Kotihoidon hoitohenkilökunnan vajaaravitsemuksen ehkäisyyn ja hoitoon liittyvät toimintatavat ja asenteet Siilinjärvellä ja Ylä-Savon alueella

(1)

Kotihoidon hoitohenkilökunnan vajaaravitsemuksen ehkäisyyn ja hoitoon liittyvät toimintatavat ja asenteet Siilinjärvellä ja

Ylä-Savon alueella

Anni Rantala Ravitsemustiede Itä-Suomen yliopisto Lääketieteen laitos

Kansanterveystieteen ja kliinisen ravitsemustieteen yksikkö 30.04.2021

(2)

Itä-Suomen yliopisto, Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos

Ravitsemustieteen koulutusohjelma

Rantala, Anni K.: Kotihoidon hoitohenkilökunnan vajaaravitsemuksen ehkäisyyn ja hoitoon liittyvät toimintatavat ja asenteet Siilinjärvellä ja Ylä-Savon alueella

Pro gradu -tutkielma, 76 sivua, 8 liitettä (18 sivua)

Tutkielman ohjaajat: TtT Tanja Tilles-Tirkkonen, TtM Tarja Kaipainen Huhtikuu 2021

Asiasanat: kotihoito, ravitsemushoito, vajaaravitsemus

KOTIHOIDON HOITOHENKILÖKUNNAN VAJAARAVITSEMUKSEN EHKÄISYYN JA HOITOON LIITTYVÄT TOIMINTATAVAT JA ASENTEET SIILINJÄRVELLÄ JA YLÄ-SAVON ALUEELLA

Vajaaravitsemus on yleinen haaste kotihoidon piirissä olevilla ikääntyneillä. Tutkimuksissa on havaittu, että yli puolet kotihoidon asiakkaista on vajaaravitsemustilassa tai sen riskissä. Vajaaravitsemuksella on haitallisia vaikutuksia ikääntyneen terveyteen, toimintakykyyn, elämänlaatuun ja itsenäiseen pärjäämi- seen. Suurin osa ikääntyneiden vajaaravitsemustapauksista voidaan ehkäistä ja hoitaa oikea-aikaisesti toteutetulla ravitsemushoidolla. Vajaaravitsemuksen tunnistaminen ja ravitsemushoidon toteutuminen on kuitenkin puutteellista terveydenhuollossa, mukaan lukien kotihoidossa. Ravitsemushoidon asianmukaista toteutumista estää muun muassa yhteisten toimintamallien puute, hoitohenkilökunnan kielteinen asenne ja ravitsemusosaamisen puute.

Siilinjärven ja Lapinlahden kuntien sekä Ylä-Savon SOTE:n kuntayhtymän kotihoitoihin kehitettiin vajaaravitsemuksen ehkäisyn ja hoidon toimintamalli vuoden 2020 aikana. Tämän pro gradu -tutkielman tavoitteena oli selvittää kotihoidon työntekijöiden toimintatapoja ja asenteita vajaaravitsemuksen eh- käisyyn ja hoitoon liittyen ennen uuden toimintamallin kehittämistä. Lisäksi tavoitteena oli selvittää uuden toimintamallin käyttöönottoa edistäviä ja estäviä tekijöitä. Tutkimus toteutettiin sähköisenä kyselylomaketutkimuksena ja sen aineisto kerättiin touko- ja syyskuussa 2020 (alkukysely) ja helmi-maaliskuussa 2021 (seurantakysely). Alkukyselyyn osallistui 74 ja seurantakyselyyn 25 kotihoidon työnteki- jää.

(3)

Kotihoidon työntekijöistä 92 % koki vajaaravitsemuksen ehkäisyn ja 91 % ravitsemushoidon toteuttamisen tärkeäksi. Kuitenkin vain 47 % työntekijöistä käytti MNA-testiä vajaaravitsemuksen tunnistami- sessa ja 81 % seurasi kaikkien asiakkaiden painoa vähintään kerran kuukaudessa. Työntekijöistä 77 % ohjeisti ruokavalion rikastamiseen, 64 % tilasi tehostetun ruokavalion, 20 % konsultoi ravitsemustera- peuttia ja 12 % teki ravitsemushoitosuunnitelman silloin, kun asiakas oli vajaaravittu. Toimintamallin käyttöönottoa edistäviksi tekijöiksi koettiin toimintamallin hyvä soveltuvuus työhön (87 %), perehdyt- tävän verkkokoulutuksen suorittaminen (100 %) ja avun saaminen tarvittaessa (100 %). Käyttöönottoa eniten estäviksi tekijöiksi koettiin ajan (40 %) sekä tuen ja kannustuksen puute (20 %).

Tämän tutkimuksen perusteella kotihoidon hoitohenkilökunta Siilinjärvellä ja Ylä-Savon alueella suh- tautuu vajaaravitsemuksen ehkäisyyn ja hoitoon myönteisesti. Vajaaravitsemuksen ehkäisyn ja hoidon toimintatavat näyttävät kuitenkin vastaavan ravitsemushoitosuosituksia vain osittain. Puutteita vaikuttaa olevan erityisesti ravitsemustilan arvioinnissa ja säännöllisessä seurannassa, vajaaravitsemuksen seulonnassa sekä vajaaravitun asiakkaan ravitsemushoidon toteuttamisessa. Kehitetty vajaaravitsemuksen ehkäisyn ja hoidon toimintamalli näyttää soveltuvan kotihoitoon hyvin. Niinpä toimintamallin vahvistaminen ja juurtumisen edistäminen on jatkossa tärkeää, jotta ravitsemushoitoa voidaan käytän- nössä kehittää. Tämä vaatii kuitenkin koko organisaation sitoutumista, esimiesten ja työntekijöiden kouluttamista ja motivointia sekä resurssien kohdentamista ravitsemushoidon kehittämiseen ja toteuttamiseen.

(4)

University of Eastern Finland, Faculty of Health Sciences School of Medicine

Institute of Public Health and Clinical Nutrition

Rantala, Anni K.: Practices and attitudes related to malnutrition prevention and treatment among home care staff in Siilinjärvi and Ylä-Savo

Thesis, 76 pages, 8 appendices (16 pages)

Supervisors: PhD Tanja Tilles-Tirkkonen, M.Sc. Tarja Kaipainen April 2021

Keywords: home care, malnutrition, nutrition care

PRACTICES AND ATTITUDES RELATED TO MALNUTRITION PREVENTION AND TREATMENT AMONG HOME CARE STAFF IN SIILINJÄRVI AND YLÄ-SAVO

Malnutrition is a common problem among older home care clients. More than half of them is mal- nourished or at risk of malnutrition. Malnutrition has adverse effects on health, performance, quality of life and independence of the elderly. Malnutrition is possible to prevent and treat with proper and timely nutrition care. However, screening of malnutrition and nutritional practices are often insufficient in different health care settings, including home care. Lack of guidelines as well as negative attitudes and poor nutrition knowledge of nursing staff impairs implementation of appropriate nutrition care.

The procedure of malnutrition prevention and treatment was developed in Siilinjärvi, Lapinlahti and Ylä-Savo during 2020. The aim of this Thesis was to assess malnutrition prevention and treatment related attitudes and practises among home care staff before developing the new procedure. In addi- tion, the aim was to identify which determinants improve, and which weaken introducing the procedure. Research data were collected by electric questionnaire in May and September 2020 (baseline) and in February and March 2021 (follow-up). 74 nursing staff members participated in baseline and 25 in follow-up questionnaire.

According to this study, most of the nursing staff members found it important to prevent malnutrition (92 %) and to carry out nutrition care (91 %). However, only 47 % of nursing staff members used

(5)

MNA-test to screen malnutrition and 81 % monitored every client’s weight at least once a month. 77

% of nursing staff members instructed to enrich food, 64 % ordered enriched meal from meals-on- wheels services, 20 % consulted dietitian and 12 % wrote nutrition care plan when client was malnour- ished. The most important determinants which were found to improve introduction of the procedure were its good suitability for home care work (87 %), conducting online training (100 %) and getting help when needed (100 %). The most preventing determinants were lack of time (40 %) and lack of support or encouragement (20 %).

This study shows that home care staff in Siilinjärvi and Ylä-Savo has positive attitudes towards preventing and treating malnutrition. Despite this, nutritional assessment, screening of malnutrition and nutrition care practices are insufficient in relation to nutrition care guidelines. The developed procedure of malnutrition prevention and treatment seems to be appropriate for home care. Therefore, the procedure should be strengthened in future in order to develop nutrition care. This requires training and motivating of both managers and nursing staff members as well as allocating resources to the de- velopment of nutritional care.

(6)

Sisältö

1 Johdanto ... 8

2 Kirjallisuuskatsaus ... 10

2.1 Kotihoito Suomessa ... 10

2.2 Vajaaravitsemus ja vajaaravitsemusriski ... 11

2.2.1 Vajaaravitsemuksen ja vajaaravitsemusriskin yleisyys kotihoidon asiakkailla ... 11

2.2.2 Vajaaravitsemuksen kehittyminen ja riskitekijät ... 12

2.2.3 Vajaaravitsemuksen seuraukset ... 15

2.3 Vajaaravitsemuksen ravitsemushoito kotihoidossa ... 16

2.3.1 Vajaaravitsemuksen seulonta ja ravitsemustilan arviointi ... 17

2.3.2 Ravitsemushoidon suunnittelu ja toteutus ... 20

2.3.3 Ravitsemushoidon toteutumisen seuranta ja arviointi ... 22

2.3.4 Ravitsemushoidon kirjaaminen ja tiedonkulku ... 23

2.3.5 Ravitsemushoidon vastuunjako kotihoidossa ... 24

2.4 Vajaaravitsemuksen ravitsemushoidon toteutumista estävät ja edistävät tekijät ... 25

2.4.1 Ravitsemushoidon toteutumista estävät tekijät ... 25

2.4.2 Ravitsemushoidon toteutumista edistävät tekijät ... 28

2.5 Kotihoitoon kehitetyt vajaaravitsemuksen ehkäisyn ja hoidon toimintamallit ... 29

2.5.1 Eksoten malli ... 29

2.5.2 Siun Soten malli ... 30

3 Tutkimuksen tavoitteet ... 31

4 Aineisto ja menetelmät ... 32

(7)

4.1 Aineisto ... 32

4.2 Menetelmät ja tutkimuksen eteneminen ... 32

4.2.1 Vajaaravitsemuksen ehkäisyn ja hoidon toimintamallin ja koulutuksen kehittäminen 33 4.2.2 Kyselylomakkeiden kehittäminen ja sisältö ... 34

4.3 Tilastolliset menetelmät ... 36

5 Tulokset ... 37

5.1 Alkukyselyn tulokset... 37

5.1.1 Vajaaravitsemuksen ehkäisyyn ja hoitoon liittyvät asenteet ja osaaminen ... 39

5.1.2 Ravitsemustilan arviointi ... 40

5.1.3 Painon seuranta ... 40

5.1.4 MNA-seulontatestin käyttö ... 41

5.1.5 Ravinnonsaannin seuraaminen ... 42

5.1.6 Normaalissa ravitsemustilassa olevan asiakkaan ravitsemushoito ... 43

5.1.7 Vajaaravitsemusriskissä olevan asiakkaan ravitsemushoito ... 44

5.1.8 Vajaaravitun ravitsemushoito ... 44

5.1.9 Vajaaravitsemuksen tunnistamisen ja ravitsemushoidon kehittämistarve ... 45

5.2 Seurantakyselyn tulokset ... 48

5.2.1 Kehitetyn toimintamallin käyttöönotto ja toimintamallin hyväksyttävyys ... 49

5.2.2 Toimintamallin käyttöönottoa edistävät ja estävät tekijät ... 50

6 Pohdinta ... 52

6.1 Aineiston ja menetelmien tarkastelu ... 52

6.2 Ravitsemushoidon toteutuminen kotihoidossa ... 55

6.2.1 Ravitsemustilan arvioinnin toteutuminen ... 55

6.3 Ravitsemushoidon toteuttaminen ... 59

(8)

6.4 Hoitohenkilökunnan asenteet ja osaaminen vajaaravitsemuksen ehkäisyyn ja

ravitsemushoitoon liittyen ... 62

6.5 Toimintamallin toimivuus ja sen käyttöönottoa edistävät ja estävät tekijät ... 63

6.6 Ravitsemushoitokäytänteiden kehittäminen jatkossa ... 65

7 Johtopäätökset ... 68

Lähteet ... 69 Liitteet

Liite 1. Mini Nutritional Assessment (MNA) -testi

Liite 2. Eksoten ravitsemushoidon toimintaprosessikaavio kotihoitoon

Liite 3. Siun Sote Vajaaravitsemuksen ehkäisyn ja hoidon toimintamalli (kotihoito) Liite 4. Kehitetty vajaaravitsemuksen ehkäisyn ja hoidon toimintamalli (LifeCare-kirjaus) Liite 5. Kehitetty vajaaravitsemuksen ehkäisyn ja hoidon toimintamalli (Pegasos-kirjaus) Liite 6. Kehitetty ohjeistus toimintamallin toteuttamiseen

Liite 7. Alkukyselylomake Liite 8. Seurantakyselylomake

(9)

1 Johdanto

Hyvä ravitsemustila on ikääntyneen terveyden ja hyvinvoinnin perusedellytys (Corcoran ym. 2019). Va- jaaravitsemus on kuitenkin yleinen tila ikääntyneillä. Kotihoidon asiakkaista lähes puolet ovat vajaara- vitsemusriskissä ja lähes joka kymmenes on vajaaravittu (Cereda ym. 2016). Vajaaravitsemuksen ja sen riskin yleisyys ikääntyneillä johtuu siitä, että ikääntymiseen liittyy monia fysiologisia, psyykkisiä ja sosi- aalisia muutoksia, jotka heikentävät ravinnonsaantia tai vaikuttavat kehonkoostumukseen epäedulli- sesti (Cederholm ym. 2017). Lisäksi ikääntyneillä on usein sairauksia ja lääkityksiä, jotka myös lisäävät vajaaravitsemusriskiä ravinnonsaantia heikentämällä tai aineenvaihduntaa muuttamalla. Vajaaravitse- mus vaikuttaa epäedullisesti muun muassa ikääntyneen terveyteen, toimintakykyyn, mielialaan, elä- mänlaatuun ja itsenäiseen pärjäämiseen (Cederholm ym. 2017, Cereda ym. 2016, Rasheer ja Woods 2013).

Suurin osa ikääntyneiden vajaaravitsemustapauksista voidaan ehkäistä tai hoitaa ravitsemushoidolla (Crogan ym. 2002, Mowe ym. 2008). Ravitsemushoidon onnistumiseksi kaikkien ravitsemushoidon vaiheiden eli vajaaravitsemuksen seulonnan, ravitsemustilan arvioinnin sekä ravitsemushoidon suunnittelun, toteuttamisen, seurannan ja arvioinnin tulee toteutua systemaattisessa järjestyksessä oikea-aikaisesti (Cederholm ym. 2017). Tutkimuksissa on kuitenkin havaittu vajaaravitsemuksen tunnistamisen ja ravitsemushoidon toteutumisen olevan puutteellista terveydenhuollon eri tasoilla, mukaan lukien kotihoidossa (Elia ym. 2010). Yhteisten ravitsemushoidon toimintamallien puute, epäselvä vastuunjako, hoitohenkilökunnan huono ravitsemusosaaminen sekä kielteinen asenne ja motivaation puute ravitsemusta ja ravitsemushoitoa kohtaan ovat tekijöitä, jotka heikentävät ravitsemushoidon toteutumista (Eide ym. 2015, Gaboreau ym. 2013, Håkonsen ym. 2019, Mowe ym. 2008).

Siilinjärven kunnan, Lapinlahden kunnan ja Ylä-Savon SOTE:n kuntayhtymän kotihoitoihin kehitettiin osana tätä tutkimusta vajaaravitsemuksen ehkäisyn ja hoidon toimintamalli, jonka tavoitteena on parantaa ja yhtenäistää vajaaravitsemuksen ehkäisyä ja hoitoa näiden alueiden kotihoidoissa. Tämän pro gradu -tutkielman tavoitteena oli selvittää, millaisia vajaaravitsemuksen ehkäisyn ja hoidon toimintatapoja kotihoidoissa oli käytössä ennen uuden toimintamallin käyttöönottoa ja millaisia asenteita henki- lökunnalla oli vajaaravitsemuksen ehkäisyyn ja hoitoon liittyen. Lisäksi tarkoituksena oli selvittää, mil-

(10)

laiset tekijät edistävät ja millaiset estävät uuden kehitetyn toimintamallin käyttöönottoa. Vajaaravitse- muksen ehkäisyn ja hoidon toteutumista kotihoidossa ei ole juurikaan aikaisemmin tutkittu, joten tämä tutkimus antaa merkittävää tietoa aiheesta.

(11)

2 Kirjallisuuskatsaus

2.1 Kotihoito Suomessa

Suomessa kuntien on järjestettävä sosiaalihuoltolakiin (1301/2014) perustuvaa kotipalvelua ja tervey- denhuoltolakiin (1326/2010) perustuvaa kotisairaanhoitoa, jotka kunta voi yhdistää kotihoidoksi (Sosi- aali- ja terveysministeriö 2020). Suomessa kotihoito kohdennetaan henkilöille, jotka tarvitsevat sairauden tai heikentyneen toimintakyvyn vuoksi tukea päivittäisissä toimissa, kuten pukeutumisessa, syömi- sessä, peseytymisessä tai lääkehoidon toteuttamisessa (Terveyskylä 2019). Kotihoitoa voidaan tarvittaessa täydentää tarjoamalla asiakkaalle tukipalveluita, kuten ateria- tai kauppapalvelua (Sosiaali- ja ter- veysministeriö 2020). Kotihoidon tarkoituksena on tukea asiakkaan terveyttä, hyvinvointia, toimintaky- kyä, elämänlaatua sekä itsenäistä elämistä (Pölönen ym. 2017).

Suomessa on kansainvälinen tavoite, että ikääntyneet voisivat asua kotonaan mahdollisimman pitkään ja saada sinne tarvitsemansa palvelut (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2020a). Vuonna 2019 kaikista 85–94-vuotiaista suomalaisista 32 % ja 95 vuotta täyttäneistä 60 % sai säännöllisen kotihoidon palveluja (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2020b). Ikääntyneet ovatkin kotihoidon suurin asiakasryhmä:

vuonna 2019 kotihoidon asiakkaista 71 % oli vähintään 75-vuotiaita ja 39 % vähintään 85-vuotiaita.

Kotihoidon käynneistä 74 % tehtiin 75 vuotta täyttäneiden ikääntyneiden koteihin. Väestön vanhene- misen myötä kotihoidossa olevien ikääntyneiden määrä lisääntyy jatkuvasti, ja he ovat yhä vanhempia ja huonokuntoisempia (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2020a).

Kotihoidon iäkkäiden asiakkaiden avuntarve ravitsemukseen liittyvissä asioissa vaihtelee heidän ter- veydentilansa ja toimintakykynsä mukaan (Valtion ravitsemusneuvottelukunta ja Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2020). Osalla ikääntyneistä on hyvä ruokahalu ja he kykenevät syömään ja valmistamaan ruokansa itse, mutta osalla ikääntyneistä ruokahalu on huono, ravinnonsaanti on riittämätöntä ja he ovat ateriapalvelun tai muun ulkopuolisen avun varassa. Jälkimmäisissä tilanteissa kotihoidon hoito- henkilökunnalla ja mahdollisilla omaisilla on suuri merkitys ikääntyneen ravitsemuksen toteutumisessa.

(12)

2.2 Vajaaravitsemus ja vajaaravitsemusriski

Vajaaravitsemuksella tarkoitetaan tilaa, jossa energiaa, proteiinia ja muita ravintoaineita saadaan riittä- mättömästi tai vaihtoehtoisesti ylimäärin tarpeeseen nähden (Cederholm ym. 2015). Riittämätön ja lii- allinen energian, proteiinin ja muiden ravintoaineiden saanti aiheuttaa epäedullisia kehon koon ja koostumuksen muutoksia, millä on terveyttä, toimintakykyä ja hoitotulosta heikentäviä vaikutuksia.

Tässä tutkielmassa vajaaravitsemuksella tarkoitetaan tarpeeseen nähden riittämätöntä energian ja ra- vintoaineista erityisesti proteiinin saantia, mikä johtaa kehon painon pienemiseen ja erityisesti lihaskudoksen määrän menetykseen (Cederholm ym. 2017). Vajaaravitsemusriskillä puolestaan tarkoitetaan vajaaravitsemuksen kehittymisen vaaraa (Kondrup ym. 2003). Vaaraa lisäävät korkea ikä, sairaudet, niukka ravinnonsaanti, alhainen painoindeksi ja tahaton painonlasku. Nämä ominaisuudet ovat yleisiä ikääntyneillä, minkä vuoksi he ovat erityisen alttiita ravitsemustilan heikkenemiselle (Cederholm ym.

2017).

2.2.1 Vajaaravitsemuksen ja vajaaravitsemusriskin yleisyys kotihoidon asiakkailla

Vajaaravitsemus on yleinen haaste kotihoidon piirissä olevien ikääntyneiden keskuudessa. Ceredan ja kumppaneiden (2016) meta-analyysissä havaittiin useissa maanosissa tehtyjen 15 tutkimuksen perusteella kotihoidon asiakkaista 8,7 %:n olevan vajaaravittuja ja 47,5 %:n olevan vajaaravitsemusriskissä.

Yksittäisten suomalaisten ja muiden eurooppalaisten tutkimusten mukaan vajaaravitsemuksen ja sen riskin yleisyys on yhteensä noin 64 % (Taulukko 1). Näissä tutkimuksissa vajaaravitsemusriskin on havaittu olevan huomattavasti yleisempää varsinaiseen vajaaravitsemukseen verrattuna, sillä vajaaravitsemusriski esiintyi 41–57 %:lla ja vajaaravitsemus 3–16 %:lla kotihoidon asiakkaista.

(13)

Taulukko 1. Vajaaravitsemuksen ja vajaaravitsemusriskin yleisyys kotihoidon asiakkailla Viite (maa) Otoskoko Seulontamenetelmä Yleisyys

Soini ym. 2004 (Suomi)

178 MNA Yhteensä 51 %

• Vajaaravitsemus 3 %

• Vajaaravitsemusriski 48 % Saletti ym. 2004

(Ruotsi)

• Vajaaravitsemusriski 41 % Yang ym. 2010

(Englanti)

• Vajaaravitsemusriski 51 % Kiesswetter ym.

2013 (Saksa)

• Vajaaravitsemusriski 57 % Kaipainen ym. 2015

(Suomi)

Kiesswetter ym.

2019 (Saksa)

335 BMI, painonlasku Vajaaravitsemus 16 %

MNA, Mini Nutritional Assessment; BMI, painoindeksi

2.2.2 Vajaaravitsemuksen kehittyminen ja riskitekijät

Vajaaravitsemus voi kehittyä sairauden, puutteellisen ravinnonsaannin tai ikääntymisen seurauksena (Pirlich ym. 2005). Vajaaravitsemus voidaankin jakaa taustasyyn perusteella kolmeen eri luokkaan: vajaaravitsemukseen, johon liittyy tulehdusta aiheuttava sairaus, vajaaravitsemukseen, johon liittyy tulehdusta aiheuttamaton sairaus ja sairauteen liittymättömään vajaaravitsemukseen (Kuva 1)(Cederholm ym. 2017). Ikääntyneet ovat erityisen alttiita sekä sairauteen liittyvälle että sairauteen liittymättömälle vajaaravitsemukselle.

(14)

Kuva 1. Vajaaravitsemuksen luokittelu taustasyyn mukaan (Mukailtu Cederholm ym. 2017)

Tulehdusta aiheuttavaan sairauteen liittyvä vajaaravitsemus voidaan edelleen jakaa akuuttiin sairauteen tai vammaan liittyvään sekä krooniseen sairauteen liittyvään vajaaravitsemustilaan (Cederholm ym. 2017). Akuutissa sairaudessa tai vammassa tulehdustila on vaikea ja kroonisessa sairaudessa keski- vaikea tai lievä. Vaikea akuutti sairaus, trauma tai suuri leikkaus aiheuttaa voimakkaan stressivasteen elimistössä, jonka seurauksena monet tulehdusta lisäävät tekijät, kuten glukagoni, adrenaliini, kortisoli ja tulehdusta edistävät sytokiinit aktivoituvat (Ala-Kokko ja Alahuhta 2015, Preiser ym. 2014). Näiden tekijöiden aktivoituminen johtaa hypermetabolisiin reaktioihin, lisääntyneeseen energiankulutukseen, glukoneogeneesiin, insuliiniresistenssiin, lipolyysiin ja proteiinikataboliaan. Tulehdusta lisäävät sytokiinit vastaavat tärkeimmistä edellä mainituista aineenvaihdunnan muutoksista ja ne estävät aminohap- pojen ottoa lihaskudokseen kiihdyttäen lihaskudoksen hajoamista (Ala-Kokko ja Alahuhta 2015). Tämä elimistön stressitila yhdistettynä paastoon tai riittämättömään ravinnonsaantiin johtaa kehon ravinto- varastojen nopeaan pienenemiseen (Cederholm ym. 2017). Kroonisten sairauksien aiheuttama stressi- vaste on akuuttien sairauksien tai vammojen aiheuttamaa stressivastetta lievempi, mutta myös lievem- missä tiloissa kataboliatila yhdistettynä negatiiviseen energiatasapainoon johtaa tyypillisesti painon- laskuun, lihaskudoksen määrän vähenemiseen ja sen toiminnan heikentymiseen. Vähäinen fyysinen aktivisuus edistää lihaskudoksen hajoamista. Kroonisista sairauksista erityisesti pitkälle edenneisiin sairauksiin, kuten syöpiin, keuhkoahtaumatautiin ja krooniseen munuaisten vajaatoimintaan liittyy kohonnut riski vajaaravitsemuksen kehittymiselle.

(15)

Toinen vajaaravitsemuksen luokka on sairauteen liittyvä vajaaravitsemus, jonka taustalla ei ole tuleh- dustilaa (Cederholm ym. 2017). Tällainen vajaaravitsemustila voi johtua riittämättömästä ravinnonsaannista esimerkiksi dysfagian eli nielemisvaikeuksien vuoksi. Nielemisvaikeudet voivat johtua neuro- logisista häiriöistä, kuten Parkinsonin taudista ja aivoverenkierronhäiriöistä tai kognitiivisesta heikenty- misestä kuten dementiasta. Myös psykiatriset häiriöt, kuten laihuushäiriö anorexia nervosa ja masen- nus voivat johtaa riittämättömään ravinnonsaantiin ja siten vajaaravitsemuksen kehittymiseen. Lisäksi ruoansulatuskanavaan liittyvät sairaudet voivat heikentää ravintoaineiden imeytymistä ja aiheuttaa niiden menetyksiä. Monet sairaudet myös aiheuttavat esimerkiksi kipua, pahoinvointia, oksentelua, mielialan laskua, väsymystä, ummetusta ja ripulia, jotka voivat johtaa ruokahaluttomuuteen ja siten riittä- mättömään ravinnonsaantiin (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2010).

Sairaudet siis lisäävät riskiä vajaaravitsemuksen kehittymiselle aineenvaihdunnan muutosten, vähenty- neen ravinnonsaannin tai näiden yhteisvaikutuksen kautta. Ikääntyneet ovat usein monisairaita, jonka vuoksi he ovat erityisen alttiita sairauksiin liittyvälle vajaaravitsemukselle (Jyrkkä ym. 2012). Lisäksi ikääntyneillä on usein monilääkityshoito, mikä myös lisää vajaaravitsemusriskiä, sillä lääkkeiden sivuoi- reet, kuten ruokahaluttomuus, pahoinvointi, ripuli tai ummetus, makumuutokset ja vähentynyt syljen eritys voivat heikentää ravinnonsaantia. Lääkkeet voivat myös heikentää ravintoaineiden imeytymistä suolistosta ja niiden hyväksikäytettävyyttä elimistössä.

Kolmas vajaaravitsemuksen luokka on sairauteen liittymätön vajaaravitsemus, joka voidaan edelleen jakaa nälkiintymiseen sekä sosioekonomiaan tai fysiologiaan liittyvän vajaaravitsemuksen alaluokkiin (Cederholm ym. 2017). Nälkiintymiseen liittyvä vajaaravitsemus johtuu ruoan puutteesta, jota esiintyy lähinnä kehitysmaissa ja luonnonkatastrofeista johtuvissa nälänhätätilanteissa. Sen sijaan sosioekonomiaan ja fysiologiaan liittyvä vajaaravitsemus on yleistä myös länsimaissa. Matala tulo- ja koulutustaso sekä heikko sosiaalinen asema ovat yhteydessä suurentuneeseen vajaaravitsemusriskiin, mikä voi johtua riittämättömästä ravinnonsaannista tai ruokavalion heikosta laadusta (Cederholm ym. 2017, Donini ym. 2013). Yksinäisyyden tunne, vähäinen omaisilta saatavan tuen määrä tai sen puute ja yksin asumi- nen lisäävät myös vajaaravitsemusriskiä erityisesti ikääntyneillä, sillä yksinäisyys voi heikentää ruokahalua ja siten aiheuttaa riittämätöntä ravinnonsaantia (Amarya ym. 2015, Besora-Moreno ym. 2020). Li- säksi avun tarve päivittäisissä toiminnoissa, kuten ruoan hankinnassa, ruoanlaitossa ja syömisessä on yhteydessä kohonneeseen vajaaravitsemusriskiin (van der Pols-Vijlbrief ym. 2016).

(16)

Ikääntymiseen liittyy monia fysiologisia muutoksia, joiden myötä ravinnonsaanti usein vähenee ja ke- honpaino laskee, mikä lisää fysiologiaan liittyvän vajaaravitsemuksen riskiä (Corcoran ym. 2019).

Maku- ja hajuaistit heikentyvät isolla osalla ikääntyneistä, mikä vähentää ruoan koettua maittavuutta.

Tämä voi aiheuttaa ruokahalun heikentymistä ja siten riittämätöntä ravinnonsaantia. Lisäksi ruoansulatuskanavassa tapahtuu ikääntymisen myötä muutoksia. Mahahapon ja pepsiinin eritys vähenee, mikä heikentää tiettyjen ravintoaineiden, kuten B12-vitamiinin, raudan ja proteiinin imeytymistä. Ikääntyessä myös suolen peristaltiikka eli ruoan eteneminen ruoansulatuskanavassa hidastuu, mikä voi johtaa en- nenaikaiseen kylläisyyden tunteeseen ja ummetukseen, millä voi edelleen olla ruokahalua ja siten ravinnonsaantia heikentävä vaikutus. Ikääntymisen myötä myös syljen eritys vähenee, mikä voi aiheuttaa kuivaa suuta ja heikentää hampaiden kuntoa, jolloin syöminen voi hankaloitua ja siten ravinnonsaanti heikentyä (Corcoran ym. 2019, Norman ym. 2008).

2.2.3 Vajaaravitsemuksen seuraukset

Vajaaravitsemuksella on monia haitallisia vaikutuksia ikääntyneen terveyteen, toimintakykyyn ja hoito- tulokseen (Cederholm ym. 2017). Vajaaravitsemus lisää sairastavuutta, sillä se heikentää elimistön im- muunijärjestelmän ja monien tärkeiden elinten, kuten keuhkojen, sydämen ja munuaisten toimintaa (Corcoran ym. 2019, Saunders ja Smith 2010). Vajaaravitsemukseen liittyvä vähentynyt lihaskudoksen määrä ja sen heikentynyt toiminta koskettaa myös sydän- ja hengityslihaskudoksia (Saunders ja Smith 2010). Vajaaravitsemus heikentää sydämen pumppaustehoa (Saunders ja Smith 2010) ja lisää sydämen vajaatoiminnan sekä rytmihäiriöiden riskiä (Ulicny ja Hiratzka 1992). Vajaaravitsemus heikentää hengi- tyslihasten voimaa ja siten altistaa hengitysvajauksille (Ghignone ja Quintin 1986). Heikentynyt vastustuskyky puolestaan lisää infektioiden, kuten verenmyrkytyksen ja keuhkokuumeen (Corcoran ym. 2019, Norman ym. 2008) sekä muiden komplikaatioiden kuten painehaavojen riskiä (Iizaka ym. 2010, Kubrak ja Jensen 2007). Heikentynyt vastustuskyky myös hidastaa sairauksista toipumista ja haavojen parane- mista (Kubrak ja Jensen 2007).

Vajaaravitsemukseen liittyvä vähentynyt lihaskudoksen määrä ja sen heikentynyt toiminta huonontaa ikääntyneen fyysistä toimintakykyä (Saunders ja Smith 2010). Heikentyneet lihakset vaikeuttavat liikku- mista ja liikkeiden hallitsemista, mikä lisää kaatumisriskiä (Ülger ym. 2010). Kohonnut kaatumisriski yh- distettynä erityisesti puutteellisesta kalsiumin ja D-vitamiinin saannista johtuvaan osteoporoosiin lisää

(17)

edelleen luunmurtumien riskiä (Corcoran ym. 2019). Riittämätön ravinnonsaanti aiheuttaa myös epä- edullisia muutoksia ruoansulatuskanavan rakenteessa ja toiminnassa (Saunders ja Smith 2010). Ohut- suolen villusrakenne kärsii niukasta syömisestä, mikä voi heikentää ravintoaineiden imeytymistä. Li- säksi paksusuolen kyky takaisinimeyttää vettä ja elektrolyyttejä heikkenee, mikä voi puolestaan aiheuttaa ripulia. Riittämätön raudan, B12-vitamiinin ja folaatin saanti tai vajavainen imeytyminen lisää puolestaan anemian riskiä (Corcoran ym. 2019). Vajaaravitsemus voi vaikuttaa myös lääkkeiden tehoon, sillä lääkkeiden imeytymisessä ja jakaantumisessa voi tapahtua muutoksia kehon koostumuksen ja toiminnan muuttuessa (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2010).

Vajaaravitsemus aiheuttaa sekä fyysistä että psyykkistä väsymystä ja voimattomuutta (Kubrak ja Jensen 2007). Vajaaravitsemus on myös yhteydessä heikentyneeseen kognitioon eli muistiin ja tiedonkäsitte- lyyn (Nykänen ym. 2013), mielialan laskuun ja heikentyneeseen elämänlaatuun (Rasheed ja Woods 2013). Fyysisen ja psyykkisen toimintakyvyn huonontuminen heikentää ikääntyneen itsenäistä pärjää- mistä ja omatoimisuutta sekä lisää ulkopuolisen avun tarvetta päivittäisissä toiminnoissa (Cereda ym.

2016).

Vajaaravitsemus lisää myös terveydenhuollon hoitokustannuksia, sillä suurentunut sairastavuus ja komplikaatioiden määrä sekä hidastunut paraneminen lisää sairaalahoidon tarvetta, pidentää sairaa- lassaoloaikaa ja lisää pysyvän laitoshoidon riskiä (Norman ym. 2008). Vajaaravitsemus lisää myös en- nenaikaista kuolleisuutta. Suomessa vajaaravitsemuksen on arvioitu maksavan terveydenhuollolle yli 600 miljoonaa euroa vuodessa (Alanne ym. 2019).

2.3 Vajaaravitsemuksen ravitsemushoito kotihoidossa

Ravitsemushoidolla voidaan ehkäistä, hidastaa tai jopa pysäyttää ravitsemustilan heikkeneminen ja saavuttaa ravitsemustilan korjaantuminen (Crogan ym. 2002). Vajaaravitsemuksen ravitsemushoidon tavoitteena onkin parantaa ikääntyneen ravitsemustilaa sekä ehkäistä ja vähentää vajaaravitsemuksen aiheuttamia haitallisia vaikutuksia ikääntyneen terveyteen ja toimintakykyyn (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2010). Onnistuneessa ravitsemushoidossa energian ja ravintoaineiden saanti vastaa niiden tarvetta ja ruokailu myös tuottaa mielihyvää.

(18)

Vajaaravitsemuksen ravitsemushoidon eteneminen voidaan jakaa eri vaiheisiin: vajaaravitsemuksen riskin seulontaan ja ravitsemustilan arviointiin, ravitsemushoidon suunnitteluun ja ravitsemushoidon toteuttamiseen sekä ravitsemushoidon toteutumisen seurantaan ja arvioimiseen (Cederholm ym. 2017, Volkert ym. 2019). Kaikkien näiden vaiheiden tulisi toteutua oikea-aikaisesti systemaattisessa järjestyk- sessä, jotta ravitsemushoito toteutuisi optimaalisesti. Lisäksi ravitsemushoito tulee toteuttaa yksilölli- sesti kunkin ikääntyneen henkilökohtainen tilanne ja tarpeet huomioiden.

Kotihoitoon ei ole laadittu omia ravitsemushoitosuosituksia. Sen vuoksi seuraavissa kappaleissa on hyödynnetty ESPEN:n yleisiä ravitsemushoitosuosituksia (ESPEN guidelines on definitions and termi- nology of clinial nutrition, 2017), Valtion ravitsemusneuvottelukunnan ravitsemushoitosuosituksia (Ra- vitsemushoito – suositus sairaaloihin, terveyskeskuksiin, palveluja hoitokoteihin sekä kuntoutuskes- kuksiin, 2010) sekä Valtion ravitsemusneuvottelukunnan ja Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen ikään- tyneiden ruokasuosituksia (Vireyttä seniorivuosiin: ikääntyneiden ruokasuositus, 2020), joka sisältä kes- keisiä ohjeita ja suosituksia myös kotihoidon piiriin kuuluvien ikääntyneiden ravitsemushoitoon liittyen. Seuraavissa kappaleissa käydään läpi ravitsemushoidon eri vaiheiden toteuttamista.

2.3.1 Vajaaravitsemuksen seulonta ja ravitsemustilan arviointi

Vajaaravitsemuksen seulonta ja ravitsemustilan muu arviointi muodostavat perustan ravitsemus- hoidolle (Volkert ym. 2019), sillä ne mahdollistavat ravitsemukseen liittyvien ongelmien tunnistamisen ja siten yksilöllisen ravitsemushoidon suunnittelemisen (Guyonnet ja Rolland 2015). Vajaaravitsemuk- sen seulonnan tarkoituksena on tunnistaa vajaaravitut ja vajaaravitsemusriskissä olevat henkilöt mahdollisimman nopeasti (Cederholm ym. 2017). Terveydenhuollossa on käytössä useita eri seulontame- netelmiä, mutta ESPEN suosittelee ikääntyneiden vajaaravitsemuksen seulontaan Mini Nutritional As- sessment (MNA) -testiä (Cederholm ym. 2017), joka on validoitu ja standardoitu menetelmä yli 65- vuotiaiden vajaaravitsemuksen seulontaan (Guigoz ym. 2002). MNA-testi on ensisijainen seulontatyö- kalu myös kotihoidon iäkkäiden asiakkaiden vajaaravitsemuksen seulonnassa (Arvanitakis ym. 2009).

MNA-testi koostuu seulonta- ja arviointiosuuksista, jotka sisältävät yhteensä 18 kysymystä ikäänty- neen antropometriasta, ravinnonsaannista, yleistilanteesta sekä itsearvioidusta ravitsemus- ja tervey-

(19)

dentilasta (Liite 1). MNA-testin kuusi ensimmäistä kysymystä muodostavat seulontaosan, jota kutsu- taan lyhyeksi MNA-testiksi (MNA-SF) (Guyonnet ja Rolland 2015). Seulontaosasta saatu korkea piste- määrä (12–14 pistettä) tarkoittaa hyvää ravitsemustilaa, eikä tällöin arviointiosaan eli loppuihin 12 kysymykseen ole välttämätöntä jatkaa. Arviointiosuuden kysymyksiin vastataan kuitenkin, mikäli ikäänty- neen ravitsemustilasta halutaan perusteellisempi arvio ja aina, kun seulontaosuudesta saatu piste- määrä on 11 tai vähemmän. MNA-testi jakaa ikääntyneet pisteiden perusteella vajaaravittuihin (< 17 pistettä), vajaaravitsemusriskissä oleviin (17–23.5 pistettä) ja heihin, joilla on hyvä ravitsemustila (yli 24 pistettä).

Vajaaravitsemuksen seulonta tulee tehdä järjestelmällisesti ja rutiininomaisesti kaikille ikääntyneille ge- riatrisen hoidon piiriin tulemisen yhteydessä (Volkert ym. 2019). Seulonta tulee tehdä myös ylipainoi- sille ja lihaville ikääntyneille, sillä myös he voivat olla vajaaravittuja tai sen riskissä. MNA-seulonta teh- dään kotihoidon asiakkaille usein RAI-arvioinnin yhteydessä (Valtion ravitsemusneuvottelukunta ja Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2020). RAI-arviointi eli Residental Assessment Instrument on ikäänty- neen toimintakyvyn, terveydentilan ja palveluntarpeen arvioimiseen ja seurantaan suunniteltu väli- neistö. Suomessa kunnat on velvoitettu ottamaan RAI-arviointivälineistö käyttöön ikääntyneiden toimintakyvyn arvioinnissa huhtikuuhun 2023 mennessä. Vuonna 2018 RAI-järjestelmä oli käytössä noin 40 %:ssa kuntien kotihoidoista (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2020c).

Kotihoitoon on kehitetty oma välineistö, RAI-HC eli Home Care Assessment, jolla selvitetään kotona asuvan ikääntyneen toimintakykyä, terveydentilaa ja palveluntarvetta (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2020c). RAI-HC-välineistöllä selvitetään myös ravitsemukseen liittyviä asioita, kuten kykyä ruokailla ja valmistaa ruokaa, suun ja hampaiden kuntoa, muistioireilua, kykyä suoriutua arkitoiminnoissa ja läheis- ten antaman avun määrää (Valtion ravitsemusneuvottelukunta ja Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2020). MNA-testistä ja RAI-arvioinnista saadut tiedot täydentävät toisiaan, sillä MNA-testi tunnistaa tarkemmin vajaaravitsemukseen liittyviä tekijöitä ja RAI-arviointi kartoittaa palveluntarvetta laajemmin.

RAI-arviointi tulisi tehdä kahden viikon sisällä ikääntyneen tulosta kotihoidon piiriin.

Ravitsemustilan tarkempi arviointi tulisi tehdä kaikille ikääntyneille, jotka MNA-seulonnan perusteella todetaan vajaaravituiksi tai vajaaravitsemusriskissä oleviksi (Cederholm ym. 2017, Volkert ym. 2019).

Ravitsemustilan tarkempi arviointi antaa lisätietoa vajaaravitsemuksen vakavuudesta ja sen taustalla

(20)

olevista syistä, ikääntyneen ravitsemukseen liittyvistä tavoista, tottumuksista ja mieltymyksistä sekä terveyteen ja toimintakykyyn liittyvistä resursseista (Volkert ym. 2019). Ravitsemustilaa voidaan arvioida yksilöllisesti käyttämällä eri menetelmiä kuten esitietojen keräämistä, kliinisiä tutkimuksia, antropometrisia mittauksia, biokemiallisia määrityksiä sekä ruoankäytön ja ravinnonsaannin arviointia (Val- tion ravitsemusneuvottelukunta 2010). RAI-arvioinnissa arvioidaan ikääntyneen ravitsemustilaa osaa edellä mainituista menetelmistä hyödyntäen.

Esitiedot muodostavat perustan ikääntyneen ravitsemustilan kokonaisarvioinnille (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2010). Keskeistä on selvittää esimerkiksi ikääntyneen sairaudet, niiden vakavuus ja hoitomuodot, fyysinen ja psyykkinen toimintakyky ja niissä tapahtuneet muutokset, mieliala, ruoansulatuskanavan toiminta, ruokahalu ja pahoinvointi sekä purenta- ja nielemiskyky, sillä nämä kaikki teki- jät vaikuttavat ikääntyneen ravinnonsaantiin ja siten ravitsemustilaan. Kliinisellä tutkimuksella voidaan havainnoida potilaan ulkoista olemusta. Esimerkiksi ihon, hiuksien ja kynsien kunto, suun ja kielen kui- vuus sekä rasvakudoksen ja lihasten määrä antavat viitteitä ravitsemustilasta.

Antropometrisista määrityksistä paino, painoindeksi ja viimeaikainen painonmuutos ovat yleisimmin käytettyjä ravitsemustilan mittareita (Arvanitakis ym. 2009, Cederholm ym. 2017). Mikäli painonmene- tys on enemmän kuin 2 % viikossa, 5 % kuukaudessa, 7 % kolmessa kuukaudessa ja 10 % kuudessa kuukaudessa, pidetään sitä kliinisesti merkittävänä (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2010). Lisäksi esimerkiksi pohkeen ja olkavarren keskikohdan ympärysmittaa tai ihopoimumittausta voidaan käyttää ravitsemustilan arvioimisessa (Cederholm ym. 2017). Antropometrisia määrityksiä tehtäessä on huomioitava mahdolliset tulokseen vaikuttavat tekijät, kuten turvotukset ja neste vatsaontelossa tai keuh- koissa.

Biokemialliset määritykset kuvaavat ravitsemustilaa melko huonosti, sillä esimerkiksi tulehdukset, nes- tetasapaino, sairaudet ja niiden hoito vaikuttavat tuloksiin. Niinpä ikääntyneen kokonaistilanne on huomioitava tulkintaa tehtäessä (Cederholm ym. 2017, Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2010). Esi- merkiksi albumiinin, prealbumiinin, perusverenkuvan ja elektrolyyttien määritykset voivat täydentää ja tukea muuta ravitsemustilan arviointia. Plasman albumiinin ja prealbumiinin pitoisuudet kuvaavat eli-

(21)

mistön proteiinin määrää. Prealbumiinin puoliintumisaika on lyhyempi kuin albumiinin, joten ravitse- muksessa tapahtuneiden muutosten vaikutus näkyy prealbumiinin pitoisuudessa albumiinin pitoi- suutta nopeammin.

Ruoankäytön ja ravinnonsaannin arvioiminen osana muuta ravitsemustilan arviointia on tärkeää, jotta ikääntyneen yksilölliset ravitsemukselliset tarpeet, tottumukset, toiveet ja haasteet voidaan huomioida ravitsemushoitosuunnitelmassa (Valtion ravitsemusneuvottelukunta ja Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2020). Ruoankäyttöä ja ravinnonsaantia voidaan arvioida silmämääräisesti tai ruoankäytön arviointiin suunniteltujen lomakkeiden avulla (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2010, Volkert ym. 2019).

2.3.2 Ravitsemushoidon suunnittelu ja toteutus

Vajaaravituille ja vajaaravitsemusriskissä oleville ikääntyneille tulee suunnitella yksilöllinen ravitsemus- hoitosuunnitelma seulonta- ja arviointimenetelmillä saatujen tietojen pohjalta (Avanitakis ym. 2009, Valtion ravitsemusneuvottelukunta ja Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2020, Volkert ym. 2019). Ravit- semushoitosuunnitelmaa tehtäessä on huomioitava kaikki fyysiset, psyykkiset ja sosiaaliset tekijät, jotka vaikuttavat ikääntyneen ravitsemustilaan ja ravinnonsaantiin (Volkert ym. 2019). Ravitsemushoi- tosuunnitelma tulisi tehdä yhdessä ikääntyneen ja omaisten kanssa, jotta ikääntyneen yksilölliset ruo- katottumukset, -toiveet ja -mieltymykset voidaan huomioida. Ravitsemushoitosuunnitelman tulisi si- sältää mitattavissa olevat ravitsemushoidon tavoitteet, konkreettiset keinot ravitsemushoidon toteuttamiseen, tiedon työnjaosta sekä seuranta- ja arviointikeinot (Cederholm ym. 2017).

Ravitsemushoitoon tulisi kuulua ikääntyneen ja omaisten ohjeistaminen riittävän, säännöllisen ja moni- puolisen ruokavalion toteuttamiseen sekä tarvittaessa esimerkiksi ruokavalion täydentämiseen, ruoan rakenteen muuttamiseen ja ruokailussa avustamiseen (Arvanitakis ym. 2009). Omaisilla on usein mer- kittävä rooli kotona asuvan ikääntyneen ruokailun järjestämisessä, joten myös he tarvitsevat ohjausta ikääntyneen ruokailun ja ravitsemuksen toteuttamisesta (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2010). Ti- heästä ateriarytmistä, sopivista annoskoista, useista välipaloista, ruokavalintojen monipuolisuudesta, riittävästä juomisesta ja korkeintaan 11 tunnin yöllisestä paastosta huolehtiminen on ikääntyneen ravitsemushoidon perusta. Ruoka-aineita ja valmistustapoja vaihtelemalla sekä ruokien maistuvuutta pa- rantamalla pystytään lisäämään ruokavalion vaihtelevuutta ja parantamaan ikääntyneen ruokahalua.

(22)

Ruokailuympäristön viihtyvyyden varmistaminen ja seura syömisen aikana lisäävät ruokailun mielek- kyyttä ja parantavat ruoan maistuvuutta. Tarpeettomista ruokarajoituksista tulisi luopua, sillä ne voivat vähentää ruokavalion monipuolisuutta ja ruoan maistuvuutta (Volkert ym. 2019). Nielemisen ja pure- misen haasteissa ruoan rakenteen muuttaminen pehmeämmäksi tai sosemaiseksi on usein tarpeen riittävän ravinnonsaannin ja turvallisen syömisen mahdollistamiseksi.

MNA-seulonnalla todettu vajaaravitsemustila tai vajaaravitsemusriski ja tahaton painonlasku ovat pe- rusteita aloittaa tavanomaisilla ruoka-aineilla tai kliinisillä täydennysravintovalmisteilla täydennetty ruokavalio (Valtion ravitsemusneuvottelukunta ja Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2020, Volkert ym.

2019). Täydennetty ruokavalio sisältää tavanomaista ruokavaliota enemmän energiaa, proteiinia tai näitä molempia. Ruokavalion sisältämän energian määrää voidaan lisätä esimerkiksi sisällyttämällä ruokavalioon runsasenergisiä juomia, välipaloja ja jälkiruokia sekä lisäämällä rasvan, maitovalmisteiden ja vastaavien kasviperäisten tuotteiden käyttöä ruoissa ja ruoanvalmistuksessa (Valtion ravitsemusneuvottelukunta ja Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2020). Riittävää proteiinin saantia voidaan turvata syö- mällä tai juomalla jokaisella pääaterialla sekä aamu-, väli- ja iltapalalla jotain proteiinipitoista. Esimer- kiksi maitovalmisteilla, vastaavilla kasvipohjaisilla tuotteilla ja kananmunalla voidaan täydentää moni- puolisesti eri ruokia. Energian ja proteiinin saantia voidaan myös lisätä täydentämällä ruokavaliota jau- hemaisilla kliinisillä täydennysravintovalmisteilla tai käyttämällä nautintavalmiita täydennysravinto- juomia ja muita valmisteita.

Toimintakyvyltään tai terveydentilaltaan heikolle tai sairaudesta toipuvalle kotona asuvalle ikäänty- neelle tulisi tarjota kotiin tuotavia palveluita eli kotiateria- ja kauppapalveluita, mikäli ruoan hankkimi- nen ja valmistaminen itse on hankalaa tai ikääntynyt ei saa apua omaisiltaan (Valtion ravitsemusneuvottelukunta ja Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2020). Kotiateriapalvelu toimittaa ikääntyneen kotiin yleensä yhden pääaterian päivässä, tarvittaessa jääkaappiin tai lämmitettynä lautaselle asti. Ateriako- konaisuus sisältää kotiateriapalvelun toimittaman pääruoan ja siihen kuuluvan jälkiruoan, joiden lisäksi ateriaa tulisi ruokailun yhteydessä täydentää leivällä, kasviöljypohjaisella levitteellä, ruokajuomalla sekä ikääntyneen halutessa makulisäkkeillä. Aterioiden tulisi olla ravitsemuksellisesti täyspainoisia ja maul- taan, ulkonäöltään sekä rakenteeltaan houkuttelevia. Ikääntyneellä tulisi olla mahdollisuus valita mie- leinen ateria useasta eri vaihtoehdosta tai yksi ateria kiertävästä ruokalistasta. Tarvittaessa ikäänty-

(23)

neelle tulee tilata ateriat rakennemuunneltuina ja energialla tai proteiinilla täydennettyinä, mikäli ta- vanomaisella aterialla ravinnonsaanti jää riittämättömäksi. Ateriapalvelun aterian lisäksi hoitohenkilö- kunnan tulisi varmistaa päivän muiden aterioiden riittävä määrä ja laatu sekä ateriavälien sopiva pi- tuus. Hoitohenkilökunta voi myös yhdessä ikääntyneen kanssa tilata muiden aterioiden ruokatarpeet kauppapalvelusta, mikäli ikääntynyt itse tai mahdolliset omaiset eivät kykene ruokaostoksia tekemään.

Kauppalistan suunnittelun yhteydessä ikääntynyttä voidaan ohjeistaa ravitsemuksellisesti riittävien ruokien ja välipalojen valitsemiseen.

Vajaaravitsemustilassa olevien ikääntyneiden ravinnonsaantia voidaan tarvittaessa tehostaa enteraalisesti eli letkuravitsemuksella, mikäli ravinnonsaanti suun kautta on riittämätöntä (Volkert ym. 2019).

Ravitsemuksen ollessa riittämätöntä sekä suun kautta että enteraalisesti, voidaan ravinnonsaantia tehostaa myös parenteraalisesti eli suonensisäisellä ravitsemuksella. Ruoansulatuskanavaa käytetään kuitenkin aina kun mahdollista.

2.3.3 Ravitsemushoidon toteutumisen seuranta ja arviointi

Ikääntyneiden ravitsemustilaa ja ravitsemushoidon toteutumista tulee seurata säännöllisesti (Ceder- holm ym. 2017, Valtion ravitsemusneuvottelukunta ja Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2020, Volkert ym. 2019). Säännöllisen seuraamisen avulla voidaan selvittää, toteutuvatko ravitsemushoidon tavoitteet, ovatko ravitsemuksen tehostamistoimenpiteet riittäviä ja kehittyykö ikääntyneen ravitsemustila toivottuun suuntaan. Säännöllinen seuranta mahdollistaa ravitsemushoidon tavoitteiden muuttamisen ja ravitsemuksen tehostamiskeinojen korjaamisen mahdollisimman varhaisessa vaiheessa, mikäli ikääntyneen ravitsemustila ei parane tai ravitsemustila heikkenee entisestään.

MNA-testi tulee toistaa kotihoidon asiakkailla puolen vuoden välein esimerkiksi RAI-arvioinnin yhtey- dessä tai tarvittaessa useamminkin (Valtion ravitsemusneuvottelukunta ja Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2020). MNA-testi kertoo mahdollisista muutoksista ikääntyneen ravitsemustilassa ja RAI-arviointi toimintakyvyssä ja avuntarpeessa. Lisäksi jokaisen ikääntyneen asiakkaan painoa tulee seurata vähin- tään kerran kuukaudessa tai vähintään kerran viikossa, mikäli ikääntynyt on MNA-pisteiden perusteella vajaaravittu. Painonmuutos kertoo ikääntyneen ravitsemustilan kehittymisestä enemmän kuin yksittäi-

(24)

set mittaukset. Kotihoidon hoitohenkilökunnan tulisi myös tarkkailla jatkuvasti ikääntyneen ravinnonsaantia seuraamalla silmämääräisesti tai erillisellä ravinnonsaannin seurantalomakkeella ruokailua, ruo- kamääriä ja jääkaapin sisältöä (Arvanitakis ym. 2009, Valtion ravitsemusneuvottelukunta ja Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2020). Lisäksi esimerkiksi ikääntyneen mielialaa, jaksamista ja ruokahalua seuraamalla saadaan viitteitä ravitsemustilassa tapahtuneista muutoksista.

2.3.4 Ravitsemushoidon kirjaaminen ja tiedonkulku

Ravitsemushoito kaikkine vaiheineen tulee kirjata potilastietojärjestelmään ravitsemushoidon onnistu- misen, jatkuvuuden ja eri ammattiryhmien välisen yhteistyön mahdollistamiseksi (Cederholm ym. 2017, Valtion ravitsemusneuvottelukunta ja Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2020). Kaikkien ikääntyneen kanssa työskentelevien tulee olla tietoisia ravitsemushoidon eri vaiheista (Volkert ym. 2019). Potilastie- tojärjestelmään tulee tehdä ajantasaiset kirjaukset muun muassa vajaaravitsemusseulan tuloksesta, ikääntyneen ravitsemustilasta ja ravitsemustilaan vaikuttavien tekijöiden arviosta, ikääntyneen ravitsemukseen liittyvästä avuntarpeesta, ravitsemuksellisista toiveista, mieltymyksistä ja tottumuksista, ravitsemushoidon tavoitteista, ruokailua ja ravitsemusta tukevista keinoista, vastuunjaosta sekä ravitsemushoidon vasteesta (Cederholm ym. 2017, Valtion ravitsemusneuvottelukunta ja Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2020).

Tieto ikääntyneen ravitsemuksesta, ruokailusta ja niihin liittyvistä erityistarpeista tulee siirtyä myös eri palveluiden välillä (Valtion ravitsemusneuvottelukunta ja Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2020). Ikään- tynyt kotihoidon asiakas voi käydä esimerkiksi lyhytaikaishoidossa tai päivätoiminnassa ja käyttää ter- veysaseman palveluja. Kaikkien yksiköiden on huolehdittava ikääntyneen ravitsemukseen ja ruokailuun liittyvästä tiedonkulusta, jotta ravitsemushoidon toteutumista voidaan arvioida, seurata ja mahdollisiin ravitsemusongelmiin puuttua mahdollisimman nopeasti. Lisäksi ravitsemushoitoon liittyvän tiedonku- lun täytyy olla jatkuvaa hoitohenkilökunnan sekä ikääntyneen ja hänen omaistensa välillä (Volkert ym.

2019). Ikääntynyt ja omaiset tarvitsevat tietoa ja ohjeita, jotta he kykenevät toteuttamaan ravitsemushoitoa asianmukaisesti. Ikääntynyt ja omaiset voivat puolestaan esittää hoitohenkilökunnalle ravitsemushoitoon vaikuttavia huomioita, toiveita ja odotuksia, kun tiedonkulku on sujuvaa molempiin suun- tiin.

(25)

2.3.5 Ravitsemushoidon vastuunjako kotihoidossa

Ravitsemushoidon onnistuminen vaatii moniammatillista yhteistyötä ja selkeän vastuunjaon terveydenhuollon ammattilaisten ja muiden toimijoiden kesken (Arvanitakis ym. 2009, Cederholm ym. 2017, Valtion ravitsemusneuvottelukunta ja Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2020). Jokaisella ikääntyneiden kanssa työskentelevällä tulisi olla riittävät tietotaidot ikääntyneiden ravitsemuksen erityispiirteisiin ja ravitsemushoidon toteuttamiseen liittyen (Valtion ravitsemusneuvottelukunta ja Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2020).

Lääkärit ovat vastuussa ikääntyneen ravitsemushoidosta osana muuta hoitoa (Valtion ravitsemusneuvottelukunta ja Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2020). Sairaanhoitajilla ja lähihoitajilla on kuitenkin tärkeä rooli ikääntyneiden ravitsemushoidon jokaisessa vaiheessa, sillä he tapaavat ikääntyneitä usein päivittäin (Arvanitakis ym. 2009). Hoitajien keskeisimpiä tehtäviä ovat ravitsemustilan ja ravinnonsaannin jatkuva arvioiminen, ravitsemushoidon suunnitteleminen ja toteuttaminen, ikääntyneen ja omaisten ohjaaminen ja neuvominen sekä ruokailujen järjestäminen, ruokailussa auttaminen tai seuran pitä- minen ruokailun aikana (Valtion ravitsemusneuvottelukunta ja Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2020).

Ravitsemusterapeutin tehtävä on tukea hoitohenkilökuntaa ravitsemushoidon toteuttamisessa (Valtion ravitsemusneuvottelukunta ja Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2020). Ravitsemusterapeutti arvioi tarvittaessa ikääntyneen ravinnonsaantia, ravinnon tarvetta ja ravitsemustilaa tarkemmin ja tekee ravitsemushoitosuunnitelman. Ravitsemusterapeutti voi myös kouluttaa ja perehdyttää hoitohenkilökuntaa.

Ikääntyneen ravitsemushoitoa toteuttavat myös muut ammattilaiset, kuten toimintaterapeutit, fysiote- rapeutit ja suun terveydenhoidon ammattilaiset. Lisäksi kotihoidossa voi työskennellä eri nimikkeillä avustavaa henkilökuntaa, joiden vastuu ikääntyneen ravitsemuksen ja ruokailun toteuttamisessa vaihtelee yksiköittäin. Henkilökunnan lisäksi omaisilla on tärkeä rooli kotona asuvan ikääntyneen ravitsemuksen toteuttamisessa, sillä he voivat auttaa esimerkiksi ruokaostosten tekemisessä, ruoanvalmistuksessa tai ruokailussa. Terveydenhuollon ammattilaisten vastuulla on ohjeistaa omaisia ikääntyneen ruokailuun ja ravitsemukseen liittyvissä asioissa.

(26)

2.4 Vajaaravitsemuksen ravitsemushoidon toteutumista estävät ja edistävät tekijät

Suurin osa ikääntyneiden vajaaravitsemustapauksista voidaan ehkäistä tai hoitaa, mikäli vajaaravitsemusta seulotaan ja ravitsemushoitoa toteutetaan suositusten mukaisesti (Mowe ym. 2008). Tutkimuk- sissa on kuitenkin havaittu, että vajaaravitsemuksen tunnistaminen ja ravitsemushoidon toteuttaminen on puutteellista terveydenhuollon eri tasoilla (Elia ym. 2005). Kuilu ravitsemushoitosuositusten ja to- dellisten käytäntöjen välillä on siis suuri (Eide ym. 2015, O Connell ym. 2018). Ravitsemushoidon toteutumista on kuitenkin tutkittu lähinnä sairaaloissa ja ympärivuorokautisissa hoitokodeissa, mutta tietoa ravitsemushoidon toteutumisesta kotihoidossa on vain hyvin vähän. Monissa tutkimuksissa on pyritty selvittämään, mitkä tekijät estävät ja mitkä edistävät vajaaravitsemuksen seulonnan ja ravitsemushoidon toteuttamista terveydenhuollossa. Näitä tekijöitä käsitellään seuraavissa kappaleissa.

2.4.1 Ravitsemushoidon toteutumista estävät tekijät

Ravitsemushoidon asianmukaisen toteutumisen esteenä voivat olla monet eri tekijät. Yhteisten vajaaravitsemuksen ravitsemushoitoon liittyvien toimintamallien tai ohjeistusten puute organisaatiossa voi aiheuttaa eroavaisuuksia ravitsemushoidon toteuttamistavoissa ja laadussa eri hoitohenkilökunnan jäsenten välillä (Håkonsen ym. 2019). Lisäksi organisaation epäselvä vastuunjako (Håkonsen ym. 2019), ravitsemusalan ammattilaisen puute (Villalon ym. 2011) ja ravitsemusterapeutin liian myöhäinen kon- sultoiminen heikentävät ravitsemushoidon toteutumista (Beelen ym. 2017). Ravitsemushoidon toteutuminen voi jäädä heikoksi myös, mikäli organisaation johdon tasolla ravitsemusta ja ravitsemushoitoa ei priorisoida tai pidetä tärkeänä osana muuta hoitoa. Myös hoitohenkilökunnan motivaation puute tai kielteinen asenne ravitsemusta ja ravitsemushoidon toteuttamista kohtaan vaikuttaa epäedullisesti ravitsemushoidon toteutumiseen (Gaboreau ym. 2013, Håkonsen ym. 2019).

Monessa tutkimuksessa on havaittu puutteita hoitohenkilökunnan ravitsemusosaamisessa tai vajaaravitsemukseen ja sen ravitsemushoitoon liittyvissä tietotaidoissa, mikä heikentää ravitsemushoidon laa- tua merkittävästi (Beelen ym. 2017, Eide ym. 2015, Gaboreau ym. 2013, Mowe ym. 2008, Verwijs ym.

2020). Puutteelliset tietotaidot voivat johtua monista eri tekijöistä, kuten ravitsemukseen liittyvän koulutuksen tai perehdytyksen puutteesta (Håkonsen ym. 2019). Ravitsemusosaamisen puuttuessa hoito- henkilökunnan omat kokemukset ja käsitykset ohjaavat ravitsemushoitoon liittyvää päätöksentekoa

(27)

virallisten ravitsemushoitosuositusten ja muiden luotettavien tietolähteiden sijaan. Toisaalta myös ikääntyneiden ja heidän omaisten ymmärryksen puute ravitsemuksen tärkeydestä sekä sitoutumatto- muus ravitsemushoitoon heikentävät asianmukaisen ravitsemushoidon toteutumista (Beelen ym. 2017, Verwijs ym. 2020).

Puutteellinen ja epäselvä kommunikointi ja kirjaaminen hoitohenkilökunnan välillä heikentää ravitsemushoidon johdonmukaisuutta ja jatkuvuutta sekä aiheuttaa väärinymmärryksiä (Håkonsen ym. 2019, Verwijs ym. 2020). Toisaalta heikko ja epäselvä tiedonkulku potilaan ja omaisten suuntaan heikentää heidän kykyään osallistua ja sitoutua ravitsemushoidon suunnitteluun ja toteuttamiseen (Dyrstad ym.

2015, Hestevik ym. 2020, Verwijs ym. 2020). Myös ajanpuute on yksi ravitsemushoidon toteutumisen este (Håkonsen ym. 2019, Gaboreau ym. 2013, Verwijs ym. 2020, Villalon ym. 2011, Watkinson-Powell ym. 2014). Kotihoidon käynnit ovat usein lyhyitä, jonka vuoksi hoitajilla ei välttämättä ole riittävästi ai- kaa keskustella ja opastaa ikääntynyttä ja omaisia ravitsemusasioissa, avustaa ruoanvalmistuksessa tai ruokailussa tai pitää seuraa ruokailun aikana (Watkinson-Powell ym. 2014). Ikääntyneet ja omaiset ei- vät välttämättä ymmärrä tai tiedä, miten heidän tulisi ravitsemushoitoa toteuttaa, mikäli tiedonkulku tai ohjeistus on epäselvää ja puutteellista (Hestevik ym. 2020). Lisäksi ikääntyneet voivat kokea, ettei- vät he saa juuri heidän ravitsemuksellisia tarpeitaan ja toiveitaan vastaavaa ravitsemushoitoa, mikäli heitä ei osallistuteta ravitsemushoidon suunnitteluun ja toteuttamiseen. Toisaalta hoitajat saattavat kokea haasteellisena huomioida samanaikaisesti sekä ravitsemushoitosuositukset että potilaan ravitsemukseen liittyvät toiveet ja tottumukset (O Connell ym. 2018, Watkinson-Powell ym. 2014). Kotihoidon hoitajat voivat kokea itsensä myös epäoikeutetuiksi sanelemaan, mitä ikääntyneen tulisi omassa kodis- saan syödä tai tehdä (Håkonsen ym. 2019).

Hoitohenkilökunnan asenteet ja tietotaidot

Ravitsemushoidon toteutumisen esteistä on tiettävästi eniten tutkittu terveydenhuollon ammattilaisten tietotaitoja ja asenteita. Hoitohenkilökunnan asenteet ravitsemusta ja ravitsemushoitoa kohtaan vaikuttavat ravitsemushoidon toteutumiseen ja sen laatuun (Gaboreau ym. 2013, Håkonsen ym. 2019).

Tutkimuksissa on kuitenkin havaittu hoitohenkilökunnan pääsääntöisesti suhtautuvan ravitsemukseen ja ravitsemushoitoon myönteisesti tai pitävän näitä tärkeänä osana ikääntynen hoitoa (Christensson ym. 2003, Hestevik ym. 2019, Håkonsen ym. 2019, Mowe ym. 2006, Villalon ym. 2011). Christensson

(28)

tutkimusryhmineen (2003) havaitsi, että hoitokodeissa työskentelevistä hoitajista 55–58 % suhtautui ravitsemushoidon toteuttamiseen myönteisesti, vain 2–8 % kielteisesti ja loput neutraalisti. Yli 80 % hoitajista koki ravitsemuksen tärkeäksi osaksi hoitoa. Toisessa hoitokodeissa tehdyssä tutkimuksessa havaittiin, että lähes kaikki hoitokotien hoitajat (95 %) ja ravitsemusterapeutit (99 %) pitivät vajaaravitsemuksen seulontaa tärkeänä tai todella tärkeänä, mutta sen sijaan vain 64 % lääkäreistä oli tätä mieltä (Villalon ym. 2011). Bauerin ja kumppaneiden (2015) tutkimuksessa havaittiin muista hoitokodeissa tehdyistä tutkimuksista poiketen, että vain noin 39 % hoitokodin hoitajista suhtautui ravitsemushoidon toteuttamiseen myönteisesti. Yhdessä sairaalassa tehdyssä tutkimuksessa havaittiin, että lääkäreistä ja hoitajista yli 90 % piti vajaaravitsemuksen seulontaa ja ravinnonsaannin mittaamista tär- keänä (Håkonsen ym. 2019). Kaikissa edellä mainituissa tutkimuksissa on käytetty eri kyselyitä asenteiden arvioimisessa. Kotihoidon hoitohenkilökunnan asenteista ei tiettävästi ole tehty tutkimuksia.

Terveydenhuollon ammattilaisilta vaaditaan ravitsemukseen liittyviä tietotaitoja sekä kykyä ehkäistä ravitsemustilan heikentymistä ja kykyä hoitaa jo kehittynyttä vajaaravitsemusta (Mowe ym. 2008). Mo- nissa tutkimuksissa on kuitenkin havaittu terveydenhuollon ammattilaisten ravitsemusosaamisen olevan puutteellista (Eide ym. 2015, Geurden ym. 2015, Mowe ym. 2008, Suominen ym. 2009, Verwijs ym.

2020). Tietotaitojen tasoa on kartoitettu tarkemmin muutamassa tutkimuksessa.

Mowen ja kumppaneiden tutkimuksessa (2006) tutkittiin tanskalaisten, ruotsalaisten ja norjalaisten sairaaloissa työskentelevien hoitajien ja lääkäreiden tietotaitoja ja asenteita. Tutkimuksessa havaittiin ris- tiriita vajaaravitsemuksen ravitsemushoidon toteutumisen ja asenteiden välillä. Vajaaravitsemusseula toteutettiin vain 16–40 %:lle potilaista ja ravinnonsaantia mitattiin vain 22–46 %:lta vajaaravitsemusris- kissä olevalta potilaalta, vaikka lähes kaikki hoitajat ja lääkärit kokivat niiden olevan tärkeä osa hoitoa.

Mowe tutkimusryhmineen (2008) havaitsi samalla aineistolla toteutetussa toisessa tutkimuksessa tietotaitojen puutteen olevan yleisin syy ravitsemushoidon riittämättömään toteutumiseen. Hoitajista ja lääkäriestä vain 11–42 % koki vajaaravitsemuksen hoitoon liittyvät tietotaitonsa hyviksi. Tutkittavat kokivat, että vajaaravitsemuksen tunnistaminen oli hankalaa, ja ettei heillä ollut riittävästi keinoja vajaara- vittujen potilaiden tunnistamiseksi. Vaikeaksi koettiin myös ravitsemusohjauksen toteuttaminen ja potilaan energiantarpeen laskeminen.

(29)

Yhdessä suomalaisessa tutkimuksessa on havaittu, että pitkäaikaissairaaloiden hoitajat tunnistivat vain neljäsosan vajaaravituista ikääntyneistä olevan vajaaravittuja (Suominen ym. 2009). Hoitajat havaitsivat vajaaravitsemuksen vain joka kolmannella vajaaravituista potilaista, joiden BMI oli alle 20 kg/m² ja ai- noastaan kahdella prosentilla potilaista, joiden BMI oli yli 24 kg/m². Vajaaravituiksi tunnistettujen ikääntyneiden keskimääräinen BMI oli 17.2 kg/m² eli he olivat huomattavan alipainoisia. Vajaaravituiksi tunnistettujen potilaiden ravitsemushoito oli myös puutteellista, sillä he saivat vähemmän välipaloja ja täydennysravintovalmisteita kuin ne potilaat, joiden ravitsemustila arvioitiin normaaliksi.

Kolmessa hoitokodeissa toteutetussa tutkimuksessa on käytetty samaa kyselylomaketta (KoM-G, Knowledge of Malnutrition – Geriatric questionnaire), joka on validoitu kysely vajaaravitsemukseen liittyvien tietotaitojen kartoittamiseen (Bassola ym. 2020, Bauer ym. 2015, Schönherr ym. 2015). Kyselyssä on kysymyksiä muun muassa vajaaravitsemuksen syistä ja seurauksista, vajaaravitsemuksen seulonnasta ja ravitsemustilan arvioinnista sekä ravitsemushoidon suunnittelusta. Tutkimuksissa hoitajat vastasivat 61–62 %:iin kysymyksistä oikein. Schönerr tutkimusryhmineen (2015) havaitsi, että positiivisesti ravitsemushoitoon suhtautuvat saivat enemmän oikeita vastauksia kuin neutraalisti tai negatiivisesti suhtautuvat (67 % vs. 57 %).

Yhdessä tutkimuksessa on tutkittu kotihoidon hoitajien tietotaitoja. Geurden kumppaneineen (2014) havaitsi, että 64 % hoitajista uskoi virheellisesti vajaaravitsemusriskin olevan alhainen kotihoidon asiakkailla. Lisäksi yli puolet hoitajista ei punninnut asiakkaita säännöllisesti, osannut laskea painoindek- siä tai kokenut ravitsemushoidon olevan prioriteetti kotihoitotyössä.

2.4.2 Ravitsemushoidon toteutumista edistävät tekijät

Ravitsemushoidon toteutumista voidaan edistää laatimalla organisaatioon yhteiset toimintatavat, joiden toteuttamista kaikilta hoitohenkilökunnan jäseniltä vaaditaan (Green ja James 2013, Harris ym.

2019). Esimerkiksi vajaaravitsemusta seulotaan todennäköisemmin rutiinina, mikäli seulonta on osa selkeästi määriteltyä hoitoreittiä tai -suunnitelmaa (Green ja James 2013). Ravitsemushoidon johdonmukaisuutta ja jatkuvuutta edistävät myös yhteiset ohjeet ravitsemushoidon etenemisestä seulontatu- loksen perusteella, yhteiset kirjaamiskäytänteet ja lähetekriteerit ravitsemusterapeutille ja muille eri- koisalan ammattilaisille sekä selkeä vastuunjako (Harris ym. 2019). Lisäksi säännöllisillä koulutuksilla ja

(30)

tiedon jakamisella voidaan lisätä hoitohenkilökunnan vajaaravitsemukseen ja sen hoitoon liittyvää osaamista, tietotaitoja ja varmuutta. Hoitohenkilökunta tulee perehdyttää esimerkiksi vajaaravitsemuksen seulontaan huolellisesti, sillä seulonta toteutuu todennäköisemmin, mikäli hoitohenkilökunta ko- kee seulan riittävän helpoksi ja yksinkertaiseksi käyttää (Green ja James 2013). Tietoa jakamalla voidaan myös muuttaa hoitohenkilökunnan suhtautumista ravitsemukseen ja ravitsemushoitoon myön- teisemmäksi sekä lisätä ymmärrystä hyvän ravitsemuksen ja ravitsemushoidon vaiheiden tärkeydestä (Harris ym. 2019). Ravitsemushoidon asianmukaista toteutumista voidaan myös edistää antamalla po- tilaalle tietoa hänen terveydestään sekä osallistuttamalla potilas ja hänen omaisensa ravitsemushoidon suunnitteluun (Verwijs ym. 2020). Potilaan ja omaisten motivaatiota ja kykyä toteuttaa ravitsemushoitoa voidaan edistää kertomalla ravitsemuksen ja ravitsemushoidon tärkeydestä, ohjeistamalla ja tukemalla ravitsemushoidon toteuttamisessa sekä kehumalla onnistumisia (Harris ym. 2019).

2.5 Kotihoitoon kehitetyt vajaaravitsemuksen ehkäisyn ja hoidon toimintamallit

Suomessa kotihoitoon on kehitetty vajaaravitsemuksen ehkäisyn ja hoidon toimintamalleja ainakin Pohjois-Karjalan, Etelä-Karjalan ja Kainuun sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymissä sekä Kuopion kaupungissa. Etelä-Karjalan ja Pohjois-Karjalan toimintamallit esitellään seuraavissa kappaleissa, sillä ne olivat saatavilla tätä tutkielmaa tehtäessä ja niiden soveltuvuutta ja toimivuutta on myös tutkittu.

2.5.1 Eksoten malli

Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymä Eksotessa toimi vuosina 2013–2014 Riskien Tunnistamisesta Parempaan Toimintakykyyn (RISTO) -hanke, jonka tavoitteena oli parantaa kotihoidon hoitohenkilökunnan ravitsemusosaamista, ravitsemusongelmiin puuttumista ja ravitsemushoitoa (Ek- sote ym. 2014). Osana tätä hanketta Etelä-Karjalan alueen kotihoitoon laadittiin vajaaravitsemuksen ehkäisyn ja hoidon toimintaprosessikaavio (Liite 2), joka ohjeistaa vajaaravitsemuksen seulontaan MNA-testillä, ravitsemushoidon toteuttamiseen MNA-testituloksen mukaisesti ja ravitsemustilan seurantaan. Tämän lisäksi kotihoitoihin laadittiin hoito-opas, joka ohjeistaa tarkemmin toimintaprosessi- kaavion eri vaiheiden toteuttamiseen (Eksote 2014). Hoitohenkilökunnalle annettiin koulutusta ikään- tyneiden ravitsemuksen erityispiirteistä sekä ravitsemustilan arvioinnista ja ravitsemushoidon toteu- tuksesta, ja hoitohenkilökunnasta valittiin ravitsemusvastaavat (Eksote ym. 2014).

(31)

RISTO-hankkeen vaikutusta kotihoidon hoitohenkilökunnan ravitsemusosaamiseen sekä ravitsemuksen arviointiin ja seurantaan osana hoitokäytäntöjä selvitettiin Myöhäsen (2015) opinnäytetyössä.

Opinnäytetyössä havaittiin, että ravitsemuksen seurantaa ja hoitoa toteutettiin säännöllisesti vain osassa kotihoidon yksiköistä. MNA-testi ja kuukausittainen painon seuranta olivat vain osittain käy- tössä. Ravitsemusosaaminen ei parantunut hankkeen aikana muun muassa kiireen ja henkilöstömuu- toksien vuoksi. Kyselyn vastausprosentti oli kuitenkin alhainen (19,8 %), minkä vuoksi tuloksia ei voida pitää täysin luotettavina.

2.5.2 Siun Soten malli

Pohjois-Karjalan sosiaali- ja terveyspalvelujen kuntayhtymä Siun sotessa toteutettiin vuosina 2016–

2018 Arvokasta Vanhenemista Omatoimisuutta Tukemalla (AVOT) -kokeiluhanke, joka oli osa hallituk- sen Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaiken ikäisten omaishoitoa (I&O) -kärkihanketta (Sosiaali- ja terveysministeriö 2018). Osana tätä hanketta alueen kotihoitoon laadittiin vajaaravitsemuksen ehkäisyn ja hoidon toimintamalli ja -ohje (Liite 3). Toimintamallin ja -ohjeen suunnittelussa on hyödynnetty Eksoten toimintaprosessikaaviota ja opasta, joten Siun soten ja Eksoten ohjeistukset ovat melko yhtenevät. Toimintamallin tavoitteena oli parantaa tai ylläpitää kotihoidon piirissä olevien ikääntyneiden ravitsemustilaa ja samalla edistää heidän terveyttään, toimintakykyään ja elämänlaatu- aan (Sosiaali- ja terveysministeriö 2018). Kotihoidon henkilöstölle pidettiin koulutuksia toimintamallin toteuttamisesta ja henkilöstöstä valittiin ravitsemusyhdyshenkilöt toimintamallin juurtumisen edistä- miseksi. Toimintamallin toimivuutta kartoitettiin kotihoidon hoitohenkilökunnalle teetetyllä kyselyllä, josta saatujen tulosten mukaan toimintamalli toimi ja soveltui hyvin osaksi työtä. Lisäksi toimintamallin käyttöönoton myötä ikääntyneiden ravitsemustilaa arvioitiin noin kaksi kertaa useammin aikaisem- paan verrattuna.

(32)

3 Tutkimuksen tavoitteet

Siilinjärven kunnan, Lapinlahden kunnan ja Ylä-Savon SOTE:n kuntayhtymän kotihoitoihin kehitettiin yhteinen vajaaravitsemuksen ehkäisyn ja hoidon toimintamalli osana tätä tutkimusta. Toimintamallin tavoitteena on parantaa ja yhtenäistää vajaaravitsemuksen ehkäisyä ja hoitoa näiden alueiden kotihoidoissa.

Tämän tutkimuksen tavoitteena oli selvittää uuden toimintamallin suunnittelun tueksi ja juurtumisen edistämiseksi kotihoidon hoitohenkilökunnan asenteita ja toimintatapoja vajaaravitsemuksen eh- käisyyn ja hoitoon liittyen. Lisäksi tavoitteena oli selvittää, millaiset tekijät edistävät ja millaiset tekijät estävät uuden toimintamallin käyttöönottoa. Tutkimuksessa pyrittiin löytämään vastaukset seuraaviin tutkimuskysymyksiin:

1. Millaisia asenteita hoitohenkilökunnalla on vajaaravitsemuksen ehkäisyyn ja hoitoon liittyen?

2. Millaisia vajaaravitsemuksen ehkäisyn ja hoidon toimintatapoja hoitohenkilökunnalla on käytös- sään?

3. Mitkä tekijät edistävät ja estävät uuden toimintamallin käyttöönottoa?

(33)

4 Aineisto ja menetelmät

4.1 Aineisto

Tutkittavat olivat Siilinjärven kunnan, Lapinlahden kunnan ja Ylä-Savon SOTE:n kuntayhtymän eli Iisal- men, Kiuruveden, Sonkajärven ja Vieremän kuntien kotihoidon hoitohenkilökuntaa.

4.2 Menetelmät ja tutkimuksen eteneminen

Tutkimuksen eteneminen on esitetty kuvassa 2. Tutkimus toteutettiin kyselylomaketutkimuksena ja sen aineisto kerättiin ensin Itä-Suomen yliopiston sähköisellä e-lomakkeella ja e-lomakkeen käytön loputtua Webropol-verkkolomakkeilla. Kotihoidon hoitohenkilökunnan vajaaravitsemuksen ehkäisyyn ja hoitoon liittyviä asenteita, toimintatapoja ja koettuja kehittämistarpeita selvitettiin alkukyselyssä. Al- kukysely toteutettiin Siilinjärvellä toukokuussa ja vähäisen vastaajamäärän vuoksi uudelleen syyskuussa 2020 ja Lapinlahdella sekä Ylä-Savossa syyskuussa 2020. Alkukyselyn jälkeen kotihoitoihin kehitettiin vajaaravitsemuksen ehkäisyn ja hoidon toimintamalli sekä toimintamallin käyttöönottoon pe- rehdyttävä verkkokoulutus. Hoitohenkilökuntaa suositeltiin suorittamaan koulutus joulukuussa 2020 ja alkuvuodesta 2021. Hoitohenkilökunnan kokemuksia toimintamallin käyttöönottoa edistävistä ja estä- vistä tekijöistä selvitettiin seurantakyselyssä helmi-maaliskuussa 2021.

Kuva 2. Kaavio tutkimuksen etenemisestä

(34)

4.2.1 Vajaaravitsemuksen ehkäisyn ja hoidon toimintamallin ja koulutuksen kehittäminen

Siilinjärven kunnan, Lapinlahden kunnan ja Ylä-Savon SOTE:n kuntayhtymän kotihoitoihin kehitettiin osana tätä tutkimusta yhteinen vajaaravitsemuksen ehkäisyn ja hoidon toimintamalli (Liitteet 4 ja 5), jonka tarkoituksena on parantaa ja yhtenäistää vajaaravitsemuksen ehkäisyä ja hoitoa näiden alueiden kotihoidoissa. Toimintamallin pohjalla hyödynnettiin merkittävästi jo kehitettyjä Eksoten ja Siun Soten toimintamalleja (Liite 2 ja liite 3), sillä ne oli todettu alueilla toimiviksi ja nähtiin pienin muutoksin sopi- van myös Siilinjärven, Ylä-Savon ja Lapinlahden kotihoitoihin. Toimintamallista tehtiin kaksi eri ver- siota, jotka eroavat toisistaan MNA-testituloksen kirjauspaikan suhteen, sillä alueilla käytetään sekä Pegasos- että LifeCare-potilastietojärjestelmiä. Muutoin versiot ovat yhteneviä. Toimintamallin lisäksi kehitettiin tarkemmat toimintaohjeet ravitsemushoidon etenemiseen MNA-seulonnasta saadun tulok- sen mukaan (Liite 6). Toimintamallin kehittämistyöhön osallistui kolme alueilla toimivaa ravitsemuste- rapeuttia, yksi kultakin alueelta.

Uuden kehitetyn toimintamallin käyttöönoton edistämiseksi laadittiin perehdyttävä verkkokoulutus.

Koulutukset oli tarkoitus järjestää alueilla paikan päällä, mutta covid-19-pandemian vuoksi päädyttiin sähköiseen koulutukseen. Koulutuksen päämääränä oli, että kotihoidon työntekijät perehtyvät ikäänty- neiden uuteen ruokasuositukseen sekä vajaaravitsemuksen tunnistamisen ja hoidon keinoihin, sekä tutustuvat kehitettyyn toimintamalliin ja sen toimintaohjeisiin. Sähköisenä koulutusmateriaalina käy- tettiin uutta ikääntyneiden ruokasuositusta (Valtion ravitsemusneuvottelukunta ja Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2020) ja sen julkaisutilaisuuden videoita (Engelberg 2020, Schwab 2020) sekä Duodecim Oppiportin koulutuksia vajaaravitsemuksen tunnistamisesta (Duodecim Oppiportti 2020a) ja vajaaravitsemuksen ennaltaehkäisystä ja hoidosta (Duodecim Oppiportti 2020b). Koulutusmateriaalin läpi- käymiseen arvioitiin kuluvan kahdesta kolmeen tuntia. Kaikkia kotihoidon työntekijöitä suositeltiin suorittamaan koulutus. Todistukset Oppiportin koulutusten suorittamisesta tuli toimittaa omalle esi- miehelle.

(35)

4.2.2 Kyselylomakkeiden kehittäminen ja sisältö

Alkukyselylomakkeella (Liite 7) selvitettiin kotihoidon hoitohenkilökunnan vajaaravitsemuksen eh- käisyyn ja hoitoon liittyviä asenteita, itse koettua osaamista, toimintatapoja ja koettuja kehittämistar- peita. Tutkittavaan aiheeseen liittyvää valmista ja validoitua kyselylomaketta ei ollut käytettävissä alkukyselyn kehittämisvaiheessa, mutta kyselyn laatimisessa hyödynnettiin muutamia aikaisemmissa vas- taavanlaisissa tutkimuksissa käytettyjä kyselyitä (Laitila ja Pasanen 2015, Laur ym. 2016, Perry 1997, Tii- honen 2016). Alkukyselylomake pilotoitiin Siilinjärven kunnan ja Ylä-Savon SOTE:n kotihoidon työnte- kijöillä (n= 5) ennen varsinaista aineistonkeruuta. Ennen alkukyselyyn vastaamista tutkittaville annettiin luettavaksi tutkimustiedote ja allekirjoitettavaksi suostumuslomake tutkimukseen osallistumisesta. Tut- kittavat vastasivat alkukyselyyn sähköisesti.

Alkukysely sisälsi yhteensä 24 kysymystä. Ensimmäisessä seitsemässä kysymyksessä selvitettiin tutkit- tavien taustatiedoista paikkakunta, ikä, koulutustausta, työsuhde, työskentelyvuodet hoitoalalla, käydyt lisäkoulutukset ikääntyneiden ravitsemuksesta ja viimeisimmän lisäkoulutuksen ajankohta. Seuraavissa kysymyksissä selvitettiin hoitohenkilökunnan vajaaravitsemuksen ehkäisyyn ja ravitsemushoitoon liitty- viä asenteita ja osaamista (kysymys 8), ravitsemustilan arvioinnin ja seurannan toimintatapoja (kysymykset 9–16), ravitsemushoidon toimintatapoja (kysymykset 17–19) sekä hoitohenkilökunnan kokemuksia vajaaravitsemuksen tunnistamisen ja hoidon toteutumisen esteistä ja kehittämistarpeista omassa yksikössä (kysymykset 20–24). Kysymykset 7, 11, 15, 16 ja 24 tulivat näkyviin vain, mikäli edelli- seen kysymykseen vastattiin tietyllä tavalla. Muut kysymykset olivat pakollisia kaikille.

Alkukysely sisälsi useita eri kysymystyyppejä. Kysymyksessä 8 käytettiin Likert-asteikkoa, jonka vas- tausvaihtoehdot olivat ”täysin samaa mieltä”, ”melko samaa mieltä”, ”ei samaa eikä eri mieltä”, ”melko eri mieltä” ja ”täysin eri mieltä”. Muut kysymykset olivat yhden tai useamman vastauksen monivalinta- kysymyksiä. Useamman vastauksen monivalintakysymyksissä tutkittavia pyydettiin valitsemaan vas- tausvaihtoehdoista kaikki itseä koskevat vaihtoehdot, sillä vastausten määrää ei haluttu rajoittaa. Aino- astaan yhdessä useamman vastauksen monivalintakysymyksessä (kysymys 20) tutkittavia pyydettiin valitsemaan vain kuusi eniten itseä koskevaa vastausvaihtoehtoa. Usean monivalintakysymyksen lo-