SÄHKÖISEN OIREARVION TOIMINTASUOSITUKSEN JA SAIRAANHOITAJAN KLIINISEN
PÄÄTÖKSENTEON ARVIOINTI
Tiina Hult, Katrianna Rantanen Pro gradu -tutkielma
Sosiaali- ja terveydenhuollon tietohallinto Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos Itä-Suomen yliopisto
Joulukuu 2018
Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos, sosiaali- ja terveydenhuollon tietohallinto
HULT TIINA, RANTANEN KATRIANNA: Sähköisen oirearvion toimintasuosituksen ja sairaanhoitajan kliinisen päätöksenteon arviointi
Pro gradu -tutkielma, 56 sivua, 6 liitettä (9 sivua) Tutkielman ohjaajat: Professori Kaija Saranto
FT, yliopistonlehtori Virpi Jylhä
Joulukuu 2018_________________________________________________________
Avainsanat: Hoitotarve, palveluohjaus, triage, sähköinen asiointi, terveyspalvelut, hoito- päätökset, päätöksentukijärjestelmät
Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli arvioida potilaan saamaa hengitystietulehduk- sen sähköisen oirearvion toimintasuositusta ja sairaanhoitajan arviota hoidon kiireelli- syydestä Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin Ensihoidon ja päivystyksen liikelaitok- sessa. Arvioinnin kohteena oli sähköisen oirearvion toimintasuosituksen tuottama palve- luun hakeutumisen kiireellisyyden ohjaus ja sairaanhoitajan tekemä kliininen päätök- senteon kriteeristö.
Tämän tutkimuksen tavoitteena oli kehittää potilaan hoidon tarpeen arviointia siten, että potilas ohjautuu turvallisesti tarvitsemansa hoidon ja avun piiriin. Tutkimus antaa uutta tietoa siitä, kuinka yhtenevä sähköisen oirearvion toimintasuositus on sairaanhoitajan kliinisen päätöksenteon kanssa. Tutkimuksen tulokset ovat käytettävissä sähköisen oi- rearvion kehittämisessä. Sähköisellä oirearviolla tarkoitettiin tässä tutkimuksessa tapah- tumasarjaa, jossa yksilön tietokoneella antamat tiedot hänen kokemistaan oireistaan ja mahdollisesti esiintyvistä sairauksista yhdistetään ajantasaisempaan käytettävissä ole- vaan lääketieteelliseen tietoon. Tutkimuksen kohteena olivat hoitoon hakeutuvat hengi- tystietulehdusta sairastavat potilaat.
Tutkimusaineisto (N=94) kerättiin sähköisen oirearvion toimintasuosituksista ja sairaan- hoitajalle kohdistetusta kyselylomakkeesta. Tutkimusmenetelmänä käytettiin määrällistä tutkimusmenetelmää ja aineisto analysoitiin IBM SPSS 24.0.0.2 64-bit tilastointi- ohjel- malla. Tämän tutkimuksen metodologisena lähtökohtana oli sosiaali- ja terveydenhuollon tietohallinnon oman tieteenalan paradigma.
Sähköinen oirearvio ohjaa hyvin herkästi ottamaan yhteyttä terveydenhuollon ammatti- laiseen tilanteessa, jossa itsehoito olisi ollut mahdollinen, tai asiakkaan oireen selvittely kiireettömästi olisi riittänyt sairaanhoitajan tekemän arvion mukaan. Sähköinen oirearvio ohjasi 86,2% (n=81) päivystykseen, sairaanhoitaja ohjasi 36,2% (n=34) päivystykseen.
Sairaanhoitaja käytti päätöksenteon perusteena 73,4% (n=69) näyttöön perustuvaa tutkit- tua tietoa. Tältä osin tulos erosi aiemmista tutkimuksista. Tutkimuksen tulokset osoittivat myös yhtenevyyden kansainvälisiin tutkimustuloksiin. Potilaan yksilöllistämisen sisällyt- täminen sähköiseen oirearvioon tarvitsee lisää tutkimusta.
Department of Health and Social Management, health and human services informatics (select your own)
HULT TIINA, RANTANEN, KATRIANNA: Evaluation of an activities reference for an online symptom checker and a nurses' clinical decision making
Master's thesis, 56 pages, 6 appendices (9 pages) Thesis Supervisors: Professor Kaija Saranto
PhD Virpi Jylhä
December 2018_____________________________________________________
Keywords: Online symptom checker, electronic services, triage, evidence- based medi- cine, evidence- based decision making, clinical decision- making
The purpose of this study was to evaluate a recommended activity by an online symp- tom checker application around a respiratory infection reported by the patient and the nurse's assessment of the urgency of the treatment in the emergency clinic located in Turku. The criterion of the evaluation was the urgency control of the symptom checker of the needed care and the nurse's clinical decision-support criterion.
The aim of the study was to develop the requirement for patient care by guiding the pa- tient to the needed care in a safe manner. The study provided new information on the activities reference of an online symptom checker application and the nurse’s clinical decision-making process. The results of the research are available to develop electronic services. In this study, an online symptom checker meant process where the digital in- formation provided by a person about his or her experiences of symptoms and poten- tially occurring diseases are combined with more up-to-date medical information availa- ble. The target of this study were patients suffering from respiratory infections.
The research data (N=94) was collected from recommended activities by an online symptom checker application and a questionnaire directed to a nurse. The research method was quantitative, and the data was analyzed using the IBM SPSS 24.0.0.2 64-bit statistical program. The methodological starting point of the study was the paradigm of the discipline Health and Human Services Informatics.
The online symptom checker is very eager to instruct a person to contact a healthcare professional in a situation where self-care would have been possible or according to the nurse’s evaluation the client's detected symptom did not require speedy action. The online symptom checker guided 86.2% (n = 81) to the emergency services and the nurse guided 36.2% (n=34) to the emergency services. 73.4% (n=69) of evidence-based infor- mation was used by the nurse to support decision-making. From this perspective, the re- sult differed from previous research. The results of this study proved consistent with in- ternational research results. The inclusion of individualization of a patient in an online symptom checker needs further research.
1 JOHDANTO ... 6
2 SÄHKÖINEN PÄÄTÖKSENTEON TUKI TERVEYDENHUOLLOSSA ... 9
2.1 Näyttöön perustuva toiminta terveydenhuollon hoitopäätöksissä ... 9
2.2 Sähköisen päätöksenteon tuen kehittyminen Suomessa ... 13
2.3 Kliininen päätöksenteko potilaan hoidon tarpeen arvioinnissa ... 18
2.4 Sähköinen oirearvio hoidon tarpeen arvioinnissa ... 21
3 TUTKIMUKSEN TARKOITUS, KYSYMYKSET JA TAVOITE ... 26
4 TUTKIMUKSEN MENETELMÄLLISET VALINNAT ... 27
4.1 Tiedonhallinnan paradigma ... 27
4.2 Tutkimusasetelma ... 28
4.3 Tutkimusympäristön kuvaus ... 30
4.4 Tutkimusaineistojen hankinta ... 31
4.5 Tutkimusaineistojen analyysi ... 33
5 TUTKIMUSTULOKSET ... 36
5.1. Tutkimuksen taustatiedot ... 36
5.2. Toimintasuosituksen ja sairaanhoitajan hoidon kiireellisyyden arviointi ... 37
5.3. Sairaanhoitajan käyttämä päätöksenteon peruste ... 38
6 POHDINTA JA JOHTOPÄÄTÖKSET ... 41
6.1 Pohdintaa tutkimustuloksista ... 41
6.2 Tutkimuksen luotettavuus ... 43
6.3 Tutkimuksen eettisyys ... 45
6.4 Johtopäätökset ja jatkotutkimusehdotukset ... 46
LÄHTEET ... 49
LIITTEET ... 56 LIITE 1. Päätöksentukimuistutteet kansalaisille
LIITE 2. Kyselylomake sairaanhoitajalle
LIITE 3. Tutkimuksen toteuttaminen vuokaaviona LIITE 4. Asiakkaan tiedote
LIITE 5. Ammattilaisen tiedote LIITE 6. Ohje asiakasneuvojalle
KUVIO 2. Keskeiset vuorovaikutukset tietämyskantaan liittyen ... 15
KUVIO 3. EBMeDS päätöksentuki ... 17
KUVIO 4. Näyttöön perustuva päätöksenteon malli ... 20
KUVIO 5. Sähköisen oirearvion toiminnallisuudet ... 25
KUVIO 6. Sosiaali- ja terveydenhuollon tiedonhallinnan tutkimuksen paradigma ... 27
KUVIO 7. Tutkimusasetelma ... 29
KUVIO 8. Teoreettisten käsitteiden operationalisointi ... 33
KUVIO 9. Tutkimukseen osallistuneiden sairaanhoitajien taustatiedot, ikä ja työkokemus keskiarvolukuina ... 36
TAULUKOT Taulukko 1. Toimintasuosituksen ja sairaanhoitajan tekemän hoitoon ohjauksen kiireellisyyden vertailu (N=94) ... 37
Taulukko 2.Sairaanhoitajan päätöksenteon peruste (N=6) ... 38
Taulukko 3. Sairaanhoitajan tekemä hoidon kiireellisyyden arvio verrattuna sairaanhoitajan kliinisen päätöksenteon perusteeseen (N=94) ... 39
1 JOHDANTO
Suomi kuuluu maailman johtaviin maihin julkisen sähköisen asioinnin kehittämisessä.
Sähköisten asiointipalvelujen tarjonta ja käyttö on yleistynyt. Tällä hetkellä suomalaiset käyttävät yleisesti mahdollisuutta asioida julkisten palvelujen ja viranomaisten kanssa in- ternetissä. Kansallisena tavoitteena on edistää digitalisoitumista ja Valtiovarainministe- riön JulkICT on vastuussa sähköisen asioinnin yleisestä kehittämisestä. (Hyppönen ym.
2014; Kohvakka 2014; Valtiovarainministeriö 2017a; Valtiovarainministeriö 2017b).
Julkisten palveluiden digitalisointiin on luotu yhteiset periaatteet valtiovarainministeriön JulkICT yksikössä. Periaatteiden tarkoituksena on kehittää palveluita yhdessä asiakkaan kanssa sekä rakentaa julkisia palveluita ensisijaisesti digitaalisiksi. (Valtiovarainministe- riö 2017d.) Digitalisaation periaatteissa määritellään, kuinka tietoa jaetaan sekä mitä ra- japintoja käytetään palveluiden yhteen sovittamiseksi. Tavoitteena on luoda kehykset di- gitalisoinnin toimintamallien kehittämiselle ja edistää nopeaa julkisten palveluiden kehit- tymistä. (Valtiovarainministeriö 2017d; Euroopan komissio 2018.)
Sähköisen asioinnin ja digitalisaation ytimessä on asiakas suunnittelun keskiössä ja osallistaminen hyvinvoinnin edistämisessä. Digitalisaatio on pohjimmiltaan toimintata- pojen uudistamista aiempaa joustavammiksi ja toimivammiksi. Suomalainen digitalisaa- tio on pitkäjänteisen kehittämisen tulos. Hallituksen kärkihankkeissa toistuvat palvelui- den digitalisaatio. Valtiovarainministeriön Digitalisoidaan julkiset palvelut- kärkihank- keen tarkoituksena on luoda julkisia palveluita koskevat digitalisoinnin periaatteet ja sitä ohjaava lainsäädäntö yhden luukun periaatteen mukaisesti. (Valtiovarainministeriö 2017b.)
ODA (Omat digiajan hyvinvointipalvelut) on hallitusohjelman palvelut asiakaslähtöi- siksi kärkihanke, jossa uudistetaan sosiaali- ja terveyspalvelujen toimintamalleja. ODA- hankkeessa kehitetty Omaolo-palvelu on sähköinen sosiaali- ja terveydenhuollon asioin- tikanava, jonka kautta asukas voi muun muassa arvioida omaa hoidon tai palvelun tar- vettaan ajasta ja paikasta riippumatta. Palvelu on tarkoitettu asukkaille, jotka haluavat ja
kykenevät sähköiseen asiointiin. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2018.) ODA-hankkeessa kehitetyt oirearviot on tehty yhteistyössä asiakkaiden ja ammattilaisten kanssa. Palvelun käyttöönottoa edeltävästi hoitopolkuja tarkastellaan kriittisesti ja analysoidaan ja tuo- daan ratkaisuja esiintyviin ongelmiin. Sähköinen oirearvio antaa kansalaiselle mahdolli- suuden saada tietoa omasta terveydentilastaan ja oikeuden tehdä itse päätös omasta hoi- topolustaan toimintasuosituksia hyödyntämällä. (Koskela 2018a.)
Hyppösen työryhmä (2014) tutki kansalaisten käyttökokemuksia, asiointipalveluiden käyttöä ja kehittämistarpeita terveydenhuollon sähköisestä asioinnista Suomessa. Tutki- mustyöryhmän mukaan tulevaisuudessa kansalaiset toivovat muun muassa, että voivat etsiä sähköisesti luotettava terveystietoa, hoitosuosituksia ja palveluohjausta. Tutkimus- tulokset osoittivat, että kansallisilla sähköisillä terveyspalveluilla on mahdollista aikaan- saada kustannustehokas uusi palvelurakenne, joka mahdollistaa hoidon palveluiden saa- tavuuden alueellisesti tasavertaisiksi. Valtiovarainministeriön mukaan keskeistä julkisten palveluiden sähköisen asioinnin suunnittelussa on ottaa käyttäjät mukaan suunnittelutyö- hön, uudistaa toimintamalleja ja palveluprosesseja, huolehtia palveluiden yhteensopivuu- desta sekä taata tietoturva ja tietosuoja asiointiin (Valtiovarainministeriö 2017c).
Sähköisen oirearvion käyttäminen internetissä ohjaa kansalaisen päätöstä hakeutua ter- veydenhuollon palveluihin tai ottamaan yhteyttä terveydenhuollon ammattilaiseen. Usein motivaationa käyttää verkkopohjaista oirearviota voi olla se, että koetaan oireiden olevan noloja ja pelätään leimautumista tai se, että aiemmat kokemukset terveydenhuollosta ovat olleet tehottomia. Verkossa tehtävä oirekysely voi auttaa tunnistamaan oireiden vakavuu- den. Verkkohakuja tehdään myös silloin, kun etsitään itselle sopivia terveydenhuollon palvelun vaihtoehtoja. Verkossa tapahtuva oirekysely auttaa kansalaista saamaan yhtey- den terveydenhuollon ammattilaiseen ja osaa ajoittaa avunpyynnön kiireellisyyttä. Ver- kossa tehtävien sähköisten oirearvioiden algoritmeja on testattava perusteellisesti, ennen kuin niistä voidaan tehdä kustannustehokkuusarvioita. (Mueller, Jay, Harper, Davies, Vega & Todd 2017.)
Useat kansainväliset tutkimukset ovat verranneet sähköisiä oirearvioita diagnoositark- kuuden oikeellisuuteen tai vaihtoehtoisesti puhelimessa tapahtuvaan triageen, hoidon tar- peen arviointiin tai hoitoon hakeutumisen kiireellisyyteen (Elliot, Kara, Loveridge, Bawa,
Morbey, Moth, Large & Smith 2015; Powley, McIlroy, Simons & Raza 2016; Semigran, Linder, Gidengil & Mehrotra 2015). Aiempien tutkimusten valossa ei näytä löytyvän hy- viä potilaan toimintasuosituksia arvioivia tutkimuksia (patient outcome). Tutkimukset osoittavat, että oirearviot ohjaavat hyvin herkästi ottamaan yhteyttä terveydenhuollon am- mattilaisiin tilanteissa, joissa potilas olisi selvinnyt itsehoito-ohjeilla tai puhelinneuvon- nasta saaduilla ohjeilla.
Kansallisia sähköisiä oirearviopalveluita ei Suomessa ole vielä käytössä. Kansainvälisesti tunnetuimmat avoimet oirearviopalvelut ovat Britannian NHS Choices-palvelu ja Yhdys- valtain Symptify- palvelu. NHS Choice ja Symptify päätyvät antamaan hoitoon hakeutu- misen suosituksia tilanteissa, joissa ammattilaisen apua ei tarvita. Näistä brittiläinen NHS on sulkenut oirearviopalvelunsa, mutta Symptify on edelleen ilmainen ja avoin kaikille.
NHS oirearviopalvelu suljettiin monien asioiden yhteissummana, joista pääasiallisin syy oli se, etteivät oirearviopalvelun päätöksentuen algoritmit olleet enää samanlaisia kuin kansallisessa 111 puhelinpalvelussa. Oirearviopalvelun päätöksentuki oli alun perin suunniteltu vastaamaan brittiläistä terveysneuvonnan puhelinpalvelua. (Saarelma 2017.)
Tutkimusympäristönä tässä tutkimuksessa on Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin Ensi- hoidon ja päivystyksen liikelaitos. Tutkimusaineisto kerättiin oirearvion varhaisessa tes- tausvaiheessa. Sähköisellä oirearviolla tarkoitetaan tässä tutkimuksessa tapahtumasarjaa, jossa yksilön tietokoneella antamat tiedot kokemistaan oireistaan ja mahdollisesti esiin- tyvistä sairauksista yhdistetään ajantasaisempaan käytettävissä olevaan lääketieteelliseen tietoon. Tämän tutkimuksen tarkoituksena on arvioida potilaan saamaa sähköisen hengi- tystietulehduksen oirearvion toimintasuositusta ja sairaanhoitajan arviota hoidon kiireel- lisyydestä. Tässä tutkimuksessa arvioidaan terveysteknologiaa ja vastaanotolla tapahtu- vaa hoidon tarpeen arviota. Arvioinnin kohteena on sähköisen oirearvion toimintasuosi- tuksen tuottama palveluun hakeutumisen kiireellisyyden ohjaus ja sairaanhoitajan tekemä kliininen päätöksenteon kriteeristö.
2 SÄHKÖINEN PÄÄTÖKSENTEON TUKI TERVEYDENHUOLLOSSA
2.1 Näyttöön perustuva toiminta terveydenhuollon hoitopäätöksissä
Näyttöön perustuvaa hoitotyötä kuvataan sekä hoidon yhtenäistämisenä että yksittäisen työntekijän päätöksentekona. Hoidon yhtenäistämisessä hoitokäytäntöjä yhdistetään parhaaseen saatavilla olevaan tutkimusnäyttöön. Yhtenäiset hoitokäytännöt tuovat työn- tekijälle päätöksenteon tueksi tutkimustiedon. Hoidon yhtenäistäminen ja päätöksenteko hoitotyössä ovat toisiaan tukevia menetelmiä. (Hotus 2017.)
Näyttöön perustuvaa toimintaa on määritelty useiden tutkijoiden toimesta. Näyttöön pe- rustuva käytäntö tarkoittaa yksilöllisen kliinisen asiantuntemuksen yhdistämistä parhaa- seen saatavilla olevaan kliiniseen tutkimustietoon (Sackett, Rosenberg, Gray, Haynes &
Richardson 1996, 7). DiCenso, Cullum ja Ciliska (1998) ja Pearson, Wiechula, Court ja Lockwood (2005) yhdistävät parhaaseen saatavilla olevaan tutkittuun tietoon potilaan mieltymykset ja terveydenhuollon kliinisen asiantuntemuksen lisäksi resurssit. STM (2009) mukaan näyttöön perustuva toiminta on ”parhaan saatavilla olevan ajantasaisen tiedon harkittua käyttöä asiakkaan tai potilaan hoidossa ja sen tavoitteena on vastata hoidon tarpeeseen käyttäen vaikuttavia menetelmiä ja hoitokäytäntöjä”.
Hoitokäytäntöjen yhtenäistäminen tutkimusnäyttöön perustuen on lainsäädännön aset- tama vaatimus toteuttaa väestön tarvitsemien palvelujen yhdenvertaista saatavuutta, laa- tua sekä potilasturvallisuutta (L1326/2010). Näytöllä tarkoitetaan osoitusta, todistetta, totena pidettyä ja todistusaineistoa. Näyttöön perustuva toiminta yhtenäistää asiakkai- den ja potilaiden hoitoa sekä sosiaali- ja terveysalan toimintayksiköiden ja koulutuksen toimintatapoja sekä lisää toiminnan tehokkuutta ja vaikuttavuutta sekä henkilöstön osaa- mista. (Sarajärvi, Mattila & Rekola 2011, 11-12, 15.) Näyttöön perustuvan toiminnan tarkoituksena on yhtenäistää perusteettomasti vaihtelevia käytäntöjä parhaaseen mah- dolliseen tietoon perustuen ja samalla edistää myös hoidon laatua. Hoitokäytäntöjen ja palvelujen perusteeton vaihtelu johtaa asiakkaiden ja potilaiden epätasa-arvoiseen koh- teluun. (Korhonen, Jylhä, Korhonen & Holopainen 2019, 17, 47.)
Forrest ja Miller (2009) ovat määritelleet näyttöön perustuvan käytännön (EBP) parhaan tutkimustuloksen, kliinisen asiantuntemuksen ja potilaan arvojen integraatioksi. Lisäksi
tätä määritelmää on tarkennettu edelleen määrittelemällä jokainen kolmesta edellä mai- nitusta pääkonseptista. Parhaalla mahdollisella tutkimusnäytöllä (best evidence) viitataan kliinisesti merkitykselliseen tutkimukseen, etenkin potilaskeskeiseen kliiniseen tutki- mukseen. Kliininen asiantuntemus (clinical expertise) tarkoittaa kykyä käyttää kliinisiä taitoja sekä aiempaa kokemusta tunnistamaan potilaan terveydentilaa sekä dignoosia, yk- sittäisiä riskejä sekä potentiaalisten interventioiden hyötyä sisältäen myös henkilökohtai- set arvot ja odotukset. Potilaan arvoilla (patients value) viitataan potilaan ainutlaatuisiin mieltymyksiin ja odotuksiin, joita jokainen potilas tuo kliinisiin kohtaamisiin ja jotka on sisällytettävä myös kliinisiin päätöksiin. Kuitenkin voidaan todeta, ettei viimeisin paras tutkimusnäyttö korvaa kliinisiä taitoja, arviointia tai kokemusta, vaan sen sijaan antaa toisen ulottuvuuden päätöksentekoprosessille, jossa otetaan huomioon myös potilaan henkilökohtaiset arvot. (Forrest &Miller 2009; Melnyk 2004.) Potilasta ja hänen hoitoaan koskevien päätöksien tulee perustua näyttöön ja hyviin hoitokäytäntöihin ja potilaan osal- listumisen edellytyksenä on, että ammattilaisten varmistamana potilaalla on ajan tasalla olevaa tietoa hoitoaan koskevan päätöksenteon tueksi (Korhonen ym. 2018, 25).
Näyttöön perustuva päätöksenteko (EBDM) määritellään muodolliseksi prosessiksi käyt- tää taitoja parhaan mahdollisen tieteellisen näytön tulosten tulkitsemiseen liittäen tähän kliinikon kokemuksen ja arvioinnin sekä potilaan arvot kliinisissä olosuhteissa potilaan hoitopäätöksissä. Näyttöön perustuva päätöksenteko on kliinisten ongelmien ratkaise- mista tilanteessa, jossa näyttö ei yksinään riitä tekemään kliinistä päätöstä tai näytön hie- rarkia ohjaa kliiniseen päätöksentekoon. (Forrest & Miller 2009; Melnyk 2004.) Sosiaali- ja terveydenhuollon hoitopäätöksissä tarvitaan tietoa useista eri lähteistä ja toisistaan on erotettava näyttöön perustuva tieto ja muun tyyppinen tieto sekä milloin päätöksenteossa tarvitaan tutkimusnäyttöä ja milloin muuta tietoa (Korhonen ym. 2018, 109). Borry, Schotsmans ja Dierickx (2004) ovat lainanneet Jon Tysonin (1995) luomaa käsitettä
”näyttöön perustuva etiikka” (”evidence-based ethics”). Näyttöön perustuva eettinen pää- töksenteko perustuu viimeisimmän parhaan tieteellisen näytön tunnolliseen, eksplisiitti- seen ja järkevään käyttöön potilaiden hoidon päätöksenteossa edistäen paremmin tietoi- hin perustuvaa perusteltua eettistä päätöksentekoa. Uusimpien tutkimustulosten käyttö on ensisijainen moraalinen velvollisuus, asiakkailla ja potilailla on oikeus hyvään hoitoon terveydenhuollon yleisten eettisten periaatteiden mukaisesti. (Borry ym. 2014); Korho- nen ym. 2018, 24-25, 34-35.)
Näyttöön perustuva toiminta edellyttää yleisesti tiedon hyödyntämistä ja vastaavasti näyt- töön perustuvan toiminnan tuki edellyttää tiedonhallinnan prosessin eri vaiheiden ym- märtämistä. Sosiaali – ja terveyspalveluissa yksiköiden toimintaa tulisi ohjata osaltaan näyttöön perustuvat hoitosuositukset ja järjestelmällisten katsausten tulokset. (Korhonen ym. 64.) Erilaiset luokitusjärjestelmät sekä näytön hierarkiat arvottavat tutkimuksen avulla tuotetun näytön laatua periaatteella tietyt näytön ovat vahvempia kuin toiset ja aina tulee käyttää hierarkian niin korkealla olevia näyttöjä kuin vain on saatavilla. Ymmärtä- mys näytön tasosta on tärkeää, jotta kliinikot voivat luottaa siihen, kuinka paljon painottaa tutkimuksia päättäessä potilaan hoidosta. Näytön etsintä edellyttää tietoa näytön lajeista, tietolähteiden tuntemista, tiedonhakutaitoa erityyppisistä tietokannoista sekä yleensäkin kykyä näytön kriittiseen arviointiin. Kliinisessä työssä näytön hakeminen on esitetty hie- rarkiana, jossa tietoa haetaan ensisijaisesti sekundäärisistä tietolähteistä. (Forrest & Mil- ler 2009; Melnyk 2004.)
Näytön käyttöönotolla eli implementoinnilla tarkoitetaan tutkimuksella vaikuttaviksi ja/tai potilaalle merkityksellisiksi osoitettuja hoitomenetelmiä, joita hyödynnetään hoi- toa koskevassa päätöksenteossa ja hoidossa. Potilaan saama hoito on korkeatasoista ja parhaaseen tietoon perustuvaa hoitoa silloin kun näyttö ohjaa arvioimaan sekä kehittä- mään olemassa olevia käytäntöjä. Näyttöön perustuvan toiminnan edellytys on näyt- töön perustuvan tiedon käyttöönotto ja vakiinnuttaminen. Näytön levittäminen (dissemi- nation) on edellytys käyttöönotolle ja levittämisellä tuodaan tieto sen käyttäjien tarvitta- vien menetelmien avulla. (Korhonen ym. 2018, 98, 100-101.)
Näyttöön perustuvan toiminnan toteutumista tarkasteltiin Hoitotyön tutkimussäätiön (Hotus) ja Suomen sairaanhoitajaliiton (Sairaanhoitajaliitto) (2018) yhteistyönä toteute- tussa kyselyssä. Tutkimuksen kohderyhmänä olivat sairaanhoitajat, hoitotyön johtajat ja asiantuntijatehtävissä toimivat ja kyselyyn vastasi 1400 terveydenhuollon ammattilaista.
Kyselyyn osallistuneista sairaanhoitajista noin 60 % oli sitä mieltä, etteivät hoitokäytän- nöt perustu tutkimustietoon eivätkä viimeisimpiin hoitosuosituksiin. Hoitotyönjohtajista ja asiantuntijoista puolet vastasi, ettei heillä ole käytössään tarvittavaa tutkimustietoa.
76 prosenttia sanoi, ettei heillä ole aikaa sitoutua hoitotyön kehittämiseen tutkimustie- toon perustuvaksi. Lähes kaikki johtajat ja asiantuntijat (90 %) pitivät organisaatioiden
sisäistä koulutusta tärkeänä. Kuitenkin yli puolet sairaanhoitajista (58 %) kertoi, ettei heille ole järjestetty koulutusta tutkimustiedon käytöstä.
Sairaanhoitajien näyttöön perustuvaa toimintaa on tutkittu ja todettu, ettei se toteudu kuin osittain sosiaali- ja terveydenhuollossa. Suurimpina syinä tutkimuksissa tuodaan esille sairaanhoitajien epävarmuus omasta osaamisestaan ja osaamisvaatimuksista to- teuttaa näyttöön ja tutkimukseen perustuvaa hoitoa potilaskohtaamisissa. Näyttöön pe- rustuvan toiminnan esteinä ovat sairaanhoitajien mukaan ajanpuute ja kyvyttömyys ym- märtää tutkimuksissa käytettyjä tilastollisia termejä. Oleellista on kyky integroida paras mahdollinen näyttö potilaan mieltymyksiin ja mahdollisuuksiin ja työntekijän kliiniseen kokemukseen. Hoitotyöntekijän kyky tehdä ammatillisia päätöksiä sekä toimia älyk- käästi potilaiden hoitoon liittyvissä tilanteissa edellyttää osaamista, joka muodostuu mo- nipuolisesta tiedon, taitojen ja asenteiden yhdistelmästä. Ammatillinen osaaminen eli tietämys potilasryhmän hoitoon liittyvistä asioista sekä taito hyödyntää parasta mahdol- lista näyttöä muodostavat hoitotyöntekijän näyttöön perustuvan hoitamisen osaamisen.
(Majid, Foo, Luyt, Zhang, Theng, Chang & Mokhtar 2011; Vincent, Hastings-Tolsma, Gephart ja Alfonzo 2015, 47; Korhonen ym. 2018, 77-78, 88.)
Näyttöön perustuvassa toiminnassa käytetään harkittua, parasta mahdollista ajantasaista tietoa potilaan tai hänen läheisensä hoidossa. Tavoitteena on hoitaa potilasta tai asia- kasta vaikuttavilla hoitokäytänteillä. Paras ajantasainen tieto on luotettava tai luotetta- vaksi arvioitu tutkimustieto. Näyttöön perustuva päätöksenteko huomioi ammattilaisen kokemusperäisen tiedon lisäksi potilaan tai asiakkaan oman näkemyksen tilanteestaan ja valmiuksistaan hoitaa itseään sekä organisaation resurssit ja toimintatavat. Harkittu tieto on ammattilaisen tieto vaikuttavista hoitotyön menetelmistä, jossa ammattilainen käyt- tää harkintaansa ottaen huomioon potilaan yksilönä sekä toimintayksikön resurssit.
Näyttöön perustuva käytäntö auttaa välttämään hoitomenetelmiä, joilla ei ole vaikutusta hoitoon tai joista voi koitua haittaa potilaalle. Se myös lisää hoidon tasalaatuisuutta hoi- topaikasta riippumatta. (Hotus 2017; Borry ym. 2004.)
Korteniemen ja Borgin (2008, 26) mukaan peruskysymyksenä näyttöön perustuvassa käytännössä on tieto siitä, mikä on riittävä osoitus näytöstä. Lääketiede instituutiona hy- väksyy näytöksi vain tieteellisiin kriteereihin perustuvan tutkimustiedon. Kirjoittajat
viittaavat Janet Lewisin määritelmään näytön ja tiedon suhteesta: Tieto = näyttö + käy- tännön viisaus + palvelun käyttäjän ja työntekijä kokemukset ja toiveet. Näyttöön perus- tuva käytäntö arviointitutkimukseen yhdistettynä muodostaa ja tuottaa tietoa. Korte- niemi ja Borg (2008, 28) viittaavat Lee Sechrestin (2006) näkemykseen, jossa tutkimus- tulosten tuottaminen ja arviointi on mahdollista tehdä arviointitutkimuksena ja niitä voi- daan hyödyntää näyttöön perustuvissa käytännöissä. Tällä tavoin on mahdollista tuottaa tietoa työmenetelmien toimivuudesta, etsiä menetelmällisiä vaihtoehtoja koeasetelmille ja hyödyntää teorioita. Se auttaa myös valitsemaan eri työmenetelmien ja –tapojen vä- lillä.
2.2 Sähköisen päätöksenteon tuen kehittyminen Suomessa
Suomalainen lääkäriseura Duodecim aloitti päätöksentuen järjestelmän kehittämisen vuonna 2003 ja pilottikäyttöön se otettiin viisi vuotta myöhemmin 2008. Nykyään käyttö on laajentunut terveyskeskuksiin ja sairaaloihin. Kustannus Oy Duodecim on ke- hittänyt päätöksentukihankkeessa kliinisen päätöksentuen palvelun, joka yhdistää poti- laan tiedot lääketieteelliseen tietoon ja antaa käyttäjälleen yksilöityjä toimintaohjeita ja –suosituksia, muistutteita tai varoituksia sekä ehdottaa hoitoa ja opastaa hyperlinkkien kautta hoitosuosituksiin. EBMeDS-nimi tulee termistä "lääketieteelliseen näyttöön pe- rustuva sähköinen päätöksentuki" (Evidence-Based Medicine electronic Decision Sup- port). (Duodecim c. (n.d.).)
Duodecimin käynnistämän päätöksentukihankkeen taustalla olivat Duodecimin tuella laaditut hoitosuositukset ja Lääkärien tietokannat (Kaila, Kunnamo, Komulainen &
Mäntyranta & Varonen 2006, 1179). Päätöksentukea hyödynnetään sähköisten lomak- keiden käsittelyssä ja eri potilasryhmien hoito-ongelmien ratkaisussa. Palvelua voidaan käyttää myös rakenteisessa muodossa olevissa sähköisissä potilastietokertomuksissa.
Näyttöön perustuvaa yhteistyötä päätöksentuen palvelu hyödyntää useiden kansainvälis- ten tutkijayhteisöjen kanssa, kuten Cochrane- yhteisö, GRADE-, kansainvälinen hoito- suositusjärjestö (G-I-N), Wiley- Blackwell sekä EbscoHealth. (Duodecim c. (n.d.).)
Päätöksentuki toteutetaan järjestelmällä, joka yhdistää potilastiedot, kuten laboratoriotut- kimustulokset, diagnoosi- ja lääkitys- tai toimenpidetiedot näyttöön perustuvaan tietoon.
Tietojen yhdistämiseen käytetään tietojärjestelmään ohjelmoitavia lauseita eli skriptejä (Kaila ym. 2006, 1174). Skripti määritellään ohjelmistokielellä usein komentosarjaksi, joka kirjoitetaan omalla skriptikielellä (Linux 2008). Skriptikielellä voidaan kirjoittaa oh- jelmaan erilaisia aliohjelmia, muuttujia, silmukoita sekä ehtoja (Nieminen 2014). Päätök- sentekotukeen liittyen skripti määritellään tietokoneen ymmärtämään muotoon kirjoite- tuksi ohjeeksi, joka ohjaa tiedon keräämistä, prosessointia ja näyttämistä. Vastaavasti skriptikuvauksella tarkoitetaan skriptin selitystä, joka kuvaa käyttäjälle neuvon taustan.
Esimerkiksi mitä potilaskohtaisia tietoja kyseinen skripti yhdistää ja millaiseen näyttöön neuvot perustuvat. Päätöksenteon skriptit voidaan jakaa tukiskripteihin, jotka antavat käyttäjälle tiettyyn toimintaan liittyviä ehdotuksia tai muistutuksia ja ohjausskripteihin, jotka keräävät ja järjestävät tietoa käyttäjälle näytettäväksi. Tukiskriptit ovat muodoltaan lyhyitä viestejä, jotka ehdottavat tiettyä toimintaa juuri käsillä olevassa tapauksessa.
(Kaila ym. 2006, 1174.) Esimerkkinä päätöksentuensovelluksesta sovellus hakee potilaan kertomuksesta koodattua tietoa, eli potilaskertomuksen ydintietoa, ohjelma valitsee pää- töksentekoa varten tukiskriptit ja antaa käyttäjälle palautteena muistutuksen tai toiminta- suosituksen (kuvio 1).
KUVIO 1. Päätöksentukisovellus (Kaila ym. 2006)
Kuvion 2 mukaisesti tietämyskanta (knowledge base) voidaan ajatella kliinisen päätök- senteon tukijärjestelmän aivoina. Tietämyskanta (knowledge base) koostuu kliinisten asi- antuntijoiden dokumentoimasta kliinisestä tietämyksestä (clinical knowledge), joka on ladattuna tietämyskantaan tietämys artefakteina sisältäen sääntöjä ja suosituksia (rules, guidelines). Kliinisen päätöksen tuen logiikan (CDS Logic) toteutuminen vaatii tietämys- kannan sisällön konekielisenä sääntöinä ja suosituksina (machine readable rules and gui- delines). Tietämyskantaa voidaan päivittää aina uusimman kliininen tiedon tullessa saa- taville. Kliininen päätöksenteon tuki sisältää päätöksentekoa koskevat säännöt, kliiniset suositukset ja hoitopolut, dokumentaatiomallit sekä toimintasuositukset.(Snomed Inter- national 2017.)
KUVIO 2. Keskeiset vuorovaikutukset tietämyskantaan liittyen (Snomed International 2017, muokattu)
Belgiassa on ollut vuodesta 2011 lähtien lisenssi Duodecimin EBMeDS-päätöksentu- keen sekä Lääkärin käsikirjaan (EBM Guidelines) (Kunnamo 2018a). EBMPracticeNet- palvelu on Belgiassa rakennettu kansallinen sähköinen asiointipalvelu optimoimaan hoi- don laatua edistämällä näyttöön perustuvaa päätöksentekoa. EBMPracticeNet käyttää Duodecimin EBMeDS-päätöksentukea niin sanotusti moottorina heidän kliinisessä pää- töksenteon tukijärjestelmässään ja tavoitteena on ollut kehittää kliinisen käytännön kan- sallisen online-tietämyskannan ohjeistoa perustuen näyttöön perustuvaan lääketietee- seen (EBM). EBMPracticeNet on ollut aktiivinen pääasiassa perusterveydenhuollossa
käytettävän näyttöön perustuvan kliinisen päätöksentuen tietämyksen kehittämisessä, arvioinnissa ja jakamisessa. Kliinisen päätöksenteon tukijärjestelmillä on ollut ratkai- seva merkitys näyttöön perustuvan lääketieteen toteutuksessa. Kaikki EBMPracticeNet- ohjeet liittyvät metatietoihin, jotka sisältävät asiaankuuluvat ICPC-2- ja ICD-10-luoki- tusjärjestelmien diagnoosikoodit. ICD10 on kansainvälinen tautiluokitus, joka on Suo- messa ollut käytössä pitkään. ICD 10 ohella perusterveydenhuollossa on etenkin hoito- työn käytössä ICPC2 luokitus, jota voidaan käyttää rinnakkain ICD 10 luokituksen kanssa ja ne ovat keskenään ristiintaulukoitavissa. (EBMPracticeNet (n.d.); THL toimi- tusneuvosto, 2011.)
EBMeDS on kliinisen päätöksentuen järjestelmän moottori, joka on suunniteltu käsitte- lemään SNOMED CT -koodattuja terveystietoja sekä kartoittaen lisäämään sopivia SNO- MED CT -koodeja metatietoihin (Snomed International 2017). SNOMED CT on ajan- kohtainen myös Suomessa, koska Suomi on ottamassa koodiston käyttöön vuoden 2019 aikana. ODA-hankkeessa kehitetyissä oirearvioissa oireet on tarkoitus koodata Omakan- taan SNOMED CT-koodeja hyödyntämällä. Tässä tutkimuksessa sähköisen oirearvion kehittämistyö on kesken, eikä SNOMED CT koodisto ole käytössä päätöksentuen taus- talla. Vakioitujen kysymysten tietokanta hyödyntää olemassa olevaa tietoa, joka on ke- rätty ICD10 luokituksista. SNOMED CT- koodiston käyttö Suomessa on vielä tulevai- suutta. (Kunnamo 2018a.)
Kehitteillä olevissa oirearvioissa käytetty EBMeDS päätöksentuki on kuvattuna kuviossa 3. Yksityinen verkko kuvaa Duodecimin verkkoa, josta palvelut tuotetaan API-yhdyskäy- tävän kautta (Application Programming Interface). API-yhdyskäytävä on integraatiopiste (rajapinta) potilastietojärjestelmiä varten, sitä kuvataan myös helppokäyttörajapintana.
XML on sanomarakenne, josta JSON on uudempi ja kevyempi käyttöön yleistynyt sano- marakenne mobiilisovelluksia esimerkiksi HL7 ja FHIR varten. Kuvassa sanomaraken- teet ovat Duodecimin sisäistä kommunikaatiota. Potilastietojärjestelmä ja oirearviopal- velu tekevät palvelukutsuja API-yhdyskäytävään, jonka Duodecim on toteuttanut. (Var- vikko 2018).
KUVIO 3. EBMeDS päätöksentuki (Lyytikkä, 2018)
Duodecim tuottaa sähköisten, älykkäiden terveys- ja hyvinvointipalveluiden tietämys- kannan ja algoritmit EBMeDS- palvelussa. Tietämyskanta sisältää hyvinvointitietämyk- sen ja lääketieteellisen tietämyksen päätöksentuen sähköisistä tietovarannoista. Tietova- rannot koostuvat laissa määritellyistä kriteereistä, tutkitusta näyttöön perustuvasta tie- dosta sekä Suomessa käytössä olevista sosiaalihuollon käytännöistä. Oirearvioissa tietä- myskanta tekee päätelmiä rakenteisessa muodossa oleville lomakkeille oireiden tai nu- meeristen arvojen perusteella. Toimintasuositus sähköisessä oirearviossa on eri vastaus- ten yhdistelmästä tehtyjä päättelyketjuja siitä, milloin potilaalle suositellaan oireiden pe- rusteella itsehoitoa, kiireetöntä tai päivystyksellistä hoitoa. (Duodecim a. (n.d.).)
Oirearvioiden logiikka toimii siten, että kysymykset rakentuvat edellisten kysymysten vastausten perusteella ja kansalainen saa välittömiä välipalautteita sekä lopullisen vas- tauksen, kun on vastannut kaikkiin oirearvion kysymyksiin. Lopulliset palautteet sisältä- vät myös fraasialiaksia, jotka kokoavat vastausketjua kansalaisen antamien vastausten perusteella. Oirearvioiden turvallisuutta arvioidaan sen käyttötarkoituksen perusteella.
Oirearviolomaketta ohjaava ohjelmisto on luokiteltu lääkintälaiteohjelmistoksi, koska se sisältää sairauden tai oireen diagnosointia, ennaltaehkäisyä, seurantaa ja hoito-ohjeita.
Sähköinen oirearvio on aktiivinen terveydenhuollon ohjelmisto, jonka käyttötarkoituk- sena on tehdä diagnostisia tai hoidollisia päätöksiä, ohjelmisto korvaa terveydenhuol- lossa hoidon tarpeen arviointia. (Koskela 2018b.)
Duodecim on tehnyt alustavan ehdotuksen sähköisen oirearvion sisältämän vakioitujen kysymysten tietokannan ohjelmiston (VKT, EBMeDS) nykyisen lääkintälaitedirektiivin (MDD, Medical Device Directive) pelkistetyn käyttötarkoituksen mukaan (Koskela 2018b). Direktiivin tarkoituksena on yhdistää lääkintälaitteille asetettuja vaatimuksia EU- jäsenvaltioissa. Lääkintälaitteet luokitellaan direktiivin mukaan CE I-, IIa-, IIb- ja III-luokkaan kuuluviksi. Ensimmäisen luokan laitteen riski on matalin ja III-luokkaan kuuluvien laitteiden riskiluokitus korkein. (Lääkintälaitedirektiivi 93/42/ETY1993.)
Oirearvioiden toimintasuosituksen riskien arviointiin on ehdotettu riskitason määrittelyn mukaista luokittelua sen mukaan, mikä hoitoon ohjauksen suositus on kyseessä. Kun kyseessä on itsehoidon ohjaus tai arvio yhteydenoton tarpeesta terveyspalveluihin, eh- dotettu riskiluokka CE I, jossa hyödyt ja riskit ovat matalat. Kun oirearvio tekee hoidon tarpeen arvioinnin, jossa riskit ja saadut hyödyt ovat korkeat, ehdotetut CE- luokat ovat CE IIa, IIb, III. Riskitason arvioinnissa korkean riskin lomakkeiksi arvioidaan oirear- viot, jotka ovat herkistetysti ohjattu ammattilaisen arvioon, esimerkiksi närästyksen tai päänsäryn arvio. Matalan riskin oirearviot puolestaan ovat lomakkeita, jossa itsehoito- ohjeet ovat mahdollisia, esimerkiksi rähmivä silmä (Koskela 2018b). Tällä hetkellä kui- tenkin Duodecim on luokitellut kaikki oirearviot I-luokkaan kuuluviksi, matalan riskin oirearvioiksi (Numminen 2018).
Uuden MDR-asetuksen (Medical Device Regulation) tultua voimaan lääkinnällisten laitteiden sääntelyä kiristetään entisestään varsinkin ohjelmistojen osalta. MDR- asetus kumoaa 93/42/ETY-direktiivin, asetuksen siirtymäaikaa on annettu vuoden 2020 touko- kuuhun asti (Euroopan parlamentin ja neuvoston asetus (EU) 2017/745; Numminen 2018). Oirearvioiden toimintasuosituksen vastuut jakautuvat siten, että Duodecim vas- taa lääketieteellisestä päättelystä ja vastaa vain tuottamastaan päättelystä ja päättelyal- goritmeistä, jotka Duodecim on validoinut. Käyttäjäorganisaatiot vastaavat organisaa- tioon tehdystä palveluohjauksesta. (Koskela 2018b)
2.3 Kliininen päätöksenteko potilaan hoidon tarpeen arvioinnissa
Kliininen päättely edellyttää toimintatilanteen ja toiminnan tarkoituksen ymmärtämistä.
Ei ole olemassa yhtä oikeaa tai väärää tapa ajatella kliinisesti. Usein kliininen päättely
tapahtuu automaattisesti ja tiedostamatta käytännön tilanteissa, joissa tarvitaan päätök- sentekoa. Vuorovaikutustaidot ja tiedonkäsittely ovat osa kliinistä päättelyä, joka usein tapahtuu ilman sanoja epäsuorasti. Kliinisen päättelyn tutkimisessa on tarpeen tulkita paradigmaa. Kliinisen päätöksenteon (Clinical Decision Making) yläkäsite on diagnoosi ja samaa tarkoittavina termeinä käytetään kliinistä päätöksentukijärjestelmää tai päätök- sentukimenetelmiä (Finto 2015). Päätöksentekoprosessin tiedostaminen auttaa ammatti- laista arvioimaan kriittisesti eri näkökulmista omaa päätöksentekoaan. Terveydenhuol- lon ammattilaisen on tärkeää osata perustella päätöksentekoaan niin asiakkaille kuin ammattilaisillekin. (Franssila ja Wallin 2010.)
DiCenso ym. (1998, 38) mukaan sairaanhoitaja tekee päätöksen potilaan parhaasta hoi- dosta sen mukaan, onko paras näyttö ja tutkimustieto merkityksellistä potilaan yksilölli- sistä lähtökohdista katsoen. Samalla sairaanhoitaja käyttää kliinistä tietämystään ja ottaa päätöstä tehdessään huomioon mahdolliset haitat ja riskit sekä huomioi potilaan mielty- myksen ja olosuhteet, jotka vaikuttavat kokonaisuuteen. DiCenso ym. (1998) malli klii- niseen päätöksentekoon sisältää neljä komponenttia, potilaan oma näkemys tai mielty- mys, tutkittu tieto ja paras näyttö, kliininen kokemus ja resurssit tai organisaation sovitut käytänteet. Näiden näkökulmien tuottamaa tietoa käytetään parhaalla mahdollisella ta- valla potilaan hyväksi hoitoa valittaessa. DiCenso ym. (1998) neljä päätöksenteon näkö- kulmaa on kuvattuna kuviossa 4.
KUVIO 4. Näyttöön perustuva päätöksenteon malli (DiCenso ym. 1998, muokattu)
Sairaanhoitaja tekee päätöksiä potilasta hoitaessaan myös siten, että jokin neljästä kom- ponentista ohjaa hoitopäätöstä eniten. Mikäli potilaan voimavarat eivät riitä parhaan tar- jolla olevan intervention tekemiseen, niin sairaanhoitaja tekee päätöksen suhteessa poti- laan voimavaroihin. Hoitopäätöksiä tehtäessä on otettava huomioon kaikki näkökulmat sekä samalla terveydenhuollon rajalliset resurssit. Tällöin hoitopäätöstä tehtäessä voidaan joutua tilanteeseen, jossa arvioidaan interventiosta saatavaa hyötyä kustannuksiin. (Di- Censo ym. 1998, 38; Mick 2011, 391.)
Adams ja Drake (2006) mukaan yhteinen päätöksenteko (Shared Decision Making) hei- jastaa arvoja ja tuo hoitamiseen asiakaskeskeisyyttä. Yhteinen päätöksenteko ohjaa poti- laan valintoja ja hoitoprosesseja, joissa potilaan oma näkemys otetaan huomioon.
Terveyden päätöksenteko on sekä keskeinen tekijä että näyttöön perustuvan käytännön vähiten kehittynyt näkökulma. Täydellinen näyttöön perustuva päätöksenteko edellyttää tutkitun tiedon integrointia, käytännön resurssien ja potilaan näkemyksen huomioimista (Spring 2008, 866).
Päätöksenteko-osaaminen kuuluu triagehoitajan tärkeimpiin erityisosaamisen alueisiin, johon kuuluu hoidon tarpeen ja kiireellisyyden arviointi. Triagehoitajalta edellytetään eri- laisten sairauksien oireiden tunnistamista, hoidon kiireellisyyden arvioinnin ohjeistuksen tuntemista sekä kokonaisuuksien hahmottamista potilaan tilan arvioinnissa. Potilaan oh- jaaminen oikeaan hoitopaikkaan korostuu osaamisvaatimuksissa. Triagehoitajan päätök- sentekoon vaikuttaa taito erottaa saadusta informaatiosta olennainen. Päätöksentekoon vaikuttavia asioita ovat sairaanhoitajan aikaisempi tieto ja taito oppia uudesta tilanteesta ja kyky soveltaa sitä olemassa olevaan tietoon. (Nurminen 2011, 51.) Valvira rinnastaa triage-termin hoidon tarpeen arviointiin, jossa terveydenhuollon ammattihenkilö selvittää kansalaisen terveydentilan ja toimintakyvyn kyselemällä ja erilaisten testien ja tutkimus- ten avulla. Hoidon tarpeen arvioinnissa ei määritellä tautia, vaan määritellään henkilön yksilöllinen hoidon tarve ja luokitellaan päivystysasetuksen (782/2014) mukainen hoidon kiireellisyys. (Valvira 2017.)
2.4 Sähköinen oirearvio hoidon tarpeen arvioinnissa
Sähköinen oirearvio voidaan määritellä tarkaksi oirekohtaiseksi hoidon tarpeen arvioin- nin kyselyksi, johon on liitetty palveluohjaus (Saarelma 2016). Älykäs oirearvio on pal- velu, jota on kehitetty hallituksen Omat digiajan hyvinvointipalvelut- kärkihankkeessa (ODA) vuosien 2016 - 2018 aikana. Tavoitteena oli ohjata hoidon tarpeen arviota yhä enemmän digitaaliseen muotoon. Oirearviopalvelu auttaa asiakasta yksittäisessä tervey- teen liittyvässä ongelmassa, esimerkiksi ylähengitystietulehduksen oirearviossa, jonka tu- loksen perusteella asiakas saa toimintasuosituksen, kuten itsehoito-ohjeen tai ajanvaraus- oikeuden. Asiakkaan hyötyjä ovat jonottamatta saadut ratkaisut ja vastaukset kysymyk- siin 24/7. Oirearvio tehdään aina yksilöllisesti ja tiedot perustuvat asiakkaan omiin tietoi- hin, asiakas saa valtuuden seurata ja arvioida omaa hyvinvointiaan ja terveyttään. Am- mattilaiselle vapautuu enemmän aikaa kasvokkain hoitamiseen, koska vastaanotolla kes- kitytään varsinaiseen asiaan eikä lomakkeiden täyttämiseen. Sähköisen palvelun rinnalla säilyvät edelleen perinteiset tavat asioida puhelimitse ja vastaanotolla. Ammattilainen hyötyy sähköisistä palveluista saamalla ennakkotiedot ennen vastaanottoa ja asiakkaan kohtaamiseen jää aikaa enemmän, kun tilanteen kartoittamiseen ei tarvitse kuluttaa vas- taanottoaikaa. Sähköiset palvelut johtamisen välineenä tuovat päättäjille ajantasaista tie-
toa palvelujen tarjonnasta ja kysynnästä. Palvelujen saatavuus, tuottavuus ja laatu paran- tuvat. Sama henkilöstöresurssi pystyy palvelemaan entistä enemmän asiakkaita, asiakkai- den tarpeet ohjaavat palvelutuotantoa. Palvelujen taso on tasalaatuista, koska asiakkaat saavat palvelua samoin kriteerein. (Heinänen & Nordlund 2017.)
Hoidon tarpeen arviointia puhelimitse voidaan verrata sähköisesti tehtävään älykkääseen oirearvioon (Elliot ym. 2015; Semigran ym. 2015). Tutkimusten mukaan hoidon tarpeen arviointipuheluiden ja oirekyselyiden tulosten välillä oli hyvä korrelaatio. Yleensä poti- laat käyttävät oirearvioita triage- puheluita vastaavasti. Triagessa päästään suhteellisen lähelle oikeaa toimintasuositusta (Semigran ym. 2015) mutta diagnoosin oikeellisuus on puutteellinen. Toimintasuositusten riskialttius näkyi sekä oirearvioiden suosituksissa, että triage-puheluissa. Useimmin triage-ohjaus jopa kannusti käyttäjiä etsimään hoitoa sellai- sissa olosuhteissa, joissa itsehoito olisi ollut järkevää. Usein oirekyselyt ehdottavat poti- laalle mahdollista diagnoosia ja kehottavat varmuuden varalta ottamaan yhteyttä ammat- tilaiseen. Tutkimuksissa todettiin, että oirearviot neuvovat usein väärin ja triage-neuvot ovat liian varovaisia. (Semigran ym. 2015, Powley ym. 2016.) Online oirekyselyiden toi- mintasuositukset olivat varovaisempia kuin puhelin- triage ja ohjasivat varhemmin ter- veydenhuollon ammattilaiselle (Elliot ym. 2015). Liittämällä oirekysely yksilön lääketie- teellisiin tietoihin päästään oikeaan diagnoosiin tai paremmin tehtyyn hoidon tarpeen ar- viointiin. Oirearvioiden käyttö näyttäisi lisääntyvän ja ovat osa suurempaa kehitystä. Tut- kittua tietoa ei ole, kuinka hyvin lääkärit tai muut palveluntarjoajat diagnosoivat tai teke- vät hoidon tarpeen arviointia standardoiduissa potilaan oirearvioissa. (Semigran ym.
2015.)
Semigran, Levine, Shantanu ja Mehrotra (2016) mukaan lääkärit diagnosoivat oikein sai- rauksia kaksi kertaa useammin kuin sähköiset oirekyselyt. Joissain tapauksissa diagnoo- sin teko perustuu intuitioon eikä ainoastaan algoritmiseen tiedon lähestymistavan käsit- telyyn. Tulevaisuudessa olisikin testattava voivatko tietokonealgoritmit lisätä lääkäreiden diagnostista tarkkuutta.
Alun perin Duodecim oli tuottamassa eri hengitystieoireille oirearvioita, joista edelleen- kin on olemassa kurkkukivun, yskän ja korvakivun oirearviot. ODA-hankkeen ehdotuk- sesta Duodecim lähti rakentamaan oirearviota, joka kattaa nämä kaikki. Toiveena oli
saada erityisesti ylähengitystietulehdukseen oirearvio, mutta ylä- ja alahengitysteiden tu- lehduksen erottaminen on hyvin vaikeaa, koska useimmiten taudin aiheuttajana on sama virus molemmissa. Sen vuoksi hengitystietulehduksen oirearviosta tuli laaja oirearvio, joka kattaa kaikki hengitystietulehdukset (Kunnamo 2018b). Oirearvioiden laadinnan pe- rusteista tai niiden vaikutuksista hoitoon hakeutumiseen ei ole toistaiseksi ollut saatavilla selkeää näyttöön perustuvaa tutkimustietoa. Kyselylomakkeet ja niiden käyttämät algo- ritmit perustuvat yleensä tutkittuun tietoon siltä osin kuin erilaisten oireyhdistelmien hoi- don tarpeesta on tutkittua tietoa ja muilta osin lääketieteelliseen kokemukseen. (Koskela, 2018c.)
Oirearvioiden laadinnassa on käytetty soveltuvin osin lääketieteellisen tiedon lähteenä Käypä- hoitosuosituksia, Cochrane- katsauksia, Lääkärin tietokannat-verkkopalvelua sekä kansalaisille suunnattua terveyskirjaston Lääkärikirjaa. Lisäksi tiedon lähteenä on käytetty EBSCO-yhteisön DynaMed Plus-tietokannan artikkelia ”Alkuperäistutkimuk- set”, joissa on tehty selvitystä erilaisten oireyhdistelmien ja niihin liittyvien hoitoa vaati- vien tilojen todennäköisyyksistä, STM.n julkaisua ”Päivitystiedon perusteet” sekä Hel- singin kaupungin Kiireellisen hoidon tarpeen arvioinnin ohjetta aikuispotilaille. Oirear- vioiden lääketieteellisestä tietämyksestä vastaa Kustannus Oy Duodecim lääkäritoimitta- jatiimeineen. Lääkäritoimittajatiimin tehtävänä on ollut perehtyä oirearvioon liittyvään lääketieteelliseen tietoon ja sen hyödyntämiseen laadittaessa oirearvion kysymyksiä sekä pohtia palautteiden logiikkaa ja sisältöä. Lääkäritiimi on tehnyt ensimmäiset testaukset oirearvioista Duodecimin vakioitujen kysymysten tietokantaan (VKT), joka hyödyntää EBMeDS-alustaa. Duodecim-testauksen jälkeen oirearvioita ovat testanneet ODA-hank- keen pilottipaikkakunnilla eri alojen ammattilaiset. Ammattilaiset ovat testanneet oirear- vioita sekä testiympäristössä (VKT), että lopullisen käyttöliittymän testikannassa. Kun oirearvio on alustavasti hyväksytty, ovat asiakkaat testanneet hengitystietulehduksen oi- rearviota ammattilaisen avustamana. (Koskela, 2018c.)
Oirearvion kiireellisyysluokitus perustuu STM:n päivystyshoidon perusteissa esitettyyn luokitukseen ja Koodistopalvelimella olevaan lähetteen kiireellisyysluokitukseen. Peri- aatteena kiireellisyyden määrittämiselle on määritellä mahdollisesti vakavin syy, joka voi olla oireyhdistelmän takana ja valita kiireellisyysluokka siten, ettei hoito viivästy. Vaka-
vien syiden todennäköisyysarviot perustuvat useisiin eri lähteisiin. Tutkimustiedon li- säksi kiireellisyyden arvioinnissa on ollut mukana kokeneita yleislääkäreitä ja sairaanhoi- tajia, joilla on kliinistä kokemusta hengitystietulehduspotilaista sekä Lääkärin käsikirjan lääkäritoimittajia, että VSSHP:n ensihoitolääkäri. (Kunnamo 2018b.)
Kustannus Oy Duodecim tuottaa Lääkärien tietokannat palvelun. Lääkärin tietokannat tarjoaa erityisesti avohoidossa toimiville lääkäreille väylän hoitosuosituksiin ja tärkein sisältökokonaisuus on yli 1500 artikkelia sisältävä Lääkärin käsikirja. Lääkärin käsikir- jan artikkelit ottavan kantaa esim. sairauksien toteamiseen ja diagnostiikkaan sekä hoi- toon ja seurantaan. Artikkeleiden lisäksi lääkärien tietokannasta löytyvät Käypä hoito - suositukset, Duodecim-lehden artikkelit, laskurit ja lomakkeet sekä kuvatietokanta. Lää- kärin käsikirjan artikkelit on linkitetty ICD-10 tautiluokitukseen, Duodecim lääketieto- kantaan ja muihin aiheeseen liittyviin sisältöihin. Hoito-ohjeisiin linkitetyissä näy- tönastekatsauksissa kuvataan ohjeiden taustalta löytyvä tutkimustieto ja sen vahvuus.
Käsikirjan kirjoittajina on toiminut yli 500 lääketieteen asiantuntijaa ja englanninkielistä versiota julkaistaan nimellä EBM Guidelines. (Duodecim b. (n.d.).)
EBMeDS-palvelu kokoaa soveltuvia tietoja sähköisiin lomakkeisiin ja laskureihin sekä muodostaa siten päätöksentuen sisällön eli päätöksentuen skriptit. Julkaistujen skriptien sisältö esitetään skriptikuvaustietokannassa. Skriptejä luodaan ja muokataan skriptiedi- torin (ESDE) kautta. Skriptikuvaukset sisältävät yleiskielisen kuvauksen skriptin toi- minnasta sekä linkit sen tausta-aineistoon. (Duodecim a. (n.d.).) Hengitystietulehduksen skripti sisältää Hengitystietulehduksen (kriittiset) oireet kyselylomakkeen (lomake 107).
Tavoitteena on “ohjata potilas oirearvion perusteella terveydenhuollon ammattilaiselle tai omahoitoon”. Kontekstina on potilaan tekemä oireen itsearviointi. Lisäksi skriptissä on kuvattu metodi sekä päätöksentekomuistutteet ammattilaiselle ja kansalaiselle (Liite 1). Kuviossa 5 kuvattuna sähköisen oirearvion toiminnallisuudet itse oirearviosta poti- laan ohjautumiseen päätöksentukimuistutteen ja toimintasuosituksen perusteella.
KUVIO 5. Sähköisen oirearvion toiminnallisuudet
Sähköisellä oirearviolla tarkoitetaan tässä tutkimuksessa tapahtumasarjaa, jossa yksilön tietokoneella antamat tiedot kokemistaan oireistaan ja mahdollisesti esiintyvistä sairauk- sista yhdistetään ajantasaisempaan käytettävissä olevaan lääketieteelliseen tietoon. Oi- rearvion tietämyskannan sisällön tuottamisesta on vastannut ODA-hanke sekä Lääkäri- seura Duodecim ja käyttöliittymän toteutuksesta Solita Mediconsult Oy. Hengitystietu- lehduksen oirearvion tietämyskanta on Duodecimin tuottama vakioitujen kysymysten tie- tokanta EBMeDS. Kyselylomakkeiden luominen tehdään vakioitujen kysymysten tieto- kannassa ja päättelyalgoritmien ja palautteiden luominen sekä ohjelmointi skriptiedito- rissa. Duodecim tuottaa kliiniset arviot ja kansalaisselosteet oirearvoihin. Annettujen tie- tojen perusteella tietokoneohjelma tekee oirearvion terveydenhuollon osalta ja oirearvion lopputuloksena yksilö saa itsehoito-ohjeita ja/tai palveluohjausta. (Koskela 2018b).
3 TUTKIMUKSEN TARKOITUS, KYSYMYKSET JA TAVOITE
Tämän tutkimuksen tarkoituksena on arvioida potilaan saamaa hengitystietulehduk- sen sähköisen oirearvion toimintasuositusta ja sairaanhoitajan arviota hoidon kiireelli- syydestä. Arvioinnin kohteena on sähköisen oirearvion toimintasuosituksen tuottama palveluun hakeutumisen kiireellisyyden ohjaus ja sairaanhoitajan tekemä kliininen pää- töksentuen kriteeristö.
Tämän tutkimuksen tutkimuskysymykset ovat:
1. Miten hengitystietulehduksen sähköisen oirearvion toimintasuositus eroaa sai- raanhoitajan hoidon kiireellisyyden arviosta?
2. Millä perusteella sairaanhoitaja tekee arvion hoidon kiireellisyydestä?
Tämän tutkimuksen tavoitteena on kehittää potilaan hoidon tarpeen arviointia siten, että potilas ohjautuu turvallisesti tarvitsemansa hoidon ja avun piiriin. Tutkimus antaa uutta tietoa siitä, kuinka yhtenevä sähköisen oirearvion toimintasuositus on sairaanhoitajan kliinisen päätöksenteon kanssa. Tutkimuksen tulokset ovat käytettävissä sähköisen oi- rearvion kehittämisessä.
4 TUTKIMUKSEN MENETELMÄLLISET VALINNAT
4.1 Tiedonhallinnan paradigma
Sosiaali- ja terveydenhuollon tiedonhallinnan paradigma (kuvio 6) on Itä-Suomen yli- opiston tietohallinnon maisteriohjelmassa kehitetty työväline ja toimintamalli. Paradig- man neljä peruskäsitettä ovat tieto, toiminta, menetelmät ja toimijat. Tieto ymmärretään tiedon arvoketjuna, eli hierarkkisena jatkumona datasta viisauteen. Tiedon arvoketjussa kompleksisuus ja verkostomaisuus lisääntyvät siirryttäessä yhä jalostetumpaan tietomuo- toon. Toiminnalla vastaavasti tarkoitetaan palvelujen suunnittelua, toteutusta, käyttöä ja arviointia. Menetelmillä tarkoitetaan toiminnassa syntyneiden tietojen käsittelyyn, tallen- tamiseen ja välittämiseen liittyviä teknisiä ja sosiaalisia toimintatapoja. Toimijoilla sen sijaan tarkoitetaan sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja käyttäviä tai tuottavia henki- löitä tai yhteisöjä. (Saranto & Kuusisto-Niemi 2012, 142.)
KUVIO 6. Sosiaali- ja terveydenhuollon tiedonhallinnan tutkimuksen paradigma (Saranto & Kuusisto- Niemi 2012, 142, muokattu)
Tämän tutkimuksen tutkimuskohteena on hengitystietulehduksen sähköisen oirearvion toimintasuositus ja se sijoittuu sosiaali- ja terveydenhuollon tiedonhallinnan tieteenalan
tutkimuskentässä tiedon ja toiminnan alueelle. Tässä tutkimuksessa kuvataan toiminta- prosessin tiedon hallinnan organisointia ja ohjausta. Tiedolla tarkoitetaan hengitystiein- fektiopotilaalta saatua tietoa potilaan itse tuottamana. Sähköinen oirearviointi on tapah- tumasarja, jossa yksilön tietokoneella antamat tiedot kokemistaan oireista ja mahdollisesti jo esiintyvistä sairauksista yhdistetään ajantasaisimpaan käytettävissä olevaan lääketie- teelliseen tietoon. Toiminta tarkoittaa tässä tutkimuksessa hoidon tarpeen arvioinnin mah- dollistavaa toteutusta, eli potilaan ohjautumista sähköisen oirearvion toimintasuosituksen perusteella.
4.2 Tutkimusasetelma
Tässä tutkimuksessa arvioidaan terveysteknologiaa ja vastaanotolla tapahtuvaa hoidon tarpeen arviointia. Tarkoituksena on arvioida potilaan saamaa hengitystietulehduksen sähköisen oirearvion toimintasuositusta ja sairaanhoitajan tekemää arviota hoidon tar- peesta ja kiireellisyydestä näyttöön perustuvan kliinisen päätöksenteon teorian mukai- sesti. Vertailtavina ominaisuuksina ovat tutkimuksen kysymyksenasettelun perusta ja tutkimuksellista otetta soveltava arviointi. Arviointitutkimuksessa tarkastellaan arvioi- tavaa kohdetta aina arviointinäkökulmiin liittyvien käsitteiden näkökulmasta, joita voi- daan kutsua myös tekijöiksi, joiden pohjalta varsinainen arviointi tehdään. Valittu arvi- ointinäkökulma on suhteutettava kyseessä olevaan arviointitehtävään ja arviointikäsit- teiden valinta on sidoksissa käytettäviin aineistoihin ja niiden näkökulmiin. Arvioin- nissa on kyse arvioitavan toiminnan arvottamisesta, onnistumisesta tai epäonnistumista suhteessa määriteltyyn tavoitteeseen. (Aalto-Kallio, Saikkonen & Koskinen-Ollonqvist 2009,48; Virtanen 2007, 88, 148.) Arvioinnin kohteena on sähköisen oirearvion toimin- tasuosituksen tuottama palveluun hakeutumisen kiireellisyyden ohjaus ja sairaanhoita- jan tekemä kliininen päätöksentuen kriteeristö.
Tässä tutkimuksessa arvioidaan hoitoon ohjautumisen kiireellisyyttä kahta eri väylää pit- kin, päätöksenteon tukijärjestelmän tuottaman toimintasuosituksen kautta tai potilaan oh- jautuminen sairaanhoitajan tekemän päätöksenteon kautta. Kuviossa 7 on kuvattuna tä- män tutkimuksen tutkimusasetelma. Oirearvion toimintasuositus pohjautuu lääketieteel-
liseen näyttöön perustuvaan sähköiseen päätöksentukeen (EBMeDS) ja vastaavasti sai- raanhoitajan arvio hoidon kiireellisyydestä DiCenson ym. näyttöön perustuvaan päätök- senteon malliin.
KUVIO 7. Tutkimusasetelma
Virtasen (2007, 25) mukaan arviointi tuottaa havaintoja, johtopäätöksiä ja kehittämissuo- situksia arvioitavan kohteen vahvuuksista ja parantamisalueista. Tämän tutkimuksen ar- viointia suoritetaan ODA-hankkeessa kehitetyn hengitystietulehduksen sähköisen oirear- vion varhaisessa testausvaiheessa. Tämä tutkimus on formatiivista arviointia kehittämis- työn tueksi ja tavoitteena on välitön käytäntöön sovellettavuus. Suurin osa palvelujen tuottajista odottaa jotain informaatiota siitä, miten he voisivat tehdä palveluista parem- man ja samoin siitä, mitä vaikutuksia palveluilla on (Robson 2000, 82). Korteniemi ja Borg (2008, 29) viittaavat Chen Huey-Tsyh (2005, 232-233) luokitukseen, jonka mukai- sesti erilaiset kehittämisarvioinnin mallit sopivat formatiiviseen arviointiin. Kehittämis- arviointia voidaan hyödyntää esimerkiksi palvelun tai työmenetelmän kehittämisen alku- vaiheessa. Vaikutusten arvioinnin lisäksi kehittämisarviointi tutkii miten ja miksi inter- ventio toimii tai on toimimatta. Terveydenhuollon tietotekniikassa validointivaiheessa suoritetaan teknologian kelpoisuuden tarkastelua ja tällöin kelpoisuutta arvioidaan testi- aineistolla riittävästi todellisuutta vastaavissa oloissa. Kelpoisuutta tarkastellessa suorite-
taan vertailua suhteessa vaatimuksiin (Kinnunen & Nykänen 1999, 142). Tämän tutki- muksen tulokset ovat käytettävissä sähköisen oirearvion kehittämisessä. Tutkimus antaa uutta tietoa sähköinen oirearvion toimintasuosituksesta ja sairaanhoitajan kliinisestä pää- töksenteosta.
4.3 Tutkimusympäristön kuvaus
Omat digiajan hyvinvointipalvelut -projektissa (ODA) omahoidon edelläkävijäkunnat uudistavat sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja ja rakentavat itse- ja omahoitoa tuke- vien sähköisten palvelujen yhteistä kansallista kokonaisuutta. ODA-projekti kuuluu hal- litusohjelman kärkihankkeisiin ja projektissa kehitetty sähköinen palvelukokonaisuus tes- tataan ja toteutetaan vaiheittain 12/16-10/18. Kokonaisuus sisältää sekä toiminnallisen muutoksen kuvauksen ja toteutuksen pilottiympäristöissä, että teknisen järjestelmän to- teutuksen ja pilotoinnin. Projektin tuotoksena on pilotoitu ja laajasti käyttöönotettavissa oleva omahoitoa- ja itsepalvelua tukeva palvelukokonaisuus. (Eksaitti, Projektisuunni- telma 2017, 13, 15.) Ensimmäisten kokemusten perusteella pilotointi on jaettu proto-, alpha-, beta- ja tuotantovaiheisiin. (Eksaitti, Projektipäällikköpalaverimuistio 15.8.2017.)
Varsinais-Suomen Ensihoidon ja päivystyksen liikelaitos perustettiin vuonna 2012, jol- loin yhdistettiin Turun kaupungin ja sairaanhoitopiirin päivystykset samoihin tiloihin. Lä- hikuntien terveyskeskusten iltapäivystykset vähenivät ja vähitellen loppuivat kokonaan.
Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin väestöpohja on 477 372 asukasta, josta Turun väes- töpohja on 188 584 asukasta. Hengitystietulehduksen oirearvion pilotointiin osallistuvien väestömäärä on 288 788 asukasta. Ensihoidon ja päivystyksen liikelaitoksen päivystyk- sen käyntimäärät vuodessa olivat 148 300 käyntiä vuonna 2016. Viikoittain kävijöitä oli noin 2850. Hengitystietulehduspotilaiden osuus kaikista käynneistä on noin 5000 käyntiä vuodessa, 3,37% kaikista käynneistä, noin 96 käyntiä viikossa, joista aikuisten osuus on noin 2500 käyntiä vuodessa, 1,19% viikossa ja noin 49 käyntiä viikossa. (Sundell, 2017.)
Tutkimusympäristön pilottiprosessin tavoitteena on kehittää sähköistä asiointia päivys- tyksessä (älykkäät oirearviot, sähköiset hoitajapalvelut, ajanvaraus) tukemaan ja osin kor- vaamaan nykyisiä käyntejä ja puhelinneuvontaa. Pilottiprojektissa on kuvattu asiakkaan
prosessi (lähtötilanne) sekä kerätty sähköisen palvelun tuottavuutta kuvaavaa numerotie- toa. Pilottiprosessin omistajat ovat valmennettu muutoksen läpivientiin sekä viemään läpi toiminnallisia muutoksia. (Hurme, Kiilo & Sundell 2017.)
Keväällä 2017 Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin Ensihoidon ja päivystyksen liikelai- tokseen perustettiin uusi digiyksikkö osaksi yhteispäivystyksen uutta kehitettyä toiminta- kulttuuria. Yksikkö perustettiin turvaamaan uutta ODA-tuotetta sekä varmistamaan riit- tävää ammattilaisten osaamista. Digiyksikköön palkattiin kaksi sairaanhoitajaa lisää päi- vystyksen henkilöstöön. Toimintamallia muutettiin siten, että päivystykseen hakeutuvalle potilaalle voitiin puhelimitse antaa päivystysvastaanottoaika. Aika annettiin aluksi fluns- sapotilaille ja näin saatiin testattua sähköistä hengitystieoirearviota sovituin asiakasotan- noin. Asiakasta ohjattiin jo puhelimessa sähköisen oirearvion tekoon. Kaksiportainen pu- helinpalvelu turvaa jatkossa myös ODA oirearvioihin ohjautumista. Tavoitteena on oi- kean tasoinen ohjaus oikeassa paikassa, kustannustehokkaasti ja mahdollisimman oikea- aikaisesti. Sairaanhoitaja pyrkii vastaamaan sairaanhoidollisiin puheluihin ja sihteeri muuhun neuvontaan. (Hurme ym. 2017.)
4.4 Tutkimusaineistojen hankinta
Tämän tutkimuksen kohteena ovat hengitystietulehdusta sairastavat potilaat, jotka hakeu- tuivat yhteispäivystykseen ajalla 20.11.-21.12.2017 (vkot 47-51). Aineisto koostui asiak- kaan saamasta vastauksesta sähköiseen oirearvioon (Liite 2) ja sairaanhoitajalle kohdis- tetusta kyselylomakkeesta (Liite 4). Potilaan antamien tietojen perusteella palvelu teki oirearvion ja sähköisen oirearvion lopputuloksena potilas sai toimintasuosituksen, joka sisälsi hoitoon ohjauksen tarkoituksen mukaisten palveluiden piiriin ja/tai itsehoito-oh- jeita. Vastaavasti sairaanhoitaja vastasi strukturoidun kyselylomakkeen kysymyksiin.
Kyselylomakkeessa sairaanhoitajaa pyydettiin valitsemaan sopivimman vaihtoehdon toi- mintasuosituksen ohjauksista sekä sen lisäksi arvioimaan, mihin hänen päätöksentekonsa perustui. Tilastollista ryhmittelyä varten kysyttiin taustatiedoissa sairaanhoitajan ikä ja työkokemus vuosina. Ammattilaisille annettiin tiedote (Liite 6) sekä ohje (Liite 7) tutki- muksen kulusta sekä ohje ammattilaiselle Etukäteen sovitun mukaisesti aineistoa kerät- tiin, kunnes tutkimukseen oli saatu potilaita vähintään 100 (N = min. 100). Aineiston keruu on kuvattu vuokaaviossa (Liite 4).
Tutkimukseen soveltuivat potilaat, jotka soittivat puhelinneuvontaan edeltävästi, olivat yli 18-vuotiaita ja yleistilaltaan käveleviä sekä sairastivat hengitystietulehduksen oireita.
Hengitystieoireiksi laskettiin kuume, yskä, nuha, kurkku- tai nielemiskipu tai hengenah- distus. Tutkimukseen soveltuivat myös potilaat, jotka tulivat päivystykseen ennalta soit- tamatta mutta täyttivät edellä mainitut kriteerit. Tutkimukseen eivät soveltuneet potilaat, jotka ovat alle 18-vuotiaita, heillä ei ollut tyypillisiä hengitystietulehdukseen sopivia oi- reita tai olivat tulleet ambulanssilla päivystykseen. Tutkimukseen soveltuvat potilaat oh- jattiin sekä puhelimessa että paikan päällä ensiksi asiakasneuvojalle ja potilaille varattiin 40 minuutin vastaanottoaika digihoitajalle. Potilas vastasi sähköiseen oirearvioon erilli- sessä tilassa tablet- tietokonetta käyttäen.
Asiakasneuvoja kertoi suullisesti potilaalle tutkimuksesta ja antoi potilaalle kirjallisen tiedotteen tutkittavalle (Liite 5), johon potilaalle annettiin aikaa perehtyä. Asiakasneuvoja kysyi potilaalta suullisen suostumuksen. Mikäli potilas ei antanut suostumustaan ohjattiin hänet hoitokäytännön mukaisesti sairaanhoitajan vastaanotolle, hän ei saanut mukaansa kyselylomaketta sairaanhoitajalle eikä kieltäytyminen vaikuttanut mitenkään potilaan saamaan hoitoon päivystyksessä. Mikäli potilas antoi suostumuksensa, asiakasneuvoja teki yhdessä potilaan kanssa sähköisen hengitystietulehduksen proto 2- vaiheen oirear- vion ja tulosti sekä numeroi toimintasuosituksen samalla numerolla, mikä oli mukaan an- nettavassa sairaanhoitajan kyselylomakkeessa. Työvuoron päätteeksi asiakasneuvoja vei tulostetut ja numeroidut toimintasuositukset ennalta sovittuun lukittuun postilaatikkoon.
Sairaanhoitajan (digihoitaja) vastaanotolla potilas hoidettiin kuten hengitystietulehduk- sen hoitokäytäntö ja digihoitaja täytti potilaan mukanaan tuoman kyselylomakkeen. Työ- vuoronsa päätteeksi digihoitaja vei kaikki kyselylomakkeet ennalta sovittuun lukittuun postilaatikkoon. Ensihoidon ja päivystyksen liikelaitoksen päivystyksen yhteyshenkilö huolehti postilaatikon tyhjentämisestä ja aineiston säilyttämisestä tutkimuksen päättymi- seen asti, jolloin vähintään 100 potilasta oli tehnyt sähköisen oirearvion. Opinnäytetyön tekijät noutivat tutkimusaineiston päivystyksestä.
4.5 Tutkimusaineistojen analyysi
Kuvailevan tilastollisen menetelmän tavoitteena on tiivistää aineistossa esiintyvää mit- taustulosten vaihtelua ja esittää se helpommin omaksuttavassa muodossa. Kuvailevan menetelmän avulla voidaan muokata aineistossa esiintyvä ilmiö helpommin ymmärret- tävään ja tulkittavaan muotoon ja esittää tiivistetysti taulukkoina ja graafisina kuvioina.
(Nummenmaa 2009, 17; Nummenmaa, Holopainen & Pulkkinen 2014, 37.) Käsitteiden operationalisointi tarkoittaa teoreettisten käsitteiden muuttamista empiiriseen (eli mitat- tavaan) muotoon (Ketokivi 2015, 80). Empiirinen tutkimus perustuu erilaisten muuttu- jien käsittelyyn ja perustana ovat tutkijan muuttujista tekemät havainnot. Muuttujilla tarkoitetaan sellaista mitattavaa ominaisuutta, joka voi saada erilaisia arvoja. (Nummen- maa 2009, 31; Nummenmaa ym. 2014, 38.) Tämän tutkimuksen teoreettisten käsitteiden operationalisointi ja muuttujat ovat kuvattu kuviossa 8.
KUVIO 8. Teoreettisten käsitteiden operationalisointi
Tilastollisella päättelyllä ja teoreettisella selittämisellä tarkoitetaan muuttujien välisten tilastollisten yhteyden, eli mekanismien kuvaamista (Ketokivi 2015, 31). Tilastollisen
analyysin lähtökohtana toimii kerätystä tilastotiedosta muodostettu havaintomatriisi. Ti- lastollisessa analyysissa on tavoitteena havaintomatriisin sisältämien ilmiöiden kuvaile- minen helposti ymmärrettävällä tavalla. Havaintomatriisissa tutkimustulokset järjeste- tään aina samalla tavalla muuttujamäärittelyjen ja muuttujien nimeämisen kautta. Em- piirisessä tutkimuksessa mittaaminen on jonkin muuttujan arvojen systemaattista ha- vainnoimista. (Nummenmaa 2009, 31, 53; Nummenmaa ym. 2014, 38.) Ristiintaulu- koinnilla tarkoitetaan kahden kategorisen muuttujan välisiä yhteisjakaumia ja ristiintau- lukoinnilla havainnollistetaan kahden muuttujan välisiä mahdollisia yhteyksiä (Metsä- muuronen 2009, 357).
Tämän tutkimuksen tilastollinen aineiston analyysi aloitettiin silmäilemällä aineisto ja parittamalla numeroidut toimintasuositukset ja kyselylomakkeet toisiinsa. Sen jälkeen aineisto tallennettiin MS Excel- taulukkoon (Versio 1809) ja siirrettiin IBM SPSS (24.0.0.2 64 bit) tilastointi- ohjelmaan. Havaintomatriisin pystyriville tallennettiin hoito-ohjeet ja suositukset päätöksentekomuistutteineen sanallisina lauseina ja vaakari- ville muuttuvat tekijät. Muuttuvina tekijöinä tarkasteltiin toimintasuositusta numeraali- sin arvoin 1-4, sairaanhoitajan ohjaus 1-4, sairaanhoitajan päätöksenteko 1-4 sekä ikä ja työkokemus numeroin ilmaistuna. Aineiston koko oli N=102, joista 8 vastausta hylättiin aineiston analysoinnissa puuttuvien tietojen takia. Hylkäyksen perusteena oli: sairaan- hoitajan kyselylomake puuttui, oirearvion tulos puuttui neljä kappaletta, toimintasuosi- tus puuttui ja kyselylomake oli jätetty tyhjäksi kaksi kappaletta ja yksi kokonaan tyh- jäksi jätetty numeropari. Havaintomatriisista poistettiin puuttuvien tietojen rivit ja ana- lysoitavaksi aineistoksi muodostui N=94. Tilastointi aloitettiin määrittelemällä muuttu- jien arvon selitteet ja muuttujan tyyppi (numeric ja string). Muuttujille tehtiin yhden muuttujan jakauma. Muuttujat ristiintaulukoitiin kahden muuttujan välillä. Muuttujien välistä keskinäistä yhteyttä toisiinsa tutkittiin vertaamalla taustamuuttujien välisten yh- teyksien vaikutuksia varsinaisiin tutkimusmuuttujiin ja tutkimalla tutkimusmuuttujien välillä olevia yhteyksiä. Kahden muuttujan välistä yhteyttä tutkittaessa käytettiin ristiin- taulukointia, korrelaatiokertoimia ja testaamalla, soveltuuko Khiin neliötesti tutkimus- menetelmäksi. Riippumattomuustestillä eli khiin neliötestillä olisi tutkittu, riippuvatko ristiintaulukoidut muuttujat toisistaan, eli eroavatko sarakemuuttujan ryhmät toisistaan (Heikkilä 2014). Tässä tutkimuksessa Khiin neliötestiä ei voitu käyttää, koska odote- tuista frekvensseistä 75% oli pienempiä kuin 5, eikä luotettavaa Sig-arvoa voitu laskea.
Tässä tutkimuksessa käytettiin kappakerrointa kuvaamaan sähköisen oirearvion toimin- tasuosituksen ja sairaanhoitajan tekemän kliinisen hoitopäätöksen yhtenevyyttä. Metsä- muuronen (2009, 1151) määrittelee kappakertoimen kuvaajaksi, jonka avulla saadaan selville luokittelijoiden tekemien luokitusten yhteneväisyys silloin, kun satunnaisuuden vaikutus on poistettu. Kappakertoimen arvot ovat välillä -1 ja +1, alle nollan arvo mer- kitsee, ettei luokituksien välillä ole yhteneväisyyttä. Yleensä kappakerroin saa arvon 0 ja +1 väliltä. Kun arvioitavaa kohdetta arvioidaan samoin luokitellusti toisistaan riippu- matta, Cohenin kappa saa yleensä suuren arvon. Kappakerrointa käytettäessä on otettava huomioon, että se on herkkä havaintojen määrän vaikutukselle ja luokkien väliselle suu- ruuksien vaihteluille ja toisaalta arvioijien keskinäisen riippuvuuden aiheuttamalle har- halle.
5 TUTKIMUSTULOKSET
5.1. Tutkimuksen taustatiedot
Tässä tutkimuksessa tutkittiin sähköisen oirearvion tuottamaa toimintasuositusta ja sai- raanhoitajan tekemää hoidon tarpeen arvioinnin kiireellisyyden ohjausta sekä sairaan- hoitajan käyttämää päätöksenteon perustetta. Tämän tutkimuksen tilastollisina tausta- muuttujina olevien vastaajien N=6 (sairaanhoitaja) iän keskiarvo oli 42,3 vuotta. Iän vaihteluväli oli minimi 31 vuotta ja maksimi 60 vuotta. Sairaanhoitajien työkokemuksen keskiarvo oli 16,2 vuotta, vaihteluvälin minimi viisi vuotta ja maksimi 30 vuotta.
KUVIO 9. Tutkimukseen osallistuneiden sairaanhoitajien taustatiedot, ikä ja työkokemus keskiarvolu- kuina
Pearsonin korrelaatiolla tutkittiin, onko sairaanhoitajan työkokemuksen pituudella mer- kitsevyyttä tutkimustuloksiin. Tilastollisesti merkitsevää eroa ei vastaajan työkokemuk- sen pituudella löydetty (p=0,55). P-arvo on merkitsevyystaso tai riskitaso, jolla tutkit- tiin, kuinka suuri riski on, että ero tai riippuvuus johtuu sattumasta. Riippuvuus on tilas- tollisesti merkitsevä, kun p=0,02 ja riippuvuus ei ole tilastollisesti merkitsevä, kun p on suurempi kuin 0,05.
0,00 5,00 10,00 15,00 20,00 25,00 30,00 35,00 40,00 45,00 Sairaanhoitajan ikä/ka
Sairaanhoitajan työkokemus/ka
