SIILOISTA SILTOJEN RAKENTAMISEEN Palvelupolkujen yhteensovittava johtaminen
Sarianna Alasaari Pro gradu -tutkielma Sosiaali- ja terveyshallintotiede Itä-Suomen yliopisto Sosiaali- ja terveysjohtamisen
laitos Elokuu 2021
ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, yhteiskuntatieteiden ja kauppatieteiden tiedekunta Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos, sosiaali- ja terveyshallintotiede
ALASAARI, SARIANNA: Siiloista siltojen rakentamiseen: Palvelupolkujen yhteenso- vittava johtaminen
Pro gradu -tutkielma, 79 sivua
Tutkielman ohjaajat: FT Anneli Hujala ja FT Helena Taskinen
Elokuu 2021_________________________________________________________
Avainsanat: palvelupolku, paljon palveluja tarvitseva asiakas, sosiaali- ja terveyspalvelut, integraatio, yhteensovittava johtaminen
Tämän tutkimuksen tavoitteena oli tarkastella ja analysoida paljon sosiaali- ja terveyspal- veluita tarvitsevien asiakkaiden palvelupolkuja, niiden yhteensovittamista ja yhteensovit- tavaa johtamista. Tutkimuksen tarkoituksena oli tuottaa palvelupoluista ja niiden yhteen- sovittamisesta tietoa asiakkaiden, henkilöstön ja johtajien näkökulmasta.
Tutkijalla oli käytössään valmiiksi kerätty aineisto Itä-Suomen yliopiston koordinoiman Johtajana yli rajojen -hankkeen ryhmäkeskusteluista. Keskusteluihin osallistui sosiaali-, terveys- ja sivistystoimialojen keskijohtoa. Aineiston analyysi toteutettiin laadullisena, aineistolähtöisenä sisällönanalyysinä.
Tutkimustuloksissa on kuvattu viiden kuvitteellisen paljon palveluita tarvitsevan asiak- kaan palvelupolut. Palvelupolkujen tavoitteita ei ollut pääasiassa kuvattu, minkä takia palveluiden kokonaisuus näyttäytyi hajanaisena. Palvelupoluille kaivattiin tavoitteelli- suuden lisäksi suunnitelmallisuutta.
Johtajat havaitsivat henkilöstön keskuudessa palvelupolkumalleihin liittyvää osaamisva- jetta. Yksiköihin oli luotu omat prosessimallit, mutta niiden yhteensovittaminen nähtiin kehittämisen kohteena. Palvelupolkujen yhteensovittamiseen syntyi haasteita tietosuojan tuottaman puutteellisen tiedonkulun takia sekä suurten asiakasmäärien takia, mikä näyt- täytyi kiireenä, yksipuoleisina päätöksinä sekä vuorovaikutuksellisina ristiriitoina.
Tämän tutkimuksen tulosten perusteella henkilöstö tai johtajat eivät tunteneet riittävästi toisia toimijoita, näiden työnkuvaa tai työn taustatekijöitä. Henkilöstölle oli luotu raken- teita yhteistyön tekemiseen, mutta johtajien osalta rakenteet puuttuivat. Johtajien koettiin tärkeäksi hahmottaa palveluiden ja palvelujärjestelmän kokonaiskuva. Palvelupolkujen nähtiin tarvitsevan yhtenäistä visiota johdon tasolta. Tämän rakentamiseksi johtajien vä- lille tulee rakentaa toimivia yhteistyön käytäntöjä, keskusteluyhteys ja työnjako.
Jatkossa olisi hyvä tutkia koulutuksen roolia moniammatillisen yhteistyön tukemiseksi.
Yhteensovitetut palvelupolut eivät toteudu vielä käytännössä. Tämän takia niitä on syytä tutkia myös jatkossa, erityisesti asiakasnäkökulmasta. Tämä tutkimus on toteutettu julki- sen sektorin organisaatioista. Jatkotutkimusaiheena voisi olla yhteensovitetut palvelut yk- sityisen, julkisen ja kolmannen sektorin välillä. Palveluohjaus nostettiin tärkeäksi palve- lupolkujen koordinoinnin onnistumisen kannalta. Palveluohjauksen roolia ja palveluoh- jaajan osaamistarpeita olisi tarpeellista tutkia jatkossa.
UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Social Sciences and Business Stud- ies, Department of Health and Social Management, health and social management sci- ences
ALASAARI, SARIANNA: From silos to building bridges: Co-leadership of care path- ways
Master's thesis, 79 pages
Thesis Supervisor: PhD Anneli Hujala and PhD Helena Taskinen
August 2021_____________________________________________________
Keywords: Care pathway, High needs client, Social and health care, Integration, Co-lead- ership
The aim of this study was to examine the social and health care pathways of high needs clients, the coordination of care pathways and co-leadership. The goal of the study was to produce information concerning care pathways and their coordination from the per- spective of clients, staff and managers. The researcher had access to pre-collected mate- rial from a set of focus group discussions produced by the University of Eastern Finland, originally produced for project Johtajana yli rajojen. The discussions were attended by the middle management of the social, health and education services. The data was ana- lyzed using qualitative, data-driven content analysis.
The research results describe the care pathways of five imaginary frequent high needs clients. The goals of the care pathways were not mainly described, which is why the to- tality of services appear to be fragmented. In addition to purposefulness, planning was needed for care pathways. The findings identify a lack of skills among personnel related to using care pathway models. The units followed their own process models, but their coordination was seen as an area for future development. Challenges arose on the care pathways due to inadequate flow of information generated by data protection and a large number of clients, which manifested itself in haste, unilateral decisions and interactive contradictions.
Based on the results of this study, staff or managers did not have sufficient knowledge of other actors, their job descriptions, or background factors influencing their work. Struc- tures had been created for staff to co-operate, but there were no structures for managers’
collaboration. It was felt important by managers to outline the overall picture of services and the service system. Care pathways were seen to need a unified vision originating at the management level. To build this vision, effective collaborative practices, dialogue, and division of labor must be built between managers.
Further studies should focus on understanding the role of education in supporting inter- professional cooperation. The care pathways are not yet implemented in practice. For this reason, their in-depth study is a further avenue of research, especially from the perspec- tive of clients. This study has been conducted on public sector organizations. Coordinated services between the private, public and third sectors could also be a topic for further research. Social counselling was emphasized as important for the success of care pathway coordination. In addition, further exploring the role of social counselling and the social counselor's competence needs also emerges as a valuable area of study in the future.
Sisällysluettelo
1 JOHDANTO ... 3
1.1 Tutkimuksen taustaa ... 3
1.2 Tutkimuksen tarkoitus ja tutkimuskysymykset ... 4
2 TUTKIMUKSEN TEOREETTINEN TAUSTA ... 6
2.1 Sosiaali- ja terveydenhuollon integraatio ... 6
2.2 Paljon palveluita tarvitsevat asiakkaat ... 16
2.3 Palvelupolku ... 20
2.4 Yhteensovittava johtaminen ... 25
3 TUTKIMUKSEN MENETELMÄLLISET LÄHTÖKOHDAT ... 31
3.1 Laadullinen tutkimus ... 31
3.2 Johtajana yli rajojen -hanke ... 32
3.3 Ryhmäkeskustelu ... 34
3.4 Aineiston analysointi ... 36
4 TUTKIMUKSEN TULOKSET ... 39
4.1 Paljon palveluita tarvitsevien asiakkaiden palvelupolut ... 40
4.2 Palvelupolkujen sujuvuuteen vaikuttavat tekijät ... 51
4.3 Johtajien rooli palveluiden yhteensovittamisessa ... 61
5 POHDINTA JA PÄÄTELMÄT ... 69
5.1 Tutkimuksen luotettavuus ja eettisyys ... 69
5.2 Keskeisten tulosten tarkastelu ja päätelmät ... 72
LÄHTEET ... 80
KUVIOT Kuvio 1. Sosiaali- ja terveyspalveluiden integraation esteet ja mahdollistajat ...13
Kuvio 2. Matin palvelupolku ... 41
Kuvio 3. Elsan palvelupolku ... 43
Kuvio 4. Petran palvelupolku ... 45
Kuvio 5. Tiinan palvelupolku ... 47
Kuvio 6. Emman palvelupolku ... 49
TAULUKOT
Taulukko 1. Asiakascase-työpajat yhteensovittavan johtamisen näkökulmasta .... 34 Taulukko 2. Esimerkki tutkimusaineiston luokittelusta alkuperäisilmauksista pää- luokkaan ... 38 Taulukko 3. Palvelupolkujen sujuvuuteen vaikuttavat tekijät ... 51 Taulukko 4. Johtajien rooli palveluiden yhteensovittamisessa ... 61
1 JOHDANTO
1.1 Tutkimuksen taustaa
Suomessa väestön fyysinen terveys ja elinajanodote ovat nousseet positiivisesti (Sosiaali- ja terveysministeriö 2019, 3). Suuri osa suomalaisista voi hyvin, mutta hyvinvointi- ja terveyserot ovat merkittäviä. Nämä erot ja niiden luoma eriarvoisuus ilmenevät eri väes- töryhmien terveydessä ja osallisuudessa. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2020, 11.) Tällai- sina väestöryhminä nähdään muun muassa ikääntyneet, lapsiperheet, maahanmuuttajat sekä päihde- ja mielenterveysongelmaiset henkilöt (Laulainen, Zitting & Niiranen 2020, 152). Mielenterveydelliset ja päihteiden käyttöön liittyvät ongelmat ovat suuri haaste kan- santerveydelle. Itse sairauksien määrä ei ole lisääntynyt, mutta tietoisuus niiden vaiku- tuksista ja hoidoista on kasvanut. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2019, 3.) Lasten ja nuor- ten terveys ja hyvinvointi ovat edistyneet positiivisesti kokonaisuutena, mutta kehityk- sestä huolimatta lasten terveyserot ovat kasvaneet (Perälä, Halme & Nykänen 2012, 12).
Ikäihmisten palveluissa on monia eri toimijoita ja palveluissa onkin tärkeää, että niistä muodostuu saumaton kokonaisuus (THL 2019a).
Nykyisen hallituksen keskeisinä tavoitteina sosiaali- ja terveyspalveluiden uudistuksessa on kaventaa hyvinvointi- ja terveyseroja, parantaa palveluiden saatavuutta, turvata laa- dukkaat ja yhdenvertaiset palvelut kaikille suomalaisille, turvata ammattitaitoisen työvoi- man saatavuus sekä vastata yhteiskunnallisten muutosten tuomiin haasteisiin ja hillitä kustannusten kasvua. Sosiaali- ja terveydenhuollon toiminnan painopistettä siirretään kohti perustason palveluita ja ennaltaehkäisevää toimintaa. Tavoitteena on palveluiden yhteensovittaminen, hoitoketjujen sujuvuus sekä tarpeenmukaisten ja vaikuttavien palve- luiden saaminen oikea-aikaisesti. (Valtioneuvosto 2020.) Marinin hallitusohjelman vi- siona on luoda sosiaali- ja terveyspalvelut, jotka rakentuvat joustavasti ja kokonaisvaltai- sesti ihmisen elämäntarpeiden ympärille (Sosiaali- ja terveysministeriö 2020, 12).
Tämän tutkimuksen aiheena ovat paljon palveluita tarvitsevien asiakkaiden palvelupolut ja niiden yhteensovittava johtaminen. Oma kiinnostukseni aiheeseen perustuu työelämän havaintoihin. Asiakas saattaa kiertää useasta palvelusta toiseen, mutta jää silti herkästi ilman oikeaa palvelua, oikeaan aikaan. Asiakkaan haasteista ei oteta kokonaisvastuuta.
Suomen sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmä tarvitsee uudistusta, joka varmistaa sen,
että asiakas saa tarvitsemansa palvelut ja järjestelmä pystyy tuottamaan ne kustannuste- hokkaasti ilman päällekkäistä ja peräkkäistä työtä. Erityisesti paljon palveluita tarvitse- vien asiakkaiden palvelut näyttäytyvät keskenään irrallisina ja siiloutuneina, vaikka ih- misten elämän eri osa-alueiden haasteet esiintyvät usein samanaikaisesti. Erillisten pal- veluiden välille jää aukkoja, jotka ovat riski asiakkaan kuntoutumiselle ja palveluiden vaikuttavuudelle.
Väestön ikä- ja sairausrakenne luovat sosiaali- ja terveydenhuollon ympäristöön integ- roinnin tarvetta (Sinkkonen, Taskinen & Rissanen 2017, 108). Tutkimuksen teoreettisena taustana toimii sosiaali- ja terveydenhuollon integraatio. Tällä tarkoitetaan palveluiden saamista oikea-aikaisesti ja saumattomasti. Paljon palveluita tarvitsevien asiakkaiden voi- daan katsoa hyötyvän erityisesti palveluiden yhteensovittamisesta. (THL 2019b.) Yksin- kertaistettuna integraatio tarkoittaa hoivan pirstoutumisen tai siiloutumisen ehkäisemistä ja sen päätavoitteena on laadukkaampien ja turvallisempien hoivapalvelujen tuottamiseen sitoutuminen yhteistyössä (Goodwin 2016, 3). Toimiva palveluintegraatio edellyttää val- miuksia toimialarajoja ylittävään yhteistyöhön sekä sitoutumista yhteiseen tavoitteeseen asiakkaan parhaaksi (Koivisto, Pohjola, Lyytikäinen, Liukko & Luoto 2016, 20).
Sosiaali- ja terveyspalveluiden integraatio ja palveluketjut ovat yksi keskeisiä terveyshal- lintotieteen tutkimuskohteita (Sinkkonen & Kinnunen 1999, 317). Erikoissairaanhoidon hoitoketjuja on kehitetty paljon ja ne ulottuvat osin perusterveydenhuoltoon. Terveyden- huollon ja sosiaalipalveluiden yhteistyö on jäänyt vähäiseksi. (Koivisto, Liukko & Tii- rinki 2008, 15.) Eri toiminta-alueiden, perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon ja sosiaalihuollon, välisiä hoito- ja palvelupolkuja ei ole juuri lainkaan tutkittu suomalai- sissa 2000-luvun sosiaali- ja terveyshallintotieteen väitöskirjoissa. Suurin osa monialai- sen yhteistyön tutkimuksista kohdistuu työntekijöiden väliseen yhteistyöhön (Hujala, Mustonen, Klinga, Lammintakanen, Laulainen & Taskinen 2020, 140). Tästä syystä on erityisen tärkeää tutkia johtajien roolia integraation ja palvelupolkujen onnistumiseksi sekä palvelupolkuja asiakasnäkökulmasta.
1.2 Tutkimuksen tarkoitus ja tutkimuskysymykset
Tutkimuksen kiinnostuksen kohteet ilmenevät tutkimuksen tarkoituksesta ja tutkimuson- gelmasta (Tuomi & Sarajärvi 2009, 92). Tämän tutkimuksen tavoitteena on tarkastella ja
analysoida paljon palveluita tarvitsevien asiakkaiden palvelupolkuja, niiden yhteensovit- tamista ja yhteensovittavaa johtamista. Tutkimuksen tarkoituksena on tuottaa tietoa pal- velupoluista ja niiden yhteensovittamisesta kolmella eri tasolla. Ensimmäinen tutkimus- kysymys painottuu asiakasnäkökulmaan, toinen henkilöstöön ja kolmas johtajiin. Kah- dessa jälkimmäisessä kysymyksessä käsitellään myös palvelujärjestelmän näkökulmaa.
Tutkimuksessa hyödynnetään Johtajana yli rajojen -hankkeen valmista aineistoa. Kysei- nen aineisto koostuu ryhmäkeskusteluista, joihin osallistui sosiaali-, terveys- ja sivistys- toimialojen keskijohtoa. (Hujala, Laulainen, Taskinen, Aunola & Martikainen 2020.)
Tutkimuskysymykset ovat:
1. Millaisena paljon palveluita tarvitsevien asiakkaiden palvelupolut näyttäytyvät?
2. Mitkä tekijät vaikuttavat palvelupolkujen sujuvuuteen?
3. Millaisena johtajat kokevat oman roolinsa palveluiden yhteensovittamisessa?
2 TUTKIMUKSEN TEOREETTINEN TAUSTA 2.1 Sosiaali- ja terveydenhuollon integraatio
Sosiaali- ja terveydenhuollon integraatiosta on puhuttu jo 1960-luvulta lähtien. Sen mää- ritelmä ja toteutus vaihtelee edelleen laajasti. (Halme & Tiirinki 2019, 2.) Suomen sosi- aali- ja terveyspalvelut ovat olleet erilaisten integraatiopyrkimysten kohteena jo kymme- nien vuosien ajan, esimerkkinä 1984 aloitettu sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelu- ja valtionosuusjärjestelmän uudistaminen (Zitting, Laulainen & Niiranen 2019, 380). So- siaali- ja terveyspalveluiden integrointi on pitkästä taustastaan huolimatta jatkuvasti ajan- kohtainen ilmiö (Sinkkonen ym. 2017, 105). Sitä pidetään vaikeasti toteutettavana orga- nisaatiomuutoksena ja tämän takia integraatio eteneekin hitaasti ja erilaisina paikallisina kokeiluina (Sinkkonen & Kinnunen 1999, 320; Ylitalo-Katajisto 2019, 6).
Sosiaali- ja terveyspalveluihin liittyvät haasteet tiivistyvät usein alan spesialisoitumiseen ja hierarkkisuuteen (Hyyryläinen 2012, 8). Alalla erikoistutaan esimerkiksi erikoissai- raanhoidossa psykiatriaan, sosiaalihuollossa lastensuojeluun tai perusterveydenhuollossa kouluterveydenhuoltoon. Eri toimialojen erikoistuminen on johtanut liialliseen eriytymi- seen, jolloin jokainen taho vastaa ainoastaan tiettyyn tarpeeseen (Axelsson & Axelsson 2009, 320; Hujala & Taskinen 2020, 54). Prosessien, toimintojen ja toimijoiden eriyty- minen, erikoistuminen sekä työnjako aiheuttavat siiloutumista. Eriytymisen tai siiloutu- misen kielteisiä seurauksia kuvataan myös käsitteillä siilomentaliteetti, siiloajattelu tai osaoptimointi. (Sinkkonen ym. 2017, 109–111.) Ilmiötä voidaan kuvata myös termillä pirstoutuminen. Pirstoutumisella tarkoitetaan erikseen toimivia organisaatioita, palveluita ja ammattilaisten tekemän työn lopputulosta, jolla on haitallisia vaikutuksia palveluiden käyttäjälle (Curry & Ham 2010, 3). Nykyisen palvelujärjestelmän siiloutuminen, perus- terveydenhuollon, erikoissairaanhoidon ja sosiaalihuollon välinen raja hankaloittaa ny- kyisin hyvän kokonaishoidon toteutumista (Valtiontalouden tarkastusvirasto 2017, 33).
Sosiaali- ja terveyspalveluiden lisääntyvän erikoistumisen myötä tarvitaan palveluiden yhteensovittamista terveydenhuollossa sekä terveydenhuollon ja sosiaalihuollon palve- luiden välillä (Lewis, Rosen, Goodwin & Dixon 2010, 8). Tällaisen uudistuksen eteen- päin vievänä keinona voidaan nähdä sosiaali- ja terveyspalveluiden integraatio. (Kodner 2009, 7). Sosiaali- ja terveyspalveluiden integraatiolla tarkoitetaan erilaisia toimia ja rat-
kaisuja, joiden avulla pyritään yhdentämään, yhteensovittamaan tai eheyttämään hyvin- vointipalveluiden rakenteita ja toimintoja (Hujala & Taskinen 2020, 49; Sinkkonen ym.
2017, 105). Sillä voidaan tarkoittaa myös organisaatioita ja ammattilaisia yhdistäviä pro- sesseja, joiden tarkoituksena on parantaa hoidon ja hoivan vaikutuksia (Curry & Ham 2010, 3).
Väestön ikääntyminen, palveluiden saatavuus ja kustannusten kontrolloinnin haasteet aja- vat integraatiopyrkimyksiä eteenpäin (Kodner 2009, 8). Integroinnin tarvetta aiheuttavat myös väestön sairausrakenne, palvelutarpeiden muutokset sekä odotukset ja vaatimukset palveluiden suhteen. Myös eriytyneet koulutus- ja ammattirakenteet vaikuttavat integ- roinnin tarpeeseen. (Sinkkonen ym. 2017, 108.) Suomessa väestö ikääntyy, mikä vaikut- taa myös väestön sairastavuuteen. Kansalaiset ovat myös nykyään enenevässä määrin tie- toisia, mitä he voivat vaatia ja odottaa palveluilta. Suomessa koulutusjärjestelmä on hyvin erikoistunutta. Yhden oppiaineen keinoin ei pystytä vastaamaan asiakkaan kokonaisval- taisiin tarpeisiin (Hyyryläinen 2012, 7). Integraation tavoitteena on yhdistää eri sosiaali- ja terveyspalvelujen tasojen osaaminen (Mertsola, Talvenkorpi, Santanen & Tapiola 2017, 43).
Integraation tavoitteet ja lakisääteiset yhteistyövelvoitteet
Nykyisen hallituksen tavoitteena on jo edellä mainittu olevan kasvaneiden hyvinvointi- ja terveyserojen pienentäminen. Sosiaali- ja terveyspalveluiden integraatio on koettu olennaiseksi keinoksi kaventaa näitä eroja (Koivisto ym. 2016, 7). Suomessa hyvinvoivat henkilöt voivat entistä paremmin, mutta heikoksi elämänlaatunsa kokevat ihmiset voivat aiempaa huonommin. Näiden henkilöiden kohdalla elämänhaasteet ovat entistä haasta- vampia ja monimuotoisempia. Erityisen tärkeänä integraatio nähdäänkin tällaisten paljon palveluita tarvitsevien asiakkaiden palvelutarpeen yhteensovittamisen sekä toimivien pal- velupolkujen näkökulmasta (Halme & Tiirinki 2019, 6).
Integraation tavoitteena on palveluiden laadukkuus, tehokkuus sekä kustannusvaikutta- vuus (Kodner & Spreeuwenberg 2002, 3). Integroidulla hoidolla ja hoivalla pyritäänkin parantamaan asiakaskokemusta ja lisäämään palveluiden tehokkuutta ja arvoa (Shaw, Ro- sen & Rumbold 2011, 3). Sosiaali- ja terveyspalveluiden integraation keskeinen periaate on asiakaskeskeisyys (Koivisto ym. 2016, 27). Palveluiden käyttö tulee perustua ihmisten
tarpeisiin, jolloin järjestelmää ei voida suunnitella organisaatiolähtöisesti vaan nimen- omaan asiakkaiden tarpeisiin ja kokemuksiin perustuen. Hyvinvointipalvelujärjestelmän ainoa ja tärkein tavoite on hyvinvoinnin edistäminen, kuitenkin niiltä osin kuin se on yh- teiskunnan kannalta tarkoituksenmukaista (Vartiainen & Ollila 2012, 91). Hoidon ja hoi- van laadun vaikutusten lisäksi integraatio tavoittelee asiakkaiden ja potilaiden elämänlaa- dun kohentumista, palvelun käyttäjän tyytyväisyyttä sekä sosiaali- ja terveyspalvelujär- jestelmän tehokkuutta monimutkaisten ja pitkäkestoisten ongelmien hoidossa monien palveluiden ja palveluntuottajien välillä (Kodner & Spreeuwenberg 2002, 3).
Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisessä on taloudellisia haasteita. Palvelujärjestel- män suuri haaste on painotus raskaissa ja kalliissa erikoissairaanhoidon palveluissa ja laitospalveluissa (Sosiaali- ja terveysministeriö 2020, 12). Jotta sosiaali- ja terveyspalve- lut saadaan tuotettua tavalla, johon yhteiskunnalla on varaa, tulee järjestelmä muotoilla tavalla, joka vahvistaa tehokkuutta ja vähentää pirstoutumista (Kodner 2009, 7). Toimi- van sosiaali- ja terveyspalveluiden integraation avulla tavoitellaankin myös kustannus- säästöjä (THL 2019b).
Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskuksissa tavoitellaan uudenlaista palveluiden integ- raatiota, joka toteutuu sosiaali- ja terveydenhuollon vahvalla kumppanuusajattelulla (So- siaali- ja terveysministeriö 2020, 13). Tavoitteena on yhteinen vastuun kantaminen asi- akkaille hyödyllisistä palveluista sekä päällekkäisten töiden karsimisesta (Koivisto ym.
2020, 20). Integraatio on yhtenäinen kokoelma rahoituksen, hallinnon, organisaatiotason ja palveluiden tuotannon välisiä toimintatapoja ja -malleja, joiden tarkoituksena on luoda yhtenäisyyttä, linjauksia ja yhteistyötä hoivan ja hoidon toimijoiden välille (Kodner &
Spreeuwenberg 2002, 3). Integratiivisilla työtavoilla tavoitellaan palvelujen päällekkäi- syyden vähenemistä, vaikuttamattoman näennäisen tuen poistumista, toiminnallisten ris- tiriitaisuuksien häviämistä, asiakasprosessien saumatonta toimintaa, sosiaali- ja terveys- palveluiden keskinäisen kilpailun ja osaoptimoinnin poistumista, asiakaslähtöisyyttä ja - tyytyväisyyttä sekä yhteistä vastuunkantoa (Mertsola ym. 2017, 42).
Eri maissa sosiaali- ja terveyspalveluiden integraatioon liittyvien tarpeiden on tunnistettu olevan samansuuntaisia (Ylitalo-Katajisto 2019, 61). Palveluita pyritään yhdistämään
muun muassa Isossa-Britanniassa, Ruotsissa ja Suomessa. Suomen sosiaali- ja terveys- palvelujärjestelmää pidetään kansainvälisesti hyvin integroituneena, mutta integraa- tiopyrkimykset ovat voimistuneet edelleen. Tätä tavoitetta perustellaan palvelujen pääl- lekkäisyyden ja palveluaukkojen poistamisella, mikä parantaisi palvelujen laatua, tehok- kuuden sekä kustannusvaikuttavuuden lisääntymistä erityisesti paljon palveluita tarvitse- vien asiakkaiden kohdalla. (Zitting ym. 2019, 380.)
Palvelujärjestelmän uudistuksia tehdessä yksi keskeinen tavoiteltu parannuskohde on ol- lut sosiaali- ja terveyspalveluiden integraatio (Sinervo & Keskimäki 2019, 425). Aiempi tutkimus on pääsääntöisesti ollut professio- tai sektorisidonnaista, jolloin on tarkasteltu eri ammattikuntien toimintatapoja ja auttamisen mahdollisuuksia (Määttä & Keskitalo 2014, 199).
Sosiaali- ja terveysalan yhteistyövelvoitteet perustuvat lakeihin, muun muassa terveyden- huoltolakiin, sosiaalihuoltolakiin ja erikoissairaanhoitolakiin (Mertsola ym. 2017, 48).
Palveluiden järjestäjien yhteistoimintavelvoitteessa on kyse palveluiden järjestämisestä, monialaisten työryhmien ja toimielinten asettamisesta, palvelukokonaisuuksien suunnit- telusta sekä palveluiden seurannasta ja arvioinnista (Perälä ym. 2012, 21).
Sosiaalihuoltolain (1301/2014) 41 §:n mukaan
”Sosiaalihuoltoa toteutetaan yhteistyössä eri toimijoiden kanssa siten, että sosiaalihuollon ja tarvittaessa muiden hallinnonalojen palvelut muodostavat asiakkaan edun mukaisen kokonaisuuden. Työntekijän on oltava tarpeen mukaan yhteydessä eri yhteistyötahoihin ja asiantuntijoihin sekä tarvitta- essa henkilön omaisiin ja muihin hänelle läheisiin henkilöihin siten kuin tässä laissa tarkemmin säädetään.”
Sosiaalihuoltolain mukaan sosiaalipalveluiden on tarpeellista tehdä yhteistyötä eri palve- lualojen ja asiakkaan läheisverkoston kanssa, jotta saadaan asiakkaan etua korostava pal- velukokonaisuus.
Terveydenhuoltolaki (30.12.2010/1326) määrittelee 32 §:n mukaan, että
”Kunnan perusterveydenhuollon tai sairaanhoitopiirin kuntayhtymän on ol- tava terveyden ja hyvinvoinnin edistämistä sekä tämän lain mukaisia ter- veydenhuoltopalveluja järjestäessään, sen lisäksi mitä tässä laissa muualla säädetään, sellaisessa yhteistyössä sosiaalihuollon ja lasten päivähoidon kanssa, jota tehtävien asianmukainen hoitaminen sekä potilaan hoidon ja sosiaali- ja terveyspalvelujen tarve edellyttävät.”
ja lisäksi 33 §:n mukaan
”Sairaanhoitopiirin kuntayhtymä vastaa alueellaan erikoissairaanhoidon palvelujen yhteensovittamisesta väestön ja perusterveydenhuollon tarpei- den mukaisesti. Sairaanhoitopiirin kuntayhtymä on velvollinen yhteistyössä perusterveydenhuollosta vastaavan kunnan kanssa suunnittelemaan ja ke- hittämään erikoissairaanhoitoa siten, että perusterveydenhuolto ja erikois- sairaanhoito muodostavat toiminnallisen kokonaisuuden. Kokonaisuudessa on huomioitava erikoissairaanhoidon palvelujen tarjoaminen tarkoituksen- mukaisesti perusterveydenhuollon yhteydessä sekä erikoissairaanhoidon yksiköissä.”
Terveydenhuoltolaki edellyttää perusterveydenhuoltoa ja erikoissairaanhoitoa tekemään yhteistyötä asiakkaan tai potilaan palvelutarpeen mukaisesti. Yleisesti terveydenhuolto- laki korostaa terveydenhuoltopalveluiden toiminnallisen kokonaisuuden muodostumista.
Integraation jäsentäminen
Integraatiolle ei ole löydetty yhtä mallia, joka toimisi kaikissa konteksteissa. Tutkijoiden, päättäjien ja palvelun järjestäjien tulee tehdä yhteistyötä kehittämisen, arvioinnin ja te- hokkaiden toimintamallien käytäntöön saattamiseksi. (Shaw ym. 2011, 3.) Integraation toimeenpanossa tuleekin määritellä ja tehdä omat johtopäätökset integraation tarkoituk- sesta omassa kontekstissa (Goodwin 2016, 1).
Integraatio on monimuotoinen ilmiö, jota voidaan jäsentää usealla eri tavalla. Sosiaali- ja terveydenhuollon integraatiota voi luokitella esimerkiksi laajuuden, tason, tyypin, pro- sessin tai intensiteetin mukaan. Laajuuden mukaan integraatiota voi eritellä sen koskevan esimerkiksi tiettyä asiakasryhmää tai laajimmillaan koko väestöä. (Goodwin 2016, 2.) Koko järjestelmän laajuisessa integraatiossa huomioidaan sekä väestötasoinen että asia- kaskeskeinen lähestymistapa (Ylitalo-Katajisto 2019, 36).
Integraatio voidaan jakaa sen eri muotojen mukaan. Näitä muotoja ovat muun muassa horisontaalinen, vertikaalinen ja sektoraalinen. (Goodwin 2016, 2.) Horisontaalisella in- tegraatiolla tarkoitetaan ammattiryhmien välistä työn koordinointia, kun taas vertikaali- sella integraatiolla tarkoitetaan porrasteista työnjakoa perus-, erityis- ja vaativan tason välillä (Mertsola ym. 2017, 39). Horisontaalisella integraatiolla tarkoitetaan eri ammatti- ryhmien välistä yhteistyötä, esimerkiksi kahden eri osaston sairaanhoitajan tai terveyden- hoitajan ja sosiaaliohjaajan välistä yhteistyötä. Vertikaalisen integraation tarkoittamalla yhteistyöllä voidaan tarkoittaa eri tasojen välistä työtä, esimerkiksi perusterveydenhuol- lon ja erikoissairaanhoidon tai päivystyksen ja sosiaalityön välillä tehtävää verkostotyötä.
Sektoraalinen integraatio yhdistää vertikaalisen ja horisontaalisen integraation ja käsittää esimerkiksi moniammatilliset tiimit ja verkostot eri tasojen ja ammattiryhmien välillä (Goodwin 2016, 2).
Sosiaali- ja terveyspalveluiden integraatio voi tason mukaan luokiteltaessa tapahtua makro-, meso- ja mikrotasoilla. Makrotasolla palveluntuottajat tuottavat integroitua hoi- toa yhteiskunnallisella tasolla (Curry & Ham 2010, 7). Tällöin hoito- ja palvelukokonai- suudet tuotetaan koko sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmän tasolla koskemaan koko vä- estöä (Ylitalo-Katajisto 2019, 35). Mesotason eli organisaatiotason integraatiosta puhu- taan, kun esimerkiksi kunnan erillisinä toimivat sosiaali- ja terveyspalvelut yhdistetään hallinnollisella tasolla yhdeksi kokonaisuudeksi (Taskinen & Hujala 2020, 51).
Mesotasolla integroitua hoitoa voidaan tuottaa myös tietylle asiakasryhmälle (Curry &
Ham 2010, 7). Esimerkkinä tästä lasten ja perheiden palveluissa palvelut voidaan yhdistää esimerkiksi perhekeskuksiksi. Tällaisissa integroiduissa palvelukokonaisuuksissa sa- moissa tiloissa toimii useampi palvelu (Koivisto ym. 2017, 17). Mikrotasolla palvelua tuotetaan yksittäisille palvelunkäyttäjille (Curry & Ham 2010, 7). Mikrotason integroin- nilla tarkoitetaan sosiaali- ja terveyspalveluiden yhteensovittamista asiakkaan tai työnte- kijän näkökulmasta (Taskinen & Hujala 2020, 51). Mikrotasolla voidaan tutkia esimer- kiksi yksittäisen asiakkaan palvelupolkua. Tässä tutkimuksessa integraation toteutumista tutkitaan sekä mikro- että mesotasolla.
Luokiteltaessa integraatiota tyypin mukaan, voidaan puhua esimerkiksi organisaatiota- soisesta, normatiivisesta tai ammatillisesta integraatiosta (Goodwin 2016, 2). Organisaa- tiotasolla integraatio tarkoittaa rakenteiden, hallinnon sekä yhteistyön koordinointia esi- merkiksi yhteisen budjetoinnin keinoin (Ylitalo-Katajisto 2019, 35). Normatiivisella in- tegraatiolla tarkoitetaan yhteisen tai jaetun viitekehyksen luomista sekä ylläpitämistä, jol- loin esimerkiksi arvot, kulttuuri, visio sekä missio ovat yhteisesti jaettuja (Hujala & Tas- kinen 2020, 49). Organisaatiossa on tällöin jaettu yhteiset arvot ja tavoitetilat, joihin koko henkilöstö on sitoutunut ja toimii niiden mukaisesti. Ammattilaistason integraatiossa eri ammattilaisten ja ammattiryhmien välillä jaetaan osaamista, rooleja ja vastuuta tavoitel- len kokonaisvaltaista ja katkeamatonta hoitoa (Hujala & Taskinen 2020, 50).
Sosiaali- ja terveydenhuollon integraatiota voidaan jäsentää myös prosessien mukaan.
Tällöin puhutaan toiminnan organisoinnista ja sen johtamisesta (Goodwin 2016, 2). Yksi keino organisoida toimintaa on luoda asiakkaille palvelupolkuja. Tällöin voidaan käyttää myös käsitettä asiakastason integraatio tai klinikkamalli. Yhteistyötä koordinoidaan asia- kasprosessien tasolla ja yhteistyötä tehdään ammattilaisten välillä sekä asiakkaan ja am- mattilaisten kesken. (Hujala & Taskinen 2020, 50; Ylitalo-Katajisto 2019, 35.)
Intensiteetin mukaan integraatio voidaan nähdä suppeimmillaan ammattilaisten välisenä tiedon jakamisena ja laajimmillaan hyvin koordinoituina palvelukokonaisuuksina ja täy- sin integroituneina työryhminä sekä organisaatioina (Goodwin 2016, 2). Suomessa integ- roituja organisaatioita on pyritty hakemaan esimerkiksi perustamalla kuntayhtymiä, joi- den vastuulla on sosiaali- ja terveyspalveluiden kokonaisuuden järjestäminen.
Integraatiota mahdollistavat ja estävät tekijät
Jotta sosiaali- ja terveyspalveluiden integraatio voi onnistua, se vaatii työtä usealla eri tasolla. Kuvioon 1 on koottu integraatiota mahdollistavia ja estäviä tekijöitä.
Kuvio 1. Sosiaali- ja terveyspalveluiden integraation esteet ja mahdollistajat (Mukaillen Auschra 2018, 6; Kodner & Spreeuwenberg 2002, 4; Sinervo & Keskimäki 2019, 429)
Hallinnon tasolla integraatiota voidaan estää tai mahdollistaa palveluiden yhteensovitta- misella tai hajauttamisella (Kodner & Spreeuwenberg 2002, 4). Suomen sosiaali- ja ter- veyspalvelut on perinteisesti hajautettu kuntien järjestettäviksi. Nykyisin palveluita pyri- tään järjestämään aiempaa suurempien organisaatioiden avulla. Tällaisia ovat esimerkiksi kuntayhtymät, joihin on yhdistetty useamman eri kunnan sosiaali- ja terveyspalvelut. Juha Sipilän hallituksen suunnittelema maakuntauudistus pyrki siirtämään sosiaali- ja terveys- palveluiden järjestämisvastuuta maakuntien tehtäväksi. Integraation edesauttamiseksi eri toimijoiden välille tarvitaan palveluiden poikkihallinnollista suunnittelua (Kodner &
Spreeuwenberg 2002, 4). Eri organisaatiotasojen ja sektoreiden koetaan muodostavan hallinnollisen rajan, joka koetaan haasteelliseksi talouden ja johtamisen suhteen. Toimin- nan kehittämisessä taloudella nähtiin olevan liian rajoittava rooli hyvin ratkaisujen toteut- tamiseksi. (Sinervo & Keskimäki 2019, 428.) Integraation onnistumiseksi palveluiden suunnittelussa, rahoituksessa ja tuottamisessa vaaditaan yhteistä visiota, prosessien ja me- kanismien yhdistelmiä sekä asiakkaan näkökulman säilyttämistä keskeisenä palveluiden järjestämisen periaatteena (Shaw ym. 2011, 3).
Kun on kyse suurista organisaatioista, esimerkiksi kuntayhtymistä, organisaatioiden vä- liset tekijät voivat ilmaantua myös eri sektoreiden välillä. Tällaisesta voi olla kyse esi- merkiksi keskusteltaessa organisaatiokulttuurista. Organisaatioissa tai niiden eri toimin- tayksiköissä muodostuu niille oma, ominainen kulttuuri, joka voi aiheuttaa yhteistyölle haasteita, mikäli erilaisia kulttuureita ei pystytä sovittamaan yhteen (Auschra 2018, 7).
Tämän esteen ylittämiseksi tarvitaan neuvottelevaa tai yhteensovittavaa johtamista. Joh- tajien tulee pystyä neuvottelemaan esimiesten ja työntekijöiden sekä eri esimiestasojen välillä (Sinervo & Keskimäki 2019, 429). Johtajien tulee välittää tietoa omalle henkilös- tölleen ja keskustella eri sektoreiden johtajien kanssa yhteisestä näkemyksestä. Johtajien välinen kommunikointi ja hyvät yhteistyösuhteet korostuvat organisaatioiden välisessä työskentelyssä. Verkostojen rakentaminen vie aikaa, mutta kun vuorovaikutuksesta saa- daan rakennettua toimivaa, pystytään asioista sopimaan. (Sinervo & Keskimäki 2019, 429.)
Työntekijät kokevat haastavaksi hahmottaa palvelujärjestelmää ja verkostojen kokonai- suutta (Niemelä & Kivipelto 2019, 15). Toisten työntekijöiden tunteminen ja heidän osaa- misensa tunteminen katsottiin edesauttavan yhteensovitetun hoidon ja hoivan toteutu- mista. Toisten ammattilaisten työnkuvaa ja sen takana olevia säädöksiä ei tunneta. Kun ammattiryhmät ja yksittäiset työntekijät oppivat tuntemaan toisensa, ymmärrys toisen työhön liittyviin reunaehtoihin kasvaa ja vuorovaikutus sekä yhdessä sopiminen parane- vat. Työntekijöiden vaihtuvuus hankaloittaa yhteistyön tekemistä. (Sinervo & Keskimäki 2019, 430.) Työntekijöiden vaihtuessa eri työntekijöiden ja ammattiryhmien tulee ope- tella uudestaan yhteistä työn tekemisen tapaa ja työhön vaikuttavia tekijöitä. Luottamuk- sella on suuri merkitys yhteistyön tekemiselle. Epäluottamuksen ilmapiiri voi aiheuttaa reviirikäyttäytymistä ja epäluuloja, jotka haittaavat yhteistyön tekemistä (Auschra 2018, 7). Palveluiden yhteensovittamisessa organisaatioiden välillä korostui roolien merkitys, tiedonvaihto, työntekijöiden välisten suhteiden laatu sekä asiakkaan ja työntekijöiden vä- lisen suhteen laatu (van Houdt, Sermeus, Vanhaecht & de Lepeire 2014, 30).
Palvelutuotannon tasolla toimiva integraatio edellyttää sosiaali- ja terveyspalveluiden toi- mijoilta valmiuksia toimialarajat ylittävään yhteistyöhön ja sitoutumista yhteiseen tavoit-
teeseen (Koivisto ym. 2016, 20). Toimijoille tulee olla selvillä, mitä yhteisellä työllä ta- voitellaan. Tämä vaatii näkemystä yli oma ammattialan. Palveluiden väliset etäisyydet vaikuttavat sekä palvelutuotannon tasolla että myös organisaatioiden välillä. Palveluiden yhteisellä fyysisellä sijainnilla nähdään olevan positiivisia vaikutuksia integroivan hoivan järjestämiselle (Kodner & Spreeuwenberg 2002, 4) Asiakkaiden kokemus hyvästä hoi- vasta muodostuu enemmän hoidollisesta tiimityöstä ja yhteisistä linjauksista kuin organi- sationaalisista järjestelyistä (Curry & Ham 2010, 6). Kiireellä nähtiin olevan haitallisia vaikutuksia yhteistyön tekemiselle (Sinervo & Keskimäki 2019, 430).
Käytännön tasolla yhtenä toimivana integroivana työvälineenä pidetään sosiaali- ja ter- veydenhuollon yhteistä hoito- ja palvelusuunnitelmaa (Sinkkonen ym. 2017, 120). Asi- akkaille tehdään eri toimijoiden välinen, yhteinen suunnitelma palveluprosessin toteutta- miseksi. Asiakaslähtöisen palveluintegraation keinoiksi on esitetty muun muassa mo- niammatillista palveluohjausta, yksilöllistä hoiva- tai palvelusuunnitelmaa, case manage- rin tai asiakaskoordinaattorin nimeämistä hoidon tai palvelujen jatkuvuuden turvaa- miseksi (Ylitalo-Katajisto 2019, 61–62). Erilliset tietojärjestelmät koetaan haastaviksi, koska työntekijät eivät pysty näkemään osaa asiakkaiden tiedoista (Sinervo & Keskimäki 2019, 431). Tämä aiheuttaa haasteita viestinnässä ja tietojen jakamisessa (Ling, Brereton, Conklin, Newbould & Roland 2012, 3). Sosiaali- ja terveyspalveluissa on tarkkaan sää- delty, mihin asiakkaan tietoihin kukakin toimija pääsee. Puutteellinen tiedon jakaminen saattaa lisätä virheiden mahdollisuutta (Auschra 2018, 8). Henkilöstö kokee haasteel- liseksi, ettei tieto asiakkaasta välity oikeille tahoille, ammattiryhmien välisessä työnja- ossa on epäselvyyttä, eikä ammattiryhmien ja sektoreiden välillä ole riittävästi kontakteja (Sinervo & Keskimäki 2019, 425).
Sosiaali- ja terveydenhuollon integraatiosta on puhuttu jo vuosikymmeniä. Integraatiota on pyritty edistämään erityisesti paikallisilla kokeiluilla, mutta myös suuremmassa mit- takaavassa sote-uudistuksen avulla. Integraation tarve syntyy erityisesti väestön ikäänty- misestä, palveluiden saatavuudesta sekä sosiaali- ja terveyspalveluiden erikoistumisesta ja eriytymisestä. Integraation keskeisinä arvoina nähdään asiakaskeskeisyys, palveluiden laadukkuus, tehokkuus ja kustannusvaikuttavuus. Paljon palveluita tarvitsevien asiakkai- den nähdään erityisesti hyötyvän onnistuneesta sosiaali- ja terveyspalveluiden integraati- osta.
2.2 Paljon palveluita tarvitsevat asiakkaat
Paljon palveluita tarvitsevat asiakkaat ovat sosiaali- ja terveydenhuollon integraation kes- keinen kohderyhmä (Hujala & Taskinen 2020, 67–68). Tämän kohderyhmän katsotaan hyötyvän eniten onnistuneesta sosiaali- ja terveydenhuollon integraatiosta (Hujala &
Lammintakanen 2018, 18–19). Nämä asiakkaat ovat olleet jo vuosikymmeniä erityisesti terveydenhuollon palvelujärjestelmään liittyvän tutkimuksen kiinnostuksen kohteina. Tä- män kohderyhmän sosiaalipalveluiden käytöstä on edelleen vähäistä tietoa. (Ylitalo-Ka- tajisto 2019, 21.) Integraatio nähdään tärkeänä paljon monialaisia palveluita tarvitsevien henkilöiden palveluiden yhteensovittamisen ja toimivien palvelupolkujen näkökulmasta (Halme & Tiirinki 2019, 6).
Paljon palveluita tarvitseville asiakkaille on monia erilaisia määritelmiä, muttei yhtä ylei- sesti hyväksyttyä (Ylitalo-Katajisto 2019, 61). Yhtenä määritelmänä on käytetty monisai- rasta tai moniongelmaista henkilöä (Hujala & Lammintakanen 2018, 10). Tätä ilmiötä on kuvattu monisairastavuudella, jonka nähdään olevan laaja ja merkittävä haaste koko Eu- roopan terveyspalvelujärjestelmälle (Rijken, Struckmann, van der Heide, Hujala & Bar- babella 2016, 5). Monisairas terminä luo asiakkaasta herkästi negatiivisen, leimaavan viestin. Monisairaan henkilön mielikuva yhdistetään helposti terveydenhuollon palvelui- hin, vaikka palveluiden tarvetta voi esiintyä monialaisemmin. Moniongelmaiset henkilöt tarvitsevat palveluita sosiaali- ja terveysalalla useilta eri palveluntuottajilta (Hujala &
Oksman 2018, 1-2). Myös moniongelmainen käsitteenä luo herkästi käsitteenä negatiivi- sen leiman asiakkaalle. Monilta eri tahoilta palveluita tarvitseva asiakas voidaan määri- tellä yhteisasiakkaaksi. Ilmiöstä puhuttaessa käytetään myös termejä monipalveluasiakas, integraatioasiakas tai toistoasiakas. (Hujala & Lammintakanen 2018, 16–17.)
Paljon palveluita tarvitsevia asiakkaita määritellään ominaispiirteiden, palvelujen käytön sekä koetun heikon terveydentilan tai elämänlaadun perusteella (Ylitalo-Katajisto 2019, 61). Tilastollisesti merkittävin palveluiden suurkäytön ennusmerkki on heikko terveyden- tilan kokemus (Kaattari, Tiirinki, Paasivaara, Nordström & Taanila 2015, 191). Voidaan puhua paljon palveluita käyttävistä tai tarvitsevista asiakkaista. Sosiaali- ja terveyspalve- luiden käyttö tulisi liittyä ihmisellä olevaan tarpeeseen ennemmin kuin pelkästään käyt- töön. Ylitalo-Katajiston (2019, 18) mukaan paljon palveluita tarvitseva asiakas on hen-
kilö, joka käyttää perusterveydenhuollon lääkärin palveluita yli kuusi kertaa vuoden ai- kana tai hänellä on ammattilaisen tunnistama moniammatillisen yhteistyön tarve. Paljon palveluita tarvitseva asiakas käyttää moniammatillisia palveluita perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon sekä sosiaalihuollon toimialoilta (Ylitalo-Katajisto, Tiirinki, Joke- lainen & Suhonen 2019, 316).
Paljon sosiaali- ja terveyspalveluja tarvitseva asiakas on tavallinen ihminen, jolla on elä- mässään tai tietyssä elämänvaiheessa keskimääräistä enemmän tuen ja avun tarvetta (Hu- jala & Lammintakanen 2018, 16). Elämän haasteet saattavat kohdata kenet tahansa ja elämänvaiheet voivat tuoda tullessaan tarpeen käyttää paljon palveluita. Suuri avuntarve voi syntyä päihteiden käyttäjälle, mielenterveyden sairauksista kärsivälle henkilölle, ruuhkavuosia elävälle perheelle tai ikääntyvälle henkilölle. Paljon palveluita tarvitsevista asiakkaista muodostuva ihmisryhmä ei koostu keskenään samanlaisista ihmisistä (Hujala
& Lammintakanen 2018, 16–17). Ilmiön moninaisuuden takia ja leimaantumisen välttä- miseksi käytän tässä työssä käsitettä paljon palveluita tarvitsevat asiakkaat. Käsite koros- taa asiakkaan tarvetta palveluille ennemmin kuin pelkästään kohonnutta käyttöä. Nämä asiakkaat tarvitsevat palveluita usealta eri sosiaali- ja terveyspalveluiden toimijalta.
Paljon palveluita tarvitsevien asiakkaiden määrää tai näiden henkilöiden käyttämien pal- veluiden kustannuksia ei ole kansallisella tasolla selvitetty järjestelmällisesti. Kustannus- tiedot perustuvat yksittäisiin tutkimuksiin ja paikallisten sosiaali- ja terveydenhuollon toi- mijoiden tilastoihin. Paljon palveluita tarvitsevien asiakkaiden määrä, heille sopivat pal- velupolut ja toimintatavat vaikuttavat kuitenkin merkitsevästi sosiaali- ja terveydenhuol- lon kustannuksiin ja niiden tulevaan kehitykseen. (Valtiontalouden tarkastusvirasto 2017, 5.) Paljon palveluita tarvitsevien asiakkaiden on tutkittu muodostavan suuren osan sosi- aali- ja terveyspalveluiden kustannuksista (Oksman 2017, 2). Koiviston ja työryhmän (2017) arvioiden mukaan noin 10 prosenttia sosiaali- ja terveyspalveluiden käyttäjistä tuottaa jopa 80 prosenttia sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmän kustannuksista. Näin pienen osan väestöstä tai palveluiden käyttäjistä tuottaessa suurimman osan kustannuk- sista, on erityisen tärkeää järjestää näiden asiakkaiden hoito ja hoiva mahdollisimman kustannusvaikuttavasti (Valtiontalouden tarkastusvirasto 2017, 11).
Paljon palveluita tarvitseviin asiakkaisiin kohdistuvan tutkimuksen tavoitteena on löytää ehkäisykeinoja, jotta haasteellisessa elämäntilanteessa olevat ihmiset eivät ajautuisi pal- jon palveluita tarvitseviksi asiakkaiksi. Tutkimuksen tavoitteena on myös tällä tavalla välttää palveluiden käyttöä ja niistä nousevia kustannuksia. (Ylitalo-Katajisto 2019, 61).
Määtän (2018, 28) mukaan monipalveluasiakkaat tarvitsevatkin erityistä huomiota, koska heistä voi syntyä paljon palveluita tarvitsevia asiakkaita, mikäli heidän palveluntarpeensa jäävät täyttämättä oikea-aikaisesti. Myös Sosiaali- ja terveysministeriö (2020, 16) painot- taa Tulevaisuuden sote-keskus -hankkeessa erityisen huomion painottamista paljon pal- veluja tai erityistä tukea tarvitsevien ihmisten palveluiden kehittämiseen. Jos asiakkaiden haasteisiin ei tartuta oikea-aikaisesti, tilanteet voivat muodostua monimutkaisesti autet- taviksi kokonaisuuksiksi ja haasteet kumuloituvat. Tällöin on vaikeaa nimetä yhtä yksit- täistä toimijaa, kenelle asiakkaan asiat kuuluvat ja miten tämän kanssa tulisi toimia. Aut- tamisen viivästys saattaa aiheuttaa inhimillistä kärsimystä ja vaatia pitkäkestoista ja kus- tannuksiltaan suurta tukea. (Määttä 2018, 28.)
Paljon palveluita tarvitsevien asiakkaiden kohdalla on tyypillistä, että palvelujärjestelmä ei ole kyennyt vastaamaan asiakkaan avun tarpeeseen kokonaisvaltaisesti (Hujala & Lam- mintakanen 2018, 18). Nämä henkilöt ovat haavoittuvaisia hajanaisen hoidon ja hoivan suhteen. Hajanaisuuden vähentämiseksi palveluiden välille tarvitaan enemmän yhteis- työtä tai palveluiden integroimista. (Klinga, Hansson, Hasson & Sachs 2016, 1.) Paljon palveluita tarvitsevat asiakkaat hyötyvät ammatti- ja organisaatiorajat ylittävästä yhteis- työstä (Hujala & Lammintakanen 2018, 18). Näiden asiakkaiden haasteet ovat hyvin mo- nimuotoisia ja alan ammattilaisten osaaminen erikoistunutta, joten tämän kohderyhmän auttamiseksi tarvitaan moniammatillista osaamista laaja-alaisesti.
Paljon palveluita tarvitsevien asiakkaiden asiakaslähtöinen sosiaali- ja terveydenhuollon integraatio on vielä hajanainen. Esteiden on tunnistettu liittyvän muun muassa asiakkuuk- sien tunnistamiseen. (Ylitalo-Katajisto 2019, 62.) Jotta paljon palveluita tarvitseville asi- akkaille pystytään tarjoamaan kustannusvaikuttavia, suunnitelmallisia ja yksilöllisiä pal- veluita, tulisi asiakkaat ensin tunnistaa (Valtiontalouden tarkastusvirasto 2017, 15). Näi- den asiakkaiden tunnistamista organisaatioissa vaikeuttavat erityisesti tietojärjestelmien kehittymättömyys, eriytyneet toimintakulttuurit, tietämättömyys toisten tekemästä työstä,
osaamisesta tai siihen vaikuttavasta lainsäädännöstä sekä toimintamallien ja -menetel- mien puutteellisuus tai toimimattomuus (Hietapakka, Tiirinki & Sinervo 2020, 42).
Toimijoiden asenteet ja puutteet yhteistyössä vaikeuttavat paljon palveluita tarvitsevien asiakkaiden tunnistamista (Hietapakka ym. 2020, 42). Yhdeksi palvelujen järjestämisen ja yhteensovittamisen työkaluksi on ehdotettu asiakassegmentointia. Segmentoinnin tar- koituksena on muodostaa ammattilaisten kesken jaettu ymmärrys samankaltaisessa tilan- teessa olevista asiakkaista. (Liukko, Koivisto & Tiirinki 2018, 1–2.) Tällä hetkellä noin 40 prosenttia terveyskeskuksista pyrkii systemaattisesti tunnistamaan paljon palveluita tarvitsevat asiakkaat (Valtiontalouden tarkastusvirasto 2017, 15).
Suomessa paljon palveluita tarvitseva asiakas tunnistetaan tyypillisimmin palveluohjauk- sessa, kun ammattilaisella herää huoli asiakkaan elämäntilanteesta tai havaitaan asiak- kaalla olevan runsaasti käyntejä eri palveluissa (Hietapakka ym. 2020, 42). Asiakasläh- töisen sosiaali- ja terveyspalveluiden integraation ratkaisukeinoksi onkin esitetty muun muassa moniammatillista palveluohjausta (Ylitalo-Katajisto 2019, 61). Asiakassegmen- toinnin tarkoituksena on asiakasryhmän ja heidän tuen tarpeensa määrittely. Segmentoin- nin avulla voidaan rajata ja kohdentaa palveluista ja tukimuodoista asiakasryhmää hyö- dyttävät palvelut. (Määttä 2018, 32.) Paljon palveluita tarvitseville asiakkaille tarvitaan kansallisesti sovittuja yhteisiä linjauksia ja kriteerejä (Liukko ym. 2018, 1). Hujalan ja Lammintakasen (2018, 46) toteuttamassa tutkimuksessa johtajat toivat esiin asiakasseg- mentointiin sisältyvän riskin, jolloin vanhat siilot, perusterveydenhuolto, erikoissairaan- hoito ja sosiaalihuolto, korvautuvat uusilla, asiakasryhmien mukaisilla siiloilla.
Paljon palveluita tarvitseva asiakas on tavallinen ihminen, jolla on keskimääräistä enem- män tuen tarvetta. Nämä asiakkaat ja heidän tilanteensa ovat erityisen herkkiä hajanaiselle hoidolle ja hoivalle. Paljon palveluita tarvitsevat asiakkaat ovat sosiaali- ja terveyden- huollon erityinen kiinnostuksenkohde. Näiden asiakkaiden hoidon ja hoivan integraatio nähdään nykytilanteessa hajanaisena, mutta tämä on tunnistettu. Tämän kohderyhmän palveluiden tarve korostuukin nykyisen hallituksen Tulevaisuuden sote-keskus -hank- keessa.
2.3 Palvelupolku
Palvelupolkujen historia voidaan jäljittää 1950-luvulle aseteollisuuteen (Schrivers, van Hoorn & Huiskes 2012, 2.) Suureen tekniikan alan projektiin vaaditaan insinööri- ja kä- sityötaitoja, mutta myös tutkimusta, kehittämistä, suunnittelua, hankintaosaamista, raken- nustaitoja, myyntitaitoja, tuottajia sekä asiakkaita (Kelley & Walker 1959, 160). Palvelu- polkujen juuret ovat löydettävissä myös liiketalouden prosessimuotoilussa ja lean-mene- telmässä (Schrivers ym. 2012, 5). Tällaista prosessimuotoilua on nähtävissä myös sosi- aali- ja terveysalan palveluissa. Hoitopolut ovat olleet käytössä jo usean vuosikymmenen ajan. Edelleen niihin liittyy epävarmuutta, muun muassa käsitetasolla, tosiasiallisen käy- tön ja vaikuttavuuden tasolla sekä kehittämiseen ja toimeenpanoon liittyen. (Vanhaecht, de Witte & Sermeus 2007, 8.)
Sosiaali- ja terveydenhuollon integraation tärkeimpänä tavoitteena on asiakkaan palve- luiden yhteensovittaminen (Taskinen & Hujala 2020, 67). Näiden palveluiden integraa- tiota voidaan toteuttaa palvelupolkujen tai -kokonaisuuksien avulla (Hujala ym. 2020, 135). Palvelupolulla tarkoitetaan hoitoprosessien organisointia ja yhteistä päätöksentekoa monimuotoisista interventioista, joita tarjotaan tarkkaan määritellylle asiakaskunnalle, tarkkaan määriteltynä ajanjaksona (Vanhaecht ym. 2007, 137). Palvelupolku voidaan määritellä myös tarkoittavan yhden asiakkaan, tiettyyn ongelmien kokonaisuuteen koh- distuvaa sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatiorajat ylittävää yksilöllisesti toteuttavaa sekä suunnitelmallista palveluiden kokonaisuutta (Sinkkonen ym. 2017, 123). Palvelupo- lulla voidaan tarkoittaa järjestämisen näkökulmasta tietylle asiakasryhmälle ennakkoon täsmällisesti tai suurpiirteisesti määriteltyä peräkkäistä ja osin samanaikaisesti toteutuvaa palveluiden saumatonta prosessia, jolla tavoitellaan asiakkaan elämäntilanteessa tai ter- veydentilassa toivottua muutosta (Koivisto, Liukko, Tiirinki & Lyytikäinen 2020, 8). So- siaali- ja terveydenhuollon palvelukokonaisuudet muodostuvat yleistetyn tiedon perus- teella, mutta palveluiden toteutuksessa korostuu asiakkaan yksilöllinen tarve (Liukko ym.
2018, 3).
Sosiaali- ja terveydenhuollossa palvelupoluista käytetään useita eri nimityksiä. Tervey- denhuollon puolella puhutaan esimerkiksi hoitopoluista tai hoitoprosesseista. Puhuttaessa hoitopoluista tai hoitoprosesseista, korostuu terveydenhuollollinen ulottuvuus. Paljon
palveluita tarvitsevat asiakkaat käyttävät kuitenkin sosiaali- ja terveyspalveluita laajem- min kuin mitä hoitopolun käsite antaa ymmärtää. Tutkimuksissa puhutaan palveluket- juista, palvelupoluista tai palvelukokonaisuuksista. Palveluketju käsitteenä synnyttää mielikuvan, jossa palvelut seuraavat toistaan lineaarisesti. Paljon palveluita tarvitsevan asiakkaan palvelut eivät kuitenkaan välttämättä toteudu peräkkäin, vaan ne voivat tapah- tua rinnakkain ja palveluista voidaan palata takaisin jo aiemmin käytettyihin palveluihin.
Palvelukokonaisuudella voidaan tarkoittaa kaikkia asiakkaan saamia palveluita järjestä- mättä niitä aikajärjestykseen. Jotta paljon palveluita tarvitsevien asiakkaiden palveluiden aikajänne saadaan näkyväksi, käytän tässä työssä palvelupolun käsitettä. Palvelupolku voi haarautua eri reiteille, jokin haara voi olla umpikuja tai sillä voidaan kääntyä takaisin.
Palvelupolku terminä nähdään sisältävän sosiaali- ja terveyspalveluiden integraation (Schrivers ym. 2012, 2).
Tutkijoiden, sosiaali- ja terveydenhuollon johtajien sekä päätöksentekijöiden tärkeimpinä mielenkiinnon kohteina tulevaisuudessa nähdään hoitoprosessien laatu, tehokkuus ja saa- tavuus (Vanhaecht, Panella, van Zelm & Sermeus 2011, 2). Tämä on näkyvissä muun muassa nykyisen hallituksen Tulevaisuuden sosiaalikeskus -hankkeessa. Palveluproses- sien uudelleenjärjestelyssä yhtenä tärkeimpänä keinona on palvelupolkujen kehittäminen tehokkuuden ja vaikuttavuuden näkökulmista (Vanhaecht ym. 2011, 2; Seys, Bruyneel, Deneckere, Kul, van der Veken, van Zelm, Sermeus, Panella & Vanhaecht 2017, 1).
Palvelupolut muodostavat palvelujen järjestäjälle eräänlaisen palvelun tuottamisen oh- jauskeinon sekä palvelujen tuottajille raamit ja säännöt, joiden mukaan toimia asiakas- työssä (Koivisto ym. 2020, 4). Palvelupolkujen suunnittelun sekä yhteensovittamisen vel- voite koskee kaikkia hallinnonaloja (Perälä ym. 2012, 22). Palveluiden yhteensovitta- mista tarvitaan enemmän terveydenhuollossa sekä sosiaali- ja terveydenhuollon välillä (Lewis, Rosen, Goodwin & Dixon 2010, 8). Tarve palveluiden yhteensovittamiseen ko- rostuu erityisesti eri palveluiden rajapinnoilla, esimerkiksi sairaalan ja kotihoidon, ter- veydenhuollon ja sosiaalihuollon sekä erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon vä- lillä (Hammar 2008, 28; Sinkkonen ym. 2017, 121).
Palvelupolkujen määrittelemisellä palveluiden järjestäjä ohjaa palveluiden tuottajia ja ammattilaisia tunnistamaan paljon palveluita tarvitsevat asiakkaat, tunnistamaan asiak- kaan elämäntilanteen ja palvelutarpeet kokonaisvaltaisesti. Määrittelyn avulla pyritään myös tarjoamaan oikea-aikaista ennaltaehkäisevää palvelua ja siten ehkäisemään ras- kaampien palveluiden tarvetta, toteuttamaan palvelut asiakkaan etu ja tarpeet huomioiden sekä sovittamaan palveluita yhteen vaikuttavalla ja kustannustehokkaalla tavalla. (Koi- visto ym. 2020, 4.) Palvelupolut voidaan nähdä myös suunnitelmana palveluiden johta- miselle (Vanhaecht ym. 2007, 8). Paljon palveluita tarvitsevien asiakkaiden palvelupol- kujen suunnittelun ja koordinoinnin tavoitteena on päällekkäisten palveluiden karsiminen ja henkilöstön osaamisen hyödyntäminen (Alahuhta & Niemelä 2017, 11).
Haastavimpaan tilanteeseen joutuvat kumuloituneista ongelmista kärsivät paljon palve- luita tarvitsevat asiakkaat, jotka joutuvat hakemaan useita eri palveluita. Päätökset palve- luista ja etuuksista tehdään organisaatiokohtaisesti ja erillisinä, vaikka niiden välille ra- kentuu sidoksia. (Määttä & Keskitalo 2014, 200.) Esimerkiksi päätös perustoimeentulo- tuesta tehdään Kelassa, mutta ehkäisevästä toimeentulotuesta päätös tehdään kunnan so- siaalipalveluissa. Ehkäisevän toimeentulotuen päätökseen vaaditaan kuitenkin päätös pe- rustoimeentulotuesta.
Palveluita tuottavalle organisaatiolle on tärkeää muodostaa selkeä tavoite ja implemen- toida se. Yhtenä jalkauttamisen keinona nähdään viestintäsuunnitelma, johon on selkeästi kirjattu palvelupolkujen tavoitteet ja keinot. (van Gerven, Sermeus, Vanhaecht, Denec- kere & Vleugels 2010, 146). Optimaalisessa tilanteessa organisaatiolle on laadittu selkeä, kaikkien toimijoiden tuntema prosessimalli, joka käynnistetään paljon palveluita tarvit- sevan asiakkaan kohdalla tarpeen vaatiessa ja mallin kehittämiseen on sitouduttu (Hieta- pakka ym. 2020, 54).
Asiakkaan avun tarpeen varhainen tunnistaminen voi parhaimmillaan ehkäistä erityispal- velun tarpeen. Varhaisen tuen avulla on mahdollista välttää asiakkaan tilanteen vaikeutu- minen, minkä on todettu tuottavan pidemmällä aikavälillä kustannussäästöjä (Määttä &
Keskitalo 2014, 204). Asiakkaiden palveluntarpeen tunnistaminen ja tämän avulla ete- nevä palvelupolkujen suunnitteleminen on mahdollisuus, jonka avulla palveluiden kehit- täminen on mahdollista kohdentaa sinne, missä uudistamistarvetta esiintyy (Niemelä &
Kivipelto 2019, 7). Erityisesti paljon palveluita tarvitsevien asiakkaiden palvelupolkujen integraation vahvistamiselle löytyy voimakas tarve (Halme & Tiirinki 2019, 33). Toimi- van palvelujärjestelmän avulla pystytään ehkäisemään asiakkaiden väliinputoamista ja poiskäännyttämistä. Eri toimijoiden päällekkäisen työn vähenemisellä voidaan tuottaa myös kustannussäästöjä. (Määttä & Keskitalo 2014, 205.)
Paljon palveluita tarvitsevalla asiakkaalla palveluiden sujuvuus nähdään tärkeämpänä kuin harvoin palvelua tarvitsevalla asiakkaalla (Hujala & Lammintakanen 2018, 54). Pal- velupolkuja käytettäessä prosessi on paremmin koordinoitu ja seurattavuus paranee (Seys ym. 2017, 9). Monimutkaisissa asiakastilanteissa, joissa avuntarpeen kokonaisuus on mo- nimuotoinen, toimiva tuki vaatii siiloutuneiden rakenteiden ylittämistä ja sosiaali- ja ter- veyspalveluiden toimijoiden jaettua ymmärrystä vastuunjaosta (Määttä & Keskitalo 2014, 197). Palvelupolut edellyttävätkin, että jollain toimintayksiköllä on kokonaisvastuu palvelujen ohjauksesta ja seurannasta (Sinkkonen ym. 2017, 123). Heikosti koordinoitu sosiaali- ja terveyspalveluiden toiminta voi aiheuttaa eri toimijoiden päällekkäistä työs- kentelyä, mikä kuormittaa työntekijöitä ja vähäisiä taloudellisia resursseja (Määttä 2018, 28).
Asiakkaan kokonaistilanteen selvitystyötä ei ole säädetty minkään yksittäisen tahon teh- täväksi. Tällöin eri alojen asiantuntijat vastaavat kukin omasta alueestaan tekemättä juu- rikaan yhteistyötä. Eri alojen toimijoita määrittää omat säännökset prosesseista, ja niiden yhteensovittaminen muiden sektoreiden toimijoiden kanssa voi olla vaikeaa. (Määttä &
Keskitalo 2014, 199.) Jokaista sosiaali- ja terveydenhuollon yksikön toimintaa ohjaavat muun muassa erilliset lait ja organisaation linjaukset. Palvelupolkua suunnitellaan ja koordinoidaan oman toimintayksikön osalta, mutta asiakkaan kokonaistilanteen kannalta koordinointi nähdään puutteellisena (Alahuhta & Niemelä 2017, 11). Jos toimijoiden vä- linen yhteistyö saadaan järjestettyä saumattomaksi, asiakas ei tule palveluissa käännyte- tyksi eikä joudu syrjäytymisvaaraan, kun ottaa yhteyttä väärään paikkaan. Jotta malli saa- daan toimivaksi, tulee tukiprosessit kuvata selkeästi, nimetä palvelupolkuun osallistuvat toimijat, sitouttaa nämä sekä koordinoida toimintaa erityisesti palveluiden nivelvaiheissa.
(Määttä & Keskitalo 2014, 205.)
Asiakastasolla palveluiden yhteensovittaminen toteutetaan palveluiden tuottajien välisen yhteisen asiakassuunnitelman avulla (Koivisto ym. 2018, 7). Julkisissa terveyspalveluissa lainsäädännön ei nähdä ohjaavan riittävästi paljon palveluita tarvitsevien asiakkaiden pal- velusuunnitelman laatimiseen (Valtiontalouden tarkastusvirasto 2017, 24). Palvelupolku- jen toteuttamisen haasteeksi onkin huomattu muun muassa yhteisen suunnitelman puut- tuminen (Ylitalo-Katajisto 2019, 62). Hoito- ja palvelusuunnitelman käytön on todettu selkeyttävän palvelupolkua sekä auttavan palveluiden suunnitteluvaiheessa (Oksman 2017, 13). Lisäksi yhden toimijan panos nähdään vaikuttavampana, kun se rakentuu osana suunnitelmallista kokonaisuutta (Määttä 2015, 31). Yhtenä palvelupolkujen haasteena on vastuutyöntekijän nimeämisen puute sekä eri toimijoiden roolit suhteessa palvelupolkuun (Ylitalo-Katajisto 2019, 62). Palveluiden vastuun jakautuessa tasaisemmin myös työnte- kijöiden jaksaminen kohenee (Määttä & Keskitalo 2014, 205).
Paljon palveluita tarvitsevan asiakkaan palvelupolku risteilee palveluiden välillä hallitse- mattomasti ja jopa sattumanvaraisesti (Hujala & Lammintakanen 2018, 12). Palvelupol- kujen suurimpia haasteita on niiden organisointi, koordinointi, seuranta, poikkialaisuus ja tietojärjestelmät (van Gerven ym. 2010, 48). Lisäksi palvelupolkujen tuottamiselle ai- heuttaa haasteita olemassa oleva lainsäädäntö, organisaation säännöt ja säännökset sekä hallinnolliset rajat. Rajoja palveluiden ylittämiselle aiheuttaa myös ammatilliset ja or- ganisatoriset kulttuurierot, esimerkiksi asenteet ja arvot. Tällaiset asenteet ja raja-aitojen ylläpitäminen aiheuttaa haasteita ja kielteistä kuvaa yhteistyön tekemiselle. (Axelsson &
Axelsson 2009, 320.)
Palvelupolkujen toteutumisessa on huomattu puutteita monialaisen yhteistyön toteutta- misessa. Yhteistyön tekeminen edellyttää asiakkaan suostumusta tiedonjakoon ja yhtey- denpitoon eri toimijoiden välillä, mikä vaikuttaa yhteistyön tekemiseen (Hietapakka ym.
2020, 42). Palvelupolkujen koordinoinnin haasteiksi on todettu olevan tiedonkulku, tie- tojärjestelmät sekä tietosuoja (Alahuhta & Niemelä 2017, 11). Palveluiden saumaton yh- teensovittaminen edellyttääkin yhteensopivien tietojärjestelmien lisäksi yhteisiä pelisään- töjä ja tiedonjakoon liittyvien käytäntöjen sopimista eri palveluntuottajien välillä (Koi- visto & Liukko 2017, 37). Palveluiden välille muodostuu aina rajoja, joiden joustavasta
ylittämisestä tulee sopia. Tämä tarkoittaa yhteisistä toimintakäytännöistä sopimista enna- koivasti siten, että kaikkien toimipisteiden henkilöstö tietää menettelytavat, joilla pyritään turvamaan palveluiden jatkuvuus ja oikea-aikaisuus eri tilanteissa. (Perälä ym. 2012, 79.)
Toimivien palvelupolkujen edellytyksenä pidetään tuttuja yhteistyökumppaneita, joiden kanssa pidetään yhteyttä ja vaihdetaan tietoja säännöllisesti, jaetaan käytänteitä, yhteisiä toimintamalleja sekä heidän välillään on aukikirjoitetut toimintaprosessit (Määttä & Kes- kitalo 2014, 204). Hoitajat tuntevat yleisesti oman kunnan palvelut, mutta suurempiin kokonaisuuksiin siirryttäessä, esimerkiksi kuntayhtymiin, palveluvalikoiman tunteminen heikkenee (Valtiontalouden tarkastusvirasto 2017, 33). Onnistuneiden palvelupolkujen tunnusmerkkinä näyttäytyy monipuoliset ja joustavat palveluun hakeutumisen mahdolli- suudet, työntekijöiden tarkka perehtyminen asiakkaan tilanteeseen ja näiden tietojen hyö- dyntäminen ja monipuolinen palveluvalikoiman käyttö asiakkaan tilanteen tukemiseksi (Niemelä & Kivipelto 2019, 15).
Toimivien palvelupolkujen avulla voidaan parhaimmillaan lyhentää asiakkaan prosessiin kulunutta kokonaisaikaa, lyhentää palveluiden välistä odotusaikaa, jolloin myös riskit pienenevät (Schrivers ym. 2012, 5). Mikäli palveluiden välille jää pitkä aika, on mahdol- lista, että asiakas katoaa palveluiden piiristä. Palvelupolkujen standardisoinnilla on mah- dollista myös pienentää prosessin kustannuksia ja lisätä henkilökunnan työtyytyväisyyttä työnkuvan ja vastuiden selkeytymisen myötä (Schrivers ym. 2012, 5).
Sosiaali- ja terveyspalveluiden integraatio asiakastasolla toteutetaan palvelupolkujen avulla. Erityisesti palveluiden yhteensovittamista tarvitaan eri palveluiden rajapinnoilla.
Hyvin koordinoitujen palvelupolkujen avulla pystytään ehkäisemään asiakkaan väliinpu- toamista ja poiskäännyttämistä sekä välttämään eri sosiaali- ja terveystoimijoiden pääl- lekkäistä työtä. Eri palvelut sovitetaan yhteen asiakkaan ja eri toimijoiden yhteistyössä laatiman asiakassuunnitelman avulla. Palvelupolkujen onnistuminen vaatii monialaista tiivistä yhteistyötä.
2.4 Yhteensovittava johtaminen
Integroitujen sosiaali- ja terveyspalveluiden johtaminen on tunnistettu haastavaksi, koska sosiaali- ja terveyspalvelut on usein järjestetty hallinnollisiin siiloihin (Klinga ym. 2016,
1). Johtajat siiloutuvat omien siilojensa mukaisesti, mikä aiheuttaa rajoitteita kehittämis- yhteistyölle (Hujala & Lammintakanen 2018, 44). Palvelupolkujen toiminnallinen ja ra- kenteellinen uudistaminen edellyttää myös johtamisen uudistumista (Perälä ym. 2012, 24). Kestävän integraation kannalta palveluiden yhteensovittava johtaminen nähdään tär- keänä (Klinga ym. 2016, 6). Osaoptimoinnin estäminen on johdon strateginen asia (Hu- jala & Lammintakanen 2018, 46). Yhteensovittavan johtamisen avulla voidaan parantaa toimintojen sujuvuutta, vahvistaa henkilöstön osaamista ja lisätä moniammatillista johta- mista eri hallinnonalat ylittävissä toiminnoissa (Perälä 2012, 16).
Sosiaali- ja terveyspalveluiden yhteisestä johtamisesta käytetään erilaisia nimityksiä. Pu- hutaan muun muassa verkostoyhteistyöstä, jaetusta johtajuudesta, yhteisjohtajuudesta tai yhteensovittavasta johtamisesta. Yhteisjohtamisessa johtajilla on muun muassa jaettua valtaa ja sen tuomaa vastuuta sekä yhteensovitettu auktoriteetti ja työtehtävät (Döös 2015, 47). Yhteisjohtajuuden ja jaetun johtajuuden määritelmät kuvautuvat samanlaisina. Sosi- aali- ja terveyspalveluiden integraatiossa vaaditaan eri hallinnonalojen välistä johtajuutta, joissa ei työtehtäviä tai valtaa pystytä helposti jakamaan siiloutuneiden organisaatiora- kenteiden takia. Verkostojen johtajalla on usein heijasteista valtaa eli hänen on vaikutet- tava asioihin, joihin hänen määräysvaltansa ei ole pätevä, mutta niiden toteutuminen on hänen vastuullaan (Niiranen 2015, 137). Suomen sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmässä johtaja vastaa oman tulosyksikkönsä toiminnasta ja sen tuottamista palveluista. Näiden yksiköiden välille tarvitaan erillisiä palveluita yhteensovittavaa johtamista, jota tässä työssä käytetään käsitteenä kuvaamaan sosiaali- ja terveydenhuollon integraatiossa vaa- dittavasta johtamisen orientaatiosta.
Sosiaali- ja terveydenhuollon johtaminen kohdistuu palvelujärjestelmän toimivuuteen eli hallinnon makrotasoon, esimerkiksi, miten palvelupolkuja johdetaan eri toimijoiden vä- lillä (Vuori 2005, 22). Integroidussa hoivassa johtajan tehtävänä on monitahoisten raken- teiden sekä suhteiden johtaminen (Shaw ym. 2011, 13). Johdon tehtävänä on luoda paljon palveluita tarvitsevien asiakkaiden kohdalle rakenteet, jotta ammattilainen pystyy tuotta- maan haluttavan palvelun (Hujala & Lammintakanen 2018, 41). Yhteensovittava johta- minen ohjaa luomaan edellytyksiä asiakkaiden palvelukokonaisuuksille ja asiakaslähtöi- selle toiminnalle (Perälä ym. 2012, 28). Rakenteiden uudistaminen ja hyvin toimintamal-
lien jalkauttaminen on johdon tehtävä, koska heillä on mahdollisuus, mutta myös velvol- lisuus tarkastella palvelupolkuja yli sektorirajojen (Määttä 2015, 31). Yhteensovittavaa johtamista tarvitsevien päätösten tueksi tarvitaan asiakkaiden ja henkilöstön kohtaami- sista kertynyttä tietoa sekä moniammatillisessa yhteistyössä ilmi tulleista hyvistä käytän- teistä sekä muutostarpeista. Yhteensovittavan johtamisen tuleekin rakentua voimakkaalle hallinnonalat ylittävälle tietoperustalle sekä yhteiselle tahtotilalle. (Määttä 2018, 35.) Pal- veluita yhteensovittavan johtamisen kehittämiselle tarjoutuu parhaat edellytykset osallis- tavalla kehittämisotteella (Perälä 2012, 98). Tähän tarvitaan niin henkilöstön, johtajien kuin asiakkaiden ääntä. Yhteensovittava johtaminen tarjoaakin mekanismin jatkuvaan ke- hittämiseen kaikkien työntekijäryhmien ja asiakkaiden välille (Perälä 2012, 28).
Verkostoyhteistyössä nousee tarve hahmottaa koko organisaation sekä eri johtajien ja toi- mijoiden vastuualueiden ja toimintojen tunteminen. Tällöin tiedetään, mihin tahoon ottaa yhteyttä ja kenelle asioista tulee tiedottaa. Ilman tätä tietoa vaaraksi saattaa muodostua päällekkäisen työn tekeminen. (Zitting ym. 2019, 386.) Jotta asiakkaan kokonaisvaltaiset tarpeet tulevat kohdatuksi, tarvitaan kokonaisvaltaista näkemystä palveluista yli tulosvas- tuurajojen (Axelsson & Axelsson 2009, 328). Johtajan tulisikin sitoutua ymmärtämään kokonaisuutta ja etsimään paljon palveluita tarvitsevien asiakkaiden kohdalla kokonais- vaikuttavuutta osaoptimoinnin sijaan (Hujala & Lammintakanen 2018, 46). Kehittämis- työn onnistumiseksi tulee luoda suotuisat mahdollisuudet ja olosuhteet tulosvastuualuera- jat ylittävälle kehittämiselle, kannustaa uudenlaiseen ajatteluun, toteuttaa yhteisiä aloit- teita ja rohkaista yhteensovittavaan johtajuuteen (Koivisto & Liukko 2017, 37).
Sosiaali- ja terveyspalveluiden päivittäisessä johtamisessa koetaan tärkeäksi yksi yhte- näinen tavoite (Klinga ym. 2016, 4). Johtajilla tulee olla yhtenäinen visio, miten palvelut tuotetaan laadukkaasti ja sujuvasti asiakkaan näkökulmasta. Useimmat haasteet integraa- tion jalkauttamisessa johtuvat strategisen vision ja johdon tuen puutteesta (van Gerven ym. 2010, 146). Palveluiden yhteensovittamisessa lähi- ja keskijohdolla onkin merkittävä rooli, koska heidän tehtävänään on organisaation strategian toimeenpaneminen ja jalkaut- taminen käytännön toimintaan (Zitting ym. 2019, 380). Yhteensovittavan johtamisen ke- hittäminen koetaan helpommaksi, mikäli kehittämistyöhön osallistuvilla henkilöillä on käytettävissään selkeä kuvaus tavoiteltavasta toiminnasta (Perälä ym. 2012, 99). Johtajien tulee arvioida yhdessä tavoitetilan edellyttämiä muutoksia, sopia rooleista, resursseista ja
ottaa kantaa palvelurakenteeseen. Tämän arviointityön tuloksena voidaan saavuttaa yh- teinen näkemys tavoitetilasta, konkreettisista kehityskohteista ja toimijakohtaisista vas- tuista. Parhaimmassa tapauksessa palveluiden väliset aukot ja päällekkäinen työ vähentyy ja tuloksena on nopeampia palvelupolkuja sekä taloudellisia säästöjä. (Määttä 2018, 36.)
Integraation toimeenpanossa erityisen tärkeäksi tekijäksi nousevat organisaatioiden vä- listen johtajien henkilösuhteet (Ling ym. 2012, 1). Lähi- ja keskijohtajien osaamistar- peiksi integraatiotavoitteiden edistämisessä on tunnistettu integraation sisäistäminen, in- tegraatiota edistävä yhteistyö ja lisäksi integraatiota edistävä johtajuus. Integraation si- säistämisellä tarkoitetaan muun muassa valmiutta tehdä yhteistyötä eri toimijoiden ja toi- mialojen kanssa, oman taustaprofessionsa ulkopuolelle nousemista ja sitoutumista uuden- laiseen tulosvastuu- ja ammattirajat ylittävään toimintatapaan. (Zitting ym. 2019, 385.)
Johtajat voivat käyttää työkaluna palvelupolkuja, jotta henkilöstö tulisi tietoisemmaksi omasta roolistaan osana paljon palveluita tarvitsevien asiakkaiden palvelukokonaisuutta (Seys. ym. 2017, 1). Johtajien tehtävänä on luoda työntekijöille selkeä kuva palvelupol- kujen kokonaisuudesta, jotta he tietävät roolinsa ja työn odotukset suhteessa palveluiden kokonaisuuteen (Zitting ym. 2019, 387). Johtajien tehtävänä on selkeyttää eri toimijoiden roolit, määritellä hallintorajat ylittävän yhteistyön toimintamallit sekä huolehtia, että pal- velupolkujen eri vaiheet ovat näkyviä, seurattavissa ja arvioitavissa (Määttä 2015, 31).
Yhteensovittava johtaminen ohjaa hakemaan hyviä ja vaikuttavia käytäntöjä sekä yhte- näistämään toimintatapoja eri toimijoiden välillä (Perälä ym. 2012, 28). Hyvien ja toimi- vien mallien luominen ei kuitenkaan yksinään riitä, elleivät johtajat ole kauttaaltaan si- toutuneita samoihin tavoitteisiin (Niemelä & Kivipelto 2019, 7). Palveluiden onnistuneen yhteensovittamisen nähdäänkin edellyttävän muun muassa sitoutunutta johtamista, mo- nialaista yhteistoimintaa sekä jaettua tietoa (THL 2019b). Tällainen johtamisen orientaa- tio onkin parhaimmillaan tiedolla johtamista (Määttä 2018, 36).
Johtajien väliselle yhteistyölle aiheuttaa haasteita eri toimialueiden lainsäädännölliset eroavaisuudet, organisaatioiden säännöt ja säännökset sekä hallinnolliset rajat, mukaan lukien budjetointi (Axelsson & Axelsson 2009, 325). Integroiduissa sosiaali- ja terveys- palveluissa johtajan tehtävänä on säilyttää kokonaisnäkemys resursseista ja rahoituksesta (Shaw ym. 2011, 13). Mikäli johtaja ajattelee vain oman yksikkönsä rahoitusta, voi tämä
