Käytöshäiriöt (lapset ja nuoret)
Ehkäisy ja psykososiaaliset hoidot
Julkaistu 11.1.2019
Perustuu 12.12.2018 julkaistuun Käypä hoito -suositukseen
Näytön varmuusaste Käypä hoito -suosituksissa
Koodi Näytön aste Selitys
A Vahva
tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset
B Kohtalainen
tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia2 tutkimuksia
C Niukka
tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus
D Ei
tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvia näytön vaatimuksia
1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus); tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin.
2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin.
Luentomateriaalin käyttö
• Käypä hoito -suositusten luentomateriaalit on laadittu tukemaan suosituksen käyttöönottoa.
• Ne ovat vapaasti käytettävissä terveydenhuollon,
julkishallinnon ja oppilaitosten koulutuksissa ja apuna ammattilaisten arjessa.
• Käyvän hoidon tuottamat aineistot ovat kaikille avoimia ja maksuttomia.
• Esityksen sisältöä ei saa muuttaa.
• Jos esitykseen sisällytetään muuta materiaalia, Käypä hoito -esityspohjaa ei saa käyttää lisätyssä materiaalissa.
Keskeistä 1(3)
• Lasten ja nuorten käytöshäiriöt ovat monimuotoisia.
– Pääoireena on pitkäkestoinen ikätasosta poikkeava
uhmakas, aggressiivinen tai epäsosiaalinen käytös, joka aiheuttaa ongelmia sosiaalisissa suhteissa ja
suoriutumisessa.
• Käytöshäiriöihin liittyy usein kehityksellisiä ongelmia, oheissairastavuutta ja psykososiaalista kuormitusta.
• Käytöshäiriöitä esiintyy noin 5 prosentilla lapsista ja nuorista.
• Käytösongelmat ovat yleinen syy siihen, että lapset ja nuoret ohjautuvat mielenterveyspalveluihin.
Keskeistä 2(3)
• Käytöshäiriöitä voidaan ehkäistä
– edistämällä lapsen tunne-, vuorovaikutus- ja ongelmanratkaisutaitoja sekä myönteisiä kasvatuskäytäntöjä
– lievittämällä tai poistamalla käytöshäiriölle altistavia tekijöitä.
• Psykososiaaliset hoitomuodot ovat ensisijaisia.
– Vahvin tutkimusnäyttö käytöshäiriöiden hoidossa lapsilla on strukturoidusta vanhemmuustaito-ohjauksesta.
• Siinä tuetaan lapsen ja vanhemman myönteistä suhdetta ja vahvistetaan positiivista käytöstä.
– Nuorille tuloksellisinta on heille, heidän vanhemmilleen ja heidän verkostoilleen suunnatut monimotoiset psyko-
sosiaaliset interventiot.
Keskeistä 3(3)
• Lääkehoitoa harkitaan psykososiaalisten hoitojen lisänä vain, jos asianmukaiset psykososiaaliset hoitomuodot tai oheissairauksien hoito tai edellä mainittujen hoitojen
yhdistäminen eivät ole riittävää vaikeiden käytösoireiden hallitsemiseksi.
• Hoito toteutetaan yhteistyössä lapsen tai nuoren ja perheen, terveydenhuollon, varhaiskasvatuksen tai koulun ja sosiaalitoimen kesken harkiten yksilöllisesti, minkä tahojen kanssa on tarkoituksenmukaista tehdä yhteistyötä.
• Hoito edellyttää luottamuksellista perheen ja nuoren
toimijuutta vahvistavaa yhteistyösuhdetta ja jatkuvuutta.
Käytöshäiriöiden ehkäisy
Lapsen ja nuoren suotuisan
käyttäytymisen oppimista tukevia asioita Lapsen ja nuoren suotuisan
käyttäytymisen oppimista tukevia asioita
Turvalliset, ennakoitavat ja
lämpimät ihmissuhteet
Turvalliset, ennakoitavat ja
lämpimät ihmissuhteet
Positiiviset kasvatuskäytännöt
Positiiviset kasvatuskäytännöt
Ympäristön tarjoamat myönteisen
käyttäytymisen mallit Ympäristön tarjoamat
myönteisen
käyttäytymisen mallit
Ehkäisy
• Lasten ja nuorten kehitystä (erityisesti kielellistä) ja
kehitysympäristöjä (vanhemmuus, päiväkoti, koulu) tulisi tukea.
• Lapsia, joilla on keskimääräistä heikompi kognitiivinen suoriutuminen, erityisesti ikätasoa heikommat kielelliset taidot tai toiminnanohjauksen puutteita, tulisi tukea
arkiympäristössä jo ennen käytösongelmien syntyä.
– Kommunikaation tukena käytetään esimerkiksi kuvia.
• Käytöshäiriöiden riskitekijöitä tulisi vähentää yksilö- ja yhteiskuntatasolla.
Interventiot käytöshäiriöiden ehkäisyssä
Universaalit interventiot
• Suunnataan koko väestölle.
Selektiiviset interventiot
• Suunnataan suurentuneessa käytöshäiriön riskissä oleville.
Indisoidut interventiot
• Suunnataan käytöshäiriöillä oireileville, muttei diagnostista rajaa ylittävästi.
Ehkäisyinterventiot palvelujärjestelmässä
• Käytöshäiriöiden syntyä ehkäiseviä tutkittuja interventioita voidaan toteuttaa useissa palvelu- järjestelmissä.
– Interventioiden ei tarvitse sijoittua terveydenhuoltoon.
– Ei ole myöskään tutkimusnäyttöä siitä, että näiden interventioiden toteuttaminen edellyttäisi jotakin
tiettyä opetustoimen tai sosiaali- tai terveydenhuollon ammattitutkintoa.
Universaali ja selektiivinen ehkäisy
• Tunne- ja vuorovaikutustaitojen sekä ongelmanratkaisutaitojen opettaminen koko ryhmälle vähentää lasten käytösongelmia (A).
Varhaiskasvatuksessa
• Koko ryhmälle (universaalisti) annettava hyvin kohdennettu ja huolellisesti toteutettu tunne- ja vuorovaikutustaitojen
opettaminen vähentää lasten ja nuorten käytösongelmia (A).
Kouluissa
Universaalit ja selektiiviset
ehkäisyinterventiot varhaiskasvatuksessa ja koulussa
• Vaikuttavat ohjelmat
– ovat tyypillisesti strukturoituja
– kohdentuvat nimenomaan tunne-, vuorovaikutus- ja ongelmanratkaisutaitojen aktiiviseen opettamiseen
– sisältävät riittävän koulutuksen ja tuen opettajille tai muille koulun ammattilaisille sekä toiminnan seuraamisen.
• Osassa ohjelmia opiskeluympäristö strukturoidaan:
– odotukset lasten käytökselle ovat yhteneviä ja selkeitä
– suotuisaa käytöstä tuetaan johdonmukaisesti vahvistamisen avulla koko varhaiskasvatus- tai kouluyhteisön voimin.
Universaali ehkäisy vanhemmuustaito- ja perheohjelmien avulla
• Kun vanhemmuustaito-ohjelmia tarjotaan valikoitumattomalle ryhmälle
– lasten vanhempia, niillä ei liene vaikutusta lapsiväestön käytösongelmien määrään (C).
– nuorten vanhempia, ne saattavat vähentää nuorten käytösongelmien määrää (C).
• Kaikille nuorille ja heidän vanhemmilleen koulun yhteydessä saatavilla olevat lyhyet positiivisia
kasvatuskäytäntöjä tukevat perheinterventiot ilmeisesti vähentävät nuorten käytösongelmien määrää (B).
Selektiivinen ehkäisy
vanhemmuustaito- ja perheohjelmien avulla
• Riskiryhmässä olevien lasten käytösongelmia saattavat ehkäistä
– pitkäkestoiset, ryhmämuotoiset ja kotikäyntejä sisältävät strukturoidut vanhemmuustaitojen ohjauksen ohjelmat (C) – vanhemmille ja päiväkodin työntekijöille annettava yhteinen
ohjaus (C).
• Tutkimusten tuloksissa on kuitenkin merkittävää ristiriitaa.
• Nuorten käytöshäiriöoireita saattaa vähentää koko perheelle suunnattu psykososiaalinen interventio (C).
– Aihe vaatii lisää tutkimusta.
Yhteisöllinen kehittämisohjelma nuorten käytösongelmien ehkäisyssä
• Yhteisöllinen interventio-ohjelma ilmeisesti vähentää poikien rikollista käyttäytymistä aikuisuudessa (B).
– Tutkitussa ohjelmassa paikallisia toimijoita koulutettiin
• tunnistamaan nuorten käytösongelmiin vaikuttavia suojaavia tekijöitä ja riskitekijöitä
• käyttämään näyttöön perustuvia ehkäiseviä interventioita
riskien vähentämiseksi ja suojaavien tekijöiden vahvistamiseksi.
– Kunnat ottivat käyttöön valitsemiinsa riskitekijöihin 1–5 ehkäisevää interventio-ohjelmaa.
– Interventiossa kunnat saivat tukea ohjelmaan 5 vuoden ajan.
Käytöshäiriöiden psykososiaaliset hoidot
• Psykososiaalisilla hoidoilla tarkoitetaan tässä
yhteydessä lapsen tai nuoren psyykkisiin toimintoihin tai käyttäytymiseen tai hänen sosiaaliseen
lähiympäristöönsä kohdennettuja, lääkkeettömiä interventioita.
• Interventiot saattavat kohdistua lapseen tai nuoreen yksilö- tai ryhmämuotoisesti, vanhempiin, perheeseen, kouluun tai muihin kehitysympäristöihin tai useampiin näistä tahoista samassa hoito-ohjelmassa.
Hoidon yleiset periaatteet
• Hoito suunnitellaan yksilöllisesti:
– hoidossa huomioidaan lapsen tai nuoren kokonaistilanne ja hoito toteutetaan yhteistyössä lapsen tai nuoren ja hänen perheensä sekä tarvittaessa muiden toimijoiden kanssa.
• Psykososiaaliset hoitomuodot ovat ensisijaisia.
• Keskeistä tutkimusnäyttöön perustuvissa interventioissa on
– lapsen tai nuoren ympäristön muokkaaminen hänen kehitystään tukevaksi siten, että positiivista käytöstä vahvistetaan ja käytetään rakentavia rajoittamisen keinoja.
• Hoidon tehoa ja mahdollisia haittoja seurataan
– haastattelun, kliinisen arvion, kyselylomakkeiden ja tarvittavien muiden testien avulla.
Vaikuttavimmat psykososiaaliset hoidot
• Lapsilla vahvin tutkimusnäyttö käytöshäiriöiden hoidossa on strukturoidusta vanhemmuustaito- ohjauksesta, jossa tuetaan lapsen ja vanhemman myönteistä suhdetta ja vahvistetaan positiivista käytöstä.
• Nuorille tuloksellisinta on heille, heidän
vanhemmilleen ja heidän verkostoilleen suunnatut monimuotoiset psykososiaaliset interventiot.
Strukturoidut
vanhempainohjausinterventiot
• Interventio aloitetaan harjoittelemalla ja lisäämällä myönteistä lapsen ja vanhemman välistä vuorovaikutusta.
• Toisessa vaiheessa vanhempia tuetaan vahvistamaan lapsen positiivista käytöstä, mikä on tehokkain tapa muokata lapsen käytöstä toivottuun suuntaan.
• Kolmannessa vaiheessa vanhemmille opetetaan tehokasta kehottamista ja ohjaamista.
• Neljännessä vaiheessa vanhemmat perehdytetään ongelmakäyttäytymisen hallintaan.
Vanhempainohjausinterventioissa on tyypillisesti neljä vaihetta:
Psykososiaalisten hoitojen tutkimusnäyttö 1(3) Eri ikäryhmien käytöshäiriöissä toimivat ilmeisesti erilaiset
psykososiaalisen hoidon kohdentamistavat (B).
• Alle kouluikäisille lapsille tuloksellisinta on vanhempainohjaus.
• Kouluikäisille hoitoon kannattaa ilmeisesti lisäksi liittää lapselle itselleen suunnattu komponentti.
• Nuoruusikäisille tuloksellisimpia ilmeisesti ovat nuorille itselleen, heidän vanhemmilleen ja heidän laajeneviin toimintaympäristöihinsä
tarveharkintaisesti suunnatut psykososiaaliset interventiot.
Yhdistelmäinterventioissa vanhempien ohjaaminen on keskeistä (B).
Kognitiivis-behavioraalista teoriaa, sosiaalista oppimista, operanttia ehdollistumista ja kiintymyssuhdeteoriaa hyödyntävä strukturoitu vanhemmuustaito-ohjaus ja vanhemman ja lapsen välisen vuoro- vaikutuksen välitön ohjaaminen vähentävät lasten käytösoireita (A).
Kouluikäisille lapsille tai nuorille yksilöllisesti tai ryhmämuotoisesti suunnattu kognitiivis-behavioraalinen hoito ilmeisesti vähentää käytösoireilua (B).
Psykososiaalisten hoitojen tutkimusnäyttö
2(3)
Monimuotoiset systeemiset terapiat ovat käytöshäiriöisten nuorten antisosiaalisen käyttäytymisen vähentämisessä ilmeisesti lyhyessä seurannassa hieman tuloksellisempia kuin muut yksilö- ja
perhekeskeiset hoidot tai näiden yhdistelmät (B).
Sijaisvanhempien valmennukseen ja vahvaan tukemiseen sosiaalisen oppimisen alueella perustuva työtapa vähentää ilmeisesti
psykososiaalisesti moniongelmaisten nuorten antisosiaalista käyttäytymistä (B).
Psykososiaalisten hoitojen tutkimusnäyttö
3(3)
Vaikuttavien hoitojen ominaisuuksia
• Hoidolla on realistiset, selkeät ja yhteisesti sovitut tavoitteet.
• Hoidossa huomioidaan lapsen tai nuoren ja hänen perheensä vahvuudet.
• Hoidolla on selkeä koordinaatio.
• Työntekijät sitoutuvat hoitoprosessiin pitkäjänteisesti.
• Nuoria tavataan joustavasti ympäristöissä, jotka ovat heille luontaisia.
Vaikuttavaksi todetuilla hoidoilla on seuraavia
ominaisuuksia:
Sosiaalihuolto, lastensuojelu ja perheiden tuki
• Käytöshäiriöiden vaikuttava ehkäisy ja hoito edellyttävät usein hyvää yhteistyötä sosiaali- ja terveydenhuollon välillä.
• Terveydenhuollon ammattilaisilla on velvollisuus ilmoittaa sosiaalihuoltoon, mikäli he ovat työssään saaneet tietää lapsesta, joka voisi olla sosiaalihuollon tai lastensuojelun tuen tarpeessa.
• Lastensuojelun piirissä annettava tuki:
– Avohuollon tuki on aina vapaaehtoista, ja sitä annetaan tavallisesti niin, että lapsi asuu kotona.
– Lastensuojelussa on käytettävä ensisijaisesti avohuollon tukitoimia, jollei lapsen etu muuta vaadi.
Varhaiskasvatuksen ja opetustoimen rooli
• Vuonna 2014 uudistetuissa opetussuunnitelmassa painotetaan tunne- ja vuorovaikutustaitojen opetusta.
– Näiden taitojen vahvistamista korostetaan opetussuunnitelman monissa kohdissa alkaen perusopetuksen tehtävästä.
• Koulun nykyisiä keinoja tukea käytöshäiriöistä oppilasta kuvataan sähköisessä lisämateriaalissa, ks. täältä.
• Varhaiskasvatuslain mukaan lapsella on oikeus tarkoituksen-
mukaiseen kehityksen ja oppimisen tukeen tuen tarpeen ilmettyä.
– Kuva kolmiportaisesta tuesta, ks. dia 26
• Varhaiskasvatuksen nykyisistä käytännöistä tukea lasten tunne- ja vuorovaikutustaitoja kuvataan sähköisessä lisämateriaalissa, ks.
täältä.
Kolmiportainen tuki
Uuden perusopetuslain mukaisen tukiprosessin eteneminen yleisestä tuesta erityiseen tukeen.
©
Suomalainen Lääkäriseura Duodecim
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen
lastenpsykiatriyhdistyksen, Suomen nuorisopsykiatrisen yhdistyksen sekä Suomen Psykiatriyhdistyksen Nuorisopsykiatrian jaoksen asettama
työryhmä
Puheenjohtaja:
Eeva Aronen, lastenpsykiatrian professori, ylilääkäri, Helsingin yliopisto ja Helsingin yliopistollinen sairaala
Kokoavat kirjoittajat:
Nina Lindberg, nuorisopsykiatrian dosentti, oikeuspsykiatrian professori,
osastonylilääkäri; Tampereen yliopisto, Helsingin yliopisto, Helsingin yliopistollinen sairaala (kokoava kirjoittaja 2.3.2018 saakka)
Päivi Santalahti, lastenpsykiatrian dosentti, apulaisylilääkäri, vieraileva tutkija Turun yliopisto, HUS Lastenpsykiatria, THL Mielenterveysyksikkö
(kokoava kirjoittaja 2.3.2018 lähtien) Jäsenet:
Jorma Fredriksson, FL, psykologi, kouluttajapsykoterapeutti yksityinen ammatinharjoittaja
Huom. Jatkuu seuraavalla dialla
Jäsenet (jatkoa edelliseltä dialta):
Sauli Hyvärinen, valtiotieteiden maisteri, johtava asiantuntija, Lastensuojelun Keskusliitto
Riittakerttu Kaltiala-Heino, LT, YK, nuorisopsykiatrian, psykiatrian ja oikeuspsykiatrian erikoislääkäri, nuorisopsykiatrian professori, ylilääkäri, vastuualuejohtaja, Tampereen yliopisto ja TAYS
Päivi Kilpinen-Loisa, LT, lastenneurologian erikoislääkäri, apulaisylilääkäri, lastenneuvola- ja kouluterveydenhuollon vastuulääkäri, lastenneuvola- ja
kouluterveydenhuoltotyön erityispätevyys, Päijät-Hämeen Hyvinvointikuntayhtymä Pirjo Mäki†, psykiatrian professori, nuorisopsykiatrian dosentti, lastenpsykiatrian erikoislääkäri, ylilääkäri, VET-psykoterapeutti, Oulun yliopisto ja OYS, psykiatria Jukka Ollikainen, LT, lastentautien erikoislääkäri, Kuopion terveyskeskus
Arto Pitkänen, kasvatustieteiden maisteri, erityisluokanopettaja, Kuopion kaupunki Riitta Vänskä, yhteiskuntatieteiden lisensiaatti, koulukuraattori, Kuopion kaupunki Arja Tuunainen, LT, biologisen psykiatrian dosentti, kliinisen neurofysiologian ja psykiatrian erikoislääkäri, Käypä hoito -toimittajaDiat on laatinut Tiina Tala, Käypä hoito.
Asiasisällön ovat tarkastaneet Eeva Aronen, Riittakerttu Kaltiala-Heino ja Arja Tuunainen.
Luentomateriaalin ovat viimeistelleet Tiina Tala ja Kirsi Tarnanen, Käypä hoito.
