JYVÄSKYLÄN KAUPUNKI KULJETUSETUUSHAKEMUS
Varhaiskasvatuspalvelut Esiopetus
Väinönkatu 1, 4 krs • PL 82, 40101 Jyväskylä Puhelin: 014 266 3100
etunimi.sukunimi@jkl.fi • www.jyvaskyla.fi
Oppilaan
henkilötiedot
NimiHenkilötunnus Kotiosoite
Postitoimipaikka
Huoltajan tiedot
Huoltajan nimi
Puhelin koti/työ
Esiopetus- paikka
päiväkoti
Ryhmä
Perustelut
Esiopetusmatkan pituus km
Tien vaarallisuus Muu perusteltu syy
- lausunnot ja perustelut liitettävä hakemukseen
Terveydelliset syyt - lääkärintodistus on liitettävä hakemukseen
Haetaan ajalle: / 20 - / 20
Taksikuljetusta (taksikuljetus on aina erikseen perusteltava, esim. alueella ei joukkoliikennettä, tervey- delliset syyt, tien vaarallisuus)
Selvityksiä
(jatka tarvittaessa kääntöpuolelle)
Päiväys ja huoltajan
allekirjoitus
/ 20 ___________________________________________________________Allekirjoitus ja nimen selvennys
Huoltajien yhteystietojen luovutus liikennöitsijälle: