PITKÄAIKAISSAIRAUKSIEN HOIDON ACIC – ARVIOINNIT HUHTASUON TERVEYS- ASEMALLA VUOSINA 2012, 2013 JA 2014

(1)

PITKÄAIKAISSAIRAUKSIEN HOIDON

ACIC – ARVIOINNIT HUHTASUON TERVEYS- ASEMALLA VUOSINA 2012, 2013 JA 2014

Kuva: Arja Liinamaa

Keski-Suomen SOTE 2020 –hanke,

Jyväskylän yhteistoiminta-alueen terveyskeskus (JYTE)

Hanketyöntekijä Päivi Koikkalainen, 21.1.2015

YHTEENVETO

(2)

PITKÄAIKAISSAIRAUKSIEN HOIDON

ACIC – ARVIOINNIT HUHTASUON TERVEYSASEMALLA VUOSINA 2012, 2013 JA 2014

Yhteenveto

Hanketyöntekijä Päivi Koikkalainen 21.1.2015

Jyväskylän yhteistoiminta-alueen terveyskeskus

Keski-Suomen SOTE 2020 -hanke

(3)

Sisällys

1. Yleistä ... 2

2. Terveyshyötymalli ja ACIC – arviointi ... 2

3. ACIC -arvioinnin toteutus ... 3

4. Yhteenveto vuosien 2012 - 2014 arviointituloksista ... 4

5. Yhteenveto ... 8

6. Arviointitulosten hyödyntäminen... 9

Lähteet ... 10

Liitteet ... 10

Liite 1: Yhteenveto ACIC – arviointien tuloksista Huhtasuon terveysasemalla vuosina 2012, 2013 ja 2014 ... 10

Liite 2: ACIC arviointilomake... 10

Liite 3: ACIC arvioinnin sisältö ja toteutus – tausta-aineistoa (Rampe – hanke) ... 10

(4)

2 YHTEENVETO ACIC – ARVIOINNEISTA VUOSINA 2012, 2013 JA 2014

HUHTASUON TERVEYSASEMA, Jyväskylän yhteistoiminta-alueen terveyskeskus JYTE

1. Yleistä

Tähän raporttiin on koottu Huhtasuon terveysasemalla toteutettujen ACIC – arviointien (Assessment of Chronic Illness Care) tulokset vuosilta 2012, 2013 ja 2014. Vuonna 2014 arviointi toteutettiin yhteistyössä Keski-Suomen SOTE 2020 -hankkeen ja Huhtasuon terveysaseman henkilöstön kanssa.

2. Terveyshyötymalli ja ACIC – arviointi

ACIC (Assessment of Chronic Illness Care) on pitkäaikaissairauksien hoidon toteutuksen arviointiin tarkoitettu menetelmä, joka pohjautuu Edward H. Wagnerin vuonna 1998 esitte- lemään ja vaikuttavaksi todettuun kokonaisvaltaiseen lähestymistapaan (Chronic Care Model). (www.improvingchroniccare.org)

Chronic Care Model – mallin kehittäminen lähti liikkeelle, kun havaittiin, että käytännön toiminnassa pitkäaikaissairauksien ehkäisylle ja hyvälle hoidolle ei jää riittävästi aikaa eikä resursseja. Ammattilaiset ja koko hoitojärjestelmä kärsivät ”akuutin tyranniasta” – reaktiivi- sesta toimintamallista, jossa yksittäisillä potilaslähtöisillä vastaanottokäynneillä pyritään ottamaan haltuun monimutkaisia kokonaisuuksia. Väestön ikääntyessä sekä sairastavuu- den ja sairauksien keskinäisten riippuvuuksien yleistyessä ongelmien ratkaisemiseksi tar- vitaan kuitenkin suunnitelmallisempaa ja kokonaisvaltaisempaa työotetta. (Koivuniemi ym.

77 – 78.)

Suomessa CCM tunnetaan nimellä terveyshyötymalli, koska haluttiin korostaa palvelutoi- minnan kohdentamista terveydenhuollon tärkeimpään tavoitteeseen eli hyötyyn asiakkaan terveydelle ja hyvinvoinnille. Terveyshyötymalli ei kohdistu vain yksittäisiin tauteihin, vaan asiakkaisiin, joilla on pitkäkestoista tai jatkuvaa hoitoa vaativa tila. Mallissa otetaan huomioon myös ennalta ehkäisevä näkökulma. Vaikka terveyshyötymalli on suunnattu ensisijai- sesti perusterveydenhuoltoon, siinä otetaan huomioon yhteydet sosiaalitoimeen ja erikois- sairaanhoitoon sekä ympäröivään yhteisöön. Terveyshyötymallin tavoitteena on parantaa hoidon tuloksia, tukea omahoitoa sekä asiakkaiden, perheiden ja yhteisön osallisuutta, lisätä ammattilaisten työn hallittavuutta ja mielekkyyttä sekä tukea rajallisten voimavarojen kohdentamista tarkoituksenmukaisella tavalla esimerkiksi korkean riskin tai syrjäytymis- vaaran asiakkaisiin. (emt. 78 - 79).

Terveyshyötymallin keskiössä ovat voimaantuva potilas ja ennalta valmistautunut, proaktii- vinen hoitotiimi. Tiimillä on ajantasaiset tiedot asiakkaasta, hyvä tuki päätöksenteolle sekä resurssit korkealaatuisen hoidon toteuttamiselle. Asiakkaan ja tiimin yhteisenä tavoitteena on, että asiakkaalla on tarvittavat valmiudet omahoitoon. Hoitoa ja hoitosuunnitelmaa rää-

(5)

3 tälöimällä voidaan varmistaa hoidon suunnitelmallisuus ja jatkuvuus eri tilanteissa. (emt.

77). Kuviossa 1 on esitetty terveyshyötymallin osa-alueet (www.potkuhanke.fi; alkuperäi- nen www.improvingchroniccare.org ).

Kuvio 1. Terveyshyötymalli (Lähde: http://www.potkuhanke.fi/ )

Mallia on sovellettu Suomessa Potku-hankkeen lisäksi esimerkiksi Rampe (Rautaisia ammattilaisia perusterveydenhuoltoon) – hankkeessa (Koikkalainen ym. 2013) sekä Hyvä vastaanotto- ja Hyvä Potku – hankkeissa.

3. ACIC -arvioinnin toteutus

ACIC – arviointi on toteutettu Huhtasuon terveysasemalla vuosina 2012, 2013 ja 2014 ker- ran vuodessa. Jokaiseen arviointiin osallistui suurin osa terveysaseman henkilöstöstä (esimiehiä, lääkäreitä, sairaanhoitajia, erityistyöntekijöitä ym.), joten arvioinnin toteuttivat kaikilla kerroilla pääosin samat henkilöt. Arviointi kohdistui viiteen sairausryhmään: valtimotaudit, mielenterveys- ja päihdeongelmat, keuhkosairaudet, tuki- ja liikuntaelinsairaudet sekä muistisairaudet.

Ennen ensimmäisen arvioinnin toteuttamista esiteltiin terveyshyötymallia sekä ACIC – ar- viointia alkuperäisen aineiston ja Rampe – hankkeen tuottaman materiaalin pohjalta (Liite 3). Toisella ja kolmannella kerralla arvioinnin toteutus kerrattiin tiivistetysti. Arvioinnit toteutettiin pienryhmissä keskustellen. Ensimmäisen ja toisen arviointitilaisuuden päätteeksi arvioinnin tuloksia käsiteltiin lyhyesti yhteisessä palautetilaisuudessa. Kolmannella kerralla vain osa henkilöstöstä pääsi paikalle, joten yhteisessä tapaamisessa 7.10.2014 toteutettiin

(6)

4 vain tuki- ja liikuntaelinsairauksien hoitoa koskeva arviointi. Muiden sairausryhmien osalta arviointi toteutettiin pienryhmissä 11.11.2014. Tähän yhteenvetoon on koottu kaikkien arviointien keskeiset tulokset.

ACIC – arviointi muodostuu kuudesta osiosta:

1) Terveyspalvelujen tuottajan organisaatio 2) Kytkennät yhteisöön

3) Omahoidon tuki 4) Päätöksenteon tuki 5) Palveluvalikoima

6) Tiedon tehokäyttö (Kliiniset tietojärjestelmät)

Jokainen osio sisältää useita komponentteja, jotka on jaettu tasoihin (D–A) ja pisteytetty (Liite 2). Pisteiden perusteella lasketaan osioiden ja koko arvioinnin keskiarvot, jotka ku- vaavat pitkäaikaissairauksien hoidolle saatavaa tukea seuraavasti:

Keskiarvo 0–2 = rajallinen tuki pitkäaikaissairauksien hoidolle 3–5 = perustuki pitkäaikaissairauksien hoidolle

6–8 = varsin kehittynyt tuki pitkäaikaissairauksien hoidolle 9–11 = täysin kehittynyt tuki pitkäaikaissairauksien hoidolle

4. Yhteenveto vuosien 2012 - 2014 arviointituloksista

Tulosten tulkinnassa on otettava huomioon, että keskiarvot sijoittuvat usein perustuen tai rajallisen tuen alueella (alle 5) varsinkin pitkäaikaissairauksia hoitavien tiimien yhteistyön alkaessa. Toisaalta ”itsekriittisyys” voi kasvaa toiminnan kehittämisen myötä, kun tiimin jäsenet tiedostavat aikaisempaa paremmin, mitä vaikuttavalta hoitojärjestelmältä edellyte- tään. Tällöin keskiarvot voivat jopa laskea, vaikka toiminta muuttuukin parempaan suun- taan. Kun yhteinen ymmärrys hyvän hoidon osatekijöistä ajan kuluessa lisääntyy ja vaikut- taviksi todettujen käytäntöjen soveltamista jatketaan, myös keskiarvot nousevat kaikilla osa-alueilla. (Liite 2.)

On myös otettava huomioon, että joitakin pitkäaikaissairauksien hoidon osa-alueita ei voida tehokkaasti muuttaa yhden terveysaseman toimesta (esimerkiksi alueelliset suunnitelmat) tai alueellisellakaan tasolla (esimerkiksi potilastietojärjestelmät). Terveyshyötymallin yhtenä painopistealueena on johdon ja terveyspalveluja tuottavan organisaation rooli pit- käaikaissairauksien hoidossa. Suomessa terveydenhuollon johtaminen on melko harvoin kytketty pitkäaikaissairauksien hoidon tukemiseen arviointikriteerien mukaisesti esimerkiksi tavoitteen asettelun tai kannustimien osalta, joten on ymmärrettävää, että kehittämiskoh- teita löytyy myös tällä alueella, vaikka tilanne olisi sama kuin terveyskeskuksissa keski- määrin.

(7)

5 Arvioinnin tulosten perusteella voi todeta, että Huhtasuon terveysasemalla tapahtui huo- mattavia muutoksia pitkäaikaissairauksien hoidon toteutuksessa vuosina 2012 – 2013 (Taulukko 1). Koko arvioinnin keskiarvo nousi perustuen alimmalta tasolta (v. 2012 ka = 3) varsin kehittyneen tuen alatasolle (v. 2013 ka = 6).

Kun verrataan vuoden 2013 ja 2014 kokonaiskeskiarvoja, havaitaan, että keskiarvo on laskenut varsin kehittyneen tuen alueelta (v. 2013 ka = 6) perustuen alueelle (v. 2014 ka = 5). Muutos näkyy erityisesti Tuottajan organisaatio – osion kohdalla (v. 2013 ka = 6 ja v.

2014 ka = 4). Osio sisältää pitkäaikaissairauksien johtajuuteen, tavoitteen asetteluun, hoidon järjestämiseen, ylimmän johdon suhtautumiseen sekä kannustimiin, ohjeistuksiin ja etuuksiin liittyviä tekijöitä. Osallistujien kanssa käydyssä keskustelussa tuli esille, että Huh- tasuo – hankkeen alkuvaiheessa pitkäaikaissairauksien hoidon kehittämiseen panostettiin johdon taholta esimerkiksi lisäämällä henkilöstöresursseja ja tukemalla toiminnallisia muutoksia. Viimeisen mittauksen aikoihin hanke oli kuitenkin päättynyt ja myös resurssit olivat vähentyneet. Työntekijöillä ei ollut arvioinnin aikaan selkeää kuvaa siitä, miten organisaatio tukee uusia toimintamalleja hankkeen jälkeen.

Taulukko 1. ACIC - osioiden keskiarvot sairausryhmittäin v. 2012, 2013 ja 2014. Ha- vainnollisuuden vuoksi keskiarvot on pyöristetty taulukossa ja tekstissä kokonaisluvuiksi.

Eri osioiden ja komponenttien tarkat keskiarvot on esitetty liitteessä 1.

Tuotta- jan or- ganisaa- tio

Kytken- nät yh- teisöön

Oma- hoidon tuki

Päätök- senteon tuki

Palvelu- valikoi- ma

Tiedon teho- käyttö

Ko- konais- KA

2012 2013 2014 2012 2013 2014 2012 2013 2014 2012 2013 2014 2012 2013 2014 2012 2013 2014 2012 2013 2014

Val-

timot. 3 6 3 2 8 6 3 9 9 4 8 6 2 7 5 2 4 2 3 7 5 Mt ja

päih- de

3 8 6 3 8 7 4 9 8 3 4 6 2 5 8 3 0 4 3 5 6 Keuh

kos. 3 6 4 3 8 5 4 8 7 4 6 5 4 7 5 1 1 1 3 6 4 TU-

LES 3 5 4 5 6 5 5 6 8 3 6 4 4 5 5 0 3 1 3 5 5 Muis-

tisair. 2 6 3 2 6 5 3 6 4 3 3 5 2 4 5 1 3 2 2 5 4 Koko-

nais- KA

3 6 4 3 7 6 4 7 7 3 5 5 3 5 5 1 3 2 3 6 5

(8)

6 Kokonaiskeskiarvojen muutoksia (Liite 1) on havainnollistettu taulukon lisäksi kuvioiden 2 ja 3 avulla. Kuten kuviosta 2 käy ilmi, kaikkia sairausryhmien osalta keskiarvot ovat vuoden 2014 arvioinnissa huomattavasti korkeampia kuin lähtötilanteessa, jolloin kaikkien sairausryhmien kokonaiskeskiarvo jäi rajallisen tuen tai perustuen alueelle. Terveysasemalla käynnistettiin useita pitkäaikaissairauksien hoitoon kohdistuvia muutoksia vuosien 2012 – 2013 aikana, mikä myös näkyy vuoden 2013 arviointituloksissa selkeästi. Vuoden 2014 mittauksessa kokonaiskeskiarvo on pienentynyt jonkin verran edellisen vuoden tasosta kaikissa muissa sairausryhmissä paitsi mielenterveys- ja päihdeongelmien hoidossa. Vii- meisessä arvioinnissa mielenterveys- ja päihdeongelmien hoidon tuki yltää varsin kehitty- neelle tasolle (ka 6 – 8). Muissa sairausryhmissä kokonaiskeskiarvo on perustuen alueella.

Osa-alueiden tarkemmassa tarkastelussa voidaan havaita, että mielenterveys- ja päihdeongelmien hoidossa organisaation tuki on jatkunut lähes samalla tasolla kuin aikaisemminkin. Muissa sairausryhmissä tämän osa-alueen keskiarvot olivat selkeästi matalampia kuin edellisenä vuonna. Keskiarvon myönteistä muutosta päihde- ja mielenterveysongelmien hoidon osalta selittää myös se, että hoidon suunnitelmallisuus, seuranta ja jatkuvuus ovat parantuneet. Lisäksi yhteydensaanti arvioitiin helpommaksi kuin aikaisemmin. (Liite 1.)

Kun tarkastellaan arvioinnin eri osa-alueita, havaitaan, että myönteinen muutos on pystytty parhaiten säilyttämään omahoidon tukemisessa. Osiossa arvioidaan omahoidon tarpeiden ja toimintojen kirjaamista, omahoidon tuen suunnitelmallisuutta, läheisten huolenaiheiden huomioon ottamista sekä tehokkaiden käyttäytymisen muutokseen tähtäävien interventioi- den ja vertaistuen saatavuutta. Omahoidon tuen alueella keskiarvot ovat lähes kaikkien sairauksien osalta varsin kehittyneen (ka = 6 – 8) tai täysin kehittyneen (ka = 9 – 11) tuen alueella. Ainoastaan muistisairauksien hoidossa omahoidon tuen keskiarvo oli perustuen alueella (ka = 3,5). (Liite 1.)

Kuvio 2. ACIC – arviointien kokonaiskeskiarvot sairausryhmittäin Huhtasuon terveysasemalla v.

2012, 2013 ja 2014.

2,54 3,08

3,18 3,43 2,08

2,86

6,98 5,46

6,09 5,21

4,54

5,66

5,11

6,27 4,35

4,58 3,81

4,82

0 1 2 3 4 5 6 7 8

Valtimotaudit Mt & Päihde Keuhkosair.

TULES Muistisair.

Kokonais KA

ACIC 2014 ACIC 2013 ACIC 2012

(9)

7 Muita vahvuusalueita olivat esimerkiksi näyttöön perustuvien hoitosuositusten käyttämi- nen, vastaanottokäyntien suunnitelmallisuus ja hoitosuunnitelmien laatiminen yhdessä asiakkaiden kanssa. Myös hoitoa koordinoivien alueellisten suunnitelmien ja hoitoketjujen arvioitiin tukevat pitkäaikaissairauksien hoitoa hyvin. (Liite 1).

Kuvio 3. Kokonaiskeskiarvot Huhtasuon terveysasemalla ACIC – arvioinnin sisältöalueiden mukai- sesti v. 2012,2013 ja 2014.

Heikoimmaksi osa-alueeksi vuonna 2014, kuten aiemmissa mittauksissakin, arvioitiin klii- nisten potilastietojärjestelmien hyödyntäminen (osioiden keskiarvot pääasiassa rajallisen tuen alueella, ka = 0 – 2) (Liite 1). Yksittäisen terveysaseman tietojärjestelmien rakenne ja toimivuus ovat sidoksissa alueelliseen ja kansalliseen kehittämistyöhön, joten paikallista- solla tähän osa-alueeseen ei voida merkittävästi vaikuttaa.

Pitkäaikaissairauksien hoidon suunnittelun ja toteutuksen kannalta olisi tärkeää, että poti- lastietojärjestelmästä saataisiin listauksia ja raportteja tiettyä tautia sairastavista potilaista sekä tietoa potilasryhmistä, jotka tarvitsevat palvelua. Tietojärjestelmä voisi tuottaa myös hoitosuosituksiin kytkettyjä muistutteita ja ehdotuksia yksittäiselle potilaalle tai koko väes- tölle tarjottavista palveluista. Lisäksi tiimin tulisi saada säännöllisesti ja rutiininomaisesti potilastietojärjestelmästä omaa väestöään koskevaa palautetta, jotta laadun ja tulosten arviointi olisi mahdollista.

Tiedon tehokäyttöön sisältyy myös potilaiden standardoitu hoitosuunnitelma. Hoitosuunni- telmien laatimisessa on tapahtunut selkeää kehitystä seurantajakson aikana, vaikka hoitosuunnitelmien laatimisessa ei pystytäkään vielä hyödyntämään potilastietojärjestelmää täysipainoisesti. Kaikissa sairausryhmissä hoitosuunnitelmat laaditaan yhteistyössä asiakkaiden kanssa ja ne sisältävät sekä omahoidon toteutuksen että kliiniset tavoitteet (varsin kehittynyt tuki, ka = 6 – 8). (Liite 1.)

2,80 3,13

3,75 3,40 2,80 1,28

2,86

6,17

7,07 7,45 5,30

5,43 2,52

5,66

3,87

5,80

6,90 5,00

5,33 2,04

4,82

0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 6,00 7,00 8,00

Tuottajan organisaatio KA Kytkennät yhteisöön KA

Omahoidon tuki KA Päätöksenteon tuki KA Palveluvalikoima KA Tiedon tehokäyttö KA Kokonais KA

2014 KA (5 s.) 2013 KA (5 s.) 2012 KA (5 s.)

(10)

8 5. Yhteenveto

Vuosina 2012, 2013 ja 2014 toteutettujen ACIC – arviointien tulokset osoittavat, että Huh- tasuon terveysasemalla laajimmat ja pysyvimmät muutokset on saavutettu asiakkaiden omahoidon tukemisessa. Terveyshyötymallissa painotetaan asiakkaan osallistumisen ja omahoidon merkitystä, koska tehokas omahoito vähentää sairauden aiheuttamia oireita ja komplikaatioita. Omahoidon tuki auttaa asiakkaita ja heidän läheisiään selviytymään pit- käaikaissairauksien tuomista haasteista entistä paremmin. Ammattilaisten ja asiakkaiden yhteisesti laatimat hoitosuunnitelmat ovat tärkeä työkalu omahoidon toteuttamisessa ja seurannassa. Arviointitulosten mukaan hoitosuunnitelmien laatimien yhdessä asiakkaiden kanssa on muodostunut terveysasemalla jo vakiintuneeksi käytännöksi pitkäaikaissairauk- sien hoidossa. Myös hoidon suunnitelmallisuus ja näyttöön perustuvien hoitosuositusten käyttö on lisääntynyt kaikissa sairausryhmissä selkeästi.

Omahoidon tuen lisäksi terveyshyötymallissa korostetaan yhteisön ja terveyspalvelujen tuottajien välisten kytkösten tärkeyttä. Vaikuttava pitkäaikaissairauksien hoito edellyttää aktiivista ja koordinoitua yhteistyötä kunnan muiden hallintokuntien sekä kolmannen sektorin ja muiden toimijoiden kanssa. Pitkäaikaissairauksien hoitoa tulisi tukea myös alueellisil- la hoito-ohjeilla sekä hyvinvointi- ja terveyssuunnitelmilla. Arviointitulosten perusteella voidaan todeta, että tälläkin alueella toiminta on kehittynyt huomattavasti.

Yhteenvetona voidaan todeta, että arviointitulosten mukaan pitkäaikaissairauksien hoidon tuki on kehittynyt selkeimmin niillä alueilla, joihin henkilöstö itse voi vaikuttaa suoraan asiakaskohtaamisissa (omahoidon tuki, kytkennät yhteisöön). Myös palveluvalikoimassa on tapahtunut edistymistä esimerkiksi hoidon suunnitelmallisuuden ja seurannan sekä tiimin toimivuuden ja johtajuuden osalta.

Terveyshyötymallissa pidetään tärkeänä, että johtaminen tukee konkreettisesti pitkäaikais- sairauksien hoitoa esimerkiksi asettamalla mitattavia tavoitteita pitkäaikaissairauksien hoidolle ja arvioimalla järjestelmällisesti tavoitteiden toteutumista. Hoitoa tulisi kehittää koko- naisvaltaisesti ja ennakoivasti toimivaksi osoitetun kehittämisstrategian pohjalta. Ylimmän johdon näkyvä osallistuminen suunnitelmalliseen hoidon kehittämiseen on myös tärkeää.

Kannustimien ja ohjeistusten (esimerkiksi palkkaus, tilastointi) tulisi motivoida ja valtuuttaa työntekijöitä tukemaan potilaan hoidon tavoitteita (esimerkiksi omahoitoa). Johdon viestien ja sitoutumisen merkitys tulee hyvin esille ACIC – arviointien tuloksissa. Lähtötilanteessa johdon tuki ja kiinnostus pitkäaikaissairauksien hoidon kehittämistä kohtaan arvioitiin lähes kaikissa sairausryhmissä perustasoiseksi. Kehittämishankkeen käynnistyttyä johdon tuen koettiin olevan selkeästi vahvempaa (varsin kehittynyt tuki) ja se kannusti henkilöstöä toiminnan muutosten toteuttamiseen. Viimeisen mittauksen aikoihin kehittämishanke oli päät- tymässä ja johdon tuen koettiin palanneen perustasolle. Tämä aiheutti huolta uusien toi- mintamallien jatkuvuudesta.

”Heikoin lenkki” pitkäaikaissairauksien hoidon tukemisessa ovat kliiniset tietojärjestelmät, jotka eivät tällä hetkellä tue väestö- tai potilasryhmälähtöisen ja ennakoivan hoidon toteut-

(11)

9 tamista, hoidon seurantaa tai päätöksentekoa. Tietojärjestelmistä ei ole myöskään helposti saatavilla palautetietoa tiimin toiminnan kehittämiseksi. Toistaiseksi tietojärjestelmistä ei saada automaattisesti tukea myöskään asiakaslähtöisen hoitosuunnitelman laatimiseen.

6. Arviointitulosten hyödyntäminen

ACIC – arvioinnin avulla terveydenhuollon organisaatiot ja palveluntuottajat voivat tunnistaa pitkäaikaissairauksien hoitoon liittyviä kehittämiskohteita omassa toiminnassaan. Arvi- ointiin valitut osiot ja komponentit edustavat pitkäaikaissairauksien hoidon avaintekijöitä (Liitteet 2 ja 3), joten arviointilomakkeen sisältämää aineistoa voidaan hyödyntää myös toiminnan edelleen kehittämisessä.

ACIC – arviointi kohdistuu laaja-alaisesti sekä terveyspalveluja tuottavaan organisaatioon (JYTE) että palveluntuottajiin (Huhtasuon terveysasema). Terveyshyötymallin mukaan näiden molempien rooli on merkittävä pitkäaikaissairauksien hoidon kehittämisessä. Li- säksi kytkökset yhteisöön (muut hallintokunnat, kolmas sektori, muut toimijat) ovat oleelli- sia hoidon toteutuksessa. Tämän vuoksi olisikin tärkeää käydä riittävästi keskustelua eri tahojen kanssa kehittämisen suunnasta ja yksityiskohdista. Arviointiosiot ja komponentit sisältävät runsaasti erilaisia käytännön toimia, joiden toteuttamisesta voi olla hyvinkin erilaisia näkemyksiä ellei niitä käsitellä yhteisesti. On myös kiinnitettävä huomiota siihen, että toiminnan ohjaus, kannusteet (esim. palkkaus, tilastointi) ja koulutus tukevat toiminnalle asetettuja tavoitteita ja prioriteetteja (esim. omahoidon tukeminen).

Lisätietoja Huhtasuon terveysaseman kehittämistyöstä:

Kehittäjähoitaja Johanna Pekkilä (JYTE)

Lisätietoja ACIC – arvioinnin toteutuksesta:

Hanketyöntekijä Päivi Koikkalainen, Keski-Suomen Sote 2020 – hanke Puh. 014 266 0569, 050 462 3643

S-posti: etunimi.sukunimi@jkl.fi http://www.jyvaskyla.fi/sote2020

(12)

10 Lähteet:

Chronic Care Model – internetsivusto: www.improvingchroniccare.org

Hyvä Potku ja Hyvä vastaanotto– hankeiden loppuraportit: Saatavilla 12.4.2016:

http://www.hus.fi/ammattilaiselle/husn-perusterveydenhuollon-

yksikko/perusterveydenhuollon-kehittaminen/Sivut/Hyva-vastaanotto.aspx

Koivuniemi, Kauko, Doris Holmberg-Marttila, Päivi Hirsso & Ulla Mattelmäki (2014): Ter- veydenhuollon kompassi, Avain asiakkuuteen. Kustannus Oy Duodecim.

Koikkalainen Päivi, Minna Ruoranen, Tiina Ahonen, Anneli Kuusinen & Tarja Kettunen (2013): Tavoitteena terveyshyöty ja osaamisen kehittäminen, Keski-Suomen osahankkeen loppuraportti 2010 – 2012. Rautaisia ammattilaisia perusterveydenhuoltoon RAMPE – hanke 2010 – 2012. Keski-Suomen sairaanhoitopiirin julkaisusarja 130. Saatavilla 17.12.2014: https://www.finna.fi/Record/fennica.1045836

Potku – hanke: http://www.potkuhanke.fi/

Liitteet:

Liite 1: Yhteenveto ACIC – arviointien tuloksista Huhtasuon terveysasemalla vuosi- na 2012, 2013 ja 2014

Liite 2: ACIC arviointilomake

Liite 3: ACIC arvioinnin sisältö ja toteutus – tausta-aineistoa (Rampe – hanke)

(13)

LIITE 1: YHTEENVETOTAULUKKO ACIC – ARVIOINTIEN TULOKSISTA V. 2012, 2013 JA 2014 Terveyskeskus/-asema: JYTE/Huhtasuon terveysasema (yhteyshenkilö Johanna Pekkilä)

ACIC – ARVIOINTI 25.9.2012 ACIC – ARVIOINTI 5.11.2013 ACIC – ARVIOINTI 7.10. ja 11.11.2014

Osa-alueet ja komponentit

Valtimotaudit Mielenterveys- ja päihdeongelmat Keuhkosairaudet Tuki- ja liikunta-elinsairaudet Muistisairaudet Keskiarvo (5 sairausryhmää) Pyöristetty KA Valtimotaudit Mielenterveys- ja päihdeongelmat Keuhkosairaudet Tuki- ja liikunta-elinsairaudet Muistisairaudet Keskiarvo (5 sairausryhmää) Pyöristetty KA Valtimotaudit Mielenterveys- ja päihdeongelmat Keuhkosairaudet Tuki- ja liikunta-elinsairaudet Muistisairaudet Keskiarvo(5 sairausryhmää) Pyöristetty KA

1. Tuottajan organisaatio/KA 3,17 2,50 3,33 3,17 1,83 2,80 3 6,17 7,67 5,67 5,33 6,00 6,17 6 3,00 5,67 3,83 4,00 2,83 3,87 4

Kokonaisvaltainen johtajuus 0 3 4 3 2 2,40 2 6 8 5 5 7 6,20 6 5 6 5 5 5 5,20 5

Organisaation tavoitteet 3 1 2 2 2 2,00 2 8 8 5 3 3 5,40 5 4 5 5 2 3 3,80 4

Hoidon järjestäminen 3 4 2 5 2 3,20 3 7 9 6 7 4 6,60 7 2 7 5 4 2 4,00 4

Kannustimet ja ohjeistukset 1 3 3 0 2 1,80 2 8 7 4 8 8 7,00 7 0 6 1 2 0 1,80 2

Ylin johto 7 0 6 4 1 3,60 4 5 8 6 5 7 6,20 6 3 6 6 5 3 4,60 5

Etuudet 5 4 3 5 2 3,80 4 3 6 8 4 7 5,60 6 4 4 1 6 4 3,80 4

2. Kytkennät yhteisöön/KA 1,67 3,33 3,33 5,33 2,00 3,13 3 7,67 8,00 8,33 5,67 5,67 7,07 7 6,33 7,33 5,00 5,00 5,33 5,80 6

Ulkoiset resurssit 0 3 2 5 2 2,40 2 8 8 9 4 4 6,60 7 6 7 3 4 4 4,80 5

Kumppanuudet 0 6 6 6 3 4,20 4 8 7 7 6 8 7,20 7 7 6 5 6 6 6,00 6

Alueelliset suunnitelmat 5 1 2 5 1 2,80 3 7 9 9 7 5 7,40 7 6 9 7 5 6 6,60 7

3. Palveluntarjoajataso

3a. Omahoidon tuki/KA 2,75 4,00 4,00 5,00 3,00 3,75 4 8,75 8,75 8,25 6,00 5,50 7,45 7 8,75 7,50 6,75 8,00 3,50 6,90 7

Dokumentointi 3 3 4 4 3 3,40 3 8 9 8 5 5 7,00 7 9 9 8 7 2 7,00 7

Omahoidon tuki 3 4 4 5 3 3,80 4 9 9 9 4 4 7,00 7 8 7 8 8 2 6,60 7

Huolenaiheet 2 4 4 6 3 3,80 4 9 9 7 5 6 7,20 7 8 5 6 7 6 6,40 6

Interventiot ja vertaistuki 3 5 4 5 3 4,00 4 9 8 9 10 7 8,60 9 10 9 5 10 4 7,60 8

(14)

ACIC – ARVIOINTI 25.9.2012 ACIC – ARVIOINTI 5.11.2013 ACIC – ARVIOINTI 7.10. ja 11.11.2014

Osa-alueet ja komponentit

Valtimotaudit Mielenterveys- ja päihdeongelmat Keuhkosairaudet Tuki- ja liikunta-elinsairaudet Muistisairaudet Keskiarvo(5 sairausryhmää) Pyöristetty KA Valtimotaudit Mielenterveys- ja päihdeongelmat Keuhkosairaudet Tuki- ja liikunta-elinsairaudet Muistisairaudet Keskiarvo (5 sairausryhmää) Pyöristetty KA Valtimotaudit Mielenterveys- ja päihdeongelmat Keuhkosairaudet Tuki- ja liikunta-elinsairaudet Muistisairaudet Keskiarvo (5 sairausryhmää) Pyöristetty KA

3b. Päätöksenteon tuki/KA 3,75 3,25 3,75 3,25 3,00 3,40 3 7,75 3,50 6,25 6,00 3,00 5,30 5 5,75 6,00 4,50 4,25 4,50 5,00 5

NP-hoitosuositukset 4 5 5 6 3 4,60 5 8 7 8 7 4 6,80 7 10 9 7 8 10 8,80 9

Esh:n osallistuminen 4 2 5 2 4 3,40 3 7 4 7 5 3 5,20 5 2 4 3 2 2 2,60 3

Koulutus 4 2 2 1 2 2,20 2 8 2 5 5 2 4,40 4 3 3 3 2 2 2,60 3

Potilaiden informointi 3 4 3 4 3 3,40 3 8 1 5 7 3 4,80 5 8 8 5 5 4 6,00 6

3c. Palveluvalikoima/ KA 2,33 2,17 3,83 3,83 1,83 2,80 3 7,17 4,67 6,83 4,83 3,67 5,43 5 4,83 7,50 4,83 4,83 4,67 5,33 5

Tiimin toimivuus 3 3 4 4 2 3,20 3 8 4 4 8 4 5,60 6 7 5 4 5 7 5,60 6

Tiimin johtajuus 3 0 6 5 3 3,40 3 6 5 5 10 4 6,00 6 6 5 6 4 6 5,40 5

Ajanvaraus 0 2 1 2 1 1,20 1 8 7 6 2 2 5,00 5 1 9 1 2 1 2,80 3

Seuranta 1 1 2 2 1 1,40 1 5 4 9 1 3 4,40 4 3 9 5 3 3 4,60 5

Suunnitellut käynnit 3 3 6 5 3 4,00 4 9 4 10 4 4 6,20 6 10 9 9 9 9 9,20 9

Hoidon jatkuvuus 4 4 4 5 1 3,60 4 7 4 7 4 5 5,40 5 2 8 4 6 2 4,40 4

3d. Tiedon tehokäyttö/KA 1,60 3,20 0,80 0,00 0,80 1,28 1 4,40 0,20 1,20 3,40 3,40 2,52 3 2,00 3,60 1,20 1,40 2,00 2,04 2

Potilaslistaus 0 6 0 0 0 1,20 1 7 1 0 5 0 2,60 3 0 4 0 0 0 0,80 1

Muistutteet 0 4 0 0 0 0,80 1 4 0 0 0 0 0,80 1 0 2 0 0 0 0,40 0

Palaute 3 4 0 0 0 1,40 1 3 0 0 3 8 2,80 3 3 3 0 1 3 2,00 2

Potilasryhmät 2 0 1 0 3 1,20 1 1 0 0 0 4 1,00 1 0 3 0 0 0 0,60 1

Hoitosuunnitelmat 3 2 3 0 1 1,80 2 7 0 6 9 5 5,40 5 7 6 6 6 7 6,40 6

Kokonaiskeskiarvo 2,54 3,08 3,18 3,43 2,08 2,86 3 6,98 5,46 6,09 5,21 4,54 5,66 6 5,11 6,27 4,35 4,58 3,81 4,82 5

Rajallinen tuki (0–2) Perustuki (3–5)

Varsin kehittynyt tuki (6–8) Täysin kehittynyt tuki (9–11)

(15)

ACIC – arvioinnin keskiarvot osioittain eri sairausryhmissä Huhtasuon

terveysasemalla v. 2012, 2013 ja 2014

Valtimotautien hoidon arviointi. Keskiarvot v. 2012, 2013 ja 2014. Mielenterveys- ja päihdeongelmien hoidon arviointi. Keskiarvot v.2012, 2013 ja 2014.

3,17 1,67

2,75 3,75 2,33 1,60

2,54

6,17 7,67

8,75 7,75 7,17 4,40

6,98

3,00

6,33

8,75 5,75

4,83 2,00

5,11

0,00 5,00 10,00

Tuottajan organisaatio KA

Kytkennät yhteisöön KA Omahoidon tuki KA Päätöksenteon tuki KA Palveluvalikoima KA Tiedon tehokäyttö KA Kokonais KA

2014 Valtimot. 2013 Valtimot. 2012 Valtimot.

2,50 3,33

4,00 3,25 2,17

3,20 3,08

7,67 8,00

8,75 3,50

4,67 0,20

5,46

5,67 7,33

7,50 6,00

7,50 3,60

6,27

0,00 2,00 4,00 6,00 8,00 10,00

2014 Mt & Päihde 2013 Mt& Päihde 2012 Mt & Päihde

(16)

Keuhkosairauksien hoidon arviointi. Keskiarvot v. 2012, 2013 ja 2014. Tuki- ja liikuntaelinsairauksien hoidon arviointi. Keskiarvot v. 2012, 2013 ja 2014.

3,33 3,33

4,00 3,75

3,83 0,80

3,18

5,67

8,33 8,25 6,25

6,83 1,20

6,09

3,83 5,00

6,75 4,50

4,83 1,20

4,35

0,00 2,00 4,00 6,00 8,00 10,00

2014 Keuhkos. 2013 Keuhkos. 2012 Keuhkos.

3,17

5,33 5,00 3,25

3,83 0,00

3,43

5,33 5,67

6,00 6,00 4,83 3,40

5,21

4,00 5,00

8,00 4,25

4,83 1,40

4,58

0,00 2,00 4,00 6,00 8,00 10,00

2014 TULES 2013 TULES 2012 TULES

(17)

Tuki- ja liikuntaelinsairauksien hoidon arviointi. Keskiarvot v. 2012, 2013 ja 2014.

1,83 2,00

3,00 3,00 1,83 0,80

2,08

6,00 5,67 5,50 3,00

3,67 3,40

4,54

2,83

5,33 3,50

4,50 4,67 2,00

3,81

0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 6,00 7,00 Tuottajan organisaatio KA

Kytkennät yhteisöön KA Omahoidon tuki KA Päätöksenteon tuki KA Palveluvalikoima KA Tiedon tehokäyttö KA Kokonais KA

2014 Muistis. 2013 Muistis. 2012 Muistis.

(18)

Assessment of Chronic Illness Care (ACIC) – Pitkäaikaissairauksien hoidon toteutuksen arviointi

Olkaa hyvä ja täyttäkää oheiset tiedot itsestänne ja omasta organisaatiostanne.

VASTAAJIEN TIEDOT:

Organisaatio___________________________________________________________________ Täyttöpäivämäärä: ______________

Yhdyshenkilön nimi: _________________________________________________________________________________________________

Yhdyshenkilön puhelinnumero ja sähköposti: ____________________________________________________________________________

Lomakkeen täyttöohjeita

Tämä lomakkeen avulla terveydenhuollon organisaatiot ja palveluntuottajat voivat tunnistaa pitkäaikaissairauksien hoitoon liittyviä kehittämiskohteita omassa toiminnassaan. Lomake tulisi täyttää yhden toimipisteen tai tiimin näkökulmasta. Lomake voidaan täyttää joko siten, että

a) käyttäjät täyttävät kukin oman lomakkeensa, lomakkeet kerätään ja keskiarvot lasketaan lomakkeista tai

b) lomake täytetään yhdessä keskustellen sen jälkeen, kun osallistujat ovat tutustuneet lomakkeeseen itsenäisesti (suositeltavaa) Joka tapauksessa ACICin täyttämiseen tulisi osallistua edustajia terveyskeskuksen ylimmästä johdosta (esim. johtava lääkäri, johtava hoitaja, tuottajajohtaja tms.), keskijohdosta (esim. terveysaseman ylilääkäri, terveysaseman ylihoitaja/osastonhoitaja) ja eri henkilöstöryhmistä (mielellään yli puolet koko henkilöstöstä).

Arvioikaa jokaisen väittämän kohdalla, miten pitkäaikaissairauksien hoito on toteutettu jonkin tietyn sairausryhmän, sairauden tai oireyhtymän osalta arvioinnin kohteena olevassa toimintayksikössä tai organisaatiossa. Ympyröikää jokaiselta riviltä numero, joka parhaiten kuvaa tällä hetkellä kyseisessä yksi-

(19)

kössä vallitsevaa hoidon tasoa. Riveille kirjatut komponentit edustavat kroonisten sairauksien hoidon avaintekijöitä. Komponentit on jaettu neljään pitkäai- kaissairauksien hoidon kehittyneisyyttä kuvaavaan tasoon (D – A). Tasot on pisteytetty asteikolla 0 – 11. Korkeampi pistemäärä ilmaisee, että ao. tasolla komponenttiin liittyvät toiminnot on otettu käyttöön kokonaisvaltaisemmin kuin edellisillä tasoilla.

Arvioinnin jälkeen voitte laskea jokaisen osa-alueen kokonaispistemäärän (esim. osa-alueen 1 kaikkien komponenttien summa) ja keskiarvon (osa-alueen kokonaispisteet/komponenttien määrä). Siirtäkää keskiarvot lomakkeen lopussa oleville riveille, jonka jälkeen voitte laskea vielä kokonaiskeskiarvon (kes- kiarvojen summa/6).

Terveysasema/toimipiste/tiimi, jota vastaukset koskevat: __________________________________________________________________

Sairaus/sairausryhmä, jota vastaukset koskevat: __________________________________________________________________

Lomake on täytetty (ympyröi oikea vaihtoehto): 1. yksin 2. ryhmässä

Jos lomake on täytetty ryhmässä, kuinka monta vastaajaa ryhmässä oli yhteensä? _______________________________________

Vastaaja/t kuuluu/kuuluvat seuraaviin henkilöstöryhmiin:

1. ylin johto: __________ henkilöä 2. keskijohto: __________ henkilöä 3. henkilöstö: __________ henkilöä

(20)

Pitkäaikaissairauksien hoidon arviointi

Osa 1: Terveyspalvelun tuottajan organisaatio

Pitkäaikaissairauksien hoito-ohjelmat voivat olla vaikuttavampia, jos palveluja tarjoava organisaatio painottaa toiminnassaan ja johtamisessaan pitkäaikaissairauksien hoitoa.

Komponentti Taso D Taso C Taso B Taso A

Pitkäaikaissairauksien hoidon

kokonaisvaltainen johtajuus

Pisteet

…puuttuu tai kiinnostusta hyvin vähän

0 1 2

…mainitaan visiossa, mutta resursseja toteuttamiseen ei ole erityisesti osoitettu

3 4 5

…näkyy ylimmän johdon toiminnassa ja siihen on osoitettu resursseja (rahaa ja henkilöstöä)

6 7 8

…on osa organisaation pitkän tähtäyksen strategiaa, siihen osoitetaan tarvittavat resurssit ja nimetyt henkilöt ovat vastuussa

9 10 11 Organisaation

tavoitteet

pitkäaikaissairauksien hoidossa

Pisteet

…puuttuvat tai niitä on vain yhden sairauden hoidolle

0 1 2

…ovat olemassa, mutta

toteutumista ei arvioida aktiivisesti

3 4 5

…ovat mitattavissa ja toteutumista arvioidaan

6 7 8

…ovat mitattavissa, toteutumista arvioidaan järjestelmällisesti ja ne sisältyvät kehittämissuunnitelmiin

9 10 11 Hoidon järjestämisen

kehittäminen

Pisteet

… on satunnaista,

organisoimatonta tai sitä ei tueta johdonmukaisesti

0 1 2

…kohdistuu kulloinkin esille nouseviin ongelmiin

3 4 5

…perustuu toimiviksi osoitettuun kehittämisstrategiaan havaittujen ongelmien ratkaisemiseksi

6 7 8

…käsittää toimivaksi osoitetun kehittämisstrategian, jota sovelletaan ennakoivasti organisaation tavoitteiden saavuttamiseksi

9 10 11 Kannustimia ja

ohjeistuksia

Pisteet

…ei käytetä ohjaamaan hoidon tuloksellisuutta

0 1 2

…käytetään ohjaamaan palveluiden käyttöä ja kustannuksia

3 4 5

…käytetään tukemaan potilaan hoidon tavoitteita

6 7 8

…käytetään motivoimaan ja valtuuttamaan palveluntuottajia tukemaan potilaan hoidon tavoitteita

9 10 11 Ylin johto

Pisteet

…ei kannusta suunnitelmallisen hoidon järjestämistä

0 1 2

…ei aseta suunnitelmallisen hoidon kehittämistä prioriteetiksi

3 4 5

…kannustaa suunnitelmalliseen hoidon kehittämiseen

6 7 8

…osallistuu näkyvästi suunnitelmallisen hoidon kehittämiseen

9 10 11

(21)

Etuudet

Pisteet

…estävät omahoidon tai järjestelmän muutosten toteutumista

0 1 2

…eivät edistä eivätkä estä omahoidon tai järjestelmän muutosten toteutumista

3 4 5

…edistävät omahoidon tai järjestelmän muutosten toteutumista

6 7 8

…on erityisesti suunniteltu edistämään parempaa pitkäaikaissairauksien hoitoa

9 10 11

Terveyspalvelun tuottajan organisaatio: Kokonaispistemäärä: _________ Keskiarvo (kokonaispistemäärä / 6): ___________

Osa 2: Kytkennät yhteisöön. Kytkennät terveyspalvelun tuottajan ja yhteisön resurssien välillä ovat tärkeitä pitkäaikaissairauksien hoidossa.

Potilaiden hoidon kytkeminen ulkoisiin resursseihin

Pisteet

…ei toteudu systemaattisesti

0 1 2

…rajoittuu yhteisön ja kolmannen sektorin palveluiden listauksiin, jotka ovat helposti käytettävässä muodossa

3 4 5

…toteutuu tehtävään osoitetun henkilön tai resurssin avulla, millä varmistetaan, että palveluntarjoajat ja potilaat hyödyntävät yhteisön tarjoamat palvelut mahdollisimman hyvin.

6 7 8

… toteutuu aktiivisesti koordinoituna terveyspalvelun tuottajan, yhteisön /kolmannen sektorin toimijoiden ja potilaan välillä

9 10 11 Kumppanuuksia

kunnan muiden hallintokuntien ja kolmannen sektorin kanssa

Pisteet

…ei ole.

0 1 2

…harkitaan mutta ei ole vielä toteutettu

3 4 5

…on muodostettu tarkoituksena kehittää hoitoa tukevian ohjelmia ja käytäntöjä

6 7 8

…haetaan aktiivisesti,

tarkoituksena kehittää virallisia hoitoa tukevia ohjelmia ja toimintatapoja koko

terveydenhoitojärjestelmään

9 10 11 Alueelliset

hyvinvointi- ja terveyssuunnitelmat

Pisteet

…eivät käytännön tasolla koordinoi pitkäaikaissairauksien hoito-ohjeita, toimenpiteitä tai resursseja

0 1 2

…niiden odotetaan jossain määrin koordinoivan

pitkäaikaissairauksien hoito- ohjeita, toimenpiteitä tai resursseja käytännön tasolla, mutta muutoksia ei vielä ole tehty.

3 4 5

… koordinoivat tällä hetkellä pitkäaikaissairauksien hoito- ohjeita, toimenpiteitä tai resursseja yhden tai kahden kroonisen sairauden hoidossa

6 7 8

… koordinoivat tällä hetkellä pitkäaikaissairauksien hoito- ohjeita, toimenpiteitä tai resursseja useimpien kroonisten sairauksien hoidossa

9 10 11

Kytkennät yhteisöön: Kokonaispistemäärä: __________ Keskiarvo (kokonaispistemäärä / 3): ___________