MONIAMMATILLISEN YHTEISTYÖN JOHTAMINEN LAPSI- JA PERHEPALVELUJEN VERKOSTOISSA
Taija Myyrä
Pro gradu -tutkielma Sosiaalihallintotiede Itä-Suomen yliopisto
Sosiaali- ja terveysjohtamisen lai- tos
Toukokuu 2019
Tiivistelmä
ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, Yhteiskuntatieteiden ja kauppatieteiden tiedekunta Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos, sosiaalihallintotiede
MYYRÄ, TAIJA: Moniammatillisen yhteistyön johtaminen lapsi- ja perhepalvelujen verkos- toissa
Pro gradu -tutkielma, 104 sivua, 5 liitettä (8 sivua)
Tutkielman ohjaajat: YTT, HTL Vuokko Niiranen FT Minna Hoffrén
Toukokuu 2019____________________________________________________________
Avainsanat: Moniammatillinen yhteistyö, monialainen yhteistyö, verkostot, muutoksen joh- taminen
Moniammatillista yhteistyötä pidetään kustannustehokkaana ja inhimillisenä työskentelyta- pana perheille suunnatuissa palveluissa. Moniammatilliselle yhteistyölle ja lapsi- ja perhepal- velujen kehittämiselle on havaittu tarve, sillä perheet polarisoituvat ja osa perheistä voi eri- tyisen huonosti. Palveluiden kehittämisellä on tavoitteena hillitä myös kustannusten kasvua.
Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiirissä (Eksote) tähän tarpeeseen on vastattu uudistamalla organisaatiorakenteita ja kehittämällä perheille suunnattuja palveluita asiakaslähtöisemmiksi muun muassa matalankynnyksen palvelujen, moniammatillisen yhteistyön ja oikea-aikaisuu- den avulla.
Tämän tutkimuksen tarkoituksena on tuottaa tietoa lapsi- ja perhepalveluista tarkastele- malla moniammatillista yhteistyötä Eksotessa. Lisäksi tutkimuksessa tarkastellaan, mitä tarkoitetaan moniammatillisella yhteistyöllä lapsi- ja perhepalvelujen verkostossa. Tutki- muksen tavoitteena on myös selvittää ja kuvata, miten johtamisella voidaan tukea mo- niammatillisen yhteistyön toteutumista organisaatiorajat ylittävässä verkostossa.
Tutkimuksen teoreettinen viitekehys sisältää moniammatilliseen yhteistyöhön, verkostoi- hin ja toimintakulttuurin liittyvän muutoksen johtamisen lähtökohdat. Tutkimus toteutet- tiin kvalitatiivisena. Aineiston keruumenetelmänä olivat teemahaastattelut, jotka tehtiin ke- säkuussa 2018 yksilöhaastatteluina (n=5). Kaikki haastatellut olivat Lapsi- ja perhepalvelujen muutoshankkeen (LAPE) projektitiimeissä mukana olevia henkilöitä. Haastattelujen teemat noudattivat teorian lähtökohtia: moniammatillinen yhteistyö, toimintakulttuurin muutos sekä johtaminen. Haastattelut analysoitiin teoriaohjaavan sisällönanalyysin avulla. Analysoidun aineiston, teoriaan pohjautuvan tiedon ja tutkijan ymmärryksen avulla muodostettiin päätel- mät, jotka ovat tämän tutkimuksen keskeinen tulos.
Tulokset osoittavat moniammatillisen yhteistyön tarkoittavan sekä yli organisaatiorajojen että organisaation sisällä tapahtuvaa, yhteisesti sovittua toimintamallia. Työntekijä ottaa ko- konaisvastuun asiakkaan asioiden hoitamisesta ja tilanteen vaatiessa kokoaa räätälöidyn ver- koston. Moniammatillinen verkosto voi koostua julkisen tai kolmannen sektorin ja järjestöjen toimijoista. Verkoston toimijoilla on yhteinen tavoite. Johtajan johtamisosaaminen, puolueet- tomuus sekä dialogisuus edistävät moniammatillisen yhteistyön toteutumista. Näiden lisäksi moniammatillista yhteistyötä voidaan edistää työntekijän osaamisen kunnioittamisella ja luottamuksen avulla. Johtajalta odotetaan kokonaisvaltaista eri alojen erityispiirteitä tuntevaa ja ymmärtävää ammattimaista johtamista.
Abstract
UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND
Faculty of Social Sciences and Business Studies, Department of Health and Social Man- agement,
Social Management Sciences
MYYRÄ, TAIJA: Management of multi-professional collaboration in child and family service networks
Master's Thesis, 104 pages, 5 appendices (8 pages)
Thesis Supervisors: Vuokko Niiranen, Ph.D, Lic.Sc. (Admin.) Minna Hoffrèn, Ph. D
May 2019____________________________________________________________
Keywords: Multi-professional collaboration, multisectoral collaboration, networks, change management
Multi-professional collaboration is regarded as a cost-efficient and humane working method in family services and it has been recognized and utilized for several decades.
However, a need to develop multi-professional collaboration as well as child and family services has been noted. The reason is that families are being polarized and some families are in particularly bad condition. Moreover, in order to curb future costs, these services need to be developed. In South Karelia Social and Health Care District (Eksote), this need has been addressed with the renewal of organizational structures and development of fam- ily services. The services have been made more customer oriented and cost-effective with so-called low threshold services, multi-professional collaboration and timeliness.
The purpose of this study is to produce information regarding child and family services by studying multi-professional collaboration in South Karelia Social and Health Care District (Eksote). In addition, multi-professional collaboration in child and family service networks is analyzed and described. The aim of this study is to examine and describe how management can support multi-professional collaboration in cross-organizational net- works.
The theoretical framework of this study is based on scientific research focused on multi- professional collaboration, networks and change management of operational cultures.
This research is qualitative. Research materials were collected with theme interviews of individuals (n=5) in June 2018. All participants were involved in project teams of the Programme to Address Reform in Child and Family Services (LAPE). The themes of the interviews were multi-professional collaboration, change in operational culture and man- agement. Directed content analysis was used to analyze the materials. The conclusions as well as the results of this study are based on the analysis of the materials as well as on the theoretical information.
The results indicate that multi-professional collaboration refers to a commonly agreed upon operational model. Employees have the overall responsibility to take care of the client’s matters. Furthermore, if the situation so requires, an employee should assemble a network to suit each case. This kind of multi-professional network can compose of actors in the public sector, third sector or organizations. All the actors in the network share a
common goal. A manager can further multi-professional collaboration by leading with an example as well as engaging in dialogue with the operators in the situation. Respecting and trusting the skills of the employees was brought up as a factor that affects the sup- porting of multi-professional collaboration. A manager, who strives to advance multi- professionality, should have good leadership skills. However, other things are also ex- pected of them. The managers should have comprehensive knowledge and understanding of the characteristics of various fields and be able to manage them accordingly.
SISÄLTÖ
1 JOHDANTO ... 3
1.1 Tutkimuksen tausta ... 3
1.2 Tutkimuksen tarkoitus, tavoite ja tutkimuskysymykset ... 6
1.3 Tutkimuksen rakenne ... 7
2 LAPSI- JA PERHEPALVELUT TUTKIMUKSEN KONTEKSTINA ... 8
2.1 Valtion ohjaamat sosiaali- ja terveyspalvelut ... 8
2.2 Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiiri ... 15
2.3 Etelä-Karjalan alueen lasten ja perheiden palvelut ... 19
2.4 Eksoten Lasten ja nuorten talot sekä niiden toiminta ... 20
2.5 Lapsi- ja perhepalvelujen muutosohjelma... 22
3 MONIAMMATILLINEN YHTEISTYÖ VERKOSTOISSA ... 26
3.1 Moniammatillisuuden tarkastelu eri näkökulmista ... 26
3.2 Moniammatillisen yhteistyön kehittäminen verkostossa toimittaessa ... 26
3.3 Moniammatillisten verkostojen johtaminen ... 36
3.4 Verkostoyhteistyö lasten ja perheiden palveluissa Etelä-Karjalassa ... 38
3.5 Muutoksen johtaminen verkostossa ... 40
4 TUTKIMUSAINEISTO JA TUTKIMUSMENETELMÄT ... 44
4.1 Haastattelututkimus ... 44
4.2 Haastateltavien valinta ... 45
4.3 Aineiston hankinta ja analysointi ... 47
4.4 Tutkimusmenetelmänä teoriaohjaava sisällönanalyysi ... 48
5 TUTKIMUSTULOKSET ... 52
5.1 Moniammatillinen yhteistyö lapsi- ja perhepalveluissa ... 52
5.2 Toimintakulttuurin muutos vaatii aktiivisuutta ... 61
5.3 Johtamisosaaminen keskeistä kehittämisessä ... 65
5.4 Yhteenveto tuloksista ... 67
6 POHDINTA JA JOHTOPÄÄTÖKSET ... 71
6.1 Tutkimuksen eettisyys ja luotettavuus ... 71
6.2 Keskeisimmät tutkimustulokset ja päätelmät ... 74
6.3 Tuloksiin liittyvää pohdintaa ... 79
7 LÄHTEET ... 85
LIITEET
LIITE 1. Tutkimuslupa
LIITE 2. Tiedote tutkimukseen osallistuvalle LIITE 3. Suostumuslomake
LIITE 4. Teemahaastattelurunko
LIITE 5. Esimerkkejä aineiston analyysistä
KUVIOT
KUVIO 1. Eksoten organisaatiokaavio ... 17
KUVIO 2. Eksoten tulosalueet ja tulosyksiköt ... 18
KUVIO 3. Perhepalvelujen tulosyksiköt ja toimintayksiköt ... 19
KUVIO 4. Moniammatillisuuden portaat ... 30
KUVIO 5. Moniammatillisen yhteistyön kehittämisen malli ... 35
KUVIO 6. Toimintakulttuurin muutokseen positiivisesti vaikuttavat tekijät ... 65
KUVIO 7. Kuinka johtamisella voidaan tukea moniammatillista yhteistyötä ja kuinka työntekijä voi tukea johtajaa moniammatillisen yhteistyön onnistumiseksi ... 81
TAULUKOT TAULUKKO 1. Lapsi- ja perhepalveluja ohjaavat lait ... 13
TAULUKKO 2. Lapsi- ja perhepalveluja koskevat hallituksen esitykset ... 15
TAULUKKO 3. Osarahoituksella LAPE-hankkeessa mukana olevat toimijat ... 25
TAULUKKO 4. Ilman rahoitusosuutta LAPE-hankkeen yhteistyötahot ... 25
TAULUKKO 5. Aineiston analyysi esimerkkitaulukko toimintakulttuurin muutoksesta ... 50
TAULUKKO 6. Moniammatillinen yhteistyö ... 67
TAULUKKO 7. Moniammatillisen yhteistyön tukeminen organisaationa, johtajana ja yksilönä (työntekijänä) ... 69
1 JOHDANTO
1.1 Tutkimuksen tausta
Moniammatillisuus on työtapa, joka voi toimia tehokkaasti sekä asiakkaan että palvelujen tarjoajan näkökulmasta tarkastellen. Se voi toimiessaan nopeuttaa oikeanlaisen avun saantia ja kohdentaa palvelun kustannustehokkaasti. Moniammatillista yhteistyötä on tehty sosiaali- ja terveysalalla pitkään esimerkiksi kasvatus- ja perheneuvoloissa tervey- denhuoltoalan ja sosiaalialan ammattilaisten kesken jo 1920-luvulta alkaen. (Niiranen 1989, 97–128.) Moniammatillisesta yhteistyöstä on hyviä kokemuksia ja se on tunnus- tettu työskentelytapa. Tästä huolimatta muun muassa hallinnon rajat, tiedonkulkuun liit- tyvät ongelmat ja erilaiset työskentelykulttuurit ovat vaikeuttaneet sen optimaalista toteu- tumista.
Suurin osa perheistä voi hyvin, mutta perheiden polarisoituminen eli jakautuminen hy- vinvoiviin ja paljon tukea tarvitseviin sekä ylisukupolvinen syrjäytyminen ovat hyvin- vointiyhteiskuntamme ajankohtaisia huolenaiheita. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) tekemien tutkimusten mukaan ihmisen elämänkulkuun ja sitä kautta syrjäytymisen ehkäisemiseen voidaan vaikuttaa puuttumalla ongelmakohtiin mahdollisimman varhain.
(THL 2017). Eriarvoisuuden vähentämisessä vaikuttavuutta saadaan, kun taataan kas- vulle, kehitykselle, hyvinvoinnille sekä oppimiselle mahdollisimman hyvät edellytykset.
Yhteiskunnassa havaitun muutoksen myötä on huomattu tarve kehittää palveluja vastaa- maan tämän päivän tarpeisiin. Erityistason eli korjaavien palvelujen ruuhkautuminen ja lastensuojelupuolen huostaanottotilastot (ks. Kuoppala & Säkkinen 2017) kertovat siitä, miten vaikea tilanne näissä lasten ja perheiden palveluissa on. Oikea-aikaisen avun saanti voi myös vähentää palvelujen tarpeen määrää. Nähtävissä on muutosvauhdin kiihtymi- nen, palvelujen tarpeiden moninaistuminen ja ennakoitavuuden heikkeneminen. Ylhäältä alaspäin käskyttävään työnjakoon perustuva viranomais- ja professiomalli ei enää vastaa palvelujen käyttäjien elämäntilanteisiin ja kokonaistarpeisiin. Järjestelmästä on tullut mo- nimutkainen ja siinä on havaittavissa puutteita, joiden vuoksi perheiden vaikeisiin tilan- teisiin on hankala vastata. (Heino, Hyry, Ikäheimo, Kuronen & Rajala 2016, 104–105;
Heinonen, Ikonen, Kaivosoja & Reina 2018, 12.)
Edellä mainitun lisäksi yhteiskunnan heikentynyt taloustilanne vaatii sosiaali- ja terveys- palvelujen resurssien suunnitelmallisempaa käyttöä, eikä tämä ilmiönä kosketa vain Suo- mea, vaan ilmiö on kansainvälisestikin tunnistettu esimerkiksi Italiassa (ks. Tousin 2012, 1–10). Ongelmana on, että talouden resursoinnissa ei usein oteta riittävästi huomioon pro- sessien kokonaisuutta ja pidempää aikaväliä sen suunnittelemisessa. Sekä kunnat että kuntayhtymät, kuten tämän tutkimuksen kontekstina oleva Etelä-Karjalan terveys- ja so- siaalipiiri (Eksote) määrittelevät kehysbudjetissaan neljän vuoden välein toimikauden budjettiraamit. Usein tämän lisäksi kunnissa ja myös kuntayhtymissä tehtävät jatkuvat säästötoimenpiteet suosivat välitöntä pakollista, korjaavaa ja ongelmalähtöistä toimintaa, vaikka painopisteen olisi hyvä olla ennaltaehkäisyssä (ks esim. THL 2019; Sitra 2013, 12). Lapsi- ja perhepalvelujen kehittämisen näkökulmasta tämä tarkoittaa sitä, että bud- jettia suunnitellaan liian lyhyellä aikavälillä. Tämän vuoksi painopiste esimerkiksi lasten- suojelussa suuntautuu usein korjaaviin toimenpiteisiin. Tarja Heino & Katariina Pursi (2018) osoittivat tutkimuksessaan, että kuntien taloudellisten tilanteen vuoksi asiakkaalle ei aina ollut mahdollista hankkia sosiaalityöntekijän tarpeelliseksi arvioimaa palvelua.
Tutkimuksen mukaan 43 % lapsista, joiden kohdalla harkittiin sijoittamista, olivat tilan- teissa, joissa sosiaalityön edellytykset olivat huonontuneet lapsen asian hoitamisessa.
Heinon ja Pursin tutkimuksen päälöydöksenä oli myös se, että tiivis yhteistyö eri toimi- joiden välillä nähdään edesauttavan hahmottamaan kokonaisvaltaisemmin asiakasperhei- den tilanteita, vaikkakin yhteistyön raja-aidat tunnistetaan yhä. (Heino & Pursi 2018, 1.)
Lyhyen aikavälin taloussuunnittelu ei ole ainoa ongelma perheille suunnatuissa palve- luissa. Heinon ja Pursin tekemässä tutkimuksessa havaittiin myös se, että lastensuojelun sosiaalityö on yhteiskunnallisen tilanteen muuttumisen myötä muodostunut entistä vaati- vammaksi. Heinon ja Pursin tutkimus osoitti, että tiukentuneet taloudelliset odotukset sekä vaatimukset vaikuttavat johtamiseen ja lastensuojelussa tehtäviin päätöksiin. Tämän lisäksi vaativuuteen vaikuttavat sekä hallinnolliset että poliittiset ja median aiheuttamat johtamista kuormittavat paineet. Tutkimuksessa todettiin, että kuormittavuuteen vaikut- tavat myös henkilöstön jatkuva vaihtuvuus, pirstaloitunut tiedon tuotanto tiedolla johta- misessa ja toimintakulttuurin muutos. Tässä toimintakulttuurin muutoksessa erityisesti lisääntyvien selvitysten ja perustelujen vaatimukset lisäsivät lastensuojelun sosiaalityön kuormaa. (Heino & Pursi 2018, 1.)
Vaativuuden lisäksi laadukkaan lastensuojelutyön toteuttaminen ja työn kehittäminen on vaikeaa myös sen vuoksi, että työntekijöiden vaihtuvuus on suurta. Pula pätevistä sosiaa- lityöntekijöistä ja sosiaalityöntekijöiden sijaisista lisää painetta, joka kohdistuu erityisesti lastensuojeluun (Kananoja 2013, 17; Ahonen 2017). Aulikki Kananojan tekemän selvi- tyksen mukaan sosiaalityöntekijöiden kuormitukseen vaikuttavat näiden lisäksi myös suosituksen mukaisten asiakasmäärien ylittymiset, työn organisointiin, työoloihin liitty- vät asiat sekä johtamiseen ja palkitsemiseen liittyvät tekijät. (Kananoja 2018, 2.) Jo pit- kään on tiedetty ja korostettu eri alojen välisten yhteisten toimintatapojen, toisen työn tuntemisen merkitystä sekä salassapitosäädösten selkiinnyttämistä. Yhä 2010-luvun lo- pulla tämä asia nousee tutkimuksissa kehittämisen kohteena esiin (ks. Leppäkoski, Koi- vuluoma, Perälä & Paavilainen 2017, 209–210). Tiimipohjaisen työskentelyn, moniam- matillisen yhteistyön ja perhetyön lisäämistä pidetään keinoina vähentää sosiaalityönte- kijöiden kokemaa kuormittumista (Kananoja 2018, 17–19; Tulensalo 2016, 2–18).
Työn painopisteen muuttaminen ennaltaehkäisevämmäksi on hidas toimintakulttuurin muutos ja se vaatii ajan lisäksi resursseja tai aiempaa enemmän resurssien kohdentamista ennaltaehkäiseviin palveluihin. Se vaatii kaikilta asiaan liittyviltä toimijoilta eli päätök- sentekijöiltä, johtajilta sekä työntekijöiltä myös tahtoa toteuttaa tämän tyyppinen toimin- takulttuurin muutos. Sitä pidetään ja on pidetty pitkään kuitenkin kannattavana ja juuri siksi viimevuosina tämän asian eteen on alettu tehdä tietoista muutosta.
Tämän Pro gradu -tutkimuksen aiheen tärkeydestä ja merkityksellisyydestä kertoo se, mi- ten yhteiskuntamme on reagoinut lasten ja perheiden tilanteeseen. Esimerkiksi sosiaali- ja terveysministeriö on yli vuosikymmenen ajan korostanut lasten kehitysympäristöjen hyvinvointia ja terveyttä edistävää roolia. Tämän lisäksi ministeriöstä on korostettu syr- jäytymisuhassa olevien lasten ja lapsiperheiden tukemista sekä moniammatillista yhteis- työtä. Myös lastensuojelulain 14 § määrittää moniammatillisen yhteistyön hyödyntä- mistä. (Lastensuojelulaki 2007/417.) Lisäksi 2010-luvulla toiminut toimiva lastensuojelu selvitysryhmä (Toimiva lastensuojelu 2013) teki linjauksia, jotka ovat samansuuntaisia.
Loppuraportissaan toimiva lastensuojelu selvitysryhmä esitti, että lasten ja perheiden ti- lanteiden arvioinnin käytäntöjä ja menetelmiä on systematisoitava (Kananoja, Lavikainen
& Oranen 2013). Moniammatillisen yhteistyön kehittäminen on perheiden tarpeisiin vas-
taamista ja erityisesti ongelmien keskinäiseen kytkeytyneisyyteen tarvitaan moniamma- tillisen verkoston yhteistyötä (Heinonen ym. 2018, 12). Tiedossa on ollut pidempään, että perustasolla hyvinvointia edistäviä ja ongelmia ehkäiseviä toimenpiteitä olisi hyvä vah- vistaa (Mäki, Hakulinen-Viitanen, Kaikkonen, Koponen, Ovaskainen, Sippola, Virtanen, Laatikainen & LATE-työryhmä 2010).
Lapsi- ja perhepalvelujen uudistaminen on tutkimuksen aiheena ajankohtainen ja kosket- taa laajasti kansalaisia. Lapsi- ja perhepalveluissa havaittu uudistumisen tarve on toiminut lähtökohtana sille, että sosiaali- ja terveysministeriön ja opetus- ja kulttuuriministeriön yhteistyössä johtama pääministeri Juha Sipilän hallituksen kärkihanke Lapsi- ja perhe- palvelujen muutosohjelma 2016–2018 (LAPE) sai alkunsa. (Sosiaali- ja terveysministe- riön hankesuunnitelma 2015.) LAPE-muutosohjelman toimeenpanon tuesta on vastaa- massa Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) ja käytännössä muutostyö tehdään kun- nissa. Etelä-Karjalassa muutostyössä on oltu ensimmäisten joukossa ja tämän suuntaista muutostyötä on tehty jo paljon ennen LAPE-hankkeen käynnistymistä. Etelä-Karjalassa luottamushenkilöiden tekemät päätökset ovat vaikuttaneet jo vuosia Eksoten perhepalve- lujen kehittymiseen, sillä Eksoten perhepalvelut ovat saaneet uudenlaisen rakenteen jo ennen vuotta 2013. Tuosta rakenteellisesta muutoksesta asti perhepalveluja on kehitetty ja muokattu vastaamaan aiempaa enemmän asiakkaan tarpeisiin. Tässä Pro gradu -tutki- muksessa LAPE-muutosohjelma toimii tutkimuksen kontekstissa taustavaikuttajana.
1.2 Tutkimuksen tarkoitus, tavoite ja tutkimuskysymykset
Tämän tutkimuksen tarkoituksena on tuottaa tietoa lapsi- ja perhepalveluista tarkastele- malla moniammatillista yhteistyötä ja sen johtamista lapsi- ja perhepalveluissa Etelä-Kar- jalan sosiaali- ja terveyspiirin (Eksote) alueella. Tämän tutkimuksen tavoitteena on ku- vata, mitä tarkoitetaan moniammatillisella yhteistyöllä Eksoten lapsi- ja perhepalveluissa.
Lisäksi tavoitteena on selvittää, miten johtamisella voidaan tukea moniammatillisen yh- teistyön toteutumista, kun toimitaan organisaatiorajat ylittävässä laajassa verkostossa.
Tämän tutkimuksen tutkimuskysymykset ovat:
1. Mitä moniammatillisella yhteistyöllä lapsi- ja perhepalveluissa Etelä-Karjalan so- siaali- ja terveyspiirissä tarkoitetaan?
2. Miten johtamisella voidaan tukea moniammatillista yhteistyötä verkostossa toi- miessa?
Tutkimuksen aineisto on kerätty Etelä-Karjalan LAPE-projektitiimin jäseniltä. Teema- haastattelujen avulla kerätty aineisto on analysoitu teoriaohjaavan sisällönanalyysin avulla.
1.3 Tutkimuksen rakenne
Tämän tutkimuksen ensimmäisessä pääluvussa taustoitan tutkimusta. Pääluvun tarkoituk- sena on perustella tutkimuksen yhteiskunnallista tärkeyttä, merkitystä ja ajankohtaisuutta sekä esitellä tutkimuskysymykset. Toisessa luvussa kuvaan tutkimuksen kontekstin ja taustavaikuttajat. Kolmas luku tässä tutkimusraportissa käsittelee tutkimuksen kohdetta, kolmannessa luvussa avataan keskeiset käsitteet sekä muodostetaan tutkimukselle teo- reettinen viitekehys.
Ensimmäisen tutkimuskysymyksen tavoitteena on kuvata moniammatillista yhteistyötä Eksotessa lapsi- ja perhepalveluissa. Tämän vuoksi teoriaosuudessa keskeisinä käsitteinä ovat moniammatillinen yhteistyö ja verkostot. Toisessa tutkimuskysymyksessä tutkitaan, miten johtaja voi tukea moniammatillista yhteistyötä verkostossa toimiessa, tähän liittyen edellä mainittujen käsitteiden lisäksi johtaminen on tämän tutkimuksen keskeisimpiä kä- sitteitä. Neljännessä luvussa kuvaan tarkemmin tutkimusaineiston hankinnan sekä tutki- musmenetelmän. Viidennessä luvussa esittelen tutkimuksen tulokset ja viidennen luvun lopussa on tämän lisäksi yhteenveto tuloksista. Tutkimuksen tuloksista on myös koottu erillinen taulukko tämän luvun loppuosassa. Tutkimuksen viimeiseen eli kuudenteen lu- kuun olen tuonut pohdintani tutkimukseni eettisyyttä ja luotettavuutta sekä keskeisimpiä tutkimustuloksia ja päätelmiä niihin liittyen. Tutkimuksen lopussa esittelen pohdintaa tut- kimustuloksiin ja jatkotutkimusaiheisiin liittyen.
2 LAPSI- JA PERHEPALVELUT TUTKIMUKSEN KONTEKSTINA
2.1 Valtion ohjaamat sosiaali- ja terveyspalvelut
Valtion sosiaali- ja terveyspalvelujen keskeisimpinä ohjausmuotoina toimivat normioh- jaus, resurssiohjaus ja informaatio-ohjaus. Ohjauksena pidetään näiden lisäksi usein myös valvontaa, ohjelma- ja hankejohtamista sekä asiakasohjausta. (Eduskunnan tarkastusva- liokunta 2008, 2.) Köyhäinhoitolaki (1922), kansaneläkelaki (1937) sekä äitiysavustus- laki (1937) ohjasivat sodan jälkeistä Suomea vahvasti normiohjauksen keinoin. (Köy- häinhoitolaki 145/1922; Kansaneläkelaki 322/1937; äitiysavustuslaki 248/1937.) Valtion ohjaus sosiaali- ja terveysalalla on kehittynyt sodan jälkeisen aikakauden 1940-luvun nor- miohjauksesta, jolloin luotiin oikeusvaltiolle pohjaa ja selviydyttiin sota-ajan tuomista rasitteista.
Suomessa 1960–1980-luvuilla lähdettiin kehittämään sote-palvelujärjestelmää, jonka ke- hittämisen välineinä pidettiin lakia, asetuksia, valvontaa sekä sitovaa suunnittelua. Kehit- tämisen varhaisessa vaiheessa keskityttiin palvelumääriin ja toimintayksiköihin ja tuol- loin hankaluutena koettiin pirstaleisuus, vaihtelevuus ja seurantaan liittyvät ongelmat.
(Varhila 2018.) Nähtävillä on suuntaus siitä, että valtionohjaus tulee mahdollisesti tiuk- kenemaan. Tätä tukevat Nils Brunssonin (1985) teoria, jossa Brunsson on esittänyt irra- tionaalisen organisaation paradoksin, jonka mukaan uudistamisen sijaan organisaatioissa saattaa varsinkin alkuvaiheessa näyttäytyä muuttumattomuuden ongelma. Muuttumatto- muuden ongelma tarkoittaa sitä, että pidättäydytään mieluummin perinteisissä toiminta- malleissa kuin etsitään uusia radikaaleja työtapoja. Brunsson on korostanut myös sitä, kuinka uudistusten yhteydessä ohjaus tiukkenee. (Brunsson 1985, 181–182.) Tämän irra- tionaalisen organisaation paradoksin lisäksi myös sosiaali- ja terveydenhuollon työvoi- man osaamistarpeita sosiaali- ja terveydenhuollon murroksessa tutkivan COPE-hankkeen tulokset osoittavat mahdollista valtion ohjauksen tiukentamista. Siitäkin huolimatta, että tiukkaa valtionohjausta pidettiin 1990-luvulla demokratiaa sekä itsehallintoa kaventavana tekijänä (Nyholm & Niiranen 2017,123; Niiranen & Zitting 2017).
Valtion hallinto muodostuu kolmeen osaan jaettavissa olevasta keskus-, alue- ja paikal- lishallinnosta. Näistä valtion keskushallinto muodostuu ministeriöistä ja niiden hallinnon- alalla olevista valtakunnallisista virastoista ja laitoksista. Muuhun eli julkiseen alue ja
paikallishallintoon kuuluvat kunnallishallinto (eli kunnat), kirkollishallinto sekä välilli- nen julkinen hallinto. Valtion hallinnon rakenteet ovat uudistumassa ja tavoitteena on muodostaa uudenlainen selkeämpi hallintorakenne. Koko edellisen hallituskauden edus- kunnassa oli valmisteilla maakunta- ja sote-uudistus, jonka tavoitteena oli perustaa uudet maakunnat. Uudistuksen suunnittelu päättyi Eduskunnassa maaliskuussa 2019 hallituk- sen kaatuessa. Tuleva hallitus jatkaa todennäköisesti edellisen hallituksen aloittamaa suunnittelutyötä jossain muodossa. Valtakunnan tasolla on suunnitteilla ja osin tekeillä suuri rakennemuutos, jonka tarkoituksena on mahdollisesti uusien maakuntien perusta- misen ohella samalla uudistaa sosiaali- ja terveydenhuollon rakenteita. Tämä tarkoittaisi käytännössä myös sitä, että sosiaali- ja terveyspalvelut sekä niiden rahoitus uudistuisivat valtakunnallisesti. Mahdollisesti perustettaville maakunnille siirtyisi uusia tehtäviä, mutta suurin muutos tapahtuisi julkisen hallinnon jaossa. Mikäli uudistus toteutuisi alkuperäi- sen suunnitelman mukaisesti, hallinto jaettaisiin kolmeen hallinnon tasoon, jotka olisivat valtio, maakunta ja kunta. (Valtiovarainministeriö 2018.)
2010-luvun lopussa sosiaali- ja terveyspalvelujen hallintorakenne on muodostunut ylim- mistä toimielimistä, joihin kuuluvat eduskunta, tasavallan presidentti, valtioneuvosto, riippumattomat tuomioistuimet, valtiohallinto ja julkinen hallinto. (Valtiovarainministe- riö 2018.) Tämä hallintorakenne on lähtöisin Suomen itsenäistymistä edeltävistä (1906) ajoista eli yli sadan vuoden takaa. Sosiaali- ja terveyspalvelujen rakenteen nykyinen muoto on sen sijaan lähtöisin 1990- ja 2000-lukujen informaatio-ohjauksen kaudelta, jol- loin sosiaali- ja terveyspalvelujen laatu ja yhdenvertaisuus nousivat kehittämistyössä tar- kastelun keskiöön. Toteuttamisen välineinä tälle toivotulle ja odotetulle muutokselle toi- mivat erilaiset organisaatioiden vertailutiedot, suositukset, oppaat ja ohjelmat. Kehittä- misessä keskeisintä sisältöä olivat palvelujen laadulliset piirteet ja tavoitteet kehittämis- työssä olivat laajoja. Ongelmana tämän suuntaiselle kehitykselle nähtiin hajanaisuus ja väljyys. Näiden ongelmien lisäksi heikko vaikuttavuus ja valvontaperusta ovat olleet kes- keisiä kritiikin aiheuttajia tämän aikakauden kehityksessä (ks. Varhila 2018).
Valtion ohjaus on monitasoista ja siinä on käytössä monimuotoisia ohjausmekanismeja (Heinämäki 2012, 204). Ohjausjärjestelmä on kokonaisuudessaan monimutkainen ja oh- jauksen tavoitteet eivät aina ole kovin selkeitä tai yksiselitteisiä. Ohjauksen tavoitteet voi- vat olla kuvattuna yleisellä tasolla. (Niiranen 2006, 205; Niiranen 2015, 83.) Ohjaukseen
liittyy myös muita riskejä kuten se, että uudistuksia tehtäessä voivat erilaiset keinot, ta- voitteet ja mekanismit sekä syntyneet syyseuraussuhteet olla tavoitteisiin nähden epäsel- viä ja tämä voi johtaa siihen, ettei uudistus etene suunnitelmallisesti. Joskus uudistukseen voi myös liittyä se, ettei toimintamalleja haluta lähteä uudistamaan, kuten aiemmin tässä tutkimuksessa kuvattu Brunssonin (1985, 181–182) organisaation irrationaalinen para- doksikin osoittaa.
Informaatio-ohjaus
Uutta informaatiota syntyy koko ajan tutkimus- ja kehittämistoiminnan sekä koulutustoi- minnan avulla. Tätä uutta informaatiota hyödynnetään palvelujen kehittämiseksi ja sitä käytetään myös ohjauskeinona. Informaatio-ohjausta voidaan pitää luonteeltaan nor- miohjausta ja resurssiohjausta vapaamuotoisempana ohjaustapana. Informaatio-oh- jaukseksi luetaan esimerkiksi erilaiset hankkeet ja kehittämisohjelmat. Näiden lisäksi myös erilaiset ohjeistukset, suositukset sekä oppaat ja koulutustilaisuudet voivat olla in- formaatio-ohjausta. Edellä mainittujen ohjauskeinojen avulla toimivat käytänteet sekä in- formaatio leviävät. Informaation avulla toiminnan uudistuksia voidaan ohjailla sekä yleis- luontoisesti että yksityiskohtaisesti. (Nyholm & Niiranen 2017, 133.) Informaatio-oh- jauksella pyritään vaikuttamaan, mutta sen suositteleva ja ei niin sitova luonne erottaa informaatio-ohjauksen näistä kahdesta muusta ohjaustyypistä. Sen toteutukseen on koh- distettu runsaasti kritiikkiä ja sen vaikuttavuus on nähty melko heikkona varsinkin kus- tannusten osalta. Tämä johtuu siitä, että informaatio-ohjaus jää helposti suosituksen ta- solle ja on yleisemmin laatua parantavaa kuin kustannustehokkuuteen vaikuttavaa. Infor- maatio-ohjauksen toteutumiseen liittyy organisaation tahtotila ja kyvykkyys kehittyä.
Silti sitä pidetään tarpeellisena elementtinä ohjausjärjestelmässä normi- ja resurssioh- jauksen rinnalla. (Wilskman & Lähteenmäki 2010, 1.)
Informaatio-ohjaus kehittyy koko ajan ja tänä päivänä pidetään tärkeänä, että yksisuun- taisen tiedottamisen sijasta olisi hyvä siirtyä kohti dialogia. Dialogissa informaatio-oh- jaukseen osallistuvat toimijat yhdessä luovat, ylläpitävät ja tulkitsevat merkityksiä. Täl- laisen monikanavaisen dialogisen keskustelun avulla on mahdollista luoda uutta ja kehit- tää toimintaa yhteistyön keinoin, useampi näkökulma ja toimija huomioiden. Kiireen tai vaikkapa poliittisen päätöksenteon paineen alla kiireellinen asia saatetaan hyväksyä or-
ganisaatiossa yksisuuntaisen viestinnän kautta. Tämä voi johtaa siihen, ettei asiaa ole har- kitusti saatettu loppuun ja huomioitu kaikkia asiaan liittyviä näkökulmia. Pitkäaikaisen kehittämistoiminnan viestinnän ja informaation tulisi Stenvall & Syväjärven (2006, 23) mukaan olla aktiivisempaa, oma-aloitteista sekä eri sidosryhmien kanssa vuorovaikutuk- sessa toteutettua yhteistyötä. Informaatio-ohjaus sallii ja mahdollistaa tämän tyyppisen kehittämistoiminnan sosiaali- ja terveyspalvelujen kehittämistyössä.
Hybridiohjaus
Informaatio-ohjaukseen keskittyneen aikakauden jälkeen on siirrytty 2008 vuodesta al- kaen hybridiohjauksen piiriin, jossa kehittämistyön tavoitteena ovat sosiaali- ja terveys- palvelujen tehostaminen ja perusoikeudet. Hybridiohjauksella tarkoitetaan tilannetta, jossa ohjausmuodot ovat moninaisia ja ohjaavia tahoja on useita. Monimuotoistunut kun- tajohtaminen edellyttää johtamiselta uudenlaista johtamistapaa sekä johtamisvälineitä, joiden lisäksi myös eri toimijoiden välinen vuorovaikutus on tärkeää. (Heinämäki 2012, 66; Niiranen 2013, 211–212.)
Välineinä tälle hallintorakenteen muutokselle ovat toimineet rakenteelliset muutokset, keskittäminen, sopimukset ja kannusteet (ks. Varhila 2018). Tutkimus- ja kehittämistoi- minta sekä koulutus tuottavat koko ajan uutta informaatiota. Tietoon perustuva johtami- nen ja päätöksenteko pohjautuvat myös informaatio-ohjaukseen. Usein kuitenkin niin, että informaatio-ohjaus limittyy normi- ja resurssiohjauksen kanssa ja tuolloin kyseessä on hybridiohjaus. (Nyholm & Niiranen 2017, 133.) Hybridiohjaukseen siirryttäessä sisäl- töinä muutoksessa ovat olleet järjestämisrakenteet, mittavat vaikuttavuustavoitteet sekä oikeudet. Vaikeutena hybridiohjauksen ajan muutoksessa on pidetty kokonaisuuden hah- mottamiseen liittyvää hankaluutta ja tietojärjestelmävaateita (Varhila 2018).
Ohjausmalliajattelu lapsi- ja perhepalvelujen järjestämisessä
Valtion ohjauksen tavoitteena on saada tietynlainen toiminta tai tuotos. Vuokko Niiranen, Alisa Puustinen & Joakim Zitting (2012) ovat jakaneet ohjauksen kolmeen osatekijään Lennart Lunqvistin (1977) klassisen ohjausmalliajattelun mukaan: ohjaava yksikkö, oh- jattava yksikkö ja ohjausimpulssi. Tätä mukaillen ohjattavat yksiköt ovat ohjausimpuls-
seja vastaanottavia yksiköitä esimerkiksi sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestäjiä. Oh- jausimpulsseja voivat olla annettu informaatio, ja ohjaava yksikkö on se, joka lähettää ohjausimpulssin ohjattavalle yksikölle (Niiranen ym. 2012, 364–384). Tällaisessa tilan- teessa ohjausimpulssi on responsiivinen, sillä kyseinen ohjattava yksikkö reagoi siihen toteuttamalla haluttua käyttäytymistä. Eli ohjauksella saadaan aikaan tietynlaista haluttua toimintaa.
Valtio käyttää kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon ohjaamiseen normiohjausta, joka tar- koittaa lainsäädännöllistä ohjausta. Valtio on ohjannut kuntien sosiaali- ja terveyspalve- luja 2000-luvulla myös hallitusohjelmaan liittyvällä sosiaali- ja terveydenhuollon kunnal- lisella kehittämisohjelmalla (KASTE) sekä peruspalveluohjelmalla vuosina 2007–2015.
Ohjausmekanismit kunta- ja valtiosuhdetta tarkasteltaessa ovat sääntely, taloudelliset kei- not sekä informaatio (Lundqvist 1977, 30–31; Vedung 1998, 30; Niiranen 2015, 86). Tä- män lisäksi valtio on ohjannut kuntien sosiaali- ja terveyspalveluja 2000-luvulla myös talouden kautta esimerkiksi verotuksen ja erilaisten maksujen, tukien ja avustusten sekä peruspalvelubudjetin avulla (Niiranen 2015, 86–87). Muita ohjausmuotoja ovat myös muun muassa Kuntatalousohjelma (2016–2019) sekä aiemmin ohjausmuotona toiminut Peruspalveluohjelma (2015–2018).
Eksoten palveluiden kehityksestä voidaan todeta, että perhepalveluihin liittyvää raken- teellista muutosta on toteutettu ohjausmalliajattelun mukaan. Tiettyjen olosuhteiden, or- ganisaatiorakenteiden ja valtasuhteiden, kuten lainsäädännön ja erilaisten ohjeiden, avulla on lähdetty rakentamaan palveluja vastaamaan paremmin tämän päivän tarpeisiin. Etelä- karjalaisten luottamushenkilöiden tekemät päätökset ovat vaikuttaneet siihen, että Ekso- ten perhepalvelut ovat saaneet uudenlaisen rakenteen ja palveluja on kehitetty. Näitä pal- veluja on kehitetty vastaamaan ohjattuun eli haluttuun toimintaan sekä tuomaan palvelui- hin enemmän vaikuttavuutta (Niiranen 2006, 204–205). Julkisten palveluiden tarjoami- sesta säädetään toimialoittain laissa. Laki velvoittaa toimijat moniammatillisen yhteis- työn toteuttamiseen. (Aaltonen 2011, 25–27.) Alla olevaan taulukkoon (Taulukko 1.) on kerätty erilaisia lakeja, jotka osaltaan ohjaavat lapsi- ja perhepalvelujen järjestämistä.
Taulukossa on myös kuvattu, miten kukin laki vaikuttaa lapsi- ja perhepalvelujen järjes- tämiseen.
TAULUKKO 1. Lapsi- ja perhepalveluja ohjaavat lait
Laki Miten vaikuttaa
Potilaslaki 785/1992
Potilaslaki antaa potilaalle oikeuksia. Niistä merkittävimpiä ovat oikeus hoitoon sekä itsemääräämis- ja tiedonsaantioikeudet
Perusopetuslaki (21.8.1998/628)
Perusopetussuunnitelma uusittiin vuonna 2014. Keskeinen ajatus uudessa ope- tussuunnitelmassa on, että oppiminen tapahtuu vuorovaikutuksessa toisten oppi- laiden, opettajien ja muiden aikuisten sekä eri yhteisöjen ja oppimisympäristö- jen kanssa.
Lastensuojelulaki 417/2007
Tavoitteena on turvata huoltajien vastuu lapsen hyvinvoinnista. Lastensuojelun on edistettävä lapsen suotuisaa kehitystä ja hyvinvointia. Lastensuojelun tarkoi- tuksena on tukea vanhempia lasten kasvatuksessa ja huolenpidossa. Lapsen edun huomioiminen on ensisijalla. Lapsen tai nuoren mielipide ja toivomukset tulee ottaa huomioon hänen ikäänsä ja kehitystasoonsa nähden vastaavalla ta- valla häntä koskevissa päätöksissä, itsemääräämisoikeus.
Terveydenhuolto- laki 1326/2010
Tuo palvelun käyttäjälle enemmän omaa ohjausvaltaa ja omien valintojen to- teuttamisen mahdollisuuksia
EU:n potilasdi- rektiivi 2011
Vahvistaa potilaan asemaa. Direktiivin lähtökohtana on, että potilas saa hakea vapaasti terveyspalveluja toisesta EU- tai ETA-valtiosta ja Sveitsistä. Potilaalla on oikeus korvaukseen toisessa valtiossa saamastaan hoidosta samojen perustei- den mukaisesti kuin jos hoito olisi annettu potilaan kotimaassa.
Sosiaalihuoltolaki (1301/2014)
Vahvistaa peruspalveluja ja vähentää sitä kautta korjaavien toimenpiteiden tar- vetta. Tavoitteena on madaltaa tuen hakemisen kynnystä järjestämällä sosiaali- palveluja muiden peruspalvelujen yhteydessä. Ennaltaehkäisevä näkökulma.
Uudistuksessa kirjattiin myös vaikuttavuuden näkökulma. Sosiaalisen tuen ja palvelujen kokonaisuuden vaikuttavuutta, vaikutuksia ja vastaavuutta asiakkai- den tarpeisiin tulee ohjata, arvioida, seurata, kehittää ja tuottaa siitä tietoa.
Kuntalaki 410/2015
Kunnan perustehtävänä ovat kuntalaisen hyvinvoinnin edistäminen ja alueelli- nen kestävä kehitys.
Varhaiskasvatus- laki (540/2018)
Varhaiskasvatuksella tarkoitetaan lapsen suunnitelmallista ja tavoitteellista kas- vatuksen, opetuksen ja hoidon muodostamaa kokonaisuutta, jossa painottuu eri- tyisesti pedagogiikka.
Tavoitteena on:
1) edistää jokaisen lapsen iän ja kehityksen mukaista kokonaisvaltaista kasvua, kehitystä, terveyttä ja hyvinvointia;
2) tukea lapsen oppimisen edellytyksiä ja edistää elinikäistä oppimista ja koulu- tuksellisen tasa-arvon toteuttamista;
3) toteuttaa lapsen leikkiin, liikkumiseen, taiteisiin ja kulttuuriperintöön perus- tuvaa monipuolista pedagogista toimintaa ja mahdollistaa myönteiset oppimis- kokemukset;
4) varmistaa kehittävä, oppimista edistävä, terveellinen ja turvallinen varhais- kasvatusympäristö;
5) turvata lasta kunnioittava toimintatapa ja mahdollisimman pysyvät vuorovai- kutussuhteet lasten ja varhaiskasvatushenkilöstön välillä;
6) antaa kaikille lapsille yhdenvertaiset mahdollisuudet varhaiskasvatukseen, edistää yhdenvertaisuutta ja sukupuolten tasa-arvoa sekä antaa valmiuksia ym- märtää ja kunnioittaa yleistä kulttuuriperinnettä sekä kunkin kielellistä, kulttuu- rista, uskonnollista ja katsomuksellista taustaa;
7) tunnistaa lapsen yksilöllisen tuen tarve ja järjestää tarkoituksenmukaista tu- kea varhaiskasvatuksessa tarpeen ilmettyä tarvittaessa monialaisessa yhteis- työssä;
8) kehittää lapsen yhteistyö- ja vuorovaikutustaitoja, edistää lapsen toimimista vertaisryhmässä sekä ohjata eettisesti vastuulliseen ja kestävään toimintaan, toisten ihmisten kunnioittamiseen ja yhteiskunnan jäsenyyteen;
9) varmistaa lapsen mahdollisuus osallistua ja saada vaikuttaa itseään koskeviin asioihin;
10) toimia yhdessä lapsen sekä lapsen vanhemman tai muun huoltajan kanssa lapsen tasapainoisen kehityksen ja kokonaisvaltaisen hyvinvoinnin parhaaksi sekä tukea lapsen vanhempaa tai muuta huoltajaa kasvatustyössä.
Useimmat näistä laeista asettavat asiakkaan aktiivisempaan rooliin ja tuovat palveluihin ja niiden järjestämiseen asiakaslähtöisempää ja moniammatillista näkökulmaa. Sosiaali- huoltolaki (1301/2014) huomioi moniammatillisen yhteistyön viittaamalla monialaiseen yhteistyöhön palvelutarpeen arvioinnissa sekä asiakassuunnitelman laatimisessa. Kysei- sessä laissa viitataan asiakkaan edun mukaiseen kokonaisuuteen, jonka sosiaalihuolto ja tarpeen vaatiessa muut hallinnonalojen palvelut voivat muodostaa. Sosiaalihuoltolaissa tuodaan lisäksi esiin tämän lisäksi myös varhainen puuttuminen. (Sosiaalihuoltolaki 1301/2014.) Moniammatillisen yhteistyön parantamiseen pyrkivä terveydenhuoltolaki (2010/1326) velvoittaa eri terveydenhuollon toimijat parantamaan ja edistämään kunnan eri toimialojen välistä yhteistyötä. Lisäksi se velvoittaa myös kehittämään muiden toimi- joiden kanssa tehtävää yhteistyötä. Lainsäädännön lisäksi ovat myös hallituksen esitykset (2018) valinnanvapaudesta ja tietosuojalaista vaikuttamassa eli ohjaamassa perhepalve- lujen järjestämistä. Seuraavalla sivulla olevassa taulukossa (Taulukko 2.) on kuvattu lapsi- ja perhepalveluja koskevia hallituksen esitysten (2018) sisältöä.
TAULUKKO 2. Lapsi- ja perhepalveluja koskevat hallituksen esitykset
Hallituksen esitys Esityksen sisältö Valinnanvapaus (HE
16/2018)
Esitys eduskunnalle laiksi asiakkaan valinnanvapaudesta sosiaali- ja tervey- denhuollossa ja eräiksi siihen liittyviksi laeiksi.
Suomalaisilla on oikeus valita julkisen terveydenhuollon hoitopaikkansa eri- koissairaanhoidossa ja perusterveydenhuollossa tietyin edellytyksin Tietosuojalaki (HE
300/2018, hallituksen esittämä lakiehdotus)
Potilasturvallisuus. Esityksen tarkoituksena on täydentää ja täsmentää Euroo- pan parlamentin ja neuvoston asetusta (EU) 2016/679, annettu 27 päivänä huhtikuuta 2016, luonnollisten henkilöiden suojelusta henkilötietojen käsitte- lyssä sekä näiden tietojen vapaasta liikkuvuudesta ja direktiivin 95/46EY ku- moamisesta (jäljempänä yleinen tietosuoja-asetus).
Näissä molemmissa hallituksen esityksessä asiakkaan näkökulma nostetaan valinnanva- pauden sekä turvallisuuden kautta keskeiseksi. Kun lainsäädäntö toimii keinona uudis- tukselle, sen toteutuksen edellytyksenä on valtakunnallisten tavoitteiden ja paikallisen implementaation yhteensovittaminen. Normiohjaukseksi käsitetään yleisesti lainsäädän- nöllinen ohjaus, mutta oikeuslaitos toteuttaa normiohjausta myös tekemällä ratkaisuja lain noudattamisen suhteen. (Niiranen 2013, 211; Nyholm & Niiranen 2017, 120.)
2.2 Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiiri
Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiiri (Eksote) on kuntayhtymä, joka perustettiin vuonna 2010. Eksoten toimialue koostuu yhdeksästä kunnasta, joissa on yhteensä noin 130 000 asukasta. Nämä yhdeksän kuntaa ovat Lappeenranta, Lemi, Luumäki, Imatra, Parikkala, Rautjärvi, Ruokolahti, Savitaipale ja Taipalsaari. (Sosiaali- ja terveyspalvelut Eksotessa, 2018.) Valtakunnallisesti tarkastellen Eksotessa tavoiteltu rakenteellinen muutos on edennyt pitkälle esimerkiksi verrattuna 2010-luvun lopulla aloitettuihin vastaavan sisäl- töisiin sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymiin. Eksoten perustamisen tärkeimpinä lähtökohtina olivat palvelujen saatavuuden turvaaminen alueen kuntien taloudellisten läh- tökohtien rajoissa. (Eksote perussopimus 2016, 4–8.) Perussopimuksen mukaan kunnat luopuivat kuntakohtaisista palvelujen tuottamisista ja niihin liittyvistä kuntakohtaisesta laskutusperiaatteesta. Eksoten tuli tämän vuoksi luoda uudenlainen hallinnollinen viite-
kehys uudistuvien toimintatapojen kehittämisen ja niiden käyttöönoton mahdollista- miseksi. Eksoten uudenlainen johtamisjärjestelmä rakennettiin vastaamaan sen hetkisiin tarpeisiin. Johtamisjärjestelmä siirtyi tuolloin tulosohjauksesta kohti prosessiperusteista ohjausta, joka on valtakunnallisestikin julkishallinnon johtamisen yksi suurimpia ongel- mia. (Eksote, Strategia ja johtaminen Eksotessa 2015, 3–4.) Perinteisesti tulosohjattu or- ganisaatiorakenne on toiminut julkishallinnon keskeisenä ohjauskeinona, ainakin vii- meisten vuosikymmenten ajan. Tulosjohtamisen pulmana olleet yksipuoliset painotukset sekä terminologia ja näkemys julkisen sektorin johtamisesta pelkästään byrokraattisena ja joustamattomana, ovat osaltaan tuoneet tarpeen uudistaa ja monipuolistaa johtamisjär- jestelmää. (Eksote strategia ja johtaminen Eksotessa 2015, 3–4.)
Tämä uudenlainen tapa toimia ja muutoksen etenemisen tila tekee Eksotesta erityisen mielenkiintoisen tarkastelun kohteen, ja juuri sen vuoksi Eksote on valikoitunut tähän tutkimukseen kontekstiksi. Eksotessa palvelurakenneuudistusta on tehty palvelujen pai- nopisteiden muuttamisen avulla ja sen myötä on tapahtunut myös suunniteltua henkilös- tön vähentämistä. Käytännössä näillä henkilöstöä vähentävillä toimenpiteillä tarkoitetaan prosessien ja työtapojen ja -menetelmien tehostamista, jolloin tuottavuus on saatu kasva- maan. Eksoten toteuttama palvelurakenneuudistus perustuu maakunnallisen palveluver- kon suunnitteluun, jonka perusteena ovat kuntien kantokykylaskelmat ja väestön sairas- tuvuuden sekä siitä aiheutuneiden kustannusten ennakointi. Eksoten rakenteelliseen muu- tokseen liittyvä johtaminen on jakautunut sisällöltään kahteen eri vaiheeseen. Ensimmäi- nen vaihe piti sisällään rakenteiden luomisten ja toisessa vaiheessa tavoitellaan palvelujen sisältöjen kehittämistä integraation ja kustannustehokkaitten toimintamallien avulla. (Ek- sote 2018a.)
Organisaationa Eksote koostuu noin sadasta eri toimipisteestä, 250:stä eri ammattinimik- keestä ja noin 5000 työntekijästä. (Eksote 2018a.) Seuraavalla sivulla olevassa organisaa- tiokaaviossa (Kuvio 1.) on kuvattu Eksoten hallintorakenne organisaatiokaavion avulla.
Eksoten ylintä päätösvaltaa ja strategista johtamista toteuttaa poliitikoista koostuva Ek- soten valtuusto. Eksoten hallinnosta vastaa poliittisista toimijoista sekä viranhaltijoista koostuva Eksoten hallitus. (Eksote 2018a.)
KUVIO 1. Eksoten organisaatiokaavio
Hallituksen suorassa alaisuudessa työskentelevän toimitusjohtajan johdettavana oleva Eksoten operatiivinen kokonaisuus on jaettu neljään osaan eli Perhe- ja sosiaalipalvelui- hin, Terveys- ja vanhustenpalveluihin, Kuntoutukseen sekä Strategisiin tukipalveluihin.
Seuraavalla sivulla (Kuvio 2.) on Eksoten organisaatiokaavion perhe- ja sosiaalipalvelui- den alla toimivat tulosalueet ja tulosyksiköt lueteltuina.
KUVIO 2. Eksoten tulosalueet ja tulosyksiköt.
Eksoten strategian esittämisen viitekehykseksi on valittu jo ensimmäisen rakenteellisen muutoksen vaiheen aikana tasapainotettu mittaristo Balanced Score Card (BSC). BSC on moniulotteisen toiminnan ohjausjärjestelmä, joka yhdistää tasapuolisesti talouden ja tu- loksellisuuden, asiakasnäkökulman, toimintamallit ja prosessit eli organisaation sisäisen tehokkuusnäkökulman sekä ihmiset, osaamisen ja innovaatioiden näkökulman. (Kaplan
& Norton 1992, 71.) Eksoten strategisen johtamisen näkökulmina toimivat: ihmiset ja osaaminen, palvelut ja prosessit sekä talous ja tuloksellisuus. (Eksote 2015) Näiden nä- kökulmien perusteella rakennettujen Eksoten valtuustoon nähden sitovien mittareiden avulla virkamiehet pitävät päätöksentekijät eli poliitikot ajan tasalla Eksoten tilanteesta.
2.3 Etelä-Karjalan alueen lasten ja perheiden palvelut
Tässä tutkimuksessa keskitytään Eksoten perhe- ja sosiaalipalvelujen tulosalueena toimi- vaan perhepalvelujen kokonaisuuteen. Perhepalvelujen kokonaisuus on kuvattu alla ole- vassa kuviossa (Kuvio 3.). Perhepalvelujen tulosyksiköihin kuuluvat lasten ja nuorten eh- käisevät palvelut, lasten ja nuorten tutkimukselliset ja hoidolliset palvelut sekä lastensuo- jelu. Kuviossa on esitetty myös perhepalvelujen kaikki toimintayksiköt.
KUVIO 3. Perhepalvelujen tulosyksiköt ja toimintayksiköt (Eksote 2018a.)
Eksoten perhepalvelut ovat hallinnollisesti tässä organisaatiorakenteessa muodostettu niin, että tulosyksiköillä on yhteinen johtaja, jonka alaisuudessa työskentelevät hallinnol- lisissa tehtävissä palvelupäälliköt lisäksi ylilääkärit työskentelevät operatiivisen johdon ja hallinnon tehtävissä. Tulosyksiköt ovat jaettu toimintayksikköihin, joiden esimies- työstä vastaavat palveluesimiehet ja heidän tukenaan toimivat tiimivastaavat. Toimin- tayksiköiden sisällä toimii erillisiä tiimejä kuten esimerkiksi perusterveydenhuollon pal-
veluihin kuuluva, mutta hallinnollisesti lasten ja nuorten mielenterveys- ja päihdepalve- lujen alla toimiva lasten ja nuorten alkuarviointitiimi. Lasten ja nuorten alkuarviointitiimi kuuluu peruspalveluihin, vaikka se on hallinnollisesti erikoissairaanhoidon kanssa yh- dessä.
Perhepalvelujen kokonaisuus on yksi Eksoten vahvimmin integroiduista palvelualueista, joka pitää sisällään sosiaalipalvelut, perusterveydenhuollon sekä erikoissairaanhoidon.
Työntekijöitä tässä kokonaisuudessa on yli 400. Painopistettä palveluissa ja niihin resur- soinnissa on pyritty siirtämään ehkäisevälle ja varhaisen tuen puolelle. Eksoten Perhepal- velut ovat myös valtakunnalliselta tasolta tarkastellen ensimmäisiä näin vahvasti integ- roituja ja uudistettuja sosiaali- ja terveyspalvelujen kokonaisuuksia. Se, mitä Eksotessa on toteutettu jo 2010-luvulla, on suuntana usealle toimijalle tulevaisuudessa 2020-luvulla tai myöhemmin. Konkreettisena esimerkkinä palvelujen integroimisesta ja uudelleen jär- jestämisestä voidaan pitää Eksoten perhepalveluissa sekä Lappeenrannassa että Imatralla toimivia Lasten ja nuorten taloja.
2.4 Eksoten Lasten ja nuorten talot sekä niiden toiminta
Lappeenrannan Lasten ja nuorten talo ja sen yhteydessä oleva piharakennus, jonka yhtey- dessä on nuorisopsykiatrian osasto sekä päivätoimintayksikkö, käynnistyivät marras- kuussa 2013. Saman katon alle, samaan pihapiiriin koottiin pääosin Lappeenrannan alu- eelta noin 170 lasten ja nuorten parissa työtä tekevää ammattilaista 11 eri osoitteesta, yhteen osoitteeseen. Syyskuussa 2015 otettiin Lappeenrannassa käyttöön Lasten ja nuor- ten talon pihapiiristä toinen Talli-rakennus, johon sijoitettiin lastenpsykiatrian päivä- osasto sekä nuorisopsykiatrian viikko-osasto ja sairaalakoulu. Muutosten yhteydessä ym- pärivuorokautinen lasten ja nuorten psykiatrinen hoito päätettiin lopettaa ja järjestää os- tamalla tarvittaessa näitä palveluita Kymenlaakson sosiaali- ja terveyspalvelujen kun- tayhtymältä ja Helsingin ja Uudenmaan sosiaali- ja terveyspiiriltä.
Imatralla vastaavasti lasten ja nuorten talon toiminta käynnistyi tammikuussa 2016 Man- sikkalan hyvinvointiasemalla, johon koottiin Eksoten perheille suunnatuista palveluista 50 perheiden parissa työskennellyttä ammattilaista. Imatran toimipiste muutti Mansikka- lasta Imatran Koskenlinkkiin kesällä 2017. Näissä Lasten ja nuorten talojen tiloissa on
monikäyttövastaanottohuoneita, avotoimistoja kirjallisiin töihin, ryhmätiloja, neuvottelu- huoneita sekä huoneita puheluille. Näissä rakennuksissa on käytännössä tarjolla kaikki Eksoten tarjoamat lasten ja nuorten psykososiaaliset palvelut. Ammattilaisina Lasten ja nuorten taloissa työskentelevät muun muassa sosiaalityöntekijät, perhetyöntekijät, sai- raanhoitajat, puhe- ja toimintaterapeutit, psykologit, lasten- ja nuorisopsykiatrit ja lasten- lääkärit.
Seuraavassa on listattu Eksoten Lasten ja nuorten talojen palveluja:
Lasten ja nuorten alkuarviointi
Lastenvalvojat (sopimukset erotilanteessa ja isyysasiat)
Lastensuojelu
Lasten ja nuorten kehitykselliset palvelut
Lasten ja nuorten mielenterveys- ja päihdepalvelut
Lapsiperheiden kotipalvelu
Perhetyö
Lasten ja nuorten rikokset ja oikeusedustus
Tukihenkilö- ja tukiperhetoiminta
(Eksote 2019, Lasten ja nuorten talot, http://www.eksote.fi/toimipisteet/lasten-ja-nuorten-ta- lot/Sivut/default.aspx)
Lasten ja nuorten talojen toiminta on uudistettu strategisen johtamisen keinoin. Se ei pe- rustu palvelujen vanhoihin verkostoihin vaan täysin uuteen, systeemisesti uudistettuun toimintamalliin. (Eksote 2019.) Tämän tyyppinen uudistuminen on edellyttänyt strate- gista johtamisosaamista, henkilöstön koulutusta, rakenteiden radikaalia uudistamista sekä luottamusta uuden tyyppisten palvelujen toimintaan. Hidastavina tekijöinä muutokselle ovat olleet erilaiset tietojärjestelmät, vahvat ammattikuntien perinteet eli professiorajat, hierarkiat ja toimintakulttuurit sekä lainsäädäntö. (Eksote 2019.) Systeeminen uudistumi- nen on edellyttänyt strategista johtamisosaamista, henkilöstön koulutusta, rakenteiden ra- dikaalia uudistamista sekä luottamusta uuden tyyppisten palvelujen toimintaan.
Eksoten Lasten ja nuorten talojen toiminnallisia tavoitteita ovat palvelutarpeen arviointi ja palveluun pääsy viiveettä, lyhytkestoinen hoidollinen arviointi/interventio (1–5 kertaa) kaikille, ellei indikaatioita niin sanotulle ohituskaistalle suoraan (esimerkiksi lastensuo- jeluilmoitus) ole. Lasten ja nuorten talossa vastuutyöntekijä koordinoi perheen, lapsen tai nuoren asiaa ja kantaa samalla kokonaisvastuun siitä, että asiakkaan asia tulee hoidetuksi.
Keskeisinä työmenetelminä ovat kehitysympäristössä tehtävä työ ja verkostotyö. Hoidon
kannalta riittävä tiedonvaihto on noussut tärkeäksi, koska lapsi on yleensä talon palve- luissa ollessaan myös peruspalvelujen piirissä. Lasten ja nuorten talossa huomioidaan koko perheen tilanne, ei vain indikaattoriasiakkaan tai -potilaan tilannetta. Palvelut on räätälöity tarpeen mukaisiksi, tutkimus- ja hoitosuunnitelmat ovat strukturoituja ja sel- keitä sekä turha porrasteisuus (= ns. matalan kynnyksen palvelu) ja jonottaminen palve- lusta on poistettu. Hoito perustuu aina näyttöön ja tutkittuun tietoon. Palvelujen vaikutta- vuutta arvioidaan strukturoidusti sekä selvästi aiempaa käytäntöä tiheämmin. Sähköisten palvelujen mahdollisuuksia pyritään hyödyntämään. Koska kyseessä on matalan kynnyk- sen palvelu, asiakas voi kävellä suoraan sisään, soittaa tai ottaa sähköisesti yhteyttä. Lä- hetettä ei tarvita, mutta tarpeen vaatiessa voidaan esimerkiksi yhteistyön helpottamiseksi lähettää lapsi varhaiskasvatuksesta vanhempien suostumuksella palvelutarpeen arvioin- tiin tai suunnitteluun yhteistyölomakkeen avulla. (Eksote 2019.)
Toimintaperiaatteena Eksoten Lasten ja nuorten taloilla on tukea perheitä ja sitä, että lapsi ja nuori voi elää oman ikäkautensa mukaista elämää. Mikä tarkoittaa lasten ja nuorten kotona asumista, lähikoulun käymistä tai lähipäiväkodissa selviytymistä. Toimintaperi- aatteeseen liittyy myös asiakkaiden osallisuuden vahvistaminen. Tuki ja hoito räätälöi- dään aina yhdessä perheen kanssa heidän yksilöllisten tarpeidensa mukaan yli toimin- tayksikkörajojen: tulijan tai lähettäjän ei tarvitse tietää mitä tukea tarvitaan, pelkkä huoli riittää. Verkostotyötä Lasten ja nuorten taloissa tehdään muun muassa varhaiskasvatuk- sen, koulun ja kolmannen sektorin kanssa. Eksoten Lasten ja nuorten talolla periaatteena on, ettei asiakasta pompotella luukulta toiselle. Jos työntekijälle tulee kokemus, ettei voi itse auttaa, ei asiakasta lähetetä muualle, vaan otetaan moniammatillinen verkosto mu- kaan työhön ja etsitään yhdessä ratkaisu perheen tilanteeseen. Tavoitteena on lapsen ja perheen kannalta yksi, ymmärrettävä ja ennakoitavissa oleva palvelukokonaisuus. (Ek- sote 2019.)
2.5 Lapsi- ja perhepalvelujen muutosohjelma
Eksoten strategisen johtamisen uudistamisen välineenä ovat toimineet palveluprosessit ja niihin liittyvät verkostomaiset rakenteet. Tämän tyyppinen uudistaminen ei olisi onnistu- nut ilman poliittisten päätöksentekijöiden, ylimmän johdon ja henkilöstön sitoutumista yhteiseen tavoitteeseen. Eksote tavoittelee lasten, nuorten ja perheiden palveluihin alu- eellisesta, verkostomaista yhteistyötä, jonka lähtökohtana on potilaan asiakastilanteesta
lähtevä palvelu- ja hoitoketjun kokonaisuuden hallinta. Tarkoituksena on toteuttaa sekä organisaatiorajojen ja erikoisalojen yli menevät asiantuntijaverkostot, jotka mahdollista- vat nopeat ja taloudelliset toimintatavat. Tämän suuntaiseen tavoitteeseen yhtyy Etelä- Karjalassa toimiva LAPE-muutosohjelma. (Eksote 2018a.)
Perhepalvelujen sirpaleisen rakenteen ongelmat ovat voineet aiheuttaa palveluissa pääl- lekkäisyyttä tai avun saamisen pitkittymistä. LAPE-muutosohjelmassa keskeisenä tavoit- teena on nykyisen hajallaan olevan palvelujärjestelmän uudistamisen lisäksi palveluiden integroiminen. (STM 2016.) Muutosohjelma tavoittelee integraatiossa aiempaa tehok- kaampaa, moniammatillista yhteistyötä hyödyntävää ja ennaltaehkäisyyn painottavaa toi- mintatapaa lasten ja perheiden tarvitsemiin palveluihin. LAPE-muutosohjelman perusta- vana ajatuksena on se, että palveluissa huomioidaan paremmin lasten etu ja oikeudet sekä vanhemmuuden tuki. Näiden tavoitteiden avulla voidaan myös vähentää perheiden eriar- voistumista. (STM 2016.) LAPE-muutosohjelman tavoitteisiin pyritään käytännössä si- vistystoimen ja sosiaali- ja terveyspalveluiden yhteistyön avulla tukemalla mahdollisim- man oikea-aikaisesti lapsen, nuoren ja perheen arkista kasvuympäristöä. (Kananoja 2018, 9.)
Sama asiakaslähtöisyys, joka korostuu erityisesti LAPE-muutosohjelman tavoitteissa (Aula 2016), korostuu myös uudistuneessa lainsäädännössä (esim. Lastensuojelulaki 2007; Sosiaalihuoltolaki 2014). Nämä valtakunnan tason uudistukset ovat olleet konk- reettisia keinoja, joiden avulla on pyritty mahdollistamaan tämän päivän tarpeisiin vas- taavat uudistukset perhepalveluissa ja niiden palvelurakenteissa. LAPE-muutosohjelma toimii täten yhteisenä ohjeistuksena uudenlaiselle toimintatavalle ja palvelujen muutok- selle. Moniammatillinen yhteistyö verkostoissa on hallinnonalojen rajoja ylittävä, jopa monitieteellinen toimintatapa. Tämän tyyppinen työskentelytavan uudistaminen entistä verkostomaisemmaksi ja enemmän liittymäpinnoissa tehtäväksi moniammatilliseksi yh- teistyöksi vaatii uudenlaista ajattelua ja konkreettisia muutoksia organisaatioiden käytän- teisiin sekä rakenteisiin. Tämä tuo väistämättä myös muutoksia tai vähintäänkin uudistu- misen tarpeen organisaation johtamiseen. (Calum & Todnem By 2009, 18.)
Etelä-Karjalassa lapsi- ja perhepalveluihin kohdistuva muutos on jo pitkällä verrattuna koko maan tilanteeseen. Eksoten tarjoamien perheille suunnattujen palvelujen lisäksi LAPE-muutosohjelmaan linkittyy verkosto useita eri toimijoita koko Etelä-Karjalan alu- eelta sekä julkisen että järjestöjen ja kolmannen sektorin puolelta. Näitä toimijoita ovat muun muassa harrastustoimintaan liittyvät kolmannen sektorin, järjestöjen ja seurakuntien lapsiperheille suunnatut erilaiset matalan kynnyksen palvelut, jotka ovat myös osaltaan jul- kisia sosiaalipalveluja. Tämän tyyppiset palvelut on totuttu näkemään usein erillisenä osana palvelujärjestelmää. Palvelut ja toiminta saatetaan järjestää eri organisaatioiden hankkeina ja projekteina. Järjestötoiminta ja palvelujen rahoituskin voi tapahtua hyvin moninaisin keinoin, kuten esimerkiksi kunnan ostopalveluna, jäsenmaksuina tai lahjoituksilla. Tällaisessa tilan- teessa palvelujen tarjoajat voivat olla tietämättömiä toistensa palveluista ja niiden sisäl- löistä. Toisten asiantuntijoiden tekemä työ perheiden kanssa voi olla muille asiantunti- joille hyvin vierasta. (Eksote 2018a.)
Eksotessa jo tapahtunut ja vielä osin meneillään oleva suuri rakenteellinen muutos ja usei- den toimijoiden palvelujen yhteensovittaminen vaatii yhteisten tavoitteiden selkiyttä- mistä ja hyvää tahtotilaa saada palvelut toimimaan lasten, nuorten sekä perheiden par- haaksi. Siksi on tärkeää, että yhteistyötä tehdään eri alojen ammattilaisten kanssa ja koko perhepalvelujen laajan verkoston ollessa mukana. Laaja-alainen ja organisaatiorajat ylit- tävä yhdessä tekeminen mahdollistaa palveluiden halutun suuntaisen kehittämisen oikea- aikaiseksi, tasalaatuiseksi sekä vaikuttavaksi. Tämä pysyvään muutokseen suuntaava pal- velujen uudistaminen jakautuu LAPE-muutosohjelman mukaan valtakunnallisesti määri- teltyihin neljään kehittämiskokonaisuuteen. (Eksote 2018a.)
Neljä LAPE-muutosohjelman kehittämiskokonaisuutta Etelä-Karjalassa ovat:
1. Toimintakulttuurin muutos 2. Perhekeskusmallin kehittäminen
3. Varhaiskasvatus, koulu ja oppilaitos lasten ja nuorten hyvinvoinnin tukena 4. Erityis- ja vaativan tason palvelujen kehittäminen.
LAPE-hankkeen tiimoilta työtä Etelä-Karjalassa on tehty teematyöryhmittäin. Näillä tee- matyöryhmillä tarkoitetaan sitä, että yksi työryhmä on kehittänyt lastensuojelun laitos- hoitoa, toinen työryhmä sähköisiä palveluita jne. Näissä työryhmissä työskentelee lähes 200 eri alan ammattilaista useista eri organisaatioista. Ammattilaisten lisäksi työryhmissä on mukana myös kokemusasiantuntijoita.
Alla olevissa taulukoissa on eritelty Etelä-Karjalan alueella LAPE-hankkeessa mukana olevat tahot, joilla on osarahoitus LAPE-hankkeeseen (Taulukko 3.).
TAULUKKO 3. Osarahoituksella LAPE-hankkeessa mukana olevat yhteistyötahot (Eksote 2018a)
Kunnat ja kuntayhtymä Muut toimijat
Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiiri
Parikkala Etelä-Karjalan evankelisluterilaiset seurakunnat
Imatra Rautjärvi Etelä-Saimaan 4H ry
Lappeenranta Ruokolahti Imatran seudun Pelastakaa Lapset ry
Lemi Savitaipale Mannerheimin Lastensuojeluliiton Kymen Piiri ry
Luumäki Taipalsaari Nicehearts ry
Saimaan ammattikorkeakoulu Oy
Toisessa alla olevassa taulukossa (Taulukko 4.) ovat koottuna ne toimijat, joilla rahoitus- osuutta ei ole, vaan ne toimivat täysin omin resurssein.
TAULUKKO 4. Ilman rahoitusosuutta LAPE-hankkeen yhteistyötahot (Eksote 2018a)
Muut yhteistyökumppanit Etelä-Karjalan Liikunta ja Urheilu EKLU ry
Lappeenrannan maakuntakirjasto Oppimaa Oy Etelä-Karjalan Martat ry Lappeenrannan museot Parasta Lapsille ry Etelä-Karjalan perhetyön kehittä-
misyhdistys
Lappeenrannan musiikkiopisto Saimaan kriisikeskus/Lap- peenrannan Mielenter- veysseura ry
Helsingin yliopisto Lappeenrannan tanssiopisto Saimaan ammattiopisto
Sampo Kirkkopalvelut ry Mannerheimin lastensuojeluliiton Lappeen-
rannan yhdistys
Taidekoulu Estradi Lappeenrannan kuvataidekoulu Monimuotoiset perheet ry Taito Etelä-Suomi ry
Edellä olevat taulukot osoittavat, että lapsiperheille suunnattujen palvelujen verkosto Etelä-Karjalassa on laaja ja yhteisen tavoitteen eteen tekee työtä suuri joukko eri alojen osaajia.
3 MONIAMMATILLINEN YHTEISTYÖ VERKOSTOISSA
3.1 Moniammatillisuuden tarkastelu eri näkökulmista
Yhteiskunnassamme havaittu uudistamisen tarve on johtanut sosiaali- ja terveyspalvelu- jen uudistamiseen. Tavoitteena on tuottaa sosiaali- ja terveyspalvelut jatkossa entistä tii- viimpänä yhteistyön avulla ja tavoitteena on myös toteuttaa palvelut oikea-aikaisina sekä moniammatillisina. (Helminen 2017, 5–6.) Eri ammattien taustalla on yleensä eri tiede- perusta. Monitieteisyys ja moniammatillisuus käsitteinä voivat tämän vuoksi kulkea yh- dessä. Tästä syystä laajemmat käsitteellisemmät monitieteisyyden kuvaukset ovat käy- tössä usein myös moniammatillisuuden tutkimuksessa. Monitieteisyydessä on yksi ja sama ilmiö tutkittavana eri tieteenalojen näkökulmasta tai eri tieteenalojen koulutuksessa samaa ilmiötä tarkastellaan näiden eri tieteenalojen näkökulmista. (Mikkeli & Pakkas- virta 2007, 211.) Eri tieteenalojen yhteistyö tai vuoropuhelu on lisääntynyt, monitietei- syydessä tyypillistä on uusien näkökulmien tuominen ja, että jokainen tieteenala säilyttää omat erityispiirteensä, perinteensä ja alalle tyypilliset tutkimusmenetelmänsä. (Kiikeri &
Ylikoski 2004, 12; Niiranen 2016, 310.)
Monitieteisyyttä tarkasteltaessa on hyvä tiedostaa myös siitä hieman merkitykseltään eroavat tieteidenvälisyys sekä poikkitieteellisyys. Nämä käsitteet tulevat usein esiin siinä yhteydessä, kun moniammatillisuutta tutkitaan. Tieteidenvälisyyden määritelmässä tie- teenalojen tutkimus yhdistyy niin, että tieteiden väliset rajat hälvenevät ja se voi mahdol- listaa uudenlaisen tutkimuksen tekemisen. Lisäksi tieteistä voi muodostua uudenlaisia ko- konaisuuksia. Poikkitieteellisyydessä pyritään tietoisesti välttämään tieteiden välistä erot- telua. Tällä tarkoitetaan sitä, että tutkittava asia tai tutkimusongelma kuljetetaan jo alusta pitäen eri tieteennäkökulmien läpi. Poikkitieteellisyys voi synnyttää uudentyyppisiä rat- kaisuja ja joskus myös uusia tieteenaloja (Mikkeli & Pakkasvirta 2007, 259; Niiranen 2016, 310).
3.2 Moniammatillisen yhteistyön kehittäminen verkostossa toimittaessa
Moniammatillisen yhteistyöverkoston tavoitteena voidaan pitää sitä, että asiakkaan pal- velutarve pyritään selvittämään ja ratkaisemaan tehokkaasti. (Helminen 2017, 20.) Mo- niammatillisen yhteistyön kehittäminen tuo kustannustehokkuutta ja sen hyödyntämi-
sessä on myös asiakaslähtöinen, inhimillinen näkökulma. Moniammatillisuus ja eri am- mattiryhmien välinen yhteistyö ovat olleet tavallinen työskentelytapa esimerkiksi kasva- tus- ja perheneuvolatoiminnassa jo 1940-luvulta alkaen, jolloin tämän tyyppinen työsken- tely kuului osaksi sosiaalipalvelua. Myös kansainvälisesti moniammatillisuus tunniste- taan tärkeänä voimavarana. (ks. Blakey 2014, 491–513; Coates 2015, 1–10; Hesjedal, Hetland & Iversen 2015, 437–445.) Näistä päätellen voitaneen todeta, että moniammatil- lisuus lapsi- ja perhepalveluissa ei ole tämän päivän uusi ilmiö. (Niiranen 2016, 299.) Moniammatillinen yhteistyö ei ole rajautunut koskemaan vain sosiaali- ja terveysalaa, sillä moniammatillinen yhteistyö koskee myös mm. koulua, esimerkiksi kouluterveyden- huollon, oppilashuollon ja sosiaalityön välillä sitä on totuttu tekemään jo vuosikymme- nien ajan (ks. esim. Niiranen 1989). Moniammatillinen yhteistyö verkoston työskentely- tapana ja ymmärrys sen tarpeellisuudesta ovat nousseet uudelleen palvelujen kehitystyön keskiöön.
Moniammatillisen yhteistyön toteutumisen ongelmaksi monialaisessa verkostossa voi- daan kokea se, että asiantuntijat sosiaali- ja terveysalalla ovat tottuneet määrittelemään itse perheen tilanteen oman profession näkökulmasta. Työntekijöillä on oman ammatilli- sen lähtökohdan lisäksi myös erilaiset toimintatavat ja ammattikieli ja nämä voivat han- kaloittaa yhteistyön toteutumista verkostossa. Näiden lisäksi vaitiolovelvollisuuden on toisinaan koettu vaikeuttavan moniammatillisen yhteistyön toteutumista, mutta asiakkaan ollessa mukana neuvotteluissa salassapidosta ei muodostu ongelmaa. (Järvinen, Lanki- nen, Taajamo, Veistilä & Virolainen 2012, 98.) Verkostoissa toimiessa moniammatillinen yhteistyö edellyttää sitä, että ammattien välisiä rajoja voidaan ylittää ja saavuttaa tuotta- vaa, asiantuntijuuksia yhdistävää ja hyödyntävää työskentelyä (Pärnä 2012, 43). Yhteis- työtä tukevien rakenteiden, hyvien käytänteiden sekä yhteistyökulttuurin puuttuminen voivat myös olla esteenä tai ainakin hankaloittaa moniammatillisen yhteistyön toteutu- mista.
Sosiaali- ja terveysalan organisaatioihin liittyvien uudistusten myötä on tullut tarve luoda uudenlaisia, moniammatillisia toimintakokonaisuuksia ja työyhteisöjä. Tällainen tavoi- teltu moniammatillinen yhteistyö vaatii sitoutumista organisaation jokaisella tasolla ja se tuo työhön synergian edun. Erityisesti johtajan rooli on olla vahvistamassa yhteistyökult-
tuurin syntymistä (Grady 2018, 3-4). Johtajan esimerkillinen toiminta ja moniammatilli- sen yhteistyön edistäminen oman toiminnan kautta kuuluvat johtajan työtehtävään. Mo- niammatillisuuden lisääntymisen myötä odotetaan samalla, että sosiaali- ja terveyden- huollon sektorirajat madaltuvat tai poistuvat. Nämä sektorirajat ovat tähän asti voineet hankaloittaa tai jopa estää moniammatillisuuden toteutumista. Jaana Helminen (2017) on todennut sektorirajojen ylittävän yhteistyön eri toimijoiden välillä olevan keino sille, että ennaltaehkäisevä työ toteutuisi ja, että painopiste olisi varhaisen puuttumisen työskente- lyssä. Sektorirajoja ylittävällä työllä huomioitaisiin myös asiakkaan kokonaisvaltainen tilanne. (Helminen 2017, 19.)
Moniammatillisuus ei rajaudu koskemaan vain sosiaali- ja terveydenhuollon välistä yh- teistyötä tai samaa ammattiryhmää edustavien eri tasoille erikoistuneiden keskinäisiä suh- teita. Moniammatillisuudella tarkoitetaan kaikkien alojen välistä yhteistyötä ja yhdessä oppimista sekä toimintaa. Moniammatillisuus voidaan nähdä työskentelyn asiantunti- juutta vahvistamana asiana, jolloin asiantuntijuus ja sen kehittyminen ovat sitä, että myös muilta ammattilaisilta voidaan oppia. (Pärnä 2012, 20–30.) Moniammatilliselle yhteis- työlle voidaan saavuttaa lisäarvo yhteisen asiantuntijuuden rakentamisella tai jakamisella.
Moniammatillinen asiantuntijuuden rakentaminen ja jakaminen voivat olla luonteeltaan konkreettista tai abstraktia. Se voi olla abstraktia ottamalla kantaa eri ammattilaisten tuo- mien näkökulmien jakamisen kautta, toisaalta se voi olla konkreettisempaa ottamalla kan- taa yksittäisten asiakastapausten työn suunnitteluun ja toteutukseen. Kaarina Isoherranen (2005) on määritellyt jaetun asiantuntijuuden olevan joko kahden tai useamman ihmisen keskinäistä tiedon jakamista saavuttaakseen jotain sellaista, mitä työntekijä yksin ei pys- tyisi saavuttamaan omaa tietoaan ja taitojaan käyttäen. Isoherrasen määritelmässä eri ta- hot rakentavat välilleen jaettua tietoa ja heillä on yhtenevä käsitys työn kohteesta sekä mahdollisesta ongelman ratkaisusta. (Isoherranen 2005, 76–77.) Moniammatillisen yh- teistyön voi myös nähdä erilaisista näkökulmista, yksi näkökulma on yhteistyötaitoja ko- rostava, professioiden kehittymisen näkökulma.Tämän suuntaisen ajatuksen on tuonut ilmi myös Pärnä (2012, 40–50) toteamalla, että voidaan ajatella, nykyään professioiden ja moniammatillisen yhteistyön olevan kiinteästi yhdessä olevat kaksi käsitettä niin, ettei ilman toista ole myöskään toista.
