6 Pohdinta
6.1 Tulosten tarkastelu
Moraalisesta stressistä on tullut kriittinen ilmiö hoitoalalla, jonka seuraukset ovat negatiivisia niin fyysisesti kuin psyykkisesti vaikuttaen sekä sairaanhoitajaan, potilaaseen että koko organisaa-tioon (Tian ym., 2021). Hoitoalan tämän päivän haasteet ilmentyvät kuvaavasti moraalisen stres-sinä ja sen yhteytenä työtyytyväisyyteen. Organisaatiotasolla moraalisen stressin aiheuttamat haasteet voivat olla haitallisia organisaation maineelle ja vetovoimalle. Tämän kirjallisuuskat-sauksen tulosten perusteella organisaatioiden tulisi keskittyä omassa strategiassaan moraalisen stressin tekijöihin sekä sen aiheuttamiin seurauksiin. Sairaanhoitajien kokema uupumus ja mo-raalinen stressi heijastuvat sekä potilaisiin, hoidonlaatuun että sairaanhoitajien jaksamiseen (Trautmann ym., 2015, Wolf ym., 2016, Ramos ym., 2019). Sairaanhoitajat kokevat moraalista stressiä siitä, ettei potilas saa riittävää ja laadukasta hoitoa suuren työkuorman ja henkilökunnan osaamattomuuden tai kokemattomuuden tai toimimattoman tiimityön vuoksi (Trautmann ym., 2015, Henrich ym., 2017, Hatamizadeh ym., 2019, Wachholz ym., 2019, Hou ym., 2021).
Moraalinen stressi sisältää osa-alueita, jotka ovat sairaanhoitajan arjessa läsnä, mutta niitä on hankala ilmaista. Henkilökohtaiset arvoristiriidat olivat keskeinen tulos, ja sitä kautta koetut mo-raalisen stressin tilanteet (Henrich ym., 2017, Hou ym., 2021). Tällaiset tilanteet kuvautuivat asi-oina ja tilanteina, joihin on hankala vaikuttaa itse ja, joita työnteon keskellä joutuu sietämään il-man ulospääsyn mahdollisuutta. Tilanteisiin sisältyy sairaanhoitajan ammatti-identiteetin ko-kema loukkaus siitä, miten potilasta tulisi hoitaa hoitotyön ja hyvän etiikan näkökulmasta. (Lusig-nani ym., 2017, Laurs ym., 2020) Epävarmuustekijät kuvautuivat myös isoina tekijöinä vuorovai-kutus ja tiimityön heikkouksina sekä osaamisen ja kokemuksen puutteena (Austin ym., 2017, Del-frate ym., 2018. Barr ym., 2020). Näiden osa-alueiden kokonaiskuormitus on huolestuttavaa sai-raanhoitajan ammatillisuuden, hoitotieteellisen ja näyttöön perustuvan toiminnan edistämisen näkökulmasta. Oman arvomaailman loukkaukset ja heikot kokemukset työnlaadusta voivat pit-käkestoisesti uuvuttaa ja viedä pohjan mielekkäältä tekemiseltä (Rushton ym., 2016).
Karitatiivi-sen hoitoteorian mukaisesti hoitosuhde vaatii sairaanhoitajan läsnäoloa ja sitä kautta luo yhtey-dentunnetta potilaaseen tuottaen molemminpuolista hyvää (Eriksson, 2018). Moraalinen stressi voi vähentää tämänkaltaista hoitamista, sillä sairaanhoitaja tasapainottelee oman kuormittumi-sensa ja caritas-ajattelun välillä.
Tuloksissa näkyi merkittävästi tiimityön ja hierarkian vaikutukset (Ajoudani ym., 2019, Asgari ym., 2019, Hancock ym., 2020). Hoitotieteellisen ajattelun kehittyminen ja vakiintuminen hoitotyön arjessa voivat näyttäytyä lääkäri-hoitajayhteistyön muuttumisena ja uudelleen järjestäytymisenä, mikä osaltaan voi näyttäytyä epätietoisuutena tai hierarkiahaasteina aikaisemmin opitun sijaan.
Moraalisen rohkeuden lisääminen vaatii sairaanhoitajakunnan oman työn arvostuksen lisäänty-mistä sekä kollegiaalisuuden vahvistumista, mikä voisi edistää myös työssäjaksamista. Moraali-sen rohkeuden ja resilienssikyvyn vahvistaminen ovat tällä hetkellä sairaanhoitajien itsetunnon kohennuksen ja jaksamisen kulmakiviä (Turale ym., 2020). Rohkeus puuttua asioihin ja sanoa asi-oita ääneen voi antaa ammatillista uskottavuutta ja jalansijaa terveydenhuollon kentällä, mutta saattaa myös edistää ymmärrystä itsestään ja omasta arvomaailmastaan. Yhteistyötaidoilla ja kollegiaalisuuden vahvistamisella on tärkeä osuus moraalisen stressin vähentäjänä (Trautmann, 2015, Hou, 2021), mikä nousi esiin vahvasti tutkimustuloksissa. Myös Al ym. 2021 tuovat tämän näkökulman tutkimuksessaan esiin. Kollegiaalisuuden ja yhteistyön vahvistamisella voidaan saada positiivista muutosta niin sairaanhoitajien työtyytyväisyyteen, potilashoidon laatuun, orga-nisaation maineeseen ja tehokkuuteen (Al ym., 2021).
Työntekijän korkeampi ikä ja suurempi työkokemus näyttäytyivät moraalisen stressin suojaavina tekijöinä (Clark, 2020), vaikka toisaalta kokemuksen tuoma tietoisuus ja vastuu kasvattivat myös moraalisen stressin määrää, sillä kokemus oli tuonut enemmän tietotaitoa ja ymmärrystä, miten asiat tulisivat mennä. (Shoorideh ym., 2015, Delfrate ym., 2018) Slater ym. 2020 tutkimustulok-set, joissa kuvataan esimerkiksi alanvaihtoajatuksia esiintyvän enemmän nuorilla kuin vanhem-milla sairaanhoitajilla ja Helander ym. 2019 mukaan nuoret sairaanhoitajat kokevat ahdistusta siitä, etteivät voineet toteuttaa laadukasta hoitotyötä. Nuoret sairaanhoitajat ovat tietoisia hoito-työhön liittyvistä haasteista ja katselevat asioita kriittisesti sekä tuovat tämän päivän hoitohoito-työhön
uudenlaista ajattelua. Kokemuksen tuoma varmuus ja rohkeus kyseenalaistaa vaatii ammatilli-suuden kasvua, mikä taas on koko työyhteisön toimivuuden näkökulmasta merkittävää. Kirjalli-suuskatsauksessa juuri kokemus nousi merkittävänä seikkana työn toteutuksessa ja tulokselli-suudessa epävarmuutta aiheuttavana stressitekijänä (Trautmann ym., 2015, Dyo ym., 2016, Wolf ym., 2016, Austin ym., 2017, Lusignani ym., 2017, Asgari ym., 2019, Barr, 2020, Laurs ym., 2020).
Resilienssikyvyn ja moraalisen rohkeuden kasvattamisessa tuodaan kyseistä aihepiiriä esiin (Rushton, 2017, Krautscheid ym., 2020, Turale ym., 2020) esimerkiksi koulutuksessa ja työelämän eri vaiheissa. Moraalisen resilienssin kasvattaminen on yksi keino vastata moraaliseen stressiin ja sen vähentämiseen (Rushton ym., 2017). Reslienssikyvyn kasvattaminen vaatii luultavasti niin organisaatiotason kuin yksittäisen työntekijän panostusta. Tämän kirjallisuuskatsauksen perus-teella organisaation ja esimiesten tulisi mahdollistaa puitteet, joissa omaa ammatillisuutta voisi kasvattaa ja luoda ilmapiiri, jossa eettisesti ja hoidollisesti haastavat tilanteet olisi mahdollista toteuttaa riittävän kokemuksen turvin (Asgari ym., 2019, Maffoni ym., 2020). Yksilötasolla mm.
itsetutkiskelu, oman ammatillisen kasvun ja etiikan vahvistaminen ovat tärkeitä tekijöitä (Rush-ton, ym. 2017). Myös tässä kirjallisuuskatsauksessa nousivat esiin etiikan, kokemuksen ja amma-tillisuuden tärkeys osana moraalisen stressin sietoa (Shoorideh ym., 2015, Austin ym., 2017, Ajoudani ym., 2019, Asgari ym., 2019, Barr, 2020, Hou ym., 2021).
Moraaliseen stressiin vähentäminen on tärkeää sairaanhoitajan ammatillisuuden ja itsetutkiske-lun kautta, mutta myös työnantajalla ja organisaatiorakenteilla oli tutkimustulosten mukaan suuri merkitys (Robaee, 2018, Hatamizadeh ym., 2019, Ramos, 2019, Hancock ym., 2020, Maffoni, 2020). Hoitohenkilökunnan työolojen parantaminen sekä resurssien ja työkuorman oikeanlainen kohdentaminen (Ramos ym., 2019, Maffoni ym., 2020) ovat merkittävä ensiaskel, mitä organisaa-tio ja esimiehet voivat tehdä. Myös autonomisuuden tärkeys (Hancock ym., 2021, Laurs ym., 2021) nostettiin esiin sekä eettisen ilmapiirin ja koulutuksen mahdollistaminen (Maffoni ym., 2020, Hou ym., 2021) nähtiin työtyytyväisyyttä lisäävinä ja moraalista stressiä vähentävinä asi-oina. Organisaatioiden tulisi rohkeasti panostaa henkilökunnan kouluttamiseen, osaamisen vah-vistamiseen, prosessien selkeyttämiseen, riittäviin työoloihin ja hoitotyön lisäarvon kohdentami-seen oikeaan paikkaan.
Sheppard ym. (2021) tuovat esiin, että sairaanhoitajien moraalinen stressi liittyy suurelta osin or-ganisaatiotekijöihin, kuten potilasturvallisuuteen, hoitotyön laatuun ja työympäristöön. Hoi-toalalla koetaan tämän kirjallisuuskatsauksen perusteella haasteeksi mm. digitalisuuden tuomat paineet ja tietojärjestelmät, mitkä määrittelevät hoitotyötä nykypäivänä paljon (Wolf ym., 2016).
Organisaatiolta ja erityisesti johtajilta odotetaan riittäviä resursseja työntekoon ja toimivaan työ-ympäristöön (Haghighinezhad ym., 2019). Erityisesti jäykät organisaatiorakenteet, heikot palvelu-kokonaisuudet, kustannus- ja suorituskeskeisyys ja laatutekijät (Austin ym., 2017, Hancock ym., 2017, Lusignani ym., 2017, Ando & Kawano, 2018, Delfrate ym., 2018, Robaee ym., 2018, Ramos ym., 2019, Laurs ym., 2020, Hancock ym., 2020) nousivat merkittävästi esiin sisällönanalyysin pe-rustella. Organisaatiotuen merkitys moraalisen stressin kokemuksessa on merkittävä (Haghigji-nezhad, 2019), eikä useampaan näihin tekijöihin yksittäinen sairaanhoitaja pysty vaikuttamaan.
Esimerkiksi kirjaaminen ja sitä kautta näkyvän työn todentaminen eri tahoille tulisi olla saavutet-tavissa niin, ettei se aiheuta turhan suurta taakkaa. Karitatiivisessa hoitoteoriassa caritas-motiivi keskittyy suoraan potilaaseen ja potilaan konkreettiseen hoitamiseen (Eriksson, 2018), mikä on selkeästi määriteltävissä ja ymmärrettävissä. Hoitamisen moninaisuuden ja erilaisten pakollisten osa-alueiden vuoksi hoitamisen perusolemus saattaa hämärtyä eikä tiedetä, mihin ja miten pal-jon mitäkin panosta tulisi työntekijänä antaa, ellei sitä ole määritelty työnjohdollisesta näkökul-masta riittävällä tavalla.
Moraalisen stressin ja työtyytyväisyyden välinen yhteys on merkittävä (Ando & Kawano, 2018).
Organisaation arvot, hoitotyön laatu, työympäristö ja työkuorma olivat merkittävissä osissa tu-losten perusteella vaikuttaen siihen, miten tyytyväisiä sairaanhoitajat pystyivät olemaan omaan työhönsä (Austin ym., 2017, Henrich ym., 2017, Robaee ym., 2018, Wachholz ym., 2019, Clark ym., 2020, Hancock ym., 2020, Laurs ym., 2020). Moraalisen stressin vaikuttaessa työhyvinvoin-tiin empatian puutteena, ahdistuksena, uupumisen ja vapaa-ajan haasteina johti vähitellen työ-tyytymättömyyteen (Fumis ym., 2017, Delfrate ym., 2018, Ando & Kawano, 2019, Barr, 2020, Maf-foni ym., 2020). Työn ja vapaa-ajan tasapaino on työssäjaksamisen edellytys ja voimavaroja tulisi jäädä myös muuhun kuin työstä selviytymiseen. Ylitörmänen ja kollegat (2019) tuovat esiin, että
työtyytyväisyyden näkökulmasta työn kuormitus, resurssit, palkka-asiat, työelämän tasapaino sekä autonomisuus ovat työtyytyväisyyteen vaikuttavia asioita.
Kirjallisuuskatsauksen tulosten perusteella moraalisen stressin ilmiö, loppuun palaminen sekä työtyytymättömyys ovat hyvin lähellä toisiaan ja voivat aiheuttaa jopa tietynlaisen paradoksaali-sen ja toinen toistaan ruokkivan kehän, mikä voi johtaa lopulta työuupumiseen (kuva 8). Myös Fumis ym. (2017) nostaa esiin moraalisen stressin selkeän yhteyden loppuun palamisessa. Jat-kuva moraalisen stressin ahdinkotila kuluttaa henkistä kapasiteettia sekä tekee mielestä haavoit-tuvaisemman. Työtyytymättömyys ja moraalisen stressin tekijät ovat tulosten kautta tarkastel-tuna hyvin samankaltaisia aihepiirejä sekä näin ollen yhdessä ilmentyessään kuluttavat myös työntekijän kapasiteettia moninkertaisesti. Toisin sanoen työtyytymättömyys aiheuttaa moraa-lista stressiä ja toisin päin, mikä vahvistaa myös riskiä uupumiseen, loppuun palamiseen ja alan-vaihtoajatuksiin (Fumis, 2017).
Kuvio 8. Työtyytymättömyyden ja moraalisen stressin yhteys
Oman arvomaailman sivuuttaminen niin henkilökohtaisella kuin ammatillisella tasolla koettiin työtyytymättömyyttä ja moraalista stressiä aiheuttavina (Ando & Kawano, 2018, Asgari ym., 2019,
Uupuminen ja
alanvaihto-ajatukset Työtyyty
mättö-myys
Moraalinen stressi
sen merkityksen oivaltaminen osana työskentelyä ovat tarpeellista työntekijöiden sitoutumiseksi.
Moraalisen stressin todellisuus on olemassa ja siihen puuttuminen esimerkiksi resilienssikykyä kasvattamalla on tarpeellista (Rushton, 2016). Karitatiivisessa hoitoteoriassa hoitajan rooli on kulkea potilaan kärsimyksen mukana helpottaen potilaan oloa kokonaisvaltaisesti tukien ja poti-laan puolia pitäen samalla saaden hoitamisesta itselleen myös hyvää (Ljunqvist, 2018). Pitkään jatkuessa moraalinen stressi voi viedä pohjan tämänkaltaiselta hoitamisen filosofialta. Vastaa-vanlainen hoitamisen filosofia on taas merkittävä hoitotyöntekijän sitoutumisen vahvistami-sessa, sillä motivaatiotekijät tulevat hoitajan sisäisestä maailmasta ja oman ammatti-identiteetin ytimestä. Eriksson (2018) mukaisesti hoitamisen syvin eetos lähtee halusta auttaa ja kohdata po-tilas, mikä tuottaa samalla hoitajalleen hyvää.
Työtyytymättömyyteen ja organisaatiositoutumiseen vaikuttavia asioita ovat tuen saanti, yhteis-työ, viestintä ja osallisuus (Seren Intepeler, 2019), mitkä nousivat esiin myös tämän kirjallisuus-katsauksen tuloksissa niin moraalisen stressin aiheuttajina kuin sen yhteytenä työtyytyväisyy-teen. Riittävä vahva henkinen kapasiteetti luo puitteet jaksaville ja sitoutuneille työntekijöille, mikä loppujen lopuksi on myös kustannustehokasta ja kauaskantoista taloudellisuutta. Vahva etiikka, toimiva tiimityö ja riittävä kommunikaatio ja osallisuuden mahdollisuus koettiin tärkeinä tekijöinä (Fumis ym., 2017, Henrich ym., 2017, Asgari ym., 2019, Wachholz ym., 2019, Hancock ym., 2020, Laurs ym., 2020, Hou ym., 2021) myös tässä kirjallisuuskatsauksessa. Tärkeää hoitami-sen kokonaisuudessa on esimiesten ja organisaation ymmärrys etiikan ja hoitamihoitami-sen kokonais-valtaisuudesta sekä siitä, miten hoitaminen on syvässä yhteydessä päivittäisiin ajatuksiin, moraa-liin ja eettiseen ajatteluun. Jokaisen ihmisen sisällä on arvoperusta (Eriksson, 2018), joka ohjaa toimimaan ja ristiriitoja kohdatessaan saattaa uuvuttaa ilman, että sitä tiedostetaan aktiivisesti.
Tämänkaltainen henkinen kuormittuminen aiheuttaa pitkällä aika välillä uupumista, turhautu-mista ja turtuturhautu-mista. Hoitamisen ei tulisi olla pelkkää suorittaturhautu-mista, vaan hoitamisen sisin olemus on suurempaa potilasta eheyttävää ja kohtaavaa läsnäoloa (Eriksson, 2018). Sairaanhoitajille tu-lisi luoda soveltuvat puitteet tämän kaltaiselle hoitamiselle ja työntoteuttamiselle. Kauaskantoi-sesti tämän kaltainen hoitaminen edistäisi myös nykyistä kompleksista yhteiskuntaa, jossa yksi-lökohtainen huomioiminen ja tavoittaminen on monialainen haaste.
Sairaanhoitajat kuvaavat lähtemisen syiksi työolot ja työkuorman (44 % vastaajista), oman elä-män haasteet, kuten uupuminen ja perheolot (28 % vastaajista) sekä potilashoidon laadun heik-kenemisen (27 % vastaajista). (
Nursing and Midwifery council,
2017) Myös Sheppard ym.(2021) kuvaavat työolojen ja laatutekijöiden vaikutuksia moraaliseen stressiin ja sitä kautta alan-vaihtoajatuksiin. Tässä kirjallisuuskatsauksessa alanvaihtoajatukset ja työhön sitoutuminen (Trautmann ym., 2015, Austin ym., 2017, Lusignani ym., 2017, Asgari ym., 2019, Karakachian ym., 2021) nousivat merkittäviksi tutkimustuloksiksi moraalisen stressin aiheuttamina. Työtyytymättö-myyttä ja alanvaihtoajatuksia ohjasivat kokemus siitä, ettei potilashoidonlaatuun, potilaan oi-keuksiin ja työmäärään pystynyt vaikuttamaan (Trautmann ym., 2015, Henrich ym., 2017, Hata-mizadeh ym., 2019, Wachholz ym., 2019, Hou ym., 2021).
Tämän kirjallisuuskatsauksen tulokset ovat peilattavissa aikaisempaan tutkimustietoon ja kokoaa yhteen tietoa moraalisesta stressistä ja sen yhteydestä työtyytyväisyyteen. Sairaanhoitajien mo-raalisen stressin kokemus ja mahdollisuudet vaikuttaa kyseisiin asioihin tulee ottaa tarkempaan tarkasteluun niin yhteiskunta- kuin organisaatiotasolla. Mahdollisuus vaikuttaa ja tehdä työnsä tavalla, jolla saa aikaan hyvää potilaalle ja tyytyväisyyden tunteen itselleen, on merkittävä työssä-jaksamisen ja alalla pysymisen näkökulmasta.
6.2 Eettisyys
Tutkimuksen toteutuksessa keskeisenä perustana korostuivat eettiset periaatteet ja ohjeistukset (Tutkimuseettinen neuvottelukunta, 2021). Systemaattinen kirjallisuuskatsaus toteutettiin rehel-listä ja tunnollista työskentelyotetta vaalien ja hyviä käytänteitä kunnioittaen (Pietarinen, 2002).
Omaa toimintaa ja tavoitteita arvioitiin kriittisesti läpi koko prosessin ja raportointi toteutettiin tiedeyhteisön sisäisten säännösten mukaisesti eli korostaen rehellisyyttä, huolellisuutta ja tark-kuutta niin tutkimusprosessin eri vaiheissa kuin tutkimustuloksia esittäessä ja arvioitaessa (Tutki-museettinen neuvottelukunta, 2021).
Tutkimusidea perustui aitoon kiinnostukseen, ja tiedonpuutteeseen moraalisen stressin ilmiöstä.
Tutkielmalla pyrittiin edistämään jatkotutkimusten työstämistä aiheesta samalla kunnioittaen ja
arvostaen aikaisempia tutkijoita ja heidän tutkimustöitään (Pietarinen, 2002). Tutkimuksessa vaa-littiin rehellisyyttä välttämällä tulkinnallisuutta ja liittämällä perusteluita sekä luomalla jäljittele-vyyttä oikeaoppisten lähdemerkintöjen mukaisesti. Huolellisuutta ja tarkkuutta kaikissa tutki-musprosessin vaiheissa toteutettiin arvioimalla ja säännöllisesti omaa toimintaa verraten mm.
Moher (2015) tarkistuslistaan systemaattisista kirjallisuuskatsauksista. Tuloksia on tallennettu prosessin eri vaiheista, jolloin voidaan palata mahdollisesti aikaisempiin vaiheisiin ja tarkistaa mahdollisia epäselviä kohtia. Asiantuntemusta ja mahdollisia vääristymiä pyrittiin vähentämään säännöllisellä kirjallisuuskatsauksen tarkastuttamisella ja yhteydenpidolla ohjaajien kanssa, joilla oli vahva yhteinen osaaminen niin aihepiirin kuin menetelmäosaamiseen.
Tulosten esittämisissä ja arvioinneissa on pyritty kriittiseen tarkasteluun tuomalla esiin myös ris-tiriitaisia tutkimustuloksia ja pohtimalla mahdollisia syitä näihin. Tutkimustuloksien esittelyssä huomioitiin sosiaalinen vastuu, ihmisarvon kunnioitus (Pietarinen, 2002) sekä tiedon hyödynnet-tävyys (Liberati ym., 2009). Aihepiirin haastava eettinen näkökanta ja tutkimisen mahdollisuudet huomiotiin tutkimusmenetelmän valinnassa ja toteutuksessa arvioiden eri tutkimusmenetelmien eettiset riskitekijä ja haasteet. Tutkijan tämänhetkisen kokemuksen ja aihepiiriin tutustumisen näkökulmasta kirjallisuuskatsaus osoittautui myös eettisestä näkökulmasta parhaaksi vaihtoeh-doksi.
6.3 Luotettavuus
Koko tutkimusprosessin ajan pidettiin yllä tutkimuksen luotettavuuden arviointia (Tuomi & Sara-järvi, 2018) ja käytettiin prosessin tukena, tarkkaa systemaattisen kirjallisuuskatsauksen laadin-taan luotua tarkistuslistaa (Moher, 2015). Aluksi perehdyttiin menetelmäkirjallisuuteen ja otettiin tutkimusprosessin rinnalle tarkastelua varten erillisiä luotettavia ohjeistuksia, kuten Prisma (Li-berati ym., 2009) ja JBI-ohjeistukset systemaattisen kirjallisuuskatsauksen laadintaa varten (Aro-mataris & Munn, 2020). Mahdollisten virheiden syntymistä liittyen aineiston valintaan ja arkistoi-miseen vähennettiin systemaattisella kirjaamisella ja tallennuksilla sekä ylläpitämällä tarkkaa ai-neiston hallintaa, organisointia ja dokumentointia (Kangasniemi & Pölkki, 2016).
Tutkimusprosessi aloitetiin viiden pääteeman mukaisesti. Tutkimuskysymyksen muotoilulla (1) yleisesti käytetyllä PICO-menetelmän avulla, jolla voitiin lähteä tarkastelemaan hakustrategiaa ja hakusanoja (taulukko 1) sekä määrittelemään (2) sisäänotto- ja poissulkukriteereitä (taulukko 2).
Tutkimuskysymystä tarkasteltiin läpi koko tutkimusprosessin ja informaatikon asiantuntemusta käytetiin hakustrategiassa tuomaan luotettavuutta ja toistettavuutta (Kangasniemi & Pölkki, 2013). Tutkimuksia etsittiin ainoastaan tunnetuista ja luotettavista tietokannoista (3) kuhunkin tietokantaan soveltuvin rajauksin (taulukko 1). Kyseisiin tietokantoihin suoritettiin useita koe-hakuja jo tutkimussuunnitelman laadintavaiheessa, mikä edisti tutkijan osaamista varsinaisessa aineiston haussa tutkimustyön edetessä. Tutkimuksen valintaprosessi (4) käytetiin apuna
(PRISMA, 2021) flow chart ohjeisuksia ja toista ulkopuolista tutkijaa sekä valintaprosessi kuvattiin tarkasti eri vaiheineen (kuvio 5). Artikkeleiden valinnan jälkeen tutkimusten laadunarviointi (5) suoritettiin kahden tutkijan toimesta JBI-kriteeristöjen mukaisesti. Kunkin tutkimuksen pisteet ja käytetyt mittarit on merkitty tutkimustaulukkoon (liite1) tutkimuksen läpinäkyvyyden vahvista-miseksi. Valitut tutkimukset olivat vertaisarvioituja, tarkasti ja harkitusti valikoituja sekä julkaistu luotettavissa tieteellisissä lehdissä. (Aromataris & Munn, 2020)
Aineiston valinnan jälkeen perehdyttiin menetelmäkirjallisuuteen aineiston käsittelystä sekä tar-kasteltiin katsauksen tarkoitusta, aineiston laatua ja tavoiteltavaa tietoa (Kangasniemi & Pölkki, 2016). Valitun aineison tarkalla kuvauksella vahvistettiin tutkimuksen luotettavuutta ja tiedot koottiin yhtenäiseksi tutkimustaulukoksi (liite 1). Aineiston sisällönanalyysiä varten tarkasteltiin aineiston heterogeenisyyttä niin tutkimusmenetelmien kuin tutkimusasetelmien näkökulmasta ja huomattiin, että samankaltaisuutta löytyy, mikä edesauttoi sisällönanalyysin suorittamista ja aineiston kuvailevaa luokittelua. Sisällönanalyysissä aineistoa yhdisteltiin ja analysoitiin kriitti-sesti ja perustellusti. (Kangasniemi & Pölkki, 2016) Tulosten systemaattisella kirjausmenetelmällä ja lähdemerkinnöillä eri vaiheissa mahdollistettiin vertailtavuus alkuperäisiin artikkeleihin (Libe-rati ym., 2009).
Kokonaisuudessaan tutkielman luotettavuutta lisätiin kirjaamalla ja raportoimalla huolellisesti ja kuvaavasti (Liberati ym., 2009) tutkielman eri vaiheet ja sen vaiheista tehtiin mahdollisimman
lä-pinäkyvät ja toistettavat (Polit & Beck, 2014, Page ym., 2020) esimerkiksi ajantasaisuus ja päivä-kirjamainen kirjaaminen helpottivat luotettavan raportoinnin ylläpitoa. Systemaattisessa kirjalli-suuskatsauksessa huomioitiin mahdolliset ennakko-oletukset ja objektiivisuus (Liberati ym., 2009), mitä edistettiin tarkastelemalla ennakkoon omia asenteita ja näkemyksiä sekä tiedosta-malla nämä läpi tutkimusprosessin. Ennakko-oletuksia tarkasteltiin perehtymällä esimerkiksi Cochranen risk of bias -tarkistuslistaan (Liberati ym., 2009) ja ohjaajilta saatujen palautteiden avulla. Objektiivisuutta vahvistetiin lisäksi ulkopuolisen tutkijan avulla artikkeleiden valintavai-heessa.
Mahdollista harhaa kirjallisuuskatsaukseen voi tuoda tutkijan oman kielitaito ja laadullisen tutki-muksen tulkinnallisuus. Tätä harhaa pyrittiin vähentämään käyttämällä hyvin hallittuja kieliä, ku-ten suomi, englanti ja ruotsi, mikä määriteltiin sisään- ja poissulkukriteereihin. Artikkeleiden suo-mennoksissa käytetiin myös ulkopuolista vahvaa englannin kielen osaajaa kieliharhan vähentä-miseksi. Haasteita toi ”moraalinen stressi” -termi, sillä virallista suomennosta ”moral distress” ei tullut vastaan. Prosessissa korostui myös tukinallisuuden huomioiminen, sillä aihepiiri oli eetti-nen ja filosofieetti-nen. Lisäksi tutkimusmenetelmä on kuvaileva ja laadullieetti-nen, jolloin täyttä läpinäky-vyyttä ei pystytä ilmaisemaan (Kangasniemi ja Pölkki, 2016). Tällaista tulkinnallisuuta ei voida täy-sin poissulkea, mikä näin ollen vähentää kirjallisuuskatsauksen luotettavuutta. Lisäksi sisäl-lönanalyysi ja tulosten synteesi suoritettiin yhden tutkijan toimesta, mikä myös heikentää tutki-muksen luotettavuutta. Tutkitutki-muksen harhaa pyrittiin kaiken kaikkiaan vähentämään järjestel-mällisen arviointi- ja tarkasteluprosessin avulla sekä toisella tutkijalla aineiston valinnassa ja laa-dunarvioinnissa (Aromataris ja Munn, 2014).
7 Johtopäätökset, suositukset ja jatkotutkimusaiheet
Kirjallisuuskatsauksen perusteella esitetään seuraavat johtopäätökset ja suositukset:
o Sairaanhoitajien moraalisen rohkeuden ja vaikutusmahdollisuuksien lisääminen sekä am-matti-identiteetin vahvistaminen ovat tärkeää hoitotyössä.
o Sairaanhoitajat kokevat moraalista stressiä potilaiden hoidonlaatuun, työkuormaan, työ-ympäristöön, tiimityöhön ja omaan arvomaailmaansa liittyen.
o Moraalisen stressin olemassaolo on ilmeinen, ja sen vaikutukset näkyvät osana työtyyty-väisyyttä ja alanvaihtoajatuksia.
o Moraalisen stressin suojaavien tekijöiden (esim. työkokemus, ikä, luonteenpiirteet, työyh-teisön hyvä eettinen ilmapiiri, hoitotyön arvostus) tutkiminen ja vahvistaminen ovat mer-kityksellistä sairaanhoitajien työssäjaksamisen tukemiseksi.
o Hoitamisen syvimmän olemuksen ymmärtäminen osana laadukasta hoitotyötä ja työtyy-tyväisyyttä ovat tarpeellinen näkökulma koulutuksen ja työuran eri vaiheissa niin yksilö- kuin organisaatiotasolla.
o Hoitotyön johtajan ja organisaation rooli hoitotyön etiikassa ja moraalisen stressin lieven-täjänä on yksi keino vaikuttaa positiivisesti tämänhetkiseen hoitotyönkulttuuriin ja työtyy-tyväisyyteen.
o Organisaation ja johtamistyön merkitys moraalisen stressin vähentäjänä tulisi nostaa tar-kempaan tarkasteluun työympäristön, työkuorman ja alan arvostuksen näkökulmista.
Jatkotutkimusaiheita:
1. Mielenkiintoista olisi tarkastella sairaanhoitajan omaa roolia resilienssikykyyn ja moraaliseen rohkeuteen liittyen sekä millainen merkitys hoitotyön eettisten periaatteiden vahvistamisella on.
2. Organisaation ja hoitotyön johtajien vaikutusmahdollisuudet sairaanhoitajien moraalisessa stressissä olisi tarpeellinen jatkotutkimusaihe. Erityisesti rajapinnalla työskentelevien hoitotyön johtajien, kuten apulaisosastonhoitajien ja osastonhoitajien kokemuksia moraalisesta stressistä sekä heidän vaikutusmahdollisuuksistansa sairaanhoitajien moraaliseen stressiin.
3. Moraalisen stressin suojaavat tekijät ovat tärkeä jatkotutkimusaihe moraalisen stressin lievit-tämiseksi ja ennaltaehkäisemiseksi. Moraalisen stressin suojaavat tekijät työhön sitoutumisen edistämisen näkökulmasta on tärkeä ja ajankohtainen jatkotutkimusaihe.
4. Moraalista stressiä koetaan tilanteissa, joissa on kiire, liian suuri työkuorma ja potilashoidon laatu heikentyy. Moraalisen stressin ja toteutumatta jääneen hoitotyön yhteyttä voisi tarkastella tarkemmin.