LEIKKAUSTA EDELTÄVÄ RAVITSEMUSHOITO
Maria Skarp
Pro gradu -tutkielma Terveystieteiden tiedekunta Ravitsemustiede
Itä-Suomen yliopisto Syyskuu 2020
Itä-Suomen yliopisto, Terveystieteiden tiedekunta
Kansanterveystieteen ja kliinisen ravitsemustieteen yksikkö Ravitsemustiede
SKARP, MARIA T.: Leikkausta edeltävä ravitsemushoito Pro gradu -tutkielma: 53 s
Ohjaajat: TtM Pia Nikander, Prof. Ursula Schwab Syyskuu 2020
——————————————————————————————————————
Avaisanat: kirurgia, vajaaravitsemus, ravitsemushoito
LEIKKAUSTA EDELTÄVÄ RAVITSEMUSHOITO
Potilaan ravitsemustila on anestesian ja aseptiikan tavoin tärkeä taustatekijä onnistuneelle kirurgiselle operaatiolle. Hyvä ravitsemustila ennen leikkausta takaa elintoimintojen vakauden, ja riittävät ravintoainevarastot edistävät kehon toipumista ja kudosten paranemista. Lisäksi operaatiota edeltävällä hiilihydraattitankkauksella on mahdollista valmistaa keho leikkauksen aiheuttamaan metaboliseen stressiin.
Leikkausta edeltävän ravitsemushoidon toteuttamisesta on annettu kansainvälisiä näyttöön perustuvia suosituksia, joilla tavoitellaan sekä potilaan parempaa elämänlaatua että hoidon tehokkuutta. Suositukset painottavat ennakkoon tapahtuvaa kuntoutusta, joka mahdollistaa nopean toipumisen leikkauksen jälkeen.
Tutkimuksen tavoitteena oli tarkastella rinnakkain kansainvälisiä leikkausta edeltävän ravitsemuksen hoitosuosituksia sekä tutkimusaineistosta nousevia havaintoja hoidon käytännöntoteutuksesta viidessä pohjoismaisessa sairaalassa. Vertailun pohjalta tavoitteena oli tuottaa käytännöllinen toimenpidelista, jota voidaan jatkossa hyödyntää hoitokäytäntöjen arviointiin, kehittämiseen ja yhtenäistämiseen.
Tutkimuksessa käytetty aineisto on yhdistelmä retrospektiivistä auditointidataa. Aineisto on kerätty viiden pohjoismaiseen sairaalan potilastietojärjestelmistä syksyllä 2015. Aineiston sisällytetyt potilaskertomukset (n=150) poimittiin leikkauslistoilta aikajärjestyksessä, valituista potilaista kaikki oli tutkimuksen aikaan valmistautunut kliinisesti suureen kirurgiseen operaatioon.
Tutkimuksen perusteella voidaan todeta, että ravitsemushoito on huomioitu kaikissa tutkimukseen osallistuneissa yksiköissä, joskin käytännöt sairaalojen välillä vaihtelevat. Merkittävintä kehitettävää olisi vajaaravitsemusriskin järjestelmällisemmässä seulonnassa ja siten riskipotilaiden tehokkaammassa tunnistamisessa sekä leikkausta edeltävän hiilihydraattitankkauksen laajamittaisemmassa käyttöönotossa.
Ammattitaitoinen ravitsemusohjaus on tärkeä osa leikkauspotilaiden ennakkokuntoutusta.
Henkilökohtaisesti annetulla ravitsemusohjauksella näyttäisi olevan positiivinen yhteys potilaiden painon säilymiseen tai tahattoman painonlaskun korjaamiseen leikkaukseen valmistautuessa.
SUMMARY
University of Eastern Finland, Faculty of Health Sciences School of Public Health and Clinical Nutrition
Nutrition
SKARP, MARIA T.: Preoperative nutrition care Master's thesis, 53 p
Supervisors: MSc Pia Nikander, Professor Ursula Schwab September 2020
——————————————————————————————————————
Keywords: surgery, malnutrition, nutrition care PREOPERATIVE NUTRITION CARE
Nutritional status, like anestesia and aseptics, is an important background factor for succesfull surgery. Sufficient nutritional status prior an operation helps to stabilise living functions, ensures the body has needed nutrient storages and supports recovery as well as healing of affected tissues.
Carbohydrate loading can additionally prepare body to mitigate the metabolic stress caused by surgery.
Internationally endorsed evidence-based recommendations for pre-operative nutrition care aim to improve both quality of life of patients and efficiency of the health care system. Recommendations emphasize the importance of prehabilitation to support early recovery from surgery.
Aim of the study was to compare international recommendations in preoperative nutrition care to study material consisting of practical observations how nutrition care is carried out in five Nordic university hospitals. Results were to be used as basis to develop hands-on recomnendations to further evaluate, develop and harmonise the existing practices.
The study material is a combination of retprospective audit data. Material has been sampled from patient records in five nordic university hospitals, autumn 2015. The included patient records (n=150) were sampled consequtively, all included patients were coming to a clinically ”major”
operation.
Based on study findings, pre-operative nutrition care practices are in place in all study sites, yet in varying manner. Most significant room for improvement would be in more systematic screening of nutritional status of patients and thus better identification of patients in risk, as well as wider- scale implementation of preoperative carbohydrate loading.
The results underline the importance of professional nutritional counselling. Personal nutritional guidance seemed to have a clear positive correlation in patients’ ability to maintain weight, or correct unintentional weight-loss prior an upcoming surgery.
KIITOKSET
Tämä tutkielma on viimeinen osa maisteriopinnoistani Itä-Suomen yliopiston kansanterveystieteen ja kliinisen ravitsemuksen yksikössä. Vaikka kirjallisen yhteenvedon tuottaminen on venynyt, tutkielman tekeminen on ollut antoisaa aikaa. Oli hienoa päästä kurkistamaan Meilahden ravitsemusterapian ammattilaisten arkeen. Olen kiitollinen kärsivällisyydestä ohjaajilleni Pialle ja Ursulalle. Arvostan, kuinka annoitte aikaanne ja osaamistanne avuksi ajatusten jäsentelyyn. Haluan myös kiittää kanssaopiskelijoita, jotka saitte minut tuntemaan oloni kotoisaksi Kuopiossa. Ennen muuta Minnaa, Jonnaa ja Paulaa: kahden vuosikurssin opintojen välillä surffailu sujui kanssanne varsin jouhevasti. Hyvin erityinen kiitos kuuluu Pekalle kaikista niistä porkkanoista ja kepeistä, joita tämän kirjoitusurakan viimeistelemiseksi on viljelty. Sekä pikkuiselle Helkalle - nyt voidaan taas nukkua päiväunet kainalokkain. Lopuksi, kiitos perheelle ymmärryksestä ja kannustuksesta.
Paluu opintojen pariin oli vaivan arvoista, ja kyllä, tekisin uudelleen koska vain.
LYHENTEET
BMI body mass index CRP C-reaktiivinen proteiini
ECOG Eastern Cooperative Oncology Group ERAS enhanced recovery after surgery
ESPEN The European society for clinical nutrition and metabolism FFMI fat free mass index
GLIM Global Leadership Initiative on Malnutrition HUS Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri ICD international classification of diseases MUST malnutrition universal screening tool NRS nutrition risk screening
SIR systemic inflammatory response QALY quality adjusted life year
WHO World Health Organisation
SISÄLLYS
1 JOHDANTO ... 8
2 KIRJALLISUUS ... 9
2.1RAVITSEMUSTILAN MERKITYS KIRURGIASSA ... 9
2.1.1 Kirurginen operaatio fysiologisena stressinä ... 9
2.1.2 Vajaaravitsemus, komplikaatioiden riskitekijä ... 12
2.2KOHTI TEHOKKAAMPAA TOIPUMISTA ... 14
2.2.1 ERAS-periaatteet ... 14
2.2.2 Prehabilitaation käsite ... 15
2.2.3 Leikkaus, ravitsemus ja terveystaloudelliset näkökulmat ... 15
2.3SUOSITUKSET LEIKKAUSTA EDELTÄVÄÄN RAVITSEMUSHOITOON ... 16
2.3.1 Olemassaolevat ohjeet ... 16
2.3.2 Yhteenveto keskeisistä suosituksista ... 18
3 TAVOITTEET ... 22
4 AINEISTO JA MENETELMÄT ... 23
4.1RETROSPEKTIIVINEN AUDIT-TUTKIMUS ... 23
4.2AINEISTO ... 23
4.3EETTISET NÄKÖKULMAT JA TIETOSUOJA ... 24
4.4TARKASTELTAVAT MUUTTUJAT ... 25
4.5AINEISTON KÄSITTELY ... 27
5 TULOKSET ... 28
5.1POTILAAT JA OPERAATIOT ... 28
5.2RAVITSEMUSHOIDON TOTEUTUS ... 29
5.2.1 Vajaaravitsemusriskin seulonta ... 29
5.2.2 Ravitsemushoitosuunnitelma ... 30
5.3KÄYTÄNTÖJEN VERTAILU SAIRAALOIDEN VÄLILLÄ ... 31
5.3.1 Roolitus vajaaravitsemuksen seulonnassa ... 31
5.3.2 Potilaiden punnitseminen ... 32
5.3.3 Ravitsemushoitosuunnitelmat ... 33
5.3.4 Leikkauksen siirtäminen ... 34
5.3.5 Hiilihydraattitankkauksen toteutuminen ... 34
5.4TEHOSTETUN RAVITSEMUKSEN MERKITYS ... 35
5.4.1 Potilaiden lähtötilanne ... 35
5.4.2 Painonkehitys ohjauksen jälkeen ... 37
6 OHJEISTUKSEN KEHITTÄMINEN ... 38
6.1TAUSTA-AINEISTO ... 38
6.2LUONNOS OHJEESTA ... 38
7 POHDINTA ... 41
7.1PÄÄTULOKSET ... 41
7.2AINEISTON VAHVUUDET JA HEIKKOUDET ... 42
7.3TULEVAISUUDEN NÄKÖKULMIA ... 43
8 JOHTOPÄÄTÖKSET ... 45
LÄHTEET ... 46
1 JOHDANTO
Potilaan ravitsemustila on anestesian ja aseptiikan tavoin tärkeä taustatekijä onnistuneelle kirurgiselle operaatiolle. Vajaaravitsemus lisää suuriin leikkauksiin liittyvää komplikaatioiden riskiä ja hidastaa toipumista. Ravitsemustilalla on vaikutus kehon lihasfunktioon, kuten hengityslihasten voimaan ja sydämen pumppaustehoon, mutta myös mm. maksan metaboliakykyyn, immunivasteeseen ja haavojen paranemiseen (Sorensen ym. 2008, Ravitsemushoitosuositus 2010, Räihä 2012, Barker ym. 2015). Leikkaukseen valmistautuvan potilaan lähtötilanteen optimoimiseksi on annettu kansallisia ja kansainvälisiä hoitosuosituksia (Leikkausta edeltävä arviointi, Käypä hoito, 2014, Weimann ym. 2017). Suositusten tavoitteena on tukea potilaan mahdollisimman nopeaa toipumista leikkauksen jälkeen. Ennakoiva ravitsemuskuntoutus on oleellinen osa toipumisaikojen lyhentämistä ja siten kustannustehokas tapa tehostaa hoitoa sekä parantaa potilaan elämänlaatua (Ljundqvist ym. 2009, Ljundqvist, 2017).
Tässä työssä tarkasteltiin viiden pohjoismaisen yliopistosairaalan käytäntöjä leikkausta edeltävän ravitsemushoidon järjestämisessä. Työn tavoitteena oli verrata toimintatapoja toisiinsa sekä peilata niitä olemassa oleviin suosituksiin ja esittää siten keinoja käytäntöjen kehittämiseen ja yhtenäistämiseen erityisesti Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin tarpeisiin.
2 KIRJALLISUUS
2.1 Ravitsemustilan merkitys kirurgiassa
2.1.1 Kirurginen operaatio fysiologisena stressinä
Leikkaus on keholle suuri stressi. Kirurgin veitsi aiheuttaa kudoksissa tuhoa ja saa elimistön hetkessä hälytystilaan. Fysiologisen stressivasteen on ajateltu olevan evoluution myötä säilynyt hyödyllinen apukeino selviytymiselle. Stressivaste pyrkii minimoimaan kudostuhoa, aktivoi kehon korjausmekanismit ja auttaa taistelemaan taudinaiheuttajia vastaan. Kehon reaktio on hyvin samankaltainen, johtuvat kudosvauriot sitten kirurgiasta tai vaikka loukkaantumisesta, onnettomuudesta tai palovammasta. Puhutaan niin kutsutusta systeemisestä inflammatorisesta vasteesta (engl. systemic inflammatory response, SIR). Fysiologisesti se ilmenee neuroendokrinologian, metabolian ja inflammatoristen järjestelmien vesiputousmaisena ketjureaktiona. Vaurioituneet ääreishermot aktivoivat sympaattisen hermojärjestelmän.
Hälytyksestä aiheutuu stressihormonien ja soluvälittäjäaineiden purskaus, jotka aikaansaavat energia-aineenvaihdunnan lähtöaineiden nopean vapautumisen varastokudoksista, kuten kehon lipidivarastoista tai lihaksen proteiineista. Samalla anabolisten hormonien eritys vähenee, kudosten insuliiniresistenssi kasvaa ja vettä ja natriumia kerätään kehoon (Burtey ym. 2004, Ni Choileain ja Redmond 2006, Finnerty ym. 2017).
Aineenvaihdunnallisen stressivasteen suuruus riippuu melko suoraan aiheutuneen vaurion vakavuudesta. Stressivasteen voimakkuuteen vaikuttaa myös potilaan fysiologinen lähtötilanne.
Potilaiden, joilla on todettu heikko ravitsemustila ja merkittävää leikkausta edeltänyttä painonlaskua, on osoitettu kokevan suuremman plasman C-reaktiivisen proteiinin (CRP) pitoisuuden nousun suuren leikkauksen jälkeen (de Lima, 2012, Costa ym. 2016). Plasman CRP- pitoisuuden on puolestaan arvioitu korreloivan SIR:n voimakkuuden kanssa (McSoreley ym.
2016). Joidenkin arvioiden mukaan pienehkön leikkauksen voisi olettaa vaikuttavan potilaan energiantarpeeseen noin 1,0-1,15 kertaisesti perusaineenvaihduntaa nähden. Suurempi leikkaus nostaisi energiantarpeen 1,25-1,4 -kertaiselle tasolle perusaineenvaihduntaan nähden.
Energiantarvetta arvioidessa tulee huomioida stressivasteen suuruuden lisäksi esimerkiksi anestesia ja mahdollisten eritteiden määrä (Reid 2004).
2.1.1.1 Sairaalapotilaan hyperglykemia
Hyperglykemia eli suurentunut veren glukoosipitoisuus on systeemisen inflammatorisen vasteen keskeinen aineenvaihdunnallinen seuraus. Stressihormonien ja tulehdusvälittäjäaineiden purskaukset horjuttavat maksan glukoosituotannon ja kudosten glukoosin hyödyntämisen välistä herkkää tasapainoa (kuva 1). Hormoneista erityisesti kortisoli lisää maksan glukoosintuotantoa, se lisää lihaksissa tapahtuvaa proteiinien pilkkomista ja pilkkoutuessa muodostuvan laktaatin hyödyntämistä glukoosin uudelleen muodostamiseen. Katekoliamiinit lisäävät glukakonin eritystä edistäen katabolista tilaa ja estäen insuliinin vapautumista haiman beetasoluista.
Stressihormonitasojen nousu johtaa lisäksi lipolyysiin ja plasman vapaiden rasvahappojen määrän kasvu on liitetty heikentyneeseen insuliinin tehoon. Yhdessä nämä prosessit muuttavat insuliinivastetta ja johtavat suhteelliseen insuliiniresistenssiin (Lipshutz ja Gropper 2009, Duggan ym. 2017).
Kuva 1. Leikkauksesta aiheutuvan metabolisen stressin mekanismit (mukaeltu Duggan ym. 2017).
Leikkauksen aiheuttama plasman glukoosipitoisuuden suureneminen on suurimmillaan ensimmäisenä leikkauksen jälkeisenä päivänä, ja saattaa säilyä jopa 9-21 päivää (Thorell ym.
1994). Glukoosipitoisuuden nousun suuruus ja kesto liittyvät leikkauksen laajuuden lisäksi leikattavan alueen anatomiseen sijaintiin: rintakehän ja ylävartalon leikkaukset suurentavat glukoosipitoisuutta enemmän ja pitkäkestoisemmin kuin ääreiskudoksiin tehtävät operaatiot (Clarke, 1970). Avoimet leikkaukset aiheuttavat insuliiniresistenssiä ja hyperglykemiaa todennäköisemmin kuin tähystyksellä suoritettavat operaatiot (Thorell ym. 1994).
Hyperglykemiaa ja insuliiniresistenssiä pidetään itsenäisenä riskitekijänä leikkauskomplikaatioihin (esim. haava-alueen tulehdukset), pidempään sairaalassaoloaikaan, todennäköisempään tehohoidon tarpeeseen, jopa kuolleisuuteen (Umpierrez ym. 2002, Shanks ym.
2018). Amerikkalaisten seuranta-aineistojen pohjalta voidaan arvioida, että hyperglykemian yleisyys leikkauspotilaiden keskuudessa on kaikkiaan 20-40 %, kun rajana on plasman glukoosipitoisuus >10 mmol/l (180 mg/dl) (Frish ym. 2010; Kwon ym. 2013). Erityisryhmissä, kuten sydänkirurgiassa hyperglykemiasta kärsivien potilaiden osuus voi nousta 80 %:iin (Galindo ym. 2018). Kaikkiaan leikkauksen aiheuttaman hyperglykemian todennäköisyys on suurin diabeetikoilla ja siten häiriöitä glukoosiaineenvaihdunnassa. Diabeteksen ja sitä edeltävien aineenvaihdunnallisten tilojen yleistyminen tarkoittaa entistä merkittävämpää tarvetta verensokerin seurantaan ja insuliinihoitoon leikkaus- ja tehohoidossa. Hyperglykemian ja komplikaatioiden yhteys vaikuttaa kuitenkin olevan selkeämpi potilailla, joilla ei ole aiemmin todettua diabetesta, johtuen mahdollisesti suhteellisesti suuremmasta stressivasteesta, joka tarvitaan elimistön glukoositasapainon järkkymiseen (Duncan 2012, Kotagal ym. 2015).
2.1.1.2 Lihasten katabolia
Metabolisesta stressistä johtuva katabolinen aineenvaihdunta yhdessä leikkausta usein seuraavan vuodelevon ja liikkumattomuuden kanssa lietsovat potilaiden lihaskatoa. Leikkauspotilaiden lihaskatoa on tutkittu kohtuullisen vähän. Isobritannialaisen tutkimuksen mukaan 55 %:lle sydänkirurgisen operaation läpi käyneistä potilaista kehittyi kliinisesti merkittävä nelipäisen reisilihaksen heikkenemä viikon sisällä leikkauksesta (Bloch ym. 2013). Elektiiviseen mahalaukun poistoleikkaukseen tulleista kiinalaisista syöpäpotilaista noin kolmannes kadotti yli 10 % lihasmassastaan, kun verrattiin kuukausi ennen ja viikko leikkauksen jälkeen potilaista otettuja tietokonetomografiakuvia. Tutkimuksessa lihaskato oli yhteydessä leikkauksen jälkeisiin
komplikaatioihin ja pidempään sairaalassaoloaikaan (Huang ym. 2017). Tuoreehkossa japanilaisessa tutkimuksessa puolestaan tehtiin 254 potilaalle yläkropan tomografiamittaukset viikko ennen ja viikko jälkeen osittaisen maksanpoiston. Potilaista miehet menettivät keskimäärin -5 % ja naiset -2,9 % lonkankoukistajan alueen lihaksistosta. Tässäkin aineistossa lihaskadon ja leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden välillä havaittiin yhteys, myös kuolleisuus korreloi lihaskadon kanssa (Otsyji ym. 2017).
Leikkauksen jälkeen esiintyvän lihaskadon riskitekijöiksi on tutkimuksissa havaittu leikkausta edeltävä diabetes sekä yli 65 vuoden ikä (Huang ym. 2017). Jo leikkausta edeltävällä lihaskadolla, vähäisen fyysisellä aktiivisuudella, leikkauskomplikaatioilla sekä leikkausta seuraavan viikon aikaisella vähäisellä proteiininsaannilla oletetaan myös olevan merkitystä (Hentzen ym. 2018).
Lihaskadon ehkäiseminen ja hoito leikkauksesta toipumisessa on merkityksellistä sen vaikuttaessa selkeästi potilaiden kokemaan elämänlaatuun. Kun potilaat kokevat itsensä heikoiksi, se voi hidastaa paranemista entisestään (Otsyji ym. 2017).
2.1.2 Vajaaravitsemus, komplikaatioiden riskitekijä
Vajaaravitsemus on sairaalapotilaiden keskuudessa yleistä ja usein alidiagnosoitua. ESPENin määritelmän mukaan vajaaravitsemus jaotellaan sairaudesta tai nälkiintymisestä johtuvaan vajaaravitsemukseen; sairauteen liittyvä vajaaravitsemus voidaan eritellä vielä alaryhmiin riippuen siitä, liittyykö potilaan tilaan kroonista tai akuuttia tulehdusta (Cederholm ym. 2017).
Diagnosoinnissa käytettäviä kriteerejä on tarkasteltu viimeksi GLIM-aloitteen toimesta (Global Leadership Initiative on Malnutrition, Cederholm ym. 2019). Vajaaravitsemuksen diagnoosikriteeristöön kuuluu ulkoisia, niin sanottuja fenotyyppisiä kriteerejä sekä taustatekijöihin liittyviä, etiologisia kriteerejä. Vajaaravitsemusdiagnoosiin vaaditaan vähintään yksi fenotyyppinen ja yksi etiologinen kriteeri. Etiologisia kriteerejä ovat vähentynyt ravinnonsaanti ja taustalta löytyvä sairaus tai tulehdus. Fenotyyppisiä kriteerejä ovat tahaton painonlasku, matala BMI ja vähentynyt lihasmassa. GLIM-kriteereissä merkillepantavan painonlaskun rajana on >5 % kehonpainosta kuuden kuukauden aikana tai > 10 % pidemmän ajan kuluessa (vaikeassa vajaaravitsemuksessa >10% kehonpainosta kuuden kuukauden aikana tai >20% pidemmän ajan kuluessa). Matalana BMI:nä GLIM-kriteerissä pidetään alle 70-vuotiailla <20 kg/m2 (vaikea vajaaravitsemus <18,5 kg/m2) ja yli 70-vuotiailla <22 kg/m2 (vaikea vajaaravitsemus <20 kg/m2).
Alentunut kehon rasvattoman kudoksen määrä tulee arvioida validoidulla menetelmällä, käyttäen
menetelmälle sopivia raja-arvoja. Eri tavoin arvioituna, vajaaravitsemuksen riskipotilaiden määrä vaihtelee länsimaisten sairaalapotilaiden joukossa 20-60 % välillä (Orell-Kotikangas 2014, Koroušić Seljak 2019), sairaudesta johtuvan vajaaravitsemuksen on arvioitu siten koskettavan Euroopassa vuosittain noin 33 miljoonaa potilasta (Ljundqvist ym. 2009, Ljundqvist ym. 2010).
Suunnitelmalliseen kirurgiaan tulevien potilaiden joukossa heikko ravitsemustila on tavallisinta syöpäpotilaiden sekä ruuansulatuskanavan alueen leikkauksiin tulevien potilaiden keskuudessa (Chermesh ym. 2014, De Waele ym. 2014, Leandro-Merhi 2014, Beek ym. 2018).
Ravitsemustilalla on välitön tai välillinen vaikutus moniin kehon fysiologisiin prosesseihin.
Vajaaravitun leikkauspotilaan lihasten voima vähenee, mikä heijastuu myös hengityksen tehoon ja sydämen toimintaan. Maksan ja munuaisten metaboliakyky hidastuu, mikä vaikuttaa mm.
lääkeaineiden metaboliaan. Immuunijärjestelmän kyky puolustautua taudinaiheuttajia vastaan pienenee. Haavojen paraneminen vaikeutuu, lisäten esimerkiksi painehaavojen riskiä tai leikkaushaavojen tulehtumisen todennäköisyyttä. Komplikaatioiden lisäksi vajaaravitsemuksen yleisyydellä on yhteys hoidon kestoon, tehohoidon tarpeeseen ja kuolleisuuteen. Nämä luonnollisesti vaikuttavat myös hoidon toteuttamisen kokonaiskustannuksiin (Sorensen ym. 2008, Ravitsemushoitosuositus 2010, Räihä 2012, Barker ym. 2015).
2.1.2.1 Leikkauspotilaan vajaaravitsemuksen tunnistaminen
Leikkausta edeltävän arvioinnin Käypä hoito -suositus (Leikkausta edeltävä arviointi, Käypä hoito- suositus, 2014) korostaa, että ravitsemustilan optimointi pitää aloittaa heti, jo perusterveydenhuollossa, jotta toivotut terveysvaikutukset ehditään saavuttaa ennen mahdollista leikkausta. Sairaalapotilaiden vajaaravitsemusriskin seulontaan suositeltu työkalu on NRS-2002 - seulontakysely (Kondrup ym. 2003). Se soveltuu myös leikkauspotilaiden arviointiin varsin hyvin;
NRS-2002-seulalla määritetyn vajaaravitsemusriskin ja leikkauskomplikaatioiden yhteys on osoitettu erikseen ainakin vatsanalueen leikkaukseen (Sun ym. 2015), ruuansulatusjärjestelmän leikkaukseen (Schisser ym. 2008) ja leikkaushoitoon tulevien paksu- ja peräsuolen syöpäpotilaiden osalta (Kwag ym. 2014).
Painonlasku voi lähtöpainosta riippumatta tarkoittaa lihasmassan vähenemistä ja siten heijastella heikkenevää kliinistä tilaa (Soeter ja Scholts 2009). Espanjalaisessa leikkauspotilasaineistossa (n=300) >5 % painonlasku korreloi varsin hyvin SGA:lla määritetyn vajaaravitsemustilan kanssa
(Almeida ym. 2012). Sen sijaan pelkän painon tai BMI:n käyttöön ravitsemustilan tai leikkauskelpoisuuden arvioinnissa on syytä suhtautua varauksella. Vaikka sekä alipaino että ylipaino on liitetty lisääntyneisiin leikkauskomplikaatioiden määrään, jopa kuolleisuuteen (Gao ym. 2018, Swalarz ym. 2018), erityisesti korkean BMI:n ja leikkauskomplikaatioiden väliseen yhteyteen liittyy myös ristiriitoja ja sekoittavia tekijöitä. Yli 500 000 potilasta kattaneessa amerikkalaisessa syöpäpotilasotoksessa ei pystytty osoittamaan suoraa riippuvuussuhdetta ylipainon ja leikkauskomplikaatioiden välillä. Potilaan leikkauskelpoisuutta arvioidessa pitäisikin pystyä huomioimaan potilaan lähtötilanne ikään kuin “painon takaa”, mukaan lukien liitännäissairaudet, sekä piilevä lihaskato (Zogg ym. 2015). Vajaaravitsemuksen diagnoosikriteereihin sisällytetty rasvattoman kudoksen määrä osaltaan kuvaa ylipainoisten potilaiden piilevää vajaaravitsemusta (Cederholm 2015). Myös viskeraalirasvan määrää on ehdotettu BMI:tä paremmaksi leikkauksen onnistumista ennustavaksi mittariksi (Kurizkes ym.
2018).
2.2 Kohti tehokkaampaa toipumista 2.2.1 ERAS-periaatteet
Lyhenne ERAS tulee englanninkielisistä sanoista Enhanced Recovery After Surgery. ERAS- periaatteilla tarkoitetaan joukkoa ajattelu- ja toimintatapoja, joilla pyritään koko leikkauksen suunnittelun ja toteutuksen kaaren aikana moniammatillisesti edistämään potilaan mahdollisimman tehokasta toipumista. Periaatteiden mukaiseen keinovalikoimaan kuuluu vähä-invasiivisten menetelmien (kuten tähystysoperaatiot) suosiminen, nestetasapainon ylläpito, aikainen jalkeille lähtö sekä ravitsemustilasta huolehtiminen. Näin pystytään vähentämään kehon stressivastetta sekä tukemaan anabolista aineenvaihduntaa (Ljudqvist ym. 2017). ERAS-käsitteistö on kehitetty alunperin paksusuolileikkauksiin tuleville potilaille. Tästä käytöstä ne on sovellettu ja vakiinnutettu osaksi muidenkin kliinisesti suuriin operaatioihin valmistautuvien potilaiden hoitoa.
Periaatteiden toimivuus on todennettu erillisissä tutkimuksissa esimerkiksi mahalaukun poiston, haimaleikkausten, lantionalueen ja gynekologisten leikkausten yhteydessä, kuin myös vanhusväestössä (Weimann ym. 2017). Ajattelutapana toipumisen varhainen edistäminen on sittemmin levinnyt Euroopasta myös muun muassa Amerikkaan (Gillis ym. 2015).
2.2.2 Prehabilitaation käsite
ERAS-periaatteisiin liittyy oleellisesti myös prehabilitaation eli “ennakkokuntoutuksen” käsite (engl. prehabilitation) (Kuva 2). Ennakkokuntoutuksella hyödynnetään leikkausta edeltävä aika niin, että kehon toiminnallista kapasiteettia saadaan lisättyä, mikä parantaa entisestään potilaan kykyä toipua. Mitä parempi on potilaan tilanne leikkaukseen tullessa, sitä nopeampi on toipuminen.
Aktiivinen valmistautuminen voi operaatiosta ja potilaasta riippuen sisältää niin lihaskunnon kuin ravitsemustilan korjaamista (Miller ym. 2013).
Kuva 2. Ennakkokuntoutuksen idea on parantaa kehon toimintakapasiteettia ennen leikkausta.
(mukaeltu Carli ym. 2005)
2.2.3 Leikkaus, ravitsemus ja terveystaloudelliset näkökulmat
Potilaan ravitsemustilaa kuvataan kirjallisuudessa helposti korjattavissa olevaksi kirurgisten potilaiden sairaalassaoloaikoihin ja leikkausten lopputulokseen vaikuttavaksi tekijäksi. Silti poikkileikkaavat tutkimukset sairaaloiden käytännöistä osoittavat, että leikkauspotilaiden ravitsemushoidossa on vielä paljon parantamisen varaa (Williams ym. 2016 ja 2019) . Vajaaravitsemuksen aiheuttamissa kuluissa ei Euroopassa yleisesti näy vähenemistä aikavälillä 2004-2014. Yksittäisen potilaan tasolla vajaaravitsemuksen aiheuttama lisähinta on pysytellyt haarukassa 1640-5829 €, ja summa kertautuu valtioiden tasolla jopa 2-10 % -osuudeksi
terveydenhuollon kokonaismenoista (Khalatbari-Soltani 2015, Marques-Vidal 2015). Euroopassa vajaaravitsemuksen hinta terveydenhuoltojärjestelmälle, kaikki potilasryhmät huomioiden, on arveltu olevan noin 170 miljoonaa euroa vuosittain (Ljundqvist ym. 2009), vastaavasti Yhdysvalloissa summa ylittää vuosittain 15 miljardia dollaria (Goates ym. 2016).
Aktiivisella puuttumisella vajaaravitsemukseen on mahdollista vaikuttaa sairaalapotilaiden ennusteeseen. Kontrolloitu ja satunnaistettu monikeskustutkimus EFFORT (n=2088) osoitti, kuinka proteiini- ja energiatarpeen huomioivalla yksilöidyllä ravitsemushoidolla pystytään 30 päivän seurantajaksolla vähentämään kliinisen tilan heikkenemistä (ml. tehohoidon tarve ja uusiutuneet sairaalajaksot) sekä kuolleisuutta vajaaravitsemusriskissä olevien osastopotilaiden keskuudessa (Schuetz ym. 2019). Kohdennettuja tutkimuksia ravitsemushoidon kustannustehokkuudesta juuri kirurgisilla potilailla löytyy kuitenkin vielä vähän. Kaikkiaan on esitetty arvioita, että ERAS-periaatteita seuraamalla olisi leikkauspotilaiden hoidossa mahdollista päästä 30-50 % lyhyempiin sairaalassaoloaikoihin sekä vähentää komplikaatioita (Ljundqvist, 2017). Hollantilaisen terveystaloustieteellisen väitöskirjatyön mukaan kirurgisten potilaiden ravitsemustilan korjaaminen kliinisillä täydennysravintovalmisteilla (2 pulloa per päivä; 8,5 päivää ennen ja jälkeen leikkauksen) vähentäisi potilaiden sairaalassaoloajan kokonaiskuluja keskimäärin 8 %. Selvityksen tulos on linjassa isobritannialaisen laskentamallin kanssa, jossa kliinisillä täydennysravintovalmisteilla saavutettavan vanhuksen terveen lisävuoden hinnaksi määritettiin 6 800 puntaa (£/QALY), mikä on varsin vähän suhteutettuna kustannustehokkaan hoidon rajana pidettyyn 20-30 000 puntaan jokaista tervettä vuotta kohden (Freijer, 2014).
2.3 Suositukset leikkausta edeltävään ravitsemushoitoon 2.3.1 Olemassaolevat ohjeet
Leikkauskelpoisuuden arvioinnin Käypä hoito -suositus vuodelta 2014 linjaa ytimekkäästi, että
“leikkauskelpoisuutta heikentävät riskit pyritään tunnistamaan mahdollisimman ajoissa, jolloin tarvittavien konsultaatioiden lisäksi jää aikaa ohjata potilas kuntoa kohentavaan harjoitteluun, päihteistä vieroittumiseen ja ravitsemustilan optimointiin.” (Leikkausta edeltävä arviointi, Käypä hoito, 2014) Kattavampi kokonaisuus ERAS-konseptin mukaisia ravitsemushoitosuosituksia on koottu tuoreehkoon ESPEN-ohjeistoon “Clinical nutrition in surgery” (Weimann ym. 2017).
Kyseessä on asiantuntijaryhmän laatima näytönastekatsaus, joka keskittyy erityisesti suureen leikkaukseen, esim. syöpä-, valmistautuvien potilaiden ravitsemuksellisiin erityistarpeisiin.
ESPENin suosituksessa leikkausta edeltävän ravitsemushoidon osuus voidaan jakaa ajallisesti kattamaan potilaan leikkauskelpoisuuden arviointi, leikkaukseen valmistautumiseen kuluva ajanjakso sekä leikkausta välittömästi edeltävä ajanjakso. Sisällöllisesti suositus käsittää vajaaravitsemuksen seulonnan, kriteerit ja keinoja ravitsemuksen tehostamiseen sekä ohjeet leikkausta edeltävän hiilihydraattitankkauksen toteutukseen.
Kuva 3. Yhteenveto leikkausta edeltävän ravitsemushoidon suosituksista. OP = operaatio.
(Aikajana mukaellen Miller ym. 2013, suositukset Weimann ym. 2017.)
2.3.2 Yhteenveto keskeisistä suosituksista 2.3.2.1 Riskipotilaiden tunnistaminen
Kun potilasta aletaan valmistella elektiiviseen leikkaushoitoon, Käypä hoito (2014) suosittaa ravitsemustilan arvioimista mahdollisimman varhain, jo perusterveydenhuollossa. Vastaavasti ESPEN-suosituksen mukaisesti potilaan ravitsemustilaan tulisi kiinnittää huomiota hoidon alusta loppuun. Ensimmäinen seulonta tehdään jo leikkauspäätöstä tehdessä, tilaa seurataan sairaalaan tullessa ja myös leikkauksen jälkeen. Näin ravitsemustilaan on mahdollista puuttua aikaisessa vaiheessa ja ravitsemushoito saadaan ujutettua osaksi potilaan kokonaishoitosuunnitelmaa (Weimann ym. 2017). Sairaalapotilaiden ravitsemustilan seulonnoissa suositellaan käytettäväksi ensisijaisesti NRS-2002 -seulontatyökalua (Kondrup ym. 2003). Seulonta on tärkeää toteuttaa systemaattisesti, jolloin sen on parhaat mahdollisuudet tunnistaa myös ulkoisesti epätyypilliset vajaaravitsemuspotilaat, joilla kuitenkin suhteellisesta painonlaskusta tai sairauteen liittyvästä matala-asteisesta tulehduksesta johtuen voi olla metabolisia riskitekijöitä, jotka on tärkeä tunnistaa ja korjata ennen leikkausta. Seulonnan lisäksi suosituksessa alleviivataan esimerkiksi painon ja ravinnonsaannin suunnitelmallisen seurannan ja dokumentoinnin tärkeyttä (Weimann ym. 2017).
2.3.2.2 Ravitsemuksen tehostaminen osana ennakkokuntoutusta
Ravitsemusta suositellaan tehostettavaksi aina, jos potilaalla on todettu vajaaravitsemustila tai seulonnassa todetaan vajaaravitsemuksen riski. Tehostamista suositellaan myös, jos potilaan oletetaan joutuvan olemaan ravinnotta viiden päivän ajan, tai ravinnonsaanti on jäämässä alle 50
% normaalista seitsemän päivän ajan (Weimann ym. 2017).
Ravitsemuksen tehostamiseen käytettävät keinot valitaan potilaan kliinisen tilan ja käytettävissä olevan ajan perusteella. Tehostetun ravitsemuksen keinoja ovat neuvonta, ruokavalion täydentäminen, ruoan lisäksi nautittavat kliiniset täydennysravintojuomat, letkuravitsemuksena toteutettava enteraalinen ravitsemus, tai laskimoon annosteltava parenteraalinen ravitsemus.
Ensisijaisesti ruuan annostelussa suositaan reittejä, joissa ruoka imeytyy normaalisti suolistosta.
Keinojen yhdistely on mahdollista - jopa suositeltavaa, jos potilaan tilanne sitä vaatii (Weimann ym. 2017, Orell-Kotikangas ym. 2014, Ravitsemushoitosuositus 2010).
Lievästi vajaaravitun potilaan kohdalla lyhytkin ravitsemuskuntoutus (7-10 päivää) voi riittää leikkauskelpoisuuden saavuttamiseen. Vaikeasti vajaaravittujen potilaiden kohdalla metabolisten riskien korjaamiseen tarvitaan aina enemmän aikaa (esimerkiksi 10-14 päivää). Potilaan toiminnallisen kapasiteetin kasvattamiseen sen sijaan on hyvä varata viikkojen (4-5 viikkoa) aikajänne, silloin ravitsemuskuntoutukseen tulisi lisäksi liittää lihaskuntoharjoitteita. Jos aika ei riitä potilaan tarvitsemaan kuntoutukseen, ESPEN suosittelee potilaiden leikkauksen siirtämistä 7- 14 vuorokaudella, syöpäpotilailla 7 vuorokaudella (Weimann ym. 2017).
2.3.2.3 Pyrkimys lyhyeen paastoaikaan
Leikkauksen yhteydessä tapahtuvan katabolian minimoimiseksi leikkausta edeltävä paastojakso tulee nykysuositusten valossa pitää mahdollisimman lyhyenä. ESPEN-suosituksen mukaisesti leikkauspotilas voi nauttia kiinteitä ruokia kuusi tuntia, ja kirkkaita nesteitä vielä kaksi tuntia ennen leikkaukseen valmistavaa anestesiaa. Kirkkaiden nesteiden voi olettaa poistuvan mahalaukusta 60- 90 minuutissa. Edellytys tähän on, että potilaalla ei ole todettu erityisiä vatsan tyhjenemistä hidastavia tai muuten aspiraatioriskiä lisääviä tiloja, kuten gastropareesia (Weimann ym. 2017).
Paluuta suun kautta tapahtuvaan ravinnonsaantiin suositellaan jo tuntien sisällä leikkauksesta.
Syötävä voi sisältää sairaalaruokaa, täydennysravintovalmisteita ja/tai kirkkaita nesteitä.
Annoskoot tulee sopeuttaa potilaan ruuansulatuskanavan toiminnan ja kliinisen sietokyvyn mukaisiksi. Varhaisen ravitsemuksen aloittaminen sopii ESPENin mukaan valtaosalle potilaista.
Esimerkiksi leikkauspäivänä tai sitä seuraavana päivänä tapahtuva ruokailun aloitus näyttäisi edistävän erinomaisesti suolistoleikkauksista toipuvien paranemista, mikä on vahvistettu myös mm. Cohrane-katsauksessa (Andersen ym. 2004). Sen sijaan tutkimukset varhaisen ruokailun soveltamisesta esimerkiksi ruokatorven operaatioihin osallistuneilla potilailla ovat vasta käynnissä (Weimann ym. 2017).
2.3.2.4 Hiilihydraattitankkaus
Ennen leikkausta toteutettavan hiilihydraattitankkauksen on osoitettu vähentävän epämukavuutta, ahdistusta sekä insuliiniresistenssiä vaativan leikkauksen yhteydessä (Weimann ym. 2017). Se vähentää leikkauksen jälkeistä typen ja proteiinin menetystä, ja auttaa säilyttämään lihaskudosta ja lihasvoimaa (Gustafsson ym. 2013). Cochrane-katsauksessa, jossa hiilihydraattitankkausta verrattiin paastoon tai placeboon, nähtiin hiilihydraattitankkauksen liittyvän myös
leikkauspotilaiden astetta lyhyempään sairaalassaoloaikaan (Smith, 2014). Vaikutuksen tarkkoja mekanismeja ei tunneta, mutta niiden oletetaan perustuvan toisaalta kehon energiavarastojen pumppaamiseen täysiksi ja toisaalta aineenvaihdunnan säilyttämiseen anabolisena mahdollisimman pitkään, viime metreille ennen leikkausta. Näin keholla on paremmat edellytykset kestää leikkauksen aiheuttamat vauriot, ja pystyä toipumisvaiheessa hyödyntämään silloin tarjolla olevat ravintoaineet (Ljundqvist ym. 2001, Nygren ym. 2015).
Hiilihydraattitankkaus suositellaan toteutettavaksi kahdessa osassa, joista ensimmäinen nautitaan edellisenä päivänä, ja toinen leikkauspäivän aamuna (Weimann ym. 2017). Hiilihydraattimäärillä tavoitellaan annoksia, jotka vastaavat tavanomaisen aterian aikaansaamaa insuliinivastetta, noin 360-420 pmol/l (60-70 μU/ml) (Ljundqvist ym. 2001). Kerta-annosten nauttiminen tulee tehdä verrattain reippaasti, muutamissa minuuteissa, sillä hidas siemailu pitkän ajan kuluessa heikentää kokonaisinsuliinivastetta ja siten tankkauksen tehokkuutta (Gillis ym. 2015).
Vertaamalla ESPENin suosituksia, ERAS-yhteisön suosituksia sekä amerikkalaisen kirurgisen ravitsemuksen työryhmän julkaisemaa konsensuslausuntoa, leikkausta edeltävän hiilihydraattitankkauksen käytännön toteutuksesta ollaan kohtalaisen yksimielisiä (Gustafsson ym.
2013, McClave ym. 2013, Gillis ym. 2015, Weimann ym. 2017). Hiilihydraattitankkaus suositellaan toteutettavaksi juomalla kirkasta nestettä, josta saatava hiilihydraattimäärä on leikkausta edeltävänä iltana 100 g ja 2-3 tuntia ennen leikkausta 50 g. Käytännössä tarkoitukseen annostellaan usein osmolaliteetiltaan optimoitua 12,5 % -juomaa, jota tarjoillaan edellisenä iltana 800 ml ja ennen leikkausta 400 ml. Hiilihydraattilähteenä suositaan maltodekstriiniä, jonka on osoitettu tyhjenevän mahalaukusta muita hiilihydraattipolymeerejä tai jopa glukoosia tehokkaammin. Maltodekstriini on myös tyypillinen hiilihydraattilähde kaupallisissa hiilihydraattitankkaukseen tarkoitetuissa täydennysravintovalmisteissa. Taulukossa 1 on esitetty tarkoitukseen saatavilla olevat kaupalliset valmisteet ja niiden suosituksia vastaavat annokset.
Potilailla, joilla juoman annostelu suun kautta ei ole mahdollista, ESPEN suosittelee hiilihydraattitankkauksen toteuttamista annostelemalla glukoosia suonensisäisesti. Positiivinen vaikutus stressivasteeseen voidaan saavuttaa esimerkiksi 1,5-2 g/kg glukoosia ja 1 mg/kg aminohappoja 16-20 tuntia ennen leikkausta. Potilasryhmä, jolla hiilihydraattitankkauksesta ei sen sijaan odoteta olevan hyötyä, ovat tyypin 1 diabeetikot. Tyypin 1 diabeetikoilla insuliinivajaus
johtuu ennen muuta puutteellisesta insuliinintuotannosta, ei niinkään kehittyvästä resistenssistä, jolloin lisähiilihydraatti voi aiheuttaa hyperglykemiaa (Weimann ym. 2017).
Taulukko 1. Hiilihydraattitankkauksen toteuttaminen kaupallisilla valmisteilla, valmistajien ohjeiden mukaisesti.
Annos Milloin Valmiste ja annos Hiilihydraattilähde ja -määrä Annos 1 Ilta ennen
leikkausta
Nutricia PreOp 4 x 200 ml Maltodekstriini ja fruktoosi yht.
100,8 g
Resource PreLoad 2 x 400 ml Glukoosisiirappi, yht. 95 g
ProvideXtra 1,5 x 200 ml* Maltodekstriini ja glukoosi, yht 100,5 g
Annos 2 2-3 tuntia ennen leikkausta**
Nutricia PreOp 2 x 200 ml Maltodekstriini ja fruktoosi yht.
50,4 g
Resource PreLoad 1 x 400 ml Glukoosisiirappi, yht. 47,5 g
ProvideXtra 1 x 200 ml* Maltodekstriini ja glukoosi, yht 67 g
* Laskennallinen annos valmisteen hiilihydraattipitoisuuden perusteella
** Jos potilaalla on todettu gastropareesi tai muu aspiraatioriskiä lisäävä tekijä, suositellaan varoajan pidentämistä.
(Valmisteiden koostumustiedot, tarkistettu 7.11.2019)
3 TAVOITTEET
Tämän pro gradu -tutkielman tarkoituksena oli tarkastella rinnakkain kansainvälisiä leikkausta edeltävän ravitsemuksen hoitosuosituksia sekä tutkimusaineistosta nousevia havaintoja hoidon senhetkisessä toteutuksesta viidessä pohjoismaisessa sairaalassa. Lisäksi käytössä oli HUS Helsingin yliopistollisen sairaalan (HUS) kirurgisten osastojen toimintaohjeita. Vertailun pohjalta tavoitteena oli tuottaa käytännöllinen toimenpidelista, jota voidaan jatkossa hyödyntää hoitokäytäntöjen arviointiin, kehittämiseen ja yhtenäistämiseen HUS:ssa.
Kuva 4. Pro gradu -tutkielman tausta-aineisto ja tavoitteet.
4 AINEISTO JA MENETELMÄT
4.1 Retrospektiivinen audit-tutkimus
Leikkausta edeltävän ravitsemushoidon toteuttamiselle on olemassa näyttöön perustuvat kansainväliset suositukset. Leikkauspotilaiden ravitsemushoidon toteutus arjen hoitotyössä tuntuu kuitenkin vaihtelevan sairaalojen, jopa saman sairaalan osastojen välillä huomattavasti. Erilaisten toimintatapojen vertailua ja kuvailua varten joukko kliinikoita keräsi viidestä pohjoismaisesta sairaalasta potilastietojärjestelmiin perustuvan pilottimittakaavan aineiston. Tutkimus toteutettiin osana Nordic Nutrition Academy -koulutusta vuonna 2015.
Tutkimuksen taustaoletuksena oli, että aineiston perusteella sairaaloiden nykyisistä hoitokäytännöistä todennäköisesti löytyisi sekä yhtenäistettävää että parannettavaa. Parannuksilla olisi mahdollista tehostaa ja lyhentää potilaiden toipumisaikaa, mikä puolestaan voisi tuottaa mitattavissa olevia parannuksia yksittäisten potilaiden elämänlaatuun, sekä toisaalta myös hoitoyksiköille säästöjä hoitokuluihin.
Tässä pro gradu -tutkielmassa on käsitelty ja analysoitu edellä mainittua aineistoa. Aineistoa tarkastellessa keskityttiin erityisesti seuraavanlaisiin tutkimuskysymyksiin:
Kuinka leikkausta edeltävä ravitsemushoito käytännössä toteutetaan? Arvioidaanko potilaiden vajaaravitsemusriski - kuinka? Saavatko potilaat ravitsemushoitosuunnitelman - millaisen?
Toteutuuko potilaiden kohdalla leikkausta edeltävä hiilihydraattitankkaus - miten?
Kuinka ravitsemushoidon toteutus eroaa sairaalojen välillä? Millaisia eroja on käytännöissä?
Millaisia eroja on rooleissa/vastuissa eri ammattiryhmien kesken?
Noudattavatko aineistossa havaitut käytännöt nykyisiä ESPEN-suosituksia leikkausta edeltävästä ravitsemushoidosta?
4.2 Aineisto
Tutkimuksessa käytetty aineisto on yhdistelmä retrospektiivistä auditointidataa. Aineisto on kerätty sähköisiin potilastietojärjestelmiin tehdyistä kirjauksista. Aineiston keruu toteutettiin
yhtäaikaisesti viidessä pohjoismaisessa yliopistosairaalassa. Tutkimuskeskukset olivat Aalborgin yliopistosairaala (myöh. Aalborg, Tanska), Helsingin yliopistollinen sairaala (myöh. Helsinki, Suomi), Herlevin yliopistosairaala (myöh. Herlev, Tanska), Karoliininen yliopistosairaala (myöh.
Tukholma, Ruotsi) ja Pohjois-Norjan yliopistosairaala (myöh. Tromssa, Norja). Tiedot keräsi kunkin sairaalan oman henkilökunnan edustaja. Ajallisesti aineistonkeruu sijoittui elo-lokakuulle 2015.
Tiedonkeruuta varten luotiin jäsennelty excel-lomake, jossa jokaiselle muuttujalle oli ennalta määritetty numeeriset luokitteluvaihtoehdot. Kunkin tutkimussairaalan tiedot kerättiin ensin tahollaan erillisiin taulukoihin, jotka myöhemmin yhdistettiin yhdeksi yhtenäiseksi taulukoksi.
Aineiston potilastapaukset valikoituivat poimimalla leikkauslistoilta 30 perättäistä potilasta jokaisesta tutkimussairaalasta. Kaikkiaan aineistoon sisällytettävien potilaiden määrä oli siten 150.
Tutkijoiden omien erikoisalojen mukaisesti aineistoon päätyneiden potilaiden diagnoosit ja demografia vaihtelevat jonkin verran sairaaloittain (Taulukko 2 ja Kuva 5). Poimittujen potilaiden valinnassa noudatettiin kahta sisäänottokriteeriä: potilaiden tuli olla valmistautumassa suunnitelmalliseen leikkaukseen (erilaiset ensiapu- tai hätätoimenpiteet jätettiin aineiston ulkopuolelle) ja leikkausten tuli olla “kliinisesti suuria”. Kliinisen merkittävyyden arvion vahvistamisesta vastasi yksi tutkimusryhmän jäsen, jotta mahdolliset tulkintaerot saatiin hämärrettyä aineistosta.
4.3 Eettiset näkökulmat ja tietosuoja
Tutkimukseen on saatu paikallisten eettisten toimikuntin puolto kultakin tutkimuskeskukselta.
Tutkimuksessa käytettyjä potilastietoja käsiteltiin luottamuksellisesti. Henkilötietojen suojaamiseksi tiedonkeräysvaiheessa yksittäisten potilaiden yksilöimiseen käytettiin juoksevia numerointeja. Näin yksittäisten potilaiden tunnistamiseen tarvittavia tietoja (kuten nimet, osoitteet, henkilötunnukset) eivät päätyneet aineistoa käsittelevän tutkimustiimin nähtäville.
4.4 Tarkasteltavat muuttujat
Potilastietojärjestelmiin kirjatuista tiedoista dokumentoitiin tutkimuslomakkeille useita erilaisia näkökulmia. Muuttujat on kuvattu alla listana:
Demografiset tiedot potilaista sisälsivät tiedot potilaan sukupuolesta (mies tai nainen) sekä potilaan iästä hetkellä, kun tiedot tallennettiin tutkimuskäyttöön (vuosina).
Diagnoosit kirjattiin käyttäen ICD-10-koodeja. Jokaiselle potilaalle kirjattiin ensisijainen diagnoosi, jonka lisäksi lomakkeelle oli tarvittaessa mahdollista tallentaa myös toinen diagnoosi. Leikkaus, johon kyseinen potilas oli valmistautumassa, kirjattiin käyttäen ICD- 10-PCS-koodistoa.
Aikajänne diagnoosista leikkaukseen dokumentoitiin päivämäärinä (pp.kk.vvvv).
Lomakkeelle tallennettiin diagnoosipäivä, preoperatiivisen käynnin päivä, sairaalaan tulopäivä sekä leikkauspäivä. Aikajänteissä näkyi luonnollista vaihteluja riippuen itse diagnoosista, sairaalan käytännöistä, potilaan yleistilasta ja mahdollisista muista käynnissä olevista hoidoista (kuten tiettyjen syöpätyyppien neoadjuvanttihoidot).
Vaihtelujen taustoja ei tässä tutkimuksessa kuitenkaan tallennettu tarkemmin.
Asuinolosuhteet voivat vaikuttaa siihen, miten tehokkaasti potilasta on mahdollista ennakkokuntouttaa ennen leikkausta. Aineistossa jaoteltiin eri tunnisteilla potilaat, jotka asuivat yksin, asuivat puolison kanssa ja toisaalta potilaat, jotka asuivat hoitokodissa.
Tilanteissa, joissa elinympäristötietoa ei ollut saatavilla, dokumentoitiin tiedon puuttuminen.
Toimintakykyasteikkona aineistossa on käytetty WHO/ECOG-asteikkoa (Oken ym. 1982).
Asteikko arvioi potilaan kykenevyyttä työhön, askareisiin ja liikkumiseen. Viisiportaisen asteikon (0-4) ääripäinä on kykeneminen kaikkeen normaaliin toimintaan rajoituksetta ja toisaalta vuodepotilas, joka ei pysty huolehtimaan itsestään.
Antropomoteriset tiedot tässä aineistossa kattoivat potilaiden painotiedot (kilogrammoina) ja pituudet (metreinä). Näistä lasketut BMI:t sisällytettiin aineistoon myös. Painotiedot dokumentoitiin sekä preoperatiivisella käynnillä että sairaalaan tullessa. Kliinisen kokemuksen pohjalta osattiin odottaa, että käytännöt painotietojen dokumentoinnissa vaihtelisivat sairaaloittain. Sen vuoksi aineistoon kerättiin myös painotietoihin liittyvää metadataa: jokaisesta kirjatusta painolukemasta lisättiin aineistoon huomio, oliko kyseessä punnittu paino vai potilaan itse ilmoittama paino. Jos painotietoa ei ollut saatavilla, dokumentoitiin tiedon puuttuminen aikapisteittäin.
Ravitsemustilan seulontaa tarkasteltiin useammasta näkökulmasta. Kirjaukset ravitsemustilan seulonnasta dokumentoitiin aineistoon preoperatiivisen käynnin ja sairaalaan tulon aikapisteistä. Jos seulonta oli tehty, lisättiin aineistoon arvio seulonnan toteutuksesta “riittävänä” tai “riittämättömänä”. Riittämättömällä seulonnalla tarkoitettiin tässä yhteydessä esimerkiksi sanallista arviota potilaan fyysisestä ulkomuodosta.
Riittäväksi seulonta luokiteltiin, jos käytössä oli ollut validoitu seulontamenetelmä.
Käytetyt menetelmät ja seulonnan tuloksena saadut riskipisteet kirjattiin aineistoon. Jos seulontaa ei ollut tehty, dokumentoitiin tiedon puuttuminen aikapisteittäin.
Vastuut ravitsemushoidon toteuttamisesta vaihtelevat sairaaloittain eri ammattiryhmien välillä. Tässä aineistossa keskityttiin lääkärien, hoitajien ja ravitsemusterapeuttien väliseen työnjakoon. Potilastiedoista kirjattiin aineistoon, minkä ammattiryhmän edustaja suoritti ravitsemustilan seulonnan (preoperatiivisella käynnillä ja/tai sairaalaan tulon yhteydessä) ja toisaalta, jos potilaalle annettiin kirjallinen ravitsemushoitosuunnitelma (preoperatiivisella käynnillä ja/tai sairaalaan tulon yhteydessä), kuka suunnitelman oli laatinut.
Ravitsemushoitosuunnitelmat, joita potilaille oli annettu, luokiteltiin aineistoon ennen muuta niissä käytetyn keinovalikoiman perusteella. Aineistossa tarkasteltiin sekä leikkaukseen valmistautumisvaiheessa että sairaalaan tulon jälkeen toteutettuja ravitsemushoidon keinoja. Valmistautumisvaiheessa (preoperatiivisen käynnin jälkeen) keinot jaoteltiin ravitsemukselliseen täydentämiseen, suun kautta nautittaviin kliinisiin täydennysravintovalmisteisiin, letkuravitsemukseen ja parenteraaliseen ravitsemukseen.
Jos käytössä oli keinojen yhdistelmä, yhdistelmä dokumentoitiin. Sairaalassaoloajalta kirjattiin myös hiilihydraattitankkauksen toteutuminen. Hiilihydraattitankkaus kirjattiin toteutuneeksi, jos potilas oli saanut edes toisen suositelluista hiilihydraattiannoksista leikkausta edeltävästi. Jos hoitosuunnitelmaa ei ollut tehty, tai hiilihydraattitankkaus jäänyt toteutumatta, dokumentoitiin tiedot puuttuviksi.
4.5 Aineiston käsittely
Tietojen käsittelyä varten excel-taulukkoon kerätyt muuttujat siirrettiin SPSS-muotoon, jossa muuttujia oli mahdollista edelleen pilkkoa ja yhdistellä. Aineiston analysoinnissa käytettiin ensisijaisesti IBM SPSS-ohjelmaa (v. 24 ja 25, Armonk, NY). Potilaiden painoa, BMI:tä ja ikää lukuun ottamatta käytetyt muuttujat ovat luonteeltaan luokkamuuttujia. Menetelminä aineiston käsittelyssä hyödynnettiin ristiintaulukointia, keskiarvojen vertailua, korrelaatioanalyysiä sekä t- testiä. Menetelmien valinnalla tavoiteltiin ensisijaisesti kuvailevia huomioita toimintatavoista sairaaloittain sekä ammattiryhmittäin. Lisäksi pyrittiin havainnollistamaan ravitsemushoidon oikeaa kohdistumista sekä onnistumista, käyttämällä ravitsemushoidon tarpeen kuvaajana seulottua ravitsemuksellista riskiä, sekä onnistuneen hoidon kuvaajana potilaan painon säilymistä tai nousua leikkausta edeltävänä hoitoaikana.
5 TULOKSET
5.1 Potilaat ja operaatiot
Tutkimukseen kerättyjen potilaiden kokonaismäärä oli 150 henkilöä. Otos koostui 30 potilaasta jokaisesta osallistuneesta sairaalasta. Kun potilaat oli yhdistelty yhdeksi aineistoksi, kaikkien potilaiden keskimääräinen ikä oli 65 vuotta, vaihdellen välillä 23-86 vuotta. Sukupuolijakauma aineiston potilaissa oli tasainen: 76 miestä ja 74 naista. Yksittäisissä sairaaloissa ikäjakauman keskiarvossa ei ollut huomattavaa vaihtelua, sukupuolen osalta painotuksissa oli jonkin verran eroja. Demografiset tiedot sairaaloittain on esitetty taulukossa 2.
Taulukko 2. Aineistoon koottujen potilaiden iät ja sukupuolet sairaaloittain.
Sairaala
Ikä, vuosina Sukupuoli
N Keskiarvo Vaihteluväli Naisia Miehiä
Aalborg, Tanska 30 66 27-84 21 9
Helsinki, Suomi 30 65 31-77 13 17
Herlev, Tanska 30 67 49-82 22 8
Tukholma, Ruotsi 30 67 51-84 10 20
Tromssa, Norja 30 63 23-86 10 20
Yhteensä 150 65 23-86 76 74
Potilaista 96 (64 %) asui puolison kanssa ja 49 (33 %) yksin. Hoitokodissa asui ainoastaan 2 aineiston potilaista. Potilaiden yleiskunto oli keskimäärin hyvä; ECOG-toimintakykyasteikolla arvioituna 80 (53 %) potilasta pystyi kaikkeen normaaliin toimintaan, ja ainoastaan raskaan fyysisen ponnistelun estävää haittaa oireista oli 40:lla potilaalla (27 %). Aineistossa ei ollut yhtään täysin vuodepotilasta.
Potilaiden likkaukset kohdistuivat pääosin ruuansulatuskanavan alueelle tai rintakehään.
Ehdottomasti suurimmalla osalla aineistoon poimituista potilaista leikkaustarpeen taustalla oli diagnosoitu syöpä tai muu kasvain (74 %). Loput valmistautuivat leikkaukseen muun kroonisen sairauden, kuten esimerkiksi tulehduksellisten suolistosairauksien vuoksi. Diagnooseista yleisimpiä potilaiden keskuudessa oli keuhkosyöpä (18 %), erilaiset suolistosyövät (16 %), tai ruokatorven syöpä (10 %). Ryhmittely potilaiden diagnooseista on esitetty kuvassa 2.
Kuva 5. Aineistoon koottujen potilaiden ensisijaiset diagnoosit.
5.2 Ravitsemushoidon toteutus
5.2.1 Vajaaravitsemusriskin seulonta
Tutkimukseen poimituista 150 potilaasta 115:lle (76 %) oli toteutettu preoperatiivisella käynnillä vajaaravitsemusriskin seulonta. Toteutetuista seulonnoista 99 (86 % tehdyistä seulonnoista) oli arvioitu riittäviksi. Riittävällä seulonnalla tarkoitetaan tässä, että seulonta oli toteutettu hyödyntäen validoitua seulontamenetelmää. Tutkimussairaaloissa tavallisin käytössä ollut seulontamenetelmä oli NRS-2002 (50 % seulotuista potilaista). Riittämättömäksi arvioitujen seulontojen (16 kpl, 14 % tehdyistä seulonnoista) joukossa tyypillisimpiä arviointitapoja oli silmämääräisesti tai muuten
subjektiivisesti perusteltu lausunto potilaan ulkoisesta olemuksesta. Osastolle tullessa riittävä seulonta oli toistettu 88:lle potilaalle (59 % potilaista) (Kuva 6).
Kaikkiaan 99 potilaalle (66 % potilaista) oli potilastiedoissa preoperatiivisella käynnillä päivitetty paino. Osastolle tullessa painotieto oli kirjattu 139:n (93 %) potilaan tietoihin. Ravitsemuksellinen riski potilaista oli preoperatiivisella käynnillä arvioitu olevan 34:lla potilaalla ja osastolle tullessa 30:lla.
Kuva 6. Leikkausta edeltävän ravitsemuksellinen seulonta ja riskipotilaiden seuranta aineiston otoksessa. Seulonta on arvioitu aineistossa “riittäväksi", kun se oli toteutettu hyödyntäen validoitua seulontamenetelmää. Luvut potilaiden lukumääriä, n=150.
5.2.2 Ravitsemushoitosuunnitelma
Preoperatiivisella käynnillä 27 niistä 34:stä potilaasta, joilla oli seulonnassa todettu ravitsemuksellinen riski, oli saanut kirjallista ohjausta ravitsemustilan korjaamiseksi. Muutamia ravitsemushoitosuunnitelmia oli tehty myös potilaille, joiden riski ei ollut ilmeinen tai seulonta arvioitu “riittämättömäksi”. Suunnitelmien kokonaismäärä aineistossa oli 35 kpl. Tehdyissä suunnitelmissa letkuravitsemusta oli annettu kahdelle potilaalle ja parenteraalisen ravitsemusta
kuudelle potilaalle. Suunnitelmista 31:ssa oli ohjattu potilas käyttämään täydennysravintovalmisteita ja 21:ssa rikastamaan tavanomaista ruokavaliotaan. Suunnitelmista 60
% sisälsi yhdistelmän useampia keinoja, tyypillisesti täydennysravintovalmisteiden käyttöä ja ruokavalion rikastamista.
5.3 Käytäntöjen vertailu sairaaloiden välillä 5.3.1 Roolitus vajaaravitsemuksen seulonnassa
Vajaaravitsemusriskin seulonnan toteutus vaihteli sairaaloittain. Aalborgissa, Herlevissä ja Tukholmassa seulonnat toteutettiin preoperatiivisella käynnillä järjestelmällisesti. Helsingissä ja Tromssassa, sen sijaan, seulonta oli toteutettu vain noin joka toiselle potilaalle. (kuva 9a)
Preoperatiivisella käynnillä tehdyn vajaaravitsemusriskin seulonnan toteutti useimmiten hoitaja (65 %). Seulonnoista 33 % oli lääkärien tekemiä. Ravitsemusterapeutti toteutti seulonnan 1 %:ssa tapauksista. Aalborgissa ja Helsingissä vajaaravitsemusriskin arvio oli ensisijaisesti lääkärin vastuulla. Muualla seulonnat tehtiin käytännössä yksinomaan hoitajien toimesta. (Kuva 7.)
Kuva 7. Ravitsemustilan seulonta preoperatiivisella käynnillä sairaaloittain ja ammattiryhmittäin.
Y-akselilla seulottujen potilaiden lukumäärä. Seulottuja potilaita yhteensä 115 (76 % aineiston potilaista).
Aineiston perusteella ei voi tehdä päätelmiä, että vastuujaolla olisi ollut yhteyttä siihen, miten usein seulonta toteutui tai jäi toteutumatta. Sen sijaan ristiintaulukoimalla ammattiryhmät seulontojen riittävyyden kanssa, hoitajien tai ravitsemusterapeuttien tekemät arviot näyttivät olleen lääkäreitä useammin tehty käyttäen validoituja seulontatyökaluja (94 % vs. 74 % tehdyistä seulonnoista).
5.3.2 Potilaiden punnitseminen
Painon dokumentoinnissa käytännöt sairaaloiden välillä erosivat huomattavasti. Painotiedon kirjaamisen suhteellinen osuus vaihteli sairaaloittain 0 % ja 100 % välillä. Painossa tapahtuneiden muutosten kirjaaminen noudatteli sairaaloissa painotietojen kirjaamisen linjaa.
Kuva 8 a) Painotietojen kirjaaminen sairaaloittain preoperatiivisella käynnillä. B) Painotietojen kirjaaminen osastolle tullessa. Molemmissa y-akselilla potilaiden lukumäärä.
Painotiedot ja painonmuutostiedot perustuivat joko punnittuihin tai potilaiden itseilmoittamiin lukuihin (taulukko 3). Koko aineistossa preoperatiivisella käynnillä vain alle puolet potilaista oli punnittu. Sairaalaan sisään ottaessa punnittujen potilaiden määrä oli 134. Herlevissä ja Tukholmassa potilaat punnittiin järjestelmällisesti; näissä keskuksissa kaikki potilaat kävivät vaa’alla sekä preoperatiivisella käynnillä että osastolle tullessa. Aalborgissa preoperatiivisella käynnillä potilaita ei punnittu lainkaan, vaan painon tarkastaminen tapahtui vasta sairaalaan tullessa. Myös Helsingissä ja Tromssassa punnitseminen oli osastolle tullessa tavallisempaa kuin preoperatiivisella käynnillä.
Taulukko 3. Potilaiden painotietojen kirjaaminen ja painotietojen lähde (punnitseminen vai potilaan itse raportoima) sekä preoperatiivisella käynnillä että osastolle tullessa. Tiedot eritelty sairaaloittain.
Painomuutostietojen lähde
Preop käynnillä Osastolle tullessa
Punnittu Itse raportoitu Punnittu Itse raportoitu Tromssa, Norja
20 3 20 4
Helsinki, Suomi
10 8 27 0
Herlev, Tanska
0 4 30 0
Tukholma, Ruotsi
30 0 29 0
Aalborg, Tanska
0 27 28 0
Potilaita yht. 150 60 42 134 4
yht. 102 yht. 138
5.3.3 Ravitsemushoitosuunnitelmat
Ravitsemushoitosuunnitelmia oli aineistossa tehty useimmin Tukholmassa, jossa myös vajaaravitsemusriskin seulonta oli toteutettu systemaattisimmin. Muissakin sairaaloissa ravitsemushoitosuunnitelmien määrä noudatteli kohtalaisen hyvin seulonnassa havaittujen riskipotilaiden määriä. Suunnitelmissa käytettyjen keinojen valikoima ei juurikaan vaihdellut sairaaloittain. Kaikissa sairaaloissa tyypillinen suunnitelma sisälsi täydennysravintovalmisteita ja/tai ravitsemuksen täydentämistä. Letkuravitsemusta ja parenteraalista ravitsemusta oli hyödynnetty leikkausta edeltävässä ravitsemustilan korjaamisessa vain harvoin.
Kuva 9. a) Preoperatiivisella käynnillä tehtyjen vajaaravitsemusriskiseulontojen tulokset. B) Preoperatiivisella käynnillä potilaille annettujen ravitsemushoitosuunnitelmien määrät. Y-akselilla potilaiden lukumäärä. Seulottuja potilaita yhteensä 115 (76 % aineiston potilaista).
5.3.4 Leikkauksen siirtäminen
Aineistossa neljän potilaan leikkausta oli jouduttu siirtämään myöhempään ajankohtaan.
Lykkäyksen pituus oli 1-8 vuorokautta. Aineisto ei sisällä yksityiskohtaisia tietoja leikkausten siirtymisen syistä. Aineiston kokoamisesta vastanneet henkilöt osasivat kuitenkin kertoa, ettei ravitsemustila ollut yksin syynä yhteenkään tehtyyn siirtoon, vaikka oli saattanut osaltaan vaikuttaa arvioon potilaiden yleisestä leikkauskelpoisuudesta.
5.3.5 Hiilihydraattitankkauksen toteutuminen
Hiilihydraattitankkaus oli aineistossa toteutettu 60:lle potilaalle (40 % potilaista). Sairaaloista Aalborgissa ja Helsingissä hiilihydraattitankkauksen saaneiden potilaiden osuus oli huomattavasti muita suurempi. Herlevissä hiilihydraattitankkausta ei ollut toteutettu yhdenkään potilaan kohdalla.
Aineistossa hiilihydraattitankkaus oli luokiteltu toteutuneeksi, vaikka se olisi todellisuudessa toteutettu vain osittain.
Kuva 10. Leikkausta edeltävän hiilihydraattitankkauksen toteutus sairaaloittain. Y-akselilla hiilihydraattitankkauksen saaneiden potilaiden lukumäärä. Kaikkiaan hiilihydraattitankkaus oli toteutettu 60:lle potilaalle (40 % aineiston potilaista).
5.4 Tehostetun ravitsemuksen merkitys
5.4.1 Potilaiden lähtötilanne
Aineistoon poimittujen potilaiden preoperatiivisella käynnillä arvioitu ravitsemustila oli vaihteleva. Potilaiden, joiden paino ja pituus oli kirjattu järjestelmään (98 potilasta), keskimääräinen BMI oli 24 ± 4,5. Perustuen joko potilaiden omaan kertomaan tai sairaalassa tehtyihin punnituksiin (Taulukko 3), painonlaskua oli kirjattu tapahtuneen 87:lla potilaalla.
Säännönmukaisinta painonlasku oli ollut ruokatorven syöpää, mahalaukun syöpää tai haimasyöpää sairastavilla potilailla (Kuva 11b), joskin tilastollisesti merkitsevä ero voitiin havaita vain ruokatorven syöpää ja keuhkosyöpää sairastavien potilaiden välillä (p<0,05). Diagnoosista riippumatta painonlaskua oli lisäksi tapahtunut hieman useimmin iäkkäillä potilailla kuin nuoremmilla. (Kuva 11a.)
Kuva 11. a) Preoperatiivisella käynnillä kirjattu painonmuutos suhteessa potilaiden ikään. B) Preoperatiivisella käynnillä kirjattu painonmuutos diagnoosiryhmittäin (*p<0,05).
Painonmuutokset sisältävät sekä sairaalassa punnittuja että potilaiden itseraportoimia tietoja.
Potilaista kaikkiaan 34:lle (23 %) oli preoperatiivisella käynnillä kirjattu seulontaan perustuva huomio ravitsemuksellisesta riskistä. Näiden potilaiden keskuudessa suurin yksittäinen potilasryhmä oli ruokatorvensyöpäpotilaat (kuva 12). Ravitsemustilaa kuvaava diagnoosi aineistossa oli kirjattu 2:lle potilaalle. Keskimäärin potilaiden paino oli laskenut preoperatiivista käyntiä ennen 4,2 ± 4,8 kg. Ravitsemuksellisen riskin merkinnän saaneilla potilailla painonlasku oli ollut keskimäärin 7,5 ±4,5 kg, kun taas seulontatuloksen “ei-riskiä” saaneilla potilailla keskimäärin 1,7 ±3,8 kg.
Kuva 12. Preoperatiivisella käynnillä toteutetun vajaaravitsemusriskiseulonnan tulokset diagnoosiryhmittäin. Y-akselilla seulottujen potilaiden lukumäärä. Seulottuja potilaita yhteensä 115 (76 % aineiston potilaista). Vajaaravitsemusriski todettu yhteensä 34:lla potilaalla (23 % aineiston potilaista).
5.4.2 Painonkehitys ohjauksen jälkeen
Potilaista 35 oli saanut preoperatiivisella käynnillä ravitsemushoitosuunnitelman. Suunnitelman saaneiden potilaiden painot keskimäärin nousivat hieman (ka +0,6 ± 3,5 kg), kun taas muiden painot laskivat (ka -0,6 ±2,7 kg) ennen osastolle tuloa. Kuvassa 13 on havainnollistettu suunnitelman saaneiden potilaiden painokehitystä verrattuna muihin potilaisiin. Kuvattu painonmuutos on tapahtunut preoperatiiviisen käynnin ja osastolle tulon välillä. Miesten ja naisten välillä on ero, joka ei selity potilaiden iällä, aiemmalla painokehityksellä tai diagnooseilla.
Vaikuttaa siltä, että tämän aineiston potilaista ravitsemushoitosuunnitelman saaneet miehet olivat onnistuneet korjaamaan painokehityksen naisia paremmin (p<0,05). Ero korostuu, kun vertailussa huomioidaan myös asuinolosuhde: yksinasuvien miesten painokehitys oli huomattavasti suotuisampi kuin puolison kanssa asuvien naisten (p<0,01).
Kuva 13. Painonmuutos preoperatiivisen käynnin ja osastolletulon välillä. Ryhmitelty sukupuolen ja asumisolosuhteen mukaan, huomioiden, saiko potilas preoperatiivisella käynnillä ravitsemushoitosuunnitelman vai ei (*p<0,01).
6 OHJEISTUKSEN KEHITTÄMINEN
6.1 Tausta-aineisto
Kuvassa 4 kuvatun mukaisesti, yhtenäisen ohjeistuksen kehittämisessä nojattiin ennen muuta ESPENin hoitosuosituksiin, huomioiden myös tästä aineistosta tehdyt havainnot kehittämiskohteista. Tutkielmaa tehdessä tutustuttiin myös muutamien HUS:n eri osastojen olemassa oleviin kirjallisiin toimintaohjeisiin, sekä seurattiin osastojen ja ammattiryhmien välistä keskustelua aihepiiriin liittyneen Lean-hankkeen arvovirtakuvauksen luontivaiheessa.
Mallina ohjeen muodolle käytettiin HUSissa aiemmin tuotettua Tupakoimatta leikkaukseen - ohjeesta (HUS 2016). Tupakoimattomana leikkaukseen -ohjeen erityisenä vahvuutena pidettiin sen selkeyttä, tiiviyttä sekä ohjeiden osoittamista suoraan ammattiryhmille, ajatuksella “mitä juuri minä voin tehdä”. Sisältömielessä inspiraationa käytettiin myös vuonna 2017 Svenska Läkarsällskapetin julkaisemaa Stark for kirurgi - stark för livet -lehtistä. Tämä ohjeistus nostaa erityisesti esiin potilaan motivoinnin merkityksen. Ruokavalio on kuitenkin konkreettinen keino, jolla potilas itse voi vaikuttaa leikkauksen onnistumiseen ja muutoksiin voimauttaminen on siksi oleellinen osa neuvontaa.
6.2 Luonnos ohjeesta
Ohjeluonnoksessa tavoiteltiin tiiviyttä. Tavoitteeksi määriteltiin mahduttaa keskeiset asiat kahteen A5-arkkiin. Ohjeen luonnostelua on esitetty alla kolmessa osassa.
Ohjeistuksen ensimmäisessä osassa (kuva 14) haluttiin muistuttaa vajaaravitsemuksen arvioinnin merkityksestä ennen leikkausta. Ammattiryhmien alle on jaoteltu näkökulmia, joita suositukset ohjaavat huomioimaan potilaan hoitopolun varrella.
Ohjeistuksen toiseen osaan (kuva 15) on koottu muistilista vajaaravitsemuksen riskitekijöistä sekä GLIM-kriteerit vajaaravitsemuksen diagnosoinnille. Näiden tarkoitus on helpottaa vajaaravitsemuksen tunnistamista. Seulontaa, punnintaa ja tulosten kirjaamista kannustetaan tekemään jokaisella kohtaamisella. Mukaan on sisällytetty myös kolme esimerkkikysymystä, jolla
on mahdollista ruokkia potilaan motivaatiota omasta ravitsemuksestaan huolehtimiseen leikkaukseen valmistautuessa.
Kolmannessa osassa (kuva 16) on kuvattu ravitsemushoidon keinovalikoimaa. Tehostetun ravitsemuksen keinot ovat oleellisia erityisesti valmistautumisaikana. Osastolle tullessa, varsinaisen leikkauksen yhteydessä keskeistä ovat paastoajan minimointi ja hiilihydraattitankkauksen toteutus.
Kuva 14. Ohjeistuksen osa 1. Leikkauspotilaan ravitsemushoitoon osallistuvat ammattilaiset ja näkökulmia, joita suositukset kannustavat huomioimaan hoitopolun varrella.
Kuva 15. Ohjeistuksen osa 2. Muistilista vajaaravitsemuksen riskitekijöiden tunnistamiseen, kirjaamiseen ja keinoja ruokkia potilaan motivaatiota huolehtia omasta ravitsemuksesta.
Kuva 16. Ohjeistuksen osa 3. Ravitsemushoidon keinovalikoima. Ravitsemuksen tehostamisen tarve on hyvä harkita hyvissä ajoin ennen leikkausta. Osastolle tullessa huomioidaan leikkauksen yhteyteen tulevan paastoajan pituus sekä hiilihydraattitankkaus.
