Peri - implanntikudosten sairaudet ja hoitolinjat

(1)

PERI-IMPLANTTIKUDOSTEN SAIRAUDET JA HOITOLINJAT

ANTTI KAUNISVIRTA

(2)

OPINNÄYTETYÖN SUORITTAJA JA OHJAAJAT

Opinnäytetyön tekijä Antti Kaunisvirta antkau@uef.fi 044 5644 873

Ohjaajat:

Prof. Päivi Mäntylä EHL HLT Tuomas Saxlin paivi.mantyla@uef.fi tuomas.saxlin@uef.fi

(3)

Tiivistelmä

ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, Terveystieteiden tiedekunta Hammaslääketieteen yksikkö

Hammaslääketieteen koulutusohjelma KAUNISVIRTA, ANTTI:

Opinnäytetutkielma 41 sivua

Tutkielman ohjaajat: Prof. Päivi Mäntylä ja EHL HLT Tuomas Saxlin Kesäkuu 2018

Avainsanat: Peri-implanttikudos, peri-implanttimukoosa, peri-implanttimukosiitti, peri-implantiitti, implantti, ei-kirurginen hoito, kirurginen hoito, dekontaminaatio, ylläpitohoito

Terve peri-implanttikudos suojaa implanttia, jonka pintaan kehittyvällä biofilmillä on suuri rooli peri-implanttikudosten sairauksien synnyssä. Peri-implanttikudosten sairaudet voidaan jakaa peri-implanttimukosiittiin sekä peri-implantiittiin. Kliininen tutkimus on tärkeä osa peri-implanttikudosten sairauksien diagnostiikkaa. Peri- implanttimukosiitilla tarkoitetaan implanttia ympäröivän peri-implanttikudoksen re- versiibeliä inflammaatiota. Peri-implantiitti on tulehdustila, johon liittyy implanttia ympäröivät luukudoksen resorptiota, ja sen kliinisiä tunnuspiirteitä on implanttitaskun verenvuoto ja lisääntynyt syvyys, märkävuoto, fistelöinti, ikenen vetäytyminen tai turvotus sekä punoitus. Peri-implantiittiin ei liity usein kipua. Peri-implantiitin radiologisiin tunnuspiirteisiin liittyy osseointegraation menetys, joka on oletetulta alveoliluuharjan- teelta vähintäänkin kaksi millimetriä. Peri-implanttikudosten hoitolinjat voidaan jakaa ei-kirurgisiin ja kirurgisiin toimenpiteisiin. Implantin ei-kirurginen dekontaminaatio voidaan tehdä instrumenteilla, jotka ovat pehmeämpää materiaalia kuin itse implantti.

Kirurgiset toimenpiteet voidaan jakaa edelleen resektiivisiin ja regeneratiivisiin toimenpiteisiin.

(4)

Abstract

UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Health Sciences School of Dentistry

Institute of Dentistry KAUNISVIRTA, ANTTI:

Thesis, 41 pages

Tutors: Prof. Päivi Mäntylä and EHL HLT Tuomas Saxlin June 2018

Keywords: Peri-implant mucosa, peri-implant mucositis, peri-implantitis, dental im- plant, non-surgical treatment, surgical treatment, decontamination, prevention

Healthy peri-implant mucosa protects the implant. The bacterial biofilm developed on the implant surface plays a large role in the etiology of peri-implant diseases, which can be divided into peri-implant mucositis and peri-implantitis. Clinical examination is important in the diagnosis of peri-implant diseases. Peri-implant mucositis is a reversi- ble inflammation in the patient’s peri-implant mucosa. Peri-implantitis is an infection, and the inflammatory process leads to bone resorption surrounding the implant. The clinical signs of peri-implantitis include bleeding on probing, increased probing depth of the peri-implant pocket, suppuration, fistulation, mucosal recession or swelling and redness in the peri-implant mucosa. Usually pain isn’t associated with peri-implantitis.

Radiological features include vertical loss of osseintegration which is over two millime- ters. The treatment of peri-implantitis can be divided into non-surgical and surgical treatment. The implant’s decontamination must be done with instruments that are softer that the implant. Surgical treatment of peri-implantitis can be divided into resective and regenerative treatment.

(5)

SISÄLLYS

1 Johdanto ... 1

2 Opinnäytetyön tavoitteet, aineisto ja menetelmät ... 2

3 Hammasimplantti ... 3

3.1 Yleistä ... 3

3.2 Implantointi ... 4

3.3 Implantoinnin onnistuminen ... 6

3.4 Implanttia ympäröivät kudosrakenteet ... 8

4 Peri-implanttikudosten sairaudet ... 10

4.1 Peri-implanttimukosiitti ... 11

4.2 Peri-implantiitti ... 11

4.2.1 Etiologia ja riskitekijöitä ... 12

4.2.2 Diagnostiikka ... 18

5 Hoitolinjat ... 21

5.1.1 Instrumentit ja laitteet ... 22

5.2 Peri-implanttimukosiitin hoito ... 23

5.3 Peri-implantiitin hoito ... 25

5.3.1 Kirurginen hoito ... 26

5.3.2 Implantin poisto ... 28

5.5 Ennaltaehkäisy ja ylläpitohoito ... 30

6 Yhteenveto ja pohdinta ... 31

7 Lähteet ... 33

(6)

1 JOHDANTO

Terveellä peri-implanttikudoksella on tärkeä implanttia suojaava merkitys. Implantin pintaan kehittyvällä biofilmillä on suuri rooli peri-implanttikudosten sairauksien syn- nyssä. Peri-implanttikudosten sairaudet (biologiset komplikaatiot) voidaan jaotella peri-implanttimukosiittiin ja peri-implantiittiin. Peri-implanttimukosiitilla tarkoitetaan implanttia ympäröivän peri-implanttimukoosan reversiibeliä inflammaatiota, joka aina on biofilmin aiheuttama. Lisäksi indusoivina tekijöinä voi olla esimerkiksi sementtiyli- määrä. Peri-implantiitti on biofilmin käynnistämä inflammaatio, johon liittyy implanttia ympäröivät luukudoksen irreversiibeliä resorptiota, jossa menetetään implantin ja luukudoksen välistä osseointegraatiota. Peri-implantiitin kliinisiä piirteitä ovat lisääntynyt implanttitaskun syvyys, verenvuoto implanttitaskun mittauksen jälkeen (BOP – bleeding on probing), suppuraatio eli märkävuoto, ikenen vetäytyminen tai turvotus, fiste- löinti ja peri-implanttikudoksen punoitus. Peri-implantiittiin ei usein liity kipua. Kliini- nen tutkimus on tärkeä osa peri-implantiitin diagnostiikkaa. Peri-implantiitin radiologisiin tunnuspiirteisiin liittyy implantin osseointegraation menetys, joka on implantin koronaalireunalta ja oletetulta luuharjanteelta vähintäänkin kaksi millimetriä.

Kliinikoiden tulisi pystyä tunnistamaan ja diagnosoimaan peri-implanttimukosiitti sekä peri-implantiitti ja täten arvioimaan peri-implanttikudosten tilan perusteella potilaan hoidontarve. Ajoittain implantti joudutaan poistamaan, mikäli implantin osseointegraatiota on menetetty liikaa. Peri-implantiitin hoidossa ei ole vakiintunutta hoitolin- jaa, jonka olisi havaittu olevan ylivoimainen verrattuna muihin olemassa oleviin hoitolinjoihin. Implantin pinnan dekontaminaatio on haastavaa ja hoitolinjan valinta riippuu peri-implantiitin etenemisasteesta ja implantin sijainnista hammaskaarella. Peri- implanttikudosten hoitolinjat voidaan jakaa ei-kirurgisiin ja kirurgisiin toimenpiteisiin.

Tiheä ylläpitohoitoväli ennaltaehkäisee peri-implanttikudosten sairauksien syntyä ja mahdollistaa nopean reagoinnin peri-implanttisairauksiin.

(7)

2 OPINNÄYTETYÖN TAVOITTEET, AINEISTO JA MENETELMÄT

Tavoitteet

Opinnäytetyön tarkoituksena on selvittää kirjallisuuskatsauksen avulla hammasim- plantteihin liittyvien biologisten komplikaatioiden diagnostiikkaa ja hoitoa. Työn tavoitteena on myös selvittää implantoinnin onnistumiseen liittyviä tekijöitä. Kirjallisuuskat- sauksessa tullaan käsitellään ja vertailemaan peri-implantiitin eri hoitolinjoja sekä nii- den käyttökelpoisuutta erilaisten kliinisten tilanteiden mukaan. Tavoitteisiin kuuluu syventää osaamista implantoinnin osa-alueella sekä miten siihen liittyviin kliinisiin ti- lanteisiin tulee reagoida.

Aineisto ja menetelmät

Kirjallisuuskatsauksen aineisto etsittiin implantologian ja parodontologian alan kirjalli- suudesta ja julkaisuista sekä Finna-, PubMed- ja Cochrane-tietokannoista, joista etsittiin tuoreita tieteellisiä artikkeleita. Hakusanoina käytettiin peri-implant mucosa, peri- implantitis, peri-implant mucositis, implantology, prevention, risks, cumulative interceptive supportive treatment, non-surgical treatment, surgical treatment ja regenerative surgery. Artikkelit valittiin julkaisuajankohdan ja julkaisevan tahon perusteella.

(8)

3 HAMMASIMPLANTTI

3.1 Yleistä

Hammasimplantoinnilla tarkoitetaan kirurgista toimenpidettä, jossa leukaluuhun ase- tetaan kirurgisesti hammasimplantti, joka mahdollistaa proteettisen rakenteen kiinni- tyksen. Implantit ovat oikeilla indikaatioilla ja oikein toteutettuna ennustettava ja tehokas tapa korvata puuttuvia hampaita. Implanttimateriaalina käytetään titaania, joka on biologisesti yhteensopiva materiaali, eikä täten ei aiheuta kehossa hyljintäreaktiota.

(1,2)

Implantit tarjoavat potilaalle proteettisen ratkaisun, joka vastaa toiminnaltaan ja este- tiikaltaan luonnollista hammasta. Onnistunut implantointi riippuu useista eri tekijöistä, joita ovat esimerkiksi oikea potilasvalinta, huolellinen suunnittelu, kirurgia ja proteettinen ratkaisu. Proteettinen ratkaisu voi olla esimerkiksi ruuvikiinnitteinen tai semen- toitava rakenne, joka kiinnitettään implanttiin implanttijatkeella (myöhemmin jatke).

(1,2) Implanttirakenne on esitetty kuvassa 1.

(9)

3.2 Implantointi

Implanttikirurgian päätavoitteena on saavuttaa rakenteellinen ja funktionaalinen yhte- ys implantin ja luun välille. Implantin kiinnittymistä luuhun kutsutaan osseointegraati- oksi, jolloin elävä luukudos asettuu välittömään kontaktiin implantin pintarakenteeseen. Osseointegraation ennustettavuuteen vaikuttavat esimerkiksi implanttimateriaa- li, kirurginen tekniikka sekä implantin paranemisvaiheen liikkuvuus suhteessa luuhun sekä potilaan luun ominaisuudet ja haavaparaneminen. Pitkän aikavälin edellytykset osseointegraatiolle ovat terve luu- ja pehmytkudos. (1,2) Implantin osseointegraatioon vaikuttaa negatiivisesti esimerkiksi tupakointi ja alkoholi (4). Implantointi on esitetty kuvassa 2.

Kuva 2. Implantointi vaiheittain. Modifioiden (2).

(10)

Implanttikirurgia on suoritettava steriilisti ja atraumaattisesti. Implantointi suoritetaan osteotomiaporilla, joita käytetään hitaalla kierrosnopeudella, mutta suurella vääntö- momentilla. Luukudoksen lämpötila ei saa nousta implantoinnin yhteydessä yli 47 Cel- sius - asteen, sillä lämpötilat tämän yläpuolella voivat aiheuttaa luukudokseen nekroo- sin, joka voi johtaa implantin ja luukudoksen välisen osseointegraation epäonnistumi- seen. (2) Kuvassa 3 nähdään implantin kaulaosan murtuma, kun implantoinnin yhtey- dessä on käytetty liiallista rotaatiovoimaa.

Kuva 3. Implantin kaulaosan murtuma. (5)

Postoperatiivisesti systeemiset antibiootit vähentävät merkittävästi implantin varhais- menetyksen riskiä, sillä ne vähentävät implantin asettamisen jälkeisen paranemisvaiheen komplikaatioita. Postoperatiivisella klooriheksidiinin käytöllä ei ole osoitettu olevan suurta vaikutusta implantin myöhempään menetykseen. (4) Taulukossa 1 on esitetty implantin paranemisvaiheen komplikaatioita.

Taulukko 1. Implantin paranemisvaiheen komplikaatioita. (4)

(11)

3.3 Implantoinnin onnistuminen

Implantin ja luukudoksen välinen osseointegraatio kehittyy implantin paranemisvaiheen aikana, jolloin luukudos asettuu vaiheittain välittömään kontaktiin implantin titaanisen pinnan kanssa. Osseointegraatio vaatii aikaa ja on riippuvainen implanttikirurgian yhteydessä saavutetusta primaaristabiliteetista, joka taas riippuu luukudoksen määrästä ja tiheydestä, implantin pituudesta sekä halkaisijasta ja kirurgian onnistumi- sesta. (2,6) Primaaristabiliteetti on yksi tärkeimmistä tekijöistä, joka ennustaa implantoinnin pitkän aikavälin onnistumista. Mikäli implantilla on alhainen primaaristabiliteetti, implantin osseointegraation annetaan kehittyä pehmytkudosten alla ja implantti paljastetaan, kun riittävä stabiliteetti on saavutettu. (2)

Stabiliteettiin vaikuttavat myös implantin pituus, halkaisija sekä sen pinnan ominaisuudet. Implantin halkaisijan tulisi olla mahdollisimman suuri siten, että implantilla on samalla luukudoksessa myös tarvittava tila. (4) Implanttien muoto, pinnankarheus ja kemiallinen koostumus vaihtelevat. Suurimmassa osassa nykyisistä implanteista on kohtuullisen karhea pintarakenne, jonka vaihtelee 1,0 – 2,0 µm välillä. Kohtuullisen karheilla implanteilla on parempi osseointegraatio kuin sileillä tai hyvin karheilla implanteilla. Karheilla implanteilla esiintyy useammin peri-implantiittia sekä marginaalista luukatoa kuin sileillä tai kohtuullisen karheilla implanteilla. (7) Kuvassa 4 on esitetty implantointi yksi- ja kaksivaiheisesti. Implantin kuormitusvaihe alkaa, kun siihen kiinni- tettään lopullinen proteettinen rakenne.

Kuva 4. Yksi- ja kaksivaiheinen kirurgia. A: yksivaiheinen implantointi, jossa implantin koronaalinen osa ulottuu pehmytkudoksen läpi. B: yksivaiheinen implantointi luutason implantilla, johon on kiinni- tetty pehmytkudoksen läpi ulottuva paranemisjatke. C: kaksivaiheinen implantointi, jossa luutason implantti paranee pehmytkudoksen alla, kunnes implantin ja luun välillä on saavutettu riittävä osse- ointegraatio. (2)

(12)

Implanttijatkeella on vaikutusta implantin koronaaliosaa ympäröivään luukudokseen sekä täten myös implantin ja luukudoksen väliseen osseointegraatioon. Yhden vuoden seurannassa havaittiin, että platform switch -jatkeiden käyttö vähensi marginaalista luukatoa keskimäärin 0,38 millimetriä. Ne ylläpitävät myös ienkudoksen biologista le- veyttä. (8,9) Implantoinnissa tulisi hyödyntää platform switch -jatketta, joka pidentää implantin käyttöikää. Kuvassa 5 on esitetty luutason implantti, johon on kiinnitetty tavanomainen ja platform switch -jatke.

Kuva 5. Platform switch-jatkeet lisäävät implantin pitkän aikavälin onnistumisprosenttia. (9)

ISQ-mittaus (Implant Stability Quotient)

Implantin stabiliteettia voidaan mitata radiotaajuuksiin perustuvalla mittaustekniikalla.

Implanttiin kiinnitetään muuntaja, joka aistii implanttiin lähetettyjä radiotaajuuksia.

ISQ-mittausella (Implant Stability Quotient) avulla voidaan kokonaisvaltaisesti mitata implantin stabiliteettia. Implantin stabiliteetti ilmoitetaan mittauslaitteessa asteikolla 1-100. Kliinisesti arvot vaihtelevat välillä 55-80 (kuva 6). Alaleuassa esiintyy yläleukaa suurempia lukuarvoja. Mittaustekniikka perustuu yli 900 tutkimukseen. (2,10)

(13)

Kuva 6. ISQ-skaala. (10)

3.4 Implanttia ympäröivät kudosrakenteet

Implanttirakenteen ympärillä olevilla pehmytkudoksilla on tärkeä rooli proteettisen rakenteen estetiikassa, mutta samalla ne toimivat myös liitoskohtana suuontelon ja implantin välillä. Peri-implanttikudos, tai peri-implanttimukoosa, muistuttaa parodon- taalikudoksia ja niillä on yhteisiä tekijöitä. Molempia kudoksia verhoaa keratinisoitunut epiteeli, joka on ohuempi peri-implanttimukoosassa. (11,12) Peri-implanttikudos on esitetty kuvassa 7.

Kuva 7. Peri-implanttikudos, joka koostuu keratinisoituneesta ja junktionaa- lisesta epiteelistä, joka kiinnittyy implantin pintaan tyvikalvolla ja hemides- mosomeilla. Kliinisesti mitattuna terveen implantin taskusyvyys on noin 1 – 2 millimetriä, mutta alueesta riippuen se voi olla jopa 5 mm. (13)

(14)

Peri-implanttimukoosa on keskimäärin 3 – 4 millimetrin pehmytkudosvyöhyke, joka ollessaan terve suojaa implantin osseointegraatioaluetta suun alueen mikrobistolta ja muilta patogeenisiltä tekijöiltä. Peri-implanttimukoosa koostuu keratinisoituneesta epiteelistä, joka yhdistyy noin kaksi millimetriä pitkään junktionaaliseen epiteeliin, jotka taas kiinnittyy implantin pintaan tyvikalvolla ja hemidesmosomeilla. (12) Täten luonnonhampaan ja implantin sidekudos eroavat toisistaan. Luonnon hampaaseen verrattuna implantin sidekudoksessa on enemmän kollageenia, vähemmän fibroblaste- ja sekä hieman vähemmän verisuonia. Implanttia ympäröivässä peri- implanttimukoosassa on tästä johtuen arpikudosta muistuttavia piirteitä, joita on suuri kollageenipitoisuus ja vähäinen solumäärä. (11) Implantilla ei ole myöskään hampaan tapaan parodontaaliligamenttia, joka kiinnittää luonnonhampaan ympäröivään alveoli- luuhun. Implantti kiinnittyy luukudokseen osseointegraation avulla, mistä johtunen implantilla ei ole samanlaista kykyä vastaanottaa purentavoimia kuin luonnonhampail- la, jotka joustavat hieman purentavoimien vaikutuksesta. (2)

Terveen implanttitaskun syvyys riippuu implantointialueen limakalvokerroksen pak- suudesta. Implanttitasku mitataan ientaskumittarilla ja se ulottuu pehmytkudosharjan- teelta liitosepiteelin koronaalireunaan. Implantin sidekudoksen kollageenisäikeet kul- kevat implantin jatkeen pinnan suuntaisesti, jonka takia mittarin kärki tunkeutuu helposti luutuntumaan. Luonnonhampaassa sidekudoksen kollageenisäikeet kiinnittyvät juuripinnan sementtiin. Kuvassa 8 on esitetty terveen hampaan ja implantin ientasku- mittaus.

(15)

4 PERI-IMPLANTTIKUDOSTEN SAIRAUDET

Hyvän omahoidon avulla voidaan vähentää suuontelon mikrobien määrää ja täten myös peri-implanttikudosten patogeenistä tilaa. Hyvällä omahoidolla voidaan myös ylläpitää terveitä kudoksia. Huono omahoito lisää peri-implanttikudosten sairauksien riskiä. (14) Terveellä peri-implanttikudoksella on tärkeä rooli suojata implanttia. Peri- implanttikudoksella on rajoittunut kapasiteetti vastustaa biofilmin kertymisestä johtu- via leesioita (12). Kuvassa 9 nähdään oikein muotoiltu proteettinen rakenne, joka on helppo puhdistaa hammasväliharjoilla.

Kuva 9. Implanttikantoisen kokoproteesin puhdistaminen hammasvälihar- jalla. Kokoproteesissa välit proteesin ja implanttien puhdistamiseen. (15)

Implantin pintaan kehittyvällä biofilmillä on suuri rooli peri-implanttikudosten sairauksien synnyssä. Peri-implanttikudosten taudit syntyvät, kun bakteerikuorma ylittää potilaan immunologisen kyvyn puolustautua patogeenejä vastaan. (7,16) Peri- implanttikudosten infektiot voidaan jakaa peri-implanttimukosiittiin ja peri- implantiittiin. Terveessä peri-implanttikudoksessa ei esimerkiksi esiinny normaalisti verenvuotoa (17). Taulukossa 2 on esitetty peri-implanttikudosten sairauksille altistavia ja syytekijöitä.

(16)

Taulukko 2 . Peri-implanttisairauksille altistavia ja syytekijöitä. (18)

Väestötaso Yksilötaso

- Tupakointi - Diabetes - Sädehoito - Perimä - Miessukupuoli - Implantin käyttöikä

- Biofilmin kertyminen implanttien pinnalle - Sairastettu parodontiitti

- Proteettisen rakenteen muoto

- Implanttia ympäröivän kiinnittyneen ikenen vähäinen määrä ja fenotyyppi

- Purentakuormitus

- Epäsäännöllinen ylläpitohoito

4.1 Peri-implanttimukosiitti

Peri-implanttimukosiitilla tarkoitetaan implanttia ympäröivän peri-implanttimukoosan reversiibeliä inflammaatiota, joka on mikrobien indusoima. Implantin pinnan mikrobi- kertymä voi olla seurausta huonosta omahoidosta tai proteettisen rakenteen semen- toinnin yhteydessä syntyneestä sementtiylimäärästä, joka ylläpitää implanttirakenteen pinnan bakteerikasvua. Peri-implanttimukosiitti kehittyy nopeammin kuin tavallisen hampaan gingiviitti. Peri-implanttimukosiitin kliinisiä tunnuspiirteitä ovat implanttitaskun verenvuoto (BOP - bleeding on probing) sekä mahdollisesti pehmytkudoksen turvotus ja punoitus. Peri-implanttimukosiittiin ei liity implantin osseointegraation mene- tystä. (3,19) Peri-implanttimukosiittia on havaittu jopa 79-90 prosentilla implanttipotilaista sekä 50 prosentissa asennetuista implanteista (12).

4.2 Peri-implantiitti

Peri-implantiittiin on mikrobien käynnistämä inflammaatioreaktio, joka johtaa implantin ja luun välisen osseointegraation palautumattomaan menetykseen, mikä voi lopulta johtaa implanttirakenteen menetykseen (3,17). Peri-implantiitti kehittyy nopeammin kuin hampaan parodontiitti. Peri-implantiittileesiot ovat pääasiassa oireettomia ja löy- tyvät siitä syystä vain hammaslääkärin suorittamassa tutkimuksessa. Taudin kliinisiä piirteitä ovat lisääntynyt implanttitaskun syvyys, verenvuoto implanttitaskun mittauk-

(17)

Kuva 10. Peri-implantiittinen implantti. (20)

Peri-implantiitin esiintyvyys vaihtelee tutkimuksittain. Eri tutkimuksissa peri- implantiittia esiintyi 28-56, 7,3, 18,8 ja 20 prosentilla implanttipotilaista sekä 12-43, 16,4, 9,6 ja 10 prosentissa asennetuista implanteista (12,21). Näiden neljän tutkimuksen keskiarvona peri-implantiittia havaitaan noin 22 prosentilla implanttipotilaista sekä noin 16 prosentissa asennetuista implanteista.

4.2.1 Etiologia ja riskitekijöitä

Peri-implantiitti kehittyy edelleen perimukosiitista, kun bakteerien käynnistämän inflammaation seurauksena implanttia kiinnittävää marginaalista luuta menetetään. Tä- män seurauksena bakteerit pääsevät kolonisoimaan aikaisemmin osseointegoituneita implanttirakenteita. Proteettisen rakenteen sementoinnista johtuva sementtiylimäärä voi toimia implanttiin kroonisen infektion aiheuttavana retentoivana tekijänä. (22) Peri-implantiittileesioiden yhteydessä tavataan tavallisesti anaerobisia gram- negatiivisia bakteereita, joita ovat esimerkiksi Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Bacteroides forsythus, Treponema denticola, Prevotella nigrescens, Peptostreptococcus micros ja Fusobacterium nuclea- tum. Ennen implanttihoitoa tulee kaikille potilaille tehdä huolellinen parodontologinen hoito, jolla pyritään estämään bakteerien välitön kolonisaatio tulevaan implanttirakenteeseen. Implantoinnin jälkeen potilaalle voidaan ohjeistaa kahden viikon 0,12 % kloo- riheksidiinisuuhuuhde, jolla pyritään minimoimaan implantin bakteerikolonisaatio, jota tapahtuu välittömästi implantoinnin jälkeen. (23,24) Kuvassa 10 nähdään plakin ja hammaskiven pinnoittama implanttijatke.

(18)

Kuva 11. Hammaskivi ja plakki ympäröi implanttijatketta. (12)

Riskitekijöiden tunnistaminen peri-implantiitin preventiossa on tärkeää. Riskitekijät tulee tunnistaa myös implantoitia suunniteltaessa sekä implantin paranemis- ja kuor- mitusvaiheessa. Peri-implantiitille altistavia tekijöitä esimerkiksi huono suuhygienia, potilaan parodontiittihistoria, tupakointi, sementtiylimäärät, huonossa hoitotasapainossa oleva diabetes, epäsäännölliset ylläpitokäynnit, osteoporoosi, sädehoito, kemo- terapia sekä pitkäaikainen kortikosteroidien käyttö. Osseointegraation pitkän aikavälin onnistumiseen vaikuttaa myös liiallinen mekaaninen kuormitus sekä implantin asemointi. (12,21)

Parodontiittihistoria ja genetiikka

Parodontiittihistoria lisää riskiä peri-implantiitin syntyyn. Bakteerit kolonisoivat nopeasti implantin jatkeen. Biofilmin syntyyn vaikuttaa suuontelon olemassa oleva baktee- rikanta. Peri-implantiitin riskiä nostavat myös hampaat, joissa esiintyy luukatoa sekä täten myös mahdollisesti parodontiittipatogeenejä. Parodontiittiin liittyy myös geneet- tinen alttius, joka saattaa vaikuttaa peri-implantiitin syntyyn. Parodontiitille alttiita potilaita tulee informoida peri-implantiitin riskistä. Potilaille tulee myös antaa tehokas- ta omahoidon ohjausta. Potilaille määritetään yksilöllinen ja säännöllinen ylläpitohoi- toväli, joka perustuu potilaskohtaiseen riskinkartoitukseen. (18,21,25)

(19)

sien välillä. Tupakoivilla ja interleukiinien polymorfismin omaavilla potilailla esiintyy suurentuneessa määrin peri-implanttikudosten sairauksia. (7)

Tupakointi

Tupakoivilla potilailla on selvästi suurentunut riski saada peri-implanttimukosiitti tai peri-implantiitti. Tupakointi supistaa verisuonia ja vähentää muun muassa an- giogeneesiä, mikä heikentää operoitavan alueen epiteelin proliferaatiota sekä pa- ranemisprosessia. Potilailla on suurentunut riski märkävuodolle, fistulaatiolle, peri- implantiitille sekä luukadolle. Potilailla esiintyy suurentuneessa määrin implanttitaskun verenvuotoa, syventyneitä implanttitaskuja, peri-implanttimukoosan tulehduksia sekä marginaalista luukatoa. Tupakoivilla potilailla esiintyy kolme kertaa enemmän marginaalista luukatoa, mikäli tupakointi yhdistyy huonoon omahoitoon. (7,26)Täten tupa- koivaa potilasta tulee informoida implantointiin liittyvistä riskeistä ja siitä, että implantilla on alentunut pitkänaikavälin selviytymisprosentti. Tupakoivia potilaita tulee lisäksi kannustaa tupakoinnin lopettamiseen.

Diabetes

Huonossa hoitotasapainossa oleva diabetes voi aiheuttaa hyperglykemian, joka voi vaikuttaa haitallisesti osteoblastien proliferaatioon ja kollageenin aineenvaihduntaan sekä täten luun aineenvaihduntaan. Potilailla esiintyy myös suurentunutta osteoklas- tiaktiivisuutta ja proinflammatoristen sytokiinien vapautumista, mikä voi edelleen aiheuttaa resorptiota implanttia ympäröivän luuhun. Ferreira et al. tutkimuksen mukaan implantoiduilla diabetespotilailla 64,6 prosentilla esiintyi peri-implanttimukosiittia ja 8,9 prosentilla peri-implanttiittia. Potilaista 14,2 prosentilla esiintyi aikaisempaa paro- dontiittia. (7,27)

Sementtiylimäärät

Sementoitaviin rakenteisiin liittyvä riski liittyy proteettisen rakenteen kiinnityksessä käytetyn sementin ylimääriin, jotka toimivat bakteeriretentiona ja aiheuttavat peri- implanttikudoksissa kroonisen infektion. Sementoitavissa rakenteissa esiintyy peri- implantiittia, varsinkin jos potilaalla on parodontiittihistoriaa. Sementtiylimäärien yh- teydessä havaittiin keskimäärin 0,53 millimetrin (0,31-0,76 millimetriä) luukatoa.

(21,28) Sementoitavat rakenteet lisäävät peri-implantiitin riskiä sekä riskiä implantin osseointegraation menetykselle.

(20)

Ruuvikiinnitteisissä proteettisissa rakenteista esiintyy peri-implantiittia noin 5,7 prosentissa implanteista. Sementoitavissa rakenteissa vastaava luku oli noin 8,8 prosent- tia. Toisen tutkimuksen mukaan peri-implantiittia esiintyi ruuvikiinnitteissä rakenteissa noin 1,1 prosentissa implanteista. Sementtiylimäärien yhteydessä peri-implantiittia esiintyi 85 prosentissa implanteista. (21,28) Täten ruuvikiinnitteisillä rakenteilla voidaan parantaa proteettisen ratkaisun pitkän aikavälin ennustetta. Sementtikiinnitteisiä proteettisia rakenteita tulisi mieluiten välttää. Kuvassa 12 nähdään implanttirakenne, jossa nähtävissä bukkaalinen sementtiylimäärä.

Kuva 12. Implantti, jossa esiintyy peri-implantiittia vain kolme kuukautta implantin asennuksen jälkeen. (28)

Implanttirakenne

Implantti on suorassa kontaktissa ympäröivään luuhun, eikä implantilla ole purentavoimia vaimentavaa parodontiumia. Mikäli purentavoimat ylittävät implanttirakenteen kyvyn vastaanottaa voimia, implantin osseointegraatio voi pettää (2). Peri-implantiitti vähentää luukudoksen määrää, jolloin implantin osseointegraatio heikkenee. Implantin kyky vastaanottaa purentavoimia heikkenee, jos sitä tukevan luukudoksen määrä vä- henee.

Implantin kyky vastaanottaa voimia riippuu myös proteettista rakennetta tukevien

(21)

Kuva 13. Implanttien asemointi. A: neljän implantin lineaarinen asemointi. Lateraaliset purentavoimat voi- vat aiheuttaa luukatoa ja lopulta johtaa implanttien menetykseen. B: Epälineaarinen asemointi lisää im- planttien dimensionaalista stabiliteettia. (2)

Implantin ylikuormitus ei itsessään aiheuta marginaalista luukatoa, mutta se toimii luukudoksen resorptiota voimistavana tekijänä. Implantit tulisi asettaa hammaskaaren mukaisesti, jotta purentavoimat jakautuisivat tasaisesti koko hammaskaarelle. Implan- tin asemoinnissa tulee huomioida luun bukkolingulaainen paksuus, sillä implantti me- nettää inflammaation seurauksena helpommin osseointegraatiota, jos implanttia ym- päröi ohut luuseinämä. Kuvassa 14 esitetty kaavakuva tilanteesta, jos implantti yli- kuormittuu liiallisten lateraalisten voimien vuoksi.

Kuva 14. Lateraaliset voimat voivat pitkällä aikavälillä heikentää implantin ja luukudoksen välistä osseointe- graatiota, mikä voi lopulta johtaa implantin menetyk- seen. (2)

(22)

Proteettisen rakenteen huonosti tehty okklusaalinen muoto nostaa implantin ylikuor- mituksen ja mahdollisesti peri-implantiitin riskiä. Proteettisessa rakenteessa esiintyy kulumisfasetteja, jos implanttirakenne kuormittuu liikaa. Kulumista esiintyy myös para- funktioiden yhteydessä. Parafunktioista on esimerkkinä bruksismi. (21) Huonosti muotoiltu proteettinen rakenne on hankala puhdistuu, jolloin implanttirakenteeseen kerty- nyt biofilmi ylläpitää inflammaatiota. Kaikille potilaille tulee opastaa proteettisen rakenteen oikeaoppinen puhdistus, jotta implanttirakenteeseen ei kerry inflammaatiore- aktiota aiheuttavaa biofilmiä.

Koko purennan kuntouttaminen implanttikantoisilla proteettisilla rakenteilla lisää peri- implantiitin riskiä enemmän kuin yksittäiset implanttirakenteet, mikä johtuu todennä- köisesti siitä, että suuria restaurointeja on haastavampaa puhdistaa kuin yksittäisiä implanttirakenteita. Yhtenä selittävänä tekijänä voi olla myös se, että suuria restaurointeja tarvitsevilla potilailla hampaita on saatettu joutua poistamaan parodonto- logisista syistä, jolloin potilailla esiintyy todennäköisesti enemmän parodontiittipato- geenejä kuin yksittäisiä implanttirakenteita vaativilla potilailla. (21) Kuvassa 15 on esitetty proteettinen rakenne, joka on hankala puhdistaa sen muotoilun vuoksi, mikä lisää peri-implantiitin riskiä.

Kuva 15. Implanttikantoinen kokoproteesi, jota on haastava puhdistaa. (15)

(23)

4.2.2 Diagnostiikka

Peri-implantiitin diagnostiikassa ei ole vakiintuneita kriteereitä, mutta Parodontiitti Käypä hoito-suosituksen mukaan peri-implantiittiin liittyy kliinisesti ≥ 5 millimetrin im- planttitaskusyvyys (18). Implanttitaskut mitataan ientaskumittarilla ja mittauksessa tulee käyttää kevyttä, alle 0,25 Newtonin voimaa, joka ei vahingoita peri- implanttikudoksia (12). Peri-implantiitissä esiintyy myös veren- ja/tai märkävuotoa sekä radiologisesti osseointegraation menetystä, joka on implantin koronaalireunalta sekä oletetulta luuharjanteelta vähintäänkin kaksi millimetriä. Verenvuoto on merkki inflammaatiosta, joka voi indikoida lisääntynyttä luuresorptiota. Tupakoitsijoilla verenvuotoa ei välttämättä esiinny. (3,12) Peri-implanttikudoksissa voi esiintyä myös turvotusta. Taulukossa 3 on esitetty eri tutkimusten mukaisia peri-implantiitin diagnostisia kriteereitä.

Taulukko 2. Eri tutkimuksissa esitettyjä peri-implantiitin diagnostisia kriteereitä. (29)

Taulukko 3. Eri tutkimuksissa esitettyjä peri-implantiitin diagnostisia kriteereitä. (29)

Implanttitaskun syvyys rekisteröidään kuudesta eri pisteestä; mesiobukkaalisesti, kes- kibukkaalisesti, distobukkaalisesti, mesiopalatinaalisesti, keskipalatinaalisesti ja disto- palatinaalisesti. Ilman implanttitaskujen mittausta peri-implanttikudosten seuranta on

(24)

haastavaa ja epätarkkaa (12,17). Kuvassa 17 on esitetty implanttitaskun kliininen mittaus.

Kuva 16 Verenvuotoa ja kliinisesti kahdeksan millimetriä syvä implanttitasku. (12)

Peri-implantiitin diagnostiikassa hyödynnetään kliinisen tutkimuksen lisäksi radiologisia menetelmiä. Peri-implantiitissa havaitaan tyypillisesti maljan muotoinen luudefekti, jollainen on esitetty kuvan 17 kohdassa D. (3,17) Röntgenkuvia voidaan verrata ennen implantin kuormitusta otettuihin kuviin, jotka toimivat referenssinä implantin kuormitusvaiheen diagnostiikalle. Röntgenkuvista arvioidaan menetetyn tai olemassa olevan luukudoksen määrää. Myös kuvassa 18 nähdään tyypillinen maljamainen luukato, joka ympäröi implanttia.

(25)

Kuva 17. Peri-implantiitti. Peri-implanttikudoksessa voi esiintyä turvotusta ja vähäistä punoitusta.

Implantti on asennettu liian bukkaalisesti. Periapikaalikuvassa nähdään implantin apeksiin asti ulot- tuvaa luukatoa. (5)

Kuva 18. Pitkälle edennyt peri-implanttileesio kiertää kauttaaltaan implanttia. (12)

(26)

5 HOITOLINJAT

Kliinikoiden tulisi pystyä tunnistamaan sekä diagnosoimaan peri-implanttikudosten tilan perusteella peri-implanttimukosiitti ja peri-implantiitti sekä arvioimaan löydösten perusteella potilaan hoidontarve (12). Peri-implanttikudosten sairauksien hoidossa pyritään poistamaan etiologiset tekijät, jotka voidaan jakaa biologisiin tai biomekaani- siin tekijöihin (19).

Cochrane – katsauksen mukaan peri-implantiitin hoidossa ei ole vakiintunutta hoitolin- jaa, jonka olisi havaittu olevan tulokseltaan ylivoimainen verrattuna muihin olemassa oleviin hoitolinjoihin (30). Peri-implanttikudosten kliiniseen ja radiologiseen tilan arvi- ointiin perustuva CIST – protokolla (Cumulative Interceptive Supportive Treatment) tarjoaa systemaattisen keinon määrittää implantin hoidontarvetta (31). CIST on ylei- sesti hyväksytty hoitolinjan valintaa opastava apukeino ja se on esitetty kuvassa 19.

(27)

5.1.1 Instrumentit ja laitteet

Käypä hoito – suosituksen mukaan hoidossa käytetään siihen soveltuvia instrumentteja, joiden tulee olla pehmeämpää materiaalia kuin itse implantti. Tarvittaessa implanttiin kiinnitetty proteettinen rakenne irrotetaan ja muotoillaan sen puhdistamisen hel- pottamiseksi. (18) Vääränlaiset instrumentit voivat vahingoittaa jatkeen tai proteettisen rakenteen pintaa.

Perimukosiitin hoidossa ja peri-implantiitin ei-kirurgisessa dekontaminaatiossa voidaan hyödyntää esimerkiksi hammaslankaa, hammasväliharjoja ja muovisia, titaanisia tai hiilikuidusta valmistettuja käsi-instrumentteja sekä ultraäänilaitetta, johon on yhdistet- ty implantin puhdistamiseen tarkoitettu ultraäänikärki. (17) Myös jauhepuhepuhallus- ta voidaan hyödyntää, mutta sillä ei ole todettu merkittävää eroa mekaaniseen puhdistukseen. Jauhepuhallus alentaa kylläkin tehokkaammin implanttitaskujen verenvuotoa kuin mekaaninen puhdistus. (18) Implantin, jatkeen ja proteettisen rakenteen kiillotus voidaan lopuksi tehdä kumikupilla sekä hankaamattomalla kiillotuspastalla (31).

Peri-implanttikudoksia voidaan hoitaa myös ei-invasiivisesti laserin avulla. Laser vähen- tää peri-implanttipatogeenien määrää. Tutkimuksissa osoitettiin, että väritehosteisella low level – laserhoidolla voitiin alentaa toludiinilla värjättyjen bakteerien määrää. Hiili- dioksidi (CO2) -laserin on todettu vähentävän titaanisen implantin pinnan patogeenejä, etenekin Streptococcus sanguis ja Porphyromonas gingivalis -pitoisuuksia. CO2 – laserin synnyttämä lämpöenergia ei aiheuta oikein käytettynä muutoksia titaanisen implantin pintarakenteeseen. (19) Samanlaisia tutkimustuloksia on saavutettu Nd:YAG – (neo- dymium-doped:yytrium, aluminium and garnet), Er:YAG – (erbium-doped:yytrium, aluminium, and garnet) sekä diodilaserilla.

Er:YAG-laserhoito vähensi esimerkiksi Fusobacterium nucleatumin määrä, kun baktee- rimäärää mitattiin yhden kuukauden kuluttua hoidosta. Er:YAG-laser vähensi kuuden kuukauden seurannassa implanttitaskujen syvyyttä ja lisäsi kliinisesti kiinnityskudoksen määrää, kun hoito yhdistettiin käsi-instrumentointiin tai klooriheksidiiniin. Etenkin laa- joissa peri-implantiittileesioissa laserin hoitoteho laski kuuden ensimmäisen kuukauden kuluttua. (17) Täten laser ei anna peri-implanttikudosten hoidossa merkittävää etua verrattuna mekaanisen puhdistukseen.

(28)

5.2 Peri-implanttimukosiitin hoito

Mekaaninen puhdistus on peri-implanttimukosiitin hoidossa tehokas hoitokeino (17).

Implanttitaskujen ollessa ≤ 3 millimetriä, voidaan hyödyntää CIST – protokollan tilannetta A. Potilaalle annetaan omahoidon ohjausta, mikäli implantointialueella ei esiinny plakkia ja implanttitaskut eivät vuoda verta. Omahoitoa tehostetaan. Jos implantointialueella esiintyy plakkia ja implanttitaskut vuotavat verta, suoritetaan jatkeen ja proteettisen rakenteen mekaaninen puhdistus. (31)

Jos implanttitaskujen syvyys on 4 – 5 millimetriä, voidaan hyödyntää CIST – protokollan tilannetta B. Tilanteen A:n lisäksi antiseptinen puhdistus purskuttelemalla 10 millilitraa 0,12 – 0,2 % klooriheksidiinisuuvettä 30 sekunnin ajan ja applikoimalla paikallisesti 0,2

% klooriheksidiinigeeliä. Vaihtoehtoisesti, tai edellä mainitun lisäksi, potilas voi pursku- tella 10 millilitraa 0,12 – 0,2 % klooriheksidiinisuuvettä 30 sekunnin ajan kahdesti päi- vässä 3 – 4 viikon ajan. (31)

Jos implantissa esiintyy veren- ja/tai märkävuotoa sekä implanttitaskun syvyys on yli 5 millimetriä, otetaan implantista aina röntgenkuva. Peri-implanttileesion laajuutta voidaan arvioida vertailemalla kuormitusvaiheen röntgenkuvaa ennen implantin kuormitusta otettuun röntgenkuvaan. CIST – protokollan tilannetta B voidaan hyödyntää, mi- käli implantin osseointegraatiota ei ole menetetty. (31)

Peri-implanttimukosiitin hoitoon voidaan yhdistää paikallinen tai systeeminen antibiootti, mikäli implantissa havaitaan luukudoksessa radiologisesti osseointegraation me- netystä ≤ 2 millimetriä (31). Paikalliset antibiootit edistävät hoidon vastetta, kun niitä käytetään mekaanisen dekontaminaation rinnalla (30). Paikalliset antiseptit tai antibiootit vähentävät patogeenien määrää sekä implanttitaskujen syvyyttä ja verenvuotoa.

Peri-implanttimukosiitin hoidon yhteydessä suositellaan käytettäväksi paikallista doksi- sykliiniä tai klooriheksidiinigeeliä, jolla kylläkin saavutetaan heikompi kliininen vaste kuin paikallisella doksisykliinillä. Implantin dekontaminaatiossa voidaan käyttää myös

(29)

Taulukko 4. Annostelusuosituksia antibioottien käyttöön osana parodontologista hoitoa. (32)

Suomessa on saatavilla paikallisesti käytettävä doksisykliini, jota suositellaan käytettä- väksi, kun ientaskun syvyys on ≥ 5 millimetriä. Lääkevalmiste Ligoslo® on ientaskuun paikallisesti levitettävä geeli, joka sisältää 140 mg doksisykliiniä. Ligoslo® on tarkoitettu käytettäväksi mekaanisen puhdistuksen lisänä aikuisten kroonisen ja aggressiivisen parodontiitin hoitoon. Paikallinen doksisykliini ei ole itsessään riittävä hoitokeino. (33)

Antibiootti Annos Patogeenit

Metronidatsoli 500 mg x 3 vrk, 8–10 vrk P.g., T.f., Tr. spp.

Klindamysiini 300 mg x 4 vrk, 8 vrk Gram- anaerobit, kun A.a. ei kasvustossa Doksisykliini 200 mg aloitusannos, 100 mg x 1 vrk,

7–14 vrk

Ei-spesifinen infektio

Amoksisilliini + klavulaanihappo

500 mg/125 mg, 3 x vrk, 8 vrk ajan A.a., P.g., P.i.

Amoksisilliini + metronidatsoli

375–500 mg + 250–500 mg, 3 x vrk, 8 vrk ajan

A.a., P.g. + muut primaaripatogeenit, paljon gram+ patogeeneja

Metronidatsoli + siprofloksasiini

250 -500 mg x 3 vrk, 500 mg x 2 vrk, 8 vrk

A.a. Mikäli allergia beetalaktaameille.

(30)

5.3 Peri-implantiitin hoito

CIST – protokollan tilanteessa D (peri-implantiitti) implantti dekontaminoidaan kirurgisessa avauksessa, kun infektio ensin on mahdollisuuksien mukaan saatu hallintaan konservatiivisella hoidolla. Systeemisiä antibiootteja hyödynnetään usein kirurgisen hoidon rinnalla. Kirurginen voidaan jaotella regeneratiivisen ja resektiiviseen kirurgiaan, jota hyödynnetään, jos peri-implantiitin regeneratiivinen hoito ei ole mahdollista.

(31,32) Regeneratiivinen hoito onnistuu paremmin karheilla implanttipinnoilla, jota useat implanttivalmistaja ovat siirtyneet käyttämään, koska karhea implanttipinta parantaa osseointegraatiota (3,19). Kuvassa 20 on osoitettu peri-implantiittinen implantti, joka on paljastettu nostamalla limakalvoperiostiläppä syrjään.

Kuva 20. Implantin maljamainen luudefekti. (5)

Peri-implantiitin hoidossa on ensisijaista dekontaminoida implantin karhea pintarakenne, mikä vähentää bakteerien aiheuttamaa biologista kuormitusta (12). Implantin pinnan ei-kirurginen dekontaminaatio on tehoton hoitomuoto, jos implanttitaskujen syvyys on ≥ 5 millimetriä ja osseointegraatiota on menetetty liikaa (16). Ei-kirurgisen dekontaminaation avulla voidaan alentaa inflammaatiota, mutta sillä ei ole todettu olevan vastetta implanttitaskujen syvyyteen tai implantin kokonaisbakteerimäärään.

Implantin pinnan, jatkeen ja proteettisen rakenteen ei-kirurgisen dekontaminaation

(31)

5.3.1 Kirurginen hoito

Resektiivinen kirurgia

Resektiivisessä kirurgiassa peri-implantiitin paljastamat ruuvikierteet hiotaan, luuleesi- on reunat tasoitetaan ja kudokset asemoidaan apikaalisesti. Implantin pinta siis tasoitetaan menetetyn osseointegraation alueelta ja kiillotetaan plakkiretention vähentä- miseksi. Toimenpiteellä pyritään pysäyttämään peri-implantiitin aiheuttama luuresorp- tio. Resektiivistä kirurgiaa hyödynnetään usein ei-esteettisillä alueilla. (19,35)

Implantoplastiaan liittyy kliinisiä haasteita. Porauksen aikana implantti lämpenee ja porausjätettä voi joutua ympäröiviin kudoksiin. Implantin lämpeneminen voi aiheuttaa vahinkoa ympäröiviin kudoksiin. Implantoplastiassa tulee käyttää riittävää jäähdytystä sekä riittävän uutta ja terävää timanttiporaa. Premium-sarjan timanttiporia ja riittävää vesijäähdytystä käytettäessä implantissa tapahtuu vain 1,5 Celsiuksen lämpötilannou- su, joka ei aiheuta vahinkoa ympäröiviin kudoksiin, jossa porausjäte voi kylläkin aiheuttaa esteettisiä ongelmia.(19) Täten implantoplastiassa tulee käyttää riittävää imua ja kofferdamkumia, jotta voidaan minimoida porausjätteen joutuminen ympäröiviin kudoksiin.

Regeneratiivinen kirurgia

Regeneratiivisessa kirurgiassa hyödynnetään potilaan omaa luuta tai keinoluumateri- aaleja sekä kalvomateriaaleja. Luunkorvikemateriaalit voivat olla auto-, allo- ja kseno- geenisiä, alloplastisia tai keinotekoisia. Keinoluumateriaalit tukevat uudisluun muodos- tumista.

Autogeeninen materiaali on potilaan omaa kudosta: sidekudosta tai osteoblasteja si- sältävää luuta. Allogeeninen materiaali on ihmisperäinen materiaali, josta esimerkkinä Botiss® -biomateriaalit. Allogeenisiin materiaaleihin liittyy eettisiä kysymyksiä sekä mahdollisuus mikrobi- ja prionisiirtymiin. Ksenogeeniset materiaalit ovat eläinperäisiä materiaaleja, josta esimerkkinä Bio-Oss®, joka on tällä hetkellä käytetyin korvikemate- riaali. Bio-Oss® partikkelikoko on sopiva luun regeneraatiolle. Alloplastiset materiaalit ovat peräisin elottomasta alkuperästä. Alloplastisista ja keinotekoisista materiaaleista esimerkkinä trikalsiumfosfaatti (R.T.R), biolasi sekä koralli. Potilaasta peräisin olevaan honkaluuhun myös voidaan yhdistää allo- ja ksenogeenisiä tai alloplastisia materiaaleja. (36,37) Cochrane -katsauksen mukaan ksenogeenisillä materiaaleilla saavutetaan parempi luuregeneraatio kuin keinotekoisilla materiaaleilla (30).

(32)

Luukudoksen regeneraatio on mahdollinen, jos käytettyyn siirteeseen siirtyy osteoblasteja tai mesenkymaalisoluja. Defektialueella tulee olla riittävä verenkierto, jolla varmis- tetaan toimenpidealueen fibriiniverihyytymän muodostuminen. Verihyytymä siirtyy osaksi siirrettä ja toimii matriksina mesenkymaalisoluille, jotka lopulta erilaistuvat os- teoblasteiksi. Mesenkyymisolut siirtyvät toimenpidealueelle verenkierrosta tai perios- tista. Siirre laitetaan löyhästi paikoilleen, jolloin sen partikkelien väliin jää riittävästi tilaa angiogeneesille eli verisuonten uudismuodostumiselle. (36) Kuvassa 21 peri- implantiittinen implantti on paljastettu. Toimenpidealueelta on poistettu kaikki granu- laatiokudos ennen implantin pinnan dekontaminaatiota.

Kuva 21. Paljastettu peri-implantiittinen implantti. (20)

Luukudoksen regeneraation ennustaminen on haastavaa ja käytetyn siirremateriaalin määrä ei esimerkiksi ennusta reosseointegraation määrää (20). Siirremateriaali stabi- loidaan paranemisprosessin ajaksi, sillä siirteen liikkuvuus tai liialliset mekaaniset voimat saattavat häiritä siihen muodostuvan fibriiniverihyytymän toimintaa. Siirteen stabiliteettia voidaan lisätä suojakalvoilla tai -verkoilla sekä luuruuveilla tai -niiteillä. (36) Kuvassa 23 puhdistetulle defektialueelle on asetettu keinoluumateriaalia, johon siirtyy potilaan omia soluja.

(33)

Kuva 22. Peri-implanttisen implantin defektialue on puhdistettu ja implantin pinta on dekontaminoitu. Leesioalue on täytetty keinoluu- materiaalilla. (20)

Suojakalvot tai -verkot voivat olla resorboitumatonta tai resorboituvaa materiaalia, joka ylläpitää defektialueen tilaa sekä samalla edistää sen luuregeneraatiota. Kalvon tai verkon valinta riippuu defektialueen laajuudesta sekä sijainnista. Valinnassa huomioi- daan myös, kuinka paljon mahdollinen regeneraatio vaatii aikaa. (19,36) Kalvo asete- taan luusiirremateriaalin ja periostin väliin, jolloin osa periostin paranemispotentiaalis- ta menetetään. Kalvon avulla ohjataan epiteelin ja sidekudoksen kasvua, jolloin defektialue ei täyty nopeasti kasvavista soluista ja kudoksista. Luukudoksella on täten mahdollisuus täyttää olemassa oleva defektialue. (36) Suojakalvoista esimerkkinä PTFE- (polytetrafluoroeteeni) tai ePTFE-kalvot, joiden on todettu merkittävästi lisäävän luuregeneraatiota (38). Huokoisten kalvojen käyttö saattaa lisätä bakteerien kudospenet- raatiota, mikä saattaa jossain tapauksissa johtaa infektioon (36). Siirremateriaalien käyttöön liittyy aina infektioriski, minkä vuoksi myös hyvän haavasulun merkitys koros- tuu.

Implantin poisto

Ajoittain implantti joudutaan poistamaan, jos sen osseointegraatiota menetetään peri- implantiitin vuoksi niin paljon, että implanttia ei voi enää pitää ennusteellisena. Peri- implantiitin hoito on haastavaa ja peri-implanttikudosten tilaa on vaikeaa palauttaa normaaliksi, hoidosta huolimatta. (17,39) Infektio voi myös jatkua/kroonistua, jolloin potilaat voivat tarvita uusintahoitoa (30).

(34)

Tarvittaessa implantti voidaan poistaa mm. implanttia vastaavalla poistoporalla, jotka ovat halkaisijaltaan jopa 1,5 millimetriä leveämpiä kuin vastaava implantti, tai käyttäen pientä ruusuporaa. Vaihtoehtoisesti peri-implantiittileesion voidaan antaa edetä kunnes implantissa on kiinnittynyttä luuta enää noin 3-4 millimetriä, minkä jälkeen implantti voidaan poistaa pihdein. Tässä tapauksessa on kuitenkin syytä huomioida potilaan terveyttä pitkäaikaisesti kuormittava infektio ja inflammaatio. Implantin poiston yhteydessä voidaan tehdä myös pehmyt- ja kovakudosaugmentaatiota, mikäli alue ei ole pahasti infektoitunut. Tällä pyritään ylläpitämään alveoliluuta sekä mahdollista- maan myöhempi uusi implantointi. (17,19) Kuvassa 24 implantti poistetaan poistoporan avulla. Porien käyttö voi aiheuttaa vaurioita ympäröiviin hampaisiin ja kudoksiin sekä bukkaaliseen tai linguaaliseen luulamelliin. Tästä johtuen implantin poiston yh- teydessä tulee huomioida implanttia ympäröivä kudos.

Kuva 23. Implantin poisto poistoporan avulla.

(40)

(35)

5.5 Ennaltaehkäisy ja ylläpitohoito

Peri-implantiitin hoito on haastavaa ja edellyttää potilaan ko-operaatiota. Tiheä ylläpi- tohoitoväli ehkäisee peri-implanttikudosten sairauksia ja mahdollistaa nopean reagoinnin jo peri-implanttimukosiittiin. Peri-implantiittia esiintyy useammin potilailla, jotka eivät osallistu implantin ylläpitohoitoon. Peri-implantiitin prevalenssi lisääntyy, mikäli ylläpitohoitoväli on yli kuusi kuukautta. (18,41) Potilaan sekä hoitotiimin tulee olla tietoisia implantointiin liittyvistä riskeistä sekä komplikaatioista, joista tulee myös informoida potilasta. Potilasta tulee informoida tiheän ylläpitohoidon sekä parodonto- logisen hoidon tarpeesta, jotta implanttihoito onnistuisi pitkällä aikavälillä. (12)

Implanttipotilaille tulee määrittää yksilöllinen ylläpitohoito-ohjelma, jossa implanttirakennetta ja kudosterveyttä kontrolloidaan systemaattisesti ja säännöllisesti. Hoitoväli määräytyy potilaan riskiprofiilin mukaan ja usean riskitekijän potilaalla tulisi olla ti- heämpi ylläpitohoitoväli. (18) Hammaslääkärin vastuulla on implanttipotilaan diagnos- tinen tutkiminen potilaan riskiprofiilin mukaisella aikataululla. Moniammatillisessa yh- teistyössä suuhygienisti voi toteuttaa ylläpitohoitokäyntejä hammaslääkärin määrittä- män hoidon tarpeen mukaisesti. Ylläpitohoidon yhteydessä tarkastetaan olemassa olevan plakin ja hammaskiven määrä, implanttitaskujen syvyys, verenvuoto sekä mahdollinen märkävuoto. Implanttirakenteen purentaa tulee myös kontrolloida ylläpito- hoitokäyntien yhteydessä.

(36)

6 YHTEENVETO JA POHDINTA

Terveellä peri-implanttikudoksella on tärkeä rooli suojata implanttia, mutta sillä on rajoittunut kyky puolustautua patogeenejä vastaan. Peri-implanttikudoksissa on luon- nonhampaasta poikkeava sidekudosvyöhyke ja verenkierto, jolloin infektio etenee ku- doksissa nopeammin kuin luonnonhampaan parodontiumissa. Peri-implanttikudosten sairaudet ovat monitekijäisiä. Peri-implanttimukosiitti on reversiibeli inflammaatioreaktio, joka voidaan alkuvaiheessa vielä pysäyttää konservatiivisin hoitomenetelmin.

Peri-implanttimukosiitin hoidossa riittää usein implanttirakenteen ja proteettisen rakenteen pinnan puhdistus plakista ja hammaskivestä. Implanttirakenteen tulee olla helposti puhdistettavissa, eikä implanttiin saa kohdistua liian suuria voimia.

Peri-implantiitin preventiossa riskitekijöiden tunnistaminen on tärkeää. Implantoinnis- sa tulee huomioida potilaan ominaisuudet ja hoitohistoria. Implantin pitkäaikaisennus- teeseen vaikuttaa olennaisesti olemassa olevan luun määrä sekä laatu. Ohuet luusei- nämät ovat alttiimpia implantin osseointegraation menetykselle. Kirurgisissa toimenpi- teissä ja potilasvalinnassa tulee huomioida potilaasta johtuvat riskitekijät, joita ovat esimerkiksi huono suuhygienia, parodontiitti, tupakointi ja alkoholin liiallinen käyttö.

Tarvittaessa implantoinnista tulee pidättäytyä kokonaan.

Peri-implantiitti syntyy lopulta, kun bakteerikuorma ylittää potilaan immunologisen kyvyn puolustautua patogeenejä vastaan, eikä sen hoidossa ole vakiintunutta hoitolin- jaa. Peri-implantiitti on monitekijäinen sairaus, jonka etiologiset tekijät vaihtelevat.

Peri-implantiitin hoito ei onnistu, ellei taudin etiologiaa saada hallintaan. Alkava peri- implantiitti on hallittavissa vielä konservatiivisin hoitomenetelmin, mutta edennyt peri- implantiitti vaatii aina kirurgisia hoitomenetelmiä, joiden rinnalla voidaan käyttää pai- kallisia tai systeemisiä antibiootteja. Kirurgiset hoitomenetelmät voidaan jakaa resektiiviseen tai regeneratiiviseen kirurgiaan, mutta tarvittaessa voidaan joutua turvautu- maan implantin poistoon. Resektiivistä kirurgiaa hyödynnetään usein ei-esteettisillä alueilla. Regeneratiivisella kirurgialla saavutetaan paras hoitotulos, mutta sen tuloksen

(37)

giaa suorittaessa. Regeneratiivisessa kirurgiassa tulee huomioida esimerkiksi hyvä haa- vasulku, jolla voidaan pienentää toimenpidealueen infektioriskiä.

Implantin pitkän aikavälin onnistuminen riippuu paljon onnistuneesta ylläpitohoidosta, minkä vuoksi implanttirakennetta tulee kontrolloida systemaattisesti ja säännöllisesti.

Hammaslääkäri määrittää potilaalle yksilöllisen ylläpitohoito-ohjelma, joka määräytyy potilaan riskiprofiilin mukaan. Potilasta tulee myös opastaa hyvään omahoitoon. Ylläpi- tohoidossa tarkastellaan olemassa olevan plakin ja hammaskiven määrä, implanttitaskujen syvyyttä, verenvuotoa sekä mahdollista märkävuotoa. Tiheä ylläpitohoitoväli ehkäisee peri-implanttikudosten sairauksia ja mahdollistaa nopean reagoinnin jo peri- implanttimukosiittiin. Ylläpitohoidossa tarkastellaan myös implanttirakenteen purentaa, sillä liialliset purentavoimat voivat voimistaa luukudoksen resorptiota. Olennaista implantin pitkäaikaisennusteelle on myös proteettisen rakenteen muotoilu. Vaikeasti puhdistettavissa oleva rakenne lisää peri-implanttikudosten sairauksien riskiä ja tarvittaessa proteettinen rakenne tulee irrottaa ja valmistaa uudelleen.

Peri-implantiitin hoitolinjoista tarvitaan pitkäaikaisia tutkimuksia. Olemassa olevat tut- kimukset ovat otannaltaan verrattain pieniä sekä lyhytkestoisia. On edelleen epäsel- vää, mikä hoitolinja on paras vaihtoehto. Olemassa olevan tiedon valossa voidaan to- deta, että implanttirakenteen konservatiivinen hoito ei ole riittävää, mikäli implantin ympäristössä on todettavissa infektion/inflammatioreaktion seurauksena käynnisty- neen osseointegraation menetyksen merkkejä.

(38)

7 LÄHTEET

(1) Mohammad S. Dental implants. National journal of maxillofacial surgery 2017;8(2):87-88.

(2) Hupp J, Tucker M, Ellis E editors. Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery - Implant Treatment: Basic Concepts and Techniques. 6th ed.: Elsevier Health Sciences;

2014;235-238:249-250

(3) Coli P, Christiaens V, Sennerby L, De Bruyn H. Reliability of periodontal diagnostic tools for monitoring peri-implant health and disease. Periodontology 2000

2017;73:203-217.

(4) Alissa R, Oliver R. Influence of Prognostic Risk Indicators on Osseointegrated Dental Implant Failure: A Matched Case-Control Analysis. The Journal of Oral Implantology 2012;38(1):51-61.

(5) Newman M, Takei H, Klokkevold P, Carranza F editors. Carranza’s clinical periodontology. 12th ed. Sivut 800 ja 806: Saunders; 2014.

(6) Zhang X, Torcasio A, Vandamme K, Ogawa T, van Lenthe GH, Naert I, et al. En- hancement of Implant Osseointegration by HighFrequency Low-Magnitude Loading.

PLoS ONE 2012;7:e40488.

(7) Heitz-Mayfield LJA. Peri-implant diseases: diagnosis and risk indicators. Journal of Clinical Periodontology 2008;35:292-??.

(8) Fernández-Formoso N, Rilo B, Mora MJ, Martínez-Silva I, Díaz-Afonso AM. Radio- graphic evaluation of marginal bone maintenance around tissue level implant and bone level implant: a randomised controlled trial. A 1-year follow-up. Journal of Oral Rehabilitationpp 2012;39(11):830-837.

(9) Prasad K, Shetty M, Bansal N, Hegde C. Platform switching: An answer to crestal bone loss. Journal of Dental Implants 2011;1(1):13-??.

(39)

(12) Algraffee H, Borumandi F, Cascarini L. Peri-implantitis. British Journal of Oral &

Maxillofacial Surgery 2012;50(8):689-694.

(13) Wadhwani CPK. Cement Retained Implant Restorations: Problems and Solu- tions. https://pocketdentistry.com/12-cement%E2%80%90retained-implant- restorations-problems-and-solutions/

(14) Serino G, Turri A. Outcome of surgical treatment of peri-implantitis: results from a 2-year prospective clinical study in humans. Clinical Oral Implants Research

2011;22(11):1214-1220.

(15) Renvert S, Polyzois IN. Clinical approaches to treat peri-implant mucositis and peri- implantitis. Periodontology 2000 2015;68(1):369-404.

(16) Renvert S, Roos-Jansaker A, Claffey N. Non-nsurgical treatment of peri-implant mucositis and peri-implantitis: a literature review. Journal of Clinical Periodontology 2008;35:305-315.

(17) Prathapachandran J, Suresh N. Management of peri-implantitis. Journal of Dental Research 2012;9(5):516-521.

(18) Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä. Parodontiitti. Käypä hoito-suositus. Duodecim 2016.

(19) Aljateeli M, Fu J, Wang H. Managing peri-implant bone loss: current understand- ing. Clinical Implant Dentistry and Related Research 2012;14:109-118.

(20) Roccuzzo M, Bonino F, Bonino L, Dalmasso P. Surgical therapy of peri-implantitis lesions by means of a bovine-derived xenograft: comparative results of a prospective study on two different implant surfaces. Journal of Clinical Periodontology

2011;38(8):738-745.

(21) Dalago HR, Schuldt Filho G, Rodrigues MAP, Renvert S, Bianchini MA. Risk indicators for Peri-implantitis. A cross-sectional study with 916 implants. Clinical Oral Im- plants Research 2017;28(2):144-150.

(22) Schou S. Implant treatment in periodontitis-susceptible patients: a systematic review. Journal of Oral Rehabilitation 2008;35:9-22.

(23) Heydenrijk K, Meijer HJA, Van Der Reijden, Wil A, Raghoebar GM, Vissink A, Stegenga B. Microbiota around root-form endosseous implants: a review of the literature. The International journal of oral & maxillofacial implants 2002;17(6):829-838.

(24) Shibli JA, Martins MC, Lotufo RFM, Marcantonio E. Microbiologic and radiographic analysis of ligature-induced peri-implantitis with different dental implant surfaces. The International journal of oral & maxillofacial implants 2003;18(3):383-390.

(40)

(25) Roccuzzo M, Bonino F, Aglietta M, Dalmasso P. Ten-year results of a three arms prospective cohort study on implants in periodontally compromised patients. Part 2:

clinical results. Clinical Oral Implants Research 2012;23(4):389-395.

(26) Trombelli L, Kim C, Zimmerman GJ, Wikesjö UME. Retrospective analysis of factors related to clinical outcome of guided tissue regeneration procedures in intrabony de- fects. Journal of Clinical Periodontology 1997;24(6):366-371.

(27) Javed F, Romanos GE. Impact of Diabetes Mellitus and Glycemic Control on the Osseointegration of Dental Implants: A Systematic Literature Review. Journal of Perio- dontology 2009;80(11):1719-1730.

(28) Linkevicius T, Puisys A, Vindasiute E, Linkeviciene L, Apse P. Does residual cement around implant-supported restorations cause peri-implant disease? A retrospective case analysis. Clinical Oral Implants Research 2013;24(11):1179-1184.

(29) Figuero E, Graziani F, Sanz I, Herrera D, Sanz M. Management of peri-implant mucositis and peri-implantitis. Periodontology 2000 2014;66(1):255-273.

(30) Esposito M, Grusovin M, Worthington H. Interventions for replacing missing teeth:

treatment of peri-implantitis. Australian Dental Journal 2007;52(2):157-158.

(31) Lang N, Berglundh T, Heitz-Mayfield L, Pjetursson B, Salvi G, Sanz M. Consensus statements and recommended clinical procedures regarding implant survival and com- plications. International Journal Of Oral & Maxillofacial Implants 2004;19:150-154.

(32) Saxlin T. Parodontologian jatkokurssi - Antibioottilääkitys osana parodontologista hoitoa. Itä-Suomen yliopisto 2017.

(33) Ligoslo. Valmisteyhteenveto.

http://spc.nam.fi/indox/english/html/nam/humspc/0/15836140.pdf

(34) Renvert S, Samuelsson E, Lindahl C, Persson G. Mechanical non-surgical treatment of peri-implantitis: a double blind randomized longitudinal clinical study. I: clinical results. Journal of Clinical Periodontology 2009;36(7):604-609.

(35) Trombelli L, Kim C, Zimmerman GJ, Wikesjö UME. Therapy of peri-implantitis with resective surgery. A 3-year clinical trial on rough screw-shaped oral implants. Part II:

radiographic outcome. Journal of Clinical Periodontology 1997;24(6):366-371.

(36) Smiler D, Soltan M. The Bone-Grafting Decision Tree: A Systematic Methodology

(41)

placed into extraction sockets: a prospective multicenter study. The International journal of oral & maxillofacial implants 1994;9(1):31-40.

(39) Charalampakis G, Rabe P, Leonhardt Å, Dahlén G. A follow-up study of peri- implantitis cases after treatment. Journal of Clinical Periodontology 2011;38(9):864- 871.

(40) Ajou H. Dental Implant Fracture: a complication of treatment with dental implants. http://perioan.blogspot.fi/2006/05/dental-implant-fracture-complication.html.

(41) Costa FO, Takenaka-Martinez S, Cota LOM, Ferreira SD, Silva GLM, Costa JE. Peri- implant disease in subjects with and without preventive maintenance: a 5-year follow- up. Journal of Clinical Periodontology 2012;39(2):173-181.