Fosforirajoitteinen ruokavalio

Munuaisten vajaatoimintapotilaan tulisi rajoittaa fosforin saantinsa alle 800–1000 milligrammaan fosforia vuorokaudessa, kun plasman kalsiumpitoisuus pienenee, fosfaattipitoisuus suurenee yli tavoitepitoisuuden tai kun PTH-arvo suurenee (National Kidney Foundation 2003, Eknoyan ym. 2003, Munuais- ja maksaliitto 2009). Kohtalaisessa tai vaikeassa vajaatoiminnan asteessa (asteet 3 ja 4) tätäkin pienempi fosforin saanti, 600 mg/vrk on mahdollista, koska proteiinin tarve on pientä. Fosforimäärä tulisi suhteuttaa potilaan kokoon ja proteiinin tarpeeseen. Käytännössä naisille suositeltava fosforin saantitaso on 600–800 mg/vrk ja miehille 800–1000 mg/vrk. Riittävän vähäisen fosforin saannin vuoksi tulisi valita mahdollisimman vähän fosforia sisältäviä ruoka-aineita. Niiden fosfori-proteiini-suhteen tulisi olla enimmillään 10–12 mg/g (Taulukko 12). Fosfori-proteiini-suhteen soveltamisessa täytyy kuitenkin huomioida annoskoko, sillä pienenkin fosfori-proteiini-suhteen omaavan ruoka-aineen runsas käyttö johtaa runsaaseen fosforin saantiin ja toisaalta suuren suhteen omaavan ruoka-aineen vähäinen tai satunnainen käyttö ei vaikuta merkittävästi fosforin saantiin.

Taulukko 12. Fosforin saantisuositukset kohtalaista–loppuvaiheen munuaisten vajaatoimintaa sairastaville potilaille.

Suositusten lähde Suositus

Maksa- ja munuaisliitto (2009) Naiset 600–800 mg/vrk, miehet 800–1000 mg/vrk National Kidney Foundation (2003) 800–1000 mg/vrk tai 10–12 mg/1 g proteiinia

Munuaispotilaan fosforin saannin arviointia vaikeuttaa se, että elintarvikkeiden fosforipitoisuuksia on niukasti saatavilla, fosforin imeytymisen arviointi on haastavaa ja monet lisäaineet sisältävät fosforia (Benini ym. 2011, González-Parra ym. 2012). Ravinnon luontaisesta fosforista imeytyy keskimäärin 60 % (Waheed ym. 2013). Liiallisen fosforin saannin välttämiseksi munuaisten vajaatoimintapotilaan on tarpeen rajoittaa runsaasti fosforia sisältäviä ruoka-aineita, kuten maitovalmisteita, lihaa ja lihavalmisteita, kalaa ja

kalavalmisteita, tiettyjä soijavalmisteita, kananmunan keltuaista sekä täysjyväviljavalmisteita, jos niiden kulutus on runsasta ja korvata ne vähän fosforia sisältävillä vastaavilla ruoka-aineilla.

Runsaasti fosforia sisältävissä ruoka-aineissa on myös runsaasti proteiinia, joten niiden rajoittaminen auttaa samalla proteiinirajoituksen saavuttamisessa. Etenkin maitovalmisteet sisältävät runsaasti fosforia ja ovat suomalaisten suurin fosforin lähde (Helldán ym. 2013).

Fosforin saantia voi vähentää käyttämällä vain vähän fosforia sisältäviä maitovalmisteita runsaasti fosforia sisältävien tilalla. Käytännössä tämä tarkoittaa esimerkiksi jogurtin ja piimän käyttöä kypsytettyjen juustojen tilalla. Maitovalmisteiden vaihtaminen kasvivaihtoehtoihin, joissa ei ole lisäainefosforia, kuten luomusoijajuomaan, on myös keino vähentää fosforin saantia. Viljavalmisteiden osalta tulisi suosia vähäkuituisia, vaaleita viljavalmisteita, sillä ne sisältävät runsaskuituisia, tummia viljavalmisteita vähemmän fosforia (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2010, Kaartinen 2016).

Fosforirajoitteisessa ruokavaliossa munuaispotilaiden tärkeä tavoite on suosia kasvikunnan tuotteita, koska fosfori imeytyy niistä eläinkunnan tuotteita heikommin (Moe ym. 2011).

Eläinkunnan proteiinin lähteiden vaihtaminen kasvikunnan proteiinin lähteisiin, kuten palkokasveihin, siemeniin ja pähkinöihin, voi vähentää fosforin saantia merkittävästi, sillä fosforin imeytyminen on kasvikunnan tuotteista heikkoa verrattuna eläinkunnan tuotteisiin.

Munuaispotilaiden seerumin fosfaattipitoisuus onkin pienempi noudattaessa kasvisruokavaliota kuin saman verran fosforia sisältävää sekaruokavaliota (Moe ym. 2011).

Lisäainefosforia sisältävien ruokien välttäminen ja vaihtaminen lisäaineettomiin voi vähentää fosforin saantia 600–700 mg vuorokaudessa sekä laskea plasman fosfaattipitoisuutta (P-Pi) merkittävästi (Sullivan ym. 2009, Leon ym. 2013, Carrigan ym. 2014). Fosfaattipitoisten ruoka-aineiden, kuten sulatejuustojen, leikkeleiden, makkaroiden, marinoidun lihan ja leivinjauheella nostatettujen leivonnaisten käyttöä, on tarpeen vähentää. On suositeltavaa nauttia pääosin itse valmistettua ruokaa tai sellaista, jonka raaka-aineet ovat tarkasti tiedossa, sillä ravintoloiden fosfaattien käytöstä on vaikea saada tietoa. Fosforin saannin rajoittamiseksi potilaan ruokavalion on siis suositeltavaa olla kasvispainotteinen ja vain vähän proteiinia (n. 0,8 g/kg/vrk) sekä lisättyä fosforia sisältäviä ruoka-aineita sisältävä (Taulukko 13). Proteiini lisää glomerulaarista painetta ja siten nopeuttaa vajaatoiminnan kehittymistä. Diabetesta sairastavilla henkilöillä suosituksen mukainen määrä proteiinia näyttää hidastavan GFR-arvon pienenemistä (American Diabetes Association 2018). Vastaavasti suurempi määrä (n. 1,3 g/kg/vrk) on yhteydessä lisääntyneeseen albuminuriaan, munuaistoiminnan nopeampaan heikkenemiseen sekä verenkiertoelimistön sairauksiin, minkä vuoksi sitä tulee välttää. Toisaalta proteiinin

saannin vähentämistä alle 0,8 g/kg/vrk ei suositella, koska se ei vaikuta glukoosiarvoihin, verenkiertoelimistön sairauksien riskiin tai GFR-arvon pienenemiseen. Proteiinirajoitteisessa ruokavaliossa tulisi huolehtia riittävästä välttämättömien aminohappojen saannista, koska suositeltava ruokavalio on kasvispainotteinen (Beto ja Nicholas 2009). Se toteutuu esimerkiksi nauttimalla päivän aikana eläinperäisten proteiinin lähteiden lisäksi palkokasveja, viljavalmisteita sekä pähkinöitä ja siemeniä.

Taulukko 13. Munuaispotilaan ravitsemukselliset keinot vaikuttaa fosforin saantiinsa (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2010, Moe ym. 2011, Helldán ym. 2013, Kaartinen 2016).

Suositaan

 Kasvikunnan tuotteet, koska fosfori imeytyy niistä heikommin kuin eläinkunnan tuotteista

 Ruoankäyttömenetelmänä keittäminen ja keitinveden käyttämättä jättäminen mahdollisuuksien mukaan

Vaihdetaan

 Maitovalmisteet sellaisiin kasvivaihtoehtoihin, joissa ei ole lisäainefosforia, kuten soija- tai kaurajuomaan tai jogurtin sekä maitorahkan kaltaisiin valmisteisiin

 Eläinperäiset proteiinin lähteet kasviperäisiin: palkokasveihin, siemeniin ja pähkinöihin

 Hapattamattomat maitovalmisteet ja kypsytetyt juustot hapatettuihin valmisteisiin, kuten piimään ja jogurttiin

 Täysjyvävalmisteet vähäkuituisiin, vaaleisiin viljavalmisteisiin

 Ravintolaruoat, joiden ravintoainesisällöstä tai raaka-aineista ei ole tietoa sellaisiin, joiden tiedot ovat saatavilla

Vähennetään

 Lisäainefosforia sisältävät elintarvikkeet

o Lihajalosteet, leivinjauheella nostatetut leivonnaiset, sulatejuustot, virvoitusjuomat, kasvijuomat ja jauhemuotoiset elintarvikkeet

 Kananmunan keltuaiset

Veren fosfaattipitoisuuden hallinta on haaste monille munuaispotilaille (Joson ym. 2016).

Näyttäisi siltä, että fosforirajoitteinen ruokavalio on munuaispotilailla heikoimmin toteutuva ravitsemushoidon osa-alue (Durose ym. 2004). Potilaiden tietämys fosforista ja ruokien fosforimääristä on heikkoa verrattuna muihin ravintoaineisiin (Pollock ja Jaffery 2007, Cupisti ym. 2012), minkä lisäksi fosforinsitojia ei muisteta käyttää tai ne jätetään tahallisesti käyttämättä (Joson ym. 2016). Haasteita aiheuttaa esimerkiksi se, että ruokien fosforimääriä ei usein ilmoiteta elintarvikepakkauksissa, toisin kuin esimerkiksi suolan ja proteiinin määriä, minkä lisäksi potilaat kokevat ongelmiksi ajan puutteen ja tunteen siitä, että joutuvat rajoittamaan ruokavaliotaan liikaa. Fosforinsitojat taas voidaan jättää käyttämättä niiden aiheuttamien sivuvaikutusten takia, koska oireita ei esiinny tai koska sitojien käyttö koetaan hankalaksi. Näyttäisi siltä, että potilaiden saama ohjaus ja tuki fosforin suhteen auttaa potilaita saavuttamaan fosfaattitasojen viitealueen (Mayne ym. 2012).

Fosforin ja proteiinin saantiaan rajoittavan potilaan kuuluu käydä säännöllisesti ravitsemusterapeutin ohjauksessa vajaaravitsemuksen välttämiseksi (Eknoyan ym. 2003) ja ruokavalion periaatteiden (Taulukko 14) toteutumisen varmistamiseksi. Energian ja proteiinin puutteesta johtuvaa vajaaravitsemusta tulisi seurata tarkasti ja tarvittaessa lisätä energian ja proteiinin saantia (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2010).

Taulukko 14. Munuaisten vajaatoimintaa sairastavien potilaiden ravitsemusohjauksessa huomioitavia asioita (muokattu National Kidney Foundation 2015).

Kohonneiden fosfaattitasojen syiden ja seurausten

selvittäminen

 Munuaisten vajaatoiminnassa munuaisten kyky poistaa elimistöstä fosfaattia on heikentynyt

 Runsaan fosfaattipitoisuuden vuoksi luista poistuu kalsiumia verenkiertoon, mikä heikentää luita

 Veren runsas kalsium- ja fosfaattipitoisuus voi aiheuttaa verisuonten ahtautumista.

Veren fosfaattipitoisuuden säätely

 Vain vähän fosforia sisältävien ruoka-aineiden suosiminen, esimerkiksi jogurtin ja piimän suosiminen kypsytettyjen juustojen tilalla, tai vaalean vehnäleivän suosiminen ruisleivän tilalla

 Fosforinsitojien käyttö

o Oikeaan aikaan sopivan kokoisia annoksia fosforinsitojia suhteessa ravinnon fosforipitoisuuteen

 Lisättyä fosforia sisältävien tuotteiden merkitys

o Lisäaineiden merkitys elintarvikkeiden maun ja säilyvyyden kannalta o Fosfaattien erityisen tehokas imeytyminen

o Fosfaattien E-koodien (E338–343, E450–452, E541, E1410–1414) ja nimellä mainittujen, fosforia sisältävien lisäaineiden etsiminen ainesosaluetteloista

Maitovalmisteiden merkitys  Proteiinin, jodin, B12- ja D-vitamiinin, mutta toisaalta kalsiumin ja fosforin lähteitä

 Maitovalmisteiden käytön rajoittaminen ja sellaisten kasvipohjaisten vaihtoehtojen käyttö, joissa ei ole lisäainefosforia (esimerkiksi luomutuotteet)

Kasvispainotteisen ruokavalion merkitys

 Fosforin heikompi imeytyminen kasvikunnan tuotteista kuin eläinkunnan tuotteista fytaattien vuoksi

 Kasvikunnan proteiinin lähteet, kuten palkokasvit Välipalojen merkitys  Tärkeitä energiansaannin kannalta

 Fosforinsitojien käyttö muistettava

 Sopivien välipalojen esittelemiseen voi käyttää ruoka-aineiden fosforipitoisuutta esittelevää taulukkoa Ruoanvalmistusmenetelmien

merkitys

 Keittämisen suosiminen ja keitinveden käyttämättä jättäminen

Sopivat valinnat ravintoloissa  Pikaruokaravintoloiden välttäminen runsaan fosfaattien käytön vuoksi

 Pienten annosten suosiminen

 Ruokien ainesosa- sekä ravintosisältöjen hyödyntäminen ja ruokien raaka-aineiden selvittäminen henkilökunnan avulla Arkiruoan merkityksen

korostaminen

 Satunnaisesti, kuten juhlissa, lomalla tai esimerkiksi kerran kuukaudessa runsaasti fosforia sisältävien tuotteiden nauttimisen merkitys on pientä

 Runsaammin fosforia sisältävien tuotteiden, kuten ruisleivän, sisällyttäminen ruokavalioon pienissä määrin ja satunnaisesti voi helpottaa ruokavalion toteuttamista.