Leikkausta edeltävät arviointimenetelmät varhaistoipumisen ennustamisessa elektiivisten kraniotomioiden jälkeen – 5-vuotis-jälkihaastattelututkimus

Leikkausta edeltävät arviointimenetelmät varhaistoipumisen ennustamisessa elektiivisten

kraniotomioiden jälkeen – 5-vuotis-jälkihaastattelututkimus

Tutkielma LK Albert Husgafvel Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos Ohjaajat: LKT Hanna Tuominen-Salo, HYKS LT Elina Reponen, HYKS Dos Minna Niskanen, KYS

ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos, anestesiologia Lääketieteen koulutusohjelma

Albert Husgafvel: Leikkausta edeltävät arviointimenetelmät varhaistoipumisen ennustamisessa elektiivisten kraniotomioiden jälkeen – 5-vuotis-jälkihaastattelututkimus

Opinnäytetutkielma, 45 sivua

Tutkielman ohjaajat: LKT Hanna Tuominen-Salo, LT Elina Reponen, Dos Minna Niskanen Helmikuu 2020

Avainsanat: elektiivinen kraniotomia, maligni aivokasvain, benigni aivokasvain, verisuonimuutos, kuolleisuus, toimintakyky, Modified Rankin Scale, tyytyväisyys

Kraniotomiapotilaiden (kraniotomia eli kallon avaus) leikkauksen jälkeisestä varhaisvaiheen (<31 vrk) sairastuvuudesta, kuolleisuudesta ja toimintakyvystä on viimeisen viiden vuoden aikana julkaistu muutamia tutkimuksia. Sen sijaan elektiivisten kraniotomioiden leikkausten jälkeisiä pitkäaikaistuloksia sairastuvuuden, toimintakyvyn ja kuolleisuuden osalta on tutkittu niukasti.

Tämän tutkimuksen tavoitteena oli selvittää elektiivisten kraniotomiapotilaiden elossaoloa, toimintakykyä, terveydentilaa, olinpaikkaa ja tyytyväisyyttä hoitojaksoon noin viiden vuoden kuluttua leikkauksesta. Tutkimuksessa haastateltiin puhelimitse, strukturoitua kaavaketta noudattaen, Helsingin yliopistollisessa sairaalassa, neurokirurgian klinikassa ajanjaksolla 7. joulukuuta 2011 - 31.

joulukuuta 2012 leikattuja, elektiivisiä kraniotomiapotilaita. Potilasjoukko osallistui alun perin LT Elina Reposen väitöskirjatutkimukseen ”Leikkausta edeltävät arviointimenetelmät varhaistoipumisen ennustamisessa elektiivisten kraniotomioiden jälkeen”.

Tutkimuksen 418 potilaasta 101 (24,2 %) on kuollut. Kaikki preoperatiivisen mRS-luokan 5 potilaat ovat kuolleet. Haastatteluun vastanneista 293 potilaasta mRS-luokan 0 potilaita oli 36,9 %. Potilaista 99,0 % asui kotona. 58,8 % potilaista koki oman terveydentilansa hyväksi ja 67,7 % tyytyväisyyden hoitojaksoon erinomaiseksi.

Johtopäätöksenä toteamme, että pitkäaikaisseurannassa elektiivisen kraniotomian jälkeen elossa olevien potilaiden toimintakyky on melko hyvä.

UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND School of Medicine

Medicine

Albert Husgafvel, MB: Preoperative Risk-Assessment Methods, Short-term Outcome, And Patient Satisfaction In Elective Cranial Neurosurgery – a five-year follow-up.

Thesis, 45 pages

Tutors: Hanna Tuominen-Salo, MD, PhD. Elina Reponen, MD, PhD. Minna Niskanen Docent February 2020

Keywords: elective craniotomy, malign brain tumor, benign brain tumor, vascular malformation, mortality, ability of functioning, Modified Rankin Scale, patient satisfaction

A few studies have been published in last five years of short-term morbidity, mortality and ability of functioning of elective craniotomy patients. Alternatively, studies of long-term mortality, morbidity and ability of function have been marginally published.

The objective of this study was to determine the long-term survival, ability of functioning, state of health, place of residence and patient satisfaction of craniotomy patients who went through an elective craniotomy surgery in clinic of neurosurgery of Helsinki University Hospital between 7th of December 2011 and 31st of December 2012. The patients were telephone interviewed with a structured form. The very same cohort originally took part to the thesis of Elina Reponen, MD, PhD

“Preoperative risk-assessment methods, short-term outcome, and patient satisfaction in elective cranial neurosurgery”.

101 (24,2 %) of the 418 patients’ cohort had died. Each of the class 5 preoperative mRS patients had died. 36,9 % of the 293 interviewees fit the criteria of the mRS class 0 in long-term. 99,0 % of the patients were living at home. 58,8 % of the patients felt their state of health as good or better, and 67,7 % of the patients were extremely satisfied with the treatment period.

As conclusion, the ability of functioning appears reasonably good in long-term after elective craniotomy surgery.

Sisällys

1 Johdanto 4

2 Kirjallisuuskatsaus 5

2.1 Kraniotomia 5

2.1.1 Yleistä 5

2.1.2 Leikkaustekniikat 5

2.1.3 Indikaatiot 6

2.2 Toimintakyvyn mittarit 7

2.2.1 Modified Rankin Scale (mRS-luokitus) 7

2.2.2 Karnofsky Performance Score (KPS) 8

2.2.3 American Society of Anesthesiologists (ASA) -luokitus 8

2.3 Aivovaltimoiden pullistumat eli aneurysmat 9

2.4 Kallon sisäiset kasvaimet 10

2.5 Kraniotomiapotilaiden ennuste 12

2.5.1 Varhaisvaiheen ennuste 12

2.5.2 Pitkäaikaisennuste 14

3 Tutkimuksen tavoitteet ja hypoteesit 17

3.1 Tavoitteet 17

3.2 Hypoteesit 17

4 Aineisto ja menetelmät 18

5 Tulokset 21

6 Pohdinta 33

7 Lähteet 39

1 Johdanto

Kraniotomialla viitataan laajasti erilaisiin kirurgisiin toimenpiteisiin, joissa osa kallosta avataan väliaikaisesti, tarkoituksena päästä leikkaamaan haluttua aluetta kallon sisällä. Kraniotomioita tehdään usein muun muassa aivokasvaimien ja aivovaltimopullistumien vuoksi suoritettavissa leikkauksissa (1). Elektiivisestä kraniotomiasta puhuttaessa viitataan etukäteen suunniteltuun kirurgiseen toimenpiteeseen, toisin sanoen päivystyksellisiä kraniotomioita ei lasketa elektiivisiksi kraniotomioiksi.

Kraniotomioiden jälkeisestä varhaisvaiheen (< 31 vrk) sairastuvuudesta ja kuolleisuudesta on viimeisen viiden vuoden sisällä julkaistu muutamia tutkimuksia (2-6). Sen sijaan elektiivisen kraniotomian jälkeisestä pitkäaikaissairastuvuudesta ja -kuolleisuudesta on julkaistu niukasti tutkimuksia. Tämän vuoksi halusimme selvittää potilaiden toimintakykyä ja potilastyytyväisyyttä noin viiden vuoden kuluttua elektiivisestä kraniotomialeikkauksesta. Tutkimuksessa saatuja tuloksia verrattin aikaisempaan kirjallisuuteen ja vastaaviin saman aihepiirin tuloksiin. Koska aiheesta julkaistu tutkimustieto on niukkaa, tutkimuksemme anti on merkittävä. Tutkimuksen avulla saatiin uutta tietoa elektiivisten kraniotomiapotilaiden pitkäaikaisennusteesta, kokemuksesta omasta voinnista sekä tyytyväisyydestä hoitojaksoon.

2 Kirjallisuuskatsaus

2.1.1 Yleistä

Kraniotomia eli kallonavaus on neurokirurginen toimenpide, jossa suoritetaan kallonsisäinen hoitotoimenpide, irrottamalla väliaikaisesti osa luisesta kallosta (1, 7). Ensimmäisen laajan kraniotomialeikkauksen esitteli Willhelm Wagner vuonna 1889 (7). Nykypäivänä käytetty tekniikka on 1800-luvun loppupuolella kehitetyn menetelmän lopputulos (7). Vuonna 1933 neurokirurgi Norman M. Dott suoritti ensimmäistä kertaa sisemmän kaulavaltimon eli a. carotis internan aneurysman leikkauksen onnistuneesti (8). Nykyisten hoitosuositusten mukaan esimerkiksi aivokasvainten hoitona tulisi harkita kraniotomiassa suoritettavaa mikrokirurgista kokonais- tai osapoistoa (9).

2.1.2 Leikkaustekniikat

Kraniotomialeikkauksen suoritustekniikka ja lähestymistapa haluttuun kohteeseen vaihtelee tapauskohtaisesti. Kullekin toimenpiteelle sopivaan leikkausmenetelmään vaikuttaa usea tekijä, muun muassa kirurgin mieltymys ja kokemus, varsinaisen toimenpidekohteen koko ja sijainti sekä yhteys ympäröivään hermo-verisuonikudokseen (10). Kraniotomiatoimenpiteet voidaan jaotella sijainnin suhteen kahteen eri kategoriaan: kovakalvon (dura mater) muodostaman aivoteltan eli tentorium (kuva 1) yläpuoliseen eli supratentoriaaliseen sekä alapuoliseen eli infratentoriaaliseen toimenpiteeseen (11). Leikkausmenetelmästä on useita variaatioita (esimerkiksi transkraniaalinen, transsfenoidaalinen, subfrontaalinen, pterionaalinen, supraorbitaalinen, endonasaalinen transsfenoidaalinen, subtemporaalinen transtentoriaalinen, pretemporaalinen fronto-orbito- zygomatiaalinen) (10, 12, 13). Toimenpiteet seuraavat kuitenkin pääsääntöisesti samaa kaavaa: iho ja sen alainen pehmytkudos avataan, kalloon porataan reikä ja luukappale (bone flap) irrotetaan kraniotomilla (tietynlainen saha), suoritetaan varsinainen hoitotoimenpide, suljetaan kovakalvo, luukappale asetetaan takaisin paikalleen ja pehmytkudokset sekä iho suljetaan (9).

Kraniotomia voidaan suorittaa potilaan hereillä ollessa tai yleisanestesiassa (14). Ylivoimaisesti suurin osa kraniotomioista tehdään yleisanestesiassa eli nukutuksessa. Jos leikattava kasvain sijaitsee puhetta tai raajojen liikkeitä säätelevällä aivokuorella, kraniotomia voidaan tehdä ilman nukutusta

paikallispuudutuksessa ja rauhoituksessa. Tuolloin leikkauksen yhteydessä käytetään neurofysiologisia tai puheentestausmenetelmiä puhe- tai liikeaivokuoren vaurioiden ehkäisemiseksi.

Hereillä tehty kraniotomia edellyttää potilaalta erittäin hyvää motivaatiota ja ko-operaatiota ja lisäksi se on sekä kirurgian että anestesiologian osalta hyvin vaativa. Hereillä suoritettujen kraniotomialeikkausten sairaalahoitojakson pituus on lyhyempi kuin yleisanestesiassa suoritettujen.

Myös postoperatiivinen KPS (Karnofsky performance score) oli merkittävästi pienempi (= parempi) (14).

Kuva 1. Aivorakenteiden ja kraniotomian luokittelu aivoteltan mukaan. (lähde: en.wikipedia.org)

2.1.3 Indikaatiot

Indikaatioita elektiiviselle kraniotomialle ovat muun muassa benignien eli hyvälaatuisten sekä malignien eli pahalaatuisten aivokasvainten poisto (15), aivoverisuonileikkaukset aivovaltimopullistuman eli aneurysman tai aivoverisuoniepämuodostuman takia (16), epilepsiakirurgia (17) ja kolmoishermon vapautusleikkaus (18).

2.2 Toimintakyvyn mittarit

Potilaiden toimintakykyä ennen ja jälkeen leikkauksen voidaan arvioida useilla erilaisilla menetelmillä. Kirjallisuudessa eniten käytettyjä menetelmiä ovat muun muassa Karnofsky Performance Score (KPS), modified Rankin Scale (mRS), Charlson Comorbidity Score sekä ASA (American Society Of Anesthesiologists) physical status classification (19).

2.2.1 Modified Rankin Scale (mRS-luokitus)

Modified Rankin Scale, eli mRS-luokitus, on kehitetty 1950-luvulla aivohalvauksen sairastaneiden potilaiden toimintakyvyn arvioimiseen (20). 1980-luvun loppupuolella mRS-luokitus muokattiin nykyiseen 7-portaiseen muotoonsa (21). Neurokirurginen yhteisö käyttää mRS-luokitusta useiden aivokirurgisten toimenpiteiden jälkeisten lopputulosten arvioimiseen. Sekä preoperatiivisen eli leikkausta edeltävän että postoperatiivisen eli leikkauksen jälkeisen mRS-luokan on esitetty kuvastavan leikkauksen lopputulosta aivokasvainten ja varsinkin aivovaltimoiden kirurgiassa (19, 22-25).

Modified Rankin Scalea, eli mRS-luokitusta käytetään tutkimuksessa potilaiden toimintakyvyn ja sen muutoksen arviointiin. mRS-luokitus on 7-portainen asteikko, jossa 0 = täysin toimintakykyinen henkilö ja 6 = kuollut. Luokka ≥ 2 tarvitsee apua päivittäisissä askareissaan. Alun perin mRS-luokitus on kehitetty monitoroimaan aivohalvauksen jälkeistä funktionaalista toipumista, mutta nykyään sitä käytetään mittarina neurokirurgisten toimenpiteiden hoitotuloksissa (26). Lisäksi mRS-luokitusta käytetään yleisesti osana neurokirurgisten potilaiden leikkausta edeltävää riskiarviota (22, 23).

Muutokset mRS-luokituksessa elektiivisen neurokirurgisen leikkauksen jälkeen ovat epäjohdonmukaisia. mRS mittaa funktionaalisia muutoksia, jotka eivät välttämättä ole verrannollisia sairaalassa tapahtuneisiin pieniin ja suuriin komplikaatioihin (26). mRS heijastaa jossain määrin postoperatiivisen hemipareesin eli toispuoleisen halvauksen määrää, mutta hemipareesit kattavat vain osan neurokirurgian jälkeisistä komplikaatioista (26). mRS-luokitus on esitelty taulukossa 1.

Taulukko 1. Modified Rankin Scale (mRS-luokitus).

mRS-luokka Selite

0 Ei oireita.

1 Ei merkittävää invaliditeettia. Kykenee hoitamaan normaalit aktiviteetit joistain oireista huolimatta.

2 Vähäinen invaliditeetti. Kykenee huolehtimaan omista asioistaan, mutta ei kykene suorittamaan kaikkia aiempia aktiviteetteja.

3 Kohtalainen invaliditeetti. Tarvitsee apua, mutta kykenee kävelemään itsenäisesti.

4 Kohtalaisen vakava invaliditeetti. Kykenemätön suorittamaan kehonsa tarpeita ja kävelemään ilman apua.

5 Vakava invaliditeetti. Riippuvainen jatkuvasta avusta ja huomiosta, vuoteenoma, pidätyskyvytön.

6 Kuollut

2.2.2 Karnofsky Performance Score (KPS)

Karnofsky Performance Score on kirjallisuudessa usein käytetty luokittelu aivokirurgian lopputulosten ennustamisessa (19). KPS-luokittelu kehitettiin mittaamaan lopputulosta syöpätutkimuksissa, mutta sitä on sittemmin hyödynnetty myös muiden sairauksien aiheuttaman toimintakyvyn aleneman, muun muassa aivoverenkiertohäiriöiden ja aivokasvainleikkauksien arviossa (27-30). KPS-luokittelu antaa pisteet välillä 0–100, jossa 0 pistettä vastaa kuollutta ja 100 pistettä oireetonta. Luokittelu on 11-portainen, ja se määritetään kliinisen tutkimuksen ja haastattelun perusteella (27). Preoperatiivisen KPS-luokituksen on useassa tutkimuksessa huomattu korreloivan leikkaustuloksen kanssa (19).

2.2.3 American Society of Anesthesiologists (ASA) -luokitus

American Society of Anestesiologists (ASA) -luokitus on ehkäpä tunnetuin ja kliinisesti eniten käytetty luokitus. Se mittaa potilaan muihin sairauksiin ja yleiseen terveydentilaan liittyvää riskiä, minkä vuoksi sitä käytetään muun muassa leikkaustoimenpidettä suunnitellessa, sekä postoperatiivisissa arvioissa. ASA-luokitus on 6-portainen luokitus. ASA-luokka 1 viittaa täysin terveeseen potilaaseen, kun taas luokka 6 viittaa aivokuolleeseen potilaaseen (19).

2.3 Aivovaltimoiden pullistumat eli aneurysmat

Suomalaisista vuotamatonta sakkulaarista (pussimaista) aivovaltimoaneurysmaa (sakkulaarinen intrakraniaalinen aneurysmatauti eli sIA-tauti) kantaa tietämättään 2–3 %. Naisilla esiintyvyys on yleisempää kuin miehillä (suhde n. 3:1) (31). Suurin esiintyvyys on yli 60 vuotta täyttäneillä (32).

Suurin osa aneurysmista ei tule koskaan ilmi, ja vuotamattomat aneurysmat löydetäänkin sattumalta muusta syystä tehdyssä pään kuvauksessa tai sIA-sukujen seulonnassa. Suomessa todetaan vuosittain noin 340 potilaalla akuutti, aneurysmaattinen lukinkalvonalainen verenvuoto (akuutti subaraknoidaalinen vuoto, SAV) (9). SAV:n sairastaneista joka neljäs potilas kuolee ennen sairaalaan saapumista (33), 27 % neurotehohoitoon tulleista kuolee 12 kuukauden kuluessa ja yli 12 kuukautta hengissä selvinneet potilaat kärsivät muun muassa neurologisista (esimerkiksi epilepsia, sensomotoriset puutokset ja suntista riippuva hydrokefalus), psykologisista (esimerkiksi masennus ja uupumusoireyhtymä) ja sosioekonomisista ongelmista (esimerkiksi vaikeus palata entiseen työhön) (9). SIA-taudin hoitomenetelmiä ovat aneurysman sulku kraniotomiateitse metallihakasin tai endovaskulaarisesti (suonen sisäisesti) metallisilmukoilla radiologin toimesta tukkimalla (9, 34).

Yleisin sIA-taudin esiintymisalue on Willisin valtimokierron (Circulus Willisi) valtimoiden haarakohdissa tai niiden läheisyydessä, noin 85 % näistä etukierron alueella (35). Yleisiä esiintymisalueita etukierron alueella ovat muun muassa keskimmäisen aivovaltimon eli a. cerebri median ensimmäinen haarautuma fissuura Sylviissä, etumainen yhdysvaltimo eli a. communicans anterior ja sisempi kaulavaltimo eli a. carotis interna (9, 36). Takakierron alueella yleisiä esiintymisalueita ovat vastaavasti kallonpohjavaltimo (a. basilaris), ylempi pikkuaivovaltimo (a.

cerebelli superior), etummainen alempi pikkuaivovaltimo (a. cerebelli anterior inferior) sekä takimmainen alempi pikkuaivovaltio (a. cerebelli posterior inferior) (36). Noin 20 %:lla potilaista on enemmän kuin yksi aneurysma (36) ja SAV:n sairastaneilta ihmisiltä noin 30 %:lta löytyy lisäksi vuotamaton sakkulaarinen aivovaltimoaneurysma (9).

Kuva 2. Angiografiakuva aivovaltimopullistumasta. (Lähde: Tuominen-Salo H)

2.4 Kallon sisäiset kasvaimet

Suomessa todetaan vuosittain primaarinen keskushermoston kasvain noin 1000 potilaalla. Kasvaimet jaotellaan aivokudoksen ulkopuolisiin ja aivokudokseen infiltroiviin kasvaimiin. Noin puolet kasvaimista on etiologialtaan aivokudoksen (aivojen ja selkäytimen glioomat) kasvaimia, vajaa puolet on peräisin aivojen ulkopuolisista rakenteista (meningeooma, schwannooma ja aivolisäkkeen rauhaskudoksen kasvain eli hypofyysiadenooma) (9). Aivokasvainten esiintyvyyttä on tutkittu Euroopan laajuisesti maanosatasolla INTERPHONE-tutkimuksessa, jossa tutkittiin vuosina 1998–

2002 todettujen aivo- ja sylkirauhaskasvainten yhteyttä matkapuhelimen välillä (37). Muita kallon sisäisiä kasvaimia ovat ympäröivien kudosten (kasvojen, nenänielun ja kallonpohjan) kasvaimet sekä kehon muiden malignien kasvainten lähettämät aivoetäpesäkkeet. Aivoetäpesäkeet ovat yleisimpiä kallonsisäisiä kasvaimia (9).

Kuva 3. Aivotukikudoksen pahalaatuinen kasvain, gliooma (Lähde: Tuominen-Salo H)

Ennusteen kannalta tärkeimpiä tekijöitä ovat kasvaimen sijainti ja kiinnittyminen ympäröiviin rakenteisiin sekä kasvaimen histologinen laatu, molekyyliprofiili ja kasvunopeus (9). Histologisesti kasvaimet nimetään lähes aina sen solutyypin mukaan, josta kasvaimen arvellaan saaneen alkunsa (38). Keskushermoston kasvainten luokittelussa käytetään noin 120 kasvaintyyppiä.

Keskushermostokasvainten luokituksen pääryhmät Maailman terveysjärjestö WHO:n mukaan ovat neuroepiteliaaliset kasvaimet, aivokalvojen kasvaimet, aivo- ja paraspinaalisten hermojen kasvaimet sekä aivolisäkkeen ja sella turcican (turkinsatula) seudun kasvaimet (38). Jaottelu edelleen alatyyppeihin on esitelty taulukossa 2. Hyvänlaatuinen kasvain voi elintärkeitä alueita vaurioittaessaan olla potilaalle hoitamattomana hengenvaarallinen (38).

Taulukko 2. WHO:n keskushermostokasvainten luokittelu

Neuroepiteliaaliset kasvaimet Aivokalvojen kasvaimet

Astrosytoomat Meningeoomat

Oligoastrosytoomat ja oligodendroglioomat Mesenkymaaliset kasvaimet Ependyoomat

Suonipunosten kasvaimet

Neuronaaliset ja neuronaalis-gliiaiset kasvaimet Käpylisäkkeen kasvaimet

Embryonaaliset kasvaimet

Aivo- ja paraspinaalisten hermojen kasvaimet Aivolisäkkeen ja sella turcican seudun kasvaimet

Schwannoomat Adenoomat

Neurofibroomat Kraniofaryngeoomat

Malignit periferiset hermotuppikasvaimet Lymfoomat ja hematologiset kasvaimet Itusolukasvaimet

2.5 Kraniotomiapotilaiden ennuste

2.5.1 Varhaisvaiheen ennuste

Elektiivisten kraniotomiapotilaiden varhaisvaiheen kuolleisuuden on eri tutkimuksissa osoitettu vaihtelevan 1,0–7,4 %:n välillä (2, 4, 6). Uusia tai vaikeutuneita keskushermosto-oireita, kuten motorisia, kielellisiä tai kognitiivisia puutosoireita esiintyy 1,0–15,2 %:lla potilaista (2, 6).

Toimintakyvyn paranemista esiintyy noin 28,9 %:lla ja vastaavasti huononemista 36,1 %:lla potilaista (6).

Drewes kollegoineen tutki vuonna 2015 julkaistussa tutkimuksessa 277 norjalaista potilasta, joille tehtiin kraniotomia aivokasvaimen vuoksi. Aivokasvaimet oli jaoteltu matala- ja korkea-asteisiin glioomiin, meningeoomiin, aivometastaaseihin ja muihin kasvaintyyppeihin. Tutkituista potilaista 3 (1,1 %) kuoli 30 päivän sisällä leikkauksesta. Lopullisessa analyysissä mukana olleista 191 potilaasta

uusia tai vaikeutuneita motorisia puutosoireita ei ollut 153 (80,1 %) potilaalla, 160 (83,7 %) potilaalla ei ollut uusia tai vaikeutuneita kielellisiä ja 157 (82,2 %) potilaalla uusia tai vaikeutuneita kognitiivisia puutosoireita 30 vuorokauden seurannassa niin sairauskertomusmerkinnöissä kuin potilaiden itsensä arvioimanakaan. Vastaavasti sekä sairauskertomusmerkinnöissä että potilaiden itsensä arviomana uusia tai vaikeutuneita motorisia puutosoireita oli 17 (8,9 %) potilaalla, kielellisiä 12 (6,2 %) potilaalla ja kognitiivisia 2 (1,0 %) potilaalla. Sen sijaan vain sairauskertomuksessa esiintyviä, mutta potilaiden itsensä kieltämiä uusia tai vaikeutuneita motorisia puutosoireita esiintyi 5 (2,6 %) potilaalla, kielellisiä 1 (0,5 %) potilaalla ja kognitiivisia 3 (1,6 %) potilaalla. Vastaavasti potilaiden itsensä arvioimia, mutta sairaskertomuksesta puuttuvia uusia tai vaikeutuneita motorisia puutosoireita esiintyi 16 (8,3 %) potilaalla, kielellisiä 18 (9,4 %) potilaalla ja kognitiivisia 29 (15,2

%) potilaalla 30 vuorokauden seurannassa (2).

Vuonna 2016 julkaistussa Elina Reposen väitöskirjatutkimuksessa seurattiin perioperatiivista mRS- luokan muutosta 418:lla elektiivisellä kraniotomiapotilaalla. Potilaiden leikkausindikaatioita olivat muun muassa benigni kasvain, maligni kasvain ja verisuonimuutokset. 4 (1,0 %) potilasta kuoli sairaalajakson aikana ja 6 (1,4 %) potilasta 30 vuorokauden seurannassa. 47 (11,2 %) potilaalla oli uusia keskushermoston puutosoireita. 30 vuorokauden seurantatutkimukseen osallistui 350 potilasta kuolleet mukaan luettuna. 30 vuorokautta leikkauksen jälkeen kohtalaisen tai vakavan invaliditeetin potilaita, eli toimintakyvyltään päivittäistoimissaan toisten avusta riippuvaisia (mRS 3–5), oli 73 (20,9 %) ja kuolleita (mRS 6) 10 (3,5 %). Preoperatiivisen riskiarvion ja 30 päivän seurannan välillä 126 (36,1 %) potilaalla raportoitiin mRS-luokituksen heikkenemistä, 122 (35,0 %) potilaalla mRS- luokitus pysyi samana ja vastaavasti 101 (28,9 %) potilaalla mRS-luokitus parani (6).

Bydon tutkimusrymineen julkaisi vuonna 2015 tutkimuksen, jossa seurattiin yli 16 000 potilaan sairastuvuutta ja kuolleisuutta elektiivisen ja päivystyksellisen neurokirurgian jälkeen – mukaan lukien selkäleikkaukset. Tutkimuksen mukaan sekä elektiivisten että päivystyksellisten leikkausten yhteenlaskettu sairastuvuus 30 vuorokautta leikkauksen jälkeen on 15,8 % ja kuolleisuus 1,6 % (3).

Anthofer ryhmineen tutki retrospektiivisesti Saksassa vuosina 2009–2014 leikattujen elektiivisten kraniotomiapotilaiden perioperatiivista sairastuvuutta ja kuolleisuutta 1800 potilaalla. 133 (7,4 %) potilaalla todettiin leikkauksen jälkeisiä infektioita tai systeemisiä komplikaatioita, ja näistä 10 (7,5

%) kuoli komplikaatioihin (4).

Gupta kollegoineen seurasi vuonna 2014 julkaistussa tutkimuksessa päivystyksellisen kallonsisäisen aneurysmaleikkauksen jälkeistä toipumista noin vuoden päästä leikkauksesta. Tutkimuksen mukaan

potilaiden tila näytti parantuneen Glasgow Outcome Scale (GOS) -asteikolla mitattuna, vaikka tilanne leikkauksen jälkeen olisi ollut heikko. Tutkimukseen osallistuneiden potilaiden kokonaiskuolleisuus oli 30,1 % (5).

2.5.2 Pitkäaikaisennuste

2.5.2.1 Pahanlaatuiset kasvaimet

Tanriverdi kollegoineen julkaisi vuonna 2016 tutkimuksen, jossa tutkittiin retrospektiivisesti 40 potilaan kohdalla etulohkossa sijaitsevien matala-asteisten glioomien (WHO-luokka 2) vuoksi tehtyjen koko- tai osapoistojen pitkäaikaistuloksia. Tutkimuksen seuranta-ajan keskiarvo oli 32,8 kuukautta (vaihteluväli 7–144 kuukautta). Kaikille tehtiin kraniotomia. Potilaiden toimintakykyä arvioitiin KPS -luokituksella. 23 (57,5 %) potilaalla KPS-luokka oli 100 %, eli normaali, 14 (35 %) potilaalla 90 %, eli kyky toimia normaaleissa aktiviteeteissa lievistä sairauden aiheuttamista oireista huolimatta. Lopuilla 3 (7,5 %) potilaalla KPS-luokka oli 80 %, eli kyky pärjätä ponnistellen päivittäisissä aktiviteeteissa. Motorisia komplikaatioita esiintyi 12 (30 %) potilaalla ja vastaavasti kielellisiä 1 (2,5 %) potilaalla (39).

Baran tutkimusryhmineen seurasi vuonna 2018 julkaistussa tutkimuksessa insulan alueella sijainneiden glioomien leikkaushoidon pitkäaikaistuloksia 22 potilaalla. 18 (81,8 %) potilaalla oli matala-asteinen gliooma (WHO-luokka 1–2) ja 4 (18,2 %) potilaalla korkea-asteinen gliooma (WHO- luokka 3–4). Neurologisia puutosoireita 12–84 kuukauden seurannassa esiintyi 7 (31,8 %) potilaalla.

Seuranta-aikana kuolleita potilaita oli 7 (31,8 %) (40).

Sanai kollegoineen seurasi vuonna 2010 julkaistussa tutkimuksessa potilaiden kuolleisuutta sekä kasvaimen uusiutumattomuutta tai etenemisen pysähtymistä insulan alueen matala- sekä korkeasteisten glioomien radikaalileikkauksen jälkeen. Tutkimus osoitti, että glioomien radikaalipoisto pidentää 5-vuotiselossaoloa sekä vähentää kasvaimen etenemistä. Etenkin matala- asteisten glioomien kohdalla suurempi poistomarginaali lisää elossaoloa ja vähentää kasvaimen etenemistä (41). Glioblastoma multiformen (GBM) hoitoa vertailtiin vuonna 2016 julkaistussa, Brown:in kollegoineen kirjoittamassa meta-analyysissä. Tutkimuksessa verrattiin glioblastoomien leikkausmarginaalin vaikutusta elossaoloon. Kokonaisresektiolla saatiin pidempi hengissäsäilymisaika osaresektioon verratessa. Myös taudin etenemisen pysähtyminen ja

uusiutumattomuus oli kokonaisresektiolla parempi (42). GBM:n 5 vuoden selviytymismäärä on noin 4–5 % kaikista sairastuneista (43).

2.5.2.2 Hyvälaatuiset kasvaimet

Bronkinkel tutkimusryhmineen julkaisi vuonna 2017 tutkimuksen, jossa verrattiin elossa oloa sekä tautivapaata aikaa yli 65 ja alle 65 vuotiaiden leikattujen meningeoomapotilaiden, sekä yli 65 vuotiaiden meningeoomaleikattujen kuolleisuutta terveeseen väestöön pitkällä aikavälillä (mediaani seuranta-aika 90 kuukautta). Tutkimuksen mukaan yli 65 vuotiaiden meningeoomaleikattujen kuolleisuus ei kasva terveeseen väestöön verratessa. Myös leikkauksenjälkeinen tautivapaa aika yli 65 vuotiailla on alle 65 vuotiaita vastaava (44). Barthélemy tutkimusryhmineen tutki vuonna 2018 atyyppistä meningeoomaa sairastavien 3611 potilaan viiden vuoden kuolleisuutta. Kaikista tutkituista potilaista 77,6 % oli elossa viiden vuoden seurannassa, ja alle 45 vuotiaista leikatuista potilaista 89,3

% oli elossa (45).

Wu:n kollegoineen vuonna 2017 julkaisemassa tutkimuksessa seurattiin 313:a meningeooman vuoksi leikattua potilasta niin lyhyellä (0–3 kuukautta) kuin pitkällä (3–12 kuukautta) aikavälillä. Potilaat kärsivät leikkauksen jälkeen pääosin päänsäryistä sekä isoaivojen ja aivohermojen toimintahäiriöistä.

Pitkällä aikavälillä 78 %:lla päänsärkypotilaista oireet lievittyivät, ja 86 %:lla näistä potilaista oireet paranivat kokonaan. Päinvastaisesti yli 60 %:lla potilaista, jotka kärsivät anosmiasta (hajuaistin heikkous tai puute), tuntopuutoksista tai otsalohkon, ohimolohkon tai pikkuaivojen oireista, oireet etenivät (46). Timmer tutkimusryhmineen julkaisi vuonna 2019 tutkimuksen, jossa seurattiin 133:a meningeooman vuoksi leikattua yli 54 vuotiasta potilasta. Tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää potilaiden terveyteen liittyvää elämänlaatua meningeoomaleikkauksen jälkeen. Seuranta-aika tutkimuksessa oli keskimäärin 3,8 vuotta (vaiheluväli 0–9 vuotta). Tutkimuksen mukaan potilaan korkeampi ikä leikkaushetkellä laskee muun muassa fyysistä toimintakykyä ja lisää koetun kivun voimakkuutta. Ikää enemmän edellä mainittuihin asioihin vaikuttaa kuitenkin perussairaudet (47).

Aiztegui kollegoineen julkaisi vuonna 2016 tutkimuksen, jossa seurattiin retrospektiivisesti 417:a vuosina 1994–2004 Espanjassa leikattua vestibulaari schwannoomapotilasta. Tutkimuksen mukaan 98,3 %:lla leikatuista saavutettiin kasvaimen totaaliresektio. Kirurgisista komplikaatioista (muun muassa aivo-selkäydinnesteen vuodot, retroaurikulaarinen eli korvantakainen massa, meningiitti eli aivokalvontulehdus) kärsi 28 potilasta (6,7 %) ja 3 (0,7 %) potilaista menehtyi (48).

2.5.2.3 Aivovaltimopullistumat

Young kollegoineen tutki vuonna 2018 retrospektiivisesti 7 vuoden kuolleisuutta puhkeamattoman aivovaltimoaneurysman vuoksi leikatuilla potilailla. Tutkimuksen 11 777 potilaasta vain 3,6 % kuoli tutkimusjakson aikana (49).

Vuonna 2018 Mori tutkimusryhmineen julkaisi pitkäaikaistutkimuksen (seuranta-aika 5,2 +/- 2,1 vuotta), jossa seurattiin puhkeamattomien aivoaneurysmien klipsaamisen (aneurysman sulkeminen metalliniitillä kraniotomiassa) jälkeistä toimintakykyä (mRS-luokituksella) sekä kognition alenemaa (minimental state eli MMSE-tutkimuksella). Kaikkien potilaiden mRS-luokitus seurannan päättyessä oli 2 tai pienempi, ja he olivat täysin omatoimisia päivittäisissä toimissaan (50). Pereira-Filho kollegoineen julkaisi vuonna 2014 tutkimuksen, jossa seurattiin 3 vuoden ajan puhkeamattoman aivoaneurysman vuoksi tehdyn klipsaustoimenpiteen jälkeistä kognition ja käytöksen muutosta.

Kummankaan kategorian kokeissa ei havaittu heikentymää sen enempää lyhyellä kuin pitkälläkään aikavälillä (51).

Vuonna 2015 Ruan kollegoineen julkaisi meta-analyysin, jossa vertailtiin puhkeamattoman aivoaneurysman hoitoa endovaskulaarisesti tukkimalla ja mikrokirurgisella leikkauksella.

Tutkimuksessa ei voitu osoittaa kummankaan tekniikan osalta parempia tuloksia kuolemien, verenvuotojen, aivoiskemian, aneurysmaokkluusioiden tai päivittäisen toimintakyvyn kannalta (52).

3 Tutkimuksen tavoitteet ja hypoteesit

3.1 Tavoitteet

1) Selvittää Helsingin yliopistollisessa sairaalassa, neurokirurgian klinikassa ajanjaksolla 7.12.2011–31.12.2012 leikattujen elektiivisten kraniotomiapotilaiden elossaoloa,

toimintakykyä (mRS-luokituksella arvioituna), terveydentilaa ja olinpaikkaa noin 5 vuoden kuluttua toimenpiteestä

2) Selvittää edellä mainitun potilasjoukon tyytyväisyyttä hoitojaksoon noin 5 vuoden kuluttua toimenpiteestä.

3) Arvioida, onko tyytyväisyydellä ja toimintakyvyllä keskinäistä yhteyttä.

4) Verrata mRS-luokituksen muutosta 30. postoperatiivisen päivän ja noin viiden vuoden välillä.

3.2 Hypoteesit

1) 5-vuotisseurannassa mRS-luokituksella mitattu toimintakyky on huonontunut lyhytaikaisseurantaan nähden.

2) Huonokuntoisimmat potilaat asuvat hoitolaitoksessa.

4 Aineisto ja menetelmät

Tutkimuksemme oli retrospektiivinen tutkimus, jonka tarkoituksena oli selvittää Helsingin yliopistollisessa sairaalassa, neurokirurgian klinikassa ajanjaksolla 7.12.2011–21.12.2012 leikattujen elektiivisten kraniotomiapotilaiden elossaoloa, toimintakykyä, terveydentilaa, olinpaikkaa ja tyytyväisyyttä hoitojaksoon noin viiden vuoden kuluttua leikkauksesta.

Tutkimusaineistona käytettiin Elina Reposen väitöskirjassa ”Preoperative Risk-Assessment Methods, Shortterm Outcome, And Patient Satisfaction In Elective Cranial Neurosurgery” tutkittuja, Helsingin yliopistollisen sairaalan neurokirurgian klinikassa aikavälillä 7. joulukuuta 2011–31. joulukuuta 2012 leikattuja elektiivisiä kraniotomiapotilaita. Väitöskirjatutkimuksessa poissulkukriteereinä olivat alaikäisyys, vakavan sairauden tai kognitiivisen toimintahäiriön aiheuttama kyvyttömyys kommunikaatioon, suomen tai ruotsin kielen ymmärtämättömyys, epilepsian vuoksi tehty kraniotomia, aikaisempi tutkimukseen osallistuminen sekä potilaan kieltäytyminen tutkimukseen osallistumisesta. Lisäksi 85 potilasta ei tavoitettu ennen leikkausta. Lopulta tällä aikavälillä leikatusta 644 potilaasta 418 osallistui tutkimukseen. Potilaiden keski-ikä oli 56,8 vuotta (18–87), heistä 260 oli naisia ja 158 miehiä.

LT Elina Reposen tutkimuksessa selvitettiin elektiivisen kraniotomian jälkeistä sairastuvuutta ja kuolleisuutta haastatteluilla ja asiakirjoista. Tutkimukseen sisältyi 30 vuorokauden kohdalla tehty puhelinhaastattelu, jonka perusteella määriteltiin potilaan toimintakyky mRS-luokituksella. 30 vuorokauden seurantiedot saatiin kerättyä 350 potilaasta; näistä 10 oli kuollut.

Tässä omassa seurantatutkimuksessa selvitettiin yllä mainittuun puhelinhaastatteluun osallistuneista potilaista jo menehtyneet potilaat Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin (HUS) potilastietojärjestelmästä ja Väestörekisterikeskuksen kautta. Tämän jälkeen elossa oleville potilaille soitettiin ja tehtiin puhelimitse strukturoitu vointia ja toimintakykyä kartoittava haastattelu, joka oli samanlainen kuin LT Elina Reposen tutkimuksessa käytetty haastattelu. Puhelun alussa kerrottiin mahdollisuudesta kieltäytyä haastattelusta. Haastattelut suoritettiin aikavälillä 28.6.2017–21.8.2018.

Kutakin potilasta yritettiin tavoittaa puhelimitse kolme kertaa. Mikäli potilas ei vastannut kolmannen yrityksen jälkeen, tulkittiin tämä tutkimukseen osallistumatta jättämiseksi. Strukturoitu haastattelulomake on esitelty kuvassa 4.

Kuva 4. Potilaiden haastattelussa käytetty strukturoitu puhelinhaastattelukaavake.

Puhelinhaastattelussa selvitettiin potilaan nykyinen pääasiallinen olinpaikka (koti, sairaala, terveyskeskus, palvelutalo, hoivakoti/vanhainkoti), tiedot mRS-luokituksen arvioimiseksi, oma tuntemus nykyisestä terveydentilasta ja sen muutos hoitojakson jälkeen, sekä tyytyväisyys hoitojaksoon. Saatuja tuloksia verrattiin varhaisvaiheen tuloksiin sekä vastaaviin tuloksiin muussa kirjallisuudessa.

Tiedot taulukoitiin SPSS-taulukko-ohjelmaan IBM SPSS Statistics V25, josta saatiin laskettua deskriptiiviset arvot, kuten osuudet, keskiarvot, mediaanit ja vaihteluvälit. P-arvot laskettiin Fisherin tarkalla testillä ristiintaulukoimalla. Apuna taulukoinnissa käytettiin myös Mircosoft Excel - ohjelmaa. Kumpaakin edellä mainituista ohjelmista käytettiin apuna taulukoiden ja kuvaajien piirtämisessä.

Opinnäytetyölle anottiin HUS:sta opinnäytetyön tutkimuslupa ja työ kirjattiin tutkimusrekisteriin.

Alkuperäiselle tutkimukselle saatiin HUS-lupa sekä HUS:n operatiivisen eettisen toimikunnan lupa, lupanumero Dnro 127/13/03/02/2011. Tähän tutkimukseen osallistuminen oli potilaille vapaaehtoista. Potilaille ilmoitettiin puhelun alussa, että haastattelu on vapaaehtoinen, ja annettiin näin mahdollisuus kieltäytyä tutkimuksesta. Potilaan päätökseen ei yritetty henkisesti painostamalla tai syyllistämällä vaikuttaa. Mikäli potilaan puhelinnumeroa ei saatu tietoon, häneen ei otettu yhteyttä kirjeitse. Mikäli potilaan omainen vastasi puhelimeen ja kertoi potilaan asuvan hoitolaitoksessa, tämä kirjattiin tutkimuskirjanpitoon.

5 Tulokset

Tämän 5-vuotisseurantatutkimuksen aineistossa oli alun perin 350 potilasta, joista elossa olevat yritettiin tavoittaa puhelimitse (Kaavio 1). Näistä potilaista yhteensä 57 ei osallistunut tutkimukseen.

Syynä tutkimukseen osallistumattomuuteen olivat potilaalla (91,2 %) haastattelupuheluihin vastaamatta jättäminen, 3 (5,2 %) potilaalla kykenemättömyys vastata terveydentilan vuoksi, yhdellä potilaalla kieltäytyminen tutkimukseen osallistumisesta (1,8 %) ja yhdellä potilaalla (1,8 %) ongelmat puhelinyhteyden huonolaatuisuudessa. Lopullisen potilasaineiston koko tässä tutkimuksessa oli näin ollen 293 (83,7 %) potilasta, joista elossa oli 192 (65,5 %) ja vastaavasti kuolleita oli 101 (34,5 %).

Kaavio 1. Potilaiden valikoituminen tutkimukseen.

Tutkimuksemme 293 potilaasta miesten osuus oli 112 (38,2 %) ja naisten osuus vastaavasti 181 (61,8

%). Leikkauspäivämäärän ja haastattelupäivämäärän välisen ajan mediaani oli kuusi vuotta ja yksi kuukausi (vaihteluväli 5 vuotta 7 kuukautta - 6 vuotta 7 kuukautta). Kraniotomian sijainti oli 66 (22,5

%) potilaalla infratentoraalinen, ja vastaavasti 227 (77,5 %) potilaalla supratentoraalinen.

Potilaiden iän mediaanit ja keskiarvot leikkaus- ja haastatteluhetkellä on esitetty taulukossa 3.

Potilaiden iän mediaani leikkaushetkellä oli 59 vuotta ja keskiarvo 57,1 vuotta (vaihteluväli 18–85 340 potilasta osallistui

haastatteluun 30 vuorokautta leikkauksesta, lisäksi 10

kuollutta

• 57 ei osallistunut haastatteluun 5 vuoden kuluttua leikkauksesta

Lopullinen tutkimusaineisto: 293 potilasta

• Joista 101 kuollutta

vuotta). Vastaavasti haastatteluhetkellä iän mediaani 64 vuotta ja keskiarvo 60,7 vuotta (vaihteluväli 24–89 vuotta).

Taulukko 3. Potilaiden iän mediaani ja keskiarvo leikkaus- ja haastatteluhetkellä.

Iän mediaani

Leikkaushetkellä Haastatteluhetkellä

Miehet 58 61

Naiset 60 65

Yhteensä 59 64

Iän keskiarvo (vaihteluväli)

Leikkaushetkellä Haastatteluhetkellä

Miehet 55,9 (18–85) 58,6 (24–84)

Naiset 57,9 (19–85) 61,8 (26–89)

Yhteensä 57,1 (18–85) 60,7 (24–89)

Potilaiden leikkausindikaatiot on jaoteltu maligneihin kasvaimiin, benigneihin kasvaimiin, verisuonimuutoksiin ja muihin indikaatioihin. Leikatuista potilaista maligneja kasvaimia oli 101 (34,5 %) potilaalla, benignejä kasvaimia 83 (28,3 %) potilaalla, verisuonimuutoksia 91 (31,1 %) potilaalla ja muita leikkausindikaatioita (esimerkiksi kolmoishermosärky, enkefaloseele, kolloidikysta tai kystiserkoosi) vastaavasti 18 (6,1 %) potilaalla. Potilaiden leikkausindikaatiot on kuvattu kaaviossa 2.

Kaavio 2. Kraniotomiapotilaiden leikkausindikaatiot.

Kaikista 418 potilaasta kuolleita seurantavälillä on 128 (30,6 %) ja vastaavasti elossa 290 (69,4 %).

5 vuoden seuranta-aikana kuolleista potilaista 30 vuorokauden seurantaan ei aikanaan osallistunut 26 potilasta. Tutkimusaineiston 293 potilaan mRS-luokitus on esitelty kaaviossa 3. mRS-luokan mediaani oli 1 ja vastaavasti keskiarvo 2,58 (vaihteluväli 0–6). Vain elossa olevien, haastateltujen potilaiden, kohdalla mRS-luokan 0 osuus potilaista oli 56,3%, sekä vastaavasti luokan 1 osuus 21,9

%, luokan 2 osuus 13,0 %, luokan 3 osuus 5,2 %, luokan 4 osuus 3,1 % ja luokan 5 osuus 0,5 %.

Dikotomisesti jaoteltuna mRS-luokkiin 0-2 kuuluvien potilaiden osuus oli 175 (59,7 %) ja vastaavasti luokkien 3–6 osuus 118 (40,3 %). mRS-luokan 0–2 osuus miehillä oli 59 (52,7 %), kun taas mRS- luokan 3–6 osuus oli 53 (47,3 %). Vastaavasti naisilla mRS-luokan 0–2 osuus oli 116 (64,1 %), ja luokan 3–6 osuus oli 65 (35,9 %).

Maligni kasvain 35 %

Benigni kasvain 28 % Verisuonimuutos

31 %

Muu 6 %

LEIKKAUSINDIKAATIOT

Kaavio 3. Kraniotomiapotilaiden mRS-luokkien jakauma viiden vuoden kuluttua leikkauksesta.

30 vuorokautta leikkauksesta seurantatutkimuksemme potilailla mRS-luokan mediaani oli 1 ja vastaavasti keskiarvo 1,53 (vaihteluväli 0–6). mRS-luokan 0 osuus potilaista oli 88 (30,0 %), sekä vastaavasti luokan 1 osuus 90 (30,7 %), luokan 2 osuus 38 (13,0 %), luokan 3 osuus 51 (17,4 %), luokan 4 osuus 11 (3,8 %), luokan 5 osuus 5 (1,7 %) ja luokan 6 osuus 10 (3,4 %). mRS-luokkiin 0–

2 kuuluvien potilaiden osuus oli 216 (73,7 %) ja vastaavasti luokkien 3–6 osuus 77 (26,3 %).

Näistä 216 potilaasta, joiden mRS-luokka oli 30 vuorokauden seurannassa 0–2, oli viiden vuoden kuluttua leikkauksesta luokka edelleen 0–2 157 (72,7 %) potilaalla, kun taas 59 (27,3 %) potilaalla luokka oli muuttunut välille 3–6. Vastaavasti potilaista, joiden mRS-luokka 30 vuorokauden kuluttua leikkauksesta oli 3–6 (77 potilasta), oli viiden vuoden seurannassa luokka edelleen 59 (76,6 %) potilaalla, kun taas 18 (23,4 %) potilaalla luokka oli muuttunut välille 1–2.

Kaaviossa 4 on esitelty mRS-luokkien jakautuminen prosentuaalisesti 30 vuorokauden ja viiden vuoden seuranta-aikana. Pitkäaikaisseurannassa prosentuaalisesti pienempi osuus potilaista kuului mRS-luokaan 1–5, verrattuna 30 vuorokauden seurantaan. Sitä vastoin 30 vuorokauden kuluttua leikkauksesta mRS-luokan 6 osuus oli 10 (3,4 %), kun taas viiden vuoden kuluttua sen osuus oli 101 (34,5 %). Lisäksi 30 vuorokautta leikkauksen jälkeen mRS-luokan 0 osuus oli 88 (30,0 %) ja viiden vuoden kuluttua 108 (36,9 %). mRS-luokissa 0–2, eli itsenäisesti päivittäisissä toiminnoissa pärjääviä potilaita oli pitkäaikaiseurannassa 175 (59,7 %) ja vastaavasi 30 vuorokauden seurannassa 216 (73,7

%) potilaista.

0 1 2 3 4 5 6

n= 108 42 25 10 6 1 101

36,9 %

14,3 %

8,5 %

3,4 %

2,0 %

0,3 %

34,5 %

0 20 40 60 80 100 120

mRS-luokka

Kaavio 4. mRS-luokka esitettynä prosentuaalisesti 30 vuorokauden ja viiden vuoden kuluttua toimenpiteestä, numeeriset arvot sijoitettuna palkkien yläpuolelle.

mRS-luokka ennen leikkausta, eli preoperatiivinen mRS-luokka, oli tiedossa 417 potilaalta, joista pitkän aikavälin seurantaan osallistui 337 potilasta. Preoperatiivisen mRS-luokan mediaani oli 1 ja keskiarvo 1,26 (vaihteluväli 0–5). mRS-luokan 0 osuus oli 107 (25,7 %), ja vastaavasti luokan 1 osuus 158 (37,9 %), luokan 2 osuus 109 (26,1 %), luokan 3 osuus 27 (6,5 %), luokan 4 osuus 13 (3,1

%) ja luokan 5 osuus 3 (0,7 %). Preoperatiivisen mRS-luokan 4 potilaista pitkäaikaisseurannassa oli kuollut 9 (75,0 %) ja mRS-luokan 5 potilaista kaikki.

Erottamalla 30 vuorokauden mRS-luokituksen arvosta pitkäaikaisseurannan mRS-luokituksen arvo, laskettiin mRS-luokan muutos, jossa negatiiviset arvot kuvaavat toimintakyvyn heikkenemistä ja vastaavasti positiiviset sen paranemista. Tutkimuksemme potilaista 101:lle tehtiin kraniotomiatoimenpide malignin kasvaimen vuoksi. Malignien kasvainten osalta mRS-luokan muutos pitkäaikaisseurannassa ja 30 vuorokauden välillä on esitetty kaaviossa 5. Kuolleita potilaita pitkäaikaisseurannassa oli 75 (74,3 %).

108

42 25

10 6 1

88 90 101

38 51

11 5 10

0,0 % 10,0 % 20,0 % 30,0 % 40,0 % 50,0 % 60,0 % 70,0 % 80,0 % 90,0 % 100,0 %

0 1 2 3 4 5 6

mRS-luokka

Pitkäaikaisseuranta 30 vuorokautta

Kaavio 5. Malignin kasvaimen vuosi leikattujen potilaiden mRS-luokan muutos.

Benignien kasvainten vuoksi leikattuja potilaita oli 83 tutkimuksemme potilaista. Potilaiden mRS- luokan muutos on esitetty kaaviossa 6. Kuolleita potilaita oli 12 (14,5 %).

Kaavio 6. Benignin kasvaimen vuoksi leikattujen potilaiden mRS-luokan muutos.

Tutkimuksemme potilaista 91 leikattiin verisuonimuutosten vuoksi. Potilaiden mRS-luokan muutos on esitetty kaaviossa 7. Kuolleita potilaita oli 13 (14,3 %).

-6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6

n= 14 20 5 23 7 6 17 6 2 1 0 0 0

0 5 10 15 20 25

Malignit kasvaimet

-6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6

n= 2 1 2 2 3 5 37 22 7 2 0 0 0

0 5 10 15 20 25 30 35 40

Benignit kasvaimet

Kaavio 7. Verisuonimuutoksen vuoksi leikattujen potilaiden mRS-luokan muutos.

18:lle tutkimuksemme potilaalle tehtiin toimenpide muista, kuin edellä mainituista, syistä, esimerkiksi akustikus neurinooman tai schwannooman vuoksi. Muista syistä leikattujen potilaiden mRS-luokan muutokset on esitelty kaaviossa 8. Kuolleita potilaita oli 1 (5,6 %).

Kaavio 8. Muiden syiden vuoksi leikattujen potilaiden mRS-luokan muutos.

-6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6

n= 6 1 1 3 3 11 26 24 12 1 0 0 0

0 5 10 15 20 25 30

Verisuonimuutokset

-6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6

n= 1 0 0 0 1 8 5 2 0 0 0 0 0

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Muu syy

mRS-luokan muutos 5 vuoden seuranta-ajan ja preoperatiivisen luokituksen välillä on laskettu erottamalla preoperatiivisen mRS-luokan arvosta pitkäaikaisseurannan mRS-luokituksen arvo.

Taulukossa 4 on esitetty potilaiden toimintakyvynmuutos leikkausindikaatioittain prosentuaalisesti jaoteltuna parempaan (mRS-muutos > 0), samaan (mRS-muutos = 0) ja huonompaan (mRS-muutos

< 0) pitkäaikaisseurannan ja preoperatiivisen luokituksen välillä. Prosentuaalisesti suurimmalla osalla potilaista toimintakyky on parantunut benignien kasvainten ja muiden syiden vuoksi leikatuilla, ja vastaavasti huonontunut malignien kasvainten ja verisuonimuutosten vuoksi leikatuilla potilailla Taulukko 4. mRS-luokituksen muutos preoperatiivisen arvion ja 5 vuoden seurannan välillä leikkausindikaatioittain.

mRS-muutos > 0 mRS-muutos = 0 mRS-muutos < 0

Maligni kasvain (n=100) 7,0 % 11,0 % 82,0 %

Benigni kasvain (n=83) 36,1 % 34,9 % 29,0 %

Verisuonimuutos (n=91) 31,9 % 31,9 % 36,2 %

Muu syy (n=18) 66,7 % 11,1 % 22,2 %

Potilaiden kokemusta omasta terveydentilastaan viiden vuoden kuluttua toimenpiteestä arvioitiin viisiportaisella asteikolla, jossa arvio 1 on erittäin hyvä ja vastaavasti arvo 5 huono (Kuva 4).

Kokemus omasta terveydentilasta oli tiedossa kaikilla elossa olevilla 192 potilaalla. Oman terveydentilan kokemuksen mediaani oli 2 eli arvio ”melko hyvä” ja keskiarvo 2,34 (vaihteluväli 1–

5). Potilaista arvion ”erittäin hyvä” antoi 30 potilasta, sekä vastaavasti arvion ”melko hyvä” 83, arvon

”keskitasoinen” 65, arvon ”melko huono” 12 ja arvon ”huono” 2 potilasta. Potilaiden kokemus terveydentilan muutoksesta tutkimusjakson aikana oli parantunut 30 (15,6 %) potilaalla, ja vastaavasti huonontunut 87 (45,3 %) potilaalla. 75 (39,1 %) tutkituista ei kokenut terveydentilassaan tapahtuneen muutosta parempaan tai huonompaan suuntaan. Potilaiden kokemus omasta terveydentilasta miehillä, naisilla sekä koko potilasryhmällä on kuvattu kaaviossa 9.

Kaavio 9. Oma arvio terveydentilasta viiden vuoden seurannassa prosentuaalisesti.

Potilaiden oma arvio terveydentilasta jaoteltuna leikkausindikaation mukaan on esitelty taulukossa 5.

Taulukko 5. Potilaiden oma arvio terveydentilasta jaoteltuna leikkausindikaation mukaan.

Maligni kasvain Benigni kasvain Verisuonimuutos Muu Erittäin hyvä 4 (15,4 %) 14 (19,7 %) 10 (12,8 %) 2 (11,8 %) Melko hyvä 11 (42,3 %) 24 (33,8 %) 38 (48,7 %) 10 (58,8 %) Keskitasoinen 10 (38,5 %) 28 (39,4 %) 22 (28,2 %) 5 (29,4 %) Melko huono 1 (3,8 %) 5 (7,0 %) 6 (7,7 %) 0 (0,0 %)

Huono 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 2 (2,6 %) 0 (0,0 %)

Potilaiden oma arvio terveydentilasta jaoteltuna dikotomisiin mRS-luokkiin 0–2 ja 3–5 on esitelty taulukossa 6. mRS-luokan 0–2 potilailla arvio omasta terveyden tilasta oli ”erittäin hyvä” tai ”melko hyvä” yhteensä 99 (60,0 %) potilaista, kun taas mRS-luokan 3–5 potilailla vastaava tulos oli 3 (16,7

%) potilaalla.

Erittäin hyvä Melko hyvä Keskitasoinen Melko huono Huono

Miehet 9,7 % 37,1 % 43,5 % 6,5 % 3,2 %

Naiset 18,5 % 46,2 % 29,2 % 6,2 % 0,0 %

Yhteensä 15,6 % 43,2 % 33,9 % 6,3 % 1,0 %

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Oma arvio terveydentilasta

Taulukko 6. Potilaiden oma arvio terveydentilasta jaoteltuna mRS-luokkiin 0–2 ja 3–5.

Erittäin hyvä Melko hyvä Keskitasoinen Melko huono Huono Yhteensä mRS 0-2 29 (16,6 %) 80 (45,7 %) 55 (31,4 %) 9 (5,1 %) 2 (1,1 %) 175 (100 %) mRS 3-6 1 (5,9 %) 3 (17,6 %) 10 (58,8 %) 3 (17,6 %) 0 (0,0 %) 17 (100 %) Yhteensä 30 (15,6 %) 83 (43,2 %) 65 (33,9 %) 12 (6,3 %) 2 (1,0 %) 192 (100 %)

Taulukossa 7 esitellään potilaiden oma arvio terveydentilasta jaoteltu edelleen dikotomisesti luokkiin

”erittäin hyvä - melko hyvä - keskitasoinen” sekä ”melko huono - huono”, ja verrattu näitä dikotomiseen mRS-luokan jaotteluun. Ristiintaulukoimalla ja Fisherin tarkalla testillä laskettuna subjektiivisen terveydentilan kokemuksen ja mRS-luokkien välille ei löydy tilastollisesti merkittävää korrelaatiota (p=0,114).

Taulukko 7. Dikotomisesti jaotellut kokemukset omasta terveydentilasta ja mRS-luokitus.

mRS 0–2 mRS 3–6 Yhteensä

Arvot erittäin hyvä - keskitasoinen 164 (92,1 %) 14 (7,9 %) 178 (100 %) Arvot melko huono - huono 11 (78,6 %) 3 (21,4 %) 14 (100 %)

Yhteensä 175 (91,1 %) 17 (8,9 %) 192 (100 %)

Tyytyväisyys jaoteltuna dikotomisesti luokkiin ”erinomainen - hyvä” ja ”kohtalainen - huono - erittäin huono” sukupuolittain on esitelty taulukossa 8. Fisherin tarkalla testillä laskettuna tyytyväisyyden ja sukupuolen välillä ei ole merkittävää eroa (p=0,590).

Taulukko 8. Tyytyväisyys omaan terveydentilaan jaoteltuna dikotomisiin luokkiin.

Erinomainen - hyvä Kohtalainen - huono – erittäin huono

Miehet 58 (93,5 %) 4 (6,5 %)

Naiset 118 (90,8 %) 12 (9,2 %)

Yhteensä 176 (91,7 %) 16 (8,3 %)

Potilaiden tyytyväisyyttä kraniotomialeikkauksen hoitojaksoon arvioitiin asteikolla erinomaisesta erittäin huonoon (Kuva 4). Tyytyväisyys hoitojaksoon oli tiedossa kaikilla elossa olevilla 192 potilaalla. Potilaista arvion ”erinomainen” antoi 130 (67,7 %) potilasta, ja vastaavasti arvion ”hyvä”

antoi 46 (24,0 %), arvion ”kohtalainen” antoi 13 (6,8 %), arvion ”huono” antoi 3 (1,6 %) ja arvion

”erittäin huono” antoi 0 (0,0 %) potilasta. Potilaiden tyytyväisyys hoitojaksoon miehillä, naisilla sekä koko potilasryhmällä on kuvattu kaaviossa 10. Potilaiden tyytyväisyyttä hoitojaksoon 30 vuorokauden seurannassa ja viiden vuoden seurannassa on vertailtu kaaviossa 11.

Kaavio 10. Tyytyväisyys hoitojaksoon viiden vuoden seurannassa prosentuaalisesti miehillä, naisilla sekä koko potilasryhmällä.

Erinomainen Hyvä Kohtalainen Huono Erittäin huono

Miehet 69,4 % 24,2 % 6,5 % 0,0 % 0,0 %

Naiset 66,9 % 23,8 % 6,9 % 2,3 % 0,0 %

Yhteensä 67,7 % 24,0 % 6,8 % 1,6 % 0,0 %

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Tyytyväisyys hoitojaksoon

Kaavio 11. Tyytyväisyys hoitojaksoon prosentuaalisesti esitettynä viiden vuoden ja 30 vuorokauden kuluttua toimenpiteestä.

Asuinpaikka oli tiedossa kaikilla elossa olevilla 192 potilaalla. Näistä kotona asui 190 (99,0 %) potilasta, yksi potilas (0,5%) asui hoivakodissa ja yksi (0,5 %) palvelutalossa. Yhdenkään potilaan asuinpaikka ei haastatteluhetkellä ollut terveyskeskuksen tai sairaalan vuodeosasto. Kotona asuvista potilasta mRS-luokan 0 potilaita oli 108 (56,8 %) ja vastaavasi mRS-luokan 1 potilaita oli 42 (22,1

%), luokan 2 potilaita 25 (13,2 %), luokan 3 potilaita 9 (4,7 %), luokan 4 potilaita 5 (2,6 %) ja luokan 5 potilaita 1 (0,5 %).

Erinomainen Hyvä Kohtalainen Huono Erittäin huono

Pitkäaikaisseuranta 67,7 % 24,0 % 6,8 % 1,6 % 0,0 %

30 vuorokautta 58,7 % 34,6 % 6,0 % 0,7 % 0,0 %

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Tyytyväisyys hoitojaksoon

6 Pohdinta

Tutkimuksemme osoittaa, että pitkäaikaisseurannassa elektiivisten kraniotomiapotilaiden kuolleisuus on merkittävästi kasvanut vertaillessa varhaisvaiheen kuolleisuuteen. Pitkällä seurantavälillä kuolleisuus on tutkimuksemme perusteella lähes 13-kertainen verrattuna 30 vuorokauden seurantaan.

Tutkimustulos tukee aikaisempia aiheesta raportoituja tuloksia (2-4, 6, 40). Kuolleisuuden kohoamista selittää sekä luonnollinen poistuma että alkuperäisen aineiston malignien kasvainten suuri osuus (30,8 %). Tutkimuksemme mukaan huono preoperatiivinen mRS-luokka tai maligni kasvain leikkausindikaationa viittaa huonoon ennusteeseen pitkällä aikavälillä; kaikki preoperatiivisen mRS-luokan 5 ja 75 % preoperatiivisen mRS-luokan 4 potilaista kuolivat ja 74,3 % malignin kasvaimen vuoksi leikatuista potilaista kuolivat tutkimusjakson aikana.

Verratessa tutkimuspotilaidemme kokonaiskuolleisuutta (30,6 %) pelkkiin glioomaa sairastavien - ja niiden vuoksi leikattujen - potilaiden pitkäaikaistuloksiin, ovat tuloksemme hyvin yhtenevät (40).

Kun verrataan tutkimuksemme malignien kasvainten vuoksi leikattujen potilaiden pitkäaikaiskuolleisuutta (74,3 %) kirjallisuuteen matala-asteisten sekä korkea-asteisten glioomien osalta, sijoittuu tutkittaviemme kuolleisuus vaihteluvälille (40, 43). Benignien kasvainten osalta tutkimuksemme potilaiden kuolleisuus (14,3 %) vastaa kutakuinkin kirjallisuuden kuolleisuuslukuja (45). Sen sijaan verisuonimuutosten vuoksi leikattujen tutkimuspotilaidemme kuolleisuus (14,3 %) oli kirjallisuuden lukuja muutaman prosenttiyksikön suurempi (49).

Tutkimuksestamme ilmenee myös, että pitkäaikaisseurannassa elossa olevien potilaiden toimintakyky on varsin hyvä. Selvästi suurimalla osalla potilaista (36,9 %) mRS-luokka oli 0.

Verratessa 30 vuorokauden seurantaan, mRS-luokan mediaani oli sama, mutta keskiarvo huonompi.

Sen sijaan mRS-luokan 0 potilaita oli sitä vastoin suhteessa enemmän. Vastaavasti päivittäisissä toiminnoissa täysin omatoimisia potilaita (mRS 0–2) oli yli puolet (59,7 %). Tarkastellessa elossa olevien potilaiden alaryhmää, suhteelliset osuudet ovat vielä huomattavasti suuremmat. Elossa olevien haastateltujen potilaiden mRS-luokka 0 oli jopa 56,3 %, ja päivittäin omatoimisia potilaita oli 91,1 %. mRS-luokituksen ääripäät näyttävätkin korostuvan tutkimuksemme mukaan, sillä mRS- luokan 0 ja mRS-luokan 6 potilaiden yhteenlaskettu osuus on 71,3 %.

Ääripäiden korostuneisuuteen on tuskin yhtä selittävää tekijää. Potilasaineisto on hyvin heterogeeninen, mikä osaltaan vaikuttaa niin potilaiden lyhyen, kuin pitkänaikavälinkin ennusteeseen (2-4, 6, 40-42, 50, 51) jo pelkästään taudin itsensä osalta. Toisaalta ajan vaikutus ilmenee varmasti

etenkin mRS-luokan 6 potilaiden kohdalla, olihan tutkimuspotilaidemme iän mediaani 59 ja keskiarvo 57,1 vuotta (vaihteluväli 18–85 vuotta) jo leikkaushetkellä; toisin sanoen potilaiden korkea ikä, muut perus- ja liitännäissairaudet sekä leikkausindikaation mukainen tautiprogressio selittänevät kuolleisuutta. Ajan vaikutus todennäköisesti näkyy myös mRS-luokkien 0–2 suuressa määrässä. Usea potilas on suurella todennäköisyydellä saanut kuntoutusta ja fysioterapiaa, vaikka tätä ei tutkimuksessamme erikseen selvitettykään. Fysioterapiasta on näyttöä etenkin motoristen kykyjen kohentamisessa aivovammapotilailla (53), mutta lievää näyttöä myös kognitiivisen kuntoutumisen puolesta (54) aivohaveri- ja aivovammapotilailla, minkä pohjalta voidaan ajatella potilaiden nousseen mRS-luokituksessa yksittäisiä asteita ylöspäin. On myös huomattava, että potilaiden subjektiivinen kokemus sekä muistikuvat oireista, etenkin oireiden vakavuudesta, ovat saattaneet pitkällä aikavälillä vääristyä. Tutkimuksemme erotteli potilaat mRS-luokkien 0 ja 1 välillä ainoastaan kysymyksellä

”Oletteko toipuneet täysin samaan kuntoon, jossa olitte juuri ennen leikkausta?” (kuva 4), mikä mahdollistaa vääristymän. Tämä selittänee etenkin mRS-luokan 1 potilaiden vähentynyttä ja mRS- luokan 0 potilaiden suurentunutta osuutta verratessa 30 vuorokauden kuluttua tehtyyn haastatteluun.

Yhtenä tekijänä potilaiden mRS-luokkien ääripäiden korostumisessa voidaan pohtia myös leikkauksen onnistumisen ja epäonnistumisen mahdollisuutta. Kraniotomialeikkauksissa pienetkin tekijät, kuten leikkauksenaikaiset poikkeavat tapahtumat, potilaan epäsuotuisat reaktiot ja postoperatiiviset komplikaatiot, saattavat aiheuttaa merkittävää sairastuvuutta ja kuolleisuutta (55, 56). Lonkkamurtumapotilailla tiedetään olevan kohonnut kuoleman ja systeemisairastuvuuden riski, jonka ainakin osittain ajatellaan johtuvan muun muassa päivittäisen aktiivisuuden ja liikuntakyvyn vähenemisestä sekä kävelynopeuden hidastumisesta (57, 58). Voisi vastaavasti spekuloida suuren kraniotomialeikkauksen aiheuttaman pitkän toipilasvaiheen – tai mahdollisten komplikaatioiden – seurauksena aiheutuneen motorisen heikkouden ja lihasvoimien puutteen johtavan päivittäisen aktiivisuuden ja liikuntakyvyn huononemiseen sekä kävelynopeuden hidastumiseen, mitkä pitkällä aikavälillä aiheuttavat potilaan mRS-luokituksen heikkenemisen, jopa kuoleman.

Tutkimuksemme perusteella potilaiden oma arvio terveydentilasta on usean vuoden jälkeen leikkauksesta varsin hyvä. Mediaaniarvo oli 2, minkä lisäksi arvojen 4 ja 5 yhteenlaskettu osuus vain 7,3 %. Havaitsimme tutkimuksessamme myös hienoista parannusta oman terveydentilan kokemuksessa tapahtuneen ajan kuluessa. 30 vuorokauden kuluttua leikkauksesta tehdyssä haastattelussa samaisella potilasryhmällä, kokemuksen omasta terveydentilasta mediaani oli 3 (keskitasoinen) ja keskiarvo 2,59. Omaan terveydentilaansa erittäin tyytyväisten potilaiden osuus on tutkimuksessamme puolitoistakertaistunut, ja vastaavasti arvon 5 (huono) omasta terveydentilastaan

on antanut vain neljäsosa potilaista. Terveydentilan arviointi on kuitenkin hyvin subjektiivinen näkemys, johon vaikuttavat useat tekijät, kuten elämänlaatu, fyysinen, henkinen, emotionaalinen ja sosiaalinen toimintakyky (59) sekä potilaan odotukset, toiveet, kokemukset ja lähtötaso hoitojakson alkaessa, saavutettu tulos hoitojakson päättyessä ja muut sairaudet. On myös huomattava, että 30 vuorokauden kuluttua suuresta kraniotomialeikkauksesta toipumisprosessi on vasta alkuvaiheessa, ja mikäli potilaiden korkea ikä, tautiprogressio ja muut liitännäissairaudet eivät vaikuta kokonaisterveydentilaan huonontavasti, on oletettavaa, että pitkällä aikavälillä tapahtuu paranemista ja kuntoutumista, joiden myötä kokemus omasta terveydentilasta paranee. Myös tässä kategoriassa pitkän aikavälin voidaan ajatella vaikuttavan muistikuviin lähtötilanteen oireista ja niiden haitta- asteesta. Vertailtaessa potilaiden toimintakykyä sekä heidän arviotaan omasta terveydentilastaan voidaankin todeta lievää epäsuhtaa: mRS-luokituksella 0–2 yhteensä 6,2 % potilaista antoi arvioksi omasta terveydentilastaan arvot 4–5 (huono - erittäin huono) ja vastaavasti mRS-luokituksella 3–5 yhteensä 23,5 % potilaista arvon 1–2 (erittäin hyvä - melko hyvä).

Tutkimuksemme mukaan yksittäistapauksia lukuun ottamatta lähes kaikki elossa olevat potilaat asuvat kotona, ja vain 2 potilasta asui hoivakodissa tai palvelutalossa. mRS-luokkien 0–2 potilaiden kotona pärjääminen on ymmärrettävää, sen sijaan mRS-luokkien 3–5 kotona asuminen vaatii toisen ihmisen päivittäistä apua. Tutkimuksessamme ei selvitetty mRS-luokkien 3–5 kotona asumista mahdollistavia tukitoimia, mutta todennäköisiä mahdollistavia tekijöitä ovat päivittäisissä askareissa auttava puoliso tai omaishoitaja, sekä erinäiset kotisairaanhoidon palvelut. Tutkimuksemme perusteella on kuitenkin hyvää näyttöä, että kraniotomialeikkaus ei aja potilasta pitkälläkään aikavälillä potilaaksi terveyskeskuksien vuodeosastoille eikä palvelutaloihin tai vanhainkoteihin.

Suurin selittävä tekijä on potilaiden hyvä toimintakyky, mutta on oletettavaa, että yhteiskunnan järjestämät tukitoimet edesauttavat huonokuntoisia potilaita elämään kotona. Toisaalta on huomattava, että vuodeosastohoidossa tai palvelutalossa sijaitseva potilas ei mahdollisesti kykene fyysisten tai organisaatiosta johtuvien rajoitteiden vuoksi vastaamaan puhelimeen, mikä saattaa aiheuttaa tulosvääristymää tutkimukseemme.

Tutkimuksemme osoittaa myös, että potilaiden tyytyväisyys hoitojaksoon on erittäin hyvä. 66 % prosenttia potilaista antoi koko hoitojaksolle erinomaisen arvion, ja erinomaisen - hyvän arvion antoi yhteensä 91 %. Verratessa 30 vuorokautta leikkauksen jälkeen tehtyyn kyselyyn, ovat tulokset kutakuinkin linjassa, muutamien prosenttiyksiköiden vaihtelua lukuun ottamatta. Huonon potilastyytyväisyyden on ajateltu korreloivan huonon leikkaustuloksen kanssa (60), mutta päinvastoin hyvä potilastyytyväisyys ei näytä automaattisesti tarkoittavan onnistunutta leikkausta

(61). Sen sijaan potilastyytyväisyyden on ennen kaikkea ajateltu osoittavan sairaalan kykyä tuottaa hyvää palvelua osana potilaan kokemusta hoidosta (62). Tutkimuksemme perusteella Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin neurokirurgian klinikan voidaan osoittaa tuottavan hyvää palvelua pitkän aikavälin seurannassa. On myös huomattava, että tyytyväisyys hoitojaksoon saattaa todellisuudessa olla vielä nytkin tutkimuksessa osoitettua parempi, sillä usea potilas, joka antoi arvosanan 2 (hyvä), pohti haastatteluhetkellä ääneen, että ”koskaan ei pidä antaa parasta arviota, jotta olisi edelleen kehitettävää”. Vastaavaa pohdintaa tapahtui myös kysyttäessä tutkittavan oma-arviota terveydentilastaan. On myös pohdittava, onko mahdollista, että 30 vuorokautta leikkauksen jälkeen huonon arvon tyytyväisyyteen antaneet potilaat olisivat jo luonnollisen poistuman vuoksi pudonneet pois pitkäaikaisseurannan potilasmateriaalista, mikä vastaavasti vääristäisi tutkimustulosta todellista parempaan suuntaan.

Tutkimuksessamme oli sekä muutamia huomionarvoisia vahvuuksia että heikkouksia. Tutkimuksen vahvuutena voidaan pitää tutkimusasetelmaa – prospektiivinen kohorttitutkimus – jossa oli kohtuullisen suuri potilasmäärää ja hyvä vastausprosentti. Minimalistisen poissulkukriteeristön vuoksi tutkimuksessamme saatiin mahdollisimman todenmukainen yliopistosairaalan potilaskohorttia vastaava tutkimusjoukkio. Myös hoitotulosten avoimen raportoimisen ja hoitolaitosvertailujen kannalta kyseinen lähestymistapa oli mielekäs. Lisäksi, tutkimuksessamme käytetty mRS-luokan vuokaavio (kuva 4), oli suoraan käännetty versio validoidusta mRS- puhelinhaastattelusta (63).

Potilasmateriaalin heterogeenisyys mahdollisti suuremman potilasjoukon sisällyttämisen tutkimukseen ja paremman tulosten yleistettävyyden. Toisaalta, se oli myös yksi suurimpia tulosten tulkintaa vaikeuttavia tekijöitä. Kuten yllä esitetään, olivat potilasmateriaalimme leikkausaiheet karkeasti jaoteltuna benigneihin ja maligneihin kasvaimiin, verisuonimuutoksiin sekä muihin.

Kussakin karkeasti jaotellussa luokassa on jo itsenäisestikin hyvin erilaiset ennusteet niin kuolleisuuden kuin sairastuvuudenkin osalta, kuten esimerkiksi matala-asteisten ja korkea-asteisten glioomien kohdalla, mutta etenkin keskenään vertaillessa luokkien väliset ennusteet ovat hyvin erilaisia. On tärkeä ymmärtää, että koko potilasjoukolla tutkitut toimintakyvyn mittarit sekä niistä saadut tulokset edustavat leikkausindikaatiosta riippumatta elektiivisen kraniotomian jälkeisiä pitkäaikaistuloksia.

Potilaiden haastattelu tapahtui puhelimitse, mikä loi sekä mahdollisuuksia että rajoitteita.

Puhelinhaastattelu mahdollisti tutkimusdatan keräämisen maantieteellisesti laajalta alueelta nopeasti

ja tehokkaasti, ja se oli myös tutkittavalle helppo tapa vastata kyselyyn – tutkittavan ei tarvinnut erikseen varata vastaanottoaikaa tutkimuksen suorittajalle, kuten lääkärille tai hoitajalle. Toisaalta puhelinhaastattelu loi muutamia huomattavia haasteita. Puhelu tuli potilaalle entuudestaan tuntemattomasta numerosta ja täysin sattumanvaraisena aikana (vaikkakin niin sanottuna toimistoaikana). Nämä tekijät luonnollisesti laskevat vastaamisprosenttia – osa tutkittavista ei halua vastata tuntemattomiin numeroihin ja osa ei työ- tai muilta kiireiltään ehdi. On myös pohdittava mahdollisuutta, että juuri huonokuntoisin potilasryhmä jäi tavoittamatta puhelimitse, mikä luonnollisesti myös vääristäisi tutkimustuloksia. Syitä tavoittamattomuudelle voi olla huono toimintakyky ja hidas liikkuminen puhelimen luokse. On myös mahdollista, että esimerkiksi palvelutalossa asuva potilas oli päiväsaikaan poissa huoneestaan, esimerkiksi kuntoutuksessa, jolloin puheluun ei kyetty vastaamaan. Mikäli hypoteesi pitää paikkaansa, on todellisuudessa mRS-luokkien 3-5 potilaita suurempi osuus, kuin mitä tutkimuksemme osoittaa. Myös potilaiden asuinpaikka, oma- arvio terveydentilasta ja tyytyväisyys hoitojaksoon voi olla yliarvioitu.

On myös pohdittava, mikä merkitys puhelinhaastattelulla on vertaillessa potilastiedoista ja kliinisellä tutkimuksella suoritettua tutkimusmateriaalin keräystekniikkaa. Potilastiedot ja kliininen tutkimus mahdollistavat hyvin pienten ja tarkkojen erojen havaitsemisen objektiivisella tavalla, kun taas puhelinhaastattelu perustuu pitkälti potilaan omiin subjektiivisiin tuntemuksiin, kokemuksiin ja muistikuviin. Puhelinhaastattelun voidaan ajatella näin luovan virhemarginaalia. Toisaalta potilaskertomustekstien ja kliinisen tutkimuksen perusteellakaan tehdyt johtopäätökset eivät ole aukottomia, sillä ne kuvaavat vain kliinikoiden lyhyen hoitokontaktin aikana muodostamaa mielikuvaa potilaan tilanteesta. Potilaiden ja hoitohenkilökunnan arvio potilaan terveydentilasta, toimintakyvystä ja elämänlaadusta poikkeaa usein toisistaan, ja potilaiden näkemys on selvästi hoitohenkilökuntaa positiivisempi (2).

Tulevaisuudessa voidaan tutkia vielä tarkemmin, mille eri potilasryhmille on tarkoituksen mukaista suorittaa elektiivinen kraniotomialeikkaus. Tutkimuksemme perusteella etenkin benignien kasvainten ja muiden syiden vuoksi leikattujen potilaiden toimintakyky näyttää parantuneen lähtötilanteeseen verrattuna – toisaalta otanta on melko pieni, joten suurempia tutkimuksia tarvitaan lisää. Kirurgiassa on tärkeä pystyä erottelemaan leikkauksesta hyötyvät ja hyötymättömät potilaat, ja tätä informaatiota voitaisiinkin mahdollisesti pyrkiä soveltamaan hetkiin, jolloin arvioidaan potilaan pitkän aikavälin ennustetta leikkausta harkitessa. Potilaskeskeisessä hoidossa pyritään potilaan aktiiviseen osallistamiseen sekä jaettuun päätöksentekoon ja onkin tärkeää, että potilaalle pystytään