Mira Huhtala ja Tanja Koskela
Alaraajojen valtimoverenkierron häiriöt ja
sairaanhoitajan suorittama valtimoverenkierron mittaus
Opinnäytetyö Kevät 2020
SeAMK Sosiaali- ja terveysala
Sairaanhoitaja (AMK)
SEINÄJOEN AMMATTIKORKEAKOULU
Opinnäytetyön tiivistelmä
Koulutusyksikkö: Seinäjoen ammattikorkeakoulu, Sosiaali- ja terveysala Tutkinto-ohjelma: Sairaanhoitaja (AMK)
Tekijät: Mira Huhtala ja Tanja Koskela
Työn nimi: Alaraajojen valtimoverenkierron häiriöt ja sairaanhoitajan suorittama val- timoverenkierron mittaus
Ohjaajat: TtM, Lehtori Tanja Hautala ja TtT, KM, Lehtori Helinä Mesiäislehto-Soukka Vuosi: 2020 Sivumäärä: 76 Liitteiden lukumäärä: 3
Sydän- ja verisuonisairaudet ovat suurin yksittäinen ryhmä kuolinsyille Suomessa.
Yhä suuremman väestön ikääntyessä ennaltaehkäisyn rooli hoitotyössä korostuu.
Opinnäytetyössä korostetaan alaraajojen valtimoverenkierron häiriöitä ja niiden vai- kutuksia yleisesti esimerkiksi haavojen, kuten painehaavojen, paranemiseen. Ai- heesta olemassa oleva tieto tukee vahvasti aiheen ajankohtaisuutta ja aiheesta kai- vataan yleisesti lisää tietämystä, etenkin hoitotyön näkökulmasta.
Opinnäytetyön tarkoituksena on kerätä ja jakaa hoitohenkilökunnalle tietoa, jonka avulla he pystyisivät tunnistamaan perusterveydenhuollossa potilaat, jotka tarvitse- vat erikoissairaanhoidossa kiireellistä tai päivystysluonteista hoitoa kriittisen alaraa- jaiskemian vuoksi tai tutkimusta alaraajojen valtimoverenkierron häiriön takia. Opin- näytetyön tavoite on lisätä hoitohenkilökunnan tietoisuutta alaraajojen valtimoveren- kierron häiriöistä ja valtimoverenkierron mittauksesta. On tärkeää, että hoitohenki- lökunta osaa tehdä luotettavan mittauksen ja tunnistaa merkittävät poikkeamat, että hoidon tarve ja kiireellisyys voidaan määrittää.
Opinnäytetyö toteutettiin integroivana kirjallisuuskatsauksena yhteistyössä Seinä- joen perusterveydenhuollon kanssa. Integroiva kirjallisuuskatsaus ei juurikaan eroa systemaattisesta katsauksesta ja integroiva katsaus voidaankin sijoittaa osaksi sys- temaattista kokonaisuutta. Kriittisen tarkastelun katsotaan kuuluvan integroivaan katsaukseen ja se sopi hyvin aiheen valintaan ja haluun herättää aiheesta keskus- telua.
Tutkimustehtävänä oli, voiko perusterveydenhuollossa työskentelevä sairaanhoitaja suorittaa ABI-mittauksen? Kirjallisuuskatsauksen avulla selvitettiin ABI-mittauksen suorittamiseen liittyviä vaiheita, ABI-indeksin laskemiseen käytettävä laskukaava ja viitearvot sekä mitä viitearvojen perusteella voidaan yleisesti päätellä. Tuloksissa selviää myös oireettomuuden vaikutus hoidon tarpeen tunnistamiseen sekä matalan ja korkean ABI-indeksin vaikutukset potilaan ennusteeseen. Tulosten perusteella sairaanhoitaja on pätevä suorittamaan ABI-mittauksen, eikä moni sairaanhoitaja ole tietoinen ABI-indeksin liittymisestä suurentuneeseen kardiovaskulaariseen riskiin.
Standardoidut ohjeet ja viitearvot ABI-mittaukseen olisivat tarpeelliset.
Avainsanat: ABI-mittaus, ABI-indeksi, Nilkka-olkavarsi-painesuhde, Doppler-laite, Valtimoverenkierron mittaus
SEINÄJOKI UNIVERSITY OF APPLIED SCIENCES
Thesis abstract
Faculty: School of Health Care and Social Work Degree programme: Degree Programme in Nursing Authors: Mira Huhtala & Tanja Koskela
Title of thesis: Artery Criculation Disorders of Lower Limbs and Artery Circulation Measurement Performed by a Nurse
Supervisors: Tanja Hautala MNSc, Senior Lecturer and Helinä Mesiäislehto-Soukka PhD, MA, Senior Lecturer
Year: 2020 Number of pages: 76 Number of appendices: 3
Cardiovascular diseases are the biggest single category for cause of death in Fin- land. As more of the population ages, the role of prevention in nursing is empha- sized. This thesis emphasizes the peripheral artery disorders and their impact for example on wounds, such as pressure wound healing. The existing information for this subject supports strongly the topicality of this subject and more information is generally desired, especially from the perspective of nursing.
The purpose of this thesis is to gather and share information for nurses, so they can identify those patients in primary health care who are in need of urgent or emergency health care in special health care, because of critical lower limb ischemia or exami- nation because of disorders of peripheral artery circulation. The target of this thesis is to increase the awareness of nurses on disorders of peripheral artery diseases and artery circulation measurement. It is important that nurses can do reliable meas- urements and identify significant aberrations so that the need and urgency for health care can be defined.
This thesis was executed as a literature review in collaboration with the primary health care of Seinäjoki. Integrative literature review does not really differ from sys- tematic literature review, and integrative review can be placed as a part of system- atic concept. Critical analysis is reckoned as a part of integrative review and it was suitable for the selection of the subject and the desire to provoke conversation.
The research assignment was to see if nurses working in primary health care can perform ABI-measurements. With the help of the literature review, it was discovered stages of ABI-measurement, the formula for the calculation and the reference values of the ABPI and what conclusions can be generally made from the reference values.
The results clearly indicate the influence of lack of symptoms on the assessment of the need for treatment and low and high ABPI influence on the patient prognosis.
According to the results, a nurse is qualified to perform ABI-measurement and many nurses are not aware of the involvement of the ABPI to an increased cardiovascular risk. The standardized instructions and the reference values for the ABI-measure- ment would be needed.
Keywords: Ankle-brachial index, ABPI, Doppler device, Ankle-brachial-pressure measurement, ABI-measurement
SISÄLTÖ
Opinnäytetyön tiivistelmä ... 2
Thesis abstract ... 3
SISÄLTÖ ... 4
KÄYTETYT TERMIT JA LYHENTEET ... 6
TAULUKKOLUETTELO ... 7
1 JOHDANTO ... 8
2 ALARAAJOJEN VALTIMOVERENKIERRON HÄIRIÖT ... 10
2.1 Alaraajojen valtimoverenkierto ja alaraajojen valtimoverenkierron häiriöiden riskitekijät ... 10
2.2 Alaraajojen valtimoverenkierron häiriöiden yleisyys ... 11
2.3 Alaraajojen tukkiva valtimotauti ... 12
2.4 Katkokävely eli klaudikaatio ja kriittinen iskemia ... 13
2.5 Diabeettisen jalan erityispiirteet... 14
3 ALARAAJOJEN VALTIMOVERENKIERRON HÄIRIÖIDEN HOITO ... 15
3.1 Sairaanhoitajan ammatillinen osaaminen ... 15
3.2 Katkokävelyn ja alaraajojen tukkivan valtimotaudin hoito ... 15
3.3 Kriittisen alaraajaiskemian hoito ... 16
3.4 Suonensisäiset ja kirurgiset hoidot alaraajojen tukkivan valtimotaudin ja kriittisen alaraajaiskemian hoidossa ... 16
4 VALTIMOVERENKIERRON MITTAUS DOPPLER-LAITTEELLA .. 18
4.1 Alaraajan valtimoverenkierron tutkiminen alaraajojen tukkivassa valtimotaudissa ... 18
4.2 ABI-mittaus doppler-laitteella ... 18
5 OPINNÄYTETYÖN TARKOITUS JA TAVOITE ... 21
6 OPINNÄYTETYÖN TOTEUTUS ... 22
6.1 Integroiva kirjallisuuskatsaus ... 22
6.2 Tutkimusongelman asettelu ... 23
6.3 Aineiston hankinta ... 24
6.4 Aineiston arviointi ja analyysi ... 26
7 KIRJALLISUUSKATSAUKSEN TULOKSET ... 29
7.1 Milloin ja miksi ABI-mittaus tulee suorittaa ... 29
7.1.1 ABI-mittauksen käyttöaiheet ja luotettavuus ... 29
7.1.2 Riskipotilaiden tunnistaminen ... 31
7.1.3 Alaraajojen valtimoverenkierron häiriöiden oireet ... 32
7.2 Valtimoverenkierron mittaus ... 33
7.2.1 ABI-mittauksen suorittaminen ja siihen käytettävät välineet ... 33
7.2.2 ABI-indeksin laskukaava ja tulosten tulkitseminen ... 35
7.2.3 Pulssipalpaatio ja pulssien (ATP ja ADP) tunnistaminen ... 36
7.2.4 Varvaspaineiden mittaus ... 37
7.2.5 Valtimoverenkierron säännöllisen seurannan tarve ... 37
7.3 ABI-mittauksessa huomioitavat jalan erityispiirteet ja heikentyneen valtimoverenkierron vaikutukset potilaan ennusteeseen ... 38
7.3.1 Alaraajojen valtimoverenkierron häiriöiden vaikutukset ... 38
7.3.2 Diabeetikon alaraajojen verenkierto-ongelmat ... 39
8 POHDINTA ... 40
8.1 Tulosten tarkastelu ... 40
8.2 Opinnäytetyön eettisyys ja luotettavuus ... 42
8.3 Johtopäätökset ja jatkotutkimusaiheet ... 44
8.4 Oma ammatillinen kehitys ... 45
LÄHTEET ... 47
KIRJALLISUUSKATSAUKSEN LÄHTEET ... 51
LIITTEET ... 53
KÄYTETYT TERMIT JA LYHENTEET
ABI ankle-brachial index / nilkka-olkavarsi-painesuhde
ABPI ankle-brachial-pressure-index / nilkka-olkavarsi-painesuhde-indeksi ADP arteria dorsalis pedis / etummainen säärivaltimo / jalanselän valtimo ASO-tauti ateroskleroosi / valtimoiden kovettumistauti
ATP arteria tibialis posterior / takimmainen säärivaltimo CRP c-reaktiivinen proteiini / ”tulehdusarvo”
CVD cardiovascular disease / sydän- ja verisuonisairaus HDL high density lipoprotein / ”hyvänlaatuinen kolesteroli”
LDL low density lipoprotein / ”pahanlaatuinen kolesteroli”
PAD peripheral artery disease / perifeerinen valtimoiden sairaus PVD peripheral vascular disease / perifeerinen verenkierron sairaus TBI toe-brachial index / varvas-olkavarsi-painesuhde
TAULUKKOLUETTELO
Taulukko 1: Sisäänotto- ja poissulkukriteerit. ... 24
Taulukko 2: Ylä- ja alakategoriat ... 27
Taulukko 3: ABI-mittauksen suorittaminen ... 34
Taulukko 4: ABI-indeksin raja-arvoja. ... 35
1 JOHDANTO
Koko maailman väestöstä 202 miljoonaa ja Euroopan väestöstä 40 miljoonaa ih- mistä sairastaa tukkivaa valtimotautia. Tautia esiintyy yleensä 50 ikävuoden jälkeen ja esiintyvyys kasvaa 65 ikävuoden jälkeen. (Leppäniemi ym. 2018, 534.) Joka vii- des suomalainen saa taudin 80 ikävuoteen mennessä, eli se on yleinen iäkkääm- mässä väestössä (Jalkanen 2017). Alaraajojen valtimoverenkierron häiriöt yleisty- vät jatkuvasti, koska väestö vanhenee ja diabetes yleistyy (Leppäniemi ym. 2018, 535). Alaraajojen tukkivaa valtimotautia sairastavista kriittiseen iskemiaan tapauk- sista johtaa vuodessa noin 15 %. Kriittinen iskemia on huonosti tunnettu ja hoitoon pääsy voi viivästyä. Yleistä tietämystä aiheesta kaivataan lisää (Jalkanen 2017).
Opinnäytetyössä tuodaan ilmi alaraajojen valtimoverenkierron häiriöitä ja niiden ris- kitekijöitä sekä yleisimpiä hoitomuotoja. Kun alaraajan valtimoverenkierron häiriö ja sen aiheuttamat oireet ovat tiedossa, voidaan suorittaa luotettava ankle-brachial in- dex -mittaus (ABI) eli ABI-mittaus. Opinnäytetyön kohderyhmänä ovat sairaanhoita- jat perusterveydenhuollossa, sillä sairaanhoitajat ovat terveydenhuollon suurin am- mattiryhmä. Työnjako on ajankohtaista niin lääkäreiltä hoitajille kuin erikoissairaan- hoidosta perusterveydenhuoltoonkin lisäksi esimerkiksi palvelurakenneuudistus ta- voittelee perusterveydenhuollon, erikoisairaanhoidon ja sosiaalipalveluiden tule- mista eheäksi kokonaisuudeksi. Hyvällä osaamistasolla hoitotyössä on suuri merki- tys hoidon laadun, turvallisuuden ja kustannusten kannalta. (Martinson 2016, 3–4.) Sen lisäksi, että osaamisen kehittäminen on aina hyödyllistä, laki terveydenhuollon ammattihenkilöstä velvoittaa terveydenhuollon ammattihenkilöä kehittämään omaa ammatillista osaamistaan (L 28.6.1994/55).
Opinnäytetyön tarkoituksena on kerätä ja jakaa hoitohenkilökunnalle tietoa, jonka avulla he pystyisivät tunnistamaan perusterveydenhuollossa potilaat, jotka tarvitse- vat erikoissairaanhoidossa kiireellistä tai päivystysluonteista hoitoa kriittisen alaraa- jaiskemian vuoksi tai tutkimusta alaraajojen valtimoverenkierron häiriön takia. Opin- näytetyön tavoite on lisätä hoitohenkilökunnan tietoisuutta alaraajojen valtimoveren- kierron häiriöistä ja valtimoverenkierron mittauksesta. On tärkeää, että hoitohenki- lökunta osaa tehdä luotettavan mittauksen ja tunnistaa merkittävät poikkeamat, että hoidon tarve ja kiireellisyys voidaan määrittää.
Opinnäytetyö toteutettiin integroivana kirjallisuuskatsauksena, ja sen sisällönana- lyysissa käytettiin induktiivista menetelmää. Kirjallisuuskatsauksen tuloksissa kuva- taan valituista lähteistä saadun tiedon perusteella ABI-mittauksen vaiheet ja ABI- indeksin laskeminen. Eräissä tutkimuksissa korostettiin, että standardoidun ABI-mit- tausohjeistuksen puuttumisella on todennäköisesti merkittäviä kliinisiä, kansanter- veydellisiä ja taloudellisia vaikutuksia (Davies, Kenkre & Williams 2014, Hietanen 2016). Opinnäytetyön kirjallisuuskatsauksen tulosten perusteella voidaan todeta, että sairaanhoitaja on luotettava ja pätevä ABI-mittauksen suorittaja, jos hän on saa- nut asianmukaisen koulutuksen toimenpiteen suorittamiseen.
2 ALARAAJOJEN VALTIMOVERENKIERRON HÄIRIÖT
2.1 Alaraajojen valtimoverenkierto ja alaraajojen valtimoverenkierron häiriöiden riskitekijät
Sydämen vasemmasta kammiosta lähtee aortta, josta valtimot haarautuvat. Laske- vasta vatsa-aortasta haarautuvat alaraajojen valtimot, joita ovat oikea ja vasen yh- teinen lonkkavaltimo, jotka taas jakautuvat sisemmäksi ja ulommaksi lonkkavalti- moksi. Reiden kohdalla ulompi lonkkavaltimo vaihtuu reisi- eli femoraalivaltimoksi, ja sitä voidaan kutsua myös nivusvaltimoksi. Polvitaipeessa se muuttuu poplitea- eli polvitaivevaltimoksi, josta lähtee pohkeen yläosasta kaksi haaraa, etummainen ja takimmainen säärivaltimo. Jalanselänvaltimoksi kutsutaan jalkaterän alueen etum- maista säärivaltimoa. Verenvirtaukseen vaikuttavia tekijöitä paine-eron lisäksi ovat valtimon halkaisija ja supistustila sekä pienissä perifeerisissä suonissa veren sisäi- nen kitka. (Leppäluoto ym. 2013, 158–161.)
Alaraajojen valtimoverenkierron häiriöiden merkittävimpiä riskitekijöitä ovat diabe- tes, ikääntyminen ja tupakointi, joista tupakointi on kiistatta tärkein yksittäinen riski- tekijä. Tupakointi lisää riskiä hyytymien muodostumiselle ja nopeuttaa ateroskleroo- sin etenemistä valtimoissa. Tupakoivista jopa 44 % voi sairastua elämänsä aikana alaraajojen tukkivaan valtimotautiin. Kymmenen vuotta tupakoinnin lopettamisen jäl- keen riski pienenee merkittävästi, vaikka suurentunut riski sairastua alaraajojen tuk- kivaan valtimotautiin säilyy 20 vuotta. (Leppäniemi ym. 2018, 535, 540.) Tupakoin- nin määrää lasketaan askivuosina ja se vaikuttaa taudin vaikeusasteeseen, ampu- taatioriskiin, verisuonien tukkeutumisriskiin sekä kuoleman riskiin. Askivuosi laske- taan kertomalla päivittäin poltettujen askien määrä tupakoinnin kestolla, esimerkiksi:
yksi askivuosi tarkoittaa, että henkilö on polttanut askin päivässä yhden vuoden ajan tai kaksi askia päivässä puolen vuoden ajan. (Stöppler & Marks 2018.) Tupakoinnin lopettamisen ohjaus on sairaanhoitajan keskeinen tehtävä potilaan terveyden edis- tämisen näkökulmasta. Elintapamuutosta tukevat ohjausmenetelmät auttavat vie- roituksen toteutumisessa. (Käypähoito- suositus 2019.)
Diabetes on merkittävä riskitekijä valtimonkovettumistaudissa, ja riski sairastua ala- raajojen tukkivaan valtimotautiin kasvaa diabeteksen keston myötä. Verrattuna mui- hin alaraajojen tukkivaa valtimotautia sairastaviin, diabeetikoiden ennuste on huo- nompi, ja diabeettinen haava on länsimaissa merkittävin ei-traumaattisen amputaa- tion syy. Diabeetikot ovat suuri potilasryhmä kaikkialla terveydenhuollossa, siispä sairaanhoitajan on hyvä tunnistaa taudin erityispiirteet. (Leppäniemi ym. 2018, 535.) Hypertensio, eli kohonnut verenpaine, nostaa riskiä sairastua alaraajojen tukkivaan valtimotautiin 1,3–2,2-kertaisesti. Systolisen verenpaineen kohonneisuus nostaa riskiä sairastua alaraajojen tukkivaan valtimotautiin enemmän kuin diastolisen ve- renpaineen nousu. (Leppäniemi ym. 2018, 535.)
Suurentunut kokonaiskolesterolipitoisuus on yhteydessä alaraajojen tukkivaan val- timotautiin. Merkittävin kokonaiskolesterolipitoisuuden ja alaraajojen tukkivan valti- motaudin yhteys on kokonaiskolesterolin ja HDL:n, eli ”hyvänlaatuisen kolesterolin”, suhde. (Leppäniemi ym. 2018, 535.) HDL kuljettaa kolesterolia pois kudoksista ja valtimoiden seinämistä ja näin suojaa alaraajojen tukkivalta valtimotaudilta (Eskeli- nen 2016). Muita alaraajojen tukkivan valtimotaudin riskitekijöitä ovat: korkea ikä, munuaisten vajaatoiminta, tulehduksesta kertovien merkkiaineiden, kuten c-reaktii- vinen proteiinin (CRP), suurentuneet pitoisuudet veressä, hyperviskositeetti, eli ve- ren tavallista suurempi sakeus, sekä trombofiliat eli hyytymät (Leppäniemi ym. 2018, 535).
2.2 Alaraajojen valtimoverenkierron häiriöiden yleisyys
Sydän- ja verisuonisairaudet aiheuttavat noin puolet työikäisten kuolemista Suo- messa ja näin muodostavat suurimman yksittäisen kuolinsyyn (Terveyden ja hyvin- voinnin laitos 2019). Euroopan väestöstä 40 miljoonaa ihmistä ja koko maailman väestöstä 202 miljoonaa ihmistä sairastaa tukkivaa valtimotautia. Tautia esiintyy yleensä 50 ikävuoden ja esiintyvyys kasvaa 65 ikävuoden jälkeen. (Leppäniemi ym.
2018, 534.) Joka viides suomalainen saa taudin 80 ikävuoteen mennessä, eli se on yleinen iäkkäämmässä väestössä (Jalkanen 2017). Oireettomuudesta tekee yleistä iäkkäiden vähäinen liikkuminen (Venermo 2010).
Alaraajojen valtimoverenkierron häiriöt yleistyvät jatkuvasti, koska väestö vanhenee ja diabetes yleistyy (Leppäniemi ym. 2018, 535). Diabeteksen esiintyvyys lisääntyy maailmanlaajuisesti lihavuuden ja metabolisen oireyhtymän, eli aineenvaihdunta- häiriön, yleistymisen takia. Kriittistä iskemiaa sairastavilla joka toisella on diabetes.
(Riikola ja Ebeling 2009.) Suomalaisista tyypin 1 diabetesta sairastaa noin 50 000, tyypin 2 diabetesta noin 350 000 ja tietämättään diabetesta sairastaa noin 100 000 suomalaista. Diabetes onkin merkittävin yksittäinen syy alaraaja-amputaatioihin ja yli puolet amputaatioista olisi ehkäistävissä varhaisella puuttumisella (Diabetes- liitto).
Katkokävelystä kärsii arviolta 70 000–100 000 suomalaista, heistä miehiä 2–3 ker- taa enemmän kuin naisia (Leppäniemi ym. 2018, 534). Alaraajojen tukkivaa valti- motautia sairastavista potilaista kriittiseen iskemiaan sairastuu vuodessa noin 15 % potilaista. Kriittinen iskemia on huonosti tunnettu ja hoitoon pääsy voi viivästyä.
Yleistä tietämystä aiheesta kaivataan lisää. (Jalkanen 2017.) On tärkeää tunnistaa myös ne alaraajojen valtimoverenkierron häiriötä sairastavat potilaat, joita voidaan perusterveydenhuollossa turvallisesti hoitaa ja seurata. (Käypä hoito -suositus 2010, 2.)
2.3 Alaraajojen tukkiva valtimotauti
Valtimotauti tarkoittaa valtimoitten ahtautumista, joka heikentää veren kulkua valti- moissa (Mustajoki 2018). Alaraajojen tukkiva valtimotauti on perifeerisistä valtimo- sairauksista tärkein ja se on osa ateroskleroottista sairautta eli valtimotautia. (Lep- päniemi ym. 2018, 534.) Alaraajojen tukkiva valtimotauti on kolmesta ateroskleroo- sin ilmentymästä huonosti tunnetuin ja sen kaksi muuta ilmentymää ovat sepelval- timo- ja aivovaltimotaudit (Venermo 2018). Alaraajojen tukkiva valtimotauti on usein oireeton ja siksi haastava tunnistaa (Venermo 2010).
Tukkivassa valtimotaudissa ahtauma kehittyy vähitellen, vuosien kuluessa, kertymi- nen on hidasta ja voi alkaa jo nuoruudessa. Valtimon suonen seinämään alkaa ker- tyä LDL-kolesterolista eli ”pahanlaatuisesta”, peräisin olevia aineita, kertymää nime- tään plakiksi. (Venermo 2018.) Alaraajojen tukkivan valtimotaudin esiintymismuodot ovat katkokävely ja kriittinen iskemia (Leppäniemi ym. 2018, 534).
2.4 Katkokävely eli klaudikaatio ja kriittinen iskemia
Katkokävelyssä on kyse rasituksenaikaisesta hapenpuutteesta ja se ilmenee, kun kävellessä lyhyen matkan jälkeen alkaa tuntua kipua ja tulee pakottava tarve pysäh- tyä. Kipua tuntuu alaraajoissa isoissa lihasryhmissä, kuten pakaroissa. Tavallisesti kipu tuntuu myös pohkeissa. Diabeetikoilla rasituskipu voi tuntua myös jalkaterien alueella, valtimokovettumataudin takia. Kivun paikka vaihtelee tukoksen korkeuden mukaan, kipu häviää 5–15 minuuttia pysähtymisen jälkeen, mutta palaa kävelyn jat- kuessa. Hoitotyössä on kiinnitettävä huomiota oireiden kestoon ja katkokävelymat- kaan. Katkokävelymatkaa merkittävämpi asia potilaan hoidossa on kuitenkin katko- kävelyn haitan merkitys potilaan arkeen. Katkokävelyoire helpottuu useissa tapauk- sissa ensimmäisen vuoden jälkeen, verisuonten muodostaessa sivuhaaroja. (Lep- päniemi ym. 2018, 249–550.)
Kriittinen alaraajaiskemia tarkoittaa tukkivasta valtimotaudista johtuvaa valtimove- renkierron vajetta ja kudosten elinkelpoisuutta uhkaavaa hapenpuutetta. Kriittisestä alaraajaiskemiasta voidaan puhua myös käsittein kriittinen iskemia tai akuutti ala- raajaiskemia. Hoitamattomista kriittisistä alaraajaiskemioista 50 % johtaa vuoden kuluessa amputaatioon ja noin 20–25 % kuolemaan. (Leppäniemi ym. 2018, 550–
551, 553.)
Kriittiseen alaraajaiskemiaan liittyy lepokipu eli kipu makuuasennossa, joten usein kipu aiheutuu siis öisin ja kipu helpottuu pystyasennossa (Terveyskirjasto 2010).
Iskeeminen leposärky alkaa yleensä varpaista. Leposärky häiritsee unta ja jatkuva kipu on uuvuttavaa, kivun tunnistaminen ja hoito ovat keskeisiä taudin hoidossa, joten sairaanhoitajan on tärkeää tunnistaa oireet. (Leppäniemi ym. 2018, 551, 553.) Kriittisestä alaraajaiskemiasta on kyse myös silloin, kun alaraajaan ilmestyy paran- tumaton haava ja/tai kuolio. Oireet eivät välttämättä etene vaikeusasteittain ja kriit- tinen alaraajaiskemia voikin olla jo ensimmäinen oire. (Riikola, Lepäntalo ja Ve- nermo 2010.) Iskeeminen haava voi syntyä mitättömän trauman seurauksena, esi- merkiksi kolhaisun tai hiertymän takia. Diabeetikoilla tämä on yleisempää, sillä jal- kojen tunnottomuus altistaa merkittävämmin haavan muodostumiselle. Iskeeminen kudosvaurio toimii infektioporttina, koska iskemiasta johtuva huono verenkierto edistää olosuhteita infektion muodostumiselle. Jos haava ei osoita paranemisen
merkkejä kahdessa viikossa, olisi syytä suorittaa ankle-brachial-index -mittaus (ABI- mittaus) ja näin poissulkea mahdollisuus kriittiseen alaraajaiskemiaan. (Leppäniemi ym. 2018, 551, 553.) Huono kudosten verenkierto altistaa painehaavojen syntymi- selle ja painehaavoista yli puolet jää tunnistamatta (Lumio 2019). Painehaavoja esiintyy niin perusterveydenhuollossa, kuin erikoissairaanhoidossakin ja ne aiheut- tavat esimerkiksi pitkittyneitä hoitojaksoja ja lisäkustannuksia sekä kärsimystä poti- laalle (Kinnunen ym. 2017). Haavanhoidon osaaminen yksi sairaanhoitajan keskei- sistä työtehtävistä.
2.5 Diabeettisen jalan erityispiirteet
Kriittistä iskemiaa sairastavista joka toisella on diabetes, joten diabeetikot ovat ala- raajojen valtimoverenkiertohäiriöiden iso potilasryhmä. Potilaan hoitopolun muodos- tumisen ja hoidon laadun kannalta sairaanhoitajan on tärkeä osata tunnistaa dia- beettisen jalan erityispiirteet. (Diabetesliitto.)
Diabetesta sairastavan alaraajassa voi olla useita erityispiirteitä, kuten neuropatiaa, joka voi aiheuttaa esimerkiksi huonontunutta jalkojen lihastoimintaa ja ihon tuntoa, painevaurioita sekä hermojen toimintahäiriöitä. Alaraajan iho voi tuntua lämpimältä, vaikka todellisuudessa verenkierto olisikin huono. Heikkojen kiputuntemusten vuoksi haava voi olla ensimmäinen merkki kriittisestä iskemiasta. Mediaskleroosin takia yksistään ABI-mittaus ei välttämättä anna luotettavaa tulosta, vaan usein vaa- ditaan lisätutkimuksia. (Leppäniemi ym. 2018, 556–557.) Mediaskleroosi tarkoittaa valtimoiden seinämien paksuuntumista ja kimmoisuuden vähenemistä, jonka vuoksi valtimot eivät välttämättä ABI-mittauksessa sulkeudu kunnolla ja tulos voi olla vir- heellinen. (Terveysportti.)
3 ALARAAJOJEN VALTIMOVERENKIERRON HÄIRIÖIDEN HOITO
3.1 Sairaanhoitajan ammatillinen osaaminen
Suomalainen hoitotyö on kansainvälisesti tunnettua. Suomalainen hoitotyön osaa- minen on laadukasta ja sairaanhoitajan osaaminen vaatii hoitotieteen, lääketieteen, farmakologian sekä muiden tieteenalojen hyödyntämistä, lisäksi sairaanhoitajan työ edellyttää itsenäisten päätösten tekemistä. (Torri 2019.) Sairaanhoitajan työnku- vaan kuuluu hoidontarpeen yksilöllinen arviointi, hoidon toteuttaminen, jatkohoidon suunnittelu ja itsehoidon ohjaus sekä terveyden edistämisen huomiointi (Terveyden- huollon ammattihenkilöiden neuvottelukunta ym. 2016). Oikeanlaisella koulutuksella ja kohdistetuilla täydennyskoulutuksilla voidaan ylläpitää ja kehittää sairaanhoitajan ammatillista pätevyyttä (L 28.6.1994/55).
3.2 Katkokävelyn ja alaraajojen tukkivan valtimotaudin hoito
Ensisijaisesti katkokävelyä hoidetaan kävelyharjoituksilla, hyvä tavoitemäärä liikun- taa katkokävelypotilaille on 60 minuuttia kolme kertaa viikossa. Toistuva liikunta pa- rantaa hapen käyttökykyä, kivunsietokykyä ja koordinaatiota. Sairaanhoitajan tulisi motivoida potilasta kävelyharjoituksiin, sillä kipurajan ylittävät kävelyharjoitukset voi- vat jopa kaksinkertaistaa kävelymatkan. (Leppäniemi ym. 2018, 550.)
Kaikkien, myös oireettomien, alaraajojen tukkivaa valtimotautia sairastavien potilai- den hoidossa keskitytään riskitekijöiden hallintaan. Tarkoituksena on hidastaa tau- din etenemistä ja alentaa sydän- ja verisuonitapahtumien riskiä. Keskeistä on pai- nonhallinta ja säännöllinen fyysinen liikunta. Henkilöillä, joilla on perinnöllinen alttius sairastua alaraajojen tukkivaan valtimotautiin, hyvien elämäntapojen merkitys ja tu- pakoimattomuus korostuvat. (Leppäniemi ym. 2018, 540.) Kuitenkin sairaanhoitajan toteuttaman elämäntapaohjauksen tulee tapahtua niin, ettei potilaan itsemäärää- misoikeutta rikota, eikä lähestytä tilannetta holhoavasti (Haho 2014).
Tupakoinnin lopettaminen on kaikkien alaraajojen valtimoverenkierron häiriöiden hoidon kulmakivi, myös alaraajojen tukkivan valtimotaudin hoidossa (Käypä Hoito
2019). Potilasta tulisi ohjata tupakoinnin lopettamiseen ja valistaa myös passiivisen tupakoinnin haitoista. Tupakoinnin lopettamista voidaan tukea nikotiinikorvaus- hoidoilla ja tarvittaessa lääkehoidolla. (Leppäniemi ym. 2018, 540–541.)
3.3 Kriittisen alaraajaiskemian hoito
Kriittisen alaraajaiskemian hoidon tulisi olla kokonaisvaltaista. Verenkierron palaut- tamisen, esimerkiksi pallolaajennuksella tai ohitusleikkauksella, lisäksi tulisi kiinnit- tää huomioita riskitekijöiden, infektion, turvotuksen ja kivun hoitoon. (Leppäniemi ym. 2018, 553.) Kivun hoito on keskeistä jo taudin alkuvaiheesta asti (Käypä Hoito 2017). Kivun arvioinnissa sairaanhoitaja voi käyttää apunaan esimerkiksi kipujanaa eli VAS-asteikkoa (Käypä Hoito 2017). Iskeeminen kipu vaatii usein opioiditasoista lääkitystä (Leppäniemi ym. 2018, 553).
Verenkierron palautuksen yhteydessä potilaalle aloitetaan antitromboottinen lääki- tys. Jos alaraajassa on infektoitunut haava, hoidetaan infektiota sopivalla antibioot- tihoidolla ja asianmukaisella haavan hoidolla. Turvotuksen hoito on hyvä huomioida osana kriittisen alaraajaiskemiapotilaan hoitoa, se ehkäisee uusilta ihovaurioilta ja ehkäisee leikkaushaavakomplikaatioilta. Turvonnutta alaraajaa voidaan pitää ko- hoasennossa vain kivun sallimissa rajoissa. Tukisukkia ja -sidoksia voidaan käyttää iskemian yhteydessä verisuonilaboratorion arvioinnin mukaan. (Leppäniemi ym.
2018, 553–554.)
3.4 Suonensisäiset ja kirurgiset hoidot alaraajojen tukkivan valtimotaudin ja kriittisen alaraajaiskemian hoidossa
Alaraajojen tukkivan valtimotaudin hoidossa voidaan käyttää suonensisäisiä hoitoja, esimerkiksi pallolaajennusta. Kehityksen ansiosta ohituskirurgisiin toimenpiteisiin verrattuna suonensisäiset hoidot rasittavat potilasta vähemmän, sairaalassaoloaika on lyhyempi ja leikkaushaavoilta vältytään. Toisaalta pallolaajennuksen jälkeen val- timon pitkäaikainen auki pysyminen on huonompaa. Valtimoon voidaan asentaa myös sen auki pitävä stentti. Kirurgisia hoitomenetelmiä ovat valtimon sisäkalvon ja
sen alaisen plakin poisto, verisuonten laajennuspaikka ja ohitusleikkaukset. (Lep- päniemi ym. 2018, 542–547.)
Äärimmäisin keino hoitaa kriittistä alaraajaiskemiaa on amputaatio. Vaikka muut hoitotoimenpiteet ovat kehittyneet, on arvioitu, että amputaatioiden määrä tulee kas- vamaan seuraavien 20–30 vuoden aikana ja yli 90 % kaikista amputaatioista teh- dään verenkiertosairauksien takia. Amputaatiopotilaista diabeetikoista on 15–35 % riski menettää myös toinen alaraaja viiden seuraavan vuoden kuluttua amputaati- osta. Amputaatiokorkeus määräytyy verenkierron ja kuntoutustavoitteiden mukaan, amputaatiopotilaan kuntoutus aloitetaan heti leikkauksen jälkeen. Keskeisiä sai- raanhoitajan tehtäviä verisuonikirurgisten toimenpiteiden jälkeisessä hoidossa ovat:
kivun hoito, haavanhoito, kuntoutus, riskitekijöiden huomioiminen ja potilaan ohjaus.
Verisuonikirurgiset toimenpiteet, etenkin amputaatiot, ovat potilaille myös henkisesti erittäin raskaita. (Leppäniemi ym. 2018, 558–559, 566.)
4 VALTIMOVERENKIERRON MITTAUS DOPPLER-LAITTEELLA
4.1 Alaraajan valtimoverenkierron tutkiminen alaraajojen tukkivassa valtimotaudissa
Jalkaterien lämpötilaa ja ihon väriä tarkkaillaan alaraajojen valtimoverenkiertoa ar- vioitaessa (Stolt ym. 2017, 130). Alaraajoissa voi olla lämpötilaeroja, esimerkiksi toinen raaja on selkeästi viileämpi kuin toinen (Riikola, Lepäntalo ja Venermo 2010).
Kriittisesti iskeeminen jalka on yleensä kuihtunut, väriltään kalpea ja/tai ääriosien kudoksissa on happivajetta, joka voi näyttäytyä esimerkiksi sinertävyytenä. Joskus jalka voi olla myös turvonnut. Verenkierron lisäksi on hyvä kiinnittää huomiota myös kudosvaurioiden laajuuteen, epämuodostumiin ja nivelten liikkuvuuteen. (Leppä- niemi ym. 2018, 551-553.)
Alaraajojen verenkiertoa voidaan arvioida jalkapöydän valtimon eli arteria dorsalis pedis (ADP) ja takimmaisen säärivaltimon eli arteria tibialis posterior (ATP) sykkei- den palpaatiolla (Stolt ym. 2017, 130). Sykkeen palpaatiolla tarkoitetaan sykkeen tunnustelemista käsin (Terveysportti). Verenkierto alaraajoissa on tarpeeksi hyvä, jos palpoituna molemmista jalkateristä sykkeet tuntuvat. Epävarma palpaatiolöydös on aihe selvittää verenkierron tila lisätutkimuksilla, kuten ABI-mittauksella. (Stolt ym.
2017, 130.) Alaraajan turvotus ja tutkijan oma kapillaarisyke voivat häiritä tutkimusta (Riikola, Lepäntalo ja Venermo 2010).
4.2 ABI-mittaus doppler-laitteella
Valtimoverenkierron mittaus on alaraajojen valtimoverenkierron häiriöiden yksi tun- nistamisen kulmakivi (Käypähoito -suositus 2010). Perusterveydenhuollossa nilkka- paineiden mittaus tehdään tavallisesti doppler-laitetta ja verenpainemansettia käyt- täen (Stolt ym. 2017, 139). Mittaus tehdään potilaan ollessa selinmakuulla, kun po- tilas on ollut levossa 10–15 minuuttia (Leppäniemi ym. 2018, 538). Valtimoveren- kierron mittaus on tärkeä osata tehdä oikein ja huomioida erityistilanteet, ettei vir- heellisiä painearvoja syntyisi. Esimerkiksi 10–40 %:lla diabetesta sairastavista val- timot ovat mediaskleroottiset, ja näin valtimot eivät sulkeudu verenpainemansetin
paineesta. Tästä syystä syntyy virheellisiä mittaustuloksia. (Venermo & Hakovirta 2018.)
ABI-indeksin avulla arvioidaan tukkivan valtimotaudin vaikeusastetta tai arvioidaan yleisen valtimotaudin riskiä (Käypä hoito -suositus 2010). Nilkka- ja olkavarsipai- netta verrataan jakamalla nilkan systolinen verenpaine olkavarren systolisella ve- renpaineella, tuloksesta määräytyy ABI-indeksi. (Stolt ym. 2017, 139.) Normaali ABI-indeksi on 1,0–1,3 ja jos ABI-indeksi on alle 0,9, pidetään sitä yleisesti merkkinä heikentyneestä valtimoverenkierrosta (Ellonen 2010). Kun leposärkyyn liittyy ABI- indeksi, joka on alle 0,5 tai haavaan tai kuolioon liittyvä ABI-indeksi on alle 0,7, on kriittisen alaraajaiskemian diagnoosi melko varma. (Leppäniemi ym. 2018, 552, 538).
Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin Seinäjoen keskussairaalan kirurgian poliklini- kan verisuonisairaanhoitajat ovat tehneet ohjelehtisen ABI-mittauksen suorittami- seen. Ohjeistus on verisuonikirurgien hyväksymä, ja sitä on jaettu alan ammattilai- sille Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueella. (Rintala, Saari & Virtanen 2018.) ABI-mittauksen suorittamiseen tarvittavat välineet ovat manuaalinen verenpaine- mansetti, kynädoppler-laite ja ultraäänigeeli. Mittauspaikkoja ovat arteria dorsalis pedis (ADP) ja arteria tibialis posterior (ATP). Verenpainemansetti asetetaan nilkan ympärille, noin 5 cm kehräsluun yläpuolelle ja tämän jälkeen etsitään valtimosyke.
Mittauksen aikana potilaan tulee maata selällään, jolloin vertailtavat mittauskohdat ovat sydämen tasolla. Ennen mittausta jalkaterän tulee olla lämmin, näin varmiste- taan luotettava mittaustulos. Mittaustilanteen tulisi olla rauhallinen, jotta varmiste- taan mahdollisimman luotettava mittaustulos. (Rintala ym. 2018.)
Kynädoppler-laitteen tulee olla noin 45 asteen kulmassa ja käden hyvin tuettuna mittauksen ajan, jotta varmistetaan luotettava mittaustulos. Ennen mansetin pai- neen nostamista sykkeen tulee kuulua laitteesta selkeästi. Mittaus suoritetaan mo- lemmista pulssipaikoista, ADP:sta ja ATP:sta. Mansettiin nostetaan painetta niin kauan, kunnes sykkeen ääni häviää. Tämän jälkeen mansetin painetta lasketaan hiljalleen, kunnes syke taas kuuluu. Näin saadaan nilkan systolinen paine. Jos man- setin paine ylittää 230 mmHg ja syke edelleen kuuluu, suonet eivät sulkeudu. (Rin- tala ym. 2018.)
Nilkkapaineiden jälkeen otetaan olkavarsipaine, joka suoritetaan samoin, kuin nil- kan verenpainemittaus. Tämän jälkeen lasketaan ABI-indeksi jakamalla jalan kor- keampi nilkkapaine (ADP tai ATP) olkavarsipainearvolla. Esimerkiksi olkavarren systolisen verenpaineen ollessa 130 mmHg ja nilkkapaine ADP:sta 110 mmHg, las- kukaava on 110:130 = 0,85, ABI-indeksi on siis 0,85. (Rintala ym. 2018.)
5 OPINNÄYTETYÖN TARKOITUS JA TAVOITE
Opinnäytetyön tarkoituksena on kerätä ja jakaa hoitohenkilökunnalle tietoa, jonka avulla he pystyisivät tunnistamaan perusterveydenhuollossa potilaat, jotka tarvitse- vat erikoissairaanhoidossa kiireellistä tai päivystysluonteista hoitoa kriittisen alaraa- jaiskemian vuoksi tai tutkimusta alaraajojen valtimoverenkierron häiriön takia. Opin- näytetyön tavoitteena on lisätä hoitohenkilökunnan tietoisuutta alaraajojen valtimo- verenkierron häiriöistä ja valtimoverenkierron mittauksesta. On tärkeää, että hoito- henkilökunta osaa tehdä luotettavan ABI-mittauksen ja tunnistaa merkittävät poik- keamat, jotta hoidon tarve ja kiireellisyys voidaan määrittää ja hoitohenkilökunta osaa konsultoida lääkäriä oikeassa tilanteessa.
Opinnäytetyössä vastataan kysymykseen, mitä ovat alaraajojen valtimoverenkier- ron häiriöt ja miten niitä hoidetaan? Kirjallisuuskatsauksen avulla selvitetään, miten sairaanhoitaja suorittaa luotettavasti ABI-mittauksen perusterveydenhuollossa?
6 OPINNÄYTETYÖN TOTEUTUS
6.1 Integroiva kirjallisuuskatsaus
Opinnäytetyöt toteutettiin kirjallisuuskatsauksena yhteistyössä Seinäjoen peruster- veydenhuollon kanssa. Työelämän yhteistyötahona toimi Seinäjoen terveyskeskuk- sen akuuttiosasto y2. Opinnäytetyön kohderyhmänä ovat sairaanhoitajat peruster- veydenhuollossa, sillä sairaanhoitajat ovat terveydenhuollon suurin ammattiryhmä.
Hyvällä osaamistasolla hoitotyössä on suuri merkitys hoidon laadun, turvallisuuden ja kustannusten kannalta. Työtehtävien jakaminen on ajankohtaista niin lääkäreiltä hoitajille, kuin erikoissairaanhoidosta perusterveydenhuoltoonkin, lisäksi esimer- kiksi palvelurakenneuudistus tavoittelee perusterveydenhuollon, erikoisairaanhoi- don sekä sosiaalipalveluiden muodostumista eheäksi kokonaisuudeksi. (Martinson 2016, 3-4) Lisäksi laki Terveydenhuollon ammattihenkilöstä L 559/1994 velvoittaa terveydenhuollon ammattihenkilöä kehittämään omaa ammatillista osaamistaan. (L 559/1994:18§).
Kirjallisuuskatsaus on systemaattinen tutkimusmenetelmä ja sen tehtäviä ovat jo olemassa olevan tiedon arvioiminen, kehittäminen ja uuden rakentaminen. Kirjalli- suuskatsauksen tehtävänä on myös rakentaa kokonaiskuvaa asiakokonaisuudesta, tunnistaa ongelmia ja mahdollistaa tietyn teorian historiallisen kehityksen kuvaami- sen. Kirjallisuuskatsaukset voidaan jakaa kuvaileviin ja systemaattisiin kirjallisuus- katsauksiin. (Salminen 2011.) Opinnäytetyö toteutettiin käyttämällä tutkimusmene- telmänä kuvailevaa kirjallisuuskatsausta. Kuvaileva kirjallisuuskatsaus on yksi ylei- simmin käytetyistä kirjallisuuskatsauksen perustyypeistä. Käytetyt aineistot ovat laajoja ja tarkoituksena on muodostaa kokonaiskuvaa aikaisemmista tutkimuksista.
Kuvailevassa kirjallisuuskatsauksessa tutkimuskysymykset ovat väljempiä kuin sys- temaattisessa kirjallisuuskatsauksessa. (Salminen 2011.)
Kuvailevasta kirjallisuuskatsauksesta erottuu kaksi toisistaan hieman eroavaa me- netelmää, narratiivinen ja integroiva kirjallisuuskatsaus. Narratiivinen metodi on ke- vyin kirjallisuuskatsauksen muoto ja sen avulla pystytään antamaan laaja kuva kä- siteltävästä aiheesta. Narratiivinen katsaus ajantasaistaa tutkimustietoa tarjoamatta
varsinaista analyyttista tulosta. Tässä opinnäytetyössä käytettiin integroivaa meto- dia. Integroivaa metodia käytetään, kun halutaan kuvata tutkittavaa ilmiötä mahdol- lisimman laajasti ja se onkin hyvä tapa tuottaa uutta tietoa jo tutkitusta aiheesta.
Integroiva katsaus antaa systemaattista katsausta laajemman kuvauksen käyte- tystä tutkimusaineistosta, eikä integroiva katsaus ole yhtä valikoiva tutkimusaineis- ton suhteen. Kriittisen tarkastelun katsotaan kuuluvan integroivaan katsaukseen ja se erottaakin sen narratiivisesta katsauksesta. Integroiva kirjallisuuskatsaus ei juu- rikaan eroa systemaattisesta katsauksesta, ja integroiva katsaus voidaankin sijoit- taa osaksi systemaattista kokonaisuutta. Integroivaa kirjallisuuskatsausta voidaan myös pitää siteenä narratiivisen ja systemaattisen kirjallisuuskatsauksen välillä. In- tegroiva katsaus voidaan jakaa viiteen vaiheeseen: tutkimusongelman asettelu, ai- neiston hankkiminen, arviointi, analyysi ja tulkinta sekä tulosten esittäminen. (Sal- minen 2011.)
6.2 Tutkimusongelman asettelu
Tutkimusongelma on tutkimuksen lähtökohta ja se antaa aiheen ajankohtaisuudelle perustelua. Tutkimusongelma on asetettava tavoitteen kannalta sopivaan suhtee- seen, jotta pystytään vastaamaan asetettuun kysymykseen. (Saukkonen 2006.) Laadullisessa tutkimuksessa tutkimusongelman asettaminen on joustavaa ja usein ei määritelläkään tarkkoja tutkimusongelmia, vaan asetetaan tutkimukselle yleistävä tutkimustehtävä. Hyvä tutkimusongelma on selkeä ja laadulliset tutkimusongelmat ovat yleensä, mitä- ja miten-kysymyksiä. Tutkimusongelma pitää tutkimusta ka- sassa, mutta tutkimusongelmat voivat kuitenkin muuttua matkan varrella, sillä on- gelmat selkeytyvät vasta kun tutkimusprosessi etenee. (Saaranen-Kauppinen &
Puusniekka 2006.)
Tämän opinnäytetyön tutkimustehtävä muodostui ajatuksesta, voiko perustervey- denhuollossa työskentelevä sairaanhoitaja suorittaa ABI-mittauksen? Opinnäyte- työssä vastataan kysymyksiin, mitä ovat alaraajojen valtimoverenkierron häiriöt ja miten niitä hoidetaan. Kirjallisuuskatsauksen avulla selvitetään, miten sairaanhoitaja suorittaa luotettavasti ABI-mittauksen perusterveydenhuollossa.
6.3 Aineiston hankinta
Kirjallisuuskatsauksen aineiston keruuseen valittiin kaksi tietokantaa ja mietittiin en- nalta keskeisiä käsitteitä, kuten ”alaraaja ja verenkierto”, ”ateroskleroosi ja mittaa- minen”, ”nilkka-olkavarsi-painesuhde” sekä ”ABI-mittaus”. Turun yliopiston kirjaston (2019) mukaan keskeisten käsitteiden tunnistaminen on tärkeä vaihe tiedon-haku- prosessissa. Tietokannoiksi valikoitui Medic ja Cinahl. Medic-tietokannasta haimme suomenkielisillä hakusanoilla ja Cinahl-tietokannasta käytimme samoja hakusanoja käännettynä englannin kielellä. Tarkoituksena oli kerätä kirjallisuuskatsaukseen hoi- totieteellistä sisältöä, mutta niiden vähyyden vuoksi valikoitui sisällöksi myös lääke- tieteellisiä lähteitä.
Turun yliopiston kirjaston (2019) mukaan tiedonhakua voidaan rajata eri tavoin ja yleisimmät rajaukset ovatkin julkaisuaika, julkaisukieli ja julkaisutyyppi. Tämän opin- näytetyön tiedonhakuprosessissa nämä rajaukset myös näkyivät. Tiedonhakupro- sessissa käytettiin hakustrategiaa, jossa käytettiin sisäänotto- ja poissulkukritee- reitä, jotka ovat esitelty taulukossa 1. Hakutulokset, käytetty hakustrategia ja käyte- tyt hakusanat löytyvät opinnäytetyön liitteessä 1 olevasta taulukosta. Aluksi käy- tössä oli huomattavasti vähemmän hakusanoja, mutta tiedonhaun edetessä joudut- tiin lisäämään hakusanoja vähäisten hakutulosten vuoksi.
Taulukko 1: Sisäänotto- ja poissulkukriteerit.
Sisäänottokriteerit Poissulkukriteerit Aineistot julkaistu kymmenen vuoden si-
sällä
Aineistot vanhempia kuin kymmenen vuotta
Kielinä suomi ja englanti Kielinä muu kuin suomi ja englanti Ateroskleroosista alaraajojen valtimove-
renkierron häiriöt
Muut valtimoverenkierron häiriöt Koko teksti saatavilla SeAmkin käyttöoi-
keuksilla
Kokoteksti ei saatavilla SeAmkin käyttöoikeuksilla
Hakuja Medic-tietokannasta tehtiin yhteensä 10 ja niistä hakutuloksia saatiin yh- teensä 59, joista valikoitui 5 lähdettä. Cinahl-tietokannasta taas hakuja tehtiin 11,
joista hakutuloksia saatiin 163, joista valikoitui 5 lähdettä. Suomenkieliselle sanalle ABI-indeksi löytyi useampia englanninkielisiä vastineita, tästä syystä englanninkie- lisiä hakuja on yksi enemmän. Hakutuloksista kirjallisuuskatsauksen aineisto valittiin ensin otsikon perusteella. Sen jälkeen luettiin tiivistelmät, minkä perusteella osa va- likoitui ja lopuksi tiivistelmän perusteella valikoituneet aineistot luettiin läpi ja niiden sisällön perusteella valittiin lopullinen aineisto. Tätä hakustrategiaa toteutettiin mo- lemmissa tietokannoissa, Medic ja Cinahl, ja tarkemmin tämä näkyy opinnäytetyön liitteessä 1 olevassa taulukossa. Sama, jo aiemmin valikoitunut sisältö ilmentyi mo- nissa eri hakutuloksissa, vaikka käytettiin eri hakusanoja, tästä syystä hakustrategia liitteessä 1 olevassa taulukossa valikoituneita aineistoja on määrällisesti enemmän kuin 10.
Tiedonhakuprosessin aikana kävi ilmi, että suomenkielisiä tai edes suomalaisia läh- teitä esiintyi hakutuloksissa vähän Medic-tietokantaa käyttäen. Englanninkielisiä ja ulkomaisia lähteitä löytyi enemmän Cinahl-tietokantaa käyttäen, mutta niitäkin ha- kujen määrään suhteutettuna melko vähän. Hakuprosessin aikana havaittiin, että aihetta on tutkittu vähän, etenkin hoitajan näkökulmasta. Ateroskleroosin muut il- mentymät näyttäytyivät hakutuloksissa huomattavasti enemmän kuin ASO-tauti ala- raajoissa. Suurin osa hakutuloksista oli julkaistu pääasiassa vuosina 2015–2019, eli aihe on sen perusteella aika tuore. Valituilla hakusanoilla ja -kriteereillä hakutulos- ten ollessa yllättävän vähäisiä opinnäytetyön tekijät päättivät valita mukaan otetta- vaksi sisällöksi tieteellisten tutkimusten lisäksi katsausartikkeleita. Koska tutkimus- menetelmänä toimii integroiva kirjallisuuskatsaus, voitiin tämä hyväksyä.
Kaikki tiedonhaut tehtiin opinnäytetyön tekijöiden toimesta yhtäaikaisesti samoilla hakusanoilla- ja hakukriteereillä. Kumpikin tekijä kävi hakutulokset läpi ja aineisto valittiin yhdessä ilman eriäviä mielipiteitä. Valitusta tutkimusaineistosta tehtiin tau- lukko, joka löytyy liitteestä 2. Tämä koettiin hyväksi tavaksi, erityisesti ulkomaisia lähteitä etsiessä, vaikka kaksoislukeminen veikin huomattavasti enemmän aikaa.
6.4 Aineiston arviointi ja analyysi
Sisällönanalyysia käytetään useissa kvalitatiivisen tutkimuksen menetelmissä, ja se on aineiston perusanalyysimenetelmä. Sisällönanalyysin avulla on mahdollista ana- lysoida erilaisia aineistoja ja kuvata niitä. Sisällönanalyysi on menetelmä, jolla tiivis- tetään aineistoa ja näin kuvataan tutkittavaa ilmiötä yleistävästi. Sisällönanalyysi voidaan jakaa viiteen vaiheeseen. Ensimmäisessä vaiheessa valitaan analyysiyk- sikkö. Toisessa vaiheessa tutustutaan aineistoon ja kolmannessa vaiheessa ai- neisto pelkistetään. Neljännessä vaiheessa aineisto luokitellaan ja tulkitaan ja lo- puksi viidennessä vaiheessa arvioidaan aineiston luotettavuus. Tavoitteena on siis ilmiön laaja, mutta tiivis esittäminen. (Kankkunen ja Vehviläinen-Julkunen 2009, 133–134.)
Sisällönanalyysi voi olla induktiivista, eli aineistolähtöistä tai deduktiivista, eli teo- rialähtöistä. Hoitotieteessä induktiivinen sisällönanalyysi on käytetympi. Aineistoläh- töisessä sisällönanalyysissä luokitellaan sanoja teoreettisen merkityksen perus- teella. Aineiston analyysi etenee järjestyksessä: pelkistäminen, ryhmittely ja abstra- hointi. (Kankkunen ja Vehviläinen-Julkunen 2009, 234–135.) Kumpikin opinnäyte- työntekijä kävi valitut aineistot huolellisesti läpi. Tärkeäksi koetut ilmaisut valikoitiin aineistoista ja merkattiin. Lisäksi kirjattiin ylös lukiessa heränneitä ajatuksia ja muis- tiinpanoja, jotta myöhemmin tapahtuva tulosten kirjaaminen olisi helpompaa, eikä kaikki olisi oman muistin varassa. Alkuperäiset ilmaukset kerättiin valituista aineis- toista taulukkoon. Englanninkielisille alkuperäisilmaisuille käännettiin suomenkieli- set vastineet näkyville taulukkoon, jotta pelkistäminen olisi helpompaa. Vielä tässä vaiheessa osa alkuperäisilmaisuista jätettiin valitsematta lopulliseen sisältöön, sillä molemmat opinnäytetyön tekijät totesivat, etteivät kaikki alun perin valitut ilmaisut vastaa asetettuihin tutkimuskysymyksiin. Sisällönanalyysiä tehdessä täytyi pitää kirkkaana mielessä tutkimuskysymykset, sillä juuri niihin opinnäytetyön kirjallisuus- katsauksessa pyrittiin vastaamaan. Alkuperäisilmaisut pelkistettiin taulukkoon. Kir- jallisuuskatsauksen tutkimusaineistossa esiintyy paljon samankaltaisia ilmaisuja.
Tämän jälkeen pelkistykset ryhmiteltiin teoreettisen samankaltaisuuden perusteella alakategorioihin. Alakategoriat nimettiin ja jaettiin edelleen yläkategorioihin, jotka ni- mettiin kuvaamaan mahdollisimman hyvin alakategorioiden sisältöä. Ryhmittelyn ylä- ja alakategoriat on kuvattu alle taulukkoon 2.
Taulukko 2: Ylä- ja alakategoriat
Saadun sisällön perusteella vastattiin asetettuihin tutkimuskysymyksiin. Sisäl- lönanalyysista luotiin taulukko, jonka tarkoituksena on havainnollistaa prosessin etenemistä, taulukko löytyy liitteestä 3. Opinnäytetyössä on käytetty sisällönanalyysi menetelmänä induktiivista menetelmää.
Kirjallisuuskatsauksessa käytetyt lähteet on sisällönanalyysivaiheessa numeroitu numeroin 1–10. Kirjallisuuskatsauksen tuloksissa artikkeleihin on viitattu tavanomai-
seen viittaustyyliin, mutta käyttämällä lähteelle valikoitunutta numeroa sen kirjoitta- jan tai kirjoittajien nimien sijaan. Numerointi on esitetty kirjallisuuskatsauksen läh- teissä ja liitteessä 2. Numerointi suoritettiin, jotta kirjallisuuskatsaus on selkeämpi lukijalle. Opinnäytetyön tekijät päätyivät siihen tulokseen, että kirjallisuuskatsauk- sessa ei käytetä sivunumeroita lähdeviittauksissa, siitä huolimatta, että joissain kap- paleissa on paljon sisältöä yksittäisistä artikkeleista, sillä lähdeviittaukset olisivat muutoin epäselviä tulkita.
7 KIRJALLISUUSKATSAUKSEN TULOKSET
7.1 Milloin ja miksi ABI-mittaus tulee suorittaa
Milloin ja miksi ABI-mittaus tulee suorittaa, valikoitui ensimmäiseksi yläkategoriaksi sisällönanalyysin ryhmittelyssä. Yläkategoria muodostui kolmesta alakategoriasta, joita ovat ABI-mittauksen käyttöaiheet ja luotettavuus, riskipotilaiden tunnistaminen ja alaraajojen valtimoverenkierron häiriöiden oireet.
7.1.1 ABI-mittauksen käyttöaiheet ja luotettavuus
ABI-mittauksen käytettävyys on verrattavissa rutiininomaiseen verenpaineen mit- taamiseen (1). Kaikkialla, missä on saatavilla manuaalinen verenpainemansetti ja kynädoppler-laite, on mahdollista suorittaa ABI-mittaus (2). Nilkka-olkavarsi-paine- suhteella voidaan arvioida alaraajan valtimoverenkierron riittävyyttä ja potilaan ris- kiä sairastua valtimotautiin. Tästä syystä ABI-mittausta pidetään nopeana ja luotet- tavana toimenpiteenä, ja verisuonikirurgit ovatkin jo pitkään käyttäneet ABI-mit- tausta arviointimenetelmänä (2,8). ABI-mittauksen alikäyttö johtuu yleensä ajan- tai tietojen ja taitojen puutteesta (5). Kun perifeerisiä verisuonisairauksia hoidetaan oi- kein, se laskee terveydenhuollon kustannuksia ja vähentää inhimillistä kärsimystä (7).
Verenkierron tarkempi arviointi on perusteltua silloin, kun haava ei näytä paranemi- sen merkkejä 6 viikon säännöllisen hoidon jälkeen. Huono valtimoverenkierto ei suinkaan koske pelkästään alaraajojen haavoja, vaan estää haavojen paranemisen kaikenlaisissa kroonisissa haavoissa, kuten painehaavoissa, sekä vaskuliitti-, las- kimo- ja diabeettisissa haavoissa. (9,10.) Erään tutkimuksen mukaan sairaanhoita- jat käyttivät ABI-mittausta eniten haavanhoidon yhteydessä (5). Kahdessa tutkimuk- sessa (3,4) kävi ilmi, että kroonisten laskimoperäisten haavojen hoito-ohjeistuk- sessa suositellaan ABI-mittauksen suorittamista ja ABI-indeksin määrittämistä val- timosairauden poissulkemiseksi. Hoito-ohjeistuksessa suositellaan käytettäväksi manuaalista verenpainemansettia ja doppler-kynää (3,4). Muun muassa Isossa-Bri-
tanniassa doppler-kynä ja verenpainemansetti ovat käytetyin menetelmä ABI-indek- sin määrittämiseksi (3). Verisuonitoimenpiteen jälkeen on tarkoituksena verenkier- ron parantuminen, mutta on mahdollista, että se jopa huonontuu toimenpiteessä.
Tästä syystä tilannetta tulee seurata ja ABI-indeksin tarkistusmittaus onkin aiheelli- nen (9).
ABI-mittaus on käyttökelpoinen valtimotaudin riskien arviointimenetelmä, koska val- timokovettumatauti paikallistuu harvoin vain alaraajojen valtimoihin (1,2,7,8). Toisin kuin muut sydän- ja verisuonisairaudet, perifeerinen valtimoiden sairaus (PAD) on helposti havaittavissa määrittämällä ABI-indeksi ja ABI-indeksiä käytetäänkin diag- nostiikan työkaluna (1,7,8). Varhainen diagnosointi voi estää viivästyksiä hoidon aloittamisessa, mutta myös terveydenhuollon henkilöiden ja potilaiden tiedonpuute perifeerisistä verisuoninen sairauksista (PVD) voi hidastaa diagnosointia ja hoitoon pääsyä (4). ABI-mittaus ja doppler-laitteen käyttö ovat käyttökelpoisia myös akuutin iskemian diagnostiikassa ja mahdollistavat siten asianmukaisen hoidon sekä vähen- tävät amputaatiotarvetta (4,7,10).
On osoitettu, että kokematon ammattilainen voi aiheuttaa ABI-mittauksen tarkkuudessa virheitä, jotka voivat johtaa virheelliseen diagnoosiin ja sillä voi olla vakavia vaikutuksia potilaan hoitoon. Tutkimuksessa todettiin, että ABI-mittaukseen saatu koulutus osoitti hoitohenkilökunnalla parempia tuloksia ABI-mittauksen tark- kuuden kannalta. Terveydenhuollon ammattilaisten kouluttaminen doppler-laitteella suoritetun ABI-mittauksen käyttöön, voi olla kustannustehokasta. Tutkimuksessa osoitettiin, että merkittävä joukko ABI-mittaukseen koulutettuja sairaanhoitajia pystyi tunnistamaan tekijät, jotka voivat vaikuttaa ABI-indeksiin. Doppler-laitteella suorite- tulla ABI-mittauksella on hyvä diagnostinen suorituskyky, kun koulutetut ammattilai- set käyttävät sitä (4) ja kohdennetulla koulutuksella voi olla merkittäviä vaikutuksia ABI-mittauksen käyttöön kliinisessä hoitotyössä, ja se voi tarjota merkittäviä etuja PAD-diagnoosien parantamiseen (5). Isossa-Britanniassa tehdyssä tutkimuksessa osoitettiin, että sairaanhoitajat olivat suurin ammattiryhmä, joka ABI-mittauksia suo- rittaa ja haavanhoitajat olivat suurin toisia ammattilaisia ABI-mittaukseen kouluttava ryhmä (5).
Isossa-Britanniassa tehdyssä tutkimuksessa (3) selvitettiin Dopplex-automaattimit- tarin ja käsikäyttöisen dopplerkynä-laitteen eroja sairaanhoitajan käyttämänä. Tut- kimuksessa käsikäyttöisen dopplerkynän haasteina pidettiin toimenpiteen pitkää kestoa ja sitä, että ABI-mittauksen suorittamiseen vaadittaisiin kahta henkilöä, toista pitämään dopplerkynää ja toista käyttämään verenpainemansettia, tätä pidettiin on- gelmallisena resurssipulan takia. Automaattimittaria pidettiin myös helppokäyttöi- sempänä. Nämä seikat puolsivat automaattimittarin käyttöä. Kuitenkin dopplerkynä on kustannustehokkaampi, tarkempi ja helpompi kuljettaa pienen kokonsa puolesta.
Vasta-argumenttina todettiin automaattimittarin heikentävän sairaanhoitajien am- mattitaitoa suorittaa manuaalisia mittauksia, sillä automaattimittarien käyttö on yleistä. Suoritettaessa ABI-mittausta automaattimittarilla ei voida vertailla jalan eri pulssien välisiä eroja, joten manuaalisesti suoritettavan ABI-mittauksen osaaminen on perusteltua automaattimittarin tukena. Lopulta kokonaisvaltaisessa arvioinnissa tulee huomioida saman jalan pulssien (ADP ja ATP) väliset erot. (3.)
Perifeeriset verisuonien sairaudet (PVD) ovat alidiagnosoituja, mikä vääristää tilas- toja siitä huolimatta, että ABI-mittaus on yksinkertainen, kajoamaton menetelmä, joka voidaan suorittaa myös perusterveydenhuollossa (1,4,6). ABI-mittauksen roolia kardiovaskulaaristen riskien arvioinnissa ja kliinisen käytön lisäämistä perustervey- denhuollossa olisi syytä lisätä (1,4,7,8).
7.1.2 Riskipotilaiden tunnistaminen
Jalka sietää hapenpuutetta paremmin kuin esimerkiksi sydän tai aivot, ja ehkä tästä syystä jalan verenkiertohäiriöitä tunnistetaan yleisesti huonommin. On tärkeä osata tunnistaa alaraajan verenkierron häiriön oikea muoto, sillä oireet niissä etenevät eri tavoin ja oikea tunnistaminen on tärkeää potilaan ennusteen kannalta. (7.)
Alaraajojen valtimoverenkierron häiriöiden ensimmäinen muoto on akuutti alaraa- jaiskemia, jonka ensioire on leposärky ja tarve roikottaa alaraajaa alaspäin. Pitkälle edennyt iskemia ilmentyy haavana tai kuoliona ja voi yhdessä infektion kanssa ai- heuttaa jopa henkeä uhkaavan sepsiksen. Potilas tarvitsee päivystyksellisen veri- suonikirurgin arvion, mikäli infektioalueet ovat laajoja tai alaraajaiskemia etenee no- peasti. (7.)
Toinen alaraajojen valtimoverenkierron häiriöiden muoto on krooninen tukkiva peri- feerinen valtimotauti, joka etenee tyypillisesti hitaasti. Kroonisen muodon ensimmäi- nen oire on usein katkokävely. Vain pienellä osalla katkokävely potilaista tauti ete- nee kriittiseen alaraajaiskemiaan. (7.)
Merkittävimpiä alaraajojen valtimoverenkierron häiriöiden riskitekijöitä ovat tupa- kointi ja diabetes (2). Riskipotilaiden oikea tunnistaminen voi mahdollistaa valtimo- verenkierron häiriöistä johtuvien vaikeiden haavaongelmien ehkäisemisen (9).
7.1.3 Alaraajojen valtimoverenkierron häiriöiden oireet
Perifeeristä verisuonisairautta (PAD) sairastavat potilaat ovat usein oireettomia (4,8,2) ja kohonnut nilkan systolinen verenpaine onkin yksi varhaisimmista mer- keistä valtimoiden sairaudesta (8). Oireettomuuden vuoksi arviointi sairauden todel- lisesta esiintyvyydestä on haastavaa (2).
Katkokävely on lieväasteisin perifeerisen valtimosairauden (PAD) oire. Töpöttävä tai epävarma kävely ei ole katkokävelyä eikä siis johdu valtimotaudista. (7.)
Diabeetikoiden ensioire on usein haavauma tai kuolio. Diabeetikon alaraaja on usein lämmin ja punakka, mikä on harhaanjohtavaa. Myös vähän liikkuvilla, kuten ikäihmisillä, oireet ilmentyvät lievinä ja tunnistaminen voi olla haastavaa. (7.)
Iskeemisen jalan tunnuspiirre ovat äkillinen kova kipu ja vaalea raaja, joka muuttuu punaiseksi, kun sitä roikotetaan alaspäin (7,9). Värin muuttuminen johtuu pintaveri- suonten laajentumisesta (9). Iskeemisen jalan piirteet ovat kuitenkin ristiriitaisia, sillä vaikka olisi kyse vakavastakin alaraajaiskemiasta, potilaalla ei kaikissa tapauksissa ole leposärkyä tai katkokävelyä, eikä kylmät ja sinertävät jalat aina ole iskeemisen alaraajan tunnusmerkkejä, sillä näin voi olla myös henkilöllä, jonka verenkierto on kunnossa. (10.) Kuitenkin, mikäli potilaalla on taustalla aiempia alaraajojen veri- suonitoimenpiteitä, on syytä epäillä alaraajaiskemiaa (7,10).
7.2 Valtimoverenkierron mittaus
Valtimoverenkierron mittaus valikoitui toiseksi yläkategoriaksi sisällönanalyysin ryh- mittelyssä. Yläkategoria muodostui viidestä alakategoriasta, joita ovat ABI-mittauk- sen suorittaminen ja siihen käytetyt välineet, ABI-indeksin laskukaava ja tulosten tulkitseminen, pulssipalpaatio ja pulssien (ATP ja ADP) tunnistaminen, varvaspai- neiden mittaus ja valtimoverenkierron säännöllisen seurannan tarve.
7.2.1 ABI-mittauksen suorittaminen ja siihen käytettävät välineet
ABI-mittauksen suorittamiseen on useita erilaisia menetelmiä, ja ne eroavat käytännössä eri ammattilaisten välillä, lähtökohtaisesti ohjeistukset noudattavat kui- tenkin samoja periaatteita (4,5). Isossa-Britanniassa tehdyssä tutkimuksessa sel- viää, että perusterveydenhuollossa jalan systolinen verenpaine mitataan sekä ADP:sta, että ATP:sta (4). Kansainvälisissä ohjeissa suositellaan, mutta myös veri- suoniasiantuntijat kouluttivat sairaanhoitajia mittaamaan jalan molemmat pulssit (ADP ja ATP). Myös olkavarsipaineen mittaaminen erosi eri ammattilaisten välillä ohjeistuksista riippuen. Kansainväliset ohjeistukset suosittelevat mittaamaan olka- varsipaineen molemmista raajoista. Eräässä tutkimuksessa vastaajista 91 % mittasi ensisijaisesti molempien olkavarsien systolisen paineen ja käytti suurempaa saatua arvoa ABI-indeksin määrittämiseen. (1,4,6.)
ABI-mittauksen suorittaminen yksin voi olla haastavaa doppler-laitteen ja veren- painemansetin yhtäaikaisen käytön vuoksi, mutta tilanne oli ratkaistu käyttämällä toista terveydenhuollon ammattilaista avustajana toimenpiteessä. Myös ajanpuute perusterveydenhuollossa koettiin haasteena, sillä kokonaisvaltaiseen potilaan arvi- ointiin oli varattu yleensä vain noin 10 minuutin aika. (5.)
Lepoajoissa oli eroa eri ammattilaisten välillä (4). Eräässä tutkimuksessa (4) ABI- mittaus suoritetaan 10 minuutin levon jälkeen, toisessa tutkimuksessa (10) taas so- pivana pidettiin 15–20 minuutin lepoaikaa. Joissain lähteessä käytetyissä tutkimuk- sissa kävi ilmi, että lepoaika saattoi olla jopa 35 minuuttia (4). Toisessa tutkimuk- sessa todettiin 20–30 minuutin lepoajan olevan sopiva, kun halutaan määrittää jalan valtimoverenkierron riittävyyttä, koska iskeemisessä jalassa nilkan verenpaine on
pienempi rasituksessa kuin lepotilassa. Samassa tutkimuksessa todettiin, että kun halutaan määrittää yleistä valtimotaudin riskiä, ei pitkää lepoaikaa tarvita. (2.) Jalan systolista verenpainetta mitattaessa syke kuunnellaan kahdesta eri pai- kasta (ATP ja ADP). Suorittamisen kannalta on tärkeää löytää oikeat kuuntelupai- kat. Anatomisesti ATP kulkee sisäkehräsen takaa jalkapohjan mediaalireunaan ja jakautuu siellä kahteen haaraan. ADP kulkee jalkapöydällä suhteellisen suorana ja kuuntelupaikka sijaitsee melko keskellä jalkapöytää sijoittuen I- ja II-varpaiden vä- liin. Joillakin henkilöillä ADP-pulssi puuttuu synnynnäisesti ja se on siis tavallista.
(10.) ABI-mittauksen suorittaminen ja mittaustilanteeseen liittyvät huomioitavat asiat on kuvattu alle, taulukkoon 3.
Taulukko 3: ABI-mittauksen suorittaminen
ABI-mittauksen suorittaminen Mittauksessa huomioitavaa ABI-mittaus suoritetaan potilaan ollessa ma-
kuuasennossa (2,4)
Jos jalat eivät ole sydämen kanssa samalla ta- solla, mittaustulos voi olla virheellinen (2,4) Valitaan potilaalle sopivan kokoinen verenpai-
nemansetti (4)
Jos mansetti on vääränkokoinen, mittaustulos voi olla virheellinen (4)
Systolinen verenpaine mitataan molemmista olkavarsista verenpainemansetin ja Doppler- laitteen avulla (2)
Tutkimuksessa (8) suositellaan ensin suoritet- tavaksi olkavarren verenpainemittaus, ennen nilkan verenpaineen mittausta, jotta saataisiin indikaatio olkavarren ja nilkan verenpaineen väliselle suhteelle
Olkavarsipainetta mitattaessa on huomioitava, että potilaat, joille on tehty esimerkiksi
mastektomia, eli rinnan kokopoisto, ei voida systolista verenpainemittausta suorittaa mo- lemmista olkavarsista (6).
Verenpainemansetti asetetaan nilkan yläpuo- lelle, ja sen jälkeen etsitään doppler-laitteella ADP- ja ATP -pulssit (2)
Jalan systolinen verenpaine suositellaan kuun- neltavaksi molemmista (ADP ja ATP) paikoista, jos se on mahdollista (1,4,6)
Verenpainemansetin painetta nostetaan niin kauan, että valtimoiden virtauksen ääni ei ole enää kuultavissa (2)
Kun verenpainemansetin painetta nostetaan yli 250 mmHg ja signaali on edelleen kuulta- vissa, voidaan olettaa, että potilaalla on pit- källe edennyt mediaskleroosi, suonet eivät sul- keudu, eikä ABI-mittausta voida pitää tällöin luotettavana (8,9)
Verenpainemansetin painetta lasketaan hi- taasti, kun valtimoiden virtauksen ääni on taas kuultavissa, saadaan nilkan systolinen veren- paine (2)
Mittaustulos on luotettava, kun siihen vaikuttavat sairaudet, kuten diabetes ja ASO-tauti ovat suljettu pois (7,8,9,10). Myös munuaisten vajaatoiminta ja ikä voivat jäykistää valtimoiden seinämiä (2,7,8,10). Yleisin syy valtimon seinämien kovettu- miselle on kalsiumin ja fosfaatin kertymien suonen seinämiin (6). Siis kun potilaan valtimoiden kovettumistauti on edennyt pitkälle, ei voida verenpainemansetilla pu- ristaa suonia kasaan (2,7,8). Myös kova jalkojen turvotus voi vaikuttaa mittaustu- lokseen (4).
7.2.2 ABI-indeksin laskukaava ja tulosten tulkitseminen
ABI-indeksille on määritelty raja-arvoja, jotka poikkesivat hieman toisistaan läh- teestä riippuen. ABI-indeksin raja-arvot ovat määritelty taulukkoon 4.
Taulukko 4: ABI-indeksin raja-arvoja.
ABI-indeksi Merkitys
Normaali 1,0–1,3 Normaali ABI-indeksi
1,15–1,17
Matala 0,91-0,99 Perifeerisen valtimotaudin
raja-arvo (4), oireettoman val- timotaudin raja-arvo (1) tai suurentunut valtimotaudin riski (2)
≤ 0,9 Perifeerisen valtimotaudin
raja-arvo (2,5,7,8)
< 0,8 Viittaa aina iskemiaan (10),
sekä kompressioterapian raja- arvo (4)
< 0,5 Merkki erittäin vakavasta ve-
renkiertohäiriöstä ja näin ol- len vaatii kiireellisen arvion (9)
Korkea > 1,3 Valtimot eivät puristu kasaan,
eikä ABI-indeksiä voida pitää luotettavana (4,6)
> 1,4 Valtimot eivät puristu kasaan,
eikä ABI-indeksiä voida pitää luotettavana (2,7,8)
ABI-indeksille on määritelty laskukaava (4), mutta ei virallisia viitearvoja (8). Oh- jeita ABI-indeksin laskemiseen on saatavilla useista lähteistä, jotkut ovat toisia sel-
keämpiä, mutta yleisesti ne kannattavat samaa periaatetta (5). Olkavarsien veren- paineista valitaan suurempi arvo, joka valitaan jakajaksi. ADP- ja ATP-arvoista kor- keampi valitaan jaettavaksi (4,10), kun toisessa tutkimuksessa taas todettiin, että ABI-indeksin määrittämisessä tulisi käyttää nilkan matalampaa systolista verenpai- netta (1).
Eräässä tutkimuksessa osoitettiin, että kun halutaan määrittää potilaan valtimotau- din riskiä, suositellaan ABI-indeksin laskukaavassa käytettävän matalampaa mit- taustulosta (ADP tai ATP). Kun taas halutaan arvioida valtimoverenkierron riittä- vyyttä, suositellaan käytettäväksi korkeampaa mittaustulosta (ADP tai ATP). Kan- sainvälisessä TASCII-suosituksessa ABI-indeksi lasketaan kahdesti, eli molemmille alaraajoille erikseen. Tällöin ABI-indeksin voi ilmoittaa esimerkiksi tavalla 1,00/0,85 eli oikea/vasen tai voidaan ilmoittaa vain matalampi ABI-indeksi. Käytetään ABI-in- deksin laskemiseen sitten matalampaa tai korkeampaa saatua nilkan verenpaineen arvoa, on sydäninfarkti-, aivohalvaus tai valtimotautikuoleman riski lähes yhtä suuri.
(2.)
7.2.3 Pulssipalpaatio ja pulssien (ATP ja ADP) tunnistaminen
Pulsseja tunnusteltaessa potilaan on hyvä olla makuuasennossa, jalat rentoina (10).
Pulssistatuksen määrittäminen kannattaa aloittaa nivustasolta (7). Pulsseja tunnus- teltaessa voidaan varmistaa luotettavuus kuuntelemalla kynädoppler-laitteella (9).
Jos ADP- ja ATP-pulssit eivät tunnu, on potilas lähetettävä kiireellisesti verisuoniki- rurgin arvioitavaksi. Esimerkiksi runsaan alaraajojen turvotuksen vuoksi pulssit ovat haastavasti tunnusteltavissa. (10.) Vain hyvin selkeästi tunnusteltavissa olevat puls- sit ovat varmistus riittävästä verenkierrosta, muussa tapauksessa on valtimoveren- kierron tila selvitettävä ABI-mittauksen avulla (7,10). Vain yhtäkin palpoitavaa puls- sia pidetään usein riittävän verenkierron mittarina. Poikkeustapauksia ovat diabee- tikot. (10.)
7.2.4 Varvaspaineiden mittaus
Varvaspainemittaus on erikoissairaanhoidossa tehtävä lisätoimenpide, kun poti- laalla on pitkälle edennyt mediaskleroosi, eikä ABI-mittausta voida luotettavasti suo- rittaa. Mediaskleroosi ei vaikuta varpaiden suoniin samalla tavalla kuin ylempiin ala- raajan valtimoihin ja näin sen vaikutus varvaspaineiden mittaukseen (toe-brahcial- index, TBI) ei ole niin suuri. (6,7,8,9.) TBI:n raja-arvoksi on mainittu 0,7, mutta se ei kuitenkaan ole tiukasti näyttöön perustuva (8).
7.2.5 Valtimoverenkierron säännöllisen seurannan tarve
Verisuonitoimenpiteestä huolimatta aiemmin tukkeutuneet valtimot voivat tukkeutua uudelleen. Säännöllistä seurantaa vaativia potilaita olisivat diabeetikkojen lisäksi valtimotautia sairastavat potilaat, joilla on ollut alaraajan haava. (10.) Kun ABI-in- deksi on ollut ≤ 0,91–1,00 olisi potilaan ABI hyvä tarkistaa vuoden kuluttua uudes- taan (2).
PAD:n alidiagnosoinnin vuoksi on Ison-Britannian perusterveydenhuollossa aloitettu PAD-seulonnat, joiden tavoitteena on tunnistaa suurentuneen riskin potilaat ja mah- dollistaa taudin etenemissuunnan muuttaminen. Nykyisissä ohjeissa suositellaan samaa sydän- ja verisuonisairauksien riskien hallintastrategiaa PAD-potilaille kuin esimerkiksi sepelvaltimotautia sairastaville. On kuitenkin rajoitetusti näyttöä siitä, onko ABI-mittauksen suorittamiseen jo olemassa olevaa tietoa ja osaamista tar- peeksi perusterveydenhuollossa. (5.)
Kun otetaan huomioon ABI-mittauksen yksinkertaisuus ja soveltuvuus päivittäiseen kliiniseen käyttöön sekä sen kyky tunnistaa mahdolliset riskialttiit henkilöt, syste- maattisempi käyttö yleisesti voisi olla perusteltua (1). Ei ole kuitenkaan näyttöä siitä, että PAD:n seulonta ja hoito oireettomilla potilailla johtaisi kliinisesti merkittäviin etui- hin (8).
7.3 ABI-mittauksessa huomioitavat jalan erityispiirteet ja heikentyneen valtimoverenkierron vaikutukset potilaan ennusteeseen
ABI-mittauksessa huomioitavat jalan erityispiirteet ja heikentyneen valtimoveren- kierron vaikutukset potilaan ennusteeseen valikoitui kolmanneksi yläkategoriaksi si- sällönanalyysin ryhmittelyssä. Yläkategoria muodostui kahdesta alakategoriasta, joita ovat alaraajojen valtimoverenkierron häiriöiden vaikutukset ja diabeetikon ala- raajojen verenkierto-ongelmat.
7.3.1 Alaraajojen valtimoverenkierron häiriöiden vaikutukset
Verenkierron riittävyys on suuri vaikuttava tekijä jalkahaavojen parantumisessa ja jalkaan kohdistuvien mahdollisten kirurgisten toimenpiteiden onnistumisessa. Jos molemmat jalan pulssit, ADP ja ATP, kuuluvat tai tuntuvat, on verenkierto tällöin riittävä haavan paranemisen kannalta. (9.) Eräässä tutkimuksessa todetaan usei- den tutkijoiden osoittaneen, että kompressiohoidon (esimerkiksi tukisukat) käyttö potilailla, joilla on merkkejä valtimoiden vajaatoiminnasta, voi johtaa lisäkomplikaa- tioihin, mikä lisää alaraajojen amputaation tarvetta (4).
Tutkimuksen (5) mukaan moni sairaanhoitaja ei ole tietoinen ABI-indeksin liit- tymisestä suurentuneeseen kardiovaskulaariseen riskiin. Mitä matalampi ABI- indeksi on, sitä korkeampi on riski sairastua perifeeriseen verisuonitautiin ja poti- laalla on korkeampi sydänkuolleisuuden riski (4,5,7,8). Myös korkeaa ABI-indeksiä pidetään kardiovaskulaarisena riskitekijänä ja se voikin olla yksi varhaisimmista merkeistä haitallisista kardiovaskulaarisista muutoksista (8). Eräässä lähteessä to- dettiin, että normaali ABI-indeksi ei kuitenkaan poissulje valtimosairautta muissa suonissa (3). Kansainvälisessä AGATHA-tutkimuksessa todettiin, että joka kolman- nella jotakin valtimotautia sairastavista oli valtimotauti myös muualla valtimoissa (2).
Perifeerinen verisuonisairaus (PVD) on maailmanlaajuisesti merkittävin syy amputaatioihin. Amputaatio laskee toimintakykyä ja vaikuttaa laskevasti elämän laatuun. (4). Perifeeristä valtimotautia (PAD) sairastavien potilaiden ennuste on huonompi kuin yksin potilaan jalan ennuste (2). Katkokävelypotilaan eliniän ja kar- diovaskulaaristen tapahtumien ennuste on huonompi kuin oireettomien potilaiden,
