Sairaanhoitajaksi kasvattaminen.
Sairaanhoitajakoulutus ja siinä käytetyt oppikirjat Suomessa vuoteen 1967 asti
Maria Sarkio
Lektio kasvatustieteen väitöskirjaan Sairaanhoitajaksi kasvattaminen. Sairaanhoitokou- lutus ja siinä käytetyt oppikirjat Suomessa vuoteen 1967 asti Helsingin yliopistossa 12.5.2007
Tutkimuksen kohteena ovat toisaalta sairaanhoitajien peruskoulutuksessa käytetyt sairaanhoidon oppikirjat, niiden laadintaprosessit ja välittämä näkemys sairaan- hoitajaihanteesta, toisaalta sairaanhoitajaksi kasvattamiseen liittyneet moninaiset valtaprosessit. Oppikirjat ovat yksi keskeinen valtaprosessi. Tutkimuksen tarkaste- lujakso on pitkä: se ulottuu 1880-luvulta vuoteen 1967 saakka. Tutkimuksen teo- reettisena lähestymistapana ovat Michel Foucault’n valtakäsitteet: normalisoiva valta, kurinpidollinen valta ja tietovalta, joita paikannetaan sairaanhoitajaksi kas- vattamisen valtaverkostoista ja oppikirjojen laadinta- ja julkaisuprosesseista.
Terveysalan ammatillinen koulutus on sidoksissa yhteiskuntaan ja siihen vaikuttavat monin tavoin kansalliset ja kansainväliset tekijät. Muutaman viime vuoden aikana harva on voinut välttyä muun muassa mediassa, vaalipaneeleissa ja poliittis-hallinnollisessa päätöksenteos- sa käydystä keskustelusta terveydenhuollon voimavaroista, kustannuksista, alan muutostar- peista ja -paineista. Lähes päivittäin uutisoidaan sairaanhoitajapulasta ja sen seurauksista.
Yksimielisiä on oltu lähinnä siitä, että globalisaationkaan aikana ulkomaisten sairaanhoita- jien rekrytointi ei ratkaise ongelmaa, koska laadukkaan hoidon keskeisiin elementteihin kuuluu asiakkaan oikeus saada palveluja äidinkielellään. Siksi tulevaisuudessakin – toivot- tavasti – sairaanhoitajia koulutettaneen Suomessa ja valtaosa suomenkielellä. Sairaanhoita- jakoulutuksen tutkiminen on siis mitä ajankohtaisinta ja tarpeellisinta. Mutta Antti Eskolaa (1997, 57) lainaten, aiheen tärkeyden lisäksi tutkijan on perusteltava, mihin diskurssiin tut- kimuksellaan osallistuu.
Mitä annettavaa on tutkimuksella, jonka aineisto koostuu tekstidokumenteista, aikajän- ne ulottuu 1800-luvun loppupuolelta 1960-luvulle, jossa tarkastellaan sairaanhoitajien kou- lutusta, kasvatusta ja oppikirjoja vallan viitekehyksessä? Kuten nyt, melkein koko 1900-lu- vun ajan oli sairaanhoitajavaje ja alalta poistuma suuri. Syitä etsittiin palkkatason, työaika- järjestelyjen ja alan toimintakulttuurin ohella erityisesti sairaanhoitajakoulutuksesta. Tar- kastelun keskiössä oli sairaanhoitajan asiantuntemus – se, mitä se oli ja erityisesti se, mitä se ei ollut tai saanut olla. Kysyttiin, millaisten tehtävien siirron ammatillisessa koulutukses- sa saatu ja työelämässä kartutettu asiantuntemus mahdollisti sairaanhoitajille tai näiltä muille, milloin kyse oli puoskaroinnista ja kenellä tai millä oli valta määritellä sairaanhoi- tajan asiantuntijatieto? Nykyään painiskellaan aivan samanlaisten ongelmien kanssa, mikä
johdattaa kysymään, miksi tähän on tultu ja mitä kokemuksesta voi oppia? Sen vuoksi haasteisiin vastaaminen edellyttää myös historiantutkimusta, tietoa päätösten koetelluista hyödyistä ja haitoista. Tutkimustietoa hyödyntämällä ehkä vältytään toistamasta toimimat- tomiksi osoittautuneita ratkaisuja.
Toisena tavoitteenani on monipuolistaa ammatillisen koulutuksen historiantutkimusta ja avata keskustelua hoitohenkilökunnan oppikirjoista, sillä ne ovat merkittäviä ammattikult- tuurin ja -tiedon välittäjiä ja sosiaalistajia (Cherry 1995, 3–10). Vaikuttaa myös siltä, että monesti oppikirjojen oletetaan olevan objektiivisia ja neutraaleja (Sormunen 2004, 200;
Mikkilä-Erdmann ym.1999, 436; Hémanus 2005), vaikka itse asiassa ne ovat oppiaineiden kaanoneja, jotka kertovat, millainen tieto on katsottu tärkeäksi (Mikkilä-Erdmann ym.1999, 436; Leisti & Vähä 2001, 124).
Osallistun myös valtakeskusteluun, sillä tarkastelen tutkimuskohdettani vallan näkökul- masta. Mielenkiintoni kohteena ei ole sukupuolittunut professionaalinen valta (Scott 1986, 1067–1070; Tong 1992, 17–29; Lipman-Blumen 1994, 109–127; French 1994, 15–34), jo- ten valitsin teoreettiseksi viitekehykseksi Michel Foucault´n valta-analyysin Sen mukaan valta syntyy ihmisten välisessä toiminnassa, on kaikkialla ja se tuottaa (prosesseista, toimi- joista ja tilanteista) ameebamaisen, dynaamisen ja mielekkään verkoston, missä kielelliset ja ei-kielelliset diskurssit ovat merkityksellisiä. Valta voi ilmetä monin tavoin: se voi olla esimerkiksi repressiivistä (toimijoiden välinen suhde) eli foulcautlaisittain juridis-diskursii- vista vallankäyttöä, kurinpitoa, sisäistettyä itsekuria, normalisointia tai hallintaa. Vallan ja tiedon tiivis punoutuminen toisiinsa ilmenee esimerkiksi asiantuntijavaltana (Foucault 1980, 198–199; Foucault 2000a, 344, 349–364; Foucault 2005, 21–22, 235–236).
Foucault´n valta-analyysillä ei ole tiukkoja metodisia sitoumuksia. Määrittelen käyttä- mäni laadullisen analyysimenetelmän teorialähtöiseksi (deduktiivinen) kasvatushistorialli- seksi dokumenttianalyysiksi, jossa analyysin ja tulkinnan perustana on foucaultlainen val- lan käsite. Muodostin teemoitetusta aineistosta tulkinnan ja päättelyn kautta johtopäätökset tutkittavasta ilmiöstä. Tutkimani teema-alueet olivat: (1).sairaanhoitajakoulutus, oppikirjat ja sairaanhoitajien professionaalistumispyrkimykset; (2). sairaanhoitajan identiteetin muokkaaminen ja (3). taistelu asiantuntijavallasta.
Tarkasteltaviksi nousivat muun muassa 1) erilaiset erottelujärjestelmät (työpukeutumi- nen, sairaanhoitajan tutkinto ja rekisteröinti, hyvä/epäkelpo/ristiriitoja synnyttänyt oppikir- ja) 2) vallankäytön kohteet ja välineet (oppikirja arvojen, näkemyksen hyvästä sairaanhoi- tajasta yms. viestien välittäjänä) ja 3) vallan institutionalisoituminen eli millaiset instituu- tiot, säädökset ja käytännöt ylläpitävät valtaa (oppilaan erottaminen, oppilaskoti) (Foucault 2000b, 186–187, 192, 196, 246; Foucault 2000a, 342–343). Tutkimusaineisto koostui oppi- kirjoista, ammattilehdistä, viranomaisten, järjestöjen ja tutkimushankkeiden arkistoaineis- toista.
Tutkimuksessa keskeisiksi toimijoiksi nousivat lääkärit, lääkintöhallitus ja sairaanhoitaja- eliitti. Se koostui muutamasta kymmenestä sairaanhoitajasta, jotka olivat kouluttautuneet ulkomailla, työskentelivät lähes poikkeuksetta Helsingissä alan johtotehtävissä. Enemmistö toimi aktiivisesti sairaanhoitajajärjestöissä. Ydinjoukko vaikutti 1920-luvulta lähtien ja väistyi vallan kahvasta 1960-luvulla. Sairaanhoitajajohtajat tavoittelivat profession asemaa.
Lääkärit halusivat pitää sairaanhoitajat hyvinä ammattiapulaisina ja lääkintöhallitus tarvitsi oppilaat sairaaloiden työvoimaksi. Toisin sanoen lähtökohdat kehittää sairaanhoitajakoulu- tusta olivat erilaiset eikä yhteenotoilta vältytty. Ensin sairaanhoitajat ja lääkärit riitelivät 1900-luvun alkuvuosista 1920-luvun loppuun koulutuksen pituudesta ja pohjakoulutusvaa- timuksista, sitten kiisteltiin koulutuksen liiallisesta teoreettisuudesta tarkastelujakson päät-
tymisen yli. Siis siitä, minkälainen koulutus oikeutti toimimaan asiantuntijana terveyden- huollossa. Osapuolet pyrkivät vaikuttamaan oppikirjojen avulla; lääkärit rajoittamaan ja sairaanhoitajat rakentamaan sairaanhoitajan asiantuntijatietoa.
Kaikkien kolmen yhteinen tavoite oli kouluttaa kutsumussairaanhoitajia. Siinä onnistut- tiin hyvin, sillä kutsumussairaanhoitajan kausi alkoi ammatillisen sairaanhoitajakoulutuk- sen käynnistymisestä 1880-luvulla ja päättyi 1950- ja 1960-luvun taitteessa. Ennen vuotta 1930 helsinkiläiskoulujen 3-vuotinen koulutus johti vanhemman sairaanhoitajan pätevyy- teen. Nuorempia sairaanhoitajia valmistui lääninsairaaloista. Niiden ensisijainen tavoite oli varmistaa henkilökunnan saatavuus, joten koulutuskäytännöt olivat kirjavia ja perustuivat suurelta osin oppipoikajärjestelmään. Kompromissin perusteella vuonna 1930 siirryttiin yh- teen tutkintoon, lääkärit saivat läpi kansakoulun pohjakoulutusvaatimukseksi ja sairaanhoi- tajat koulutuksen pituudeksi kolme vuotta. Oppilaskotikasvatus oli keskeinen sairaanhoita- jan identiteetin muokkaaja, koska oppilaat olivat ympäri vuorokauden oppilaskotien johta- jien valvonnassa ja muokattavina. Kuri ja ajankäytön valvonta olivat tiukat ja oppilaiden sopivuutta kutsumustyöhön arvioitiin koko ajan. Internaattielämä ja monet pikkutarkat säännöt kasvattivat tulevien sairaanhoitajien itsekuria ja nöyryyttä sekä siihen, että työ täyt- ti elämän. Myönteistä oli asumismuodon antama turvallisuus ja jopa elämänpituiset ystä- vyyssuhteet. Oppilaskodissa asumispakosta luovuttiin 1950-luvulla, mutta valvonta (lähin- nä oppilaiden sukupuolimoraalin) jatkui opiskelija-asuntoloissa.
Lääkintöhallitus halusi pitää sairaanhoitajakoulutuksen mahdollisimman käytännöllis- painotteisena, jotta oppilaiden työpanos pysyi sairaaloiden käytettävissä. Ne tarvitsivat myös työlleen omistautuneita sairaanhoitajia, joten oli keskusviraston ja sairaaloiden edun mukaista kouluttaa kutsumussairaanhoitajia. Toisin sanoen sairaanhoitajakoulutus oli alis- teinen sairaaloiden työvoimatarpeelle ja potilashoidolle. Lääkintöhallitus yritti vuoden 1930 uudistuksella myös tehostaa sairaaloiden toimintaa ja kehittää hoidon tasoa, mutta epäonnistui, koska ei antanut siihen resursseja.
Sairaanhoitajat kyseenalaistivat vasta toisen maailmansodan jälkeen ulkonäköön, pu- keutumiseen tai henkilökohtaisiin elämänvalintoihin kohdistuneet ammatin rajoitukset.
Tuolloin työvoimapula oli niin ankara, että kutsumussairaanhoitajanäkemystä tiukimmin- kin puolustaneen ylihoitajan oli hyväksyttävä perheelliset sairaanhoitajat. Muutos oli radi- kaali eikä siten vuosiin yltänyt sairaanhoitajakoulutukseen: vielä 1958–1959 avioliiton sol- miminen oli opintojen keskeytysperuste. Kun hakijamäärät laskivat ja yhä useampi kes- keytti opinnot avioituakseen, koulut luopuivat vasta pakon edessä tavoitteestaan.
Suomen sairaanhoitajataryhdistyksen (SSY) sairaanhoitajien oppikirjasarjan ensimmäi- nen osa julkaistiin 1910. Sarja mahdollisti osaltaan tietopuolisen opetuksen kasvun ja kou- lutuksen siirtymisen pois oppipoikajärjestelmästä. SSY:n kirjoja käytettiin sekä nuorempien että vanhempien sairaanhoitajia koulutettaessa, joten ne yhtenäistivät sairaanhoitajien asiantuntijatietoa kahdenkymmenen vuoden ajan ennen koulutusuudistusta. Oppikirjat oli- vat tärkeä toimija normalisointiprosessissa, jolla kutsumussairaanhoitajanäkemys juurrutet- tiin ja sitä ylläpidettiin. Pitkät käyttöajat (20 vuodesta runsaaseen 30 vuoteen), vaihtoehto- jen puute ja hankintapakko tehostivat osaltaan oppikirjojen valtaa.
Vuoden 1930 uudistuksen pohjakoulutusvaatimus oli katkera tappio sairaanhoitajille. Pian sairaanhoitajaeliitti havaitsi, että opetusohjelman väljyyden takia oppikirjat toimivat taval- laan opetussuunnitelmina, joiden perusteella opettajat määrittelivät ainakin osittain kurssi- sisällöt. Siksi jo ennestään huonoissa väleissä olleet sairaanhoitajajärjestöt taistelivat oppi- kirjojen tuotanto- yms. kysymyksistä 1931–1933. Sopuun pakottauduttiin vallan menetyk- sen pelossa ja perustettiin SSY:n oppikirjatoiminnan jatkajaksi yhteinen oppikirjakomitea,
sittemmin Sairaanhoitajien koulutussäätiö. Oppikirjojen avulla edistettiin myös sairaanhoi- tajien professionaalistumispyrkimyksiä. Tarjoamalla lääkintöhallitukselle mahdollisuuden osallistua oppikirjakomitean toimintaan, sairaanhoitajat pyrkivät pitämään oppikirjamono- polin itsellään. Siinä onnistuttiin kohtuullisesti. Oppikirjat ja komiteat olivat vallan välinei- tä, sillä ne vaikuttivat siihen, mitä opetettiin ja missä laajuudessa. Ne muodostivat lääkärei- den, sairaanhoitajien ja lääkintöhallituksen yhteistyön tilan ja –foorumin.
Vuonna 1936 julkaistu sairaanhoidon oppikirja todettiin vanhentuneeksi jo 1940-luvul- la. Uutta ei kyetty aikaansaamaan, koska sairaanhoitajat olivat epätietoisia asiantuntemuk- sestaan; osa oli kiinni kutsumussairaanhoitajan näkemyksessä, osa katsoi tehtävän amma- tiksi toisten joukossa. Kutsumussairaanhoitajanäkemys itse asiassa ylläpiti sairaanhoitajien alisteista asemaa ja lääkäreiden käsityksiä asiantuntijatietonsa ylivertaisuudesta. Lääkintö- hallitus vakinaisti 1946 sairaanhoitajien kiivaasti vastustaman apuhoitajakoulutuksen, mikä pakotti sairaanhoitajat pohtimaan ydintehtäväänsä. Kuten lääkärit aikanaan, vastaavalla ta- valla sairaanhoitajat tulkitsivat tulokkaat apulaisikseen ja pyrkivät määrittelemään näiden asiantuntemuksen onnistuen siinä hyvin. Apuhoitajakoulutus edisti sairaanhoitajien profes- sionaalistumishanketta, koska vähiten ammattikoulutetun paikka siirtyi apuhoitajille. Pro- fession status jäi saavuttamatta tarkastelujakson aikana. Vuonna 1967 julkaistiin uusi sai- raanhoidon oppikirja, Ritva Veteläsuon kirjoittama Sairaanhoito-oppi. Siinä sairaanhoitajan työ nähtiin ammattina, johon pätevöidyttiin koulutuksella. Samana vuonna kaikki sairaan- hoitajakoulutusasiat siirrettiin lääkintöhallituksesta ammattikasvatushallitukseen, joten myös hallinnollisesti alkoi uusi aikakausi.
Lopuksi on kysyttävä, miten saavutin lektion alussa esittelemäni tavoitteet. Tavoitteet tuottaa tutkimustietoa ja monipuolistaa ammatillisen koulutuksen historiantutkimusta toteu- tuivat, sillä tutkimusmenetelmä ja lähestymistapa osoittautuivat toimiviksi. Esiin nousi mo- nenlaisia valtaverkostoja vallankäyttöä ja uutta empiiristä tietoa. Haasteellisinta oli Fou- cault’n valtakäsitteen moninaisuus ja vaikeaselkoisuus (esim. Foucault 2000a, 239–240, 335–338, 349–364; Foucault 1999, 65; Dreyfus & Rabinow 1982, ix) sekä monet, jopa kes- kenään ristiriitaiset tulkinnat (esim. Baker & Heyning 2004, 1–7; Fox 1997, 31; Helén 1999, 495–497; Helén 2004, 207; Kantola 2002, 41–44, Kusch 1993, 13–16; Dreyfus &
Rabinow 1982, ix; Foucault 2003, 274–275). Niinpä oman tulkintani rakentaminen oli hi- das ja työläs prosessi. Kolmaskin tavoite toteutui, sillä tuon valtakeskusteluun oman näke- mykseni valta-analyysistä ja sen sovelluksen - tietoisena siitä, että se on vain yksi monista mahdollisuuksista.
Kirjallisuus
Baker, Bernadette & Heyning, Kathrina 2004. Dangerous Coagulations? Research, Educa- tion and a Traveling Foucault. In Baker, Bernadette & Heyning, Kathrina (eds.), Dange- rous Coagulations? The Uses of Foucault in the Study of Education. New York: Peter Lang, 1–84.
Cherry, Fran 1995. The "stubborn particulars" of social psychology. Essays on the research process. London: Routledge.
Dreyfus, Hubert & Rabinow, Paul 1982. Michel Foucault: Beyond Structuralism and Her- meneutics. With afterword by Michel Foucault. Brighton: Harvester Wheatsheaf.
Eskola, Antti 1997. Jäähyväisluentoja. Helsinki: Tammi.
French, Marilyn 1994. Power/Sex. In Radtke, Lorraine & Stam, Henderikus. J. (eds.), Po- wer/Gender. Social relations in Theory and Practice. London: SAGE Publications, 15–
35.
Foucault, Michel 1980. Power/Knowledge selected Interviews and Other writings 1972–
1977. Gordon, Colin (ed.), New York: Pantheon Books.
Foucault, Michel 1999. Seksuaalisuuden historia: tiedontahto, nautintojen käyttö, huoli it- sestä. Helsinki: Gaudeamus. [Alkuteokset: La volonté de savoir (Histoire de la sexualité I). Paris: Editions Gallimard, 1976; L’usage des plaisirs (Histoire de la sexualité II), Editions Gallimard, 1984; Le souci de soi (Histoire de la sexualité III). Paris: Editions Gallimard, 1984.]
Foucault, Michel 2000a. Power. Essential works of Foucault 1954–1984. The New Press.
New York. [Alkuteos: Defert, D. & Ewald, F. & Lagrance, J. (toim.), Dits et écrits 1954–1984. Paris: Editions Gallimard, 1994.]
Foucault, Michel 2000b. Tarkkailla ja rangaista. Helsinki: Otava. [Alkuteos: Surveiller et punir. Naissance de la prison. Paris: Éditions Gallimard, 1975.]
Foucault, Michel 2003. Society Must Be Defended: Lectures at Collège de France, 1975–
76. Bertani, Mauro & Fontana, Alessandro (eds.), New York: Picador.
Foucault, Michel 2005. Tiedon arkeologia. Tampere: Vastapaino. [Alkuteos: L’archeologie du savoir. Paris: Éditions Gallimard, 1969.]
Fox, Nick 1997. Is there life after Foucault? In Petersen, Alan & Bunton, Robin (eds.), Foucault, Health and Medicine. London and New York: Routledge.
Helén, Ilpo 1999. Elämä seksuaalisuudessa. Kirjan Seksuaalisuuden historia jälkisanat.
Helsinki: Gaudeamus, 485–511.
Helén, Ilpo 2004. Hyvinvointi, vapaus ja elämän politiikka: foucaultlainen hallinnan analy- tiikka. Teoksessa Rahkonen, Keijo (toim.), Sosiologisia nykykeskusteluja. Helsinki:
Gaudeamus, 206–236.
Hemánus, Pertti 2005. Rehellistä tietoa oppikirjoihin. Opettaja 34/2005, 16–17.
Kantola, Anu 2002. Markkinakuri ja managerivalta: poliittinen hallinta Suomen 1990-lu- vun talouskriisissä. Viestinnän julkaisuja 6. Viestinnän laitos. Helsinki: Helsingin yli- opisto.
Kusch, Martin 1993. Tiedon kentät ja kerrostumat: Michel Foucault’n tieteentutkimuksen lähtökohdat. Oulu: Pohjoinen.
Leisti, Simo. & Vähä, Eliisa 2001. Tutkija ja maailmankuva – neuvostoideologian jäljillä.
Teoksessa Autio, Sari & Katajala-Peltomaa, Sari & Vuolanto, Ville (toim.), Historioitsi- jan arki & tutkimuksen prosessi. Tampere: Vastapaino, 113–130.
Lipman-Blumen, Jean 1994. The Existential Bases of Power Relationship: the Gender Role Case. In Radtke Lorraine & Stam Henderikus. J. (eds.), Power/Gender. Social relations in Theory and Practice. London: SAGE Publications, 108–135.
Mikkilä, Mirjamaija & Olkinuora, Erkki & Mattila, Eija 1999. Muuttuneet käsitykset oppi- misesta ja opettamisesta – haaste oppikirjoille. Kasvatus 5/1999, 436–449.
Scott, Joan 1986. Gender: a Useful Category of Historical Analysis. American Historical Review 91 (5), 1053–1075.
Sormunen, Kari 2004. Seitsemäsluokkalaisten episteemiset näkemykset luonnontieteiden opetuksessa. Joensuun yliopiston kasvatustieteellisiä julkaisuja no 95. Joensuu: Joen- suun yliopisto.
Tong, Rosemarie 1992. Feminist Thought. A Comprehensive Introduction. London: Rout- ledge.
