HOITOTYÖN KLIININEN HARJOITTELU OPISKELIJAMODUULINA
Sairaanhoitajaopiskelijoiden ja heidän ohjaajiensa kokemuksia opiskelijamoduulipilotista
Anu Kinnunen Pro gradu -tutkielma Hoitotiede
Terveystieteiden opettajankoulutus Itä-Suomen yliopisto
Terveystieteiden tiedekunta Hoitotieteen laitos
Helmikuu 2019
TIIVISTELMÄ ABSTRACT
1 JOHDANTO ... 1
2 HOITOTYÖN OPISKELIJOIDEN KLIININEN HARJOITTELU ... 3
2.1 Tiedonhaun kuvaus ... 3
2.2 Kliininen harjoittelu opiskelijoiden näkökulmasta ... 5
2.3 Kliininen harjoittelu ohjaajien näkökulmasta ... 9
2.4 Kliinisen harjoittelun toteutus opiskelijamoduulina ... 14
2.5 Yhteenveto tutkimuksen lähtökohdista ... 19
3 TUTKIELMAN TARKOITUS, TAVOITTEET JA TUTKIMUSKYSYMYKSET... 21
4 AINEISTO JA TUTKIMUSMENETELMÄT ... 22
4.1 Opiskelijamoduulin toteutus tutkimusosastoilla ... 22
4.2 Aineisto ja sen kerääminen ... 23
4.3 Aineiston analyysi ... 24
5 TUTKIMUKSEN TULOKSET ... 27
5.1 Opiskelijoiden taustatiedot ... 27
5.2 Ohjaajien taustatiedot ... 28
5.3 Sairaanhoitajaopiskelijoiden kokemuksia opiskelijamoduuliharjoittelusta ... 30
5.4 Ohjaajien kokemuksia opiskelijamoduuliharjoittelussa ohjaamisesta ... 43
5.5 Opiskelijamoduulitoiminnan kehittämisen näkökulma ... 51
5.6 Yhteenveto tutkimustuloksista ... 59
6 POHDINTA ... 66
6.1 Keskeisten tutkimustulosten tarkastelua ... 66
6.2 Tutkimuksen luotettavuus... 71
6.3 Tutkimuksen eettisyys ... 73
6.4 Johtopäätökset, suositukset ja jatkotutkimusaiheet ... 74
LÄHTEET... 76 LIITTEET
Liite 1. Tiedonhaun eteneminen Liite 2. Tutkielmaan valitut artikkelit
Liite 3. Muuttujaryhmät ja kysymysten numerot Liite 4. Esimerkki aineiston päättelyn etenemisestä
Hoitotieteen laitos Hoitotiede
Terveystieteiden opettajankoulutus
Kinnunen, Anu Hoitotyön kliininen harjoittelu opiskelijamoduulina Pro gradu -tutkielma, 80 sivua, 4 liitettä (14 sivua)
Ohjaajat: Professori, TtT Hannele Turunen,
Yliopiston lehtori, dosentti TtT Terhi Saaranen Helmikuu 2019
Opiskelijamoduuli on suomalaisessa keskussairaalassa 2017 - 2018 sairaanhoitajaopiskelijoi- den kliinisessä harjoittelussa pilotoitu pedagoginen malli. Siinä oppiminen perustuu opiskeli- joiden yhteistoiminnalliseen vertaisoppimiseen aidossa terveydenhuollon toimintaympäristössä todellisia potilaita hoitaen. Pilotista on kerätty palautekysely sairaanhoitajaopiskelijoilta ja hei- dän ohjaajiltaan. Tämän pro gradu -tutkielman tarkoituksenaoli kuvata sairaanhoitajaopiskeli- joiden ja heidän ohjaajiensa kokemuksia opiskelijamoduulimallin mukaan toteutetusta kliini- sestä harjoittelusta. Tavoitteena oli tuottaa tietoa siitä, kuinka opiskelijamoduulissa harjoittelu tukee sairaanhoitajaopiskelijoiden oppimista, miten harjoittelun ohjaajien sitoutumista opiske- lijamoduulissa ohjaamiseen voidaan tukea ja miten opiskelijamoduulitoimintaa voidaan tule- vaisuudessa kehittää.
Aineisto kerättiin opiskelijoille (n= 31) ja ohjaajille (n= 9) suunnatuilla kyselyillä, jotka sisäl- sivät luokittelu- ja järjestysasteikollisia muuttujia sekä avoimia kysymyksiä. Määrälliset vas- taukset raportoidaan frekvenssein ja prosentein. Laadullinen aineisto analysoitiin teoriaohjaa- vaa sisällönanalyysiä mukaillen. Tulosten mukaan opiskelijamoduuliharjoittelussa oppimista tuki systemaattinen perehdytys, opiskelijamyönteinen ilmapiiri sekä motivoituneet ja sitoutu- neet ohjaajat. Vertaisoppiminen kehitti ammatillisia taitoja ja vähensi oppimiseen liittyvää epä- varmuutta. Oppimista haittasi ohjaajien toistuva vaihtuminen, toimintatapojen joustamatto- muus ja arvioinnin puute. Onnistunut ohjaus rakentui ohjaajien perehtyneisyydestä, opiskeli- joiden oma-aloitteisuudesta, ohjaajilta ja opettajilta saadusta tuesta sekä riittävistä ohjausresurs- seista. Opiskelijamoduulitoiminnan kehittämiseksi ehdotettiin systemaattista perehdytystä kai- kille opiskelijamoduulissa toimiville, ohjaajien pysyvyyden varmistamista, ohjaajien työn ke- ventämistä sekä sitouttamista opiskelijamoduulimallissa pysymiseen. Lisäksi toivottiin opiske- lijoiden yksilöllisten oppimistapojen huomioimista, opettajien roolin tarkentamista ja osaami- sen arvioinnin kehittämistä.
Johtopäätöksenä suositellaan opiskelijamoduulissa toimiville systemaattista perehdytystä ja opiskelijan yksilöllistä oppimista tukevaa ohjauskäytäntöä. Moniammatillista näkökulmaa suo- sitellaan lisättävän. Ohjausresursseja ehdotetaan tarkennettavan ja ohjaajiksi suositellaan valit- tavan ohjaamiseen motivoituneita hoitajia. Vastuuohjaajien nimeäminen ehdotetaan tehtävän heti harjoittelun alussa. Lisäksi suositellaan opettajien roolin tarkentamista, osaamisen arvioin- nin kehittämistä ja potilaiden osallisuuden lisäämistä. Tutkielma antaa tietoa opiskelijamoduu- litoiminnan kehittämistarpeista. Huomioimalla tuloksissa esitetyt puutteet opiskelijaohjaajien työn organisoinnissa, sitoutumista opiskelijamoduulissa toimimiseen voidaan parantaa. Tietoa voidaan hyödyntää tutkimusorganisaation lisäksi myös sairaanhoitajien koulutuksessa.
Asiasanat: kliininen harjoittelu, ohjaaminen, ohjaussuhde ja opiskelijamoduuli.
Department of Nursing Science Nursing Science
Nurse Teacher Education
Kinnunen, Anu: Clinical practice in nursing as a student module Master’s thesis, 80 pages, 4 appendices (14 pages)
Supervisors: Professor, PhD Hannele Turunen
University Lecturer, Docent, PhD Terhi Saaranen February 2019
The student module referred to in this study is a pedagogical model piloted in the clinical prac- tice of nursing students at a central hospital in Finland in 2017–2018. In the module, learning is based on students’ collaborative peer learning in a genuine health care environment while treating real patients. A feedback survey of the pilot has been carried out among nursing stu- dents and their supervisors. The purpose of this Master's thesis was to describe the experiences of nursing students and their supervisors of clinical practice implemented according to student module model. The aim was to produce information about how the practice of student module supports nursing students’ learning, how the commitment of the supervisors to guiding the stu- dents can be supported, and how the student module activities can be developed in the future.
Data were collected using questionnaires aimed at students (n= 31) and supervisors (n= 9) in- cluding variables on nominal and ordinal scales, and open questions. The quantitative data pre- sented with frequencies and percentages. Qualitative data were analysed by adapting theory- guided content analysis. According to the results, in the student module practice, learning was supported by systematic orientation, an atmosphere positive towards the students, and moti- vated and committed supervisors. Peer learning developed professional skills and reduced un- certainty. Learning was hindered as a result of constantly changing supervisors, inflexible working approaches, and lack of assessment. Successful supervision consisted of the supervi- sors’ competence, students’ personal initiative, support provided by supervisors and teachers, and sufficient supervision resources. Suggestions for developing the student module activities included systematic orientation for everyone involved in the student module, ensuring retaining the supervisors through the practice, reducing the workload of supervisors, and encouraging commitment to the model. The respondents’ wishes included taking into account students’ in- dividual learning approaches, specifying the role of teachers, and developing the assessment of learning.
In conclusion, future recommendations include providing those involved in the module with systematic orientation and using a flexible supervisory approach supporting students’ individ- ual learning. Increasing a multiprofessional perspective is also recommended. Nurses selected as supervisors should be motivated. More focus should be put on supervisory resources. Other recommendations include appointing supervisors for the practice at its beginning, ensuring re- taining supervisors, developing competence, and clarifying the role of teachers. Patients should be included in the student module as more active partners. This Master's thesis increases knowledge about developmental needs of student module practice. By observing the deficien- cies, commitment to supervision in student module practice can be improved. Knowledge gained by this thesis can be utilized in researchorganization and in education of nurses.
Keywords: clinical practice, supervision, supervisory relationship, student module.
1 JOHDANTO
Sairaanhoitajakoulutuksen kliinisessä harjoittelussa (jatkossa harjoittelussa) opitaan ammatilli- sia taitoja (STM 2009) suunnittelemalla, toteuttamalla ja arvioimalla hoitotyötä teoriassa opit- tua tietoja ja taitoja soveltaen (Ewertsson ym. 2017, Pitkänen ym. 2018). Kliinisen harjoittelun laajuus, 90 opintopistettä (OKM 2006), vastaa Euroopan Unionin alueella tunnustettujen tut- kintojen ammattipätevyyden vaatimusta (2013/55/EU) ja opetuksesta vähintään 60 opintopis- tettä toteutetaan todellisissa terveydenhuollon toimipaikoissa (OKM 2006).Harjoittelussa ko- rostuu potilasturvallisuuden periaatteiden oppiminen (Tella ym. 2015) ja sen toteutumisen var- mistaminen (STM 2009). Harjoittelun toteutusta ohjataan erityisesti lainsäädännöllä (Tervey- denhuoltolaki 1326/2010, Ammattikorkeakoululaki 932/2014) ja terveyspoliittisilla linjauksilla (Eriksson ym. 2015).
Suomessa sairaanhoitajatutkinto on sosiaali- ja terveysalan korkeakoulututkinto, johon anne- taan koulutusta 23 ammattikorkeakoulussa. Ammattikorkeakoulujen opetussuunnitelmat perus- tuvat valtakunnallisesti määriteltyihin ammatillisiin osaamisvaatimuksiin, joilla varmistetaan tutkinnon pätevyyden lisäksi opetuksen yhdenmukaisuus. (Eriksson ym. 2015.) Kliinisen har- joittelun tavoitteet linkitetään sairaanhoitajatutkinnon osaamistavoitteisiin ja harjoittelu on si- ten tärkeä osatekijä kliinisen osaamisen varmistamisessa (Kääriäinen ym. 2016). Harjoittelut toteutetaan ammattitaitoisten sairaanhoitajien ohjauksessa (89/595/ETY) opiskelijan yksilöl- listä oppimista, ammatti-identiteettiä ja ammattiin sitoutumista tukien (Jokelainen 2013, Man- ninen 2014). Hoitotyön monipuolisen työnkuvan oppiminen toteutuu kollegiaalisessa vuoro- vaikutuksessa ja moniammatillisessa yhteistyössä, joiden oppiminen mahdollistuu aidoissa ter- veydenhuollon toimintaympäristöissä (WHO 2010, Jokelainen 2013, Manninen 2014, Eriksson ym. 2015). Moniammatillisuudella tarkoitetaan asiakaslähtöistä tiimityötä asiakkaan tai poti- laan parhaaksi (Isoherranen 2012). WHO (2010) edellyttää moniammatillisuuden kehittämistä terveysalan koulutuksessa ja sen kehittämisen tarve on huomioitu myös terveyspoliittisissa jul- kaisuissa (Lammintakainen 2016). Moniammatillisuuden avulla lisätään terveydenhuollon tuottavuutta ja parannetaan hoidon laatua (Kääriäinen ym. 2016).
Viime vuosina sairaanhoitajaopintojen aloituspaikkoja on lisätty vastaamaan tulevaisuuden tar- peeseen (OKM 2014, Eriksson ym. 2015). Tämä johtaa siihen, että kliinisiä harjoittelupaikkoja
tarvitaan enemmän. Tilanteeseen haetaan ratkaisua kehittämällä uudenlaisia oppimisympäris- töjä, toimintamalleja ja työtapoja (Stenberg & Carlson 2015). Ruotsissa Karoliinisessa yliopis- tosairaalassa tutkittiin hoitotyön opiskelijoiden kliinistä oppimista ja todettiin, että merkityk- sellisen oppimiskokemuksen ydin syntyy aitoudesta. Aitous toteutuu opiskelijoiden hoitaessa oikeita potilaita todellisessa hoitoympäristössä. Aidossa hoitoympäristössä oppimisen todettiin rakentuvan potilaslähtöisyydestä, vertaisoppimisesta ja tiimityöskentelystä. (Manninen 2014.) Hankkeen pohjalta luotiin pedagoginen malli, opiskelijamoduuli, mikä poikkeaa perinteisestä harjoittelukäytännöstä. Tässä tutkielmassa opiskelijamoduulilla tarkoitetaan Mannisen (2014) väitöskirjaan perustuvaa pedagogista mallia. Perinteisessä harjoittelukäytännössä yhdellä oh- jaajalla on yksi opiskelija ohjattavanaan (Kääriäinen ym. 2016), kun taas opiskelijamoduulissa harjoittelu tapahtuu opiskelijaryhmänä (Manninen 2014, Nygren & Carlson 2015). Tällöin yh- dellä ohjaajalla on ohjattavanaan useampi opiskelija. Malli mahdollistaa useamman opiskelijan sijoittamisen yhtäaikaisesti samaan harjoitteluympäristöön. (Nygren & Carlson 2017.)
Suomessa harjoittelun ohjaajilta ei vaadita erillistä harjoitteluohjaajan koulutusta (Jokelainen 2013). Ohjauksen laatuun vaikuttaa ohjaajan ohjausominaisuudet ja -osaaminen, kuten amma- tillisen osaamisen taso, ohjausmotivaatio sekä palautteenanto- ja arviointiosaaminen (Kääriäi- nen ym. 2016). Perinteisen ohjauskäytännön mukaan oppiminen perustuu ohjaajan havainnoin- tiin (Pålsson ym. 2017) ja mallioppimiseen (Henderson ym. 2011, Pålsson ym. 2017), kun opis- kelijamoduulissa se perustuu vertaisoppimiseen. Opiskelijamoduuli voidaan toteuttaa moniam- matillisesti, jolloin siinä harjoittelee eri tutkintoja opiskelevia opiskelijoita. Opiskelijat voivat olla myös eri opiskeluvaiheessa. Harjoittelu kehittää tiimityöskentelytaitoja ja kliinistä päätök- sentekoa, mutta vaatii opiskelijoilta itseohjautuvuutta ja vastuullisuutta.(Manninen 2014, Sten- berg & Carlson 2015, Nygren & Carlson 2017, Pålsson ym. 2017.)
Opiskelijamoduulimallia on pilotoitu erään suomalaisen keskussairaalan kolmella vuodeosas- tolla syksyllä 2017 ja yhdellä vuodeosastolla keväällä 2018. Pilotista on kerätty palautekysely siinä toimineilta sairaanhoitajaopiskelijoilta ja heidän ohjaajiltaan. Tämän pro gradu -tutkiel- man tarkoituksena on kuvata sairaanhoitajaopiskelijoiden ja heidän ohjaajiensa kokemuksia opiskelijamoduulimallin mukaan toteutetusta kliinisestä harjoittelusta. Tavoitteena on tuottaa tietoa siitä, kuinka opiskelijamoduulissa harjoittelu tukee sairaanhoitajaopiskelijoiden oppi- mista, miten harjoittelun ohjaajien sitoutumista opiskelijamoduulissa ohjaamiseen voitaisiin tu- kea ja miten opiskelijamoduulitoimintaa voidaan tulevaisuudessa kehittää.
2 HOITOTYÖN OPISKELIJOIDEN KLIININEN HARJOITTELU
2.1 Tiedonhaun kuvaus
Tämän pro gradu -tutkielman tiedonhaku toteutettiin suomeksi Medic -tietokantaan ja englan- niksi PubMed, Scopus, Cinahl ja ERIC -tietokantoihin. Tietokannat valittiin niiden sisältämän terveys- ja kasvatustieteellisten viitteiden perusteella. Hakua täydennettiin manuaalisesti sela- ten valittujen tutkimuksien lähdeviitteitä sekä laajentaen hakua ottamalla mukaan yksittäisen artikkelin sijaan siihen liittyvä väitöskirja. Hakusanojen ja -lausekkeiden valinta perustui koe- hakuihin ja sen jälkeen Itä-Suomen yliopiston informaatikolta sähköpostitsesaatuun vahvistuk- seen. Hakulausekkeena suomeksi oli: hoitotyö* sairaanhoitaja* AND opiskelij* ohjaaj* AND harjoittelu*. Hakulausekkeena englanniksi oli: ”nursing” AND ”clinical practice*” AND (”stu- dent*” OR ”mentor*”) AND (experience* OR conception*).
Hoitotyön opiskelijoiden kliinistä harjoittelua on aiemmin tutkittu eri näkökulmista. Tässä tut- kielmassa haku rajattiin vertaisarvioituihin tutkimusartikkeleihin vuosilta 2013 - 2018. Haut toteutettiin vuonna 2018 kesä - elokuun aikana. Artikkeleiden mukaanottokriteereitä olivat 1) hoitotyön opiskelijoiden kliinistä harjoittelua on tutkittu aidossa terveydenhuollon hoitoympä- ristössä, 2) tutkimuskysymysten kannalta relevantti julkaisu, 3) artikkeli sopii suomalaiseen opiskelukulttuuriin ja 4) alkuperäisartikkeli on luettavissa suomen- tai englanninkielellä. Kat- sauksesta poistettiin pelkästään erityisryhmiin (oppimisvaikeuksista kärsivät, miessukupuoleen rajatut, kansainväliset opiskelijat ja heikosti opiskeluissa menestyvät opiskelijat) keskittyvät tutkimukset. Mukaan valituille artikkeleille toteutettiin kriittinen tutkimusartikkeleiden laadun- arviointi Hoitotyön tutkimussäätiön (Hotus 2013) suomenkielisiä The Joanna Briggs Institute (JBI) laadunarvioinnin tarkistuslistoja hyödyntäen. Laadunarvioinnin perusteella yhtään artik- kelia ei jätetty pois tarkastelusta.
Tiedonhaku tietokannoista tuotti 1138 viitettä. Otsikoista poistettiin kaksoiskappaleet (n=54) sekä tutkimukset, missä ei oltu tutkittu hoitotyön opiskelijoiden kliinistä harjoittelua. Otsikko- tasolla artikkeleista poistettiin simulaatio-opetukseen liittyviä tutkimuksia ja valittiin 222 vii- tettä tiivistelmien tarkasteluun. Tiivistelmissä tarkennettiin valintaa tutkimuskysymysten kan- nalta relevantteihin artikkeleihin ja poissuljettiin lisää simulaatio- ja verkko-opetukseen liittyviä artikkeleita. Tämän jälkeen koko tekstin tarkasteluun jäi 75 viitettä. Koko tekstin tarkastelussa
valintaa täsmennettiin suomalaista harjoittelukulttuuria vastaavaan tutkimuskontekstiin ja lo- pullisesta valinnasta poistettiin erityisryhmiin keskittyvät artikkelit. Sähköisen kirjallisuushaun perusteella valittiin 23 viitettä, joiden valikoituminen on kuvattu liitteessä 1.
Sähköisen haun jälkeen toteutettu manuaalinen haku tuotti neljä viitettä, joten lopullinen kat- saukseen valittujen viitteiden lukumäärä on 27 (liite 1). Tutkielmaan valituista viitteistä 25 on tutkimusartikkelia ja kaksi väitöskirjaa. Näistä 14 kuvasi hoitotyön opiskelijoiden näkökulmaa, kahdeksan hoitotyön opiskelijoiden ohjaajien näkökulmaa ja viidessä tutkimuksessa oli kuvattu sekä hoitotyön opiskelijoiden että ohjaajien näkökulmaa. Seitsemässä tutkimuksessa kliininen harjoittelu oli toteutettu opiskelijaparina tai opiskelijaryhmänä opiskelijamoduulimallia mu- kaillen. Yhdeksässä tutkimuksessa asetelma oli kvantitatiivinen, 13 tutkimuksessa kvalitatiivi- nen ja viidessä tutkimuksessa oli hyödynnetty sekä kvantitatiivisia että kvalitatiivisia tutkimus- menetelmiä. Tutkimusten näkökulmat ja tutkimusasetelmat on esitetty taulukossa 1. Tutkimuk- seen valituista viitteistä yhdeksän oli Ruotsista (9), yksi Ruotsista ja Suomesta (1), yksi Ruot- sista ja Kiinasta (1) sekä yksi Ruotsista, Norjasta ja Kiinasta (1). Suomalaisia viitteitä oli neljä (4), Suomesta ja Englannista kolme (3), Englannista yksi (1) ja Englannista ja Australiasta yksi (1). Mukana oli myös kaksi (2) Irlannissa tehtyä tutkimusartikkelia sekä yksittäiset tutkimusar- tikkelit Koreasta (1), Espanjasta (1) ja Kanadasta (1). Tutkielmaan valitut viitteet ja niiden laa- dunarviointipistemäärät on esitetty liitteessä 2.
Taulukko 1. Tutkimusten näkökulmat ja tutkimusasetelmat.
Tekijät Opiskelijoiden
näkökulma Ohjaajien
näkökulma Opiskelija- moduulin sovellus
Kvantita-
tiivinen Kvalitatii- vinen
Ahn & Choi 2015 x x
Carey ym. 2018 x x
Carlson & Idwall 2014 x x
Ewertsson ym. 2017 x x
Fuentes-Pumarola ym.2016 x x x
Hanson, ym. 2018 x x
Helminen, ym. 2017 x x x
Holst & Hörnberg 2013 x x x
Holst, ym. 2017 x x x
Houghton ym. 2013 x x x
Jansson & Ene 2016 x x x
Jokelainen 2013 x x
Jonsén ym. 2013 x x
Kaihlanen ym. 2013 x x
Kajander-Unkuri ym. 2016 x x x
Kennedy & Chesser-Smith 2017 x x
Lakanmaa ym. 2013 x x
Mamhidir ym. 2014 x x x
Manninen 2014 x x x x
Nygren & Carlson 2017 x x x
O'Brien ym. 2014 x x
Pitkänen ym. 2018 x x
Pålsson ym. 2017 x x x
Staykova ym. 2013 x x x
Stenberg & Carlson 2015 x x x x
Tella ym. 2015 x x
Vae ym. 2018 x x x x
2.2 Kliininen harjoittelu opiskelijoiden näkökulmasta
Kliinisellä harjoittelulla tässä tutkielmassa tarkoitetaan sitä sairaanhoitajakoulutuksen osaa, jossa opiskelijat opettelevat ammatissa tarvittavia taitoja aidossa terveydenhuollon hoitoympä- ristössä todellisia potilaita hoitaen. Kliiniseen harjoitteluun kuuluu kokonaisvaltaisen hoitotyön suunnittelu, toteutus ja arviointi sekä sen toteuttaminen ammattitaitoisten sairaanhoitajien oh- jauksessa. (Manninen 2014.) Ohjauksella tuetaan opiskelijan oppimista ja ammatillista kehitty- mistä sekä autetaan opiskelijaa saavuttamaan kliinistä harjoittelua varten asetetut oppimista- voitteet (Pitkänen ym. 2018, Kääriäinen ym. 2016).
Aiempien tutkimusten mukaan kliinisen harjoittelun ilmapiirillä vaikutetaan opiskelijoiden ko- kemuksiin oppimisympäristöstä (Holst & Hörnberg 2013, Jonsén ym. 2013, Tella ym. 2015).
Harjoitteluympäristö, jossa on hyvä vastaanotto (Holst & Hörnberg 2013), ohjaamisesta kiin- nostuneet ohjaajat (Kaihlanen ym. 2013) ja luottamuksellinen ilmapiiri (Holst & Hörnberg
2013, Jonsén ym. 2013, Manninen 2014, Stenberg & Carlson 2015, Vae ym. 2018) tukee opis- kelijoiden oppimista. Avoin kommunikaatio ja kysymykset salliva kulttuuri synnyttää myön- teisiä oppimiskokemuksia (Holst & Hörnberg 2013, Jonsén ym. 2013, Carey ym. 2018). Läh- tökohtaisesti kliinisten taitojen soveltaminen teoriasta käytäntöön on vaikeaa (Fuentes-Puma- rola ym. 2016), mutta osaaminen vahvistuu, kun taitojen harjoittelu mahdollistuu useita kertoja käytännön opintojen aikana (Ewertsson ym. 2017). Ohjaajan antama vastuu lisää itseluotta- musta (Jonsén ym. 2013, Kaihlanen ym. 2013, Manninen 2014) ja harjoittelusta jää myönteinen kuva, jos vastuun määrä on tasapainoisessa suhteessa opiskelijan osaamiseen nähden (Jansson
& Ene 2016). Opiskelijaa tukevassa oppimisympäristössä ohjaus selkiyttää teorian ja käytän- nön yhteyttä (Holst & Hörnberg 2013, Jansson & Ene 2016).
Ohjaajalla on tärkeä rooli kliinisten taitojen opettamisessa, koska ohjaaja sekä mahdollistaa oppimistilanteet että huolehtii toimintatapojen oikeasta oppimisesta (Fuentes-Pumarola ym.
2016, Ewertsson ym. 2017). Vastuuohjaajan nimeämisellä (Houghton ym. 2013, Pitkänen ym.
2018) ja ohjaussuhteella (Kaihlanen ym. 2013, Carlson & Idwall 2014, Vae ym. 2018) vaiku- tetaan ratkaisevasti opiskelijoiden kokemuksiin kliinisen harjoittelun onnistumisesta (Hough- ton ym. 2013, Carlson & Idwall 2014). Ohjaajien asenne opiskelijoita kohtaan vaikuttaa opis- kelijoiden kokemaan arvostuksen ja hyväksytyksi tulemisen tunteeseen (Houghton ym. 2013, Ahn & Choi 2015). Ohjaajan ohjausmotivaatio ja ohjaustyyli on yhteydessä opiskelijan ja oh- jaajan välisen ohjaussuhteen muotoutumiseen. Opiskelijat arvostavat ohjaukseen perehtyneitä ja motivoituneita ohjaajia, joiden asenne ohjausta kohtaan on myönteinen (Holst & Hörnberg 2013, Jonsén ym. 2013, Kaihlanen ym. 2013, Carlson & Idwall 2014, Ewertsson ym. 2017).
Kannustava ja rohkaiseva ohjaaja on turvallinen, kun taas ohjaukseen sitoutumaton ja ohjausta välttelevä ohjaaja on turvaton (Jonsén ym. 2013).
Oppimistavoitteisiin perustuva ohjaaminen lisää opiskelijoiden tyytyväisyyttä (Pitkänen ym.
2018). Kielteisiä kokemuksia tuottaa ohjaajan painostava tai epäammatillinen käytös (Jonsén ym. 2013), teoriaopetuksen vähättely tai opiskelijaa kohtaan esitetyt yllättävät vaatimukset (Jansson & Ene 2016). Ohjaussuhteen merkitys säilyy tärkeänä koko opiskeluajan. Kaihlasen ym. (2013) mukaan pian valmistumassa olevat opiskelijat arvostavat yhä ohjaajilta saatuja neu- voja ja toivovat kokemuksen kautta kertyneen tiedon jakamista, vaikka toivovatkin kollegiaa- lista kohtelua ja vastuuta hoitotyöstä.
Ohjaajan toteuttamalla palautteenannolla ja arvioinnilla on vaikutusta opiskelijoiden kliinisessä harjoittelussa kokemaan tyytyväisyyteen (Pitkänen ym. 2018). Systemaattinen ja rakentava pa- laute tukee oppimista (Holst & Hörnberg 2013, Jonsén ym. 2013, Manninen 2014, Vae ym.
2018). Kliinisessä harjoittelussa toteutetaan perinteisesti formatiivista arviointia harjoittelun ai- kana sekä summatiivista arviointia harjoittelun lopuksi. Arvioinnit toteutetaan tavallisesti kes- kustellen vastuuohjaajan kanssa. Valtaosa opiskelijoista kokee arvioinnit oppimista tukevina, opiskelijaa rohkaisevina (Vae ym. 2018) ja opiskelijan roolia selkiyttävinä (Jansson & Ene 2016). Opiskelijat luottavat siihen, että harjoittelun loppuarviointi on toteutettu rehellisesti ja johdonmukaisesti (Helminen ym. 2017). Opiskelijat, joilla arviointitilanne on järjestetty vain kerran tai ei ollenkaan harjoittelun aikana, ovat tyytymättömiä (Jansson & Ene 2016, Pitkänen ym. 2018). Janssonin ja Enen (2016) mukaan arviointia ei toteuteta esimerkiksi ajan puutteen, käytännön esteiden tai sen vähäisenä koetun merkityksen vuoksi. Arvioinnin toteutuminen hei- jastaa oppimisympäristön pedagogista ilmapiiriä ja arvioinnin puuttuminen on osoitus sen heik- koudesta (Pitkänen ym. 2018).
Ammatillisten taitojen oppiminen perustuu koulutuksessa opittuun teoriaan (Manninen 2014).
Teoriaopetuksessa korostetaan ajankohtaisten hoitosuositusten ja parhaiden hoitokäytäntöjen mukaan toimimista (Ewertsson ym. 2017). Kliinisessä harjoittelussa teoria ei aina vastaa käy- täntöä, mikä hämmentää opiskelijoita ja vaikeuttaa oppimista (Houghton ym. 2013, Jonsén ym.
2013, Jansson & Ene 2016). Potilaiden hoitopolun ja voinnin muutosten seuraaminen lisää hoi- don jatkuvuuden ymmärtämistä ja vahvistaa ammatillista osaamista (Jansson & Ene 2016).
Kliinisessä toimintaympäristössä hoitotyön arviointi (Ewertsson ym. 2017) ja potilasturvalli- suuden oppiminen (Tella ym. 2015) toteutuu teoriaopetusta harvemmin. Opiskelijat pitävät klii- nisten taitojen oppimista tärkeänä (Fuentes-Pumarola ym. 2016), mutta arvioivat oman osaa- misensa sen suhteen heikoksi (Lakanmaa ym. 2013).
Kliinisten taitojen oppimista pidetään vuorovaikutusosaamista tärkeämpänä (Fuentes-Pumarola ym. 2016). Pian ammattiin valmistumassa olevat opiskelijat ovat arvioineet hoitotyön interven- tioiden toteuttamisen, kuten vitaalielintoimintojen tukemisen, kivun hoidon tai potilaan psyko- logisen tukemisen kaikista heikoimmaksi ammatillisen osaamisen alueeksi (Lakanmaa ym.
2013). Potilaan kohtaaminen sekä hoitotyön toteuttaminen aidolle potilaalle koetaan vastuul-
liseksi ja vaikeaksi (Houghton ym. 2013). Mannisen (2014) mukaan opiskelijat arvioivat vuo- rovaikutussuhteen potilaaseen hyödyttävän kliinistä oppimista muulta hoitotiimiltä saadun tuen ohella eniten.
Reflektiolla on merkittävä osa oppimisprosessissa (Manninen 2014). Tässä tutkielmassa reflek- tiolla tarkoitetaan kykyä analysoida henkilökohtaisia kokemuksia kriittisesti tiedon ja ymmär- ryksen syventämiseksi (Holst & Hörnberg 2013, Manninen 2014, Persson ym. 2018). Reflektio on jatkuva analyyttinen prosessi (Holst & Hörnberg 2013), mikä sisältää itsetutkiskelua, kriit- tistä ajattelua, arviointia ja kyseenalaistamista (Manninen 2014). Reflektiota toteutetaan itse- näisesti, ohjaajien kanssa ja opiskelijaryhmissä. Se lisää osaamista ja itseluottamusta sekä aut- taa teorian yhdistämisessä käytäntöön. (Holst & Hörnberg 2013, Manninen 2014.) Opiskelijat reflektoivat oppimaansa jatkuvasti, myös harjoittelun ulkopuolella. Reflektio on ennakkoeh- tona tiedon prosessoimiselle ja ammatillisten taitojen oppimiselle. (Holst & Hörnberg 2013.)
Opiskelijoiden kesken toteutettu reflektio on vertaisoppimista (Holst & Hörnberg 2013, Stone ym. 2013). Vertaisoppimisella tässä tutkielmassa tarkoitetaan hoitotyön opiskelijoiden aktii- vista tiedollista tai taidollista oppimista toisiltaan. Vertaisoppimiseen kuuluu vertaistuki ja se, että molemmat osapuolet auttavat toisiaan. (Topping 2005.) Vertaisoppiminen on positiivista, oppimista edistävää, luottamuksellista ja turvallista vuorovaikutusta (Holst & Hörnberg 2013, Houghton ym. 2013, Manninen 2014, Carey ym. 2018). Vertaistuki auttaa ja velvoittaa molem- pia osapuolia (Holst & Hörnberg 2013, Stone ym. 2013, Manninen 2014, Carey ym. 2018).
Vertaisoppiminen tukee opiskelijoiden ammatillista osaamista, tuo itsevarmuutta sekä kehittää vuorovaikutustaitoja ja kriittisen ajattelun taitoja. Vertaistuki auttaa harjoitteluympäristöön pe- rehtymisessä (Carey ym. 2018) ja vähentää oppimiseen liittyvää ahdistusta (Holst & Hörnberg 2013, Houghton ym. 2013, Carey ym. 2018). Sen merkitys kasvaa erityisesti kiireellisen hoidon tilanteissa, jolloin ohjaajien aika kuluu keskittyessä potilashoitoon (Carey ym. 2018).
Pitkäsen ym. (2018) mukaan opiskelijat eivät koe hoitotyön organisaation esimiehen tai hoito- työn opettajan roolia keskeisenä, opiskelijoiden tyytyväisyyteen vaikuttavana, tekijänä kliini- sessä oppimisympäristössä. Carlsonin ja Idwallin (2014) mukaan opiskelijat kokevat opettajan roolin epäselvänä. Koulutukselta toivotaan aidon hoitoympäristön ja hoitovälineistön opetta- mista sekä neuvoja työyhteisöön sopeutumisesta ennen kliiniseen harjoitteluun siirtymistä
(Houghton ym. 2013, Kaihlanen ym. 2013), koska harjoittelu aiheuttaa epävarmuutta, mikä johtuu hoitoympäristön aitoudesta ja todellisista hoitotilanteista (Houghton ym. 2013).
Hoitotyön opiskelijoiden kliinistä harjoittelua voidaan kehittää vahvistamalla opiskelijoiden ammatillista itsenäisyyttä. Ammatillinen itsenäisyys vahvistuu kehittämällä kliinisen päätök- senteon taitoja (Houghton ym. 2013, Manninen 2014, Ahn & Choi 2015, Holst & Hörnberg 2013, Holst ym. 2017) sekä antamalla opiskelijoille palautetta heidän toiminnastaan (Manninen 2014, Jansson & Ene 2016). Ammatillista itsenäisyyttä kehitetään vertaisoppimisen ja vertais- keskustelujen avulla, kun opiskelijat hakevat ratkaisuja käytännön ongelmiin konstruktiivisesti keskustellen ja näyttöön perustuvaa tietoa hakien (Ahn & Choi 2015, Holst ym. 2017, Nygren
& Carlson 2017). Lakanmaan ym. (2013) mukaan opiskelijoiden kliinisiä tietoja ja taitoja tulisi vahvistaa ennen harjoitteluun saapumista. Stenbergin ja Carlsonin (2015) mukaan opetusta ver- taisoppimisesta ja toistensa opettajana toimimisesta tulisi lisätä.
2.3 Kliininen harjoittelu ohjaajien näkökulmasta
Ohjaamisella tässä tutkielmassa tarkoitetaan hoitotyön opiskelijoiden yksilöllistä oppimista tu- kevaa ja ammatillisuutta vahvistavaa toimintaa aidossa terveydenhuollon hoitoympäristössä.
Yksilöllinen oppimisprosessi mahdollistuu yksilöllisten oppimistavoitteiden mukaan suunnitel- luissa oppimistilanteissa, joiden avulla kehitetään opiskelijan ammatillista itsenäisyyttä ja vas- tuunkantokykyä hoitotyöstä. (Jokelainen 2013, Manninen 2014.) Opiskelijoille tulee antaa ai- kaa oppimiseen ja mahdollisuudet toteuttaa hoitotyötä itsenäisesti. Ohjaajien roolina on olla läsnä ja tukena tarvittaessa. Heidän tehtävänä on tasapainoilla pedagogisten ratkaisujen ja po- tilashoidon vaatimusten kanssa. (Manninen 2014.) Ohjaaminen toteutuu ohjaussuhteessa, mikä on perinteisesti yhden ohjaajan ja yhden opiskelijan välinen vuorovaikutussuhde (Kääriäinen ym. 2016).
Ohjaussuhteella tässä tutkielmassa tarkoitetaan hoitotyön opiskelijan ja hoitotyön ammattilai- sen välistä suhdetta, missä järjestelmällisesti tuetaan opiskelijaa kliinisten taitojen hiomisessa ja sopeutumisessa aitoon terveydenhuollon hoitoympäristöön (Jokelainen 2013, Manninen 2014, Ward & McComb 2018). Onnistuneessa ohjaussuhteessa ohjaajat luottavat opiskelijoi- den kykyihin toteuttaa hoitotyötä itsenäisesti. Onnistuneessa ohjaussuhteessa ohjaajat myös
keskustelevat ja tukevat opiskelijoita sekä varmistavat oikean oppimisen jatkuvan osaamisen arvioinnin ja palautteen avulla. (Manninen 2014.)
Lähtökohtaisesti ohjaajat suhtautuvat opiskelijoiden ohjaukseen pääosin myönteisesti. Opiske- lijoiden ajatellaan tuovan kliiniseen hoitoympäristöön uutta näkökulmaa ja näyttöön perustuvia käytäntöjä (Nygren & Carlson 2017, Hanson 2018). Valmistumassa olevat opiskelijat nähdään tulevina kollegoina, minkä vuoksi heidän ohjaamistaan pidetään tärkeänä (Hanson ym. 2018).
Organisaation valmistautuminen opiskelijoiden saapumiseen vaikuttaa harjoittelun sujuvuuteen (Jokelainen 2013, Hanson ym. 2018). Jokelaisen (2013) mukaan ohjaajat pitävät tärkeänä sitä, että opiskelijat toivotetaan tervetulleeksi toimintaympäristöön. Tieto opiskelijoiden taustoista, kuten aiemmista opinnoista, tavoitteista ja henkilökohtaisista ura-ajatuksista lisää ymmärrystä harjoittelun lähtökohdista. Opiskelijoiden taustan tuntemalla mahdollistuu ohjausten suunnit- telu tehokkaasti ja yksilöllisesti. (Jokelainen 2013, Hanson ym. 2018.) Nygrenin ja Carlsonin (2017) mukaan on tärkeää, että myös opiskelijat on perehdytetty harjoitteluun hyvin. Hyvä pe- rehtyneisyys tehostaa erityisesti harjoittelun alkuvaihetta. (Nygren & Carlson 2017.)
Ohjaajat pitävät onnistuneen opiskelijaohjauksen lähtökohtana hoitotyön vankkaa kokemusta, mikä vahvistaa ohjaajien tunnetta ohjausosaamisestaan (Jokelainen 2013). Kokemuksellisen tiedon jakaminen on opettavaista (Jokelainen 2013, Mamhidir ym. 2014) ja teoreettisen tiedon yhdistäminen käytäntöön mahdollista, kun harjoittelut toteutetaan todellisissa hoitotilanteissa (Jokelainen 2013, Manninen 2014). Opiskelijoiden aiemman kokemuksen hoitotyöstä on to- dettu helpottavan ohjaamista (Mamhidir ym. 2014), mutta joskus sen on todettu myös vaikeut- tavan uuden oppimista (Houghton ym. 2013). Jokelaisen (2013) ja Mannisen (2014) mukaan opiskelijoiden yhdenvertainen kohtelu on tärkeää ja saumaton yhteistyö kaikkien kliinisen har- joittelun toimijoiden, eli kollegoiden, opettajien ja opiskelijoiden kesken, edistää ohjauksen on- nistumista.
Ohjaajien yksilölliset ominaisuudet vaikuttavat opiskelijaohjauksen toteutumiseen. Ohjaajien omat tavoitteet (Mamhidir ym. 2014) ja opiskelumuistot (Hanson ym. 2018) voivat vaikuttaa ohjaukseen. Ohjaamisen pedagogista painoarvoa on vähätelty, mikäli opiskelija on ohjauksessa vain lyhyen ajan. Tällöin ohjaamista ei ole koettu opettamisena. (Hanson ym. 2018.) Ohjaajien on esitetty muodostaneen opiskelijasta ensivaikutelman heti harjoittelun alkuvaiheessa. Ensi-
vaikutelma on muodostunut vuosien saatossa kerätyn ohjauskokemuksen perusteella ja sen pe- rusteella on muodostettu mielikuva opiskelijan osaamisesta tai asenteesta harjoittelua kohtaan.
Toisaalta ensivaikutelmaan liittyvän vakavan virhearvioinnin mahdollisuus on myönnetty.
(Chesser-Smyth & Kennedy 2017.)
Jokelaisen (2013) ja Hansonin ym. (2018) mukaan harjoittelun toteuttaminen opiskelijoiden kliinistä harjoittelua varten asetettuihin tavoitteisiin perustuen on tärkeää. Jokelaisen (2013) mukaan ohjaajat kokevat ohjaamisen olevan opiskelijaa voimaannuttavaa ammatillista valmen- tamista, rohkaisua ja kiittämistä. Opiskelijaohjaus on hankalaa, jos ohjaaja ei toimi opiskelijan vastuuohjaajana tai mikäli opiskelijan osaaminen tai osaamistavoitteet eivät ole tiedossa (Han- son ym. 2018). Vastuun lisääminen opiskelijalle vaiheittain on todettu hyväksi. Se toteutuu oh- jaajan toimiessa opiskelijan roolimallina ja opiskelijan itsenäisyyden lisääntyessä asteittain.
(Mamhidir ym. 2014.)
Tärkeimpänä onnistuneen opiskelijaohjauksen osatekijänä pidetään jatkuvaa ja yksilöllistä ar- viointia, mikä onnistuu säännöllisten keskustelujen avulla (Jokelainen 2013, Kajander-Unkuri ym. 2016). Ohjaajan työskennellessä opiskelijan parina osaamisen ja kehittymisen seuraaminen on helppoa (Jokelainen 2013). Työvuoron päätteeksi toteutettu reflektio päivän tapahtumia ker- raten kehittää opiskelijan ammatillista oppimista (Mamhidir ym. 2014, Manninen 2014). Kes- kustelut auttavat virheellisten toimintatapojen korjaamisessa (Mamhidir ym. 2014) sekä opis- kelijoiden kehittymisen seuraamisessa (Jokelainen 2013, Kajander-Unkuri ym. 2016). Arvioin- nin avulla kehitetään opiskelijoiden kriittisen reflektion taitoja, mikä on osa potilasturvallisuu- den varmistamista (Jokelainen 2013, Mamhidir ym. 2014, Manninen 2014).
Arviointitilanteet ovat opettavaisia, kun keskustelujen ilmapiiri on luottamuksellinen ja toteutus säännöllinen. Esimerkkitapausten hyödyntämisen avulla keskusteluja voidaan syventää. (Joke- lainen 2013.) Helmisen ym. (2017) mukaan ohjaajat kokevat epävarmuutta arvioinnin toteutta- misessa. Arvioinnissa hyödynnetään tavallisesti strukturoituja lomakkeita. Niiden ymmärret- tävä ja käyttäjäystävällinen rakenne on todettu tärkeäksi ja arvioinnin onnistumista helpotta- vaksi. (Jokelainen 2013, Vae ym. 2018.) Vaen ym. (2018) mukaan arvioitavat asiat vaihtelee ja ohjaajat arvioivat opiskelijoita siten, että loppuarvioinnissa nähdään kehittymistä. Onnistuneen loppuarvioinnin tuottamiseksi ohjaajat arvostavat yhdenmukaisia ja ymmärrettäviä arviointipe- rusteita (Jokelainen 2013) sekä opettajan läsnäoloa (Helminen ym. 2017).
Opiskelijoiden yksilölliset ominaisuudet vaikuttavat ohjauksen onnistumiseen. Hankalat tilan- teet on yhdistetty opiskelijoiden heikkoon perehtymiseen (Hanson ym. 2018), huonoon moti- vaatioon (Houghton ym. 2013, Jokelainen 2013, O'Brien ym. 2014, Hanson ym. 2018) tai heik- koon sitoutumiseen (Jokelainen 2013). Negatiiviset asiat, kuten huolet opiskelussa, on tärkeä purkaa opiskelijan kanssa luottamuksellisesti keskustellen (Jokelainen 2013, Nygren & Carlson 2017). O'Brienin ym. (2014) mukaan ohjaajat ovat tyytyväisiä saadessaan ohjaukseen tukea oppilaitokselta ja tyytymättömiä, mikäli opiskelijalla kuluu paljon aikaa oppimiseen. Erityisesti vastuu opiskelijan kliinisen harjoittelun hylkäämisestä on raskas. Hylkääminen aiheuttaa tun- nereaktioita, kuten syyllisyyttä. (Chesser-Smyth & Kennedy 2017.) Opiskelijan kehityksen es- teenä on esitetty käytännön syitä, kuten kiire toimintayksikössä, ohjaajien huonosti suunnitellut työvuorot tai työntekijöiden sairauspoissaolot (Jonsén ym. 2013, Mamhidir ym. 2014, Jansson
& Ene 2016, Hanson ym. 2018).
Organisatorista tukea kaivataan opiskelijaohjaajien työvuorojen suunnitteluun (Mamhidir ym.
2014) ja ohjaajien pedagogisen osaamisen vahvistamiseen (Jokelainen 2013, Staykova ym.
2013, Kennedy & Chesser-Smyth 2017). Ohjaajat tarvitsevat helpotusta raskaimman potilas- hoidon suorittamisesta opiskelijaohjauksen ollessa tiivistä. He tarvitsevat palautetta ohjaami- sestaan, teoreettista ohjaajakoulutusta ja koulutusta ajankohtaisista opetussuunnitelmista.
(Mamhidir ym. 2014.) Organisatorisia haasteita syntyy opiskelijaohjauksen ja muun työn yh- teensovittamisesta. Organisatoriset vastuut ja epäselvät tai epäsopivat resurssit ovat esteenä te- hokkaalle opiskelijaohjaukselle (Jokelainen 2013). Opiskelijaohjaus on raskasta työn ollessa kiireistä ja vaativaa tai hoitotyöntekijämäärän ollessa vähäinen (Jonsén ym. 2013, Mamhidir ym. 2014, O'Brien ym. 2014, Jansson & Ene 2016, Chesser-Smyth & Kennedy 2017, Hanson ym. 2018). Hansonin ym. (2018) mukaan tilojen ahtaus ja laitteiden vähäisyys rajoittaa mah- dollisuuksia toteuttaa laadukasta opiskelijaohjausta. Opiskelijan arviointeja jää tekemättä ajan- puutteen ja ohjaajien suuren työmäärän vuoksi (Mamhidir ym. 2014, Jansson & Ene 2016, Ken- nedy & Chesser-Smyth 2017).
Hoitotyön muuttuvat tilanteet vaikeuttavat opiskelijaohjauksen toteuttamista tehokkaasti. Hoi- totyön ammattilaiset kokevat haastavana laadukkaan opiskelijaohjauksen ja turvallisen potilas- hoidon yhdistämisen. Potilaan voinnin heikkeneminen vaatii ohjaajalta keskittymistä potilaan hoitoon, jolloin ajan löytäminen opiskelijoiden ohjaamiselle on vaikeaa. (Mamhidir ym. 2014, Jansson & Ene 2016, Hanson ym. 2018.) Kiire toimintayksikössä aiheuttaa toisinaan sen, että
opiskelijat suorittavat tehtäviä, mitkä eivät kuulu opiskelijan tavoitteiden mukaiseen oppimi- seen. Tärkeitä oppimistilanteita menee ohi, kun opiskelija toteuttaa tehtävää, mikä ei kuulu har- joitteluun. (Houghton ym. 2018.)
Kliinisen harjoittelun kehittäminen vaatii harjoitteluorganisaatiolta sitoutumista ohjauksen to- teuttamiseen, perehtymistä ohjausmalliin, kollegiaalisuutta ja käytännön järjestelyjä (Jokelai- nen 2013, Mamhidir ym. 2014, Stenberg & Carlson 2015). Perinteisestä ohjauskäytännöstä poikkeaminen on vaativaa ja sen toteuttamiseen tulee saada perehdytystä (Nygren & Carlson 2017). Mannisen (2014) mukaan yhteenkuuluvuus on kliinisen oppimisen perusta ja sen koke- miseen vaikuttaa koko organisaation moniammatillinen tiimi. Holstin ja Hörnbergin (2013) mukaan ohjaajien tulee ymmärtää opiskelijoiden näkökulma. Voimaannuttava ohjaus vahvistaa opiskelijan itsetuntoa (Jokelainen 2013, Ahn & Choi 2015). Jokelaisen (2013) ja Jonsénin ym.
(2013) mukaan tämän varmistamiseksi opiskelijoille tulisi nimetä osaavat, motivoituneet ja si- toutuneet ohjaajat, jotka omalla innostavalla asenteellaan luovat myönteistä oppimisen ilmapii- riä.
Turvallinen oppimisympäristö toteutuu ohjauksessa, mihin on riittävästi voimavaroja. Ohjaajia tulee tukea opiskelijaohjauksen toteuttamiseen suunnittelemalla ohjaukselle riittävät resursit (Holst & Hörnberg 2013, Jokelainen 2013, Jonsén ym. 2013, Stavkova ym, Carlson & Idwall 2014, Manninen 2014, Mamhidir ym. 2014, Kennedy & Chesser-Smyth 2017, Nygren & Carl- son 2017, Hanson ym. 2018, Vae ym. 2018) ja tarjoamalla pedagogista tukea. Harjoittelun oh- jaajat tarvitsevat tukea erityisesti systemaattiseen ja tavoitteiden mukaiseen ohjaamiseen sekä kriteeriperusteisen arvioinnin toteuttamiseen. (Jokelainen 2013, Kajander-Unkuri ym. 2016, Helminen ym. 2017, Vae ym. 2018.) Ohjauksen suunnitelmallisuuden ja systemaattisuuden avulla lisätään ohjauksen laatua (Jokelainen 2013) ja parannetaan potilasturvallisuutta (Tella ym. 2015).
Kliinisen osaamisen arviointiprosessia on tarpeen kehittää lisäämällä harjoitteluohjaajien kou- lutusta. Koulutusta tarvitaan erityisesti hoitotyön opetussuunnitelmista, osaamisvaatimuksista ja palautteenanto- ja arviointistrategioista. (Helminen ym. 2017, Vae ym. 2018.) Kajander-Un- kurin ym. (2016) mukaan opiskelijoiden osaamisen arviointia voidaan toteuttaa monin keinoin, kuten itsearvioinnein, objektiivisten havaintojen ja mittausten sekä opettajilta ja ohjaajilta saa- tujen rakentavien palautteiden avulla. Arviointia helpottaa, kun ohjaajat rohkaistuvat antamaan
tilaa opiskelijoille itsenäiseen hoitotyön toteutukseen ja malttavat vetäytyä tarkkailijan rooliin (Nygren & Carlson 2017). Helmisen ym. (2017) mukaan yhtenäisten arviointiperusteiden saa- vuttamiseen ja laadukkaan loppuarvioinnin suorittamiseen tarvitaan tukea sekä terveydenhuol- lon oppilaitoksilta että kliinisten harjoittelupaikkojen organisaatioilta.
Säännölliset ohjaajien ohjauspalaverit tukevat pedagogisten tilanteiden ratkaisemisessa.
Jonsénin ym. (2013) mukaan teorian ja käytännön välistä kuilua kaventamalla mahdollistetaan opiskelijoille teoreettisen ja käytännön tiedon vertailu osana hoitotyön oppimista. Mannisen (2014) mukaan opiskelijoita tulee tukea yksilöllisesti ja mikäli opiskelijat eivät keskustele tai löydä ratkaisuja käytännön tilanteisiin, on ohjaajien esitettävä kysymyksiä ja ohjattava oikeaan suuntaan. Opiskelijat kaipaavat erilaisia haasteita eri opiskeluvaiheessa. Oppimisympäristöt, joissa oppiminen perustuu opiskelijoiden osaamista vastaavaan vastuun antoon, itsenäisyyden tukemiseen ja asiantuntevan työyhteisöön, mahdollistavat konstruktiivisen oppimisen. (Manni- nen 2014.) Ensimmäisen vuoden opiskelijat tarvitsevat erilaisia haasteita, kuin viimeisen opis- keluvuoden opiskelijat. Hyvällä oppisympäristöjen suunnittelulla voidaan tuottaa opiskelijoille erilaisia haasteita ja vastataan heidän yksilöllisiin tarpeisiinsa. (Holst & Hörnberg 2013, Man- ninen 2014, Holst ym. 2017.)
Kliinistä harjoittelua voidaan kehittää työryhmissä, missä hoitotyön johtajat, harjoittelupaikan ohjaajat ja oppilaitoksen opettajat yhdessä pohtivat didaktisia ja organisatorisia tekijöitä, joilla vaikutetaan ohjauksen onnistumiseen (Carlson & Idwall 2014). Jokelaisen (2013) ja Vaen ym.
(2018) mukaan opettajan didaktista roolissa kliinisessä harjoittelussa tulisi vahvistaa. Tellan ym. (2015) mukaan työyhteisöä systemaattisesti kehittämällä lisätään potilasturvallisuuden op- pimista. Staykovan ym. (2013) mukaan ohjaajia on tuettu onnistuneesti myös opiskelijaohjausta ohjeistavan käsikirjan avulla.
2.4 Kliinisen harjoittelun toteutus opiskelijamoduulina
Opiskelijamoduulilla tässä tutkielmassa tarkoitetaan Mannisen (2014) väitöskirjaan pohjautu- vaa kliinisen harjoittelun pedagogista mallia, missä oppiminen perustuu Mezirowin (2008) transformatiiviseen teoriaan. Transformatiivisessa oppimisessa korostuu tiedon rakentuminen konstruktiivisesti aiempia olettamuksia ja odotuksia kyseenalaistaen. Pedagogisen mallissa ref-
lektio lisää ongelmanratkaisukykyä, itsetuntoa ja osaamista, mitä seuraa päätöksentekoproses- sin vahvistuminen. Osa transformatiivisesta prosessista tapahtuu tiedostamattomasti, minkä vuoksi opettajalta ja ohjaajalta saadun tuen merkitys oppimisessa korostuu. Oppimisprosessi on sosiaalinen ja johtaa aktiiviseen vuorovaikutukseen. (Manninen 2014.)
Opiskelijamoduulin teoreettinen malli on kehitetty kliinisellä opetusosastolla Karoliinisessa sairaalassa Ruotsissa. Opetusosasto on hoitotyön kliinistä oppimista tukeva osasto, missä oppi- minen toteutuu hoitotyön opettajien ja muiden hoitoalan ammattilaisten tukiessa yhdessä opis- kelijaa. Karoliinisessa sairaalassa harjoittelua on toteutettu moniammatillisessa yhteistyössä hoitotyön ammattilaisten, potilaiden ja vertaisopiskelijoiden kanssa. Opiskelijat vastasivat po- tilaiden hoidosta itsenäisesti ja ryhmässä suunnitellen, organisoiden ja toteuttaen työskentelyn yhteistoiminnallisesti. Oppimista syvennettiin reflektoiden ja vertaisilta oppien. Ohjaajien rooli oli antaa opiskelijoille tilaa itseohjautuvaan oppimiseen, tuoda ohjauksellista tukea ja varmistaa potilasturvallisuuden toteutuminen. Mallissa potilaat otettiin kliiniseen oppimiseen mukaan ak- tiivisina osapuolina. Potilailta opittiin tietoa eri sairauksista ja potilaiden yksilöllisistä tarpeista.
(Manninen 2014.)
Aiemmissa tutkimuksissa kliinistä harjoittelua on tutkittu opiskelijamoduulimallia mukaillen, missä yhdellä ohjaajalla on kaksi (Mamhidir ym. 2014, Holst & Hörnberg 2013, Stenberg &
Carlson 2015, Holst ym. 2017, Nygren & Carlson 2017, Pålsson ym. 2017) tai useampia (Man- ninen 2014) opiskelijoita ohjattavanaan. Yhteistä näille sovelluksille on se, että harjoittelut on toteutettu aidoissa terveydenhuollon hoitoympäristöissä todellisia potilaita hoitaen ja oppimi- sessa on tukeuduttu opiskelijoiden yhteistoiminnallisuuteen ja vertaisoppimiseen. Vertaisoppi- miseen on kuulunut keskustelua potilaan hoidosta, kokemusten jakamista, toisten tukemista ja tiedon jakamista. Yhteistä sovelluksille on ollut se, että ohjaajien roolina on ollut opiskelijoille tilan antaminen, tukena oleminen ja potilasturvallisuuden toteutumisen varmistaminen. (Holst
& Hörnberg 2013, Mamhidir ym. 2014, Manninen 2014, Stenberg & Carlson 2015, Holst ym.
2017, Nygren & Carlson 2017, Pålsson ym. 2017.)
Mallia sovellettaessa opiskelijat ovat olleet tavallisesti samaa ammattiryhmää (Holst & Hörn- berg 2013, Stenberg & Carlson 2015, Holst ym. 2017, Nygren & Carlson 2017, Pålsson ym.
2017), mutta mallissa on voinut opiskella myös moniammatillinen opiskelijaryhmä (Manninen 2014). Opiskelijat ovat olleet opinnoissaan joko samassa vaiheessa (Stenberg & Carlson 2015,
Nygren & Carlson 2017, Pålsson ym. 2017) tai kokeneempi opiskelija on toiminut kokematto- mamman opiskelijan kanssa (Manninen 2014, Holst & Hörnberg 2013, Holst ym. 2017). Mallia on sovellettu myös siten, että kaksi ensimmäistä harjoitteluviikkoa on toteutettu perinteisen oh- jauskäytännön mukaan yksilöohjauksena (Mamhidir ym. 2014, Pålsson ym. 2017). Harjoittelun alkuvaiheen toteutus yksilöohjauksena on sopinut osalle opiskelijoista paremmin (Mamhidir ym. 2014).
Aiemmissa tutkimuksissa opiskelijoiden orientoituminen ja perehtyminen opiskelijamoduuli- harjoitteluun on näkynyt opiskelijoiden valmiutena toimia mallin mukaisesti aidossa toimin- taympäristössä (Stenberg & Carlson 2015). Oppimista ja toimintaa opiskelijamoduulissa on esi- tetty harjoitteluun liittyvinä hyötyinä tai ristiriitaisina kokemuksina (Holst & Hörnberg 2013, Mamhidir ym. 2014, Manninen 2014, Stenberg & Carlson 2015, Holst ym. 2017, Nygren &
Carlson 2017, Pålsson ym. 2017). Yhteistyötä eri toimijoiden kesken on tutkittu erityisesti opis- kelijoiden kanssa toteutetun vertaisoppimisen (Stenberg & Carlson 2015, Jansson & Ene 2016), ohjaajien suhtautumisen ja ohjauksen onnistumisen näkökulmista (Holst & Hörnberg 2013, Manninen 2014, Nygren & Carlson 2017).
Ohjaajien orientoitumista ja perehtymistä (Stenberg & Carlson 2015, Nygren & Carlson 2017) sekä opetusmoduulissa toimimista ja ohjaamista on tutkittu ohjaajien kokemuksien kautta (Houghton ym. 2013,Mamhidir ym. 2014, Holst ym. 2017, Nygren & Carlson 2017,Pålsson ym. 2017). Aiemmissa opiskelijamoduulia mukailevissa tutkimuksissa on käsitelty erityisesti opiskelijoiden yhteistoiminnallista oppimista sekä yhteistyön sujuvuutta ohjaajiin (Houghton ym. 2013, Mamhidir ym. 2014, Manninen 2014, Stenberg & Carlson 2015, Jansson & Ene 2016, Holst ym. 2017, Nygren & Carlson 2017, Pålsson ym. 2017), mutta tietoa ohjaajien yh- teistyön sujuvuudesta opettajiin tai toisiin ohjaajiin ei ole tutkittu. Yhteistyön toteutumista po- tilaan näkökulmasta on esitetty vain vähän (Manninen 2014).
Opiskelijat ovat kokeneet osaamattomuutta vertaisparin opettajana toimimisessa. Opettaminen lisää myös opettajana toimivan oppimista, koska se herättää pohtimaan omien tietojen paikkan- sapitävyyttä. (Stenberg & Carlson 2015.) Opiskelijat haluavat pärjätä itsenäisesti ja ottaa vas- tuuta potilaiden hoidosta, mutta he kaipaavat myös ohjausta ja esimerkkiä. Opiskelijat kokevat tärkeänä näyttää osaamistaan, mutta yhtäaikaisesti kokevat epävarmuutta ja toivovat tukea.
(Manninen 2014.)
Opiskelijamoduuliharjoittelulla on tutkitusti monia hyötyjä. Opiskelijamoduulimallia mukaile- vassa harjoittelussa opiskelijoiden on todettu ottavan itse vastuuta oppimisestaan (Holst &
Hörnberg 2013, Mamhidir ym. 2014, Manninen 2014, Stenberg & Carlson 2015, Holst ym.
2017, Nygren & Carlson 2017, Pålsson ym. 2017). Malli tukee opiskelijoiden kykyä suunnitella ja toteuttaa potilaiden hoitoa itsenäisesti. Itsenäinen ajattelu etenee pidemmälle, kun ohjaaja antaa opiskelijoille tilaa ja pysyy taustalla. (Nygren & Carlson 2017.) Opiskelijamoduulia mu- kaileva malli kehittää opiskelijoiden ammatillista itsetuntoa (Manninen 2014, Stenberg & Carl- son 2015, Pålsson ym. 2017) sekä konfliktien (Manninen 2014) ja eettisesti vaikeiden tilantei- den käsittelytaitoja (Pålsson ym. 2017). Se tukee opiskelijoiden tiimityöskentelytaitoja sekä li- sää ymmärrystä hoitotyön monipuolisesta työnkuvasta (Manninen 2014, Stenberg & Carlson 2015, Pålsson ym. 2017). Opiskelijat reflektoivat oppimistilanteita perinteistä harjoittelumallia enemmän (Mamhidir ym. 2014, Nygren & Carlson 2017) ja kokevat avun pyytämisen ja kysy- mysten esittämisen helpompana vertaisoppijalta kuin ohjaajalta (Stenberg & Carlson 2015).
Vertaisoppiminen tukee opiskelua, koska vertaisoppija on samassa tilanteessa ja siten ymmär- tää toista opiskelijaa hyvin (Jansson & Ene 2016).
Opetusmoduuliharjoittelussa opiskelijat kokevat ristiriitaisia tunteita oppimiseen ja ohjaukseen liittyen. Harjoittelu aiheuttaa osaamattomuuden (Manninen 2014) ja pelon (Holst & Hörnberg 2013) tunteita. Osaamattomuuden tunteet on yhdistetty opiskelijan rooliin, ohjaustapaan, vai- keasti hoidettaviin potilaisiin (Manninen 2014) tai toisen opiskelijan opettajana toimimiseen (Stenberg & Carlson 2015). Osaamattomuus synnyttää riippuvuutta ohjaajasta ja se voi ilmetä esimerkiksi itsekeskeisenä suorittamisena tai ryhmästä vetäytymisenä (Manninen 2014). Toi- saalta osaamattomuus on koettu myös myönteisenä oppimiskokemuksena, koska se tuo esiin opiskelijoiden omia oppimistarpeita (Stenberg & Carlson 2015). Pelon tunnetta aiheuttaa vas- tuu potilaiden hoidosta. Vastuunotto on kuitenkin todettu välttämättömäksi oppimisen mahdol- listajaksi ja kokemuksen myötä se kasvattaa ammatillista itsetuntoa. (Holst & Hörnberg 2013, Manninen 2014.)
Opiskelijamoduulimallia soveltavassa harjoittelussa ohjaajan suhtautumisella ja opiskelijan nä- kökulman ymmärtämisellä on suuri merkitys opiskelijoiden oppimiseen. Opiskelijoiden näkö- kulmaa hyvin ymmärtävä ohjaaja antaa opiskelijoille riittävästi tilaa ja aikaa oppimiseen. Liian kontrolloivat tai kiireiset ohjaajat estävät oppimista. (Holst & Hörnberg 2013.) Opiskelijat kai- paavat säännöllistä palautetta ohjaajiltaan, vaikka eivät itse pyytäisikään sitä. He kokevat tietä-
mättömyyttä toimintansa oikeellisuudesta ja toivovat ohjaajiensa ymmärtävän heidän tunte- muksiaan, vaikka eivät itse toisi esiin omaa epävarmuuttaan. Toisaalta tavallisesti ohjauksen ajatellaan olevan ammattitaitoista, opiskelijaa tukevaa ja turvallista. (Manninen 2014.)
Vertaisoppiminen opiskelijamoduulimallia soveltaen tuo turvaa erityisesti harjoittelun alkuvai- heessa. Harjoittelun edetessä siinä on todettu olleen myös huonoja puolia. (Holst & Hörnberg 2013, Manninen 2014, Stenberg & Carlson 2015.) Mikäli opiskelija on herkästi sivuun vetäy- tyvä tai työmäärä harjoittelupaikassa vähäinen, on oppiminen jäänyt heikoksi (Holst & Hörn- berg 2013). Ristiriitaiset tuntemukset ovat näkyneet kilpailuna tehtävistä ja ohjauksen määrästä.
Ensimmäisen vuoden opiskelijat ovat esittäneet oppivansa opiskelijaryhmässä työskennelles- sään enemmän, kuin viimeisen vuoden opiskelijat. Lähellä valmistumista olevat opiskelijat ovat kaivanneet harjoittelulta enemmän tukea itsenäiseen työskentelyyn ja vastuunottoon. Itsenäi- syyttä pidetään tärkeänä ammattilaiseksi siirtymisen näkökulmasta. (Manninen 2014, Stenberg
& Carlson 2015.)
Ohjaajien kokemuksiin opetusmoduulimallia mukailevassa ohjaamisessa on vaikuttanut ratkai- sevasti se, kuinka hyvin ohjaajat on perehdytetty ohjaamiseen (Stenberg & Carlson 2015, Ny- gren & Carlson 2017). Ohjaajat tarvitsevat kollegiaalista tukea ja perehdytystä pedagogiseen ajatteluun sekä tietoa aiemmin toteutetuista opiskelijamoduuliohjauksista (Nygren & Carlson 2017). Ohjaamista on koettu hyödyllisenä ja ohjausprosessin tuodessa näyttöä hoitotyöhön, oh- jaajat ovat huomanneet kehittyvänsä työssään itsekin. Ohjaaminen vaatii malttia ja itsenäisyy- den tarjoamista opiskelijoille. (Mamhidir ym. 2014, Nygren & Carlson 2017.) Useamman opis- kelijan yhtäaikainen ohjaaminen vaatii ohjaajilta joustavuutta (Nygren & Carlson 2017) ja herk- kyyttä huomioida opiskelijoiden yksilölliset osaamiset ja osaamistarpeet (Holst ym. 2017).
Nygrenin ja Carlsonin (2017) mukaan opiskelijamoduulia mukailevan harjoittelun avulla sääs- tetään ohjaajien aikaa opiskelijoiden toimiessa toistensa opettajina. Ohjaaminen on kuitenkin joskus vaikeampaa ja opiskelijoiden oppiminen vähäistä, kun yhdellä ohjaajalla on useita opis- kelijoita ohjattavanaan (Houghton ym. 2013). Mikäli opiskelijoiden osaaminen ei ole yhte- näistä, voi ohjaus olla stressaavaa ja tehotonta (Nygren & Carlson 2017, Pålsson ym. 2017).
Yksilöllisten haasteiden tarjoaminen ja kriittisen palautteen antaminen yksilöllisesti opiskeli- joille on tärkeää (Nygren & Carlson 2017). Ohjaaminen vaatii tasapainoilua vastuun annon ja
ohjauksen määrän suhteuttamisessa, jotta se etenee sopivassa suhteessa opiskelijoiden osaami- seen nähden (Holst ym. 2017). Potilaiden suhtautuminen opiskelijamoduulimalliin ja opiskeli- joihin vaihtelee. Osa potilaista ottaa aktiivisen ja osallistuvan roolin ja kertoo opiskelijoille omasta sairaudestaan ja yksilöllisestä tilanteestaan tukien opiskelijoiden oppimista. Osa poti- laista haluaa jäädä passiiviseen rooliin ja vetäytyy opiskelijoista kauemmaksi. Opiskelijan omalla vuorovaikutuksella on todettu olleen yhteys siihen, kuinka potilaat suhtautuvat opiske- lijaan. (Manninen 2014.)
2.5 Yhteenveto tutkimuksen lähtökohdista
Tämän tutkielman lähtökohtana on keskussairaalassa opetusmoduulina toteutettu kokeilu, mikä kohdistuu sairaanhoitajaopiskelijoiden kliiniseen harjoitteluun. Opiskelijamoduulin teoreetti- sena lähtökohtana on Mannisen (2014) väitöskirjaan perustuva kliinisen harjoittelun malli. Mal- lista on toistaiseksi vain vähän tutkimustietoa saatavilla, joskin hoitotyön kliinistä harjoittelua on tutkittu paljon muista näkökulmista. Aiemmin tutkimusta hoitotyön kliinisestä harjoittelusta on tehty Suomessa ja kansainvälisesti sekä opiskelijoiden että ohjaajien näkökulmista. Tutkiel- man teoreettisena lähtökohtana on aiemmin tutkittu tieto opiskelijoiden ja ohjaajien näkökul- masta kliinisen harjoittelun toteuttamisesta opiskelijan yksilöllistä oppimista ja ohjauksen on- nistumista tukevalla tavalla. Näkökulmaa on täydennetty aiemmalla tiedolla opetusmoduuli- maalia mukailevista harjoitteluista.
Opiskelijoiden ammatillista oppimista tukevat kliinisen harjoittelun kokemukset kiteytyivät op- pimisen lähtökohtiin, kuten oppimisympäristön ilmapiiriin (Holst & Hörnberg 2013, Jonsén ym. 2013, Tella ym. 2015),ohjaajan rooliin (Carlson & Idwall 2014, Pitkänen ym. 2018, Vae ym. 2018), motivaatioon ja ohjaustyyliin (Holst & Hörnberg 2013, Jonsén ym. 2013, Kaihlanen ym. 2013). Opiskelijoiden näkökulma oppimisesta ja yhteistyöstä harjoittelussa oli yhteydessä kokemuksiin ammatillisten taitojen oppimisesta (Holst & Hörnberg 2013, Manninen 2014), oh- jaajan toteuttamasta palautteenannosta ja arvioinnista (Manninen 2014, Helminen ym. 2017, Pitkänen ym. 2018, Vae ym. 2018) sekä opettajan roolista (Houghton ym. 2013, Carlson &
Idwall 2014). Kokemukset ammatillisten taitojen oppimisesta sisälsivät näkökulmia ammatilli- sesta itsenäisyydestä, reflektiosta ja vertaisoppimisesta (Holst & Hörnberg 2013, Manninen 2014). Kysymykseen siitä, kuinka harjoittelun ohjaajien sitoutumista opiskelijamoduulissa oh- jaamiseen voidaan tukea, haettiin tietoa ohjaajien ohjauskokemuksista. Aiempien tutkimusten
mukaan ohjaajien näkökulma harjoittelun ohjaamisesta sisälsi kokemuksia ohjauksen lähtökoh- dista, kuten ohjaajien suhtautumisesta ohjaamiseen sekä organisaation valmistautumisesta opis- kelijoiden vastaanottamiseen ja harjoittelun toteuttamiseen (Jokelainen 2013, Manninen 2014, Hanson ym. 2018). Näkökulma sisälsi kokemuksia ohjaajien henkilökohtaisesta vaikutuksesta ohjauksen onnistumiseen, kuten ohjaajien yksilöllisistä ominaisuuksista ja ohjausosaamisesta (Mamhidir ym. 2014, Hanson ym. 2018). Ohjaajien todettiin kokeneen organisatorisen tuen tarpeita, organisatorisia haasteita ja hoitotyön muuttuvien tilanteiden aiheuttamia ongelmia opiskelijoiden ohjauksessa (Jokelainen 2013, Mamhidir ym. 2014, Jansson & Ene 2016).
Aiemmissa tutkimuksissa opiskelijoiden orientoitumista ja perehtymistä opiskelijamoduulihar- joitteluun oli esitetty opiskelijoiden valmiutena toimia mallin mukaan. Oppimista opiskelija- moduulissa oli kuvattu harjoitteluun liittyvinä hyötyinä ja ristiriitaisina kokemuksina. Yhteis- työtä eri toimijoiden kesken oli tutkittu erityisesti opiskelijoiden kanssa toteutetun vertaisoppi- misen, ohjaajien ohjausmotivaation ja yksilöllisen ohjauksen onnistumisen näkökulmista.
(Holst & Hörnberg 2013, Manninen 2014, Stenberg & Carlson 2015, Holst ym. 2017, Nygren
& Carlson 2017, Pålsson ym. 2017.) Ohjaajien pedagogiseen malliin perehtymistä, opiskelijoi- den yksilöllisen ja ammatillisen ohjauksen onnistumista sekä siinä koettuja haasteita esitettiin ohjaajien kokemuksien kautta (Stenberg & Carlson 2015, Holst ym. 2017, Nygren & Carlson 2017). Aiemmissa opiskelijamoduulimallia mukailevissa tutkimuksissa oli vain heikosti tietoa ohjaajien yhteistyökokemuksista eri toimijoiden kesken. Yhteistyötä opiskelijoihin ja harjoitte- lun toteuttamiseen kuvattiin, mutta tietoa yhteistyön sujuvuudesta opettajiin tai toisiin ohjaajiin ei esitetyllä hakustrategialla löytynyt. Myös potilaan näkökulmasta tietoa oli vain vähän. Yh- teenveto tutkimuksen lähtökohdasta on esitetty kuviossa 1.
AIEMPI TUTKIMUSTIETO → TUTKIMUSASETELMA
Kuvio 1. Tutkimuksen lähtökohta.
Sairaanhoitaja- opiskelijoiden
kokemuksia Harjoittelun
ohjaajien kokemuksia Hoitotyön opiskelijoiden näkökulma
Opiskelijamoduulisovelluksia Ohjaajien näkökulma
3 TUTKIELMAN TARKOITUS, TAVOITTEET JA TUTKIMUSKYSYMYKSET
Tämän pro gradu -tutkielman tarkoituksena on kuvata sairaanhoitajaopiskelijoiden ja heidän ohjaajiensa kokemuksia opiskelijamoduulimallin mukaan toteutetusta kliinisestä harjoittelusta.
Tavoitteena on tuottaa tietoa siitä, kuinka opiskelijamoduulissa harjoittelu tukee sairaanhoita- jaopiskelijoiden oppimista, miten harjoittelun ohjaajien sitoutumista opiskelijamoduulissa oh- jaamiseen voidaan tukea ja miten opiskelijamoduulitoimintaa voidaan tulevaisuudessa kehittää.
Tutkimuskysymykset:
1. Millaisia kokemuksia sairaanhoitajaopiskelijoilla on opiskelijamoduulimallin mukaan toteutetusta kliinisestä harjoittelusta (oppimisen lähtökohdat, oppimisen käytäntö ja yh- teistyö)?
2. Millaisia kokemuksia kliinisen harjoittelun ohjaajilla on sairaanhoitajaopiskelijoiden kliinisen harjoittelun toteuttamisesta opiskelijamoduulimallin mukaan (ohjauksen läh- tökohdat, ohjauskäytäntö ja yhteistyö)?
3. Miten sairaanhoitajaopiskelijat ja heidän ohjaajansa kehittäisivät opiskelijamoduulimal- lia (lähtökohdat, käytäntö ja yhteistyö)?
4 AINEISTO JA TUTKIMUSMENETELMÄT
4.1 Opiskelijamoduulin toteutus tutkimusosastoilla
Opiskelijamoduuli toteutettiin kolmella suomalaisen keskussairaalan vuodeosastolla syysluku- kaudella 2017 ja yhdellä osastolla kevätlukukaudella 2018. Opiskelijat olivat kolmannen luku- kauden, sisätautikirurgisen hoitotyön opintojaksolla opiskelevia, tai seitsemännen lukukauden eli hoitotyön syventävän harjoittelun opintojaksolla opiskelevia sairaanhoitajaopiskelijoita. Yh- dellä osastolla harjoitteli yhtäaikaisesti 5 - 8 opiskelijaa. Ohjeeksi opiskelijamoduulipilottiin osallistuville osastoille oli annettu, että työvuorot tulee suunnitella siten, että yhdessä työvuo- rossa on yksi 2 - 4 opiskelijan tiimi kerrallaan ja tiimiä ohjaa yksi ohjaaja. Harjoittelun pituus oli noin 7 - 10 viikkoa. Osalla opiskelijoista kaksi viikkoa kestänyt perioperatiivinen harjoittelu katkaisi opiskelijamoduulissa harjoittelun, koska se toteutettiin saman harjoittelujakson aikana.
Syksyllä 2017 opiskelijamoduuliharjoitteluun osallistuneille opiskelijoille annettiin perehdy- tystä harjoittelun toteuttamisesta keskussairaalan opetuskoordinaattoreiden ja ammattikorkea- koulun opettajien toimesta edeltävän kevätlukukauden lopulla. Keväällä 2018 opiskelijamo- duulissa harjoittelussa olleille ei ennakkoperehdytystä annettu. Opiskelijamoduuliin osallistu- neille osastoille annettiin tietoa harjoittelun alkamisesta osastotunneilla ja tämän lisäksi hoito- henkilökunnalle tarjottiin perehdytystä ohjaamiseen ja opiskelijamoduulissa toimimiseen eril- lisissä perehdytystilanteissa opetuskoordinaattorien toimesta. Perehdytykseen osallistui osa osastojen hoitohenkilökunnasta ja siellä käsiteltiin harjoitteluun liittyviä käytäntöjä ja periaat- teita, kuten ensimmäisen harjoittelupäivän ja ensimmäisen harjoitteluviikon sisältöä, ohjaajien roolia ja yhteisiä käytäntöjä. Perehdytyksessä toteutettuun käytännön suunnitteluun otettiin mu- kaan opiskelijamoduuliin osallistuva hoitohenkilökunta. Perehdytyksen jälkeen opetuskoordi- naattorit olivat yhteydessä tutkimusosastojen henkilökuntaan vieraillessaan osastoilla.
Ennen opiskelijamoduulin alkamista pilottiin osallistuvia osastoja oli ohjeistettu nimeämään vastuuohjaajat kaikille opiskelijoille. Vastuuohjaajilla tuli olla päävastuu harjoittelun ohjaami- sesta, mutta osastojen kaikki muutkin hoitajat osallistettiin ohjaamiseen osana omaa työtään.
Ohjaajia pyydettiin kirjaamaan opiskelijoille palautetta työvuorojen päätteeksi. Palautteita var-
ten osastoilla oli kansiot, mihin myös opiskelijoiden oppimistavoitteet oli koottu. Näin varmis- tettiin se, että vastuuohjaajien oli mahdollista seurata opiskelijoiden harjoittelun etenemistä hei- dän kollegoidensa toimiessa ohjaajina.
Opetusmoduulissa toimiville opettajille oli annettu tavallista enemmän resurssia syksyn 2017 opiskelijamoduulipilottiin. Tämä mahdollisti heidän konkreettisen läsnäolonsa ja opiskelijoi- den seuraamisen harjoitteluiden tutkimusosastoilla. Keväällä 2018 ei tätä laajempaa resursoin- tia oltu tehty, joten ohjaus toteutettiin aiempien toimintatapojen mukaisesti. Opiskelijamoduu- liin sijoitettuja potilaita informoitiin mallin pilotoinnista. Erillistä suostumusta tai palautetta osallistumisesta ei kysytty. Vastuu potilasturvallisuuden toteutumisesta ja asianmukaisesta tie- donannosta oli opiskelijamoduulissa toimineilla ohjaajilla. Loppuarviointi toteutettiin joko yk- silöarviointina opiskelijan, vastuuohjaajan ja opettajan kesken tai ryhmäpalautekeskusteluna, johon osallistui opettajan ja ohjaajan lisäksi opiskelijamoduulissa opiskellut opiskelijaryhmä.
Ryhmäpalautekeskustelut toteutettiin opiskelijoiden kesken toteutettuina vertaisarviointeina.
4.2 Aineisto ja sen kerääminen
Aineisto kerättiin opiskelijoille ja ohjaajille suunnatuilla opiskelijamoduulipalautteilla. Palaut- teet olivat opiskelijamoduulipilottia varten suunniteltuja organisaation itse muokkaamia kyse- lyitä. Niiden laatimisessa oli hyödynnetty Oulun Yliopistollisessa sairaalassa käytettyjä kyse- lylomakkeita. Kyselyt sisälsivät luokittelu- ja järjestysasteikollisia muuttujia sekä avoimia ky- symyksiä. Tutkielmaa varten kysymykset jaettiin muuttujaryhmiin sisällön mukaan (liite 3).
Luokitteluasteikollisilla muuttujilla eroteltiin taustamuuttujia (opiskelijapalautteen kysymykset 1 - 4 ja ohjaajapalautteen kysymykset 1, 2). Luokitteluasteikollisilla muuttujilla kartoitettiin ohjaajien vaihtumista ja opiskelijamoduulitoiminnan suosittelua jatkossa (opiskelijapalautteen kysymykset 13, 17 ja ohjaajapalautteen kysymys 15). Kokemusta syvennettiin avoimella vas- tausmahdollisuudella. Järjestysasteikolliset kysymykset olivat neliportaisia Likert -asteikollisia muuttujia, missä vastausten jakautumista kysyttiin asteikolla 1 = täysin samaa mieltä, 2 = osit- tain samaa mieltä, 3 = osittain eri mieltä ja 4 = täysin eri mieltä ja niillä kartoitettiin vastausten jakautumista muuttujaryhmissä (opiskelijapalautteen kysymykset 5, 7, 9, 12 ja ohjaajapalaut- teen kysymykset 3, 4, 7). Avoimilla kysymyksillä (opiskelijapalautteen kysymykset 6, 8, 10, 11, 14 – 16, 18 ja ohjaajapalautteen kysymykset 4, 6, 8 – 14, 16) haettiin syvempää tietoa muut-
tujaryhmien sisällä vastaajien kokemuksista. Opiskelijoille suunnattu kysely sisälsi 18 kysy- mystä. Näistä neljä oli taustakysymyksiä, neljä oppimisen lähtökohtiin ja seitsemän oppimisen käytäntöön sekä toimijoiden väliseen yhteistyöhön liittyviä kysymyksiä. Tämän lisäksi kyse- lyssä oli kaksi vapaan palautteen kysymystä ja yksi oppimisympäristön suosittelua koskeva ky- symys. Ohjaajille suunnatussa kyselyssä oli 16 kysymystä, joista kaksi oli taustakysymyksiä ja yhdeksän ohjauskäytäntöön sekä toimijoiden väliseen yhteistyöhön liittyviä kysymyksiä. Ky- sely sisälsi lisäksi kaksi vapaan palautteen kysymystä ja yhden opiskelijamoduulitoiminnan jat- kamista koskevan kysymyksen.
Syksyn 2017 aikana opiskelijamoduulissa opiskeli 37 opiskelijaa ja keväällä 2018 opiskelijoita oli 13. Ohjaajina olleita oli syksyllä 57 ja keväällä 11. Kyselyihin vastasi yhteensä 31 opiskeli- jaa ja 9 ohjaajaa. Vastausprosentit opiskelijoiden osalta olivat siten 62 % ja ohjaajien osalta 13%. Kyselyt toteutettiin sähköisenä webropol -kyselynä tutkimusorganisaation toimesta lä- hettämällä linkki jokaisen opiskelijamoduuliin osallistuneen opiskelijan ja ohjaajan sähköpos- tiin harjoittelun jälkeen. Mikäli palautetta ei saatu, uusittiin sähköposti opiskelijoille kerran ja ohjaajille kahdesti.
4.3 Aineiston analyysi
Aineisto koostui tutkimusorganisaatiolta saadusta kyselyraportista, jossa kaikkien tutkimuk- seen osallistuneiden vastaukset oli koottu yhteen kysymyksittäin. Määrälliset kysymykset oli esitetty kuvailevin frekvenssein ja prosentein. Tutkielman tuloksissa ne esitetään muuttujittain aineistoa kuvailevina prosenttiosuuksina ja frekvensseinä. Kuvausta selkiytetään kuvioilla (ks.
Tuomi & Sarajärvi 2018). Tutkimusorganisaatiolta saaduissa raporteissa laadullisten kysymys- ten vastaukset oli ryhmitelty kysymyksittäin. Ne siirrettiin tekstinkäsittelyohjelmaan, missä jo- kaiseen kysymykseen saadut vastaukset eriteltiin. Vastaukset vaihtelivat yhden sanan vastauk- sista muutamien lauseiden vastauksiin. Opiskelijoilta saaduista kyselyistä aineistoa kertyi yh- teensä 34 sivua ja ohjaajilta 12 sivua fontilla 12, rivivälillä 1,5.
Laadullinen aineisto analysoitiin Tuomen ja Sarajärven (2018) teoriaohjaavaa sisällönanalyysiä mukaillen. Teoriaohjaavassa analyysissä lähtökohta on induktiivinen (Tuomi & Sarajärvi 2018), joten aineistoon perehdyttiin lukemalla saatuja vastauksia läpi useita kertoja. Samalla vahvistettiin näkemystä aineiston kokonaiskuvasta (ks. Gray ym. 2012, Tuomi & Sarajärvi
