Selektiivisten serotoniinin takaisinoton estäjien käyttö ja kaatumiset ikääntyvillä – järjestelmällinen katsaus

(1)

SELEKTIIVISTEN SEROTONIININ TAKAISINOTON ESTÄJIEN KÄYTTÖ JA KAATUMISET IKÄÄNTYVILLÄ – JÄRJESTELMÄLLINEN KATSAUS

Aleksi Knuutti Tutkielma

Lääketieteen koulutusohjelma Itä-Suomen yliopisto

Terveystieteiden tiedekunta

Lääketieteen laitos / Kansanterveystiede Elokuu 2020

(2)

2 ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, Terveystieteiden tiedekunta

Lääketieteen laitos

Lääketieteen koulutusohjelma

Knuutti, Aleksi J. K.: Selektiivisten serotoniinin takaisinoton estäjien käyttö ja kaatumiset ikääntyvillä – järjestelmällinen katsaus

Opinnäytetyö, 48 sivua

Opinnäytetyön ohjaajat: Jussi Kauhanen, LT, kansanterveystieteen professori; Eija Lönnroos, LT, geriatrian professori

Elokuu 2020

________________________________________________________________________________

Avainsanat: selektiivinen serotoniinin takaisinoton estäjä, masennuslääke, kaatuminen, ikääntyvä, laitoshoito, lonkkamurtuma, järjestelmällinen katsaus

Tausta: Ikääntyvien henkilöiden kaatumistapaturmien seuraukset voivat olla vakavia, kuten aivovammoja, kallonsisäisiä verenvuotoja ja lonkkamurtumia. Lonkkamurtumat lisäävät kuolleisuutta, heikentävät merkittävästi toimintakykyä sekä kykyä selviytyä päivittäisistä askareista ja aiheuttavat suuria yhteiskunnallisia kuluja. Ikääntyvien monilääkitys on lisääntynyt viime vuosina, ja monet lääkkeet voivat lisätä kaatumisriskiä.

Tavoitteet: Tässä järjestelmällisessä katsauksessa tarkastellaan selektiivisten serotoniinin takaisinoton estäjien (SSRI-lääkkeiden) vaikutusta 65-vuotiaiden ja sitä vanhempien kaatumisriskiin.

Aineisto ja menetelmät: Järjestelmällinen haku tehtiin PubMed-, Scopus- ja Web of Science- tietokannoista. Julkaisujen sisäänottokriteereiksi valittiin vertaisarvioidut englanninkieliset alkuperäisjulkaisut, joissa tarkasteltiin 65-vuotiaiden ja sitä vanhempien potilaiden kaatumisriskiä SSRI-lääkkeiden käytön yhteydessä. Oleellista oli, että kaatumistapaukset oli tilastoitu ja että artikkelin kokoteksti oli saatavilla. Kaikkien sisäänottokriteerien tuli täyttyä, jotta artikkeli hyväksyttiin mukaan tutkimukseen. Artikkelin julkaisuvuodella, tutkimusmenetelmällä, potilaiden sukupuolella tai lukumäärällä ei ollut merkitystä.

Tulokset: Viisitoista artikkelia täytti sisäänottokriteerit. Artikkelien data kerättiin taulukkoon ja kaatumisriskien jakaumasta tehtiin laatikko-janakuviot. SSRI-lääkkeiden osalta kaikissa julkaisuissa kaatumisriskiä kuvaava suhdeluku oli myös luottamusvälien alarajan suhteen yli 1. SSRI-lääkkeet nostivat potilaiden kaatumisriskiä tilastollisesti merkitsevästi kaikissa viidessätoista tutkimuksessa verrokkeihin nähden.

Päätelmät: SSRI-lääkkeet eivät vaikuttaisi olevan kaatumisriskin kannalta juuri sen parempia kuin vanhemmat trisykliset masennuslääkkeet. Lisätutkimuksia kuitenkin tarvitaan, sillä aiheesta julkaistuja hyviä tutkimusartikkeleita on toistaiseksi vielä suhteellisen vähän.

(3)

3 UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Health Sciences

School of Medicine

Degree Programme in Medicine

Knuutti, Aleksi J. K.: Selective serotonine reuptake inhibitor use and falls in the ageing – a systematic review

Thesis, 48 pages

Tutors: Jussi Kauhanen, MD, PhD, Professor of Public Health; Eija Lönnroos, MD, PhD, Professor of Geriatric Medicine

August 2020

________________________________________________________________________________

Keywords: selective serotonine reuptake inhibitor, antidepressant medication, fall, ageing, residential care, hip fracture, systematic review

Background: Falls in the ageing can result in severe consequences such as traumatic brain injury, intracranial hemorrhage or hip fracture. Hip fractures increase mortality, significantly diminish ability to function in daily tasks and incur great societal expenses. Polypharmacy in the ageing has increased over the years and many medications may increase the risk of falling.

Aims of the study: This systematic review observes the effect of selective serotonine reuptake inhibitors (SSRIs) in the falling risk of people aged 65 and older.

Material and methods: The systematic search was done on PubMed, Scopus and Web of Science databases. The inclusion criteria were peer-reviewed original articles in English that observed the effect of SSRIs on the fall risk of patients aged 65 or older. Falls had to have been compiled and the full text version of the article had to have been available. All inclusion criteria had to be met for the article to be included in the study. The publication date, study methods or the sex or number of patients per study were not consequential.

Results: Fifteen research articles fulfilled the inclusion criteria. Data was collected into a chart and the distribution of fall risk ratios were generated into box-plot figures. In all studies the ratio representing fall risk was over 1 even for the lower bound of the confidence interval. SSRIs increased fall risk for patients in all fifteen studies compared to the control groups.

Conclusions: SSRIs don’t appear to be much better in terms of fall risk than older tricyclic antidepressants. However, further research is needed due to the small amount of relevant research articles found.

(4)

4

SISÄLLYS

1. JOHDANTO ... 7

2. KIRJALLISUUSKATSAUS ... 9

2.1 Ikääntyvien kaatumiset ... 9

2.1.1 Kaatumiseen johtavia sairauksia ja syitä ... 9

2.1.2 Kaatumisvammat ... 12

2.2 Selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät... 13

2.2.1 Kliiniset indikaatiot ... 13

2.2.2 Vaikutusmekanismit ... 14

2.2.4 Haittavaikutukset... 14

2.3 Kaatumisten ehkäisy ... 16

3. OPINNÄYTETYÖN TARKOITUS JA TAVOITTEET ... 18

4. AINEISTO JA MENETELMÄT ... 19

4.1 Kirjallisuushaku ja hakusanat ... 19

4.2 Tutkimuksen kriteerit ... 20

4.3 Julkaisujen valitseminen ... 21

4.4 Datan kerääminen ... 24

5. TULOKSET ... 25

5.1 Kaatumiset tuetussa asumisessa ... 29

5.2 Kaatumiset kotona asuvilla ... 33

6. POHDINTA ... 40

LÄHTEET ... 44

(5)

5

Taulukkoluettelo

Taulukko 1. Suomessa myytävien SSRI-lääkkeiden ABCD-luokat ja haittavaikutukset ….15

Taulukko 2. Tutkimuksen sisäänotto- ja poissulkukriteerit ………..21

Taulukko 3. Muista syistä poissuljetut julkaisut ………..23

Taulukko 4. Tutkimukseen valitut julkaisut ……….25

Taulukko 5. Perustietoa tutkimukseen valituista julkaisuista ……….27

Taulukko 6. Tulokset tuetusta asumisesta ………..30

Taulukko 7. Tulokset itsenäisestä asumisesta ………34

Kuvioluettelo

Kuva 1. Julkaisujen valinta ……….……….22

Kuva 2. Vakioimaton kaatumisriski SSRI-lääkkeitä käyttävillä ……….………37

Kuva 3. Vakioitu kaatumisriski SSRI-lääkkeitä käyttävillä ………..………39

(6)

6

Lyhenteet

CI = Luottamusväli; confidence interval

HR = Vaarasuhde tai hasardisuhde; hazard ratio

MeSH = Lääketieteellinen jäsennelty asiasanasto (MEDLINE-tietokannan tesauruksen termi); medical subject headings

OR = Vedonlyöntisuhteiden suhde tai vetosuhde; odds ratio RaR = Tiheyssuhde, esiintyvyyssuhde; rate ratio

RR = Riskisuhde; risk ratio

SNRI = Serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjä; serotonin-noradrenaline reuptake inhibitor

SSRI = Selektiivinen serotoniinin takaisinoton estäjä; selective serotonine reuptake inhibitor

(7)

7

1. JOHDANTO

Suomi vanhenee. Tilastokeskuksen laatiman väestöennusteen mukaan vuonna 2020 Suomessa on 1,25 miljoonaa yli 65-vuotiasta (22 % väkiluvusta) ja vuonna 2030 yli 1,47 miljoonaa (26 % väkiluvusta) (1). Koska suurin osa kaatumisista tapahtuu ikääntyneille, voidaan olettaa, että tulevaisuudessa kaatumisten ja niiden seurausten määrä ei ainakaan ole vähenemässä.

Kaatumiset tutkitusti lisäävät ikääntyvien kuolleisuutta (2). Kaatumistapaturmat lisäävät myös riskiä joutua pysyvästi laitoshoitoon. Vanhustenhoidon resurssien ollessa rajalliset korostuu kaatumisten ehkäisyn merkitys, mikäli halutaan ikääntyvän väestön selviytyvän kotona mahdollisimman pitkään (3). Syitä ikääntyvien kaatumisten ehkäisyyn on siis useita.

Kaatumisvammojen kansantaloudelliset kustannukset ovat suuria. Esimerkiksi leikkaushoitoa vaativia lonkkamurtumia tapahtuu Suomessa vuosittain noin 6 000. Yhden lonkkamurtuman hoito maksaa noin 30 900 euroa. Maanlaajuisesti lonkkamurtumista aiheutuu yhteiskunnalle vuosittain yli 180 miljoonan euron kustannukset, muista kaatumisvammoista puhumattakaan. (4)

Selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI-lääkkeet) ovat viime vuosikymmeninä korvanneet vanhat trisykliset masennuslääkkeet käytetyimpinä masennuslääkkeinä.

Trisykliset masennuslääkkeet ovat olleet käytössä jo 1950-luvulta saakka ja niiden kaatumisriskiä lisäävät haittavaikutukset ovat hyvin dokumentoituja. Erityisesti kaatumisriskiä nostavat lääkkeiden aiheuttamat muutokset autonomisen hermoston sekä sydän- ja verisuonielimistön säätelyssä. (5)

Tässä tutkimuksessa tarkastellaan, järjestelmällisen katsauksen keinoin, onko SSRI- lääkkeiden käytöllä yhteyttä ikääntyvien potilaiden kaatumisiin. Järjestelmällinen kirjallisuushaku tehtiin ennalta määriteltyjen kriteerien mukaisesti lääketieteellisistä

(8)

8 tietokannoista. Valintakriteerit täyttävät julkaisut otettiin mukaan tutkimukseen ja niiden tulokset koottiin raporttiin.

(9)

9

2. KIRJALLISUUSKATSAUS

2.1 Ikääntyvien kaatumiset

Viidennes ikääntyvien kuolemista johtuu tapaturmista, useimmiten kaatumisista.

Kaatumisista johtuvien kuolemien määrä ikääntyvässä suomalaisväestössä on erityisesti miehillä lisääntymässä (2). Kaatuminen johtaa monesti vammaan, ja kaatumisvammat aiheuttavat yhteiskunnalle tuntuvia kustannuksia, joita esimerkiksi Nurmi ja Lüthje ovat tutkineet Suomessa vuonna 2002. Heidän seurantatutkimuksessaan yhden ikääntyvän potilaan kaatumisen hinta oli keskimäärin 944 euroa. Suurin osa kustannuksista (70 prosenttia) aiheutui lonkkamurtumista. Varsinaisen lääketieteellisen hoidon jälkeen kuluja tulee myös potilassiirroista ja sairaankuljetuksista, viikkoja tai kuukausia kestävistä kuntoutusjaksoista sekä niihin usein liittyvistä laitoshoitojaksoista ja muista oheiskustannuksista. (6)

2.1.1 Kaatumiseen johtavia sairauksia ja syitä

Psyykkiset sairaudet, kuten masennustilat ja muut mielialahäiriöt, ovat varsin yleisiä sairauksia myös ikääntyvillä. Vuonna 2011 4,5 prosentilla 65-74-vuotiaista suomalaisista oli todettu jokin masennushäiriö (7). Masennuksen on havaittu lisäävän kaatumisriskiä ikääntyvillä. Vuonna 2010 julkaistussa italialaisessa järjestelmällisessä katsauksessa (Deandrea ym. 2010) masennuksen todettiin nostavan kaatumisriskin noin 1,6-kertaiseksi (vakioimaton OR 1.63, 95 % CI 1.36 – 1.94 ja vakioitu OR 1.44, 95 % CI 1.11 – 1.86) (8). Myös yleistynyt ahdistuneisuushäiriö tai muut ahdistuneisuushäiriöt voivat aiheuttaa kaatumisia ikääntyvillä. Australialaistutkimuksessa (Hallford ym. 2015) todettiin ahdistuneisuushäiriön nostavan ikääntyneiden kaatumisriskiä 53 prosentilla eli noin 1,5-kertaiseksi normaaliin verrattuna (9).

Kaatumisia aiheuttavia somaattisia sairauksia ovat erilaiset keskushermoston häiriöt ja sairaudet, kuten aivojen verenkiertohäiriöt, Parkinsonin tauti ja MS-tauti (10). Huimaus ja

(10)

10 sen lukuisat hermosto-, sydän- ja lääkeperäiset syyt altistavat myös kaatumisille (11).

Sydämen toimintahäiriöt, esimerkiksi eteisvärinä (12) ja ortostaattinen hypotensio etenkin istualta noustessa voivat aiheuttaa kaatumisen (13,14). Lisäksi kaatumisiin voi johtaa heikentynyt näkö (15,16), alaraajojen polyneuropatiaa aiheuttanut diabetes (17,18), anemia (19) sekä neste- ja elektrolyyttitasapainon häiriöt (20).

Kaatumiset ovat tavallinen sivu- tai haittavaikutus lukuisissa lääkeryhmissä. Pääasiallisesti kaatumisriskiä nostaa viisi eri lääkeryhmää: verenpainelääkkeet, kipulääkkeet, epilepsialääkkeet, rauhoittavat lääkkeet ja unilääkkeet sekä antidepressantit ja antipsykootit (21).

Verenpainelääkkeet voidaan jakaa viiteen ryhmään: nesteenpoistolääkkeisiin eli diureetteihin (OR 1.02, 95 % CI 0.90 – 1.15), beetasalpaajiin (OR 0.96, 95 % CI 0.87 – 1.06), kalsiumkanavan salpaajiin (OR 0.98, 95 % CI 0.85 – 1.14), angiotensiinikonvertaasin estäjiin eli ACE-estäjiin (OR 1.03, 95 % CI 0.90 – 1.19) sekä angiotensiinireseptorin salpaajiin eli ATR- salpaajiin (OR 0.91, 95 % CI 0.77 – 1.08). Lisäksi on olemassa joukko harvinaisempia ja vähemmän käytettyjä verenpainelääkkeitä, kuten esimerkiksi sydänglykosideihin kuuluva digoksiini (OR 2.06, 95 % 1.56 – 2.74) (22). Suhdelukuja vertaamalla voidaan todeta, että verenpainelääkkeet eivät pääsääntöisesti lisänneet eivätkä vähentäneet kaatumisriskiä.

Sydänglykosideista digoksiini puolestaan nosti kaatumisriskin noin kaksinkertaiseksi.

Kipulääkkeet voidaan jakaa tulehduskipulääkkeisiin (OR 1.31, 95 % CI 1.11 – 1.55), opioideihin (OR 1.51, 95 % CI 1.15 – 1.91) ja muihin tulehdusta lievittämättömiin kipulääkkeisiin (OR 1.16, 95 % CI 0.85 – 1.60), joista yleisimpänä esimerkkinä on kaikille tuttu parasetamoli (23). Tulehduskipulääkkeet lisäävät kaatumisriskiä noin 1,5-kertaiseksi normaaliin verrattuna.

Epilepsialääkkeet ovat kirjava joukko epilepsian ja siihen liittyvien tajuttomuus- kouristuskohtauksien estolääkkeitä. Laadukkaassa alankomaalaisessa katsausartikkelissa

(11)

11 (Seppälä LJ ym. 2018) havaittiin epilepsialääkkeiden lähes kaksinkertaistavan kaatumisriskin (OR 1.95, 95 % CI 1.65 – 2.31) (23).

Rauhoittavilla lääkkeillä ja unilääkkeillä tarkoitetaan nykyisin käytännössä bentsodiatsepiineja (OR 1.42, 95 % CI 1.22 – 1.65). Niitä on perinteisesti pidetty voimakkaana riskitekijänä kaatumisille, niiden riippuvuutta aiheuttavan vaikutuksen ohella (24). Kaatumisriskiä ne nostavat melkein 1,5-kertaiseksi.

Antidepressantit voidaan jakaa käyttöindikaation mukaan masennuslääkkeisiin, mielialaa tasaaviin lääkkeisiin ja ahdistuslääkkeisiin. Antidepressantit nostivat kaatumisriskiä noin 1,5-kertaiseksi (OR 1.57, 95 % CI 1.43 – 1.74). Antipsykooteilla suhdeluku oli samankaltainen (OR 1.54, 95 % CI 1.28 – 1.85) (24). Antidepressanteista yleisimmin käytetty ryhmä ovat selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät eli SSRI-lääkkeet. Ne käsitellään vielä tarkemmin kappaleissa 2.2 – 2.2.4.

Ikääntyvien polyfarmasia eli monilääkitys on lisääntynyt. Monilääkitykselle ei varsinaisesti ole virallista määritelmää, mutta yleisesti monilääkityksen rajana pidetään vähintään viiden eri lääkeaineen samanaikaista käyttöä. Vastaavasti merkittävän monilääkityksen rajana pidetään joko yhdeksää tai kymmentä samanaikaisesti käytössä olevaa eri lääkeainetta.

(25)

Alkoholia on perinteisesti pidetty kaatumisia provosoivana tekijänä, mutta toisaalta tutkimuksissa on havaittu myös, ettei alkoholi lisää kaatumisriskiä (26) tai että kohtuullinen alkoholinkäyttö voisi jopa alentaa kaatumisriskiä tai vähentää kaatumisista aiheutuvia vammoja (27).

(12)

12 2.1.2 Kaatumisvammat

Kaatumisia tapahtuu kaikenikäisille. Kaatumistapaukset ja erityisesti kaatumisvammat ovat kuitenkin sitä yleisempiä, mitä iäkkäämpi kaatuja on. Monesti kaatumisesta selvitään vahingoittumatta tai vähin vammoin, mutta joskus seuraukset voivat olla vakavia. Tällaisia ovat esimerkiksi luunmurtumat, joista ikääntyvillä lonkkamurtuma (reisiluun kaulan murtuma) on kliinisesti merkittävin. Myös muut luunmurtumat, kuten kylkiluumurtumat (28), rannemurtumat ja nikamamurtumat, ovat yleisiä. Luunmurtumien lisäksi seurauksena voi olla myös pään vammoja, kallonsisäisiä verenvuotoja, aivovammoja ja ompelua vaativia haavoja. Pahimmillaan kaatuminen voi johtaa kuolemaan. (29)

Kaatumistapauksista viidessä prosentissa kaatujalle aiheutuu jokin luunmurtuma (29).

Erityisesti ikääntyvillä naisilla osteoporoosi altistaa luunmurtumille ja erityisesti lonkkamurtumille (30). Ikääntyville lonkkamurtuma on vakava kaatumisen seuraus.

Tyypillisesti lonkkamurtuma syntyy kaaduttaessa suoraan lonkan päälle. Lonkkamurtuma johtaa välittömään liikunta- ja toimintakyvyn menetykseen, lisää kuolleisuutta ja aiheuttaa suuria yhteiskunnallisia kuluja. Suomessa leikataan vuosittain yli 6 000 lonkkamurtumaa.

Yhden lonkkamurtumapotilaan kokonaishoitokulut olivat vuonna 2013 noin 30 900 euroa.

Maanlaajuisesti lonkkamurtumista aiheutuu vuosittain yli 180 miljoonan euron kustannukset yhteiskunnalle. (31)

Lonkkamurtumaakin vakavampi kaatumisen seuraus voi olla pään vamma. Tällaisia vammoja ovat esimerkiksi erilaiset kallonsisäiset verenvuodot ja eriasteiset aivovammat.

Kallonsisäiset vuodot ovat hengenvaarallisia ja välitöntä hoitoa vaativia. Ikääntyvällä mahdollisesti oleva antikoagulanttilääkitys voi pahentaa vuotoa entisestään.

Aivovammoista puolestaan voi seurata pysyviä jälkioireita ja haittoja, kuten esimerkiksi kognition ja muistin ongelmia. (32,33)

(13)

13 Kaatumisesta seuraa usein myös lievempiä oheisvammoja. Vaikka ne eivät olisikaan henkeä uhkaavia, voi niistä seurata toimintakyvyn laskun lisäksi suuria hoitokustannuksia. Tällaisia ovat esimerkiksi ompelua vaativat haavat, silmävammat, kuulon alenema ja kasvojen luiden murtumat (34-36). Vaikka kaatumisesta ei seuraisikaan vammaa, voi se silti heikentää ikääntyvän toimintakykyä. Myös ikääntyvän pelko kaatumisesta saattaa itsessään aiheuttaa kaatumisia (37).

2.2 Selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät

Selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI-lääkkeet) ovat olleet käytössä Suomessa yli 30 vuotta, ja ne ovat yleisimmin käytetty masennuslääkeryhmä jo 1990- luvulta saakka. Suomessa on markkinoilla kuusi SSRI-lääkettä: essitalopraami, fluoksetiini, fluvoksamiini, paroksetiini, sertraliini ja sitalopraami. Lääkeaineiden hoitovaikutukset ovat keskenään hyvin samankaltaiset, mutta sivu- ja haittavaikutusprofiileissa on jonkin verran eroja. (38)

2.2.1 Kliiniset indikaatiot

SSRI-lääkkeiden kliinisiä indikaatioita eli käyttökohteita ovat esimerkiksi erilaiset masennustilat ja ahdistuneisuushäiriöt, pakko-oireinen häiriö sekä sosiaalisten tilanteiden pelko. Ikääntyvien mielenterveyden häiriöt ovat pääasiassa samoja kuin keski-ikäisillä.

Lisäksi heillä on usein myös vanhuuteen liittyviä somaattisia sairauksia. Arviolta 16-30 % yli 65-vuotiaista kärsii jostain mielenterveyden häiriöstä. Tavallisimpia ikääntyvien psyykkisiä sairauksia ovat masennustilat, ahdistuneisuushäiriöt, psykoosisairaudet, harhaluuloisuushäiriöt ja elimelliset mielenterveyden häiriöt. SSRI-lääkkeet ovat ensisijainen lääkevaihtoehto vanhusten masennustilojen, ahdistuneisuushäiriön ja paniikkihäiriön hoidossa. SSRI-lääkkeiden sieto ikääntyvillä potilailla on pääsääntöisesti hyvä, ja ne ovatkin viime vuosikymmenten aikana suurelta osin korvanneet vanhemmat trisykliset masennuslääkkeet. (39)

(14)

14 2.2.2 Vaikutusmekanismit

SSRI-lääkkeiden vaikutusmekanismi perustuu keskushermoston välittäjäaine serotoniinin konsentraation lisääntymiseen hermosynapseissa, salpaamalla sen takaisinotto hermosoluihin. Ajan kuluessa myös serotoniinireseptorien määrä hermosynapseissa vähenee ja sitomiskyky laskee. Onkin teoretisoitu, että masennuspotilailla serotoniinia sitovien reseptorien määrä tai sitomiskyky olisi lisääntynyt. SSRI-lääkkeet lisäävät serotonergistä hermovälitystä aivokuoren, tyvitumakkeiden, raphé-tumakkeiden ja hippokampuksen välillä. Nykytiedon mukaan hippokampus vastaa suurelta osin erilaisista muistitoiminnoista, kuten tietojen ja tapahtumien (deklaratiivisesta) säilömuistista.

Esimerkiksi masennustiloihin liittyvät muistivaikeudet voivat helpottua SSRI-lääkkeen vaikutuksesta. (38)

2.2.4 Haittavaikutukset

SSRI-lääkkeiden etuihin kuuluu helppo annostelu, sillä titraamisvaihetta ei yleensä tarvita, vaan lääkkeen annosteluksi riittää usein kerta vuorokaudessa. SSRI-lääkkeiden yleisiä haittavaikutuksia ovat pahoinvointi, ripuli, vatsaoireet, unettomuus, hikoilu, päänsärky, lisääntynyt ahdistuneisuus erityisesti hoidon alkuvaiheessa ja erilaiset seksuaaliset toimintahäiriöt molemmilla sukupuolilla. (40)

SSRI-lääkkeitä on aikaisemmin pidetty haittavaikutusprofiililtaan ikääntyville potilaille vähemmän haitallisina kuin trisyklisiä lääkkeitä. Esimerkiksi antikolinergisiä (kuten suun kuivuminen, näön hämärtyminen, takykardia, huimaus, ummetus, virtsaamisvaikeudet, turvotus ja muistihäiriöt) ja antihistaminergisia sekä väsyttäviä haittavaikutuksia on vähemmän kuin trisyklisillä masennuslääkkeillä. (39)

Oheisessa taulukossa on kuvattu Suomen markkinoilla olevien kuuden SSRI-lääkkeen ABCD-luokat ja tyypillisimmät haittavaikutukset. ABCD-luokitus on yleisesti käytössä

(15)

15 useissa terveydenhuollon tietokannoissa. Luokittelun on toteuttanut moniammatillinen asiantuntijaryhmä. A-luokitus tarkoittaa, että lääke sopii hyvin iäkkäille potilaille eikä haittavaikutusprofiili poikkea merkittävästi verrattuna nuorempiin potilaisiin. B- luokituksessa tutkimustietoa tai kliinistä kokemusta lääkkeen vaikutuksista iäkkäisiin potilaisiin ei ole riittävästi. C-luokituksen saanutta lääkettä voidaan käyttää harkiten iäkkäillä potilailla. Usein kuitenkin lääkkeen annostelussa tulee ottaa huomioon potilaan iän lisäksi hänen muut sairautensa, lääkityksensä sekä mahdollinen maksan ja munuaisten vajaatoiminta. Viimeiseksi D-luokituksen saanutta lääkettä ei tule käyttää iäkkäillä potilailla tai sitä tulee käyttää vain erityistapauksissa tarkan harkinnan jälkeen. (41)

Taulukko 1. Suomessa myytävien SSRI-lääkkeiden ABCD-luokat, haittavaikutukset ja interaktiot.

Lääkeaine ABCD-luokka¹ Haittavaikutukset ja interaktiot^1-2

Essitalopraami C Soveltuu varauksin iäkkäille. Serotonerginen. QT-ajan pidentymisen riski. Merkittäviä haittavaikutuksia ovat hyponatremia ja verenvuotoriskin lisääntyminen. Altistaa kaatumisille. Yhteisvaikutuksia. Kliinisesti merkittäviä interaktioita esimerkiksi ondansetronin, fluvoksamiinin ja pimotsidin kanssa.

Fluoksetiini D Käyttöä iäkkäillä vältettävä. Serotonerginen. Hyvin pitkävaikutteinen SSRI-lääke, jonka vaikutus kestää viikkoja. Merkittäviä haittavaikutuksia ovat unettomuus, päänsärky, huimaus, pahoinvointi, takykardia, näköhäiriöt ja hyponatremia. Altistaa kaatumisille. Huomioi runsaat yhteisvaikutukset, etenkin verenvuotoriskiä lisäävien lääkkeiden kanssa. Kliinisesti merkittäviä interaktioita esimerkiksi feneltsiinin, tranyylikypromiinin ja

dapoksetiinin kanssa.

Fluvoksamiini D Käyttöä iäkkäillä vältettävä. Serotonerginen. Merkittäviä haittavaikutuksia ovat unettomuus, päänsärky, huimaus, pahoinvointi, takykardia ja hyponatremia. Altistaa kaatumisille. Huomioi runsaat yhteisvaikutukset, etenkin verenvuotoriskiä lisäävien lääkkeiden kanssa. Kliinisesti merkittäviä interaktioita esimerkiksi asenokumarolin, fenprokumonin ja klomipramiinin kanssa.

Paroksetiini D Käyttöä iäkkäillä vältettävä. Antikolinerginen.

Serotonerginen. Harkitse ensisijaisesti muita SSRI-ryhmän lääkkeitä. Merkittäviä haittavaikutuksia ovat

hyponatremia ja verenvuotoriskin lisääntyminen. Altistaa kaatumisille. Huomioi merkittävät yhteisvaikutukset.

(16)

16 Kliinisesti merkittäviä interaktioita esimerkiksi

venlafaksiinin, dekstrometorfaanin ja duloksetiinin kanssa.

Sertraliini C Soveltuu varauksin iäkkäille. Serotonerginen. Merkittäviä haittavaikutuksia ovat hyponatremia ja verenvuotoriskin lisääntyminen. Altistaa kaatumisille. Huomioi

yhteisvaikutukset. Vältä greipin käyttöä hoidon aikana.

Merkittäviä kliinisiä interaktioita esimerkiksi feneltsiinin, metyylitioniinin ja moklobemidin kanssa.

Sitalopraami C Soveltuu varauksin iäkkäille. Serotonerginen. QT-ajan pidentymisen riski. Merkittäviä haittavaikutuksia ovat hyponatremia ja verenvuotoriskin lisääntyminen. Altistaa kaatumisille. Huomioi yhteisvaikutukset. Merkittäviä kliinisiä interaktioita esimerkiksi ondansetronin, fluvoksamiinin ja pimotsidin kanssa.

Lähde: Lääke75+ -tietokanta¹ ja Terveysportin Inxbase -lääkeinteraktiotietokanta².

https://www.fimea.fi/laakehaut_ja_luettelot/laake75-/iakkaiden_laakityksen_hakupalvelu ja https://www.terveysportti.fi/terveysportti/interaktio.inxbase.koti

2.3 Kaatumisten ehkäisy

Ikääntyvien kaatumiset aiheuttavat suuria yhteiskunnallisia kuluja sekä paljon inhimillistä kärsimystä, minkä vuoksi niiden ehkäisy on tärkeää. Kaatumisia voidaan ehkäistä monin eri tavoin niin kotona kuin laitoksissa.

Liikunnan, erityisesti tasapaino- ja voimaharjoittelun sekä muun hyötyliikunnan, on havaittu vähentävän kaatumisia kotona asuvilla ikääntyvillä. Suuressa australialaisessa katsaustutkimuksessa todettiin kaatumisten vähentyvän 23 prosentilla (RaR 0.77, 95 % CI 0.71 – 0.83) kaikentyyppistä liikuntaa harrastettaessa. Lisäksi kerran tai useammin kaatuvien ikääntyvien lukumäärä vähenee 15 prosentilla (RR 0.85, 95 % CI 0.81 – 0.89).

Tutkimusnäyttö molempien päätetapahtumien osalta arvioitiin vahvaksi. Liikunnan haittavaikutuksia todettiin kolmasosassa tutkimuksista, joista suurin osa oli lieviä. (42)

Liikunnan ohella, itsenäisesti asuvien kaatumistapauksia voidaan vähentää arvioimalla ikääntyvän henkilökohtainen kaatumisriskiprofiili ja tekemällä sen perusteella kohdennettuja ehkäiseviä toimenpiteitä. Asuinympäristön kaatumisriskien vähentämisellä,

(17)

17 avustustekniikan lisäämisellä, kaatumisia aiheuttavien lääkitysten purkamisella ja psykologisilla hoitomuodoilla voidaan vähentää ikääntyvien kaatumistapauksia 23 prosentilla (RaR 0.77, 95 % CI 0.67 – 0.87). Näytönaste arvioitiin kuitenkin heikoksi.

Tutkimusten perusteella ei pystytty todentamaan ovatko monitekijäiset interventiot parempia ehkäisemään kaatumisia kuin pelkkä liikunta. Sen sijaan on kohtalaista näyttöä, että koulutus kaatumisen ehkäisystä ja kodin kaatumisriskien kartoittaminen voivat vähentää kaatumisia 26 prosentilla (RaR 0.74, 95 % CI 0.60 – 0.91) ja kaatumisriskiä 18 prosentilla (RR 0.82, 95 % CI 0.74 – 0.90). (43)

Palvelukodeissa tai muussa tuetussa asumisessakaan ikääntyvät eivät vältä kaatumisia.

Koska tuetusti asuvat ihmiset ovat yleensä kaikista vanhimpia ja heikkokuntoisimpia, voivat kaatumisen seuraukset olla tuhoisat. Liikunta vähensi kaatumisia tuetusti asuvilla vain 7 prosenttia (RaR 0.93, 95 % CI 0.72 – 1.20), mikä on selvästi huonompi tulos kuin itsenäisesti asuvilla. Itse kaatumisriski arvioitiin muuttumattomaksi kontrolliryhmään verrattuna (RR 1.02, 95 % CI 0.88 – 1.18). Lääkityksen kokonaisarviointi vähentää ikääntyvien kaatumisia niin ikään vain 7 prosentilla (RaR 0.93, 95 % CI 0.64 – 1.35) ja kaatumisriskiä saman verran (RR 0.93, 95 % CI 0.80 – 1.09). D-vitamiinilisä vähentää kaatumisia 28 prosentilla (RaR 0.72, 95 % CI 0.55 – 0.95), mutta pienentää kaatumisriskiä vain 8 prosentilla (RR 0.92, 95 % CI 0.76 – 1.12). Monitekijäiset interventiot vähensivät kaatumisia 12 prosentilla (RaR 0.88, 95

% CI 0.66 – 1.18) ja kaatumisriskiä 8 prosentilla (RR 0.92, 95 % CI 0.81 – 1.05).

Kokonaisuudessaan katsauksen näytönaste arvioitiin kuitenkin hyvin heikoksi, heikoksi tai parhaimmillaan vain kohtalaiseksi. (44)

(18)

18

3. OPINNÄYTETYÖN TARKOITUS JA TAVOITTEET

Tutkimuksen tarkoituksena on tehdä järjestelmällinen katsaus selektiivisten serotoniinin takaisinoton estäjien (SSRI-lääkkeiden) yhteydestä yli 65-vuotiaiden kaatumisriskiin.

Ikääntyvien kaatumistapaturmat ovat merkittävä kansanterveydellinen ongelma, mutta uudempien masennuslääkkeiden, erityisesti SSRI-lääkkeiden, mahdollista vaikutusta niihin on tutkittu varsin vähän.

Katsaustutkimuksella pyritään selvittämään, onko SSRI-lääkkeiden käytöllä yhteyttä 65 vuotta täyttäneiden ja sitä vanhempien ihmisten kaatumisriskiin. Tavoitteena on erityisesti tutkia millainen on SSRI-lääkkeiden käytön merkitys vanhemmissa ikäluokissa.

Tutkimuksessa verrataan itsenäisesti kotona asuvien kaatumisriskiä tuetusti asuvien vastaavaan riskiin. Lisäksi tutkimus pyrkii selvittämään, onko sukupuolella vaikutusta SSRI- lääkkeiden aiheuttamaan kaatumisriskiin.

(19)

19

4. AINEISTO JA MENETELMÄT

4.1 Kirjallisuushaku ja hakusanat

Julkaisujen haku tehtiin PubMed-, Scopus- ja Web of Science-tietokannoista. Viimeinen tietokantahaku oli 13.3.2020. Vapaan tekstihaun hakukomennoksi valittiin: ”falls AND elderly AND SSRI”. Hakukomennolla löytyi PubMed-tietokannasta 109 artikkelia, Scopus- tietokannasta 48 artikkelia ja Web of Science-tietokannasta 20 artikkelia, kaksoiskappaleet mukaan lukien yhteensä 177 artikkelia.

Lääketieteellistä tutkimusta SSRI-lääkkeiden vaikutuksesta ikääntyvien kaatumisriskiin on verrattain vähän. Esimerkiksi hakusanoilla ”cholesterol AND statin” löytyy Pudmedista 20 439 artikkelia, eli 187-kertainen määrä verrattuna tämän tutkimuksen artikkeleihin.

Hakusanojen valinnassa keskityttiin lähinnä hyvään sensitiivisyyteen, eli mahdollisimman monen relevantin artikkelin löytymiseen.

Tutkimuksessa päädyttiin tarkastelemaan kaatumistapauksia yleensä. Pelkästään vammoihin johtaneet kaatumiset hakusanalla ”falling injuries” johtivat liian pieneen artikkelimäärään. Esimerkiksi hakusanoilla ”falling injuries AND elderly AND SSRI” löytyi PubMedista vain 29 artikkelia. Hakusanan ”elderly” sijaan olisi voinut käyttää myös hakusanoja ”aged”, ”aging”, ”senior” tai ”geriatric” mutta eri synonyymeillä testailu viittasi siihen, ettei osumien määrä juuri lisääntynyt. Suurin osa tutkimukseen päätyneistä julkaisuista löytyi PubMed-tietokannasta, mutta artikkeleita haettiin myös muista tietokannoista hyvän järjestelmällisen katsauksen periaatteita noudattaen.

(20)

20

MeSH-metadatajärjestelmän mukaiset hakutermit:

("accidental falls"[MeSH Terms] OR ("accidental"[All Fields] AND "falls"[All Fields]) OR "accidental falls"[All Fields] OR "falls"[All Fields]) AND ("aged"[MeSH Terms] OR

"aged"[All Fields] OR "elderly"[All Fields]) AND ("serotonin uptake inhibitors"[Pharmacological Action] OR "serotonin uptake inhibitors"[MeSH Terms] OR ("serotonin"[All Fields] AND "uptake"[All Fields] AND "inhibitors"[All Fields]) OR "serotonin uptake inhibitors"[All Fields] OR "SSRI"[All Fields])

Lopuksi käytiin läpi katsaukseen valikoituneiden artikkelien ja tertiäärilähteinä toimineiden oppimateriaalien viiteluettelot tutkimukseen sopivien julkaisujen varalta. Nämä luettelot eivät kuitenkaan tuoneet uutta aineistoa kuin korkeintaan sekundaarilähteiksi.

4.2 Tutkimuksen kriteerit

Tutkimuksen sisäänotto- ja poissulkukriteerit on esitetty tiivistetysti taulukossa 2.

Sisäänottokriteereiksi päätettiin lopulta 1) tieteellisessä julkaisussa ilmestyneet vertaisarvioidut artikkelit 2) alkuperäistutkimukset 3) englanninkieliset artikkelit 4) potilaiden vähimmäisikä vähintään 65 vuotta 5) SSRI-lääkkeitä tutkittu ja 6) kaatumistapauksia tilastoitu.

Poissulkukriteereitä olivat 1) julkaisemattomat tai vertaisarvioimattomat artikkelit 2) katsausartikkelit ja muut vastaavat, jotka eivät sisältäneet alkuperäistutkimusta 3) muut kuin englanninkieliset artikkelit 4) potilaiden vähimmäisikä alle 65 vuotta 5) potilailla ei ollut käytössä SSRI-lääkitystä 6) potilaiden kaatumistapauksia ei oltu tilastoitu.

Tutkimukseen hyväksyttiin sekä miehiä että naisia. Katsaukseen hyväksyttiin erilaisilla tutkimusmenetelmillä ja -asetelmilla tehdyt alkuperäistutkimukset. Tutkimuksia otettiin

(21)

21 vastaan kaikista maista. Rajoituksia ei asetettu myöskään tutkimusten potilas- tai tapausmäärille, julkaisukanaville tai -vuosille.

Taulukko 2. Tutkimuksen sisäänotto- ja poissulkukriteerit.

Sisäänottokriteerit Poissulkukriteerit Potilaiden

vähimmäisikä

65-vuotiaat ja sitä vanhemmat potilaat

Alle 65-vuotiaat potilaat

Tutkimustyyppi tai -asetelma

Hyväksytään erilaiset tutkimustyypit- ja asetelmat,

vertaisarvioidut alkuperäisjulkaisut maasta riippumatta

Muut kuin

alkuperäistutkimukset, kuten katsausartikkelit ja

vertaisarvioimattomat julkaisut

Kieli Englanninkieliset

artikkelit

Muut kuin englanninkieliset artikkelit

Lääke Selektiiviset

serotoniinin

takaisinoton estäjät

Muut

masennuslääkkeet

Tapahtuma Kaikki kaatumiset

ilman vammaa tai vamman kanssa

Kaatumistapauksia ei tilastoitu

Muut Kokoteksti saatavilla

Itä-Suomen yliopiston

välityspalvelimen kautta

Vain abstrakti saatavilla

4.3 Julkaisujen valitseminen

Kirjallisuushaun jälkeen löytyi yhteensä 177 julkaisua. RefWorks-viitteidenhallintaohjelman tunnistustoiminnolla poistettiin kaksoiskappaleet. Jäljelle jäi 140 artikkelia.

Artikkelivalinnan eteneminen on selitetty kuvassa 1. Näistä 140 artikkelista karsiutui poissulkukriteerien mukaan pois 125 artikkelia, jolloin lopullisiksi tutkimusartikkeleiksi jäi

(22)

22 15 julkaisua, jotka on esitetty opinnäytetyön tuloksissa taulukossa 4. Karsiutuneista artikkeleista 41 hylättiin, koska ne eivät liittyneet aihepiiriltään tutkittavaan aiheeseen.

Potilaiden ikä 22:ssa artikkelissa oli alle 65 vuotta. Muita kuin alkuperäisjulkaisuja löytyi 22 artikkelia. Muut kuin SSRI-lääkkeet olivat tutkimuksen kohteina 14 artikkelissa.

Muunkielisiä artikkeleita löytyi 6 kappaletta. Kaatumisia ei tilastoitu tarpeeksi kattavasti tai ollenkaan 10 artikkelissa. Muiden syiden takia karsiutui pois 6 artikkelia, mitkä on esitetty taulukossa 3. Haku tarkastettiin vielä 16.3.2020.

Kuva 1. Julkaisujen valinta.

(23)

23 Sekundaarilähteinä käytettiin aineiston haussa löytyneitä kolmeatoista artikkelia, jotka eivät syystä tai toisesta täyttäneet kaikkia sisäänottokriteereitä, mutta sopivat aihepiiriltään tutkimuksen tueksi. Tällaisia artikkeleita olivat esimerkiksi sellaiset julkaisut, joissa tutkittavien vähimmäisikä oli alle 65 vuotta. Sekundaarilähteisiin päätyi myös muita sopivia katsausartikkeleita, jotka eivät olleet alkuperäistutkimuksia.

Tertiäärilähteinä käytettiin erilaisia lääketieteellisiä oppimateriaaleja. Kustannus Oy Duodecimin Geriatria (2016), Lääketieteellinen farmakologia ja toksikologia (2019) ja Psykiatria (2011), FIMEA ATC DDD -lääkkeiden luokitus ja määritellyt vuorokausiannokset opas (2017), IKINÄ Iäkkäiden kaatumisten ehkäisy (2012) ja Cambridge Falls in Older People – Risk Factors and Strategies for Prevention 2nd Edition (2007).

Taulukko 3. Muista syistä poissuljetut julkaisut.

Julkaisun otsikko Poissulun syy

Association between antidepressants and fall-related injuries among long- term care residents

Antidepressantteja ei eritelty

kaatumisen suhteen, vaan kaikki olivat samassa ryhmässä.

Psychotropic drug initiation or

increased dosage and the acute risk of falls: a prospective cohort study

SSRI-lääkkeiden vaikutusta

kaatumisriskin suhdelukuun (OR/HR) ei ollut laskettu. Julkaisussa keskityttiin lähinnä lääkkeen aloituksen tai annosnoston vaikutuksiin.

Antidepressant prescriptions: an acute window for falls in the nursing home

Julkaisussa keskityttiin joko lääkkeen aloituksen tai annosnoston

vaikutuksiin.

Balance control improves following replacement of paroxetine with venlafaxine and levodopa in a case of microvascular dementia

Yhden potilaan tapausartikkeli.

Adverse effects of propafenone after long-term therapy with the addition of citalopram

Yhden potilaan tapausartikkeli.

Risk factors for falls during treatment of late-life depression

SSRI-lääkkeiden vaikutusta kaatumistapauksiin ei tilastoitu ja arvioitiin vain välttävästi.

(24)

24 4.4 Datan kerääminen

Kaikki tutkimukseen valitut artikkelit luettiin kokonaisuudessaan läpi, ja jokaisesta kerättiin Excel-taulukkoon 23 kohtaa. Näin ollen 15 julkaisulle datapisteitä kertyi 345 kappaletta.

Artikkelit järjestettiin uusimmasta vanhimpaan siten, että tuorein artikkeli (julkaisupäivämäärä 5/2018) sai järjestysluvun 1, ja vanhin artikkeli (julkaisupäivämäärä 5/1998) sai järjestysluvun 15.

Artikkeleista selvitettiin ja kirjattiin taulukkoon julkaisun järjestysnumero, otsikko, julkaisupäivämäärä, tietokanta, tutkimustyyppi ja -asetelma, ensimmäinen kirjoittaja, alkuperämaa, sivumäärä, tapausmäärä tai otoskoko, kontrolliryhmän alkuperä, potilaiden iän keskiarvo tai mediaani, potilaiden vähimmäisikä, potilaiden sukupuolijakauma, asuivatko potilaat tuetusti vai itsenäisesti, seurannan keston tai tutkimusdatan keräysvälin pituus, kaatumisten insidenssi, miten kaatumistilanne selvitettiin, monellako kaatuneista oli SSRI-lääke, SSRI-lääkkeiden vakioimattomat ja vakioidut suhdeluvut kaatumisiin, monilääkityksen eli polyfarmasian osuus tapauksista ja kirjallisuusviitteiden lukumäärä.

(25)

25

5. TULOKSET

Yhteensä 15 alkuperäistutkimusta täytti järjestelmällisen katsauksen valintakriteerit. Nämä julkaisut on koottu taulukkoon 4.

Taulukko 4. Tutkimukseen valitut julkaisut.

Julkaisun viitenumero ja ensimmäinen kirjoittaja

Julkaisukanava ja -päivämäärä

Otsikko

(45) Cameron EJ ym.

BMC Family Practice 05/2018

Falls and long-term care: a report from the care by design observational cohort study

(46) Du Y ym. PLOS One 08/2017 Association of psychotropic drug use with falls among older adults in Germany. Results of the German Health Interview and Examination Survey for Adults 2008 - 2011 (DEGS1)

(47) Hung S-C ym.

J Am Med Dir Assoc 04/2017

Use of selective serotonin reuptake inhibitors and risk of hip fracture in the elderly. A case-control study in Taiwan

(48) Waade RB ym.

Br J Clin Pharmacol 04/2017

Psychotropics and weak opioid analgesics in plasma samples of older hip fracture patients - detection frequencies and consistency with drug records (49) Carriére I

ym.

Osteoporos Int 11/2016

Patterns of selective serotonin reuptake inhibitor use and risk of falls and fractures in community-dwelling elderly people. The three-city cohort

(50) Marcum ZA ym.

Ann Pharmacother 07/2016

Antidepressant use and recurrent falls in community- dwelling older adults: Findings from the Health ABC study

(26)

26 (51) Payne RA

ym.

Drugs Aging 04/2013 Association between prescribing of cardiovascular and psychotropic medications and hospital admission for falls or fractures

(52) Sterke CS ym.

Br J Clin Pharmacol 04/2012

Dose-response relationship between selective serotonin re-uptake inhibitors and injurious falls: a study in nursing home residents with dementia (53) von

Heideken Wågert P ym.

Arch Gerontol Geriat 11/2009

Falls in very old people: The population-based Umeå 85+ Study in Sweden

(54) Fisher AA ym.

Australas J Ageing 06/2005

Epidemiology of falls in elderly semi-independent residents in residential care

(55) Kallin K ym. Aging Clin Exp Res 08/2004

Drugs and falls in older people in geriatric care settings

(56) Kallin K ym. Public Health 09/2002

Predisposing and precipitating factors for falls among older people in residential care

(57) Arfken CL ym.

Int Psychogeriatr 03/2001

Retrospective review of selective serotonin reuptake inhibitors and falling in older nursing home residents (58) Thapa PB

ym.

N Engl J Med 09/1998 Antidepressants and the risk of falls among nursing home residents

(59) Liu B ym. The Lancet 05/1998

Use of selective serotonin-reuptake inhibitors or tricyclic antidepressants and risk of hip fractures in elderly people

Yhteensä lopulliseen tutkimukseen valikoitui siis viisitoista artikkelia. Artikkeleista viisi oli prospektiivisia kohorttitutkimuksia (45, 49, 50, 53, 55), viisi oli retrospektiivisiä tapaus- kohorttitutkimuksia (46, 51, 52, 54, 57) ja kolme oli tapaus-verrokkitutkimuksia (47, 48, 59).

Lisäksi mukana oli yksi poikkileikkaustutkimus (56) ja yksi lähtökohorttitutkimus (inception cohort study) (58). Artikkeleista kaksitoista löytyi PubMedista, kaksi Web of Sciencesta ja yksi Scopuksesta. Perustiedot järjestelmälliseen katsaukseen valituista artikkeleista on koottu taulukkoon 5.

(27)

27 Taulukko 5. Perustietoa tutkimukseen valituista julkaisuista.

Julkaisun viitenumero ja

ensimmäinen kirjoittaja

Tietokanta Tutkimusasetelma Alkuperämaa Seurannan kesto tai tutkimusdatan keräysväli

(45)

Cameron EJ ym.

Pubmed Prospektiivinen kohorttitutkimus

Kanada Tutkimusdatan keräysväli 6 kuukautta

(46) Du Y ym. Pubmed Retrospektiivinen tapaus-

kohorttitutkimus

Saksa Seurannan kesto 1 vuosi

(47) Hung S-C ym.

Web of Science

Tapaus-

verrokkitutkimus

Taiwan Tutkimusdatan keräysväli 11 vuotta

(48) Waade RB ym.

Pubmed Tapaus-

verrokkitutkimus

Norja Tutkimusdatan keräysväli 2 vuotta

(49) Carriére I ym.

Ranska Seurannan kesto 4 vuotta

(50) Marcum ZA ym.

Yhdysvallat Tutkimusdatan keräysväli 7 vuotta

(51) Payne RA ym.

Pubmed Retrospektiivinen tapaus-

kohorttitutkimus

Yhdistynyt kuningaskunta

Seurannan kesto 2 kuukautta

(52) Sterke CS ym.

kohorttitutkimus

Alankomaat Seurannan kesto 2 vuotta

(53) von Heideken Wågert P ym.

Scopus Prospektiivinen kohorttitutkimus

Ruotsi Seurannan kesto 6 kuukautta

(28)

28 (54) Fisher

AA ym.

Web of Science

Retrospektiivinen tapaus-

kohorttitutkimus

Australia Tutkimusdatan keräysväli 1 vuosi

(55) Kallin K ym.

Ruotsi Ei raportoitu

(56) Kallin K ym.

Pubmed Poikkileikkaustutkimus Ruotsi Seurannan kesto 1 vuosi

(57) Arfken CL ym.

kohorttitutkimus

Yhdysvallat Tutkimusdatan keräysväli 1 vuosi

(58) Thapa PB ym.

Pubmed Lähtökohorttitutkimus Yhdysvallat Seurannan kesto 1460 henkilövuotta

(59) Liu B ym.

Pubmed Tapaus-

verrokkitutkimus

Kanada Tutkimusdatan keräysväli 11 kuukautta

Kaikki tutkitut julkaisut olivat vertaisarvioituja. Prospektiiviset julkaisut olivat laadultaan parempia kuin retrospektiiviset. Julkaisujen laatua paransivat myös suurempi otoskoko, pidempi seuranta-aika ja sokkoutus. Koska tutkimusaihetta on käsitelty verrattain vähän, mahdollisuutta valita vain laadukkaimpia artikkeleita ei ollut, vaan kaikki sisäänottokriteerit täyttäneet julkaisut otettiin mukaan tutkimukseen.

Kolmen julkaisun alkuperämaa oli Ruotsi, kolmen Yhdysvallat, kahden Kanada ja Alankomaista, Australiasta, Norjasta, Ranskasta, Saksasta, Taiwanista ja Yhdistyneestä Kuningaskunnasta oli kustakin yksi julkaisu.

Julkaisut jaettiin tuloksien perusteella kahteen ryhmään: niihin, joissa tarkasteltiin laitospotilaita (hoitokodit, vanhainkodit, asumispalveluyksiköt, muu tuettu asuminen) ja niihin, joissa tarkasteltiin kotonaan itsenäisesti asuvia potilaita. Tutkimukseen valikoituneista artikkeleista yhdeksässä (45, 49, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58) potilaat asuivat tuetusti ja kuudessa puolestaan kotona itsenäisesti (46, 47, 48, 50, 51, 59). Tuetusti asuvien

(29)

29 potilaiden tutkimustulokset koottiin taulukkoon 6 ja itsenäisesti kotona asuvien potilaiden taulukkoon 7. Nämä tulokset käydään tarkemmin läpi omissa kappaleissaan.

Kaikissa tutkimuksissa oli potilaina sekä miehiä että naisia. Naisia oli enemmistö kaikissa paitsi yhdessä julkaisussa (53). Tämä ilmiö johtuu todennäköisesti naisten keskimääräistä pidemmästä eliniästä, ja siitä että tutkimuksissa tarkasteltiin nimenomaan ikääntyvien kaatumisriskiä.

5.1 Kaatumiset tuetussa asumisessa

Yhdeksän tutkimusartikkelia käsitti yhteensä 14 124 potilasta. Tapausten otoskoot vaihtelivat 83:n ja 6 599:n potilaan välillä. Miesten määrä vaihteli 25:n ja 2 646:n välillä.

Naisten määrä puolestaan 58 ja 3 953 välillä. Iän mediaani vaihteli välillä 75-90 ja keskiarvo välillä 80-83. Potilaiden vähimmäisikä vaihteli välillä 54-85. Huomionarvoista on, että kahdessa artikkelissa (56, 57) vähimmäisikä oli alle 65 vuotta eli vähemmän kuin sisäänottokriteerien mukainen potilaiden vähimmäisikä. Tämä johtuu siitä, että molemmissa artikkeleissa oli yksi tai useampi samassa laitoksessa asuva iältään nuorempi potilas. Molemmissa artikkeleissa potilaiden keskiarvoiät olivat kuitenkin 80 ja 81, joten nämä julkaisut otettiin mukaan tutkimukseen yksittäisestä poikkeuksesta huolimatta.

Eri julkaisut tilastoivat potilaiden kaatumistapaukset eri tavoin. Yleisin tapa oli ilmoittaa montako potilasta kaatui vähintään kerran tutkimuksen seuranta-aikana (45, 49, 53, 54, 55, 56, 57). Yhdessä tutkimuksessa potilaiden kaatumisinsidenssi ilmoitettiin henkilöpäivinä (52), ja eräässä toisessa artikkelissa kaatumisten kokonaismääränä seuranta-aikana (58).

Kaatuneiden potilaiden SSRI-lääkkeiden käyttö vaihteli 5-120 käyttäjän välillä. Artikkelissa (45) (Cameron EJ ym.) oli laskettu SSRI- ja SNRI-lääkkeiden (serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjien) käyttäjien lukumäärät yhteen, ja artikkelissa (58) (Thapa PB ym.) SSRI-lääkkeiden määrää kaatujilla ei ollut raportoitu. SSRI-lääkkeiden suhdeluvut

(30)

30 kaatumiseen eli vedonlyöntisuhteiden suhteet (OR) tai hasardisuhteet (HR) on ilmoitettu taulukossa 6 ja esitetty kuvissa 2 ja 3.

Taulukko 6. Tulokset tuetusta asumisesta.

Tapausmäärä tai otoskoko ja sukupuoli- jakauma (M/N)

Potilaiden iän keskiarvo tai mediaani ja suluissa vähimmäisikä

Kaatumisten insidenssi tutkimuksen aikana

Monellako kaatujista oli SSRI- lääkitys

SSRI- lääkkeiden yhteys kaatumisiin

(45) Cameron EJ 395 (126/269)

Mediaani 85 (≥ 77)

222 potilasta kaatui vähintään kerran

120 (SSRI/SNRI yhdessä)

Vakioimaton β = 0.43, 95 % CI: -0.58 – 0.91; p = 0.084.

Vakioitu ei raportoitu.

(49) Carriére I 6 599

(2 646/3 953)

71 Vakioimaton

HR = 1.84, 95

% CI: 1.45 – 2.35; p <

0.0001.

Vakioitu HR = 1.58, 95 % CI:

1.23 – 2.03; p

< 0.001.

(31)

31 (52) Sterke CS 248

(100/148)

Keskiarvo 82 (Ei raportoitu)

222 (henkilö- päivää)

55 (henkilö- päivää)

Vakioimaton HR = 2.74, 95

% CI: 1.63 – 4.62; p = 0.00. Vakioitu HR = 2.50, 95

% CI: 1.50 – 4.19; p = 0.00 (53) von Heideken

Wågert P

220 (171 potilasta asui tuetusti) (144/76 sukupuolijako koko

otannasta)

26 Vakioimaton

HR = 2.48, 95

% CI: 1.28 – 4.82; p <

0.001.

(54) Fisher AA 179 (36/143)

Keskiarvo 83 (≥ 65)

25 Vakioimaton

OR = 2.30, 95

% CI: 1.00 – 5.40; p <

0.05. Vakioitu ei raportoitu.

(55) Kallin K 3 604

(1 153/2 451)

120 Vakioimaton

OR = 1.67, 95

% CI: 1.31 – 2.13; p = ei raportoitu.

(32)

32 (56) Kallin K 83

(25/58)

5 Vakioimaton

OR = 4.66, 95

% CI: 1.23 – 17.59; p = 0.023.

(57) Arfken CL 368 (109/259)

52 Vakioimaton

OR = 2.04, 95

% CI: 1.36 – 3.29; p = 0.0037.

Vakioitu OR = 2.01, 95 % CI:

1.23 – 3.28; p

= 0.0052.

(58) Thapa PB 2 428 (607/1 821)

3 524 kaatumista seuranta- aikana

Ei

raportoitu

Vakioimaton RR = 2.40, 95

Vakioitu RR = 1.80, 95 % CI:

1.60 – 2.00; p

= ei

raportoitu Yhteensä 9

julkaisua

Yhteensä 14 075

potilastapausta

(33)

33 5.2 Kaatumiset kotona asuvilla

Kuusi tutkimusartikkelia käsitti yhteensä 57 974 potilasta. Tapausten otoskoot vaihtelivat 250:n ja 39 813 potilaan välillä. Miesten määrä vaihteli 60:n ja 17 171:n välillä. Naisten määrä puolestaan 190:n ja 22 642:n välillä. Iän mediaani vaihteli välillä 72-84 ja keskiarvo välillä 74-79 vuotta. Potilaiden vähimmäisikä vaihteli välillä 65-70. Potilaiden kaatumistapaukset tilastoitiin eri tavalla julkaisusta riippuen. Joko tutkittavat olivat pelkästään kaatuneita potilaita (48), tai vain lonkkamurtumapotilaita (47, 59). Tilastoissa ilmoitettiin kaatumistapausten tai murtumien lukumäärä (51), tai ainoastaan kirjattiin kuinka moni potilas kaatui vähintään kerran tai kaksi kertaa seuranta-aikana (46, 50). SSRI- lääkkeiden käyttö kaatuneilla potilailla vaihteli 14 ja 891 käyttäjän välillä. Artikkelissa (50) (Marcum ZA ym.) SSRI-lääkkeiden käyttäjien osuutta kaatuneista potilaista ei ollut raportoitu. SSRI-lääkkeiden suhdeluvut kaatumiseen eli vedonlyöntisuhteiden suhteet (OR) tai hasardisuhteet (HR) on ilmoitettu taulukossa 7 ja esitetty kuvissa 2 ja 3.

(34)

34 Taulukko 7. Tulokset itsenäisestä asumisesta.

Tapausmäärä tai otoskoko ja sukupuoli- jakauma (M/N)

Potilaiden iän keskiarvo tai mediaani ja suluissa vähimmäisikä

Kaatumisten insidenssi tutkimuksen aikana

Monellako kaatujista oli SSRI- lääkitys

SSRI- lääkkeiden yhteys kaatumiseen

(46) Du Y 1 833 (911/922)

14 Vakioimaton

OR = 2.97, 95

% CI: 1.31 – 6.74; p <

0.05.

2.28 – 17.0;p

< 0.05.

(47) Hung S-C 4 891

(1 823/3 068)

4 891 (otanta oli lonkkamurtuma- potilaat)

602 Vakioimaton

OR = 2.33, 95

% CI: 1.73 – 3.14; p <

0.05.

1.60 – 2.93; p

< 0.05.

(48) Waade RB 250 (60/190)

250 (otanta oli kaikki kaatuneet potilaat)

22 Vakioimaton

OR = 1.90, 95

% CI: 1.30 – 2.90; p <

0.01.

Vakioitu

(35)

35 suhdelukua ei raportoitu.

(50) Marcum ZA 2 948

(1 427/1 521)

1 144 (≥ 2 kaatumista merkittiin)

Ei

raportoitu

Vakioimaton OR = 2.12, 95

1.24 – 2.97;

p = ei raportoitu.

(51) Payne RA 39 813 (17 171/22 642)

838 kaatumista tai murtumaa

27 Vakioimaton

OR = 2.84, 95

% CI: 1.91 – 4.21;

p < 0.001.

1.29 – 3.08;

p < 0.001.

(36)

36 (53) von

Heideken Wågert P

220 (49 asui itsenäisesti) (144/76 sukupuolijako koko

otannasta)

26 Vakioimaton

HR = 1.46, 95

% CI: 0.53 – 4.10; p <

0.001.

Vakioitua suhdelukua ei raportoitu.

(59) Liu B 8 239

(1 852/6 387)

Ei raportoitu (≥ 66)

8 239 (otanta oli lonkkamurtuma- potilaat)

891 Vakioimaton

OR = 3.30, 95

2.00 – 2.70;

p = ei raportoitu.

Yhteensä 7 julkaisua

Yhteensä 58 023

potilastapausta

Artikkelissa (53) (von Heideken Wågert P ym.) tarkasteltiin sekä tuetusti että itsenäisesti asuvia ikääntyviä. Näin ollen se on sijoitettu sekä taulukkoon 6 että taulukkoon 7. Eritellyt suhdeluvut löytyvät taulukosta, mutta kuvassa 2 on merkitty kuitenkin kaatumisten kokonaissuhdeluku kyseisen tutkimuksen koko aineistossa.

(37)

37 Kuva 2. Vakioimaton kaatumisriski SSRI-lääkkeitä käyttävillä. Suluissa artikkelin viitenumero ja oliko artikkeli itsenäisestä asumisesta (I), tuetusta asumisesta (T) vai molemmista (M).

Odds ratio -luku tai vedonlyöntisuhteiden suhde (OR) kuvastaa tilastollisesti sitä, kuinka merkittävästi SSRI-lääkkeet ovat yhteydessä kaatumisiin. Esimerkiksi julkaisussa (46) (Du Y ym.) OR on 2,97 eli SSRI-lääkettä käyttävällä potilaalla on 2,97-kertainen riski kaatua suhteessa potilaisiin, jotka eivät käytä SSRI-lääkkeeitä.

Julkaisun (45) (Cameron EJ ym.) suhdeluku puuttuu sekä kuvasta 2 että kuvasta 3.

Artikkelin tuloksissa kyseinen suhdeluku oli ilmoitettu poikkeavasti beetakertoimella (beta coefficient), eikä vedonlyöntisuhteiden suhteella, hasardisuhteella tai riskisuhteella kuten muissa artikkeleissa. Edes logistisella regressiolla ei ollut mahdollista selvittää varsinaista suhdelukua kokotekstistä löytyneillä arvoilla. Asiasta lähestyttiin sähköpostitse julkaisusta

(38)

38 vastannutta Kanadan Nova Scotiassa sijaitsevan Dalhousien yliopiston tutkijatiimiä, mutta vastausta viestiin ei saatu. Näin ollen ensimmäinen suhdeluku on poissa molemmista kuvaajista.

Kaikkien suhdelukujen p-arvoja ei ollut raportoitu julkaisuissa, eikä näin ollen niitä voitu merkitä kuvaajaan. Kuvassa 2 artikkelin (56) (Kallin K ym.) suhdeluvun luottamusväli on kaksiosainen, sillä luottamusvälin yläraja oli 17,59 eli selvästi suurempi kuin muiden julkaisujen suhdelukujen luottamusvälien ylimmät arvot. Luettavuuden vuoksi kuvaajan y- akseli on jaettu kahtia.

Erityisen huomattavaa molemmissa kuvaajissa on, että kaikkien artikkelien kaatumisriskiä kuvaava suhdeluku on yli arvon 1. Tämä tarkoittaa, että SSRI-lääkkeet liittyivät lisääntyneeseen kaatumisriskiin ainakin jonkin verran jokaisessa tutkimuksessa.

(39)

39 Kuva 3. Vakioitu kaatumisriski SSRI-lääkkeitä käyttävillä. Suluissa artikkelin viitenumero ja oliko artikkeli itsenäisestä asumisesta (I), tuetusta asumisesta (T) vai molemmista (M).

Kuvasta 3 puuttuu julkaisujen (45, 48, 53, 54, 55, 56) suhdeluvut. Artikkelin (45) suhdeluvun puuttumisen syy on sama, kuin aiemmin ilmoitettu. Muiden viiden artikkelin suhdelukuja ei raportoitu julkaisun kokotekstissä, eikä niitä ollut mahdollisuutta laskea itse annetun datan perusteella. Monessa julkaisussa oli annettu vain vakioimaton suhdeluku SSRI- lääkkeiden vaikutukselle kaatumisriskiin, joka oli tyypillisesti adjustoitu vain iän ja sukupuolen mukaan. Myös vakioidut suhdeluvut kuvassa 3 ylittävät arvon 1 kaikissa julkaisuissa, joissa adjustoitu suhdeluku oli ilmoitettu. Artikkelin (46) (Du Y ym.) janakuvio on katkennut, koska suhdeluvun luottamusvälin yläraja oli 17 eli paljon suurempi kuin muiden julkaisujen vastaavat suhdeluvut. Myös y-akseli piti katkaista luettavuuden takaamiseksi.

(40)

40

6. POHDINTA

Tämän järjestelmällisen katsauksen tärkein yksittäinen havainto oli, että ikääntyvien kaatumisriski oli tilastollisesti merkitsevästi koholla SSRI-lääkkeitä käyttävillä kaikissa tutkimukseen mukaan otetuissa julkaisuissa (kuvat 2 ja 3). Toisaalta tämä herättää ajatuksen myös positiivisesta julkaisuharhasta, koska kaikki tutkimukseen päätyneet julkaistut artikkelit olivat sellaisia, joissa oli löydetty kaatumisriskin lisääntyminen. Tuetussa asumisessa suhteellinen kaatumisriski vaihteli tutkimusten välillä tasolla 1,67 – 4,66 eli noin 1,7-kertaisesta kaatumisriskistä lähes viisinkertaiseen riskiin. Itsenäisessä asumisessa suhteellinen kaatumisriski vaihteli välillä 1,46 – 3,30 eli noin 1,5-kertaisesta yli kolminkertaiseen riskiin (taulukot 6 ja 7). Kaatumisriski ei näyttäisi juuri eroavan tuetun ja itsenäisen asumisen välillä, vaan se on keskimäärin 2,5-kertainen ei-käyttäjiin verrattuna molemmissa. Täysin ongelmaton tämä vertailutapa ei ole, sillä tutkimuksissa ilmoitetut hasardisuhteet (HR) ja vetosuhteet (OR) eivät tilastomatemaattisesti tarkoita täysin samaa asiaa. Vakioitua kaatumisriskiä ei laskettu, sillä vakioitu suhdeluku oli ilmoitettu vain yhdeksässä viidestätoista julkaisusta. Julkaisun (45) (Cameron EJ ym.) tunnusluku jäi pois, koska suhdeluku oli ilmoitettu julkaisussa vain beetakertoimella (beta coefficient). Julkaisu (53) (von Heideken Wågert ym.) sisälsi sekä itsenäisen että tuetun asumisen ryhmien suhdeluvut.

Kirjallisuushaku katsausta varten tehtiin yleisesti käytössä olevista tieteellisistä tietokannoista PubMedista, Scopuksesta ja Web of Sciencesta. Viidestätoista artikkelista 12 löytyi PubMedista, yksi Scopuksesta ja kaksi Web of Sciencesta. Kaksoiskappaleita löytyi tosin useita, jotka karsittiin pois RefWorks-viitteidenhallintaohjelman tunnistustyökalulla.

Valituilla hakusanoilla ja sisäänottokriteereillä (taulukko 2) pyrittiin löytämään sopivia julkaisuja mahdollisimman kattavasti.

Ongelmallista tässä järjestelmällisessä katsauksessa oli sisäänottokriteerit täyttävien julkaisujen vähäisyys ja vaihteleva laatu. Artikkeleita oli lukumäärällisesti melko vähän, vain viisitoista kappaletta. Sen jälkeen, kun julkaisut jaettiin tulosten perusteella tuettuun ja

(41)

41 itsenäiseen asumiseen, niin artikkelien vähäinen lukumäärä korostui entisestään.

Artikkelien potilas- tai tapausmäärät vaihtelivat 83:n ja 39 813:n välillä. Artikkelien tutkimusasetelmat olivat myös erilaisia. Julkaisuista viisi oli retrospektiivisiä tapaus- kohorttitutkimuksia, vaikka prospektiivisia tutkimuksia pidetään tulosten kannalta luotettavampina (60). Kaatumisia oli tilastoitu hyvin vaihtelevilla tavoilla (taulukot 6 ja 7).

Katsaustutkimukseen valitut artikkelit olivat kymmenestä eri maasta, joiden terveydenhuollon taso ja hoitokäytännöt ovat hyvin erilaiset. Prospektiivisissa tutkimuksissa potilaiden seuranta-ajat vaihtelivat 2 kuukaudesta 4 vuoteen.

Retrospektiivisissä tutkimuksissa datankeruuvälit vaihtelivat 6 kuukaudesta aina 11 vuoteen saakka. Mitä pidempi aika potilaita seurattiin tai datankeruun aikaväliksi valittiin, sitä vähemmän sattumanvaraiset syyt vaikuttavat tutkimuksen lopputulokseen. Potilaiden vähimmäisiät vaihtelivat tutkimusten välillä. Suurimmassa osassa tutkimuksista se oli 65 vuotta sisäänottokriteerien mukaisesti, mutta korkeimmillaan vähimmäisikä oli jopa 85 vuotta. Vanhemmat potilaat kaatuvat useammin ja vakavammin seurauksin, mikä voi vääristää tuloksia. Potilaiden iät oli myös ilmoitettu joko keskiarvoin tai mediaanein.

Vaihtelevuus tutkimusten välillä heikentää niiden keskeistä vertailukelpoisuutta.

Järjestelmällisen katsauksen laadun parantaminen kyseisestä tutkimusaiheesta on vaikeaa, sillä aihetta ei ole tutkittu yhtä paljon kuin monia muita lääketieteellisiä aiheita. Jos julkaisuja ei ole riittävästi, ei voida valita katsaustutkimukseen vain parhaita artikkeleita.

Yksi keino voisi olla sisäänottokriteerien laajentaminen, jolloin katsaukseen päätyisi enemmän julkaisuja. Esimerkiksi potilaiden vähimmäisikää voisi alentaa nykyisestä 65 ikävuodesta 60 ikävuoteen tai tutkimukseen voitaisiin hyväksyä muita kuin englanninkielisiä artikkeleita. Tällöin ainakin periaatteessa laatu paranisi, mutta tutkimusaiheen spesifisyys samalla heikentyisi. Julkaisuja voisi myös hakea useammasta tietokannasta ja näiden lisäksi myös muista lähteistä, kuten aihepiirin kirjallisuudesta ja muiden alojen tietokannoista.

Opinnäytetyön tarkoituksena oli tutkia SSRI-lääkkeiden vaikutusta ikääntyvien kaatumisriskiin. Tässä onnistuttiin varsin hyvin julkaisujen vähäisestä lukumäärästä

(42)

42 huolimatta ja tutkimuksen tuloksia voi pitää merkitsevinä. SSRI-lääkkeet näyttävät nostavan kaatumisriskin ikääntyvillä noin 2,5-kertaiseksi riippumatta siitä, ovatko he kotona vai laitoksessa asuvia. Tavoitteina oli myös selvittää, millainen on SSRI-lääkkeiden vaikutus vanhempiin ikäluokkiin. Kyseisten lääkkeiden käytön yleisyyttä toisaalta laitoshoidossa olevilla, toisaalta kotona asuvilla, ei voitu tämän aineiston perusteella luotettavasti arvioida. SSRI-lääkkeiden määrä tutkimusten kaatumispotilailla oli tilastoitu yhdessätoista tutkimuksessa, kahdessa sitä ei oltu raportoitu, yhdessä SSRI-lääkkeet oli laskettu yhteen SNRI-lääkkeiden kanssa ja yhdessä oli sekä tuetusti asuvia että itsenäisesti asuvia samassa ryhmässä. Keskimäärin tutkimuksissa, joissa tarkasteltiin tuetusti asuvia oli 1 557 tutkittavaa, kun taas tutkimuksissa, joissa tarkasteltiin itsenäisesti asuvia oli 8 298 tutkittavaa eli yli viisi kertaa enemmän.

Sukupuolen merkitys kaatumisriskin suhteen ei selvinnyt tämän katsauksen perusteella.

Vakioimattomissa riskisuhdeluvuissakin oli tyypillisesti huomioitu ainakin potilaan ikä ja sukupuoli. Naisia oli enemmistö kaikissa muissa julkaisuissa paitsi artikkelissa (53) (von Heideken Wågert ym.), jossa miehiä oli 65 prosenttia. Masennus ja muut depressiiviset tilat ovat yleisempiä naisilla kuin miehillä, joten on mahdollista, että myös SSRI-lääkkeitä määrätään enemmän naisille, jolloin naisten kaatumisriski on suurempi. Naiset myös elävät pidempään kuin miehet, jolloin kaatumiset ja erityisesti vammaan johtavat kaatumiset lisääntyvät iän myötä. Sillä voi olla merkitystä, kumman sukupuolen edustajat liikkuvat, ulkoilevat ja harrastavat ikääntyvänä enemmän, jolloin myös mahdollisuudet kaatua todennäköisesti lisääntyvät. SSRI-lääke voi mielialan parannuttua lisätä potilaan liikkuvuutta, mikä voi puolestaan johtaa kohonneeseen kaatumisriskiin. Myös liikunnan laadulla on väliä, sillä erityisesti tasapaino- ja lihasharjoittelu vaikuttaisi ehkäisevän kaatumisia. Lopuksi on muistettava, että masennus itsessään on kaatumisriski, jolloin voi olla vaikeaa selvittää, johtuiko yksittäisen potilaan kaatuminen sairaudesta, lääkkeestä vai jostain muusta ulkopuolisesta tekijästä.

Kaatumisen ehkäisy on monimutkainen ongelma myös sairaanhoidossa ja tuetun asumisen yksiköissä. Kirjataanko kaatumistapaukset perusterveydenhuollossa tai laitoksissa aina

(43)

43 ylös, vai unohtuuko tämä henkilökunnalta? Ehkä kaikkia kaatumistapauksia ei uskalleta kirjata ylös, mahdollisten seurausten pelossa. Kenties koulutusta kaatumisen ehkäisyyn tulisi lisätä niin terveydenhuollon ammattilaisille kuin ikääntyvälle itselleen. Mikä puolestaan on polyfarmasian eli ikääntyvien monilääkityksen osuus kaatumisiin?

Monilääkitykselle ei ole olemassa virallista määritelmää, mutta tyypillisesti se käsitetään tilanteeksi, jossa potilas käyttää viittä tai useampaa lääkettä yhtäaikaisesti. Merkittävässä monilääkityksessä lääkkeitä on vähintään yhdeksän tai kymmenen samaan aikaan. Fimean arvion mukaan Suomessa asui vuonna 2015 yli 130 000 75-vuotiasta tai sitä vanhempaa, joilla oli käytössään vähintään kymmenen lääkevalmistetta (61).

Opinnäytetyöstä ei ole tarkoitus tulla julkaisua, mikä rajoittaa sen kliinistä relevanssia. Se kuitenkin vahvistaa entisestään nykykäsitystä siitä, etteivät SSRI-lääkkeet ole haitaton vaihtoehto vanhoille trisyklisille masennuslääkkeille. Terveydenhuollon ammattilaisten tulisi muistaa SSRI-lääkkeiden aiheuttama kaatumisriski niitä ikääntyville potilaille määrättäessä ja harkita tarkoin lääkityksen hyödyt ja haitat. Ikääntyvän maksa- ja munuaisfunktio voivat olla heikentyneet, mikä puolestaan voi vahvistaa SSRI-lääkkeen haittavaikutuksia. Aihepiiristä löytyy vielä tutkittavaa, sillä uusia vaihtoehtoja SSRI- lääkkeille ei juuri ole lähitulevaisuudessa odotettavissa ja Suomen väestön vanheneminen ei ole ainakaan pysähtymässä.

Kirjoittajalla ja ohjaajilla ei ole sidonnaisuuksia.