Munuaisten vajaatoimintapotilaiden ruokavalion fosforin saannin selvittäminen: kyselylomakkeen kehittäminen ja koekäyttö

MUNUAISTEN VAJAATOIMINTAPOTILAIDEN RUOKAVALION FOSFORIN SAANNIN SELVITTÄMINEN – KYSELYLOMAKKEEN

KEHITTÄMINEN JA KOEKÄYTTÖ

Karim Khanji Pro gradu -tutkielma Ravitsemustiede Lääketieteen laitos Itä-Suomen yliopisto Huhtikuu 2018

Ravitsemustiede

KHANJI, KARIM M.: Munuaisten vajaatoimintapotilaiden ruokavalion fosforin saannin selvittäminen – kyselylomakkeen kehittäminen ja koekäyttö

Pro gradu -tutkielma, 47 s. ja 6 liitettä (20 s.) Ohjaajat: FT, yliopistonlehtori Outi Nuutinen

Ohjaajat: FT, laill. ravitsemusterapeutti Anne Antikainen HUHTIKUU 2018

Avainsanat: fosfori, munuaisten vajaatoiminta, kyselytutkimus, ravitsemusterapia, ravitsemustiede

MUNUAISTEN VAJAATOIMINTAPOTILAIDEN RUOKAVALION FOSFORIN

SAANNIN SELVITTÄMINEN – KYSELYLOMAKKEEN KEHITTÄMINEN JA

KOEKÄYTTÖ

Tausta: Munuaisten vajaatoiminnan hoidossa fosforin saannin vähentäminen ruokavaliosta on keskeinen osa hoitoa ja fosforin tärkeimpien saantilähteiden arvioimiseen soveltuva menetelmä on potilasohjauksessa tarpeen. Kyselylomakkeen avulla munuaispotilaiden kalsium- fosforitasapainon saavuttaminen sekä ylläpitäminen voisivat helpottua.

Tavoitteet: Tämän pro gradu -tutkielman tavoitteina oli kehittää ruokavalion fosforin lähteitä kartoittava kyselylomake munuaisten vajaatoimintapotilaiden käyttöön sekä ravitsemusterapeuttien asiakaslähtöiseen ravitsemusohjaukseen ja tutkia kyselylomakkeen käytettävyyttä sekä ravitsemusterapeuttien että potilaiden näkökulmasta.

Aineisto ja menetelmät: Kyselylomakkeen yksityiskohtaisen ja lyhytversion koekäyttöön haettiin munuaispotilaita hoitavia ravitsemusterapeutteja eri puolilta Suomea. 16 ravitsemusterapeuttia ilmoittautui mukaan. Ravitsemusterapeuttien kautta tutkimukseen saatiin kyselylomaketta koekäyttäviä munuaispotilaita.

Tulokset: Käyttötyytyväisyyskyselyyn vastasi 9 ravitsemusterapeuttia (56 %). Potilaille tarkoitettuun käyttötyytyväisyyskyselyyn vastasi 34 henkilöä. Ravitsemusterapeuteista suurin osa piti kyselyn käyttöä helppona ja kysely auttoi heitä hahmottamaan potilaan keskeisiä fosforin lähteitä sekä keskustelemaan potilaan yksilöllisistä mahdollisuuksista vähentää fosforin saantia ruokavaliostaan. Enemmistö piti kyselyn täytön ohjeistamiseen sekä sen täyttämiseen kuluvaa aikaa sopivana ja käyttäisi kyselyä mielellään jatkossa. Yksityiskohtaista versiota pidettiin yleisesti potilastyöhön liian pitkänä, mutta lyhytversio koettiin sopivan pituisena. Potilaista useimmat pitivät kyselyn täyttämistä helppona ja kokivat, että kysely auttaa heitä hahmottamaan ja vähentämään heidän ruokavalionsa keskeisiä fosforin lähteitä. Ruoka- aineiden määrää ja kyselyn pituutta potilaat pitivät sopivana. Enemmistö potilaista suosittelisi kyselyä toisille munuaisten vajaatoimintaa sairastaville potilaille ja vastaisi kyselyyn mielellään myös tulevaisuudessa.

Johtopäätökset: Kehitetty Ruokavalion fosforin lähteet -kysely näyttää olevan käyttökelpoinen työväline munuaisten vajaatoimintapotilaiden ja ravitsemusterapeuttien käyttöön ruokavalion fosforin lähteiden tunnistamisessa sekä ravitsemusterapeuteille asiakaslähtöiseen ravitsemusohjaukseen. Kyselyn käyttöä edistävät suomalaisessa ruokavaliossa esiintyvät ruoka-aineet ja tuote-esimerkit sekä suomenkielisyys. Lisäksi käytettävyyttä edistävät valintamahdollisuus 63 kysymystä sisältävän yksityiskohtaisen version ja 27 kysymystä sisältävän lyhytversion sekä tulostettavan ja sähköisen version välillä. Käytettävyyttä voivat rajoittaa yksityiskohtaisen version vastaamiseen kuluva aika ja vastausvaihtoehtojen erilaiset tulkintamahdollisuudet.

School of Public Health and Clinical Nutrition Nutrition Science

KHANJI, KARIM M.: Assessing dietary phosphorus intake in chronic kidney disease – development and piloting of a questionnaire

Master’s thesis, 47 p. and 6 attachments (20 p.)

Supervisors: PhD, senior university lecturer Outi Nuutinen PhD, RD Anne Antikainen

APRIL 2018

Keywords: phosphorus, renal insufficiency, questionnaire, nutrition therapy, nutritional sciences

ASSESSING DIETARY PHOSPHORUS INTAKE IN CHRONIC KIDNEY DISEASE – DEVELOPMENT AND PILOTING OF A QUESTIONNAIRE

Background: Restricting the dietary intake of phosphorus is a central part of the treatment of chronic kidney disease and methods to assess the main sources of phosphorus are needed. Using a questionnaire may facilitate achieving and maintaining the calcium and phosphate balance.

Objective: The aims of this master’s thesis were to develop and pilot a questionnaire for assessing phosphorus intake, to be used by patients and by registered dietitians for use in patient centred care.

Subjects and methods: 16 registered dietitians from Finland treating kidney disease patients were recruited to test the use of a detailed and short version of the questionnaire with patients.

Dietitians and patients were instructed to answer satisfaction questionnaires after using either the detailed or short version of the questionnaire.

Results: Answers from 9 dietitians (56 %) and 34 patients were obtained. Most dietitians considered the questionnaire to be easy to use and to help them assess the main sources of phosphorus in their patients’ diet. They also considered the questionnaire to be helpful in discussing patients’ individual possibilities in reducing the dietary intake of phosphorus. Most considered the time it took to instruct the use of the questionnaire and the time it took to fill it out to be appropriate and would be willing to use it in the future. The longer version was mostly considered to be too long to be used in patient care, but the short version was appropriate. Most patients would recommend the questionnaire to other patients and would be willing to use the questionnaire in the future.

Conclusions: The developed questionnaire is easy to use for registered dietitians and patients in identifying sources of phosphorus in the diet and for dietitians in patient-centred-care. Factors increasing usability are the questionnaire being in Finnish, product examples and that it includes food items occurring in a typical Finnish diet. Other factors are the options to choose between the detailed version that has 63 questions, short version that has 27 questions and printout or electronic versions. Factors decreasing usability are the time it takes to answer the detailed version and ambiguities resulting from possible differences in interpreting the response options.

Suuri ja lämmin kiitos ohjaajilleni, Outi Nuutiselle ja Anne Antikaiselle. Outille kuuluu kiitos siitä, että panostit valtavasti tämän työn edistämiseen ja kehittämiseen. Annoit jatkuvasti kullanarvoista palautetta ja kehittämisehdotuksia, joita ilman en olisi päässyt maaliin. Kiitos myös siitä, että haastoit tarttumaan haastavaan aiheeseen, josta tietämykseni oli alkuun vähäinen. Olet kehittänyt koko Suomen tasolla ravitsemustiedettä vuosien varrella valtavasti.

Annelle suuri kiitos kliinisen työn myötä karttuneesta hiljaisesta tiedosta, jonka avulla työn lopputulos on käytännön kannalta toimiva.

Kiitos kaikille ravitsemusterapeuteille ja potilaille, jotka olitte kyselyn kehittelyssä mukana.

Palautteet ja kehittämisehdotukset toivat tarpeellista tietoa siitä, mitä pitäisi vielä kehittää ja muuttaa. Toivottavasti lopputuloksesta on teille hyötyä.

Kiitos Heini Karpille, työni toiselle tarkastajalle. Arvostan suuresti ammattitaitoasi ja tietämystäsi. Hienoa, että annoit aikaasi työni tarkastamiseen.

Lopuksi haluan kiittää vaimoani Inkaa ja muuta perhettäni. Kuuntelitte, kun minulla oli haastavaa ja kannustitte ihailtavasti kohtaamaan haasteet.

Kiitos!

Helsingissä 30.4.2018 Karim Khanji

SISÄLTÖ

1 JOHDANTO ... 6

2 KIRJALLISUUS ... 7

2.1 Fosforin saanti ja lähteet ... 7

2.2 Fosforin imeytyminen ... 9

2.3 Munuaisten vajaatoiminta ... 10

2.3.1 Yleisyys ja luokittelu ... 10

2.3.2 Riskitekijät ja kuolleisuus ... 11

2.3.3 Munuaisten tehtävät ... 12

2.3.4 Vajaatoiminnan kehittyminen ja eteneminen ... 12

2.3.5 Kalsium-fosforitasapaino... 13

2.4 Fosforin merkitys munuaisten vajaatoiminnan hoidossa ... 16

2.4.1 Fosforin saannin ja seerumin fosforipitoisuuden merkitys munuaisten vajaatoiminnassa ... 16

2.4.2 Fosforirajoitteinen ruokavalio ... 18

2.5 Ravinnonsaannin ja ruoka-aineiden käytön selvittäminen frekvenssikyselyllä ... 23

2.6 Asiakaslähtöinen ravitsemushoito ... 24

3 TAVOITTEET ... 26

4 AINEISTO JA MENETELMÄT ... 27

4.1 Ravitsemusterapeuteille suunnattu käyttötyytyväisyyskysely... 28

4.2 Potilaille suunnattu käyttötyytyväisyyskysely ... 28

4.3 Tutkielman kulku ... 28

5 TULOKSET ... 30

5.1 Ravitsemusterapeuttien käyttötyytyväisyyskyselyn suljetut kysymykset ... 30

5.2 Potilaiden käyttötyytyväisyyskyselyn suljetut kysymykset ... 32

5.3 Ravitsemusterapeuttien käyttötyytyväiskyselyn avoimet kysymykset... 34

5.3.1 Kyselyn pituus: lyhytversio ... 34

5.3.2 Kyselyn pituus: yksityiskohtainen versio ... 35

5.3.3 Käytön helppous ... 35

5.3.4 Kehittämisehdotukset vastausvaihtoehtojen osalta ... 35

5.3.5 Toiveet eri ruoka-aineiden fosforipitoisuuksien sisällyttämisestä kyselyyn ... 36

5.4 Potilaiden käyttötyytyväiskyselyn avoimet kysymykset ... 36

6 POHDINTA ... 37

6.1 Aineiston edustavuus ja menetelmien luotettavuus ... 37

6.2 Ruokavalion fosforin lähteet -kysely ja käyttötyytyväisyyskyselyt ... 38

6.3 Vahvuudet ja heikkoudet ... 38

6.4 Ruokavalion fosforin lähteet -kyselyn hyödynnettävyys ... 39

7 JOHTOPÄÄTÖKSET ... 41

LÄHTEET ... 42 LIITTEET

Liite 1. Ruokavalion fosforin lähteet -kysely kohtalaista tai vaikeaa munuaisten vajaatoimintaa sairastaville

Liite 2. Ruokavalion fosforin lähteet -kyselyn ruoka-aineiden fosforipitoisuudet

Liite 3. Ruokavalion fosforin lähteet -kysely kohtalaista tai vaikeaa munuaisten vajaatoimintaa sairastaville – lyhytversio

Liite 4. Ruokavalion fosforin lähteet -kyselyn lyhytversion ruoka-aineiden fosforipitoisuudet Liite 5. Käyttötyytyväisyyskysely ravitsemusterapeuteille Ruokavalion fosforin lähteet - kyselystä.

Liite 6. Käyttötyytyväisyyskysely potilaille Ruokavalion fosforin lähteet -kyselystä

1 JOHDANTO

Maailmanlaajuisesti noin joka kymmenes ihminen sairastaa kroonista munuaistautia (Hill ym.

2016), mutta heistä noin 90 % ei tiedä siitä (Levin ym. 2017). Hoitamattomaan tautiin kuolee vuosittain noin miljoona ihmistä. Kansainvälisen tiedon pohjalta Suomessa kroonista munuaisten vajaatoimintaa sairastanee noin 11–13 % väestöstä (Hill ym. 2016). Munuaisten kroonisen vajaatoiminnan aiheuttajia ovat muun muassa diabetes, kohonnut verenpaine ja nefroottinen oireyhtymä, jonka aiheuttajana voi olla glomerulonefriitti (Pasternack ja Saha 2012, Wilkens ym. 2017, Levin ym. 2017). Suurin riskitekijä on diabetes.

Suomalaisten fosforin saanti on moninkertaista vähimmäissaantisuositukseen verrattuna (Helldán ym. 2013), mutta jää suositeltavan saannin ylärajan alle (Norden 2014). Runsas fosforin saanti lisää munuaisten kroonisen vajaatoiminnan riskiä diabetesta sairastavilla, joilla ei vielä ole todettu munuaisten vajaatoimintaa (Yoon ym. 2017). Yhteys on samansuuntainen myös kohonneesta verenpaineesta kärsivillä henkilöillä (Norris ym. 2006). Runsas fosforin saanti näyttää myös nopeuttavan munuaisten vajaatoiminnan etenemistä (Zoccali ym. 2011).

Elintapasairauksiin voidaan vaikuttaa ravitsemuksella ja munuaisten vajaatoimintapotilaiden hoidon kulmakiviin kuuluu fosforirajoitteinen ruokavalio, millä voidaan pienentää seerumin fosfaattipitoisuutta (Sullivan ym. 2009, Lou ym. 2012). Rajoituksella pyritään estämään lisäkilpirauhasten liikatoimintaa eli hyperparatyreoosia ja renaalista osteodystrofiaa, eli kalsiumin ja fosfaatin aineenvaihdunnan, lisäkilpirauhashormonin erityksen ja luustoaineenvaihdunnan muutoksia (Pasternack ja Saha 2012). Ruokavalion fosforin lähteiden hahmottaminen on kuitenkin haasteellista ja tärkeimpien saantilähteiden arvioimiseksi soveltuva menetelmä on potilasohjauksessa tarpeen. Fosforirajoitteinen ruokavalio näyttäisi olevan munuaispotilailla heikoimmin toteutuva ravitsemushoidon osa-alue (Durose ym. 2004).

Fosforin lähteiden selvittämiseen soveltuvan työkalun avulla munuaispotilaiden kalsium- fosforitasapainon saavuttaminen ja ylläpitäminen voisivat potilastyössä helpottua.

Yksittäisen ravintoaineen, kuten fosforin saannin ja sen lähteiden selvittämiseen sopii frekvenssikysely, kun sitä käytetään yhdessä muiden menetelmien kanssa, minkä lisäksi sen avulla terveydenhuoltolakiin kirjattu asiakaslähtöisyyden toteuttaminen voi olla helpompi toteuttaa kuin esimerkiksi pelkän ruoankäyttöhaastattelun avulla (Sladdin ym. 2017). Tämän pro gradu -tutkielman tavoitteina oli kehittää ruokavalion fosforin saannin kyselylomake munuaisten vajaatoimintapotilaiden käyttöön ja ravitsemusterapeuttien asiakaslähtöiseen ravitsemusohjaukseen sekä tutkia kyselyn käytettävyyttä.

2 KIRJALLISUUS

2.1 Fosforin saanti ja lähteet

Fosforilla on keskeinen rooli monissa elimistön prosesseissa (Voutilainen ja Freese 2012, Penido ja Alon 2012). Fosforia sisältävillä yhdisteillä on tärkeitä tehtäviä luuston mineralisaatiossa, solujen rakenteissa, solujen aineenvaihdunnassa, solujen sisäisten prosessien säätelyssä ja happo-emäs-tasapainon säätelyssä. Fosfori esiintyy elimistössä fosfaattina, jonka kokonaismäärä on 700–800 g. Suurin osa, 85 %, on luustossa ja loppu tasaisesti jakautuneena kudoksissa. 1 % elimistön massasta on fosfaattia.

Suomalaisten aikuisten keskimääräinen fosforin saanti vaihtelee iän ja sukupuolen mukaan, ollen aikuisilla miehillä noin 1550–1750 mg/vrk ja naisilla noin 1250–1400 mg/vrk (Helldán ym. 2013). Fosforin vähimmäissaantisuositus aikuisille on 600 mg/vrk (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2014), joten saanti ylittää vähimmäissaantisuosituksen 2–3- kertaisesti, mutta jää kuitenkin suositeltavan saannin ylärajan alle (Taulukko 1). Saannin ylärajaksi on pohjoismaisissa ravitsemussuosituksissa asetettu 3000 mg/vrk, mutta suositusten mukaan rajaa on lähivuosina syytä arvioida uudelleen uuden tutkimusnäytön vuoksi (Norden 2014).

Taulukko 1. Keskimääräinen fosforin saanti sukupuolittain ja ikäryhmittäin Suomessa vuonna 2012 sekä saantisuositus (Helldán ym. 2013, Norden 2014, Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2014).

Keskimääräinen fosforin saanti, mg/vrk Fosforin vähimmäis- saantisuositus, mg/vrk

Suositeltavan saannin yläraja, mg/vrk 25–64-vuotiaat 65–74-vuotiaat

Miehet 1738 1574 600 3000 mg

Naiset 1402 1252 600 3000 mg

Suurimmat fosforin lähteet ovat maitovalmisteet, viljavalmisteet ja liharuoat (Helldán ym.

2013). Fosforista kolmannes saadaan maitovalmisteista ja neljännes viljavalmisteista (Taulukko 2). Miehet saavat noin viidenneksen ja naiset seitsemänneksen fosforista liharuoista.

Myös kala voi olla sitä usein syövillä merkittävä fosforin lähde, mutta keskimäärin fosforin saanti kalasta on vain 5–7 % kokonaissaannista. Fosfori on sitoutunut kasvikunnan ruoka- aineissa fytaattiin ja eläinperäisissä ruoka-aineissa proteiiniin, minkä vuoksi fosforin saanti on yhteydessä myös proteiinin saantiin (Voutilainen ja Freese 2012). Eri ruoka-aineiden fosforipitoisuudet ja fosfori-proteiinisuhteet vaihtelevat.

Taulukko 2. Fosforin saanti elintarvikeluokista sukupuolittain ja ikäryhmittäin (Helldán ym.

2013). Prosenttiluvut pyöristetty.

Saantilähde Miehet, mg/vrk Naiset, mg/vrk

25–64-vuotiaat 65–74-vuotiaat 25–64-vuotiaat 65–74-vuotiaat

mg % mg % mg % mg %

Maitovalmisteet 547 31 466 30 485 35 409 33

Viljavalmisteet 458 26 462 29 362 26 342 27

Liharuoat 320 18 265 17 195 14 175 14

Kalaruoat 90 5 117 7 70 5 81 6

Kasvikset, kasvisruoat 63 4 62 4 79 6 70 6

Juomat 60 3 45 3 46 3 41 3

Muut 200 11 156 9 166 11 134 10

Yhteensä 1738 100 1574 100 1402 100 1252 100

Teollistuneissa maissa arviolta puolet fosforista saadaan lisäaineista eli fosfaateista (Winger ym. 2012). Yhdysvalloissa lisäainefosforin arvioitu saanti on kaksinkertaistunut vuodesta 1990, ollen noin 1000 mg/vrk (Itkonen ym. 2013). Finravinto 2012 -tutkimuksessa lisäainefosforin saantia ei ole raportoitu. Suomessa fosfaatteja lisätään moniin ruoka-aineisiin, kuten lihajalosteisiin, virvoitusjuomiin, leivinjauheeseen ja sulatejuustoihin. Fosfaatteja käytetään happamuudensäätöaineena, paakkuuntumisenestoaineena, säilöntäaineena, sopivan rakenteen aikaansaamiseksi, hyvän vedensitomiskyvyn vuoksi ja vähäisemmän suolan käytön mahdollistamiseksi (Lamberg-Allardt 2012) (Taulukko 3). Fosfaatin käyttö liittyy myös elintarviketurvallisuuteen, sillä ruokien happamuudella voidaan vaikuttaa niiden mikrobiologiseen laatuun ja estää hiivojen, sienten sekä bakteerien kasvua.

Taulukko 3. Fosforipitoiset lisäaineet (Munuais- ja maksaliitto 2009) ja niitä sisältäviä ruoka- aineita sekä käytön syyt (Ritz ym. 2012, Lamberg-Allardt 2012).

Yleisimmät fosforipitoiset lisäaineet Harvinaisemmat fosforipitoiset lisäaineet E338–343

E450–452

E541 E1410–1414

Ruoka-aineryhmä Käytön syyt

Lihajalosteet (leikkeleet, makkarat, marinoidut lihat)  Säilyvyys

 Rakenne ja vedensitomiskyky

 Suolan käytön vähentäminen Leivinjauheella nostatetut leivonnaiset (leivinjauhe

sisältää fosforia)

 Leivonnaisten kohoaminen

Sulatejuustot  Levitettävyys

Virvoitusjuomat  Happamuuden säätö

Jauhemuotoiset elintarvikkeet (esimerkiksi maitojauheet, kahvijauheet, vanukasjauheet)

 Happamuuden säätö

 Paakkuuntumisen esto

2.2 Fosforin imeytyminen

Ruoan orgaaninen fosfori muuttuu epäorgaaniseksi fosfaatiksi ohutsuolessa (Voutilainen ja Freese 2012). Fosfaatti imeytyy koko ohutsuolen alueella, mutta enimmäkseen tyhjäsuolessa eli jejunumissa. Imeytyminen tapahtuu pääosin passiivisen diffuusion avulla, mutta osa fosforista imeytyy aktiivisen, saturoituvan kuljetusmekanismin avulla. Epäorgaaninen fosfaatti säilyy liukoisessa, imeytyvässä muodossa mahan ja ohutsuolen alkuosan matalan pH:n vuoksi.

Imeytymistehokkuus on suoraan verrannollinen ruokavaliosta saatuun fosforimäärään. Fosforin imeytyminen vaihtelee sen saantilähteen mukaan. Sekaruokavaliosta suoliston kautta imeytyy 60–80 % fosforista. Eri ruoka-aineiden välillä on kuitenkin merkittäviä eroja fosforin imeytymisessä.

Maitovalmisteiden fosfori imeytyy suhteellisen tehokkaasti, vaikka kalsium muodostaakin fosforin kanssa kompleksin, joka heikentää fosforin imeytymistä (Heaney ja Nordin 2002). Niin juuston kuin maidon nauttimisen jälkeisen seerumin fosfaattipitoisuuden nousun perusteella tällä kompleksilla ei ole kuitenkaan suurta merkitystä (Kärkkäinen ym. 1997). Aikuisen saantitasoilla kalsium ei ilmeisesti vaikuta merkittävästi fosforin imeytymiseen (Institute of Medicine 1997), mutta asia vaatii lisätutkimuksia, sillä fosforin ja kalsiumin saannin välisellä suhteella voi olla merkitystä esimerkiksi luustoterveyden kannalta (Vorland ym. 2017). Lihassa esiintyvästä fosforista imeytyy noin 40–80 % ja lihavalmisteista yli 80 % (Cupisti ja Kalantar- Zadeh 2013, Karp ym. 2012).

Kasvikunnan tuotteissa, kuten viljoissa ja palkokasveissa olevat fytaatit heikentävät fosforin imeytymistä merkittävästi. Fytaatit täytyy hydrolysoida, jotta fosfori voi imeytyä.

Hydrolysaatio voi tapahtua entsymaattisesti fytaasientsyymin avulla tai hapon, korkean lämpötilan tai paineen vaikutuksesta (Plaami 1997). Fytaasientsyymeja on kasveissa, mikrobeissa ja joissain eläinkudoksissa. Ihmisen ruoansulatuskanavassa fytaasin aktiivisuus on hyvin vähäistä, mutta kasvikunnan tuotteiden käsittely liottamalla, idättämällä tai fermentoimalla vähentää fytaattipitoisuuksia aktivoimalla tuotteiden sisäistä fytaasia (Beal ja Mehta 1985, Cupisti ja Kalantar-Zadeh 2013). Myös keittäminen sekä höyryttäminen vähentävät fytaatteja (Plaami 1997).

Lisäainefosfori on epäorgaanisessa fosfaattimuodossa, eikä ole sitoutuneena proteiiniin (Kalantar-Zadeh ym. 2010), minkä vuoksi fosfaattien imeytyvyys on lähes täydellistä (Voutilainen ja Freese 2012). Fosfaatit lisäävät fosforin saannin kokonaismäärää ja imeytyvän

fosforin määrää. Fosfaattien muodolla ei näytä olevan imeytymisen kannalta merkitystä (Karp ym. 2013). Fosforin imeytyminen riippuu ruoka-aineista, ruoka-aineiden prosessoinnista ja lisäainefosforin määrästä (Taulukko 4). Imeytyminen näyttäisi olevan tehokasta eläinperäisistä tuotteista ja fosfaateista. Kasvikunnan tuotteista imeytyminen näyttäisi olevan heikompaa.

Eläinperäisten ruoka-aineiden kuumentaminen heikentää fosforin imeytymistä, kun taas kasviperäisten tuotteiden prosessointi tehostaa imeytymistä. Keitinveden ja säilöttyjen tuotteiden säilöntäliemen käyttämättä jättäminen voi vähentää fosforin saantia.

Taulukko 4. Mahdollisuudet vaikuttaa fosforin saantiin ja imeytymiseen ruoka-ainevalinnoilla sekä ruoanvalmistusmenetelmillä (Plaami 1997, Heaney ja Nordin 2002, Voutilainen ja Freese 2012, Cupisti ja Kalantar-Zadeh 2013).

Imeytyminen tehokasta Imeytyminen heikkoa

 Eläinperäiset tuotteet: maito-, liha- ja kalavalmisteet sekä kananmuna

 Kasvikunnan tuotteet

 Fosfaatit

o E338–343, E450–452, E541, E1410–1414

Tehostaa imeytymistä ja/tai saantia Heikentää imeytymistä ja/tai saantia

 Vähäinen fosforin saanti, kasvu, raskaus ja imetys

 Kasvikunnan tuotteiden käsittely

o liottaminen, idättäminen, fermentointi, hapattaminen

o keittäminen, höyryttäminen, paistaminen o leivinhiivan käyttö leivonnaisissa, taikinan

pitkä käymis- ja nostatusaika

o hienon karkeusasteen jauhojen käyttö

 Runsas saanti

 Eläinperäisten tuotteiden kuumennus

 Paistaminen, grillaaminen ja uudelleenlämmitys

 Keitinveden ja säilöntäliemen pois kaataminen

2.3 Munuaisten vajaatoiminta

2.3.1 Yleisyys ja luokittelu

Joka kymmenes ihminen sairastaa kroonista munuaistautia, mutta heistä noin 90 % ei tiedä siitä (Levin ym. 2017). Esiintyvyys vaihtelee eri puolilla maailmaa ja on suurempaa Euroopassa, Pohjois-Amerikassa, Aasian keskiosissa ja Latinalaisessa Amerikassa kuin Afrikassa tai muissa osissa Aasiaa. Keskimäärin esiintyvyys on noin 11–13 % (Hill ym. 2016). Maailmanlaajuisesti hoitamattomaan munuaisten vajaatoimintaan kuolee vuosittain noin miljoona ihmistä. Hoidon laatu ja munuaisten hoitoon erikoistuneen hoitohenkilökunnan määrä vaihtelee alueittain (Bello ym. 2017). Vajaatoiminnan kehittyminen tapahtuu vähitellen ja oireita esiintyy vasta kun munuaisten toimintakyvystä on hävinnyt noin puolet (Pasternack ja Saha 2012). Se voi selittää, miksi suurin osa munuaistautia sairastavista ei tiedä taudistaan. Munuaisten toimintaa mitataan plasman kreatiniinipitoisuudella (P-Krea), jonka avulla voidaan arvioida laskennallinen

glomerulusten suodatusnopeus (eGFR) (Kaartinen 2016). Elimistöllä ei ole mekanismeja säädellä kreatiniinin sekä urean plasma- ja kudospitoisuuksia (Pasternack ja Saha 2012).

Munuaisten toiminnan heikentyessä kreatiniinin ja urean määrä elimistössä lisääntyy suorassa käänteisessä suhteessa. Kreatiniiniarvo ei kuitenkaan yksin riitä kuvaamaan munuaisten toimintaa, koska se on suhteessa lihasmassaan ja alentunut aliravitsemuksessa, ikääntyessä, reumassa ja halvauksissa. Munuaistaudin asteet voidaan luokitella GFR-arvon perusteella yhdestä viiteen (taulukko 5).

Taulukko 5. Kroonisen munuaistaudin luokittelu glomerulusten laskennallisen suodatusnopeuden (eGFR) perusteella (Saha 2016).

Kroonisen munuaissairauden aste Vajaatoiminnan aste GFR (ml/min)

1 Normaali > 90

2 Lievä 60–89

3 Kohtalainen 30–59

4 Vaikea 15–29

5 Loppuvaiheen munuaistauti < 15

2.3.2 Riskitekijät ja kuolleisuus

Kroonisen munuaisten vajaatoiminnan aiheuttajia ovat diabetes, nefroottinen oireyhtymä ja kohonnut verenpaine (Levin ym. 2017) (Taulukko 6), joihin voidaan vaikuttaa ravitsemuksella.

Diabetes on merkittävin riskitekijä, minkä lisäksi riskiä suurentavat kohonnut verenpaine ja krooninen munuaiskerästulehdus eli glomerulonefriitti (Pasternack ja Saha 2012, Wilkens ym.

2017). Muita syitä ovat munuaisten monirakkulatauti eli polykystinen munuaistauti ja ateroskleroosiin liittyvä nefroskleroosi ja harvinaisemmat krooninen pyelonefriitti, amyloidoosi, tubulointerstitiaalinefriitti, epämuodostumat ja obstruktiivinen nefriitti.

Taulukko 6. Kroonisen munuaisten vajaatoiminnan aiheuttajia (Kylliäinen 2012, Pasternack ja Saha 2012, Suomen munuaistautirekisteri 2015).

Yleisimmät munuaisten vajaatoiminnan aiheuttajat

Diabeettinen munuaistauti eli diabeettinen nefropatia (tyypin 1 ja 2 diabetes) Verenpaineen aiheuttama munuaisvaurio

Krooninen munuaiskerästulehdus eli krooninen glomerulonefriitti Muita syitä

Munuaisten perinnöllinen monirakkulatauti eli polykystinen pyelonefriitti Nefroskleroosi

Krooninen munuaisaltaan ja munuaisen tulehdus eli krooninen pyelonefriitti (esimerkiksi hoitamattoman virtsatietulehduksen vuoksi)

Munuaisten kroonista vajaatoimintaa sairastavien potilaiden yleisin kuolinsyy ovat sydän- ja verisuonitaudit ja munuaisten vajaatoiminta ennakoikin sydänsairauksien tavallista huonompaa

ennustetta, sillä ateroskleroosi kiihtyy vajaatoiminnan myötä (Pasternack ja Saha 2012).

Dialyysihoidossa olevien potilaiden riski kuolla sydäntautiin on moninkertainen muuhun väestöön verrattuna, alle 45-vuotiailla noin satakertainen. Krooninen munuaisten vajaatoiminta onkin itsenäinen sydän- ja verisuonitautien riskitekijä, mutta kohonnut verenpaine eli hypertensio, poikkeavat veren rasva-arvot eli dyslipidemia, tupakointi, diabetes ja korkea ikä ovat tavallisia kroonista munuaistautia sairastavilla.

2.3.3 Munuaisten tehtävät

Munuaisten päätehtävä on elimistön nesteiden, elektrolyyttien ja orgaanisten aineiden tasapainon ylläpito (Wilkens ym. 2017). Muita munuaisten tehtäviä ovat verenpaineen säätely reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmän kautta, luuytimissä syntyvien punasolujen muodostukseen osallistuminen erytropoietiinin (EPO) muodostuksen kautta, happo- emästasapainon säätely ja lisäksi kalsium-fosforitasapainon ylläpitoon osallistuminen.

Munuaisten läpi virtaa päivittäin noin 1600 litraa verta, josta suodattuu vettä, elektrolyyttejä ja aineenvaihduntatuotteita. Munuaisten suodattamaa nestettä muodostuu vuorokaudessa noin 180 litraa ja sitä kutsutaan ultrafiltraatiksi. Osa siinä olevista aineista imeytyy takaisin verenkiertoon, jolloin puhutaan reabsorptiosta. Osa poistuu virtsan mukana, jolloin puhutaan sekreetiosta. Ultrafiltraatista muodostuu lopulta noin 1,5 litraa virtsaa vuorokaudessa. Yhdessä munuaisessa on noin miljoona nefronia, jotka ovat munuaisten toiminnallisia yksiköitä (Wilkens ym. 2017). Nefroni koostuu munuaiskeräsestä ja munuaistiehyestä.

2.3.4 Vajaatoiminnan kehittyminen ja eteneminen

Munuaisten vajaatoiminnassa nefroneita tuhoutuu, mutta humoraalisten mekanismien aktivoitumisen vuoksi natriumin, kaliumin ja fosfaatin erittyminen säilyvät pitkälle normaalitilaa vastaavasti (Pasternack ja Saha 2012). Nefronien vähetessä jäljellä olevien nefronien erityskyky kasvaa. Munuaisten vajaatoiminnan loppuvaiheessa nefroneita on kuitenkin riittämätön määrä, eivätkä ne kykene erittämään vettä ja elektrolyyttejä tarpeita vastaavalla tavalla, jolloin joudutaan turvautumaan dialyysihoitoon. Nefronien kato kiihtyy, koska hiussuonikerästen sisäinen eli intraglomerulaarinen paine kasvaa (Wilkens ym. 2017).

Vaikeassa vajaatoiminnassa, jolloin nefroneista vain noin 10 % on enää toiminnassa, esiintyy anemiaa, hyperfosfatemiaa, hypokalsemiaa, hyponatremiaa ja asidoosia (Pasternack ja Saha 2012). Kuvassa 1 on esitelty munuaistaudin eteneminen munuaisten vajaatoiminnan riskitekijöistä ravitsemus- ja lääkehoidon kautta loppuvaiheen hoitoon.

Kuva 1. Munuaisten kroonisen vajaatoiminnan eteneminen ja hoidot (Pasternack ja Saha 2012, Levin ym. 2017, Wilkens ym. 2017).

Nefronien hyperperfuusio ja kohonnut intraglomerulaarinen paine ovat tärkeitä tekijöitä taudin etenemisessä niiden aiheuttaman glomerulusten kovettumisen eli glomeruloskleroosin vuoksi (Pasternack ja Saha 2012). Säätelymekanismit johtavat parathormonin liikaeritykseen fosfaatin erityksen säätelyn vuoksi. Glomeruskleroosi kehittyy natriumin erityksen, eteispeptidin liikaerityksen ja glomerulussuodatuksen säätelyn vuoksi. Sen myötä orgaaniset energia- ja proteiinimetabolian tuotteet jäävät osittain erittymättä ja retentoituvat elimistöön. Myös munuaisten tuottamien tiettyjen hormonien, kuten erytropoietiinin ja kalsitriolin tuotanto vähenee, kun taas toisten, kuten reniinin tuotanto lisääntyy. Kasvuhormonin ja insuliinin erittyminen munuaisten kautta voi vähentyä. Elektrolyyttien ja veden erittäminen säilyy vaikean, loppuvaiheen munuaisten vajaatoiminnan tasolle asti (asteet 4–5, taulukko 5), mutta säätelyalue on normaalia kapeampi, minkä vuoksi munuaispotilas on herkkä neste- ja elektrolyyttikuorman muutoksille. Muutokset fosforin saannissa taas heijastuvat plasman fosfaattipitoisuuteen.

2.3.5 Kalsium-fosforitasapaino

Kalsium-fosforitasapainon säätelyyn osallistuvat hormoneista parathormoni (PTH), kalsitoniini sekä kalsitrioli ja lisäksi ruoansulatuskanava, munuaiset sekä luusto (Wilkens ym. 2017).

Riskitekijät

•Diabetes

•Kohonnut verenpaine

•Krooninen munuaiskerätulehdus (glomerulonefriitti)

•Muut

Munuaisten vajaatoiminta ja sen hoito

•Ravitsemushoito: suola-, proteiini- ja fosforirajoitteinen ruokavalio, verenkiertoelimistön sairauksien riskitekijöihin vaikuttaminen, laboratorioarvojen seuranta

•Lääkehoito: verenpaine, verensokeritasapaino, immunosupressiivilääkitys, erytropoteiini, kalsitrioli, fosforinsitojat

Munuaisten vajaatoiminnan loppuvaiheen hoitokeinot

•Dialyysihoito

•Konservatiivinen hoito: oireiden mukainen hoito ilman dialyysiä

•Munuaisensiirto

Maksa muuttaa D2-vitamiinin eli ergokalsiferolin tai D3-vitamiinin eli kolekalsiferolin 25- hydroksi-D-vitamiiniksi (25-(OH)-D). Munuaisten tehtävä on muuntaa 25-(OH)-D aktiiviseen kalsitriolimuotoon, eli 1,25-dihydroksikolekalsiferoliksi (1,25-(OH)2D3) ja erittää kalsiumia sekä fosforia virtsaan. Kalsitrioli edistää kalsiumin imeytymistä suolistosta ja on tarpeellinen luuston aineenvaihdunnan kannalta. Kalsitrioli estää PTH:n tuotantoa, millä on vaikutusta kalsiumin vapautumiseen luista.

Munuaisten vajaatoiminnan edetessä munuaiset pystyvät yhä huonommin säätelemään fosfaatin eritystä (Pasternack ja Saha 2012). Elimistön fosfaatista 1 % on solunulkoisessa nesteessä (Voutilainen ja Freese 2012). 15 % plasman fosfaatista on sitoutuneena proteiineihin ja 85 % ultrafiltroituvassa muodossa. Munuaisglomeruluksista fosfaatista suodattuu yli 80 % ja takaisinimeytymistä säätelee ensisijaisesti plasman fosfaattipitoisuus. Plasman fosfaattipitoisuuden viitearvot vaihtelevat iän ja sukupuolen mukaan (Taulukko 7).

Taulukko 7. Plasman fosfaattipitoisuuden viitearvot aikuisille (HUSLAB 2017, Itä-Suomen laboratoriokeskus 2018).

Sukupuoli ja ikä (vuotta) mmol/l

Miehet, 18–49 0,71–1,53

Naiset, 18– 0,76–1,41

Miehet 50– 0,71–1,23

Ravinnosta saatavan fosforin määrän vaihtelut heijastuvat plasman ja virtsan fosfaattipitoisuuden muutoksina. Plasman fosfaatti säätelee munuaisten aktiivisen D3- vitamiinin, kalsitriolin eli 1,25-(OH)2-D:n synteesiä. Hormoneista tärkein fosfaatin eritystä säätelevä hormoni on lisäkilpirauhashormoni PTH, joka vähentää fosfaatin takaisinimeytymistä munuaisista. Fosfaatin takaisinimeytymistä lisäävät fosfatoniinit, joista tutkituin on luuston osteosyyteistä ja osteoblasteista vapautuva hormoni fibroblastikasvutekijä-23 (FGF-23, fibroblast growth factor 23). Se vähentää D-vitamiinin aktivointia kalsitrioliksi ja natrium- sekä fosfaatinkuljettajia munuaisissa, mikä johtaa fosfaatin takaisinimeytymisen vähenemiseen.

Kasvuhormoni, kalsitrioli ja kilpirauhashormoni taas lisäävät fosfaatin takaisinimeytymistä.

Taulukossa 8 on esitetty fosfaatin takaisinimeytymiseen vaikuttavia tekijöitä.

Taulukko 8. Munuaisissa tapahtuvaan fosfaatin takaisinimeytymiseen vaikuttavia tekijöitä (Pasternack ja Saha 2012, Voutilainen ja Freese 2012).

Lisää takaisinimeytymistä Vähentää takaisinimeytymistä

 Plasman pieni fosfaattipitoisuus

 Kasvuhormoni

 Kalsitrioli

 Kilpirauhashormoni

 Plasman suuri fosfaattipitoisuus

 Lisäkilpirauhashormoni eli parathormoni (PTH)

Fosfaatin erityskyvyn väheneminen ja siten seerumin fosfaattipitoisuuden suureneminen on aluksi pientä, mutta kasvaa jyrkästi munuaisten vajaatoiminnan edetessä (Pasternack ja Saha 2012). Kun GFR on < 40 ml/min, eli alle 30 % normaalista, säätely pettää ja hyperfosfatemia on pysyvää. Fosfaatin liiallinen määrä lisää parathormonin eritystä ja estää kalsitriolin synteesiä (Kuva 2). Parathormonin erityksen kasvu lisää fosfaatin eritystä virtsaan vähentämällä fosfaatin reabsorptiota proksimaalisessa tubuluksessa, millä elimistö pyrkii estämään hyperfosfatemiaa.

Parathormoni johtaa myös plasman kalsiumpitoisuuden suurenemiseen lisäämällä luun reabsorptiota ja kalsiumin reabsorptiota munuaisissa. Vaikeassa munuaisten kroonisessa vajaatoiminnassa säätelymekanismit pettävät ja silloin todetaan miltei aina negatiivinen kalsiumtase. Fosfaatin retentio ja hyperfosfatemia aiheuttavat lisäkilpirauhasten liikatoimintaa eli hyperparatyreoosia hypokalsemian ja kalsitriolin synteesin vähenemisen vuoksi (Pasternack ja Saha 2012). Kalsiumin ja fosfaatin aineenvaihdunnan, lisäkilpirauhashormonin erityksen ja luustoaineenvaihdunnan muutokset muodostavat kokonaisuuden, renaalisen osteodystrofian.

Siihen liittyy pehmytkudosten kalkkeutuminen, mikä ilmenee ateroskleroosina.

Kuva 2. Luuston ja kivennäisaineiden aineenvaihdunta munuaisten vajaatoiminnassa (muokattu Perry ja Hartley 2014). GFR: glomerulusten suodatusnopeus. FGF-23: fibroblastikasvustekijä- 23. PTH: parathormoni.

2.4 Fosforin merkitys munuaisten vajaatoiminnan hoidossa

2.4.1 Fosforin saannin ja seerumin fosforipitoisuuden merkitys munuaisten vajaatoiminnassa

Munuaisten vajaatoiminnan ravitsemushoidon tavoitteita ovat hyvän ravitsemustilan ylläpito, taudin etenemisen ja liitännäissairauksien ehkäisy sekä hyvä elämänlaatu (Beto ja Bansal 2004, Academy of Nutrition and Dietetics Evidence Analysis Library 2010). Joihinkin munuaisten vajaatoimintaa aiheuttaviin sairauksiin, kuten diabetekseen tai kohonneeseen verenpaineeseen, voidaan vaikuttaa ravitsemuksen keinoin. Ravitsemushoito, johon kuuluvat verenpaineen hoito sekä suola-, proteiini- ja fosforirajoitteinen ruokavalio, hidastaa tai ehkäisee nefronien tuhoutumista, korjaa munuaisten vajaatoimintaan liittyviä aineenvaihduntahäiriöitä ja hidastaa tai ehkäisee vajaaravitsemusta, hyperkalemiaa sekä kalsium- ja fosforiaineenvaihdunnan häiriöitä (Academy of Nutrition and Dietetics Evidence Analysis Library 2010). Luontainen fosfori on ruoka-aineissa sitoutuneena proteiiniin, joten proteiinirajoitteinen ruokavalio johtaa yleensä myös fosforin saannin vähenemiseen. Lisäainefosforin saantiin proteiinirajoitteinen ruokavalio ei merkittävästi vaikuta, ellei esimerkiksi prosessoitujen lihavalmisteiden saanti vähenee. Energiansaannin tulisi olla aikuisille noin 30–35 kcal/kg/vrk, jotta energiansaanti olisi riittävää ja proteiinia säästyisi kudosten rakennusaineiksi sekä aineenvaihdunnallisiin toimintoihin (Kopple 2001). Tässä työssä keskitytään kuitenkin fosforin merkitykseen munuaisten vajaatoiminnan hoidossa.

Kohonnut plasman fosfaattipitoisuus näyttää liittyvän nopeampaan munuaisten vajaatoiminnan etenemiseen ja on yhteydessä kohonneeseen riskiin sairastua verenkiertoelimistön sairauksiin (Taulukko 9). Runsas fosforin saanti ruokavaliosta lisää munuaisten kroonisen vajaatoiminnan riskiä diabeetikoilla, joilla ei vielä ole todettu munuaisten vajaatoimintaa (Yoon ym. 2017).

Taulukko 9. Seerumin fosfaattipitoisuuden vaikutuksia munuaisten vajaatoimintaan tai sen etenemiseen selvittäneitä tutkimuksia.

Interventiotutkimukset

Tutkimus n Tulokset Zoccali ym.

2011

331 Riski vajaatoiminnan etenemiseen suurempi niillä, joilla suuri seerumin fosfaattipitoisuus (0,323 mmol/l suurenemista kohti (HR 1,84, p=0,001) Norris ym.

2006

1094 0,1 mmol/l suurempi seerumin fosfaattipitoisuus ennusti suurempaa munuaisten vajaatoiminnan riskiä (HR 1,07, p=0,05)

Kohorttitutkimukset

Tutkimus n Tulokset Sim ym.

2013

94989 Riski munuaisten vajaatoiminnan kehittymiseen suurin niillä, joilla korkein seerumin fosfaattipitoisuus (HR 1,48, p < 0,001)

Mehrotra ym. 2013

10672 Ei yhteyttä munuaisten vajaatoiminnan ja fosfaattipitoisuuden välillä Chue ym.

2011

225 Seerumin fosfaattipitoisuus ennusti eGFR:n pienenemistä: 1 mmol/l fosfaatti-pitoisuuden kasvu yhteydessä eGFR:n 0,34 ml/min/kk heikkenemiseen (p=0,02)

O'Seaghdha ym. 2011

15641 Riski munuaisten vajaatoiminnan kehittymiseen suurin niillä, joilla korkein seerumin fosfaattipitoisuus (OR 2,14, p=0,03) ja korkea seerumin

fosfaattipitoisuus yhteydessä munuaisten vajaatoiminnan etenemiseen dialyysihoitoa vaativaksi (RR 1,9, p=0,04)

Voormolen ym. 2007

448 Seerumin fosfaattipitoisuus yhteydessä munuaisten vajaatoiminnan kehittymiseen (0,323 mmol/l suureneminen yhteydessä eGFR:n 0,178 ml/min/kk heikkenemiseen, p < 0,001) ja kuolleisuuteen (1,62-kertainen riski 0,323 mmol/l nousua kohti, p=0,042)

Schwarz ym. 2006

985 Seerumin fosfaattipitoisuus yhteydessä munuaisten vajaatoiminnan etenemiseen (HR 1,37, p=0,001)

Lyhenteet: HR=hazard ratio, riskitiheyssuhde; OR=odds ratio, ristitulosuhde; RR=risk ratio, suhteellinen riski.

Hyperfosfatemiaa tulisi pyrkiä rajoittamaan ravinnon fosforin rajoittamisella ja sen sitomisella lääkkeillä, eli kalsiumkarbonaatti- tai kalsiumasetaattitableteilla sekä tarvittaessa oheen lisättävillä kalkittomilla fosforinsitojilla, sevelameerilla ja lantaanikarbonaatilla (Kaartinen 2016). Fosforirajoitteinen ruokavalio pienentää interventiotutkimuksen mukaan seerumin fosfaattipitoisuuksia ja D-vitamiinin aktivointia estävän fibroblastikasvutekijä-23:n pitoisuuksia (Taulukko 10).

Taulukko 10. Fosforin saannin vaikutuksia seerumin fosfaattipitoisuuteen tai fibroblastikasvutekijä-23:een selvittäneitä interventiotutkimuksia.

Tutkimus n Tulokset

Isakova ym. 2013 39 Fosforin saannin rajoittaminen 900 mg/vrk yhdistettynä

lantaanikarbonaattilääkitykseen pienensi fibroblastikasvutekijä-23 pitoisuuksia (35 % pienempi arvo, p=0,02)

Lou ym. 2012 80 Intensiivinen ravitsemusohjaus pienensi seerumin fosfaattipitoisuutta enemmän kuin tavanomainen ohjaus (ero 0,3 mmol/l, p=0,003) Sullivan ym. 2009 279 Lisäainefosforin saannin vähentäminen pienensi seerumin

fosfaattipitoisuutta (ero 0,2 mmol/l, p=0,03)

Seerumin fosfaattipitoisuuden tavoitteet on esitetty taulukossa 11.

Taulukko 11. Seerumin fosfaattipitoisuuden tavoitearvot eri munuaistaudin asteissa (Pasternack ja Saha 2012).

Munuaistaudin aste Tavoiteltava seerumin fosfaattipitoisuus

3 (Kohtalainen) 0,87–1,4 mmol/l

4 (Vaikea) 0,87–1,4 mmol/l

5 (Loppuvaihe) 1,13–1,78 mmol/l

2.4.2 Fosforirajoitteinen ruokavalio

Munuaisten vajaatoimintapotilaan tulisi rajoittaa fosforin saantinsa alle 800–1000 milligrammaan fosforia vuorokaudessa, kun plasman kalsiumpitoisuus pienenee, fosfaattipitoisuus suurenee yli tavoitepitoisuuden tai kun PTH-arvo suurenee (National Kidney Foundation 2003, Eknoyan ym. 2003, Munuais- ja maksaliitto 2009). Kohtalaisessa tai vaikeassa vajaatoiminnan asteessa (asteet 3 ja 4) tätäkin pienempi fosforin saanti, 600 mg/vrk on mahdollista, koska proteiinin tarve on pientä. Fosforimäärä tulisi suhteuttaa potilaan kokoon ja proteiinin tarpeeseen. Käytännössä naisille suositeltava fosforin saantitaso on 600–800 mg/vrk ja miehille 800–1000 mg/vrk. Riittävän vähäisen fosforin saannin vuoksi tulisi valita mahdollisimman vähän fosforia sisältäviä ruoka-aineita. Niiden fosfori-proteiini-suhteen tulisi olla enimmillään 10–12 mg/g (Taulukko 12). Fosfori-proteiini-suhteen soveltamisessa täytyy kuitenkin huomioida annoskoko, sillä pienenkin fosfori-proteiini-suhteen omaavan ruoka- aineen runsas käyttö johtaa runsaaseen fosforin saantiin ja toisaalta suuren suhteen omaavan ruoka-aineen vähäinen tai satunnainen käyttö ei vaikuta merkittävästi fosforin saantiin.

Taulukko 12. Fosforin saantisuositukset kohtalaista–loppuvaiheen munuaisten vajaatoimintaa sairastaville potilaille.

Suositusten lähde Suositus

Maksa- ja munuaisliitto (2009) Naiset 600–800 mg/vrk, miehet 800–1000 mg/vrk National Kidney Foundation (2003) 800–1000 mg/vrk tai 10–12 mg/1 g proteiinia

Munuaispotilaan fosforin saannin arviointia vaikeuttaa se, että elintarvikkeiden fosforipitoisuuksia on niukasti saatavilla, fosforin imeytymisen arviointi on haastavaa ja monet lisäaineet sisältävät fosforia (Benini ym. 2011, González-Parra ym. 2012). Ravinnon luontaisesta fosforista imeytyy keskimäärin 60 % (Waheed ym. 2013). Liiallisen fosforin saannin välttämiseksi munuaisten vajaatoimintapotilaan on tarpeen rajoittaa runsaasti fosforia sisältäviä ruoka-aineita, kuten maitovalmisteita, lihaa ja lihavalmisteita, kalaa ja

kalavalmisteita, tiettyjä soijavalmisteita, kananmunan keltuaista sekä täysjyväviljavalmisteita, jos niiden kulutus on runsasta ja korvata ne vähän fosforia sisältävillä vastaavilla ruoka-aineilla.

Runsaasti fosforia sisältävissä ruoka-aineissa on myös runsaasti proteiinia, joten niiden rajoittaminen auttaa samalla proteiinirajoituksen saavuttamisessa. Etenkin maitovalmisteet sisältävät runsaasti fosforia ja ovat suomalaisten suurin fosforin lähde (Helldán ym. 2013).

Fosforin saantia voi vähentää käyttämällä vain vähän fosforia sisältäviä maitovalmisteita runsaasti fosforia sisältävien tilalla. Käytännössä tämä tarkoittaa esimerkiksi jogurtin ja piimän käyttöä kypsytettyjen juustojen tilalla. Maitovalmisteiden vaihtaminen kasvivaihtoehtoihin, joissa ei ole lisäainefosforia, kuten luomusoijajuomaan, on myös keino vähentää fosforin saantia. Viljavalmisteiden osalta tulisi suosia vähäkuituisia, vaaleita viljavalmisteita, sillä ne sisältävät runsaskuituisia, tummia viljavalmisteita vähemmän fosforia (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2010, Kaartinen 2016).

Fosforirajoitteisessa ruokavaliossa munuaispotilaiden tärkeä tavoite on suosia kasvikunnan tuotteita, koska fosfori imeytyy niistä eläinkunnan tuotteita heikommin (Moe ym. 2011).

Eläinkunnan proteiinin lähteiden vaihtaminen kasvikunnan proteiinin lähteisiin, kuten palkokasveihin, siemeniin ja pähkinöihin, voi vähentää fosforin saantia merkittävästi, sillä fosforin imeytyminen on kasvikunnan tuotteista heikkoa verrattuna eläinkunnan tuotteisiin.

Munuaispotilaiden seerumin fosfaattipitoisuus onkin pienempi noudattaessa kasvisruokavaliota kuin saman verran fosforia sisältävää sekaruokavaliota (Moe ym. 2011).

Lisäainefosforia sisältävien ruokien välttäminen ja vaihtaminen lisäaineettomiin voi vähentää fosforin saantia 600–700 mg vuorokaudessa sekä laskea plasman fosfaattipitoisuutta (P-Pi) merkittävästi (Sullivan ym. 2009, Leon ym. 2013, Carrigan ym. 2014). Fosfaattipitoisten ruoka- aineiden, kuten sulatejuustojen, leikkeleiden, makkaroiden, marinoidun lihan ja leivinjauheella nostatettujen leivonnaisten käyttöä, on tarpeen vähentää. On suositeltavaa nauttia pääosin itse valmistettua ruokaa tai sellaista, jonka raaka-aineet ovat tarkasti tiedossa, sillä ravintoloiden fosfaattien käytöstä on vaikea saada tietoa. Fosforin saannin rajoittamiseksi potilaan ruokavalion on siis suositeltavaa olla kasvispainotteinen ja vain vähän proteiinia (n. 0,8 g/kg/vrk) sekä lisättyä fosforia sisältäviä ruoka-aineita sisältävä (Taulukko 13). Proteiini lisää glomerulaarista painetta ja siten nopeuttaa vajaatoiminnan kehittymistä. Diabetesta sairastavilla henkilöillä suosituksen mukainen määrä proteiinia näyttää hidastavan GFR-arvon pienenemistä (American Diabetes Association 2018). Vastaavasti suurempi määrä (n. 1,3 g/kg/vrk) on yhteydessä lisääntyneeseen albuminuriaan, munuaistoiminnan nopeampaan heikkenemiseen sekä verenkiertoelimistön sairauksiin, minkä vuoksi sitä tulee välttää. Toisaalta proteiinin

saannin vähentämistä alle 0,8 g/kg/vrk ei suositella, koska se ei vaikuta glukoosiarvoihin, verenkiertoelimistön sairauksien riskiin tai GFR-arvon pienenemiseen. Proteiinirajoitteisessa ruokavaliossa tulisi huolehtia riittävästä välttämättömien aminohappojen saannista, koska suositeltava ruokavalio on kasvispainotteinen (Beto ja Nicholas 2009). Se toteutuu esimerkiksi nauttimalla päivän aikana eläinperäisten proteiinin lähteiden lisäksi palkokasveja, viljavalmisteita sekä pähkinöitä ja siemeniä.

Taulukko 13. Munuaispotilaan ravitsemukselliset keinot vaikuttaa fosforin saantiinsa (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2010, Moe ym. 2011, Helldán ym. 2013, Kaartinen 2016).

Suositaan

 Kasvikunnan tuotteet, koska fosfori imeytyy niistä heikommin kuin eläinkunnan tuotteista

 Ruoankäyttömenetelmänä keittäminen ja keitinveden käyttämättä jättäminen mahdollisuuksien mukaan

Vaihdetaan

 Maitovalmisteet sellaisiin kasvivaihtoehtoihin, joissa ei ole lisäainefosforia, kuten soija- tai kaurajuomaan tai jogurtin sekä maitorahkan kaltaisiin valmisteisiin

 Eläinperäiset proteiinin lähteet kasviperäisiin: palkokasveihin, siemeniin ja pähkinöihin

 Hapattamattomat maitovalmisteet ja kypsytetyt juustot hapatettuihin valmisteisiin, kuten piimään ja jogurttiin

 Täysjyvävalmisteet vähäkuituisiin, vaaleisiin viljavalmisteisiin

 Ravintolaruoat, joiden ravintoainesisällöstä tai raaka-aineista ei ole tietoa sellaisiin, joiden tiedot ovat saatavilla

Vähennetään

 Lisäainefosforia sisältävät elintarvikkeet

o Lihajalosteet, leivinjauheella nostatetut leivonnaiset, sulatejuustot, virvoitusjuomat, kasvijuomat ja jauhemuotoiset elintarvikkeet

 Kananmunan keltuaiset

Veren fosfaattipitoisuuden hallinta on haaste monille munuaispotilaille (Joson ym. 2016).

Näyttäisi siltä, että fosforirajoitteinen ruokavalio on munuaispotilailla heikoimmin toteutuva ravitsemushoidon osa-alue (Durose ym. 2004). Potilaiden tietämys fosforista ja ruokien fosforimääristä on heikkoa verrattuna muihin ravintoaineisiin (Pollock ja Jaffery 2007, Cupisti ym. 2012), minkä lisäksi fosforinsitojia ei muisteta käyttää tai ne jätetään tahallisesti käyttämättä (Joson ym. 2016). Haasteita aiheuttaa esimerkiksi se, että ruokien fosforimääriä ei usein ilmoiteta elintarvikepakkauksissa, toisin kuin esimerkiksi suolan ja proteiinin määriä, minkä lisäksi potilaat kokevat ongelmiksi ajan puutteen ja tunteen siitä, että joutuvat rajoittamaan ruokavaliotaan liikaa. Fosforinsitojat taas voidaan jättää käyttämättä niiden aiheuttamien sivuvaikutusten takia, koska oireita ei esiinny tai koska sitojien käyttö koetaan hankalaksi. Näyttäisi siltä, että potilaiden saama ohjaus ja tuki fosforin suhteen auttaa potilaita saavuttamaan fosfaattitasojen viitealueen (Mayne ym. 2012).

Fosforin ja proteiinin saantiaan rajoittavan potilaan kuuluu käydä säännöllisesti ravitsemusterapeutin ohjauksessa vajaaravitsemuksen välttämiseksi (Eknoyan ym. 2003) ja ruokavalion periaatteiden (Taulukko 14) toteutumisen varmistamiseksi. Energian ja proteiinin puutteesta johtuvaa vajaaravitsemusta tulisi seurata tarkasti ja tarvittaessa lisätä energian ja proteiinin saantia (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2010).

Taulukko 14. Munuaisten vajaatoimintaa sairastavien potilaiden ravitsemusohjauksessa huomioitavia asioita (muokattu National Kidney Foundation 2015).

Kohonneiden fosfaattitasojen syiden ja seurausten

selvittäminen

 Munuaisten vajaatoiminnassa munuaisten kyky poistaa elimistöstä fosfaattia on heikentynyt

 Runsaan fosfaattipitoisuuden vuoksi luista poistuu kalsiumia verenkiertoon, mikä heikentää luita

 Veren runsas kalsium- ja fosfaattipitoisuus voi aiheuttaa verisuonten ahtautumista.

Veren fosfaattipitoisuuden säätely

 Vain vähän fosforia sisältävien ruoka-aineiden suosiminen, esimerkiksi jogurtin ja piimän suosiminen kypsytettyjen juustojen tilalla, tai vaalean vehnäleivän suosiminen ruisleivän tilalla

 Fosforinsitojien käyttö

o Oikeaan aikaan sopivan kokoisia annoksia fosforinsitojia suhteessa ravinnon fosforipitoisuuteen

 Lisättyä fosforia sisältävien tuotteiden merkitys

o Lisäaineiden merkitys elintarvikkeiden maun ja säilyvyyden kannalta o Fosfaattien erityisen tehokas imeytyminen

o Fosfaattien E-koodien (E338–343, E450–452, E541, E1410–1414) ja nimellä mainittujen, fosforia sisältävien lisäaineiden etsiminen ainesosaluetteloista

Maitovalmisteiden merkitys  Proteiinin, jodin, B12- ja D-vitamiinin, mutta toisaalta kalsiumin ja fosforin lähteitä

 Maitovalmisteiden käytön rajoittaminen ja sellaisten kasvipohjaisten vaihtoehtojen käyttö, joissa ei ole lisäainefosforia (esimerkiksi luomutuotteet)

Kasvispainotteisen ruokavalion merkitys

 Fosforin heikompi imeytyminen kasvikunnan tuotteista kuin eläinkunnan tuotteista fytaattien vuoksi

 Kasvikunnan proteiinin lähteet, kuten palkokasvit Välipalojen merkitys  Tärkeitä energiansaannin kannalta

 Fosforinsitojien käyttö muistettava

 Sopivien välipalojen esittelemiseen voi käyttää ruoka-aineiden fosforipitoisuutta esittelevää taulukkoa Ruoanvalmistusmenetelmien

merkitys

 Keittämisen suosiminen ja keitinveden käyttämättä jättäminen

Sopivat valinnat ravintoloissa  Pikaruokaravintoloiden välttäminen runsaan fosfaattien käytön vuoksi

 Pienten annosten suosiminen

 Ruokien ainesosa- sekä ravintosisältöjen hyödyntäminen ja ruokien raaka-aineiden selvittäminen henkilökunnan avulla Arkiruoan merkityksen

korostaminen

 Satunnaisesti, kuten juhlissa, lomalla tai esimerkiksi kerran kuukaudessa runsaasti fosforia sisältävien tuotteiden nauttimisen merkitys on pientä

 Runsaammin fosforia sisältävien tuotteiden, kuten ruisleivän, sisällyttäminen ruokavalioon pienissä määrin ja satunnaisesti voi helpottaa ruokavalion toteuttamista.

2.5 Ravinnonsaannin ja ruoka-aineiden käytön selvittäminen frekvenssikyselyllä

Henkilön ravinnonsaannin ja ruoka-aineiden käytön selvittämiseen voidaan käyttää erilaisia menetelmiä (Shim ym. 2014). Ruoankäytön selvittämiseen voidaan käyttää esimerkiksi frekvenssikyselyä, ruokapäiväkirjaa, 24 tunnin ruoankäyttökyselyä tai tavallisen päivän ruoankäytön ja syömisen selvittämiseen tähtäävää haastattelua. Frekvenssikysely (Taulukko 15) on ennalta määrätty kysymysten sarja, joiden avulla on helppo arvioida tavanomaista ruoankäyttöä suhteellisen pitkältä ajalta. Frekvenssikyselyn käyttö on myös nopeaa ja se sopii ruoka-aineiden käytön seurantaan. Näin se sopii työkaluksi fosforia sisältävien ruoka-aineiden käytön arviointiin paremmin kuin ruokapäiväkirja, 24 tunnin ruoankäyttöhaastattelu tai ruoankäyttöhaastattelu.

Taulukko 15. Frekvenssikyselyn kuvaus, vahvuudet ja rajoitukset (muokattu Bross ym. 2010, Shim ym. 2014).

Menetelmä Menetelmän kuvaus

Tietojen keräämisen tarkkuus ja aikajakso

Vahvuudet Rajoitukset

Frekvenssi- kysely

Ennalta määrätty kysymysten sarja, johon henkilö vastaa itse tai haastattelijan avulla

Arvio

ruoankäytöstä suhteellisen pitkältä ajalta (esimerkiksi 6 kk–1 vuosi)

 arvioi helpolla tavalla

tavanomaista ruoankäyttöä

 nopea suorittaa, ei herkkä kausittaiselle vaihtelulle tuloksissa

 voidaan vertailla henkilöiden ruoka-aineen käyttöä saman ruoka-aineen osalta

 käyttää suljettuja kysymyksiä

 tarkkuus on heikkoa

 vaatii muistamista

 vaatii tulosten analysointia

 ei sisällä kaikkia mahdollisia ruoka- aineita

 ei erottele

samankaltaisia ruoka- aineita

Frekvenssikysely, jossa henkilö vastaa kysymyksiin eri ruoka-aineiden käyttötiheyksistä ja - määristä, on käytännöllinen ja nopea tapa selvittää henkilön tietyn ravintoaineen saantia (Mason ym. 2014). Frekvenssikysely voi kuitenkin aliarvioida ravintoaineiden saantia, minkä lisäksi frekvenssikyselyissä ei ole kaikkia mahdollisia ruoka-aineita (Kalantar-Zadeh ym.

2002). Yksittäisen ravintoaineen, kuten fosforin saannin ja sen lähteiden selvittämiseen frekvenssikysely kuitenkin sopii, kun sitä käytetään yhdessä muiden menetelmien kanssa, minkä lisäksi sen avulla asiakaslähtöisen ravitsemushoidon toteuttaminen voi olla helpompi toteuttaa kuin esimerkiksi pelkän ruoankäyttöhaastattelun avulla (Sladdin ym. 2017).

Frekvenssikyselyä tulisikin käyttää ravintoanamneesin tukena, ei sen korvaajana (Bross ym.

2010). Frekvenssikyselyn olisi tärkeää ottaa huomioon paikallinen ruokakulttuuri ja sisältää ruoka-aineita, jotka ovat ruokakulttuurissa tyypillisiä (Mason ym. 2014). Frekvenssikyselyn laatimisessa on neljä eri vaihetta ruoka-aineiden valinnasta kyselyn validointiin (Taulukko 16).

Taulukko 16. Frekvenssikyselyn laatimisen vaiheet (Bross ym. 2010).

Vaihe Tarkennus vaiheesta

Ruoka-aineet  Frekvenssikyselyn tarkoituksen ja selvitettävien ravintoaineiden määrittäminen o Ruoka-aineiden ja niiden määrän määrittäminen

Annoskoot  Annoskokojen selvittäminen annosmallien tai -kuvien avulla

Frekvenssi  Ruoka-aineiden käytön frekvenssien ja selvitettävän ajanjakson määrittäminen Kyselyn

validointi

 Määrittely, mittaako kysely sitä mitä sen on tarkoitus mitata

o Tulosten vertaaminen muihin ruoankäytön selvittämiseen käytettyihin menetelmiin

 Tulosten yhteyksien selvittäminen muihin tekijöihin, kuten veren fosforipitoisuuden muutoksiin tai sairastumisriskiin

2.6 Asiakaslähtöinen ravitsemushoito

Asiakaslähtöinen tai -keskeinen hoito voidaan nähdä modernin terveydenhuollon tavoitteena, jonka avulla voidaan yhtenäistää käytäntöjä ja tehostaa hoitoa (World Health Organization 2015). Menetelmästä voidaan käyttää myös termiä potilaslähtöisyys tai -keskeisyys ja sillä tarkoitetaan lähestymistapaa, jossa henkilö nähdään kokonaisuutena, jolla on erilaisia tarpeita ja tavoitteita. Ne kumpuavat hänen omista terveyteen liittyvistä sosiaalisista tekijöistä.

Asiakaslähtöisessä lähestymistavassa yksilöt, perheet ja yhteisöt nähdään osallistuvan aktiivisesti hoitoon. Aktiivinen osallistuminen päätöksentekoon ja oman terveyden hoitamiseen vaatii terveyslähtöisen tiedon ja tuen tarjoamista sairauslähtöisen lähestymistavan sijaan.

Yksilöllisyyden huomioiminen on asiakaslähtöisessä hoidossa avainasemassa.

Terveydenhuollon palvelujen asiakaskeskeisyyden vahvistaminen on kirjattu terveydenhuoltolakiin (Terveydenhuoltolaki 1326/2010). Asiakaslähtöisyyden on havaittu lisäävän potilaiden ja hoitohenkilökunnan tyytyväisyyttä hoitoon, parantavan potilaiden ja hoitohenkilökunnan välistä vuorovaikutusta, osallistavan potilaita paremmin hoitoon, parantavan potilaiden elämänlaatua (Sahlen ym. 2016, Contento 2016) ja lisäksi se on yhteydessä parempiin hoitotuloksiin (Olsson ym. 2013, Scholl ym. 2014). Terveydenhuollon kustannukset näyttäisivät lisäksi vähenevän, hoitoajat lyhentyvän (Olsson ym. 2009, Sahlen ym. 2016) ja tehokkuus näyttäisi paranevan (Harding ym. 2015).

Ravitsemusterapeutin näkökulmasta asiakaslähtöisessä työskentelyssä tavoiteltavaa olisi myönteisen potilassuhteen luominen, empaattisuuden osoittaminen, konkreettisten ja havainnollistavien vuorovaikutuskeinojen käyttö, yksilöllisten ja räätälöityjen hoitomenetelmien käyttö sekä potilaan voimaannuttaminen (Sladdin ym. 2017).

Ravitsemusterapeutti voi luoda luottamuksellisen ja myönteisen potilassuhteen osoittamalla empaattisuutta sekä olemalla rehellinen ja kannustava. Motivaatiota lisää myös tunnearvon mukanaolo muutoksissa, näin muutokset tuntuvat merkityksellisiltä (Oksanen 2014).

Ohjauksen tulisi olla joustavaa ja hoitohenkilökunnan ohjeistuksen tulisi olla yhdenmukaista, helposti toteutettavaa ja sen tulisi perustua yhdessä potilaan kanssa päätettyihin asioihin.

Asiakaslähtöisen työskentelyn esteenä ravitsemusterapeutit kokevat useimmiten ajan puutteen (Sladdin ym. 2017). Munuaispotilaan fosforin saannin ja ruokavalion fosforin lähteiden kartoittamisessa esitäytettävä tai yhdessä ravitsemusterapeutin kanssa täytettävä kyselylomake voisi säästää aikaa vastaanotolla. Toisaalta se voisi tuoda yksilöllisesti esille potilaan ruokavalion fosforin lähteet ja näin havainnollistaa ne potilaalle konkreettisella tavalla. Näin hoito ja ohjaus voidaan perustaa potilaan nykyisiin ruokatottumuksiin. Yksilöllisyys näyttäisi olevan potilaille erityisen tärkeää. Kyselylomake helpottaisi myös seurantaa ja auttaisi asiakas- tai potilaslähtöisen työskentelyn pääperiaatteen, eli henkilön aktiivisen osallistumisen hoitoon toteutumista ja lomaketta voisi käyttää myös seurannassa havainnollistamaan asetettujen tavoitteiden toteutumista.

Potilas tarvitsee konkreettista ja havainnollistavaa ohjausmateriaalia ja seurantaa varten asetettujen tavoitteiden tulisi olla selkeitä ja mitattavia (Contento 2016). Munuaispotilaan fosforirajoitteisessa ruokavaliossa potilaskohtainen, yksilöllinen ruokavalion fosforin lähteiden ja määrän selvittäminen voi motivoida potilasta enemmän kuin yleisluontoinen ohjaus (Sladdin ym. 2017).

3 TAVOITTEET

Tämän pro gradu -tutkielman tavoitteet olivat:

1. Kehittää ruokavalion lähteitä kartoittava kyselylomake munuaisten vajaatoimintapotilaiden käyttöön sekä ravitsemusterapeuttien asiakaslähtöiseen ravitsemusohjaukseen.

2. Tutkia fosforin saannin kyselylomakkeen käytettävyyttä ravitsemusterapeuttien ja potilaiden näkökulmasta.

4 AINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkimukseen rekrytoitiin munuaispotilaita hoitavia ravitsemusterapeutteja eri puolilta Suomea Ravitsemusterapeuttien yhdistyksen sähköpostilistan avulla. Mukaan ilmoittautui 16 ravitsemusterapeuttia Etelä-Karjalasta, Etelä-Pohjanmaalta, Etelä-Savosta, Kanta-Hämeestä, Keski-Suomesta, Kymenlaaksosta, Pirkanmaalta ja Uudeltamaalta. Ravitsemusterapeuttien kautta tutkimukseen pyrittiin saamaan fosforin saannin kyselylomaketta koekäyttäviä munuaispotilaita. Ravitsemusterapeuteille lähetettiin yksityiskohtaiset ja lyhyet kyselyt, käyttötyytyväisyyskyselyt ja lomakkeet käytön toteutumisen kirjaamiseen kirjeitse ja sähköpostitse. Kyselylomakkeisiin pyydettiin vastaamaan nimettömästi.

Fosforin saannin kyselylomakkeen rakenteen työstämisessä on hyödynnetty dialyysipotilaille suunnattua dialyysifrekvenssikyselyä (Dialysis FFQ) (Kalantar-Zadeh ym. 2011) kyselyn rakenteen osalta. Kyselylomakkeesta kehitettiin kaksi eripituista kyselyä, yksityiskohtainen ja lyhyt. Kysely sai nimekseen Ruokavalion fosforin lähteet.

Yksityiskohtaisessa kyselyssä (Liite 1), jossa on 63 ruoka-aineiden käyttöä koskevaa kysymystä, on otettu huomioon suomalaisten keskeiset fosforin lähteet Finravinto 2012 - tutkimuksen perusteella ja jaoteltu lähteet ruoka-aineryhmittäin. Ruoka-aineiden ryhmittelyssä on huomioitu hoitosuositukset ruoka-aineiden valinnan suhteen ja erot kasvi- sekä eläinperäisten ruoka-aineiden fosforin imeytymisessä (Taulukko 4) (Kalantar-Zadeh ym. 2010, Voutilainen ja Freese 2012). Kyselyn käyttöä kokeiltiin syksyllä 2017 Kuopion yliopistollisessa sairaalassa dialyysiosastolla pyytämällä dialyysihoidossa olevia potilaita (n=5) vastaamaan kyselyyn. Sen jälkeen kyselyyn tehtiin pieniä muutoksia kysymysten kirjoitusasun suhteen ja lisättiin E-koodit lisäainefosforia sisältävien tuotteiden käyttöä koskevien kysymysten kohdalle. Lisäksi kyselyyn vastaamisen ajan arvioitiin olevan mahdollisesti liian pitkä, minkä vuoksi kyselystä kehitettiin myös lyhytversio (Liite 3), joka on tarkoitettu käytettäväksi esimerkiksi silloin, kun ravintoanamneesiin on käytettävissä vähemmän aikaa.

Lyhytversiossa on 27 ruoka-aineiden käyttöä koskevaa kysymystä ja pelkästään vältettäviä tai vähennettäviä ruoka-aineita munuaisten vajaatoiminnassa. Sekä yksityiskohtaisesta että lyhytversiosta on sähköisesti täytettäväksi tarkoitettu versio ja tulostettava versio. Sähköisesti täytettävä pdf-versio luotiin Word-tiedoston pohjalta Adobe Acrobat DC-ohjelmalla.