Sairaanhoitajien moraalinen stressi ja sen yhteys työtyytyväisyyteen -systemaattinen kirjallisuuskatsaus

(1)

Sairaanhoitajien moraalinen stressi ja sen yhteys työtyytyväisyyteen

- systemaattinen kirjallisuuskatsaus

Jonna Toivainen Pro gradu -tutkielma Hoitotiede

Itä-Suomen yliopisto

Terveystieteiden tiedekunta Hoitotieteen laitos

(2)

Itä-Suomen yliopisto, Terveystieteiden tiedekunta Hoitotieteen laitos

Hoitotyön johtaminen

Toivainen, Jonna: Sairaanhoitajien moraalinen stressi ja sen yhteys työtyytyväisyyteen - systemaattinen kirjallisuuskatsaus

Opinnäytetutkielma, 76 sivua, 1 liite (13 sivua)

Tutkielman ohjaajat: TtT, professori Tarja Kvist ja TtT, yliopistonlehtori Krista Jokiniemi Joulukuu 2021

Asiasanat: moraalinen stressi, eettinen stressi, sisäiset tekijät, ulkoiset tekijät, työtyytyväisyys, sairaanhoitaja

Sairaanhoitajan työn kuormittavat tilanteet voivat johtaa pahimmillaan uupumiseen ja alanvaihtoon. Moraalinen stressi kuvastaa epämääräistä ahdistavaa tunnetta, mikä aiheuttaa negatiivisia tunteita ja uupumista. Moraalisen stressin tilanteet ovat henkilön oman arvomaailman ristiriitoja, joihin henkilö itse ei pysty puuttumaan tai niiden olemassaoloa ei osata tunnistaa. Työtyyty- väisyys kuvastaa laaja-alaisesti työhyvinvointia, työn mielekkyyttä ja työkuormaa sekä työtä tuke- via osa-alueita. Kirjallisuuskatsauksen tarkoituksena oli tutkia moraalista stressiä ja sen yhteyttä sairaanhoitajien työtyytyväisyyteen. Systemaattisen kirjallisuuskatsauksen tavoitteena oli yleisen tietouden vahvistaminen moraalisesta stressistä ja sen yhteyksistä työtyytyväisyyteen niin yksilö- tasolla kuin yhteiskunnallisesta näkökulmasta. Tutkimusartikkeleiden valinnassa huomioitiin vii- den vuoden aikarajaus ja haku suoritettiin Cinahl, Pubmed, Scopus, PsycInfo ja Medic- tietokantoihin. Tutkimuskysymysten ja hakusanojen määrityksessä käytettiin apuna PICO-menetelmää.

Kahden tutkijan toimesta suoritetun artikkeleiden valinnan ja laadunarvioinnin jälkeen sisäl- lönanalyysiin valikoitui 24 tutkimusartikkelia.

Moraalinen stressi kuvautui sisäisinä tekijöinä kuten epävarmuustekijät ja henkilökohtaiset arvoristiriidat, joita olivat muun muassa kokemuksen ja osaamisen puute sekä oman eettisyyden ristiriidat. Ulkoisina tekijöinä nousivat esiin liiallinen työkuorma, organisaatiosta lähtevät tilanteet ja autonomian puuttuminen työskentelyssä. Moraalisen stressin rooli työtyytyväisyydessä näkyi

(3)

työhön sitoutumisessa, työhyvinvoinnissa, motivoivissa tekijöissä ja mahdollisuuksissa vaikuttaa, työyhteisössä sekä työympäristössä ja työn luonteessa. Moraalisen stressin ilmiö aiheuttaa pitkä- kestoisesti turhautumista, ahdistumista ja kuormittuneisuutta, jonka vaikutuksia voivat olla jopa loppuun palaminen ja alanvaihto. Moraalisen stressin tekijöinä ilmenivät organisaatiosta lähte- vät rakenteet, viestintä, tuensaanti, eettinen ilmapiiri ja riittävä hoidon laatu sekä potilaan oikeudet hyvään hoitoon.

Moraalisen stressin esiin tuominen on tärkeää moraalisen rohkeuden ja resilienssikyvyn vahvis- tamiseksi. Hoitamisen syvimmän olemuksen selkeyttäminen nykypäivän kompleksisen hoitotyön keskellä vaatii eettistä osaamista, ymmärrystä ja konkreettisia muutoksia työkuormassa, kunnioi- tuksessa ja alan arvostuksessa. Aiheen syvempi tarkastelu on ajankohtaista ja tärkeää tämän hetken hoitotyön tilanteessa. Jatkotutkimusaiheeksi nousivat moraalisen stressin suojaavien te- kijöiden selvittäminen ja tukeminen sekä moraalisen rohkeuden ja resilienssikyvyn vahvistaminen. Lisäksi aihetta tulisi tarkastella organisaation ja johtamistyön näkökulmasta.

(4)

University of Eastern Finland, Faculty of Health Sciences Department of Nursing Science

Nursing management

Toivainen, Jonna: Registered nurses’ moral distress and its relation to job satisfaction - a systematic literature review

Thesis, 76 pages, 1 appendix (13 pages)

Supervisors: Tarja Kvist, professor, PhD and Krista Jokiniemi, University lecturer, PhD December 2021

Keywords: moral distress, ethical stress, internal factors, external factors, job satisfaction, regis- tered nurse

Overloading situations in nursing can lead to exhaustion and quitting of jobs in the worst case.

Moral distress is described as an indeterminate feeling of anxiety, which leads to negative feel- ings and exhaustion. Situations of moral distress are value conflicts, of which a registered nurse has no control over, or when their existence is not recognized. Job satisfaction on a broad spec- trum reflects working welfare, motivating factors of work, workload, and work-supporting factors. The purpose of this literature review was to investigate moral distress and its link to registered nurses’ job satisfaction. The goal of the literature review was to strengthen the overall knowledge regarding moral distress and its link to job satisfaction both on an individual and a social level. A five-year time limit was used in choosing research studies for the literature review and the search was performed using Cinahl, Pubmed, Scopus, PsycInfo, and Medic -databases.

PICO-method was used to specify the research question and search strategy. After a thorough evaluation of research articles by two researchers, 24 were chosen to be used in the systematic literature review.

Moral distress was described as intrinsic factors such as uncertainty factors and personal value conflicts, which were lack of experience, lack of expertise, and personal ethical conflicts. External factors that arose were overload of work, situations arising from the organization, and lack of work autonomy. The role of moral distress in work satisfaction was seen in commitment to work,

(5)

job satisfaction, motivating factors, and possibilities to influence, both within the working com- munity and in the nature of the work itself. The phenomenon of moral distress long-term leads to frustration, anxiety, and work overload, which can lead to worker burnouts and quitting of jobs. Moral distress factors that arose were structures arising within the organization, communi- cation, availability of support, ethical environment, sufficient quality of care, and the rights of pa- tients to good care.

Highlighting moral distress is important to strengthen moral courage and resilience. The clarifi- cation of the deepest nature of nursing amid modern complex nursing environment requires ethical know-how, understanding, and concrete changes in workload, respect, and esteem for the work field itself. Deeper inspection of the area is topical and important in the situation of to- day's nursing. Future investigation topics that arose were to search for factors that protect from moral distress, and factors that strengthen moral courage and resilience. In addition, the topic should be investigated from the viewpoint of organization and leadership.

(6)

Sisältö

1 Johdanto ... 7

2 Teoreettiset lähtökohdat ... 10

2.1 Karitatiivinen hoitoteoria ... 10

2.2 Moraalinen stressi ... 11

2.3 Työtyytyväisyys ... 14

3 Tutkimuksen tarkoitus, tavoitteet ja tutkimuskysymykset ... 16

4 Tutkimusmenetelmät ... 17

4.1 Systemaattinen kirjallisuuskatsaus tutkimusmenetelmänä ... 17

4.2 Aineistonhaku ja hakutermit ... 18

4.3 Aineiston haku ja valinta ... 20

4.4 Aineiston kuvaus ... 23

4.5 Laadunarviointi ... 23

4.6 Aineiston analyysi ja synteesi ... 24

5 Tulokset ... 27

5.1 Moraalisen stressin ilmeneminen sairaanhoitajan työssä ... 27

5.1.1 Sisäiset tekijät moraalisen stressin lähteinä ... 28

5.1.2 Ulkoiset tekijät moraalisen stressin lähteinä ... 30

5.2 Moraalisen stressin rooli työtyytyväisyydessä ... 31

5.3 Tulosten yhteenveto ... 35

6 Pohdinta ... 37

6.1 Tulosten tarkastelu ... 37

(7)

6.3 Luotettavuus... 44

7 Johtopäätökset, suositukset ja jatkotutkimusaiheet ... 47

(8)

1 Johdanto

Sairaanhoitajat kohtaavat muuta terveydenhuollon henkilöstöä enemmän stressiä, uupumusta ja loppuunpalamista (Khamisa ym., 2015). Sairaanhoitajien työ vaatii herkkyyttä, moraalista osaamista, tietoa ja taitoa niin inhimillisestä, emotionaalisesta kuin kulttuurillisesta näkökulmasta.

Resurssipula, lisääntynyt vastuu ja kykenemättömyys kohdata potilaat korkean hoidon laadun mukaisesti vaikuttavat negatiivisesti sairaanhoitajien työympäristöön aiheuttaen uupumusta, stressitilaa ja ajatuksia alanvaihdosta. (Khamisa ym., 2015, Valizadeh ym., 2018) Henkilökohtai- sen sekä organisaatiotason työtyytyväisyystekijöillä on havaittu olevan merkittävä yhteys alanvaihtoon (Slater ym., 2020). Suomessa koetaan enemmän työtyytymättömyyttä, ylikuormittu- mista sekä aikomusta lähteä sairaanhoitajan työstä kuin muissa Pohjoismaissa. Vuonna 2014 sairaanhoitajista lähes puolet olivat pohtineet alan vaihtoa, kun vastaava luku Ruotsissa ja Nor- jassa oli noin kolmasosa kaikista vastaajista. (Lindqvist ym., 2014) Ilmiö on maailmanlaajuinen ja ennuste tulevaisuuden hoitajapulaa ajatellen on merkittävä. Hoitajapulaa aiheuttavat hoitajien alanvaihto, alalle tulevien hoitajien riittämätön määrä sekä suuret eläköitymiset. (Goodare, 2017) Covid-19 pandemiatilanne on kärjistänyt tilannetta vielä entisestään ja tilanne muuttuu yhä haastavammaksi. Pandemian aikana tehdyssä tutkimuksessa tuodaan esiin, että sairaanhoitajat kokevat alanvaihtoajatuksia moraalisen stressin aiheuttamana liittyen potilasturvallisuuteen, työ- ympäristöön ja hoitotyön laatuun (Sheppard ym., 2021).

Moraalista stressiä ilmenee silloin, kun hoitotyöntekijä ei pysty toimimaan omaan arvomaail- maansa soveltuvalla tavalla. ”Moraalinen stressi” on Andrew Jametonin (1984) luoma termi eräänlaiselle negatiiviselle tunteelle, jossa henkilö tietää, miten tulisi toimia, mutta olosuhteet eivät mahdollista sen toteuttamista. Moraalinen stressi erotetaan muun kaltaisesta loppuunpala- misesta ja stressitilasta sillä, että kyseessä on henkilön oman etiikan, ammatillisen koskematto- muuden ja velvollisuuksien keskinäinen ristiriita (Lamiani ym., 2017). Moraalista stressiä kuvataan eräänlaisena ammatillisen identiteetin kärsimystilana ja se voi aiheuttaa yksilötason koske- mattomuuden menetystä sekä moraalisen identiteetin heikkenemistä (Rushton ym., 2016).

(9)

Moraalista stressiä aiheuttavia tilanteita ovat esimerkiksi potilaan koskemattomuuteen liittyvät tilanteet ja turvallisuusuhat erityisesti psykiatrian toimialalla (Jansen ym., 2020), huonon ammattitaidon omaava lääkäri, vähäinen kollegiaalinen tuki, haasteellinen työympäristö sekä työyhtei- sön heikko eettinen työilmapiiri (Lamiani ym., 2017). Moraalisen stressin syiksi myös heikon hoidon laadun, turhan toivon luomisen potilaalle ja läheisille, tarpeettomat intensiiviset kokeet ja hoitomenetelmät sekä epätasa-arvoiset kustannussäästöt. Moraalisen stressin aiheuttajat voidaan jaotella ulkoisiin tekijöihin, kuten organisaatiorakenteisiin ja resursseihin sekä sisäisiin teki- jöihin, kuten henkilön arvomaailmaan ja resilienssikykyyn. (Deschenes ym., 2020) Moraalinen stressi voi pahimmillaan aiheuttaa loppuunpalamista, ahdistusta, pettymystä ja vihaa omien arvojensa menettämisestä, turhautumista, voimattomuutta sekä syyllisyyttä. Vähäisiä yhteyksiä voidaan havaita myös fyysiseen oireiluun, kuten migreeniin, päänsärkyyn ja muihin psyko- somaattisiin oireisiin liittyen (Asgari ym., 2019, Deschenes ym., 2020, Laurs ym., 2020). Moraali- sen stressin aiheuttama oireilu ei vaikuta pelkästään negatiivisesti hoitotyöntekijään, vaan myös potilaiden hoitoon, potilasturvallisuuteen ja häiriöihin potilaiden hoitotavoitteissa (Asgari ym., 2019). Uusimmissa kansainvälisissä tutkimustuloksissa on havaittu moraalisen stressin yhteyksiä työtyytymättömyyteen ja alanvaihtoon (Laurs ym., 2020), mikä on tällä hetkellä paljon esillä oleva aihe niin Suomessa kuin kansainvälisesti.

Hyvä ja toimiva yhteistyö, mahdollisuus hoitaa potilaat hyvin sekä työympäristö ja työhyvinvointi lisäävät sairaanhoitajien työtyytyväisyyttä. Yksin jäämisen kokemus, ylikuormittuminen ja resurssipula voivat heikentää esimerkiksi tämän toteutumista. (Ylitörmänen ym., 2019) Työtyytyväisyys pitää sisällään johtajuuden, työn luonteen ja siihen liittyvät vaatimukset, mahdollisuudet vaikuttaa, motivoivat tekijät, työympäristön, työyhteisön sekä työhyvinvoinnin (Kvist ym., 2012, Ylitör- mänen ym., 2018), mitkä ovat osaltaan myös alussa mainittuja moraalisen stressin ilmenemisen osa-alueita. Ammatillinen itsenäisyys, mahdollisuus tehdä näyttöön perustuvia päätöksiä ja toimia niiden mukaisesti sekä selkeät työnkuvat vuorovaikutteisessa ja kannustavassa ilmapiirissä ovat merkityksellisiä tekijöitä sairaanhoitajan työn toteuttamisessa (Pursio ym., 2021). Työtyyty- väisyydellä on todettu olevan merkitystä esimerkiksi sairaanhoitajien pysyvyyteen alalla (Ylitör- mänen ym., 2018, Loft & Jensen, 2020). Tämänhetkinen hoitotyön kulttuurin muutos, jossa suuria ikäluokkia eläköityy ja uusia hoitajia tarvitaan runsaasti, on tarve pohtia tapoja, joilla voidaan

(10)

tukea ammatillista itsenäisyyttä ja osaamisen vahvistumista ilman pitkän työkokemuksen tuo- maa mahdollisuutta (Helander ym., 2019, Pursio ym., 2021). Myös nuorten sairaanhoitajien arvomaailman muutokset verrattuna aikaisempiin sukupolviin vaikuttavat työn tuomaan kuormittu- neisuuteen ja alanvaihtoajatuksiin (Helander ym., 2019).

Moraalista stressiä on tutkittu kansainvälisesti paljon ja termiä on täsmennetty vuosien varrella eri erikoisalojen näkökulmista (Rodney, 2017). Suomessa aihepiiriä ei ole juuri tutkittu. Aihee- seen tutustuminen toi esiin tarpeen syntetisoida aiempaa tutkimustietoa yleisesti moraalisesta stressistä ja sen yhteyttä työtyytyväisyyteen aiheen moninaisen merkityksellisyyden vuoksi. Mo- raalisen stressin vähentäminen ja sen merkityksen täsmentäminen vaativat eettisten yhteyksien löytymistä niin työympäristöön, organisaatiotekijöihin kuin myös poliittisiin näkökulmiin (Rod- ney, 2017). Yhteiskunta ja organisaatiotasolle tällä kirjallisuuskatsauksella halutaan tuoda tietoa hoitajien alanvaihtoon vaikuttavista asioista moraalisen stressin näkökulmasta ja sen tuomasta kuormittuneisuudesta osana työtyytyväisyyttä. Moraalisen stressin ilmeneminen ja sen aiheuttamat haitat ovat globaalisti nähtävillä ja mitattavissa. Erityisesti COVID- 19 tilanne on tuonut esiin hoitohenkilöstön eettisen osaamisen, resilienssikyvyn ja moraalisen rohkeuden vahvistamisen tarpeellisuuden. (Turale ym., 2020)

Tässä kirjallisuuskatsauksessa tutkitaan moraalista stressiä ja sen yhteyttä työtyytyväisyyteen sairaanhoitajien näkökulmasta. Eniten moraalista stressiä sairaanhoitajille aiheutuu henkilökoh- taista arvoristiriidoista, liiallisesta työmäärästä, autonomian hillinnästä, organisaation normeista sekä epävarmuustekijöistä (Chen ym., 2018). Edellä mainitut tekijät toimivat tämän kirjallisuuskatsauksen moraalisen stressin viitekehyksenä. Tutkimuksen teoreettisena lähtökohtana pidettiin karitatiivisen hoitoteorian ideologiaa, jossa hoitamisen eetos tuottaa hyvää sekä potilaassa että hoitajassa (Eriksson 2018). Lisäksi karitatiivisen hoitoteorian kautta luodaan ymmärrystä hoitamisen syvemmälle ymmärrykselle, mikä edesauttaa moraalisen stressin tarkastelua.

(11)

2 Teoreettiset lähtökohdat

2.1 Karitatiivinen hoitoteoria

Tämän systemaattisen kirjallisuuskatsauksen taustateoriaksi soveltuu karitatiivinen hoitoteoria sen eetoksen vuoksi, jossa hoitaminen tulisi tuottaa positiivisia, vapaaseen tahtoon perustuvia tekoja ja ajatuksia sekä hoitajassa että hoidettavassa (Eriksson, 2018, Ljungquist, 2018). Karitatii- vinen hoitoteoria toimii vertailupohjana moraalisen stressin kokemuksen tutkimisessa. Karitatii- vinen hoitoteoria on hoitamisen perustaa, mikä pitää sisällään ihmisen kokonaisvaltaisen koh- taamisen ehdottoman, epäitsekkään ja spontaanin hoitamisen. ”Caritas”-motiivia pidetään terveydenhuollon ihanteellisena eettisenä hoitamisen perustana. (Lindström ym., 2018) Karitatiivi- nen hoitoteoria todentaa osaltaan myös hoitajan vapaata tahtoa perustuen vastuuseen ja ky- kyyn tehdä hyvää, mikä tekee yleisesti elämästä parempaa ja johtaa positiivisiin tunteisiin sekä potilaassa että itse hoitotyön toteuttajassa (Ljungquist, 2018).

Karitatiivinen hoitoteoria herättää pohdintaa siitä, onko kyseistä eetosta ylipäätään mahdollista toteuttaa nykyisessä terveydenhuollossa ilman moraalisen stressin kokemusta. Goethals ym.

(2010) tuovat artikkelissaan esiin, että nykypäivänä hoitohenkilöstöltä vaaditaan vahvaa osaamista ja kykyä tehdä myös eettisiä päätöksiä suhteuttaen niitä hoitotavoitteisiin ja resursseihin.

Usein hoitaja joutuu kuitenkin jättämään sivuun omat arvonsa ja toimimaan vallitsevien normien mukaisesti. Tämä lisää moraalista stressiä ja vaikuttaa negatiivisesti hoitajan jaksamiseen ja lopulta myös potilaiden hoitoon ja potilastyön laatuun. (Goethals ym., 2010)

Karitatiivien hoitoteorian (engl. Caritative caring theory) kehittäjä Kate Eriksson näkee teorias- saan ihmisen jakamattomana kokonaisuutena, jolla on ruumiillinen, sielullinen ja henkinen ulot- tuvuus. Erikssonin näkemyksen mukaan ihminen on myös pohjimmiltaan uskonnollinen. Hän määrittelee terveyden sairauden puuttumisena sekä kokonaisuutena ja pyhyytenä. (Eriksson, 2018, Lindstöm ym., 2018) Karitatiivisessa hoitoteoriassa vallitsee “caritas” rakkaus, joka tarkoit- taa ehdotonta, epäitsekästä ja spontaania lähimmäisenrakkautta (Levy-Malmberg ym., 2008, Eriksson, 2018, Lindstöm ym., 2018). Hoitaminen caritas-rakkauden periaatteella osoittaa uskoa,

(12)

toivoa ja rakkautta toiminnan ja olemuksen kautta ja ohjaa näin caritas -motiivin omaisesti hoito- työn toteuttamista (Levy-Malmberg ym., 2008, Lindstöm ym., 2018). Eriksson kuvaa hoitotyön olevan kutsumusta ja elämäntehtävää eettisestä näkökulmasta (Eriksson, 2018).

Hoitamisen kulttuuri (Caring culture) kuvastaa laajempaa kokonaisuutta kuin ympäristö. Se sisäl- tää kunnioitusta, arvokkuuden kokemusta, kohtaamista, karitatiivisen teorian eetosta ja caritas- motiivia. Hoitamisen kulttuuri sisältää myös tervetulleeksi kokemista sekä kutsua hoitavaan ym- päristöön. (Levy-Malmberg ym., 2008, Lindstöm ym., 2018) Hoito luodaan tasapainottamalla potilaan oikeus hoitoon ja tarpeeseen saada olla potilas eli apua tarvitseva henkilö sekä myös ihminen ilman sairautta. Hoitamisen edellytyksenä on yhteisöllisyyden kokemus ja luottamukselli- suus. Potilaan avuntarve, hoitajan vastaaminen avuntarpeeseen sekä lupaus hoitamisesta ovat keskeisiä tekijöitä. Hoitotyön aito sisäinen todistus näyttäytyy niin, että hoitajalla on halu tehdä hyviä tekoja ja miellyttäviä ajatuksia, jotka näkyvät caritas-motiivina toista kohtaan. (Levy-Malm- berg ym., 2008, Eriksson, 2018, Ljungquist, 2018)

Hoitosuhde (Caring communion) vaatii hoitajan läsnäoloa ja sitä kautta luo yhteydentunnetta il- mentäen lämpöä, rauhaa, kunnioitusta ja rehellisyyttä. Hoitosuhde vaatii tietoista pyrkimystä toisen kanssa olemiseen ja, se nähdään koko hoitotyön voimana ja perimmäisenä tarkoituksena samalla luoden koko hoitotyölle merkityksen. Hoitotyön toteuttaminen (The act of caring) sisäl- tää hoitamisen elementit, johdattaa syvään yhteyteen ja tekee merkityksettömästä merkityksel- listä. (Lindstöm ym., 2018) Hoitotyön toteuttaminen perustuu siihen, että potilaan kärsimystä lie- vitetään ja kärsimys motivoi hoitamaan. Rakkauden ja armon eetos perustuu hoitajan toimintaan ja etiikkaan. (Levy-Malmberg ym., 2008, Eriksson, 2018)

2.2 Moraalinen stressi

Moraalinen stressi on tullut tunnetuksi 1980- luvulla Andrew Jametonin luomana terminä, jossa tiedetään, miten tulisi toimia, mutta olosuhteet eivät sitä mahdollista. Jametonin mukaan moraalisessa stressissä on kaksi eri komponenttia. Ensimmäisessä vaiheessa (initial distress) hoitaja kokee ahdistusta parhaillaan jonkin tilanteen aiheuttamana. Toisessa vaiheessa (reactive

(13)

distress) hoitaja kokee ahdistusta, jopa epäonnistumista tilanteen jälkeen, mikä pitkäaikaisesti voi aiheuttaa monenlaisia negatiivisia seurauksia. (Jameton, 1984,1993) Tutkijat ovat havainneet, että moraaliseen stressiin yhdistetään vihan tunteet, syyllisyys, itsetunnon menetys, pelko, turhautuminen, ahdistus ja masentuneisuus. Moraalinen stressi vähentää potilaan parissa työsken- telyä, lisää vetäytyneisyyttä hoidossa sekä lisää alanvaihtoajatuksia ja lopulta alanvaihtoa. (La- miani ym., 2012)

Moraalisen stressin vaikutukset näkyvät niin potilaassa, sairaanhoitajassa kuin organisaatiossa.

Sairaanhoitaja ei pääse tekemään työtään niin, että potilaan tarpeet ja oikeudet tulisivat kuul- luiksi ja täytetyiksi, jolloin potilas kärsii tai kokee epämukavuutta hoidossa. Moraalinen stressi aiheuttaa sairaanhoitajassa itsessään omien arvojensa kieltämistä, mikä voi johtaa uupumuk- seen ja työn jättämiseen. Organisaatiotasolla moraalisen stressin haasteet ilmenevät sairaanhoitajien kuormittumisena, potilaiden tyytymättömyytenä sekä hoidon laadun heikkenemisenä. Lo- pulta nämä voivat johtaa organisaation maineen ja vetovoiman heikkenemiseen sekä rekrytointi- haasteisiin. (Corley, 2002)

Moraaliseen stressiin liittyy moraalinen herkkyys ja rohkeus (Corley, 2002). Moraalinen herkkyys auttaa hoitajaa toimimaan potilaan ja oman arvomaailmansa mukaisesti. Sairaanhoitajat, joilla moraalinen herkkyys on vähentynyt eivät välttämättä koe moraalista stressiä tai ainakin sen kokemus on heikompaa (Corley, 2002). Moraalisen herkkyyteen vaikuttavat mm. kokemus, osaaminen ja persoonakohtaiset tekijät (Borhani ym., 2017). Moraalinen rohkeus taas vahvistaa sairaan- hoitajia toimimaan oman arvomaailmansa mukaisesti ja kyseenalaistamaan vallitsevia olosuhteita. Sairaanhoitajat, jotka kokevat sitoutuneisuutta organisaatioon ja, joilla on vaikutusmahdol- lisuuksia työympäristössään kokevat työssään vähemmän moraalista stressiä. (Corley, 2002)

Moraalinen stressi, henkilökohtaiset ominaisuudet sekä aikaisemmat kokemukset ilmentävät yk- silön moraalisen stressin resilienssiä eli sietokykyä. Resilienssi on psyykkinen ominaisuus, joka toisilla saattaa olla luonnostaan vahvempi tai se on voinut kehittyä ajan saatossa ja erilaisia tilan-

(14)

teita kohdatessa. Resilienssin perustana on oman itsensä ja arvomaailmansa sekä niihin sitoutumisen ja merkityksen tiedostaminen ja ymmärtäminen. (Rushton, 2016) Moraalisen stressin kokemuksen vaikuttavat tekijät on kuvattu alla (kuvio 2).

Kuvio 2. Moraalisen stressin kokemukseen vaikuttavat tekijät

Corley (2001) on kehittänyt moraalisen stressin mittaamiseen mittarin Moral Distress Scale (MDS), joka on laajalti käytetty mittari. MDS-R mittari on alkuperäisestä kehitetty versio, jota on työstänyt Hamric työryhmineen 2010-luvulla. Mittarista on tehty myös tiettyihin erikoisaloihin ja tilanteisiin soveltuvia muunnoksia, kuten esimerkiksi MDS-P (psykiatria), IMDS (akuuttihoitotyö) ja MDS-NPV (lasten parissa työskentelevät). (Tian ym., 2021) Moraalisen stressin mittareissa kuvataan hoitajan sisäisiä tekijöitä, kuten voimattomuuden kokemusta ja arvomaailmaa sekä puut- teellista tietotaitoa ja osaamista. Ulkoisissa tekijöissä mitataan resursseja, hallinnollisia tekijöitä, institutionaalisia rajoitteita, kliinisiä tilanteita ja hoitohenkilöstön välisiä valtasuhteita. (Hamric, 2012)

Moraalisen stressin kokemus

Sisäiset tekijät

Ulkoiset tekijät

Resilienssi Moraalinen

herkkyys Moraalinen

rohkeus

(15)

2.3 Työtyytyväisyys

Työtyytyväisyyden ensimmäisen käsitteellistämisen teki Locke (1976), jossa hän kuvaa työtyyty- väisyyttä positiivisena tilana, joka on seurausta työn kautta koetusta kokemuksesta ja tunteesta.

Työtyytyväisyys kuvastaa siis sitä, miten miellyttävänä työntekijä kokee tekemänsä työn tai, miten paljon mielihyvää työ tuottaa työn tekijälleen (Liu ym., 2015). Työtyytyväisyys pitää sisällään asenteita ja suhteita työkavereihin, itseensä ja johtajaan. Myös työn kehittävyyttä ja siitä saatua tunnustusta pidetään osana työtyytyväisyyttä. Lisäksi vaikuttavia tekijöitä ovat työolot, turvalli- suus ja vastuullisuuden kokemus. (Lu ym., 2012)

Työtyytyväisyyttä voidaan kuvata erilaisten mallien kautta, joista yksi on Drafke (2009) malli, jossa työtyytyväisyys jaetaan sisäisiin, ulkoisiin ja yksilöllisiin tekijöihin. Sisäisiä tekijöitä ovat esimerkiksi työn monipuolisuus, autonomisuus, työtehtävät ja työstä saatava palaute. Ulkoisia tekijöitä ovat työkulttuuri, esimies, viestintä ja palkitseminen. Yksilöllisiä tekijöitä ovat taas mm. työhön sitoutuminen, ikä, odotukset ja vertailukohdat. (Drafke, 2009) Castaneda ja Scanlan (2014) kuvaavat työtyytyväisyyttä kolmen ulottuvuuden kautta, joita ovat ihmissuhteet, potilaan hoito ja itse- näisyys. Ihmissuhteet pitävät sisällään vuorovaikutuksellisuuden, luottamuksen ja kunnioituksen.

Potilaan hoitamisen kautta ilmentyy riittävän ja laadukkaan hoidon tarjoaminen sekä siitä saatu positiivinen palaute. Oman ammattitaidon myötä halutaan vaikuttaa päätöksiin ja toteuttaa sopi- vissa puitteissa itsenäistä päätöksentekoa. (Castaneda & Scanlan, 2014)

Ylitörmänen ja kollegat (2018, 2019) kuvaavat työtyytyväisyyttä Kvist ym. (2012) luoman mittarin Kuopio University Hospital Job Satisfaction Scale (KUHJSS) pohjalta johtajuuden työn luonteen, mahdollisuudet vaikuttaa, motivoivat tekijät, työympäristön, työyhteisön sekä työhyvinvoinnin kautta. Johtajuus pitää sisällään kunnioittavaa, tukevaa ja tasapuolista otetta johtaja-työnteki- jäsuhteessa. Työn luonne kuvaa työn vaativuutta ja tasapuolisuutta suhteessa siihen, mitä se te- kijälleen antaa. Riittäviä puitteita ja olosuhteita toteuttaa työtään kuvataan työympäristön ter- millä. Työyhteisön rooli korostaa yleistä luottamusta, kollegiaalisuutta ja hyväksyntää. Mahdolli- suus vaikuttaa ja työn kiinnostavuus sekä siitä saatu kiitos nousevat esiin myös mittarissa. Lisäksi työhyvinvoinnin kautta kuvataan kokonaisvaltaista hyvinvointia suhteessa omaan työhön. Kvist

(16)

ym. 2012 luoman mittarin työtyytyväisyyden osa-alueita (kuvio 3) sovelletaan tässä kirjallisuuskatsauksen toisessa tutkimuskysymyksessä.

Työtyytyväisyyden merkitys on suurentunut ajansaatossa ja sen huomioiminen osana työn suun- nittelua, organisointia ja toteuttamista on kauaskantoisesti järkevää ja tarkoituksenmukaista.

Työn rooli on merkittävä yksilötasolla ja näin ollen työn kautta koetut tilanteet ja esimieheltä saatu tuki vaikuttavat työtyytyväisyyteen ja edistävät työhön sitoutumista. (Modaresnezhad ym.

2020) Työtyytyväisyys on myös merkittävä vetovoimatekijä ja organisaation maineeseen vaikut- tava ilmiö (

Seren Intepeler

ym., 2019). Hoitotyön kulttuurissa tapahtuvien muutosten, yhteis- kunnallisten seikkojen ja sukupolvien tuomien erojen ja arvomaailmamuutosten vuoksi työtyyty- väisyyttä tulee tarkastella säännöllisesti ja ajantasaisesti. Sanner-Stieher ja kumppaneiden (2021) tutkimuksen mukaan kulttuurilliset työtyytyväisyyserot ovat merkittävämpiä kuin sukupolvien väliset erot, mutta näitä tulee kuitenkin tarkastella myös jatkossa. Tutkimuksessa ilmeni, että hoitotyön johtajilla on merkittävä ja keskeinen rooli työtyytyväisyydessä niin sukupolvikohtaisesti kuin sukupolvien välillä. (Sanner-Stieher ym., 2021)

Kuvio 3. KUHJSS mittarin osa-alueet Kvist ym. (2012) mukaisesti Työtyytyväisyys

Mahdollisuudet vaikuttaa

Motivoivat tekijät

Työympäristö

Työyhteisö

Työhyvinvointi

Työn luonne

Johtajuus

(17)

3 Tutkimuksen tarkoitus, tavoitteet ja tutkimuskysymykset

Kirjallisuuskatsauksen tarkoituksena oli tutkia moraalista stressiä ja sen yhteyttä sairaanhoitajien työtyytyväisyyteen. Tavoitteena oli vahvistaa tietoutta moraalisesta stressistä ja koota yhteen tä- mänhetkinen tieto. Lisäksi tavoitteena oli tarkastella moraalisen stressin yhteyttä työtyytyväisyy- teen niin yksilö- kuin yhteiskuntatason näkökulmasta.

Tutkimuskysymykset:

1. Miten moraalinen stressi ilmenee sairaanhoitajan työssä?

2. Mikä on moraalisen stressin rooli työtyytyväisyydessä?

(18)

4 Tutkimusmenetelmät

4.1 Systemaattinen kirjallisuuskatsaus tutkimusmenetelmänä

Tutkielma toteutettiin systemaattisen kirjallisuuskatsauksena eli koottiin ja arvioitiin järjestelmäl- lisesti tietoa tieteellisen kriteeristön avulla (Grant & Booth, 2009). Tietoa etsittiin järjestelmälli- sesti asetettuihin tutkimuskysymyksiin perustuen. Prosessin avulla tuotiin esiin tiedonaukkoja ja yhteyksiä aihepiiriin liittyen. (Granth & Booth, 2009, Riesenberg ym., 2014, Aromataris & Person, 2014)

Aihepiirin tutkiminen aloitettiin tekemällä koehakuja (10/2020) Cinahlista, Pubmedista ja Scopuk- sesta termeillä moral distress AND nurs* AND job satisfaction, Vastaavanlaisia kirjallisuuskat- sauksia ei ollut viimeisen kymmenen vuoden ajalta. Mahdollisten samankaltaisen kirjallisuuskat- sausten olemassaolo selvitettiin (Riesenberg ym., 2014) International Prospective Register of Sys- tematic Reviews (PROSPERO), Cochrane library, sekä The Joanna Briggs -instituutin tietokannoista. Näistä löytyi tuloksia seuraavasti: Prospero (3), Cochrane library (0), JBIconnect+ (0). Pros- pero tietokannasta löytyneissä katsauksissa käsiteltiin eettisen ilmapiirin merkitystä työntekijöi- den terveyteen (Lanes ym., 2020), perhekeskeisen hoidon merkitystä tehohoitoon potilaiden nä- kökulmasta (Davidson ym., 2015) sekä moraalista stressiä syrjäseutujen sairaanhoitajilla (McGin- ley & Jones, 2020). Koehakuja tehtiin myös Cinahliin, Pubmediin, PsycInfoon ja Scopukseen, eikä täysin vastaavaa näkökulmaa tullut esiin. Lisäksi kirjallisuuskatsaus valikoitui menetelmäksi aiheen tutkimiseen liittyvien eettisten tekijöiden haasteellisuuden näkökulmasta maisterivaiheen opinnoissa.

(19)

4.2 Aineistonhaku ja hakutermit

Tutkimuskysymykset luotiin PICO-menetelmän avulla. Mallin avulla voidaan myös tarkastella si- säänotto- ja poissulkukriteereitä. P (population) kohderyhmänä sairaanhoitajat, I (issue) interven- tiona moraalinen stressi, C (comparators) verrokkina ei moraalista stressiä ja O (outcomes) tulok- sena työtyytyväisyys (kuvio 4). (Aromataris & Munn, 2020, Liberati ym., 2009)

Hakusanojen täsmennyksessä ja luotettavan hakuprosessin saamiseksi konsultoitiin Itä-Suomen yliopiston kirjaston tietoasiantuntijalta, jonka kanssa Teams-tapaaminen pidettiin tammikuun 2021 alussa. Tapaamisen perusteella jokaiseen tietokantaan määriteltiin soveltuva rajaus ja ha- kulausekkeet (taulukko 1).

Kuvio 4. Tutkimuskysymyksen muotoutuminen PICO-menetelmällä P =Sairaanhoitaja

I= Moraalinen stressi

C= (Ei moraalista stressiä)

O=Työtyytyväisyys

(20)

Taulukko 1. Tiedonhaku tietokannoista (tietokanta, rajaus, hakulauseke, tulos).

Tietokanta Rajaus Hakulauseke Tulos

PsycInfo 2015-2020 Kieli: englanti Academic journals Peer Reviewed

(moral* or morals*) AND distress* AND (“job satisfaction” OR intent to leave OR

“work well-being” OR “healthy work environment” or burnout) AND (nurs* or

"nursing staff" or "health personnel" or

"health staff")

58

Scopus Kieli: englanti Article

2015-2021 Peer Reviewed

"health staff")

9

Pubmed kieli: suomi, ruotsi, englanti

2015-2021

"health staff")

177

Cinahl Kieli: englanti 2015-2021

Academic journals Peer Reviewed

"health staff")

221

Medic 2015–2021

Kieli: suomi, englanti, ruotsi

moraal* moral* AND uupum* stressi distress* AND hoit*

5

(21)

Kirjallisuuskatsauksen tarkoituksen, tavoitteiden ja tutkimuskysymysten muodostamisen (Porritt ym., 2014) jälkeen täsmennettiin hakustrategiaa ja määriteltiin poissulku- ja sisäänottokriteerit (Porritt ym., 2014). Tarkalla ja toistettavalla hakustrategialla vahvistettiin lukijan mahdollisuutta arvioida kirjallisuuskatsauksen kattavuus ja alkuperä (Liberati ym., 2009). Sisäänotto- ja poissulkukriteerit (taulukko 2) ohjasivat aineiston valintaa ja lopullisten tutkimusartikkeleiden valikoitu- misen. Tutkimuskysymykset ohjasivat prosessia jokaisessa eri vaiheessa (Kangasniemi & Pölkki, 2016).

Taulukko 2. Sisäänotto- ja poissulkukriteerit

Sisäänottokriteerit Poissulkukriteerit

Käsittelee sairaanhoitajan moraalista stressiä Koko tekstiä ei ole saatavilla Käsittelee sairaanhoitajan työtyytyväisyyttä tai

alalla pysymistä tai työympäristöä tai työssä uupumista

Lääkärin, sosiaalityöntekijän tai psykologin moraalinen stressi

Empiirinen tutkimus Kirjallisuuskatsaukset

4.3 Aineiston haku ja valinta

Aihepiirin keskeisiä käsitteitä olivat moraalinen stressi sisältäen sisäset ja ulkoiset tekijät sekä työtyytyväisyys. Tiedonhaku toteutettiin käyttämällä tarkkaan määritettyä hakulauseketta ja ku- hunkin tietokantaan soveltuvia rajauksia (taulukko 1) (Liberati, 2009, Aromataris & Munn, 2020).

Aikarajaus asetettiin viiteen vuoteen, sillä kirjallisuuskatsauksessa haluttiin käyttää mahdollisim- man tuoreita lähteitä. Koehakuja tehtäessä havaittiin, että aiheesta löytyy tietoa pääasiallisesti viimeisen kymmenen vuoden ajalta ja tuoreita tutkimuksia oli saatavilla riittävästi. Tietokanta- haut suoritettiin helmi-maaliskuulla 2021 kansainvälisiin tietokantoihin; Cinahl, Pubmed,

PsycInfo, Scopus. Lisäksi tiedonhaku toteutettiin kotimaiseen Medic -tietokantaan. Kotimaisesta tietokannasta löytyi 5 artikkelia, jotka eivät kuitenkaan valikoituneet valintaprosessissa mukaan.

(22)

Kansainvälisten tietokantojen hakutulos oli n=470. Hakutuloksista pidettiin tarkkaa kirjanpitoa ja taulukointia laadun ja toistettavuuden varmistamiseksi (Graneheim ym., 2017).

Ennen artikkeleiden otsikkotason valintaa poistettiin kaksoiskappaleet (n=167) Refworks-tiedon- käsittelyohjelmalla sekä päällekkäisyys tarkistettiin vielä manuaalisesti ennen kuin aloitettiin var- sinaista artikkeleiden valintaa otsikkotasolla. Artikkeleiden valinta toteutettiin luotettavuuden li- säämiseksi kahden tutkijan toimesta itsenäisesti huomioimalla sisäänotto- ja poissulkukriteerit (taulukko 2) (Liberati, 2009, Aromataris & Munn, 2020). Valinnat toteutettiin otsikkotasolla (n=

62), tiivistelmätasolla (n= 29) ja kokotekstitasolla (n= 24), vaiheiden välissä keskusteltiin mahdolli- sista erimielisyyksistä ja päädyttiin yhteiseen lopputulokseen artikkeleiden valikoitumisessa. Ar- tikkelien lähdeluetteloihin suoritettiin tämän jälkeen manuaalihaku artikkeleiden sisäänottokri- teereiden mukaisesti, mistä ei valikoitunut mukaan uusia artikkeleita. Sisällönanalyysiin valittiin lopulta yhteensä 24 artikkelia. Artikkeleiden valikoituminen eri vaiheissa prisma flow kuviota (PRISMA, 2021) mukaillen on kuvattu kuviossa 5.

(23)

Kuvio 5. Artikkeleiden valintaprosessi

(24)

4.4 Aineiston kuvaus

Kaikista 24 tutkimuksesta kolme oli kvalitatiivista tutkimusta ja, ne olivat toteutettu fokusryhmä- haastatteluina. Tutkimusartikkeleista 21 oli kvantitatiivista tutkimusta ja näistä, 20 poikkileikkaus- tutkimusta ja 1 tapaus-kontrollitutkimus. Tutkimuksista oli julkaistu arvostetuissa, yleisesti tun- netuissa hoitotieteellisissä lehdissä, kuten Nursing Ethics ja Journal of Nursing Management.

Muita lehtiä olivat mm. American Journal of Critical Care, Intensive and Critical Care Nursing, In- ternational Emergency Nursing. Tutkimusten alkuperäismaat jakautuivat seuraavanlaisesti USA (n=7), Iran (n=5), Brasilia (n= 3), Italia (n= 3), Kanada (n= 2), Australia (n=1), Japani (n=1), Kiina (n=1) ja Liettua (n=1). Tutkimusten keskeiset tiedot löytyvät tutkimustaulukosta (liite 1).

Tutkimuksissa oli käytetty pääasiallisesti alkuperäistä moraalista stressiä mittaavaa MDS-mittaria (Corley, 2001) (n=3) tai siitä tarkastettua versiota MDS-R mittaria (Hamiric, 2012) (n= 11). Muita mittareita oli lastenhoitotyöhön suuntaavaa MDS-NPV mittaria (n=1), psykiatrialle suunnattu MDS-P mittaria (n=2), akuuttihoitotyöhön suunnattu IMDS (n=1) sekä muut moraalista stressiä mittaavat MMD-HP (n=1) ja EDM-Br (n=2). Myös käytetyt mittarit on kuvattu tutkimustaulukossa.

4.5 Laadunarviointi

Tutkimusten laadunarviointi suoritettiin käyttämällä kriittisesti JBI-kriteeristöä (Aromataris &

Munn, 2020). Tutkimusartikkeleiden laadunarviointiin osallistui toinen tutkija, mikä vahvisti sekä artikkeleiden laadunarviointia että koko tutkielman luotettavuutta (Whittemore, 2005). Laadun- arviointi suoritettiin omilla tahoilla ja yhteneväisyys tarkastettiin laadunarvioinnin lopuksi. Suuria eroja ei ilmennyt. Ainoastaan kahdessa tutkimuksessa pistemäärissä oli yhden pisteen ero, mikä huomioitiin lopulta alemman pistemäärän mukaisesti.

Kvalitatiivisia tutkimuksista (n=3) yksi sai 7/ 10 p ja kaksi 8/10 p. Puutteita laadullisten tutkimusten laadunarvioinneissa ilmeni tutkijan taustaan ja metodologiaan liittyen. Kvantitatiiviset tutki- mukset (n= 21) arvioitiin poikkileikkaustutkimuskriteeristön (n = 20) ja tapaus-verrokkikriteeris- tön (n=1) mukaisesti. Poikkileikkaustutkimuksista (n= 13) saivat 8/8 p, (n= 5) 7/8 p ja (n= 2) 6/8 p.

(25)

Tapaus-verrokkikriteeristön mukaisesti arvioitu tutkimus arvioitiin 8/10 p mukaisesti. Poikkileik- kaustutkimuksissa laadunarviointia heikensi sekoittaviin tekijöihin liittyvät kohdat. Tapaus-ver- rokkitutkimuksen laadunarvioinnin pistevähennykset tulivat sekoittavien tekijöiden määrittelyn puutteellisuudesta ja riittävän altistumisen arvioinnista. Tutkimusartikkeleiden laadunarviointi- pisteet ja käytetyt mittarit on kuvattu artikkelikohtaisesti tutkimustaulukossa (liite 1). Laadunarvi- oinnin perusteella yhtään tutkimusartikkelia ei rajattu pois systemaattisesta kirjallisuuskatsauk- sesta.

4.6 Aineiston analyysi ja synteesi

Ennen aineiston analyysiä luettiin valitut artikkelit huolellisesti läpi useita kertoja ja tarkasteltiin aineistoa suhteessa laadittuihin tutkimuskysymyksiin (Kangasniemi & Pölkki, 2016). Aineiston analyysi aloitettiin taulukoimalla valitut artikkelit tekijätietojen, tutkimusmenetelmän ja päätulos- ten mukaisesti. Aineistoon perehdyttiin lukemalla artikkelit läpi muutamia kertoja kokonaiskuvan saamiseksi. Kokonaiskuvan hahmottumisen jälkeen jatkettiin tarkemmalla artikkeleiden analy- soinnilla. Aineistoin analysoinnissa tehtiin koodauksia ja havaintoja artikkeleista nousseisiin lau- seisiin ja yksittäisiin sanoihin sekä lajittelemalla näitä artikkeleiden tuloksia ja johtopäätöksiä analysoitaessa. Analyysi eteni vastaamalla tutkimuskysymyksiin vaihe vaiheelta yhdistelemällä, vertailemalla ja syntetisoimalla kohti selkeää kokonaisuutta. (Whittemore, 2005, Liberati ym., 2009, Kangasniemi ym., 2013)

Sisällönanalyysissä käytettiin sekä deduktiivista että induktiivista lähestymistapaa (Graneheim ym., 2017). Ensimmäisen tutkimuskysymyksen kohdalla deduktiivisessa lähestymistavassa analysointi perustui Chen ym. (2018) tekemän tutkimuksen (henkilökohtaiset arvoristiriidat, liiallinen työmäärä, autonomia hillintä, organisaation normit sekä epävarmuustekijät), minkä perusteella poimittiin ja määritellään analyysirunkoon soveltuvia alaluokkia (Graneheim ym., 2017) ensim- mäisen tutkimuskysymyksen ohjaamana. Näiden alaluokkien painotuksia on kuvattu analysoita- vien artikkeleiden ja fraasien suuntaa antavina määrinä (taulukko 3). Toisessa tutkimuskysymyk- sessä analysointi aloitetiin induktiivisen eli aineistolähtöisen lähestymistavan mukaisesti kooten yksittäisiä fraaseja (Graneheim ym., 2017). Tämän jälkeen vertailtiin saatuja tuloksia Kvist ym.

(26)

(2012) työtyytyväisyyden mittarin osa-alueisiin ja moraalisen stressin viitekehykseen. Moraalisen stressin ja työtyytyväisyyden yhteisiä painotuksia ja analysointituloksia on kuvattu suuntaa antavina määrinä (tauluko 4).

Molempia tutkimuskysymyksien fraaseja ryhmiteltiin, pelkistetiin ja abstrahoitiin ala-, ylä- ja pää- luokiksi (Graneheim ym., 2017) värikoodien ja taulukoiden avulla. Synteesin ja tulosten edetessä muodostettiin myös havainnollistavat lopputulokset, jotka on kuvattu tulososiossa (kuvio 6 ja kuvio 7) (Grant & Booth, 2009). Jokainen tutkimus numeroitiin ja numerot kulkivat yksittäisten fraasien mukana raportin tuloksiin asti, minkä perusteella jokaisen ilmauksen alkuperä voitiin käydä tarkastamassa alkuperäisestä tutkimuksesta.

Taulukko 3. Moraalisen stressin painotukset

Ominaisuus artikkelien määrä (n) fraasien määrä (n)

Epävarmuus 20 47

Henkilökohtaiset arvoristiriidat 21 68

Liiallinen työkuorma 15 30

Autonomian puute 9 12

Organisaation normit 14 25

Taulukko 4. Moraalisen stressin painotukset työtyytyväisyydessä

Ominaisuus artikkelien määrä (n) fraasien määrä (n)

Työhyvinvointi 10 15

Työhön sitoutumisen haasteet 14 22

Työn motivoivat tekijät 10 12

Työyhteisö 8 12

Työympäristö ja työnluonne 10 15

(27)

Synteesissä tuotiin esiin aikaisempaa tutkimustietoa, analysoinnin kautta nousseita tuloksia sekä mahdollisia ristiriitaisuuksia (Liberati ym., 2009). Tarkastelua on kuvattu tulososassa, pohdin- nassa ja johtopäätöksissä. Koko analysointi ja synteesiprosessin jälkeen tarkasteltiin tuloksia vielä laajemmassa kontekstissa huomioiden käytetyt menetelmät, tutkimuskysymykset sekä eet- tisyys- ja luotettavuustekijät (Kangasniemi ym., 2013, Kangasniemi & Pölkki, 2016). Näitä tekijöitä on arvioitu ja tarkasteltu pohdintaosassa.

(28)

5 Tulokset

5.1 Moraalisen stressin ilmeneminen sairaanhoitajan työssä

Moraalisen stressin tarkastelu on jaettu sisäisiin ja ulkoisiin tekijöihin (kuvio 6). Sisäiset tekijät ovat henkilöstä itsestään nousevista ajatuksista, tunteista ja kokemuksesta johtuvia, eikä niihin vaikuta muut tekijät. Ulkoiset tekijät kuvaavat ulkopäin tulevien ärsykkeiden vaikutuksia henki- lön moraalisen stressin kokemukseen.

Kuvio 6. Moraalisen stressin ilmeneminen sairaanhoitaja työssä, sisäiset ja ulkoiset tekijät Moraalinen stressi

sairaanhoitajan työssä

Sisäiset tekijät

Henkilökohtaiset arvoristiriidat kuormittavina

tekijöinä

Epävarmuutta aiheuttavat tilanteet

hoito- ja tiimityössä

Ulkoiset tekijät

Liiallinen työkuorma ja kiireen vaikutus

Autonomian puute sairaanhoitajan työn

toteutuksessa

Organisaation normit ja huono johtaminen

(29)

5.1.1 Sisäiset tekijät moraalisen stressin lähteinä

Henkilökohtaiset arvoristiriidat kuormittavina tekijöinä

Henkilökohtaiset arvoristiriidat kuvattiin tilanteina, joissa rikotaan potilaan oikeuksia, ei toteuteta näyttöön perustuvaa hoitotyötä, horjutetaan ammattilista itsetuntoa ja työskennellään epäeetti- sessä ilmapiirissä. Potilaan oikeuksien loukkaaminen (Trautmann ym., 2015, Dyo ym., 2016, Lu- signani ym., 2017, Ando & Kawano, 2018, Asgari ym., 2019, Hatamizadeh ym., 2019, Wachholz ym., 2019, Barr, 2020, Laurs ym., 2020, Hou ym., 2021) ilmeni tilanteissa, joissa lääkäri ei informoi potilasta riittävästi (Asgari ym., 2019) tai lääkäri kieltää sairaanhoitajaa kertomasta todellista tilannetta(Lusingnani ym., 2017). Sairaanhoitajat kokevat joutuvansa tilanteisiin, joissa he ovat potilaan puolestapuhujia (Wachholz ym., 2019) ja potilaan oikeuksien muistuttajia (Hatamizadeh ym., 2019). Erityisesti potilaan perheen toiveiden priorisointi potilaan kärsimyksen edelle (Traut- man ym., 2015, Lusignani ym., 2017, Austin ym., 2017, Barr, 2020, Laurs ym., 2020, Hou ym., 2021)koettiin raskaana. Elämän pitkittäminen (Austin ym., 2017, Fumis ym., 2017, Lusignani ym., 2017, Asgari ym., 2019, Barr, 2020, Laurs ym., 2020, Hou ym., 2021), ja turhan toivon luominen (Austin ym., 2017, Lusignani ym., 2017, Delfrate ym., 2018, Barr, 2020) aiheuttivat myös moraalista stressiä erilaisissa hoitotilanteissa. Myös kulttuurisidonnaiset tilanteet ja esimerkiksi perheen oleminen erillään kuvattiin uuvuttavaksi yhdessä tutkimuksessa.

Eettisyyden merkitys hoitopäätöksissä koettiin erityisen tärkeänä (Austin ym., 2017, Asgari ym., 2019, Barr, 2020) ja eettisen sensitiivisyyden (Shoorideh ym., 2015, Hou ym., 2021) ilmentyminen omassa työskentelyssä. Sairaanhoitajat kokivat raskaana katsoa sivusta epäeettistä toimintaa (Austin ym., 2017, Delfrate ym., 2018, Asgari ym., 2019, Barr, 2020, Laurs ym., 2020, Hou ym., 2021) pystymättä vaikuttaa itse tilanteeseen. Epäeettisen toiminnan toistuminen ja vierestä seu- raaminen kuvattiin aiheuttava jopa oman myötätunnon vähenemistä (Robaee ym., 2018, Ramos ym., 2019, Laurs ym., 2020, Karakachian ym., 2021) ja oman eettisyyden rikkoutumista (Ramos ym., 2019, Maffoni ym., 2020) aiheuttaen lopulta syyllisyyttä, vihaa ja ahdistusta (Wolf ym., 2016, Maffoni ym., 2020).

Näyttöön perustuvan toiminnan toteuttaminen ja oman ammatillisen itsetunnon säilyttäminen

(30)

Asgari ym., 2019, Hancock ym., 2020)ja lääkärin määräyksien toteuttaminen tarpeettomina hoi- tona (Lusignani ym., 2017, Barr, 2020, Hancock ym., 2020, Laurs ym., 2020) lisäsivät moraalista ahdistusta. Sairaanhoitajat kokivat joutuvansa välikäteen (Lusignani ym., 2017, Ajoudani ym., 2019, Barr, 2020, Laurs ym., 2020). Turhautuminen, nolous ja arvottomuus hoidontarjoajana olivat koettuja tunteita (Henrich ym., 2017). Lisäksi sairaanhoitajat kokivat olevansa jotenkin vas- tuussa epäeettisissä ja potilasta loukkaavista tilanteista (Wof ym., 2016, Henrich ym., 2017). Pit- kittyneet tilanteet ja moraalisen stressin toistuminen lisäsivät tyytymättömyyttä palkkaan (Hata- mizadeh ym., 2019, Hou ym., 2021), perhe-elämän ja vapaa-ajan haasteita (Wolf ym., 2016, Neu- man ym., 2018, Hancock ym., 2020, Laurs ym., 2020) sekä uupumista ja ahdistusta (Wolf ym., 2016, Maffoni ym., 2020, Karakachian ym., 2021). Shoorideh ym. (2015) kuvaa jopa sairaanhoitajien odotusten kariutumista oman uran suhteen sekä pettymystä ammatin todellisuuteen.

Epävarmuutta aiheuttavat tilanteet hoito- ja tiimiyössä

Epävarmuutta aiheuttavia tilanteita kuvattiin sairaanhoitajien työssä puutteellisena tiimityösken- telynä ja vuorovaikutuksena sekä heikkona osaamis- ja kokemustasona. Tilanteet, joissa epävar- muutta kuvattiin, olivat yhteistyöhön, kommunikaatioon, osaamiseen ja kokemukseen liittyviä.

Epäpätevän lääkärin kanssa toimiminen koettiin turvattomana ja potilaalle riittämättömänä hoi- tona (Trautmann ym., 2015, Dyo ym., 2016, Wolf ym., 2016, Austin ym., 2017, Lusignani ym., 2017, Asgari ym., 2019, Barr, 2020, Laurs ym., 2020). Myös sairaanhoitajien pätevyydellä (Traut- mann ym., 2015, Wolf ym., 2016, Delfrate ym., 2018, Wachholz ym., 2019, Barr, 2020)ja omalla osaamisella (Fumis ym., 2017, Delfrate ym., 2018, Robaee ym., 2018) koettiin olevan merkitystä moraalisen stressin aiheuttajana. Tiimit, joissa ilmeni kokemusosaamista ja riittävää asiantunte- musta eivät herättäneet luottamusta ja mielekästä työskentelyä (Lusignani ym., 2017, Robaee ym., 2018, Ramos ym., 2019, Wachholz ym., 2019). Tekniikan kehittyminen ja siihen liittyvä osaaminen tuotiin selkeästi esiin yhdessä tutkimuksessa(Wolf ym., 2016).

Kulttuurisidonnaiset tilanteet ja niistä johtuvat epävarmuustekijät nostettiin myös erityisesti yh- dessä tutkimuksessa tärkeäksi tutkimustulokseksi (Dyo ym., 2016). Epävarmuutta aiheuttavia tilanteita olivat myös kommunikaatio-ongelmiin ja vähäiseen vuorovaikutukseen liittyvät tilanteet (Trautmann ym., 2015, Austin ym., 2017, Fumis ym., 2017, Ajoudani ym., 2019, Wachholz

(31)

ym., 2019, Barr, 2020, Hancock ym., 2020, Hou ym., 2021). Lisäksi tiimit, joissa muiden osaamista ei arvostettu tai kuunneltu koettiin moraalista stressiä ja turvattomuutta aiheuttaviksi (Traut- mann ym., 2015, Henrich ym., 2017, Delfrate ym., 2018, Hancock ym., 2020, Hou ym., 2021).

5.1.2 Ulkoiset tekijät moraalisen stressin lähteinä

Liiallinen työkuorma ja kiireen vaikutus

Liiallinen työkuorma kuvastaa vähäisiä resursseja, matalaa hoidon laatua sekä kuormittavaa työ- ympäristöä. Työympäristön kuormittavuutta kuvattiin esimerkiksi resurssien puutteella väli- neissä ja työoloissa (Delfrate ym., 2018, Ramos ym., 2019, Wachholz ym., 2019) sekä henkilöstön määrässä (Wolf ym., 2016, Ando & Kawano, 2018, Delfrate ym., 2018, Hancock ym., 2020).

Sairaalaympäristön hektisyys (Lusignani ym., 2017, Neuman ym., 2018, Clark ym., 2020), hoito- työn luonne, kuten akuuttihoitotyö (Trautmann ym., 2015, Neuman ym., 2018, Robaee ym., 2018, Hatamizadeh ym., 2019), vaihtelevat kiire- ja stressijaksot (Henrich ym., 2017, Neumann ym., 2018, Hatamizadeh, 2019) sekä korkean intensiteetin tilanteet (Wolf ym., 2016, Ramos ym., 2019, Hancock ym., 2020) koettiin työoloissa moraalista stressiä aiheuttaviksi. Tilanteiden kärjistymi- nen hoidon laatuun vaikuttaviksi kuvailtiin erityisen epämiellyttäväksi ja ahdistaviksi tilanteiksi, sillä hoitaminen haluttiin tehdä parhaalla mahdollisella tavalla potilasta kunnioittaen (Shoorideh ym., 2015, Wolf ym., 2016, Henrich ym., 2017, Asgari ym., 2019).

Autonomian puute sairaanhoitajan työn toteutuksessa

Autonomian puutteessa sairaanhoitajat kokevat hierarkkisuutta ja vaikutusmahdollisuuksien vä- häisyyttä. Sairaalamaailman hierarkkisuus (Lusignani ym., 2017, Ando & Kawano, 2018, Delfrate ym., 2018, Asgari ym., 2019) ja sairaanhoitajan vähätteleminen (Delfrate ym., 2018, Wachholz ym., 2019) koettiin raskaiksi. Sairaanhoitajat kokivat turhautuneisuutta siitä, etteivät he saaneet toteuttaa omaa ammatti-identiteettien ajattelemallaan tavalla ja heidän ajatuksensa sivuutettiin erilaisissa tilanteissa (Henrich ym., 2017, Hancock ym., 2020).

(32)

Lääkärin määräysten mukaan toimiminen ja autonomian puute koettiin hankalaksi erityisesti tilanteissa, kun oma kokemus tai osaaminen koettiin paremmaksi kuin hoitavan lääkärin (Austin ym., 2017, Lusignani ym., 2017, Hancock ym., 2020, Laurs ym., 2020). Hancock ym. (2020) kuvasivat tilanteita, joissa kokematon lääkäri toimi omalla tavallaan, eikä sairaanhoitajat voineet ilmaista eriävää ajattelua lääkäri-hoitajaluonteisuuden, potilaan paikalla olon tai akuutin hoitoti- lanteen vuoksi. Lääkärille erimielisyyden ilmaiseminen koettiin vahvan ammatti-identiteetin ja kokemuksen omaamisena (Shoorieh ym., 2015).

Organisaation normit ja huono johtaminen

Johtamis- ja organisaatiokulttuuri sekä organisaation kyky tuottaa ehyitä palvelukokonaisuuksia on kuvattu alaluokassa organisaation normit. Johtamisen kautta moraalista stressiä aiheuttivat kunnioituksen puute (Hancock ym., 2020) ja huono johtaminen ja viestintä (Dyo ym., 2016, Han- cock ym., 2020), kannustamattomuus (Maffoni ym., 2020). Myös tuen puute (Ando & Kawano, 2018, Maffoni ym., 2020), asioiden vähätteleminen (Wolf ym., 2016, Ando & Kawano, 2018)sekä suorituskeskeisyys (Wolf ym., 2016, Henrich ym., 2017) nähtiin huonona johtamisena, mikä aiheutti moraalisen stressin kokemusta.

Jäykkä organisaatiokulttuuri ja -politiikka sairaalamaailmassa (Hancock ym., 2017, Ando & Ka- wano, 2018, Laurs ym., 2020), kustannus- ja suorituskeskeisyys (Austin ym., 2017, Delfrate ym., 2018, Robaee, 2018, Ramos ym., 2019, Hancock ym., 2020), työntekijöiden arvostuksen puute, mikä näkyy esimerkiksi työsopimuksissa, työnvaativuudessa ja palkkauksessa (Wolf ym., 2016, Delfrate ym., 2018, Ramos ym., 2019, Wachholz ym., 2019). Palveluiden ja hoidon jatkuvuus (Aus- tin ym., 2017, Ramos ym., 2019, Barr, 2020, Hancock ym., 2020) ja laatutekijät (Austin ym., 2017, Lusignani ym., 2017) näyttäytyivät myös organisaatiotason haasteina.

5.2 Moraalisen stressin rooli työtyytyväisyydessä

Yhteisiä tekijöitä moraalista stressiä ja työtyytyväisyyttä tarkastellessa olivat muut paitsi johtajuus, joka ei varsinaisesti noussut esiin tarkasteltaessa molempia osa-alueita muuta kuin työyh- teisön eettisen ilmapiirin sallijana. Työhön sitoutuminen nousi merkittävänä uutena teemana.

(33)

Toisen tutkimuskysymyksen teemoiksi muodostuivat sisällönanalyysin perusteella työhön sitoutuminen, työhyvinvointi, motivoivat tekijät ja mahdollisuus vaikuttaa, työyhteisö sekä työympä- ristö ja työnluonne (kuvio 7).

Kuvio 7. Moraalisen stressin rooli työtyytyväisyydessä

Työhyvinvoinnin merkitys työssäjaksamisessa

Moraalisen stressin merkitys työhyvinvointiin on suuri, sillä moraalinen stressi pahimmillaan ja pitkäkestoisesti aiheuttaa työuupumusta ja loppuun palamista (Shoorideh ym., 2015, Fumis,

Moraalisen stressin rooli työtyytäisyydessä

Työhyvinvoinnin merkitys työssäjaksamisessa

Työhön sitoutumisen

haasteet ja alanvaihtoajatukset läsnä

Mahdollisuudet vaikuttaa työhönsä

ja työn motivoivat tekijät houkuttimina Työyhteisön

merkitys ja kollegiaalisuus

tukena Työympäristö ja

työn luonne kuormittavat

(34)

2017, Neuman ym., 2018, Ajoudani ym., 2019, Barr, 2020, Karakachian ym., 2021). Loppuun palamisen tunne kuvattiin aiheutuneen pitkäkestoisesta kuormittumisesta ja oman hyvinvoinnin jat- kuvasta sivuuttamisesta (Delfrate ym., 2018, Barr, 2020).

Empaattisuuden väheneminen ja ahdistus (Fumis ym., 2017, Delfrate ym., 2018, Ando & Kawano, 2019, Barr, 2020, Maffoni ym., 2020) sekä työn merkityksettömyys (Ando & Kawano, 2018, Del- frate ym., 2018) näkyivät työhyvinvointia heikentävänä ja työn negatiivisina vaikutteina. Emotio- naalista ahdistusta näyttäytyi erityisesti vanhemmilla sairaanhoitajilla, joiden osaamisen ja kokemuksen taso oli suurempaa, ja näin ollen tietoisuus hoidon epäkohdista sekä vastuunotto olivat merkittävämpää kuin tuoreimmilla sairaanhoitajilla (Shoorideh ym., 2015, Delfrate ym., 2018).

Sairaanhoitajat kokivat, että uupuminen vaikutti merkittävästi työelämän tasapainoon sekä pa- kotti keksimään erilaisia selviytymiskeinoja myös työn ulkopuolella ja vapaa-ajalla (Henrich ym., 2017, Neumann ym., 2018).Vaikutuksia kuvattiin ilmenevän myös potilaiden hoidon laadussa ja koko työyhteisössä (Shoorideh ym., 2015, Fumis ym., 2017, Delfrate ym., 2018).

Työhön sitoutumisen haasteet ja alanvaihtoajatukset läsnä

Eri tutkimuksissa alanvaihtoajatuksia ilmeni alimmillaan 16,9 %:lla ja korkeimmillaan 49 %:lla vastaajista (Trautmann ym., 2015, Austin ym., 2017, Lusignani ym., 2017, Asgari ym., 2019, Kara- kachian ym., 2021). Työpaikan jättäneiden määrä ilmeni 3–25 % välillä vastaajista (Trautmann ym., 2015, Lusiganani ym., 2017, Asgari ym., 2019, Karakachian ym., 2021).

Alhainen moraalisen stressin taso lisäsi työhön sitoutumista ja korkea moraalisen stressin taso lisäsi työtyytymättömyyttä ja negatiivista ajattelua työhön liittyen (Clark ym., 2020, Laurs ym., 2020). Toisaalta alanvaihtoajatukset todettiin lisäävän myös moraalista stressiä, mikä näyttäytyi negatiivisena kierteenä työntekijän ajatusmaailmassa. (Austin ym., 2017) Erityisesti moraalisen stressin toistuvuus ja esiintymistiheys vaikuttivat työpaikkasitoutumiseen (Dyo ym., 2016).

Kyvyttömyys vaikuttaa hoidonlaatuun ja potilaiden oikeuksiin sekä työmäärän lisääntyminen olivat yhteydessä alanvaihtoajatuksiin ja työtyytymättömyyteen (Trautmann ym., 2015, Henrich

(35)

ym., 2017, Hatamizadeh ym., 2019, Wachholz ym., 2019, Hou ym., 2021). Sairaalaympäristö ja vä- häinen työkokemus olivat riskitekijöitä alanvaihtoajatuksille (Lusignani ym., 2017) sekä pitkään kestänyt moraalisen stressin aiheuttama uupumus oli yhteydessä alanvaihtoajatuksiin (Shoori- deh ym., 2015, Trautmann ym., 2015, Wachholz ym., 2019).

Mahdollisuudet vaikuttaa työhönsä ja työn motivoivat tekijät houkuttimina

Arvomaailmaan liittyvät haasteet, kuten potilasarvon toteutumattomuus sekä omien arvojen loukkaaminen vaikuttivat työtyytyväisyyteen merkittävästi (Ando & Kawano, 2018, Hatamizadeh, 2019). Erityisesti palkkaus, ylityökorvaukset ja bonukset nähtiin ristiriitoja herättävinä motivaa- tiotekijöinä (Delfrate ym., 2018, Ajoudani ym., 2019, Asgari ym., 2019, Hou ym., 2021). Uramah- dollisuuksiin liittyvät pettymykset nostettiin myös esiin (Delfrate ym., 2018, Asgari ym., 2019).

Osallisuuden puute aiheutti turhautumista, voimattomuutta, vihaa ja syyllisyyttä sekä heikensi työhön liittyvää motivaatiota ja sitoutumista (Henrich ym., 2017, Wachholz ym., 2019, Hancock ym., 2020). Työpaikan negatiivinen vaikutus vapaa-aikaan ja perhe-elämään koetiin myös raskaana (Henrich ym., 2017, Hancock ym., 2020). Sairaanhoitajat kuvasivat ristiriitaisia tunteita siitä, ettei voimavaroja jäänyt töiden jälkeen, ja työ aiheutti ahdistuneisuutta ja eristyneisyyttä omassa elinpiirissä työstä johtuvan kuormittuneisuuden vuoksi (Hancock ym., 2020).

Työyhteisön merkitys ja kollegiaalisuus tukena

Eettisen ilmapiirin ja hyvän etiikan toteutuminen nähtiin työtyytyväisyyteen vaikuttavina tekijöinä työntekijöiden keskuudessa (Asgari ym., 2019, Laurs ym., 2020, Hou ym., 2021). Heikko tiimityö sairaanhoitajien välillä ja sairaanhoitajien ja lääkäreiden välillä sekä huonot viestintätaidot olivat merkittävässä asemassa työyhteisön toimivuudessa (Dyo ym., 2016, Fumis ym., 2017, Hancock ym., 2020, Laurs ym., 2020, Hou ym., 2021). Viestintätaitojen puute, huono kommunikaatio, heikko etiikka ja niihin puuttumattomuus koettiin haastavina ja kuormittavina tilanteina (Ajoudani ym., 2019, Asgari ym., 2019).

(36)

Työpaikkakiusaaminen kuvattiin uuvuttava ja häpeää aiheuttavana asiana, mikä vaikutti niin työntekijöihin, työyhteisöön kuin potilashoitoon (Ajoudani ym., 2019, Hancock ym., 2020). Orga- nisaation asianmukaiset normit(Hancock ym., 2020), esimiehen rooli ja tuki sekä haastavissa tilanteissa että hyvän etiikan toteutumisessa nähtiin moraalisen stressin lievittäjinä ja tapana puuttua haastaviin työyhteisö tilanteisiin (Asgari ym., 2019, Maffoni ym., 2020).

Työympäristö ja työnluonne kuormittavuutta aiheuttavina

Haasteita nähtiin organisaation arvoissa, jotka heijastuivat potilastyöhön ja, sen laadun toteutta- miseen. Heikko hoitotyönlaatu sai aikaan moraalisen stressin kokemusta sekä työtyytymättö- myyttä sairaanhoitajissa. (Austin ym., 2017, Henrich ym., 2017, Robaee ym., 2018, Wachholz ym., 2019, Hancock ym., 2020, Laurs ym., 2020)Sairaanhoitajat kokivat, etteivät he voineet vallitsevien puitteiden vuoksi tehdään työtään tavalla, joka saisi aikaan itsessä tyytyväisyyttä ja aiheutti näin ollen jopa alanvaihtoajatuksia (Henrich ym., 2017, Clark ym., 2020, Hancock ym., 2020).

Työympäristöstä johtuva stressi, kuten sairaalaympäristön hektisyys (Clark ym., 2020, Hancock ym., 2020), akuuttihoitotyö (Dyo ym., 2016, Neuman ym., 2018), lasten parissa työskentely(Dyo ym., 2016) sekä riittämättömät työolot (Wachholz ym., 2019, Clark ym., 2020, Hancock ym., 2020) nostettiin esiin kuormittavina, moraalista stressiä aiheuttavina ja työtyytyväisyyteen vaikuttavina tekijöinä. Sairaanhoitajat kuvasivat, etteivät he saaneet riittäviä olosuhteita pystyäkseen työsken- telemään ilman suurta kuormittumista eettisesti haastavissa työpaikoissa, kuten esimerkiksi lasten hoitotyössä (Dyo ym., 2016, Barr, 2020) tai ensihoidossa (Trautmann ym., 2015).

5.3 Tulosten yhteenveto

Moraalista stressiä aiheuttavat tilanteet sairaanhoitajan työssä voidaan jaotella sisäisiin ja ulkoisiin tekijöihin. Sisäisissä tekijöissä esiin nousi henkilökohtaiset arvoristiriidat, joissa sairaanhoitaja kuormittuu siitä, että joutuu tekemään asioita oman arvomaailmansa vastaisesti erilaisten tilanteiden asettaman pakon sanelemana (Hatamizadeh ym., 2019). Toisena tekijänä nousi epä- varmuutta aiheuttavat tilanteet, joissa kollegan toiminta, kommunikaatio tai osaaminen koettiin

(37)

potilasturvallisuutta tai potilashoidon laatua uhkaavaksi sekä vaikutti kokonaisuudessaan negatiivisesti koko tiimin toimintaan (Wachholz ym., 2019).

Ulkoisissa tekijöissä moraalisen stressin kokemukset liittyivät kolmeen eri näkökulmaan. Liialli- nen työkuorma, jossa kiire määrittelee tekemistä eikä laadukkaaseen hoitamiseen jäänyt riittä- västi aikaa koettiin yhtenä merkittävänä tekijänä (Delfrate ym., 2018). Autonomian puuttuminen omassa toiminnassa ja toisen käskytyksen mukaan toimiminen koettiin myös raskaaksi sairaanhoitajan oman ammatti-identiteetin toteuttamisen vähäisyyden ja hierarkkisuuden vuoksi (Aus- tin ym., 2017, Laurs ym., 2020). Lisäksi organisaation normit ja huono johtaminen saattoivat tehdä työskentelystä kuormittavaa ja jopa epäeettistä niin potilaan hoitopolkujen kuin työnteki- jän kunnioituksen ja arvostuksen näkökulmista (Hancock ym., 2017, Ando & Kawano, 2018, Laurs ym., 2020).

Moraalisen stressin roolia työtyytyväisyydessä tutkittaessa löydettiin yhteys työhyvinvointiin, josta pahimmillaan seurasi työuupumista ja loppuun palamisen kokemusta (Fumis ym., 2017, Barr, 2020). Organisaation vetovoima näkökulmasta yhteyksiä näyttäytyi alanvaihtoajatuksina ja työhön sitoutumisen haasteina (Clark ym., 2020). Pitkään jatkuneet kuormittumisen tilat aiheuttivat uupumista ja lopulta ajatuksia siitä, voisiko jokin muu ala olla parempi vaihtoehto (Traut- mann ym., 2015, Wachholz ym., 2019). Työtyytyväisyyteen vaikuttavia kuormittavia tekijöitä olivat työnluonteen hektisyys tai arkaluonteisuus sekä liiallinen työmäärä, mikä vaikutti hoitotyön laatuun (Henrich ym., 2017). Työyhteisön puutteellinen tuki ja epäeettinen ilmapiiri lisäsivät moraalista stressiä ja vähensivät työtyytyväisyyttä (Asgari ym., 2019, Laurs ym., 2020). Kyvyttömyys vaikuttaa asioihin, kuten potilashoitoon, omaan kuormittumiseen ja yleisen ilmapiiriin sekä työn motivaatiotekijöiden puuttuminen, kuten riittävät korvaukset, olivat sairaanhoitajan työn negatiivisia yhteyksiä moraalisessa stressiä ja työtyytyväisyydessä (Asgari ym., 2019, Hou ym., 2021).

Sairaanhoitajien kokemus arvostuksen ja kunnioituksen puutteena lisäsivät sekä moraalista stressiä että työtyytymättömyyttä (Hancock ym., 2020). Yhteenvetona voidaan todeta, että moraalisen stressin rooli osana työtyytyväisyyden eri osa-alueita on todellinen, ja aiheuttaa sairaanhoitajassa negatiivisia tunteita ja ajatuksia vähentäen samalla työtyytyväisyyttä.

(38)

6 Pohdinta

6.1 Tulosten tarkastelu

Moraalisesta stressistä on tullut kriittinen ilmiö hoitoalalla, jonka seuraukset ovat negatiivisia niin fyysisesti kuin psyykkisesti vaikuttaen sekä sairaanhoitajaan, potilaaseen että koko organisaatioon (Tian ym., 2021). Hoitoalan tämän päivän haasteet ilmentyvät kuvaavasti moraalisen stres- sinä ja sen yhteytenä työtyytyväisyyteen. Organisaatiotasolla moraalisen stressin aiheuttamat haasteet voivat olla haitallisia organisaation maineelle ja vetovoimalle. Tämän kirjallisuuskatsauksen tulosten perusteella organisaatioiden tulisi keskittyä omassa strategiassaan moraalisen stressin tekijöihin sekä sen aiheuttamiin seurauksiin. Sairaanhoitajien kokema uupumus ja moraalinen stressi heijastuvat sekä potilaisiin, hoidonlaatuun että sairaanhoitajien jaksamiseen (Trautmann ym., 2015, Wolf ym., 2016, Ramos ym., 2019). Sairaanhoitajat kokevat moraalista stressiä siitä, ettei potilas saa riittävää ja laadukasta hoitoa suuren työkuorman ja henkilökunnan osaamattomuuden tai kokemattomuuden tai toimimattoman tiimityön vuoksi (Trautmann ym., 2015, Henrich ym., 2017, Hatamizadeh ym., 2019, Wachholz ym., 2019, Hou ym., 2021).

Moraalinen stressi sisältää osa-alueita, jotka ovat sairaanhoitajan arjessa läsnä, mutta niitä on hankala ilmaista. Henkilökohtaiset arvoristiriidat olivat keskeinen tulos, ja sitä kautta koetut moraalisen stressin tilanteet (Henrich ym., 2017, Hou ym., 2021). Tällaiset tilanteet kuvautuivat asi- oina ja tilanteina, joihin on hankala vaikuttaa itse ja, joita työnteon keskellä joutuu sietämään ilman ulospääsyn mahdollisuutta. Tilanteisiin sisältyy sairaanhoitajan ammatti-identiteetin kokema loukkaus siitä, miten potilasta tulisi hoitaa hoitotyön ja hyvän etiikan näkökulmasta. (Lusig- nani ym., 2017, Laurs ym., 2020) Epävarmuustekijät kuvautuivat myös isoina tekijöinä vuorovai- kutus ja tiimityön heikkouksina sekä osaamisen ja kokemuksen puutteena (Austin ym., 2017, Del- frate ym., 2018. Barr ym., 2020). Näiden osa-alueiden kokonaiskuormitus on huolestuttavaa sairaanhoitajan ammatillisuuden, hoitotieteellisen ja näyttöön perustuvan toiminnan edistämisen näkökulmasta. Oman arvomaailman loukkaukset ja heikot kokemukset työnlaadusta voivat pit- käkestoisesti uuvuttaa ja viedä pohjan mielekkäältä tekemiseltä (Rushton ym., 2016). Karitatiivi-

(39)

sen hoitoteorian mukaisesti hoitosuhde vaatii sairaanhoitajan läsnäoloa ja sitä kautta luo yhteydentunnetta potilaaseen tuottaen molemminpuolista hyvää (Eriksson, 2018). Moraalinen stressi voi vähentää tämänkaltaista hoitamista, sillä sairaanhoitaja tasapainottelee oman kuormittumi- sensa ja caritas-ajattelun välillä.

Tuloksissa näkyi merkittävästi tiimityön ja hierarkian vaikutukset (Ajoudani ym., 2019, Asgari ym., 2019, Hancock ym., 2020). Hoitotieteellisen ajattelun kehittyminen ja vakiintuminen hoitotyön arjessa voivat näyttäytyä lääkäri-hoitajayhteistyön muuttumisena ja uudelleen järjestäytymisenä, mikä osaltaan voi näyttäytyä epätietoisuutena tai hierarkiahaasteina aikaisemmin opitun sijaan.

Moraalisen rohkeuden lisääminen vaatii sairaanhoitajakunnan oman työn arvostuksen lisäänty- mistä sekä kollegiaalisuuden vahvistumista, mikä voisi edistää myös työssäjaksamista. Moraali- sen rohkeuden ja resilienssikyvyn vahvistaminen ovat tällä hetkellä sairaanhoitajien itsetunnon kohennuksen ja jaksamisen kulmakiviä (Turale ym., 2020). Rohkeus puuttua asioihin ja sanoa asioita ääneen voi antaa ammatillista uskottavuutta ja jalansijaa terveydenhuollon kentällä, mutta saattaa myös edistää ymmärrystä itsestään ja omasta arvomaailmastaan. Yhteistyötaidoilla ja kollegiaalisuuden vahvistamisella on tärkeä osuus moraalisen stressin vähentäjänä (Trautmann, 2015, Hou, 2021), mikä nousi esiin vahvasti tutkimustuloksissa. Myös Al ym. 2021 tuovat tämän näkökulman tutkimuksessaan esiin. Kollegiaalisuuden ja yhteistyön vahvistamisella voidaan saada positiivista muutosta niin sairaanhoitajien työtyytyväisyyteen, potilashoidon laatuun, organisaation maineeseen ja tehokkuuteen (Al ym., 2021).

Työntekijän korkeampi ikä ja suurempi työkokemus näyttäytyivät moraalisen stressin suojaavina tekijöinä (Clark, 2020), vaikka toisaalta kokemuksen tuoma tietoisuus ja vastuu kasvattivat myös moraalisen stressin määrää, sillä kokemus oli tuonut enemmän tietotaitoa ja ymmärrystä, miten asiat tulisivat mennä. (Shoorideh ym., 2015, Delfrate ym., 2018) Slater ym. 2020 tutkimustulok- set, joissa kuvataan esimerkiksi alanvaihtoajatuksia esiintyvän enemmän nuorilla kuin vanhemmilla sairaanhoitajilla ja Helander ym. 2019 mukaan nuoret sairaanhoitajat kokevat ahdistusta siitä, etteivät voineet toteuttaa laadukasta hoitotyötä. Nuoret sairaanhoitajat ovat tietoisia hoito- työhön liittyvistä haasteista ja katselevat asioita kriittisesti sekä tuovat tämän päivän hoitotyöhön

(40)

uudenlaista ajattelua. Kokemuksen tuoma varmuus ja rohkeus kyseenalaistaa vaatii ammatillisuuden kasvua, mikä taas on koko työyhteisön toimivuuden näkökulmasta merkittävää. Kirjalli- suuskatsauksessa juuri kokemus nousi merkittävänä seikkana työn toteutuksessa ja tulokselli- suudessa epävarmuutta aiheuttavana stressitekijänä (Trautmann ym., 2015, Dyo ym., 2016, Wolf ym., 2016, Austin ym., 2017, Lusignani ym., 2017, Asgari ym., 2019, Barr, 2020, Laurs ym., 2020).

Resilienssikyvyn ja moraalisen rohkeuden kasvattamisessa tuodaan kyseistä aihepiiriä esiin (Rushton, 2017, Krautscheid ym., 2020, Turale ym., 2020) esimerkiksi koulutuksessa ja työelämän eri vaiheissa. Moraalisen resilienssin kasvattaminen on yksi keino vastata moraaliseen stressiin ja sen vähentämiseen (Rushton ym., 2017). Reslienssikyvyn kasvattaminen vaatii luultavasti niin organisaatiotason kuin yksittäisen työntekijän panostusta. Tämän kirjallisuuskatsauksen perusteella organisaation ja esimiesten tulisi mahdollistaa puitteet, joissa omaa ammatillisuutta voisi kasvattaa ja luoda ilmapiiri, jossa eettisesti ja hoidollisesti haastavat tilanteet olisi mahdollista toteuttaa riittävän kokemuksen turvin (Asgari ym., 2019, Maffoni ym., 2020). Yksilötasolla mm.

itsetutkiskelu, oman ammatillisen kasvun ja etiikan vahvistaminen ovat tärkeitä tekijöitä (Rush- ton, ym. 2017). Myös tässä kirjallisuuskatsauksessa nousivat esiin etiikan, kokemuksen ja ammatillisuuden tärkeys osana moraalisen stressin sietoa (Shoorideh ym., 2015, Austin ym., 2017, Ajoudani ym., 2019, Asgari ym., 2019, Barr, 2020, Hou ym., 2021).

Moraaliseen stressiin vähentäminen on tärkeää sairaanhoitajan ammatillisuuden ja itsetutkiske- lun kautta, mutta myös työnantajalla ja organisaatiorakenteilla oli tutkimustulosten mukaan suuri merkitys (Robaee, 2018, Hatamizadeh ym., 2019, Ramos, 2019, Hancock ym., 2020, Maffoni, 2020). Hoitohenkilökunnan työolojen parantaminen sekä resurssien ja työkuorman oikeanlainen kohdentaminen (Ramos ym., 2019, Maffoni ym., 2020) ovat merkittävä ensiaskel, mitä organisaa- tio ja esimiehet voivat tehdä. Myös autonomisuuden tärkeys (Hancock ym., 2021, Laurs ym., 2021) nostettiin esiin sekä eettisen ilmapiirin ja koulutuksen mahdollistaminen (Maffoni ym., 2020, Hou ym., 2021) nähtiin työtyytyväisyyttä lisäävinä ja moraalista stressiä vähentävinä asi- oina. Organisaatioiden tulisi rohkeasti panostaa henkilökunnan kouluttamiseen, osaamisen vah- vistamiseen, prosessien selkeyttämiseen, riittäviin työoloihin ja hoitotyön lisäarvon kohdentami- seen oikeaan paikkaan.