LASTENNEUVOLAN TERVEYSTARKASTUKSET 18 KUUKAUDEN JA 4 VUODEN IÄSSÄ
OPETUSMATERIAALIA LÄÄKETIETEEN OPISKELIJOILLE
Laurel Emilia Honkanen Lääketieteen koulutusohjelma Itä-Suomen Yliopisto
Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos
Lokakuu 2019
Itä-Suomen Yliopisto
Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos
Lääketieteen koulutusohjelma
Laurel Emilia Honkanen: Lastenneuvolan terveystarkastukset 18 kuukauden ja 4 vuoden iässä - opetusmateriaalia lääketieteen opiskelijoille.
Syventävien opintojen opinnäytetyö, 21 sivua
Syventävien opintojen opinnäytetyön ohjaaja: Lastentautien professori Jarmo Jääskeläinen
Lokakuu 2019
Syventävien opintojen opinnäytetyöni käsittelee lastenneuvolan
määräaikaistarkastuksia 18 kuukauden ja 4 vuoden iässä. Videoin käyttökelpoista materiaalia 18 kk ikäisen sekä 4-vuotiaan lapsen neuvolatarkastuksista sekä 4- vuotiaan lapsen terveydenhoitajan tarkastuksesta. Videomateriaali tulee käyttöön Itä- Suomen Yliopiston lääketieteen opiskelijoille salasanasuojattuun Moodle-
oppimisympäristöön lastentautien kurssin yhteyteen. Työni on osana Itä-Suomen Yliopiston lastentautien oppiaineen opetusvideomateriaalisarjaa. Kirjallinen työni käsittelee yksityiskohtaisesti 18 kuukauden sekä 4 vuoden ikäisten lasten
määräaikaisneuvolatarkastusten sisällöt.
University of Eastern Finland, Faculty of medicine School of medicine
Laurel Emilia Honkanen: Child health examinations at the age of 18 months and 4 years - educational material for medical students in the University of Eastern Finland Thesis, 21 pages
Tutor: Professor of pediatrics, Jarmo Jääskeläinen October 2019
My thesis is about child health examinations at the age of 18 months and 4 years. I documented video material about the examinations of children aged 18 months and 4 years. The video material will be used at the University of Eastern Finland for the pediatric studies. My thesis is part of the serie of educational videos at the faculty of pediatrics at the University of Eastern Finland. In my thesis I describe the health care examinations for children aged 18 months and 4 years.
SISÄLTÖ SIVUNUMERO
1 JOHDANTO 4
1.1 Lapsi suomalaisessa lastenneuvolassa 4
1.2 Lastenneuvolan tarkastusten yleinen kulku 7
2 AINEISTO JA MENETELMÄT 9
2.1 Yhteenveto 9
2.2 Ikäkausitarkastuksien sisältö 9
2.2.1 18 kuukauden laaja määräaikaisterveystarkastus 9 2.2.2 4 vuoden laaja määräaikaisterveystarkastus 13
3 TULOKSET 16
4 POHDINTA 17
5 KIITOKSET 19
6 LÄHTEET 20
1 JOHDANTO
Syventävien opintojen opinnäytetyöni tarkoituksena on tuottaa käyttökelpoista valmista videomateriaalia Itä-Suomen Yliopiston lääketieteen opiskelijoille lastentautien kurssille koskien suomalaista lastenneuvolatoimintaa. Työni toimii osana Itä-Suomen Yliopiston lastentautien oppiaineen opetusmateriaalisarjaa, jonka tavoitteena on tuottaa videomateriaalia oppimateriaaliksi lastentautien kurssin
yhteyteen jokaisen lastentautien kurssin opiskelijan saataville kurssin aikana.
Tavoitteena on videoida lastenneuvolan ikäkausitarkastuksien (ensimmäisen
ikävuoden ikäkausitarkastukset sekä tässä työssäni käsittelemäni 18 kk ja 4 vuoden iässä tehtävät ikäkausitarkastukset) lisäksi lasten hengitysvaikeudet, lasten elvytys, lasten toimenpiteet sekä lasten hätätilanteet. Tässä työssäni videoin ja dokumentoin 18 kk ikäisen lapsen sekä 4 vuoden ikäisen lapsen lastenneuvolan
määräaikaistarkastuksen kulun yksityiskohtaisesti. Työni tarkoitus on tuottaa lääketieteen opiskelijoille opiskelumateriaalia suojattuun Moodle-verkko-
oppimisympäristöön lastentautien kurssin yhteyteen, jolloin lasten tutkimiseen ja lastenneuvolatarkastuksien sisältöön on opiskelijoilla mahdollista palata kurssin aikana. Itä-Suomen Yliopiston lastentautien kurssin yhteydessä järjestetään Puijonlaakson lastenneuvolassa lastenneuvolaopetusta, jolloin opiskelijoilla on käytännössä mahdollista seurata ja osallistua lastenneuvolan lasten tutkimiseen vastaanottotilanteissa. Lastentautien kurssin lisäksi lastenneuvolatyötä on mahdollista seurata ja harjoitella myös valinnaisella lastenneuvolakurssilla, jolle valitaan kuukausittain yksi lastentautien kurssin käynyt opiskelija. Syventävien opintojen opinnäytetyöni toimii lisäopiskelumateriaalina lastentautien kurssin opiskelijoille.
1.1 Lapsi suomalaisessa lastenneuvolassa
Suomessa lastenneuvolatoiminta on tärkeää ennaltaehkäisevää toimintaa, jonka päätavoitteena on edistää kaikkien alle kouluikäisten lasten terveyttä syntymästä
kouluikään saakka sekä edistää kokonaisvaltaisesti lapsen perheen terveyttä.
Tavoitteena lastenneuvolatoiminnalla on myös kaventaa suomalaisten perheiden välisiä terveyseroja. (1). Lastenneuvola on lapsen sekä perheen tukena jatkumona suomalaiselle äitiysneuvolaseurannalle, joka on odottavan äidin ja perheen tukena läpi raskausajan. Ensimmäinen kontakti perheellä ja syntyneellä lapsella on
lastenneuvolaan lapsen synnyttyä, jonka jälkeen lastenneuvolasta järjestetään (paikkakunnasta riippuen) kotikäynti perheen luo ensimmäisten viikkojen sisällä lapsen syntymästä. Lastenneuvola on tiiviissä yhteistyössä perheeseen ja lapseen lapsen kouluikään saakka, jonka jälkeen lapsi siirtyy Suomessa
kouluterveydenhuollon piiriin.
Lastenneuvolan tärkeimpänä tehtävänä on tiiviisti seurata lapsen kehitystä ja kasvua, olla tukena perheelle ja turvata lapselle terveellinen ja turvallinen kasvuympäristö. Lastenneuvolan tehtävänä on auttaa lasta kasvamaan ja kehittymään oman potentiaalinsa mukaisesti huomioiden lapsen perhe ja kasvuympäristö. (2). Suomessa lastenneuvola tekee tiivistä yhteistyötä varhaiskasvatuksen sekä sosiaalitoimen kanssa. Oleellinen osa
lastenneuvolatoimintaa Suomessa on tarjota lapselle THL:n rokotusohjelman
mukaiset rokotukset ikäkausittain sekä kausi-influenssarokotteet. Lastenneuvolasta lapsi saa myös tarvittaessa muut vapaaehtoiset rokotukset perheen toiveiden mukaan. Lapsen kasvun ja kehityksen seurannan ohessa lastenneuvolatoiminnan tärkeä tehtävä on tunnistaa lapset, jotka joko kehityksensä tai kasvunsa tiimoilta ovat erityisseurannan tarpeessa ja neuvolan tehtävänä on ohjelmoida mahdollisimman varhaisessa vaiheessa perheelle ja lapselle tarvittava jatkoseuranta joko
perusterveydenhuollossa tai erikoissairaanhoidossa. Neuvola tekee myös yhdessä lapsen perheen kanssa yhteistyötä lapsen varhaiskasvatuksen kanssa, mikäli lapsi tarvitsee erityistä tukea esimerkiksi päiväkodissa tai harrastuksissaan. Lapsen erityisen tuen tarve on tunnistettava mahdollisimman varhaisessa vaiheessa, minkä vuoksi lastenneuvolassa perhe ja lapsi tapaavat terveydenhoitajaa lapsen syntymän jälkeen vähintään kuukausittain ja lastenneuvolan lääkärin tekemä tarkastus on 4-6 viikon ikäisellä lapsella, 4 kk ikäisellä lapsella sekä 8 kk ikäisellä lapsella. Lapselle ja perheelle järjestetään tarvittaessa ylimääräisiä terveydenhoitajan tai neuvolalääkärin käyntejä perheen toiveiden tai lapsen tarpeiden mukaisesti. Määräaikaisista
lastenneuvolan terveystarkastuksista syystä tai toisesta pois jäävien lasten
perheiden tuen tarve on selvitettävä mahdollisuuksien mukaan. Lastenneuvolan terveydenhoitajalla tai neuvolalääkärillä on myös mahdollisuus kutsua perhe määräaikaistarkastusten ulkopuolisille ylimääräisille neuvolakäynneille, mikäli neuvolakäyntien yhteydessä on mahdollisesti herännyt huoli lapsen tai perheen terveydestä tai hyvinvoinnista. Lastenneuvolan tavoitteena olisi luoda lapseen ja perheeseen luottamuksellinen suhde, jotta perheelle syntyy kokemus, että mahdollisten huolenaiheiden yhteydessä ensisijainen apu perheelle löytyisi lastenneuvolasta.
Määräaikaistarkastuksia järjestetään kaikille alle kouluikäisille lapsille Suomessa vähintään yhteensä 15 kertaa ennen kouluikää (1). Kyseisistä
määräaikaistarkastuksista viisi tekee neuvolalääkäri yhteistyössä terveydenhoitajan kanssa ja kymmenen ovat terveydenhoitajan toimesta tehtyjä
määräaikaistarkastuksia. Alle kouluikäisille lapsille järjestetään yhteensä kolme laajaa neuvolalääkärin tekemää terveystarkastusta, joiden yhteydessä on oleellista arvioida lapsen lähipiirin (perheen) terveyttä ja hyvinvointia (1). Kullakin
määräaikaistarkastuksella on keskeiset sisällöt, joiden pohjalta määräaikaistarkastus järjestetään kunkin lapsen ja perheen erityistarpeet huomioiden. Lapsen
ensimmäisen ikävuoden aikana määräaikaistarkastuksia on tiheästi, toisen ikävuoden aikana määräaikaistarkastusten väli on jo kuusi kuukautta (2).
Määräaikaistarkastukset harvenevat lapsen iän lähestyessä kouluikää, jolloin neuvolan tärkeänä tehtävänä on havaita lapsen kasvua ja seurata mahdollisia
poikkeamia tai erityispiirteitä lapsen kasvussa, jonka vuoksi harvemmat seurantavälit ovat optimaalisia, jotta muutokset on mahdollista havaita (2).
Lastenneuvolan terveystarkastusten ajankohdat ja tekijät:
Lapsen ikä Terveydenhoitaja Lääkäri Laaja
terveystarkastus 1-4 viikkoa x
4-6 viikkoa x x
2 kuukautta x 3 kuukautta x
4 kuukautta x x x
5 kuukautta x 6 kuukautta x
8 kuukautta x x
12 kuukautta x
18 kuukautta x x x
2 vuotta x
3 vuotta x
4 vuotta x x x
5 vuotta x
6 vuotta x
(3).
1.2 Lastenneuvolatarkastuksien yleinen kulku
Lastenneuvolatarkastusta edeltävästi on tarkoituksenmukaista perehtyä hyvin asiakirjoista ja potilastietomerkinnöistä lapsen aikaisempien neuvolakäyntien asiakirjamerkintöihin, huomioiden mahdolliset aikaisemmin ilmaantuneet
huolenaiheet tai erityisseurantaa vaativat asiat. (4). Esitietojen osalta oleellista on selvittää lapsen perherakenne ja siinä mahdollisesti tapahtuneet muutokset. Lapsen perheen ja suvun mahdolliset perinnölliset sairaudet tulee selvittää ja huomioida mahdolliset tarvittavat seurannat perinnöllisten sairauksien osalta. Jokaisen
lastenneuvolakäynnin yhteydessä on tärkeää selvittää perheen mahdolliset
huolenaiheet tai huomiota vaativat seikat edellisen neuvolakäynnin jälkeiseltä ajalta.
18 kk sekä 4 vuoden määräaikaistarkastusten yhteydessä ennen vastaanottoa käydään läpi varhaiskasvatuksesta saatu tieto ja havainnot (mikäli lapsi ei ole kotihoidossa) koskien lapsen kasvua ja kehitystä. Ennen varsinaista
määräaikaistarkastusta on tärkeää selvittää perheen ja lapsen kuulumiset ja palata mahdollisesti edellisellä määräaikaistarkastuskäynnillä ilmaantuneisiin huomioihin tai huolenaiheisiin, jatkumo seurannassa ja havainnoinnissa on oleellista.
Jokaisen lastenneuvolan määräaikaistarkastuksen yhteydessä mitataan
terveydenhoitajan toimesta lapsen pituus, paino sekä päänympärys. Kasvukäyrien avulla seurataan lasten kasvua ja arvioidaan mahdollisia poikkeamia ja muutoksia kasvussa. Neuvolakäyntien yhteydessä seurataan ja havainnoidaan lapsen ja vanhemman tai molempien vanhempien välistä vuorovaikutusta ja kiinnitetään huomiota lapsen kiintymyssuhteeseen sekä mahdollisiin huomioihin koskien lapsen ja vanhemman välistä kommunikaatiota (4). Lapsen ja lapsen vanhempien välinen sujuva ja toimiva vuorovaikutus ovat edellytys lapsen tunne-elämän kehitykselle ja sosiaalisten taitojen kehittymiselle (5). Lastenneuvoloissa on varhaista
vuorovaikutusta tukeva haastattelumenetelmä (VaVu) käytössä, jonka tarkoituksena on tukea vanhemman ja 0-18 kk ikäisen lapsen varhaista vuorovaikutusta.
Neuvolakäyntien yhteydessä arvioidaan jokaisella käynnillä lapsen näköä ja kuuloa ikätason mukaisesti. Jokaisella määräaikaistarkastuskerralla arvioidaan lapsen unitottumuksia, ruokailutottumuksia, liikuntatottumuksia sekä mahdollista median käyttöä. Suun terveyden arviointi kuuluu myös lastenneuvolan tehtäviin ja alle kouluikäisille lapsille Suomessa tarjotaan suun terveydenhuoltoa alle 1-vuotiaista alkaen (5).
Lastenneuvolatarkastuksen jälkeen tehdään kokonaisarvio yhdessä perheen kanssa lapsen terveydentilasta ja terveystottumuksista ja kiinnitetään huomiota mahdollisiin huolenaiheisiin ja tehdään tarvittavat jatkohoito- tai seurantasuunnitelmat yhdessä perheen kanssa. Perhettä informoidaan mahdollisuuksista olla yhteydessä
lastenneuvolaan, mikäli lapsen kasvua tai kehitystä koskevaa huolta herää ennen seuraavaa määräaikaistarkastusta ja kirjataan lapsen neuvolakorttiin
terveystarkastuksen pääpiirteet ja lapsen kasvu. Neuvolakäynnin terveystiedot,
käynnin kulku sekä mahdolliset jatkohoitosuunnitelmat kirjataan käynnin jälkeen sähköiseen potilastietojärjestelmään (4).
2 AINEISTO JA MENETELMÄT
2.1 Yhteenveto
Syventävien opintojen opinnäytetyöni tarkoituksena on tuottaa opiskelumateriaalia lääketieteen opiskelijoille lastentautien kurssin yhteyteen suojattuun Moodle-
oppimisympäristöön. Lastenneuvolakäyntien videoinneissa esiintyivät autenttisissa neuvolaoloissa Puijonlaakson lastenneuvolalla 4-vuotias poika sekä Kuopion Yliopistollisen sairaalan lastentautien opetustiloissa lastentauteihin erikoistuvan kollegan 18kk ikäinen tytär. Tutkivana lääkärinä videoissa toimivat lääketieteen viimeisen vuosikurssin opiskelijat, joilla oli kokemusta lastenneuvolan toiminnasta lastentautien kurssin tiimoilta. 4-vuotiaan lapsen terveydenhoitajan tekemän tutkimuksen tutkijana toimi Puijonlaakson lastenneuvolan terveydenhoitaja.
Kuvaukset toteutettiin lääketieteen viimeisen kurssin opiskelijoiden toimesta
lastentautien oppiaineen Apple iPad-tablettitietokoneella. Kuvausmateriaalin editointi toteutettiin Apple Mac-tietokoneen iMovie-ohjelmalla.
2.2 Ikäkausitarkastusten sisältö
2.2.1 18 kuukauden laaja määräaikaisterveystarkastus
18 kuukauden iässä lapselle tehdään laaja määräaikaisterveystarkastus sekä terveydenhoitajan että lastenneuvolan lääkärin toimesta. Käynnin tavoitteena on tehdä laaja-alainen arvio lapsen ja lapsen perheen terveydentilasta, hyvinvoinnista sekä arvioida lapsen kasvuympäristön terveellisyyttä ja turvallisuutta. Käyntiä edeltävästi on perehdyttävä yksityiskohtaisesti aikaisempiin potilastietomerkintöihin lastenneuvolassa. Määräaikaiskäyntiä edeltää vanhempien kotona täyttämät AUDIT- lomakkeet sekä mahdolliseen varhaiskasvatukseen lähetetyt lapsen terveydentilaa koskevat lomakkeet, jotka perhe toimittaa lastenneuvolalle.
Määräaikaistarkastuskäynnille toivotaan osallistuvan molemmat lapsen vanhemmat (tai läheisimmät lapsen päivittäiseen elämään osallistuvat henkilöt), jotta on
mahdollista kartoittaa mahdollista vanhempien tuen tarvetta ja arvioida molempien
vanhempien kanssakäymistä lapsen kanssa. (6). Vanhempien hyvinvoinnin arviointi kuuluu olennaisena osana lastenneuvolakäyntiin. Vanhempien terveystottumukset (syömistottumukset, liikuntatottumukset, tupakointi, alkoholi, muut päihteet)
selvitetään keskusteluin ja kyselyin, jotka vanhemmat täyttävät joko ennen neuvolakäyntiä (AUDIT) tai neuvolakäynnin jälkeen. Käynnin yhteydessä on
olennaista kuulostella lapsen äidin mielialaa ja jaksamista huomioiden mahdollinen synnytyksen jälkeinen masennus. Suomessa äitiysneuvolan jälkitarkastuskäynnillä n.
6-8 viikkoa synnytyksestä jokainen äiti täyttää EPDS-kyselyn, jonka perusteella on mahdollista seuloa synnytyksen jälkeisen masennuksen riskiryhmässä olevat äidit ja huomioida ja järjestää äitien jatkohoito ja seuranta esimerkiksi lapsen
lastenneuvolakäynneillä. Määräaikaistarkastuskäynnin yhteydessä on selvitettävä perheen kokonaistilanne huomioiden perheen voimavarat, vanhempien mahdollinen väsymys ja uupuminen, mahdollinen tuen tarve sekä perheen kokonaisvaltainen hyvinvointi. (7). Varhaista vuorovaikutusta vauvan ja vanhemman välillä arvioidaan jokaisella lastenneuvolakäynnillä ja 18kk iän määraikaistarkastuksessa olisi
tunnistettava viimeistään haasteet varhaisessa vuorovaikutuksessa ja ohjelmoitava perheelle tarvittava apu (6).
18 kuukauden iässä tehtävän laajan terveystarkastuksen tärkeimpinä tavoitteina on todeta lapsen henkisen kehityksen selkeä poikkeavuus ja vajavuus ja ohjelmoida tarvittavat jatkotutkimukset ja järjestettävä lapselle tarvittavat tukitoimet. Lapsen mahdolliset kohtausoireet on selvitettävä anamnestisesti ja ohjelmoitava
jatkotutkimukset viiveettä. Lapsen syömiskäyttäytymisen ja unikäyttäytymisen
seuranta kuuluu jokaiselle lastenneuvolakäynnille ja kyseisellä määräaikaiskäynnillä arvioidaan lapsen syömistä ja nukkumista, joiden häiriintyminen saattaa olla
psyykkisen kehityksen häiriön merkkejä. Käynnin yhteydessä arvioidaan mahdollisia lapsen allergioita ja ruokarajoituksia, joita lapselle on asetettu ensimmäisen
ikävuoden aikana ja suunnitellaan tässä vaiheessa mahdollisten ruokarajoitusten purkuohjelmaa ja -suunnitelmaa yhteistyössä erikoissairaanhoidon kanssa.
Olennaista on selvittää lapsen läheisimmän hoitajan jaksaminen ja selvittää mahdollinen uupuminen huomioiden mahdollinen äidin synnytyksen jälkeinen
masennus. 18 kuukauden määräaikaistarkastuksessa huomioidaan lapsen kielellistä kehitystä ja mahdolliset puutteet kielellisessä kehityksessä ja kontaktihäiriöt tulee
Määräaikaistarkastuksen alussa perheeltä kysytään lapsen ja perheen kuulumiset avoimin kysymyksin, esimerkiksi “Mitä teille kuuluu?”. Näin perheellä on
mahdollisuus kertoa perheen ja lapsen tärkeimmät kuulumiset, mahdollisista
muutoksista perhesuhteissa ja tuoda esiin vanhempien lasta tai omaa terveyttään ja hyvinvointiaan koskevia huolenaiheita ennen määräaikaistarkastuksen tarkempaan tutkimussisältöön siirtymistä. Jokaisen lastenneuvolakäynnin yhteydessä perheellä tulee olla mahdollisuus tuoda esille vanhempien huolenaiheita koskien lapsen tai muun perheen terveyttä ja hyvinvointia. Lastenneuvolan lääkärin tekemää
määräaikaistarkastusta edeltävästi perhe ja lapsi ovat tavanneet terveydenhoitajan, joka on toteuttanut lapsen pituuden, painon ja päänympäryksen asianmukaiset mittaukset, kirjannut ne neuvolakorttiin sekä potilastietojärjestelmään, jotta kasvukäyrät ovat lastenneuvolan lääkärin arvioitavissa ja käytettävissä. Perheen kanssa yhdessä käydään läpi lapsen kasvua kasvukäyriä apuna käyttäen ja
suunnitellaan perheen kanssa yhdessä mahdolliset tarvittavat ylimääräiset seurannat kasvun suhteen. Määräaikaistarkastuskäynnin alussa lastenneuvolan lääkäri
tarkistaa myös muut terveydenhoitajan tekemät havainnot ja merkinnät koskien lapsen kokonaiskehitystä ja kasvua. Käynnin yhteydessä tarkistetaan lapsen saamat rokotusohjelman mukaiset rokotteet ja tarvittaessa tehdään täydennyksiä lapsen rokotusohjelmaan puutteiden esiintyessä (influenssarokote ja vesirokkorokote). (6).
Tarkastuskäynnin aikana arvioidaan jatkuvasti lapsen yleisvointia ja yleisvireyttä sekä vuorovaikutusta vanhempien (tai muun läheisen hoitajan) kanssa.
Vuorovaikutuksen osalta arvioidaan lapsen kykyä hakea lohtua ja tukea vanhemmistaan, lapsen tunneilmaisua tai sen puutetta, vierastamista (tulisi ilmaantua viimeistään 18 kk iässä) ja katsekontaktin ottoa. Kielen kehitystä arvioidaan mielekkäiden sanojen käytön osalta, äänteiden osalta sekä puheen ymmärtämisen osalta. Kielen kehityksen arvioinnissa vanhempien arvio lapsen kielellisistä valmiuksista on oleellinen, tässä on mahdollista käyttää apuna
vanhempien täyttämiä lomakkeita. Vastaanottotilanteessa vierastaminen tai tilanteen erityispiirteet saattavat aiheuttaa haasteita lapsen kielellisen kehityksen
optimaaliselle arvioinnille. (6).
Ruokailutottumuksia anamnestisesti selvitettäessä kysellään lapsen lusikan käytöstä, suun motoriikasta, pureskelusta ja syödyn ruoan karkeudesta. Edellä
mainituilla seikoilla on yhteys lapsen kielelliseen kehitykseen, joten mahdolliset puutteet tulee tunnistaa. Motoristen taitojen arvioinnissa seurataan lapsen liikkumista lattiatasossa, spontaania seisoma-asentoa, istuma-asentoa, spontaania liikehdintää ja spontaania ylösnousua ilman tukea lattialta. Kävelykykyä arvioidaan ja
anamnestisesti selvitetään, milloin lapsi on alkanut kävellä tuetta. Lapsen
lihastonusta arvioidaan sekä mahdolliset puolierot huomioidaan. Pienten helmien tai pastillien avulla tutkitaan tutkijan toimesta lapsen pinsettiotetta ja silmä-
käsiyhteistyön osalta tutkitaan palikkatornin tekoa, 18 kuukauden ikäisen lapsen tulisi osata tehdä kahden palikan torni. Visuaalisen havainnointi- ja prosessointikyvyn osalta tutkitaan lapsen kiinnostumista leluista ja lapsen kanssa pyritään
aikaansaamaan tarkoituksenmukainen vastavuoroinen ota-anna-leikki lelun avustuksella. (6).
Näön tutkiminen tapahtuu läpi vastaanoton esimerkiksi katsekontaktin arvioinnilla ja vanhempien havainnot ovat tärkeitä näkökyvyn puutteiden havaitsemiseksi.
Apuvälineinä näön tutkimiselle ovat karsastuksen tutkiminen, suora peittokoe, punaheijasteen arviointi, Hirschbergin testi, pinsettiotteen testaus sekä silmillä seuraamistesti. (6).
Kuulon tutkimisen osalta selvitetään, onko perheellä mahdollisesti herännyt huoli lapsen kuulon poikkeavuudesta. Paikannusvasteen avulla tarkistetaan karkeasti lapsen kuulo. Otoskoopilla tarkistetaan lapsen korvat ja tärykalvojen liike sekä mahdollisesti täydennetään tutkimusta tympanometrilla, mikäli herää epäily
liimakorvasta tai lapsi on edeltävästi sairastanut otiitteja. Mikäli herää epäily lapsen kuulonalenemasta, ohjelmoidaan jatkotutkimukset erikoissairaanhoitoon. (6).
Ihon tutkimisen tarkoituksena on arvioida mahdolliset ihottumat, raapimajäljet, mustelmat, näpyt, luomet tai muut erityispiirteet. Sydän- ja verenkiertoelimistön tutkimisen osalta auskultoidaan sydän kaikilta kuuntelualueilta sekä edestä että takaa arvioiden syketaajuus, sykkeen epätasaisuus/tasaisuus, mahdolliset sivuäänet (miltä kuuntelualueelta kuuluu, soinnillisuus, jakautuneisuus, voimakkuus
gradusasteikolla, kuuluuko sisäänhengityksen aikana). Vatsa palpoidaan lapsen ollessa mieluiten vanhempansa sylissä, jalat tutkivan henkilön sylissä. Vatsan
tyrät,hepato- tai splenomegalia, aristus palpoidessa tai muut oraganomegaliat tai poikkeavuudet. Nivustaivepulssit palpoidaan arteria femoraliksen kohdalta
molemmin puolin ja pojilta palpoidaan kivekset kivesten laskeutumisen varmistamiseksi (tapahduttava 6 kk ikään mennessä). (6).
18 kuukauden määräaikaistarkastuksen lopuksi tehdään yhteenveto yhdessä vanhempien ja terveydenhoitajan kanssa lapsen terveydentilasta, kasvusta ja kehityksestä ja tehdään tarvittavat jatkohoito- tai tutkimussuunnitelmat ja kerrotaan perheelle seuraava lapsen lastenneuvolan määräaikaistarkastusajankohta.
Lastenneuvolalääkäri kirjaa käynnin yhteenvedon pääpiirteittän lapsen
neuvolakorttiin ja yksityiskohtaisesti sähköiseen potilastietojärjestelmään. (4).
2.2.2 4 vuoden laaja määräaikaisterveystarkastus
4-vuotiaalle lapselle tehdään laaja määräaikaisterveystarkastus sekä
terveydenhoitajan että lastenneuvolalääkärin toimesta, pääpaino tarkastuksessa on 4-vuotiaiden osalta terveydenhoitajan tekemällä tutkimuksella. Terveydenhoitajan toimesta tehdään 4-vuotiaalle lapselle Lene-tutkimus eli leikki-ikäisen neurologisen kehityksen strukturoitu arvionti, jonka tavoitteena on havainnoida ja löytää ne lapsen neurologisen kehityksen erityispiirteet ja pulmat, jotka mahdollisesti ennakoivat oppimishaasteita kouluiässä. Lene-tutkimusta käytetään pääasiassa 2.5-6-vuotiaiden lasten neurologisen kehityksen tutkimiseen neuvoloissa. (8). Tässä työssä keskityn pelkästään 4-vuotiaan lapsen neurologiseen tutkimukseen. Lene-tutkimuksessa arvioidaan terveydenhoitajan toimesta lapsen aistitoimintoja, karkeamotoriikkaa, hienomotoriikkaa, vuorovaikutusta, tarkkaavaisuutta, kielellistä kehitystä, visuaalista hahmottamiskykyä, leikkitaitoja sekä omatoimisuutta (6). Lene-tutkimuksen lisäksi 4- vuotiaan määräaikaisneuvolakäyntiin kuuluu neuvolalääkärin tekemä somaattinen tutkimus ja suppea neurologinen tutkimus sekä lääkärin tekemä yhteenveto lapsen ja lapsen perheen terveyden ja hyvinvoinnin kokonaistilanteesta ja arvio mahdollisesta tuen tarpeesta. Neuvolalääkäri suunnittelee yhdessä terveydenhoitajan ja lapsen perheen kanssa mahdolliset jatkoseurannat ja järjestää tarvittavan tuen perheelle.
(6).
Määräaikaistarkastuskäynnillä tehdään laaja-alainen arvio kaikista 4-vuotiaan lapsen terveyteen ja hyvinvointiin vaikuttavista seikoista pitäen sisällään lapsen
varhaiskasvatuksen, lapsen perheen hyvinvoinnin ja terveyden sekä lapsen kasvuympäristön terveellisyyden ja turvallisuuden. 4-vuotiaana tehtävä laaja määräaikaisterveystarkastus on viimeinen laaja neuvolalääkärin tekemä
määräaikaisterveystarkastus ennen lapsen kouluikää ja tällöin on jo mahdollista havaita useimmat neurologiset poikkeavuudet ja erityispiirteet, jotka edellyttävät lisätuen järjestämistä lapselle varhaiskasvatukseen tai viimeistään kouluiässä kouluun. Neuvolakäynnin tärkeänä tavoitteena on selvittää lapsen psykososiaalisen kehityksen mahdolliset häiriöt ja tuen tarpeet, jotka voivat ilmetä käyttäytymisen säätelyn haasteina, kaverisuhteiden muodostamisen tai ylläpidon haasteina, tunnesäätelyn haasteina, erilaisina uniongelmina, syömiskäyttäytymisen haasteina tai muutoksina, eroahdistuksena vanhemmista tai alakuloisuutena ja
masentuneisuutena. Määräaikaistarkastuskäynnin tärkeänä tavoitteena on suomalaisessa väestössä ylipainon tai ylipainon uhan havaitseminen ja siihen puuttuminen asianmukaisin säännöllisin seurannoin, terveyskasvatus sekä perheen kokonaisvaltaiseen hyvinvointiin (ravintotottumukset, liikuntatottumukset, median käyttö) keskittyminen. (7).
4-vuotiaan lapsen määräaikaisneuvolatarkastuskäyntiä edeltävästi on suositeltavaa pyytää kirjalinen arvio lapsen varhaiskasvatuksen hoitajalta koskien lapsen
käyttäytymistä varhaiskasvatuksessa, lapsen sosiaalisia suhteita ja vuorovaikutusta, lapsen jo opittuja taitoja ja mahdollisia pulmia ja haasteita, lapsen omatoimisuutta sekä varhaiskasvatuksessa heränneitä huolenaiheita kosken lapsen kasvua ja kehitystä. Kirjallinen arvio varhaiskasvatuksesta pyydetään lapsen perheen suullisella luvalla. (6).
Määräaikaistarkastuskäynnin alussa selvitetään perheen kuulumiset ja perheen terveystottumukset (vanhempien liikunta- ja ravitsemustottumukset, alkoholin käyttö AUDIT-kyselyin, tupakointi, median käyttö) ja vanhempien hyvinvointi ja jaksaminen.
Terveydenhoitajan toimesta mitataan lapsen pituus, paino sekä päänympärys ja kirjataan mittaustulokset neuvolakorttiin sekä sähköiseen potilastietojärjestelmään kasvukäyrille. 4-vuotiailta mitataan myös verenpaine. (6). Lene-tutkimuksessa
yhdellä jalalla seisomistestillä, yhdellä jalalla hyppäämistestillä sekä haara- perushyppytestillä. Pallonheittoa ja kiinniottoa testataan n. 2 metrin etäisyydellä heittäjästä. Tavoitteena on saada pallo kiinni käsillä, jotka ovat irrallaan lapsen vartalosta. Vuorovaikutustaitoja arvioidaan lapsen kyvyllä lähteä terveydenhoitajan kanssa tekemään Lene-tutkimuksen tehtäviä ja vuorovaikutuksen sujuvuutta
arvioidaan, kieltäytymiseen kiinnitetään huomiota. Tarkkaavaisuutta ja motivaatiota tutkitaan arvioimalla lapsen kykyä keskittyä tekemään tutkimukseen kuuluvia
tehtäviä. 4-vuotiaan lapsen tulisi osata keskittyä tekemään tehtäviä yhtäjaksoisesti n.
10 minuutin ajan keskeytyksettä. Puheen ymmärtämistä ja käsitteiden ymmärtämistä seurataan läpi tutkimuksen. Lapsen tulisi osata noudattaa kaksiosaisia ohjeita, osata vastata asianmukaisesti terveydenhoitajan esittämiin kysymyksiin, osata nimetä värejä mallikuvasta ja osata laskea vähintään kolmeen itsenäisesti. 4-vuotiaan lapsen puhetta arvioitaessa keskitytään puheen selkeyteen ja ymmärrettävyyteen.
Lapsen tulisi osata tuottaa 3-4-sanaisia lauseita ja puheen tulisi olla selkeästi ja helposti ymmärrettävää. Kuullun hahmottamista tutkitaan tuottamalla samantapaisia sanoja, jotka lapsen tulisi osata erottaa kuulemansa perusteella. Silmän ja käden yhteistyön tutkimisessa lapsi jäljentää mallikuvioita kynällä paperille, leikkaa saksilla viivaa pitkin ja pujottelee pieniä helmiä ohueen lankaan. Näön tutkimisen osalta arvioidaan lapsen lähi- ja kaukonäkö LH-tauluilla. (6).
Neuvolalääkärin tutkimukseen kuuluu somaattinen tutkimus, jossa sydän- ja verenkiertoelimistön tutkimiseen kuuluu sydämen auskultointi kaikilta
kuuntelualueilta, sykkeen arviointi, reisivaltimosykkeiden palpointi sekä
verenpainemittaustulosten arviointi (1-5-vuotiailla lapsilla verenpaine alle 110/70 mmHg on normaali). Vatsan palpaatiossa kiinnitetään huomiota mahdollisiin resistensseihin, tyriin sekä organomegaliaan. Ihon osalta arvioidaan ihottumat, näpyt, mustelmat sekä muut poikkeavuudet. Pojilta palpoidaan kivekset. 7 Näön tutkimuksen osalta terveydenhoitaja tutkii lähi- ja kaukonäkökyvyn. Neuvolalääkärin toimesta tehdään suora peittokoe karsastuksen arvioimiseksi sekä Hirschbergin lamppukoe. (7).
Määräaikaistarkastuksen lopuksi tehdään perheen kanssa yhteenveto tutkimuksen kulusta ja epäillyistä poikkeavuuksista. Perheen kanssa keskustellaan mahdollisista riskitekijöistä sekä perheen ja lapsen voimavaroista. Yhdessä terveydenhoitajan ja perheen kanssa tehdään mahdolliset jatkosuunnitelmat ja sovitaan seuraavan
määräaikaisterveystarkastuksen ajankohta. Neuvolalääkäri kirjaa pääpiirteittäin neuvolakäynnin kulun ja löydökset lapsen neuvolakorttiin ja sähköiseen
potilastietojärjestelmään. (6).
3 TULOKSET
Suoritin videomateriaalin kuvaukset 02/2019-08/2019 aikavälillä sekä Puijonlaakson lastenneuvolalla että Kuopion Yliopistollisen sairaalan lastentautien tutkimustiloissa.
Videointiin osallistui 4-vuotias lapsi sekä 18 kk ikäinen lapsi. 18 kk ikäisen lapsen vanhemmista toinen osallistui videon kuvauksiin. Dokumentoinnit toteutettiin yksittäisinä kuvauksina kukin tutkimusosio kerrallaan, jotta kuvausmateriaalista ei tulisi liian pitkää. Yksittäisinä videoina on mahdollisuus perehtyä tutkittaviin osioihin tarkemmin. Etenkin 4-vuotiaan Lene-tutkimus on pitkä ja monivaiheinen, joten sen toteutus etenkin lyhyinä osioina oli toimivaa. Tutkijana toimivat lääketieteen
viimeisen vuosikurssin opiskelijat sekä Puijonlaakson lastenneuvolan
terveydenhoitaja 4-vuotiaan lapsen Lene-tutkimuksen osalta. Editoinnin osalta kuvauksiin liitettiin kirjallinen materiaali, jossa kuvaillaan tärkeimmät asiat, jotka tulisi kyseiseen tutkimustilanteeseen liittyä. Niihin videoihin, joissa kerrotaan kuvauksen aikana tutkimuksesta, ei liitetty erillistä kirjallista materiaalia, vaan selostuksena toimii videon aikainen kerronta.
4 POHDINTA
Syventävien opintojeni aihe oli minulle varsin mieluisa ja mielenkiintoinen, minkä vuoksi koin lasten parissa työskentelyn ja lastenneuvolatyöhön perehtymisen hyvin antoisaksi. Omakohtaista kokemusta lastenneuvolassa työskentelystä minulla on kandivaiheen työskentelyn osalta Kuopion terveyskeskuksen lastenneuvolasta, jonka vuoksi lasten tutkiminen tuntui luontevalta ja koin opettavaisena etenkin 18 kk
ikäisen lapsen tutkimustilanteen. 4-vuotiaan lapsen määräaikaistarkastukseen kuuluva terveydenhoitajan tekemä leikki-ikäisen lapsen neurologinen tutkimus oli opettavainen ja antoisa kokemus, kun sain mahdollisuuden seurata autenttisissa oloissa terveydenhoitajan tekemää Lene-tutkimusta.
Dokumentointia varten sain avukseni lääketieteen viimeisen vuosikurssin
ikäisen neurologisen tutkimuksen suoritti Puijonlaakson lastenneuvolan terveydenhoitaja.
Haasteita tutkimustilanteissa tuotti eniten 18 kk ikäisen lapsen tutkimustilanne lapsen vierastaessa täysin vieraita tutkimus- ja kuvaustiimin henkilöitä. Todellisessa
tilanteessa lastenneuvolassa tutkimustilanne on toki myös aina lapselle uusi ja jännittävä, joten videomateriaali kuvastaakin 18 kk ikäisen lapsen kanssa toimimista varsin aidosti. Videoissa toimitaan kuten toimittaisiin autenttisissa tutkimustilanteissa muutenkin lasten kanssa, leikin kautta.
Mielekkääksi syventävien opintojeni työn tekee se, että videomateriaalit otetaan käyttöön lastentautien oppiaineelle ja työni voi olla apuna tuleville lastentautien kurssin lääketieteen opiskelijoille. Videomateriaalin käyttö opiskelumateriaalina voisi olla laajemminkin käytössä lääketieteen opinnoissa, jolloin tutkimustilanteisiin olisi mahdollisuus palata dokumentoitujen materiaalien avulla. Kliinisten kurssien yhteydessä olevat käytännön opetukset ja harjoittelut ovat varsin rajallisia, joten opetustilanteisiin tulisi olla hyvä palata juurikin esimerkiksi videomateriaalien avulla.
KIITOKSET
Eeva Heikkilä Henna Jolkin Fabian Herbst
Videoissa esiintyneet perheet
LÄHTEET
1. Lastenneuvola - lapset, nuoret ja perheet - THL. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos Web site. http://thl.fi/fi/web/lapset-nuoret-ja-
perheet/peruspalvelut/aitiys_ja_lastenneuvola/lastenneuvola. Accessed Oct 21, 2019.
2. Rajantie Jukka, Mertsola Jussi, Heikineimo Markku. Lastentaudit. 4.-5. ed.
Hämeenlinna: Duodecim; 2012:70-78.
3. Määräaikaiset terveystarkastukset - lastenneuvolakäsikirja - THL. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos Web site.
http://thl.fi/fi/web/lastenneuvolakasikirja/maaraaikaistarkastukset. Accessed Oct 21, 2019.
4. Terveystarkastusten yleinen kulku - lastenneuvolakäsikirja - THL. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos Web site.
http://thl.fi/fi/web/lastenneuvolakasikirja/maaraaikaistarkastukset/terveystarkastusten -yleinen-kulku. Accessed Oct 9, 2019.
5. Työntekijän arvio vuorovaikutuksesta - lastenneuvolakäsikirja - THL. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos Web site. http://thl.fi/fi/web/lastenneuvolakasikirja/ohjeet-ja-
tukimateriaali/menetelmat/psykososiaalinen-kehitys/tyontekijan-arvio- vuorovaikutuksesta. Accessed Oct 22, 2019.
6. Terveysportti lääkärin tekemät ikäkausitarkastukset lastenneuvolassa<br>.
https://www.terveysportti.fi/dtk/ltk/koti?p_artikkeli=ykt00658&p_haku=lastenneuvola Web site.
7. 1–6 -vuotiaat - lastenneuvolakäsikirja - THL. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos Web site.
http://thl.fi/fi/web/lastenneuvolakasikirja/maaraaikaistarkastukset/terveystarkastusten -tarkempi-sisalto/1-6-vuotiaat. Accessed Oct 9, 2019.
8. Leikki-ikäisen neurologinen kehitys (lene) - lastenneuvolakäsikirja - THL.
Terveyden ja hyvinvoinnin laitos Web site.
http://thl.fi/fi/web/lastenneuvolakasikirja/ohjeet-ja-
tukimateriaali/menetelmat/neurologis-kognitiivinen-kehitys/lene. Accessed Nov 3, 2019.
