Etiologia ja riskitekijöitä

Peri-implantiitti kehittyy edelleen perimukosiitista, kun bakteerien käynnistämän in-flammaation seurauksena implanttia kiinnittävää marginaalista luuta menetetään. Tä-män seurauksena bakteerit pääsevät kolonisoimaan aikaisemmin osseointegoituneita implanttirakenteita. Proteettisen rakenteen sementoinnista johtuva sementtiylimäärä voi toimia implanttiin kroonisen infektion aiheuttavana retentoivana tekijänä. (22) Peri-implantiittileesioiden yhteydessä tavataan tavallisesti anaerobisia gram-negatiivisia bakteereita, joita ovat esimerkiksi Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Bacteroides forsythus, Treponema denticola, Prevotella nigrescens, Peptostreptococcus micros ja Fusobacterium nuclea-tum. Ennen implanttihoitoa tulee kaikille potilaille tehdä huolellinen parodontologinen hoito, jolla pyritään estämään bakteerien välitön kolonisaatio tulevaan implanttiraken-teeseen. Implantoinnin jälkeen potilaalle voidaan ohjeistaa kahden viikon 0,12 % kloo-riheksidiinisuuhuuhde, jolla pyritään minimoimaan implantin bakteerikolonisaatio, jota tapahtuu välittömästi implantoinnin jälkeen. (23,24) Kuvassa 10 nähdään plakin ja hammaskiven pinnoittama implanttijatke.

Kuva 11. Hammaskivi ja plakki ympäröi implanttijatketta. (12)

Riskitekijöiden tunnistaminen peri-implantiitin preventiossa on tärkeää. Riskitekijät tulee tunnistaa myös implantoitia suunniteltaessa sekä implantin paranemis- ja kuor-mitusvaiheessa. Peri-implantiitille altistavia tekijöitä esimerkiksi huono suuhygienia, potilaan parodontiittihistoria, tupakointi, sementtiylimäärät, huonossa hoitotasapai-nossa oleva diabetes, epäsäännölliset ylläpitokäynnit, osteoporoosi, sädehoito, kemo-terapia sekä pitkäaikainen kortikosteroidien käyttö. Osseointegraation pitkän aikavälin onnistumiseen vaikuttaa myös liiallinen mekaaninen kuormitus sekä implantin ase-mointi. (12,21)

Parodontiittihistoria ja genetiikka

Parodontiittihistoria lisää riskiä peri-implantiitin syntyyn. Bakteerit kolonisoivat nope-asti implantin jatkeen. Biofilmin syntyyn vaikuttaa suuontelon olemassa oleva baktee-rikanta. Peri-implantiitin riskiä nostavat myös hampaat, joissa esiintyy luukatoa sekä täten myös mahdollisesti parodontiittipatogeenejä. Parodontiittiin liittyy myös geneet-tinen alttius, joka saattaa vaikuttaa peri-implantiitin syntyyn. Parodontiitille alttiita potilaita tulee informoida peri-implantiitin riskistä. Potilaille tulee myös antaa tehokas-ta omahoidon ohjaustehokas-ta. Potilaille määritetään yksilöllinen ja säännöllinen ylläpitohoi-toväli, joka perustuu potilaskohtaiseen riskinkartoitukseen. (18,21,25)

sien välillä. Tupakoivilla ja interleukiinien polymorfismin omaavilla potilailla esiintyy suurentuneessa määrin peri-implanttikudosten sairauksia. (7)

Tupakointi

Tupakoivilla potilailla on selvästi suurentunut riski saada peri-implanttimukosiitti tai peri-implantiitti. Tupakointi supistaa verisuonia ja vähentää muun muassa an-giogeneesiä, mikä heikentää operoitavan alueen epiteelin proliferaatiota sekä pa-ranemisprosessia. Potilailla on suurentunut riski märkävuodolle, fistulaatiolle, peri-implantiitille sekä luukadolle. Potilailla esiintyy suurentuneessa määrin implanttitaskun verenvuotoa, syventyneitä implanttitaskuja, peri-implanttimukoosan tulehduksia sekä marginaalista luukatoa. Tupakoivilla potilailla esiintyy kolme kertaa enemmän margi-naalista luukatoa, mikäli tupakointi yhdistyy huonoon omahoitoon. (7,26)Täten tupa-koivaa potilasta tulee informoida implantointiin liittyvistä riskeistä ja siitä, että implan-tilla on alentunut pitkänaikavälin selviytymisprosentti. Tupakoivia potilaita tulee lisäksi kannustaa tupakoinnin lopettamiseen.

Diabetes

Huonossa hoitotasapainossa oleva diabetes voi aiheuttaa hyperglykemian, joka voi vaikuttaa haitallisesti osteoblastien proliferaatioon ja kollageenin aineenvaihduntaan sekä täten luun aineenvaihduntaan. Potilailla esiintyy myös suurentunutta osteoklas-tiaktiivisuutta ja proinflammatoristen sytokiinien vapautumista, mikä voi edelleen ai-heuttaa resorptiota implanttia ympäröivän luuhun. Ferreira et al. tutkimuksen mukaan implantoiduilla diabetespotilailla 64,6 prosentilla esiintyi peri-implanttimukosiittia ja 8,9 prosentilla peri-implanttiittia. Potilaista 14,2 prosentilla esiintyi aikaisempaa paro-dontiittia. (7,27)

Sementtiylimäärät

Sementoitaviin rakenteisiin liittyvä riski liittyy proteettisen rakenteen kiinnityksessä käytetyn sementin ylimääriin, jotka toimivat bakteeriretentiona ja aiheuttavat implanttikudoksissa kroonisen infektion. Sementoitavissa rakenteissa esiintyy peri-implantiittia, varsinkin jos potilaalla on parodontiittihistoriaa. Sementtiylimäärien yh-teydessä havaittiin keskimäärin 0,53 millimetrin (0,31-0,76 millimetriä) luukatoa.

(21,28) Sementoitavat rakenteet lisäävät peri-implantiitin riskiä sekä riskiä implantin osseointegraation menetykselle.

Ruuvikiinnitteisissä proteettisissa rakenteista esiintyy peri-implantiittia noin 5,7 pro-sentissa implanteista. Sementoitavissa rakenteissa vastaava luku oli noin 8,8 prosent-tia. Toisen tutkimuksen mukaan peri-implantiittia esiintyi ruuvikiinnitteissä rakenteissa noin 1,1 prosentissa implanteista. Sementtiylimäärien yhteydessä peri-implantiittia esiintyi 85 prosentissa implanteista. (21,28) Täten ruuvikiinnitteisillä rakenteilla voi-daan parantaa proteettisen ratkaisun pitkän aikavälin ennustetta. Sementtikiinnitteisiä proteettisia rakenteita tulisi mieluiten välttää. Kuvassa 12 nähdään implanttirakenne, jossa nähtävissä bukkaalinen sementtiylimäärä.

Kuva 12. Implantti, jossa esiintyy peri-implantiittia vain kolme kuukautta implantin asennuksen jälkeen. (28)

Implanttirakenne

Implantti on suorassa kontaktissa ympäröivään luuhun, eikä implantilla ole purenta-voimia vaimentavaa parodontiumia. Mikäli purentavoimat ylittävät implanttirakenteen kyvyn vastaanottaa voimia, implantin osseointegraatio voi pettää (2). Peri-implantiitti vähentää luukudoksen määrää, jolloin implantin osseointegraatio heikkenee. Implantin kyky vastaanottaa purentavoimia heikkenee, jos sitä tukevan luukudoksen määrä vä-henee.

Implantin kyky vastaanottaa voimia riippuu myös proteettista rakennetta tukevien

Kuva 13. Implanttien asemointi. A: neljän implantin lineaarinen asemointi. Lateraaliset purentavoimat voi-vat aiheuttaa luukatoa ja lopulta johtaa implanttien menetykseen. B: Epälineaarinen asemointi lisää im-planttien dimensionaalista stabiliteettia. (2)

Implantin ylikuormitus ei itsessään aiheuta marginaalista luukatoa, mutta se toimii luukudoksen resorptiota voimistavana tekijänä. Implantit tulisi asettaa hammaskaaren mukaisesti, jotta purentavoimat jakautuisivat tasaisesti koko hammaskaarelle. Implan-tin asemoinnissa tulee huomioida luun bukkolingulaainen paksuus, sillä implantti me-nettää inflammaation seurauksena helpommin osseointegraatiota, jos implanttia ym-päröi ohut luuseinämä. Kuvassa 14 esitetty kaavakuva tilanteesta, jos implantti yli-kuormittuu liiallisten lateraalisten voimien vuoksi.

Kuva 14. Lateraaliset voimat voivat pitkällä aikavälillä heikentää implantin ja luukudoksen välistä osseointe-graatiota, mikä voi lopulta johtaa implantin menetyk-seen. (2)

Proteettisen rakenteen huonosti tehty okklusaalinen muoto nostaa implantin ylikuor-mituksen ja mahdollisesti peri-implantiitin riskiä. Proteettisessa rakenteessa esiintyy kulumisfasetteja, jos implanttirakenne kuormittuu liikaa. Kulumista esiintyy myös para-funktioiden yhteydessä. Parafunktioista on esimerkkinä bruksismi. (21) Huonosti muo-toiltu proteettinen rakenne on hankala puhdistuu, jolloin implanttirakenteeseen kerty-nyt biofilmi ylläpitää inflammaatiota. Kaikille potilaille tulee opastaa proteettisen ra-kenteen oikeaoppinen puhdistus, jotta implanttirakenteeseen ei kerry inflammaatiore-aktiota aiheuttavaa biofilmiä.

Koko purennan kuntouttaminen implanttikantoisilla proteettisilla rakenteilla lisää peri-implantiitin riskiä enemmän kuin yksittäiset implanttirakenteet, mikä johtuu todennä-köisesti siitä, että suuria restaurointeja on haastavampaa puhdistaa kuin yksittäisiä implanttirakenteita. Yhtenä selittävänä tekijänä voi olla myös se, että suuria res-taurointeja tarvitsevilla potilailla hampaita on saatettu joutua poistamaan parodonto-logisista syistä, jolloin potilailla esiintyy todennäköisesti enemmän parodontiittipato-geenejä kuin yksittäisiä implanttirakenteita vaativilla potilailla. (21) Kuvassa 15 on esi-tetty proteettinen rakenne, joka on hankala puhdistaa sen muotoilun vuoksi, mikä lisää peri-implantiitin riskiä.

Kuva 15. Implanttikantoinen kokoproteesi, jota on haastava puhdistaa. (15)