1
C2 NIKAMAN
TRAUMAATTINEN NIKAMASIIRTYMÄ
Riikka Väisänen Tutkielma Lääketieteen koulutusohjelma Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos / Neurokirurgia Helmikuu 2021
2
Sisällysluettelo
1. Kirjallisuuskatsaus: ... 3
1.1 Historia: ... 3
1.2 Patogeneesi – vammamekanismit: ... 3
1.3 Luokitukset: ... 5
1.4 Epidemiologia: ... 8
1.5 Oireet:... 11
1.6 Diagnostiikka: ... 12
1.7 Kuvantaminen: ... 13
1.8 Hoito: ... 16
1.9 Hoitotulokset: ... 20
2. Menetelmät: ... 23
2.1 Tutkimusasetelma: ... 23
2.2 Tutkimusaineisto: ... 23
2.3 Kliiniset tiedot: ... 24
2.4 Vammaluokitus: ... 24
2.5 Seuranta ja lopputuloksen määritys: ... 24
2.6 Tilastolliset menetelmät: ... 25
3. Tulokset ... 25
3.1 Perustiedot: ... 25
3.2 Leikkauksen ajoitus traumaattisessa C2 nikamasiirtymässä: ... 27
3.3 Leikkauksen jälkeinen hoito traumaattisissa C2 nikamasiirtymisissä: ... 29
3.4 Etukautta vs. takakautta tehtävä leikkaus C2 traumaattisessa nikamasiirtymässä: ... 29
4. Pohdinta: ... 32
5. Johtopäätökset: ... 33
6. Viitteet:... 33
3
1. Kirjallisuuskatsaus:
1.1 Historia:
Toisen niskanikaman traumaattinen nikamasiirtymä, josta käytetään myös nimeä hangman-murtuma, havaittiin ensimmäisen kerran vuonna 1843 Bouvierin toimesta.
Murtuman nimesi kuitenkin vasta vuonna 1965 Schneider ym.1,24
1900-luvulla hirttämällä tehdyissä teloituksissa havaittiin, että tehdessä hirttosolmu kaulan alueelle korvanalaosan tai kallon alaosan sijaan, saadaan aikaiseksi inhimillisempi kuolema. Inhimilliseksi kuolemaa kuvattiin sen nopeuden vuoksi. Tutkittaessa asiaa tarkemmin, huomattiin syyksi solmun sijainti, minkä seurauksena toiseen niskanikamaan tuli murtuma. Vaikka kyseisessä teloitusmenetelmässä tuli muitakin vammoja, muun muassa erkanemista viidennen ja kuudennen niskanikaman välille, Wood-Jones määritteli johtavaksi kuolemansyyksi toisen niskanikaman murtumisen.15,27
Tutkiessaan liikenneonnettomuuksien uhreja ja heidän kaularangassaan yleisesti esiintyvää murtumaa, Schneider ym muisti edellä mainitun vammamekanismin ja tämän seurauksena kyseistä murtumaa alettiin kutsumaan hangman-murtumaksi. Kuitenkin myöhemmin tehdyissä tutkimuksissa on osoitettu vain 10%:lla hirttämismenetelmällä kuolleilla todellisuudessa olevan vammamekanismina traumaattinen C2 nikamasiirtymä.
Termi hangman-murtuma on silti jäänyt kuvaamaan toisen niskanikaman molemminpuolista murtumaa.15
1.2 Patogeneesi – vammamekanismit:
Traumaattinen C2 nikamasiirtymä on kaularangan toisen nikaman murtuma, jossa nikaman nikamakaaren levy, varsi, fasettinivel tai nikamaväli murtuu molemminpuolisesti. Murtuman syntymekanismissa on vaurioita sekä luisissa että pehmytkudos osissa15.
Kaularangan voimakas ojentaminen tai taivuttaminen työntää taaksepäin tai vastaavasti eteenpäin yläkaularangan rakenteita. Liikettä rajoittamassa ovat nikamahaarakkeet ja fasettinivelet. Voimakas ojentaminen ja taivuttaminen aiheuttavat taipumista nikaman
4 runkoon ja varteen, jolloin nikama murtuu heikoimmasta kohdasta, joka on yleensä nikamakaari.15
Murtumat jaotellaan neljään eri tyyppiin riippuen murtuman syntytavasta. Tyypin I- murtuma syntyy voimakkaan kaularangan ojennuksen ja puristuksen vaikutuksesta.
Tyypin II-murtuma syntyy voimakkaan ojentamisen ja sen jälkeen tulevan taivutuksen vaikutuksesta, jolloin murtumalinjat erkanevat toisen niskanikaman etuosan siirtyessä eteenpäin sekä yläosan kiertyessä alaspäin. Tyypin IIa murtumat syntyvät voimakkaan taivutuksen seurauksena, jolloin nikaman etuosa ei siirry eteenpäin, mutta kiertyy koukistuksen suuntaisesti venytyksen seurauksena. Tyypin III murtumat syntyvät taivutuksen ja sitä seuraavan ojennuksen johdosta, jolloin esiintyy molemminpuolisesti fasettinivelten sijoiltaanmenoja.18
Tyypillisiä tilanteita, joissa kyseisiä murtumia on havaittu ovat liikenneonnettomuudet, korkealta putoamiset, sekä hirttäytymiset. Harvinaisia syitä ovat sukellustapaturmat ja kontaktilajien yhteydessä saadut vammat. Korkeaenergisissä liikenneonnettomuuksissa sekä korkealta pudotessa vammamekanismina on niskanikamien ojentuminen ja puristuminen. Kyseinen murtuman syntytapa voi olla myös yhteydessä alimpien niskanikamien okahaarakkeiden tai nikamarunkojen useisiin murtumiin.9,15 Hirttäytymiseen liittyy usein nikaman venytys16, joka voi aiheuttaa nikaman sidekudosrakenteiden täydellisen hajoamisen. Se puolestaan johtaa nikaman pettämiseen ja usein kuolemaan johtavaan neurologiseen vahinkoon toisen niskanikaman tasolla luuytimessä15. Voimakkaassa nikaman taivutuksessa vaurioituu aina nikaman takaosan sidekudos, voimakkaassa ojennuksessa saman vaurion esiintyminen ja merkitys on vielä epäselvä15.
Muitakin pehmytkudosvaurioita voi esiintyä vammaenergiasta riippuen. Pitkä kaulalihas ja sen viereiset sympaattiset hermot voivat vaurioitua. Hermovaurio alueella aiheuttaa Hornerin syndrooman, eli mustuaisten puolieron. Henkitorven ja ruokatorven lihasosan venytys voi puolestaan aiheuttaa nielemisvaikeutta tai jopa henkitorven repeämän.
Lisäksi nikamavaltimo on altis vaurioille, johtuen sen kulkureitistä nikamassa.15 Riskitekijöitä kyseisen valtimon vaurioille ovat murtumalinja poikkihaarakkeen reikään asti, iso murtumakappaleen kiertyminen, ikä, miessukupuoli ja luun irtokappaleet poikkihaarakkeen reiässä15,23. Selkäytimen vauriot ovat vähäisiä traumaattisissa C2
5 nikamasiirtymissä, johtuen murtuman syntymekanismista9. Tyypillisen traumaattisen C2 nikamasiirtymän syntyessä etummainen ja takimmainen murtumakappale eivät liiku juurikaan tai erkanevat, jolloin selkäytimelle tulee enemmän tilaa15,26.
Lapsilla ja nuorilla murtuma liittyy korkea energisiin vammamekanismeihin, kuten moottoriajoneuvo onnettomuuksiin ja auton kanssa törmäyksiin18. Nuorilla parantunut ajoneuvoturvallisuus ja suojavarusteet ovat vähentäneet kaularankavammojen esiintyvyyttä kyseisessä ikäluokassa19.
Tärkeää on huomioida erityisesti vanhukset kyseisessä aineistossa. Heillä vammamekanismi voi poiketa muun ikäisistä, sillä pienempikin vammaenergia voi aiheuttaa merkittävän epästabiilin vamman, johtuen vähentyneestä luun tiheydestä.16,18,19 Riskitekijöitä murtuman saamiselle erityisesti vanhuksilla on osteoporoosi, syövän aiheuttamat etäpesäkkeet ja niiden aiheuttama kuormitus luustolle sekä D-vitamiinin puutostilat, jotka kaikki haurastuttavat luustoa16.
1.3 Luokitukset:
Traumaattiset C2 nikamasiirtymät voidaan luokitella joko murtuman stabiliteetin tai muodon perusteella. Erilaisia muotoon perustuvia luokitusmenetelmiä on kehitetty useita ja ne on esitetty taulukossa 11. Yksikään luokittelu ei kuitenkaan vielä määrittele murtumalinjan tarkkaa anatomista sijaintia13. Murtumatyypin luokittelu on olennaista, sillä se määrittelee hoitomuodon ja auttaa ymmärtämään murtuman syntymekanismia19.
Taulukko 11: Traumaattisen C2 nikamasiirtymän luokittelutapoja.
Kirjoittajat Julkaisuvuosi Luokittelun perusta Murtuman tyyppi Kuvaus Williams 2 1975 Vammamekanismi Tyyppi 1 (aito traumaattinen C2
nikamasiirtymä)
Tyyppi 2 (toisen niskanikaman varren murtumat)
Vammamekanismina niskan ojennus ja venytys kaularangan nikamiin
Seljeskog and Chou 3
1976 Röntgentutkimukset Tyyppi 1 Tyyppi 2
Tyyppi 3
Rajattu nikamakaaren levyn ja varren murtuma
Tyypillinen traumaattinen C2 nikamasiirtymä: siirtymä ilman osittaista sijoiltaanmenoa Tyypillinen traumaattinen C2 nikamasiirtymä: siirtymä ja osittainen sijoiltaanmeno (Pieni:
6 Käytetyin luokitus näistä on Effendi-Levine Edwards luokitusjärjestelmä, joka jakaa traumaattiset C2 nikamasiirtymät neljään eri tyyppiin 9. Tämä luokitus on esitetty taulukossa 2.
Taulukko 29: Effendi-Levine Edwards luokitusjärjestelmä.
Taulukko 2
Tyyppi I < 3mm siirtymä eteenpäin, ei kiertymää
alle 4 mm, Kohtalainen: yli 4 mm)
Pepin and Hawking 4
1981 Röntgenarvio Tyyppi 1 (ei-siirtynyt murtuma) Tyyppi 2 (siirtynyt murtuma)
Arvioinnissa mukana vain nikaman takaosa
Nikaman takaosa ja toinen niskanikama osana arviointia Francis and
Fielding 5
1981 Siirtymä, kiertymä ja sidekudoksen instabiliteetti
Francis Grade
I II III IV V
C2-C3 Siirtymä, C2-C3 kiertymä (aste)
<3.5, <11
<3.5, >11
>3.5,
<0.5 (nikaman leveys) <11
>3.5,
<0.5 (nikaman leveys) >11 välilevyn hajoaminen Effendi ym. 6 1981 Röntgenkuvat ja
kliininen kulku
Tyyppi I Tyyppi II
Tyyppi III
Yksittäiset nikamakaaren varren hiusmurtumat
Etuosan siirtymä ja vaurioitunut välilevy nikaman alla
Vammamekanismina ojennus ja puristus
Levine 7 1998 Tyyppi Ia Pieni siirtymä sekä pieni
kiertymä tai ei kiertymää, nikamarungon pidentyminen Levine and
Rhyne 8
1991 Alatyypit tyyppi III:sta Molemminpuoliset
nikamakaaren varren murtumat ja molemminpuolinen
fasettinivelen sijoiltaanmeno Yksipuoleinen fasettinivelen vamma tai sijoiltaanmeno sekä toispuoleinen nikaman varren murtuma
Molemminpuolinen
fasettinivelten sijoiltaanmeno sekä molemminpuoliset
nikamakaaren levyjen murtumat
7
Tyyppi II > 3mm siirtymä eteenpäin ja merkittävä
kiertymä
Tyyppi IIa Merkittävä kiertymä ilman siirtymää eteenpäin
Tyyppi III Molemminpuolinen fasettinivelten
sijoiltaanmeno
Kuva 1: Effendi-Levine Edwards luokittelun mukaiset murtumatyypit.10
Instabiliteetin luokitteluun ei ole vielä tarkkaa yhtenäistä menetelmää, mikä on erikoista huomioon ottaen sen merkityksen jatkohoidon suhteen. Sitä kuitenkin arvioidaan muun muassa seuraavien tekijöiden avulla: eteenpäin siirtymä, etummaisen murtumakappaleen kiertymä, murtumalinjojen siirtymä tai erkaantuminen radiologisissa kuvauksissa.1 Eräs lähde luokittelee murtuman instabiiliksi, kun murtumassa on yli 6 mm siirtymistä tai yli 2 mm liikkuvuutta röntgenkuvassa. Toinen lähde luokittelee sen 3,5 mm siirtymällä tai 11 asteen kiertymällä. 9 Instabiliteetin luokittelussa huomioidaan myös toisen ja kolmannen niskanikaman välisen välilevyn vaurioituminen sekä nikaman etu- ja takapuolella olevan sidekudoksen vaurioituminen15.
Traumaattiset C2 nikamasiirtymät voidaan jakaa vielä tyypillisiksi ja epätyypillisiksi.
Tyypillisessä traumaattisessa C2 nikamasiirtymässä nikaman etummainen osa erkanee taaemmasta osasta ja näin ollen laajentaa selkäydinkanavaa sekä antaa lisää tilaa selkäytimelle. Epätyypillisessä traumaattisessa C2 nikamasiirtymässä murtumalinja
8 kulkee enemmän nikaman etuosassa ja jättää selkäydinkanavan ehjäksi. Tällöin selkäydinkanavan vahingoittumisen riski on olemassa, mikäli etu- ja takaosa lähtevät erkanemaan.16 Kappaleiden liikkumisen seurauksena voi olla selkäydinkanavan ahtauma, jolloin esiintyy selkäytimen vauriotasolle ominaisia neurologisia puutosoireita18.
Kuva 2. Vasemmalla tyypillinen ja oikealla epätyypillinen hangman-murtuma.17
1.4 Epidemiologia:
Kaularangan murtumista 5% on traumaattisia C2 nikamasiirtymiä15. Toisen niskanikaman erityyppisistä murtumista 23% on traumaattisia C2 nikamasiirtymiä ja kyseinen murtumatyyppi on toiseksi yleisin toisen niskanikaman vaurio 14. Traumatapauksissa on todettavissa 1-3%:lla kaularangan murtumia, joista 9-18%:lla on toisen niskanikaman murtumia 16. Toisen niskanikaman murtumien määrä on kaksinkertaistunut vuodesta 1997 vuoteen 2014 verrattuna 16. Ruotsissa tehdyssä tutkimuksessa koskien toisen niskanikaman murtumia, traumaattisia C2 nikamasiirtymiä kaikista toisen niskanikaman murtumista oli yli 70-vuotiailla 5.5% ja alle 70-vuotiailla 24.3% 19. Ferro ym:n Brasiliassa tehdyn tutkimuksen mukaan traumaattisen C2
9 nikamasiirtymän saaneista 69% oli miehiä 20. Vammamekanismina on tyypillisesti liikenneonnettomuus, joiden osuus on noin 63,3 %:a 21.
Kuva 3: Traumaattisten C2 nikamasiirtymien esiintyvyys ikäluokittain 19.
Eräässä 32 traumaattista C2 nikamasiirtymää sisältävässä tutkimuksessa tutkittiin murtumien murtumalinjoja. 20 potilaalla (62,5%) oli epäsymmetrinen murtumalinja ja 12 potilaalla (37,5%) oli symmetrinen murtumalinja. Yleisin murtumatyyppi oli epäsymmetrinen murtuma, jossa nikaman varsi murtuu toiselta puolelta ja nikamaväli toiselta puolelta. Symmetrisiä murtumia oli kahden tyyppisiä: molemminpuolisia symmetrisiä nikaman varren murtumia ja molemminpuolisia symmetrisiä nikamavälin murtumia. Muut harvinaisemmat murtumatyypit olivat: epäsymmetrinen murtuma nikaman varren murtuessa toiselta puolelta ja nikaman rungon toiselta puolelta, epäsymmetrinen murtuma nikamavälin murtuessa toiselta puolelta ja nikamarungon toiselta puolelta sekä epäsymmetrinen murtuma, jossa nikaman varsi murtuu toiselta puolelta ja nikamakaaren levy toiselta puolelta. Eri murtumalinja-tyyppien esiintyvyys on esitetty kaaviossa 2. 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
15-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 91 +
LUKUMÄÄRÄ
IKÄ
Murtumat ikäluokittain
10 Kuva 4: Murtumalinja-tyypit. 9
Muulla kuin leikkauksella hoidetuilla potilailla tyypin I murtumia oli 46%, Effendi tyypin II murtumia 26%, Levine-Edwards tyypin II murtumia 23%, Levine-Edwards tyypin IIa murtumia 3% ja tyypin III murtumia 2%.1
Lapsilla traumaattiset C2 nikamasiirtymät ovat harvinaisia. Alle 10-vuotiailla sijoiltaanmenot ovat todennäköisempiä kuin erilaiset murtumat, minkä selittää lasten selkärangan suurempi elastisuus sekä liikkuvuus. Alle 8-vuotiaiden murtumista 80%:a on ensimmäisen ja toisen niskanikaman murtumia. 24
Vanhuksilla kaularangan murtumista toisen niskanikaman murtumat ovat yleisimpiä.
Lisääntynyt vanhusten osuus väestörakenteessa Euroopassa aiheuttaa tilastoissa myös lisääntyneen vanhusten osuuden kaularankavammoissa. 19
Fasettinivelet ja poikkihaarakkeen luisen verisuonikanavan alue murtuvat jopa yli 50%:ssa tapauksista. Mikäli murtumalinja kulkee poikkihaarakkeen reiän läpi, on nikamavaltimon vaurioita havaittu olevan 15,5%:lla potilaista.9 Nikamavaltimon
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
PROSENTUAALINEN MÄÄRÄ
MURTUMALINJAT
Murtumalinja-tyypit
11 vaurioitumisen yleisyys murtumien yhteydessä voi olla jopa 27% 15. Suurimmalla osalla potilaista, joilla nikamavaltimo on vaurioitunut se ei ole kliinisesti nähtävissä 21. Mikäli murtuman yhteydessä esiintyy luun irtokappaleita, on verenkiertoon liittyvät oireet todennäköisempiä 25. Nikamavaltimon vammoissa on havaittu olevan 10%:n ilmaantuvuus aivojen takakierron halvaukselle 25.
Selkäydin vaurioituu harvoin traumaattisissa C2 nikamasiirtymissä 9, kuitenkin epätyypillisessä murtumassa selkäydinkanavan vaurioriski on olemassa. Eräässä tutkimuksessa neurologisia vaurioita todettiin noin 6%:lla potilaista 9, mutta todellisuudessa niitä on jopa harvemmin. Väliaikaisia neurologisia oireita on noin 13%:lla, pysyvä neurologinen vaurio jää kuitenkin vain 3%:lle potilaista 15. Lapsipotilailla neurologisia vaurioita voi olla jopa 66%:lla potilaista 22.
Instabiilin murtuman omaavista potilaista toisen ja kolmannen niskanikaman välinen välilevy on rupturoitunut 59.1%:lla, rappeutunut 29.6%:lla ja siirtynyt 11.3%:lla.
Nikaman etuosan sidekudos repeytyy 29.5%:lla ja nikaman takaosan sidekudos 45.5%:lla potilaista. Instabiileihin murtumiin liittyy 48%:lla pään vamma, 38%:lla yläraajan vamma, 32%:lla alaraajan vamma, 36%:lla rintakehän vamma ja 24%:lla vatsaan kohdistuva vamma. Instabiileissa murtumissa 18.2%:lla potilaista havaitaan poikkihaarakkeen reiän lävistävä murtumalinja. 21
1.5 Oireet:
Tyypillisenä oireena on kipu, mikäli potilas on tajuissaan 15,20,21. Sekä stabiileissa että instabiileissa murtumissa niskan liikkeet ovat useimmiten rajoittuneet 21,29. Kyseisen murtuman vaaralliseksi voi tehdä sen näyttäytyminen potilaan tutkijalle hyvälaatuisena vaivana, vaikka kyseessä voikin olla instabiili, leikkaushoitoa vaativa murtuma 33. Nikamavaltimon vaurioissa tyypillisiä oireita ovat huimaus, vapina sekä niin kutsuttu drop attack, jossa aivot eivät saa ohimenevästi tarpeeksi happea ja ihminen lysähtää maahan 15,23. Nikamavaltimon vaurioituessa neurologisia oireita voi kehittyä tuntien tai päivien kuluttua vammasta. Siitä johtuen olisi tärkeää näiden murtumien yhteydessä pitää mielessä nikamavaltimon vaurioitumisen mahdollisuus sekä varmistaa asia kuvantamistutkimuksilla, jotta tilanteen paheneminen ehdittäisiin ehkäistä ja hoito
12 voitaisiin aloittaa ajoissa. 15 Neurologisia oireita ovat muun muassa vähentyneet ääreisalueiden lihasvoimat, raajojen puutuminen sekä liiketoiminnoiden heikkeneminen.
29
1.6 Diagnostiikka:
Vammamekanismina on usein liikenneonnettomuudet tai putoaminen korkealta, joten kyseisen vammamekanismin omaavilla potilailla täytyy epäillä traumaattisen C2 nikamasiirtymän mahdollisuutta. Murtuma täytyy pitää mielessä myös potilailla, joilla on myös erikoinen vammamekanismi. 15
Kliinisessä tutkimuksessa niskan tunnustelu voi aristaa. Lisäksi voi esiintyä hermojuurioireita, mikäli murtuma aiheuttaa hermon puristumisen. Kliinisessä tutkimuksessa onkin syytä tehdä kattava neurologinen tutkimus. Siihen kuuluu muun muassa aivohermojen, tuntojen, lihasvoimien, refleksien ja peräaukon jänteyden testaus.
16
Lisäksi etsitään mahdollisia ulkoisen vamman merkkejä. Kun vammamekanismina on niskan ojennus ja nikamaan tuleva venytys, leukaan tai leuanalusalueelle tulee usein vammoja, kuten hankaumia, naarmuja tai alaleukaluun murtumia. Ojennus-puristus vammamekanismilla vahingoittuu usein otsan tai päälaen alue, jossa voi esiintyä hiertymiä, otsaluun murtumia tai aivojensisäisiä verenpurkaumia. Niskan koukistus- vammamekanismissa vammat tulevat päälaen ja takaraivon alueelle. 15 Mahdollisten ulkoisten vammojen lisäksi on tärkeää tutkia kaulan ja niskan alue 24. Kasvojen- ja päänahan hiertymät ovat yleisiä varsinkin putoamisissa tulleissa murtumissa, kuten aiemmin mainitussa Fogeltanz ym potilastapauksessa 33.
Epäsymmetrinen murtuma jää usein piiloon röntgenkuvassa, jolloin diagnostiikka voi viivästyä 15. Mikäli murtuma löytyy kuvantamistutkimuksista, tärkeää diagnostiikassa on määrittää, onko se stabiili vai instabiili. Lisäksi määritetään murtuman luokitus, sillä murtuman stabiliteetti sekä luokitus määrittävät jatkohoidon. Kuvantamisissa voidaan havaita selkärangankanavan ahtaumaa ja mahdollisesti nikamavaltimon vaurioon viitaten poikkeavia löydöksiä taaimmaisessa kallokuopassa 16. Mikäli epäillään selkäytimen vammaa, voidaan se varmistaa MRI-kuvauksella.
13 Lapsipotilailla murtuman diagnosointi on usein vaikeaa erilaisen anatomian takia, joten anatomian hyvä tuntemus on tärkeää diagnostiikassa 18. Lisäksi haasteena on se, etteivät pienet lapset osaa sanallisesti kertoa kivusta 24. Lapsilla rustoliitokset saattavat röntgenkuvissa näyttää murtumilta, joten potilaan ikä vauriohetkellä on tärkeä tekijä diagnostiikassa. Lapsilla traumaattiseen C2 nikamasiirtymään liittyy kuitenkin paljon virhediagnosointia johtuen vamman harvinaisuudesta, lapsen kehittyvästä luustosta ja vaikeudesta kliinisessä tutkimuksessa 18,24.
Erotusdiagnostiikassa on syytä muistaa valesijoiltaanmeno, joka tarkoittaa toisen niskanikaman rungon takareunan sijaitsemista noin 2 mm kolmannen niskanikaman takareunan etupuolella. 16 Lisäksi tulee muistaa toisen niskanikaman synnynnäinen nikamankaaren höltymä. Sitä on syytä epäillä traumaattisen C2 nikamasiirtymän sijasta, mikäli kuvassa on selvät luun rajat, symmetriset toisen niskanikaman nikamakaaren levyt, epämuodostuneet fasettinivelet tai verenpurkauksen puute nikaman edessä. 15
Potilaalle asetetaan kovakauluri aina, kun kaularankavamma on mahdollinen.
Kovakauluria on syytä pitää, jos todetaan kaularankamurtuma16. Kovakauluri voidaan poistaa vasta, jos kaularankamurtuman mahdollisuus on poissuljettu.
1.7 Kuvantaminen:
Traumapotilailla sivulta otettava röntgenkuvaus on tyypillisesti yksi käytettävistä kuvauksista useimmissa terveydenhuoltojärjestelmissä 15. Muita usein käytettäviä kuvauksia kyseisessä murtumatyypissä on edestä otettava kuva ja kuutamokuva 16. Röntgenkuvassa voidaan nähdä yleensä helposti useamman millimetrin siirtyneet murtumakappaleet eli Levine-Edwards tyypin II, IIa ja III murtumat. Kuitenkin mikäli murtumalinjat ovat epäsymmetriset eikä siirtymää esiinny, on röntgenkuvasta vaikea havaita traumaattista C2 nikamasiirtymää, sillä murtumalinjat piiloutuvat toisen puolen muun ehjän luun sekaan. Virheellisiä negatiivisia tuloksia on todettu röntgenkuvissa olevan noin 40%:a. 15 Natiivi-rtg kuvalla ei traumaattista C2 nikamasiirtymää voida kuitenkaan poissulkea.
14 Kuva 5 11. Röntgenkuva kaularangasta, jossa on tyypin II traumaattinen C2 nikamasiirtymä. C2 (punaisella rajattu) on siirtynyt eteenpäin C3:een nähden.
Tietokonetomografia eli TT-kuvaus on nykypäivänä ensilinjan tutkimus epäiltäessä kaularankamurtumaa sen hyvän saatavuuden vuoksi. Lisäksi TT-kuvaus on mahdollista saada kaikissa suurimmissa päivystyspisteissä. Mikäli röntgenkuvauksen jälkeen on vielä epäselvyyksiä diagnostiikasta, on tapana ottaa TT-kuvaus. Se osoittaa paremmin luun linjat, murtumalinjat ja sen missä ne kulkevat. 15 TT-kuvasta voidaan myös parhaiten määrittää murtuman etiologia 16. Mikäli kuvassa esiintyy pieniä luun irtokappaleita, voi se olla merkki nikaman edessä tai takana olevan sidekudoksen vaurioitumisesta.
Pehmytkudoksen vaurioita ei suoraan kuitenkaan nähdä TT-kuvauksessa. Jos TT-kuvassa huomataan nikaman poikkihaarakkeen luisen verisuonikanavan vaurioita ja epäillään nikamavaltimon vauriota, tulisi tehdä TT-angiografia, jotta mahdolliset verisuonivauriot nähtäisiin. TT-angiografian sensitiivisyyden näissä tapauksissa on tutkittu olevan noin 80%:a ja spesifisyyden noin 97%:a. 15
15 Kuva 6 12. TT-kuva kaularangasta, jossa tyypin 1 traumaattinen C2 nikamasiirtymä.
Kun traumaattinen C2 nikamasiirtymä on todettu, mutta on epäselvyyttä kyseisen murtuman stabiliteetista, tehdään muiden kuvausten jälkeen vielä magneettikuvaus eli MRI-kuvaus 15. MRI-kuvasta nähdään sidekudosrakenteet, nikamavälit, selkäydinkanava, hermojuuret sekä muut pehmytkudokset 16. Mikäli diagnostiikassa on epäselvyyttä, jolloin tehdään magneettikuvaus ja siinä ilmenee verenpurkausta nikaman edessä, on se yksi merkki mahdollisesta traumaattisesta C2 nikamasiirtymästä. 15
Murtumien syntymekanismia voidaan havainnoida myös radiologisesti. Sawsan T ym on esittänyt radiologiset kriteerit syntymämekanismiltaan taivutustyyppisille murtumille.
Kriteereitä on C2-3 alemman välilevyn yli 16 asteen kulma, C2-3 takana olevan nikamaseinämän yli 15 asteen kulma, C1-2 interspinosus kulma ylittää 28 astetta, C1-C2 nikamahaarakkeiden väli yli kaksinkertainen kuin C2-3:ssa, C2-3 välilevyn vaurio, C1-2 nikaman takana olevan sidekudoksen vaurio ja murtuman kulma yli 24 astetta. Mikäli neljä näistä seitsemästä kriteeristä täyttyy, on kyseessä taivutusmekanismilla syntynyt murtuma. 27
16
1.8 Hoito:
Hoitovaihtoehdot ovat kajoamaton hoito tai kajoamaton hoito ja leikkaushoito. Hoidon valinta perustuu murtumatyyppiin ja murtuman stabiliteettiin. Stabiilit murtumat, eli Levine-Edwards tyypin I ja II murtumat hoidetaan tyypillisesti kajoamattomasti kovakaulurilla tai halo vestillä 21. Instabiilien murtumien hoidossa, eli Levine-Edwards tyypin IIa ja III murtumissa paras näyttö on ollut leikkaushoidolla 4,15,21. Mikäli päädytään leikkaushoitoon, täytyy seuraavaksi päättää leikkausmenetelmä, eli tehdäänkö leikkaus nikaman etu- vai takakautta 15.
Kajoamattomassa hoidossa käytetään tyypillisesti kaulanrangan ulkoista välinettä, jolla kaularangan liike rajoitetaan 6-12 viikoksi 15. Eri vaihtoehtoja liikkeen rajoittamiselle on Minerva-kauluri, halo vest ja kovakauluri. Kyseisessä murtumassa on aikaisemmin käytetty kajoamattomana hoitomuotona myös kallovetoa 20, mikä ei ole enää Suomessa juurikaan käytössä. Kalloveto ei ole enää juurikaan käytössä, sillä menetelmä on potilaalle epämiellyttävä sekä vaatii immobilisaation, joka puolestaan lisää komplikaatioiden ja liitännäissairastavuuden riskiä. Halo vest:ä käytetään murtuman vaatiessa leikkaushoitoa, mutta potilaan tilan ollessa sellainen, ettei se ei ole vielä mahdollista. Näin ollen voidaan odottaa potilaan voinnin kohenemista, kunnes leikkaus on mahdollinen. Halo vest on vasta-aiheinen kaikissa ojennus-veto vammamekanismeilla tulleissa traumaattisissa C2 nikamasiirtymissä, sillä Halo vest:lla on todettu olevan tällöin useita komplikaatioita. Kiinnityskohtien ruuvien löystymistä on vähintään 25%:lla potilaista, infektioita noin 10%:lla ja hoidon epäonnistumisaste on niinkin iso kuin 85%:a.
Halo vest-hoito on lisäksi erittäin epämukava potilaalle, vain noin 39% potilaista, joita hoidetaan halo vest:llä ovat tyytyväisiä hoitomenetelmään. 15 Kaularangan liikkeen rajoittamisaika voi olla 12 viikkoa, joten potilaan mukavuuskin on tärkeää ottaa hoitomenetelmän valinnassa huomioon 20. Kovakauluri on nimensä mukaisesti kova, kaularangan liikettä rajoittava kauluri, jota käytetään lähes kaikilla potilailla, kun kaularangan murtuma todetaan. Se on nykyään tyypillisin kajoamattomassa hoidossa käytettävä menetelmä kaularangan liikkeen rajoittamiseksi. Kovakaulurin jälkeen potilas voi vielä tarvittaessa käyttää pehmeää kauluria.
17 Kyseisten murtumien leikkausaiheet liittyvät murtuman instabiliteettiin, joka on varmennettu kliinisellä tutkimuksella ja radiologisilla kuvauksilla 20. Näitä leikkausaiheita on toisen niskanikaman voimakas kiertyminen kolmannen niskanikaman suhteen, toisen ja kolmannen niskanikaman välisen välilevyn vaurioituminen 18, toisen niskanikaman siirtyminen eteenpäin (siirtymän tulee olla yli 50% kolmannesta niskanikamasta), mikäli kajoamatonta hoitoa ei voida kunnolla järjestää, murtuma ei ole yhdistynyt kajoamattomalla hoidolla 34 tai on riski myöhemmin esiintyvään murtuman epävakauteen 1. Leikkausaiheet ovat osittain vielä kiistanalaisia sillä, vaikka kyseisten murtumien yhteydessä on usein yhtä aikaa vaurioita sekä päässä, kaularangassa että rintakehässä, hermostollisia oireita ei useinkaan ole 29. Ennen leikkaushoitoa potilaan täytyy täyttää kriteerit anestesialle.
Leikkaushoidossa tarkoituksena on toisen ja kolmannen niskanikaman yhdistäminen 31. Aikaisemmin leikkaushoidossa murtuman stabilisointiin käytettiin holkkia ja levyä, mutta nykyään käytetään enemmän ruuveja ja tankoja. Leikkauksessa mahdollisia lähestymistapoja on etukautta, takakautta tai etu- ja takakautta tehtävät toimenpiteet 29. Vieläkään ei ole kuitenkaan esitetty selvää menettelyä, mitä lähestymistapaa tulisi käyttää missäkin murtumatyypissä 40.
Etukautta tehtävässä toimenpiteessä tehdään toisen ja kolmannen niskanikaman välisen välilevyn poisto sekä vakauttaminen levyn ja luusiirteen avulla 21. Luusiirre laitetaan murtumakohtaan 31. Etukautta tapahtuvan lähestymistavan etuna on potilaiden kykenevyys pään kääntöliikkeisiin, johtuen ensimmäisen ja toisen niskanivelen säästymisestä 1. Lisäksi verrattuna takakautta tapahtuvaan menetelmään on etuna lyhyt yhdistäminen ja suora selkäydinkanavan paineen vähentäminen 21. Menetelmän mahdollisena komplikaationa on vaurio kielen liikehermoon, ylempään kurkunpäähermoon sekä osaan ulompien kaulahermojen hermohaaroista. Ammattilaisen tehdessä leikkauksen näiden komplikaatioiden todennäköisyys on kuitenkin pieni ja menetelmä suhteellisen turvallinen ja hyvätuloksinen. 21 Kyseinen leikkaushoito vaatii usein pidemmän leikkauksenjälkeisen kajoamattoman hoidon kuin takakautta tehtävä leikkaus 31. Etukautta tehtävä leikkaus on vasta-aiheinen, mikäli leikkauskohdassa on paljon arpikudosta johtuen aikaisemmasta leikkauksesta tai lähestymistapa etukautta on mahdoton johtuen selkärangan jäykkyydestä 15. Leikkauksen jälkeen potilaan
18 kaularangan liikkuminen rajoitetaan kovakaulurilla. Kaularangan liikuttaminen sallitaan 6 viikon päästä leikkauksesta 21.
Takakautta tehtävässä leikkauksessa toinen ja kolmas niskanikama tukevoitetaan ruuveilla ja tangoilla. Standardina takakautta tehtävässä toimenpiteessä on toisen ja kolmannen niskanikaman yhdistäminen kiinnityksen avulla. Usein joudutaan kuitenkin sisällyttämään leikkaukseen ensimmäisen niskanikaman kiinnittäminen samalla, johtuen esimerkiksi toisen niskanikaman huonosta luurakenteesta, vakavasta pirstaloitumisesta tai välissä olevasta nikamavaltimosta. Ensimmäisen niskanikaman kiinnityksen seurauksena pään kääntöliikkeet vähentyvät voimakkaasti ja pään ojennuksen ja taivutuksen liikelaajuudet rajoittuvat. Tästä on suurta haittaa potilaalle ja voi olla vältettävissä, mikäli tehdään väliaikainen ensimmäisen niskanikaman kiinnitys, joka poistetaan myöhemmin. Useiden kuukausien väliaikaisen ensimmäisen niskanikaman kiinnityksen jälkeisestä pään kiertoliikkeiden takaisin saannista on kuitenkin vielä ristiriitaisia tuloksia. 15 Takakautta tehtävä toimenpide ei hoida epävakautta, mikäli samalla on välilevyvaurio, eikä se huomioi sidekudosten vaurioita. Lisäksi takakautta tehtävässä toimenpiteessä riskinä on nikamavaltimon ja selkäydinkanavan vahingoittuminen 21. Takakautta tehtävää toimenpidettä käytetään erityisesti, kun fasettinivelet ovat lukkiutuneet väärään asentoon, tarvitaan paineen poistoa nikamavaltimosta tai ensimmäisessä niskanikamassa on samanaikaisia murtumia, jotka vaativat leikkaushoitoa 15. Tällöin etukautta tehtävä toimenpide on vasta-aiheinen, koska sillä ei pystytä hoitamaan edellä mainittuja tekijöitä 1.
Tyypin I murtumissa käytetään kaularangan liikkeen rajoittamiseksi tyypillisesti kovakauluria, joskus halovest:ä. Luutumisasteen on todettu olevan noin 100% näillä menetelmillä, osaltaan johtuen murtumatyypin tyypillisestä vakaudesta. Kovakaulurilla hoitoajaksi näissä murtumissa riittää 4-6 viikkoa. Coric ym tutkimuksessaan totesi kovakaulurin käytössä luutumisasteen olevan 100% ja sillä ei juurikaan ollut haittoja, toisinkuin halo-vest:llä ongelmana todettiin kiinnityskohdan tulehduksia. 18 Harvoissa murtumissa hoitona voidaan käyttää ainoastaan pehmeää kauluria 1. Tyypin I murtumia on myös hoidettu leikkaushoidolla, mutta kajoamattoman hoidon tulosten ollessa todella hyvät, on todettu sen olevan parempi hoitomuoto ottaen huomioon leikkauksen mahdolliset riskit. 18
19 Tyypin II murtumissa C2-C3 välilevy on usein vaurioitunut ja nikaman edessä oleva sidekudos revennyt. Murtumatyypin suhteen on ehdotettu sekä kajoamatonta että leikkaushoitoa. Kajoamattomalla hoidolla on saavutettu hyviä hoitotuloksia. Vaccaro ym tutkimuksessaan havaitsi tyypin II murtumissa aikaisella muutaman päivän kallovedolla, ja sen jälkeen tapahtuvalla halo vest-hoidolla luutumisen tapahtuvan 78%:lla potilaista.
Lisäksi kyseisillä potilailla ei esiintynyt siirtyneitä murtumakappaleita. Tutkimuksessa havaittiin lisäksi, että ne potilaat, joilla oli murtumakappaleiden kiertymistä, olivat myös suuremmassa riskissä murtumakappaleiden siirtymiseen. Kyseisen murtumatyypin parantuminen voi olla enemmän yhteydessä C2-C3 välilevyn parantumiseen kuin murtumakappaleiden yhteen luutumiseen. Mikäli murtuma on stabiili, voidaan harvoissa tapauksissa käyttää hoitona vain pehmeää kauluria 1. Kovakauluri- tai halo vest-hoidolla näillä murtumilla hoitoaika on 8-12 viikkoa. Leikkaushoidossa vaihtoehtoina ovat nikaman etu- tai takakautta tehtävät toimenpiteet. Etukautta tehtävää toimenpidettä on suosittu välilevyn pullistuman yhteydessä. Välilevyn ehjyys on tärkeässä asemassa tässä murtumatyypissä, Muller ym on korostanut sen merkitystä ja esittänyt että kajoamaton hoito monesti epäonnistuu potilailla, joilla on välilevyvaurio. Tällöin noin puolet potilaista joutuu menemään myöhästyneeseen leikkaukseen. 18
Tyypin IIa murtumissa nikaman etupuolella oleva murtumakappale kiertyy voimakkaasti, mutta ei siirry. Tämän seurauksena selkäydinkanava laajenee. Hoidossa tarkoituksena on murtumakappaleen kiertäminen takaisin normaalitilaan ilman vetoa, sillä veto voi aiheuttaa murtumakappaleiden siirtymistä. Tämän takia kyseinen murtumatyyppi on tärkeä tunnistaa, jotta se osataan hoitaa oikein. Murtumatyyppiä on hoidettu kajoamattomalla hoidolla, mutta on todettu leikkaushoidon olevan parempi menetelmä, sillä murtumakappaleet voivat liikkua kajoamattomassa hoidossa murtumatyypin tyypillisen instabiliteetin vuoksi. Leikkaushoidossa on käytetty sekä nikaman etu- että takakautta tehtävää toimenpidettä. 18
Tyypin III murtumissa on molemminpuolinen fasettinivelten sijoiltaanmeno tai osittainen sijoiltaanmeno. Näissä hoitomenetelmänä on tyypillisesti leikkaushoito. Usein leikkaushoidossa käytetään nikaman takakautta tehtävää toimenpidettä, sillä sen avulla pystytään korjaamaan fasettinivelten siirtymää toisin kuin nikaman etukautta tapahtuvalla toimenpiteellä. Murtuman hoidossa on käytetty myös kajoamatonta hoitoa, mutta siinä riskinä on usein epäonnistunut hoito ja myöhästynyt leikkaus kuten tyypin II murtumissa.
20 Lisäksi leikkaushoito on todettu tuloksiltaan paremmaksi vaihtoehdoksi. 18 Valikoiduissa tapauksissa kallovetoa voidaan käyttää ennen leikkausta valmisteltaessa potilasta nikaman etukautta tehtävään toimenpiteeseen 15.
AOSpine, joka on maailman johtava selkärankaseura, on tehnyt omat hoitosuositukset, joiden mukaan tyypin I hoidossa ensisijaisena on kovakauluri. Tyypin II hoidossa käytetään halo vest:ä tai kovakauluri, mikäli ei ole suurta siirtymää. Leikkaushoidossa, jos mahdollista käytetään etukautta tapahtuvaa kiinnitystä. Takakautta tehtävä kiinnitys on aiheellinen, mikäli murtumiin liittyy siirtymiä. Tyypin IIa hoidossa käytetään halo vest:ä ellei ole suurta siirtymää. Murtuma hoidetaan takakautta tapahtuvalla kiinnityksellä merkittävästi siirtyneissä murtumissa ja etukautta tehtävällä kiinnityksellä, mikäli takakautta tehtävä menetelmä on vasta-aiheinen. Tyypin III murtumissa laitetaan halo vest tai kovakauluri, mikäli ei esiinny merkittävää siirtymää. Leikkaushoidossa ensisijaisena on takakautta tehtävä kiinnitys, johtuen suorasta pääsystä fasettiniveliin. 37 Lapsipotilailla hoidossa täytyy muistaa leikkaushoidon aiheuttamat kasvurajoitteet, mikäli lapsen kasvu ei ole vielä täysin loppunut. Muuten lapsipotilaille pätee samat leikkaus- ja hoitoaiheet kuin aikuispotilaillekin. 24
1.9 Hoitotulokset:
Pääasiassa traumaattiset C2 nikamasiirtymät hoidetaan kajoamattomasti 20. Murtumatyypin mukaan kajoamattomasti hoidetaan noin 74% murtumista ja leikkauksella noin 26% 1. Ennuste kyseisillä murtumilla on pääsääntöisesti hyvä 20. Yleisesti ottaen kajoamattomasti hoidetuilla potilailla murtuman yhdistyminen onnistuu 94.14%:lla potilaista. Leikkauksella hoidetuilla sama luku on 99.35%. Murtuman yhdistymisen epäonnistumisen todennäköisyys on alhaisempi leikkaushoitopotilailla.
Kuolevuudessa kajoamattoman hoidon potilaiden ja leikkaushoidon potilaiden välillä ei ollut juurikaan eroa. Hoidon epäonnistuminen on todennäköisempää kajoamattomasti hoidetuilla. 38
Vuonna 2005 Li ym tehdyn tutkimuksen mukaan leikkaushoidossa käytettiin eniten takakautta tehtävää toimenpidettä tyypin I-, II- ja IIa-murtumissa, kun taas tyypin III-
21 murtumissa käytettiin sekä etukautta että takakautta tehtävää toimenpidettä yhtä paljon.
15
Kajoamattomasti hoidetuilla paranemistulokset ovat parhaita tyypin I murtumilla, 100%
murtumista paranee. Paranemistulos on huonoin tyyppi IIa:lla ja tyyppi III:lla, joista parantuu alle 50% täydellisesti. Effendi tyypin II murtumien parantumisaste on noin 88%
ja Levine-Edwards tyypin II murtumilla 60%. 1 Eräissä tapauksissa kajoamattoman hoidon yhteydessä on esitetty esiintyvän uusiutuvaa selkärangan ympäröiviin lihaksiin liittyvää kipua, eteenpäin tapahtuvia nikamasiirtymiä, valeniveliä ja toisen nikaman kiertymistä kolmannen ylle 21,29.
Leikkauksella etukautta hoidetuilla potilailla on leikkauksen jälkeen kaikilla nielemishäiriötä, joka poistuu 2-3 päivässä 21. Niskakipua on kaikilla potilailla leikkauksen jälkeen, mutta se suurimmalla osalla väistyy kokonaan 29. Kaikilla potilailla on kipua luunsiirrekohdassa, kivun on kuitenkin todettu väistyvän 6 viikossa.
Leikkauksen jälkeen 22,7%:lla potilaista on ohimenevää hermon johtokyvyn häiriintymistä, 56,8%:lla lievää toimintakyvyttömyyttä, 38.6%:lla keskivaikeaa toimintakyvyttömyyttä ja 4.6%:lla vakavaa toimintakyvyttömyyttä. 21 Jäännöksenä leikkauksen jälkeen voi esiintyä puutumista ja heikkoutta 29. Wang ym tutkimuksessa kuusi kuukautta leikkauksen jälkeen otettujen radiologisten kuvausten perusteella murtuman yhdistymistä on C2-3 ja C3-4 väleissä kaikilla potilailla. Leikkauksen aikaisia komplikaatioita ei ollut osoitettavissa, eikä seuranta-aikana ollut merkkejä leikkauskomplikaatioista. Saman tutkimuksen tuloksena oli, ettei yksikään potilas kertonut kaularangan vähentyneestä liikkuvuudesta taivuttaessa. Leikkauksen jälkeisenä komplikaationa on todettavissa vaikeus niellä nesteitä pienellä osalla potilasta.
Nielemishaitta kuitenkin väistyy keskimäärin kolmessa kuukaudessa leikkauksen jälkeen ilman muuta hoitoa. Mikäli potilailla on ollut hermostollisia puutosoireita ennen leikkausta, ovat ne etukautta tapahtuvan välilevyn poiston ja nikamien yhdistämisen jälkeen suurimmalla osalla potilailla palautuneet. 29
Park ym tutkimuksessa takakautta hoidetuista instabiileissa murtumista leikkauksen jälkeen keskivaikeaa toimintakyvyttömyyttä oli 54.2%:lla potilaista 21. Vertailtaessa takakautta tehtävää ensimmäisen ja kolmannen nikaman kiinnitystä sekä toisen ja kolmannen nikaman kiinnitystä, ensimmäisenä leikkausta edeltävänä päivänä
22 ensimmäisen ja kolmannen nikaman kiinnitys-potilailla kivut olivat VAS 9.45, toisen ja kolmannen nikaman kiinnitys-potilailla 8.3. Ensimmäisen ja kolmannen nikaman kiinnityksen saaneet potilaat kuvailivat seuranta-aikanakin enemmän kipuja kuin toisen ja kolmannen nikaman kiinnityksen saaneet potilaat. Haittaa arvioitiin Neck Disability Indeksillä (NDI), joka oli ensimmäisen ja kolmannen nikaman kiinnityksen saaneilla potilailla korkeampi seuranta-aikana. 32 Dong ym tutkimuksessaan takakautta tehdyissä toisen ja kolmannen nikaman kiinnityksissä totesi ennen leikkausta VAS-luvun niskakivulle olevan 8.3 ja leikkauksen jälkeen viimeisellä kontrollikäynnillä 2.07.
Leikkauksen jälkeinen NDI (Neck Disabiity Index) heti leikkauksen jälkeen oli 84% ja viimeisellä kontrollikäynnillä 22%. Samassa 13 potilaan tutkimuksessa yhdellä potilaalla esiintyi komplikaationa infektio ja toisella ruuvin löystyminen. 34
Li ym tutkimuksessa todettiin Levine-Edwards tyypin III murtuman parantumisasteen olevan takakautta tehtävällä leikkauksella 39.29% ja etukautta tehtävällä leikkauksella 42.86% 1. Kuitenkin vuonna 2017 Murpfy ym tekemässä 25 tutkimusta sisältäneessä tutkimuksessa todettiin, ettei paranemisessa eroa juuri ole etu- ja takakautta tehtävien leikkausten välillä 38. Hur ym 17 potilaan tutkimuksessa, jossa kaikille tehtiin etukautta toisen ja kolmannen nikaman välisen välilevynpoisto ja nikamien yhdistäminen totesi neljän potilaan vielä tarvinneen takakautta tehtävän leikkauksen. Kaikilla potilailla murtuman luutuminen oli kuitenkin 4-6 viikon seurantajaksolla todettavissa.
Komplikaatioita todettiin kahdella potilaalla, joista toisella murtuma ei luutunut ja toisella ilmeni vaikeutta niellä, joka korjaantui itsestään kolmen kuukauden aikana. Infektioita tai hermovaurioita ei ilmennyt kyseisessä tutkimuksessa. 36 Jwalant ym tutkimuksessa todettiin takakautta tehtävän leikkauksen jälkeen potilailta vievän pidemmän aikaa niskakivun häviämiseen verrattuna etukautta tehtävään leikkaukseen. Lisäksi takakautta tehtävissä leikkauksissa esiintyi enemmän verenvuotoa, johtuen 4 potilaalla esiintyneestä laskimovauriosta. 39 Useiden tutkimusten mukaan selvää eroa lopputuloksessa tai komplikaatioiden esiintymisessä etukautta tehtävän ja takakautta tehtävän leikkauksen välillä ei kuitenkaan ole. 40
Voimakas kaularangan liikkeiden rajoittaminen johtaa korkeampaan toisen ja kolmannen nikaman nikamavälin yhdistymisasteeseen. Tämän seurauksena mahdollisesti vahvempi kiinnitys lisäisi murtuman yhdistymisastetta 31. Leikkauksen aikaisia verensiirtoja tarvitsee harvoin tehdä 31. Murtuman paranemisaika on keskimäärin 3,6 kuukautta 9,20.
23 Kyseisen vamman osalta kivuttomien potilaiden määrä vuoden päästä on noin 75%.
Sairasloma-aika on 9-16 kuukautta. Täysi toimintakyky palaa 40%:lle potilaista, toisen 40%:n täytyy välttää kontaktilajeja. 15 Keskimääräinen seuranta-aika on 9.6 kuukautta 20.
2. Menetelmät:
2.1 Tutkimusasetelma:
Tämä tutkimus tehtiin Kuopion yliopistollisen sairaalan (KYS) Neurokeskuksessa. KYS on yksi Suomen viidestä yliopistollisesta sairaalasta. Neurokeskus tarjoaa hoitoa keskushermostoon vaikuttaviin sairauksiin sen omalla erityisvastuualueella, arvioiden myös kaularankamurtumat. Jos murtuma vaatii operatiivista hoitoa, KYS neurokeskus tarjoaa operatiivisen hoidon sen omalla vastuualueellansa. KYS:n vastuualueeseen kuuluu Pohjois-Savon, Pohjois-Karjalan, Keski-Suomen, Itä-Savon ja Etelä-Savon sairaanhoitopiirit. Asukasluku vastuualueella oli arviointijakson alkaessa 873,664 (31.
Joulukuuta 1995) ja 928,255 arviointijakson päättyessä (31. joulukuuta 2019)41. Pohjois- Savon sairaanhoitopiirin eettinen toimikunta on antanut luvan tutkimukselle ja sillä on Kuopion yliopistollisen sairaalan organisaatiolupa.
2.2 Tutkimusaineisto:
Kaikki potilaat, joilla operoitiin kaularankamurtuma tammikuun 1996 ja joulukuun 2019 välillä haettiin KYS hoitorekisteristä. Tässä tutkimuksessa käytettiin kansainvälistä toimenpideluokitusta. Potilaat haettiin ICD-10 koodeilla S12.x, S13.x ja S14.x, lisäksi NAJxx ja NAGxx käytettiin toimenpidekoodeina. Potilaat, joilla oli traumaattinen toisen niskanikaman nikamasiirtymä, valittiin tähän tutkimukseen ja tarkempia tietoja kerättiin näistä potilaista. Jokaiselta näistä potilaista käytiin läpi kaikki sairauskertomukset, kuvanteet ja radiologiset lausunnot. Kajoamattomasti hoidetut potilaat rajattiin pois tutkimusaineistosta.
24 Lisäksi tehtiin kirjallisuuskatsaus aiheesta Pubmed:a löytyvien artikkeleiden avulla.
Hakusanoina käytettiin ”traumatic spondylolisthesis of the axis” ja ”Hangman’s fracture”.
2.3 Kliiniset tiedot:
Traumaattiseen toisen niskanikaman siirtymään leikkaushoitoa saaneilta vuosina 1996 ja 2019 käytiin systemaattisesti läpi kaikki sairauskertomukset ja kuvanteet. Samat pohjatiedot kerättiin jokaiselta potilaalta. Murtumatyypit luokiteltiin saatavilla olevien kuvantamistutkimusten avulla. Vammamekanismiksi määritettiin putoaminen, kaatuminen, liikenneonnettomuus, esineen osuminen päähän, moottoriajoneuvon peruuttaminen potilaan päälle, trampoliinionnettomuus tai pahoinpitely. Seuraavat tiedot hoidosta kerättiin: ennen leikkausta tapahtunut hoito (kovakaulus, Halo vest, kalloveto), syy leikkaukselle C2 traumaattinen nikamasiirtymä tai muu, leikkaus ensisijaisena hoitomenetelmänä tai leikkaus tehoamattoman konservatiivisen hoidon jälkeen, käytetty leikkausmenetelmä, leikkauksenjälkeinen hoito (kovakaulus, Halo vest, kalloveto).
Lisäksi mahdolliset leikkauksenjälkeiset komplikaatiot dokumentoitiin.
2.4 Vammaluokitus:
Kuvantamislausuntojen ja kuvanteiden perusteella murtumat luokiteltiin Levine- Edwards-Effendi luokituksen mukaan. Luokitus määrittelee murtumatyypit seuraavasti:
tyyppi I, < 3 mm siirtymä eteen, ei kiertymää; tyyppi II, > 3 mm siirtymä eteen, kiertymää;
tyyppi IIa, kiertymä ilman siirtymää eteen; tyyppi III, molemminpuolinen fasettinivelluksaatio.
2.5 Seuranta ja lopputuloksen määritys:
Kaikilla potilailla on tyypillisesti seurantakäynti KYS neurokeskuksessa 2-3 kuukauden päästä leikkauksesta. Joskus pidempi seuranta-aika ja useat seurantakäynnit ovat tarpeellisia hyvän lopputuloksen ja murtuman paranemisen varmentamiseksi.
Röntgenkuvia käytettiin kontrollikäynneillä määrittämään murtuman asennon ja sen, oliko kiinnitys pitänyt tavoitellun anatomisen asennon. Sivusuunnasta otettu röntgenkuva
25 otettiin jokaiselta potilaalta 2-3 kuukauden päästä leikkauksesta ja sitä verrattiin leikkauksen jälkeiseen kuvaan. Niskan jäykkyys, liike ja kipu sekä neurologiset oireet kirjattiin ylös. Mahdolliset komplikaatiot dokumentoitiin.
2.6 Tilastolliset menetelmät:
Muuttujia arvioitiin käyttämällä suhteita ja jatkuvia muuttujia keskiarvoissa, mediaaneissa, kvartileissa ja vaihteluväleissä. Tulokset kerättiin ja niitä arvioitiin Microsoft Excel 2016-taulukoissa. Tietoja koottiin Microsoft Word 2016 taulukoihin.
3. Tulokset
3.1 Perustiedot:
KYS:n hoitorekisteristä haettiin kaikki potilaat, joilla oli operoitu kaularankamurtuma, potilaita löytyi 649. Näistä tutkimukseen valittiin potilaat, joilla oli traumaattinen C2 nikamasiirtymä. Potilaita tutkimukseen löytyi 20 kappaletta, joista tehtiin tarkempaa analyysiä. Prosessi on esitetty kuvassa 7.
26 Kuva 7: vuokaavio potilasaineiston keräämisestä.
Aineistomme on esitelty taulukossa 3. 20:llä potilaalla todettiin leikkauksella hoidettu traumaattinen C2 nikamasiirtymä. Tutkimusryhmässä oli 6 naista (30%) ja 14 miestä (70%). Keski-ikä oli 48.8 vuotta, ikähaarukka oli 16-91 vuotta. Tyypillisin vammamekanismi oli kaatuminen seitsemällä potilaalla (35%). Keskimääräinen seuranta-aika oli saatavilla 17:a potilaalla 20:stä ja se oli 4,4 kuukautta. 9 potilaalla leikkausmenetelmänä oli etukautta tehtävä leikkaus ja 11 potilaalla takakautta tehtävä leikkaus.
Liikenneonnettomuus oli yleisin vammamekanismi vuosina 1995-2004, havaittavissa kolmella potilaalla. Kuitenkin vuosina 1995-2019 kaatumisten määrä lisääntyi ja se oli yleisin vammamekanismi vuosina 2015-2019, havaittavissa neljällä potilaalla.
Yleisin murtumatyyppi Levine-Edwards-Effendi luokituksen mukaan oli tyypin II murtuma 14:a potilaalla (70%). Tyypin IIa murtumia havaittiin 5 potilaalla (25%) ja
Kaikki potilaat (649)
Traumaattiset C2 nikamasiirtymät (23)
Analyysissä mukana (20)
Leikkaus ensisijaisena hoitomenetelmänä (15)
Leikattu etukautta (6) Leikattu takakautta (9)
Leikkaus riittämättömäksi todetun kajoamattoman
hoidon jälkeen (5)
Leikattu etukautta (3) Leikattu takakautta (2)
Rajattiin analyysin ulkopuolelle, kajoamattomasti hoidetut
(3)
27 tyypin III murtumia yhdellä potilaalla (5%). Samanaikaisia murtumia havaittiin kolmella potilaalla (15%), yhdellä kaularangassa, toisella rintarangassa ja kolmannella lannerangassa.
Taulukko 3: aineiston potilaiden perustiedot.
Muuttujat Kaikki potilaat
Potilaiden lukumäärä 20
Sukupuoli
Nainen 6 (30%)
Mies 14 (70%)
Keski-ikä, vuosina 48.75, ikähaarukka 16-91
Vammamekanismi
Kaatuminen 7 (35%)
Putoaminen 3 (15%)
Liikenneonnettomuus 6 (30%)
Esineen osuminen päähän 1 (5%)
Ajoneuvon peruuttaminen potilaan päälle 1 (5%)
Trampoliinionnettomuus 1 (5%)
Pahoinpitely 1 (5%)
Levine Edwards luokitus
Tyyppi I 0
Tyyppi II 14 (70%)
Tyyppi IIa 5 (25%)
Tyyppi III 1 (5%)
3.2 Leikkauksen ajoitus traumaattisessa C2 nikamasiirtymässä:
Taulukossa 4 on esitetty leikkauksen ajoitukseen vaikuttavat tekijät. 15:sta potilaasta, joilla oli leikkaus ensisijaisena hoitomenetelmänä, 3 oli naisia ja 12 miehiä. Keski-ikä oli 47.7 ja ikähaarukka 16-70 vuotta. Yleisin vammamekanismi oli kaatuminen, havaittavissa 6 potilaalla. Levine-Edwards tyypin II murtumia oli 10, tyypin IIa murtumia 4 ja tyypin II murtumia yksi.
Potilaita, joilla päädyttiin leikkaushoitoon riittämättömän kajoamattoman hoidon jälkeen oli 5, kolme naista ja kaksi miestä. Keskimääräinen kajoamattoman hoidon kesto oli 1,3
28 kuukautta. Keski-ikä oli 51,8 vuotta ja ikähaarukka 29-91 vuotta. Levine-Edwards tyypin II murtumia oli neljällä potilaalla ja tyypin IIa murtuma yhdellä potilaalla.
Taulukko 4: Ensisijaisesti leikkauksella hoidetut vs. ensisijaisesti kajoamattomasti hoidetut potilaat.
Muuttujat: Leikkaus ensisijaisena
hoitomenetelmänä
Leikkaus riittämättömän kajoamattoman hoidon jälkeen
Potilaiden lukumäärä 15 (75%) 5 (25%)
Sukupuoli
Nainen 3 3
Mies 12 2
Keski-ikä, vuosina 47,7 51,8
Ikähaarukka, vuosina 16-70 29-91
Vammamekanismi
Kaatuminen 6 1
Putoaminen 1 2
Liikenneonnettomuus 4 2
Esineen osuminen päähän 1 0
Trampoliinionnettomuus 1 0
Ajoneuvon peruuttaminen potilaan päälle
1 0
Pahoinpitely 1 0
Levine Edwards luokitus
Tyyppi I 0 0
Tyyppi II 10 4
Tyyppi IIa 4 1
Tyyppi III 1 0
Samanaikaiset rankamurtumat
C2:ssa 0 0
Kaularangassa 0 1
Rintarangassa 1 0
Lannerangassa 1 0
Ei samanaikaisia rankamurtumia
13 4
29
3.3 Leikkauksen jälkeinen hoito traumaattisissa C2 nikamasiirtymisissä:
Ensisijaisesti leikkauksella hoidetuista potilaista kahdellatoista käytettiin kovakauluria leikkauksenjälkeisenä hoitona. Keskimääräinen hoitoaika kovakaulurilla oli 2,1 kuukautta. Yhdessä tapauksessa käytettiin Halo Vestia leikkauksenjälkeisenä hoitona takakautta tehdyn C2-3 fiksaation jälkeen kolmen kuukauden ajan.
Seurantatietoja oli saatavilla neljältä viidestä potilaasta, joilla tehtiin leikkaus riittämättömäksi todetun kajoamattoman hoidon jälkeen. Kaikilla neljällä potilaalla oli kovakauluri leikkauksenjälkeisenä hoitona ja sen keskimääräinen kestoaika oli 2,5 kuukautta.
3.4 Etukautta vs. takakautta tehtävä leikkaus C2 traumaattisessa nikamasiirtymässä:
Taulukossa 5 on vertailtu etukautta ja takakautta leikattuja potilaita. Kolmelle naiselle ja kuudelle miehelle tehtiin leikkaus etukautta. Keski-ikä oli 47,3 vuotta ja ikähaarukka 26- 70 vuotta. Yleisin vammamekanismi oli liikenneonnettomuus neljällä potilaalla. Muita vammamekanismeja oli kaatuminen, putoaminen, trampoliinionnettomuus, moottoriajoneuvon peruuttaminen potilaan päälle ja pahoinpitely. Seitsemällä potilaalla oli Levine-Edwards tyypin II murtuma ja kolmella potilaalla tyypin IIa murtuma.
Samanaikaisia murtumia havaittiin kahdella potilaalla yhdeksästä, kaularankamurtumia yhdellä ja lannerangan murtumia toisella.
Kahdeksalla yhdeksästä etukautta leikatusta potilaasta oli seurantakäynnit KYS:ssa.
Fiksaatio piti viidellä potilaalla ja petti kolmella potilaalla. Neljällä kahdeksasta potilaasta havaittiin niskakipua. Yhdellä potilaalla oli vaikeuksia puheen artikulaatiossa johtuen vauriosta kielenalushermoon. Yhdellä potilaalla oli komplikaationa mustelma, nieluperforaatio ja äänen käheys.
30 Yhden etukautta leikatun potilaan täytyi käydä C2-4 tason uusintaleikkauksessa. Tämän saman kohdan potilaalla päädyttiin myöhemmin myös toiseen uusintaleikkaukseen, joka tehtiin C2-4 tasolla takakautta. Potilaalle tehtiin myös neljäs toimenpide, jossa poistettiin etukautta tehdyssä leikkauksessa laitettu levy, joka teki reiän potilaan kurkkuun.
Takakautta tehtiin leikkaus 11 potilaalle, kolmelle naiselle ja kahdeksalle miehelle.
Keski-ikä oli 49,9 ja ikähaarukka 16-91. Vammamekanismeja oli kaatuminen kuudella potilaalla, putoaminen kahdella potilaalla, liikenneonnettomuus kahdella potilaalla ja esineen osuminen päähän yhdellä potilaalla. Levine-Edwards tyypin II murtumia oli seitsemällä potilaalla, tyypin IIa kahdella potilaalla ja tyypin III yhdellä potilaalla.
Samanaikaisia rintarangan murtumia havaittiin yhdellä potilaalla. Takakautta leikatuilla potilailla ei esiintynyt uusintaleikkauksia.
11 takakautta leikatusta potilaasta yhdeksällä oli seurantakäynnit KYS:ssa. Fiksaatio piti näillä kaikilla yhdeksällä potilaalla seurannassa. Niskakipua havaittiin seitsemällä potilaalla yhdeksästä. Havaittuja komplikaatioita oli oikean käden puutuneisuus yhdellä potilaalla ja tunnoton alue takaraivolla toisella potilaalla. Yhdellä potilaalla esiintyi leikkauksen jälkeinen pään kääntyminen virheasentoon.
Taulukko 5: etukautta leikatut vs. takakautta leikatut potilaat.
Muuttujat Leikkaus etukautta Leikkaus takakautta
Potilaiden lukumäärä 9 11
Sukupuoli
Nainen 3 3
Mies 6 8
Keski-ikä, vuosina 47,3 49,9
Ikähaarukka, vuosina 26-70 16-91
Vammamekanismi
Kaatuminen 1 6
Putoaminen 1 2
Liikenneonnettomuus 4 2
Esineen osuminen päähän 0 1
Trampoliinionnettomuus 1 0
31 Ajoneuvon peruuttaminen
potilaan päälle
1 0
Pahoinpitely 1 0
Levine Edwards luokitus
Tyyppi I 0 0
Tyyppi II 6 8
Tyyppi IIa 3 2
Tyyppi III 0 1
Samanaikaiset rankamurtumat
C2:ssa 0 0
Kaularangassa 1 0
Rintarangassa 0 1
Lannerangassa 1 0
Ei samanaikaisia rankamurtumia
7 10
Leikkaustyyppi
Etukautta tehty C2-3 kiinnitys 9 0
Etukautta tehty C2-4 kiinnitys 0 0
Takakautta tehty C0-C2:n alapuolinen kiinnitys
0 1
Takakautta tehty C1-2 kiinnitys 0 0
Takakautta tehty C1-3 kiinnitys 0 1
Takakautta tehty C2-3 kiinnitys 0 8
Takakautta tehty C2-4 kiinnitys 0 1
Seurantakäynnit KYS:ssa 8 9
Kiinnitys piti 5 9
Kiinnitys ei pitänyt 3 0
Niskakipu 4 7
Ei niskakipua 4 2
Neurologisia oireita 1 2
Ei neurologisia oireita 7 7
Komplikaatiot
Infektio 0 0
Verenpurkauma 1 0
32
Nielun perforaatio 1 0
Äänen käheys 1 0
Vaikeus niellä 0 0
Pään virheasento 0 1
4. Pohdinta:
Tämä tutkimus sisälsi kaikki Kuopion yliopistollisen sairaalan erityisvastuualueella olleet traumaattiset C2 nikamasiirtymät, jotka leikattiin KYS:ssa vuosina 1996-2019. Potilaita löydettiin 20.
Tutkimuksen mukaan takakautta tehtävä leikkaus on turvallinen ja tehokas menetelmä C2:n traumaattiseen nikamasiirtymään. Seurannan jälkeen fiksaatio piti kaikilla takakautta leikatuilla potilailla. Takakautta tehtävällä leikkauksella oli vähemmän komplikaatioita verrattuna etukautta tehtävään leikkaukseen. Lisäksi fiksaatio ei pitänyt kolmella yhdeksästä etukautta leikatusta potilaasta. Tutkimuksessa etukautta tehtävä C2- 3 fiksaatio oli tavallisemmin käytetty leikkausmenetelmä vuosina 1995-2004. Etukautta tehtävien leikkausten määrä on kuitenkin vähentynyt vuoden 2004 jälkeen ja takakautta tehtävästä C2-3 fiksaatiosta tuli tavallisemmin käytetty vuosina 2005-2019.
Yleisin vammamekanismi oli kaatuminen, lisäksi muita vammamekanismeja oli liikenneonnettomuus ja putoaminen. Murtumia nähtiin eniten 61-70 vuotiailla ja toiseksi eniten 21-30 vuotiailla.
Leikkaukset C2:n traumaattiseen nikamasiirtymään ovat kohtuullisen turvallisia, niissä esiintyy vähän komplikaatioita ja komplikaatiot eivät ole yleensä vakavia. Tutkimuksen potilaista vain yhdellä oli uusintaleikkauksia, mutta hänelle niitä jouduttiin tehdä useampia.
2015 Li et al tehdyn tutkimuksen mukaan käytetyin leikkausmenetelmä Levine-Edwards tyypin I-, II- ja IIa-murtumissa oli takakautta tehtävä leikkaus, kun taas tyypin III- murtumissa käytettiin yhtä paljon etu- ja takakautta tehtäviä leikkauksia. Saman tutkimuksen mukaan paranemisaste Levine-Edwards tyypin III-murtumissa oli 39.29%
takakautta tehtävissä leikkauksissa ja 42.86% etukautta tehtävissä leikkauksissa.1 Murpfy ym 2017 tehdyssä 25 tutkimusta sisältäneessä katsauksessa kuitenkin todettiin, että
33 paranemisasteessa etu- ja takakauttaleikattujen välillä ei juurikaan ollut eroa.38 Vuonna 2014 Hur ym tehdyssä 17 etukautta leikattua potilasta sisältäneessä tutkimuksessa havaittiin neljän potilaan tarvinneen vielä takakautta tehdyn leikkauksen. Kuitenkin 4-6 viikon seuranta-aikana C2-3 oli yhdistynyt kaikilla potilailla. Komplikaatioita oli kahdella potilailla, joista toisella murtuma ei luutunut ja toisella oli ohimenevää nielemisvaikeutta 3 kuukauden ajan. 36 Jwalant ym tehdyssä tutkimuksessa vuonna 2019 todettiin takakautta leikatuilla olevan leikkauksen jälkeen pidempään niskakipua verrattuna etukautta leikattuihin. Lisäksi verenvuotoja ilmeni enemmän takakautta tehdyissä leikkauksissa, johtuen laskimovahingosta leikkauksen aikana neljällä potilaalla.39 Useiden tutkimusten mukaan selkää eroa lopputuloksessa ja komplikaatioissa ei ole etu- ja takakautta tehtävien leikkausten välillä.40
Tämän tutkimuksen vahvuutena aineistossa oli kaikki leikkaushoitoa vaatineet potilaat KYS:an erityisvastuualueelta. Näin ollen oli mahdollista myös vertailla etu- ja takakautta leikattuja potilasryhmiä hoidon suhteen traumaattisessa C2 nikamasiirtymässä. Kaikki kaularankamurtumat KYS:an erityisvastuualueella arvioidaan ja leikataan KYS neurokirurgialla. Heikkoutena tässä tutkimuksessa on vähäinen potilasmäärä ja tietojen keräys retrospektiivisesti.
5. Johtopäätökset:
Takakautta tehtävä leikkaus traumaattisessa toisen niskanikaman nikamasiirtymässä on turvallinen ja tehokas leikkausmenetelmä. Fiksaatio piti paremmin potilailla, jotka leikattiin takakautta. Takakautta tehtävässä leikkauksessa oli lisäksi vähemmän komplikaatioita verrattuna etukautta tehtävään leikkaukseen.
6. Viitteet:
1. Xin-Feng Li ym. A systematic review of the management of the hangman’s fractures, Eur Spine J. 2006 Mar; 15(3): 257-269.
2. Williams TG. Hangman’s fracture. J Bone Joint Surg Br. 1975; 57:82-88
