Asiakaspolun kehittäminen ikäihmisten
päivätoimintayksikköön
Virve Kumpulainen
2018 Laurea
Laurea-ammattikorkeakoulu
Asiakaspolun kehittäminen
ikäihmisten päivätoimintayksikköön
Virve Kumpulainen
Sosiaalisen kuntoutuksen ja tervey- den edistämisen kehittäminen ja johtaminen
Opinnäytetyö Marraskuu, 2018
Laurea-ammattikorkeakoulu
Sosiaalisen kuntoutuksen ja terveyden edistämisen kehit- täminen ja johtaminen (YAMK)
Tiivistelmä
Virve Kumpulainen
Asiakaspolun kehittäminen ikäihmisten päivätoimintayksikköön
Vuosi 2018 Sivumäärä 48
Tämän työn tarkoituksena oli tuottaa päivätoimintaan ikäihmisen toimintakyvyn arviointi- ja asiakaspolkumalli, joka on kaikkien ammattiryhmien käyttöönotettavissa helposti ja sujuvasti.
Tärkeää oli selvittää mitä arvioidaan ja miksi sekä miten saatujen tulosten pohjalta jatketaan kunkin asiakkaan kohdalla yksilöllisesti. Opinnäytetyön toiminnallisessa osuudessa sovellettiin osallistavan toimintatutkimuksen ja valmentavan työnohjauksen periaatteita. Niiden avulla päivätoimintayksikön henkilökunta loi yhdessä omannäköisensä ja käytäntöön soveltuvan toi- mintamallin omaan yksikköönsä. Päivätoiminnan tarkoitus on ennaltaehkäisevän ja kuntoutu- mista tukevan toiminnan keinoin edistää ikääntyneiden henkilöiden toimintakykyä, henkistä vireyttä ja sosiaalisia suhteita. Ikääntymispolitiikan mukaisesti päivätoiminnalla tuetaan muis- tisairaiden asiakkaiden ja omaishoidettavien kotona asumista. Omatoimisuuden ylläpitäminen ja itsenäinen tai tuettu selviytyminen tärkeimpinä. Opinnäytetyön tavoitteena oli edistää päi- vätoimintapalveluita käyttävien ikääntyneiden toimintakykyä.
WHO:n mukaan yli 60 -vuotiaiden määrä kasvaa nopeasti. Toimintakyvyn kehittäminen ja yllä- pitäminen edesauttavat ikäihmisten hyvinvointia. Ikävuosien 65–74 välillä on altis aika toimin- takyvyn heikkenemiseen sekä tärkein aika järjestää ehkäisevää toimintaa liikkumisen ja toi- mintakyvyn vähenemistä vastaan. Päivätoiminnassa tehdään asiakkaalle lyhyt fyysisen toimin- takyvyn mittaus sekä hyvinvointi kysely, joiden perusteella tehdään yksilöllinen hoito- ja pal- velusuunnitelma. Varhaisella puuttumisella ikääntyneiden toimintakykyyn on ennaltaehkäise- viä vaikutuksia.
Osallistavassa toimintatutkimuksessa työntekijä on oman työnsä asiantuntija ja samalla muu- toksen aktiivinen liikkeelle laittaja. Toiminta etenee spiraalimaisesti suunnitelmasta toteu- tuksen kautta havainnointiin ja arviointiin. Ratkaisukeskeisessä työnohjauksessa on viisi por- rasta: liittyminen, tavoitteen kirkastaminen, motivaation kasvattaminen, oivalluttaminen ja konkretisointi sekä yhteenveto ja käytäntöön vieminen. Niiden avulla tutkitaan, arvioidaan sekä kehitetään omaa työtä. Se pohjautuu tasa-arvoiseen ja asiakaslähtöiseen yhteistyöhön, jossa työntekijöitä autetaan löytämään omia ratkaisuja ongelmakohtiin.
Kehitystyön tuloksena syntyi asiakaspolkumallista kansio, mikä on jokaisen työntekijän helppo ottaa käyttöön. Ratkaisukeskeisen työnohjauksen viiden portaan mukaan henkilökunta keräsi tarvittavat toiminnot, jotka jäsenneltiin järjestykseen asiakkaan käyntikertojen mukaan. Mal- lia arvioitiin sekä kehitettiin eteenpäin. Asiakaspolkukansion sisällysluettelosta työntekijä löy- tää tarvittavat tiedot ja ohjeet asiakkaan käyntikertojen mukaan tehtäviin toimenpiteisiin.
Kansiosta löytyvät lomakkeet ja ohjeet tehtävien testien, kartoitusten ja kirjaamisten avuksi.
Kansiosta löytyvät kaikki mitä asiakkaan kanssa tarvitaan, yhdestä paikasta sekä helposti saa- tavilla. Asiakaspolkukansio otettiin jo kehittelyvaiheessa aktiiviseen käyttöön päivätoimin- tayksikössä. Jatkossa asiakaspolkukansio olisi tehokasta ja ekologista siirtää verkkoympäris- töön.
Asiasanat: Iäkkäiden päivätoiminta, iäkkäiden toimintakyky, asiakaspolkumalli, osallistava toi- mintatutkimus, ratkaisukeskeinen työnohjaus
Laurea University of Applied Sciences
Degree Programme in Management and Development of Social Rehabilitation and Health Promotion
Master’s Thesis
Abstract
Virve Kumpulainen
Developing a Customer Path for a Day Activity Center for the Elderly
Year 2018 Pages 48
The purpose of this thesis was to produce an easily accessible evaluation and customer path model for the use of all occupational groups at a day activity centre to assess the ability and functions of the elderly attendance. It was important to identify what was being evaluated and why and how the results will be used individually for each client. The operational part of the thesis applied the principles of participatory activity research and preparatory work counselling. Using these principles the staff of the day activity center created an operational model for their own unit. The aim of the day activity center is to improve the ability of el- derly people to function, together with good mental health and social relationships through preventive and supportive rehabilitation measures. In accordance with the ageing policy, the day activity center supports clients with memory loss living at home and maintains their inde- pendence and independent or supported living. The aim of the thesis is to improve the ability and activity of the elderly using the services of the day activity centre.
According to WHO, the over 60-year-old population is rapidly increasing. Improving and main- taining the elderly people’s functional ability contributes to their wellbeing. The age be- tween 65 and 74 is the time when the elderly are the most prone to physical decline. There- fore, it is the best time to organize preventative measures against the reduction in mobility and ability to function. The client goes through a brief measurement of his physical ability (SPPB - Short Physical Performance Battery) and completes a questionnaire about his mental health (PWB - Psychological Well-Being test) at the day activity center. The results are used to draft an individual care plan. Early intervention has proved to have preventive effects on the elderly people’s performance.
The employee is the expert in the work in the field of participatory action research, whilst also being an active initiator of making changes. Operation proceeds in spiral-like movement from planning, through implementation to observation and evaluation. Counselling comprises of five steps: joining, clarifying the aim, increasing the motivation, realization and concreti- zation, as well as summarizing and implementation. Employees assess and improve their work using those five steps. It is based on equal and customer-oriented cooperation, which helps workers to find their own solutions to problems.
A customer path template folder was created as a result of this development work, and it is easy for each employee to use this folder. Following the five steps, the staff gathered the necessary functions, which were structured in order according to the customer’s visits. The model was further evaluated and developed. The table of contents in the folder gives the employee the necessary information and instructions to take the appropriate actions during the client visits. The folder contains forms and instructions to guide the employee with tasks such as testing, mapping and documentation. The folder provides an easy access to all the in- formation needed for the client. The client path folder was actively implemented at the day activity unit already in the drafting phase. In the future, it would be ecologically beneficial and efficient to digitise and save it in the cloud environment.
Keywords: day activity center for the elderly, ability to function, client path model, partici- patory action research, preparatory work counselling
Sisällys
1 Johdanto ... 6
2 Iäkkäät Suomessa ... 7
3 Päivätoimintayksikön kuvaus ... 9
4 Asiakkaan hoidon kirjaaminen ... 10
5 Toimintakyvyn testaus ja arviointi ... 13
5.1 Fyysisen toimintakyvyn testit ... 15
5.2 Psyykkisen toimintakyvyn testit ... 18
6 Osallistavan toimintatutkimuksen sekä valmentavan työnohjauksen periaatteita ... 20
7 Osallistavan toimintatutkimuksen sekä valmentavan työnohjauksen toteutus päivätoimintayksikössä ... 23
7.1 Liittyminen, tavoitteen tunnistaminen ja määrittely ... 26
7.2 Tavoitteen kirkastaminen ja perehtyminen tarkemmin aiheeseen ... 29
7.3 Motivointia, rajaamista, konkretisointia lähestymistavoin ja menetelmin ... 29
7.4 Toteutus, käytäntöön vieminen sekä arviointi ... 30
7.5 Toimintamallin esitys päivätoiminnan kirjaamistyöryhmälle ... 33
7.6 Asiakaspolkukansion uudelleenarviointi päivätoimintayksikössä ... 35
8 Uuden toimintamallin kuvaus ... 36
9 Toimintatutkimuksen pohdinta ... 38
Lähteet ... 42
Kuviot ... 46
Liitteet ... 47
1 Johdanto
World Health Organizationin (WHO) mukaan lähes kaikissa maissa yli 60 -vuotiaiden määrä kasvaa nopeasti, mikä on seurausta pidemmästä elinajanodotteesta sekä vähenevästä synty- vyydestä. Omat haasteensa tuottaa julkisen terveydenhuollon sekä sosioekonomisen kehityk- sen takaama ihmisten pitkä elinikä. Iäkkäiden terveyden, toimintakyvyn, osallisuuden sekä turvallisuuden säilyminen ovat isoimmat haasteet. Toimintakyvyn kehittäminen ja ylläpitämi- nen edesauttavat ikäihmisten hyvinvointia WHO:n ”the World report on ageing and health”
mukaan. Strategia ”toimintasuunnitelma ikääntymiseen ja terveyteen 2016–2020” on iso askel eteenpäin viitekehyksen luomisessa, jotta jokainen ihminen voi elää pitkän ja terveen elä- män. (WHOa, b.)
Lainsäädännöllä, laatuosituksilla, erilaisilla ohjelmilla ja hankkeilla sosiaali- ja terveysminis- teriö (STM) strategiassaan linjaa ikääntymispolitiikkaa. Sen tavoitteena on edistää iäkkäiden ihmisten toimintakykyä, itsenäistä elämää sekä aktiivista osallistumista yhteiskuntaan. Sosi- aali- ja terveysministeriö on julkaissut 2011:1 Sosiaali- ja terveyspolitiikan strategian: Sosiaa- lisesti kestävä Suomi 2020, jossa linjauksia tarkennetaan tietoon ja tahtoon perustuvaan ko- konaisuuteen. Heinäkuussa 2013 on astunut voimaan laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta ja iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista 980/2012. (STMa, b.)
Tämän hetkiset ikäihmisten seurantatavat ovat rajallisia. Keskitetty tutkimus ja paranneltu mittaaminen ovat avainasemassa, kun toimitaan terveellisen ikääntymisen puolesta. Tärkeim- mät linjaukset sisältävät sovitut tavat mitata, analysoida, kuvata sekä seurata terveellistä ikääntymistä, vahvistaa tutkimuskapasiteettiä, tukea uudistamista ja rakentaa näyttöä ter- veelle ikääntymiselle. (WHOc 2016.)
Päivätoiminta on tavoitteellista toimintaa, millä pyritään edistämään ikääntyneiden henkilöi- den toimintakykyä, henkistä vireyttä ja sosiaalisia suhteita ennaltaehkäisevän ja kuntoutu- mista tukevan toiminnan keinoin. Tärkein päivätoiminnan tavoite on tukea muistisairaiden asiakkaiden ja omaishoidettavien kotona asumista sekä ylläpitää omatoimisuutta ja itsenäistä tai tuettua selviytymistä. Päivätoiminnalla tuetaan myös omaishoitajien ja omaisten jaksa- mista. Jokaiselle päivätoiminnan asiakkaalle tehdään yksilöllinen hoito- ja palvelusuunni- telma. Jokaisena päivätoimintapäivänä liikunnalla, ulkoilulla ja sosiokulttuurisella toiminnalla ylläpidetään kävijöiden toimintakykyä. (Helsingin kaupunki 2016; Helsingin kaupunki 2014, 1- 2, 5.)
Tämän työn tarkoituksena on tuottaa päivätoimintaan ikäihmisen toimintakyvyn arviointi- ja asiakaspolkumalli, joka on kaikkien ammattiryhmien käyttöönotettavissa helposti ja sujuvasti.
Tärkeää on selvittää mitä arvioidaan ja miksi. Lisäksi miten saatujen tulosten pohjalta jatke-
taan yksilöllisesti sekä asiakaskohtaisesti. Opinnäytetyön toiminnallisessa osuudessa sovelle- taan osallistavan toimintatutkimuksen ja valmentavan työnohjauksen periaatteita. Ruudun &
Salmimiehen (2015, 15–41, 70–105) mukaan osallistavassa toimintatutkimuksessa työntekijä on oman työnsä asiantuntija ja samalla muutoksen aktiivinen liikkeelle laittaja. Toiminta etenee spiraalimaisesti suunnitelmasta toteutuksen kautta havainnointiin ja arviointiin. Ratkaisukes- keisessä työnohjauksessa on viisi porrasta: liittyminen, tavoitteen kirkastaminen, motivaation kasvattaminen, oivalluttaminen ja konkretisointi sekä yhteenveto ja käytäntöön vieminen.
Niiden avulla tutkitaan, arvioidaan sekä kehitetään omaa työtä. Se pohjautuu tasa-arvoiseen ja asiakaslähtöiseen yhteistyöhön, jossa työntekijöitä autetaan löytämään omia ratkaisuja on- gelmakohtiin.
Päivätoimintayksikön henkilökunta luo yhdessä omannäköisensä ja käytäntöön soveltuvan toi- mintamallin omaan yksikköönsä. Päivätoiminnalla pyritään edistämään ikääntyneiden henki- löiden toimintakykyä, henkistä vireyttä ja sosiaalisia suhteita. Tavoitteeseen pyritään ennal- taehkäisevän ja kuntoutumista tukevan toiminnan keinoin. Ikääntymispolitiikan mukaisesti päivätoiminta tukee muistisairaiden asiakkaiden ja omaishoidettavien kotona asumista sekä ylläpitää omatoimisuutta ja itsenäistä tai tuettua selviytymistä. Opinnäytetyön tavoitteena on edistää päivätoimintapalveluita käyttävien ikääntyneiden toimintakykyä.
2 Iäkkäät Suomessa
Suomessa iäkkäiden osuus kasvaa tulevina vuosikymmeninä nopeasti kuten muuallakin maail- massa. Vuonna 2050 kahdeksankymmentä vuotta täyttäneiden määrä on kaksinkertaistunut ja joka neljäs on täyttänyt kuusikymmentäviisi vuotta. Iäkkäiden toimintakyvyn ja omatoimisuu- den ylläpitäminen on entistä tärkeämpi tehtävä yhteiskunnalle. Toimintarajoitteisia ihmisiä on tulevaisuudessa yhä enemmän väestön vanhetessa. (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2016.)
UKK-instituutin (2014b) mukaan iäkkäiden monipuolinen ja säännöllinen liikkuminen parantaa toimintakykyisyyttä. Liikunnalla voidaan ehkäistä ja hoitaa myös monia sairauksia. Monipuoli- sella toiminnalla ehkäistään kaatumisriskiä sekä kaatumiseen seurauksena saatuja vammoja.
UKK-instituutin suosituksissa korostuu lihasvoiman vahvistamisen tärkeys ikäihmisillä. Liikku- misvarmuutta lisäävät ja kaatumista ehkäisevät monipuoliset tasapaino- ja ketteryysharjoi- tukset.
Ikääntyvässä Suomessa terveen ja toimintakykyisen ikääntymisen turvaaminen on tärkeää niin yksilön kuin kansantalouden näkökulmasta. Hyvinvoiva ikääntyminen parantaa yksilön elämän- laatua, mahdollistaa täysvaltaisen ja monipuolisen osallisuuden yhteiskunnassa sekä vähentää sosiaali- ja terveyspalvelujen tarvetta parantaen omatoimisuutta. (Sosiaali- ja terveysministe- riö 2013, 24.) Vanhuspalvelulain (28.12.2012/980, 12 §) mukaan hyvinvointia ja terveyttä
edistävillä palveluilla voidaan lisätä toimintakykyisiä elinvuosia iäkkäillä. Ennaltaehkäisevillä toimilla voidaan siirtää ja lyhentää muiden palvelujen tarvetta elinkaarella myöhäisempään vaiheeseen.
Kuntoutuspalvelujen kokonaisuuteen on tärkeää kiinnittää huomiota niiden etuuksien vuoksi.
Kuntoutuspalveluiden lisääminen ja monipuolisuus edesauttavat ja lisäävät mahdollisuuksia iäkkään asua kotona mahdollisimman pitkään. Ikäihmisen riskien hallinnasta, kuten kaatumis- ten ja tapaturmien ehkäisyn, ravitsemusneuvonnan ja liikunnan lisäämisen vaikuttavuudesta, on tutkimusnäyttöä. Varhaisella puuttumisella ikääntyneiden toimintakykyyn on todettu ole- van ennaltaehkäiseviä vaikutuksia. Säännöllinen liikunta, ulkoilu ja terveellinen ruoka ovat tärkeimmät tukipilarit ikäihmisen omaehtoisen hyvinvoinnin ja terveyden lisäämiseen. Sosiaa- lista aktiivisuutta ei pidä unohtaa, moni ikäihminen kokee yksinäisyyttä. (Sosiaali- ja terveys- ministeriö 2013, 25.)
Sosioekonomiset erot vaikuttavat toimintakykyyn myös iäkkäillä. Palveluja ja toimia järjestet- täessä on tärkeää kiinnittää huomiota iäkkäiden ryhmiin, joilla on eniten toimintakyvyn heik- kenemiseen johtavia riskejä. Aistitoimintojen heikkeneminen, alttius kaatumisille ja tapatur- mille, ulkona liikkumisen väheneminen ja liikkumisen ongelmat, tasapaino-ongelmat, lihasvoi- man väheneminen, hauraus-raihnaus -oireyhtymään viittaavat merkit (lihaskato, laihuus ja hi- das liikkuminen), muistin ongelmat, mielialan lasku ja mielenterveyshäiriöt, päihteiden käyttö, koettu yksinäisyys, pientuloisuus, leskeytyminen, kaltoin kohtelu sekä väkivalta ovat toimintakyvyn heikkenemistä ennakoivia riskejä. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2013, 25–26.) Iäkkäiden elämänhallintaa pyritään parantamaan sekä heidän omia voimavaroja yritetään tu- kea kuntoutumista edistävällä työtavalla. Iäkäs henkilö ja työntekijä työskentelevät yhdessä asiakaslähtöisesti yhdessä asetettua päämäärää kohti. Parhaimmillaan toimintatapa rohkaisee asiakasta päättämään asioistaan itse. Lisäksi yhdessä toimien voidaan saada muutos iäkkään elämäntilanteeseen vahvistaen henkilön toimintakykyä sekä vastuunottoa omasta tilantees- taan. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2013, 63–64.) Helsingin kaupungilla iäkkäiden päivätoi- minta perustuu kuntouttavaan työotteeseen (Helsingin kaupunki 2014, 1). Weissin, Westerho- fin ja Bohlmeijerin (2016, 3-12) tutkimuksen mukaan psyykkiseen hyvinvointiin voidaan vai- kuttaa myönteisesti käyttäytymiseen puuttumalla. Psykologinen hyvinvointi on enemmän val- litseva olotila kuin ominaisuus ihmisellä. Henkilökohtainen lähestyminen näyttäisi olevan te- hokkaampi kuin itsehoito ja ryhmäinterventio, vaikka niilläkin voidaan näyttää toteen vähäi- sempiä mutta tärkeitä muutoksia myönteiseen suuntaan.
Kuntoutus on monialaista, tavoitteellista, asiakaslähtöistä ja suunnitelmallista toimintaa. Se on kestoltaan rajattua, mutta pitkäjänteistä ja tavoitteellista toimintaa. Kuntoutuksen tavoit- teena on auttaa ikääntynyttä hallitsemaan elämäänsä eri tilanteissa tarpeen mukaan. Kuntou-
tus on etenkin silloin tärkeää, kun iäkkään mahdollisuudet sosiaaliseen selviytymiseen ja osal- lisuuteen ovat syystä tai toisesta heikentymässä tai jo heikentyneet. Iäkkään henkilön joka- päiväisen elämän kannalta kuntoutus merkitsee toimintaedellytysten tukemista sekä järjestä- mistä. Kuntoutuksella tähdätään iäkkään henkilön toimintakyvyn säilymiseen tai parantumi- seen ja mahdollisimman itsenäiseen arjessa selviytymiseen. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2013, 64.) Helsingin kaupungilla iäkkäiden päivätoiminta on kuntoutusta tukevaa toimintaa.
Alkuun asiakkuus kestää kuusi kuukautta, jonka jälkeen tilanne uudelleen arvioidaan. Tarpeen mukaan asiakkuutta jatketaan 6-12 kuukauden jaksoissa jatkuvasti tilannetta kartoittaen. Päi- vätoiminnalla tuetaan iäkkään hyvää elämänlaatua sekä osallisuutta ja ehkäistään syrjäyty- mistä sekä yksinäisyyttä. (Helsingin kaupunki 2014, 5.)
3 Päivätoimintayksikön kuvaus
Ikäihmisen ilmaistessa halukkuutensa osallistua päivätoimintaan kuka vaan voi ottaa yhteyttä HelppiSeniorin asiakasohjausyksikköön. Siellä sosiaalityöntekijä tekee ikäihmiselle palvelutar- peen arvion yhdessä iäkkään kanssa sekä mahdollisesti omaisen kanssa. Tulevan asiakkaan kanssa määritellään yhteiset tavoitteet, keskustellaan päivätoiminnan tarkoituksesta sekä maksuista. Perusmaksu on tällä hetkellä 17,90€/käyntikerta, sisältäen päivätoimintapäivän sisältöineen mukaan lukien ateriat ja kuljetukset. Samassa yhteydessä kysytään asiakkaan suostumus tiedonsiirtoon sekä keskustellaan päivätoiminnan määräaikaisuudesta. Asiakas siir- tyy sosiaalityöntekijän määrittelemän päivätoimintapaikan jonoon. Hakemuksesta kolmen kuukauden sisällä asiakkaalle tarjotaan päivätoimintapaikkaa. (Helsingin kaupunki 2018, 2-4.) Päivätoiminnan henkilökunta saa asiakkaasta tietoja palvelutarpeen arvion pohjalta. Ennen asiakkaan aloittamista päivätoiminnassa, henkilökunta on yhteydessä suoraan asiakkaaseen.
Jos asiakas kuuluu kotihoidon piiriin, on päivätoiminnan henkilökunta myös sinne yhteydessä ja pyytää kotihoidosta asiakkaasta tarvittavia tietoja. Päivätoiminnan ja kotihoidon fysiotera- peutit vaihtavat myös tietoja tarvittaessa asiakkaasta. Jos asiakas on omaishoidettava, ollaan yhteydessä omaishoitajaan. Asiakkaan luvalla voidaan olla yhteydessä myös tarvittaessa mui- hin lähiomaisiin päivätoiminnan tiimoilta. Asiakkaan ja mahdollisesti muiden yhteistyötahojen kanssa sovitaan asiakkaalle käyntipäivä. (Helsingin kaupunki a 2018, 2-5.)
Päivätoimintaa pidetään kyseisessä yksikössä arkipäivisin. Asiakkaat ovat päivätoiminnassa kello 9.00–15.00 välisenä aikana. Asiakkaat ovat kotona asuvia ikäihmisiä ja heitä käy noin kuusitoista päivittäin. Taksikuljetusten kapasiteetti on maksimissaan yhdeksän henkilöä per taksi ja takseja on kaksi käytössä. Asiakkaita pyritään samaan päiväkohtaisesti kahdeksan- toista, mutta erinäisten syiden takia usein joitakin asiakkaita jää pois satunnaisesti (sairasta- paukset, lyhyt aika jaksot, omat muut menot jne.) Suurin osa asiakkaista käy kerran viikossa päivätoiminnassa ja he käyvät tiettynä viikonpäivänä, joten ryhmä tulee nopeasti tutuksi. Ti- lataksit tuttuine kuljettajineen hakevat asiakkaat kotoa ja vievät asiakkaat iltapäivällä takai- sin kotiin. Asiakkaiden päivä alkaa aamupalalla, minkä jälkeen on toimintatuokioita. Lounas
katkaisee päivää kello 12.30, jonka jälkeen toimintatuokiot jälleen jatkuvat. Kello 14.30 on iltapäiväkahvi ja sen jälkeen asiakkaat suuntavat takaisin kotiin. Toimintatuokiot sisältävät esimerkiksi lehdenlukua, askartelua, musiikkia, kuntosalia, tuolijumppaa, ulkoilua, erilaisia pelejä, teematuokioita, aivojumppaa ja tietovisoja. Myös asiakkailta nousevia toiveita tai tar- peita huomioidaan sekä henkilökunnan vahvuuksia hyödynnetään toiminnassa. Osa toiminta- tuokioista tapahtuu isossa ryhmässä ja osa pienemmissä ryhmissä. Asiakkaiden tarpeen mu- kaan päivätoimintaan pyritään myös järjestämään ulkopuolista ja maksullista toimintaa, ku- ten jalkahoitaja tai kampaaja.
Päivätoimintayksikön henkilökuntaan kuuluu esimiehen lisäksi kolme lähihoitajaa sekä yksi fy- sioterapeutti. Esimiehellä on alaisuudessaan myös muita työtiimejä. Vakituisen henkilökunnan lisäksi saattaa olla sijaisia, tukityöllistettyjä, työkokeilijoita, kieliharjoittelijoita sekä opiske- lijoita myös paikalla. Päivätoiminnan lisäksi henkilökunta käy ohjaamassa myös palvelukes- kuksen ryhmiä sekä etätoimintaa. Päivätoiminnan henkilökunta tekee yhteistyötä asiakkaiden hyväksi muun muassa omaisten, kotihoidon, sosiaalityöntekijän, muiden päivätoimintayksiköi- den, lyhyt aika hoito -yksiköiden eli LAH-yksiköiden sekä arviointi- ja kuntoutusyksiköiden kanssa.
4 Asiakkaan hoidon kirjaaminen
Päivätoiminnassa on käytössä tällä hetkellä potilastietojärjestelmä terveys Effica. Jotta hen- kilökunta voi suorittaa kirjaamisen tehokkaasti sekä hyvin tulee kirjaamisen olla sujuvaa, kir- jaamismallin toimivaa sekä tietojärjestelmätoteutusten käytettäviä. Kirjaamisen ja kirjaamis- toiminnan toteutuksen tulisi tukea moniammatillisen henkilökunnan keskinäistä tiedonvaih- toa, päätöksentekoa sekä työnjakoa tarkoituksenmukaisella tavalla. Asiakaskeskeinen, huolel- linen, systemaattinen sekä tavoitteellinen kirjaaminen lisää asiakasturvallisuutta, työntekijöi- den oikeusturvaa sekä mahdollistaa tiedonvaihdon. Kirjaaminen luo edellytykset hoidon jatku- vuudelle, turvaa asiakkaan hoitoa koskevan tiedon saannin sekä varmistaa hoitotyön toteutuk- sen ja seurannan. Hyvä dokumentointi antaa selkeän kuvan asiakkaan hoidon tarpeesta, ta- voitteista, keinoista sekä saaduista tuloksista. Tärkeitä ovat myös asiakkaan omat kokemukset sekä näkemykset hoidosta sekä sen vaikutuksista. Tärkeää on kirjata ajantasaisesti, oleellinen ja tarpeellinen tieto sekä sellainen tieto, mikä ei ole saatavista muista järjestelmistä. (Hel- singin sosiaali- ja terveysvirasto 2017, 4; Nykänen & Junttila 2018, 12–24.)
Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) potilastietojen rakenteisen kirjaamisoppaan mu- kaan tulee potilaskertomukseen kirjata kaikki sairauksien ennaltaehkäisyn ja terveyden seu- rannan diagnostiikan sekä hoidon suunnittelun, toteutuksen ja arvioinnin kannalta oleellinen tieto potilaasta (Jokinen & Virkkunen 2018, 10). Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista (22.9.200/812, 8§) määrittelee, että asiakkaan itsemääräämisoikeutta on kunnioi- tettava ja hänelle on annettava mahdollisuus osallistua ja vaikuttaa omien palvelujen suun-
nitteluun sekä toteutukseen. Moniammatillinen yhteistyö voi vaihdella rinnakkain työskente- lystä aitoon yhdessä työskentelyyn. Sosiaali- ja terveysalalla eri ammattiryhmien välillä työs- kennellään useimmiten rinnakkain. Parhaimmillaan ja tuottavimmillaan työskentelyn tulisi olla yhdessä työskentelyä eri ammattiryhmien välillä. Moniammatillinen yhteistyö on asiakas- lähtöistä työskentelyä, jossa asiakkaan elämän kokonaisuus sekä hoitopolku pyritään huomioi- maan. (Kumpusalo-Vauhkonen, Järvensivu & Mäntylä 2016, 18.)
Palvelu-, hoito-, kuntoutus- tai muu vastaava suunnitelma on lakisääteinen sosiaalihuollon asi- akkaan asemasta ja oikeuksista olevan lain (22.9.2000/812, 7§) mukaan päivätoiminnassa.
Suunnitelma on laadittava yhteisymmärryksessä asiakkaan kanssa, ellei siihen ole ilmeistä es- tettä tai 9§ tarkoitetussa tapauksessa asiakas ei sairauden tai muun vastaavan syyn vuoksi ky- kene osallistumaan palvelujensa suunnitteluun. Tällöin asiakkaan ja hänen laillisen edusta- jansa tai asiakkaan ja hänen omaisensa tai muun läheisen kanssa toteutetaan suunnitelma.
Sosiaali- ja terveysministeriön asetus potilasasiakirjoista (298/2009) määrittelee, että poti- laan hyvän hoidon järjestämisen, suunnittelun, toteuttamisen ja seurannen turvaamiseksi, po- tilasasiakirjoihin tulee merkitä tarpeelliset sekä laajuudeltaan riittävät tiedot selkeästi ja ym- märrettävästi. Asiakasdokumentointia voidaan hyödyntää myös hoidon saavutettavuuden ja laadun seurannan, toiminnan vaikuttavuuden arvioinnin ja vertailun sekä valtakunnallisen ti- lastoinnin ja tutkimuksen hyväksi. Asiakaskertomuksessa tulee ilmetä perustiedot, merkinnät asiakkaan palvelutapahtumista, tulosyy, esitiedot, nykytila, havainnot, tutkimustulokset, on- gelmat, tautien määritykset tai terveysriskit, johtopäätökset, hoidon suunnitelma, toteutus sekä seuranta, sairauden kulku ja loppuarvio. Asiakaskertomus on moniammatillinen. Se pal- velee asiakkaan hoito- ja palveluprosessin toteutusta sekä palveluista ja hoidoista vastaavien eri ammattiryhmien tarpeita. (Jokinen & Virkkunen 2018, 10–21.)
Päivätoiminnassa asiakkaasta kirjataan perustiedot (PER), riskitiedot (tarvittaessa), hoitotyön- suunnitelma (HOISU), väliarvio, tiivistelmä (TIIV), elämänkulku (EKULKU), elämisen toiminnot (ETOIM) sekä päivittäinen kirjaaminen hoitotyön lehdelle (HOI). Erikoisammattihenkilöt kir- jaavat omille sivuilleen, joita ovat: fysioterapia (FYS), sosiaalityö (SOS), toimintaterapia (TOI), viriketoiminta (ASK). Lisäksi käytetään muita seurantalomakkeita asiakkaan tarpeen mukaan kuten diabeteksen seuranta (DIA), verenpaineen seuranta (RR) sekä mittaustulokset (KURVA). (Helsingin sosiaali- ja terveysvirasto 2017, 2-3.) Nämä seuraavat THL:n kirjaamisop- paan hoitoprosessin vaiheita (Kuva 1.). Tulotilanteeseen ja hoidon suunnitteluun kuuluvat pe- rustiedot, riskitiedot, hoitotyönsuunnitelma, tiivistelmä, elämänkulku ja elämisen toiminnot.
Hoidon toteutukseen kuuluvat päivittäinen kirjaaminen hoitotyönlehdelle sekä seurantalo- makkeet. Hoidon arvioinnin alle lukeutuu väliarvio. Erikoisammattiryhmät noudattavat samaa prosessikaaviota. (Jokinen & Virkkunen 2018, 33.)
Hoitotyönsuunnitelma -lomake antaa kokonaiskuvan asiakaan hoitotyöstä ja ohjaa hoitoa.
Suunnitelma koostuu asiakkaan voimavarojen ja tarpeiden määrityksestä, tavoitteiden asetta- misesta, hoitotyön keinojen valinnasta ja hoitotyön arvioinnista. Hoitotyönsuunnitelman tulee olla valmis viimeistään kuukauden kuluttua siitä, kun asiakas on aloittanut päivätoiminnan.
Suunnitelma tehdään aina moniammatillisesti yhteistyössä asiakkaan ja / tai omaisen kanssa.
Arviointi ja päivitys tehdään suunnitelmalle tarvittaessa tai puolen vuoden välein. Lyhytaikais- hoidon yksiköiden ja päivätoiminnan yhteisten asiakkaiden kanssa pyritään tekemään yhteinen hoitosuunnitelma, jos se on mahdollista. Tärkeintä on, että suunnitelmasta selviää mitkä tar- peet, tavoitteet ja keinot asiakkaalla on missäkin yksikössä ja, että asiakas saa tarvitsemansa hoidon ja palvelun. (Helsingin sosiaali- ja terveysvirasto 2017, 41.)
Tärkeätä suunnitelmassa on kuvata asiakkaan voimavaroja ja hoidon tarvetta, ei niinkään puutteita tai ongelmia toimintakyvyssä. Päivätoiminnassa suunnitelmaan kirjataan soveltaen, asiakkaan yksilöllisten tarpeiden mukaan. Tavoitteissa kuvataan asiakkaan omia tavoitteita.
Ne kuvaavat täsmällisesti, konkreettisesti ja realistisesti sitä asiakkaan tilaa tai muutosta ti- lanteessa, johon hoitotyön keinoin pyritään. Tavoitteiden tulee olla myös mitattavia, jotta väliarviota tehtäessä voidaan kuvata, ovatko tavoitteet saavutettu. Keinoissa määritellään asiakkaan auttamismenetelmät konkreettisesti: kuka, mitä missä, milloin, miten, kuinka usein. Keinojen avulla on tarkoitus saavuttaa tavoitteet asiakkaan omia voimavaroja ylläpi- täen tai lisäten. Jokaisessa hoitosuunnitelmassa tulee olla fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen toimintakuvun edistämisen tai ylläpitämisen suunnitelma tai miten niiden heikkenemistä hi- dastetaan hoitotyön keinoin. Väliarvio kirjataan hoitotyön yhteenveto -lomakkeelle (HOIYHT) kuuden kuukauden välein tai ennen jakson loppumista ja / tai asiakkaan voinnin oleellisesti muuttuessa. Kirjauksessa tulee näkyä kaikki arviointiin osallistuneet henkilöt sekä yhteenveto arvioinnista. Arvioinnista tulee ilmetä asiakkaan vointi ja sen muutokset sekä miten asiakkaan hoitotyönsuunnitelmassa suunniteltu hoito on toteutunut. (Helsingin sosiaali- ja terveysvirasto 2017, 42–43.)
HOIDON SUUNNI- TELU
HOIDON
TOTEUTUS HOIDON ARVIOINTI TULOTI-
LANNE
Kuva 1. THL:n kirjaamisoppaan hoitoprosessin kaavio (Jokinen & Virkkunen 2018, 33).
Tiivistelmälomakkeelle kirjataan muistamista vaativat asiat (mm. perussairaudet, päivätoi- minnassa annettavat lääkkeet, erityisruokavaliot, tiedon luovutusrajoitukset, lähiomainen, akuutit terveystiedot ja tieto asiakkaan kuolemasta), asiakkaan tilanne ja toimintakyky (psyykkinen, fyysinen, kognitiivinen sekä sosiaalinen) sekä hoitoon osallistujat. Lomakkeelta löytyvät myös tiedot asiakkaan suostumuksesta/kieltäytymisestä Pegasos & Effica -tietojen katseluun, E-resepti ja Kanta-arkisto suostumukset sekä valokuvaus- ja muuta tarvittavat lu- vat. Tiivistelmälehti päivitetään tilanteen muuttuessa sekä väliarvioinnin yhteydessä. Lyhytai- kaishoidon yksiköt (päivätoiminta, LAH- ja AK-osastot) käyttävät yhteistä tiivistelmää, josta ajantasaista tietoa ei poisteta vaan sitä täydennetään tarvittavin osin oman yksikön tiedoilla.
(Helsingin sosiaali- ja terveysvirasto 2017, 32–36.)
Elämänkulku-lomakkeella kuvataan asiakasta yksilönä, perheen sekä yhteiskunnan jäsenenä elämänsä aikana. Kerätyn tiedon avulla henkilökunta voi suunnitella toimintaa asiakaslähtöi- sesti. Elämisen toiminnot -lomakkeelle kuvataan asiakkaan suoriutumista päivittäisistä toimin- noista sekä toimintakykyä. Se toimii hoitotyön suunnitelma -lomakkeen rinnalla, jolloin siinä käsitellään asiakkaan päivittäisten toimintojen ja henkisen, hengellisen ja sosiaalisen voinnin tärkeimpiä asioita. Lomakkeen tiedot tulee päivittää aina tarvittaessa. (Helsingin sosiaali- ja terveysvirasto 2017, 37–39.)
Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen (2009) mukaan päivittäiselle seuranta-lehdelle (HOI) kirjataan päivittäin merkintöjä asiakkaan tilaan liittyvistä huomioista, hoitotoimista ja vastaa- vista seikoista. Kirjauksista tulee selvitä se, miten hoitotyön suunnitelman keinot ja tavoit- teet toteutuvat asiakkaan toiminnassa ja niiden vaikutuksista. Tärkeitä huomioita ovat asiak- kaan mielentila, mielipiteet, omatoimisuuden aste, asiakkaan vuorovaikutus, kuntoutumisen edistyminen, toiveet, odotukset, kokemukset ja arviointi toimintakyvyn muutoksista. On suo- siteltavaa kirjata päivittäin kaikissa työvuoroissa hoitotyönsuunnitelmaan pohjautuvaa päivit- täisen hoidon toteutumista niin asiakkaan kuin työntekijän oikeusturvan kannalta. Yhdessä tehdyt päätökset, puhelinkeskustelut, konsultaatiot ja omaisten kanssa käydyt keskustelut on hyvä kirjata pääpiireittäin asiakkaan tietoihin. Myös asiakkaan hoidosta kieltäytyminen on hyvä kirjata. (Helsingin sosiaali- ja terveysvirasto 2017, 45–46.)
5 Toimintakyvyn testaus ja arviointi
Toimintakyvyn arviointi tehdään asiakaslähtöisesti sekä riittävän laaja-alaisesti iäkkään henki- lön ongelmien ja arvioinnin tarpeiden mukaisesti. Iäkkään näkökulma huomioidaan arviointi- prosessin jokaisessa vaiheessa. Työntekijän tulee osata valita asiakkaan kannalta tilanteeseen sopivia, päteviä ja luotettavia arviointimenetelmiä. Arvioinnin tekemiseen sekä tulosten tul- kintaa on työntekijällä oltava riittävä osaaminen. Arviointitulosten perusteella ikäihmiselle laaditaan tavoitteet sekä suunnitellaan toimenpiteet tavoitteiden saavuttamiseksi. Sen lisäksi seurataan koko ajan toiminnan vaikutuksia ja muutetaan suunnitelmia tarpeiden mukaan. Toi-
mintakyvyn arviointia tehdään iäkkään oikeanlaisen hoidon, kuntoutuksen, palvelun tai etuu- den tarpeen selvittämiseksi. Toimintakyvyn arviointia voidaan käyttää myös tarkempaa suun- nittelua tai tavoitteiden asettamista varten sekä toimenpiteiden vaikutusten seuraamiseen sekä arviointiin. iäkkään voimavarojen ja vahvuuksien tunnistamisessa sekä ikäihmisen selviy- tymisen tukemisessa voidaan toimintakyvyn arviota myös hyödyntää aktiivisesti. Toimintaky- vyn arvioita voidaan hyödyntää myös päätöksentekijöiden käyttöön niin ryhmä-, alue- kuin kansallisellakin tasolla. (Terveyden ja hyvinvoinninlaitos 2017.)
Helsingin kaupungin päivätoimintayksiköissä tehdään iäkkäille arvioinnin yhteydessä RAVA (Ra- jala-Vaissi toimintakykymittari) ja muita toimintakykyä mittaavia mittareita käytetään tarvit- taessa (Helsingin kaupunki 2014, 5). RAVA mittari on jäämässä pois päivätoiminnan mittaris- tosta ja sitä tehdään tällä hetkellä vain Helsingin eteläisellä alueella. Käytännön työssä muita tarvittavia mittareita ovat olleet muun muassa painoindeksi eli BMI, muistitesti eli MMSE, ve- renpaine eli rr, myöhäisiän depressioseula eli GDS-15, alkoholinkäytön riskien kartoitus eli AU- DIT sekä fyysisen kunnon testeistä esineen poimiminen lattialta, viisi kertaa penkiltä ylös- nousu sekä timed up & go -testi eli TUG-testi.
Päivätoiminnan prosessinomistaja veti syksyllä 2016 työryhmää, jossa haettiin sekä käytän- nössä kokeiltiin päivätoimintaan sopivia testejä. Testien kriteereitä olivat: luotettavuus, ku- vaavuus, kattavuus, nopea suorittaa, toistettavuus, testin voi tehdä kuka päivätoiminnan työntekijä tahansa sekä tulosten selkeät viitearvot. Mittaristotyöryhmä valitsi mittareiksi ly- hyen fyysisen toimintakyvyn testin eli Short Physical Performace Battery (SPPB) sekä hyvin- vointikyselyn eli Psychological Well-Being (PWB). SPPB-testi löytyy TOIMIA-tietokannasta. Työ- ryhmän vetäjä on esittänyt, että PWB-testi lisättäisiin TOIMIA-tietokantaan. (Santama 2016.) Terveyden ja hyvinvoinnin laitos pitää yllä TOIMIA-tietokantaa. Se on kehitetty toimintakyvyn mittaamisen ja arvioinnin kansallisessa asiantuntijaverkostossa TOIMIA:ssa (Terveyden ja hy- vinvoinnin laitos 2011-2104f).
Toimintakyky tarkoittaa sitä, että henkilö pystyy selviytymään hänelle itselleen merkitykselli- sistä ja välttämättömistä jokapäiväisen elämän toiminnoista siinä ympäristössä, jossa hän toi- mii. Iäkkään henkilön palvelutarpeen selvittämisen pohjaksi tarvitaan toimintakyvystä laaja- alainen kuva. Selvittämisessä on tärkeää ottaa huomioon iäkkään toimintakyvyn eri ulottu- vuuksia kuten: fyysinen, psyykkinen, kognitiivinen ja sosiaalinen toimintakyky. Toimintaky- kyyn vaikuttavat myös iäkkään henkilön asuin- ja elinympäristöön vaikuttavat tekijät. (Sosi- aali- ja terveysministeriö 2013, 69.) Ikäihmisen voimavarat ja tarpeet huomioiden rakentuu kuntouttavan ja toimintakykyä ylläpitävän päivätoiminnan sisältö (Helsingin kaupunki 2014, 5).
Asiakkaan tullessa kyseiseen päivätoimintayksikköön, ensimmäisen kuukauden aikana tehdään SPPB- ja PWB-testit fysioterapeutin toimesta ja omahoitaja monialaisessa yhteistyössä tekee
asiakkaalle hoitosuunnitelman ja tiivistelmän. Asiakkuuden alkupuolella asiakkaalle tehdään elämänkaari haastattelu, jolla saadaan asiakkaan historiaa ja taustoja selville. Kolmen kuu- kauden kuluttua tai tarvittaessa aiemmin omahoitaja tekee väliarvion monialaisesti asiakkaan tilanteesta. Väliarviosta kolmen kuukauden kuluttua tai tarvittaessa omahoitaja päivittää hoi- tosuunnitelman ja tiivistelmän. Terapeutti tekee SPPB- ja PWB-testit puolivuosittain tai tar- vittaessa. Monialaisen tiimin havaintojen perusteella tai kotihoidon pyynnöstä asiakkaalle voi- daan tarvittaessa tehdä MMSE, AUDIT tai GDS-15. Puolivuosittain kyseisessä päivätoiminnassa pidetään terveysviikko, jolloin asiakkailta mitataan verenpaineen lisäksi pituus ja paino, josta saadaan BMI-seuranta. Jos testien perusteella havaitaan muutoksia huonompaan, pyritään nii- hin reagoimaan heti tilanteen vaatimin keinoin. Tiimi tekee työtä monialaisesti ja tarvittaessa omahoitaja ottaa yhteyttä omaisiin, kotihoitoon, sosiaalityöntekijään tai muihin tarvittaviin tahoihin, jotta asiakkaan tilanne kääntyisi parempaan suuntaan.
Péres-Zepeda, Belanger, Zunzunegui, Phillips, Ylli ja Guralnik (2016, 8) huomasivat tutkies- saan SPPB-testin ja itsearvioidun terveydentilan (SRH – self-rated health) korrelaatiota keske- nään, että ikävuosien 65–74 välillä on erittäin altis aika toimintakyvyn heikkenemiseen sekä tärkein aika järjestää ehkäisevää toimintaa liikkumisen ja toimintakyvyn vähenemistä vas- taan. Ajankohta on altis terveyskäyttäytymisen muutoksille, joilla voidaan viivyttää fyysistä rappeutumista. Päivätoiminnan asiakkaat ovat se ikäryhmä, jolle kohdennettu toiminta tuo lisää toiminnallisia vuosia kotona asumiseen.
Ikäihmisten päivätoiminnassa tehdään SPPB ja PWB -testit lähes kaikille asiakkaille. SPPB -tes- tistä on rajattu pyörätuolilla liikkuvat henkilöt pois. PWB -testiä on vaikea suorittaa, jos tes- tattavalla henkilöllä on pahoja kognitiivisia ongelmia. Testitulosten perusteella suoritetaan tarvittavia jatkotestejä kunkin iäkkään henkilökohtaisen tarpeen mukaan. Testitulokset johta- vat tarvittaviin jatkotoimenpiteisiin jokaisen ikäihmisen kohdalla henkilökohtaisen ja yksilölli- sen tarpeen ja suunnitelman mukaan. Tämän opinnäytetyön on tarkoitus kehittää ikäihmisen toimintakyvyn arvioinnin toimintamallia kyseisessä päivätoimintayksikössä.
5.1 Fyysisen toimintakyvyn testit
Short Physical Performance Battery on lyhennettynä SPPB sekä suomeksi lyhyt fyysisen suori- tuskyvyn testistö (http://www.thl.fi/toimia/tietokanta/mittariversio/154/). SPPB-testistö on kehitetty mittaamaan iäkkäiden henkilöiden liikkumista Established Populations for Epidemio- logic Studies of the Elderly (EPESE) -tutkimuksessa USA:n National Institute of Aging (NIA) or- ganisaatiossa. Testistö koostuu kolmesta eri osiosta, joiden avulla kerätään tietoa iäkkään ta- sapainon hallinnasta seisten, kävelystä sekä alaraajojen lihasvoimasta. Työntekijällä, joka te- kee testejä ei välttämättä tarvitse olla terveydenhuoltoalan koulutusta. Testin luotettavuu- den ja yhdenmukaisuuden takaamiseksi on testin tekemiseen hyvä perehtyä ammattilaisen opastuksella. Työntekijä voi suorittaa testin yksin iäkkään henkilön kanssa ja testi voidaan tehdä myös iäkkään henkilön kodissa. (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2011-2014e.) Testiä
on kuvailtu validiksi ja luotettavaksi mittariksi lihasvoiman ja fyysisen toimintakyvyn arvioimi- seen kotona asuville ikäihmisille (Halaweh, Willen, Grimby-Ekman & Svantesson 2016, 2).
SPPB-testin pistemäärän vaihteluväli on 0-12 pisteen välillä. Mitä pienemmän pistemäärän ikäihminen saa, sitä suurempi riski henkilöllä on toimintakyvyn heikkenemiseen lähitulevai- suudessa. Yhteispisteiden ollessa alle 10 pistettä, voidaan jo todeta, että iäkkään alaraajojen suorituskyky on alkanut heikentyä ja siihen tulisi kiinnittää huomiota kuntoutuksen keinoin.
Testin eri osien tuloksia on syytä tarkastella myös erikseen, jotta tarvittava kuntoutus voi- daan kohdentaa oikein ikäihmiselle. SPPB-testistön tuloksille ei ole vielä määritelty raja-ar- voja, joita voitaisiin käyttää kaatumisriskin arviointiin. (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2011-2014e.) Halawehin ym. (2016, 1-5) tutkimuksen mukaan alle 10 pistettä saaneilla ikäih- misillä kaatumisriski on jo kohonnut. Heidän mukaansa tasapainon, kävelyn ja alaraajojen li- hasvoiman ongelmat ovat suoraan verrannollisia kaatumisriskin kasvamisen kanssa. Hyvä toi- mintakyky tarkoittaa hyvää fyysistä aktiivisuutta sekä elämänlaatua ikäihmisillä. Kaatumisen pelko, korkea ikä, naissukupuoli ja luottamus omiin kykyihin jokapäiväisissä toimissa lisäävät fyysisten tekijöiden ohella kaatumisriskiä.
Testin ensimmäinen osio on seisomatasapaino. Tasapainoa testataan seisten jalat rinnakkain, seisten jalat puolittain peräkkäin (puolitandem) sekä seisten jalat peräkkäin (tandem). Jokai- sessa asennossa iäkkään tulisi pysyä 10 sekuntia. Testin toinen osio mittaa kävelynopeutta neljän metrin matkalla. Kolmannessa osiossa alaraajojen lihasvoimaa mitataan tuolilta ylös- nousutestillä, jossa seisomaannousu toistetaan viisi kertaa mahdollisimman nopeasti. Jokai- sesta osatestistä tulos pisteytetään 0-4 asteikolla. Koko testin maksimipistemäärä on kaksi- toista pistettä. (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2011-2014e.)
Body mass index (BMI), suomeksi kehon painoindeksi, on luotettava ja käytännöllinen mittari kuvaamaan painon ja pituuden suhdetta. Mittari toimii parhaiten 20–60-vuotiaalle työikäiselle väestölle. BMI lasketaan kaavalla paino (kg) / pituus (m) x pituus (m). Suoritusohjeet ja tulos- ten raja-arvot (Taulukko 1.) ovat helposti saatavilla. (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2011- 2014c.) Matemaatikko Adolphe Quetelet kehitteli painoindeksin laskentakaavan vuonna 1835.
Maailmalla lääketiede otti painoindeksin käyttöön 1970-luvulla. Suomessa terveydenhuolto al- koi käyttää painoindeksin mittausta 1980-luvulla. (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2011- 2014c.)
Taulukko 1. BMI:n raja- ja viitearvot (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2011-2014c).
Työntekijällä tulee olla perustietoja yli- ja alipainon yhteyksistä sairauksiin ja toimintakykyyn sekä suhteuttaa tuloksia iäkkäille. Johtopäätösten tekemisessä auttavat myös tietotaito iäk- käiden ravitsemuksesta sekä liikuntafysiologiasta. BMI:n normaalialueella henkilön terveys ja hyvinvointi on parhaimmillaan. Indeksillä määritellään kehon suhteellista painoa sekä luoki- tellaan alipainoa, lihavuutta ja ylipainoa. Indeksin perusteella voidaan määritella myös suh- teellista sairastumisriskiä normaalipainoisiin verrattuna. BMI:n ylittäessä 30kg/m² lihavuus li- sää kuolemanvaaraa. Useiden sairauksien ja oireyhtymien riski verrattuna normaalipainoiseen kasvaa, kun BMI ylittää 25kg/m². Yli 65-vuotiailla indeksin raja-arvot ovat sallivammat. Työ- ikäisilläkin indeksissä on huomioitava lihastyön vaatimukset, jotka vaativat tekijältään suurta toimivan lihasmassa määrää. Iäkkäillä sekä lihastyön vaatimukset huomioiden indeksin raja- arvot voidaan nostaa suositusarvoja korkeammaksi. (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2011- 2014c.) Lihavuuden haitallinen vaikutus pienenee ikääntyessä ja toisaalta ikääntyneelle liialli- nen laihtuminen voi johtaa lihasten surkastumiseen ja sen seurauksena raihnaisuuteen. Tästä johtuen ikäihmisten normaali painoindeksi väli on 23–28. (Mustajoki 2017.)
Veranpaine (rr) luokitellaan Suomessa kansainvälisten suositusten mukaan. Normaalissa veren- paineessa yläpaine, eli systolinen paine, on vähemmän kuin 130 mmHg ja alapaine, eli diasto- linen paine, on alle 85 mmHg. Viitearvojen ylimenevät arvot luokitellaan tyydyttävään, lie- västi kohonneeseen, kohtalaisesti kohonneeseen ja huomattavasti kohonneeseen verenpainee- seen (Taulukko 2.) (UKK-instituutti 2014a)
Taulukko 2. Verenpaineen viitearvot (UKK-instituutti 2014a).
Verenpaine Systolinen paine mmHg Diastolinen paine mmHg
Normaali <130 <85
Tyydyttävä 130–139 85–89
Lievästi kohonnut 140–159 90–99
Kohtalaisesti kohonnut 160–179 100–109 Huomattavasti kohonnut >180 ≥110
Kohonneessa verenpaineessa valtimon sisäinen paine on pysyvästi ylhäällä. Kohonnut veren- paine on yksi suurimmista sepelvaltimotaudin riskitekijöistä ja se altistaa aivohalvauksille sekä sydäninfarkteille, lisäksi se vahingoittaa valtimoita ja sydänlihasta. Kohonnut verenpaine ei välttämättä oirehdi, se huomataan usein vasta verenpaineenmittauksessa. Elintapamuutok- set muun muassa liikunnan ja ruokavalion avulla ovat tärkeitä toimintatapoja kohonneen ve- renpaineen hoidossa. (UKK-instituutti 2014a.)
5.2 Psyykkisen toimintakyvyn testit
Psyykkinen toimintakyky on käsitteenä laaja ja yhden yleisen määritelmän sanominen on han- kalaa. Keskeisintä psyykkisessä toimintakyvyssä on kuitenkin ikäihmisen voimavarat. Niiden avulla ikäihminen kykenee selviytymään arjen haasteista sekä kriisitilanteista. Psyykkinen toi- mintakyky voidaan ymmärtää kykynä tuntea, kokea, muodostaa käsityksiä omasta itsestä ja ympäröivästä maailmasta. Kokemus omasta itsestä, elämän suunnittelu sekä tehdä omaa elä- mää koskevia ratkaisuja ja valintoja ovat tärkeitä osia hyvällä tasolla olevaa psyykkistä hyvin- vointia. Elämänhallinta on tärkeää, silloin ihminen tuntee voivansa hyvin, arvostaa itseään ja luottaa kykyihinsä selvitä arjen tilanteista, tekee harkittuja päätöksiä, suhtautuu luottavai- sesti ja realistisesti tulevaisuuteen sekä ympäristöönsä. (Aalto 2011.) Ryff määrittelee psyyk- kisen hyvinvoinnin itsensä toteuttamisen prosessina, jossa on kuusi ulottuvuutta: itsenäisyys / riippumattomuus, ympäristön hallinta, henkilökohtainen kehitys, myönteiset suhteet muihin, elämällä on tarkoitusta sekä itsensä hyväksyminen. Psykologisen hyvinvoinnin ollessa korke- alla tasolla se voidaan liittää hyvään fyysiseen terveyteen sekä suojaksi tulevia häiriöitä vas- taan. Lisäksi voidaan määritellä, että korkealla tasolla psyykkisen hyvinvoinnin kanssa olevat ihmiset ovat sinnikkäitä ja muuntautumiskykyisiä. (Weiss ym. 2016, 2-12.)
Psyykkistä toimintakykyä on vaikea havainnoida tai mitata, koska se on mielen sisäistä toimin- taa, kuten ajattelu ja tunteet. Psyykkisen toimintakyvyn mittaaminen perustuu yksilön omaan kokemukseen ja arvioon siitä, miten asiat hänen kohdallaan ovat. Suomessa on käytössä laa- jasti erilaisia psyykkistä toimintakykyä hahmottavia mittareita. Mittareista löytyy lyhyitä ja pitkiä verisoita. Tärkeää on huomioida se, että lyhyet mittarit toimivat yhtä hyvin pitkiin ver- sioihin verrattuna. (Aalto 2011.) Mittaristotyöryhmä (Santama, 2016) valitsi päivätoiminnan käyttöön psyykkisen toimintakyvyn mittariksi lyhyen, kuuden kysymyksen Psychological Well- Being -testin (PWB) (Liite 1.). Kysymyspatteristossa jokaisesta kyllä -vastauksesta saa pisteen ja ei -vastauksesta nolla pistettä. Tulos jaetaan vastattujen kysymysten määrällä, joten pis- teisiin ei vaikuta, jos asiakas jättää jonkin kysymyksen vastaamatta. Mitä lähempänä lukua yksi tulos on, sitä paremmaksi henkilö kokee oman hyvinvointinsa. Testin viitearvot ovat: alle 0,4 heikko psyykkinen hyvinvointi, 0,4-0,8 keskinkertainen psyykkinen hyvinvointi ja yli 0,8 hyvä psyykkinen hyvinvointi.
Mini Mental State -asteikko eli MMSE kehitettiin psykiatristen ja neurologisten potilaiden ero- tusdiagnostiikan avuksi. Tavoitteena oli kehittää laajempien testien rinnalle nopeakäyttöinen
menetelmä. Testin avulla voitaisiin luotettavasti arvioida kognitiivisen toimintakyvyn tilan- netta henkilöllä. Lisäksi voitaisiin erotella muun muassa skitsofreniaa sairastavat akuutista se- kavuustilasta tai muistisairauksista oireilevista henkilöistä. Mittaria hallinnoi Psychological As- sessment Resources (PAR). (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2011-2014d.)
MMSE on muistin ja tiedonkäsittelyn arviointiin tarkoitettu lyhyt testi (http://www.muistiasi- antuntijat.fi/media-files/testit/MMSE_150210.pdf). Testi on helppokäyttöinen, nopea ja va- kiintunut menetelmä iäkkäiden kognitiivisen toimintakyvyn arviointiin sekä seulontaan jatko- toimenpiteitä varten. Tulos saadaan numeerisena, helposti dokumentoitavana ja vertailta- vana arvona. MMSE:n kokonaispistemäärä on 30, josta normaaliin tai lievästi heikentyneeseen kognitiiviseen toimintakykyyn viittaavat pisteet 24–30, lievään muistisairauteen viittaavat pis- teet 18–23 välillä, keskivaikeaan muistisairauteen viittaavat pisteet 12–17 ja vaikeaan muisti- sairauteen pisteet 0-11 välillä. Mittari kartoittaa lyhyesti orientaatiosta aikaan ja paikkaan, mieleen painamista ja palauttamista, laskemista, lukemista, kirjoittamista, ohjeiden noudat- tamista sekä konstruktiivisuutta. MMSE:n käyttö ei edellytä erillistä koulutusta ja mittarin käyttämiseen voi perehdyttää kokenut menetelmän käyttäjä. Mittaria voivat käyttää tervey- denhuollon ammattilaiset tai menetelmään perehdytetyt terveydenhuollon muut työntekijät.
Testin tekijän on tärkeää tietää, miksi MMSE tehdään. Testaajan pitää osata arvioida saatua tulosta ja kokonaisuutta sekä sen hyötyä ja mahdollisia toimenpiteitä iäkkäälle. Testattavan ikäihmisen koulutustaso vaikuttaa pisteisiin, koulutuksella sekä sosiaalisella statuksella on vai- kutusta henkilön tulokseen ja testitulosten raja-arvot ovat tällöin korkeammat. MMSE ei yksin riitä diagnoosin tekemiseen tai työkyvyn arviointiin, niihin tarvitaan perusteellisempaa tutki- musta. (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2011-2014d.)
Geriatric Depression Scale (GDS-15), suomeksi myöhäisiän depressioseula, on masennusoirei- den tunnistamiseen kehitetty mittari erityisesti ikääntyneille (http://www.thl.fi/toimia/tie- tokanta/mittariversio/87/). GDS-15 on kehitetty alkuperäisen GDS-mittarin pohjalta. Käytössä olevaan mittariin on valittu alkuperäisestä kolmenkymmenen kysymyksen joukosta puolet, joilla on tutkimuksissa todettu suurin yhteys masennusoireisiin. Kysymyksiin vastataan kyllä tai ei, verraten kuluneen viikon aikana koettuihin tuntemuksiin. Masennukseen viittaavista ky- symyksistä tulee yksi piste kysymystä kohden ja vastausten yhteenlaskettu pistemäärä muo- dostaa mittarin tuloksen asteikon ollessa 0-15 pistettä. GDS-15 mittarin raja-arvoissa on vaih- televuutta tutkimuksesta riippuen. Yhteistä kaikille tutkimuksille on se, että neljä pistettä tai alle viittaa normaaliin tilaan, lievän masennuksen viitearvot vaihtelevat 5-9 pisteen välillä, keskivaikea masennus 7-12 pisteen välillä ja vaikea masennus 11–15 pisteen alueella. (Tervey- den ja hyvinvoinnin laitos 2011-2014b.)
Gottfriessin (2001) mukaan on arvioitu, että 15 %:lla yli 65 -vuotiaista esiintyy masennusta.
Ikäihmisten masennus jää usein diagnosoimatta ja sen seurauksena hoitamatta. Masennus voi pahentaa muita sairauksia sekä pahimmillaan johtaa ennenaikaiseen kuolemaan. Masennuksen
etiologia on ikäihmisillä monimuotoisempi kuin nuoremmilla, mikä tekee diagnosoinnin haas- teelliseksi.
Alcohol Use Disorders Identification Test eli Audit-kysely (https://paihdelinkki.fi/fi/testit-ja- laskurit/alkoholi/alkoholin-kayton-riskit-audit) on alkoholin riskikäytön tunnistamiseen kehi- tetty mittari. Kyselyn avulla voidaan arvioida henkilön toimintakykyä kuvaamalla alkoholin- käyttöön liittyviä ongelmia ja seurauksia, se sopii eri kulttuuritaustaisille ja se mittaa sen het- kistä alkoholin kulutusta. Testin tekemiseen ei tarvita koulutusta, sen voi tehdä kuka vaan, vaikka itselleen. WHO kehitti AUDIT-kyselyä jo 1970-luvulla ja suosittelee sen käyttöä. Kyse- lyä käytetään myös varhaisen työkyvyn aleneman tunnistamiseen sekä työhön paluun ja toi- mintakyvyn arviointiin. Alkoholin riskikäyttöön viittaa kahdeksan pistettä tai enemmän ja yli 65-vuotiailla raja on seitsemän. Kysymyksissä kysytään alkoholin kulutuksesta sekä alkoholin käytön aiheuttamista haitoista. (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. 2011-2014a.)
Kun ikääntyvän väestön määrä kasvaa, kasvaa myös ikääntyneiden alkoholiongelmaisten määrä. Alkoholiongelma jää ikäihmisillä usein diagnosoimatta sekä hoitamatta. Terveyden huollon tulisikin kiinnittää asiaan huomiota. Ikäihmisillä saattaa olla paljon lääkitystä, joiden yhteisvaikutuksista alkoholin kanssa ei välttämättä ole vielä tietoa. Runsas alkoholin käyttö voi pahentaa jo olemassa olevia sairauksia ikäihmisillä. Ikäihmisten suositusannokset ovat pie- nempiä kuin työikäisten. Vähäisellä tai kohtuullisella alkoholin käytöllä on todettu olevan myönteisiä vaikutuksia sydän- ja verisuonisairauksissa, halvauksissa sekä muistisairauksissa, mutta rajan määrittäminen on vaikeaa taustan, lääkkeiden sekä sairauksien vuoksi. (O’Con- nell, Chin, Cunningham & Lawlor 2003.)
6 Osallistavan toimintatutkimuksen sekä valmentavan työnohjauksen periaatteita
Tutkimuskohteena olevan työyhteisön jäsenten osallistuminen tutkimukseen korostuu osallis- tavassa toimintatutkimuksessa. Vuorovaikutusta ja osallistujien tasavertaista sekä aktiivista keskustelua korostetaan toimintatutkimuksessa muutoksen aikaansaamiseksi. Ollaan kiinnos- tuneita siitä, miten asioiden pitäisi olla ja työskennellä sitä kohti. Aktivoimalla henkilökuntaa ja käyttämällä heidän kokemustietoaan voimavarana pyritään lisäämään työntekijöiden osal- listumista vastavuoroiseen ja avoimeen keskusteluun. Työntekijä on oman työnsä asiantuntija ja samalla muutoksen aktiivinen liikkeelle laittaja. Työyhteisön yhdessä löytämä ratkaisu si- säistetään ja otetaan käyttöön helpommin kuin ulkopuolelta tuleva valmis malli. (Heikkinen, Rovio & Syrjälä 2007, 50–59; Ojasalo, Moilanen & Ritalahti 2010, 58–59; Ruutu & Salmimies 2015, 15.) Kun työyhteisö on toimiva, voidaan eri näkökulmia tuoda rakentavasti esille ja tar- kastella niitä avoimesti. Tällöin eri näkökulmat voidaan haastaa, korjata sekä täydentää ja saada paras tulos käytäntöön. (Taipale 2016, 16.) Ongelmien ratkaisussa ja ryhmän kehittymi- sessä ratkaisee myös taidot ja tavat viestiä negatiivisia ja kriittisiä tunteita (Kaarlela-Tuo- maala 2013, 5).
Työnohjauksella tutkitaan, arvioidaan sekä kehitetään omaa työtä. Työnohjaus pohjautuu tasa-arvoiseen ja asiakaslähtöiseen yhteistyöhön, jossa työntekijöitä autetaan löytämään omia ratkaisuja ongelmakohtiin kuuntelemalla, ymmärtämällä, luotaamalla sekä aktivoimalla.
Reflektiivisen keskustelun avulla ohjaaja pyrkii tukemaan ja lisäämään työntekijän ammatilli- sia sekä persoonallisia valmiuksia, kuten työssä ja vuorovaikutustaidoissa kehittymistä, työn ongelmien hallinnan paranemista, henkistä kasvua sekä itsetuntemuksen lisääntymistä. Työn- tekijän näkökulmien laajeneminen, kriittinen omien ajatusmallien tarkastelu ja tarvittaessa muuttaminen ovat työnohjaajan tavoitteita positiivista palautetta hyödyntäen. (Ruutu & Sal- mimies 2015, 15–41.) Tunteet ovat reflektoinnin ja tiedostamisen kohde niin yksilöiden kuin ryhmän toiminnassa. Ne organisoivat, keskittävät ja yhdistävät resursseja palvelemaan pää- määrää kohti. (Kaarlela-Tuomaala 2013, 5.)
Eettisyys, reflektio- ja vuorovaikutustaidot, prosessinohjaustaidot sekä myönteinen ja tutkiva asenne ohjaavat työnohjausta. Työskentely perustuu aina ohjattavien tarpeisiin ja työnoh- jaaja antaa tietotaitonsa ohjattavien käyttöön. Ratkaisukeskeinen työnohjausprosessi on viisi portainen: 1. liittyminen, 2. tavoitteen kirkastaminen, 3. pystyvyysuskon ja motivaation kas- vattaminen, 4. oivalluttaminen ja muutoksen konkretisointi sekä 5. prosessin yhteenveto ja opitun soveltaminen käytäntöön. (Kuva 2.) Työnohjauskerralle valitaan aihe, johon keskity- tään ja jossa pysytään. Hyvä tavoite kertoo halutun suunnan, johon pyritään. (Ruutu & Salmi- mies 2015, 16–41, 70–105.) Kun sosiaalista toimintaa muutetaan, kuten työn organisointia, Kurt Lewinin mukaan sitä pitää ensin sulatella. Siinä työyhteisöä valmistetaan muutokseen.
Ratkaisukeskeisen työnohjausprosessin ensimmäinen askel vastaisi tätä. Sulatuksen jälkeen vuorossa on muutos, jota vastaisivat askelmat kakkosesta viidenteen. Kun uusi käytäntö on saatu vakiinnutettua, vastaisi se kuudetta porrasta. (Heikkinen ym. 2007, 28.)
Kuva 2. Ratkaisukeskeisen työnohjausprosessin viisi porrasta (Ruutu & Salmimies 2015, 19–20).
Pohjolaisen tutkimusten mukaan (2013, 12) toimiva vuorovaikutussuhde ohjattavan ja ohjaa- jan välillä vaikuttaa ohjauksen onnistumiseen enemmän kuin käytetyt menetelmät, käytännöt
tai ohjauksen teoreettinen viitekehys. Vuorovaikutukseen liittyviä tekijöitä ovat luottamuk- sellisuus, avoimuus, empaattisuus ja kunnioitus. Työnohjaajalle luottamuksen rakentaminen on tärkeää, lisäksi luottamuksellista suhdetta ylläpidetään eettisesti ja tietoisesti. Ohjaajalle olennaista on myötäelämisen kyky sekä ystävällisyys. Ihmiset pitävät omista ideoista ja aja- tuksista ja sitoutuvat niihin. Tätä taitava ohjaaja hyödyntää, jolloin epäsuorat vaikuttamisen tavat ovat tehokkaimpia. Tärkeimpänä työnohjauksessa ovat ohjattavat ja heidän ajattelunsa.
Työnohjaajan tärkein tehtävä on ohjata ymmärtämään ja hahmottamaan tilannetta uudella tavalla, avata ohjattavien tietoisuutta sekä käynnistää sisäisen ajattelun prosessia. Täh- täimenä on selkeän tavoitteen luominen tulevasta. Tavoitteen tulee olla innostava ja haas- tava, jotta se on tehokas (Kuva 3). Suora ja rehellinen kommunikointi tuottaa kasvua ja kehi- tystä sekä lisää toimijuutta. Yhteistyön ja viestinnän tulee olla selkeää, faktoihin perustuvaa, oikea-aikaista, toista arvostavaa sekä perusteltua. Vaikeista asioista pitää pystyä myös puhu- maan. Järkeily ilmaistaan usein sanoin, mutta tunteet ilmaistaan usein sanattomasti. Non-ver- baalinen viestintä on merkittävä osa työnohjaajan aktiivista kuuntelua. Kohdennettu palaute oikeaan aikaan vahvistaa haluttua käytöstä sekä vahvistaa arvostuksen tunnetta. Palautteen tulee olla konkreettista, merkityksellistä ja todellista vastaanottajalle toimiakseen parhaalla mahdollisella tavalla. Vahvuuksiaan hyödyntäessään henkilö on tuottoisa ja motivoitunut, ilo- ton suorittaminen on tehotonta. (Ruutu & Salmimies 2015, 19–20, 57–95, 107–116.)
Itseohjautuvuus kasvattaa motivaatiota. Työmotivaatio kasvaa, kun henkilö näkee ja kokee oman panoksensa tärkeyden isomman kokonaisuuden kannalta, pääsee toimimaan oman po- tentiaalinsa rajoissa sekä kokee olevansa tärkeä osa työyhteisöä. Motivaation ylläpitämiseen pidemmällä aikavälillä tarvitaan henkilön omaa tahtoa ja tahtotilaa. Pienet ja isot muutosti- lanteet herättävät paljon erilaisia tunteita ja usein muutosvastarinta on helpoin puolustautu- miskeino. Oivalluttamisen prosessi sekä osallistaminen vähentävät muutosvastarintaa. Se mi- hin keskitetään energiaa, lisääntyy ratkaisevasti. Oivalluttamisessa on kyse ohjattavan ajatus- maailman ravistelusta. Ihmiset havaitsevat erilaisia asioita samasta tilanteesta ja reagoivat niihin eri tavoin. Näin syntyy erilaisia tulkintoja, ajatuksia ja kokemuksia. Eri totuudet pitää tehdä näkyviksi. Itsestäänselvyyksiä kyseenalaistamalla ja puhumalla auki laajennetaan näkö- kulmia. Toimiakseen se vaatii luovuutta, joustavuutta sekä halua nähdä asiat eri tavoin. Muu- tostilanteet haastavat henkilöstön, koska ne vaativat rivityöntekijästä johtajistoon asti tahtoa ja halua viedä vaativiakin muutoksia läpi. Ohjattavan on hahmotettava tilanteensa uudenlai- sesta näkökulmasta sekä oivallettava valinnanvapautensa, jotta ohjattavalta itseltään synty- vät parhaat ratkaisut. (Ruutu & Salmimies 2015, 122–173.)
Kuva 3. Hyvä ja toimiva tavoite muistisäännöllä RYTMI (Ruutu & Salmimies 2015, 93–95).
R = realistinen Y = ymmärrettävä T = toiminnallinen M = mitattavissa oleva I = innostava
Prosessi tarkoittaa jatkumoa, jolla on alku, työskentelyvaihe ja loppu. Työnohjausprosessin tulee edetä koko ajan tavoitetta kohti. Työnohjaajan ohjailun on oltava hienovaraista, että ohjattava kykenee ammatilliseen kehitykseen ja oivalluksiin sekä kehittämistoimiin huomaa- mattaan. Ohjattavan on saatava mahdollisimman suuri tila omalle kehitysprosessilleen, jotta se onnistuu. Ohjattavan tulee hahmottaa eri teemat osana isompaa kokonaisuutta. Yhteen- veto tiivistää ja kirkastaa käsiteltyjä asioita sekä auttaa muistamaan keskeisimmät ja tär- keimmät yhteiset asiat. Työnohjauksen tärkein tavoite on saada opittu asia käytäntöön. Oh- jattava sitoutuu toimintaan parhaiten ollessaan mukana ohjauksen jokaisessa vaiheessa. Oi- kea aikainen ja jatkuva palaute motivoi ohjattavia läpi koko prosessin. Loppuarvioinnissa on tärkeää tarkastella tavoitteiden onnistumista. (Ruutu & Salmimies 2015, 178–184.)
7 Osallistavan toimintatutkimuksen sekä valmentavan työnohjauksen toteutus päivätoimin- tayksikössä
Työtiimin tarkoituksena oli tuottaa päivätoimintaan ikäihmisen toimintakyvyn arviointi- ja asiakaspolkumalli, joka on kaikkien ammattiryhmien ja myös sijaisten sekä keikkatyöntekijöi- den käyttöönotettavissa helposti ja sujuvasti. Tärkeää oli selvittää mitä arvioidaan ja miksi, sekä miten saatujen tulosten pohjalta jatketaan kunkin asiakkaan kohdalla yksilöllisesti, jotta asiakkaan toimintakykyä tuetaan sekä edistetään. Toiminnallisessa osuudessa sovellettiin osallistavan toimintatutkimuksen ja valmentavan työnohjauksen periaatteita. Toiminta eteni spiraalimaisesti suunnitelmasta toteutuksen kautta havainnointiin ja arviointiin jokaisella oh- jauskerralla. Ohjauskerran sisältö rakentui toimintatutkimuksen spiraalimaisen etenemismal- lin mukaan. (Kuva 4.). Jokainen ohjauskerta oli suunniteltu, se toteutettiin, sitä havainnoitiin ja ohjauskerran jälkeen arvioitiin. Seuraavaa kertaa varten muokattiin suunnitelmaa ja spi- raali toisti itseään syklisenä prosessina. Tavoitteena oli kehittäminen ja muutos. (Kananen 2014, 13; Ojasalo ym. 2010, 60–61.)
Kuva 4. Toimintatutkimuksen spiraalimainen etenemismalli (Kananen 2014, 13; Ojasalo ym.
2010, 60-61).
Toimintatuokiot pidettiin kerran viikossa aamupalaveri aikaan, jolloin koko tiimi sekä esimies mahdollisuuksien mukaan olivat paikalla. Toimintatuokiot oli tarkoitus toteuttaa toukokuussa.
Esimies toimi opinnäytetyön työpaikan yhteyshenkilönä. Ohjauskertoja oli viisi ratkaisukeskei- nen ohjausmallin portaiden mukaan. Asiakkaat tulivat vasta toimintatuokion jälkeen, joten henkilökunta pystyi keskittymään täysin aiheeseen. Työyksikössä ei ollut muita henkilöitä läsnä aamulla, joten kaikki keskustelut jäivät tiimin sisäisiksi. Heti ohjauksen alussa ja jokai- sen toimintatuokion alussa tuotiin selkeästi esille, että kaikki keskustelut pysyivät kyseisen tiimin sisäisenä tietona, eikä keskusteluista kerrottu eteenpäin ulkopuolisille. Lisäksi muistu- tettiin, että ohjaukseen osallistumisen saattoi keskeyttää milloin tahansa niin halutessaan.
Ohjauskerroille luotiin luottamuksellinen ilmapiiri. Toiminnan tavoitteena oli saada toiminta- malli, josta hyötyvät kaikki työntekijät ja sen oli tarkoitus selkeyttää tällä hetkellä epämää- räistä toimintamuotoa. Tavoitteena oli saada hyvä, helppokäyttöinen ja selkeä toimintamalli, jota voisi jatkossa levittää myös kaupungin muihin päivätoimintayksiköihin. Tämä tukee kau- pungin tavoitetta yhtenäistää päivätoimintojen toimintamalleja. Selkeää toimintamallia on myös jatkossa helppo jatko työstää tarpeen mukaan. Hyväkin käytäntö on aina vain tilapäi- nen, kehittämisen sykleillä ei ole päätepistettä vaan olosuhteiden muuttuessa luodaan aina parempi käytäntö (Heikkinen ym. 2007, 29). Tuokiot äänitettiin, jolloin niihin voitiin palata ja ne toimivat tukena, kun opinnäytteen tekijä kirjasi yhteenvedon jokaisen ohjauskerran jäl- keen ryhmämuotoisena, jolloin yksittäistä työntekijää tai hänen sanomiaan asioita ei voitu yh- distää.
Koko prosessin ajan tapahtui luontevasti aktivoivaa osallistuvaa havainnointia sekä piiloha- vainnointia, koska opinnäytetyön tekijä oli yksikön vakituinen työntekijä. Aktivoiva havain- nointi tuki toimintatutkimuksen sekä työohjauksen keinoin luotavaa muutosta työyhteisössä.
Muutosta ohjattiin, arvioitiin ja korjattiin koko työyhteisön kanssa. Tavoitteena oli, että työ- yhteisö lähtee aktiivisesti työstämään ikäihmisten arviointikäytäntöjä eteenpäin. (Vilkka 2006, 44–72.)
Ohjauskerroissa yhdistettiin ratkaisukeskeisen työnohjausprosessin viisi porrasta sekä tutki- muksellisen kehittämistyön kuusi prosessin osiota. (Kuva 5.) Käytännössä prosessi ei välttä- mättä ole näin selkeä vaihe vaiheelta etenevä vaan prosessissa saatettiin palata taaksepäin ja edetä edestakaisin eri vaiheiden välillä, ennen kuin jälleen päästiin eteenpäin. Ensimmäisen askelman kohdalla työyhteisö yhdessä määritteli kehittämiskohteen, johon kaikki olivat sitou- tuneita. (Ojasalo ym. 2010, 23–28.) Työyhteisölle esiteltiin ensimmäisellä kerralla arviointi- työryhmän määrittelemät toimintakyvyn arviointitestit. Jokainen työntekijä tiesi mistä arvi- ointimallia lähdettiin kehittelemään. Seuraavaksi työryhmän kanssa mietittiin mitä muita työ- kaluja oli käytössä ja miten niistä lähdettiin kehittelemään helposti käyttöönotettavaa yksilöi- tyä kokonaisuutta asiakasta kuin asiakasta varten. Koko prosessin ajan pidettiin mielessä pää- tavoite, joka oli ikäihmisen kotona asumisen tukeminen.
Toisella kerralla tutustuttiin yhdessä vielä tarkemmin käytössä oleviin testeihin ja mittarei- hin, jotta jokainen työntekijä tiesi mitä mahdollisuuksia löytyi, tiesi miten ja mihin niitä käy- tetään ja hahmotettiin mahdollisuuksia. Samalla voitiin tarkastaa, ettei mitään oleellista ollut jätetty huomiotta tai oliko testeissä puutteita, joita asiakkaan tuen tarpeen arviointiin voitai- siin tarvita. Ojasalon ym. (2010, 28–32) mukaan kehittämisen kohde oli hyvä tuntea perusteel- lisesti, näin kehittämisen kohde pysyi oikeana ja tavoite kirkkaana. Huonolla pohjatyöllä kohde olisi voinut vääristyä ja aiheuttaa turhaa työtä. Kriittinen arvioiminen oli tärkeää koko prosessin ajan.
Kolmannella kerralla määriteltiin sekä rajattiin tarkemmin ja keskityttiin olennaiseen sekä py- rittiin karsimaan epäolennaiset asiat pois Ojasalon ym. (2010, 34–44) kehittämistyön menetel- mien mukaan. Samalla ryhmän motivaatiota kasvatettiin tekemällä työstä omiin tarpeisiin kohdentuvaa sekä oman näköistä toimintamallia. Neljännellä kerralla koottiin tietoperusta, joka kokosi oleelliset asiat yhteen ja muodosti perustan kehittämisen kohteelle Ojasalon ym.
(2010, 34–44) kehittämistyön neuvojen mukaan. Kolmannella ja neljännellä kerralla hahmo- tettiin kokonaisuutta käsitekartan avulla sekä käytettiin yhteisöllisiä ideointimenetelmiä ku- ten aivoriihityöskentelyä. Sillä voitiin rakentaa ja hakea erilaisia vaihtoehtoja asiakaspoluiksi.
Käsitekartta auttoi jäsentämään aihetta sekä osoittivat toivotun näkökulman.
Viidennellä kerralla vedettiin kokonaisuus yhteen Ruudun & Salmimiehen (2015, 19-20) ratkai- sukeskeisen työnohjausprosessin viidennen portaan mukaan. Lisäksi arvioitiin yhdessä saatua asiakaspolkumallia. Malli tehtiin sen hetkiseen tarpeeseen, mutta siitä tehtiin helposti muun- neltava, jos tarve muuttuu. Viiden kerran aikana saatu toimintamalli oli tarkoitus esitellä toi- sen päivätoiminnan henkilökunnalle ja heidän piti arvioida myös tuotos sekä antaa palautetta
Kuva 5. Ratkaisukeskeisen työnohjausprosessin viisi porrasta sekä tutkimuksellisen ke- hittämistyön prosessi (Ruutu & Salmimies 2015, 19-20; Ojasalo ym. 2010, 23-26).
myös mahdollisine korjausehdotuksineen. Esityksen ja korjausten jälkeen toimintamalliajatus oli tarkoitus esitellä myös päivätoiminnan kirjaamistyöryhmälle, jolloin tietämys toimintamal- lista leviäisi kaikkiin päivätoiminta yksiköihin.
7.1 Liittyminen, tavoitteen tunnistaminen ja määrittely
Ohjaavan opettajan hyväksyttyä opinnäytetyön suunnitelman, esiteltiin suunnitelma ja idea työtiimille sekä annettiin halukkaille kopio koko opinnäytetyön suunnitelmasta tai lyhennel- mästä luettavaksi. Päätös tutkimuslupahakemuksesta (HEL 2018-003767 T 13 02 01) saapui toukokuussa 2018. Päätöksessä lännen palvelualueen johtaja myöntää tutkimusluvan vuoden 2018 loppuun asti. Tutkimuslupaan sovelletaan seuraavia ehtoja: Tutkimusraportissa ei saa olla tunnistettavissa tutkimukseen osallistuneita henkilöitä, tutkimuksesta ei tule koitua kus- tannuksia sosiaali- ja terveystoimelle, tutkimuksesta syntyvä tutkimusaineisto hävitetään tut- kimuksen valmistuttua sekä tutkija saapuu pyydettäessä maksutta esittelemään tutkimuksen tuloksia Helsingin sosiaali- ja terveystoimeen. (Helsingin kaupunki b 2018.) Päätöksen tultua sovittiin työtiimin kanssa ensimmäisestä toimintatuokiosta heti seuraavalle perjantaille.
Ensimmäinen toimintatuokio pidettiin toukokuun 2018 alussa, heti aamusta työpäivän alkuun.
Paikalla oli kolme vakituista työntekijää (kaksi lähihoitajaa ja fysioterapeutti), sijainen, tuki- työllistetty sekä kolme opiskelijaa. Ensimmäiseksi palauteltiin mieleen pohjimmainen ajatus siitä, miksi asiaa lähdetään työstämään. Tavoitteena oli luoda toimiva asiakaspolku päivätoi- mintaan ja sen tulee olla jokaisen työntekijän helposti käytettävissä. Toimintatuokion aikana kehotettiin kaikkia osallistujia puhumaan avoimesti sekä muistamaan vaitiolovelvollisuus kai- kesta toimintatuokion aikana keskustellusta.
Aihetta lähdettiin työstämään koko tiimin kanssa luetellen testejä, kaavakkeita, toimenpi- teitä ja asioita mitä pitää ottaa huomioon, kun asiakas tulee päivätoimintaan sekä mitä asiak- kuuden aikana tarvitaan (Taulukko 3.). Ensimmäisenä mainittiin SPPB sekä PWB, koska ne ovat arviointityöryhmän määrittelemät testit. Nämä testit tehdään tietyin rajoituksin kaikille asiakkaille. Seuraavaksi mainittiin hoitosuunnitelma, tiivistelmä sekä väliarvio, jotka nousevat Helsingin kaupungin (2017, 5-6, 32-63) terveys Effican kirjaamisoppaasta ja ne tulee tehdä kaikille. Elämänkulkukaavake pidettiin tärkeänä, koska sen avulla opitaan tuntemaan asiak- kaan taustaa paremmin ja saadaan asiakkaan mielenkiinnon kohteita esille. Paino ja pituus mitataan puoli vuosittain ja potilastietojärjestelmään syötettäessä tulee BMI automaattisesti.
Verenpainetta sekä verensokeria ei mitata kuin tarvittaessa tai pyydettäessä. Päivätoimin- tayksiköstä löytyy verenpainemittari. Verensokerimittari tarvikkeineen pitää olla asiakkaalla itsellään mukana. MMSE tehdään pyydettäessä tai tarvittaessa, useimmiten pyynnön esittää kotihoito. GDS-15, MMSE ja Audit -testejä on tehty toistaiseksi tarvittaessa tai pyydettäessä, mikä on ollut tähän asti erittäin satunnaista.
Keskustelun tuloksena ryhmä tuli siihen päätelmään, että muuta ei nyt tällä hetkellä tule enää mieleen. Hahmottelun jälkeen ryhmä alkoi työstää asioita asiakkaan käyntikertojen mu- kaan (Taulukko 4.). Kun asiakas aloittaa, mitä milläkin kerralla olisi järkevää ottaa tehtäväksi asiakkaan kanssa, jotta toiminta olisi tehokasta ja järkevää ja vältettäisiin turhaa työtä.
Taulukko 4. Asiakkaan käyntikertojen mukainen hahmottelu.
Asiakkaan tullessa ensimmäistä kertaa, henkilökunta on aamupalaverissa sopinut työntekijän, joka ottaa asiakkaan vastaan. Näin asiakas tuntee itsensä tervetulleeksi ja hän pääsee hel- pommin sisään päivätoimintapäivään. Asiakas saa mukaansa esitteen päivätoiminnasta, josta löytyvät muun muassa tärkeät yhteystiedot asiakkaalle. Asiakasta pyydetään myös täyttämään
Kategoriat Tehtävät toimenpiteet
Testit SPPB PWB
Efficaan kirjaaminen HOISU TIIV väliarvio EKULKU
Mittaukset Paino Pituus =BMI
Tarvittaessa mittauk- set
RR DIA
Tarvittaessa testit MMSE GDS-15 Audit
Asiakkaan käyntikerta Toimenpiteet
I Esite asiakkaalle, esittelykierros, potilastietojenkat-
selu- sekä valokuvausluvat
II Tutustumista & täydennetään puutokset
III TIIV, SPPB, PWB & elämänkulku
IV HOISU
V Täydennetään puutokset
Kuukausi ennen jakson päättymistä Väliarvio
½ vuosittain Paino & pituus
Tarvittaessa ja pyydettäessä GDS-15, MMSE, verenpaine & verensokeri
Taulukko 3. Tarvittavien testien, kaavakkeiden ja toimenpiteiden hahmottamisen lopputu- lema ensimmäisen toimintatuokion päätteeksi.
