Hoitajien ja vanhempien välinen vuorovaikutus

(1)

Tampereen yliopisto Lääketieteellinen tiedekunta

Hoitotieteen laitos Maaliskuu 2006 Pro gradu -tutkielma Arja Hastrup

(2)

Hoitotieteen laitos HASTRUP ARJA

Hoitajien ja vanhempien välinen vuorovaikutus Pro gradu -tutkielma, 79 sivua, 17 liitesivua

Ohjaajat: TtT, dosentti Marja Kaunonen, THT, dosentti Marja-Terttu Tarkka ja LT Kaija Puura Hoitotiede

Maaliskuu 2006

Pikkulapsen mielenterveys määritellään lapsen kyvyksi kokea, säädellä ja ilmaista tunteita, muodostaa läheisiä ja turvallisia ihmissuhteita sekä tutkia ympäristöä ja oppia. Vanhempien ohjaus ja varhaisen vuorovaikutuksen tukeminen suojaavat lapsen kehitystä. Työntekijän ja vanhempien välinen hyvä vuorovaikutus on yksi edellytys intervention onnistumiselle, kun halutaan tukea lapsen ja vanhempien välistä vuorovaikutusta.

Tutkielman tarkoituksena oli kuvata hoitotyöntekijöiden ja vanhempien välisen vuorovaikutuksen sisältöä. Tarkoituksena oli kuvata hoitotyöntekijöiden ja vanhempien keskustelujen sisältöä, keskusteluissa käytettyjä kommentteja sekä sisällön ja kommenttien määrällistä painottumista. Tutkimusaineisto kerättiin videoimalla hoitajien ja vanhempien välistä vuorovaikutusta osastoilla, joilla hoidetaan vastasyntyneitä vauvoja. Tutkimukseen osallistui 17 vapaaehtoista, kahdeksan hoitajaa ja yhdeksän vanhempaa. Varsinainen aineisto koostui neljän hoitajan ja vanhempien välisen keskustelun litteroidusta tekstistä. Tutkimuksen lähestymistapa on laadullinen. Aineisto analysoitiin induktiivisella sisällön analyysilla, jota jatkettiin aineiston kvantifionnilla. Videokuva ja tutkijan päiväkirja toimivat tukimateriaalina.

Kuvaa ei analysoitu omana aineistonaan.

Vanhemmat puhuivat perheen omasta elämänpiiristä ja oman äitiyden rakentumisesta, kun hoitajat puhuivat vauvan ja hänen vanhempiensa elämänpiiristä sekä äitiydestä ja neuvonnasta.

Vanhempien puheen sisältö painottui vauvaan, vanhemmuuteen ja imetykseen. Hoitajien puhe painottui enemmän tiedon antamiseen, mutta myös vauvaan sekä toimintaympäristöön ja sen tapaan toimia. Vanhemman puhuessa huolesta ja huolehtimisesta, hoitaja puhui huolehtimisesta. Tyypillistä kaikille hoitajien ja vanhempien välisille keskusteluille oli, että hoitajat puhuivat enemmän kuin vanhemmat. Hoitajat ja vanhemmat puhuivat osin eri asioista.

Vain yhdessä keskustelussa hoitajan ja vanhemman puheen sisältö oli kokonaisuudessaan sama.

Hoitotyön vuorovaikutustilanteissa kysymyksillä sekä tavalla kysyä on merkitystä, ne vaikuttavat keskustelun sisältöön ja sen etenemiseen. Tässä tutkimuksessa havaittiin, että hoitajien ja vanhempien välisissä keskusteluissa käytettiin paljon yksittäisiä sanoja, sanapareja ja lyhyitä lauseita kommentoivassa merkityksessä. Nämä kommentoivassa merkityksessä käytetyt sanat, sanaparit ja lyhyet lauseet vaikuttivat hoitajien ja vanhempien väliseen vuorovaikutukseen. Kommentteja oli kahdenlaisia. Toiset kommentit toimivat vuorovaikutusta rakentavina, ylläpitävinä ja kannattelevina. Toiset kommentit taas ilmensivät vuorovaikutuksesta vetäytymistä tai passiivisuutta siinä. Keskusteluissa käytettiin enemmän vuorovaikutusta rakentavia kuin vuorovaikutuksesta vetäytymistä ilmentäviä ei -rakentavia kommentteja. Vanhemmat käyttivät puheessaan enemmän kommentteja kuin hoitajat.

Avainsanat: hoitajat, lapsuus, vanhemmat, vanhemmuus, vuorovaikutus

(3)

Department of Nursing Science HASTRUP ARJA

The interaction between nurses and parents Master’s thesis, 79 pages, 17 appendices

Advisors: Marja Kaunonen, PhD, Docent, Marja-Terttu Tarkka, PhD, Docent and Kaija Puura MD, PhD

Nursing Science March 2006

Mental Heath of an infant can be described as an ability to feel, regulate and express emotions, to create close and safe relationships and to explore environment and learn. Supervision of parents and promotion of early infant - parent interaction protects normal development in infancy. Good nurse – parent interaction is one necessary condition for successful intervention in promoting infant – parent interaction.

The purpose of the study was to describe the content of interaction between nurses and parents.

The purpose was to describe the content and the emphasis of discussions, comments used by the partners and the number of comments. Data were collected by videotaping nurse – parent interaction in the hospital units which take care of new born children. Seventeen volunteers, eight nurses and nine parents, participated in the study. The final data consisted of the written text of four discussions between nurses and parents. The study was qualitative. The data was analyzed using inductive content analysis and data qualification. Videotapes of nurse – parent discussions and the researcher’s diary were used to support the analyses.

Parents talked about their living - environment and about constructing their own motherhood.

Nurses talked about the living - environment of the infant and of his or her family, maternity and gave advice. The infant, parenthood, breastfeeding had a great importance in the speech of the parents. Advice and the infant and living - environment had a great importance in the speech of the nurses. When parents talked about worries and the care of the infant, nurses talked only about the care of the infant. Typically the nurses spoke more than the parents and they talked about various things. Only in one discussion the content of speech of the nurse and the parent was identical.

In treating people the questions and way of asking in interaction have consequence and effects on the content and flow of the discussion. In this study it was observed that both nurses and parents used plenty of simple words and short sentences as comments. Simple words and short sentences which were used as comments had effects on the interaction between the nurses and the parents. There were two kinds of comments. On the other hand the function of the comments was to construct and maintain the interaction. On the other hand the comments expressed efface from the interaction or passivity in it. More constructive comments than non- constructive comments were used in the discussions. The parents used more comments in their speech than the nurses.

Key Words: nurses, infancy, parents, parenthood, interaction

(4)

1 TUTKIMUKSEN TAUSTA JA TARKOITUS 7 2 TUTKIMUKSEN TEOREETTISET LÄHTÖKOHDAT 9

2.1 Varhainen vuorovaikutus 9

2.2 Hoitajan ja potilaan välinen vuorovaikutus 12 2.3 Hoitajan ja vanhempien välinen vuorovaikutus 13 2.4 Varhaisen vuorovaikutuksen tukeminen 15 2.5 Yhteenvetoa tutkimuksen teoreettisista lähtökohdista 19

3 TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA TUTKIMUSTEHTÄVÄT 20 4 TUTKIMUKSEN TOTEUTTAMINEN 21

4.1 Tutkimuksen metodiset lähtökohdat 21

4.2 Tutkimukseen osallistujat 21

4.3 Aineiston hankinta 23

4.4 Aineiston analysointi 26

4.4.1 Keskustelujen sisältö 26

4.4.2 Keskusteluissa käytetyt kommentit 37

4.4.3 Aineiston kvantifiointi 40

5 TUTKIMUKSEN TULOKSET 41

5.1 Keskustelu elämänpiiristä 43

5.1.1 Perheen elämänpiiri 43

5.1.2 Puheessa käytetyt kommentit 46

5.1.3 Puheen painottuminen 47

(5)

5.2.1 Äitiyden rakentuminen ja neuvonta 48

5.3 Keskustelu synnytyksestä 52

5.3.1 Synnytys 52

5.4 Keskustelu huolehtimisesta 55

5.4.1 Huoli ja huolehtiminen 55

6 POHDINTA 59

6.1 Tutkimuksen luotettavuus 59

6.2 Eettiset näkökohdat 62

6.3 Tulosten tarkastelua 65

6.4 Johtopäätökset 70

6.5 Hoitotyön kehittämis- ja jatkotutkimushaasteet 70

LÄHTEET 73

LIITTEET 80

(6)

Taulukko 1. Kommenttien luokittelu ja määrällinen esiintyminen

Taulukko 2. Kommenttien määrällinen jakautuminen vuorovaikutusta rakentaviin ja ei -rakentaviin elämänpiiristä käydyssä keskustelussa.

Taulukko 3. Kommenttien määrällinen jakautuminen vuorovaikutusta rakentaviin ja ei -rakentaviin äitiydestä käydyssä keskustelussa.

Taulukko 4. Kommenttien määrällinen jakautuminen vuorovaikutusta rakentaviin ja ei -rakentaviin synnytyksestä käydyssä keskustelussa.

Taulukko 5. Kommenttien määrällinen jakautuminen vuorovaikutusta rakentaviin ja ei -rakentaviin huolehtimisesta käydyssä keskustelussa.

Taulukko 6. Varhaista vuorovaikutusta ja sen tukemista käsitteleviä kotimaisia hoitotieteellisiä tutkimuksia ja hoitotyön kehittämishankkeita

Taulukko 7. Keskusteluissa käytettyjen pelkistettyjen ilmaisujen ja kommentit määrät

KUVIOT

Kuvio 1. Hoitajan, lapsen ja vanhempien keskinäiset vuorovaikutussuhteet Kuvio 2. Analyysirunko

Kuvio 3. Pelkistetyistä ilmaisuista ryhmittelyn tuloksena syntyivät vanhemman puhetta kuvaavat alaluokat

Kuvio 4. Samansisältöisten alaluokkien yhdistäminen niitä kuvaaviksi yläluokiksi Kuvio 5. Yläluokan ”Oma vauva” muodostuminen

Kuvio 6. Yläluokista muodostui niitä kuvaava yhdistävä luokka

Kuvio 7. Pelkistetyistä ilmaisuista ryhmittelyn tuloksena syntyvät hoitajan puhetta kuvaavat alaluokat

Kuvio 8. Alaluokkien ryhmittelyn tuloksena syntyivät niitä kuvaavat yläluokat.

Kuvio 9. Yläluokka ”Vauva”

Kuvio 10. Yläluokista muodostui vanhemman puheen sisältöä kuvaava yhdistävä luokka Kuvio 11. Käsitteistöä esittävä kuvio

Kuvio 12. Hoitajan ja vanhemman välisen keskustelun sisältöä kuvaava käsitteistö ja kvantifioinnin tulokset

Kuvio 13. Hoitajan ja vanhemman välisen keskustelun sisältöä kuvaava käsitteistö ja kvantifioinnin tulokset

Kuvio 14. Synnytys keskustelun sisältöä kuvaava käsitteistö ja kvantifioinnin tulokset Kuvio 15. Keskustelu huolehtimisesta ja sen sisältöä kuvaava käsitteistö sekä

pelkistettyjen ilmaisujen kvantifiointi

(7)

1 TUTKIMUKSEN TAUSTA JA TARKOITUS

Pikkulapsen mielenterveys määritellään lapsen kyvyksi kokea, säädellä ja ilmaista tunteita, muodostaa läheisiä ja turvallisia ihmissuhteita, tutkia ympäristöä ja oppia. Terve sosiaalinen ja tunne-elämän kehitys saavutetaan parhaiten hoivaympäristössä, joka muodostuu lapsen perheestä, yhteisöstä ja lapsiin kohdistuvat odotukset määrittävästä kulttuurista. (Räsänen 1999, Zeanah 2004.)

Vuonna 1998 tehdyssä, koko maan kattavassa, tutkimuksessa suomalaisten lasten mielenterveyden häiriöiden esiintyvyys oli 15 % (Puura ym. 1998). Tärkeimpänä lapsen mielenterveyttä ennustavana tekijänä pidetään lapsen hyvää suhdetta hänen ensisijaiseen hoitajaansa (Zeanah 2004). Vanhemman tapa muistaa oma elämänkerrallinen tarinansa on vahvin ennustekijä sen suhteen kuinka lapset kiinnittyvät häneen. Vaikka kokemukset muovaavat sitä keitä me olemme, meitä ei ole ohjelmoitu toistamaan menneisyyden traumoja, jos osaamme luoda mielekkään yhteyden niiden tapaan vaikuttaa elämäämme. Voimme auttaa toista ihmistä luomaan mielekkyyttä elämäänsä ymmärtävällä, tukevalla ja empaattisella vuorovaikutuksella.(Siegel 2001.)

Lastenneuvolaoppaassa ehdotetaan perhe- ja voimavaralähtöistä työotetta neuvoloihin, perheiden ja vanhemmuuden tukemiseksi ja lasten hyvinvoinnin edistämiseksi (STM 2004).

Valtakunnallisissa varhaiskasvatussuunnitelman perusteissa (Stakes 2003) puhutaan työntekijöiden ja vanhempien välisestä kasvatuskumppanuudesta. Kasvatuskumppanuudella tarkoitetaan vanhempien ja henkilöstön tietoista sitoutumista siihen, että he yhdessä toimien tukevat lapsen kasvua, kehitystä ja oppimista. Kumppanuus edellyttää vanhempien ja työntekijöiden keskinäistä luottamusta, tasavertaisuutta ja molemminpuolista kunnioitusta.

Erityisen tuen tarpeessa olevien lasten kohdalla vanhempien ja henkilökunnan välinen kasvatuskumppanuus nähdään tuen perustana samalla kun se on osa perheelle muusta annetusta tuesta (Heinämäki 2004).

Vanhemmuuden ongelmat ilmenevät neuvottomuutena kodin arkitilanteissa, lasten ruokailussa, nukkumaanmenossa, pukemis- ja riisumistilanteissa. Vanhemmat toivovat, että heitä tuetaan olemaan vahvempia äiteinä ja isinä omissa perheissään. He toivovat saavansa tukea ymmärtääkseen lastensa toimintaa ja ohjatakseen heitä myönteisellä tavalla (Eirola 2003).

(8)

Synnytys on kokemuksena niin merkittävä, että siihen liittyvät asiat ovat äitien mielessä vielä, kun lapsi on kahdeksan kuukauden ikäinen (Tarkka ym. 2001). Lapsen syntymän jälkeen vanhemmat arvioivat perheensä vähemmän yhteenkuuluvaksi ja joustavaksi kuin ennen lapsen syntymää (Hakulinen 1998). Jos lapsi on helppohoitoinen ja tyytyväinen, muuttuneeseen tilanteeseen tottuminen tapahtuu helpommin ja vanhemmille jää enemmän omaa aikaa.

Onnistuminen lapsen hoidossa vahvistaa vanhempien itseluottamusta omasta osaamisestaan ja samalla perheen joustavuus lisääntyy (Kaila-Behm 1997, Hakulinen 1998). Esikoisen hoitoon totuttelu on konkreettista lapsen hoitamista ja tähän hoitamiseen liittyvien uusien rutiinien totuttelua, kokeilua ja harjoittelua. Kun perhe on tottunut vauvan syntymän jälkeen näihin uusiin toimintatapoihin, sillä on voimavaroja ottaa takaisin entisiä tottumuksia ja tapoja sekä suuntautua uusiin muutoksiin (Kaila-Behm 1997).

Ennalta ehkäisevien interventioiden tehokkuudesta varhaislapsuudessa on näyttöä mm.

keskosten ja sosiaalisesti moniongelmaisten vauvojen perheiden osalta (Davis ym. 1997, Olds ym. 1997, Puura ym. 2001; 2002) Vanhempien ohjaus ja varhaisen vuorovaikutuksen tukeminen suojaavat lapsen kehitystä ja vähentävät lääketieteellisten seuraamusten esim.

keskosuudesta johtuvan viivästyneen kehityksen aiheuttamia haittoja (McCarton 1997, Sajaniemi ym. 2001). Näyttöä on varhaisen perheintervention positiivisesta vaikutuksesta erityisesti lapsen kielelliseen ja sosiaaliseen kehitykseen (Sajaniemi ym. 2001, 2004). Äidin saama sosiaalinen tuki on edesauttanut äidin selviytymistä tehtävässään äitinä (Tarkka 1996).

Mannerheimin Lastensuojeluliiton Lapsiperhe -projektissa tehtiin vauvaperheiden ennalta – ehkäisevää työtä. Sen päättyessä arvioitiin, että mukana olleet perheet olivat välttyneet saamansa varhaisen tuen avulla 4 – 6 kertaa kalliimpien palveluiden käytöltä (Häggman–

Laitila ym. 2003 a).

Tämän pro gradu -tutkielman tavoitteena on selvittää millaista hoitajien ja vanhempien välinen vuorovaikutus on osastoilla, joilla hoidetaan vastasyntyneitä vauvoja. Räsänen (1999) ja Zeanah ovat todenneet (2004) lapsen hoivaympäristön muodostuvan perheestä, yhteisöstä ja ympäröivästä kulttuurista. Tämä on vaikuttanut ja työn teoreettisissa lähtökohdissa on käytetty paljon suomalaisten tutkijoiden kirjoittamia tieteellisiä artikkeleita ja kotimaista kirjallisuutta.

Myös varhaista vuorovaikutusta ja sen tukemista sekä hoitajan ja vanhempien välistä vuorovaikutusta käsittelevässä teoreettisessa osassa on käytetty pohjana kotimaisia hoitotieteellisiä tutkimuksia ja hoitotyön kehittämishankkeiden tuloksia. Yhteenvetoa näistä tutkimuksista ja kehittämishankkeista on taulukossa 5 (Liite 1, s. 79).

(9)

2 TUTKIMUKSEN TEOREETTISET LÄHTÖKOHDAT 2.1 Varhainen vuorovaikutus

Kun puhutaan varhaisesta vuorovaikutuksesta, sillä tarkoitetaan alle kolmivuotiaan ja hänen hoitajansa välistä vuorovaikutusta. Hoitajina toimivat yleensä lapsen omat vanhemmat. Lapsen ja hänen hoitajansa välinen vuorovaikutus kattaa kaiken sen mitä vauvan kanssa tehdään (Mäntymaa 1999).

Vanhemmuuteen ja uuden lapsen syntymään valmistautuminen sekä kiintymyksen kehittyminen vauvaa kohtaan alkaa jo raskauden aikana (Karila 1989, Puura ym. 2001). Lapsen ja häntä hoitavan aikuisen välistä riittävän herkkää ja lapsen tarpeisiin vastaavaa vuorovaikutusta pidetään tällä hetkellä yhtenä tärkeimmistä lapsen tunne-elämään ja sosiaaliseen sekä tiedolliseen kehitykseen vaikuttavista tekijöistä. Tässä vuorovaikutuksessa syntyvä turvallinen kiintymyssuhde toimii suojamekanismina epäsuotuisia kokemuksia vastaan (Zeanah ym. 1997, Mäntymaa & Tamminen 1999, Schore 2001). Varhainen vuorovaikutus, tunteet sekä aivojen kehitys ja toiminta muodostavat kokonaisuuden, jotka säätelevät ja ohjaavat toinen toisiaan, ja josta lapsen psyykkinen kehitys kumpuaa (Mäntymaa ym. 2003).

Äidin, isän ja vastasyntyneen vauvan täytyy totutella toisiinsa. Vastasyntyneen vauvan hoivan tarve ja hänen viestiensä erityisesti itkun eri merkitysten ymmärtäminen ovat suuri haaste vanhemmille. Täysiaikainen vauva kykenee jo varhain kutsumaan aikuista ääntelyn, hymyn, katseen ja itkun avulla. Äiti tarkkailee ja kuuntelee vauvaansa, tulkitsee ja jäsentää näkemäänsä sekä vastaa vauvalleen. Vauva puolestaan tarkkailee äidin käytöstä, tulkitsee sekä jäsentää näkemäänsä ja sitten vastaa äidilleen. Vuorovaikutus vauvan ja vanhempien välillä on edellytys kiintymyssuhteen kehittymiselle. Kiintymyssuhteen kehittyminen edellyttää fyysistä ja psyykkistä läheisyyttä, vastavuoroisuutta ja sitoutumista. Vanhemmuuteen kasvamiseen kuuluu kiintymyksen kehittyminen vauvaan. Tämä tunne alkaa kehittyä jo raskausaikana ja jatkuu dynaamisena läpi elämän lapsen ja vanhempien välisessä suhteessa. Kun vauvan tarpeen tyydytys tapahtuu lapsen tarpeeseen nähden oikein ajoitetusti, johdonmukaisesti ja vauvalle ennustettavasti, alkaa vauva luottaa hoivan saamiseen. Toistuvat myönteiset kokemukset ohjaavat vauvaa kiinnittymään häntä hoitavaan aikuiseen. (Zeanah ym. 1997, Hautamäki 2001.)

(10)

Äidin hoivakäyttäytyminen luo vauvalle edellytyksiä kiinnittymiseen ja myöhemmin pysyvän kiintymyssuhteen muodostamiselle (Mäntymaa & Tamminen 1999). Turvallinen kiintymys hoitavaan aikuiseen on pohja vauvan myöhemmille ihmissuhteille ja vaikuttaa kykyyn toimia niissä vastavuoroisesti. Turvallinen kiintymys rakentaa vauvan itseluottamusta ja lisää stressinsietokykyä. Se muodostaa myös vauvan emotionaalisen kehittymisen ja mielenterveyden perustan. Sen turvin vauva uskaltautuu tutkimaan ympäristöään ja oppimaan (Zeanah ym. 1997). Jos vanhempi on pelon tai kauhun lähde, lapsen kiinnittyminen voi kehittyä kaoottiseksi ja tämä ennustaa lapselle kehittyvän suuria vaikeuksia sosiaalisissa suhteissa ja tunnesäätelyssä (Siegel 2004).

Vauvan ja vanhemman välisessä vuorovaikutuksessa imetys ja hoito ovat keskeistä vuorovaikutustoimintaa (Tarkka 1996). Varhainen vuorovaikutus on alkuvaiheessaan konkreettista lapsen hoitamista, uusiin rutiineihin totuttelua, opettelua, kokeilua ja harjoittelua ns. "totutusajoa" (Kaila-Behm 1997). Lasta kaltoinkohtelevissa perheissä lasten ja vanhempien välisille suhteille on ominaista vaihtelevuus ja ristiriitaisuus sekä lasten epätasa-arvoinen ja epätasapuolinen kohtelu. Parisuhteen keskeisyys ja sen vaikutus vanhempi - lapsi -suhteisiin korostuu (Paavilainen 1998).

Emde (1989) on korostanut lapsen ja vanhemman välisessä vuorovaikutuksessa lapsen kehitystä tukevia ja edistäviä vuorovaikutuksellisia tekijöitä. Hän puhuu seitsemästä eri vuorovaikutustehtävästä: kiintymys, turva, hoiva, tunne, oppiminen, leikki ja kontrolli.

Vanhemman tehtävänä on sitoutua ja kiintyä vauvaansa ja näin mahdollistaa lapsen kiinnittyminen. Kun aikuinen kiintyy ja sitoutuu vauvaan syntyy turvallinen suhde, kiintymyssuhde, joka auttaa lasta tulevassa sosiaalisessa vuorovaikutuksessa. Lapsi on tarkkaavainen, mutta hyvin haavoittuva ja hän tarvitsee suojelua. Vanhempi tarjoaa järjestyneen struktuurin, luo uusia rakenteita sekä vastaa lapsen tarpeisiin ja näin auttaa fysiologisen säätelyn kehittymisessä. Empaattinen vastavuoroisuus auttaa lasta tunteiden säätelyssä ja jakamisessa. Lapsi oppii uusia asioita vanhemman toimiessa opettajana ja mallina.

Leikki luo läheisyyttä ja antaa hyvänolon tunteita. Lapsen itsekontrolli kehittyy aikuisen huolehtiessa turvallisista ja ikään nähden sopivista rajoista. (Emde 1989, Mäntymaa &

Tamminen 1999.) Toistuvat kokemukset opettavat ymmärtämään, jäsentämään ja ennustamaan inhimillistä käytöstä (Sinkkonen 1998).

(11)

Vauvan ja vanhempien välinen kiintymyssuhde kehittyy luonnollisissa hoivatilanteissa.

Keskosvauva syntyy ennen kuin hän on valmis olemaan erillään äidistään, hänen selviytymisensä on teknisten laitteiden varassa. Hän tarvitsee lohtua, hellyyttä ja tukea mekaanisen hoivan rinnalle. Vauvan kannalta on tärkeää äidin paikalla olo läsnä olevana.

Keskoslapsen syntymä on myös vanhemmille traumaattinen kokemus ja he tarvitsevat asiantuntevaa ymmärrystä ja tukea pystyäkseen mahdollisimman nopeasti vauvan hoivaajiksi.

(Schulman 2003.)

Vastasyntyneiden tehostetuilla osastoilla vanhemmat hoitavat omaa lastaan ammattihenkilöiden luvalla. Keskosten hoidossa myönteiset tunteet ja se, että vauvan saa lähelle fyysisesti, vahvistavat vauvan ja vanhemman välistä suhdetta ja lisäävät tyydytyksen tunnetta omasta äitiydestä (Korhonen 2003). Hoiva ja hyvä vuorovaikutus suojaavat ja estävät haitallisia muutoksia vahingollisissa tilanteissa (Glaser 2000). Runsas ihokosketus näyttäisi parantavan keskosten fyysistä ja neurologista kehitystä (Mäkelä 2005). Niillä vastasyntyneiden tehohoito-osastolla hoidossa olleilla lapsilla, joiden äidit vierailivat osastolla päivittäin, oli vähemmän käyttäytymisen ja tunne - elämän vaikeuksia kouluiässä kuin niillä lapsilla, joiden äidit vierailivat harvemmin (Latva ym. 2004).

Vaikka tärkein lapsen mielenterveyttä ennustava tekijä on hänen suhteensa ensisijaiseen hoitajaan, on kaikilla lapsen ja hänen hoitajiensa välisillä suhteilla merkitystä. Kaikki lasta hoitavat henkilöt tukevat lapsen mielenterveyttä silloin, kun he antavat hänelle hänen tarpeitaan vastaavaa hoivaa, kun he tuntevat lapsen ja hänen tapansa, arvostavat häntä yksilönä sekä asettavat hänen tarpeensa omien tarpeidensa edelle (Zeanah 2004). Vastasyntyneiden osastojen ja synnyttäneiden vuodeosastojen hoitotyöntekijät ovat vuorovaikutuksessa sekä lasten että heidän vanhempiensa kanssa. Lastenosastoilla työskentelevien rooli varhaisten vuorovaikutussuhteiden rakentumisessa on samankaltainen kuin ammattikasvattajien rooli päivähoidossa. Päivähoidossa ammattikasvattajilla on kaksi tärkeää tehtävää, ensinnäkin heidän tehtävänään on asettua lapsen kehityksen tukijaksi eli ottaa ”vanhemmuuden tehtäviä”

päivähoidon ajaksi ja toiseksi tukea lapsen ja vanhemman suhdetta (Puura 2003).

(12)

2.2 Hoitajan ja potilaan välinen vuorovaikutus

Hoitotyössä on rajattomasti tilanteita, jotka edellyttävät eläytyvää, aktiivista kuuntelua.

Yksinkertaisin ja tehokkain kuuntelun apukeino on pysytellä hiljaa. Käytännössä kuitenkin maltamme kuunnella vain sen verran, että saamme vaihdettua aiheen itseemme, omiin kokemuksiimme, toiseen aiheeseen tai alamme kysellä, rauhoitella tai neuvoa. Ihmisellä on taipumus samaistaa itsensä siihen mitä hän sanoo. Jos joku vastustaa sinun esittämääsi ajatusta, hän vastustaa sinua. Keskustelussa toisen puhe vaatii kuuntelemista, silloin syntyy vastavuoroisuutta, vuorovaikutusta ja mielekästä keskustelua. Puheen ja kuuntelun muodostamassa tilanteessa sekä kuulija että puhuja voivat oppia. Hyvä kuuntelija antaa tilaa puhujalle ja näin auttaa häntä ”löytämään” ja ottamaan puheeksi polttavimman ongelmansa.

(Davis 1993; 2001; 2002; 2003, Hiltunen 2000, Puura 2003.) Työn ja oppimisen kannalta tätä samaa asiaa ovat pohtineet Jalava ja Vikman (2003). Heidän mielestään valmiiksi mietityt kannanotot eivät ole keskustelua. He kuvaavat keskustelussa sanottuja järkähtämättömiä kannanottoja kiviksi dialogivirrassa, joista muodostuu oppimista estäviä patoja (Jalava &

Vikman 2003).

Potilaan ja hoitajan välistä toimivaa vuorovaikutusta kuvaavat kohtaamisen myönteisyys ja turvallisuus. Siihen kuuluvat myös aloitteellisuus, molemminpuolinen luottamus ja läheisyys sekä kokemus siitä, että toinen välittää (Mattila 2001). Näiden lisäksi toimivassa hoitajan ja potilaan välisessä vuorovaikutuksessa on mahdollista vahvistuminen ja tunnekokemuksen jakaminen (Mattila 2001). Henkilökunnan ja potilaan välisen vuorovaikutuksen on todettu olevan yksi keskeinen asia, minkä perusteella potilaat arvioivat saamaansa hoitoa. Potilaan avun tarve määritellään ja siihen reagoidaan potilaan ja hänen hoitoonsa osallistuvien keskinäisessä vuorovaikutuksessa (Mattila 2001). Ensisynnyttäjien toiveena on yksilöllinen, luottamuksellinen ja kannustava vuorovaikutussuhde hoitotyöntekijöiden kanssa (Tarkka 1996). Kätilöiden ja äitien välillä saattaa olla myös näkemyseroja yhteistyön luonteesta ja tiedonsaannista. Kätilöt pyrkivät kumppanuussuhteeseen, mutta äitien tavoitteena voi olla ainoastaan hyvä lääketieteellinen raskauden seuranta (Fleming 1998, Nyrhinen ym. 2001).

Eila Hirvosen tutkimuksessa nuorten asiakkaiden kohdalla vastaanottotilanteet toteutuivat terveydenhoitajien ohjaamina ja noudattivat kysymys – vastaus -vuorovaikutusta (Hirvonen 2000). Hyvässä hoitosuhteessa tärkeämpiä ovat hoitotyöntekijän hyvät kommunikaatiotaidot ja

(13)

hänen henkilökohtaiset ominaisuutensa sekä toimiva suhde, kuin hoidon jatkuvuus (Fraser 1999). Vanhempien kokemukset heidän ja työntekijöiden välisestä vuorovaikutuksesta vaihtelevat, ja ovat riippuvaisia yksittäisistä terveydenhoitajista ja heidän toimintatavoistaan (Heimo 2002). Toisaalta äidit pitävät tärkeänä hoitosuhteen jatkuvuutta, koska pitkässä hoitosuhteessa työntekijä oppii tuntemaan äidin ja niin hoidosta tulee yksilöllisempää (Fraser 1999).

Hoitajien taito toimia potilaiden voimavaroja vahvistavana kumppanina voi tapahtua puhekäytäntöjen avulla, kun hoitajat kiinnittävät huomiota potilaan osallistumista edistävän keskustelun muotoutumiseen. Näin voidaan edistää potilaan henkilökohtaisten ratkaisujen löytymistä. Potilaan rooliksi ei automaattisesti muodostu tiedon lähteen tai tiedon vastaanottajan rooli. Tuntemuskysymykset ja tunnusteleva puhe osoittavat potilaalle hienotunteisuutta ja helpottavat osallistumista, ne antavat mahdollisuuden hallita keskustelun sisällöksi tulevia aiheita. Hoitajan kuuntelemista osoittava vaihteleva ja heijastava palaute rohkaisevat ja kannustavat potilasta jatkamaan puhettaan. Potilaan asiantuntemus pääsee esiin ja se voi edistää potilaan itsearviointia. Reflektion herättämiseen liittyvä hoitajan tunnustelutyö ohjaa potilasta kuulostelemaan itseään ja hänelle mahdollistuu oman tulevaisuutensa määrittely. Jokainen vuorovaikutuksessa lausuttu sana ja puheenvuoro on eräänlainen interventio, joka on merkityksellinen juuri siinä hetkessä ja voi kantaa tulevaisuudessa.

(Kettunen ym. 2002.)

2.3 Hoitajan ja vanhempien välinen vuorovaikutus

Hoitotyössä annetun avun tehokkuus on riippuvainen vanhempien ja auttajan välille kehittyvästä suhteesta. Suhteeseen kuuluvat läheinen yhteistyö, yhteiset tavoitteet, toisiaan täydentävä asiantuntijuus, kunnioitus, neuvottelu, kommunikaatio, rehellisyys ja joustavuus.

Läheinen yhteistyö on työskentelyä yhdessä, molempien sekä työntekijän että vanhempien on osallistuttava ja sitouduttava rankkaan työhön. Hoitotyöntekijöillä ja vanhemmilla on erilaista, toisiaan täydentävää asiantuntemusta. Tämän erilaisen asiantuntemuksen hyväksyminen on kunnioittamista, jota vanhempien ja hoitotyöntekijöiden välinen suhde edellyttää onnistuakseen. (Davis 2003.) Poikkeavaksi todettua lasta odottavat perheet kokivat, että

(14)

hoitavien henkilöiden toiminta sisälsi sekä selviytymistä edistävää neuvottelevaa myötätuntoa, että selviytymistä vaikeuttavaa perheen sivuuttamista (Maijala 2004).

Kunnioittamisen, aitouden ja empatian puute heikentävät vanhempien ja terveydenhoitajien kohtaamisen ja vuorovaikutuksen laatua. Ne heikentävät ymmärrystä siitä maailmasta, missä vanhemmat arkipäivän vaikeuksineen elävät ja mihin he tukea tarvitsevat. (Niskanen 2001.) Vuorovaikutustaitoja siihen liittyvää osaamista pidetään hyvin tärkeänä ammatillisuuteen kuuluvana osaamisena, jonka avulla saavuttaa tai ei saavuta tavoitteita asiakassuhteessa (Hirvonen 2000). Paavilaisen (1998) tutkimuksessa nousi esiin asiantuntijuuden merkitys.

Lasta kaltoinkohtelevat perheet pitivät tärkeänä työntekijöiden asiantuntijuutta.

Asiantuntijuuteen kuuli asiallisuus, asioiden vakavasti ottaminen ja työntekijän lievä auktoriteettiasema. Perheiden myönteiset kokemukset hoitavista henkilöistä olivat yhteydessä tuen tarpeen havaitsemiseen. Persoonallisella tasolla hyväksi koettiin työntekijä, joka kysyi asioita suoraan, oli helppo lähestyä ja välitti siitä, mitä asiakkaalle tapahtui. Hän oli ihminen, jolle voi ja uskalsi puhua. (Paavilainen 1998.)

Kun hoitotyön ammattilainen ja vanhemmat kohtaavat, vanhemmat tuovat aina mukanaan oman kokemuksellisen tietonsa vanhemmuudesta ja omasta lapsestaan. Ammattilaisen vastuulla on helpottaa yhteistyötä ja antaa vanhemmille sekä heidän tiedolleen tasavertainen asema. Vanhempien näkemysten ja heidän asemansa vahvistaminen merkitsee hoitotyöntekijöiden omien näkemysten uudelleen arviointia. Mikä sitten on asiantuntijatiedon asema ongelmatilanteissa? Vanhempien ja heidän tietonsa arvostaminen ei merkitse sitä, että asiantuntijatiedolla ei olisi enää käyttöä. Kun vanhempien tiedolla on yhtäläinen painoarvo, asiantuntijatieto ei muodosta viimeistä ja painavinta vastausta pohdittavaan kysymykseen. Se tarjoaa uusia tulkintaresursseja tilanteen tarkasteluun ja vanhempien käyttöön.(Alasuutari 2003.)

Institutionaalisissa keskusteluissa maallikoilla on yleensä vähän mahdollisuuksia ottaa aloite vuorovaikutustilanteissa (Drew & Heritage 1992). Tähän vaikuttaa myös se, että ammattilaisella on hallussaan pitkän ammattiuran aikana kertynyttä tietoa, ja tästä johtuen hän myös tietää, mitkä keskustelunaiheet ovat tärkeitä. Samalla kuitenkin tämä ammattiauttamiseen liittyvä tieto on ylivaltaa, joka voi olla este asiakaslähtöisyydelle (Drew & Heritage 1992, Salmela 1997).

(15)

Äidit toivovat tietoa lapsen kehityksestä, kehityksen eri vaiheista ja edistämisestä. He toivoivat terveydenhoitajan seuraavan lapsen kasvua ja kehitystä. Lisäksi he toivoivat kotikäyntejä ja sitä, että ohjaus olisi konkreettista. He odottivat hoitohenkilökunnalta kannustusta, rohkaisua ja tukea imetyksessä, päätöksenteossa, äitiydessä ja lapsen hoidossa. Äidit odottivat saavansa hoitoa, jossa painottuvat yksilöllisyys, perhekeskeisyys, hoidon jatkuvuus, luottamuksellisuus ja kannustava vuorovaikutusilmapiiri (Hirvonen 2000, Tarkka ym. 2001). Työntekijän asiantuntijuus on tiedon antamista vanhempien sitä pyytäessä ja toisaalta tiedon antamista, vaikka vanhemmat eivät sitä erikseen toivo. Ammatilliseen osaamiseen kuuluvat aito kiinnostus perheestä ja kyky kohdata toinen ihminen. Äitien odotukset kohdistuvat myös työntekijöiden persoonallisiin piirteisiin, empaattisuuteen, ystävällisyyteen, kärsivällisyyteen ja inhimillisyyteen. (Tarkka ym. 2001.)

Lehto päätyi omassa tutkimuksessaan siihen, että yhteistyön edellytyksenä on sekä lapsen ja perheen toimintamallin että perheen vuorovaikutussuhteiden tunteminen. Välittäminen, paneutuminen ja keskittyminen vuorovaikutussuhteeseen olivat lapsen, vanhempien ja sairaanhoitajan välisessä suhteessa ainutlaatuisia. Saavutettu luottamus, toiminta yhdessä, mukanaolo, jaettu vastuu ja kohdatuksi tuleminen olivat yhteydessä koko perheen hyvinvointiin ja turvallisuuteen (Lehto 2004). Työntekijän ja vanhempien välinen hyvä vuorovaikutus on yksi edellytys intervention onnistumiselle, kun halutaan vaikuttaa lapsen ja vanhempien väliseen vuorovaikutukseen (Mc Donough 1995, Davis ym. 1997, Puura 2001;

2002).

2.4 Varhaisen vuorovaikutuksen tukeminen

Yksi terveydenhuollon keskeisistä kehittämiskohteista on asiakkaan hoitokokonaisuuden kattava ja organisaatiorajat ylittävä saumaton palveluketju. Neuvolapalvelut, erikoissairaanhoidon antamat palvelut lapsen syntymän yhteydessä ja päivähoitopalvelut muodostavat perheiden kannalta hoitoketjun, kun puhutaan vanhemmuuden tukemisesta.

Vanhemmuuden tukeminen ja tuen tarpeen havaitseminen on koko hoitoketjun yhteinen tehtävä. Tuen tarpeen havaitseminen, tuen merkitys ja toisaalta tuen antamisen vaikeus on nostettu esiin useissa tutkimuksissa (Tarkka 1996, Mattila 2001, Korhonen 2003).

(16)

Vanhemmuus ja huoltajana oleminen, huolenpito itsestä sekä vaatimukset voivat ylittää vanhempien voimavarat joko tilapäisesti tai pidemmäksi aikaa (Pelkonen 1994). Yleisin tuen tarpeen syy on tutkimuksen mukaan perheen elämässä tapahtunut suuri muutos (Puura ym.

2001). Erityistä huomiota tulisi kiinnittää äiteihin, joilla on imetysongelmia (Tarkka 2003).

Vanhempana toimimisen ongelmat ilmenevät neuvottomuutena kodin arkitilanteissa, lasten ruokailussa, nukkumaanmenossa, pukemis- ja riisumistilanteissa. Vanhemmat toivoivat, että heitä tuetaan olemaan vahvempia äiteinä ja isinä omissa perheissään (Eirola 2003).

Vanhempien itsetuntoa vahvistavia hoitotyön keinoja ovat: kuuntelu, luottamuksen vahvistaminen omiin kykyihin, myönteisten edistysaskeleiden tunnistaminen, myönteisen palautteen antaminen, hyväksyminen ja kiinnostuksen osoittaminen. Nämä itsetuntoa vanhempana vahvistavat hoitotyön keinot olivat lähes kaikkien perheiden mielestä (97%) tärkeitä (Pelkonen 1994). Vanhemmat toivovat saavansa tukea ymmärtääkseen lastensa toimintaa ja ohjatakseen heitä myönteisellä tavalla (Eirola 2003).

Äidit odottavat pääasiassa tukea lapseen liittyvissä asioissa, mutta toivovat saavansa tukea myös äitiyteen ja perheen muuttuneeseen tilanteeseen. He odottavat hoitotyöntekijöiltä neuvoja ja ohjausta pieniinkin asioihin, jotka heitä askarruttavat synnytyksen jälkeen. Äitien toiveena on yksilöllinen, luottamuksellinen ja kannustava vuorovaikutussuhde hoitotyöntekijöiden kanssa (Tarkka 1996, Tarkka ym. 2001). Terveydenhoitajalta vanhemmat toivoivat konkreettista ohjausta ja tukea, erilaisia toimintaohjeita ja käytännön neuvoja sekä ratkaisumalleja ongelmien hoitoon. Tukea toivotaan imetykseen, päätöksentekoon, äitiyteen ja lapsen hoitoon sekä puhumiseen (Hirvonen 2000, Tarkka ym. 2001, Heimo 2002, Paavilainen 2003).

Konkreettisella tuella, päätöksenteon tuella sekä emotionaalisella tuella on yhteys äidin lapsenhoidosta selviytymiseen äitiyden varhaisessa vaiheessa. Voimakkain yhteys oli äidin päätöksenteon tukemisen ja lapsenhoidosta selviytymisen välillä. Hoitotyön ammattilaisten tehtävänä on kartoittaa äidin sosiaalinen tukiverkosto, läheiset tukijat tai niiden puuttuminen ja ottaa ne huomioon hoidon suunnittelussa ja toteutuksessa. Hoitotyöntekijöiden antama suora sosiaalinen tuki äidille ja perheelle on myötävaikuttamassa äidin selviytymistä. (Tarkka 1996.) Neuvolatyö näyttäytyy kuitenkin fyysispainotteisena ja työntekijöitä sitoo vahva normitus (Stakes 1999, Paavilainen 2003).

(17)

Erityisen tuen tarpeessa olevien perheiden tunnistamisessa keskeisiä perhetietojen keruumenetelmiä ovat kyseleminen, haastatteleminen, keskusteleminen ja perheen havainnointi (Heimo 2002). Vauvan laiminlyönti, pahoinpitely ja kaltoinkohtelu ovat tilanteita, joissa usein lamaannus, kieltäminen ja raivo ovat meille tyypillisiä perusreaktioita. Lamaannus tekee meistä aina toimintakyvyttömiä. Kuolemaan johtaneissa lasten pahoinpitelyissä vanhemmat eivät ole kyenneet ilmaisemaan hätäänsä tai sitä ei ole havaittu. Toisaalta perheiden saama apu on ollut liian ulkokohtaista ja toimenpidekeskeistä (Törrönen 2003). Perheen tuen tarvetta määritellessään noin puolet terveydenhoitajista luottaa omaan intuitioonsa tai perustaa tilanteen arvioinnin omiin tietoihinsa ja tulkintoihinsa. Keskeisimmäksi tuen tarpeen määrittelyssä on siis muodostunut hoitajan omien tulkintojen pohjalta tehty arvio perheen tuen tarpeesta eli hoitajalähtöinen tuen tarpeen määrittely. Vähemmän painoarvoa ovat saaneet perhelähtöinen määrittely tai muihin lähteisiin perustuva tuen tarpeen määrittely (Heimo 2002). Kysymykset toimivat tiedonkeruumenetelmänä myös silloin, kun terveydenhoitaja yrittää ymmärtää raskaana olevan nuoren tilannetta. Kysymykset ovat samalla keino saada nuori pohtimaan omaa tilannettaan (Hirvonen 2000).

Vauvaperhetyö on hoitotyön auttamismenetelmä, jonka tavoitteena on tukea vanhemmuutta ja kiintymyssuhteen kehittymistä vauvan ja vanhemman välillä sekä integroida perheen tarvitsemia palveluita. Vauvaperhetyö on luonteeltaan preventiivistä. Sitä on tarjottu perheille tilanteissa, jossa joko lapseen tai vanhempiin liittyvät tekijät lisäävät vauvan kehitysriskiä.

Kotona tehdyn vauvaperhetyön etuna on, että vanhemmuuden tuki sekä lapsen kasvun ja kehityksen tukeminen voidaan integroida perheen arkeen sen omalla maaperällä. Keskeinen vauvaperhetyön antama tuki keskosten hoidossa oli tilannekohtaisesti sovellettu tieto. Tieto tuen muotona sisältää emotionaalisen, kannattelevan ja tilannekohtaisen tuen. Tämä on osoittautunut merkittäväksi vauvaperhetyön tukea antavaksi piirteeksi (Korhonen 2003).

Kunnioitus, aitous ja empatia edistävät vanhempien ja terveydenhoitajien välistä hyvää ja laadukasta vuorovaikutussuhdetta. Ne vaikuttavat edistävästi ja vahvistavasti siihen.

Samanlaiset piirteet edistävät myös lapsen ja vanhemman välistä suhdetta. Terveydenhoitajan ja vanhempien välisen suhteen ominaisuuksien, kunnioituksen, aitouden ja empatian, oletetaan siirtyvän vanhempi - lapsi suhteeseen. Jos tämä kehämäinen prosessi onnistuu, sen myönteiset vaikutukset edistävät perheenjäsenten suhteen laatua. Kun suhteen laatu paranee, se edistää lapsen hyvinvointia ja hyvää mielenterveyden kehitystä. (Niskanen 2001.)

(18)

Terveydenhoitajat ovat käyttäneet vuorovaikutukseen perustuvia interventioita, erityisesti erilaisia kysymyksiä, jotka ovat muodostaneet intervention ytimen (Hirvonen 2000). Äidit ovat pystyneet saamansa tuen avulla estämään lapseen kohdistuneiden ärtymyksen tunteiden muuttumisen toiminnaksi. Heidän onnistumisen tunteensa on vahvistunut, kun he ovat pystyneet näkemään oman toimintansa lasten kanssa uudella tavalla, löytäneet vaihtoehtoisia toimintamalleja (Pietilä ym. 2001).

Vuonna 2000 terveydenhoitajat antoivat perheille tunnustusta ja myönteistä palautetta sekä vahvistivat vanhemmuutta ja perheen voimavaroja useammin kuin vuonna 1997 (Heimo 2002).

Kaila-Behm (1997) puhuu isänä olemisen tavasta ja siitä onko tämä isänä olemisen tapa puolison tai hoitotyöntekijöiden isälle asettama vai isän valitsema. Tutkimuksessa puhutaan sivustaseuraajaisästä, tukihenkilöisästä, kumppani-isästä ja perheenpääisästä. Isien erot olivat enemmän yksilöllisiä eroja kuin isän ikään tai sosiodemografisiin tekijöihin liittyviä.

Tukihenkilöisää on painotettu esim. äitiyshuollossa ja terveydenhoitajat ovat kuvanneet antavansa positiivista palautetta isän näin toimiessa. (Kaila-Behm 1997.) He etsivät jonkin verran useammin yhdessä perheen kanssa ratkaisuja heidän elämäntilanteeseensa, ottivat itse aktiivisemmin ongelmia esille keskustelussa, informoivat useammin perheitä muista psykososiaalisista palveluista ja pohtivat perheelle parasta auttamistahoa (Heimo 2002).

Perheen tuen tarpeen havaitseminen ja tuen antaminen ajoissa on ensiarvoisen tärkeää esimerkiksi silloin kun perheessä on koliikista kärsivä vauva (Klemets & Bondas 2005).

Neuvolan antama tuki on ollut osittain väärin kohdistettua. Terveydenhoitajat ovat vahvistaneet paremmin jo entuudestaan voimavaransa hyväksi kokevien perheiden voimavaroja. Perheet puolestaan toivovat koko perheen tai ainakin vanhempien huomioimista useammin.

Voimavarojen vahvistaminen edellyttääkin, että mielenkiinto kohdistetaan lapsen lisäksi tämän vanhempiin ja heidän koko elämänpiiriinsä. (Pelkonen 1994.) Vanhemmuuden tukemisen tarkoituksena on perheen oman asiantuntemuksen ja tottumusten löytyminen (Välimäki 2000, Häggman-Laitila 2001; 2002). Usko omiin kykyihin ja tieto lapsenhoitoon liittyvistä asioista antaa itseluottamusta selviytyä ongelmallisissakin tilanteissa (Tarkka 1996). Ongelmana ei ole niinkään lasten kehitykseen kielteisesti vaikuttavien tekijöiden tunnistaminen kuin asioiden puheeksi ottaminen (Puura ym. 2001). Lapsiperhe -projektissa mukana olleiden perheiden mielestä heidän saamansa varhainen tuki vaikutti positiivisesti arjessa jaksamiseen, lasten kanssa selviytymiseen ja mielenrauhan säilyttämiseen (Häggman-Laitila ym. 2003 a).

(19)

2.5 Yhteenveto tutkimuksen teoreettisista lähtökohdista

Pikkulapsen mielenterveys määritellään lapsen kyvyksi kokea, säädellä ja ilmaista tunteita, muodostaa läheisiä ja turvallisia ihmissuhteita, tutkia ympäristöä ja oppia. Tärkeimpänä lapsen mielenterveyttä ennustavana tekijänä pidetään lapsen hyvää suhdetta hänen ensisijaiseen hoitajaansa. Vanhempien ohjaus ja varhaiseen vuorovaikutukseen vaikuttaminen suojaavat lapsen kehitystä. Työntekijän ja vanhempien välinen hyvä vuorovaikutus on yksi edellytys intervention onnistumiselle, kun halutaan vaikuttaa lapsen ja vanhempien väliseen vuorovaikutukseen.

Kuvio 1. Hoitajan, lapsen ja vanhempien keskinäiset vuorovaikutussuhteet

Vastasyntyneiden osastoilla ja synnyttäneiden vuodeosastolla hoitajat kohtaavat hyvin erilaisia perheitä ja vanhemmuuden tukeminen on heidän päivittäistä työtään. Hoitosuhde rakentuu

Hoitajan ja lapsen välinen vuorovaikutus

Lapsen ja vanhempien välinen vuorovaikutus

Hoitajan ja vanhempien välinen vuorovaikutus

(20)

lapsen, vanhempien ja hoitajan välisessä vuorovaikutuksessa. Hoitosuhteelle on ominaista yhdenvertaisuus ja tunteista puhuminen. Keskusteleminen, kuunteleminen ja paneutuminen määrittelevät lapsen, vanhempien ja hoitajan välistä vuorovaikutusta hoitosuhteena. Hoitajalla on vuorovaikutussuhde hoidettavaan lapseen ja hänen vanhempiinsa. Vanhemmilla on vuorovaikutussuhde sekä omaan lapseensa että osastolla työskentelevään hoitajaan. Hoitajan, lapsen ja vanhempien välistä vuorovaikutusta voidaan kuvata kolmion avulla (Kuvio 1).

Perheen tuen tarpeen havaitseminen, arkojen asioiden esille ottaminen ja tukeminen onnistuvat paremmin, kun hoitajan ja vanhempien välillä on luottamuksellinen vuorovaikutussuhde.

Yhteisen ymmärryksen löytäminen ja tavoitteiden asettaminen on helpompaa, kun vuorovaikutus toimii. Toimiva vuorovaikutussuhde hoitajan ja vanhempien välillä on yksi keino tukea vastasyntynyttä ja hänen perhettään. Se on myös perusta jolle pitkäaikainen auttamissuhde rakentuu. Tässä tutkimuksessa ollaan kiinnostuneita hoitajien ja vanhempien välisestä vuorovaikutussuhteesta.

3 TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA TUTKIMUSTEHTÄVÄT

Tutkimuksen tarkoituksena on kuvata hoitotyöntekijöiden ja vanhempien välisen vuorovaikutuksen sisältöä. Tavoitteena on tuottaa tietoa hoitotyöntekijöiden ja vanhempien välisestä vuorovaikutuksesta.

Tutkimustehtävänä on:

1. Kuvata hoitotyöntekijöiden ja vanhempien keskustelujen sisältöä 2. Kuvata hoitajien ja vanhempien keskusteluissa käyttämiä kommentteja 3. Kuvata keskustelujen sisällön ja kommenttien määrällistä painottumista

(21)

4 TUTKIMUKSEN TOTEUTTAMINEN 4.1 Tutkimuksen metodiset lähtökohdat

Tutkittava ilmiö ja tutkimusongelma määräävät sen miten ja millaisilla menetelmillä niitä tulee lähestyä (Vehviläinen–Julkunen & Paunonen 1998, 20). Laadullinen tutkimus auttaa ymmärtämään hoidettavana olevan ja hoitavan ihmisen erilaisia näkökulmia, ilmiötä ymmärtävä näkökulma korostuu (Åstedt-Kurki & Nieminen 1998, 152; Kylmä ym. 2004).

Laadullisilla menetelmillä voidaan tutkia vuorovaikutusta ja vuorovaikutusongelmia hoitotilanteessa (Kylmä ym. 2004). Laadullisen tutkimuksen tavoitteena on löytää tutkittavasta ilmiöstä siinä olevia samanlaisuuksia, eroavuuksia ja toimintatapoja. Tutkimuksen tekeminen laadullisena on perusteltua, kun tarkoituksena on kuvata hoitajien ja vanhempien välistä vuorovaikutusta ja erityisesti heidän käymiensä keskustelujen sisältöä. Laadullisella menetelmällä on mahdollista saada syvällisempi kuva ilmiöstä ja ymmärtävä näkökulma hoitajien ja vanhempien väliseen vuorovaikutukseen.

Laadullisessa tutkimuksessa, joka kohdistuu hoitajien ja vanhempien väliseen vuorovaikutukseen, voidaan selvittää hoitamiskäytäntöjä mahdollisimman luonnollisessa ympäristössä induktiivisesti ilman että aineiston keruuta ja sen analyysia ohjaa valmis teoria (Vehviläinen–Julkunen & Paunonen 1998, 14 – 25; Kylmä ym. 2003). Näin saadaan tutkittavaan ilmiöön, haluttu uusi näkökulma.

4.2 Tutkimukseen osallistujat

Laadullisessa tutkimuksessa tiedonantajiksi valitaan henkilöt, jotka tietävät tutkimuksen kohteena olevasta ilmiöstä tai heillä on kokemuksia kyseisestä ilmiöstä (Åstedt–Kurki &

Nieminen 1998, 155; Kylmä ym. 2003). Tutkimukseen osallistumisen on oltava vapaaehtoista (Nieminen 1998, 216; Åstedt–Kurki & Nieminen 1998, 155). Tutkittaessa hoitajan ja vanhempien välistä vuorovaikutusta, tutkimukseen tiedonantajaksi ottamisen kriteerit täyttyivät kaikkien niiden kohdalla, jotka toimivat vastasyntyneitä hoitavilla osastoilla. Kaikki näillä osastoilla työskentelevät hoitajat ja siellä olevat lasten vanhemmat ovat osa tutkimuksen kohteena olevaa ilmiötä, joten he ovat sopivia tiedonantajiksi. Tutkittavien on oltava myös

(22)

halukkaita kertomaan asiasta ja heillä on oltava kyky ilmaista itseään. Kaikki tutkimukseen osallistuvat puhuivat suomea ja he suostuivat vapaaehtoisesti tutkimukseen.

Tutkimuksen alussa osastoilla pidettiin informaatiotilaisuus, jossa kerrottiin tulevasta tutkimuksesta. Toinen informaatiotilaisuus järjestettiin tutkimukseen osallistuville hoitajille.

Tutkija sopi näiden hoitajien kanssa, että he tiedottavat tutkimuksesta vanhemmille.

Lastenosastolla tutkimuksesta kerrottiin osastolla olevien lasten vanhemmille ja synnyttäneiden osastoilla potilaille sekä heidän avo- tai aviopuolisoilleen. Osastoille tehtiin viestintäsuunnitelmassa (Liite 2) sovitut tutkimuskansiot, jotka sisälsivät jaettavaksi tarkoitettuja tiedotteita (Liitteet 3, 4 ja 5). Tutkimuskansioihin tehtiin myös lyhyt kuvaus itse tutkimuksesta. Kaikkien tutkimuksesta kiinnostuneiden oli mahdollista tutustua osastoilla oleviin kansioihin.

Tutkijan ja tutkittavien suhde on erittäin tärkeä ja ihmisillä on oikeus tietää mitä tapahtuu, jos he osallistuvat tutkimukseen (Vehviläinen-Julkunen 1998, 29). Hoitajat kertoivat vanhemmille tutkimuksesta ja antoivat siitä kiinnostuneille tiedotteen (Liite 3 ja 4), jossa oli tutkijan yhteystiedot, puhelinnumero ja sähköpostiosoite. Vanhemmat ottivat itse yhteyttä tutkijaan.

Yhteydenotot tapahtuivat pääsääntöisesti puhelimitse. Kolme tutkimukseen osallistunutta vanhempaa otti tutkijaan yhteyden henkilökohtaisesti, kun tutkija oli videoimassa osastolla.

Ensimmäisessä tapaamisessa vanhemmat täyttivät suostumuslomakkeen (Liitteet 6 ja 7). Ennen videointia kaikille tutkimukseen osallistuville selvitettiin tutkimuksen tarkoitus. He saivat tietoa tutkimukseen liittyvistä eettisistä kysymyksistä, osallistumisen vapaaehtoisuudesta, keskeyttämismahdollisuudesta ja aineistonkeruumenetelmästä. Videointiajat sovittiin ja soviteltiin sekä vanhempien että hoitajien toiveet huomioiden. Ennen videointia myös kaikilta tutkimukseen osallistuvilta hoitajilta pyydettiin kirjallinen suostumus (Liite 8).

Tutkimuksesta kiinnostuneita ja siihen suostuneita hoitajia oli kymmenen (n = 10), näistä kahdeksan hoitajaa (n = 8) osallistui varsinaiseen tutkimukseen. Kahden hoitajan (n = 2) kanssa videointiajan sopiminen ei onnistunut osastojen tilanteesta johtuen, joten he jäivät pois tutkimuksesta. Tutkijaan otti yhteyttä kahdeksan vanhempaa (n = 8) ja yhden perheen molemmat vanhemmat olivat paikalla kuin tutkimusvideo kuvattiin. Kukaan ei kieltäytynyt videoinnista, kun asiaa tiedusteltiin vielä ennen kuvaamisen alkua. Tutkimukseen osallistui yhdeksän vanhempaa (n = 9), kahdeksan äitiä ja yksi isä. Tutkimuksen kohderyhmäksi

(23)

muodostui näin 17 (N = 17) henkilöä. Videoituja keskusteluja nauhoitettiin kahdeksan ja sitä pidettiin riittävänä tutkimustehtävien kannalta.

4.3 Aineiston hankinta

Tyypillisimpiä aineistoja laadullisessa tutkimuksessa ovat kirjoitettuun muotoon saatetut yksilö- tai ryhmähaastattelut, erilaiset keskustelut, havainnoinnin tulokset, päiväkirjat ja esseet (Nieminen 1998, 216). Havainnointi ja haastattelu laadullisen tutkimuksen aineiston keruun menetelminä ovat erittäin käytettyjä. Tässä tutkimuksessa päädyttiin kuitenkin aineiston keräämiseen videoimalla. Videointi sopii laadulliseen tutkimuksen aineiston keruuseen ja erityisesti se sopii tähän tutkimukseen, jonka tavoitteena on tutkia hoitajien ja vanhempien välisiä keskusteluja ja niiden sisältöjä. Omassa tutkimuksessaan Hirvonen (2000) oli alun perin ajatellut, että hän tutkii nuorten asiakkaiden ja terveydenhoitajien välisiä ohjaustilanteita ja niiden sisältöjä havainnoimalla. Hän oli kuitenkin tullut siihen tulokseen kenttäkäyntien aikana, että ohjaustuokioita oli mahdotonta havainnoida ilman videointia (Hirvonen 2000).

Videoaineiston avulla terveystieteilijät ovat tarkastelleet ihmisten välistä vuorovaikutusta, kuten terveysneuvontaan liittyviä vuorovaikutustaitoja (Poskiparta 1997), varhaista vuorovaikutusta ja kiintymystä vauvan ja vanhempien välillä (Kalland & Maliniemi-Piispanen 1999), vuorovaikutustekijöitä psykiatrisessa hoitotyössä (Latvala 1998, Latvala ym. 2000), keskosten kipukokemuksia (Halimaa 2001) ja videoavusteita perheohjausta (Eirola & Friis 2001, Nordlund 2001, Eirola 2003, Häggman-Laitila ym. 2003 a ja b).

Tutkimusaineisto kerättiin videoimalla vastasyntyneiden ja synnyttäneiden vuodeosastoilla työskentelevien hoitajien ja osastoilla olevien vastasyntyneiden lasten vanhempien välistä vuorovaikutusta. Videoinnin avulla oli mahdollista saada monipuolisempi sekä tarkempi kuva vuorovaikutustilanteesta. Tilanteet tallentuivat autenttisina ja näin oli mahdollista aineiston analysoinnin aikana palata alkuperäiseen aineistoon, autenttisesti siihen hetkeen mitä oltiin analysoimassa. Kahden ihmisen välistä vuorovaikutusta, keskustelussa käsiteltyjä asioita, kommentteja ja puheen painotuksia sekä keskustelijoiden huomion kääntymistä muualle on vaikea tallentaa havainnoimalla ja muistiinpanoja tekemällä. Yhtä kameraa käytettäessä

(24)

videoimallakaan ei päästä täydelliseen tallennukseen, vaan sitä rajoittavat äänityksen onnistuminen, huoneen koko ja mahdollinen kuvakulma.

Videon käyttäminen aineiston hankintavälineenä vaati tutkijalta kuvaustekniikan opettelua.

Kuvauksessa käytettiin DV-formaattia. Tämä on digitaaliformaatti, joka on alun perin suunnattu harrastelijakäyttöön. DV-formaatin laitteet ovat pienikokoisia ja niiden kuvanlaatu on tarkoitukseen riittävä. DV-formaatilla voidaan tallentaa kuvan lisäksi neljä erillistä ääniraitaa. Tämä digitaaliformaatti on yhteensopiva uusien leikkausohjelmien kanssa ja sitä voidaan siirtää kameroiden ja tietokoneiden välillä Firevire -kaapelilla ilman laadun heikkenemistä. Ennen varsinaisen tutkimusaineiston kuvaamista tehtiin koekuvaus. Koekuvaus osoitti, että laitteistoa on täydennettävä laajakulmaobjektiivilla ja jalustalla. Käsivaralla kuvattaessa kuva ei pysynyt vakaana. Kamerassa oleva LCD -sivumonitori helpotti kuvaustilanteissa, kun se näytti selvästi kameraan tallentuvan materiaalin.

Hoitajan ja vanhempien välinen vuorovaikutus -tutkimuksen valmistelu alkoi alkuvuodesta 2004. Tutkimusta koskevat asiakirjat (tutkimussuunnitelma, eettisen toimikunnan lausuntopyyntölomake, tutkittaville annattava materiaali, suostumuslomakemallit, kustannuserittely ja viestintäsuunnitelma sekä julkaisusuunnitelma) toimitettiin arvioitaviksi niiden klinikoiden johtoryhmille, joiden toimialueella tutkimus oli tarkoitus toteuttaa.

Klinikoiden johtoryhmien hyväksyttyä tutkimussuunnitelman, tutkimukselle haettiin eettisen toimikunnan lupaa. Sairaanhoitopiirin eettinen toimikunta antoi puoltavan lausuntonsa 25.3.2004. Tutkimuksesta tiedotettiin viestintäsuunnitelman mukaan (Liite 2) ja aineiston keruu alkoi 8.5.2004 ja päättyi kesäkuun alussa.

Videoinnit toteutettiin osastoilla tutkimukseen osallistuvien hoitajien työaikana. Työvuorossa olevat hoitajat lupautuivat huolehtimaan tutkimukseen osallistuvien hoitajien potilaista videoinnin ajan. Tilanteiden muutokset osastoilla ja vauvojen tarpeet sekä vanhempien toiveet vaikuttivat sovittuihin aikoihin ja usein tutkijalla meni useita tunteja, että saatiin videoitua yhtäjaksoisesti 15 minuuttia hoitajan ja vanhemman välistä vuorovaikutusta. Lyhyin videoiduista tilanteista oli kahdeksan minuuttia ja pisin kaksikymmentä minuuttia, videoitua materiaalia kertyi yhteensä kaksi tuntia ja viisitoista minuuttia (2t 15 min). Videokuva-aineisto tallennettiin kamerassa käytetyiltä videokaseteilta televisioruudusta katsottaviksi VHS - nauhoiksi ja tietokoneella katsottaviksi DVD tallenteiksi. Tallentamisen tavoitteena oli jatkotyöskentelyn helpottaminen.

(25)

Kuvaustilanteissa yhdeksi haasteeksi muodostui kuvaaminen pienissä käytävämäisissä tiloissa.

Aina tutkija ei onnistunut saamaan sekä hoitajia että vanhempia kuvaan yhtä aikaa, mutta molempien puhe tallentui lähes kaikissa tilanteissa riittävän hyvin videolle. Toinen haaste oli tutkijan läsnäolo kuvaustilanteissa. Tutkija ja kuvattavat keskustelivat ennen kuvaustilannetta ja myös sen jälkeen, mutta itse kuvaustilanteessa tutkija oli hiljaa. Kuvaaminen aloitettiin kun hoitaja ja vanhempi olivat hetken jutelleet keskenään. Kamerasta peitettiin myös kuvaamisen ilmoittava pieni punainen valo. Itse kuvaustilanteen kannalta oli tärkeää, että ennen kuvaamista kaikkein tiedonantajien kanssa keskusteltiin ja varmistettiin, että kuvaaminen juuri nyt sopi heille. Kuvaustilanteen aikana tuli tilanteita, jolloin oli liikuttava että saatiin parempi kuvakulma. Nämä paikan vaihtamiset eivät yleensä häirinneet kuvattavia. Vain yhteen vuorovaikutustilanteeseen tällä oli häiritsevä vaikutus ja se näkyi keskustelun katkeamisena sekä katseen kohdistumisena tutkijaan, joten tutkija palasi paikkaan missä oli aiemmin ollutkin.

Ennen videointia kaikki tutkimukseen osallistuvat esittivät kysymyksen siitä, mistä heidän pitäisi keskustella. Kaikille osallistujille annettiin sama ohje, että tiettyä aihetta tai teemoja ei ole. Kuvaustilanteessa hoitajat ja vanhemmat saivat keskustella asioista, jotka he juuri siinä tilanteessa kokivat tärkeiksi eli keskustelua ei rajattu johonkin tiettyyn suuntaan tai aihe- alueiseen. Ohjeen takana oli ajatus siitä, että keskeisin idea aineistonkeruussa on tarkastella tutkittavaa ilmiötä mahdollisimman avoimesti (Kylmä ym. 2003). Osa tutkimukseen osallistuvista kysyi myös pitäisikö heidän toimia jollakin tietyllä tavalla tai olla jossakin tietyssä asennossa kuvauksen aikana. He saivat itse valita sopivan kuvauspaikan ja myös liikkua kuvauksen aikana, tutkija ei keskeyttänyt vaan hän yritti sopeutua tilanteeseen.

Kun vanhempien kanssa käytiin keskusteluja ennen videointia ja sen jälkeen niissä kävi ilmi, että tutkimukseen osallistui sekä ensi- että uudelleensynnyttäjiä. Hoitajia pyydettiin täyttämään lyhyt taustatietolomake, jossa olivat heidän yhteystietonsa ja ammatillinen taustansa. Kaikki tutkimukseen osallistuvat hoitajat olivat toimineet ammatissaan useita vuosia, osa jo kymmeniä vuosia. Tutkimuksessa ei ole mukana vastavalmistuneita hoitajia. Tutkimuksessa mukana olevien vanhempien lasten ikä vaihteli vajaasta vuorokaudesta seitsemään viikkoon.

Laadullisessa tutkimuksessa keskitytään ilmiön kuvaukseen aineistosta käsin, tästä johtuen painotetaan enemmän aineiston laatua kuin määrää (Kylmä ym. 2003) eikä aineisto pyri olemaan edustava otos perusjoukosta (Nieminen 1998, 215). Ohjeena on että aineisto tulee koota sieltä, missä tutkimuksen kohteena oleva ilmiö esiintyy (Nieminen 1998, 216).

(26)

Vastasyntyneiden osastot ja synnyttäneiden vuodeosastot ovat paikkoja, joissa tutkittava ilmiö, hoitajan ja vanhempien välinen vuorovaikutus, esiintyy luonnollisessa ympäristössään.

Tämän tutkimuksen otos oli harkinnanvarainen ja lopullinen aineisto koostui neljästä hoitajan ja vanhemman välisestä videoidusta keskustelusta (n = 8). Rajaukseen vaikutti se, että tutkija on aloittelija tutkimustyössä. Varsinaisena aineistona käytettiin neljän hoitajan ja vanhemman välisen keskustelun litteroituja tekstejä, yhteensä 34 sivua. Videokuva ja tutkijan päiväkirja toimivat tukimateriaalina, johon palattiin useita kertoja, varsinkin kun oli tarkistettava sisällönanalyysissa saatuja tuloksia. Kuvaa ei analysoitu omana aineistonaan.

4.4 Aineiston analysointi

Sisällönanalyysi on menettelytapa, jolla voidaan analysoida dokumentteja systemaattisesti. Se on tapa järjestää, kuvailla ja kvantifioida tutkittavaa ilmiötä (Kyngäs & Vanhanen 1999).

Sisällönanalyysin avulla voidaan tutkia erityisesti kommunikaatioprosessia. Sen avulla on mahdollista tutkia kommunikaatiotapahtumasta sitä kuka sanoo, kenelle, mitä, miten ja millä vaikutuksella (Kyngäs & Vanhanen 1999). Lapsiperheiden elämänhallintavalmiuksia tutkiessaan Eirola (2003) analysoi videoimalla kerättyä aineistoa sekä visuaalisen kuva- analyysin että sisällönanalyysin avulla. Aineistolähtöisessä sisällönanalyysissa aineisto puretaan ensin osiin, sen jälkeen yhdistetään samankaltaiset aineiston osat yhteen ja lopuksi aineisto kootaan uudeksi kokonaisuudeksi. Näin saatu kokonaisuus vastaa tutkimuksen tarkoitusta ja tutkimustehtäviä (Kylmä ym. 2004). Tässä tutkimuksessa induktiivisen sisällönanalyysin tuloksena syntyi kuvaus hoitajien ja vanhempien keskustelujen sisällöistä ja puheen painottumisesta sekä puheessa käytetyistä kommenteista ja niiden määristä.

Videokuva-aineiston tallentaminen videokaseteilta televisioruudusta katsottaviksi VHS - nauhoiksi ja tietokoneella katsottaviksi DVD tallenteiksi helpotti jatkotyöskentelyä. Aineistoon tutustuttiin katselemalla videoituja tilanteita ja kuuntelemalla hoitajien ja vanhempien välistä keskusteluja useita kertoja. Videoista tehtiin vielä erilliset äänitallenteet CD levykkeille ja niitä käytettiin keskustelujen litteroimisessa. Kuvan ja äänen erottaminen auttoi tutkijaa keskittymään litterointivaiheessa ainoastaan hoitajien ja vanhempien puheeseen. Hoitajien ja vanhempien käymät keskustelut litteroitiin mahdollisimman tarkasti, kaikkine pienine lisähuomautuksineen ja kommentteineen. Näistä keskusteluista kertyi yhteensä 65 sivua

(27)

kirjoitettua tekstiä. Samalla kun äänitallenteita kuunneltiin ja kirjoitettiin, koko ajan oli pohdittava mitä juuri siinä tilanteessa tapahtui, kuka puhui ja kenelle hän puhui. Tekstiin merkittiin kuka puhui ja siihen merkittiin myös ne kohdat, joissa vanhemman tai hoitajan huomio kääntyi pois keskustelukumppanista. Tekstissä merkintä näkyi sulkumerkkeinä niissä kohdissa, joissa hoitaja tai vanhempi puhui jollekin muulle. Sulkumerkkien sisällä oli selitys siitä että kenelle puhuttiin, esimerkiksi vauvalle tai toiselle hoitajalle.

Vanhempi: Hm (vauvalle)

Hoitaja: Eikö ole vähän niin kuin tutti ei oikein kiinnosta, että haetaan vaan Vanhempi: Hakee joo, niin

Hoitaja: Sinne kato kainaloon mennään Vanhempi: Niin kyllä sä saat vielä (vauvalle)

Nauhoille tallentui myös paljon muita ääniä. Videoinnit oli tehty osastoilla osaston normaalin toiminnan lomassa. Nauhoilla kuuluvat ylimääräiset äänet, hengityskoneet, hälytinlaitteet, muiden puhe, vaikeuttivat ja hidastivat nauhojen litterointia. Videonauhoista oli varmistettava useita kertoja kuka puhui ja kenelle hän puhui. Litterointia helpotti se, että alkuperäisiltä nauhoilta oli mahdollista varmistaa liittyikö CD -tallenteella kuuluva keskustelu tutkimukseen lupautuneiden hoitajien ja vanhempien väliseen vuorovaikutukseen. Ääninauhojen pohjalta nämä tarkistukset eivät olisi onnistuneet riittävän luotettavasti.

Aineistolähtöisessä sisällönanalyysissä analyysi perustuu ensisijaisesti induktiiviseen päättelyyn. Tätä päättelyä ohjaavat tutkimuksen tarkoitus ja tutkimustehtävät. Analyysin eteneminen tapahtuu prosessimaisesti (Latvala & Vanhanen–Nuutinen 2001, Kylmä ym.

2004). Prosessi alkaa analyysiyksikön valinnalla ja jatkuu aineistoon tutustumalla sitä pelkistämällä ja luokittelemalla sekä tulkitsemalla. Prosessi päättyy sisällönanalyysin luotettavuuden arviointiin (Latvala & Vanhanen–Nuutinen 2001). Tässä tutkimuksessa aineiston saattaminen tekstimuotoon vaati useamman välivaiheen. Vasta aineiston litteroinnin jälkeen päästiin analyysiprosessiin ja sen ensimmäiseen vaiheeseen, analyysiyksikön valintaan. Analyysiyksiköksi valittiin aineistosta nousevat tutkittavan ilmiön kannalta olennaiset selkeät ilmaisut yksittäisen sanan ja asiakokonaisuuden väliltä.

(28)

Aineiston käsittelyn helpottamiseksi kaikki auki kirjoitettu teksti palstoitettiin, kaksi palstaa sivulle. Alkuperäinen teksti oli sivun vasemman puoleisella palstalla ja oikean puoleista palstaa käytettiin tekstin uudelleen käsittelyyn.

Vanhempi: Kai siinä on monta monessa kai siinä on monta monessa

Hoitaja: Niin siinäkö kohtaa sinä huomasit niin siinäkö kohtaa sinä huomasit

Oikean puoleisella palstalla oli vanhempien puhe kursivoidulla fontilla ja hoitajien puheessa käytettiin lihavoitua fonttia. Fonttia muuttamalla voitiin tekstistä tiputtaa pois kuka puhuu, vanhempi vai hoitaja. Teksti oli sisällöllisesti täsmälleen samalla kohdalla sekä oikealla että vasemmalla palstalla. Muokattu aineisto siirtyi seuraavassa kirjoitusvaiheessa vasemman puoleiselle palstalle ja oikealle puolelle tulivat alkuperäiset ilmaisut. Alkuperäiset ilmaisut siirtyivät analyysin seuraavassa vaiheessa vasemmalle ja oikealle puolelle tulivat niitä vastaavat pelkistetyt ilmaisut. Analyysia jatkettaessa pelkistetyt ilmaisut siirtyivät vasemmalle palstalle ja oikeaa palstaa käytettiin aineiston koodauksessa. Jokaisen pelkistetyn ilmaisun koodimerkintä kertoi sen ryhmän mihin pelkistetty ilmaisu näytti tutkijan mielestä kuuluvan.

Näin saatiin pelkistetyt ilmaisut ryhmiteltyä.

Merkityksellistä tuntui olevan kunkin hoitajan ja vanhemman puheen sisällöllinen yhtenevyys ja erot asiasisällössä. Litteroidun aineiston tekninen muokkaus kiinnitti tutkijan huomion hoitajien ja vanhempien puheen määrään ja molempien puheessa tiuhaan toistuviin lyhyisiin lauseisiin sekä yksittäisiin sanoihin. Puheen määriin ei ollut kiinnitetty huomiota aiemmin, mutta nyt määrälliset erot näkyivät selvästi. Tekstissä oli myös paljon lyhyitä lauseita, sanapareja ja sanoja kuten: vai niin, joo, aha, niin, joo justiin joo, eiks vaan.

ai jaa

vauva oli herättyään nälkäinen vauva söi 30 ml ja lopetti

vaipanvaihdon jälkeen vauva söi vauva söi loput

niin

(29)

Näillä lyhyillä lauseilla, sanapareilla ja yksittäisillä sanoilla oli selvästi oma tehtävänsä ja paikkansa hoitajien ja vanhempien keskinäisessä vuorovaikutuksessa. Näitä selvästi merkityksellisiä yksittäisiä sanoja, sanapareja ja lyhyitä lauseita alettiin kutsua kommenteiksi.

Tutkimusaineistoa käsiteltiin yhtenä kokonaisuutena, kun pelkistettyjä ilmaisuja ryhmiteltiin ensimmäisen kerran. Koko aineiston uudelleen lukeminen paljasti hoitajien ja vanhempien välisten keskustelujen yksilöllisyyden. Keskustelut päädyttiin tästä eteenpäin analysoimaan omina kokonaisuuksinaan. Ensimmäisenä analysoitiin vanhempien ja hoitajien puheen sisältö aineistolähtöisen sisällönanalyysin avulla. ja seuraavaksi heidän käyttämänsä kommentit.

Sisällönanalyysia jatkettiin kvantifioimalla pelkistetyt ilmaisut luokittain ja puheessa käytetyt kommentit.

Aineistoa tulee lähestyä ilman merkityksenantoa ohjaavaa ennakkokäsitystä (Åstedt-Kurki &

Nieminen 1998). Tutkimuksen aineiston analysointi aloitettiin niin puheen sisällön kuin kommenttienkin osalta aina ensin vanhempien auki kirjoitetuista teksteistä. Lyhyt yhteenveto analysoinnin etenemisestä on sivulla 95 (Liite 9). Jokaisen keskustelun osalta kaikki analysoinnin vaiheet etenivät niin että ensin analysoitiin vanhemman osuus ja vasta sitten hoitajan osuus. Tähän analysointi järjestykseen päädyttiin, koska tutkija on toiminut pitkään äitiys- ja lastenneuvolatyössä ja näin haluttiin välttää mahdollisten ennakkokäsitysten ohjaava vaikutus analysointiin.

4.4.1 Keskustelujen sisältö

Seuraavassa kuvataan hoitajien ja vanhempien puheen sisällön analyysia ja analysoinnin järjestystä. Apuna käytetään Kuviossa 2 esitettyä mallia. Mallikuvio toistuu kuusi kertaa (Kuviot 3, 4, 6, 7, 8 ja 10) ja analysointivaihe näkyy siinä tummennettuna yläpuolella olevan nuolen osoittaessa analysoinnin suunnan. Tämä mallikuvio muotoutui ensimmäisen keskustelun sisältöä analysoitaessa ja siitä tuli runko, jota käytettiin mallina seuraavien keskustelujen sisällön analysoinnissa. Analyysi toistui samassa järjestyksessä jokaisen neljän eri keskustelun osalta.

(30)

Kuvio 2. Analyysirunko

Aineistolle oli jo kertaalleen litterointivaiheessa esitetty kysymykset. Mitä tässä tapahtuu?

Mistä hoitaja puhuu? Mistä vanhempi puhuu? Jokaisen hoitajan ja vanhemman välisen keskustelun alkuperäiset ilmaisut ja tekstissä niiden rinnalla olevat pelkistetyt ilmaisut luettiin erikseen aina ensin vanhemman puheen osalta ja sitten hoitajan puheen osalta.

vauva nukkunut hyvin kotona vauvan nukkumisesta kotona nukkui sen minkä nukkui vauvan tavasta nukkua

nukkui myös omassa sängyssä vauvan nukkumisesta omassa sängyssä

Yläluokka

Vanhemman puhe Hoitajan puhe Keskustelu

Alaluokat

Keskustelun sisältö

(31)

Vanhemman puheen alkuperäisistä ilmauksista pelkistettyjä ilmauksia luettaessa, sille esitettiin uudelleen kysymykset:

Mitä tässä tapahtuu?

Mistä vanhempi puhuu?

Pelkistettyihin ilmaisuihin oli tehtävä muutamia korjauksia. Ryhmittelyssä on kyse pelkistettyjen ilmaisujen erilaisuuksien ja yhtäläisyyksien etsimisestä. Samaa tarkoittavat ilmaisut yhdistetään samaan luokkaan ja annetaan luokalle sen sisältöä hyvin kuvaava nimi (Kyngäs & Vanhanen 1999).

Kuvio 3. Pelkistetyistä ilmaisuista ryhmittelyn tuloksena syntyivät vanhemman puhetta kuvaavat alaluokat

Vanhemman puheen osalta etsittiin pelkistettyjen ilmaisujen yhtäläisyyksiä ja eroavuuksia.

Samaa tarkoittavat, esim. vauvan nukkumiseen liittyvät, vauvan nukkumisesta kotona, vauvan tavasta nukkua, vauvan nukkumisesta omassa sängyssä, yhdistettiin samaan luokkaan kuuluviksi. Näin saatiin vanhemman puheen sisältöä kuvaavat alaluokat, mallikuviossa harmaalla (Kuvio 3). Alaluokkia induktiivisesti muodostettaessa tutkija päättää omaa

(32)

tulkintaansa apuna käyttäen, mitkä asiat voidaan yhdistää samaan luokkaan (Kyngäs &

Vanhanen 1999).

Yläluokat nimetään siten, että ne kuvaavat hyvin sisältöään, alaluokkia, joista ne on muodostettu (Kyngäs & Vanhanen 1999). Vanhemman puheen sisältöä kuvaavat samansisältöiset alaluokat yhdistettiin yhdeksi ryhmäksi. Aineiston abstrahointia vanhemman puheen osalta jatkettiin ja seuraavaksi yhdistettiin samansisältöiset alaluokat toisiinsa.

Alaluokista muodostettiin yläluokkia ja niille annettiin mahdollisimman hyvin sisältöä kuvaavat nimet (Kuvio 4).

Kuvio 4. Samansisältöisten alaluokkien yhdistäminen niitä kuvaaviksi yläluokiksi

Vanhemman puheen pelkistettyjen ilmaisujen ryhmittelyn tuloksena muodostuivat mm.

seuraavat kahdeksan alaluokkaa: oman vauvan vatsan toiminta, oman vauvan tapa reagoida, oman vauvan kyky ilmentää itseään, oman vauvan uni ja nukkuminen, oman vauvan ruokailu ja ruuan määrä, oman vauvan tapa aistia ympäristöä, oman vauvan koko ja kasvaminen sekä oman vauvan kanssa oleminen. Nämä alaluokat muodostivat yhden ryhmän eli niitä kuvaavan yläluokan (Kuvio 5). Yläluokka sai alaluokkiensa sisältöä kuvaavan nimen ”Oma vauva”.