Mikrokirurgisen ja endovaskulaarisen hoidon komplikaatiot vuotamattomien aivovaltimoaneurysmien hoidossa

(1)

Mikrokirurgisen ja endovaskulaarisen hoidon komplikaatiot vuotamattomien aivovaltimoaneurysmien hoidossa

Anna Jasmin Piperides Lääketieteen koulutusohjelma

Itä-Suomen yliopisto Lääketieteen laitos Maaliskuu 2020

(2)

ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos

Lääketieteen koulutusohjelma

Anna Jasmin Piperides.: Mikrokirurgisen ja endovaskulaarisen hoidon komplikaatiot vuotamattomien aivovaltimoaneurysmien hoidossa

Opinnäytetutkielma, 27 sivua, 4 liitettä (9 sivua)

Tutkielman ohjaajat: Prof. Juhana Frösen TAYS, Neurokirurgia ja dos. Antti Lindgren, KYS Neurokirurgia

Maaliskuu 2020

Avainsanat: aivovaltimoaneurysma, ligeeraus, endovaskulaarinen koilaus, hoitokompli- kaatiot, toimintakyky, neurologiset komplikaatiot

Vuotamattomien aneurysmien hoitovaihtoehdot ovat tällä hetkellä mikrokirurginen ligeeraus ja endovaskulaarinen koilaus. Tutkielman tarkoitus oli analysoida hoidettujen vuotamattomien aneurysmien hoitokomplikaatioita, neurologisia komplikaatioita sekä potilaan toimeenpiteen jälkeistä toimintakykyä kolmen kuukauden kontrollissa ja verrata tuloksia, joita oli saatu kahdella eri hoitovaihtoehdolla. Lisäksi tarkoituksena oli kartoittaa, miten hoidetun aneurysman sijaintipaikka sekä hoitotapa (ligeeraus tai embolisaatio) olivat vai- kuttaneet neurologisten oireiden esiintyvyyteen vielä kolmen kuukauden kontrollissa.

Tutkielmassa hyödynnetiin KYS:n aneurysmarekisterin aineistoa. Tutkimukseen otettiin mukaan kaikki potilaat, jotka oli hoidettu KYS:ssä joko ligeerauksella tai embolisaatiolla 7/2016 mennessä. Tietoa saatiin 1427 potilaasta, joilla oli todettu yksi tai useampi vuotamaton aivovaltimoaneurysma. Aneurysmakohtaisessa rekisterissä oli kirjattu yhteensä 1891 aneurysmaa.

Tutkimuksessa hyödynnettiin potilasaineiston sairauskertomukset ja PACS-järjestelmään tallennetut kuvantamistutkimukset, joista saatiin tietoa siitä, kuinka suurelle osalle hoidetuista potilaista oli jäänyt toimenpiteen jälkeen jonkinlainen neurologinen oire kolmen kuukauden kontrollissa. Neurologiset oireet erotettiin vielä hemipareesiin, afasiaan ja muihin neurologisiin oireisiin. 270:stä potilaasta ei saatu tutkimukseen tarvittavaa tietoa potilas- kertomuksista.

Tässä aineistossa neurologisia oireita esiintyi enemmän emboloiduilla potilailla kolmen kuukauden kontrollissa. Lisäksi molempien hoitovaihtoehtojen tavallisimmat komplikaatiot olivat aivoverenkiertohäiriöt, joista aivoinfarkti oli yleisin. Aivoverenkiertohäiriöiden esiintyvyys todettiin myös suuremmaksi emboloiduilla potilailla. Neurologisista komplikaatioista tai muista hoitoon liittyvistä vakavista hoitokomplikaatioista huolimatta, suurin osa potilaasta toipui hyvin omatoimisiksi ja toimintakykyiseksi molempien hoitovaihtoehtojen jälkeen.

(3)

UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Health Sciences School of Medicine

Medicine

Anna Jasmin Piperides: The complications of microsurgical clipping and endovascular coiling of unruptured intracranial aneurysms

Thesis, 27 pages, 4 appendixes (9 pages)

Tutors: Juhana Frösen,Professor, TAYS, Neurosurgery and Antti Lindgren, Docent, KUH, Neurosurgery

March 2020

Keywords: intracranial aneurysm, microsurgical clipping, endovascular coiling, treat- ment complications, neurological complications, functional capacity

The current treatment options for unruptured aneurysms are microsurgical clipping and endovascular coiling. The purpose of this study was to analyse the treatment complications of treated unruptured aneurysms, neurological complications, and the post-operative functional capacity of the patient in a three-month control and to compare the results obtained with these two treatment options. Additionally the aim was to map how the aneurysm location and the way the aneurysm was treated (clipping or embolisation) had influenced the incidence of neurological symptoms in the three-month control.

In this study, the data was extracted from Kuopio University Hospital (KYS) aneurysm register. All patients treated at KYS either by using clipping or embolisation by 7/2016 were included in the study. Information was obtained of 1427 patients with one or multiple unruptured intracranial aneurysms. 1891 aneurysms were registered in the aneurysm- specific register.

Additionally, information on the number of treated patients, who had a remaining post- operative neurological symptom in the three-month control, was obtained from the patients’ medical records as well as images stored in the PACS system. The neurological symptoms were further divided into hemiparesis, aphasia and other neurological symptoms. The patient records could offer no accurate information for 270 patients.

Based on this data embolised patients had more neurological symptoms in the three- month control. In addition, the most common complications of both treatment options were cerebrovascular disorders, the most common of which was cerebral infarction. Em- bolised patients also had more cerebrovascular complications than clipped patients did.

Despite the neurological complications or other serious treatment-related complications, the majority of patients recovered well and remained independent and functionally capa- ble after both treatment options

(4)

Sisällysluettelo

1. JOHDANTO ... 1

1.1 Vuotamaton aivovaltimoaneurysma kliinisenä ongelmana ... 1

1.2 Aivovaltimoaneurysman hoitovaihtoehdot ... 3

1.3 Aivovaltimonaeurysman hoitoon liittyvät riskit ... 5

1.4 Aivovaltimoaneurysman hoitokomplikaatioiden aiheuttamat kustannukset ... 7

2.TUTKIMUKSEN TARKOITUS ... 9

3.AINEISTO JA MATERIAALIT ... 9

3.1 Aneurysmarekisterit ... 10

3.2 Muut lähteet ... 10

3.3 Tilastolaskenta ... 11

4.TULOKSET ... 11

4.1 Neurologisten komplikaatioiden esiintyvyys ligeeratuilla ja emboloiduilla potilailla ... 11

4.2 Neurologisten komplikaatioiden esiintyvyys eri sijainneissa ... 12

4.3 Hoitokomplikaatiot ... 16

4.4 Toimintakyky ... 17

5.POHDINTA ... 18

5.1 Vuotamattomien aivovaltimoaneurysmien hoidon merkitys ... 18

5.2 Neurologisten komplikaatioiden esiintyvyys eri sijainneissa ... 19

5.3 Hoitokomplikaatioiden esiintyvyys ... 20

5.4 Toimintakyvyn arviointi kolmen kuukauden kontrollissa ... 21

5.5 Yhteenveto ... 21

6.LÄHTEET ... 23

7.LIITTEET ... 28

(5)

1

1. JOHDANTO

1.1 Vuotamaton aivovaltimoaneurysma kliinisenä ongelmana

Aivovaltimoaneurysmat ovat aivovaltimoissa olevia pullistumia, joita esiintyy useimmiten aivovaltimoiden haarautumiskohdissa. Suomalaisen väestön keskuudessa yleisin sijain- tikohta on keskimmäisen aivovaltimon haarautumiskohdassa ja etummaisen aivovaltimon yhdyshaaran haarautumiskohdassa (Huttunen 2010). Arvioidaan, että aneurysmien esiintyvyys Suomen väestössä on n. 2–3 % (Frösen 2006) ja noin kolmasosalla heistä on enemmän kuin yksi aneurysma (Rinne 1994). Maailmanlaajuisesti arvioidaan aneurysmien prevalenssin olevan noin 2,3–2,8 % (Rinkel 1998, Thompson 2015). Prevelanssin suuruus maailmanlaajuisesti voi vaihdella kuitenkin merkittävästi jopa 2,0–3,9 %, riippuen siitä mitä kohderyhmää tarkastellaan, mikä tutkimuksen tarkoitus on ja mitä kuvantamis- menetelmiä käytetään tutkimuksissa. (Thompson 2015).

Aneurysman puhkeaminen aiheuttaa lukinkalvon alaisen verenvuodon (SAV), jossa verta vuotaa aivoja ympäröivään lukinkalvonalaiseen tilaan. SAV on vakava tila, joka voi johtaa kuolemaan tai vakavaan vammautumiseen. Lukinkalvonalaisen tilan eli subaraknoidaali- tilan lisäksi aneurysma voi vuotaa myös aivokudokseen tai aivokammioihin aneurysman sijainnista riippuen. Suomessa n.1000 henkilöa saa SAV:n vuodessa (Koivisto ym. 2008).

Aneurysmaattisen SAV:n esiintyvyyden on arvioitu olevan kaksi kertaa suurempi Suo- messa ja Japanissa kuin muualla maailmassa (Frösen 2006), vaikka aneurysmien esiintyvyys on muuten samaa suuruusluokkaa kuin muualla maailmassa. Syy aneurysmien puhkeamiseen on vielä epäselvä, mutta oletettavasti geneettisillä tekijöillä on vaikutusta Suomessa ja Japanissa (Tulamo 2011).

SAV:n saaneista potilaista noin 50 % menehtyy (Frösen 2006, Jääskeläinen 2007). Hoi- toon päässeistä n. 30 % menehtyy tai saa vakavia neurologisia oireita ja toimintakyky laskee pysyvästi. 16 % hoitoon päässeistä saa pysyviä neurologisia oireita, mutta he toi- puvat omatoimisiksi. Osa hoitoon päässeistä toipuu hyvin (Koivisto, 2008).

(6)

2 Kuvantamistutkimusten kehityksen ja seulontojen ansiosta vuotamattomien aneurysmien sattumalöydösten määrä on kasvanut. Aneurysmat löydetään yleensä sattumalöydöksinä aivovaltimoangiografian (CTA) yhteydessä esim. iskeemisten aivotapahtumien selvittely- jen aikana. Lisäksi vuotamattomia lisäaneurysmia löydetään noin kolmasosalla potilaista aneurysmaattisen SAV:n tutkimusselvittelyjen aikana (Rinne 1994). Seulontatutkimuk- sissa MRA on tällä hetkellä käytetyin kuvantamismenetelmä (Koivisto 2008). Myös CTA- ja DSA-tutkimuksia (Digital Subtraction Angiography) käytetään vielä aneurysmien seu- lonnoissa ja diagnosoinnissa (Wieber 2003, Thompson 2015). Näissä tutkimuksissa potilaan suoniin ruiskutetaan varjoainetta ja potilas altistuu röntgensäteille. Säteilyaltistuk- sen vuoksi näiden tutkimusmenetelmien käyttöä on vähennetty (Koivisto 2008).

Aivovaltimoaneurysmien todettu vuotoriski on 1–2 % vuodessa (Juvela 2000, Wier 2002).

Kaikki aneurysmat eivät tule siis puhkeamaan. Toistaiseksi ei tiedetä tarkkaa syytä, miksi osa aneurysmista puhkeaa potilaan eliniän aikana (Frösen 2006).

Tärkeimmät riskitekijät aneuryman syntyyn ja kehittymiseen ovat korkea verenpaine ja tupakointi (Juvela 2002). Muita tunnettuja riskitekijöitä ovat myös ikä, naissukupuoli, run- sas alkoholin käyttö ja tietyt perinnölliset sairaudet kuten polykystinen munuaistauti (Rin- kel 1998, Juvela 2002, Ruigrok 2008, Korja 2014). Lisäksi perinnöllisyys on merkittävä riskitekijä (Ronkainen 1998, Ruigrok 2008). Aneurysmariski kasvaa, jos perinnöllistä aneurysmatautia on todettu ainakin kahdella lähisukulaisella joko aneurysman puhkeamisen seurauksena tai sattumalöydöksenä. (Koivisto 2008). Arvioidaan, että 10 % aivo- valtimoaneurysmapotilaista kuuluu ns. aneurysmasukuihin (Ronkainen 1998).

Puhkeamisen riskiä lisää aneurysman koko, muoto ja sijainti (Koivisto 2008, Lindgren 2016). Suurempien aneurysmien (>7cm) vuotoriski on suurempi (Lindgren 2016). Rajaa on kuitenkin koon perusteella vaikea vetää. Kuitenkin tutkimusten ja kliinisen kokemuk- sen perusteella suuri osa vuotaneista aneurysmista on todettu halkasijaltaan <7cm ko- koisiksi (Wiebers 2003, Koivisto 2008, Lindgren 2016). Kaikki aneurysmat siis voivat vuotaa, mutta puhkeamisen riski on suurempi halkaisijaltaan suuremmissa aneurysmissa (Koivisto 2008).

Aneurysman muoto myös vaikuttaa sen puhkeamiseen (Lindgren 2016). Aneurysmat, joilla on epäsäännöllinen muoto ja epätasainen pinta, vuotavat muita herkemmin (Rinkel

(7)

3 1998, Koivisto 2008, Bhogal 2017). Japanilaisessa tutkimuksessa todettiin myös, että aneurysmat, jotka sisältävät useita pusseja (”daughter sacks”), lisäävät puhkeamisriskiä (UCAS Japan Investigators, 2012). Sijainnin perusteella takakierron (vertebrobasilaaris) alueen sekä takimmaisen että etummaisen yhdysvaltimon (a. communicans posterior et anterior) aneurysmien on todettu vuotavan herkemmin kuin muiden alueiden aneurysmat (Mocco 2004).

Oireilevalla aneurysmalla on todettu suurempi vuotoriski (Koivisto 2008). Aneurysmat kuitenkin harvoin aiheuttavat oireita ennen vuotamista. Oireilevalla puhkeamattomalla aneurysmalla tarkoitetaan aneurysmaa, joka suuren kokonsa ja sijaintinsa vuoksi painaa aivohermoja tai aivokudosta ja aiheuttaa näin kompressioireita tai epilepsiatyyppistä oi- reilua. Suurikokoiset aneurysmat voivat lähettää myös veritulppia eli emboluksia ja aiheuttaa tukoksia ensisijaisesti aivoihin (Koivisto 2008). 20–60 % potilaista voi ilmetä ns.

varoitusvuoto ja kova päänsärky ennen aneurysman varsinaista SA-vuotoa (Juvela 1992, Lindsberg 2009). Vuotoriski kasvaa myös potilailla, joilla on aikaisemmin ollut vuotava aneurysma (Rinkel 1998).

1.2 Aivovaltimoaneurysman hoitovaihtoehdot

Vuotanut aneurysma on suljettava pois verenkierrosta välittömästi alle 48 h aikana (Koi- visto 2008). Uusintavuotoriski on korkea saman vuorokauden aikana ja uusintavuodon jälkeen hoidon ja toipumisen ennuste on huono. Uusintavuodon jälkeen 60–70 % tapauk- sista johtaa kuolemaan (Pakarinen 1967). Myös oireiset vuotamattomat aneurysmat hoidetaan aina nopealla aikataululla suuren vuotoriskin takia (Koivisto 2008).

Kaikki potilaat, joilla todetaan vuotamaton aneurysma, lähetetään aina neurokirurgiseen yksikköön hoidon ja vuotoriskin arviointia varten (Koivisto 2008). Vuotamattomien aneurysmien hoidon ainoa indikaatio on tällä hetkellä, että hoidon aiheuttaman haitan on oltava pienempi kuin aneurysman ja tämän mahdollisen vuodon aiheuttaman haitan.

Aneurysman hoidot ovat vaativia ja niihin voi liittyä vakavia komplikaatioita. Hoitopäätök- sen teko tehdään aina tapauskohtaisesti (Koivisto 2008). Ensisijaisesti on arvioitava

(8)

4 aneurysman vuotoriski ja otettava huomioon potilaan ikä, yleistila ja muu sairastavuus.

Arvioinnissa otetaan huomioon aneurysman koko, kasvunopeus, sijainti ja muoto sekä potilaan muita yksilöllisiä riskitekijöitä, jotka voivat edistää aneurysman puhkeamista (Niemelä 2015). Lisäksi hoitovalintaan vaikuttaa myös sairaalan kokemus hoitovaihtoehdoissa ja hoitotulokset (Koivisto 2008).

Hoidon tarkoitus on sulkea aneurysma verenkierron ulkopuolelle. Ensisijaiset hoitovaihtoehdot ovat mikrokirurginen ligeeraus ja endovaskulaarinen koilaus tai stenttaus koilauksen lisäksi. Konservatiivista hoitoa harkitaan huonokuntoisille potilaille, jos arvioidaan, että he eivät selviytyisi toimenpiteistä. Seurantalinjaan voidaan jättää myös potilaita, joilla todetaan pienikokoisia aneurysmia ilman tiedossa olevaa sukurasitetta (Ajiboye 2014).

Leikkaus tapahtuu kallon avauksella eli kraniotomialla, jossa pullistuman kaula suljetaan metallisella klipsilla ja aneurysman verenkierto lakkautetaan (Ohman 1994, Koivisto 2008). Suonensisäinen toimenpide eli embolisaatio tapahtuu a. femoraliksen kautta. Oh- jauskatetri viedään kaula- tai niskavaltimoon ja ohjainvaijerin avulla hoitokatetri viedään aivovaltimoaneurysmakohtaan, jossa aneurysma täytetään yhdellä tai useammalla ohuella platinalangalla eli platinakoililla. Palloavusteista ja verkkostenttiavusteista tekniikkaa voidaan käyttää endovaskulaarisesti koilauksen tukena (Siniluoto ja Isokangas 2008).

Endovaskulaarisessa hoidossa pääsy aneurysmakohtaan on helpompi ja vähemmän in- vasiivinen kuin kirurginen hoito (Wadd 2015). Lisäksi aivorakenteet eivät ole esteenä aneurysmakohdan löytymiselle. Toimenpiteen hyvä puoli on myös se, että vältetään yli- määräistä aivokudoksen käsittelyä (Siniluoto ja Isokangas 2008). Aneurysma saadaan kuitenkin suljettua pois verenkierrosta täydellisemmin kirurgisesti (Jääskeläinen 2007).

Toipuminen on silti pitempikestoisempaa ja leikkauksen toteutuminen ja leikkauksenjäl- keinen toipuminen vaativat potilaalta hyvää kuntoa.

Suomessa mikrokirurginen hoito on vielä ensisijainen vaihtoehto, koska hoidosta ja hoidon tuloksista on enemmän kokemusta ja näyttöä (Koivisto 2008). Suurin osa aneurysmista voidaan hoitaa kuitenkin myös endovaskulaarisesti. Endovaskulaarinen hoito

(9)

5 aneurysmien hoidossa on merkittävästi lisääntynyt menetelmien kehittymisen ja hoitotu- losten paranemisen myötä monissa sairaaloissa (Wilms 2000, Isokangas 2006, Wadd 2015).

Kookkaisissa aneurysmissa ja varsinkin jättianeurysmien (>25 cm) kohdalla pitäisi aina harkita ensisijaisesti mikrokirurgista hoitoa eli ligeerausta. Vaihtoehto on parempi, koska pullistuma voidaan puristaa kokoon klipsein ilman aneurysman tyvestä lähtevien suo- nihaarojen tukkeutumista (Koivisto 2008). Kookkaat, tyvestään leveät aneurysmat voidaan nykyään hoitaa myös endovaskulaarisesti käyttäen pallolaajennusta ja stenttiavus- teistä tekniikkaa (Siniluoto ja Isokangas 2008).

Hoidon valintaan vaikutta myös aneurysman sijainti anatomisesti. Etukierron aneurysmien hoidossa on saatu parempia hoitotuloksia kirurgisella hoidolla, kun taas takakierron aneurysmien hoidoissa hoitotulokset ovat olleet parempia embolisaatiolla (Vanninen 1999). MCA-alueen aneurysmien hoidossa ligerauksella on edelleen saatu parempia hoitotuloksia kuin embolisaatiolla (Van Dijk 2011). Takakierron ligeerattujen aneurysmien ennuste on huonompi kuin muiden alueiden kirurgisesti hoidettujen aneurysmien ennuste (Khanna 1996, Wiebers 2003). Leveäkaulaisia, aivan kallonpohjan tai aivorungon lähellä sijaitsevia aneurysmia voidaan hoitaa turvallisesti myös suonensisäisesti (Koivisto 2008).

1.3 Aivovaltimoaneurysman hoitoon liittyvät komplikaatiot

Vuotamattoman aneurysman hoito on vaativaa ja hoitoihin liittyy riskejä. Arvioidaan, että kirurgiseen hoitoon liittyy 1,7–6,7 % kuolleisuus (Katowski 2013) ja endovaskulaariseen hoitoon 1,5–7,8 % (Isokangas 2006). Pysyvät neurologiset komplikaatiot kuten yksi- tai molemminpuolinen halvaantuminen, puutumisoireet, tuntohäiriöt, tajunnan tason alene- minen, afasia, näköhäiriöt tai muut elimistön säätelyhäiriöt ovat yleisiä molempien toimenpiteiden jälkeen. Tutkimuksissa raportoidaan, että pysyvän neurologisen komplikaation esiintyvyys voi vaihdella endovaskulaarisessa hoidossa 3,7–9,1 % (Isokangas 2006, Naggara 2012, Rooj 2015) ja mikrokirurgisessa hoidossa 7–10 % (Khanna 1996, Wiebers 2003).

(10)

6 Aivoverisuonitukosten ja aivoinfarktin riski kasvaa aina molemmissa hoitovaihtoehdoissa;

mikrokirurgisessa hoidossa, kun aivoverisuonet joutuvat alttiiksi käsittelylle ja haarautuvat verisuonet suljetaan pois verenkierrosta (Li 2012) ja endovaskulaarisessa hoidossa, kun suonia lähestytään suonensisäisesti (Rooj 2006, Siniluoto ja Isokangas 2008, Naggara 2012, Wadd 2015). Lisäksi, sekä ligeerauksen että embolisaation aikana aneurysma voi revetä ja näin altistaa potilaan uudelle aivoverenvuodolle tai SAV:lle (Isokangas ja Sini- luoto 2008). Epiduraali- ja subduraalivuotoa esiintyy harvemmin hoidon jälkeen. Epidu- raali- ja subduraalivuoto ovat yleensä kirurgisen hoidon komplikaatioita, kun aivopaine hetkellisesti laskee kallon avaustoimenpiteen aikana (Gasslander 2020).

Suonten manipuolointi voi johtaa aivovaltimoiden dissekoitumaan tai vasospasmiin (Rooj 2006, Isokangas ja Siniluoto 2008, Li 2012). Valtimon dissekaatiolla tarkoitetaan valtimon seinämään tulevaa repeämää, joka mahdollistaa veren pääsyn seinämän kerrosten väliin ja voi johtaa verihyytymän kehittymiseen suonen seinämän sisällä ja suonen ahtautumi- seen tai tukkeutumiseen. Vasospasmilla tarkoitetaan paikallista tai yleistynyttä aivovaltimoiden supistustilaa, joka aiheuttaa verenkierron heikkenemistä kyseisellä aivoalueella.

Molemmat tilat lisäävät aivoverenkiertohäiriöiden mahdollisuutta hoidon aikana tai niiden jälkeen (Ohman 1994, Rooj 2006).

Koiliembolisaatiohoidon tavallisimmat komplikaatioit ovat koilin migraatio eli koilin siirty- minen pois paikaltaan aneurysmasta (Wilms 2000, Isokangas 2006, Wadd 2015). Tällöin aneurysma ei ole enää suljettuna pois aivoverenkierrosta ja uusi toimenpide on yleensä aiheellinen. Koili voi myös irrota valtimoon, venyttää tai puhkaista valtimon tai aneurysman altistaen tällöin potilaan uusille aivoverenkiertohäiriöille (Siniluoto ja Isokangas 2008, Naggara 2012). Uusintahoitojen määrä on suurempi endovaskulaaristen hoitojen jälkeen (Molyneux 2009, Li 2013). Vuonna 2007 ISAT:n tutkimuksessa todettiin, että vuotaneiden aneurysmien hoitojen jälkeisten uusintavuotojen esiintyvyys on 6,9 kertaa suurempi endovaskulaarisessa hoidossa kuin kirurgisessa (Campi 2007).

Sekä kirurginen että endovaskulaarinen hoito tehdään yleisanestesiassa. Ennen toimen- pidettä on arvioitava aina potilaan toimenpidekelpoisuus ottamalla huomioon potilaan fyy- sinen suorituskyky, sairastavuus, yleisvointiin sekä toimenpiteisiin liittyvät riskit. Potilaan preoperatiivisen tilan arviointiin käytetään avuksi ASA-luokitusta (American Society of

(11)

7 Anesthesiologists), jonka avulla pyritään ennustamaan toimenpiteenjälkeisiä komplikaatioita ja kuolleisuutta. Mitä korkeampi potilaan ASA-luokka on, sitä suurempi riski on pos- toperatiivisiin komplikaatioihin (Kontinen, Hynynen, 2003).

Tavallisimmat leikkaukseen liittyvät komplikaatiot ovat sydän- ja verenkiertoelimistöön liit- tyvät komplikaatiot kuten sydäniskeeminen tapahtuma tai infarkti, rytmihäiriöt tai sydä- men vajaatoiminnan paheneminen etenkin, jos potilaalla on todettu aikaisemmin jokin sy- dänsairaus. Tavallisia toimenpiteen jälkeisiä komplikaatioita ovat myös yleisinfektiot kuten pneumonia ja virtsatietulehdukset tai keskushermostoinfektiot kuten meningiitti, jotka voivat kehittyä jopa sepsikseksi (Käypä Hoito, Leikkausta edeltävä arviointi)

Postoperatiivisesti tromboemboliset komplikaatiot (SLT, keuhkoembolia) ovat myös ylei- siä. Yleisanestesian aiheuttama perifeerinen vasodilataatio voi johtaa verenkierrolliseen staasiin. Muut elimistön verenvuodot (esim. GI-vuodot), lukuun ottamatta aivojen alueen verenvuotoja, ovat melko harvinaisia vuotamattomien aneurysmien hoidossa. Niiden esiintyvyyden riskiä lisää potilaan preoperatiivinen anemia, vuototaipumus tai jokin yleis- sairaus (esim. maligniteetti), joka lisää verenvuotojen riskiä (Käypä Hoito, Leikkausta edeltävä arviointi).

1.4. Aivovaltimoaneurysmien hoitokomplikaatioiden aiheuttamat kustannukset

Työikäisten potilaiden pysyvä vammautuminen tai toimintakyvyn merkittävä lasku, aiheuttaa kustannuksia, koska potilas saattaa tarvita pitkäaikaista, jopa elinikäistä kuntoutusta.

Lisäksi menetetyt laatuelinvuodet ja menetetyt työvuodet nostavat kustannuksia, koska yhteiskunta maksaa kuntoutuvalle erilaisia etuisuuksia työkyvyttömyyden ajalta sekä muita tukia liittyen kuntoukseen ja lopulta työkyvyttömyyseläkkeinä. Toisaalta myös potilaan taloudellinen elintaso saattaa laskea merkittävästi jäljelle jääneiden elinvuosien aikana.

(12)

8 Suomalaisissa tutkimuksissa (Meretoja 2011 ja 2012) on arvioitu, että yleisesti aivohal- vauspotilaiden terveydenhuoltokustannukset (sisältäen akuutin vaiheen hoidon, sairaala- hoidon, uusintahoitojaksot, komplikaatioiden hoidot, kuntoutuksen ja lääkityksen) ovat noin 21 300-euroa ensimmäisen vuoden aikana. Aivoverenvuotopotilailla (ICH, SAV) kustannukset voivat nousta jopa 29 000 euroon. On todettu myös, että aivohalvauksen jäl- keiset terveydenhuollon kustannukset ovat noin 90 000 euroa potilaan elinaikana (Mere- toja 2012). Käypä-hoito suosituksen mukaan aivohalvauksen elinikäiset terveydenhuollon kustannukset ovat noin 80 000 euroa ja valtakunnallisesti 1,1 miljardia euroa vuodessa.

On arvioitu, että joka neljäs aneurysmapotilas on työikäinen. Suurin osa potilaista toipuu omatoimisiksi ja työkykyisiksi kolmen kuukauden–yhden vuoden aikana. Osa potilaista kuitenkin vammautuu pysyvästi eikä toimintakyky palaudu. Alle vuoden kestäneen kuntoutuksen ja työkyvyttömyyden aikana KELA maksaa sairauspäivärahaa tai kuntoutustu- kea potilaalle, joka on noin 1 454–30 962 euroa vuodessa. Jos potilas ei kuitenkaan toivu vammasta osittain työkykyiseksi tai täysin työkykyiseksi, hänelle myönnetään joko osa- työkyvyttömyyseläke tai työkyvyttömyyseläke, jolloin otetaan huomioon aiemmat työan- siot ja sosiaalietuuksien perusteena olevat ansiot.

Työkyvyttömyyseläkkeen lisäksi KELA maksaa vammaisetuuksia pysyvästi vammautu- neille henkilöille kuntoutukseen ja itsenäiseen selviämiseen. Aikuisen vammaistuki maksaa yhteiskunnalle 890–4028 euroa vuodessa (KELA, vammautumislaki) riippuen siitä, selviääkö potilas itse henkilökohtaisissa toiminnoissaan, kuinka paljon hän tarvitsee toi- sen henkilön apua tai aiheutuuko säännöllistä ohjauksen ja valvonnan tarvetta. KELA voi myös myöntää eläkettä saavan hoitotukea, joka voi olla 596–3138 euroa vuodessa potilasta kohden, jos potilaan vammasta aiheutuu erityiskustannuksia avuntarpeessa tai oh- jauksessa (KELA, Vammautumislaki).

Työikäinen ja pysyvästi työkyvytön, vammautunut potilas maksaa yhteiskunnalle suuria rahamääriä. Vuodessa arvioidaan, että vakavasti vammautunut potilas, joka on jatkuvan avun tarpeessa, voi maksaa valtiolle jopa 35 000–40 000 euroa vuodessa terveydenhuollon palvelujen lisäksi. Mitä nuorempi potilas on, sitä enemmän hänellä on menetettyjä työvuosia. Arvioidaan, että kymmenessä vuodessa kokonaiskustannukset nousevat 300 000–400 000 euroon vakavasti vammautunutta potilasta kohden.

(13)

9

2. TUTKIMUKSEN TARKOITUS

Tutkimuksen tarkoitus oli analysoida hoidettujen vuotamattomien aneurysmien hoitokomplikaatioita, neurologisia komplikaatioita sekä potilaan toimenpiteen jälkeistä vointia ja toimintakykyä kolmen kuukauden kontrollissa ja verrata tuloksia, joita on saatu kahdella eri hoitovaihtoehdolla, embolisaatiolla (myös stenttiavusteinen embolisaatio) ja ligeerauksella. Tutkimuksessa analysoitiin erikseen aineistot ligeeratuista aneurysmista ja emboloiduista aneurysmista (myös stenttiavusteisista emboloiduista aneurysmista).

Alkuvaiheessa kartoitettiin, miten hoidetun aneurysman sijaintipaikka sekä hoitotapa (ligeeraus tai embolisaatio) on vaikuttanut neurologisten oireiden esiintyvyyteen vielä kolmen kuukauden kontrollissa. Tarkoituksena oli havainnoida, oliko jokin sijaintipaikka sel- lainen, jossa jommallakummalla hoitovaihtoehdolla tulee enemmän neurologisia komplikaatioita. Vertailtiin siis kahta eri vaihtoehtoa samassa sijainnissa. Lisäksi havainnoitiin sijainteja, joissa neurologisia komplikaatioita esiintyi muita sijainteja enemmän molemmilla hoitotavoilla.

Lisäksi tarkoituksena oli kartoittaa hoitokomplikaatioiden esiintyvyyttä sekä ligeeratuilla potilailla että emboloiduilla potilailla.

Lopuksi arvioitiin potilaan toimintakykyä kolmen kuukauden kontrollissa. Toimintakyvyn mittaukseen käytettiin Rankin, GOS ja Karnofskyn luokituksia. Lisäksi kartoitettiin oliko jommallakummalla hoitovaihtoehdolla enemmän merkittäviä seurauksia potilaan toimin- takykyyn.

3. AINEISTO JA MATERIAALI

3.1 Aneurysmarekisterit:

(14)

10 Tutkimuksessa hyödynnettiin aineistoa KYS:n aneurysmarekistereistä. KYS:n aneurys- marekisterista saatu aineisto on haettu rekisteristä dosentti Antti Lindgrenin ohjeiden mukaan. Aineistoon otettiin mukaan kaikki potilaat, joilla oli hoidettu vuotamaton aneurysma 7/2016 mennessä. Potilaskohtaisesta rekisteristä, saatiin tietoa 1427 potilaasta, joilla oli todettu yksi tai useampi vuotamaton aivovaltimoaneurysma. Näistä potilaista 583 oli hoidettu ligeerauksella ja 156 suonensisäisesti (embolisaatiolla tai stenttiavusteisella embolisaatiolla). Jäljelle jääneet 684 potilasta oli hoidettu muilla toimenpiteillä tai jätetty seurantaan. Lisäksi käytössä oli aneurysmakohtainen rekisteri, jossa oli erikseen eroteltu potilaiden aneurysmat. Potilailla oli todettu 1–7 vuotamatonta aneurysmaa. Aneurysmakoh- taisessa rekisterissä oli kirjattu yhteensä 1891 aneurysmaa, joista 821 oli hoidettu ligeerauksella ja 196 endovaskulaarisesti. Loput oli hoidettu muilla toimenpiteillä tai jätetty seurantaan.

Rekistereissä oli jo valmiiksi eroteltu potilaiden mm. henkilötunnukset, aneurysmien luku- määrät, hoidettujen aneurysmien toimenpidetavat, aneurysmien sijainnit, hoitokomplikaatiot sekä toimintakyvyn arviointiluokitukset (GOS, Rankin ja Karnofsky), joita hyödynnet- tiin tutkimuksessa.

3.2 Muut lähteet:

Rekisterien lisäksi, tutkimuksen edetessä, käytiin läpi rekisterin potilasaineiston sairauskertomukset ja PACS-järjestelmään tallennetut kuvantamistutkimukset. Kolmen kuukauden kontrollissa kartoitettiin, kuinka suurelle osalle hoidetuista potilaista oli jäänyt toimenpiteen jälkeen jonkinlainen neurologinen oire. Neurologiset oireet eroteltiin vielä erikseen hemipareesiin, afasiaan ja muihin neurologisiin oireisiin (epilepsia, näköhäiriöt, näkökent- täpuutokset, tasapainohäiriöt jne.)

230 potilaasta ei löytynyt sairauskertomuksia KYS:n sähköisestä potilastietojärjestel- mästä. Lisäksi 40 potilaasta ei löytynyt tietoja kolmen kuukauden kontrollista tai toipumi- sesta toimenpiteen jälkeen. Näistä potilaista saatiin kuitenkin tarvittavaa tietoa aneurys- marekistereistä. Rekistereihin on merkitty potilaiden todettujen aneurysmien lukumäärä,

(15)

11 sijainti ja hoitomuoto. Näistä ei kuitenkaan saatu tarkkaa tietoa, jäikö potilaalle toimenpiteen jälkeen jonkinlainen neurologinen oire.

3.3 Tilastolaskenta

Tilastolaskentaan käytettiin SPSS 19 -tilastolaskentaohjelmistoa (IBM SPSS Statistics Versio 19, IBM, USA).

4.TULOKSET

4.1 Neurologisten komplikaatioiden esiintyvyys ligeeratuilla ja em- boloidulilla potilailla

Suurin osa potilaista on hoidettu ligeerauksella (583 potilasta). Todetaan kuitenkin, että embolisoiduilla potilailla esiintyy hemipareesia noin 2 % ja afasiaa 1 % enemmän kuin ligeeratuilla potilailla (taulukot 1A ja 1B). Emboloiduilla potilailla esiintyi myös muita neurologisia komplikaatioita 2,5 % enemmän kuin ligeeratuilla.

Kun tilannetta tarkasteltiin aneurysmakohtaisesti (taulukot 2A ja 2B), todettiin, että aneurysmien hoitojen jälkeen afasian ja hemipareesin esiintyvyys oli molemmilla toimen- piteillä samaa luokkaa. Toisaalta muita neurologisia oireita esiintyi emboloiduissa aneurysmissa noin kaksi kertaa enemmän.

4.2 Neurologisten komplikaatioiden jakaantuminen eri sijainneissa

(Taulukot 3 ja 4)

(16)

12 Tässä aineistossa suurin osa ligeeratuista aneurysmista on ollut vasemmanpuoleisen (114) ja oikeanpuoleisen (14) keskimmäisen aivovaltimon haarautumiskohdissa (middle cerebral bifurcation) ja emboloiduilla kallonpohjavaltimon haarautumiskohdassa (basilar bifurcation (57)).

Oikeanpuoleisessa (14) keskimmäisessä aivovaltimon haarautumiskohdassa (middle cerebral bifurcation) olevia aneurysmia on hoidettu enimmäkseen ligeerauksella. Näiden aneurysmien hoidoista noin 3–4 %:lle on seurauksena tullut hemipareesi tai muu neurologinen oire. Tässä kyseisessä sijainnissa ei ole esiintynyt afasiaa toimenpiteiden jälkeen.

Kolme aneurysmaa hoidettiin embolisaatiolla. Niistä ei jäänyt neurologisia komplikaatioita. Vastaavasti vasemmanpuoleisista keskimmäisen aivovaltimon haarautumiskohdan aneurysmista (middle cerebral bifurcation sin. (114) vain pieni määrä hoidettiin embolisaatiolla. Ligeerauksella hoidetuista aneurysmista 1,8–3,0 %:lla oli hoidon seurauksena hemipareesia ja ja afasiaa. Toisaalta embolisaation jälkeen komplikaatioiden esiintyvyys nousi merkittävästi tässä aineistossa. Hemipareesia jäi 1/8 ja afasiaa 2/8 emboloiduista aneurysmista. Muita neurologisia komplikaatioita todettiin ainoastaan ligeerattujen aneurysmien komplikaatioina. Molemminpuolisia keskimmäisten aivovaltimoiden perifee- risiä aneurysmia (middle cerebral peripherial (15 ja 115) on hoidettu suuremmaksi osaksi ligeerauksella. Tässä aineistossa vasemmanpuolisista (115) toimenpiteistä 2/15 on seurannut muu neurologinen oire.

Tässä aineistossa suurin osa kallonpohjan haarautumiskohdan (57) aneurysmista (basilar bifurcation) on hoidettu embolisaatiolla. Afasiaa ja hemipareesikomplikaatioita seurasi noin 2,6 % aneurysmahoidoista. Muita neurologisia oireita jäi 10,5 % hoidetuista aneurysmista. Ligeerauksella hoidettiin yhteensä kaksi aneurysmaa, joista ei jäänyt neurologisia komplikaatioita. Kallonpohjavaltimossa (55) (Basilar trunck) on hoidettu kaksi aneurysmaa embolisaatiolla. Yhden toimenpiteen seurauksena jäi potilaalle hemipareesi.

Kallonpohjavaltimon ylemmän pikkuaivovaltimohaaran (Basilar SCA, 56) aneurysmien hoidoista ei seurannut neurologisia komplikaatioita kummankaan hoidon seurauksena.

(17)

13 Oikean (6) ja vasemman (106) silmävaltimon (ICA ophtalmican) aneurysmia oli hoidettu molemmilla toimenpiteillä saman verran. Oikean silmävaltimon aneurysmien hoidoista oli jäänyt hemipareesia 1/15 hoidoista sekä ligeerauksen että embolisaation jälkeen. Muita neurologisia oireita esiintyi emboloiduilla aneurysmilla lähes kaksi kertaa enemmän kuin ligeeratuilla (4/15) tässä aineistossa. Vasemman silmävaltimon aneurysmia (106) on hoidettu ligeerauksella 18 aneurysmaa ja embolisaatiolla 25 tässä aineistossa. Molempien hoitovaihtoehtojen jälkeen yhdelle potilaalle jäi hemipareesi komplikaationa. Afasiaa todetaan ligeerauksen seurauksena 2/18 ja embolisaation jälkeen 1/25. Muita neurologisia oireita esiintyi 3/18 ligeerauksen jälkeen. Embolisaation jälkeen muita neurologisia oireita ei todettu potilailla 3 kk:n kontrollissa.

Oikean (13) keskivaltimon päärungon (middle cerebral MCA main trunk) aneurysmia on hoidettu enimmäkseen ligeerauksella. Vasemmalla (113) suurin osa on myös hoidettu ligeerauksella. Ainoastaan neljä aneurysmaa vasemmalla on hoidettu embolisaatiolla.

Tässä aineistossa oikean puoleisten (13) aneurysmien ligeerauksesta 4,3 %:sta on jäänyt hemipareesia ja muita neurologisia oireita. Ainoastaan kaksi oikeanpuoleista aneurysmaa hoidettiin embolisaatiolla. Niistä ei jäänyt neurologisia komplikaatioita. Vasemman puoleisten (113) aneurysmien ligeeratuista hoidoista on 6.5 %:sta seurannut afasiaa ja muita neurologisia oireita. Hemipareesia todettiin 3,2 % hoidoista. Embolisaatiolla hoidettiin vasemmalla (113) neljä aneurysmaa, joista yhdestä seurasi muu neurologinen komplikaatio.

Oikean (12) ja vasemman (112) sisemmän kaulavaltimon haaratumiskohdan (Carotid bifurcation, ICA bif) aneurysmista suurin osa on hoidettu ligeerauksella. Tässä aineistossa oikealla puolella hoidettiin ligeerauksella 11 sisemmän kaulavaltimon haarautumiskohdan aneurysmaa, joista yhdestä seurasi hemipareesi ja yhdestä muu neurologinen oire potilaille. Vasemmalla hoidettiin ligeerauksella noin kaksi kertaa enemmän aneurysmia (21).

Näiden hoidoista seurasi 23,8 %:sta hemipareesia. Muita neurologisia oireita esiintyi 4,8

%:sta hoidetuista aneurysmista ja afasiaa 19,0 %:sta. Embolisaatiolla on hoidettu neljä aneurysmaa oikealla ja ainoastaan yksi vasemmalla. Toimenpiteiden jälkeisiä neurologisia komplikaatioita ei todettu.

(18)

14 Oikean (18) kurkiaisvaltimon (pericallosal typical dex) aneurysmia on hoidettu ainoastaan ligeerauksella. Tässä aineistossa toimenpiteistä noin 1/11:sta jäi neurologinen komplikaatio. Oikean (19) distaalisen kurkiaisvaltimon (pericallosal distal dex) aneurysmista ainoastaan viisi on hoidettu ligeerauksella. Yhdestä toimenpiteestä seurasi neurologinen oire potilaalle. Vasemmanpuoleisten kurkiaisvaltimon aneurysmien (118) hoidoista 1/12 on jäänyt ligeerauksella hemipareesi. Embolisaaatiolla hoidettiin vasemmalla kaksi aneurysmaa, joista ei neurologisia oireta jälkikäteen todettu. Oikean (17) kurkiaisvaltimon proksimaalisia (pericallosal proximal dex) aneurysmia on hoidettu sekä embolisaatiolla, että ligeerauksella kaksi kappaletta. Emboloiduista aneurysmista yhdestä seurasi neurologinen komplikaatio aineistossani.

Tässä aineistossa oikean (10) takimmaisen yhdysvaltimon lateraaliseinän -aneurysmien (Lateral wall ICA CoP) ligeerauksesta hemipareesia todettiin 3,7 %:lla. Embolisaatiolla hoidettiin kyseisessä sijainnissa 10 aneurysmaa, joista yhdestä seurasi muu neurologinen oire. Vasemmanpuoleisista ligeeratuista CoP-aneurysmien (110) toimenpiteistä 10,7

%:sta seurasi muita neurologisia oireita. Vasemmanpuoleisten CoP-aneurysmien embo- lisaatioista ei aiheutunut neurologisia komplikaatioita. Oikean (11) sisemmän kaulavaltimon etummaisen choroideahaaran aneurysmia (Lat. wall ICA ChA) on hoidettu sekä ligeerauksella että embolisaatiolla neljä aneurysmaa. Tässä aineistossa emboloiduista aneurysmista 1 /4:sta jäi muu neurologinen oire. Vasemmanpuolen (111) ChA -aneurysmia hoidettiin ligeerauksella 11, joista yhdelle jäi muu neurologinen oire tässä aineistossa.

Etummaisen yhdysvaltimon (Communicans anteriorin, CoA) aneurysmia on hoidettu sekä vasemmalla että oikealla puolella molemmilla toimenpiteillä tässä aineistossa. Vasem- malla on hoidettu neljä CoA-laskevaa aneurysmaa (CoA-down sin,154) ligeerauksella, joista yhdestä jäi komplikaationa hemipareesi, yhdestä afasia ja yhdestä muu neurologinen oire. Embolisaatiolla on hoidettu kaksi aneurysmaa, joista ei jäänyt neurologisia oireita. Oikean puolen etummaisen yhdysvaltimon laskevien (CoA down dex, 54) aneurysmien ligeerauksen jälkeen 4,5 %:sta seurasi muu neurologinen oire tässä aineistossa.

Embolisaatiolla hoidettin ainoastaan yksi aneurysma, josta seurasi neurologinen oire.

Molemminpuolisia nousevia (forward)- CoA (50, 150) aneurysmia on hoidettu ligeerauk-

(19)

15 sella lähes saman verran, joista 6.5 %:sta seurasi muu neurologinen komplikaatio. Em- bolisaatiolla hoidettiin oikealla 12 aneurysmaa ja vasemmalla kuusi. Oikeanpuolisten (50) nousevien CoA-aneurysmien (CoA-forward) embolisaatiosta 2/12:sta jäi muu neurologinen oire. Vasemmanpuoleisten (150) aneurysmien embolisaatiosta 1/6: sta seurasi hemipareesi. Oikean (51) etummaisen yhdysvaltimon eteen nousevien aneurysmien (CoA forward-upward) hoidoista hemipareesia todetaan ainoastaan ligeerattujen aneurysmien seurauksena. Yhteensä hoidettiin seitsemän aneurysmaa, joista yhdelle seurasi hemipareesi. Vasemmalla (151) ligeerattiin 15 aneurysmaa ja yhdelle jäi muita neurologisia oireita. Embolisaatiolla on hoidettu ainoastaan yksi vasemman (151) eteen nousevan etummaisen aivovaltimon (CoA forward-upward) aneurysma, josta seurasi hemipareesi. Oi- kean (52) nousevan- CoA aneurysmien (CoA-upward) hoitojen seurauksena ei todettu neurologisia komplikaatioita. Vasemmalla puolella hoidettiin viisi kappaletta nousevan- CoA:n aneurysmia, joista yhdestä seurasi jälkikäteen muu neurologinen oire. Embolisaa- tiolla hoidettiin ainoastaan yksi aneurysma, josta ei jäänyt neurologisia komplikaatioita.

Oikean (22) niskavaltimon takimmaisen pikkuaivovaltimonhaaran (Vertebral-PICA origin) aneurysmia on hoidettu kolme kappaletta molemmilla hoitovaihtoehdoilla tässä aineistossa. Yhdestä ligeeratusta aneurysmasta on jäänyt hemipareesi komplikaationa. Em- bolisaatiolla hoidetuista aneurysmista, ei jäänyt neurologisia oireita potilaille. Vasemmalla puolella (122) kaksi aneurysmaa on hoidettu embolisaatiolla. Yhdestä toim

enpiteestä seurasi muu neurologinen oire.

Oikean (16) etummaisen aivovaltimon (Anterior cerebral, A1) aneurysmia (16) on hoidettu enimmäkseen ligeerauksella. Toimenpiteistä ei jälkikäteen todettu komplikaatioita. Em- bolisaatiolla on hoidettu yksi aneurysma, josta seurasi muu neurologinen oire. Vasem- manpuoleisia (116) aneurysmia hoidettiin ligeerauksella ainoastaan neljä. Yhdestä seurasi muu neurologinen oire.

Ligeerauksella hoidettiin kaksi aneurysmaa oikean (9) sisemmän kaulavaltimon alaseinä- mäalueella (Inferior wall ICA). Toimenpiteistä molemmille potilaille jäi hemipareesi. Oi- kean (5) sisemmän kaulavaltimon Cavernous-aneurysmia (Cavernous ICA) hoidettin embolisaatiolla kaksi kappaletta, joista molemmista jäi potilaille neurologinen oire. Ligee- rauksella hoidettin kyseisellä alueella neljä aneurysmaa, joista ei seurannut neurologisia

(20)

16 komplikaatioita. Oikealla (28) on hoidettu embolisaatiolla yksi takimmaisen aivovaltimon aneurysma (P3-posterior cerebral), josta seurasi neurologinen oire potilaalle.

4.3 Hoitokomplikaatiot (Taulukot 5 ja 6)

Yleisin hoitokomplikaatio sekä ligeeratuilla että emboloiduilla potilailla on aivoinfarkti. Li- geerauksella on kuitenkin hoidettu suurin osa potilaista. Embolisaatiolla hoidetuilla potilailla esiintyy noin 2 % enemmän aivoinfarktia, kuin ligeeratuilla potilailla. Tarkastelemalla tilannetta aneurysmakohtaisesti, aivoinfarktin esiintyvyys on kuitenkin samaa luokkaa molemmissa hoitovaihtoehdoissa.

Molempien hoitovaihtoehtojen toiseksi yleisin komplikaatio on virtsatieinfektiot. Ligee- rauksen jälkeen VTI:n esiintyvyys potilailla on melkein kaksinkertainen verrattuna embo- loituihin potilaisiin. Jos tilannetta tarkastellaan aneurysmakohtaisesti, todettiin, että ligeerauksella hoidetuista aneurysmista seurasi komplikaationa VTI:a jopa kolme kertaa enemmän kuin emboloitujen aneurysmien seurauksena.

ICH on myös komplikaatio, jota esiintyy molempien hoitovaihtoehtojen jälkeen. Emboli- soiduilla potilailla ICH:n esiintyvyys (1,3 %) on suurempi kuin ligeeratuilla potilailla (0,51

%). Toisaalta, jos tilannetta tarkastellaan aneurysmakohtaisesti, ICH:n esiintyvyys on samaa suuruusluokkaa molempien hoitovaihtoehtojen jälkeen (noin 0,5 %).

Hydrocephalusta esiintyy myös enemmän emboloiduilla potilailla. 1,3 % emboloiduista potilaista on saanut hydrocephaluksen ja 1,0 % hoidetuista aneurysmista on aiheuttanut potilalille hydrocephaluksen.

Molempien toimenpiteiden jälkeen esiintyy syvälaskimotukoksia. Embolisaation jälkeen esiintyvyys

on aavistuksen suurempi kuin ligeerauksen jälkeen. Molemmissa hoitovaihtoehdoissa esiintyvyys on kuitenkin < 1, 0 %. Jos tilannetta tarkastellaan aneurysmakohtaisesti,

(21)

17 SLT:n esiintyvyys on samaa suuruusluokkaa molempien hoitovaihtoehtojen jälkeen (noin 0,5 %).

Meningiitin esiintyvyys on merkittävästi suurempi ligeerauksen jälkeen. Emboloiduilla potilailla esiintyvyys on minimaalinen (0, 5 % potilaista). Sepsistä on todettu ainoastaan ligeerauksen jälkeen. 1,9 % potilaista on toimenpiteen jälkeen saanut sepsiksen. 3,3 % hoidetuista aneurysmista on aiheuttanut potilaille sepsiksen.

Keuhkoembolia, sydäninfarkti, GI -vuodot, subduraali- ja epiduraalihematoomat ovat ligeerauksen jälkeisiä hoitokomplikaatioita. Näiden hoitokomplikaatioden esiintyvyys potilailla on erittäin pieni, < 1 % luokkaa. Myös leikkaushaavan infektion esiintyvyys on erittäin pieni (0,3 %) ligeerauksen jälkeen.

Punktiohematomia esiintyy embolisaation jälkeen 5,8 %: lla potilaista. Aneurysmakohtai- sesti tilannetta tarkastellen 4,6% hoidetuista aneurysmista aiheuttaa potilaalle punktiohe- matooman.

4.4 Toimintakyky

Todetaan, että suurin osa potilaista sekä ligeerauksen että embolisaation jälkeen on toipunut täysin, ilman liikuntarajoituksia tai toimintakyvyn laskua neurologisista oireista huolimatta (noin 90,0 %) (GOS 1, Rankin 0 ja 1). (Rankin- ja GOS-luokitus, liitteet 1 ja 2) Lievän ja kohtalaisen liikuntarajoituksen esiintyvyys potilailla on samaa luokkaa molempien hoitovaihtoehtojen seurauksena (GOS 2, 3). Tarkastellen tilannetta aneurysmakohtaisesti, todetaan, että ligeerattujen aneurysmien hoitojen jälkeen potilaille on aiheutunut enemmän liikuntarajoituksia (GOS-luokitus, liite 1).

Emboloiduilla potilailla todetaan lievää toimintakyvyn laskua noin kaksi kertaa enemmän kuin ligeeratuilla potilailla (Rankin 2). Kohtalaista toimintakyvyn laskua esiintyy (Rankin 3) ainoastaan pienellä määrällä ligeeratuista potilaista. Kyseiset potilaat kuitenkin pysty- vät omatoimisesti liikkumaan ilman apuvälineitä. Vakavan toimintakyvyn laskua esiintyy

(22)

18 yhtä paljon molempien hoitovaihtoehtojen seurauksena. (Rankin 4 ja 5). Jos tilannetta tarkastellaan aneurysmakohtaisesti, vakavan toimintakyvyn häiriön esiintyvyys on mer- kittävästi suurempi ligeerattujen aneurysmien kohdalla (Rankin-luokitus, liite 2).

Karnofskyn asteikossa esiintyvyyden keskiarvo on molemmissa tapauksissa noin 94.

Suurin osa potilaista on siis toipunut täysin toimenpiteestä ja palannut takaisin työelä- mään komplikaatioista huolimatta (Karnofskyn-luokitus, liite 3).

5. POHDINTA

5.1 Vuotamattomien aivovaltimoaneurysmien hoidon merkitys

Aivovaltimoaneurysmien esiintyvyys Suomen väestössä on 2 – 3 %. Arvioidaan, että joka kolmannella aneurysmapotilaalla on useampi aneurysma. Aneurysman puhkeaminen aiheuttaa potilaalle hengenvaarallisen subaraknoidaalivuodon (SAV), joka voi johtaa potilaan menehtymiseen tai vakavaan vammautumiseen. Lisäksi SAV:n jälkeinen vakava vammautuminen on myös yhteiskunnallinen haaste, jossa yhden potilaan hoito, kuntou- tus, työkyvyttömyyseläke ja sosiaalietuudet tulevat maksamaan valtiolle useampia kym- meniä tuhansia euroja vuosittain. On tärkeää, että tiedossa olevat vuotamattomat aneurysmat hoidetaan ennen niiden puhkeamista.

Arvioidaan, että vuotamattoman aneurysman vuotoriski vuodessa on 1–2 %. Kaikki aneurysmat eivät kuitenkaan tule puhkeamaan potilaan eliniän aikana. Kuvantamistutki- musten kehittymisen ja seulontatutkimuksien yleistyttyä, vuotamattomien aneurysmien diagnosointi on lisääntynyt. On tärkeää lähettää potilas viipymättä neurokirurgian yksik- köön aneurysman toteamisen jälkeen vuotoriskin ja toimenpidekelpoisuuden arviointiin.

Vuotoriskin arviointi tehdään aina tapauskohtaisesti, jolloin on otettava huomioon sekä

(23)

19 aneurysmakohtaiset ominaisuudet (esim. sijainti, muoto ja koko) että potilaskohtaiset riskit, jotka voivat vaikuttaa aneurysman puhkeamiseen. Toimenpidekelpoisuuden arvioinnissa on otettava huomioon myös potilaan muu sairastavuus ja yleistila.

Ensisijaiset hoitovaihtoehdot vuotamattomien aneurysmien hoidossa ovat tällä hetkellä mikrokirurginen ligeeraus ja endovaskulaarinen koilaus tai stenttiavusteinen koilaus. Toi- menpiteet ovat vaativia ja niihin voi liittyä vakavia seurauksia. Hoidon aiheuttaman komp- likaatiomahdollisuuden pitää olla pienempi kuin aneurysman arvioitu vuotoriski ja puhkeamisen aiheuttamat seuraukset. Hoitovaihtoehdon valinta on tehtävä myös aina tapauskohtaisesti niin, että hoitokomplikaatiot saadaan minimoitua. On todettu, että aneurysman ominaisuudet vaikuttavat hoitotoimenpiteen valintaan.

5.2 Neurologisten komplikaatioiden esiintyvyys eri sijainneissa

Tässä aineistossa neurologisia oireita esiintyy enemmän emboloiduilla potilailla kolmen kuukauden kontrollissa. Myös aneurysmakohtaisesti tarkastellen emboloitujen aneurysmien hoidot ovat aiheuttaneet potilaille enemmän komplikaatioita kuin kirurginen hoito.

Muiden neurologisten oireiden osuus on molemmissa hoitovaihtoehdoissa suurempi kuin hemipareesin ja afasian. Afasian esiintyvyys on pienin.

Tässä tutkimuksessa myös todetaan, että etukierron aneurysmat on hoidettu suurim- maksi osaksi kirurgisesti. Komplikaatioiden osuus on tässäkin tutkimuksessa selvästi pienempi verrattuna emboloituhin aneurysmiin. Takakierron aneurysmat on vastaavasti hoidettu enimmäkseen embolisaatiolla. Tutkimuksessa havainnoidaan, että hoitotulokset ovat olleet parempia endovaskulaarisessa hoidossa. Huomioitavaa on, että hoitotulokset eivät ole suoraan vertailukelpoisia, koska hoidettujen aneurysmien määrä voi vaihdella eri sijainneissa merkittävästi kahden hoitovaihtoehdon välillä.

Sijanneissa, kuten oikean ja vasemman silmävaltimon aneurysmat, joissa hoidettujen aneurysmien määrä on suurin piirtein saman suuruinen molemmilla hoitovaihtoehdoilla,

(24)

20 on helpompi tehdä vertailevia johtopäätöksiä neurologisten komplikaatioiden esiintyvyy- destä. Havaitaan, että emboloiduilla potilailla oli enemmän komplikaatioita oikean ofthal- mican hoitojen seurauksena. Toisaalta ligeeratuilla potilailla vasemmanpuoleisen ophtalmican hoidoista seurasi enemmän neurologisia.

5.3 Hoitokomplikaatioiden esiintyvyys

Suurin osa potilaista on hoidettu kirurgisesti, joten myös komplikaation saaneiden potilaiden määrä on suurempi kuin emboloitujen potilaiden määrä. Ligeerauksen osuus todetaan suuremmaksi melkein kaikissa komplikaatioryhmissä, vaikka komplikaatioiden esiintyvyys olisi suurempi embolisaation jälkeen.

Molempien hoitovaihtoehtojen tavallisimmat komplikaatiot ovat aivoverenkiertohäiriöt. Ai- voinfarkti on näistä yleisin. Myös tässä tutkimuksessa todetaan aivoinfarktin olevan yleisin hoitokomplikaatio sekä embolisaatiolla että ligeerauksella hoidetuilla potilailla. Sekä aivoinfarktin että ICH:n esiintyvyys on suurenpi emboloiduilla potilailla. Tässä tutkimuksessa on otettava huomioon, että suurin osa potilaista on hoidettu kirurgisesti (noin ne- linkertainen määrä) ja se vaikuttaa myös prosenttilukuihin. Subduraali- ja epiduraalihe- matoomia esiintyy ainoastaan ligeeratuilla potilailla, kuten oli odotettavissa kraniotomian ja aivokudoksen käsittelyn seurauksena.

Erilaisten infektioiden esiintyvyys todetaan suuremmaksi ligeeratuilla potilailla. Tämä oli myös jonkin verran odotettavissa. Toimenpide on vaativampi ja pitkäkestoisempi. Lisäksi toipuminen ja sairaalajaksot ovat pitkäkestoisempia kuin emboloiduilla potilailla ja yleisinfektiot lisääntyvät.

Hydrocephaluksen esiintyvyys on myös pieni molempien hoitovaihtoehtojen seurauksena. Emboloiduilla potilailla kuitenkin luku on hieman suurempi kuin ligeeratuilla potilailla. Myös aikaisemmissa tutkimuksissa on todettu, että hydrocephalusta esiintyi enem- män emboloiduilla potilailla kuin ligeratuilla potilailla. Hydrocephaluksen saaneilla potilailla on suurempi riski saada jatkossa pysyvä neurologinen oire.

(25)

21

5.4 Toimintakyvyn arviointi kolmen kuukauden kontrollissa

Neurologisista komplikaatioista tai muista hoitoon liittyvistä vakavista hoitokomplikaatioista huolimatta, suurin osa potilaasta toipui hyvin omatoimisiksi ja he pystyivät palamaan takaisin työelämään ja normaaliarkeen ilman elämänlaadun laskua. Kummankin hoitovaihtoehdon jälkeen todettiin kolmen kuukauden kontrollissa, että suurin osa potilaista oli toipunut täysin. Tässä aineistossa osittainen toimintakyvyn lasku oli suurempi ligeeratuilla potilailla kuin emboloiduilla. Potilaat, joilla todettiin osittaista toimintakyvyn laskua toipui- vat kuitenkin omatoimisiksi, mutta toiminta- ja työkyky laskivat merkittävästi. Kuitenkin pieni osa potilaista vammautui pysyvästi tai vakavasti toimenpiteiden seurauksena. Mo- lempien hoitovaihtoehtojen seurauksena oli noin saman verran potilaita, joilla oli vakavaa toimintakyvyn laskua ja toimintarajoitetta sekä tarvetta päivittäiseen avustukseen.

5.5 Yhteenveto

Tutkimuksen tarkoitus oli ensisijaisesti verrata kirurgisen ja endovaskulaarisen hoidon seurauksia vuotamattomien aneurysmien hoidossa. Tässä tutkimuksessa todetaan, että neurologisten oireiden esiintyvyys on suurempi emboloiduilla potilailla. Muita hoitokomplikaatioita esiintyy myös enemmän emboloiduilla potilailla, vaikka näiden ero on minimaalinen verrattuna ligeerattuihin potilaisiin. Hoidon jälkeisessä arvioinnissa merkittävää eroa potilaiden toimintakyvyssä ei havaittu, kun verrattiin näitä kahta hoitotapaa.

Tässä aineistossa kuitenkin noin neljä kertaa suurempi määrä aneurysmia on hoidettu kirurgisesti, joka vaikeuttaa näiden vaihtoehtojen suoraa vertailua. Mikrokirurginen hoito on maassamme edelleen suosituin hoitovaihtoehto, koska hoidosta on saatavilla pitkä- kestoista näyttöä. Tutkimusten perusteella on kuitenkin pystytty tunnistamaan sekä aneurysmien että potilaiden ominaisuuksia, jotka vaikuttavat hoitovaihtoehdon valintaan

(26)

22 ja riskien rajoittamiseen. Endovaskulaarisen hoidon valinta on kuitenkin lisääntynyt. Mai- nittakoon vielä, että nykyään Suomen neurokirurgisilla yksiköillä on valmiudet ja asian- tuntemus valita tapauskohtaisesti sopivin hoitovaihtoehto. Tulevaisuudessa ne pystyvät lisäksi tarjoamaan riittävästi näyttöä ja aineistoa tuleviin tutkimuksiin.

(27)

23

6. LÄHTEET

1. Weir B. Unruptured aneurysms. J Neurosurg. 2002; 96:3-42

2. Koivisto T, Vanninen R, Hurskainen H, Saari T, Hernesniemi J, Vapalahti M. Outcomes of early endovascular versus surgical treatment of ruptured cerebral aneurysms. A prospective randomized study. Stroke. 2000; 31:2369–2377

3. Wiebers Do, Whisnant JP, huston J 3rd, ym. unruptured intracranial aneurysms: natural history, clinical outcome, and risks of surgical and endovascular treatment. lancet 2003;

362:103–10

4. J Mocco, RJ. Komotar, SD. Levine, PM Meyers, ES Connolly, AS Solomon. The natural history of unruptured intracranial aneurysms. Neurosurg Focus 2004; 17:E3

5. Öhman J. Lukinkalvonalaisen verenvuodon hoito. Duodecim 1994; 110(5):51 1-5 6. Rinne, Hernesniemi, Puranen, Saari. Multiple Intracranial Aneurysms in a Defined Pop-

ulation: Prospective Angiographic and Clinical Study. Neurosurgery 1994; 35:803–8.

7. Sarti C, Tuomilehto J, salomaa v, ym. Epidemiology of subarachnoid hemorrhage in Fin- land from 1983 to 1985. Stroke. 1991; 22:848–853

8. Ronkainen a, Hernesniemi J, Puranen m, ym. Familial intracranial aneurysms. lancet 1997; 349:380–4

9. Frösen J, The Pathobiology of Saccular Cerebral Artery Aneurysm Rupture and Repair, Helsinki 2006

10. Juvela S. Minor leak before rupture of an intracranial aneurysm and subarachnoid hemorrhage of unknown etiology. Neurosurgery. 1992;30: 7–11,

11. Juvela s. Treatment options of unruptured intracranial aneurysms. stroke 2004; 35:372–

4

12. Ronkainen a, miettinen h, Karkola K, ym. Risk of harboring an unruptured intracranial aneurysm. stroke 1998; 29:359–62

13. Niemelä m, Koivisto T, Kivipelto l, ym. Microsurgical clipping of cerebral aneurysms after the isaT study. acta neurochir suppl 2005; 9:3–6

14. Rinne J, Hernesniemi J (1993) De novo aneurysms: special multiple aneurysms. Neu- rosurgery 33: (6):981-5

(28)

24 15. Khanna RK, Malik GM, Qureshi N. Predicting outcome following surgical treatment of

unruptured intracranial aneurysms: a proposed grading system. Journal of Neurosur- gery 1996;84(1):49-54

16. Guglielmi, Alan P. Lozier, E. Sander ConnollyJr, Sean D. Lavine, and Robert A. Solomon, Detachable Coil Embolization of Posterior Circulation Aneurysms, Stroke. 2002;

33:2509–2518

17. Vlak MH, Algra A, Brandenburg R, Rinkel GJ. Prevalence of unruptured intracranial aneurysms, with emphasis on sex, age, comorbidity, country, and time: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurology 2011;10(7):626–36.

18. Hilal SK, Solomon RA. Endovascular treatment of aneurysms with coils (letter). J Neu- rosurg 1992; 76:337–9.

19. Jennifer S. McDonald,Robert J. McDonald, Jiaquan Fan, David F. Kallmes, Giuseppe Lanzino and Harry J. Cloft Comparative Effectiveness of Unruptured Cerebral Aneurysm Therapies, Stroke. 2013; 44:988–994

20. Wermer MJ, van der Schaaf IC, Algra A, Rinkel GJ. Risk of rupture of unruptured intracranial aneurysms in relation to patient and aneurysm characteristics: an updated meta- analysis. Stroke. 2007 ;38(4):1404-1410

21. Koivisto T, Frösen J, Niemelä M, Kangasniemi M, Rinne J, Ronkainen A, Hernesniemi J.

Aivovaltimoaneurysman hoito – onko koolla väliä? Duodecim 2008; 124:37–46.

22. Kotowski M, Naggara O, Darsaut TE, Nolet S, Gevry G, Kouznetsov E, Raymond J.

Safety and occlusion rates of surgical treatment of unruptured intracranial aneurysms: a systematic review and meta-analysis of the literature from 1990 to 2011. J Neurol Neu- rosurg Psychiatry. 2013 Jan;84(1):42-8

23. Naggara ON, Lecler A, Oppenheim C, Meder JF, Raymond J. Endovascular treatment of intracranial unruptured aneurysms: a systematic review of the literature on safety with emphasis on subgroup analyses. Radiology. 2012 Jun;263(3):828-35

24. B.G Thompson, Brown Jr, Amin-Hanjani, Broderick, Cockroft yms. Guidelines for the Management of Patients With Unruptured Intracranial Aneurysms, Stroke. 2015;

46:2368–2400

25. Tulamo R, Frösen J, Hernesniemi J, Niemelä M. Inflammatory changes in the aneurysm wall: a review. Journal of Neurointerventional Surgery 2010; 2(2):120 – 30 26. Perttu J. Lindsberg, Lasse Uotila. Lukinkalvonalaisen verenvuodon ja varoitusvuodon lik-

voridiagnostiikka.Duodecim 2009; 125:2677–85

(29)

25 27. P. Bhogal, M. AlMatter, V. Hellstern, O. Ganslandt, H. Bäzner, H. Henkes, M. Aguilar Pérez. Difference in aneurysm characteristics between ruptured and unruptured aneurysms in patients with multiple intracranial aneurysms..Surg Neurol Int. 2018; 9: 1.

28. Ruigrok and Rinkel. Genetics of Intracranial Aneurysms. Stroke. 2008; 39:1049–1055 29. Rinkel, Djibuti, Algra, and Gijn. Prevalence and Risk of Rupture of Intracranial Aneu-

rysms. Stroke. 1998; 29:251–256

30. Timo Koivisto, Mika Niemelä, Jaakko Rinne, Antti Ronkainen ja Juha Hernesniemi: Aivo- valtimoaneurysmat – kuka hoitaa, miten ja missä? Duodecim 2008; 124:2367–72 31. Riikka Tulamo, Juhana Frösen, Elisa Laaksamo, Mika Niemelä, Aki Laakso ja Juha Her-

nesniemi: Miksi-aivovaltimoaneurysma-puhkeaa. Duodecim 2011; 127:244–52

32. Fogelholm R. Subarachnoid hemorrhage in middle-Finland: incidence, early prognosis and indications for neurosurgical treatment. Stroke 1981; 12:296–301.

33. Wadd IH, Haroon A, Habibullah, ym. Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: Outcome of Aneurysm Clipping Versus Coiling in Anterior Circulation Aneurysm. Journal of the College of Physicians and Surgeons 2015;25(11):798–801.

34. Lindgren A, Koivisto T, Björkman J, ym. Irregular Shape of Intracranial Aneurysm Indi- cates Rupture Risk Irrespective of Size in a Population-Based Cohort. Stroke 2016;47(5):1219–26

35. Li ZQ, Wang QH, Chen G, Quan Z. Outcomes of endovascular coiling versus surgical clipping in the treatment of ruptured intracranial aneurysms. Journal of International Me- dical Research 2012;40(6):2145–51

36. Norman Ajiboye, Nohra Chalouhi, Robert M. Starke, Mario Zanaty, and Rodney Bell.

Unruptured Cerebral Aneurysms: Evaluation and Management. ScientificWorldJournal.

2015: 954954.

37. Li H, Pan R, Wang H, ym. Clipping versus coiling for ruptured intracranial aneurysms:

a systematic review and meta-analysis. Stroke. 2013;44:29–37

38. Vanninen R, Koivisto T, Saari T, Hernesniemi J, Vapalahti M. Ruptured Intracranial Aneu- rysms: Acute Endovascular Treatment with Electrolytically Detachable Coils—A Prospective Randomized Study. Radiology 1999;211(2):325–36

39. Van Rooij WJ, Sluzewski M, Beute GN, Nijssen PC. Procedural complications of coiling of ruptured intracranial aneurysms: incidence and risk factors in a consecutive series of 681 patients. American Journal of Neuroradiology 2006; 27(7):1498 – 501

40. Wilms G, van Calenbergh F, Stockx L, Demaerel P, van Loon J, Goffin J. Endovascular treatment of a ruptured paraclinoid aneurysm of the carotid syphon achieved using

(30)

26 endovascular stent and endosaccular coil placement. AJNR Am J Neuroradiology 2000;

21:753–6.

41. Jääskeläinen J. Aivovaltimoaneurysma ja subaraknoidaalivuoto (SAV). Duodecim 2007;

123:1561–3

42. Leikkausta edeltävä arviointi- Duodecim, KÄYPÄ HOITO 6/2014

43. Vesa K. Kontinen ja Markku Hynynen, Mitä ASA-luokka kertoo leikkausriskistä? FIN- NANEST 2003, 36 (4)

44. Korja M, Lehto H, Juvela S. Lifelong rupture risk of intracranial aneurysms depends on risk factors: a prospective Finnish cohort study. Stroke 2014;45(7):1958–63

45. UCAS Japan Investigators, Morita A, Kirino T, Hashi K, Aoki N, Fukuhara S, et al. The natural course of unruptured cerebral aneurysms in a Japanese cohort. N Engl J Med.

2012; 366:2474–82.

46. Huttunen T, von und zu Fraunberg M, Frösen J, ym. Saccular intracranial aneurysm dis- ease: distribution of site, size and age suggests different etiologies for aneurysm for- mation and rupture in 316 familial and 1454 sporadic eastern Finnish patients. Neurosur- gery 2010;66(4):631–8.

47. Topi Siniluoto ja Juha-Matti Isokangas: Endovaskulaariset hoitotekniikat aivovaltimoaneurysmien hoidossa. Duodecim 2008; 124:2373–82

48. Isokangas JM. Endovascular treatment of 467 consequtive intracranial aneurysms in Oulu University Hospital. Angiographic and clinical results. Acta Universitatis Oulu ensis, Oulu 2006 D 906.

49. Campi A, Ramzi N, Molyneux A, ym. Retreatment of ruptured cerebral aneurysms in patients randomized by coiling or clipping in the International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT). Stroke 2007; 38:1538–44.

50. Casasco AE, Aynard A, Gobin YP, ym. Selective endovascular treatment of 71 intracranial aneurysms with platinum coils. J Neurosurg 1993; 79:3–10.

51. Isokangas JM, Siniluoto T, Tikkakoski T, Kumpulainen T. Endovascular treatment of pe- ripheral aneurysms of the posterior inferior cerebellar artery. AJNR Am J Neuroradiol 2008; 29 (9) 1783-1788

52. Johan Gasslander, Nina Sundström, Anders Eklund, Lars-Owe D. Koskinen and Jan Malm PhD. Risk factors for developing subdural hematoma: a registry-based study in 1457 patients with shunted idiopathic normal pressure hydrocephalus J Neurosurg 2020, artikkeli painossa.

53. Merenoja A. Aivohalvaus - kallis kansansairautemme, Duodecim 2012;128(2):139-46

(31)

27 54. Meretoja A. PERFECT Stroke - Performance, Effectiveness, and Costs of treatment epi-

sodes in Stroke. Väitöskirja. Helsingin yliopisto 2011.

55. KELA, Vammautumislaki

(32)

28

7. LIITTEET

NEUROLOGISET KOMPLIKAATIOT

Potilaskohtainen rekisteri:

743 potilasta, joista 156 on hoidettu embolisaatiolla ja 583 ligeerauksella

Ligeeraus: Kuinka monelle ligeeratulle potilaalle on jäänyt neurologinen oire kolmen kuukauden kontrol- lissa

Taulukko 1A

Embolisaatio: Kuinka monelle emboloidulle potilaalle on jäänyt neurologinen oire kolmen kuukauden kontrollissa

Taulukko 1B

Aneurysmakohtainen rekisteri

1017 aneurysmaa, joista 821 hoidettu ligeerauksella ja 196 embolisaatiolla.

Ligeeraus: Kuinka monesta ligeeratusta aneurysmasta on seurannut neurologinen oire potilaalle kolmen kuukauden kontrollissa.

Taulukko 2A

% Hoidettujen määrä P

Hemipareesi 3,4 % (20) 583 0,000

Afasia 1,5 % (9) 583 0,001

Muu neurologinen oire 5,8 % (34) 583 0,000

Hemipareesi 5,1 % (8) 156 0,000

Afasia 2,6 % (4) 156 0,001

Hemipareesi 3,5 % (29) 821 0,000

Afasia 1,5 % (12) 821 0,000

(33)

29 Embolisaatio: Kuinka monesta emboloidusta aneurysmasta on seurannut neurologinen oire potilaalle kolmen kuukauden kontrollissa.

Taulukko 2B

LIGEERAUS: Kuinka monesta ligeeratusta aneurysmasta on seurannut neurologinen oire potilaalle kysei- sessä sijainnissa kolmen kuukauden kontrollissa.

Taulukko 3a: Hemipareesi

Taulukko 3b: Afasia

Hemipareesi 3,6 % (7) 196 0,000

Afasia 2,0 % (4) 196 0,000

Sijainti Oireet Hoidettujen määrä P

Medial wall ICA ophtalmic dx (6) 6,7% (1) 15 0,466

Inferior wall ICA dx (9) 100,0 % (2) 2 0,083

Lateral wall ICA CoP dx (10) 3,7 % (1) 27 0,489

Carotid bifurcation ICA bif dx (12) 9,1 % (1) 11 0,391

Middle cerebral MCA main trunk dx (13) 4,3 % (2) 46 0,411

Middle cerebral bifurcation dx (14) 3,1 % (7) 223 0,074

Comm anterior CoA forward-upward dx (51) 14,3 % (1) 7 0,542

Medial wall ICA ophtalmic sin (106) 5,6 % (1) 18 0,655

Carotid bifurcation ICA bif sin (112) 23,8 (5) 21 0,075

Middle cerebral MCA main trunk sin (113) 3,2 % (1) 31 0,632 Middle cerebral bifurcation sin (114) 3,0 % (5) 165 0,026

Pericallosal typical sin (118) 8,3 % (1) 12 0,569

Comm ant CoA down sin (154) 25,0 % (1) 4 0,435

Sijainti Oireet Hoidettujen määrä P

Medial wall ICA ophtalmic sin (106) 11,1 % (2) 18 0,321 Carotid bifurcation ICA bif sin (112) 19,0 % (4) 21 0,134 Middle cerebral MCA main trunk sin (113) 6,5 % (2) 31 0,393 Middle cerebral bifurcation sin (114) 1,8 % (3) 165 0,000

Comm ant CoA down sin (154) 25,0 % (1) 4 0,435