Asfyktisena syntyneiden lasten varhaiskehitys
Tampereen yliopisto Psykologian laitos Pro gradu -tutkielma Maria Jokiniemi Lokakuu 2005
TAMPEREEN YLIOPISTO Psykologian laitos
JOKINIEMI, MARIA: Asfyktisena syntyneiden lasten varhaiskehitys Pro gradu -tutkielma, 60 s., 21 liites.
Psykologia Lokakuu 2005
Tässä tutkimuksessa selvitettiin asfyktisena syntyneiden lasten kehitystä 38 kuukauden iässä ja tutkittiin, eroaako se samanikäisten terveenä syntyneiden lasten kehityksestä.
Lisäksi tarkasteltiin syntymän aikaisten lääketieteellisten tekijöiden yhteyttä kehitykseen 38 kuukauden iässä. Tutkimuksessa selvitettiin myös asfyktisena syntyneiden lasten kehityksen etenemistä kolmen kuukauden iästä 38 kuukauden ikään. Tutkimusaineisto koostuu 11:sta asfyktisena syntyneestä lapsesta ja 11:sta terveenä syntyneestä verrokkilapsesta. Lasten kehitystä arvioitiin 38 kuukauden iässä Bayley Scales of Infant Development II -kehitystasotestillä, Leikkitarkkailumenetelmällä ja Portaat- varhaiskasvatusmenetelmän pohjalta laaditulla kyselylomakkeella. Kahdeksan asfyktisena syntyneistä lapsista oli tutkittu myös kolmen ja 15 kuukauden iässä Bayley Scales of Infant Development II -testillä. Näitä aineistoja käytettiin kehityksen etenemisen tarkastelussa.
Tutkimuksessa havaittiin, että 38 kuukauden iässä asfyktisena syntyneiden lasten kognitiivinen suoriutuminen oli heikompaa kuin terveenä syntyneiden lasten suoriutuminen. Muilla kehityksen osa-alueilla asfyktisena ja terveenä syntyneiden lasten kehityksessä ei ollut tilastollisesti merkitseviä eroja. Lääketieteellisistä taustamuuttujista vastasyntyneisyyskauden kouristuksilla oli tilastollisesti merkitsevä yhteys asfyktisena syntyneiden lasten motoriseen kehitykseen 38 kuukauden iässä. Asfyktisena syntyneiden lasten suoriutumista 38 kuukauden iässä ei voitu ennustaa suoriutumisesta kolmen tai 15 kuukauden iässä. Lasten yksilölliset kehityskulut erosivat toisistaan huomattavasti, eikä kehityksen kulun yleistä tendenssiä kolmen kuukauden iästä 38 kuukauden ikään ollut löydettävissä.
Tutkimustulokset tukevat kirjallisuudessa esitettyä käsitystä siitä, että asfyksia on mahdollinen psykologisen kehityksen riskitekijä. Asfyktisena syntyneiden lasten psykologisen kehityksen seuranta on tärkeää mahdollisten kehityshäiriöiden havaitsemiseksi ajoissa.
Asiasanat: asfyksia, hypoksis-iskeeminen enkefalopatia, psykologinen kehitys, varhaislapsuus
1. Johdanto ... 1
1.1. Asfyksia ja hypoksis-iskeeminen enkefalopatia ...2
1.2. Riskitekijöiden vaikutus kehitykseen...6
1.3. Tutkimuskysymykset ja hypoteesit...13
2. Menetelmät ... 15
2.1. Tutkimushenkilöt ...15
2.2. Tutkimusasetelma ja tutkimusmenetelmät...16
2.3. Tutkimuksen toteuttaminen...22
2.4. Aineiston käsittely ja analyysi ...23
3. Tulokset ... 25
3.1. Taustamuuttujat...25
3.2. Reliabiliteettitarkastelut ...26
3.3. Kehitys 38 kuukauden iässä...27
3.4. Lääketieteellisten muuttujien yhteys kehitykseen 38 kuukauden iässä ...33
3.5. Kehityksen eteneminen kolmen kuukauden iästä 38 kuukauden ikään...35
3.6. Yhteenveto tuloksista...42
4. Pohdinta ... 44
4.1. Tulosten tarkastelu ...44
4.2. Tutkimuksen arviointi ...49
4.3. Jatkotutkimusideat ja tutkimuksen käytännön merkitys ...54
Lähteet ... 56 Liitteet
1
1. Johdanto
Asfyksialla tarkoitetaan hapensaannin ja verenkierron häiriötä sikiö- tai vastasyntyneisyyskaudella. Asfyksia on riskitekijä, joka voi vaikuttaa lapsen neurologiseen ja psykologiseen kehitykseen. Hypoksis-iskeeminen enkefalopatia on syntymäasfyksian aiheuttama neurologinen oireyhtymä, joka on yksi tärkeimmistä vastasyntyneiden kuolleisuuden ja pysyvien neurologisten vammojen aiheuttajista (Carli ym., 2004; Fellman & Pihko, 1997). Asfyksian vaikutusta lapsen kehitykseen on tutkittu melko paljon, ja asfyksian vaikutukset näyttävät olevan yhteydessä sen vaikeusasteeseen ja kestoon (ks. esim. Handley-Derry ym., 1997; Robertson & Finer, 1985). Asfyktisena syntyneiden lasten kehityksen ennustaminen on vaikeaa, sillä kehitykselliset seuraamukset ovat monien tekijöiden monimutkaisen vuorovaikutuksen tulos. On kuitenkin tärkeää kyetä tunnistamaan mahdollisimman aikaisessa vaiheessa lapset, joilla on riski saada kehityksen häiriöitä. Lasten kuntoutumisennuste on sitä parempi, mitä aikaisemmin vaikeudet havaitaan ja niihin puututaan.
Tämä tutkimus on osa Tampereen yliopistollisen sairaalan (TAYS) lastenklinikan tutkimusprojektia, jonka tavoitteena on selvittää asfyksian vaikeutta ennustavia tekijöitä ja niiden vaikutusta lapsen myöhäisennusteeseen. Tutkimusprojektin tavoitteena on löytää menetelmiä tai tekijöitä, joiden avulla kyettäisiin helpottamaan asfyksian vaikeusasteen määrittämistä ja löytämään mahdollisimman aikaisin vastasyntyneet, joilla on suurin riski saada neurologisia komplikaatioita. Lääketieteellisten tutkimusten lisäksi tutkimusprojektissa seurataan asfyktisena syntyneiden lasten psykologista kehitystä.
Ensimmäinen psykologinen kehitystasotutkimus suoritettiin lasten ollessa kolmen kuukauden ikäisiä (Juutilainen, 2002) ja toinen tutkimus lasten ollessa 15 kuukauden ikäisiä (Sisso-Hakonen, 2004). Tässä tutkimuksessa psykologiset kehitystasotutkimukset toistetaan lasten ollessa 38 kuukauden ikäisiä.
Tutkimuksen tarkoituksena on selvittää asfyktisena syntyneiden lasten kehitystä 38 kuukauden iässä ja verrata sitä terveinä syntyneiden samanikäisten lasten kehitykseen.
Koska samaa asfyktisena syntyneiden lasten joukkoa on seurattu noin kolmen vuoden ajan, tutkitaan myös lasten kehityksen etenemistä kolmen kuukauden iästä 38 kuukauden
2
ikään. Lisäksi tarkastellaan asfyksian vaikeusasteen ja muiden syntymänaikaisten lääketieteellisten tekijöiden yhteyttä kehitykseen 38 kuukauden iässä.
1.1. Asfyksia ja hypoksis-iskeeminen enkefalopatia
Asfyksia
Perinteisesti asfyksialla on tarkoitettu häiriötä hengityskaasujen vaihdossa, mutta kliinisesti termiä käytetään tilanteesta, jossa esiintyy samanaikaisesti hapenpuute, hiilidioksidin poistumisen häiriö ja verenkierron vajavuus eli iskemia (Fellman & Pihko, 1997; Heinonen, 2000). Asfyksialle ei ole olemassa yhtä yleisesti hyväksyttyä määritelmää tai diagnostisia kriteerejä. Ei ole löydetty yhtään yksittäistä biokemiallista tai kliinistä mittaria, jonka perusteella asfyksiadiagnoosi voitaisiin tehdä. (Carter ym., 1993; Shevell ym., 1999.) Apgarin pisteillä (liite 1) on pitkään ollut keskeinen merkitys vastasyntyneen asfyksiadiagnoosin asettamisessa, vaikka matalat pisteet voivat johtua muistakin syistä kuin asfyksiasta. Pisteiden lisäksi tarvitaan jokin muu mittari diagnoosin varmistamiseksi (Fellman & Pihko, 1997; Ruth, 1989). Suomessa käytössä olevan ICD-10 -tautiluokituksen mukaan potilaalla on todettava matalien Apgarin pisteiden lisäksi hapenpuutteen oireita tai hengitysvaikeus. ICD-10 luokittelee syntymäasfyksian vaikeusasteen perusteella kahteen luokkaan: lievään tai kohtalaiseen ja vaikeaan syntymäasfyksiaan. Lievä tai kohtalainen asfyksia todetaan, kun vastasyntyneen yhden minuutin Apgar-pisteet ovat 4–7, sydämen syke on 100 minuutissa tai enemmän, normaali hengitys ei ole alkanut yhdessä minuutissa, lapsella todetaan jonkin verran lihasjänteyttä ja lapsi reagoi jonkin verran ärsytykseen. Vaikean syntymäasfyksian kriteereinä ovat yhden minuutin Apgar-pistemäärä 0–3, sydämen syke pienempi kuin 100 minuutissa lapsen syntyessä, minkä jälkeen syke pysyvä tai edelleen harveneva, haukkova tai puuttuva hengitys, huono ihon väri ja puuttuva lihasjänteys.
(The ICD-10, 1992.)
Asfyksian esiintyvyys on käytetyistä kriteereistä riippuen 1–7 %. Suomalaisessa kahden kuukauden synnytyskohortissa vaikea asfyksia todettiin kolmella 982 syntyneestä (0,3
%). (Fellman & Herrgård, 1996.) Vannuccin (2000) mukaan täysiaikaisilla
3 vastasyntyneillä asfyksian insidenssi on tilastoissa 2 %, alipainoisilla ennenaikaisina syntyneillä lapsilla jopa 60 %. Asfyksia voi johtua häiriöstä äidissä (esim. matala verenpaine, happivajaus) tai sikiössä (feto-maternaalinen vuoto). Sikiön rakenteelliset tekijät, kuten kasvuhäiriöt tai epämuodostumat, tai jokin synnytysstressin sietokykyä huonontava perustauti (esim. anemia, infektio) voivat altistaa asfyksialle. Asfyksian syynä voi olla myös istukan toimintahäiriö tai ennenaikainen irtautuminen tai häiriö napanuorassa (puristukseen joutuminen, insertio velamentosa). (Carter ym., 1993;
Fellman & Herrgård, 1996; Heinonen, 2000.)
Vastasyntyneet sietävät hapenpuutetta aikuisia paremmin tärkeimpiä elimiä (aivot, sydän) suojaavien mekanismien ansiosta. Aivoverisuonissa on säätelymekanismi, autoregulaatio, jonka avulla aivoverenkierto pysyy tasaisena verenpaineen muuttuessa.
Alkavassa hapenpuutteessa sydämen syketaajuus pienenee ja verenpaine voi muuttua.
Lisääntyneen stressihormonien erityksen ansiosta verenvirtaus ohjautuu keskushermostoon, ja aivoverenkierron säätelyjärjestelmä kykenee säilyttämään normaalin energian ja hapen saannin aivokudokselle. Pitempään jatkuvassa hapenpuutteessa säätelyjärjestelmien kapasiteetti ylittyy. Sydänlihaksen toiminta lamaantuu, jolloin verenpaine pienenee, autoregulaatio lakkaa toimimasta ja verenkierto keskushermostossa romahtaa. Tilanne johtaa hengityskeskuksen toiminnan lamaantumiseen, minkä jälkeen valtimoveren matala happiosapaine ja asidoosi käynnistävät (keuhkoverenkierron hypertensioon ja) vaikeaan hapetushäiriöön johtavan noidankehän. (Williams ym., 1993; Heinonen, 2000.)
Hypoksis-iskeeminen enkefalopatia
Täysiaikaisen vastasyntyneen lyhytkestoinen, lievä asfyksia paranee usein ilman jälkiseurauksia. Vaikea synnytysasfyksia voi johtaa ensimmäisten elinpäivien aikana hypoksis-iskeemiseen enkefalopatiaan (HIE). (Fellman & Pihko, 1997.) HIE on neurologinen oireyhtymä, jossa ensisijainen hermokudosta vaurioittava häiriö on hapenpuute iskemiaan yhdistyneenä (Fellman & Herrgård, 1996). HIE:n aikaansaava hapenpuute voi aiheutua joko iskemiasta eli verenkierron vajavuudesta tai hypoksemiasta eli hapen niukkuudesta veressä. Useimmiten molempien mekanismien taustalla on asfyksia. (Aicardi, 1998.) HIE:n diagnoosi on pääasiassa kliininen, ja HIE
4
jaetaan tautiluokituksessa oireiden perusteella kolmeen vaikeusasteeseen. Lievässä HIE:ssa lapsi toipuu nopeasti synnytyksenjälkeisestä asfyksiasta, tajunnantason häiriöitä tai kouristuksia ei esiinny, EEG on normaali ja ensimmäisenä päivänä todetaan vain lieviä neurologisia oireita. Keskivaikean HIE:n löydökset ovat usean tunnin kestävä vaisuus syntymän jälkeen tai alentunut tajunta enintään 12 tunnin ikään saakka, yli 24 tuntia kestävät neurologiset oireet, poikkeava EEG ja kriittinen vaihe noin 48–72 tunnin iässä, jolloin lapsi joko paranee tai oireet pahenevat. Vaikeassa HIE:ssä selviä oireita (mm. tajuttomuus, hapenpuutteen oireet useissa elimissä, aivorunko-oireet, epäsäännöllinen hengitys, vaikeat kouristuskohtaukset ja vahvasti poikkeava EEG) todetaan yli viiden vuorokauden ajan. Postasfyktinen hypoksis-iskeeminen enkefalopatia todetaan noin 0,6 %:lla vastasyntyneistä, ja keskivaikean ja vaikean taudin esiintyvyys on yhteensä noin 0,1 %. (Fellman & Herrgård, 1996; Fellman & Pihko, 1997.)
Hermoston kehitys ja plastisiteetti
Aivojen kehitys alkaa sikiökauden varhaisvaiheessa. Hermoston kehityksen perustana on geneettinen ohjaus, jonka perusteella kehitys on pitkälti ennalta määräytynyttä. Osa kehityksestä tapahtuu kuitenkin ympäristötekijöiden vaikutuksesta. Hermoverkkojen rakenne muovautuu toiminnan kautta siten, että aktiivisesti käytössä olevat yhteydet vahvistuvat ja käyttämättömät karsiutuvat. Myös erilaisilla haitallisilla ympäristötekijöillä, kuten infektioilla, myrkyillä ja sairauksilla, on vaikutusta hermoston kehitykseen. (Koivikko, 2002a.) Lapsen syntymään mennessä keskushermosto on pääpiirteissään saavuttanut lopullisen rakenteensa, mutta siinä tapahtuu syntymän jälkeen vielä merkittäviä muutoksia. Muutokset koskevat aivoalueiden toiminnallista erikoistumista sekä neuraalista eriytymistä. (Korhonen ym., 1997.) Hermoston kehityksestä vastaavat erilaiset prosessit, joista osa jatkuu vielä pitkään syntymän jälkeen. Solujen vaeltaminen eli migraatio ja solukuolema jatkuvat useita kuukausia syntymän jälkeen. Dendriittien ja aksonien kasvua tapahtuu noin kahden vuoden ikään ja myelinisaatiota noin kymmenen vuoden ikään saakka. Synapsiyhteyksien syntyminen jatkuu läpi elämän. (Koivikko, 2002a.) Syntymän jälkeen aivojen massa kasvaa pyrähdyksittäin. Koska keskushermostossa tapahtuu samaan aikaan solukuolemaa ja toimimattomien yhteyksien karsiutumista, aivojen painon kasvun arvellaan johtuvan
5 jäljelle jääneiden hermosolujen dendriittien määrän kasvusta ja myelinisaatiosta. (Kolb
& Fantie, 1989; Kolb & Whishaw, 1990.)
Kehittyvä hermosto on herkkä vaurioitumaan, mutta toisaalta myös muovautuva ja joustava. Aivojen muovautuvuus, plastisiteetti, mahdollistaa hermoston sopeutumisen muuttuviin ympäristöihin tai hermostoa kohdanneisiin rakenteellisiin muutoksiin.
(Korhonen ym., 1997.) Plastisiteetilla tarkoitetaan pitkäaikaista muutosta hermoston toimintaominaisuuksissa tai hermoston kykyä tällaiseen muutokseen. Hermostoa kohdanneiden vaurioiden korjaaminen ja hermoston kehittyminen perustuvat periaatteessa samoihin mekanismeihin. (Koivikko, 2002b.) Vaurion jälkeen tapahtuu toiminnallista korvautumista siten, että uudet aivoalueet tai rakenteet ottavat hoitaakseen vaurioituneen alueen toimintoja. Lisäksi tapahtuu hermoverkkojen uudelleenjärjestäytymistä aksonien ja dendriittien kasvun sekä uusien synapsien muodostumisen kautta. (Korhonen ym., 1997; Temple, 1998; Virsu, 1991.) Ajatus siitä, että hermoston kyky uudelleenjärjestäytymiseen on suurin varhaislapsuudessa ja vähenee iän mukana, tunnetaan Kennardin periaatteena (Koivikko, 2002b). Tähän periaatteeseen nojautuen on esitetty, että aivovaurion seuraukset ovat sitä lievemmät ja lyhytkestoisemmat mitä nuorempana vaurioituminen on tapahtunut (Kolb & Whishaw, 1990). Tilanne ei kuitenkaan ole näin yksiselitteinen, sillä perustellusti on esitetty myös päinvastaista. Jos vaurio tapahtuu vielä eriytymättömässä ja kehittymässä olevassa hermokudoksessa, sen seuraukset saattavat olla laajemmat ja diffuusimmat kuin kehittyneelle hermostolle (ns. Hebbin periaate). (Korhonen ym., 1997.)
Postasfyktinen hypoksis-iskeeminen aivovaurio
Kehittymätön hermosto on erityisen herkkä diffuusien etiologioiden, kuten hypoksis- iskeemisten tilojen, vaikutuksille (Korhonen ym., 1997). Pitkittyessään asfyksia saa aikaan biokemiallisia muutoksia, jotka aiheuttavat aivoissa infarktaatiota ja solukuolemaa. Aivovaurio voi tapahtua primaaristi tai sekundaarisesti. Kun hypoksis- iskeeminen vaurio on tarpeeksi vakava, solujen toiminta ei enää palaudu ja ne vaurioituvat lopullisesti. Lievemmän vaurion jälkeen solujen toiminta saattaa korjaantua osittain, mutta solut kuolevat muutaman tunnin tai vuorokauden kuluttua. (Williams ym., 1993.) Hypoksis-iskeemisen aivovaurion lokalisaatio vastasyntyneen aivoissa riippuu
6
suuresti lapsen sikiöiästä ja useista muista yksilöllisistä tekijöistä (esim. vaskulaariset ja metaboliset tekijät) (Aicardi, 1998). Ne aivojen osat, jonne verenkierto voimakkaimmin kohdistuu, ovat alttiimpia hapenpuutteen ja verenkierron vajavuuden vaikutuksille.
Ennenaikaisena syntyneellä lapsella aivojen verisuonitus on kohdistunut aivojen sisäosiin, ja hypoksis-iskeeminen vaurio on tyypillisesti periventrikulaarikudoksessa (nk.
periventrikulaarinen leukomalasia). 36. raskausviikosta lähtien verenkierto ohjautuu enemmän aivokuorelle, ja täysiaikaisena syntyneillä hypoksis-iskeeminen vaurio kohdistuu useimmiten aivokuoreen, talamuksen alueelle ja tyvitumakkeisiin.
Tyyppivaurio on parasagittaalisesti aivokuoren ns. vedenjakaja-alueella, jonka verisuonitus tulee vain yhden päätevaltimon kautta. (Aicardi, 1998; Fellman & Herrgård, 1996; Ruth, 1989.)
1.2. Riskitekijöiden vaikutus kehitykseen
Poikkeava kehitys
Kehityspsykologia on tuottanut runsaasti tutkimustietoa lapsen normaalista kehityksestä.
Tämä tieto on pohjana epätyypillisten kehityskulkujen tunnistamiselle. Kun lapsen kehitys ei etene odotetusti, merkit siitä tulevat useimmiten esiin vanhempien huolestuneisuutena tai lastenneuvolan rutiinitarkastuksessa (Sheridan, 1986).
Keskushermostovauriot vaikuttavat kehitykseen vaihtelevalla tavalla. Lapsen kehitys voi olla vaurion seurauksena epätyypillistä tai viivästynyttä. Viivästynyt kehitys etenee samojen vaiheiden kautta kuin terveiden lasten normaali kehitys, mutta hitaammassa tahdissa. Epätyypillinen kehitys ei noudata tavanomaisia kehityskulkuja. Kehitys etenee epätyypillisesti usein kehitysvammaisilla lapsilla ja on seurausta keskushermostovauriosta. Tällöin kehityksen tuloksena saavutetut taidot määräytyvät vamman luonteen ja vaikeusasteen mukaisesti. (Black & Matula, 2000; Pirilä ym., 1997.)
Kehityksessään viivästynyt lapsi ei ole saavuttanut kronologisen ikänsä edellyttämää kehitystasoa joillakin tai kaikilla kehityksen osa-alueilla. Kehityksen viivästymä saattaa ilmetä siten, että lapsi saavuttaa joitakin ikäkaudelle tyypillisiä taitoja huomattavasti
7 normaalia myöhemmin. Kehitys voi olla eri osa-alueilla niin epätasaista, että lapsen harmoninen kehitys vaarantuu. (Lummelahti, 1991.) Kehitys voi aluksi edetä normaalisti, mutta sitten hidastua. Kehitys voi alusta asti jäädä jälkeen normaalista vauhdista ja edetä sitten hitaasti omaa tahtiaan. (Sillanpää, 1996.) Kehitysviivästymä voi olla ohimenevä; osa varhaiskehityksessään viivästyneistä lapsista saavuttaa ikätasoisen kehityksen kouluikään mennessä. Tavallisempaa kuitenkin on, että taitotaso vakiintuu normaalivaihtelun alarajoille tai alapuolelle. (Lummelahti, 1991; Pirilä ym., 1997.)
Asfyksian ja hypoksis-iskeemisen enkefalopatian vaikutus kehitykseen
Varhaisten riskitekijöiden ja keskushermostovaurioiden vaikutuksista myöhempään neurokognitiiviseen kehitykseen on lähes mahdotonta tehdä yksiselitteisiä yleistyksiä.
Varmaa kuitenkin on, että pre-, peri- ja neonataalisilla¹ riskitekijöillä on johdonmukaisesti vaikutusta kehitykseen. (Korhonen ym., 1997.) Asfyksian vaikutusta lapsen myöhempään kehitykseen on tutkittu melko paljon, mutta käytettyjen määritelmien ja metodien kirjavuus tekee tutkimustulosten tulkinnan vaikeaksi (Amiel- Tison & Ellison, 1986). Kuten aiemmin on todettu, asfyksian diagnostiset kriteerit ovat edelleen kiistanalaisia. Tutkimuksissa on käytetty monenlaisia kriteerejä asfyksian määrittelyyn. Gonzáles de Dios (2002) tutki 24 vuosina 1994–1999 julkaistua perinataalista asfyksiaa käsittelevää lääketieteellistä artikkelia ja löysi niistä yhteensä 17 erilaista asfyksian määritelmää. Myös seuranta-ajat, kehitystä kuvaavat muuttujat ja niiden mittaamiseen käytetyt menetelmät vaihtelevat (Amiel-Tison & Ellison, 1986).
¹ Prenataalinen = syntymää edeltävä; perinataalinen = syntymävaiheen aikainen (raskauden loppuvaihe, synnytys ja ensimmäiset seitsemän vuorokautta); neonataalinen = vastasyntyneisyyskauden aikainen (ensimmäiset 28 vuorokautta)
(Fellman 2004, 118.)
8
Mañeru & Junqué (2002) kävivät läpi tutkimusartikkeleja perinataalisen asfyksian vaikutuksesta kehitykseen 1940-luvulta lähtien. Tänä aikana tutkimusten painopiste on muuttunut asfyksiaa kokeneiden lasten yleisen kognitiivisen tason arvioinnista hienovaraisempien neuropsykologisten häiriöiden tunnistamiseen. Tutkimusten mukaan siitä ollaan yksimielisiä, että vaikea asfyksia aiheuttaa motorisia ja kognitiivisia häiriöitä, cp-vammaa, epilepsiaa ja älyllistä jälkeenjääneisyyttä. Lievän ja keskivaikean asfyksian vaikutukset myöhempään kehitykseen ovat kiistanalaisia.
Handley-Derry ym. (1997) toteuttivat seurantatutkimuksen, jossa selvitettiin lievän sikiöasfyksian vaikutusta myöhempään motoriseen ja kognitiiviseen kehitykseen.
Tutkimukseen osallistui 48 lievää asfyksiaa kokenutta lasta sekä 43 kontrollilasta.
Lapsille tehtiin yhden vuoden iässä neurologinen tutkimus ja kehitystasotutkimus Bayley Scales of Infant Development -testillä. Neljän vuoden iässä sekä kuuden ja kahdeksan ikävuoden välillä lapset tutkittiin erilaisilla motorisen kehityksen, kognitiivisen kehityksen sekä lyhyt- ja pitkäkestoisen muistin mittareilla. Tulokset osoittivat, että asfyksiaa kokeneiden lasten ja kontrolliryhmän suoriutumisessa ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa millään tutkitulla kehityksen osa-alueella missään iässä.
Bayley Scales of Infant Development II -testiä on käytetty erilaisiin riskiryhmiin kuuluvien lasten kehitystason arviointiin. Testillä tutkittiin 25 syntymäasfyksiaa kokenutta lasta, joista 10 oli syntynyt ennenaikaisena, 15 täysiaikaisena. Lapset tutkittiin 1–25 kuukauden iässä (mediaani-ikä 12 kk). Asfyktisena syntyneillä lapsilla kognitiivista kehitystä kuvaavan indeksin keskiarvo oli 88 ja keskihajonta 13.7.
Motorisen kehityksen indeksin keskiarvo oli 77 ja keskihajonta 16.6. Normiaineistossa indeksien keskiarvo on 100 ja keskihajonta 15. Asfyktisena syntyneistä lapsista 28 %:lla käyttäytyminen tutkimustilanteessa oli ei-optimaalisella tasolla ja 16 %:lla kyseenalaisella tasolla. Tulosten perusteella syntymän aikainen asfyksia heikentää merkittävästi sekä kognitiivista että motorista suoriutumista, mutta vaikutus on suurempi motoriseen kuin kognitiiviseen suoriutumiseen. (Bayley, 1993.) Tutkimustulosten yleistäminen on kuitenkin ongelmallista, koska tutkimukseen oton kriteereitä asfyksian osalta ei ole raportoitu, tutkittujen lasten ikien vaihteluväli on suuri ja tutkimukseen osallistui sekä ennenaikaisena että täysiaikaisena syntyneitä lapsia.
9 Korkman ym. (1996) tutkivat perinataalisen asfyksian ja pienipainoisuuden vaikutuksia neuropsykologiseen kehitykseen. Tutkimukseen osallistui 36 asfyktisena syntynyttä täysiaikaista lasta, 77 pienipainoisena syntynyttä lasta ja 45 kontrollilasta. Lasten ikä oli 5–9 vuotta ja heidät tutkittiin älykkyystestillä (WISC-R tai WPPSI) ja neuropsykologisella testillä (Nepsy). Kahdeksalla (22 %) asfyktisena syntyneistä lapsista todettiin merkittäviä neurologisia ongelmia. Muut asfyktisena syntyneet lapset suoriutuivat kontrolliryhmän tasoisesti kaikilla testien osa-alueilla. Lääketieteellisistä tekijöistä vastasyntyneisyyskauden kouristukset ja HIE:n vaikeusaste olivat tilastollisesti merkitsevässä yhteydessä heikkoon suoriutumiseen.
Robertson & Finer (1985) tutkivat postasfyktista HIE:tä kokeneiden lasten kehitystä 3½- vuotiaina ja tarkastelivat perinataalisten sekä sosiaalisten tekijöiden vaikutusta kehitykseen. Tutkimukseen rekrytoitiin 226 lasta, joista 12 % kuoli HIE:n tai sen aiheuttamien komplikaatioiden seurauksena. 3½-vuotiaana lapsista tavoitettiin 167.
Kehitystasotutkimuksissa arvioitiin lasten yleinen älykkyys, kielelliset ja visuomotoriset taidot sekä hieno- ja karkeamotoriikan kehitys. 23 %:lla lapsista todettiin älyllisen kehityksen viivästymä, CP-vamma, kouristuksia, näkövamma ja /tai kuulovamma.
Lievää HIE:tä kokeneista lapsista kukaan ei kuollut tai vammautunut. Lapsista, joilla oli ollut keskivaikea HIE, kuolleiden osuus oli 4 % ja vammautuneiden osuus 19 %.
Lapsista, joilla oli ollut vaikea HIE, kuoli 75 % ja vammautui 25 %.
Kehitystasotutkimuksissa lapset, joilla oli ollut vaikea HIE, saivat kaikilla mittareilla tilastollisesti merkitsevästi heikommat tulokset kuin lapset, joilla oli ollut keskivaikea HIE. Samoin lapset, joilla oli ollut keskivaikea HIE, saivat kaikilla mittareilla tilastollisesti merkitsevästi heikommat tulokset kuin lapset, joilla oli ollut lievä HIE.
Lievää HIE:tä kokeneiden lasten tulokset olivat kauttaaltaan normaalivaihtelun rajoissa.
Perinataalisista tekijöistä HIE:n vaikeusaste ennusti parhaiten kehitystä 3½ vuoden iässä.
Tämän lisäksi vastasyntyneisyyskauden kouristuksilla ja pitkään kestäneillä neurologisilla jälkioireilla oli tilastollisesti merkitsevä yhteys vammautuneiden määrään ja heikkoihin testituloksiin lapsilla, joilla oli ollut keskivaikea HIE. Sosiaalisista tekijöistä vanhempien, erityisesti äidin, koulutus oli yhteydessä lasten älykkyyteen ja kielelliseen kehitykseen.
10
Carli ym. (2004) tutkivat yhden vuoden iässä 42 lasta, joilla oli ollut keskivaikea HIE.
Lapsille tehtiin neurologinen tutkimus ja kehitystasotutkimus Griffiths Mental Development Scales -testillä. 5 % lapsista oli kuollut ennen yhden vuoden ikää.
Yksivuotiaana 54 %:lla kehitys oli ikätasoista. 31 %:lla oli CP-vamma ja / tai kehitysviivästymä. 10 %:lla todettiin lievä kehitysviivästymä ja normaali tulos neurologisessa tutkimuksessa. Perinataalisista tekijöistä kouristuslääkityksen (anticonvulsants) tarpeen kesto ja sairaalajakson kesto olivat tilastollisesti merkitsevästi yhteydessä poikkeavaan kehitykseen yhden vuoden iässä.
Juutilainen (2002) tutki asfyktisena syntyneiden lasten kehitystä kolmen kuukauden iässä osana Tampereen yliopistollisen sairaalan lastenklinikan tutkimusprojektia.
Tutkimukseen osallistui 16 asfyktisena syntynyttä täysiaikaista lasta, joista 11:llä oli ollut vaikea asfyksia ja viidellä lievä asfyksia. Tulokset osoittivat, että asfyktisena syntyneiden lasten kognitiivinen kehitys ei poikennut terveinä syntyneiden lasten kehityksestä kolmen kuukauden iässä. Sen sijaan motorinen kehitys oli yhteydessä asfyksian vaikeusasteeseen. Vaikeasti asfyktisena syntyneiden lasten motorinen kehitys oli hitaampaa kuin lievästi asfyktisena syntyneiden tai terveinä syntyneiden lasten kehitys. Sisso-Hakonen (2004) tutki samojen asfyktisena syntyneiden lasten psykologista kehitystä 15 kuukauden iässä. Tulosten mukaan asfyktisena syntyneiden lasten kognitiivinen suoriutuminen oli 15 kuukauden iässä heikompaa kuin terveinä syntyneiden lasten suoriutuminen. Muilla kehityksen osa-alueilla ei ollut merkitseviä eroja asfyktisena ja terveinä syntyneiden lasten välillä, mutta lasten yksilölliset erot suoriutumisessa olivat suuria.
Edellä esiteltyjen tutkimustulosten perusteella näyttäisi siltä, että pre- ja perinataalisen asfyksian vaikutukset ovat yhteydessä sen vaikeusasteeseen. Perinataalisista tekijöistä HIE:n vaikeusaste, vastasyntyneisyyskauden kouristukset, pitkään kestäneet neurologiset jälkioireet ja sairaalajakson kesto ovat tutkimustulosten perusteella yhteydessä myöhempään heikkoon suoriutumiseen. Shevell ym. (1999) ovat esittäneet, että asfyksian vaikutuksia säätelisi mekanismi, jossa asfyksian voimakkuuden ylittäessä tietyn kynnyksen (threshold) sen vaikutukset kehitykseen ovat jatkumon omaisesti (continuum) suhteessa asfyksian vaikeusasteeseen. Kynnystä lievemmällä asfyksialla ei
11 ole merkittävää vaikutusta myöhempään kehitykseen. On epäselvää, millainen tämä kynnys on ja vaikuttavatko siihen yksilölliset tekijät.
Kehityksen ennustaminen
Pre- tai perinataalisia riskitekijöitä kokeneiden lasten kehityksen ennustaminen on vaikeaa, koska kehitykselliset seuraamukset ovat useiden tekijöiden monimutkaisen vuorovaikutuksen lopputulos. Riskitekijöiden ja vaurioiden lisäksi kehityksellisiin seuraamuksiin vaikuttavat vaurioita kompensoivat sekä kehitystä suojaavat ja tukevat tekijät (Korhonen ym., 1997). Riskilasten tunnistaminen mahdollisimman aikaisessa vaiheessa on kuitenkin tärkeää tukitoimenpiteiden aloittamisen kannalta. Lasten kuntoutumisennuste on sitä parempi, mitä aikaisemmin vaikeudet havaitaan ja niihin puututaan (Sheridan, 1986).
Ennustamisessa voidaan käyttää erilaisia lähestymistapoja. Ennuste voidaan perustaa tilastotietoihin samaan riskiryhmään kuuluvista lapsista. Toinen tapa on seurata lapsen tilannetta ja lykätä ennusteen tekemistä siihen asti, että ennusteesta on lähes sataprosenttinen varmuus. Kolmas lähestymistapa perustuu lapsen tilanteen seurantaan säännöllisin väliajoin. Seurannan perusteella ennustetta muutetaan tarvittaessa.
Asfyktisella vastasyntyneellä ensimmäinen elinviikko on tärkeä ennusteen kannalta.
Ennustetta ei tulisi tehdä ennen seitsemättä elinpäivää, sillä lapsen nopealla toipumisella on merkitystä ennusteen kannalta (Shevell ym., 1999). Kun lapsella ei ole ollenkaan neurologisia oireita tai oireet ovat lieviä ja normalisoituvat seitsemänteen elinpäivään mennessä, ennuste on hyvä (Amiel-Tison & Ellison, 1986). Nyrkkisääntönä voidaan pitää, että ennuste on huono, jos lapsella todetaan vakavia neurologisia oireita vastasyntyneisyyskaudella. Yleensä tätä päätelmää tukevat poikkeavat aivokuvantamislöydökset. (Ruth, 1989.) Tärkein yksittäinen kehitystä ennustava tekijä on hypoksis-iskeemisen enkefalopatian vaikeusaste (Shevell ym., 1999).
Ennusteen tarkkuus yksittäisen lapsen kohdalla paranee lapsen iän myötä.
Varhaislapsuudessa tehty neurologinen tutkimus ei itsessään riitä kehityksen ennustamiseen, vaan ennustamiseen tarvitaan kognitiivisten ja motoristen toimintojen arviointia. Vaikeat neurologiset häiriöt (hydrokefalus, kehitysvammaisuus) havaitaan yleensä ensimmäisen elinvuoden aikana. Motorisen kehityksen kannalta kävelemään
12
oppiminen 18 kuukauden ikään mennessä on ennusmerkki motoristen ongelmien ohimenevyydestä. Ongelmat ovat todennäköisesti pysyvämpiä lapsilla, jotka eivät ole oppineet kävelemään 18 kuukauden ikään mennessä. Kognitiivisen kehityksen arvioinnin validiteetti kasvaa toisen ikävuoden aikana, kun pystytään arvioimaan lapsen kielellisiä taitoja. Kahden vuoden iässä pystytään löytämään lapset, joiden kognitiivinen kehitys on 1–2 keskihajontaa ikätasosta jäljessä. Toisen ikävuoden jälkeen perheen sosioekonomisen aseman vaikutus lapsen kehitykseen kasvaa. (Amiel-Tison & Ellison, 1986.)
Samalla testillä tehdyt toistetut mittaukset ennustavat kehitystä yksittäistä arviointia paremmin. Toistamalla arviointeja saadaan tietoa siitä, kuinka kauan tulokset pysyvät poikkeavina ja millä tavalla kehitys etenee. (Shevell ym., 1999.) Pikkulapsi-iän psykologisten kehitystasotestien ongelma on, että testien ennustavuus myöhemmän älykkyyden tai koulusuoriutumisen suhteen on heikko. Testien ennustavuus paranee lapsen iän myötä tai kun tutkitaan erillisiä kognitiivisia toimintoja yleisen kehitystason sijasta. (Black & Matula, 2000.) Kaksivuotiaana tai myöhemmin tehdyn arvion ennustevaliditeetti myöhemmän älykkyystestisuoriutumisen suhteen on jo kohtalainen.
Ennustavuuden on myös todettu olevan parempi kliinisissä populaatioissa kuin normaalisti kehittyvillä lapsilla. Pikkulapsitestit näyttäisivätkin sopivan parhaiten orgaanisperäisten kehityshäiriöiden ja -viiveiden tunnistamiseen. (Anastasi & Urbina, 1997.) Ruthin (1989) mukaan on oleellista seurata asfyktisten vastasyntyneiden kehitystä läpi lapsuusiän, koska kehityshäiriöiden mahdollisuutta ei voida poissulkea vauvaiässä.
Lapsille, joilla on suuri riski saada kehityksen häiriöitä, on järjestettävä keskussairaalatasoinen erityisseuranta. Muiden asfyktisena syntyneiden kehitystä tulee seurata neuvolatasolla. Asfyktisten vastasyntyneiden seulontaa ei kannata jatkaa esikouluiän jälkeen, koska vasta kouluiässä todettujen ongelmien yhteyttä pre- tai perinataaliseen asfyksiaan on mahdotonta osoittaa.
Poikkeavan kehityksen arviointi
Pienen lapsen kunnollinen psykologinen tutkiminen edellyttää lapsen käyttäytymisen ja taitojen laaja-alaista arviointia. Lapsen motoriset, kielelliset ja kognitiiviset taidot sekä sosiaaliset ja emotionaaliset käyttäytymisen piirteet tulee ottaa arvioinnissa huomioon.
13 Kehitystasoarviota ei tulisi perustaa yhden tutkimusmenetelmän antaman tiedon varaan, vaan on suositeltavaa käyttää arvioinnissa useita, toisiaan täydentäviä menetelmiä. Jotta tutkimuksesta olisi hyötyä käytännössä, esimerkiksi kuntoutustoimenpiteiden suunnittelussa, sen perusteella pitäisi pystyä kuvailemaan lapsen kehityksen vahvat ja heikot osa-alueet. (Anastasi & Urbina, 1997.)
Alle kouluikäisellä lapsella kehitysviivästymän toteaminen voi olla vaikeaa, sillä rajanveto normaalin ja poikkeavan kehityksen välille ei ole yksiselitteistä (Lummelahti, 1991). Yksilöllinen normaalivaihtelu kehitystahdissa on suurta sekä yksilöiden välillä että yksilön sisällä eri kehityksen osa-alueiden suhteen (Sillanpää, 1996). Useimmat psykologiset kehitystasotestit ovat normiviitteisiä, eli lapsen saamaa testipistemäärää verrataan ikänormiin. Vertailulla saadaan tietoa siitä, miten lapsi suoriutuu tehtävistä muihin samanikäisiin lapsiin verrattuna. (Pirilä ym., 1997.) Normiperustaisen tulkinnan lisäksi testitulosten tulkinnassa voidaan käyttää muitakin lähestymistapoja. Toinen tapa on tutkia lapsen suoritusten sisäistä vaihtelua ja löytää näin lapsen kehityksen vahvoja ja heikkoja osa-alueita. Kolmas mahdollisuus on tulkita suoriutumisessa esiin tulevia patologisia merkkejä. Tällöin on useimmiten kyse testimenetelmistä, jotka on suunniteltu siten, että epäonnistumista jossakin tietyssä osatestissä esiintyy hyvin harvoin normaalisti kehittyneillä lapsilla. (Ahonen & Lamminmäki, 1997.) Viivästyneen kehityksen kriteerinä käytetään useimmiten vähintään kaksi keskihajontaa vertailuaineiston keskiarvoa heikompaa suoriutumista kehitystasotestissä. Testituloksen lisäksi kehitysviivästymää arvioitaessa tulee ottaa huomioon lapsen lääketieteellinen ja sosiaalinen tausta. (Bayley, 1993.)
1.3. Tutkimuskysymykset ja hypoteesit
Tämän tutkimuksen tarkoituksena on kuvata asfyktisena syntyneiden lasten kehitystä 38 kuukauden iässä sekä tutkia, eroaako se terveenä syntyneiden samanikäisten lasten kehityksestä. Lisäksi tarkastellaan asfyktisena syntyneiden lasten kehityspolkuja kolmen kuukauden iästä 38 kuukauden ikään käyttäen hyväksi tutkimusprojektissa aikaisemmin kerättyjä psykologisia tutkimusaineistoja (Juutilainen, 2002; Sisso-Hakonen, 2004).
Lisäksi kartoitetaan syntymän aikaisten lääketieteellisten tekijöiden yhteyksiä
14
asfyktisena syntyneiden lasten kehitykseen 38 kuukauden iässä. Tutkimuskysymykset ja hypoteesit on asetettu aiemmin esitettyjen tutkimustulosten pohjalta (ks. luku 1.2.).
Tutkimuskysymykset ja hypoteesit ovat seuraavat:
1. Millaista asfyktisena syntyneiden lasten kehitys on 38 kuukauden iässä kehityksen eri osa-alueilla (karkeamotoriikka, hienomotoriikka, kognitiiviset taidot, kieli ja kommunikaatio, sosioemotionaaliset taidot, omatoimisuus)?
2. Eroaako asfyktisena ja terveenä syntyneiden lasten kehitys 38 kuukauden iässä?
Hypoteesi: Asfyktisena syntyneiden lasten kehitys ei ole edennyt yhtä suotuisasti kuin terveenä syntyneiden lasten kehitys.
3. Onko syntymän aikaisilla lääketieteellisillä tekijöillä yhteyttä asfyktisena syntyneiden lasten kehitykseen 38 kuukauden iässä?
Hypoteesi: Asfyktisena syntyneen lapsen heikko lähtötilanne on yhteydessä heikkoon suoriutumiseen 38 kuukauden iässä.
4. Miten asfyktisena syntyneiden lasten kehitys on edennyt kolmen kuukauden iästä 38 kuukauden ikään?
Hypoteesi: Asfyktisena syntyneiden lasten suoriutuminen 15 kuukauden iässä ennustaa suoriutumista 38 kuukauden iässä. Suoriutuminen kolmen kuukauden iässä ei ennusta suoriutumista 38 kuukauden iässä.
15
2. Menetelmät
2.1. Tutkimushenkilöt
Tämä tutkimus on osa Tampereen yliopistollisen sairaalan tutkimusprojektia, jossa seurataan asfyktisena syntyneiden lasten varhaiskehitystä. Tutkimusprojektiin rekrytoitiin TAYS:ssa vuonna 2000 ja alkuvuodesta 2001 syntyneitä täysiaikaisia asfyktisena syntyneitä lapsia. 16 asfyktisena syntynyttä lasta osallistui ensimmäiseen psykologiseen tutkimukseen kolmen kuukauden iässä (Juutilainen, 2002). Heistä 11 osallistui uusintatutkimukseen 15 kuukauden iässä (Sisso-Hakonen, 2004). Tähän tutkimukseen saatiin rekrytoitua alkuperäisestä tutkimusjoukosta 11 lasta. Heistä yhdeksän oli osallistunut myös toiseen tutkimukseen. Asfyktisena syntyneiden lasten lisäksi tähän tutkimukseen osallistui 11 terveenä syntynyttä verrokkilasta.
Tutkittavat lapset muodostavat kaksi ryhmää: asfyktisena ja terveenä syntyneet lapset.
Jatkossa asfyktisena syntyneiden lasten ryhmää kutsutaan nimellä ”tutkimusryhmä” ja terveenä syntyneiden lasten ryhmää nimellä ”vertailuryhmä”. Tutkimusryhmän lapset rekrytoitiin lähettämällä kirje aikaisempiin tutkimuksiin osallistuneiden lasten vanhemmille, joista 11 ilmoitti halukkuutensa osallistua tähän tutkimukseen. Kaikki tutkimusryhmän lapset tutki tämän opinnäytetyön tekijä.
Vertailuryhmän lapset tutki toinen opiskelija², joka pro gradu -työssään tutkii samalla tutkimusasetelmalla 3-vuotiaita lapsia. Otanta suoritettiin valitsemalla 16 tamperelaista päiväkotia ja kaksi päiväkerhoa, jotka sijaitsivat lähellä tutkimuksen suorituspaikkaa.
Niissä olevien 3-vuotiaiden vanhemmille lähetettiin kutsukirje tutkimukseen.
(Merikoski, 2005.) Tämän tutkimuksen vertailuryhmään ottamisen kriteerinä oli vähintään 36 kuukauden ikä ja se, että lapsi on syntynyt täysiaikaisena ja terveenä (ei komplikaatioita raskauden tai synnytyksen aikana). Nämä kriteerit täytti 11 lasta.
Vertailuryhmän data saatiin tutkijalta ilman tunnistetietoja. Lasten vanhemmilta pyydettiin kirjallinen lupa tähän menettelyyn.
² Kiitokset Leena Merikoskelle.
16
Kaikkien tutkittujen lasten vanhemmille lähetettiin lyhyt kirjallinen palaute oman lapsen tutkimustuloksista. Vanhemmille annettiin myös mahdollisuus saada tarkempaa suullista palautetta puhelimitse.
2.2. Tutkimusasetelma ja tutkimusmenetelmät
Tässä tutkimuksessa toistetaan asfyktisena syntyneiden lasten tutkimusryhmälle kolmen ja 15 kuukauden iässä tehdyt kehitystasotutkimukset. Tutkimusmenetelmät haluttiin säilyttää mahdollisuuksien mukaan samoina kuin aiemmissa tutkimuksissa, jotta tulokset olisivat vertailukelpoisia. Kolmen kuukauden iässä lapset tutkittiin Bayley Scales of Infant Development II (BSID-II) -testillä, Leikkitarkkailulla, Ääntelyn ja motoriikan kehityksen seurantamenetelmällä sekä Portaat-varhaiskasvatusmenetelmän pohjalta laaditulla arviointilomakkeella (Juutilainen, 2002). 15 kuukauden iässä tutkimusmenetelminä käytettiin BSID-II:a, Varhaisen kommunikaation ja kielen kehityksen arviointimenetelmää (MCDI) ja Portaat-varhaiskasvatusmenetelmän pohjalta laadittua kyselylomaketta (Sisso-Hakonen, 2004).
Em. menetelmistä tähän tutkimukseen valittiin ne, jotka soveltuvat 3-vuotiaiden lasten kehityksen arviointiin. Tutkimusmenetelminä käytettiin BSID-II:a, Leikkitarkkailua ja Portaat-varhaiskasvatusmenetelmän pohjalta laadittua kyselylomaketta. Nämä kolme menetelmää täydentävät toisiaan ja niistä kullakin saadaan tietoa lapsen kehityksestä hieman eri näkökulmasta. Kolmen, 15:n ja 38 kuukauden iässä tehdyissä tutkimuksissa käytetyt menetelmät on esitetty taulukossa 1.
17
Taulukko 1. Psykologisissa tutkimuksissa kolmen, 15:n ja 38 kuukauden iässä käytetyt menetelmät.
Tutkimusmenetelmät Kehityksen osa-alueet 3 kk 15 kk 38 kk BSID-II - mentaalinen asteikko
- motorinen asteikko - käyttäytymisen arviointi
x x x
x x x
x x Portaat - vauvaiän kehitys
- kieli
- sosiaalinen kehitys - omatoimisuus - kognitiivinen kehitys - motoriikka
x
x x x x x
x x x x x Leikkitarkkailu - karkeamotoriikka
- hienomotoriikka - puhe/ kommunikaatio - kognitiiviset toiminnot - emotionaalisuus/ sosiaalisuus
x x x x x
x x
x x x Ääntelyn ja motoriikan
kehityksen
seurantamenetelmä
- ääntely
- kokonaismotoriikka
x x MCDI - varhaiset sanat
- toiminnat ja eleet
x x
Tutkijalla oli käytettävissään myös asfyktisena syntyneiden lasten lääketieteelliseen tilaan liittyviä tietoja3, jotka koskevat raskautta (sikiön ultraääni, sikiön liikkeet ja infektiot syntymähetkellä), synnytystä (synnytystapa, istukka, lapsivesi, napanuora ja sydämen syke) ja vastasyntyneisyyskautta (Apgarin pisteet yhden ja viiden minuutin iässä, napavaltimoveren pH-arvo, aineenvaihdunta, keuhkoröntgen, kouristukset sekä ventilaation, verenpainetukilääkityksen, nenämahaletkuruokinnan ja sairaalahoidon kesto).
3 Lääketieteellisen aineiston keräsi Mia Julkunen.
18
Bayley Scales of Infant Development II -testi
Bayley Scales of Infant Development (BSID) on paljon käytetty lasten kehitystason arviointiin tarkoitettu testi. Testin pääkäyttötarkoitukset ovat kehitysviivästymien diagnosointi ja kuntoutustoimenpiteiden suunnittelu. Testi soveltuu 1–42 kuukauden ikäisille lapsille. Testi koostuu kolmesta osasta: mentaalisesta asteikosta (mental scale), motorisesta asteikosta (motor scale) ja käyttäytymisen arvioinnista (behavior rating scale). Mentaalisella asteikolla arvioidaan lapsen kognitiivisia, kielellisiä ja sosiaalisia taitoja. Osiot mittaavat mm. muistia, habituaatiota, ongelmanratkaisukykyä, luokittelua ja kielellisiä taitoja. Motorisella asteikolla arvioidaan lapsen karkea- ja hienomotorisia taitoja, esim. seisomista, juoksemista, hyppäämistä, kynän käyttöä ja käsien asentojen jäljittelyä. Käyttäytymisen arviointiasteikon avulla kerätään laadullista tietoa lapsen käyttäytymisestä tutkimustilanteessa. Kullekin testin kolmesta osa-alueesta lasketaan raakapistemäärä lapsen hallitsemien testiosioiden perusteella. Suhteuttamalla raakapistemäärä lapsen ikään saadaan kognitiivisen kehityksen indeksi (MDI) ja motorisen kehityksen indeksi (PDI). Lisäksi voidaan laskea käyttäytymistä kuvaava summapistemäärä (BRS). (Bayley, 1993.)
BSID on teoriataustaltaan eklektinen. Testi on kehitetty useiden lapsen kehityksen arviointimenetelmien ja tutkimustulosten pohjalta, eikä testi perustu yhteen tiettyyn kehitysteoriaan. Testi julkaistiin ensimmäisen kerran vuonna 1969. Tässä tutkimuksessa käytetty BSID-II on vuonna 1993 julkaistu testin uusi, paranneltu versio. Testin perusperiaatteet ovat kuitenkin säilyneet samoina myös uudistetussa versiossa. (Bayley, 1993.)
BSID-II on harvinaisen hyvin rakennettu pienten lasten tutkimiseen tarkoitettu testi (Anastasi & Urbina, 1997). Testi on normitettu laajalla ja edustavalla otoksella amerikkalaisia lapsia; kunkin ikäryhmän normiaineisto perustuu 100 lapsen suoriutumiseen. Normiaineistossa MDI- ja PDI-indeksin keskiarvo on 100 ja keskihajonta 15 (Bayley, 1993). Kehityksessään ikätasoisiksi katsotaan lapset, jotka saavat indeksipistemäärän 85–114. Lievästi viivästyneiksi katsotaan lapset, joiden tulos on 70–84 ja merkittävästi viivästyneiksi lapset, joiden tulos on 69 tai heikompi. (Black
& Matula, 2000.) Vaikka suomalaisia normitietoja ei ole saatavilla, testin normitus näyttäisi toimivan melko hyvin myös suomalaisilla lapsilla. Lapsen kielen kehitys ja
19 familiaalinen dysleksiariksi -tutkimuksessa (2003) 3-vuotiaiden kontrollilasten MDI- indeksin keskiarvo oli 99 ja keskihajonta 7,8. PDI-indeksin keskiarvo oli 96 ja keskihajonta 11,4. Käsikirjan mukaan BSID-II:n reliabiliteettikerroin (alpha) on mentaaliselle asteikolle 36 kuukauden ikäisillä .89 ja 42 kuukauden ikäisillä .90.
Motoriselle asteikolle reliabiliteetti on 36 kuukauden ikäisillä .81 ja 42 kuukauden ikäisillä .75. Uudelleentestausreliabiliteetti yli ikäryhmien on mentaaliselle asteikolle .87 ja motoriselle asteikolle .78. Arvioitsijareliabiliteetti on mentaaliselle asteikolle .96, motoriselle asteikolle .75. Testin validiteettitutkimukset osoittavat, että testi erottelee normaalisti kehittyvät lapset niistä lapsista, joilla on jokin kehityksellinen riskitekijä.
(Bayley, 1993.) BSID:n, kuten muidenkin pikkulapsitestien, ongelmana on, että tulokset korreloivat huonosti myöhemmän älykkyyden kanssa (Kline, 1994). Testin ennustavuus on parempi kehityksessä viivästyneillä lapsilla kuin ikätasoisia tuloksia saavilla lapsilla.
Ennustavuus on sitä parempi, mitä vanhempana lapsi BSID:llä tutkitaan. (Bayley, 1993.) Tässä tutkimuksessa BSID-II:n mentaalisen asteikon tehtävät aloitettiin 32–34 kuukauden ikäisten aloituskohdasta ja lopetettiin viiden peräkkäisen epäonnistumisen jälkeen. Aloituskohta päätettiin siirtää aikaisemmaksi kuin tutkittavien lasten ikä olisi käsikirjan mukaan edellyttänyt kahdesta syystä: ensinnäkin hypoteesien perusteella oli odotettavissa, että tutkimusryhmään kuuluvien lasten kehitys olisi viivästynyt. Näin haluttiin varmistaa, että jokaiselle lapselle tulisi testin edellyttämä määrä onnistuneita suorituksia heti ensimmäiseen tehtäväsettiin, eikä tehtävissä tarvitsisi palata taaksepäin.
Toiseksi tutkimusasetelma haluttiin identtiseksi vertailuryhmän kanssa.
Lopetussäännöksi otettiin viisi peräkkäistä epäonnistumista, jotta lopetusperuste olisi kaikille lapsille sama iästä riippumatta.
Motorisen asteikon aloituskohdaksi asetettiin 29–31 kk. Suomalaisissa tutkimuksissa on todettu motorisen asteikon tulosten jäävän suomalaisilla lapsilla tyypillisesti amerikkalaisia normeja alhaisemmiksi (ks. esim. Lapsen kielen kehitys... -tutkimus, 2003). Oli myös odotettavissa, että tutkimusryhmään kuuluvien lasten kehitys olisi viivästynyt. Motorisen asteikon tehtävissä keskeytyssääntöä ei sovellettu, vaan kaikille lapsille tehtiin kaikki tehtävät. Tähän ratkaisuun päädyttiin, koska vaikeutuva tehtäväjärjestys ei motorisessa asteikossa toteudu aivan absoluuttisesti, sillä asteikko sisältää sekä karkea- että hienomotoriikkaa mittaavia osioita. Käyttäytymisen
20
arviointiasteikko päädyttiin jättämään tästä tutkimuksesta kokonaan pois, koska sillä ei saavuteta tutkimuskysymysten kannalta oleellista tietoa.
Leikkitarkkailu
Leikkitarkkailu on poikkitieteellinen havainnointimenetelmä lapsen toiminnallisen kehityksen arvioimiseksi ja kuntoutuksen suunnittelemiseksi. Leikkitarkkailun perusteella tehtävä lapsen toiminnan arviointi perustuu tutkimustietoon lapsen kehityksen etenemisestä sekä leikin kehityksen yhteydestä lapsen muuhun kehitykseen.
Leikkitarkkailu ei ole testi, eikä siihen ole saatavilla normitietoja. Leikkitarkkailu on pääasiassa tarkoitettu lapsen leikin havainnoinnin strukturoiduksi apuvälineeksi.
Leikkitarkkailua voidaan kuitenkin käyttää myös lapsen kehityksen arviointiin.
Tutkimusten mukaan Leikkitarkkailun perusteella tehdyt arviot lapsen kehitystasosta korreloivat hyvin mm. psykologisilla kehitystasotesteillä tehtyihin arvioihin. (Nieminen
& Korpela, 2004.) Merikoski (2005) tutki Leikkitarkkailun reliabiliteettia 3-vuotiailla lapsilla. Tulokset osoittavat, että Leikkitarkkailun arvioitsijareliabiliteetti on korkea.
Koko menetelmän arvioitsijareliabiliteetti on .91 ja osa-alueiden arvioitsijareliabiliteetit vaihtelevat välillä .75–1.00.
Leikkitarkkailu soveltuu lapsen toiminnan arviointiin syntymästä kolmeen ikävuoteen saakka. Lapsen toiminta on jaettu viiteen osa-alueeseen: karkeamotoriikka, hienomotoriikka, puhe ja kommunikaatio, kognitiiviset toiminnot sekä emotionaalisuus ja sosiaalisuus. Kuhunkin osa-alueeseen kuuluu toimintoja, jotka tietyn ikäisten lasten oletetaan osaavan. Toiminnot arvioidaan joko suoritetuksi tai suorittamatta jääneeksi.
Leikkitarkkailu jakautuu kahteen 15 minuutin jaksoon: vapaaseen leikkiin vanhemman kanssa ja strukturoituun leikkiin tutkijan kanssa. Erilaisten tilanteiden tarkoituksena on tuoda esille sekä se, miten lapsi spontaanisti vanhempansa kanssa leikkii, että se, mihin hän ohjattuna yhteisleikissä kykenee. Eri ikäisten lasten kanssa käytetään mahdollisuuksien mukaan samoja leikkivälineitä. Strukturoidussa leikissä lapselle tarjotaan leluja yksi kerrallaan ja kutakin leikkiä leikitään 3–5 minuuttia. (Nieminen &
Korpela, 2004.)
Tässä tutkimuksessa strukturoidun leikin jakso päätettiin jättää kokonaan pois, koska pilottitutkimuksissa kävi ilmi, että strukturoitu leikki toteutuu huonosti kolmivuotiaiden
21 lasten kanssa. Tämän ikäiset lapset eivät suostu leikkimään ohjatusti, vaan haluavat itse päättää leikkinsä sisällöistä. Kolmivuotiaan leikissä saattaa muodostua jo niin pitkiä leikkisarjoja, ettei niitä olisi voinut tulla esille käsikirjan mukaisissa 3–5 minuutin kestoisissa strukturoiduissa leikkijaksoissa. Koska BSID-II -testitehtävät edellyttävät lapselta keskittymistä ohjeisiin ja toimimista niiden mukaan, strukturoidun tekemisen osuus koko tutkimustilanteesta olisi tullut liian suureksi, jos vapaa leikki olisi kestänyt vain 15 minuuttia. Näin ollen tutkimustilanteesta olisi tullut lapselle liian raskas. Lisäksi pilottitutkimuksissa todettiin, että vapaa leikkitilanne oli paras keino saada esille niitä lapsen taitoja, joita leikkitarkkailussa pisteytetään.
Leikkitarkkailusta käytettiin kaikkia 31–36 -kuukautisten ja 3–4 -vuotiaiden osioita (liite 2). Leikkitilanne videoitiin pisteytyksen helpottamiseksi ja koko pisteytys suoritettiin vasta tutkimustilanteen päätyttyä. Leikkitarkkailussa käytetyt lelut olivat: pallo, väriliidut ja paperia, nukke, nalle, kaksi liinaa, pallotalo ja erikokoisia palloja, autoja, Duploja, muovieläimiä, kolme kirjaa, puhelin ja keittiövälineet (hella, kattiloita, paistinpannu, lautasia, mukeja, ruokailuvälineitä). Lapsen annettiin vapaasti päättää, millä leluilla leikki, mutta jos lapselta jäi joitakin leluja kokonaan huomaamatta, tutkija tarjosi niitä hänelle sopivan tilaisuuden tullen.
Vanhemman arvio lapsen taidoista
Vanhemman arviota lapsen taidoista mitattiin arviointilomakkeen avulla (liite 3).
Lomake muokattiin tätä tutkimusta varten Portaat-varhaiskasvatusmenetelmän pohjalta (Tiilikka & Hautamäki, 1989). Portaat-varhaiskasvatusmenetelmä on yhdysvaltalaisen Portage Guide to Early Education -menetelmän suomalainen sovellus. Menetelmä on kehitetty erityistä hoitoa vaativien lasten kasvatuksen apuvälineeksi. Menetelmän käyttö etenee lapsen taitojen ja kehityksen arvioinnista kehitystavoitteiden asettamiseen ja toimintaan tavoitteiden saavuttamiseksi. Portaat kuvaa lapsen kehityksen askelmittain kehittyvinä taitoina vauvaiästä kuuden vuoden ikään. Vauvaiän jälkeinen kehitys on jaettu viiteen osa-alueeseen: kieleen, sosiaaliseen kehitykseen, omatoimisuuteen, kognitiiviseen kehitykseen ja motoriikkaan. Kunkin osa-alueen taidot on esitetty siinä järjestyksessä, jossa ne yleensä lapselle ilmaantuvat. Vanhemmat arvioivat lapsen
22
kehityksen etenemistä merkitsemällä kunkin taidon kohdalle, milloin lapsi on sen saavuttanut. (Tiilikka & Hautamäki, 1989.)
Tätä tutkimusta varten laaditussa lapsen taitojen arviointilomakkeessa kehityksen osa- alueet määriteltiin Portaiden jaottelun pohjalta. Portaiden motoriikka kuitenkin jaettiin kahteen osaan, karkea- ja hienomotoriikkaan, jotta se vastaisi leikkitarkkailun osa- alueita. Näin arviointilomakkeeseen saatiin kuusi osa-aluetta: kieli, sosiaalinen kehitys, omatoimisuus, kognitiivinen kehitys, liikkuminen (eli karkeamotoriikka) ja kädentaidot (eli hienomotoriikka). Jokaiseen osa-alueeseen valittiin 10 väittämää Portaiden 2–3- ja 3–4 -vuotiaiden osioista. Osioiden valitsemisen periaatteena oli, että ne ovat konkreettisia ja kattavat yhdessä mahdollisimman hyvin kunkin kehityksen osa-alueen.
Valittuja osioita muokattiin selkeämmiksi ja yksiselitteisemmiksi mm. lisäämällä selventäviä esimerkkejä. Vastaamista varten muodostettiin kolmiportainen asteikko,
”osaa lähes aina”, ”harjoittelee” ja ”ei vielä osaa”, josta vastaajan tuli valita kunkin väittämän osalta vain yksi, parhaiten lapsen taitoja kuvaava vaihtoehto. Lomake annettiin täytettäväksi neljälle vapaaehtoiselle vanhemmalle ja heidän kommenttiensa perusteella lomake muokattiin lopulliseen muotoonsa ennen varsinaisen tiedonkeruun aloittamista.
2.3. Tutkimuksen toteuttaminen
Ennen aineistonkeruun aloittamista tehtiin kaksi pilottitutkimusta tutkimusasetelman toimivuuden varmistamiseksi. Tutkimukset suoritettiin helmi–kesäkuussa 2004.
Tutkimukset suoritettiin yhdellä kerralla, johon kului lasta kohden aikaa noin 1½ tuntia.
Yksi lapsista jouduttiin tutkimaan kahdella kerralla, koska hän väsyi ensimmäisellä kerralla niin, ettei tehtäviä voitu tehdä loppuun asti. Tutkimukset tehtiin Tampereen yliopiston tiloissa lukuun ottamatta yhtä tutkimusta, joka suoritettiin aikataulullisista syistä lapsen kotona. Tutkimustilana oli rauhallinen huone, jossa oli lattialla maton päällä leikkitarkkailussa käytettävät lelut. Sivummalla oli pöytä testitehtävien tekemistä varten.
23 Jokaisella lapsella oli vanhempi mukanaan tutkimustilanteessa. Tutkimustilanne aloitettiin Leikkitarkkailulla, joka videoitiin leikin arvioinnin helpottamiseksi. Ohjeena oli, että vanhempi ja lapsi saavat leikkiä tarjolla olevilla leluilla vapaasti kuten kotonaankin yleensä leikkivät. Tutkija seurasi leikkitilannetta hieman sivummalla ja osallistui siihen tarpeen mukaan. Leikkitilanne kesti 25–35 minuuttia, minkä jälkeen siirryttiin tekemään BSID-II -testitehtäviä pöydän ääreen. Lapsi sai halutessaan istua vanhemman sylissä. Lapsen jaksamisesta riippuen vuoroteltiin pöydän ääressä ja lattialla tehtäviä testitehtäviä ja tarvittaessa pidettiin pieniä taukoja. Vanhempi täytti arviointilomakkeen tutkimustilanteen aikana tai sen jälkeen.
2.4. Aineiston käsittely ja analyysi
Tutkimusprojektin alkuvaiheessa (ks. Juutilainen 2002, 23) asfyktisena syntyneistä lapsista kerätyistä lääketieteellisistä tiedoista oli muodostettu kaksiluokkaisia muuttujia, joita käytettiin tässä tutkimuksessa lääketieteellisinä taustamuuttujina (liite 4). Jokaiselle lapselle laskettiin BSID-II:n mentaalisen ja motorisen asteikon raakapistemäärät.
Raakapistemäärät muunnettiin lapsen iän perusteella kognitiivisen kehityksen MDI- indeksiksi ja motorisen kehityksen PDI-indeksiksi. Ristiintaulukointia varten tutkimusryhmän MDI- ja PDI-indekseistä muodostettiin luokka-asteikolliset muuttujat.
Tulokset jaettiin kahteen luokkaan jakauman puolivälistä.
Leikkitarkkailu pisteytettiin seuraavasti: ”suoritus” = 1 piste ja ”ei suoritusta” = 0 pistettä. Kullekin lapselle laskettiin Leikkitarkkailun kokonaispistemäärä sekä kunkin osa-alueen kokonaispistemäärä. Vanhemman arvio pisteytettiin seuraavasti: ”osaa lähes aina” = 2 pistettä, ”harjoittelee” = 1 piste ja ”ei vielä osaa” = 0 pistettä. Jokaiselle lapselle laskettiin Vanhemman arvion kokonaispistemäärä sekä jokaisen osa-alueen kokonaispistemäärä. Vertailun mahdollistamiseksi Leikkitarkkailun ja Vanhemman arvion pistemäärät suhteutettiin osioiden määrään ja muunnettiin prosenteiksi (suoritus- ja osaamisprosentit). Yksittäiset puuttuvat arvot Vanhemman arvioissa korvattiin kyseessä olevan osa-alueen muiden vastausten keskiarvolla.
24
Yhden tutkimusryhmään kuuluvan lapsen äidinkieli ei ole suomi. Tämän vuoksi lapsen tulokset BSID-II:n ja Leikkitarkkailun kognitiivisen ja kielellisen kehityksen mittareilla eivät olleet luotettavia suomen kielellä suoritetussa tutkimuksessa. Näin ollen lapsen tulokset BSID-II:n mentaalisella asteikolla, Leikkitarkkailun kognitiivisissa toiminnoissa sekä puheessa ja kommunikaatiossa jätettiin aineistosta pois.
Tutkimusaineiston tilastollinen analyysi suoritettiin SPSS-ohjelmistolla. Jakaumien normaaliutta ei pienen otoskoon vuoksi voitu testata tilastollisesti, vaan sitä arvioitiin graafisen havainnollistuksen ja vinousarvojen perusteella. Tutkimusmenetelmien reliabiliteetit tässä aineistossa määriteltiin Cronbachin alfan avulla. Vanhemman arviosta jätettiin pois reliabiliteettitarkastelun perusteella huonoiten toimivat osiot ennen tilastollisten analyysien tekemistä. Asfyktisena ja terveenä syntyneiden lasten kehityksen vertailussa käytettiin riippumattomien otosten t-testiä. Lääketieteellisten taustamuuttujien yhteyttä kehitykseen 38 kuukauden iässä tutkittiin Pearsonin korrelaatiolla ja ristiintaulukoinnilla. Ristiintaulukoinnin tulokset analysoitiin χ²-testillä.
Kehityksen etenemistä kolmen kuukauden iästä 38 kuukauden ikään tarkasteltiin Pearsonin korrelaatiokertoimen avulla.
25
3. Tulokset
3.1. Taustamuuttujat
Tutkimusryhmään kuului 11 lasta, joista tyttöjä oli kaksi ja poikia yhdeksän.
Vertailuryhmässä lapsia oli 11, joista tyttöjä oli kuusi ja poikia viisi. Lasten ikien jakaumat on esitetty taulukossa 2. Koko aineistossa mediaani-ikä oli 37,5 kk.
Tutkimusryhmän lasten mediaani-ikä tutkimushetkellä oli 38 kk (ka 38,4) ja vertailuryhmän lasten 37 kk (ka 36,8). Tutkimusryhmän ja vertailuryhmän iät erosivat toisistaan tilastollisesti merkitsevästi (t(20) = 3.44, p < .01). Kyse on käytännössä noin 1½ kuukauden ikäerosta. BSID-II -testitulokset on muunnettu indeksipistemääriksi, joissa on otettu huomioon lapsen ikä testaushetkellä, mikä eliminoi iän vaikutuksen tuloksiin. Leikkitarkkailussa ja Vanhemman arviossa tämänkaltaista ikäkorjausta ei ole mahdollista tehdä.
Taulukko 2. Lasten ikien jakaumat ryhmittäin ja koko aineistossa.
Tutkimusryhmä Vertailuryhmä Kaikki
Ikä (kk)
n % n % n % 36 - - 5 45,5 5 22,7 37 3 27,3 3 27,3 6 27,3 38 4 36,4 3 27,3 7 31,8 39 1 9,1 - - 1 4,5 40 3 27,3 - - 3 13,6
Yhteensä 11 100 11 100 22 100
Tutkimusryhmän lasten lääketieteellisten taustatietojen arvot on esitetty liitteessä 4.
Taulukossa 3 näkyvät lääketieteellisten taustamuuttujien jakaumat lievästi ja vaikeasti asfyktisena syntyneillä.
26
Taulukko 3. Lääketieteellisten taustamuuttujien jakaumat lievästi ja vaikeasti asfyktisena syntyneillä.
Asfyksian vaikeusaste
Lievä (n = 3) Vaikea (n = 8) Lääketieteelliset
taustamuuttujat n % n %
Raskauden kulku Normaali Poikkeava
1 2
33,3 66,7
1 7
12,5 87,5 Synnytys
Normaali Poikkeava
- 3
- 100
- 8
- 100 Apgar 1 min
Vaihteluväli 2−5 1−3
Apgar 5 min
Vaihteluväli 6 4−5
Napavaltimoveren pH
Vaihteluväli 7,11−7,294 7,01−7,45 Kouristukset
Kyllä Ei
- 3
- 100
3 5
37,5 62,5 Tukitoimenpiteet
Kyllä Ei
1 2
33,3 66,7
5 3
62,5 37,5 Aineenvaihdunta
Normaali Poikkeava
3 -
100 -
3 5
37,5 62,5 Aivojen UÄ ½ vrk
Normaali Poikkeava
- 3
- 100
1 7
12,5 87,5 Aivojen UÄ 1 vrk
Normaali Poikkeava
- 3
- 100
2 6
25 75
4 yhdellä lapsella puuttuva arvo
3.2. Reliabiliteettitarkastelut
Tutkimuksessa käytettyjen menetelmien reliabiliteettia tarkasteltiin Cronbachin alfan avulla. Tavoitteena oli saavuttaa kaikkien tutkimusmenetelmien kohdalla alin
27 hyväksyttävä alfan arvo .60 (Metsämuuronen 2003, 443). Reliabiliteettitarkastelut on esitetty liitteessä 5.
Tämän tutkimuksen aineistossa BSID-II:n reliabiliteetti osoittautui hyväksi. Mentaalisen asteikon reliabiliteetti oli .62 ja motorisen asteikon reliabiliteetti .73. Koko menetelmän reliabiliteetti oli .75. Leikkitarkkailun reliabiliteetti osoittautui melko hyväksi koko menetelmän osalta (α = .62). Yksittäisten osa-alueiden reliabiliteetit jäivät osittain erittäin mataliksi. Reliabiliteetiltaan heikoimmaksi osa-alueeksi osoittautui emotionaalisuus ja sosiaalisuus, jonka reliabiliteetti jäi .25:een. Myöskään karkeamotoriikan ja puheen ja kommunikaation kohdalla ei saavutettu tavoitteena ollutta alfan arvoa. Em. kolmea Leikkitarkkailun osa-aluetta ei heikon reliabiliteetin vuoksi käytetty aineiston analyysissa yksittäisinä osa-alueina.
Koska Vanhemman arvio on itse muokattu mittari, siitä voitiin jättää pois huonoiten toimivia osioita. Kun osa-alueen reliabiliteetti jäi alle tavoitellun .60:n, sitä nostettiin jättämällä aineistosta pois kyseisen osa-alueen huonoiten toimivat osiot. Jotta kunkin osa-alueen varianssi pysyisi riittävän suurena, poistettiin yhdestä osa-alueesta enintään kolme osiota. Heikoimmaksi jäi kognitiivisen kehityksen reliabiliteetti: kolmen osion poistamisen jälkeen alfan arvoksi tuli .50 (liite 5). Kielestä ja sosiaalisesta kehityksestä poistettiin kummastakin yksi osio, minkä jälkeen niiden reliabiliteetit jäivät hieman alle .60:n. Muiden osa-alueiden kohdalla saavutettiin tavoitteena ollut alfan arvo ilman osioiden poistamista. Koko menetelmän reliabiliteetiksi tuli em. osioiden poistamisen jälkeen .87.
3.3. Kehitys 38 kuukauden iässä
Kokonaiskehitys
Tutkimustulosten raportoinnissa käytetään ilmaisua ”tilastollisesti merkitsevä” kaikista .05 merkitsevyystason alittavista tuloksista (ks. Metsämuuronen 2003, 460). Karkea arvio lasten kokonaiskehityksestä 38 kuukauden iässä saatiin Leikkitarkkailun ja Vanhemman arvion kokonaispistemäärillä. Leikkitarkkailun ja Vanhemman arvion
28
tuloksia tarkastellaan suoritus- ja osaamisprosenttien avulla. Muuttujien jakaumat on esitetty liitteissä 7 ja 8. Tutkimusryhmän ja vertailuryhmän väliset erot kokonaiskehityksen mittareilla olivat hyvin pienet (taulukko 4). Tutkimusryhmän lapset hallitsivat Leikkitarkkailun osioista keskimäärin 75 %, vertailuryhmän lapset 77 %.
Vanhemman arvion keskimääräinen osaamisprosentti tutkimusryhmässä oli 83 %, vertailuryhmässä 82 %. Kumpikaan ryhmien välisistä eroista ei ollut tilastollisesti merkitsevä (t(19) = -.79, p = .44; t(20) = .40, p = .69).
Taulukko 4. Leikkitarkkailun ja Vanhemman arvion kokonaissuoritus- ja osaamisprosenttien tunnusluvut. Keskiarvojen erojen vertailu t-testillä.
Kokonaiskehitys:
suoritus- ja
osaamisprosenttien tunnusluvut
Tutkimusryhmä:
asfyktisena syntyneet (n = 11)
Vertailuryhmä:
terveenä syntyneet (n = 11)
Kaikki
(n = 21) p Leikkitarkkailu5
X
s
vaihteluväli
Vanhemman arvio
X
s
vaihteluväli
75 7,8 64–89 83 11,0 61–96
77 8,3 64–89 82 6,4 72–94
76 8,0 64–89 83 8,8 61–96
.44
.69
* p < .05 ** p < .01 5 n = 10
Motoriikka
Motorista kehitystä mitattiin BSID-II:n motorisella asteikolla, Leikkitarkkailun hienomotoriikalla sekä Vanhemman arvion liikkumisella ja kädentaidoilla. BSID-II:n motorisen kehityksen indeksi PDI mittaa sekä karkea- että hienomotoriikan kehitystä.
Normiaineistossa indeksin keskiarvo on 100 ja keskihajonta 15 (Bayley, 1993). Tässä tutkimuksessa koko aineiston keskiarvo PDI-indeksillä oli 96 ja keskihajonta 14,5.
Normiaineistossa lapsista 68 % sijoittuu välille 85–114, 96 % välille 70–130 ja 99 % välille 55–145 (Bayley, 1993). Tässä aineistossa lapsista 86 % oli välillä 85–115, 95 % välillä 70–130 ja 100 % välillä 55–145. Muuttujan jakaumat on esitetty liitteessä 6.
29 Tutkimusryhmän lasten suoriutuminen BSID-II:n motorisella asteikolla vaihteli merkittävästi viivästyneestä kehityksestä ikätasoiseen kehitykseen. Yhden lapsen kehitys oli merkittävästi viivästynyt, yhden lapsen lievästi viivästynyt ja yhdeksän lasta oli kehittynyt ikätasoisesti. Vertailuryhmän lapsista kymmenen oli kehittynyt ikätasoisesti ja yksi ikätason normaalivaihtelua paremmin. PDI-indeksien keskiarvot, keskihajonnat ja vaihteluvälit on esitetty taulukossa 5. Ryhmien välinen ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä (t(20) = -1.20, p = 24).
Taulukko 5. PDI-indeksien keskiarvot, keskihajonnat ja vaihteluvälit. Keskiarvojen erojen vertailu t-testillä.
BSID-II:
PDI-indeksi
Tutkimusryhmä:
asfyktisena syntyneet (n = 11)
Vertailuryhmä:
terveenä syntyneet (n = 11)
Kaikki
(n = 22) p
X
s
vaihteluväli
93 15,7 60–113
100 12,9 85–126
96 14,5 60–126
.24
* p < .05 ** p < .01
Leikkitarkkailulla ja Vanhemman arviolla tutkittiin erikseen lasten karkea- ja hienomotoriikan kehitystä. Leikkitarkkailun hienomotoriikan ja Vanhemman arvion liikkumisen jakaumat muodostuivat ylöspäin vinoiksi (liitteet 7 ja 8). Vanhemman arvion mukaan tutkimusryhmän lapset olivat kehittyneet karkeamotorisesti vertailuryhmää paremmin (taulukko 6). Tutkimusryhmässä keskimääräinen osaamisprosentti oli 85 % ja vertailuryhmässä 78 %. Ryhmien välinen ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä (t(20) = 1.04, p = .31). Leikkitarkkailun hienomotoriikan osioista tutkimusryhmän lapset hallitsivat keskimäärin 77 % ja vertailuryhmän lapset 85
%. Vanhemman arvion kädentaitojen osaamisprosenttien keskiarvo oli tutkimusryhmässä 72 % ja vertailuryhmässä 78 %. Kumpikaan keskiarvojen eroista ei ollut tilastollisesti merkitsevä (t(20) = -1.25, p = .23; t(20) = -.88, p = .39).
30
Taulukko 6. Leikkitarkkailun ja Vanhemman arvion hieno- ja karkeamotoriikkaa mittaavien osa-alueiden suoritus- ja osaamisprosenttien tunnusluvut. Keskiarvojen erojen vertailu t-testillä.
Motorinen kehitys:
suoritus- ja
osaamisprosenttien tunnusluvut
Tutkimusryhmä:
asfyktisena syntyneet (n = 11)
Vertailuryhmä:
terveenä syntyneet (n = 11)
Kaikki
(n = 22) p Karkeamotoriikka
Vanhemman arvio
X
s
vaihteluväli
85 15,7 50–100
78 15,1 55–100
81 15,4 50–100
.31
Hienomotoriikka Leikkitarkkailu
X
s
vaihteluväli
Vanhemman arvio
X
s
vaihteluväli
77 14,2 50–100 72 17,1 50–95
85 16,4 60–100 78 14,2 50–95
81 15,5 50–100 75 15,6 50–95
.23
.39
* p < .05 ** p < .01
Kognitiivinen kehitys
BSID-II:n mentaalinen asteikko mittaa lapsen kognitiivisia, kielellisiä ja sosiaalisia taitoja (Bayley, 1993). Tässä MDI-indeksin tuloksia tarkastellaan osana kognitiivista kehitystä. Koko aineistossa lapsista 86 % sijoittui välille 85–115 ja 100 % välille 70–130 (liite 6). Tutkimusryhmän lasten tulokset vaihtelivat lievästi viivästyneestä kehityksestä ikätasoiseen kehitykseen. Yhden lapsen kehitys oli lievästi viivästynyt ja yhdeksän lasta oli kehittynyt ikätasoisesti. Yhdeltä tutkimusryhmän lapselta ei saatu tulosta mentaalisella asteikolla. Vertailuryhmän lapsista yhdeksän suoriutui ikätasoisesti ja kaksi lasta oli kehittynyt ikätason normaalivaihtelua paremmin. Vertailuryhmän lasten tulokset MDI-indeksillä olivat tilastollisesti merkitsevästi parempia kuin tutkimusryhmän lasten tulokset (t(19) = -2.63, p < .05) (taulukko 7).
