrollin. Mikrotason tekijät ovat työntekijöiden henkilökohtaisia käsityksiä, havaintoja ja motivaatioita omasta ja perheensä tilanteista, joiden perusteella he tekevät päätöksen liikkuvuudesta (ks. myös Castro-Palaganas ym. 2017, 4). Nämä kaksi tasoa ovat yhteydessä joukkoon keskitason vaikuttajia, mesorakenteita, joihin kuuluvat muun muassa verkostot, maahanmuuttajayhteisöt ja maahanmuuttajateollisuus ”migration in-dustry”. Terveydenhuollon ammattilaisten liikkuvuudessa mesotason ilmiöihin kuuluvat lisäksi organisaatioiden tilanne, kuten työkuormitus, työolosuhteet ja uramahdollisuudet sekä ammatilliset kysymykset suhteessa kohdevaltioon (Castro-Palaganas ym. 2017, 3).
Joskus lähtöhalukkuus liittyy jo ulkomailla työskenteleviin perheenjäseniin ja perheen-yhdistämiseen tai kohdemaassa asuviin ystäviin (Young ym. 2014, 187). Esimerkiksi fi-lippiiniläisten terveydenhuollon ammattilaisten kohdalla perheellä ja perheen tuella on merkittävä rooli liikkuvuuden tai paikoilleen asettumisen päätöksenteossa, jota värittävät myös kertomukset siirtotyöläisten väärinkäytöstä kohdevaltioissa sekä perheen erottami-sen sosiaalisista kustannuksista. Usein terveydenhuollon ammattilainen jää kotimaa-hansa, koska ei halua elää ilman perhettään tai kokee kiintymystä ja ammatillista sitoutu-misen tunnetta kotikuntaansa (Castro-Palaganas ym. 2017, 5.)
4.2 Työntö-veto-malli terveydenhuollon liikkuvuuden selitysmallina
Terveydenhuollon ammatillisen liikkuvuuden syitä tarkastellaan useimmiten työntö – veto – mallin avulla (Kline 2003, WHO 2006, Dovlo 2007, Habermann & Stagge 2010, Dywili ym. 2011), joka on tunnetuin muuttoliikkeen selitysmalli. Mallia ei voi pitää var-sinaisena itsenäisenä teoriana, mutta sillä on kytköksiä useisiin eri muuttoliiketeorioihin.
Sen esitteli ensimmäisenä E.G.Ravenstein 1880-luvulla ja mallia kommentoi tarkemmin Everett S. Lee vuonna 1966. (Ravenstein 1889; Lee 1966.) Malli toimii analyyttisena kehyksenä, jonka avulla tunnistetaan muuttovirtoja aikaansaavia taloudellisia, ympäris-töllisiä ja demografisia eroja liikkuvuuden lähtö- ja kohdevaltioissa (Castles ym. 2014, 28). Työntö-veto-mallin on tarkoitus selittää liikkuvuuden taustalla olevia perusmeka-nismeja (esim. Buchan ym. 2003 ja Buchan 2006; Packer ym. 2007, 22; Habermann &
Stagge 2010). Mallissa terveydenhuollon ammattilainen nähdään rationaalisena toimi-jana, joka puntaroi muuttamisen etuja ja haittoja toisiinsa vertaamalla lähtö- ja kohdeval-tion ominaisuuksia ja mahdollisuuksia toisiinsa. Työntö–veto – malli jakaa ihmisten muuttokäyttäytymiseen vaikuttavat tekijät neljään ryhmään: 1) lähtöalueen työntäviin (push factors), 2) tuloalueen vetäviin (pull factors) sekä 3) väliin tuleviin ja 4) yksilölli-siin tekijöihin. (Castles ym. 2014, 28.)
On huomioitava, että tähän tutkimukseen eri lähteistä poimitut työntö-vetotekijät on nos-tettu esille alkuperäistutkimusten tutkittavien haastatteluista ja kyselytutkimuksista ja ku-vaavat heidän omia motivaatioitaan ja havaintojaan. Jotta päästään arvioimaan todellisia terveydenhuollon ammattilaisten liikkuvuuden syitä, yksilöllinen liikkuvuutta koskeva päätöksenteko on sijoitettava laajempaan sosioekonomiseen ja historialliseen kontekstiin sekä vallan näkökulmiin, jotka kohdistuvat yksilöllisiin, institutionaalisiin, kansallisiin ja globaaleihin ympäristöihin (Castro-Palaganas ym. 2017, 10).
TAULUKKO 4 Tutkimuksessa käytetyt liikkuvuuden syitä kuvaavat lähteet
KIRJOITTAJAT VUOSI JULKAISUN NIMI TUTKIMUKSEN
KUVAUS VALINTAPERUSTE
Castro-Palaganas Erlinda, Spitzer Denise L. Kabamalan Maria Midea M., Sanchez Mar-ian C., Caricativo Ruel, Run-nels Vivien, La-bonte Ronald, Murphy Gail Tomblin &
Bourgeault Ivy Lynn
2017 An examination of the causes, consequences, and policy responses to the migration of highly trained health personnel from the Philippines: the highcost of living/leaving—
a mixed method study.
Monimenetelmätutkimus, jonka kohderyhmänä sairaanhoitajat, kätilöt, fysioterapeutit ja lääkärit sekä sidosryhmät
Keskeisten lähtömaiden näkö-kulma
Humpries Niamh, Pidwell Posy, Tyrrell Ella, Brugha Ruairi, Thomas Steve & Nor-mand Charles
2014 “I am kind of in stalemate”. The experiences
of non-EU migrant doctors in Ireland. Haastattelututkimus, jonka kohderyh-mänä lääkärit
PROMeTHEUS project
Kolmansista maista Eurooppaan muuttaneiden lääkärien näkö-kulmia
Labonte Ronald, Sanders Da-vid, Mathole Thubelihle, Crush Jonathan, Chikanda Abel, Dambisya Youswa, Runnels Vivien, Packer Corinne, Mur-phy Gail Tomblin &
Bourgeault Ivy Lynn
2015 Health worker migration from South Africa:
causes, consequences and policy responses. Pitkittäistutkimus
Monimenetelmätutkimus, jonka koh-deryhmänä lääkärit, sairaanhoitajat, farmaseutit ja hammaslääkärit sekä si-dosryhmät (opettajat, viranomaiset, rekrytointitoimistot ym.)
Keskeisten lähtömaiden (Etelä-Afrikka) näkökulma.
Ognyanova Diana, Young Ruth, Maier Claudia B. &
Busse Reinhard
2014 Why do health professionals leave Germany and what attracts foreigners?
A qualitative study
Monimenetelmätutkimus, jonka koh-deryhmänä lääkärit ja sairaanhoitajat PROMeTHEUS project
Euroopan näkökulma Kauttakulkumaan näkökulma
Padaiga Žilvinas, Pukas Mar-tynas & Starkienė Liudvika
2014 Health professional migration in Lithuania:
why they leave and what makes them stay
Haastattelututkimus, jonka kohderyh-mänä lääkärit, sairaanhoitajat ja ham-maslääkärit
PROMeTHEUS project
Euroopan näkökulma
Tjadens Frits, Eckert Josef &
Weilandt Caren 2012 Mobility of health professionals: health sys-tems, work conditions, patterns of health workers' mobility and implications for policy makers.
Kohderyhmänä lääkärit ja sairaanhoi-tajat
Euroopan Komission MoHProf (Mo-bility of Health Professionals) – tutki-mushankkeen loppuraportti.
Tutkimuksessa on myös ter-veyspalvelujärjestelmien näkö-kulma. Laaja tutkimus, johon osallistui 25 eri valtiota.
Young Ruth, Humprey
Char-lotte & Rafferty Anne Marie 2014 Motivations and experience of health profes-sionals who migrate to the United Kingdom from other EU Member countries
Monimenetelmätutkimus, jonka koh-deryhmänä lääkärit, sairaanhoitajat, kätilöt, hammaslääkärit ja fysiotera-peutit
PROMeTHEUS project
Euroopan näkökulma, Euroopan sisäinen liikkuvuus
4.2.1 Terveydenhuollon ammattilaisten liikkuvuuden työntötekijät lähtöalueella
Taloudelliset syyt ja alueelliset tuloerot on todettu aikaisemmassa kirjallisuudessa tär-keimmäksi liikkuvuuden aiheuttajaksi ja ne dominoivat liikkuvuuden selitystekijöinä, joko terveydenhuollon ammattilaisten henkilökohtaisten tai heidän perheidensä hyödyn tavoittelemiseksi (Connel 2010, 98-99). Matala absoluuttinen tai suhteellinen palkka li-säävät huomattavasti terveydenhuollon ammattilaisten liikkuvuuden todennäköisyyttä.
Tämä ilmeni myös tähän tutkimukseen valituissa lähteissä (Tjadens ym. 2013, 39; Og-nyanova ym. 2014, 209; Padaiga ym. 2014, 166; Labonte ym. 2015, 7; Castro-Palaganas ym. 2017, 5-6). Matalalla palkalla, kuten myös eläkejärjestelmän tai muiden kannusti-mien riittämättömyydellä on vaikutusta erityisesti vähemmän kehittyneissä maissa sekä uusissa EU-maissa. (Tjadens ym. 2013, 39).
Vaikka useat eri lähteet osoittavat matalan palkan olevan terveydenhuollon ammattilais-ten liikkuvuuden tärkein työntötekijä, niin yllättäen suoraan kysyttäessä se ei nouse pää-rooliin ja harva vastaajista nimeää taloudelliset kannustimet tärkeimmäksi tai ainoaksi liikkuvuuden syyksi (Ognyanova ym. 2014, 219; Padaiga ym. 2014, 161; Young ym.
2014, 183). Matala sosiaalinen status ja arvovallan puute voivat työntää terveydenhuol-lon ammattilaisia ulkomaille (Tjadens ym. 2013, 38-40). Padaiga ym. (2014, 161) huo-masivat, että liettualaisten lääkärien kohdalla taloudelliset seikat kytkeytyivät inhimillis-ten toiveiden ja oikeuksien näkökulmiin paremmista elinolosuhteista ja arvostuksen tar-peesta. Haastateltavat kokivat työn olevan vaatimuksiin ja koulutukseen nähden aliarvos-tettua, mikä ilmeni huonona palkkauksena. He kokivat tilanteen sosiaalisesti epäoikeu-denmukaiseksi ja olivat tyytymättömiä omaan palkkaansa suhteessa organisaation joh-toon tai lakimiehiin. Huonon palkkauksen, koetun arvostuksen puutteen ja työolosuhtei-den yhteisvaikutusta lähtömotivaatioon kuvaavat myös esimerkiksi Diana Ognyanova työryhmineen saksalaisten sairaanhoitajien kohdalla (2014, 209-210).
Työhön liittyviä työntotekijöitä lähtövaltiossa ovat ylipitkät työpäivät, epätyydyttävät työolot ja kollegoiden puuttuminen (Tjadens ym. 2013, 38; Humpries ym. 2014, 246;
Ognyanova ym. 2014, 225; Padaiga ym. 2014, 162; Castro-Palaganas ym. 2017, 5). Eri-tyisen köyhä terveyspalvelujärjestelmä ja puutteellinen infrastruktuuri ovat merkittäviä liikkuvuuden työntötekijöitä esimerkiksi Filippiineillä (Castro-Palaganas ym. 2017, 5-7) ja Etelä-Afrikassa (Labonte ym.2015, 8). Ongelmat ulottuvat myös Eurooppaan. Puutteet työskentelyolosuhteissa Liettuassa liittyivät fyysisen työympäristön ja työskentelytilojen
lisäksi työn suorittamiseen, kuten taloudellisiin rajoituksiin lääkkeiden ja tutkimusten määräämisessä. Lääkärit kokivat lisäksi paperityön turhauttavaksi. Myös sosiaalityössä ja psykologisen tuen saannissa oli puutteita (Padaiga ym. 2014, 163.)
Työhön liittyvissä työntötekijöissä erityisesti lääkärien kohdalla nousevat esille lisäkou-lutuksen tai erikoistumismahdollisuuksien sekä mentoreiden ja spesialistien puute työyh-teisössä. Myös organisaation liiallinen hierarkia, uralla etenemiseen liittyvä byrokratia tai ammatillisen autonomian puute lisäävät liikkuvuuden riskiä. Epäonnistunut erikoistumis-paikkojen suunnittelu aiheuttaa joissakin maissa erikoislääkärien ylitarjontaa, eikä työ-paikkaa löydy omasta valtiosta. (Tjadens ym. 2013, 38-40.)
Lähtömaiden terveyspalvelujärjestelmiin kuvataan liittyvän työn organisoinnin ongelmia.
Ongelmia tulee esille työnjaossa ja tiimityöskentelyssä sekä ammattiryhmien sisällä että ammattiryhmien kesken. Työ- ja potilasmäärän kuvataan olevan liian suuri, mistä on seu-rauksena stressiä ja burn-outia. Terveydenhuollon ammattilaisilla on kokemus, etteivät he pysty tekemään työtään riittävän hyvin ajanpuutteen vuoksi. (Padaiga ym. 162-163, 166-167.)
Diagnostiikkaan ja hoitamiseen liittyvä standardien puute on myös mainittu työntävänä tekijänä. Padaiga ym. (2014, 163-164) tuovat esille, että useat lääkärit kokivat olonsa tur-vattomaksi, koska hoidon valinta perustui yksinomaan omaan harkintaan ja pätevyyteen hoitotulosten jäädessä omalle vastuulle. Lääkärit kokivat puutteellisten standardien vuoksi jäävänsä yksin ilman juridista turvaa, kun samanaikaisesti potilaiden oikeusturva on kasvanut. Vastaajat kokivat terveydenhuollon ammattilaisten ja potilaiden välisen suh-teen muuttuneen asenteiden, odotusten ja käyttäytymisen myötä. Täydennyskoulutuksen puute ja vanhentunut osaaminen vaikuttavat työtyytyväisyyteen ja lähtömotivaatioon.
Terveyspalvelujärjestelmään liittyviä työntötekijöitä ovat julkisen sektorin rahoituksen puute, sairaanhoitajien henkilöstöresurssien kohdentamisen ongelmat sekä asianmukais-ten vaihtoehtojen puuttuminen ammatillisissa kysymyksissä. Euroopassa Puolassa rapor-toidaan liian vähäisestä rahoituksesta sekä huonosta terveyspalvelujärjestelmän johtami-sesta. Säästötoimenpiteet ja heikkenevät olosuhteet aiheuttavat myös terveydenhuollon ammattilaisten työttömyyttä, jolloin aikaisemmin liikkuvuuden kohteena ollut maa saat-taa muuttua lähtövaltioksi. Talouden saat-taantuma aiheutsaat-taa terveyspalvelujärjestelmien krii-sejä ja huononevia työolosuhteita myös Euroopassa. Terveyspolitiikkaan, organisaatioon
ja johtamiseen, erityisesti henkilöstöresurssien johtamiseen, liittyvä tyytymättömyys ai-heuttavat ammattilaisten työntöpainetta ulkomaille. Mikäli yleinen terveyspalvelujärjes-telmän taso infrastruktuurin, laitteiden ja tarvikkeiden osalta on huono, saattaa se osaltaan aiheuttaa tyytymättömyyttä ja paineita liikkuvuudelle. (Tjadens ym. 2013, 40-41.) Yleisillä elinolosuhteilla on suuri merkitys maailmanlaajuisen terveydenhuollon ammat-tilaisten liikkuvuuden työntötekijänä. Ronald Labonte työryhmineen (2015, 7-8) havait-sivat, että yli 80 prosenttia vastaajista mainitsivat olevansa tyytymättömiä korruptioon (myös Euroopassa ks. esim. Padaiga 2014, 165; Young ym. 2014, 184), henkilökohtai-seen sekä perheensä turvallisuuteen ja näkivät lastensa tulevaisuuden huonoksi kotimaas-saan. Lisäksi terveydenhuollon ammattilaiset kokivat poliittisen epätasapainon ja terveys-palvelujärjestelmän heikon taloudellisen tilanteen merkittävänä liikkuvuuden työntöteki-jänä. Vaikka tutkimuksen perusteella terveydenhuollon ammattilaisten tyytyväisyys Etelä-Afrikan työolosuhteisiin on selvästi kasvanut viime vuosien aikana, silti edelleen puolet tutkimukseen osallistujista ilmaisivat suunnittelevansa ulkomaille muuttoa. Frits Tjadens kollegoineen (2013, 37-38) toteavat, että sosioekonomiset seikat, valtion yleinen huono taloustilanne ja erityisesti Afrikassa demografiset tekijät sekä matala elinajanodote ovat liikkuvuuden työntötekijöitä.
Riittämättömät tai puutteelliset työllistymismahdollisuudet, työmarkkinoiden tilanne tai terveydenhuollon ammattilaisten ylitarjonta toimivat työntötekijöinä maan kehitystasosta riippumatta. Terveydenhuollon ammattilaisten liikkuvuus voi myös olla suunnitelmal-lista. Portugali, Marokko sekä erityisesti Intia ja Filippiinit tuottavat aktiivisesti tervey-denhuollon työntekijöitä globaaleille työmarkkinoille. Esimerkiksi Marokossa yksityis-sektorin koulun käyneillä sairaanhoitajilla ei ole edes mahdollisuutta työllistyä julkiseen terveydenhuoltoon omassa maassaan. (Tjadens ym. 2013, 39.)
4.2.2 Terveydenhuollon ammatillisen liikkuvuuden vetotekijät vastaanottavassa maassa
Terveydenhuollon ammatillisen liikkuvuuden vetotekijät ovat usein työntötekijöiden pei-likuvia ja liikkuvan terveydenhuollon ammattilaisen näkökulmasta on luonnollista, että liikkuvuutta tapahtuu maihin, jossa on vapaita työpaikkoja ja kysyntää osaamiselle (Tja-dens ym. 2013, 46). Liikkuvuuden lähtöpäätöstä helpottaa aktiivinen rekrytointi sekä am-matilliset kontaktit kohdemaahan (Ognyanova ym. 2014, 221).
Mahdollisuus tienata paremmin, säästää ja lähettää rahaa perheelleen kotimaahan ovat liikkuvuuden tärkeimpiä vetotekijöitä myös Euroopassa erityisesti itäeurooppalaisten sai-raanhoitajien kohdalla (Ognyanova ym. 2014, 217, 225). Korkean palkan vetovoima yh-distyy muihin liikkuvuuden työntö-ja vetotekijöihin, kuten urakehitykseen, perheen tilan-teeseen ja ammatin suorittamisen edellytyksiin (Young ym. 2014, 183) sekä työolosuh-teisiin ja rennompaan työilmapiiriin (Ognyanova ym. 2014, 209, 225). Toisaalta sama valtio voi tuloerojen vuoksi toimia sekä maasta- että maahanmuuttomaana. Alkuperältään saksalaiset sairaanhoitajat kokivat ulkomailla työskentelyn olevan houkuttavampaa kor-keamman palkan vuoksi, kun samanaikaisesti Saksan palkkataso vetää puoleensa esimer-kiksi bulgarialaisia hoitajia ja lääkäreitä (Ognyanova ym. 2014, 209).
Niamh Humpries kollegoineen (2014, 241; myös Young ym. 2014, 184)) havaitsivat, että Irlantiin muuttaneet lääkärit mainitsivat ensisijaiseksi vetotekijäksi jatko-opiskelumah-dollisuudet ja urakehityksen. Esimerkiksi Englanti valikoitui kohdemaaksi myös hyvien tutkimusmahdollisuuksien vuoksi. Lääkärit mainitsivat vetotekijöiksi myös nykyaikaisen teknologian (Ognyanova ym. 2014, 225). Lisäksi rekisteröinnin nopeus ja tutkinnon tun-nistamisen helppous määrittelivät liikkuvuuden kohdemaan valikoimista (Humpries 2014, 241). Myös Frits Tjadens (2013, 44) työryhmineen huomasivat urakehityksen ja erikoistumismahdollisuuksien olevan tärkeitä nimenomaan lääkärien ammattiryhmässä.
Hyvät työolosuhteet ovat tärkeä liikkuvuuden vetotekijä. Kohdemaassa terveydenhuollon henkilökunnan määrä suhteessa potilaiden määrään oli korkeampi, joten aikaa yhtä poti-lasta kohden oli enemmän kuin kotimaassa. (Ognyanova ym. 2014, 209).
Kehittyneiden maiden korkea bruttokansantuote, alhainen työttömyys, hyvä sosioekono-minen tilanne ja vakaus sekä sosiaaliturva ovat terveydenhuollon ammattilaisten liikku-vuuden vetotekijöitä. Myös parempi elämänlaatu ja paremmat terveyspalvelut sekä suku-puolten välinen tasa-arvo ja naisten itsenäinen taloudellinen asema toimivat liikkuvuuden vetotekijöinä. (Tjadens ym. 2013, 43.)
Maantieteellisellä sijainnilla ja kielikysymyksillä on merkitystä liikkuvuuden päätöksen-teossa. Ruth Yongin ja työryhmän tutkimuksessa (2014, 185) vastaajat toivat selkeästi esille, että kohdemaassa puhuttu englannin kieli toimi liikkuvuuden keskeisenä vetoteki-jänä. Sama ilmiö näkyi saksankielisillä alueilla (Ognyanova ym. 2014, 209). Työntekijät, jotka työskentelivät Sveitsin ja Saksan valtioiden rajan läheisyydessä, tekivät helpommin
päätöksen kansainvälisestä liikkuvuudesta. Niamh Humpries työryhmineen (2014, 241) esittävät, että valtion sijainti ja läheisyys yhdistettynä urakehitysmahdollisuuksiin vetävät lääkäreitä Irlantiin. Frits Tjadens kollegoineen (2013, 44) kirjoittavat, että valtion sijainti matalapalkkaisten ja köyhien maiden lähellä historiallisten linkkien lisäksi lisäävät maan vetovoimaa. Kulttuuriset ja historialliset, joskus kolonialistiset, sidokset joidenkin Afri-kan maiden ja Euroopan maiden välillä helpottavat maiden välistä liikkuvuutta.
Henkilökohtaiset tekijät, kuten itsensä kehittäminen, seikkailunhalu ja uudet kokemukset sekä uusi kulttuuri ja kieli motivoivat liikkuvuuden vetotekijöinä. Vähemmän kehitty-neissä maista lähteviä kohdemaassa houkuttelee mahdollisuus matkustaa uusiin paikkoi-hin, maailman näkeminen ja kiinnostava elämäntyyli. (Tjadens ym. 2013, 42.) Uudem-mista EU-valtioista alettiin liikkua kohti länttä, koska liikkuvuus ja työskentely tulivat ylipäätään mahdolliseksi (Ognyanova 2014 ym. 211).
Yleinen turvallisuustaso, vähäinen rikollisuus ja väkivalta vastaanottavassa maassa toi-mivat houkutteena, mikä tekee mm. Saksasta erityisen kiinnostavan ensimmäisen ulko-maan tai kauttakulkuvaltion (Tjadens ym. 2013, 42).
4.2.3 Yksilölliset ja väliin tulevat tekijät
Työntö-veto-mallin yksilöllisiä ja väliin tulevia tekijöitä voi olla vaikea erotella muista liikkuvuuden syistä. Liikkuvuuden päätös liittyy henkilökohtaiseen elämänkaareen ja olosuhteisiin, joskus vaikkapa parempaan terveydenhuoltoon lasten kohdalla (Young ym.
2014, 186-187). Everett Lee (1966, 51) kuvaa väliin tulevia tekijöitä esimerkiksi etäi-syydeksi tai fyysisiksi rajoiksi (ks. myös Castles ym. 2014, 28-29).
Liikkuvuuteen liittyvä politiikka ja kulttuuri saattavat helpottaa liikkuvuutta esimerkiksi Euroopan sisällä tai Kanadan ja USA:n välillä. Toisissa valtioissa liikkuvuudella on pitkä historia ja liikkuvuudesta on muodostunut elämän tosiasia. Esimerkiksi Irlannilla on pitkä traditio maastamuutossa englanninkielisten valtioiden, erityisesti Yhdysvaltojen, kanssa.
(Tjadens ym. 2013, 42.) Postkolonialistiset suhteet entisten siirtomaiden ja emävaltioiden välillä vaikuttavat edelleen muuttovirtojen suuntauksiin esimerkiksi kielellisten ja koulu-tusrakenteiden yhteneväisyyksien vuoksi. Tämä voi olla osaltaan vaikuttamassa siihen,
miksi eteläisen Afrikan tai Karibian sairaanhoitajat usein työllistyvät Englantiin, Austra-liaan tai Kanadaan. (Packer 2007, 23.) Robert Mattes ja Namhla Mniki (2007, 31) tutki-vat eteläafrikkalaisten opiskelijoiden kiinnostusta työperäiseen maastamuuttoon. Tutki-mustulosten perusteella todettiin, että opiskelijat pitivät kiinnostavimpina kohdemaina Euroopan ja Pohjois-Amerikan valtioita. Vain pieni osa ilmaisi kiinnostuksensa muuttaa Afrikan vauraampiin maihin, kuten Etelä-Afrikkaan. Erityisen kiinnostavina pidettiin englanninkielisiä valtioita.
Ylikansallisilla työmarkkinoilla ja ammattinimikkeiden vastavuoroisella tunnistamisella on jo pitkä historia tietyillä alueilla. Esimerkiksi lääketieteen opettajien ja opiskelijoiden vaihtoa sekä yhteistä ammattien rekisteröintiä on tehty maaosien rajojen yli Kansanyh-teisön alueella jo pitkään. 1970-1980-lukujen aikana sopimukset alkoivat murtua, koska osa valtioista alkoi tarkoituksellisesti tavoittelemaan lääkärien ylitarjontaa. (Iredale 2001, 10.) Maantieteellisillä näkökulmilla on merkitystä erityisesti, jos rajavaltiot kuuluvat sa-maan kielialueeseen kuin lähtövaltio. Myös ilmasto voi vaikuttaa lähtöpäätökseen. (Tja-dens ym. 2013, 37-38.)