Eteisvärinä ja antikoagulaatiohoito potilailla, joita hoidetaan akuutin koronaarisyndrooman vuoksi

(1)

1

Tommi Fagerlund

Eteisvärinä ja antikoagulaatiohoito potilailla, joita hoidetaan akuutin koronaarisyndrooman vuoksi

Lääketieteen ja terveysteknologian tiedekunta

Syventävien opintojen opinnäytetyö 12/2021

(2)

Tiivistelmä

Tommi Fagerlund: Eteisvärinä ja antikoagulaatiohoito potilailla, joita hoidetaan akuutin koronaarisyndrooman vuoksi

Syventävät opinnot Tampereen yliopisto

Lääketieteen lisensiaatin tutkinto-ohjelma Helmikuu 2022

Eteisvärinä on yleinen sydämen rytmihäiriö, joka voi hoitamattomana aiheuttaa vakavia haittoja.

Akuutin sepelvaltimokohtauksen yhteydessä eteisvärinä on erityisen vaarallinen. Eteisvärinän tärkein hoito ennusteen kannalta on oikein toteutettu antikoagulaatiohoito eli

hyytymisenestolääkitys. Eteisvärinä voidaan jakaa kohtaukselliseen eteisvärinään ja jatkuvaan eteisvärinään sen ominaisuuksien ja keston mukaan.

Tämän retrospektiivisen tutkimuksen tarkoituksena on arvioida eteisvärinän yleisyyttä ja tyyppiä akuuttia sepelvaltimotautia sairastavilla potilailla sekä vertailla heitä niihin potilaisiin, joilla ei ole eteisvärinää. Lisäksi tutkitaan mitä hyytymisenestolääkkeitä eteisvärinäpotilailla on käytössä.

Aineistona käytettiin potilaita, joille oli tehty sepelvaltimoiden varjoainekuvaus TAYS

Sydänsairaalassa vuosina 2007-2018. Alun perin tutkimukseen valikoitui 11353 potilasta, mutta näistä suljettiin pois 3103 puuttuvien tietojen takia. Poissulkukriteerien jälkeen tutkimusjoukko koostui 8250 potilaasta. Potilastiedot haettiin ja käsiteltiin käsin sähköisestä potilastietokannasta.

Potilastietokannasta haettiin tietoja potilaiden iästä tutkimushetkellä, sukupuolesta, rinnakkaissairauksista, lääkityksestä, laboratoriokokeista, eteisvärinästä ja sen tyypistä.

Tutkimuksen havaintojen perusteella potilaat, joilla on eteisvärinä, ovat merkittävästi iäkkäämpiä ja heillä on enemmän oheissairauksia verrattuna potilaisiin, joilla ei ole eteisvärinää. Eteisvärinän yleisyys on 17,7% tässä potilasjoukossa ja yleisin eteisvärinätyyppi on kohtauksellinen eteisvärinä, jota sairastaa 64,4% kaikista eteisvärinää sairastavista tutkimusjoukon potilaista. Yleisin

tutkimuksen potilailla käytössä oleva hyytymisenestolääke on varfariini ja eri

hyytymisenestolääkkeitä käyttävien potilasjoukkojen välillä ei todeta merkittävää eroa ikä- tai sukupuolijakaumassa eikä taustasairauksien yleisyydessä.

Avainsanat: Eteisvärinä, antikoagulaatio, akuutti sepelvaltimotauti

Tämän julkaisun alkuperäisyys on tarkastettu Turnitin OriginalityCheck -ohjelmalla.

(3)

Johdanto

Sepelvaltimotautikohtaus (akuutti koronaarisyndrooma, acute coronary syndrome, ACS) aiheutuu sydänlihaksen hapen saannin ja kulutuksen tasapainon järkkyessä. Yleisin syy on

ateroskleroottisen plakin äkillinen repeytyminen, lisäksi harvinaisia aiheuttajia ovat esim.

sepelvaltimospasmi, takykardia tai anemia. (1) Akuutti koronaaritauti on vakava oireyhtymä.

Sepelvaltimokohtauksen jälkeen potilaiden kuolleisuus on jopa 10 % ensimmäisen vuoden aikana.

Aivoinfarktin ja sydänäkkikuoleman riskit ovat myös koholla, varsinkin ensimmäisinä kuukausina kohtauksen jälkeen. (2) Sydän- ja verisuonitaudit, joihin akuuttikoronaarisyndrooma luetaan, on maailmanlaajuisesti johtava kuolemien aiheuttaja. Akuuttikoronaarisyndrooma voidaan jakaa kolmeen alaluokkaan: epästabiili angina pectoris (UAP), ST-nousuinfarkti (STEMI) ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja (NSTEMI). (3)

Eteisvärinä (atrial fibrillation, AF) on yleinen sepelvaltimotautikohtauksen yhteydessä (10-20 %).

Eteisvärinä aiheuttaa jo itsellään vakavia komplikaatioita, mutta erityisesti ACS:n yhteydessä eteisvärinä vaikuttaa haitallisesti hemodynamiikkaan. Kuolleisuuden riskin on todettu nousevan yli 40 %, ja sen lisäksi sekä aivohalvauksen että muiden haitallisten tapahtumien riski on kasvanut eteisvärinän esiintyessä ACS:n yhteydessä. (1, 4) Hoitamattomana pitkäaikainen eteisvärinä on erityisen vaarallinen. Eteisvärinän tärkein hoito ennusteen kannalta on hyvin toteutettu antikoagulaatiohoito (AK-hoito). Tromboembolisten komplikaatioiden vaaraa voidaan arvioida CHA2DS2VASc-pisteytyksen avulla. Akuutin eteisvärinän hoidossa pyritään ensin palauttamaan sinusrytmi joko lääkkeellisellä tai sähköisellä rytminsiirrolla, toiseksi optimoimaan kammiotaajuus ja kolmanneksi varmistamaan sopiva antikoagulaatio, riippumatta siitä saadaanko rytmi

käännettyä rytminsiirrolla vai ei. (5) Eteisvärinä on kliinisesti merkittävin sydämen rytmihäiriö.

Kirjallisuuden mukaan sen esiintyvyys on 1-3% yleisesti väestössä, mutta esiintyvyys vaihtelee riippuen iästä, rinnakkaissairauksista ja sukupuolesta. (6) Eteisvärinä voidaan jakaa kahteen ryhmään sen tyypin mukaan: kohtauksellinen (paroksysmaalinen) ja jatkuva (persistoiva). Jossain tapauksissa jatkuva eteisvärinä jaetaan vielä omiin alaluokkiinsa, joita ovat jatkuva, pitkään jatkunut ja pysyvä eli krooninen eteisvärinä. Jatkuvaa eteisvärinää sairastavilla on huonompi

(4)

ennuste sekä suurentunut riski tromboemboliaan ja kuolemaan verrattuna kohtauksellista eteisvärinää sairastaviin. (7)

AK-hoito on tärkeä, koska se parantaa eteisvärinäpotilaiden ennustetta. Ilman AK-hoitoa tromboembolisten komplikaatioiden ilmaantuvuus on luokkaa 5 %, ja riski on yhtä suuri oireettomissa ja oireilevissa eteisvärinöissä. (8) Nykyisin AK-hoitoon on valittavissa jo pitkään käytössä ollut varfariini sekä uudemmat suorat antikoagulantit apiksabaani, dabigatraani, edoksabaani ja rivaroksabaani. AK-hoidon määritys tehdään potilaskohtaisesti huomioiden

lääkitysten hyödyt ja haitat sekä potilaan toiveet. AK-hoito ei kuitenkaan ole vaaraton hoitomuoto, sillä se saattaa aiheuttaa potilaille vuotokomplikaatioita. Hoidon komplikaatiot saattavat olla hengenvaarallisia varsinkin, jos potilaalla on muita tilannetta komplisoivia tekijöitä kuten muu veren hyytymiseen vaikuttava lääkitys (asetyylisalisyylihappo [ASA], NSAID-lääkkeet), aiempi vuoto, runsas alkoholin käyttö tai huono hoitomyöntyvyys. Verenvuotovaaraa voidaan arvioida HAS-BLED-pisteytyksen avulla. Lisäksi mikäli potilaalla on eteisvärinä ja joudutaan suorittamaan pallolaajennus, saatetaan tarvita ns. kolmoishoitoa: ASA, ADP-reseptorin salpaaja ja

antikoagulaatiolääkitys. (5) Kolmoishoitoa harkitaan tapauskohtaisesti arvioiden potilaan tromboosi- ja vuotoriskiä. Tutkimuksissa on todettu, että kolmoishoidon aikana tapahtuu

vähemmän verkkoputken (stenttien) tukkeumia (stenttitrombooseja) tai muita tromboembolisia haittoja. NSTEMI:n jälkeen kolmoishoidon pituus vaihtelee viikosta kuukauteen ja STEMIn jälkeen pituus on useimmilla potilailla 6 kuukautta. (9,10)

Tämän tutkimuksen tarkoitus oli arvioida eteisvärinän yleisyyttä ja tyyppiä akuuttia

koronaarisyndroomaa sairastavilla potilailla käyttäen vertailuryhmänä potilaita, joilla ei ollut eteisvärinää tiedossa. Lisäksi tutkittiin, mitä antikoagulaatiolääkkeitä eteisvärinäpotilailla oli käytössä ja miten antikoagulaatiolääkitykset ovat muuttuneet seuranta-aikana.

(5)

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkimusjoukko ja tietojen kerääminen

MADDEC (Mass Data in Detection and Prevention of Serious Adverse Events in Cardiovascular Disease) on retrospektiivinen rekisteritutkimus, jonka laajoja rekisteritietoja tässä tutkimuksessa hyödynnettiin. Tässä tutkimuksessa käsiteltiin rekisteritietoja vuosilta 2007 – 2018 (n=11 353).

Tutkimusjoukkoon kuuluivat kaikki potilaat, joille oli tehty sepelvaltimoiden varjoainekuvaus TAYS Sydänsairaalassa akuutin koronaarisyndrooman tai sen epäilyksen vuoksi. Rekisteritiedot haettiin ja käsiteltiin käsin sähköisestä potilastietokannasta (URANUS). Potilastietokannasta haettiin tietoja potilaiden iästä tutkimushetkellä, sukupuolesta, rinnakkaissairauksista, lääkityksestä,

laboratoriokokeista, eteisvärinästä ja sen tyypistä. Lisäksi raportoitiin kuoliko potilaita hoitojakson aikana. Lääkityksen suhteen tietoja haettiin suun kautta otettavien verenhyytymiseen vaikuttavien lääkkeiden (varfariini, apiksabaani, edoksabaani, dabigatraani ja rivaroksabaani, joista neljä

viimeistä kuuluvat DOAC-lääkkeisiin [direct oral anticoagulant]) käytöstä kotiutumisen tai jatkohoitoon siirtymisen yhteydessä.

Tietojen käsittely ja raportointi

Tutkimuksessa vertailtiin aluksi potilasjoukkoa, joilla oli eteisvärinä tai AK-hoito (n=8250), toista potilasjoukkoa vastaan, joilla näitä tietoja ei ollut (n=3103).

Ensin tutkittiin keski-iän ja sukupuolijakauman eroja edellä mainituilla joukoilla. Lisäksi

eteisvärinäjoukosta raportoitiin rinnakkaissairaudet, munuaisfunktio (kreatiniiniarvon perusteella) sekä ACS-tyyppi. Tämän jälkeen analyyseistä suljettiin pois potilaat, joilla eteisvärinä tai AK-

hoitotietoja ei ollut. Tämän rajauksen johdosta tutkimusvuoden 2009 potilaat rajautuivat kokonaan pois sekä suurin osa vuoden 2017 ja 2018 potilaista. Toiseksi keskityttiin

eteisvärinäjoukkoon ja tutkittiin mitä eteisvärinätyyppejä näillä potilailla oli. Yksinkertaisuuden vuoksi kaikki jatkuvan eteisvärinän eri tyypit luettiin yhteen joukkoon (n=305). Tätä joukkoa

(6)

vertailtiin kohtauksellista eteisvärinää sairastavien joukkoon (n=550). Oltiin kiinnostuneita eroista ikä- ja sukupuolijakaumassa sekä rinnakkaissairauksissa joukkojen välillä. Viimeiseksi selvitettiin, mitä antikoagulaatiolääkkeitä potilailla oli käytössä. Potilaat, joilla oli antikoagulaatiolääkitys jaettiin viiteen edellä mainittuun ryhmään käytössä olleen lääkkeen perusteella. Eroja näiden ryhmien välillä vertailtiin ikäjakauman ja rinnakkaissairauksien suhteen. Vertailussa käytettiin hyväksi Khiin neliö -testiä sekä Studentin t-testiä. Lisäksi selvitettiin kotiutuiko potilaita ilman hyytymisenestolääkitystä ja miten hyytymisenestolääkitysten käyttö on muuttunut seuranta-ajan aikana. Jatkuvien muuttujien tunnusluvut on esitetty keskiarvoina ja niiden keskihajontana,

kategoristen muuttujien jakautuminen tutkittavien joukossa on esitetty prosenttiosuuksin ja myös absoluuttisten havaintoarvojen avulla. Kaikki tilastoanalyysit toteutettiin SPSS v.27.0 ohjelmalla.

TULOKSET

Tutkimusjoukon tunnuspiirteet

Kokonaisuudessaan tutkimukseen valikoitui 11 353 potilasta. Tästä joukosta 8250 potilaasta oli olemassa joko eteisvärinätieto tai AK-hoitotieto (joukko 1) ja 3103 potilaalla ei ollut tiedossa kumpaakaan (joukko 2). Aluksi haluttiin vertailla eroja näiden joukkojen välillä sukupuoli- ja ikäjakauman suhteen. Joukon 1 keski-ikä oli 67,9 vuotta ja keskihajonta 11,7 vuotta. Joukon 2 keski-ikä oli 69,7 vuotta ja keskihajonta 11,7 vuotta. Joukossa 1 miehiä oli 67,8% ja joukossa 2 66,2%. Sukupuolijakaumassa ei havaittu merkitsevää eroa (p=0,121). Iän suhteen ero oli tilastollisesti merkitsevä (p<0,001).

Tämän jälkeen tutkimusjoukosta poissuljettiin joukko 2, koska haluttiin keskittyä vain potilaisiin, joista oli olemassa eteisvärinätieto tai AK-hoitotieto. Tarkennetun potilasjoukon perustiedot on esitetty alla taulukossa (taulukko 1). Taulukosta 1 ilmenee potilasjoukon keski-ikä, kreatiniinarvon keskiarvo (kuvaa munuaisfunktioita), ACS-tyyppi sekä yleisimmät rinnakkaissairaudet

(7)

sukupuolijakauman mukaan esitettynä. Hoitojakson aikana tarkasteltavista potilaista 192 (2,3 %) kuoli ennen kotiutumista tai jatkohoitoon siirtymistä.

Ikäjakaumassa sukupuolien välillä oli hieman eroa, naiset olivat vanhempia (71,9 vs. 66,1 vuotta).

Tämä ero ryhmien välillä ikäjakaumassa oli tilastollisesti merkittävä (p<0,001). Miehillä taas kreatiniiniarvon keskiarvo oli korkeampi kuin naisilla (92,6 µmol/l vs. 77,9 µmol/l). ACS-tyypeissä sukupuolten välillä oli tilastollisesti merkitsevä ero (p<0,001). Naisilla UAP ja NSTEMI olivat yleisempiä kuin miehillä, kun taas miehillä STEMI oli yleisempi. Lähes puolella populaatioista oli NSTEMI ja se oli yleisin ACS-tyyppi. Verenpainetautia ja dyslipidemiaa oli yli puolella

tutkimuspopulaatiosta. Verenpainetauti oli yleisin rinnakkaissairaus ja naisilla se oli yleisempi kuin miehillä (66,1% vs. 57,5%), ero ryhmien välillä oli tilastollisesti merkittävä (p<0,001).

Taulukko 1. Tutkimusjoukon perustietoja (n=8250).

Miehet (n=5590) Naiset (n=2660) P-arvo

Keski-ikä 66,1 71,8 <0,001

Kreatiniiniarvo (keskiarvo), µmol/l 92,6 77,9 <0,001

1=UAP, 2=NSTEMI 3=STEMI 1 17,8% (995) 19,5% (519)

<0,001

2 45,7% (2553) 48,9% (1300)

3 36,5% (2042) 31,6% (841)

Verenpainetauti 57,5% (3214) 66,1% (1758) <0,001

Dyslipidemia 57,6% (3220) 59,0% (1570) 0,246

Minkä tyypin tahansa diabetes 25,1% (1405) 27,4% (729) 0,028

ASO-tauti 8,6% (483) 6,9% (184) 0,007

Aikaisempi akuutti tai krooninen munuaissairaus

12,7% (709) 14,1% (374) 0,084

Syöpäsairaus joko hoidettuna tai aktiivisena

8,5% (474) 7,2% (191) 0,043

Aikaisemmin tai tutkimusjaksolla diagnosoitu sydämen läppävika

6,2% (344) 7,9% (210) 0,003

Aikaisemmin sairastettu aivohalvaus 8,6% (479) 8,9% (236) 0,647

(8)

Eteisvärinän yleisyys ja sen tyypit

Yhtenä tutkimuksen päätavoitteena oli tarkastella eteisvärinän yleisyyttä ja sen eri tyyppejä.

Taulukossa 2 esitetään eteisvärinäpotilaat jaoteltuna tyypeittäin. Yhteensä eteisvärinätieto oli 4821 potilaalla ja näistä 3966 (82,3 %) potilaalla ei ollut todettu eteisvärinää. Yleisin

eteisvärinätyyppi oli kohtauksellinen, jota oli huomattavasti enemmän kuin muita tyyppejä yhteensä (n=550 vs. 305). Toiseksi yleisin eteisvärinätyyppi oli krooninen (n=204). Kaikki eteisvärinätyypit mukaan lukien eteisvärinän yleisyys oli 17,7% ja yhteensä sitä sairasti 855 potilasta. Eteisvärinää sairastavista potilaista 64,3%:lla oli kohtauksellinen eteisvärinä.

Taulukko 2. Eteisvärinäpotilaat tyypeittäin ACS-potilaiden joukossa.

Kokonaismäärä (n) Varsinainen yleisyys (%) Eteisvärinä-

tyyppi

Ei eteisvärinää 3966 82,3

Kohtauksellinen 550 11,4

Jatkuva 75 1,6

Pitkään jatkunut jatkuva 26 0,5

Pysyvä 204 4,2

Yhteensä 4821 100,0

Tieto puuttuu 3429

Yhteensä 8250

Lisäksi haluttiin vertailla tutkimuspopulaatioita eteisvärinätyypeittäin iän, sukupuolen ja

taustasairauksien suhteen; nämä on esitetty taulukossa 3. Taulukkoon jaoteltiin kaikki potilaat, joilta löytyi tieto eteisvärinätyypistä. Yksinkertaisuuden vuoksi ja ryhmien koon kasvattamiseksi kaikki jatkuvaa ja pysyvää eteisvärinää sairastavat tarkasteltiin yhtenä ryhmänä (ns. kroonistunut eteisvärinä). Ei eteisvärinää -joukon keski-ikä oli pienin 66,4 vuotta, kroonisen eteisvärinän -joukon keski-ikä oli suurin 75,4 vuotta. Sukupuolijakaumassa joukkojen välillä oli vain pientä vaihtelua,

(9)

eivätkä vertailut sukupuolijakaumassa paljastaneet mitään tilastollisesti merkitsevää eroa. Yleisin ACS-tyyppi kaikilla joukoilla oli NSTEMI. Joukkojen välillä UAP:tä oli eniten jatkuvan/pysyvän eteisvärinän- ryhmällä, NSTEMIä oli eniten kohtauksellisen eteisvärinän- ryhmällä ja STEMIä oli eniten ryhmällä, jolla ei ollut eteisvärinää tiedossa. Kaikkia taustasairauksia oli vähiten ryhmällä, jossa ei ollut eteisvärinää tiedossa ja eniten jatkuvan/pysyvän eteisvärinän- ryhmällä.

Verenpainetautia ja dyslipidemiaa oli yli puolella potilaista kaikissa ryhmissä, mutta

jatkuvan/pysyvän eteisvärinän- ryhmässä verenpainetautia oli jopa 73,4 %:lla. Prosentuaalisesti suurin ero taustasairauksissa ryhmien välillä oli diabeteksen (kaikki DM-tyypit) suhteen: ryhmällä, jolla ei ollut eteisvärinää tiedossa yleisyys oli 24,2 % ja jatkuvan eteisvärinä-ryhmässä 42,3 %.

Taulukko 3. Taulukossa esitettynä eteisvärinätyypeittäin keski-ikä, sukupuolijakauma ja taustasairaudet. Yksinkertaisuuden vuoksi kaikki jatkuvia eteisvärinätyyppejä (jatkuva, pitkään jatkunut jatkuva ja krooninen) sairastavat ovat Jatkuva/pysyvä -sarakkeen alla.

Ei eteisvärinää (%, n)

Kohtauksellinen (%, n)

Jatkuva/pysyvä (%, n)

P-arvo

Keski-ikä (keskihajonta), vuotta 66,44 (11,81) 73,03 (9,64) 75,36 (8,83) <0,001

Kokonaismäärä (n) 3966 550 305

1=Mies, 2=nainen 1 68,9% (2734) 65,5% (360) 69,5% (212) 0,241

2 31,6% (1232) 34,5% (190) 30,5% (93)

1=UAP, 2=NSTEMI 3=STEMI 1 16,7% (662) 13,6% (75) 17,7% (54)

0,024

2 46,0% (1824) 52,2% (287) 50,5% (154)

3 37,3% (1480) 34,2% (188) 31,8% (97)

Verenpainetauti 57,4% (2275) 67,6% (372) 73,4% (224) <0,001

Dyslipidemia 55,6% (2207) 60,5% (333) 63,6% (194) 0,005

Minkä tyypin tahansa diabetes 24,2% (959) 31,3% (172) 42,3% (129) <0,001

10,9% (432) 21,5% (118) 28,2% (86) <0,001

7,9% (315) 8,2% (45) 11,5% (35) 0,095

4,7% (186) 10,4% (57) 17,0% (52) <0,001

Aikaisemmin sairastettu aivohalvaus

6,8% (270) 14,0% (77) 16,4% (50) <0,001

(10)

Antikoagulaatiolääkitys

Seuraavaksi selvitettiin, mitä antikoagulaatiolääkkeitä oli käytössä ja millä potilailla.

Antikoaguloidut potilaat jaettiin ryhmiin lääkityksen perusteella: varfariini-, edoksabaani-, apiksabaani-, rivaroksabaani- ja dabigatraani-ryhmiin. Tämän jälkeen vertailtiin eroja keski-iässä, sukupuolijakaumassa, ACS-tyypissä ja taustasairauksissa ryhmien välillä. Taulukossa 4

havainnollistetaan näitä eroja. Samasta taulukosta ilmenee myös, että uudempia suoria antikoagulantteja (direct oral anticoagulant, DOAC) oli kovin vähän käytössä (n=82) koko tutkimusaikana, tämän vuoksi prosentuaalinen vertailu tehtiin vain varfariiniryhmän ja DOAC- ryhmän välillä.

Varfariinia oli käytössä 1357 potilaalla. Yhteensä 218 (25,5 %) eteisvärinää sairastavaa potilasta kotiutui ilman oraalista antikoagulaatiolääkitystä (tai sitä ei oltu merkattu kotiutumislääkitysten yhteyteen sairaskertomusmerkinnöistä). Kohtauksellista eteisvärinää sairastavista 182, jatkuvaa sairastavista 9, pitkään jatkunutta 2 ja kroonista eteisvärinää sairastavista 25 potilasta kotiutui ilman oraalista AK-hoitoa.

Taulukko 4. Antikoagulaatiolääkkeet ryhmiteltynä. DOAC-ryhmä pitää sisällään kaikki DOAC- lääkkeet.

.

Varfariini (%, n)

DOAC (%, n)

P-arvo

Keski-ikä 72,64 72,46 0,873

1=Mies, 2=nainen 1 65,9% (894) 58,5% (48) 0,174

2 34,1% (463) 41,5% (34)

1=UAP, 2=NSTEMI 3=STEMI 1 18,8% (255) 12,2% (10)

0,130

2 48,9% (664) 59,8% (49)

3 32,3% (438) 28,0% (23)

Verenpainetauti 68,7% (932) 70,7% (58) 0,587

Dyslipidemia 61,8% (839) 62,2% (51) 0,534

Minkä tyypin tahansa diabetes 32,9% (446) 30,5% (25) 0,656

(11)

20,0% (271) 22,0% (18) 0,664

8,3% (119) 12,2% (10) 0,292

15,0% (204) 11,0% (9) 0,315

Aikaisemmin sairastettu aivohalvaus

15,9% (216) 14,6% (12) 0,757

Potilaita yhteensä 1357 82

Viimeisenä selvitettiin, miten AK-lääkkeiden käyttö on muuttunut seurantavuosien aikana.

Taulukossa 5 havainnollistetaan eri AK-lääkkeiden käyttöä jaettuna tutkimuksen eri vuosille.

Lisäksi taulukosta ilmenee, että tutkimusvuoden 2009 potilaat ovat rajautuneet kokonaan pois, samoin suurin osa vuoden 2017 ja 2018 potilaista. Taulukon mukaan uudemmat DOAC-lääkkeet ovat alkaneet yleistyä vasta aivan viimeisimpinä tutkimusvuosina, samaan aikaan varfariinin käyttö on alkanut laskea. Lisäksi taulukon mukaan vuonna 2018 DOAC-lääkkeitä (n=29) oli yhteensä jo enemmän käytössä kuin varfariinia (n=18). Taulukosta ilmenee, että antikoaguloitujen potilaiden suhteellinen määrä on pysynyt lähes samana tutkimusvuosien aikana.

Taulukko 5. AK-lääkkeet ryhmiteltynä vuosittain. * = Potilaat, joilla tieto olemassa joko AK- lääkityksestä tai eteisvärinästä.

Tutkimusvuosi

2007 2008 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 Yhteensä

Varfariini n (%) 128 (14,5)

136 (16,2)

145 (18,1)

158 (17,7)

136 (16,0)

156 (17,1)

156 (17,6)

165 (20,5)

134 (15,0)

25 (14,0)

18 (6,0)

1357

DOAC n (%) 0 (0)

0 (0)

1 (0,1)

6 (0,7)

0 (0)

8 (0,1)

26 (2,9)

11 (6,2)

29 (9,6)

82

AK-hoidetut n (%) 128 (14,5)

136 (16,2)

145 (18,1)

159 (17,8)

137 (16,1)

162 (17,8)

156 (17,6)

173 (21,5)

160 (17,6)

36 (20,2)

47 (15,6)

1439

Potilaita yhteensä* 883 842 803 891 852 910 887 806 896 178 302 8250

(12)

POHDINTA

Tässä retrospektiivisessä rekisteritutkimuksessa havaittiin, että eteisvärinä on yleinen sairaus akuuttia koronaarisyndroomaa sairastavilla potilailla. Lisäksi havaittiin, että eteisvärinäpotilaat ovat merkittävästi iäkkäämpiä kuin potilaat, joilla ei ole todettua eteisvärinää, ja

eteisvärinäpotilailla on enemmän taustasairauksia. Suurimmalla osalla potilaista, joilla oli

eteisvärinä, se oli kohtauksellista tyyppiä. Sukupuolijakaumassa ei todettu merkittävää eroa, kun vertailtiin potilaita, jotka sairastivat eteisvärinää niihin potilaisiin, joilla ei ollut todettu

eteisvärinää. AK-lääkevertailussa ei havaittu merkittävää eroa varfariini- ja DOAC-ryhmien välillä ikä- tai sukupuolijakaumassa eikä taustasairauksien yleisyydessä.

Tämän tutkimuksen mukaan eteisvärinän yleisyys ACS-potilailla oli 17,7 % ja yleisin

eteisvärinätyyppi oli kohtauksellinen (64,3 %). Lisäksi havaittiin, että rinnakkaissairauksia esiintyy enemmän, kun vertailussa siirrytään kohtauksellisesta eteisvärinästä jatkuvaan. Yleisin

antikoagulaatiolääke oli varfariini, tosin sen yleisyys oli laskusuunnassa tutkimuksen viimeisinä seurantavuosina, samaan aikaan kun uudempien DOAC-lääkkeiden suosio oli nousussa.

Tutkimuksessa havaittiin myös, että 25,5 % eteisvärinää sairastavista kotiutui ilman AK-lääkettä, mutta näistä valtaosa sairasti kohtauksellista eteisvärinää. Eteisvärinää sairastavien pitäisi lähtökohtaisesti kotiutua AK-hoidettuina eteisvärinätyypistä riippumatta. Ilman AK-hoitoa kotiutuvien suuri osuus voi selittyä sillä, että potilaalla havaitaan eteisvärinä ensimmäistä kertaa vasta hoitojaksolla, jolloin sitä voidaan pitää sydäninfarktiin liittyvänä ilmiönä, eikä uusiutumista pidetä totena. Toisena syynä voi olla, että potilaalla olisi vain yksi CHA2DS2VASc-piste, jolloin vanhojen hoitosuositusten mukaan ei suositeltu AK-hoitoa. Tämä käytäntö on muuttunut v. 2016 jälkeen Euroopan Kardiologisen Seuran (ESC:n) hoitosuositusten mukaan (11). Kolmantena syynä voi olla potilaan mahdollinen suuri vuotoriski, jolloin AK-hoidosta on voitu pidättäytyä. Yhtenä selityksenä mainittakoon vielä siltahoito, jolloin potilasta on kotiutumishetkellä hoidettu

pistettävällä pienimolekulaarisella hepariinivalmisteella (enoksapariini, tintsapariini, daltepariini),

(13)

ja oraalinen antikoagulaatio on aloitettu vasta jatkohoitopaikassa. Tutkimuspopulaatiosta 2,3 % kuoli hoitojakson aikana.

Erässä meta-analyysissä tutkittiin eteisvärinään liittyvää riskiä sydänkohtauksen yhteydessä. Meta- analyysiin kuului tutkimuksia, jossa todettiin uusi eteisvärinä sydänkohtauksen hoitojaksolla (30 tutkimusta), tutkimuksia, joissa potilailla oli jo tiedossa eteisvärinä (11 tutkimusta) sekä

tutkimuksia, joissa ei voitu varmistua oliko eteisvärinä uusi vai ei (22 tutkimusta). Meta-analyysin mukaan eteisvärinän yleisyys sydäninfarktipotilailla oli 13 % (vaihteluväli 4-25 %), uuden

eteisvärinän ilmaantuvuus oli 10 % (vaihteluväli 4-19 %) ja taustalla olevan eteisvärinän

prevalenssi 7 % (vaihteluväli 1-13 %) tässä potilasjoukossa. (4) Kyseisen meta-analyysin tulos on yhtenevä saamamme tuloksen kanssa, tosin tutkimuksessamme ei eritelty uusia ja vallitsevia eteisvärinöitä.

Yhdessä meta-analyysissa todettiin eteisvärinää yhteensä 17,5 %:lla meta-analyysiin kuuluneissa tutkimuspopulaatioissa. Meta-analyysiin kuului 18 tutkimusta, joista puolessa tutkittiin potilaita, joilla ei ollut aiempaa sydämen vajaatoimintaa tai sepelvaltimotautia (65,6 % potilaista). Meta- analyysissa käsitellyissä tutkimuksissa vertailtiin sydänkohtauksen ja sydämen vajaatoiminnan yleisyyttä sekä kuolleisuutta eteisvärinä- ja sinusrytmipotilailla. Eteisvärinän todettiin liittyvän suurentuneeseen riskiin saada sydänkohtaus ja suurentunut riski sydämen vajaatoiminnalle sekä suurentunut kuolleisuus. (12) Eteisvärinäpotilailla esiintyy enemmän taustasairauksia, kuten omassakin tutkimuksessa todettiin.

Toisessa meta-analyysissa todettiin, että eteisvärinä, kestosta ja alkamisajankohdasta riippumatta, ACS:n kanssa, kaksinkertaistaa riskin kuolla hoitojakson aikana. Kaikissa tähän meta-analyysiin valikoituneissa tutkimuksissa vertailtiin sydäninfarktipotilaita eteisvärinän suhteen. Meta-

analyysissa todettiin, että uusi eteisvärinä ACS:n hoitojakson aikana kolminkertaistaa riskin kuolla verrattuna potilaisiin, jolla oli sinusrytmi. Lisäksi riski kuolla oli 87% suurempi potilailla, joilla todettiin uusi eteisvärinä verrattuna potilaisiin, joilla oli krooninen eteisvärinä. Kyseisessä meta- analyysissa eteisvärinän yleisyys oli kaikilla potilailla 9,85 % (212 465 sinusrytmissä vs. 23 046 jonkin tyyppisessä eteisvärinärytmissä). (13) Kyseessä olevassa meta-analyysissa kaikilla tutkituilla eteisvärinäpotilailla eteisvärinä todettiin hoitojakson aikana, kun taas tutkimuksemme

eteisvärinäpotilailla osalla todettiin eteisvärinä hoitojakson aikana ja osalla oli maininta

(14)

eteisvärinän olemassaolosta, mutta hoitojaksolla sitä ei välttämättä todettu. Tämän tutkimuksen tulosten erot meidän tutkimustuloksiimme voivat osin selittyä tällä.

Omassa tutkimuksessamme yksi mielenkiintoinen havainto AK-lääkitysten yleisyydestä oli viimeisen tutkimusvuoden lääkitysryhmäjakautuminen. Viimeisenä vuonna uudempia DOAC- lääkkeitä oli enemmän käytössä kuin varfariinia. Muina vuosina varfariini oli ollut yleisin AK-lääke.

Tämä kertoo uudempien lääkkeiden yleistymisestä AK-hoitona Suomessa. Pitää kuitenkin ottaa huomioon, että suuri osa vuoden 2018 potilaista suljettiin tutkimuksen ulkopuolelle, sillä kaikista potilaista ei ollut käytössä lääkitysdataa.

Yhdessä meta-analyysissä tarkasteltiin uudempien antikoagulaatiolääkkeiden tehokkuutta, turvallisuutta ja kustannustehokkuutta. Meta-analyysissä todettiin, että DOAC:it ovat vähintään yhtä tehokkaita tai tehokkaampia kuin varfariini kardioembolisten komplikaatioiden estossa ja niiden käyttö verrattuna varfariiniin alentaa kuolleisuutta. DOAC:ien todettiin myös aiheuttavan vähemmän vakavia verenvuotoja kuin varfariini. (14) Tutkimuksemme alkuvuosina uudempien lääkkeiden hinta oli korkea, eikä niistä myönnetty Kela-korvausta. Lisäksi kattavaa tutkimusnäyttöä ei tällöin vielä ollut. Peruskorvaus myönnettiin apiksabaanille, rivaroksabaanille ja dabigatraanille vuosina 2012-2013 ja lisäksi edoksabaanille 2016. Erityiskorvattavuus eteisvärinänhoitoon

myönnettiin vuonna 2018 kaikille näille. (15)

Tutkimuksemme heikkoudet ja vahvuudet olivat suurelta osalta samoja kuin muissakin suurissa retrospektiivisissä rekisteritutkimuksissa. Tuloksissa saattaa olla vääristymiä liittyen datan keräykseen ja rekisterimerkintöihin. Tietojen keräämisessä oli eroja tutkimusvuodesta riippuen, sillä kaikilta potilailta ei kerätty samoja tietoja joka vuonna tasaisesti. Tutkimus oli yhden

keskuksen tutkimus, eikä se ei välttämättä anna täyttä kuvaa eteisvärinän yleisyydestä ja AK- hoitojen käytöstä koko Suomessa tässä potilasjoukossa. Lisäksi uudemmat AK-lääkkeet tulivat laajempaan käyttöön vasta tutkimuksen loppuvuosina. Näinä vuosina tutkimuspopulaatiosta poissuljettiin suuri osa populaatiosta puuttuvien lääkitystietojen vuoksi. Näistä syistä

tutkimuksemme ei anna täyttä kuvaa uusien AK-lääkkeiden käytöstä. Uudempien eli DOAC- lääkkeiden käyttö antikoagulanttina oli vähäistä tutkimuspopulaatiossa (n=82) ja tämän vuoksi havainnot niiden käytön suhteen eivät ole täysin luotettavia.

(15)

Eteisvärinä on kansanterveydellisesti merkittävä sairaus ja yleinen oheissairaus akuuttia koronaarisyndroomaa sairastavilla potilailla. Havaintojemme perusteella potilaat, joilla on eteisvärinä, ovat huomattavasti iäkkäämpiä ja heillä on enemmän taustasairauksia verrattuna potilaisiin, joilla ei ole tiedossa olevaa eteisvärinää sairaalahoidon aikana. Varfariini oli pitkään ainut eteisvärinän komplikaatioita estävä lääke, mutta viime vuosina se on enenemissä määrin korvattu uudemmilla suorilla oraalisilla antikoagulanteilla. Niiden potilaiden osuus, joilla havaittiin eteisvärinää (erityisesti kohtauksellista eteisvärinätyyppiä), mutta jotka kotiutettiin ilman pysyvää oraalista antikoagulaatiohoitoa, oli erittäin huomattava (lähes joka neljäs). Tälle havainnolle voi olla monta mahdollista selitystä, mutta asian selvittäminen tarkemmin vaatisi lisätutkimuksia.

Tässä tutkimuksessa hyödynnettyä rekisteriä kerätään tämän vuosikymmenen loppuun asti, ja on mielenkiintoista nähdä miten eteisvärinän yleisyys ja AK-hoito kehittyy tulevaisuudessa.

Viitteet

1. Äkillinen sepelvaltimokohtaus ja sydäninfarkti. Helena Kervinen. Lääkärin käsikirja. Kustannus Oy Duodecim. (viitattu 13.12.2021)

2. Hernesniemi JA, Mahdiani S, Lyytikäinen LP, Lehtimäki T, Eskola M, Nikus K, et al. Cohort Description for MADDEC – Mass Data in Detection and Prevention of Serious Adverse Events in Cardiovascular Disease. IFMBE Proc [Internet]. 2018;65. Available from:

http://link.springer.com/10.1007/978-981-10-5122-7_278

3. Feinberg J, Nielsen EE, Greenhalgh J, et al. Drug-eluting stents versus bare-metal stents for acute coronary syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2017;8:0.

doi: 10.1002/14651858.CD012481.pub2

4. Patricia Jabre, Véronique L. Roger, Mohammad H. Murad, Alanna M. Chamberlain, Larry Prokop, Frédéric Adnet, Xavier Jouven, Mortality Associated With Atrial Fibrillation in Patients With Myocardial Infarction, 2011 Circulation 1587-1593, Volume 123, Issue 15.

doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.110.986661

5. Eteisvärinä. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2017 (viitattu

13.12.2021). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi

6. Freedman B., Hindricks G., Banerjee A., Baranchuk A., Ching C.K., Du X., Fitzsimons D., Healey J.S., Ikeda T., Lobban T.C.A., et al. World Heart Federation Roadmap on Atrial Fibrillation—A 2020 Update. Glob. Heart. 2021;16:41. doi: 10.5334/gh.1023.

7. Ganesan AN, Chew DP, Hartshorne T, Selvanayagam JB, Aylward PE, Sanders P, McGavigan AD. The impact of atrial fibrillation type on the risk of thromboembolism, mortality, and bleeding: a

systematic review and meta-analysis. Eur Heart J. 2016 May 21;37(20):1591-602. doi:

10.1093/eurheartj/ehw007. Epub 2016 Feb 16. PMID: 26888184.

8. Antikoagulaatiohoidon aiheet ja toteutus eteisvärinässä. Pekka Raatikainen. Lääkärin käsikirja.

Kustannus Oy Duodecim. (viitattu 13.12.2021)

9. Jean-Philippe Collet, Holger Thiele, Emanuele Barbato, Olivier Barthélémy, Johann Bauersachs, et al. ESC Scientific Document Group, 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary

(16)

syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC), European Heart Journal, Volume 42, Issue 14, 7 April 2021, Pages 1289–1367, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa575

10. Borja Ibanez, Stefan James, Stefan Agewall, Manuel J Antunes, Chiara Bucciarelli-Ducci, et al. ESC Scientific Document Group, 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial

infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC), European Heart Journal, Volume 39, Issue 2, 07 January 2018, Pages 119–177, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx393

11. Paulus Kirchhof, Stefano Benussi, Dipak Kotecha, Anders Ahlsson, Dan Atar, et al. ESC Scientific Document Group, 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS, European Heart Journal, Volume 37, Issue 38, 7 October 2016, Pages 2893–2962, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw210

12. Vidar Ruddox, Irene Sandven, John Munkhaugen, Julie Skattebu, Thor Edvardsen, and Jan Erik Otterstad. Atrial fibrillation and the risk for myocardial infarction, all-cause mortality and heart failure: A systematic review and meta-analysis. Eur J Prev Cardiol. 2017 Sep; 24(14): 1555–1566.

Published online 2017 Jun 15. doi: 10.1177/2047487317715769

13. Angeli, F., Reboldi, G., Garofoli, M. et al. Atrial Fibrillation and Mortality in Patients with Acute Myocardial Infarction: A Systematic Overview and Meta-analysis. Curr Cardiol Rep 14, 601–610 (2012). doi: 10.1007/s11886-012-0289-3. PMID: 22821004.

14. José A López-López, Jonathan A C Sterne, Howard H Z Thom, Julian P T Higgins,Aroon D Hingorani,George N Okoli, Philippa A Davies, Pritesh N Bodalia, et al. Oral anticoagulants for prevention of stroke in atrial fibrillation: systematic review, network meta-analysis, and cost effectiveness analysis. BMJ. 2017; 359: j5058. Published online 2017 Nov 28. doi:

10.1136/bmj.j5058

15. https://www.kela.fi/laakkeet-ja-laakekorvaukset_rajoitetun-korvattavuuden-alkamisajat