Lääkkeenmääräämisoikeudellisten hoitajien vastaanotot ja asiakkaiden uusintakäynnit - rekisteritutkimus
Saija Koskiniemi Pro gradu -tutkielma Hoitotiede
Itä-Suomen yliopisto
Terveystieteiden tiedekunta Hoitotieteen laitos
1.2.2022
Itä-Suomen yliopisto, Terveystieteiden tiedekunta Hoitotieteen laitos
Hoitotiede, Preventiivinen hoitotiede
Koskiniemi, Saija H.: Lääkkeenmääräämisoikeudellisten hoitajien vastaanotot ja asiakkaiden uu- sintakäynnit - rekisteritutkimus
Opinnäytetutkielma, 70 sivua, 3 liitettä (10 sivua)
Tutkielman ohjaajat: apulaisprofessori Marja Härkänen, professori Reijo Sund, laatupäällikkö TtT Mari Liukka
Tammikuu 2022
Asiasanat: sairaanhoitaja, rajattu lääkkeenmääräämisoikeus, uusintakäynti, rekisteritutkimus
Suomessa toivotaan rajatun lääkkeenmääräämisoikeuden lisäkoulutuksen käyneiden sairaan- hoitajien määrän tulevaisuudessa kasvavan. Sairaanhoitajien rajattua lääkkeenmääräämisoi- keutta halutaan kehittää lääkäripulan, hoidon saatavuuden parantamisen ja terveydenhuollon kustannusten kasvun hillitsemisen vuoksi. Suomessa rajattua lääkkeenmääräämisoikeutta on tutkittu vähän ja rajattuun lääkkeenmääräämiseen liittyvää uusintakäyntien tutkimusta ei tämän tutkielman tiedonhaun perusteella ole ollenkaan. Kansainvälisiä tutkimuksia sairaanhoitajien lääkkeenmääräämisoikeudesta ei terveydenhuoltojärjestelmien ja koulutusten erojen vuoksi voida suoraan yleistää Suomeen.
Tämän tutkielman tarkoituksena oli kuvata lääkkeenmääräämisoikeudellisten hoitajien tiettyjä lääkemääräyksiä sisältäviä ensikäyntejä ja niistä 60 vrk sisään tapahtuneita asiakkaiden uusinta- käyntejä kohdeorganisaatioon. Verrokkiryhmänä oli lääkkeenmääräämisoikeudellisten hoitajien kanssa samoissa työyksiköissä työskennelleiden lääkäreiden vastaanotot, jotka sisälsivät lääk- keenmääräämisoikeudellisten hoitajien vastaanottojen kanssa samoja lääkemääräyksiä. Tutkiel- man tarkoituksena oli kuvata lääkkeenmääräämisoikeudellisten hoitajien ja lääkäreiden vastaan- ottoja sekä vertailla näiden vastaanottojen eroja. Lisäksi tarkoituksena on selvittää lääkkeenmää- räämisoikeudellisten hoitajien ja lääkäreiden vastaanotoista seuranneisiin uusintakäynteihin vai- kuttavia tekijöitä sekä vertailla uusintakäyntien eroja. Tavoitteena oli tuottaa tietoa
kohdeorganisaatiolle lääkkeenmääräämisoikeudellisten hoitajien vastaanottojen toimivuudesta ja rajatun lääkkeenmääräämisoikeuden lisäkoulutuksen kehittämiseen.
Tutkielma toteutettiin rekisteritutkimuksena. Rekisteriaineistona (n = 13 024) oli lääkkeenmää- räämisoikeudellisten hoitajien ja lääkäreiden asiakastilastoinnit kohdeorganisaatiossa aikavälillä 1.1.2018–31.12.2019. Aineisto analysoitiin tilastollisin menetelmin ja esitettiin tilastollisilla tun- nusluvuilla. Asiakastilastointeja tehneitä lääkkeenmääräämisoikeudellisia hoitajia oli 36 ja lääkä- reitä 140. Aineistossa oli 2131 asiakkaiden ensikäyntiä lääkkeenmääräämisoikeudellisten hoita- jien vastaanotoille ja 1855 lääkäreiden vastaanotoille. Uusintakäyntejä oli lääkkeenmääräämisoi- keudellisten hoitajien ensikäyntien jälkeen 4477 ja lääkäreiden ensikäyntien jälkeen 4561. Yh- dellä asiakkaalla saattoi olla useita uusintakäyntejä. Aineistossa oli mukana 1189 ensikäyntiä, joista ei seurannut uusintakäyntiä. Lääkkeenmääräämisoikeudellisten hoitajien ensikäynneistä 32,1 % ja lääkäreiden 27,0 % jälkeen ei seurannut asiakkaan uusintakäyntiä kohdeorganisaatioon
Lääkäreiden ensikäynneillä oli paljon rajatun lääkkeenmääräämisoikeuden piiriin kuuluvia lääke- määräyksiä, jotka lisäksi noudattivat rajatun lääkkeenmääräämisoikeuden rajoituksia. Uusinta- käynnit suuntautuivat eniten avoterveydenhuoltoon (lääkkeenmääräämisoikeudelliset hoitajat 42,0 % ja lääkärit 50,0 %) ja sairaanhoitajien vastaanotoille (lääkkeenmääräämisoikeudelliset hoi- tajat 45,0 % ja lääkärit 45,0 %). Lääkäreiden ensikäyntien jälkeen asiakkailla oli seuranta-aikaan suhteutettuna enemmän uusintakäyntejä kuin lääkkeenmääräämisoikeudellisten hoitajien ensi- käyntien jälkeen (RR 1,187). Uusintakäyntejä oli lääkäreiden trimetopriimi-, pivmesillinaami-, klo- ramfenikoli- ja kefaleksiinilääkemääräyksiä sisältäneiden ensikäyntien jälkeen suhteessa enem- män kuin lääkkeenmääräämisoikeudellisten hoitajien ensikäyntien jälkeen.
Hoitajien lääkkeenmääräämisoikeuteen liittyvää vaikuttavuuden tutkimusta tarvitaan lisää, mutta se vaatii laajempaa rekisterien käyttöä. Luotettavampi uusintakäyntien tutkimus edellyttää terveydenhuollossa kerättävien laatutietojen muokkausta. Tällä hetkellä terveydenhuollon järjes- telmät eivät mahdollista ensikäynnin ja uusintakäynnin yhdistämistä niin, että niiden voidaan to- deta varmuudella liittyvän toisiinsa.
University of Eastern Finland, Faculty of Health Sciences Department of Nursing Science
Nursing, Preventive Nursing
Koskiniemi, Saija H.: Appointments with nurses with the right to prescribe medication and clients’
readmissions - a register study
Master’s thesis, 72 pages, 3 appendices (10 pages).
Supervisors: Adjunct Professor Marja Härkänen, Professor Reijo Sund, Quality Manager Mari Liukka, PhD
January 2022
Keywords: nurse, limited right to prescribe medication, readmission, register study
Finland wishes to increase the number of nurses who have completed supplementary qualifica- tion for a limited right to prescribe medication in the future. The aim is to develop nurses’ limited right to prescribe medication to respond to the shortage of physicians, improve the availability of care and treatment, and to mitigate the rise in healthcare costs. The limited right to prescribe medication is a little-studied topic in Finland, and according to the data search carried out for the present study, there is no previous research available on readmissions related to the limited right. International studies on nurses’ right to prescribe medication cannot be directly general- ised to Finland due to differences in healthcare systems and education.
The purpose of this study was to describe initial appointments with nurses with a limited right to prescribe medication that included certain prescriptions and readmissions of clients that oc- curred within 60 days in the target organisation. The control group had appointments with doc- tors working in the same units as the nurses with a limited right to prescribe medication, which included the same prescriptions as those issued by the nurses with the right to prescribe medi- cation. The purpose of this study was to describe the nurses’ and doctors’ appointments and to compare differences between these appointments. A further aim is to explore the factors con- tributing to the readmissions following the appointments with nurses with the right to prescribe medication and with doctors, and to compare differences in the readmissions. The aim was to
produce knowledge to the target organisation on how well the nurses’ appointments work and for the purpose of further training on the limited right to prescribe medication.
The study was implemented as a register study. The register data (n = 13,024) comprised statis- tics compiled on clients with appointments with nurses with the right to prescribe medication and with doctors in the period 1 January 2018–31 December 2019. The data were analysed with statistical methods and presented in statistical figures. Of the professionals who had compiled statistics on clients, the number of nurses with the right to prescribe medication was 36 and doc- tors was 140. The data included 2,131 first appointments with nurses with the right to prescribe medication and 1,855 first doctor’s appointments. The number of readmissions was 4,477 after the initial appointments with a nurse with the right to prescribe medication and 4,561 after the doctor’s appointments. A single client can have several readmissions. The data included 1,189 initial appointments, which were not followed by readmissions. 32.1% of the initial appointments with nurses and 27.0% with doctors were not followed by the client's readmission in the target organisation.
The first appointments involved a lot of prescriptions covered by the limited right to prescribe medication, which also followed the restrictions of the limited right to prescribe medication. The readmissions mostly took place in outpatient care (nurses with the right to prescribe medication 42.0% and doctors 50.0%) and nurses’ appointments (nurses with the right to prescribe medica- tion 45.0% and doctors 45.0%). After the initial appointments, the clients had proportionally more readmissions after the first doctor’s appointments than those with a nurse with the right to prescribe medication (RR 1.187). After initial appointments including the prescription of trime- thoprim, pivmecillinam, chloramphenicol and cephalexin prescriptions, there were more read- missions after the doctor’s appointments than the appointments with nurses with the right to prescribe medication.
There is a need for more research on impacts related to nurses’ right to prescribe medication, but this requires more extensive use of registers. More reliable research on readmissions re- quires modifying the data on quality collected in healthcare. The systems used in healthcare do
not currently facilitate linking initial visits and readmissions in a manner that enables verifying the connection between them.
Lyhenteet
Eksote Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiiri.
ICN International Council of Nurses.
Lkm. Lukumäärä.
LÄMÄ Lääkkeenmääräämisoikeudellinen hoitaja.
Nova Nopean vasteen yksikkö lyhytaikaista hoitoa tarvitseville potilaille Eksotessa.
RCT Randomized controlled trial.
RR Rate ratio.
STM Sosiaali- ja terveysministeriö.
TENK Tutkimuseettinen neuvottelukunta.
THL Terveyden ja hyvinvoinninlaitos.
WHO World Health Organization.
Sisältö
1 Johdanto ... 7
2 Hoitajien lääkkeenmääräämisoikeus... 10
2.1 Hoitajien lääkkeenmääräämisoikeus kansainvälisesti... 10
2.2 Hoitajien lääkkeenmääräämisoikeus Suomessa ... 11
3 Uusintakäynnit terveydenhuollossa ... 14
3.1 Uusintakäynnit hoidon vaikuttavuuden mittarina ... 14
3.2 Hoitajien vastaanottoihin liittyvät uusintakäynnit aikaisemman tutkimuksen mukaan15 3.2.1 Tiedonhaku ... 15
3.2.2 Uusintakäyntien määrittely ... 16
3.2.3 Hoitajien vastaanotoista seuranneet uusintakäynnit ... 17
3.3 Yhteenveto tutkielman lähtökohdista ... 18
4 Tutkimuksen tarkoitus, tutkimuskysymykset ja tavoite ... 20
5 Aineisto ja menetelmät ... 21
5.1 Aineiston kuvaus ... 21
5.2 Aineiston analyysi ... 24
6 Tulokset ... 30
6.1 Ensikäynnit ... 30
6.2 Ensikäyntien vertailua ... 35
6.3 Ensikäyntien jälkeiset uusintakäynnit ... 40
6.4 Uusintakäyntien vertailua ... 46
6.5 Tulosten yhteenveto ... 52
7 Pohdinta ... 57
7.1 Tulosten tarkastelu ... 57
7.2 Tutkielman luotettavuus ... 59
7.3 Tutkielman eettisyys ... 61
7.4 Johtopäätökset ja jatkotutkimusehdotukset ... 62
Lähteet Liitteet
Liite 1. Prisma flow chart.
Liite 2. Hoitajien aloitettavissa oleva lääkitys (Sosiaali- ja terveysministeriön asetus lääkkeen mää- räämisestä 2:5.2 §).
Liite 3. Tutkimuksia hoitajien vastaanottoihin liittyvistä uusintakäynneistä.
1 Johdanto
Oikeus määrätä lääkkeitä on kuulunut perinteisesti lääkärin ammattiin (Buckley ym., 2006). Sai- raanhoitajien lääkkeenmääräämisoikeutta alettiin kehittää ensimmäisenä Yhdysvalloissa, jossa ensimmäiset oikeudet sairaanhoitajille myönnettiin 1970-luvun puolivälissä (Delamaire & La- fortune, 2010, 32). Suomessa sairaanhoitajille suunnattu rajatun lääkkeenmääräämisen lisäkou- lutus alkoi vuonna 2011 ja ensimmäiset lääkkeenmääräämisoikeudelliset sairaanhoitajat valmis- tuivat 2012 (Sosiaali- ja terveysministeriö [STM], 2015). Sairaanhoitajien oikeus lääkkeenmäärää- miseen on kansainvälisesti kasvussa (Ladd ym., 2018). Suomessa lääkkeenmääräämisoikeudellis- ten hoitajien määrän toivotaan tulevaisuudessa kasvavan (STM, 2018).
Kansainvälisesti pyritään parantamaan terveydenhuoltopalveluiden tehokkuutta tarkentamalla ja kehittämällä terveydenhuoltoalan ammattilaisten välistä tehtävänjakoa ja vastuualueita. Suo- messa sairaanhoitajien lääkkeenmääräämisoikeutta halutaan kehittää lääkäripulan, hoidon saa- tavuuden parantamisen ja terveydenhuollon kustannusten kasvun hillitsemisen vuoksi. (Dela- maire & Lafortune, 2010, 8, 80) Kustannustehokkuuden lisääminen on yksi Suomessa kehitteillä olevan sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenneuudistuksen tavoitteista (Valtioneuvosto, 2022).
Sairaanhoitajien oikeudella määrätä lääkkeitä on vaikutuksia niin työntekijälle itselleen, yhteis- kunnalle, työyhteisölle kuin potilaallekin (Sosiaali- ja terveysvaliokunta, 2019). Sairaanhoitajat suhtautuvat myönteisesti mahdollisuuteen edetä ammattiuralla lääkkeenmääräämisoikeuden vaatiman lisäkoulutuksen avulla (Laapio-Rapi, 2020, Scrafton ym., 2012). Tutkimusten mukaan potilaat ovat olleet yhtä tyytyväisiä tai tyytyväisempiä lääkkeenmääräämisoikeudelliselta hoita- jalta saatuun hoitoon kuin lääkäriltä saamaansa hoitoon (Gielen ym., 2014).
Yhteiskunnallisesti olisi tärkeää saada lääkkeenmääräämisoikeudellisten sairaanhoitajien lisä- koulutuksesta paras mahdollinen hyöty, koska niin nopeutetaan potilaiden hoitoon pääsyä ja hoidon aloittamista sekä vapautetaan lääkäreitä muihin haastavampiin tehtäviin (Sosiaali- ja ter- veysvaliokunta, 2019). Hoitajien tehtävänkuvaa laajennetaan, jotta pystytään paremmin vastaa- maan väestön muuttuviin terveysongelmiin laadukkaalla ja jatkuvalla hoidolla (Delamaire &
Lafortune, 2010, 8, 80). Väestön ikääntyminen ja elinikien pidentyminen lisäävät sairastavuutta, mikä tulevaisuudessa näkyy lisääntyvänä terveydenhuollon työmääränä. Dementian ja muiden ikääntymiseen liittyvien sairauksien esiintymisen odotetaan lisääntyvän. Vastaavasti erityisesti nuorten mielenterveysongelmat, muun muassa osaksi globaalien muutosten takia, tulevat li- sääntymään. Globalisaatio mahdollistaa tautien nopean leviämisen, josta ajankohtaisena esi- merkkinä on vallitseva COVID-19-pandemia. (Sitra, 2020, World Health Organization [WHO], 2021) Kaikki edellä kuvatut odotettavissa olevat lisääntyvät terveyshaasteet painottuvat Suo- messa lääkäreiden hoidettaviksi, kun verrataan niitä sairaanhoitajien rajatun lääkkeenmäärää- misoikeuden antamiin oikeuksiin (Sosiaali- ja terveysministeriön asetus lääkkeen määräämisestä 2:5.1 §). Lääkäreiden työmäärän voidaan siis odottaa olevan kasvussa, mikä osaltaan puoltaa ke- hittämään sairaanhoitajien rajattua lääkkeenmääräämisoikeutta.
Suomen sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenneuudistuksen tavoitteina on hoidon saata- vuuden, saavutettavuuden ja yhdenvertaisuuden lisääminen (Valtioneuvosto, 2022). Tuloerojen pysyessä suhteellisen ennallaan varallisuuserot ovat kasvaneet. Keskiluokkaa edustavien määrä vähenee ja väestö jakautuu entistä enemmin rikkaisiin ja köyhiin. Tämä osaltaan lisää kokemuk- sia eriarvoisuudesta. (Sitra, 2020) Tutkielman tavoitteena on nostaa esiin hoitajien rajatun lääk- keenmääräämistoiminnan mahdollisia kehittämistarpeita ja edesauttaa parhaimman tehokkuu- den irti saamista sairaanhoitajien lisäkoulutuksesta. Sairaanhoitajien vastaanotot ovat asiakkaille maksuttomia, toisin kuin lääkäreiden vastaanotot, joten hoitajien rajatun lääkkeenmääräämisoi- keuden hyödyntäminen on palveluiden käyttäjille halvempaa (Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista 1:5.2 §). Yhteiskunnalle hoitajien tekemä työ on halvempaa kuin lääkäreiden palkkaaminen (Tilastokeskus, 2021). Maksuttomat lääkkeenmääräämisoikeudellisten hoitajien vastaanotot vähentävät asiakkaiden eriarvoisuutta olemalla tasapuolisesti palveluiden käyttäjien saavutettavissa.
Lääkkeenmääräämisoikeudellisten hoitajien vastaanottojen toimivuudesta kertovat osaltaan vas- taanotoista seuraavat uusintakäynnit. Oleellinen osa sujuvaa hoitoprosessia on, että rajatun lääkkeenmääräämisoikeuden lisäkoulutus antaa sairaanhoitajille valmiuden hoitaa itsenäisesti sosiaali- ja terveysministeriön asetuksessa määriteltyjen tautitilojen mukaiset potilaat. On
tehotonta, jos lisäkoulutuksensa myötä hoitajilla ei kuitenkaan ole riittävä osaaminen koulutuk- sen mukaisten tautitilojen hoitoon, vaan käynneistä usein seuraa uusintakäynti terveydenhuol- lon organisaatioon. Kansainvälisiä tutkimuksia sairaanhoitajien lääkkeenmääräämisoikeudesta ei terveydenhuoltojärjestelmien ja koulutuksen erojen vuoksi voida suoraan yleistää Suomeen (Pasternack ym., 2018). Kansallista tutkimusta ylipäätään hoitajien lääkkeenmääräämisoikeuden vaikutuksista on vähän (Pasternack ym., 2018) ja rajattuun lääkkeenmääräämiseen liittyvää uu- sintakäyntien tutkimusta ei tämän tutkielman tiedonhaun perusteella ole ollenkaan.
Tutkielman tarkoituksena on kuvata lääkkeenmääräämisoikeudellisten hoitajien vastaanottoja ja vastaanottojen jälkeisiä uusintakäyntejä sekä selvittää uusintakäynteihin liittyviä tekijöitä. Tavoit- teena on tuottaa tietoa organisaatiolle lääkkeenmääräämishoitajien vastaanottojen toimivuu- desta ja lääkkeenmääräämiskoulutuksen kehittämiseen. Tutkimuksesta saaduilla tiedoilla voi- daan nähdä, missä rajatun lääkkeenmääräämiskoulutuksen osa-alueilla on kehitettävää.
2 Hoitajien lääkkeenmääräämisoikeus
2.1 Hoitajien lääkkeenmääräämisoikeus kansainvälisesti
Maailmanlaajuisesti hoitajilla on lääkkeenmääräämisoikeus 45 maassa, joista 15 on Euroopassa.
Hoitajien lääkkeenmääräämisoikeuksien laajeneminen on painottunut pitkälti korkean tulotason maihin. (International Council of Nurses [ICN], 2021) Kansainvälisesti sairaanhoitajien lääkkeen- määräämisoikeuden koulutuksessa, laajuudessa ja oikeuksissa on paljon vaihtelua (ICN, 2021, Maier, 2019).
Hoitajien lääkkeenmääräämisoikeus jaetaan usein laajuuden mukaan neljään osaan: itsenäinen ja täydentävä reseptinkirjoitusoikeus, potilasryhmäkohtainen lääkkeenmäärääminen (Gielen ym., 2013, Pasternack ym., 2018) ja lääkemääräyksen antaminen ennalta hyväksytyn protokollan mukaan (ICN, 2021). Laajimmillaan itsenäisellä reseptinkirjoitusoikeudella (independent presc- ribing) tarkoitetaan hoitajan laillista oikeutta määrätä potilaalle mitä tahansa lääkettä vapaasti hoitajan itsensä tekemän arvioin mukaisesti (Department of Health, 2010a). Lisäksi hoitajan saa- dessa määrätä ennalta määriteltyjä lääkkeitä itsenäisestä oman arvionsa pohjalta, kutsutaan hoi- tajan oikeutta itsenäiseksi reseptinkirjoitusoikeudeksi (Australian Health Ministers’ Advisory Council, 2005).
Täydentävä reseptinkirjoitusoikeus (supplementary prescribing) antaa hoitajalle oikeuden määrätä potilaan henkilökohtaisen hoitosuunnitelman mukaisia tai lääkärin tekemän diagnoosin mukaisia lääkkeitä. Täydentävä reseptinkirjoitusoikeus vaatii aina ennen lääkemääräystä hoita- jan ja lääkärin välistä yhteistyötä. (Department of Health, 2010b) Potilasryhmäkohtainen lääk- keenmäärääminen (patient group directions) antaa oikeuden määrätä tiettyjä lääkkeitä määri- tellyille potilasryhmille ennalta määritellyissä tilanteissa (National Institute for Health and Care Excellence, 2017). Oikeus antaa lääkemääräys ennalta määritellyn protokollan mukaan (prescri- bing to administer) on käytössä pääasiassa päivystysosastoilla ja lisäksi rokotteiden yhteydessä.
Tällöin hoitajalla on oikeus itsenäisesti protokollaan pohjautuvan päätöksensä perusteella lää- kitä välitöntä lääkitystä tarvitseva potilas, esimerkiksi anafylaktisen reaktion tai muun
protokollassa määritellyn hengenvaarallisen oirekuvan mukainen potilas. Rokotteiden kohdalla hoitajalla on oikeus antaa rokote protokollan mukaiset kriteerit täyttävälle potilaalle. (ICN, 2021)
Hoitajien lääkkeenmääräämisoikeutta koulutetaan kansainvälisesti eri koulutustasoilla. Lääk- keenmääräämisoikeuden koulutus kuuluu joko osaksi sairaanhoitajien peruskoulutusta tai lääk- keenmääräämisoikeuteen vaaditaan erillinen koulutus, joka voi olla joko ylemmän tai alemman korkeakoulutason lisäkoulutus. (Kroezen ym., 2012)
2.2 Hoitajien lääkkeenmääräämisoikeus Suomessa
Asetus sairaanhoitajien rajatusta lääkkeenmääräämisoikeudesta astui voimaan 2010 (Sosiaali- ja terveysministeriön asetus lääkkeenmääräämisestä 2:5.1 §). Vuoden 2021 helmikuussa lääkkeen- määräämisoikeus oli voimassa 555 hoitajalla (Sallinen, 2021) ja vuonna 2019 terveysasemien hoi- tajista 8 prosentilla oli rajattu lääkkeenmääräämisoikeus (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos [THL], 2019). Tämän tutkielman kohdeorganisaationa on Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiiri (Eksote).
Useisiin muihin sairaanhoitopiireihin verrattuna Eksotessa on paljon lääkkeenmääräämisoikeu- dellisia hoitajia (STM, 2019).
Sairaanhoitajien lääkkeenmääräämisoikeus vaatii ammattikorkeakoulussa toteutettavan lisäkou- lutuksen (Kroezen ym., 2012). Rajatun lääkkeenmääräämisen lisäkoulutus on laajuudeltaan 45 opintopistettä (Valtioneuvoston asetus lääkkeen määräämisen edellyttämästä koulutuksesta 2:4.1 §). Lisäkoulutuksen sisältö on yhtenevä sitä tarjoavien organisaatioiden välillä (taulukko 1).
Lisäkoulutusta tarjoavat Jyväskylän ammattikorkeakoulu, Oulun ammattikorkeakoulu, Karelia- ammattikorkeakoulu, Laurea-ammattikorkeakoulu, Tampereen ammattikorkeakoulu, Turun am- mattikorkeakoulu, Saimaan ammattikorkeakoulu, Lahden ammattikorkeakoulu, Vaasan ammatti- korkeakoulu ja Yrkeshögskolan Novia (HE 202/2018).
Taulukko 1. Hoitajien rajatun lääkkeenmääräämisoikeuden lisäkoulutuksen sisältö (Valtioneu- voston asetus lääkkeen määräämisen edellyttämästä koulutuksesta 2:4.1 §).
Kurssit Opintopisteet
Lääkehoidon eettinen ja juridinen tietoperusta hoitotyössä 5
Potilaan tutkiminen ja kliininen päätöksenteko 7
Kliinisen hoitotyön toteuttaminen 8
Farmakologia ja lääkkeen määrääminen 12
Turvallinen lääkehoito asiakastilanteissa 13
Yhteensä 45
Rajatun lääkkeenmääräämisoikeuden lisäkoulutus on tarkoitettu laillistetuille sairaanhoitajille.
Hoitajilta vaaditaan rajatun lääkkeenmääräämisoikeuden lisäkoulutukseen päästäkseen kolmen vuoden työkokemus viimeiseltä viideltä vuodelta siltä tehtäväalueella, jossa lääkkeitä tulee mää- räämään. (Valtioneuvoston asetus lääkkeen määräämisen edellyttämästä koulutuksesta 2:6.1–2
§) Koulutuksen jälkeen sairaanhoitajien osaaminen varmistetaan valtakunnallisella kirjallisella kokeella ja työelämässä tapahtuvilla näytöillä (Valtioneuvoston asetus lääkkeen määräämisen edellyttämästä koulutuksesta 2:5.1 §). Työyksikössä rajatun lääkkeenmääräämisoikeuden lisä- koulutuksen käyneen sairaanhoitajan ohjaamisesta vastaa itsenäisesti ammattiaan harjoitta- maan oikeutettu laillistettu lääkäri, joka ottaa myös vaadittavat näytöt vastaan sairaanhoitajalta (Valtioneuvoston asetus lääkkeen määräämisen edellyttämästä koulutuksesta 2:4.1 §).
Vuoden 2019 alusta valtio on taloudellisesti tukenut kuntia, jotta sairaanhoitajia saataisiin enem- män rajatun lääkkeenmääräämisen koulutukseen (STM, 2018). Valtion maksama korvaus yh- destä sairaanhoitajan suorittamasta lisäkoulutuksesta on 4900 euroa vuonna 2021 (Sosiaali- ja terveysministeriön asetus sairaanhoitajan rajatun lääkkeenmääräämisoikeuden edellytyksenä olevan koulutuksen korvauksen suuruudesta vuonna 2021 1:1.1 §). Korvaus voidaan maksaa li- säkoulutuksen suorittaneen sairaanhoitajan työnantajana toimivalle kunnalle, kuntayhtymälle, sairaanhoitopiirille tai muussa kunnan tai kuntayhtymän järjestämisvastuussa olevalle tervey- denhuollon toimijalle. Korvaus on erikseen haettava ja maksetaan lisäkoulutuksen
suorittaneiden sairaanhoitajien määrän ja koulutuksesta vuosittain määrättävän korvauksen mukaisesti. (Terveydenhuoltolaki 7:60a.1 §)
Asetus antaa vaadittavan lisäkoulutuksen suorittaneille laillistetuille sairaanhoitajille oikeuden määrätä rajatun lääkkeenmääräämisen piiriin kuuluvia lääkkeitä määriteltyjen tautitilojen ja lääk- keenmääräämisen rajoitusten mukaisesti. Asetuksessa lääkkeet on jaoteltu hoitajan itsenäisen arvion pohjalta aloitettavissa oleviin lääkkeisiin (liite 2) ja lääkärin tekemän hoitosuunnitelman pohjalta jatkettavissa oleviin lääkkeisiin. Lisäksi lääkkeenmääräämisoikeudellisilla hoitajilla on oikeus määrätä itsehoitovalmisteiksi luokiteltavia lääkkeitä. (Sosiaali- ja terveysministeriön ase- tus lääkkeenmääräämisestä 2:5.1 §) Lääkkeenmääräämisoikeus voidaan myöntää sairaanhoita- jien lisäksi lisäkoulutuksen käyneille ja muut ehdot täyttäville optikoille ja suuhygienisteille, mutta näiden ammattiryhmien oikeudet poikkeavat hoitajien oikeuksista lääkkeiden ja tautitilo- jen suhteen (Valtioneuvoston asetus lääkkeen määräämisen edellyttämästä koulutuksesta 3:8–
9.1 §).
Tässä tutkielmassa lääkkeenmääräämisoikeudellisista hoitajista käytetään epävirallista lyhen- nettä LÄMÄ-hoitajat.
3 Uusintakäynnit terveydenhuollossa
Uusintakäynnillä tarkoitetaan tietyn ajan sisään asiakkaan ensikäynnin jälkeen tapahtuvaa asiak- kaan suunniteltua tai suunnittelematonta paluuta terveydenhuollon organisaatiosta saatuaan sieltä jo aiemmin hoitoa (Halfon ym., 2006, Upadhyay ym., 2019). Uusintakäynnit lisäävät niin ter- veydenhuollon organisaation kuin asiakkaankin kustannuksia (Askari ym., 2020, Gillani ym., 2015).
3.1 Uusintakäynnit hoidon vaikuttavuuden mittarina
Vaikuttavuus on yksi hoidon laatukriteerien osatekijöistä (Kuntaliitto, 2019). Hoidon laatukritee- reissä vaikuttavuudella tarkoitetaan terveydenhuollon resurssien kohdentamista oikeudenmu- kaisesti niin, että hoidolla saavutetaan toivotut terveyshyödyt (Kuntaliitto, 2019, THL, 2016). Saa- tua terveyshyötyä voidaan tarkastella kuolleisuuden ja toimintakyvyn ohella uusintakäyntien nä- kökulmasta (Kuntaliitto, 2019). Suomessa uusintakäyntejä ei käytetä hoidon vaikuttavuusindi- kaattorina, mutta uusintaleikkauksien määrää käytetään (THL, 2016). Suunnittelemattomien uu- sintakäyntien määrää voidaan käyttää tietyin edellytyksin huonon vaikuttavuuden mittarina. Vas- taavasti suunnitellut uusintakäynnit voivat kertoa hyvästä hoidon vaikuttavuudesta, jos vaikutta- vaan hoitoon kuuluu oleellisesti oikea-aikainen uusintakäynti, jolloin hyvän käytännön mukai- sesti hoidettujen asiakkaiden osuus voi olla vaikuttavuutta. Perusterveydenhuollossa vaikutta- vuuden tutkimusta on tehty vähän (Kuntaliitto, 2019). Vaikuttavuuden tutkimuksessa haasteena on käsitteen kirjava käyttö ja tarkan määrittelemisen puuttuminen (Konu ym., 2009).
Suomessa terveydenhuollon laadunvalvontaa toteuttaa Valvira ja THL terveydenhuollon organi- saatioiden omien laadunvalvontajärjestelmien lisäksi (Kuntaliitto, 2019). Kansainvälisesti asiak- kaiden uusintakäynneistä kertovat luvut voivat olla suoraan palveluita käyttävien nähtävillä (Cali- fornia Health & Human Services Agency, 2021). Uusintakäyntiaste (readmission rate) on tavalli- sesti prosentteina esitetty luku hoitoon palaavien asiakkaiden osuudesta (Upadhyay ym., 2019).
Suomessa uusintakäynneistä kertovaa tietoa ei pääosin julkisesti jaeta, eikä kansallinen tervey- denhuollon laatusuositus ohjaa uusintakäyntien määrää tarkastelemaan (Kuntaliitto, 2019). Poik- keuksena päivystykseen 48 tunnin sisään palanneiden asiakkaiden uusintakäynnit. On
ehdotettu, että vaikuttavuuden mittarina käytettäisiin päivystyksissä 48 tunnin kuluessa tapahtu- neiden uusintakäyntien määrää suhteutettuna hoidettujen potilaiden lukumäärään. (Kuntaliitto, 2019, Sitra, 2017) Kustannusten seurannan vuoksi on ehdotettu, että organisaatiot loisivat tieto- järjestelmiinsä perustuvan järjestelmän, joka mahdollistaisi LÄMÄ-hoitajien vastaanottojen jäl- keisten samaan syyhyn liittyvien uusintakäyntien seurannan (STM, 2015).
3.2 Hoitajien vastaanottoihin liittyvät uusintakäynnit aikaisemman tutkimuksen mukaan
3.2.1 Tiedonhaku
Alustava tiedonhaku toteutettiin maaliskuussa 2021 ja tiedonhakua täydennettiin syyskuussa 2021. Systemoidulla tiedonhaulla etsittiin tutkimusartikkeleita yleisesti hoitajien vastaanotoista ja niihin liittyvistä uusintakäynneistä. Tavoitteena oli selkeyttää uusintakäynti-käsitettä, sekä löy- tää vertailukohtia tämän tutkielman tuloksille. Hakusanojen muodostamiseen saatiin apua yli- opiston informaatikolta (taulukko 2). Tutkielman teoriataustan kartoittaminen toteutettiin syste- moidusti soveltuviin kotimaisiin ja kansainvälisiin tietokantoihin noudattaen valittuja sisäänotto- ja poissulkukriteerejä (liite 1). Tiedonhaun tuloksena löytyi 603 hakutulosta, joista systemoidun valintaprosessin myötä valittiin 7 sisäänottokriteerit täyttävää kansainvälistä tutkimusartikkelia (liite 3).
Taulukko 2. Tiedonhaku tietokannoista ja manuaalinen haku.
Tietokanta Hakusanat Rajaukset Hakutulos Valitut
Cinahl readmission* OR revisit*
AND nurse*
vuosi 2011–2021, kieli englanti,
peer reviewed
287 4
Medic readmission* OR revisit* AND
nurse*
vuosi 2011–2021, kieli suomi tai englanti
2 0
uusintakäyn* vuosi 2011–2021, kieli suomi
5 0
PubMed readmission* OR revisit*
AND nurse*
vuosi 2011–2021, kieli englanti
301 3
Manuaalinen vuosi 2016–2021,
kieli suomi tai englanti
8 0
Yhteensä 603 7
3.2.2 Uusintakäyntien määrittely
Tiedonhaun pohjalta löytyi 7 hoitajien vastaanottoja ja niistä seuranneita uusintakäyntejä käsit- televää tutkimusartikkelia (liite 3). Tutkimusartikkelit ovat julkaistu Kiinassa (n = 2), Filippiineillä (n
= 1), Irlannissa (n = 2), Ruotsissa (n = 1) ja Uudessa-Seelannissa (n = 1). Tutkimusartikkeleissa oli systemaattisia katsauksia (n = 2) (Malik ym., 2018, Xiaoqin ym., 2021), randomized controlled trial (RCT) tutkimuksia (n = 2) (Cajanding, 2017, King ym., 2018) ja kvantitatiivisia rekistereihin pohjau- tuvia tutkimuksia (n = 3) (Cheng ym., 2016, Ibrahim ym., 2019, Michelsen ym., 2018).
Kaikissa tutkimusartikkeleissa uusintakäynnit oli määritelty vähintään aikarajauksen perusteella (kuvio 1) (Cajanding, 2017, Cheng ym., 2016, Ibrahim ym., 2019, King ym., 2018, Malik ym., 2018, Michelsen ym., 2018, Xiaoqin ym., 2021). Neljässä tutkimuksessa uusintakäynti määriteltiin 30 vuorokauden sisään ensikäynnistä tapahtuneeksi uudeksi käynniksi terveydenhuollon organisaa- tioon (Cajanding, 2017, Ibrahim ym., 2019, King ym., 2018, Malik ym., 2018). Yhdessä tutkimuk- sessa käytettiin kolmen (Xiaoqin ym., 2021) ja yhdessä kuuden kuukauden aikarajausta (Cheng ym., 2016). Lisäksi kahdessa tutkimuksessa oli yhden vuoden (Michelsen ym., 2018, Xiaoqin ym., 2021) ja yhdessä tutkimuksessa kahden vuoden aikarajausta (Xiaoqin ym., 2021). Uusintakäyn- tien määrittelyssä voidaan aikarajauksen ohella huomioida uusintakäynnin käyntisyy ja/tai diag- noosi suhteessa ensikäyntiin (Cajanding, 2017, Ibrahim ym., 2019). Uusintakäynneiksi voidaan myös määritellä aikarajauksen ohella vain tiettyyn organisaation osaan kohdentuvat ensikäynnin
jälkeiset käynnit (King ym., 2018). Uusintakäynti voi olla suunnittelematon (Cajanding, 2017, Ibra- him ym., 2019, King ym., 2018, Malik ym., 2018, Xiaoqin ym., 2021) tai suunniteltu asiakkaan pa- laaminen (Cheng ym., 2016, Xiaoqin ym., 2021).
Kuvio 1. Uusintakäynti käsitteen ulottuvuudet tiedonhaun pohjalta.
3.2.3 Hoitajien vastaanotoista seuranneet uusintakäynnit
Tutkimuksissa hoitajien ensikäyntien vastaanotot sijoittuivat pääosin sydänpotilaiden (n = 5) hoi- toon (Cajanding, 2017, Cheng ym., 2016, Ibrahim ym., 2019, Michelsen ym., 2018, Xiaoqin ym., 2021). Lisäksi tutkimuksia oli liittyen ikääntyneiden päivystyspotilaiden uusintakäynteihin (King ym., 2018, Malik ym., 2018). Tutkimuksissa havaittiin vaihtelevia tuloksia hoitajien vastaanottojen vaikutuksista potilaiden uusintakäynteihin.
Sydänpotilaiden kohdalla hoitajien vastaanotot ja hoitajajohtoiset interventiot vähensivät potilai- den suunnittelemattomia uusintakäyntejä. Kolmessa tutkimuksessa havaittiin tilastollisesti mer- kitseviä eroja hoitajien vastaanotoilla käyneiden koeryhmän potilaiden ja tavanomaista hoitoa saaneiden kontrolliryhmän potilaiden uusintakäyntien välillä. (Cajanding, 2017, Cheng ym., 2016, Xiaoqin ym., 2021) Uusintakäyntejä havaittiin olevan koeryhmässä vähemmän, vaikka tausta- muuttujat (ikä ja verenpainetaso) huomioitiin analyysissa (Cheng ym., 2016) ja seurantajakso oli
lyhyt (3–6 kuukautta) tai pitkä (12–24 kuukautta) (Xiaoqin ym., 2021). Kaikissa tutkimusartikke- leissa ei uusintakäyntien määrän lisäksi tuotu ilmi mahdollista muutosta aiempaan tai vertailua toiseen ryhmään. Ibrahimin ym. (2019) tutkimuksessa todettiin 1325 potilaasta 10 % olleen uu- sintakäynti sairaalaan 30 vuorokauden sisään ensikäynnistä. Ainoastaan 1,8 % uusintakäynneistä liittyi ensikäynnin tavoin kardiologisiin syihin. Sydänpotilaiden hoidossa hoitajien vastaanotot ei- vät aina vähentäneet potilaiden suunnittelemattomien uusintakäyntien määrää suhteessa tavan- omaista hoitoa saaneisiin potilaisiin (Michelsen ym., 2018).
Potilaiden päivystykseen kohdentuviin uusintakäynteihin hoitajien vastaanotoilla ei ollut vähen- tävää vaikutusta (King ym., 2018, Malik ym., 2018). Vaikka kokonaisuudessaan potilaiden uusinta- käynnit eivät hoitajien vastaanotoilla vähentyneet, Kingin ym. (2018) tutkimuksessa hoitajien vas- taanotoilla käyneillä potilailla oli vähemmän useita (kolme tai enemmän) uusintakäyntejä päivys- tykseen.
3.3 Yhteenveto tutkielman lähtökohdista
Uusintakäynnit ovat yhteydessä hoidon vaikuttavuuteen ja siten osa terveydenhuollon laatua (Kuntaliitto, 2019). Kansallista tutkimusta hoitajien vastaanottoihin liittyvistä uusintakäynneistä ei tiedonhaun perusteella löydy. Kansainvälinen tutkimus on keskittynyt sydänpotilaiden ja päivys- tyksessä asioivien potilaiden tutkimiseen, eikä hoitajien lääkkeenmääräämisoikeuteen kohdistu- vaa uusintakäyntien tutkimusta tiedonhaulla löytynyt. Uusintakäyntien määrittelyssä on paljon vaihtelua, eikä käsiteellä ole vakiintunutta määritelmää. Kaikissa tiedonhaulla löytyneissä tutki- musartikkeleissa oli käytetty uusintakäyntien määrittelyssä aikarajauksia. Uusintakäyntejä oli li- säksi määritelty yhdistämällä aikarajaus ja käyntisyyn/diagnoosin rajaus tai aikarajaus ja koh- deyksikön rajaus.
Hoitajien vastaanotoilla on tutkimusten perusteella havaittu olevan vaihtelevasti vaikutuksia po- tilaiden uusintakäynteihin. Eniten vaikutusta hoitajien vastaanotoilla on ollut sydänpotilaiden uu- sintakäynteihin. Hoitajien vastaanottojen merkitsevyys suhteessa uusintakäynteihin jäi osassa tutkimuksissa osoittamatta.
Tässä tutkielmassa aineiston pohjalta ei pystytty määrittelemään, ovatko aineiston uusintakäyn- nit toteutuneet suunnitellusti vai suunnittelematta ja onko uusintakäyntien taustalla ensikäynnin kanssa sama syy.
4 Tutkimuksen tarkoitus, tutkimuskysymykset ja tavoite
Tutkielman tarkoituksena on kuvata LÄMÄ-hoitajien uuden lääkemääräyksen sisältäviä vastaan- ottoja ja samoja lääkemääräyksiä sisältäviä lääkäreiden vastaanottoja sekä vertailla näiden vas- taanottojen eroja. Lisäksi tarkoituksena on selvittää LÄMÄ-hoitajien uuden lääkemääräyksen si- sältävistä vastaanotoista ja samoja lääkemääräyksiä sisältävistä lääkäreiden vastaanotoista seu- ranneisiin uusintakäynteihin vaikuttavia tekijöitä sekä vertailla näiden eroja.
Tutkimuskysymykset:
1. Millaisia ovat LÄMÄ-hoitajien uuden lääkemääräyksen sisältävät vastaanotot ja samoja lääkemääräyksiä sisältävät lääkäreiden vastaanotot?
2. Miten LÄMÄ-hoitajien ja lääkäreiden samoja lääkemääräyksiä sisältävät vastaanotot eroavat?
3. Millaisia ovat LÄMÄ-hoitajien uuden lääkemääräyksen sisältävien vastaanottojen ja samoja lääkemääräyksiä sisältävien lääkäreiden vastaanottojen jälkeiset uusintakäynnit?
4. Miten LÄMÄ-hoitajien ja lääkäreiden samoja lääkemääräyksiä sisältävistä vastaanotoista seuraavat uusintakäynnit hoitajan tai lääkärin luokse eroavat?
Tavoitteena on tuottaa tietoa organisaatiolle lääkkeenmääräämisoikeudellisten hoitajien vastaanottojen toimivuudesta ja rajatun lääkkeenmääräämisoikeuden lisäkoulutuksen kehittämiseen. Tutkielmasta saaduilla tiedoilla voidaan nähdä, missä rajatun lääkkeenmääräämiskoulutuksen osa-alueella olisi kehitettävää.
5 Aineisto ja menetelmät
Kyseessä on kvantitatiivinen rekisteritutkimus, joka toteutettiin poikittaistutkimuksena (Räisänen ym., 2013). Koko tutkielman aineisto on rekisteritietoa, jota ei ole alun perin kerätty tutkimus- käyttöön. Rekisteritietojen käyttö antaa uusia mahdollisuuksia vaikuttavuuden tutkimiseen. (Räi- sänen & Gissler, 2012).
5.1 Aineiston kuvaus
Tutkielman rekisteriaineistoksi kerättiin Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiirin (Eksote) asiakasti- lastointeja Effica-potilastietojärjestelmästä aikaväliltä 1.1.2018–31.12.2019. Aineiston poimi rekis- teristä Eksoten raportointitiimi, jolta saatiin myös tukea aineiston suunnitteluvaiheessa. Aineisto toimitettiin tutkijalle suojatulla yhteydellä Excel-muodossa ilman suoria tunnistetietoja. LÄMÄ- hoitajien ja lääkäreiden asiakastilastoinnit olivat omissa tiedostoissaan. Raportointitiimin mu- kaan lääkitystietojen yhdistäminen asiakastilastointeihin oli haastavaa tietokantojen rakenteiden vuoksi. Lääkitystietojen ja asiakastilastointien yhdistämisen haasteen vuoksi on mahdollista, että aineistossa on lääkkeiden määräämisen lisäksi joitakin lääkemääräysten mitätöintejä. Mitätöin- tien määrää ei raportointitiimin kanssa tehtyjen selvittelyjen myötä voida varmentaa.
Aineisto sisälsi kaikki LÄMÄ-hoitajien lääkemääräyksiä sisältäneet ja samoissa työyksiköissä työs- kennelleiden lääkäreiden LÄMÄ-hoitajien kanssa samoja lääkemääräyksiä sisältäneet asiakasti- lastoinnit (ensikäynti) (kuvio 2). Lisäksi aineistossa olivat kaikki saman asiakkaan uudet kontaktit kohdeorganisaatioon 60 vuorokauden sisällä ensikäynnistä (uusintakontakti). Tutkielmassa päädyttiin rajaamaan uusintakontaktit 60 vuorokauteen asiakastilastointien suuren määrän ja raportointitiimin kanssa käytyjen keskustelujen pohjalta. Käytetty aikarajaus sopii tiedonhaussa löytyneiden aiempien tutkimuksien uusintakäyntien aikarajaukseen (Cajanding, 2017, Cheng ym., 2016, Ibrahim ym., 2019, King ym., 2018, Malik ym., 2018, Michelsen ym., 2018, Xiaoqin ym., 2021). Ensikäynnit olivat avoterveydenhuollon, perhepalveluiden ja akuuttisairaalan tulosalueilta, uusintakontaktit laajasti Eksoten eri tulosalueille.
Kuvio 2. Aineiston keruu rekisteristä.
Rekisteriaineisto oli kooltaan suuri. LÄMÄ-hoitajien osalta aineisto sisälsi 34 641 havaintoyksik- köä ja lääkäreiden 4 303 396 havaintoyksikköä. Havaintoyksiköitä eli ensikäynti ja uusintakon- takti pareja oli aineistossa enemmän kuin ensikäyntejä ja uusintakontakteja yhteensä. Tutkija sai aineiston sellaisessa muodossa, että samat käynnit kertautuivat aineistossa esimerkiksi, jos ensi- käynnillä oli useampi käyntisyy. LÄMÄ-hoitajien asiakastilastoinnit sisältävässä aineiston osassa oli 20 muuttujaa ja lääkäreiden osassa 19 muuttujaa, mistä analyysin kannalta keskeisimmät ku- vattu taulukossa 3. Muut muuttujat olivat tapahtumatunnisteita ja eri episodit erottelevia koo- deja.
Taulukko 3. Aineiston analyysin kannalta keskeiset muuttujat, niiden jatkuvuus ja mitta-as- teikko.
Muuttuja Jatkuvuus Mitta-asteikko
asiakkaan ikä jatkuva suhdeasteikko
ikäluokka diskreetti järjestysasteikko
asiakkaan sukupuoli dikotominen nominaaliasteikko
ammattiryhmä diskreetti nominaaliasteikko
tulosalue diskreetti nominaaliasteikko
tapahtuma vuosi dikotominen nominaaliasteikko
tapahtuma kuukausi diskreetti järjestysasteikko
tapahtuma-aikaero diskreetti suhdeasteikko
ICD-koodi diskreetti nominaaliasteikko
diagnoosi suomeksi diskreetti nominaaliasteikko
käyntisyyn koodi diskreetti nominaaliasteikko
käyntisyy suomeksi diskreetti nominaaliasteikko
lääke diskreetti nominaaliasteikko
ATC-koodi diskreetti nominaaliasteikko
Ennen 1.1.2020 LÄMÄ-hoitajilla oli oikeus aloittaa lääkityksiä vain tavattuaan asiakkaan vastaan- otolla (Sosiaali- ja terveysministeriön asetus lääkkeen määräämisestä annetun sosiaali- ja ter- veysministeriön asetuksen muuttamisesta). Aineistossa LÄMÄ-hoitajat ovat käsitelleet lääkemää- räyksiä vastaanottokäyntien lisäksi vähäisissä määrin myös puhelinkontakteissa ja muissa kon- taktilajeissa (kuvio 3).
Kuvio 3. Aineiston LÄMÄ-hoitajien ensikontaktien kontaktilajit.
2131
24 28
0 500 1000 1500 2000 2500
Käynti Puhelinkontakti Muu
Lääkkeitä aineistossa oli 290 eri valmistetta. Aineistoa esikäsiteltäessä asiakastilastoinnit jaotel- tiin tehdyn lääkemääräyksen perusteella LÄMÄ-hoitajien oikeuksien mukaan (kuvio 4). Aineis- tosta ei voitu varmistaa, kuinka suuri osa LÄMÄ-hoitajien tilastointeihin liittyvistä lääkitysmerkin- nöistä oli lääkkeen määräämisiä ja kuinka suuri osa lääkkeiden mitätöintejä.
Kuvio 4. LÄMÄ-hoitajien aineiston 290 eri lääkevalmisteen jakautuminen hoitajien rajatun lääk- keenmääräämisoikeuden mukaisesti.
5.2 Aineiston analyysi
Aineiston käsittely aloitettiin tutustumalla aineistoon. Aineiston esikäsittely oli pitkällinen ja haas- tava prosessi (kuvio 5), mikä on tyypillistä rekisteritutkimuksille. Aineiston runsas esikäsittely oli välttämätöntä käytettäessä rekisteriaineistoa, joka ei ole alun perin muodostettu tutkimuskäyt- töä varten. (Sund ym., 2004) Yhtenäistämisellä aineistoa mahdollistettiin tulosten vertailu LÄMÄ- hoitajien ja lääkäreiden vastaanottojen välillä. Aineiston analyysi tehtiin R-tilasto-ohjelmalla.
8 %
27 %
21 % 44 %
itsenäisesti määrätä n = 24
lääkärin hoitosuunnitelman mukaan jatkaa ja/tai itsehoitovalmiste n = 77
itsenäisesti määrätä ja hoitosuunnitelman mukaan jatkaa n = 62
Ei oikeuksia n = 127
Lääkkeet, joita hoitajilla oikeus:
Kuvio 5. Aineiston esikäsittelyn eteneminen.
Asiakastilastoinnit jaoteltiin neljään osaan ensikäynnin lääkemääräysten perusteella noudattaen LÄMÄ-hoitajien lääkkeenmääräämisoikeuksia (kuvio 4). LÄMÄ-hoitajien lääkkeenmääräämisoikeu- det menevät osittain limittäin eli hoitajalla voi olla samaan lääkkeeseen oikeus aloittaa lääkitys itsenäisesti, että jatkaa kyseistä lääkitystä lääkärin hoitosuunnitelman mukaan. Tutkielmassa oltiin kiinnostuneita erityisesti LÄMÄ-hoitajien itsenäisesti määrättävissä olevista lääkityksistä. Lääkityk- sien karsinnan jälkeen aineistoon jäi LÄMÄ-hoitajien ja lääkäreiden asiakastilastoinnit, jotka sisäl- sivät taulukossa 4 kuvatut lääkitykset.
Lääkkeiden jaottelu
LÄMÄ- hoitajien oikeuksien
mukaan
Kontakti- lajien rajaus
vain käynneiksi
Uusinta- käyntien ammatti- ryhmien rajaus
Lääkärei- den diagnoo- sien rajaus
Rajoitusten ulkopuo-
listen (taulukko 4) tilastointien rajaaminen
Muuttu- jien uudelleen
koodaus
Aineiston luokittelua
Esikäsit- tely valmis
Taulukko 4. Aineiston ensikäyntien sisältämät lääkitykset karsinnan jälkeen. Tautitila ja rajaus vastaavat hoitajien rajatun lääkkeenmääräämisen tällä hetkellä voimassa olevia oikeuksia (Sosi- aali- ja terveysministeriön asetus lääkkeen määräämisestä 2:5.2 §).
Lääke, kuten se aineis- tossa nimetty
ATC- koodi
Vaikuttava aine Tautitila Rajaus
1. Fenoksimetyylipenisil- liini
2. Milcopen 1500 3. V-Pen 1500 4. V-Pen Mega 5. V-Penisilliini ra- tiopharm 1500
J01CE02 fenoksimetyylipe- nisilliini
oireiden perusteella todettu ja asianmu- kaisin laboratoriokokein varmennettu nielutulehdus
ei alle 16-vuoti- aille
6. kefaleksiini 7. Kefexin
J01DB01 kefaleksiini oireiden perusteella todettu ja asianmu- kaisin laboratoriokokein varmennettu nielutulehdus, kun potilaalla on penisil- liiniallergia
ei alle 16-vuoti- aille
8. fusidiinihappo 9. Fucithalmic
S01AA13 fusidiinihappo märkäinen silmän sidekalvon tulehdus ei alle 12-vuoti- aille
10. kloramfenikoli 11. Oftan akvakol 12. Oftan Chlora
S01AA01 kloramfenikoli märkäinen silmän sidekalvon tulehdus, näärännäppy/luomirakkula
ei alle 12-vuoti- aille, ei raskau- den tai imetyk- sen aikana 13. pivmesillinaami
14. Penomax 16. Selexid
J01CA08 pivmesillinaami äkillinen alempien virtsateiden tulehdus muuten terveellä naisella, jolla ei ole tu- lehduksen yleisoireita
18–65-vuotiaille, ei miehille, ei raskaana oleville 17. trimetopriimi
18. Trimopan
J01EA01 trimetopriimi äkillinen alempien virtsateiden tulehdus muuten terveellä naisella, jolla ei ole tu- lehduksen yleisoireita
18–65-vuotiaille, ei miehille, ei raskaana oleville
Analyysissa huomioitiin vain asiakastilastoinnit, joiden kontaktilajina olivat vastaanottokäynti (ensikäynti ja uusintakäynti), muut kontaktilajit rajattiin aineiston ulkopuolelle. LÄMÄ-hoitajien ja lääkäreiden asiakastilastoinneista poistettiin havaintoyksiköt, joissa uusintakontaktin ammatti- ryhmät eivät olleet oleellisia terveydenhoidon kannalta: asiakaspalvelutyöntekijä, laskuttaja, sih- teeri, muut toimistotyöntekijät, kampaaja, kosmetologi tai parturi.
Lääkäreiden lääkkeiden määräämistä eivät rajoita samat rajoitukset, jotka määrittävät, mihin tautitiloihin LÄMÄ-hoitajat saavat lääkkeitä määrätä (Sosiaali- ja terveysministeriön asetus lääk- keen määräämisestä 2:5.2 §). Lääkäreiden asiakastilastointien osalta aineistoa pyrittiin yhtenäis- tämään LÄMÄ-hoitajien aineistoon poimimalla aineistosta lääkäreiden diagnoosien perusteella hoitajien rajatun lääkkeenmääräämisoikeuden rajoituksien mukaiset asiakastilastoinnit (tau- lukko 5).
Taulukko 5. Aineiston analyysiin valitut ensikäyntien lääkemääräykset, LÄMÄ-hoitajien kyseistä lääkitystä koskeva tautitila ja kyseistä tautitilaa vastaavat lääkäreiden diagnoosit sekä ICD-10- koodit.
Lääke, kuten se aineistossa nimetty LÄMÄ-hoitajien oikeuksien mukainen tautitila
Lääkäreiden diagnoosit
ICD-10 1. Fenoksimetyylipenisilliini
2. Milcopen 1500 3. V-Pen 1500 4. V-Pen Mega
5. V-Penisilliini ratiopharm 1500 6. kefaleksiini
7. Kefexin
oireiden perusteella todettu ja asianmukaisin laboratorio- kokein varmennettu nielutu- lehdus
Streptokokin aiheuttama nie- lutulehdus
J03.0 Streptokokkinielutulehdus J02.0
8. fusidiinihappo 9. Fucithalmic
märkäinen silmän sidekalvon tulehdus
Limaismärkäinen sidekalvo- tulehdus
H10.0 Luomi- ja sidekalvotulehdus H10.5 Muu akuutti sidekalvotuleh-
dus
H10.2 Määrittämätön akuutti side-
kalvotulehdus
H10.3 Määrittämätön sidekalvotu-
lehdus
H10.9 pitkäaikainen sidekalvotuleh-
dus
H10.4 10. kloramfenikoli
11. Oftan akvakol 12. Oftan Chlora
märkäinen silmän sidekalvon tulehdus, näärännäppy/luo- mirakkula
Limaismärkäinen sidekalvo- tulehdus
Luomi- ja sidekalvotulehdus
H10.0 H10.5
Luomirakkula H00.1
Muu sidekalvotulehdus H10.8 Muu akuutti sidekalvotuleh-
dus
H10.2 Määrittämätön akuutti side-
kalvotulehdus
H10.3 Määrittämätön sidekalvotu-
lehdus
H10.9
Näärännäppy H00.00
Pitkäaikainen sidekalvotuleh- dus
H10.4 13. pivmesillinaami
14. Penomax 16. Selexid 17. trimetopriimi 18. Trimopan
äkillinen alempien virtsatei- den tulehdus muuten ter- veellä naisella, jolla ei ole tu- lehduksen yleisoireita
Akuutti virtsarakkotulehdus N30.0 Määrittelemätön virtsarakko-
tulehdus
N30.9 Sijainniltaan määrittämätön
virtsatieinfektio
N39.0 muu pitkäaikainen virtsarak-
kotulehdus
N30.2
Viimeisenä esikäsittelyn vaiheena lääkäreiden ja LÄMÄ-hoitajien asiakastilastoinnit muokattiin vastaamaan hoitajien rajatun lääkkeenmääräämisoikeuden mukaisia ehtoja aineiston
mahdollistamalla tavalla. Lääkäreiden asiakastilastoinneista, samoin kuin LÄMÄ-hoitajien asia- kastilastoinneista, poistettiin rajatun lääkkeenmääräämisoikeuden ikä- ja sukupuolirajauksen pe- rusteella rajatun lääkkeenmääräämisoikeuden ulkopuolelle jääneet asiakastilastoinnit. Aiempien rajausten jälkeen LÄMÄ-hoitajien aineistossa oli 231 rajatun lääkkeenmääräämisoikeuden ikä- ja sukupuolirajoitusten ulkopuolista tilastointia. Eniten rajausten ulkopuolisia tilastointeja oli vai- kuttavan aineen ollessa kloramfenikoli (n = 149) ja fusidiinihappo (n = 43), mutta rajausten ulko- puolisia tilastointeja löytyi kaikista tutkielmassa mukana olleista vaikuttavista aineista.
Muuttuja ikä uudelleen luokiteltiin ikäryhmiin huomioiden LÄMÄ-hoitajien lääkkeenmääräämis- oikeuteen liittyvät ikärajoitukset. Esikäsittelyn jälkeen analysoitava aineisto lääkäreiden ja LÄMÄ- hoitajien osalta (n = 13024) muodostui ensikäynneistä ja uusintakäynneistä.
Ensikäynnit:
• Kontaktilajina vain käynnit.
• Sisältävät taulukon 2 mukaisen lääkemääräyksen ja vastaavat taulukon 2 rajausta.
• Lääkäreiden osalta aineistosta ensikäynnit karsittu liittymään taulukon 5 mukaisiin diag- nooseihin.
Uusintakäynnit:
• Kontaktilajina vain käynnit.
• Uusintakäyntejä edeltää asiakkaan ensikäynti edellä kuvatuin rajauksin.
• Uusintakäyntien ammattiryhmissä vain terveydenhoidon kannalta oleelliset ammattiryh- mät.
Aineiston muuttujien mitta-asteikot ohjasivat analyysimenetelmien valintaa. Aineiston kuvailussa käytettiin frekvenssejä ja prosenttiosuuksia. Ristiintaulukoimalla etsittiin mahdollisia yhteyksiä eri muuttujien välillä. Tilastollista testausta tehtiin Khiin neliötestillä. Kaikkien muuttujien koh- dalla Khiin neliötestin ehdot eivät täyttyneet ja testaamista ei voitu tehdä. Analyysissa on käy- tetty p-arvoa ∝ < 0,05 tilastollisen merkitsevyyden rajana. (Nummenmaa ym., 2014) Uusintakäyn- tien yleisyyttä LÄMÄ-hoitajien ensikäyntien jälkeen verrattuna lääkäreiden ensikäyntien jälkeisiin
uusintakäynteihin tarkasteltiin esiintyvyyssuhteen (rate ratio [RR]) avulla suhteuttamalla tapahtu- mien määrä seuranta-aikaan. Esiintyvyyssuhde on kahden esiintyvyysluvun suhde. (Fimea) Esiin- tyvyyssuhde muodostettiin kaavalla RR = A/B:C/D (taulukko 6). Kaavassa A on kaikki asiakkaiden LÄMÄ-hoitajien ensikäynnin jälkeen toteutuneet uusintakäynnit mainituilla ehdoilla, ja C lääkärei- den ensikäyntien jälkeen toteutuneet uusintakäynnit samoilla ehdoilla. Henkilövuodet on las- kettu 60 vuorokauden seuranta-ajan mukaisesti kaavalla x*60/365,25, jossa x on ensikäyntien määrä LÄMÄ-hoitajien tai lääkäreiden luona A ja C kohdan ehtojen mukaisesti.
Taulukko 6. Esiintyvyyssuhteen muodostaminen.
Uusintakäynnit Henkilövuodet
LÄMÄ-hoitajien aineisto A B
Lääkäreiden aineisto C D
6 Tulokset
Tutkielmassa analysoitiin LÄMÄ-hoitajien ja samoissa työyksiköissä työskennelleiden lääkäreiden samoja lääkemääräyksiä sisältäneitä asiakastilastointeja aikaväliltä 1.1.2018–31.12.2019.
Esikäsittelyssä tehtyjen rajausten jälkeen LÄMÄ-hoitajien ja lääkäreiden asiakastilastoinneissa oli yhteensä 2797 asiakkaiden ensikäyntiä, joista seurasi uusintakäynti, ja uusintakäyntejä 60 vuorokauden sisään ensikäynnistä 9038 (kuvio 6). Yhdellä asiakkaalla voi olla useita uusintakäyntejä. Koko aineistoa tarkasteltaessa 1189 tapauksessa ensikäyntiä ei seurannut uusintakäyntiä. LÄMÄ-hoitajien ensikäynneistä 32,1 % ja lääkäreiden 27,0 % jälkeen ei seurannut asiakkaan uusintakäyntiä kohdeorganisaatioon.
Kuvio 6. Ensikäynnit, 60 vrk ensikäynnistä tapahtuneet uusintakäynnit ja ei käyntejä 60 vrk sisään ensikäynnistä koko aineistossa sekä LÄMÄ-hoitajien ja lääkäreiden osalta.
6.1 Ensikäynnit
Tarkasteluvälillä taulukon 4 mukaisia lääkemääräyksiä oli tehnyt 36 LÄMÄ-hoitajaa ja 140 lääkäriä. Kyseiset LÄMÄ-hoitajat työskentelivät avoterveydenhuollon, perhepalveluiden ja akuuttisairaalan tulosalueilla, tulosyksikköinä lasten ja nuorten ehkäisevät palvelut,
2797
1443 1354
1189 688 501
9038
4477 4561
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000 10000
Koko aineisto LÄMÄ-hoitajat Lääkärit
Ensikäynnit, joista uusintakäynti Ensikäynnit, joista ei jatkokäyntiä 60 vrk sisään Uusintakäynnit 60 vrk sisään ensikäynnistä
terveysasemien vastaanotot yhteispäivystys ja nova-osasto. Aineiston lääkäreiden tulosalueet ja tulosyksiköt ovat LÄMÄ-hoitajien kanssa yhtenevät. Ensikäyntejä aineistossa on kaikkiaan 2797.
Näistä LÄMÄ-hoitajille ensikäyntejä 2131 ja lääkäreille 1855. Ensikäynnit sijoittuvat eri tulosalueilla kuvion 7 mukaisesti.
Kuvio 7. LÄMÄ-hoitajien (n = 2131) ja lääkäreiden (n = 1855) samoja lääkemääräyksiä sisältävien vastaanottojen jakautuminen tulosalueille.
LÄMÄ-hoitajien ja lääkäreiden ensikäyntien vastaanotot jakautuvat rekisteriaineistossa melko samoin eri kuukausille (kuvio 8). Eniten ensikäyntejä on LÄMÄ-hoitajille tammikuussa (n = 246) ja lääkäreille kesäkuussa (n = 201).
109
1170
852
5
1672
178 0
200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800
Perhepalvelut Avoterveydenhuolto Akuuttisairaala
LÄMÄ-hoitajat Lääkärit
Kuvio 8. LÄMÄ-hoitajien (n = 2131) ja lääkäreiden (n = 1855) vastaanottojen jakautuminen eri kuukausille vuosina 2018–2019.
Vaikuttavien aineiden mukaan jaoteltuna LÄMÄ-hoitajat ja lääkärit ovat ensikäynneillä
määränneet fenoksimetyylipenisilliiniä (n = 857), trimetopriimia (n = 159), pivmesillinaamia (n = 315), kloramfenikolia (n = 2046), kefaleksiinia (n = 252) ja fusidiinihappoa (n = 357) (taulukko 7).
Kloramfenikolia on määrätty suhteellisesti eniten sekä LÄMÄ-hoitajien (48 %) että lääkäreiden (56 %) ensikäynneillä. Viikkotasolle jaettuna LÄMÄ-hoitajat tekivät noin 0,6 lääkemääräystä viikossa huomioitaessa tutkielmassa mukana olleet vaikuttavat aineet.
246
202
151 135
169
202
173
146 167 174 171
195 170 172
107 93
169
201
146
164 170
145
170
148
0 50 100 150 200 250 300
LÄMÄ-hoitajat Lääkärit
Taulukko 7. LÄMÄ-hoitajien (n = 2131) ja lääkäreiden (n = 1855) ensikäynneillä tekemät
lääkemääräykset vaikuttavan aineen mukaan frekvensseinä ja suhteellisina prosenttiosuuksina.
Vaikuttava-aine Lkm. Suhteellinen %-osuus
LÄMÄ-hoitajat Lääkärit LÄMÄ-hoitajat Lääkärit
Fenoksimetyylipenisilliini 592 265 27,0 14,0
Trimetopriimi 78 81 4,0 4,0
Pivmesillinaami 186 129 9,0 7,0
Kloramfenikoli 1016 1030 48,0 56,0
Kefaleksiini 123 129 6,0 7,0
Fusidiinihappo 136 221 6,0 12,0
yhteensä 2131 1855 100,0 100,0
LÄMÄ-hoitajat ovat kirjanneet ICPC-2-luokituksen mukaisen käyntisyyn tai ICD-10-koodin 99,5 % ensikäynneistä (kuvio 9). Käyntisyy on kirjattuna 1285 ja ICD-10-koodin 866 LÄMÄ-hoitajien tekemässä asiakastilastoinnissa. LÄMÄ-hoitajat eivät kertaakaan kirjanneet käynnistä samanaikaisesti sekä ICPC-2-luokitusta että ICD-10-koodia. Eniten käytetyt käyntisyyt ovat
rähmivä/vuotava silmä (n = 393), sidekalvotulehdus, tarttuva (n = 246) ja kurkun/nielun oire/vaiva (n = 226). Käytetyimmät ICD-10- koodit ovat H10.0 limaismärkäinen sidekalvotulehdus (n = 364), J02.0 streptokokkinielutulehdus (n = 285) ja N30.9 määrittämätön virtsarakkotulehdus (n = 175).
Lääkäreiden asiakastilastoinneista poimittiin aineistoon taulukon 3 mukaiset diagnoosit, joten kaikissa asiakastilastoinneissa on mukana ICD-10-koodi. Vertailuna siksi kaikki lääkäreille suuntautuneet uusintakäynnit (n = 3295) LÄMÄ-hoitajien ja lääkäreiden ensikäyntien jälkeen, missä ICD-10-koodi puuttui 10,4 prosentissa tilastoinneista. Lääkärit eivät ole käyttäneet ensikäyntien, eikä uusintakäyntien asiakastilastoinneissa ollenkaan ICPC-2-luokituksen käyntisyitä. Lääkäreiden käytetyimmät ICD-10-koodit ovat H10.0 limaismärkäinen sidekalvotulehdus (n = 312), H10.9 määrittämätön sidekalvotulehdus (n = 299) ja H10.3 määrittämätön akuutti sidekalvotulehdus (n = 299).
Kuvio 9. LÄMÄ-hoitajien ensikäynnit, joissa käyntisyy tai ICD-10-koodi kirjattuna.
Ensikäynnillä käyneiden asiakkaiden ikä vaihtelee aineistossa välillä 12–97. Muuttuja ikä uudelleen luokiteltiin ikäryhmiksi (taulukko 8).
Taulukko 8. Asiakkaiden ikäryhmät LÄMÄ-hoitajien (n = 2131) ja lääkäreiden (n = 1855) ensikäynneillä.
Asiakkaan ikäluokka Lkm. Suhteellinen %-osuus
LÄMÄ-hoitajat Lääkärit LÄMÄ-hoitajat Lääkärit
12–18 353 226 17,0 12,0
19–34 715 428 33,0 23,0
35–64 695 697 33,0 38,0
yli 65-vuotiaat 368 504 17,0 27,0
yhteensä 2131 1855 100,0 100,0
Rekisteriaineistossa asiakkaiden sukupuoli jaoteltiin mieheksi ja naiseksi (taulukko 9). Naisten suurempaa määrää aineistossa selittää rajatun lääkkeenmääräämisoikeuden rajoitukset, joiden mukaan aineistoa on rajattu (taulukko 4). LÄMÄ-hoitajien ensikäynneillä 28 % asiakkaista oli miehiä ja 72 % naisia. Lääkäreiden ensikäynneillä asiakkaista 34 % oli miehiä ja 66 % naisia.
59,4 % 40,1 %
0,5 %
Käyntisyy kirjattu n = 1285 ICD-10-koodi kirjattu n = 866
Ei käyntisyytä/ICD-10-koodia kirjattuna n = 10
Taulukko 9. Vastaanotoilla käyneiden asiakkaiden sukupuolijakauma.
Asiakkaan sukupuoli Lkm. Suhteellinen %-osuus
LÄMÄ-hoitajat Lääkärit LÄMÄ-hoitajat Lääkärit
mies 603 639 28,0 34,0
nainen 1528 1216 72,0 66,0
yhteensä 2131 1855 100,0 100,0
6.2 Ensikäyntien vertailua
Lääkäreiden ja LÄMÄ-hoitajien ensikäyntien sijoittumisessa eri tulosalueille oli paljon eroa (kuvio 10). Suurin osa lääkäreiden ensikäynneistä (90,1 %) sijoittuu avoterveydenhuollon tulosalueelle ja vain alle puoli prosenttiyksikköä perhepalveluihin. LÄMÄ-hoitajien ensikäyntien sijoittuminen avoterveydenhuollon (54,9 %) ja akuuttisairaalan (40,0 %) välillä paljon tasaisempaa lääkäreihin verrattuna.
Kuvio 10. LÄMÄ-hoitajien ja lääkäreiden ensikäyntien suhteelliset prosenttiosuudet tulosalueit- tain.
Ensikäynnit jakautuvat kahden vuoden seurantajaksolla melko tasaisesti eri kuukausille (kuvio 11). Talvikuukausina tammi-, helmi- ja maaliskuussa on 30,2 % LÄMÄ-hoitajien ensikäynneistä.
Vastaavalle ajankohdalle sijoittuu 26,8 % lääkäreiden ensikäynneistä. Lääkäreiden ensikäynneistä
0,3
% 5,1
%
90,1
% 54,9
%
9,6
% 40,0
%
0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 %
Lääkärit LÄMÄ-hoitajat
Perhepalvelut Avoterveydenhuolto Akuuttisairaala
