Asiakaslähtöistä kuntoutusta kotiin: Kotiin vietävien palveluiden palvelukonseptin asiakaslähtöinen tuotteistaminen fysioterapian ja kotihoidon yhteistoiminnalle

(1)

ASIAKASLÄHTÖISTÄ KUNTOUTUSTA KOTIIN

Kotiin vietävien palveluiden palvelukonseptin asiakaslähtöinen tuotteistaminen fysioterapian ja kotihoidon yhteistoiminnalle

LAB-AMMATTIKORKEAKOULU Sosiaali- ja terveysalan ylempi ammattikorkeakoulututkinto Asiakkuusjohtaminen sosiaali- ja terveyspalveluissa

Syksy 2020 Tiina Hakonen

(2)

Tiivistelmä

Tekijä(t)

Hakonen, Tiina

Julkaisun laji

Opinnäytetyö, YAMK

Valmistumisaika Syksy 2020 Sivumäärä

78 sivua, 5 liitesivua Työn nimi

Asiakaslähtöistä kuntoutusta kotiin

Kotiin vietävien palveluiden palvelukonseptin asiakaslähtöinen tuotteistaminen fysioterapian ja kotihoidon yhteistoiminnalle

Mahdollinen alaotsikko Tutkinto

Asiakkuusjohtaminen sosiaali- ja terveyspalveluissa, fysioterapeutti (YAMK) Tiivistelmä

Tämä opinnäytetyö toteutettiin työelämälähtöisenä kehittämishankkeena. Kehittämis- hankkeen tarkoituksena oli vahvistaa Stella Kotipalvelut Oy:n Lahden kotihoidon ja Stella Fysioterapian yhteistyötä, parantaa tuotteistamisen avulla tuottavuutta ja tehostaa liiketoimintaa sekä mahdollistaa asiakkaiden kotona asumista mahdollisimman pit- kään ja sitä kautta lisätä asiakkaiden elämänlaatua. Kehittämishankkeen tavoitteena oli luoda uusi asiakaslähtöinen palvelukonsepti fysioterapian ja kotihoidon yhteistoiminnalle kotiin vietävissä palveluissa asiakaslähtöisen tuotteistamisen avulla. Tämä kehittämishanke oli luonteeltaan tutkimuksellista kehittämistä, jonka teoreettinen viite- kehys muodostui tuotteistamisen ja asiakaslähtöisyyden sekä moniammatillisuuden ja kustannusvaikuttavuuden käsitteistä sosiaali- ja terveysalalla.

Kehittämishanke toteutettiin ajalla 16.7.2020–22.9.2020. Kehittämistyöhön osallistui kotihoidon asiakkaita, hoitajia ja fysioterapeutteja. Kehittämishankkeen lopputuot- teena syntyi uusi kotikuntoutuskonsepti KOKU. Uusi palvelukonsepti kehitettiin yhteis- toiminnassa workshopeissa, joissa hyödynnettiin ideointipuuta ja service blueprint- työkalua. Kotikuntoutuskonseptin kuvaamisessa käytettiin jäsennystä, jossa eroteltiin palvelulupaus, palveluprosessi ja resurssit.

Näiden toimien kautta haluttiin luoda palvelukonsepti joka on laadukas ja vaikuttava.

Kehittämishankkeen yhtenä johtavana ajatuksena oli luoda asiakkaille palvelu, joka kohdistuu asiakkaiden todellisten tarpeiden ja toiveiden lähtökohdista. KOKU-konsep- tia ei kuitenkaan otettu käyttöön liiketoiminnassa tapahtuneen muutoksen vuoksi ja näin ollen jatkokehittämisehdotuksia ei voida esittää.

Asiasanat

asiakaslähtöisyys, tuotteistaminen, moniammatillisuus, kustannusvaikuttavuus, koti- kuntoutus

(3)

Abstract

Author(s) Hakonen, Tiina

Type of publication Master´s thesis

Published Autumn 2020 Number of pages

78 pages, 5 appendices Customer-oriented rehabilitation at home

Customer-oriented productization of the service concept for home-based services of collaboration between physiotherapist and home care

Name of Degree

Master’s degree in Social and Health Care - Customer relationship management Abstract

This thesis was implemented as a working life-oriented development project. The pur- pose of the development project was to strengthen the co-operation between Stella Kotipalvelut Oy Lahti home care and Stella Physiotherapy, to improve productivity and intensify business through productization, and to enable customers to live at home for as long as possible and thereby increase their quality of life. The aim of the development project was to create a new customer-oriented service concept for the co-operation of physiotherapy and home care in home services through customer-oriented productization. The development project was implemented as a research development project. The theoretical framework consisted of the productization of the service concept and customer orientation, multidisciplinary collaboration and cost-effectiveness in the social and health care sector.

The development project was implemented between 16 July 2020 and 22 September 2020. Home care clients, nurses and physiotherapists participated in the development work. The final product of the development project was the new home rehabilitation concept KOKU. The new service concept was developed in co-operation in work- shops using the ideation tree and the service blueprint tool. The home rehabilitation concept was described as a service promise, service process and resources.

The aim was to create a service concept that is high quality and effective. One of the guiding ideas of the development project was to create a service for customers that is based on the real needs and wishes of the customers. Due to business changes, the KOKU concept was not introduced, so new suggestion for development cannot be submitted.

Keywords

customer orientation, productization, multidisciplinary collaboration, cost-effectiveness, home rehabilitation

(4)

SISÄLLYS

1 JOHDANTO ... 1

2 KEHITTÄMISHANKKEEN LÄHTÖKOHDAT ... 3

2.1 Stella kotipalvelut Oy ... 3

2.2 Kehittämishankkeen tausta, tarkoitus ja tavoite ... 3

3 TUOTTEISTAMINEN ... 6

3.1 Palveluiden tuotteistaminen ... 6

3.2 Tuotteistamisesta tehtyjä tutkimuksia...10

3.3 Tuotteistamisessa käytettyjä menetelmiä ...12

4 TOIMINTAYMPÄRISTÖNÄ KOTIIN VIETÄVÄT PALVELUT ...14

4.1 Kotiin vietävät palvelut ...14

4.2 Kustannusvaikuttavuus terveyspalveluissa ...15

4.3 Kotiin vietävän kuntoutuksen vaikuttavuudesta tehtyjä tutkimuksia ...18

4.4 Kotihoidon ja fysioterapian moniammatillinen yhteistyö...20

4.5 Moniammatillisuudesta tehtyjä tutkimuksia ...21

4.6 Yhteenveto tuotteistamisesta terveydenhuollossa ...25

5 ASIAKASLÄHTÖISYYS PALVELUIDEN KONSEPTOINNISSA ...27

5.1 Asiakaslähtöinen palveluprosessi ...27

5.2 Asiakaslähtöisyydestä tehtyjä tutkimuksia ...31

5.3 Segmentointi palveluiden kehittämisessä ...33

5.4 Ikääntynyt asiakas ...34

5.5 Yhteenveto palvelun asiakaslähtöisyydestä ...37

6 KEHITTÄMISHANKKEEN TOTEUTUS ...38

6.1 Tutkimuksellinen kehittäminen ...38

6.2 Tuotteistamisen kehittämismenetelmät kehittämishankkeessa ...39

6.3 Tarpeen selkiyttäminen ja nykytilanteen kartoittaminen ...43

6.4 Näkemyksien ravisteleminen ...45

6.5 Yhteisen näkemyksen muodostaminen ja kiteyttäminen ...48

6.6 Lopputuotoksen arvioiminen ja simuloiminen ...49

7 KEHITTÄMISHANKKEEN TULOKSET ...51

7.1 Osallistavien menetelmien tulokset ...51

7.2 Tulosten merkittävyys asiakkaalle ...55

7.3 Tulosten merkittävyys henkilöstölle ...56

7.4 Tulosten merkittävyys kohde organisaatiolle ...56

(5)

7.5 Palvelun konsepti ...57

8 POHDINTA JA JOHTOPÄÄTÖKSET ...60

8.1 Yhteenveto ...60

8.2 Kehittämishankeprosessin arviointi ...63

8.3 Menetelmien arviointi ...66

8.4 Kehittämishankkeen luotettavuus ja eettisyys ...67

8.5 Kehittämishankkeen yleistettävyys ja kehittämisehdotukset ...70

LÄHTEET ...71

LIITEET ...79

(6)

1 JOHDANTO

Yhä useammin todetaan, että sosiaali- ja terveyspalvelut eivät toimi riittävän varhaisessa vaiheessa toimintakyvyn heikkenemisen estämiseksi. Lisäksi ennaltaehkäisevät palvelut eivät välttämättä keskity kohentamaan tilanteita, jotka voisivat minimoida toimintakyvyn heikkenemisen vaikutukset, kuten itsenäisyyden menetyksen. (Aspinal, Glasby, Rost- gaard, Tuntland & Westendorp 2016, 575.) Suomen fysioterapeuttien (2019) edustajiston kannanotossa nostetaan esiin kuntoutuksen mahdollisuuksien liian vähäinen käyttö. Yh- teiskunnan väestörakenteen muutoksen myötä painopistettä tulisi siirtää nopeasti ennalta- ehkäiseviin toimiin, jotta ikääntyneet pystyvät asumaan kotona mahdollisimman pitkään.

Ennaltaehkäisevän kuntoutuksen puutteen vuoksi ikääntyneiden toimintakyky on heikentynyt ja raskaiden palveluasumisen ja hoivapalveluiden käyttö on kasvanut. Toimivan kuntouttavan järjestelmän avulla yhteiskunta voisi säästää lähes miljardi euroa.

Kuntoutuksen ja kotiin vietävien palveluiden kehittäminen on ajankohtainen osa palvelura- kennetta ja valtakunnallisia linjauksia. Kotikuntouksella voidaan tukea ikääntyneen toimin- takykyä, jotta hän pystyisi asumaan kotonaan mahdollisimman pitkään. Kotikuntoutuksen arvo ja vaikuttavuus on tunnustettu, mutta käytäntöjä on otettu käyttöön niukasti. (Suoma- lainen 2016a, 10.) Kustannusten merkittävä kasvun kehittyminen edellyttää palvelutuotan- non uudistamista siten, että toimintakykyä saataisiin kohennettua ja palvelujen tehostettua tarvetta vähennettyä. Palvelujen tehostettua tarvetta saadaan vähennettyä vain terveyttä ja toimintakykyä kohentamalla. (Kaasalainen & Neittaanmäki 2018, 7.)

Sosiaali- ja terveysalan palvelujen tuotteistamisella tavoitellaan tasapainoa vakioinnin ja asiakaskohtaisen räätälöinnin välillä. Tuotteistetun palvelun räätälöintiin ei kulu niin paljoa resursseja, koska vakioitu palvelu on räätälöinnin pohjalla. Palvelujen vakiointi tehdään asiakkaan ja organisaation näkökulmasta kannattavimmalle tasolle. Asiakkaan kokema arvo on olennainen sosiaali- ja terveysalan palvelujen tuotteistamisessa. (Jokela 2019, 34.) Asiakkaiden arvo tulisi nähdä terveydenhuollossa entistä enemmän asiakkaiden saa- mana parempana terveytenä (Joiner & Lusch 2016, 25–33). Asiakaslähtöisyydessä kes- keistä on tasavertaisuus, yhteisen ymmärryksen luominen, vallan ja vastuun jakaminen, osallisuus palveluiden suunnittelussa, toiminnan määrittämisessä ja ratkaisujen luomi- sessa ja toteuttamisessa. (Hietala 2018, 119; Sosiaali- ja terveysministeriö 2018, 10,14;

Häyhtiö 2017, 7; Salonen, Eloranta, Hautala & Kinos 2017, 17; Niemi 2016, 31.) Moniam- matillisuus sosiaali- ja terveysalalla on vuorovaikutteista asiakkaan ja eri asiantuntijoiden asiakaslähtöistä yhteistyötä yhteisessä ymmärryksessä. Moniammatillisuuden hyötyjä voidaan nähdä asiakkaan, mutta myös organisaation näkökulmasta. Moniammatillisuuden hyötyjä organisaation näkökulmasta ovat asiantuntijuuden jakaminen, päällekkäisen työn

(7)

väheneminen ja työhyvinvoinnin lisääntyminen. (Sandström, Keiski-Turunen, Hassila, Au- nola & Alahuhta 2018, 1.)

Tämä on ylemmän ammattikorkeakoulun opintojen opinnäytetyö. Opinnäytetyö on kehittä- mishanke, jonka tarkoituksena on vahvistaa Stella Kotipalvelut Oy:n Lahden kotihoidon ja Stella Fysioterapian yhteistyötä, parantaa tuotteistamisen avulla tuottavuutta ja tehostaa liiketoimintaa sekä mahdollistaa asiakkaiden kotona asumista mahdollisimman pitkään ja sitä kautta lisätä asiakkaiden elämänlaatua. Hankkeen tavoitteena on luoda uusi asiakas- lähtöinen palvelukonsepti fysioterapian ja kotihoidon yhteistoiminnalle kotiin vietävissä palveluissa tuotteistamisen avulla kohdeorganisaatioon. Opinnäytetyön tavoitteena on luoda asiakkaille palvelu, joka kohdistuu asiakkaiden todellisten tarpeiden ja toiveiden läh- tökohdista. Lisäksi kehittämishankkeen tavoitteena on tuoda esille ennaltaehkäisevän kotikuntoutuksen kustannusvaikuttavuutta kohdeorganisaation johdolle ja yhteistyökumppa- neille.

Kehittämishankeen aihe on ajankohtainen ja tärkeä sillä, sosiaali- ja terveysminiseteriö (2017, 26) on linjannut, että kotona asumisen mahdollisuuksia ikääntyneillä tulee lisätä jolloin ikääntyneet voivat asua kotona nykyistä pidempään. Tavoitteen onnistumiseksi täytyy panostaa terveyden ja toimintakyvyn edistämiseen sekä kuntoutuksen lisäämiseen ja monimuotoistumiseen. Suosituksessa on nostettu esiin kotiin tuotavien palveluiden uudista- misen tärkeys erityisesti kotiin tuotavien kuntoutuspalveluiden osalta. Kuntoutus on parhaimmillaan osa arkea ja arjen toimintoja (Paltamaa 2018, 14). Kansainvälisesti kotona tapahtuvasta kuntoutuksesta on saatu toimintakykyä edistäviä ja kustannusvaikuttavia tuloksia (Sims-Gould, Tong, Wallis-Mayer & Ashe ym. 2017; Aspinal ym. 2016; Kjerstad &

Tuntland 2016; Tessier, Beaulieu, Mcginn & Latulippe 2016).

Lähdetäänkö mukaan palveluiden kehittämiseen asenteella, osaamisella ja tarvittavilla re- sursseilla? Kuten Ryynänen, Vauramo, Malmi ja Koikkalainen (2020, 86) toteavat

Kuntoutus vaatii asennetta, osaamista ja resursseja. Mutta tuloksena on vanhusten selvästi parempi pärjääminen kotonaan, parempi ja työntekijöille mielekkäämpi työ ja säästyneet kustannukset.

(8)

2 KEHITTÄMISHANKKEEN LÄHTÖKOHDAT 2.1 Stella kotipalvelut Oy

Kehittämishankkeen kohdeorganisaatio on Stella Kotipalvelut Oy. Kehittämishanke kohdistuu Lahden palvelualueelle, jossa toimii kotihoidon ja fysioterapian yksiköt. Stella Koti- palvelut Oy on perustettu vuonna 2014, jolloin pääomasijoittaja Intera Partners halusi luoda Suomeen kotipalveluiden suunnannäyttäjän ja edelläkävijän. Stellan omistajia ovat Intera Partners, Teollisuussijoitus ja Stellan toimiva johto. Stellan tehtävänä on auttaa suomalaisia elämään omassa kodissaan sujuvaa arkea ja onnellista elämää. Aitous, am- mattitaito ja ratkaisuhenkisyys ovat Stellan toimintaa ohjaavia arvoja. Arjessa arvot näyt- täytyvät jokaisen ihmisen kohtelemisena yksilönä, laatuvaatimuksien asettamisena korke- alle sekä palveluiden suunnitteluna yksilöllisesti asiakkaille. (Stella Kotipalvelut Oy 2020.) Stella tuottaa palveluita yksityisinä palveluina kuluttaja-asiakkaille sekä yhteistyössä kuntien kanssa esimerkiksi palvelusetelillä tai suoralaskutteisena palvelutuotantona. Stellan asiakkaina on 220 kuntaa, noin 55 000 asiakasta ja työntekijöitä 1500. Toimistoja on Hel- singissä, Lahdessa, Vääksyssä, Seinäjoella, Turussa, Hyvinkäällä, Tampereella, Kuopi- ossa ja Oulussa. Suurin palvelualue on terveydenhoidon palvelut kuten kotihoito ja kotisai- raanhoito. Lisäksi Stella tarjoaa kotisiivouksen palveluita usealle paikkakunnalle. Vuonna 2019 asiakaskäyntejä oli yli miljoona. Liikevaihto oli vuonna 2019 n.35 miljoonaa euroa.

(Stella Kotipalvelut Oy 2020.)

Stella Fysioterapia toimii Lahdessa Stella Kotipalvelut Oy:n yhtenä tulosyksikkönä. Stella Fysioterapiassa työskentelee kolme fysioterapeuttia, joista yksi toimii vastaavana fysioterapeuttina. Fysioterapian palveluita ovat kotiin vietävä fysioterapia, fysioterapian vastaan- otto, allasterapia, vesiliikuntaryhmät ja erilaiset saliliikuntaryhmät.

2.2 Kehittämishankkeen tausta, tarkoitus ja tavoite

Stella Kotipalvelut Oy osti kotipalvelu ja fysioterapia liiketoiminnan Päijät-Hämeessä loka- kuussa 2018. Kotihoito ja fysioterapia olivat erillisiä yksiköitä ennen liiketoiminnan siirtoa.

Opinnäytetyön aihe nousi todellisesta työelämän tarpeesta organisaation sisältä. Kotihoi- don ja fysioterapian moniammatillinen yhteistyö ei ollut vielä lähtenyt liikkeelle. Lisäksi ke- hittämishankkeen vetäjä Stella Fysioterapian vastaavana fysioterapeuttina halusi ennalta- ehkäisevän fysioterapian kustannusvaikuttavuudella luoda vahvempaa perustaa liiketoiminnan kasvulle.

Suomen fysioterapeuttien (2019) edustajiston kannanotossa nostetaan esiin kuntoutuksen mahdollisuuksien liian vähäinen käyttö. Yhteiskunnan väestörakenteen muutoksen myötä

(9)

painopistettä tulisi siirtää nopeasti ennaltaehkäiseviin toimiin, jotta ikääntyneet pystyvät asumaan kotona mahdollisimman pitkään. Ennaltaehkäisevän kuntoutuksen puutteen vuoksi ikääntyneiden toimintakyky on heikentynyt ja raskaiden palveluasumisen ja hoivapalveluiden käyttö on kasvanut. Toimivan kuntouttavan järjestelmän avulla yhteiskunta voisi säästää lähes miljardi euroa.

Akavan terveyspoliittisessa ohjelmassa (Akava 2019, 4-8) tuodaan esille Sosiaali- ja terveydenhuollon kustannuksia sekä niiden hallintaan vaikuttamista siirtämällä painopistettä terveyttä edistävään ja kuntouttavaan toimintaan. Sosiaali- ja terveydenhuollon menot kokonaisuudessaan ovat yhteensä noin 26,3 miljardia euroa. Terveydenhuoltoon käytetään noin 20,5 miljardia euroa. Valtion talousarviossa kaikki määrärahat olivat 55,3 miljardia euroa vuodelle 2019. Sosiaali- ja terveydenhuollon kokonaiskustannuksissa on huomioi- tava, että kustannuksia kertyy erikoissairaanhoitoon painottuen. Erikoissairaanhoidon menot terveydenhuollon menoista vuonna 2016 olivat noin 35 prosenttia ja kaikista sosiaali- ja terveydenhuollon kuluista noin 28 prosenttia. Erikoissairaanhoidon kustannuksia tulisi hillitä terveyden ja hyvinvoinnin edistämisellä. Vaikuttavalla kuntoutuksella pystytään vai- kuttamaan toimintakyvyn palauttamiseen ja ylläpitämiseen sekä kustannusten hillitsemi- seen. Kuntoutukseen osoitettavien resurssien tulee olla riittäviä, ja ne on kohdennettava vaikuttavasti ja muuhun palvelujärjestelmään nivoutuen. Toisaalta kuntoutuksen uudista- miskomitean julkaisussa (2017) todetaan 1,3 miljardin euron menevän kuntoutukseen.

Näin suuren summan käyttöä ja vaikuttavuutta tulisi pystyä ohjaamaan nykyistä parem- min. (Akava 2019, 4-8.)

Terveydenhuollon kustannusten jatkuva kasvu pakottaa terveyspalveluiden tuottajat tuottavuuden parantamiselle ja toiminnan tehostamiselle. Kustannustehokkuuteen ei päästä jos kustannuksia ei osata kohdentaa oikein. Tuotteistamisen avulla voidaan saavuttaa kustannusten oikea kohdentaminen, oikeanlainen hinnoittelu ja tehokas toiminta. Palvelui- den tuotteistamisella ja vakioimisella organisaatiot pystyvät tuottamaan palveluitaan tehokkaammin, koska he voivat keskittyä ydinosaamiseensa ja tuottamaan palveluitaan sen mukaisesti. (Valkama 2010, 19–20.) Asiakaslähtöisen ja työntekijöitä osallistavan tuotteistamisen avulla luodaan yhteinen ymmärrys, parempi tiedon ja osaamisen jakaminen, joka luo palvelusta tehokkaan ja kustannusvaikuttavan. (Tuominen, Järvi, Lehtonen, Val- tanen ja Martinsuo 2015, 5-6.)

Tämän kehittämishankkeen teoreettisen viitekehyksen muodostaa tuotteistamisen ja asia- kaslähtöisyyden sekä moniammatillisuuden ja kustannusvaikuttavuuden käsitteistö sosiaali- ja terveysalalla. Teoreettista viitekehystä käytetään ohjaamaan kehittämishankkeen perustaa ja perusteita. Tutkimussuunnitelmaa kirjoittaessa tiedonhaun perusteella selkeni

(10)

ajatus, että asiakaslähtöistä, asiakkaita mukaan ottavia tuotteistamishankkeita on tehty hyvin vähän sosiaali- ja terveysalalla. Sosiaali- ja terveysalalla on viime aikoina puhuttu paljon asiakaslähtöisyydestä, mutta tuotteistamisen näkökulmasta sitä ei ole vielä juuri- kaan tehty.

Kehittämishankkeen tarkoituksena on vahvistaa Stella Kotipalvelut Oy:n Lahden koti- hoidon ja Stella Fysioterapian yhteistyötä, parantaa tuotteistamisen avulla tuottavuutta ja tehostaa liiketoimintaa sekä mahdollistaa asiakkaiden kotona asumista mahdollisimman pitkään ja sitä kautta lisätä asiakkaiden elämänlaatua.

Tämän kehittämishankkeen tavoite on luoda uusi asiakaslähtöinen palvelukonsepti fysioterapian ja kotihoidon yhteistoiminnalle kotiin vietävissä palveluissa asiakaslähtöisen tuotteistamisen avulla. Lisäksi kehittämishankkeen tavoitteena on tuoda esille ennaltaeh- käisevän kotikuntoutuksen kustannusvaikuttavuutta Stella Kotipalvelut Oy:n johdolle ja yh- teistyökumppaneille. Workshop toiminnan tavoitteena on tuotteistaa toiminta, luoda toi- minnalle palvelukonsepti, joiden pohjalta kehittämishankkeen vetäjä määrittelee palvelulle hinnan. Tavoitteena on luoda palvelun visuaalinen kuvaus service blueprintin avulla, jolla palvelun prosesseista tavoitellaan näkyviä. Näiden toimien kautta tavoitellaan laadukasta ja vaikuttavaa palvelukonseptia. Opinnäytetyön tavoitteena on luoda asiakkaille palvelu, joka kohdistuu asiakkaiden todellisten tarpeiden ja toiveiden lähtökohdista.

(11)

3 TUOTTEISTAMINEN

3.1 Palveluiden tuotteistaminen

Tuominen kumppaneineen (2015, 5) määrittelevät tuotteistamisen olevan palvelun eri osien kuvaamista ja vakioimista sekä palvelun ja sen arvon kiteyttämistä.Leoni (2015, 9) määrittää tuotteistamisen prosessiksi, jossa palveluyritys kehittää konkreettisia tuotteita ydinpalveluihin tai yhdistää hajanaisia palveluprosesseja. Tämän tavoitteena on tyydyttää asiakkaiden tarpeet ja parantaa palvelun laatua ja tehokkuutta. Sipilä puolestaan (1999, 12) määrittelee tuotteistamisen asiakkaalle tarjottavien palveluiden määrittelyksi, suunnit- teluksi, kehittämiseksi, kuvaamiseksi ja tuottamiseksi niin, että asiakashyödyt maksimoitu- vat ja organisaation tulostavoitteet saavutetaan. Mäkipään (2016, 55) mukaan tuotteistaminen sosiaali- ja terveydenhuollon ympäristössä on palveluiden vakioimista ja jäsentä- mistä sekä tuotteiden ja hintojen vertailemista. Se tarkoittaa myös läpinäkyvää palvelutuotantoa ja tuotteiden avoimuutta sekä laskuttamista. Järven (2016, 74) mukaan tuotteistaminen on lähestymistapa palveluiden kehittämiseen, jonka avulla palvelun sisältö ja palveluprosessi systematisoidaan ja konkretisoidaan. Näin pyritään luomaan yhteinen ymmär- rys ja tuottamaan palvelu systemaattisella tavalla sekä luomaan uudet käytännöt palvelun tuottamiselle ja arvon luomiselle yhdessä asiakkaan kanssa. Jaakkola, Orava ja Varjonen (2009, 3) toteavat tutkimusten perusteella, että palveluita tuottavien ja kehittävien yritysten menestymisen ja kilpailukyvykkyyden edellytyksenä on hyvin suunniteltu ja johdettu tuote- kehitysohjelma, jatkuva innovointi, kustannustehokkuus ja asiakaslähtöisyys. Tuotteista- misen avulla palveluiden kehittämistä ja toteuttamista voidaan systematisoida, jolloin edellä mainitut tavoitteet saadaan toteutettua.

Palveluyritykset käyttävät tuotteistamista parantaakseen kilpailukykyään ja suorituskyky- ään. Palvelun määritteleminen, järjestelmällistäminen ja konkretisointi tekevät sen tuotan- nosta kannattavamman ja tehokkaamman. Kun tuotantoprosessi on määritelty hyvin, palvelun laatu paranee. Tuotteistaminen parantaa mahdollisuuksia kerätä tietoa systemaatti- sesti, jolloin tiedon siirto lisääntyy ja työn organisointi ja palvelun hinnoittelu helpottuu.

Näillä tuotteistamisen toimilla on saatu positiivisia tuloksia asiakastyytyväisyyteen ja -us- kollisuuteen. (Leoni 2015, 10- 11.) Järvi (2016, 73, 74) korostaa empiiristen tulosten perusteella, että tuotteistamisella pyritään lisäämään arvoa - sekä asiakkaalle että palveluntarjoajalle. Tätä näkökulmaa on Järven mukaan korostettu yleisessä palvelukirjallisuu- dessa, mutta sitä ei yleensä ole liitetty tuotteistamiseen. Empiiriset tulokset osoittavat, että tuotteistaminen ei tarkoita vain systemaattisuutta ja tehokkuutta, vaan tiedon yhtenäistä- minen ja oppiminen ovat keskeisiä. Tuotteistaminen muuttaa organisaatioiden työskente- lytapoja luomalla yhteisen ymmärryksen ja uudet käytännöt palvelun toteuttamiseksi.

(12)

Tässä opinnäytetyössä hyödynnetään Tuomisen ja kumppaneiden (2015, 5) tekemää asiakaslähtöisen ja osallistavan tuotteistamisen käsikirjan mukaista viitekehystä. Viiteke- hys on tehty kolmivuotisen LEAPS-tutkimusprojektin (Leadership in the Productisation of Services) tuloksien perusteella. Tuotteistamisen avulla selkiytetään tuote- ja palvelukoko- naisuuksia asiakkaan tarpeiden ja odotuksien mukaisiksi kokonaisuuksiksi. Tuotteistami- sella kirkastetaan palveluiden käyttötarkoitusta, kiteytetään palvelua ja sen tuomaa arvoa kuvaamalla ja vakioimalla sen eri osia. Tuotteistamisen tavoitteena on yhteisen ymmärryk- sen muodostuminen. Henkilöstön ja asiakkaiden osallistaminen tuotteistamiseen mahdollistaa parhaan ymmärryksen palvelun tuomasta arvosta. Osallistamisella sitoutetaan, mo- tivoidaan ja mahdollistetaan innovointia. Näiden avulla voidaan muuttaa toimintatapoja ja ajatusmalleja. Tuotteistamisella tavoitellaan yhtenäistä palvelua, jota voidaan toistaa, se luo tehokkuutta ja arvoa palveluntarjoajalle ja asiakkaille. Tuotteistamisella on palvelun kannalta monia hyötyjä, mutta on yhtä tärkeää punnita tuotteistamisen riskit. Kuviossa 1 kuvataan tuotteistamisen hyötyjä ja riskejä.

KUVIO 1. Tuotteistamisen hyödyt ja riskit (mukaillen Tuominen ym. 2015, 7-8)

Tuotteistaminen voidaan jakaa ulkoiseen ja sisäiseen tuotteistamiseen. Ulkoinen tuotteistaminen tarkoittaa kaikkea sitä mikä näkyy asiakkaalle. Ulkoinen tuotteistaminen on näky- vien palveluelementtien kuvaamista ja kiteyttämistä. Ulkoisen tuotteistamisen tulos on

(13)

yleensä palvelukuvaus asiakkaalle merkityksellisistä palvelun elementeistä. Sisäinen tuotteistaminen tarkoittaa palvelun kokonaisuuden kuvaamista ja yhdenmukaistamista johon sisältyy palveluprosessi, toimintatavat ja vastuut. Vaikka sisäinen tuotteistaminen on organisaation sisäisten tekijöiden kuvaamista, on tärkeää miettiä prosessien näyttäytymistä asiakkaalle. (Tuominen ym. 2015, 5.)

Tuotteistamisessa saadaan tietoa palveluelementeistä ja tavoista olla asiakkaan kanssa vuorovaikutuksessa. Organisaation johtamisessa voidaan hyödyntää tuotteistamista edis- tämään yksiköiden välistä yhteistyötä yrityksen sisällä. Tällöin yksilöllisestä osaamisesta muodostuu organisaation yhteistä pääomaa. Tähän voidaan hyödyntää erilaisia työkaluja kuten service blueprinttiä jolla saadaan työntekijöiden näkemykset visuaaliseksi proses- sinkuvaukseksi. Tuotteistamiseen yhtenä haasteena on tehokkuuden yhdistäminen asia- kaslähtöisyyteen. Tuotteistamista voidaan käsitellä palveluntarjoajan pyrkimyksenä kan- nattavuuteen ja kilpailukyvykkyyteen. Asiakasnäkökulmasta palvelun tavoitteena on tar- jota asiakkaalle ainutlaatuinen kokemus yksittäisissä kohtaamisissa. Asiakaslähtöiset yri- tykset pyrkivät parempaan asiakasarvoon ja asiakastyytyväisyyteen selvittämällä asiakkaiden piilevät ja näkyvät tarpeet erilaisten tekniikoiden avulla. Menestyminen palveluliiketoiminnassa ei ole mahdollista jos keskittyy vain yhteen haasteeseen. Nykyään palveluiden tuotteistamista on kehitetty suuntaan, joka etsii tasapainoa organisaation ja asiakkaan nä- kökulmalle. Näin ollen tuotteistamisen tavoitteena on kehittää perustoimintoja ja raken- teita, joita sitten täydennetään tapauskohtaisilla elementeillä vastaamaan asiakkaiden vaatimuksia. Laajimmassa merkityksessä tuotteistaminen ymmärretään strategisesti: sitä voidaan käyttää keinona koko liiketoiminnan kehittämiseen. (Järvi 2016, 13.)

LEAPS-projektin myötä luotiin osallistavan tuotteistamisen ja työskentelyn syklimalli joka on kuvattu kuvioon 2. Syklin vaiheita ovat tuotteistamisen tarpeen tunnistaminen, tavoitteiden selkeyttäminen, nykytilanteen kartoittaminen, näkemyksien ravisteleminen, yhteisen näkemyksen muodostaminen ja kiteyttäminen, lopputuotoksen arvioiminen ja simuloiminen sekä lopuksi lopputuotoksen vieminen käytäntöön ja sen pitäminen elävänä. Syklimal- lin mukaisesti sykli voi jatkua uudelleen alusta tarpeen vaatiessa. (Tuominen ym. 2015, 12-13.)

(14)

KUVIO 2. LEAPS-projektin myötä syntynyt osallistavan tuotteistamisen ja työskentelyn syklimalli (mukaillen Tuominen ym. 2015, 12)

Tuotteistamisen tavoite on tärkeää luoda yhdessä ja sen tulisi olla selkeä, kaikille moti- voiva tavoite. Tuotteistamiseen osallistuvien henkilökohtaiset tavoitteet voivat olla erilaisia, siksi on tärkeää sopia yhdessä yhdestä kahteen päätavoitetta jotka motivoivat kaikkia osallistujia. Tavoitteen asettamisessa on varmistettava, että tavoitteen päämäärä on kaikille sama. Tuotteistamiselle on monia syitä, tavoite voi olla esimerkiksi palvelun tuottamisen tehostaminen, sisäisen tiedonjaon ja yhteistyön tehostaminen tai tuotteistettavan palvelun roolin ymmärtäminen. Tavoite voi olla myös palvelun ominaisuuksiin perustuva esimerkiksi tasalaatuinen, toistettava tai jatkokehitettävissä oleva. Tavoitteiden asettamisessa on tärkeää pohtia ja luoda yhteinen ymmärrys mitä on tuotteistaminen, mitä tuot- teistetaan ja mihin asiakasryhmiin tuotteistaminen kohdistuu. (Tuominen ym. 2015, 9-10.) Tuotteistamiseen liittyy myös innovaatiot, koska tuotteistamisprosessi ja tuotteistetut palvelut tarjoavat oppimisalustan, jossa olemassa olevaa tietoa systemoidaan ja luodaan uutta tietoa henkilöstön sitouttamisen kautta. Tämän vuoksi tuotteistaminen tukee organisaation oppimista ja mahdollistaa asiakaslähtöisen tiedon hankkimisen, jakamisen ja sys- temoimisen organisaation sisällä. Tämä edellyttää eri työntekijäryhmien osallistumista tuotteistamisprosessiin sekä tuotteistamisprosessin jatkuvan kehittämisen vuoksi asiakas- tietoa tulee kerätä jatkuvasti. (Järvi 2016, 77.)

(15)

3.2 Tuotteistamisesta tehtyjä tutkimuksia

Mäkipää (2016 5, 55–56) selvitti pro gradussaan kuntien ja kuntayhtyminen sosiaali- ja terveysjohtajien käsityksiä julkisten sosiaali- ja terveyspalveluiden tuotteistamisesta sekä tuotteistamisprosessin johtamisesta ja siihen liittyvistä haasteista. Tutkimukseen haasta- teltiin 15 sosiaali- ja terveysjohtajaa alle 40 000 asukkaan kuntayhtymistä ja kunnista.

Analyysi tutkimusaineistosta tehtiin sisällön analyysillä. Haastattelujen perusteella johtamisen tulisi olla motivoivaa sekä käytännönläheistä johtamista ja opastamista. Henkilöstön osallistaminen nähtiin tärkeänä. Haasteeksi palveluiden tuotteistamisen johtamisessa nähtiin suunnittelu ja riittävä asiantuntijuus, organisatoriset rakenteet, yhteistyö sekä tieto- järjestelmien soveltuvuus tuotteistamiseen. Haasteeksi johtamisessa koettiin lisäksi henki- löstön osaaminen, resurssien jakaminen, ajankäyttö, organisaation sitoutuminen ja moti- vointi. Haastateltavat kokivat johtamisen haasteeksi myös palveluiden tuotteistamisen si- säistämisen, rajaamisen sekä tiedon luotettavuuden.

Itkonen (2015, 56, 71) tutki diplomityössään palvelutuotteen teknisen rakenteen analy- sointia. Tutkimuksessa käytetiin laadullista tapaustutkimuksen lähestymistapaa ja siinä oli mukana neljä tapausyritystä. Kunkin yrityksen haastattelujen ja osallistujien lukumäärä vaihteli yhdestä kahteen. Kaikkiaan haastatteluja tehtiin 6. Itkonen toteaa diplomityös- sään, että palvelut oli määritelty hyvin jokaisessa tapausyrityksessä. Pääasiallinen syy palveluiden määrittelemiseen yksityiskohtaisella tasolla oli asiakasperustainen. Haastatte- lujen mukaan määritelmät luodaan yleensä, jotta asiakkaat ymmärtäisivät palvelua parem- min. Toinen usein käytetty syy palvelujen määrittelemiseen on palvelun työnsisällöllinen ymmärtäminen. Palvelutuotteen konkretisoinnin vuoksi on käytetty tuotteistamista joissa- kin tapausyrityksissä. Suurin osa tuotteistamisesta koskee palvelutuotteen kaupallista ta- soa ja liittyy markkinointimateriaaleihin tai esimerkiksi hinnoitteluun. Joidenkin hyvin moni- puolisten palvelutuotteiden tuottaminen nähtiin haastavana ja joskus jopa mahdottomana.

Palvelutuotteiden määritteleminen prosesseina näyttää olevan yleisin menetelmä palvelutuotteiden kuvaamiseen sisäisesti. Palvelun rakenne on tärkeää määritellä palveluiden si- sällöllisen ymmärryksen parantamiseksi ja kannattavuuden lisäämiseksi. Palvelutuotteen rakennemallin määrittämisen avulla tuotetietojen hallinnan ja tuotteen elinkaaren hallinnan käsitteiden hyödyntäminen palveluliiketoiminnassa on mahdollista. Määrittämällä tarkempi rakenne sellaiselle monimutkaiselle asialle kuten palvelu, voidaan analysoida tarkempia elementtejä ja esimerkiksi tunnistaa joitain olennaisia kustannuksia. (Itkonen 2015, 76.) Itkonen (2015, 76) toteaa, että tutkimuksien mukaan tutkijoiden mielipiteet ovat erilaisia, voidaanko palveluita edes ajatella tuotteina ja heijastaa tavaroihin. Toisaalta palvelut on tuotteistettu, jotta ne muistuttaisivat konkreettisempia tuotteita ja niillä olisi konkreettisia

(16)

piirteitä. Palveluita jossa asiakkaat ovat vuorovaikutuksessa, kutsutaan ennemminkin tuotteiden sijaan prosesseiksi. Kaikissa tapausyrityksissä palvelut oli määritelty prosesseiksi ja tarvittavat resurssit oli hyvin määritelty.

Jokela (2019, 11, 27) tutki pro gradussaan miten tiedolla johtaminen edistää kotihoidon laadukkaiden palvelujen kehittämistä ja tuotteistamista. Tutkimus tehtiin monimetelmätut- kimuksena, johon kuului ryhmähaastattelu ja tilastojen tarkastelu. Kotihoidon asiantuntijoiden ryhmähaastattelu analysoitiin teorialähtöisellä sisällönanalyysillä. Laadukkaan kotihoidon takaamiseksi vaaditaan kotihoidon työntekijöiltä yhteistyötä, asiakkaan ja asiakkaan tarpeiden huomioimista ja negatiiviseen palautteeseen reagointia. Voimavarojen keskittä- minen kestävään ja tehokkaaseen hoitoon asiakkaan näkökulmasta on laadun takaamiseksi tärkeää. Jokelan (2019, 62) tekemien kotihoidon asiantuntijahaastatteluiden perusteella nähtiin tarve kotihoidon palvelujen tuotteistamiselle eri näkökulmista. Haastatel- tavat määrittivät tuotteistamisen tarkoittavan palvelujen selkeää kuvausta ja kustannusten- määrittelyjä. Kotihoidon tuotteistamisella voidaan yhdenmukaistaa palveluja asiakaslähtöi- syys keskiössä.

Haastatteluissa nousi esille, että tuotteistamisella tavoitellaan palvelujen laatua, joka kotihoidossa tarkoitti hoitotyön laatua, tasavertaista palvelua ja kotihoidon määritellyn koko- naislaadun hyödyntämistä. Tavoitteena tuotteistukselle pidettiin taloudellisia tekijöitä ja kotihoidon resurssien kohdentamista tehokkaammin. Lisäksi tuotteistamisen nähtiin hyödyn- tävän hallinnollista näkökulmaa ja helpottavan vertailua maakunnallisella tasolla. Haastat- teluiden perusteella kotihoidon tuotteistettujen palvelujen tärkeimpiä ominaisuuksia on vertailtavuus, selkeys ja sujuvuus. Tuotteistetun palvelun tavoitteet asiakkaan näkökul- masta olivat kustannukset, hoidon tavoitteet, hoidon suunnitelma ja omaisten sekä asiakkaan valinnanvapaus. Asiakkaan hyödyksi tuotteistetussa palvelussa koettiin sisällön sel- keä kuvaus sekä kustannusten ja palvelujen sisällön vertailumahdollisuus. Lisäksi koettiin, että sovitut palvelupaketit vapauttavat kotihoidon hoitajien resursseja yksilöllisyyden huo- mioimiseen joka on asiakkaalle selkeä hyöty. (Jokela 2019, 47–48.)

Kotihoidon palvelujen tuotteistamisen hyötyjä olivat kustannusten näkyväksi tekeminen ja kustannuksien sekä yksityisen palvelujen vertailumahdollisuus, säännöllisten asiakkaiden ryhmittely, toiminnan tavoitteiden ja kustannustehokkuus, näkyvyyden lisääminen ja asiakkaiden tasa-arvoisuus. Työn sisällöllisenä merkityksenä nähtiin sopimisen selkeys, asiakkaan sitouttamisen itsestään huolehtimiseen ja palvelujen muutoksien perustelun helpot- tuminen. Tuotteistamisen nähtiin myös tuovan läpinäkyvyyttä julkisesti rahoitettaville pal- veluille sekä perusteltavuutta tuottamisen kustannuksiin. (Jokela 2019, 50–51.)

(17)

Palveluiden tuotteistamisella ja vakioimisella organisaatiot pystyvät tuottamaan palveluitaan tehokkaammin, koska he voivat keskittyä ydinosaamiseensa ja tuottamaan palveluitaan sen mukaisesti. Terveydenhuollon kustannusten jatkuva kasvu pakottaa terveyspalveluiden tuottajat tuotavuuden parantamiselle ja toiminnan tehostamiselle. Kustannuste- hokkuuteen ei päästä jos kustannuksia ei osata kohdentaa oikein. Tuotteistamisen avulla voidaan saavuttaa kustannusten oikea kohdentaminen, oikeanlainen hinnoittelu ja tehokas toiminta. (Valkama 2010, 19–20.)

3.3 Tuotteistamisessa käytettyjä menetelmiä

Issakainen teki YAMK-opinnäytetyön kehittämällä tuotteistamisella Varkauden seudun työpajayhdistys ry:n palveluita. Opinnäytetyön tehtävän oli kehittää työpajayhdistyksen tarjoamia palveluita niin, että niistä tehtiin palvelukuvaukset sekä hinnoiteltiin ne tuotepa- keteiksi. Opinnäytetyön kehittämisprosessiin osallistui pieni työyhteisö ja esimiestaso keskusteluilla. Tuotteistamisprosessi tapahtui työryhmässä, jossa kartoitettiin tarjottavat palvelut sekä portfolioitiin käyttäjäasiakkaat kolmeen kuormittavuusluokkaan. Työssä tehtiin palvelukuvaukset Valtakunnallinen työpajayhdistys ry.n tekemän tuotteistamismallin mukaisesti palvelukuvauksiksi. Opinnäytetyön tekijä laski kilpailukykyiset, palvelukohtaiset hinnat jokaiselle kuormittavuusluokalle. (Issakainen 2019, 15, 28–29.)

Kaupinsalon (2016, 27, 34) tekemässä YAMK-opinnäytetyössä käytettiin tuotteistamista ikääntyneiden palvelukodissa. Kehittämistyön menetelmänä käytettiin toimintatutkimusta.

Tuotteistamisprosessi tehtiin Pekka Viirkorven 12 vaiheisen tuotteistamisprosessin mukaan. Toimintatutkimuksessa käytettiin menetelminä aivoriihtä ja palautekyselyä palvelun- tarpeesta avoimet ovet – tapahtumassa. Aivoriihtä ja benchmarking-menetelmää käytettiin asumispalvelujen hinnoittelussa, käyttöönotossa ja markkinoinnissa. Asiakaspalautteita hyödynnettiin arviointilomakkeen teossa. Tuotteistamisprosessia arvioitiin swot-analyysillä ja vaikutusten ennakkoarvioinnilla. Kehittämistyöryhmään kuului palvelukodin johtaja, sairaanhoitaja/lähiesimies, lähihoitaja ja osastoapulainen. Kehittämisen tuloksena syntyi pal- veluhinnasto, intervallihoidon toimintaohje, arviointilomakkeet intervallihoitoon ja vuokra- asumiseen sekä palvelukodin oma palvelujen tuotteistamismalli.

Kärkelä (2015, 12) käytti tuotteistamista sosiaali- ja terveyspalveluiden kehittämisessä YAMK-opinnäytetyössään kehittäessään Tapolan kyläyhteisön palvelutarjontaa kuvaamalla organisaation tuottamat asumispalvelut prosessikuvauksen menetelmin. Hankkeen tarkoituksena oli selkiyttää palvelujen sisältöjä ja edistää näin yhteistyötä palvelunostajien kanssa. Hankkeen kehittämistyöryhmään osallistui kohdeorganisaation sosionomi, kah- deksan asumispalveluiden vastuuhenkilöä sekä kehittämishankkeen vetäjä. Kärkelän (2015, 31, 53-54, 56) tutkimuksellinen kehittämishanke oli osallistava toimintatutkimus.

(18)

Kehittäminen tapahtui yhdeksässä kehittämisryhmän tapaamisessa, jossa käytettiin fokus- ryhmäkeskustelua. Hankkeen tuotoksena oli toimintamalli, johon vähennettiin palvelutuotteiden määrää aikaisemmasta ja porrastettiin hinnoittelua. Hankkeen yhteydessä henkilö- kunnan työajankäyttöä täsmennettiin enemmän asukkaiden tarpeita vastaavaksi.

Auvinen (2016, 29) teki YAMK-opinnäytetyönään toiminnallisen kehittämistyön tuotteistus- suunnitelman päihdekuntoutusalalle. Opinnäytetyön tavoitteena oli kuvata tuotteistamis- suunnitelman teko- ja valmistumisprosessi. Tavoitteena oli saada kokonaiskuva palvelutuotteen tuotteistamisen haasteista ja menestystekijöistä. Opinnäytetyön toteutuksessa hyödynnettiin kolmea asiakashaastattelua sekä Jari Parantaisen tuotteistamismallia. Tuot- teistamismalli koettiin sopivan hyvin hoitopalvelun kehittämiseen, vaikka kyseessä on liike-elämän tuotteistamismalli. Auvinen toteaa työssään, että asiakkaat eivät voi olla kumppaneina tuotteistamistoiminnassa eivätkä vastaamassa palveluiden kehittämisestä.

Tätä hän perustelee tieto- ja henkilösuojaan sekä asiakassuhteen hoidollisuuden säilyttä- miseen liittyvillä perusteilla. Hän näkee, ettei ole hoidollisesti vastuullista, että asiakas kä- sittelee muita asiakkaita koskevia asioita. Toisena perustana hän esittää, ettei hoitosuh- teessa ollutta asiakasta voida vastuuttaa tulosvelvollisesti kehittämään hoitopalvelua, jonka piirissä hän on itse ollut tai tulee olemaan. (Auvinen 2016, 22, 72.)

(19)

4 TOIMINTAYMPÄRISTÖNÄ KOTIIN VIETÄVÄT PALVELUT 4.1 Kotiin vietävät palvelut

Kunnilla on rahoitus- ja järjestämisvastuu sosiaalihuoltoon johon sisältyy kotiin vietävät palvelut. Näihin palveluihin sovelletaan sosiaalihuoltolakia (1301/2014). Lain mukaan kunnan on järjestettävä sosiaalipalveluja jokapäiväisestä elämästä selviytymisen tueksi sekä asumiseen liittyvän tukemisen tarpeeseen. (Sosiaalihuoltolaki 1301/2014, 11 §.) Ko- tiin vietäviä palveluita voi olla kotihoito, kotipalvelu, kotisairaalahoito, fysioterapia, jalkate- rapia, kotilääkäri, puheterapia, psykoterapia, siivous, sosiaalista kanssakäymistä edistävät palvelut, ateriapalvelu, vaatehuolto, kauppa- ja muut asiointipalvelut. (Lith 2018, 26; Sosi- aali- ja terveysministeriö 2019.)

Kotihoidon määritelmänä on pidetty sosiaalihuoltolakiin perustuvan kotipalvelun ja tervey- denhuoltolakiin perustuvan kotisairaanhoidon yhdistämistä. Hoito- ja palvelusuunnitelman täyttävä tai tilapäinen asiakkaan asuinpaikassa, kotona tai kotiin verrattavassa paikassa moniammatillinen terveyden ja sairaanhoidon palvelu on kotisaraanhoitoa. Kotipalvelu tarkoittaa apua ja tukea jota asiakas tarvitsee alentuneen toimintakyvyn tai sairauden vuoksi kotiin tuotettuna, jotta hän selviää päivittäisistä toiminnoista. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2019; Terveydenhuoltolaki 1326/2010, 25 §.) Kotipalvelun työntekijöitä ovat pääasiassa kodinhoitajat, kotiavustajat ja lähihoitajat. Ikääntyneet, sairaat, vammaiset sekä muista syistä alentuneen toimintakyvyn omaavat voivat saada kotipalvelua. Lapsiperheet voivat saada kotipalvelua, jos se on välttämätöntä lapsen hyvinvoinnille. (Sosiaali- ja terveysmi- nisteriö 2019.) Tukipalveluiksi luetaan kotipalvelun tuottamaa huolenpitoa, joka on henki- lökohtaista ja täydentää kotihoitoa. Tukipalveluita käytetään yleisesti ensimmäisinä palveluina, joita asiakas tarvitsee itsenäisen asumisen tueksi. Tukipalveluita voivat saada myös henkilöt, jotka eivät tarvitse muuta kotipalvelun tai kotihoidon palvelua. (Sosiaali- ja ter- veysministeriö 2019.)

Sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilön tehdessä ikääntyneen palvelutarpeen arviointia on arvioinnin perustana luotettavat ja monipuoliset arviointivälineet. Kotihoidon asiakkaille tehdään kirjallinen suunnitelma, johon sisältyvät asiakkaan omat näkemykset kun asiakas tulee kotihoidon palvelujen piiriin. Palvelujen laadun varmistamiseksi toimintaa on johdettava niin, että tuetaan laadukkaita, asiakaslähtöisiä sosiaali- ja terveyspalveluita sekä kuntouttavaa työotetta, eri ammattiryhmien ja viranomaisten yhteistyötä ja kehitetään toimintatapoja. (Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista 980/2012 15 §, 21 §.) Sosiaali- ja terveysminiseteriön (2017, 26) Laatusuosituksella hyvän ikääntymisen turvaamiseksi ja palvelujen parantamiseksi 2017–

(20)

2019 linjataan, että tavoitteena on lisätä kotona asumisen mahdollisuuksia ikääntyneillä ja sitä kautta ikääntyneet voivat asua kotona nykyistä pidempään. Tavoitteen onnistumiseksi täytyy panostaa terveyden ja toimintakyvyn edistämiseen sekä kuntoutuksen lisäämiseen ja monimuotoistumiseen. Suosituksessa on nostettu esiin kotiin tuotavien palveluiden uu- distamisen tärkeys erityisesti kotiin tuotavien kuntoutuspalveluiden osalta.

Kuntoutus tulisi olla osa arkea ja arjen toimintoja. Kuntoutuksesta käytetään termejä arki-, koti- tai lähikuntoutus määrittelemättä sisältöjä ja perusteita (Paltamaa 2018, 14). Kan- sainvälisesti kotona tapahtuvasta kuntoutuksesta käytetään nimityksiä reablement (palauttava kuntoutus), restorative care (korjaava kuntoutus) ja home rehabilitation (kotikuntou- tus) (Sims-Gould ym. 2017, 655; Aspinal ym. 2016, 574; Moe & Brataas 2016, 173-174;

Tessier ym. 2016, 50).

Väestön ikääntyminen ja pitkäaikaishoidon kasvava tarve globaaleina huolenaiheina ovat saaneet jotkut maat ottamaan käyttöön kotihoitoon palauttavan kuntoutusmuodon, mitä käytetään myös joissain maissa palveluasumisessa itsenäisyyden optimoimiseksi. Palaut- tava kuntoutus on määritelty monissa maissa fyysisesti tai henkisesti vajaakuntoisten elä- keläisten palveluiksi, joka auttaa heitä sopeutumaan tilanteeseensa oppimalla uudelleen arjen toimintaan tarvittavia taitoja. Tavoitteena on auttaa ikääntyneitä elämään itsenäi- sesti, vähentämällä jatkuvan tuen tarvetta ja vähentämällä pitkäaikaisten palvelujen kustannuksia. Painopiste on toiminnallisen riippumattomuuden edistämisessä ja optimoin- nissa eikä niinkään terveysongelmien ratkaisemisessa. (Tessier ym. 2016, 50.) Aspinal kumppaneineen (2016, 574) toteavat palauttavaa kuntoutusta käytettävän Australiassa, Uudessa-Seelannissa ja Yhdysvalloissa palveluinterventiona, jota käytetään vaihtoehtona kalliimmalle laitoshoidolle. Sen tavoitteena on edistää itsenäisyyttä ja auttaa ikääntyviä ih- misiä pysymään omassa kodissaan mahdollisimman pitkään. Moe ja Brataas (2016, 174) kuvaavat palauttavaa kuntoutusta filosofiana ja huolehtimisen näkökulmana, jonka tarkoituksena on opettaa ikääntyviä ihmisiä kompensoimaan toimintahäiriöitään ja saavutta- maan fyysisen ja psyykkisen terveyden ja elämänlaatuun positiivisesti vaikuttavat suori- tustasot. Henkinen ja fyysinen hyvinvointi nähdään keskeisinä tekijöinä ikääntyneiden toi- minnallisuudessa. Kotikuntoutusta todetaan käytettävän Skandinavian maissa kuvaamaan kuntoutusta, joka opettaa kotona asuvia ikääntyneitä hallitsemaan omaa elämäänsä, py- symään itsenäisinä ja aktiivisina niin kauan kuin mahdollista.

4.2 Kustannusvaikuttavuus terveyspalveluissa

Kustannusvaikuttavuus tarkoittaa vaikuttavuuden suhdetta kustannuksiin.Kustannusvai- kuttavuus ottaa huomioon tuotosten suhteen kustannuksiin. Tuottavuus kuvaa reaalipro-

(21)

sessia eli tuotosten suhdetta panoksiin. Tuloksellisuus muodostuu kun tarpeisiin vasta- taan laadukkaasti ja kustannusvaikuttavasti. Laadukas ja tuloksellinen palvelutuotanto syntyy tarpeiden näkökulmasta kun vaikuttavat palvelut suunnataan niitä eniten tarvitse- ville. (Kangasharju 2008, 22, 28.) Klemola (2015, 51) määrittelee väitöskirjassaan kustannusvaikuttavuuden vaikutusten ja kustannusten väliseksi suhteeksi. Booth, Aronen ja Mä- kelä (2017, 9, 10) toteaa kustannusvaikuttavuus termin käytön olevan monipuolista erilai- sissa merkityksissä. Tämän vuoksi termin merkitys jää usein epäselväksi. He määrittävät kustannusvaikuttavuuden olevan tehokkuusindikaattorilla arvioitu tehokkuus usein inkre- mentaalisella kustannusvaikuttavuussuhteella (ICER, incremental cost-effectiveness ra- tio). Kustannusvaikuttavuutta käytetään myös kuvaamaan miten palvelua voidaan pitää kustannusvaikuttavana. Termiä kustannusvaikuttava voidaan käyttää johtopäätöksenä intervention kustannusvaikuttavuuden arvioinnista. Palvelun kustannusvaikuttavuuden arvi- oinnissa on kyse kustannusvaikuttavuustiedon luotettavuudesta. Päätöksenteon yhtey- dessä edellytetään päätöksentekijöiltä kustannusvaikuttavuuden arvottamista.

Laapio-Rapi (2020, 30) määrittää väitöskirjassaan kustannusvaikuttavuuden olevan kustannusten suhde saavutettuun vaikuttavuuteen. Tuloksellisuus termin tilalla voidaan käyt- tää kustannusvaikuttavuutta, mutta laskentakaava on silloin erilainen eli tuloksellisuus on saavutettujen vaikutusten suhde kustannuksiin ja vaikutukset ovat suhteessa panoksiin.

Kustannusvaikuttavuusanalyysissä vaikutuksia voidaan arvioida muullakin kuin rahalla.

Vaikuttavuuden määritelmään vaikuttaa eri tieteenalojen näkökulmat. Vaikuttavuus voi olla asiakkaaseen, yksikköön tai yhteiskuntaan kohdistuvaa. Terveystaloustieteissä vaikuttavuus mitataan terveydentilan, elämän pituuden tai laadun muutoksesta. Tuotantotalou- dessa vaikuttavuutta mitataan asetettujen tavoitteiden saavuttamisen asteena. Vaikutta- vuutta mitataan konkreettisten tulosten ja aikaansaatujen vaikutusten arvioinnilla. Julki- sissa hallinnoissa vaikuttavuutta mitataan tavoitteiden saavuttamisen asteella. Vaikutuk- set voidaan suhteuttaa myös palvelujen käyttäjien tarpeisiin, jolloin puhutaan allokatiivi- sesta tehokkuudesta. Mäen (2004, 75) mukaan tuloksellisuus on eräänlainen yläkäsite, joka koostuu neljästä näkökulmasta: 1. Palvelujen (kustannus)vaikuttavuus, riittävyys ja kohdentuvuus. 2. Palvelujen laatu ja asiakastyytyväisyys, palvelujen saatavuus ja palvelu- yksiköiden keskinäinen yhteistyö. 3. Tuottavuus, taloudellisuus ja palveluprosessin sujuvuus. 4. Henkilöstön aikaansaannoskyky.

Kehittämällä palvelutuotantoa ja edistämällä väestön terveyttä voidaan vaikuttaa sosiaali- ja terveydenhuollon kustannuksiin. Kalliiden palvelujen tarve laskee kun terveys ja toimintakyky paranevat. Sairauksien hoitokustannuksia verrattaessa terveyden edistämisen ku- luihin voidaan todeta ennaltaehkäisevillä toimenpiteillä säästettävän huomattavasti ku- luissa (Kaasalainen & Neittaanmäki 2018, 2, 8). Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn

(22)

tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista (980/2012, 13 §) määrittää että palvelut tulee toteuttaa niin, että tuetaan ikääntyneen hyvinvointia, terveyttä, toimintakykyä ja itsenäistä selviytymistä sekä osallisuutta. Kuntoutusta edistävin toimiin sekä kotiin tuo- taviin palveluihin on kiinnitettävä huomiota muun palvelutarpeen ennaltaehkäisyn vuoksi.

Sosiaali- ja terveysministeriö (2014) on laatinut jo vuonna 2014 toimenpidesuunnitelman ikääntyneiden laitoshoidon vähenemiseksi lisäämällä kotiin annettavia palveluja. Suunni- telman tavoitteena on ollut muuttaa iäkkäiden palvelujen rakennetta ja saada hallittua kustannuksien lisääntyminen ikääntyneiden määrän noustessa.

Klemola (2015, 16) toteaa väitöskirjassaan ikääntyneen väestön vaikuttavan suuresti sosiaali- ja terveyspalveluita tuottaviin organisaatioihin. Palvelujen kysynnän oletetaan kasva- van samalla kun kuntien ja valtion resurssit vähenevät. Lisäksi huoltosuhteen oletettava kehittyminen epäedulliseen suuntaan voi vähentää käytettävissä olevia euroja. Tästä syystä palvelurakenteen ja palveluverkon kehittäminen, tuottavuuden parantaminen sekä ennaltaehkäiseviin toimiin panostaminen on välttämätöntä. Kuntien osuus sosiaali- ja terveyspalveluiden menoista on suuri, mutta näitä sosiaali- ja terveyspalveluita kehittämällä voidaan saada kustannuksia vähennettyä. Tätä kuvaa esimerkiksi säännöllisen kotihoidon tilastot, jossa asiakkaita oli marraskuussa 2017 kaikkiaan 73 806, asiakasmäärä nousi edellisestä vuodesta 0,4 %. Kaikista 75 vuotta täyttäneistä säännöllistä kotihoitoa sai 11,3

% ja alle 65-vuotiaiden osuus oli 8 %. Joka kolmannen (33,2 %) asiakkaan luokse tehtiin vähintään kaksi käyntiä vuorokaudessa. Vähintään kaksi käyntiä vuorokaudessa saanei- den asiakkaiden osuus kasvoi noin 2 % edellisvuoteen verrattuna ja vuodesta 2010 tämä osuus on kasvanut 8 %. (Arajärvi & Kuronen 2017, 1.)

Kustannusten merkittävä kasvun kehittyminen edellyttää toimia, joilla toimintakykyä saataisiin kohennettua ja palvelujen tehostettua tarvetta vähennettyä. Näitä toimia on palvelu- tuotannon toimien uudistaminen ja tehostaminen sekä teknologian käyttöönotto. Palvelu- jen tehostettua käyttöä saadaan vähennettyä vain terveyttä ja toimintakykyä kohentamalla. Yhtenä näkökulmana tuodaan esille terveyserojen kaventamista, koska pienituloi- silla terveysongelmat ovat yleisempiä. Lisäksi matala tulotaso ennustaa ikääntyneenä kor- keampaa palveluntarvetta. (Kaasalainen & Neittaanmäki 2018, 7.) Kaasalainen ja Neit- taanmäki (2017, 8) nostaa selvityksessään esille, että terveys- ja kustannushyötyjä on saatu ikääntyneiden terveyttä edistävistä interventioista liikunta-aktiivisuutta tukevilla oh- jelmilla, psykososiaalisella tuella ja yksinäisyyttä vähentävillä toimilla. Tuloksellisuutta ja kustannusvaikuttavuutta on saatu myös ravitsemusohjauksella ja murtumien ehkäisyllä.

(23)

Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiirissä on kehitetty kotikuntoutusmallia tuloksellisesti jo vuodesta 2010. Fysioterapeutteja on lisätty kotikuntoutustiimiin. Eksotessa on menestyk- sekkäästi saatu implementoitua kuntouttavaa otetta kotihoitoon. Tämä nähdään onnistumisen kannalta merkityksellisenä, sillä kotihoidolla on käyntejä päivittäin ikääntyneen luona. Vastuuhoitajan tehtävänä on olla linkkinä hoitajien ja fysioterapeuttien välillä. Kun- touttavassa otteessa ohjataan kotihoitoa pois hoivaamisesta ja kannustetaan aktivoimaan ikääntynyttä. Kotihoidossa on usein kiire, jolloin heidän aikansa ei riitä harjoitteiden teke- miseen, tämän vuoksi on tärkeää tukea ikääntyneen omatoimisuutta. Ikääntyneen päivit- täinen tekeminen ja aktivoiminen ovat tehokkaampia kuin Fysioterapeutin käynti kerran viikossa. (Suomalainen 2016b, 4-7.) Eksoten kotikuntoutujat ovat käyttäneet aiempaa vä- hemmän sosiaali- ja terveyspalveluita. Vuosina 2012–2014 käytön vähentymisen myötä kulut olivat 2,3 miljoonaa euroa aiempaa pienemmät. (Suomalainen 2016b, 8.)

4.3 Kotiin vietävän kuntoutuksen vaikuttavuudesta tehtyjä tutkimuksia

Tessier kumppaneineen (2016, 49–50) tekivät systemaattisen kirjallisuuskatsauksen tutki- akseen palauttavan kuntoutuksen tehokkuutta. He tarkastelivat kirjallisuuskatsauksessaan kymmentä tutkimusta joihin osallistui yhteensä 14 742 osallistujaa. Nämä tutkimukset osoittivat, että palauttavalla kuntoutuksella saadaan positiivisia vaikutuksia terveyteen liit- tyvään elämänlaatuun. Kaikissa tutkimuksissa havaittiin terveydenhuoltopalveluiden käy- tön väheneminen. Tessier ja kumppanit (2016, 57) nostivat esille yhteiskunnan haasteen vähentää ikääntyneiden sosiaalisen osallistumisen esteitä. He totesivat palauttavan kuntoutuksen, joka kohdistuu sekä psykososiaalisiin että fyysisiin tarpeisiin, olevan lupaava lähestymistapa. Lisäksi tutkimuksissa nousi esille viitteitä, että palauttava kuntoutus voisi mahdollisesti lisätä työntekijöiden tyytyväisyyttä kohtuullisilla kustannuksilla.

Sims-Gould kumppaneineen (2017) tekivät myös systemaattisen kirjallisuuskatsauksen jonka tulokset olivat samankaltaiset kuin Tessierilla kumppaneineen (2016) vuotta aikai- semmin. Molemmat hyödynsivät samoja tutkimuksia, mutta Sims-Gould kumppaneineen vuotta uudempiakin. Sims-Gould ja muut (2017, 655) löysivät lopulliseen tarkasteluun 15 tutkimusta. He käyttivät neljää kriteeriä jotka olivat reablement (palauttava hoito), reactiva- tion (uudelleen aktivoiva), rehabilitation (kuntoutus) ja restorative (korjaava kuntoutus).

Kaikki interventiot toteutettiin pääasiassa asiakkaiden kodeissa, lisäksi yhdessä tutkimuksessa interventio toteutettiin myös hoitokodissa asuville.

Interventioiden seurauksena kotihoidon käyttö väheni eri seurantapisteissä. Jatkuvaa kotihoitoa tarvitsevien osallistujien lukumäärä väheni 3 ja 12 kuukauden seurannassa, kotihoidon tarve kokonaisuudessaan väheni ja osallistujat tarvitsivat vähemmän kotihoidon tun-

(24)

teja sekä kotihoidon kokonaiskustannukset olivat alemmat 9 kuukauden jakson ja 2 vuoden ajanjakson aikana. Kolmessa tutkimuksessa ei havaittu muutoksia toiminnallisissa ky- vyissä, lopuissa 12 tutkimuksessa saatiin positiivisia tuloksia jotka kestivät muutamasta kuukaudesta vuoteen. Tutkimusten mukaan toiminnalliset parannukset sisälsivät vähem- män aktiivisuusrajoituksia sekä parantuneet ADL-pisteet ja itsearvioidut kyvyt keittiössä 3 kk intervention jälkeen. Kotitöiden suorittaminen helpottui 12 kuukauden kuluttua. Lisäksi oman kodin hoito ja omahoito sekä ADL- ja IADL- pisteet paranivat 6 kuukauden ja 12 kuukauden kuluttua. Itsenäinen suorittaminen ja tyytyväisyys päivittäisten tehtävien suorit- tamisessa paranivat 3 ja 9 kuukauden kuluttua. Lisäksi peseytymiseen tarvittava apu vä- heni 3 ja 12 kuukauden aikana, mikä on yksi yleisimmistä syistä aloittaa kotihoidon käyn- nit. (Sims-Gould ym. 2017,660.)

Sims-Gould ja kumppanit (2017, 661) löysivät kolmesta tutkimuksesta terveydenhuollon resurssien käytön ja kustannuksien arviointia. He viittasivat Kjerstadin ja Tuntlandin (2016) havaitsemiin tuloksiin kotihoitokäyntien kestossa ja lukumäärässä. Vierailuja oli vä- hemmän ja kustannukset pienemmät niille, jotka saivat palauttavaa kuntoutusta. Heidän kustannusanalyysinsä mukaan ohjelma oli kustannustehokkaampaa kuin tavallinen hoito.

Lisäksi kahdessa muussa tutkimuksessa oli havaittu, että huomattavasti harvemmat hen- kilöt vaativat jatkuvaa henkilökohtaista hoitoa, sekä 3- että 12-kuukauden seurannassa palauttavan kuntoutuksen jälkeen. Tulokset näkyivät vähintään 22 prosentin säästöinä yhden vuoden ja 30 prosentin säästöinä kahden vuoden jälkeen, koska interventiota saaneet vaativat vähemmän hoitotunteja ja tarvitsivat vähemmän todennäköisesti jatkuvaa henkilö- kohtaista hoitoa. 2 vuoden aikana oli havaittavissa henkilökohtaisen hoidon ja sairaalahoi- don kustannusten väheneminen. Toimenpiteet vähensivät myös päivystyspoliklinikalle tehtyjen käyntimäärien kokonaismäärää, suunnittelemattomia sairaalakäyntejä ja sairaala- päivien kokonaismäärää.

Kjerstad ja Tuntland (2016, 2) toivat esiin kaksi tutkimusta, joissa oli saatu kustannus- säästöjä palauttavalla kuntoutuksella. Ensimmäinen tutkimus oli laaja retrospektiivinen ko- horttitutkimus, joka kesti lähes viisi vuotta ja johon osallistui vanhempia aikuisia, jotka saivat kotihoidon palveluita ja jotka olivat saaneet palauttavaa kuntoutusta tavanomaisen kotihoidon sijasta. Tulokset osoittivat, että minkä tahansa tyyppisen kotihoidon palvelun käy- tön todennäköisyys laski kolmen vuoden ajan, ja henkilökohtaisen hoitopalvelun tarve vä- heni lähes viiden vuoden ajan. Kotipalveluiden vähentynyt käyttö liittyi mediaanikustan- nussäästöihin henkilöä kohden noin 12 500 Australian dollaria (AUD). Toinen Australialai- nen RCT tutkimus osoitti kahden vuoden seuranta-ajalla palauttavaa kuntoutusta saanei- den osallistujien käyttävän vähemmän kotihoidon tunteja ja heidän todennäköisyys hoiva-

(25)

kotiin siirtymiseen väheni. Lisäksi he tarvitsivat vähemmän päivystyskäyntejä ja todennä- köisyys joutua suunnittelemattomaan sairaalahoitoon väheni. Palauttavalla kuntoutuksella vähennettiin kotihoidon kokonaiskustannuksia verrattuna tavanomaiseen hoitoon 5270 Australian dollarista 4 096 dollariin ensimmäisenä vuonna ja 8374 Australian dollarista 5 833 dollariin 2 vuoden ajanjaksolla.

Vaikka palauttavasta kuntoutuksesta on positiivisia tuloksia, on syytä huomioida, että tutkimuksissa palauttavaa kuntoutusta saaneet ovat olleet suhteellisen hyväkuntoisia kotihoidon asiakkaita. Heillä ei ole ollut dementiaa eikä kognitiivisia ongelmia. Tutkimuksiin on valikoitu henkilöitä jotka ovat saaneet kotihoitoa alle 15 tuntia viikossa. Lisäksi tarkat tiedot palauttavan kuntoutuksen sisällöstä puuttuvat, tyypillistä hoitosuunnitelmaa ei ole kuvattu. Viimeisenä epäkohtana tutkijat ovat nostaneet esiin henkilöstön koulutuksen rajalli- set tiedot. Lisäksi palauttavan kuntoutuksen sisällön erot tavallisesta kotihoidosta on jää- nyt kuvaamatta tarkemmin. (Sims-Gould ym. 2017, 662.)

4.4 Kotihoidon ja fysioterapian moniammatillinen yhteistyö

Isoherranen (2012, 22) määrittelee väitöskirjassaan sosiaali-ja terveysalan moniammatillisuuden asiakaslähtöisenä työnä, asiakkaan kokonaisuus huomioituna mukaan lukien hoito- ja hoivapolku. Eri asiantuntijoiden tiedot ja taidot kerätään yhteen joustavasti, yh- teisymmärryksessä päätetyillä toimintaperiaatteilla, välineillä ja/tai foorumeilla. Tavoite ja yhteinen ymmärrys tehdään vuorovaikutusprosessissa, jossa myös päätetään tarvittavat toimenpiteet ja ratkaisut. Keskusteluissa ovat tarpeen mukaan läsnä asiakas ja/tai hänen lähipiirinsä. Sandström kumppaneineen (2018) määrittelevät moniammatillisen yhteistyön sosiaali- ja terveysalalla vuorovaikutteisena asiakkaan ja eri asiantuntijoiden asiakasläh- töisenä yhteistyönä, jossa laaditaan yhteinen ymmärrys asiakkaan tilanteesta ja tarpeista.

Yhteistyössä päätetään toimenpiteistä ja ratkaisuista.

Niemi (2016, 15-16) toteaa moniammatillisuuden käsitteenä olevan hankala ja monimerki- tyksellinen. Englanninkielellä käsitteellä on monia muotoja kuten multi-, inter-, trans-, crossprofessional kun Suomenkielellä terminologia on niukkaa. Moniammatillisuutta kuvataan jaettuna asiantuntijuutena joka koostuu eri ammattilaisten osaamisesta ja sosiaali- sista verkostoista. Yksilönä jokainen täydentää toisten osaamista ja jakaa tietoa ja valtaa.

Parhaimmillaan yksilö pystyy tarkastelemaan omia näkemyksiään muiden näkökulmista ja tietojen ja näkökulmien yhdistäminen muuttuu kokonaisuudeksi.

Moniammatillisuuden hyötyjä ovat asiantuntijuuden jakaminen, päällekkäisen työn vähe- neminen ja työhyvinvoinnin lisääminen. Haasteita ovat tiedonkulun ongelmat, muutosvas- tarinta ja toisten ammatillisen osaamisen tunnistamattomuus. Moniammatillista yhteistyötä

(26)

voidaan lisätä tutustumalla muiden ammattilaisten työhön sekä järjestämällä yhteisiä kou- lutuksia, palavereita ja työnohjausta. Moniammatillisen yhteistyön onnistumisen mahdollisuuksia heikentää epäselvät vastuurajat ammattiryhmien välillä, roolien epäselvyys, erilaiset viestintätyylit sekä heikot tiimityö- ja vuorovaikutustaidot. Epäluottamus toisia asian- tuntijoita kohtaan voi korostaa oman reviirin puolustamista. (Sandström ym. 2018, 1.) Pärnä (2012, 261–217) toteaa väitöskirjatutkimuksessaan, että moniammatillisen yhteis- työn perustana on yhteistyö, asiakaslähtöisen yhteistyötarpeen tunnistaminen, ammatillis- ten rajojen ylittäminen ja asiantuntijuuden yhteinen rakentaminen. Moniammatillisen työs- kentelyn alkaessa tavoitteiden konkreettinen määrittely ja tavoitteiden monitasoisuuden tunnistaminen ovat edellytyksenä toimivalle yhteistyölle. Työn tuloksellisuuden mahdollistaa tavoitteiden määrittely ja työryhmien toiminnan strukturoitu ohjaaminen. Niemen (2015, 7) mukaan terveydenhuollon palveluiden uudistamista moniammatillisuuden näkö- kulmasta haastavat ammattikuntien väliset reviiriristiriidat ja keskinäinen arvostuksen puute. Tehokkuuden parantamiseksi ja resurssien vähenemisen vuoksi palvelut vaativat jatkuvaa asiantuntemuksen lisäämistä ja erikoistumista.

Työelämän monimutkaisuuden lisääntyminen ja asiakastarpeisiin vastaaminen lisää tarvetta monitasoiselle ymmärtämiselle, hallinnalle ja asiantuntijuudelle eri ammattiryhmien kesken. Tämä edellyttää tilannesidonnaista tehtävien uudelleen tarkastelua ja yhteisesti sovittuja sääntöjä asiakaslähtöisyyden onnistumisen näkökulmasta. Johtamisessa tulee luoda edellytykset yhteistoiminnalle eri asiantuntijoiden kesken. Organisaatiorajojen ja työ- yhteisöjen yhteistoiminnan sujuminen vaikuttavat työn laatuun ja vuorovaikutus- ja kom- munikaatiotaidot nousevat keskiöön. Yhteistoiminta näkyy toimintakulttuurin muutoksena palvelussa asiakkaan ja asiantuntijan välisessä vuorovaikutuksessa. (Kangasniemi ym.

2017, 11; Niemi 2016, 5.)

4.5 Moniammatillisuudesta tehtyjä tutkimuksia

Kainulainen ja Karppinen (2017, 25, 43-44) kehittivät YAMK-opinnäytetyönään moniammatillisen kotikuntoutusmallin Kiteen kotihoidolle. Mallia pilotoitiin 6-8 viikon interventiojak- solla neljällä kotihoidon asiakkaalla. Interventio aloitettiin fysioterapeutin ja kotihoidon yh- teisellä kotikäynnillä. Fysioterapeutti kävi asiakkaiden luona keskimäärin kolme kertaa.

Kuntouttavan toiminnan vastuu oli hoitajilla. Interventiojakson aikana vastuuhoitaja oli pu- helimella yhteydessä fysioterapeuttiin keskimäärin kaksi kertaa. Puheluiden tarve oli fysioterapeutin konsultointi ongelmatilanteissa ja harjoittelun muuttamisen tarve. Kaikkien osallistuneiden asiakkaiden fyysisessä toimintakyvyssä tapahtui paranemista SPPB-testin perusteella ja elämänlaatu koheni WHOQOL-BREF-mittarilla mitattuna.

(27)

Hjelle, Skutle, Førland ja Alvsvåg (2016, 576-579) tekivät kvalitatiivisen fenomenologisen hermeneuttisen tutkimuksen, jonka tavoitteena oli kerätä kohderyhmäkeskusteluilla tietoa moniammatillisesta palauttavasta kuntoutuksesta. Terveydenhuollon henkilöstö jaettiin kahteen ryhmään. Ryhmä yksi koostui kuudesta terveydenhuollon ammattilaisesta kuten sairaanhoitajat, sosiaaliohjaajat, toimintaterapeutit ja fysioterapeutit. Ryhmä kaksi koostui kahdeksasta kotihoitohenkilökunnasta, joilla ei ollut muodollista terveydenhuollon koulu- tusta kuten apuhoitajat ja avustajat. Osallistujat olivat kaikki naisia. Perusteena kahden ryhmän perustamiselle keskusteluun oli varmistaa, että molemmilla ryhmillä oli mahdolli- suus jakaa kokemuksiaan ja puhua avoimesti ilman, että toinen ryhmä olisi vaikuttanut heihin. Ryhmäkeskusteluja analysoitiin fenomenologisen dekontekstualisointi- ja uudel- leenkontekstualisointiprosessin mukaisesti. Analyysien tuloksena nousi kolme pääteemaa:

1) asiakkaan tavoitteet ovat tärkeitä, 2) työkulttuurin muutos - erilainen ajattelutapa ja toi- mintatapa - ja 3) parempia puitteita yhteistyölle ja ammatillisen asiantuntemuksen sovelta- miselle.

Hjelle kumppaneineen (2016, 580) totesivat, että moniammatillinen tiimi piti asiakkaiden tavoitteita ratkaisevina, jotta tiimin jäsenet voisivat tehdä yhteistyötä, tukea ja mahdollistaa kuntoutusta. Yhdessä työskenteleminen kohti samoja tavoitteita koettiin joukkueena, mukaan lukien asiakas ja se motivoi ryhmän jäseniä. Osallistujat saivat innoituksensa siitä, kuinka asiakkaat olivat motivoituneita harjoittelemaan kun he olivat itse päättäneet, mihin arkipäivän toimintaan kuntoutustoimet kohdistuu. Tutkimuksessa terveydenhoitohenkilöstö koki, että heidän työskentelynsä moniammatillisessa kuntoutustiimissä vaatii uutta ajatte- lutapaa ja käyttäytymistä joka merkitsi muutosta työkulttuurissa. Ryhmä kaksi koki saa- vansa tukea kuntoutuksen toteuttamisessa ja he kokivat sen arvostuksena työlleen. Li- säksi he kokivat moniammatilliseen tiimin opettaneen ajattelemaan asioita eri tavalla ja ne muuttivat heidän tapojaan toimia. Työkulttuurin muutos antoi mahdollisuuden harjoittaa ammatillista arviointia ja asiantuntemusta tavoilla, jotka auttoivat asiakkaita ottamaan vastuun omasta elämästään. Tutkimuksen koettiin olevan loistava kokemus ryhmän jäsenille ja se auttoi heitä kehittämään ammatillisia näkemyksiään ja tietämyksiään.

Hjelle ja muut (2016, 583) nostivat tutkimuksessa esille asiakkaan itse päättämien kuntou- tustavoitteiden asettamisen merkityksen. Työkulttuurin muutos johon sisältyy siirtyminen staattisesta palvelusta dynaamiseen palveluun, oli selkeä piirre moniammatillisen tiimin kokemuksissa. Moniammatillinen tiimi koki myös tärkeäksi yhteisen fyysisen tilan, jossa kaikki ryhmän jäsenet voivat tavata ja jakaa informaatiota sekä keskustella ja suunnitella työtä yhdessä. Tutkimuksessa osallistujat korostivat parempien puitteiden merkitystä vies- tinnälle ja vuoropuhelulle koko terveydenhuollon henkilöstön keskuudessa. Hjelle kump-

(28)

paneineen (2016, 584) toteavat tutkimuksensa loppupäätelmissä, että työkulttuurin muutos staattisesta palvelusta dynaamiseen palveluun on aikaa vievää, ja johtajien ja päätök- sentekijöiden on otettava tämä huomioon kehittäessään strategisia suunnitelmia.

Gougeon, Johnson ja Morse (2017, 33) tekivät systemaattisen kirjallisuuskatsauksen moniammatillisesta yhteistyöstä vanhusten yhteisöasumisessa terveyden ja hyvinvoinnin yllä- pitämisessä Kanadassa. Tutkimushaun perusteella otokseksi saatiin kuusi kontrolloitua tutkimusta. Kahdessa tutkimuksessa oli tutkittu sairaanhoitajan ja lääkärin yhteistyötä.

Muiden terveydenhuollon työntekijöiden yhteistyö ja määrä vaihteli. Muita terveydenhuollon ammatteja oli sosiaalityöntekijä, hoitaja, fysioterapeutti, toimintaterapeutti, farmaseutti ja ravitsemusterapeutti. Gougeon kumppaneineen (2017, 36–37) totesivat loppupäätelmi- nään, että huolimatta yksilöityjen interventioiden pienestä määrästä ja niiden heterogeeni- syydestä saadut tulokset viittaavat siihen, että moniammatilliset toimenpiteet vanhusten hoidossa yhteisöasumisessa vaikuttavat positiivisesti asiakkaan ilmoittamiin terveysmitta- reihin, kuten elämänlaatuun ja hoidon tyytyväisyyteen. Kirjallisuuskatsauksessa nousi esille moniammatillisten tiimien ristiriitaisuus vanhusten kotihoidossa. Tutkimuksissa käy- tetyillä malleilla näyttää olevan suurempi vaikutus distaalisiin ja itse ilmoittamiin terveys- mittauksiin kuin proksimaalisiin ja suoriin mittauksiin terveysvaikutuksista ja sairauksista.

Havaintojen yleistäminen on rajallista, koska todisteet rajoittuvat vain kolmeen maakun- taan ja julkaistujen tutkimusten kokonaismäärä oli vähäinen. Moniammatillisten tiimien yh- teistyön ja dynamiikan ymmärtäminen on haastavaa, mutta kuitenkin kaikkien tiimin osien on toimittava hyvin, jotta kokonaisuus on riittävä ja toimiva.

Moe ja Brataas (2016, 174-175) tekivät laadullisen pilottitutkimuksen, jossa haettiin yhteis- työkokemuksia moniammatillisen tiimin toiminnasta päivittäisen kuntoutusmallin luomi- sessa. Tutkimuksessa käytettiin kohderyhmähaastatteluja perustetun kuntoutusryhmän kanssa. Moniammatilliseen tiimiin kuului kuusi naista, projektipäällikkö, toimintaterapeutti, kaksi kuntoutukseen suuntautunutta hoitajaa, sairaanhoitaja ja fysioterapeutti. Tutkimus sisälsi kaksi kohderyhmähaastattelua, joista ensimmäinen haastattelu tehtiin 2 kuukautta intervention alkamisen jälkeen ja toinen 6 kuukautta myöhemmin. Tiimillä oli yhteinen mo- tivaatio perustaa moniammatillinen tiimi päivittäisen kuntoutuksen tavoitteiden saavutta- miseksi. Ensimmäiseksi tiimi koki, että yhteistyön tulisi perustua tasa-arvoon, ja niinpä he päättivät, että kaikki olisivat tasa-arvoisia ammatista riippumatta. Kommunikoimisen rat- kaisuksi päätettiin pitää säännölliset keskusteluja kokousajat. Suunnittelujakson kokouk- set koettiin tärkeinä keskinäisen luottamuksen luomiseksi ja toisiin tutustumiseksi. Tiimin muodostaminen ja luova työ johtivat yhteisöllisyyden tunteeseen. Suunnitteluvaiheessa

(29)

kehitettiin ryhmän visiota kuntoutuspalvelusta. Tiimi pyrki ajattelemaan asiakkaan tavoitteita ja moniammatillisen tiimin toimintaa suhteessa niihin. (Moe & Brataas 2016, 176–

177.)

Kaikilla tiimin jäsenillä oli aktiivinen rooli. Suunnitteluvaiheessa työmenetelmiä ei suunniteltu yksityiskohtaisesti, mutta ryhmä teki vuokaavion kuntoutusprosessille, jonka oli tarkoitus kestää 4–6 viikkoa. Tiedottaakseen potentiaalisia asiakkaita uudesta palvelusta he tekivät esitteen ja alkoivat tiedottaa kotihoidon henkilökuntaa ja osallistua heidän palave- reihin. Yhteenvetona voidaan todeta, että tiimin jäsenet tutustuivat toisiinsa, keskustelivat ja löysivät yhteistyöratkaisuja tasa-arvon luomiseksi eri ammattiryhmän jäsenten keskuudessa ja kehittivät yhteistä ajattelua ryhmän toiminnasta ja kuntoutusmallista. Suunnittelu- vaiheen jälkeen moniammatillinen tiimi lähti pilotoimaan suunnitelmiaan 2 kuukauden ajaksi. He kokeilivat toimintamallia, jossa jaettiin vastuut, mutta jokaisella asiakkaalla oli nimetty yksi tiimin jäsen vastuuhenkilöksi. Ryhmän jäsenet kokivat kuitenkin parempana vaihtoehtona, että useampi tiimin jäsen toteutti kuntoutusta samalle asiakkaalle. Työnteki- jät esittivät ammatillisia näkemyksiään kuntoutusohjelmasta ja kokivat tärkeäksi, että kuka tahansa tiimin jäsen voi toteuttaa kuntoutusta ja tuoda esille erilaisia tarpeita omasta am- matillisesta näkemyksestä. Alkuvaiheessa kartoituskäynnit suorittivat samat henkilöt, mutta tiimi koki tärkeäksi jakaa tätä vastuuta. He kouluttivat parityöskentelyn avulla muita tiimin jäseniä tekemään kartoituksia. Lopuksi he kokivat, että kaikkien tiimiläisten ei kan- nattanut käydä saman asiakkaan luona. Tiimi keskusteli menettelyistä palvelun vastaanot- tajien kanssa ja päätti, että korkeintaan kolme ryhmän jäsentä osallistuisi yhden asiakkaan kuntoutukseen. Kahden kuukauden kuluttua tiimillä oli paljon ajatuksia ja tietoa työs- kentelyrutiinien kehittämisestä. He työskentelivät vuokaavion kanssa ja keskittyivät enem- män palvelun yksityiskohtiin. Tietokonejärjestelmä ja lääketieteellinen dokumentaatio johti turhauttaviin kokemuksiin. He eivät tienneet mitä piti kirjata ja mikä olisi oleellista hoitotyön kannalta. (Moe & Brataas 2016, 177–178.)

Osallistujat kokivat vastuun jaon selkeyden ja avoimuuden tärkeäksi moniammatillisen tiimin toiminnan osatekijäksi. Vuorovaikutus ja kommunikointi koettiin myös tärkeäksi. Kyky keskustella, jakaa palautetta, kysymyksiä ja neuvoja kehittivät ryhmää. He päättivät pitää säännöllisiä palavereja kahdesti viikossa. Heidän arvonsa olivat tasa-arvo ja jaettu vastuu.

Tieteidenvälinen työ yhdisti ensisijaisen kontaktin, monitieteisyyden ja ammattien välisen yhteistyön. Työtapojen ja rutiinien todettiin toimivan ja ryhmä osoitti molemminpuolista kunnioitusta ammattitaitoon. (Moe & Brataas 2016, 178–179.)