Kunnankätilö Makkosen hoitamat kotisynnytykset Pohjois-Savossa vuonna 1958

(1)

UEF//eRepository

DSpace https://erepo.uef.fi

Rinnakkaistallenteet Terveystieteiden tiedekunta

2019

Kunnankätilö Makkosen hoitamat kotisynnytykset Pohjois-Savossa vuonna 1958

Soininen, Jenni

Tieteelliset aikakauslehtiartikkelit

https://www.duodecimlehti.fi/lehti/2019/24/duo15294

https://erepo.uef.fi/handle/123456789/8008

Downloaded from University of Eastern Finland's eRepository

(2)

Tytönkorento kuivattelee juuri toukkanahasta vapautuneita siipiään. Kuva: Olli Saksela.

(3)

2437 Duodecim 2019;135:2437–45

JOULUNUMERO 2019 | TEEMA: Syntymä ALKUPERÄISTUTKIMUS

Jenni Soininen ja Leea Keski-Nisula

Kunnankätilö Makkosen hoitamat kotisynnytykset

Pohjois-Savossa vuonna 1958

TAUSTA. Kotisynnytykset kunnankätilön avustamina olivat Suomessa yleisiä 1940- ja 1950-luvuilla.

AINEISTO JA MENETELMÄT. Vanhaa kunnankätilön 50 synnyttäjän kotisynnytysaineistoa vuodelta 1958 verrattiin 50 vuotta myöhempään vastaavaan, KYS:n vuoden 2008 aineistoon, joka käsitti 1 240 synnytystä.

TULOKSET. Vanhan aineiston kaikki synnyttäjät synnyttivät ongelmitta kotona. Vähintään kerran aikaisemmin synnyttäneet olivat aiemmin nuorempia, ja heillä oli ollut enemmän synnytyksiä, mutta puolella heistä vähemmän keskenmenoja tuoreempaan aineistoon verrattuna. Lisäksi heidän synnytyksensä kestivät noin neljä tuntia kauemmin ja heidän synnytysverenvuotonsa oli arvioitu vähäiseksi. Yleensä vesikalvot puhkesivat synnytyksen aikana spontaanisti, ja lääkkeitä käytettiin harvoin. Vastasyntyneiden painoissa ei ollut eroja (mediaani 3 600 g), ja joka kymmeneltä synnyttäjältä oli aiemmin menehtynyt lapsia.

PÄÄTELMÄT. Tavoitteena on vahvistaa positiivista synnytyskokemusta ja synnytyksen turvallista hoitoa sairaaloissa. Siksi on tärkeää arvioida synnytyksessä tehtävien rutiiniluonteisten toimenpiteiden, kuten oksitosiinin käytön ja vesikalvojen puhkaisun, merkitystä paremmin. Vaikeiden synnytystapahtumien kuvaamiseksi vanha aineisto on liian pieni.

S

uomen ensimmäinen kätilöoppilai- tos ja synnytyssairaala perustettiin vuonna 1816 Turkuun, josta se siir- tyi myöhemmin Helsinkiin (1–3). Sairaalassa oli aluksi tilat kahdeksalle synnyttäjälle, ja sen ensisijainen tehtävä oli kätilöiden ja lääkäri- en kouluttaminen (1–3). Vasta vuonna 1865 synnyttäjiä alettiin ottaa muihin sairaaloihin Keisarillisen Suomen senaatin ohjeistuksen mukaisesti.

Lääninsairaaloissa sai alkuun olla kaksi vuo- depaikkaa naimattomille synnyttäjille lapsen- murhien estämiseksi. Vuoden 1888 valtiopäi- villä ehdotettiin, että myös naimisissa olevia synnyttäjiä saisi ottaa tarvittaessa sairaalaan (4). Lapsivuodekuumetta esiintyi synnytyslai- toksissa huomattavasti enemmän niiden alku- aikoina. Huonoimpina vuosina 1860-luvulla

Helsingissä siihen kuoli yli 10 % synnyttäjistä, kun taas kotisynnytyksissä lapsivuodekuumeen esiintyvyys oli tuolloin vain 0,73−0,90 % (3).

Aseptiikan sairaaloihin tulemisen myötä lapsi- vuodekuumekuolleisuuskin väheni 1870-luvulta lähtien (5).

Valtio myönsi vähävaraisille kunnille sään- nöllistä avustusta vuodesta 1890 alkaen kätilön palkkaamiseksi. Avustusten tarkoituksena oli lisätä etenkin maalaiskuntien kätilöitä. Kätilöi- den hoitamien kotisynnytysten määrään vai- kuttivat kunnan koko, asutustiheys, kulkuyh- teydet, kulkuyhteyksiä hankaloittavat vesistöt sekä kunnan ja väestön köyhyys. Osa kansasta myös aluksi vierasti kätilönapua, ja kätilöhoi- toisten synnytysten määrä vaihteli alueittain.

Syrjäseuduilla turvauduttiin ennemmin perin- teisiin synnytysavustajiin. Kätilöiden hoita-

(4)

2438

mien synnytysten määrät vaihtelivat, ja kätilöi- den persoonallisuuspiirteetkin saattoivat joskus vaikuttaa avun pyytämiseen (6).

Kätilöiden määrän lisääntyminen vähensi oleellisesti myös äitiyskuolleisuutta, joka oli 1880-luvulla vuosittain noin 0,36−0,83 % ja maaseudulla yleisempää kuin kaupungeissa (6).

Vastasyntyneistä syntyi kuolleena lähes 3–4 %, mikä on noin kymmenkertainen määrä nykyti- lanteeseen nähden, eikä eroja ollut havaittavissa kaupungin ja maaseudun välillä (6,7).

Vielä 1900-luvun alussa suurin osa synnytyk- sistä tapahtui maaseudulla kotona ja monissa paikoin ilman koulutettua avustajaa tai kätilöä (4,6). Tuolloin vain joka viides kotisynnytys oli kätilön hoitama ja sairaaloissa kätilöavustei- sesti synnytti ani harva (4). Vuonna 1920 tuli voimaan ”laki kätilöiden asettamisesta maalais- kuntiin ja niiden palkkauksesta”, joka velvoitti jokaisen kunnan palkkaamaan vähintään yhden kunnankätilön ja yhden lisää jokaista alkavaa 5 000 asukasta kohden (8).

Vuonna 1939 kotona synnytti yli 70 %, jois- ta vielä lähes joka kolmas ilman koulutettua synnytysapua (9). Kunnanlääkärit hoitivat ko- tisynnytyksiä harvoin eli yleensä vain, kun oli

kyse komplisoituneesta synnytyksestä (10).

Sairaalasynnytysten osuus kaikista synnytyksis- tä ohitti kotisynnytysten osuuden 1940-luvun loppupuolella (9). 1950-luvulle siirryttäessä synnytyskomplikaatiot siirrettiin hoidettavaksi sairaaloihin (10).

Vuoteen 1961 mennessä lähes kaikki syn- nyttäjät saivat jo koulutettua synnytysapua ja suurin osa synnytti sairaaloissa (9). Synnytys- sairaaloiden määrä on 40 viime vuoden aikana vähentynyt uudelleen. Tuorein väheneminen liittyi vuoden 2014 päivystysasetukseen, joka sulki pieniä alle tuhannen vuosittaisen synnyt- täjän sairaaloita. Synnytysten keskittämisen tarkoituksena oli taata parempi potilasturvallisuus ja säästää kustannuksia (11).

Menetelmät

Kiuruveden kunnankätilön synnytyskirjanpi- toa vuodelta 1958 verrattiin Kuopion yliopistollisen sairaalan vuoden 2008 synnytyksiin.

Synnytyskirjanpito perustui lääkintöhallituk- sen vahvistamiin lomakkeisiin, joissa oli osin valmiit vastausvaihtoehdot ja osin tyhjät paikat vastauksille.

J. Soininen ja L. Keski-Nisula

JOULUNUMERO 2019 | TEEMA: Syntymä

Kotivalmiuskurssi keväällä 1955. Terveyssisar Martta Makkonen kuvassa istumassa vasemmalla.

(5)

2439

Kirjanpitoon on kirjattu muun muassa syn- nyttäjien ikä ja siviilisääty, aiemmat raskaudet, keskenmenot, synnytykset ja aiempien elossa olevien ja kuolleiden lasten määrä. Synnytyk- sen kulusta on kirjattu päivämäärinä ja kellon- aikoina säännöllisten supistusten alkaminen, si- kiökalvojen puhkeaminen, ponnistuspolttojen alkaminen, lapsen pään näkyminen, lapsen syn- tymä sekä jälkeisten syntymä. Lisäksi synny- tyskirjanpitoon on merkitty myös

viimeisten kuukautisten ajankohta sekä kätilön paikalle kutsumisen, paikalle saapumisen ja synnyttäjän luota poistumisen ajankohta.

Synnytyksestä on kirjattu myös verenvuoto, virtsan ”munanvalku- aispitoisuus”, sikiön sydänäänet,

mahdollinen synnytyksenaikainen epäsuhta- epäily, supistusten voimakkuus, sikiön tarjonta, repeämät ja jälkeisten syntyminen ja täydelli- syys. Näiden kirjaamisessa oli käytössä erilaisia kuvailevia vaihtoehtoja, esimerkiksi vuodon osalta ”vähän” tai ”runsaasti”.

Lomakkeiden täyttämisen huolellisuus vaihteli, ja etenkin viimeisten kuukautisten ajankohta puuttui monelta synnyttäjältä. Tarkim- min oli kirjattu päivämäärät ja kellonajat, syn- nyttäjän ikä, aiemmat raskaudet ja synnytykset, lapsen tarjonnat sekä lapsen mitat ja sukupuo- let. Lisäksi osa synnyttäjistä oli saanut lääkitys- tä synnytyksen aikana. Etenkin vastasyntyneen

ja synnyttäjän jälkitarkastukseen tarkoitettu osio oli suurimmassa osassa synnytyksistä puutteellisesti täytetty.

Kuopion yliopistollisen sairaalan vuoden 2008 synnytysrekisteriaineisto saatiin käytet- täväksi SPSS-ohjelmistoon tallennettuna ilman henkilötunnistetietoja. Kyseisenä vuonna KYS:ssä synnytti 2 453 synnyttäjää. Aineiston käsittelyyn saatiin Kuopion yliopistollisesta

sairaalasta organisaatiolupa lääke- tieteen syventäviä opintoja varten.

Syntymäasfyksian (asphyxia int- ra partum) eli sikiön synnytyksenaikaisen hapenpuutteen rajana on pidetty pientä Apgarin pisteiden määrää, enintään kuutta pistettä, ja vaikean asfyksian rajana enintään kolmea pistettä (12). Vanhan ja uudemman aineiston yhtenäistämiseksi KYS:n aineisto luo- kiteltiin asfyksian määritelmää hyödyntämällä vastaamaan kunnankätilön tilastointia siten, että uudemmassa aineistossa ”virkeiksi” mää- ritettiin 7–10 Apgarin pistettä saaneet lapset,

”lievästi valekuolleiksi” 4–6 pistettä saaneet ja

”syvästi valekuolleiksi” 0–3 pistettä saaneet. Ai- neistot yhtenäistettiin myös synnytyksenaikais- ten verenvuotojen osalta niin, että merkintöjen

”vähän” ja ”runsaasti” rajana pidettiin aiemmin esitettyä 500 ml:n määrää KYS:n aineistossa.

Vanhassa kotisynnytysaineistossa oli ai- noastaan kolme ensisynnyttäjää, joten synnyt-

Kotisynnytys 1958 KYS 2008 p-arvo

Synnyttäjän ikä, vuosia 28 (19–41) 30,5 (18–46) 0,02

Naimisissa 46 (100) 808 (65,4) < 0,001

Aiemmat raskaudet 3 (2–11) 3 (1–15) 0,257

Aiempia keskenmenoja 7 (15,2) 392 (31,6) 0,022

Keskenmenot synnyttäjää kohden 0 (0–2) 0 (0–10) 0,054

Aiempi synnyttäneisyys 2 (1–10) 1 (1–11) < 0,001

Aiemmin syntyneet elossa olevat lapset 2 (1–7) Tieto puuttuu

Aiempi lapsen menetys 5 (10,9) Tieto puuttuu

Yhteensä 46 1 240

Kunnankätilö Makkosen hoitamat kotisynnytykset Luvut ovat keskilukuja tai otoskokoja (%). Tilastollinen testaus on tehty joko Mann–Whitneyn U-testillä, khiin neliö -testillä tai Fisherin nelikenttätestillä. Tilastollisesti merkitsevät p-arvot on lihavoitu.

TAULUKKO 1. Vähintään kerran aikaisemmin synnyttäneiden naisten ominaisuuksien vertailua. Synnytykset hoidettiin vuonna 1958 kotona ja vuonna 2008 KYS:ssä.

Todennäköisesti kätilöllä oli käytettävissään auto- tai hevoskyyti

(6)

2440

täneisyys poikkesi selvästi tuoreemmasta aineistosta, ja kätilö oli hoitanut kaikki synnytykset ilman lääkärin apua. Tämän vuoksi aineistojen kaltaistamiseksi molemmista aineistoista poistettiin ensisynnyttäjät (kolme vanhassa ja 989 uudessa aineistossa), monisikiöiset raskaudet (yksi ja 42) sekä uudemmasta aineistosta 534 toimenpidesynnytystä (keisarileikkaukset ja imukuppiavusteiset synnytykset).

Tutkimuksen käytettiin työkaluna IBM SPSS Statistic 24 -ohjelmistoa. Aineistojen välisissä tilastollisissa vertailuissa käytettiin Pearsonin khiin neliö -testiä tai Fisherin tarkan todennä- köisyyden testiä. Jatkuvien muuttujien vertai- lussa käytettiin Mann–Whitneyn U-testiä ja Spearmanin korrelaatiokerrointa. Tilastollisen merkitsevyyden rajana pidettiin p-arvoa < 0,05.

Vertailtavina määreinä käytettiin vanhan aineiston pienuuden vuoksi mediaaneja.

Tulokset

Yhden vuoden aikana kunnankätilö hoiti 50 synnytystä. Hänet kutsuttiin synnyttäjän kotiin noin viiden tunnin kuluttua polttojen alusta (vaihteluväli 1,5–14 tuntia). Synnytyskodit sijaitsivat keskimäärin 22 km:n päässä hänen

lähtöpaikastaan (vaihteluväli 4–39 km). Vä- limatkaan kului aikaa noin tunti (vaihteluväli 1–2 tuntia). Hän vietti aikaa synnyttäjän luona keskimäärin 12 tuntia (vaihteluväli 4,5–23 tuntia). Synnyttäjän ikä tai aiempi synnyttäneisyys eivät vaikuttaneet siihen, kuinka nopeasti kä- tilö kutsuttiin paikalle ja kuinka nopeasti hän poistui, eivätkä synnyttäjän luona vietettyyn kokonaisaikaan. Mitä pidempään synnytys kesti, sitä myöhemmin kätilö saapui (r = 0,724, p < 0,001) ja sitä pidempään hän oli synnyttä- jän luona (r = 0,547, p < 0,001).

Vanhassa aineistossa oli kolme ensisynnyt- täjää ja 47 vähintään kerran aiemmin synnyt- tänyttä. Yksi synnytys oli kaksossynnytys. En- sisynnyttäjiä ja kaksossynnytystä ei otettu mukaan aineistovertailuun. Yhdeltä synnyttäjältä kätilö irrotti istukan käsin, mutta varsinaisia päästäviä toimenpiteitä, kuten keisarileikkauk- sia, imukuppi- tai pihtiavustuksia, ei ollut yh- tään. Kaikki synnytykset hän hoiti yksin ilman lääkärin apua.

TAULUKOISSA 1–3 kuvataan tarkemmin vuoden 1958 synnytyksiä verrattuna KYS:n vuoden 2008 synnytyksiin. Kiuruveden synnyttä- jät olivat tilastollisesti merkitsevästi nuorempia ja heidän synnytyksensä kestivät kauemmin.

Kotisynnytys 1958 KYS 2008 p-arvo

Raskauden kesto synnyttäessä (vk + vrk) 40 + 2 (30 + 2 – 47 + 4) 40 + 0 (22 + 1 – 42 + 4) 0,713

Synnytyksen kokonaiskesto 9 h 20 min

(3 h 10 min–21 h 20 min) 5 h 33 min

(38 min–45 h 15 min) < 0,001

Ensimmäisen vaiheen kesto 7 h 30 min

(2 h 20 min–21 h 20 min)

5 h 10 min (25 min–27 h 50 min)

< 0,001 Sikiökalvojen puhkeaminen säännöllisis-

tä supistuksista 7 h 40 min

(−3 h 10 min–19 h 30 min) Tieto puuttuu

Toisen vaiheen kesto 1 h (5 min–3 h 5 min) 8 min (1 min–6 h 58 min) < 0,001 Toisen vaiheen passiivisen vaiheen kesto 52 min (0–2 h 30 min) Tieto puuttuu

Toisen vaiheen aktiivisen vaiheen kesto 5 min (3 min–1 h 35 min) Tieto puuttuu

Kolmannen vaiheen kesto 20 min (5 min–1 h 20 min) 10 min (1 min–24 h 19 min) < 0,001

Verenvuoto synnytyksen aikana, vähän 46 (100) 1 026 (82,7) 0,014

Verenvuoto synnytyksen aikana,

runsaasti 0 (0) 214 (17,3)

Yhteensä 46 1 240

Luvut ovat keskilukuja tai otoskokoja (%). Tilastollinen testaus on tehty joko Mann–Whitneyn U-testillä, khiin neliö -testillä tai Fisherin nelikenttätestillä. Tilastollisesti merkitsevät p-arvot on lihavoitu.

TAULUKKO 2. Vähintään kerran aikaisemmin synnyttäneiden naisten synnytysten vertailu. Synnytykset hoidettiin vuonna 1958 kotona ja vuonna 2008 KYS:ssä.

(7)

2441

Kaikki vanhan aineiston synnyttäjät olivat myös avioliitossa (”vaimoja”), kun taas KYS:n synnyttäjistä avioliitossa oli vain kaksi kolmas- osaa. Vanhassa aineistossa raskauden keston pystyi määrittämään aiemmista kuukautisista 45 synnyttäjän osalta, ja sen perusteella synnytys käynnistyi heillä keskimäärin raskausviikol- la 40 + 2. Sikiökalvot puhkesivat useimmiten (86 %, 24 synnyttäjää) spontaanisti passiivisen ponnistusvaiheen aikana. Kätilö puhkaisi kalvot vain neljältä synnyttäjältä (14 %). Tie- to puuttui 22 synnyttäjän osalta. Yksi sikiö oli syntyessään avotarjonnassa, kaikki muut taka- raivotarjonnassa.

Synnyttäjien verenvuoto oli kunnankätilön arvioimana vähäistä. Jälkeisvaihe kesti keski- määrin 20 minuuttia, ja yli puolessa tapauksista kunnankätilö auttoi jälkeisten syntymää kohtua puristamalla. Istukka ja kalvot olivat useimmiten kokonaiset. Lääkehoitoa sai viisi synnyt- täjää. Lääkkeinä käytettiin kätilön kirjausten mukaan polttoja parantamaan Parterginia ja Pituitrinia, kohdun supistumista synnytyksen jälkeen voimistamaan Metherginia, Pituitrinia, seca cornia ja secalea ja synnytysverenvuodon hoitoon tai ehkäisyyn Kovitolia. Yhdelle syn- nyttäjälle tuli ”neulomista” vaativa repeämä.

Vanhassa aineistossa kaikki synnytykset oli arvioitu syntymäpainon perusteella täysiai- kaisiksi. Viimeisten kuukautisten ajankohdan perusteella synnytyksistä 11 % oli kuitenkin ennenaikaisia. Yliaikaisia eli 42 viikon jälkeen syntyneitä oli 7 %. Kaikki vastasyntyneet olivat virkeitä syntyessään, ”valekuolleita” ei synty- nyt. Vastasyntyneiden keskimääräinen paino ei eronnut (mediaani 3 600 g).

Kätilö seurasi synnyttäjän ja vastasyntyneen vointia synnytyksen jälkeen keskimäärin 6,8 tuntia (vaihteluväli 2,5–14,2 tuntia). Vasta- syntyneistä 40 (87 %) sai kalmetoinnin eli tu- berkuloosirokotuksen keskimäärin yhden päi- vän kuluttua synnytyksestä (vaihteluväli 1–35 päivää). Vähintään kerran aikaisemmin synnyt- täneistä kahdellatoista (26 %) oli maininta syn- nytyksenjälkeisestä tarkastuksesta kahden viikon kuluttua. Lisäksi synnytyspäiväkirjaan oli kirjattu synnyttäjien kaikki 119 aiempaa synny- tystä ja elossa olevien lasten määrä (112). Seit- semän lapsikuoleman myötä lapsuusajan kuol-

leisuus oli siis 5,9 %. Viisi synnyttäjää (11 %) oli kokenut aiemmin lapsen menetyksen.

Pohdinta

Yli 60 vuotta vanha synnytyspäiväkirja tarjosi mielenkiintoisen kurkistusikkunan suomalai- seen synnytyshistoriaan. Päiväkirjassa käytetty kieli on osittain jo vanhahtavaa, mutta silti mer- kinnät, kuten virtsan munanvalkuainen, pon- nistuspoltot, tarjoutuva osa ”näkyvissä”, valekuollut vastasyntynyt ja repeämän neulominen kuvaavat yhä hyvin raskaus- ja synnytystapah- tumia. Lisäksi kunnankätilö jätti synnyttäneen vaimon synnytyksen jälkeen ja kirjasi myöhem- min kotikäynnillä hänen tilansa terveeksi, sai- raaksi tai vuoteessa olevaksi.

Kunnankätilö sai kutsun synnyttäjän luokse keskimäärin viiden tunnin kuluttua polttojen alkamisesta. Omalta asunnolta synnyttäjän kotiin siirtymiseen kului yleensä tunti. Toden- näköisesti kätilöllä oli käytettävissään auto- tai hevoskyyti, sillä pisimmän 39 km:n matkankin hän merkitsi kulkeneensa yhdessä tunnissa.

Kotisynnytykset kestivät 1950-luvulla lähes neljä tuntia kauemmin kuin 50 vuotta myö-

Kotisynnytys

1958 KYS

2008 p-

arvo Sukupuoli, poika 29 (63) 645 (52) 0,141

Paino, g 3 600

(2 070–5 300) 3 600 (470–5 080) 0,953 Pituus, cm 50,0 (49–54) Tieto puuttuu Päänympärys, cm 36,0 (34,5–38) Tieto puuttuu Vointi, virkeä 46 (100) 1 204 (97,1) 1 Vointi, lievästi

valekuollut 0 (0) 25 (2,0)

Vointi, syvästi valekuollut

0 (0) 4 (0,3)

Vointi, syntyi

kuolleena 0 (0) 7 (0,6)

Yhteensä 46 1 240

Kunnankätilö Makkosen hoitamat kotisynnytykset Luvut ovat keskilukuja tai otoskokoja (%). Tilastollinen testaus on tehty joko Mann–Whitneyn U-testillä, khiin neliö -testillä tai Fisherin nelikenttätestillä.

TAULUKKO 3. Vähintään kerran aikaisemmin syn- nyttäneiden naisten vastasyntyneiden lasten vertailu.

Synnytykset hoidettiin vuonna 1958 kotona ja vuonna 2008 KYS:ssä.

(8)

2442

hemmin sairaalassa hoidetut. Taustalla voivat olla erot synnytyksen alkamisen määritelmäs- sä. Lisäksi synnytyksiä joudutetaan nykyään usein lääkkeellisesti tai sikiökalvojen puhkai- sulla. Lähes 40 % KYS:n synnyttäjistä sai supistuksia tehostavaa oksitosiinilääkitystä vuonna 2008. Luku sopii hyvin THL:n vuoden 2016 valtakunnalliseen raporttiin, jossa mainitaan supistuksia vahvistavaa oksitosiinia käytetyn lähes joka toisessa synnytyksessä (13). Vanhas- sa aineistossa vain kymmenesosa synnyttäjistä sai lääkitystä synnytyksen aikana tai sen jälkeen ja synnytystä nopeuttava kalvojen puhkaisu tehtiin vain joka seitsemännelle synnyttäjälle.

Nykyisin sama toimenpide tehdään lähes joka toiselle synnyttäjälle (13). Nämä seikat voivat osittain selittää pidempää synnytyksen kestoa vanhemmassa aineistossa.

Synnytyksen kestoerojen taustalla voivat olla myös muutokset synnyttäjien ominaisuuksissa.

Ravitsemuksen parantuminen vähensi riisitau- tisten ja ahdaslanteisten synnyttäjien määrää (14,15). Naisten keskipituus on myös kasvanut (16). Yllättävää on, ettei syntyneiden lasten koko ole 50 vuodessa muuttunut. Oletimme,

että parempi tai runsaampi ravitsemus ja ylipai- no lisäisivät myös syntymäkokoa (13). Synnyt- täjän lantion ja sikiön mittasuhteiden muutos synnytyksen edistymisen kannalta edullisem- maksi saattaa kuitenkin selittää synnytysten nopeutumista.

Vähintään kerran aikaisemmin synnyttäneet ovat nykyisin iäkkäämpiä. Heillä on raskauk- sia keskimäärin saman verran kuin 50 vuotta aiemmin, mutta vähemmän aiempia synnytyk- siä ja useammin keskenmenoja. Keskenmeno- jen lisääntymisen taustalla voi olla diagnostii- kan paraneminen.

Synnytykseen liittyvä verenvuoto oli myös arvioitu runsaammaksi tuoreemmassa aineistossa. Tilanteen olisi olettanut olevan päinvas- tainen, sillä nykyisin annamme kaikille synnyt- täjille kohtua supistavaa lääkettä synnytyksen- jälkeisen verenvuodon ehkäisemiseksi. Vuo- tomäärät arvioidaan nykyisin tarkemmin kuin aiemmin, kun vanhassa aineistossa kätilö oli merkinnyt vuodon määräksi vähän tai runsaasti. Synnytyksenaikaisen verenvuodon arvioi- minen silmämääräisesti on vaativaa, ja vuodon määrien määritelmä on myös voinut olla erilai-

Harmaalokki ruokkii jälkikasvuaan, kolmas poikanen on juuri tulossa.

Kuva: Olli Saksela.

(9)

2443

nen kuin tutkimusasetelmassa käytetty puolen litran raja, mikä voi vääristää tutkimustulosta.

Nykyisin runsaaksi arvioitu vuoto yleensä pun- nitaan.

Raskauksien kesto ei käytettyjen analyysien perusteella eronnut aineistojen välillä, mutta vanhassa aineistossa se vaihteli laajasti, etenkin kun raskauden kesto määriteltiin viimeisistä kuukautisista. Todennäköisesti vanhan aineiston arvioidut ja kuukautisista lasketut raskauden kestot eivät ole täysin luotettavia. Viimeis- ten kuukautisten alkamispäivää ei ehkä kirjattu tarkasti tai synnyttäjät eivät muistaneet alka- misaikaa oikein, ja kätilölle on saattanut sattua kirjaamisvirheitä.

Vanhassa aineistossa kaikki lapset painoivat yli kaksi kiloa syntyessään. Yhdessäkään yliai- kaiseksi arvioidussa synnytyksessä lapsen paino ei ylittänyt 3,5 kg:aa, ja kaikkein yliaikaisim- massa raskaudessa (raskausviikko 47 + 4) sikiö painoi alle 3 kg. Nämä tekijät voivat puoltaa raskauden kestojen epätarkkuutta, ja kaikkein yliaikaisimman raskauden osalta heittoa on pa- himmillaan voinut olla jopa 2 kk, kun huomioi- daan vastasyntyneen paino.

Yhdysvaltalaistutkimusten mukaan raskauden kesto viimeisten kuukautisten alkamispäi- vän perusteella määritettynä olisi keskimäärin vain 2,8 päivää pidempi kuin kaikukuvauksella arvioitu (17). Virhearvioiden todettiin lisäävän yliaikaisten raskauksien suhteellista osuutta (17). Todennäköisesti virhearvioiden määrä on vanhassa aineistossa suurempi kuin nykyään.

Kunnankätilön käyttämistä lääkkeistä nykyisin ovat yhä käytössä K-vitamiini (Kovitol) ja metyyliergometriini (Methergin). K-vitamiinia annettiin synnyttäjälle verenvuodon ehkäise- miseksi ja hoitamiseksi. Nykyisin lääkettä an- netaan kaikille vastasyntyneille verenvuodon ehkäisemiseksi (18). Metyyliergometriinia käytettiin vanhassa aineistossa samalla aiheel- la kuin nykyäänkin eli vahvistamaan kohdun supistumista synnytyksen jälkeen. Nykyään se ei tosin ole ensisijaislääke vaarallisten haitta- vaikutustensa vuoksi. Metyyliergometriini on ergotamiinijohdos samoin kuin Partergin, jota alun perin tuotettiin secale cornutumista eli to- rajyvästä (19). Kunnankätilö käyttikin jälkeis- ten syntymisen jälkeen kohdun supistamiseksi

”secalea” tai ”seca cornia”, joilla hän todennä- köisesti tarkoitti secale cornutumia.

Lisäksi kunnankätilö käytti supistusten lisää- miseen Pituitrinia, joka oli lehmän aivolisäk- keen takaosasta eristetty uute, joka koostui ok- sitosiinista ja vasopressiinistä (20,21). Synteet- tistä oksitosiinia käytetään nykyäänkin hyvin yleisesti synnytysten hoidossa voimistamaan kohdun supistuksia (21).

Joka kymmenes synnyttäjä oli menettänyt aiemmin lapsen, ja kaikista aiemmin synnyte- tyistä lapsista oli kuollut 6 %. Päiväkirjassa ei määritelty lapsen kuolinikää, mutta Suomessa 1950- ja 1960-luvuilla kuoli imeväisiässä noin 2 % syntyneistä. Lasten kuolleisuus, joka kä- sittää sekä imeväis- että myöhemmän kuolleisuuden, on vähentynyt 50 vuoden aikana lähes kolmekymmenesosaan. Nykyisin imeväisistä kuolee vain noin kaksi promillea.

Lasten tapaturmakuolemien väheneminen selittää vanhempien lasten kuolleisuuden vä- hentymistä (22). Muita merkittäviä lasten kuo- linsyitä 1950-luvulla olivat infektiosairaudet, kuten tuhkarokko. Rokotteita useisiin, nykyisin jo lähes kadonneisiin infektiosairauksiin ei ollut (23). Vastasyntyneiden kalmetointi oli aloi-

Ydinasiat

8 Kunnankätilön avustamat kotisynnytykset olivat Suomessa yleisiä 1940–50-luvulla.

8 Lähinnä uudelleensynnyttäjät synnytti- vät kotona 1960-luvulla, ensi- ja riskisyn- nyttäjät ohjattiin usein sairaalaan.

8 Kunnankätilö Makkosen vuonna 1958 avustamat 50 synnyttäjää synnyttivät kotona maaseudulla ilman merkittäviä komplikaatioita.

8 Vähintään kerran aikaisemmin synnyttä- neiden synnytykset olivat vuonna 1958 pidempikestoisia kuin vuonna 2008.

8 Vastasyntyneet painoivat yhtä paljon vuosina 1958 ja 2008, mutta lapsikuolleisuus oli vuonna 1958 selvästi yleisempää.

Kunnankätilö Makkosen hoitamat kotisynnytykset

(10)

2444

LEEA KESKI-NISULA on jalat tukevasti maan pinnalla tallustava, utelias ja lapsirakas synnytys- ja naistentautien ja perinatologian erikoislääkäri, joka hurahti kandikurssin aikana raskauksiin ja synnytyksiin. Hän on Itä-Suomen yliopiston synnytys- ja naistentautien professori, sekä sivuvirkainen KYS:n ylilääkäri. Hänen tutkimustyönsä keskittyy mm. kohdunsisäiseen ohjelmoitumiseen (mm.

KuBiCo-tutkimus) ja raskaus- ja synnytyshäiriöihin. Työstä ja tutkimuksesta jäävä vapaa-aika uppoaa kaikenlaiseen liikuntaan, nuorison jalkapalloharrastuksiin, sekarotuisen metsästyskoiran ulkoiluttamiseen, dekkareihin ja villiintyneen puutarhan hoivailuun.

* * *

Kiitämme lämpimästi dosentti Sari Hantusta tähän työhön lahjoituksena saadusta materiaalista, sekä terveydenhoi- taja Tarja Ruotsalaista Kiuruvedeltä valokuvasta. Kunnankätilöiden täyttämät ”synnytyspäiväkirjat” koostuvat Lääkin- töhallituksen vahvistamista (Äitiyshuolto 7) lomakkeista, joihin kätilön tuli kirjata jokaisen hoitamansa synnytyksen tiedot. Täytetyt lomakkeet niputettiin vuoden loputtua vuosiyhdistelmäksi, joita lähetettiin äitiysneuvolan arkistoon, terveydenhoitolautakunnalle ja lääninlääkärille. Näitä asiakirjoja löytyy Kansallisarkistossa säilytettävästä Lääkintö- hallituksen arkistosta noin neljä hyllymetriä vuosilta 1939−1973 (Niko Mäkinen, ylitarkastaja, Kansallisarkisto, suul- linen tiedonanto).

tettu jo 1940-luvulla, ja se kuului vuonna 1958 erittäin vahvasti vastasyntyneiden rokotusoh- jelmiin. Vanhassa aineistossa 87 % vastasynty- neistä sai rokotuksen. Vuodesta 2006 lähtien rokotus on annettu vain riskiryhmiin kuuluvil- le, minkä seurauksena rokotettujen määrä on vähentynyt 6 %:iin vastasyntyneistä (24).

Tutkimuksen luotettavuutta ja käyttöarvoa heikentävät useat tekijät. Synnytyspäiväkir- jan kirjaukset ovat paikoitellen hyvinkin vail- linaisia, eikä kirjanpito kata kaikkia kyseisen vuoden Kiuruveden synnytyksiä. Nykyisen Kiuruveden kaupungin verkkosivujen mukaan vuoden 1960 asukasluku oli 16 583 ja alueella toimi 1930- ja 1940-lukujen vaihteessa neljä kätilöä (25). Kiuruveden synnytyssairaala oli aloittanut toimintansa vuonna 1952, ja kätilö Makkonen oli ollut kunnankätilönä vuodesta 1928 lähtien (26). Vuonna 1958 hän oli siis jo varsin kokenut kätilö. Onkin mahdollista, että hän tuolloin kokeneena hoiti riskittömiä koti- synnytyksiä harvakseltaan ja sairaalassa hoidettiin jo suurempi osa kiuruvetisistä synnyttäjistä.

Itä-Suomen viimeisten kotisynnytysten on ra- portoitu tapahtuneen vuonna 1969 (10).

Lopuksi

Viime vuosikymmeninä osa synnyttäjistä on al- kanut kaivata ”vanhoja hyviä aikoja” ja haluaisi palata kotisynnytyksiin (27–29). Synnyttäjät ovat kertoneet kotisynnytyksen eduiksi nykyai- kana muun muassa paremman rentoutumisen, synnytyksen itsehallinnan ja mahdollisuuden välttää turhia interventioita (30).

Imeväiskuolleisuus oli 1950-luvulla kuitenkin kymmenkertainen verrattuna nykyiseen, ja yllättävän syntymäasfyksian seuraukset ovat yhä hankalia. Sairaalasynnytyksen etuna on mahdollisuus seurata paremmin sikiön vointia ja puuttua synnytyksen kulkuun tarvittaessa nopeastikin. Riskittömissä sairaalasynnytyksis- sä tulisi kuitenkin harkita tarkkaan toimenpitei- tä ja lääkityksiä sekä antaa synnytyksen edetä omaan tahtiin, jos se on syntyvän lapsen ja syn- nyttäjän kannalta turvallista. Aiheesta kaivataan lisää tutkimusnäyttöä, ja huomioitavaksi asiak- si on sisällytettävä myös synnyttäjän kokemus synnytyksestä.

■

JENNI SOININEN, LL

Kliinisen lääketieteen laitos, terveystieteiden tiedekunta, Itä-Suomen yliopisto, Kuopio

Kuopion kaupungin terveyskeskus

LEEA KESKI-NISULA, professori, ylilääkäri

Kliinisen lääketieteen laitos, terveystieteiden tiedekunta, Itä-Suomen yliopisto, Kuopio

Synnytys- ja naistentautien klinikka, Kuopion yliopistollinen sairaala

(11)

KIRJALLISUUTTA

1. Hänninen SL. Kätilötyön vaiheita. Helsin- ki: Otava 1965.

2. Pelkonen E. Lyhyt katsaus synnytyksen- avustajiin. Duodecim 1932;48:174−80.

3. Teramo K. Savusaunasta monitoroituun synnytyssaliin. Duodecim 1981;97:1682−9.

4. Siirala M. Kätilöiden oikeudesta tehdä pihtisynnytyksiä ja heidän vv. 1880−1930 suorittamistaan pihtisynnytyksistä. Duo- decim 1934;50:307−59.

5. Vauhkonen O. Yleiskatsaus Suomen lääkintälaitoksen ja terveydenhuollon ke- hitysvaiheisiin 1600-luvulta 1970-luvulle.

Kirjassa: Goetzsche I, Vauhkonen O, Tou- dal I. Terveydenhuollon historia. Helsinki:

Sairaanhoitajien koulutussäätiö 1992.

6. Levander GV. Kätilöoloista maaseudulla.

Duodecim 1911;27:323−72.

7. Liitetaulukko 4. Alle 1-vuotiaiden kuolleisuus eri ikäkausina 1987–2016.

Helsinki: Tilastokeskus 2016. www.stat.fi/

til/ksyyt/2016/ksyyt_2016_2017-12-29_

tau_006_fi.html.

8. Johnsson G. Yleiskatsaus lääkintälaitoksen kehitykseen Kuopion ja Mikkelin läänien alueilla. Duodecim 1929;45:212−53.

9. Pitkänen H. Äitiyshuolto. Duodecim 1963;

79:1003−10.

10. Riikonen M. Kätilöt kotisynnytyksiä hoita- massa Suomessa 1940-luvulta 1960-luvulle: tutkimus kunnankätilöiden hoitamista kotisynnytyksistä Itä-Suomen alueella.

Pro gradu- tutkielma. Kuopion yliopisto 1995.

11. Nieminen K. Synnytysten keskittäminen lisää turvallisuutta. Suom Lääkäril 2016;

71:1875−8.

12. Rajantie J, Rajantie J, Heikinheimo M, ym. Lastentaudit. 6., uudistettu painos.

Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2016.

13. Heino A, Vuori E, Gissler M. Perinataa- litilasto – synnyttäjät, synnytykset ja vastasyntyneet 2016. Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen tilastoraportti 37/2017. http://urn.fi/URN:NBN:fi- fe2017103150386

14. Hiilesmaa V, Hastrup Å. Synnyttäjäaineis- tojen erilaisuudesta. Duodecim 1954;

70:397−403.

15. Oinonen S. Ahdaslantio-käsitteen kehi- tyksestä ja ahdaslantioisuuden esiinty- misestä maamme synnyttäjäaineistossa.

Duodecim 1953;69:72−8.

16. Saari A, Sankilampi U, Hannila M, ym.

New Finnish growth references for children and adolescents aged 0 to 20 years: length/height-for-age, weight-for- length/height, and body mass index-for- age. Ann Med 2011;43:235−48.

17. Savitz DA, Terry JW, Dole N, ym. Com- parison of pregnancy dating by last menstrual period, ultrasound scanning, and their combination. Am J Obstet Gy- necol 2002;187:1660−6.

18. Ekblad U. Synnytys. Lääkärin käsikirja.

Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2016 [päivitetty 6.9.2016].

19. van Dongen PJ, de Groot A. History of ergot alkaloids from ergotism to ergo- metrine. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1995;60:109−16.

20. Pituitrin. Mosby’s dental dictionary, 2.

painos. The Free Dictionary 2008. https://

medical-dictionary.thefreedictionary.

com/pituitrin.

21. O’Dowd MJ, Philipp EE. Labour and de- livery. Kirjassa: O’Dowd MJ, Philipp EE, toim. The history of obstetrics and gyna- ecology. 1.painos. New York: Parthenon 1994. s. 139−55.

22. Lapsikuolleisuus 1936–2010. Suomen virallinen tilasto (SVT): Kuolemansyyt [verkkojulkaisu]. Helsinki: Tilastokes- kus 2011. www.stat.fi/til/ksyyt/2010/

ksyyt_2010_2011-12-16_kat_007_

fi.html.

23. Peltola H. Tuhkarokko – unohtuva uhka.

Duodecim 2018;134:705−13.

24. Kontturi A, Soini H, Ollgren J, Salo E. In- crease in childhood nontuberculous my- cobacterial infections after BCG coverage drop: a nationwide, population based retrospective study, Finland, 1995–2016.

Clin Infect Dis 2018;67:1256–61.

25. Historiaa [verkkosivu]. Kiuruvesi.fi. www.

kiuruvesi.fi/Suomeksi/Kuntatietoa/His- toriaa.

26. Kiuruveden kirkonkylän historia. www.

kiuruvedenkotiseutuyhdistys.fi/kirkonky- lanhistoria/historia/.

27. Miettinen A. Lapsen oikeuksista syntyä kotonaan. Duodecim 2008;124:813−4.

28. Miettinen A. Synnytyspaikka on osa synnytyskulttuurin kehitystä. Duodecim 1997;113:2217−8.

29. Ekblad U. ”Räätälöity synnytys”– tasapai- noilua äidin elämysten ja sikiön hyvinvoinnin välillä. Duodecim 1998;114:2215–

7.

30. Viisainen K. Choices in birth care – the place of birth. Helsinki: Stakes 2000.