Sektiopotilaan ja
synnyttäneen kivun hoito
Elina Pälvimäki
13.3.2014
Sisältö
• Kipu sektion jälkeen
• Kivun pitkittyminen sektion ja alatiesynnytyksen jälkeen
• Neuraksiaaliset opioidit
• Epiduraalikatetrin käyttö
• Systeemiset opioidit
• Multimodaalinen kivunhoito
• Perifeeriset puudutukset
• Kivun hoito alatiesynnytyksen jälkeen
• Kipulääkityksestä raskauden ja imetyksen aikana
• Yhteenveto ja kysymyksiä
Photo: Vinoth Chandar
McDonnell 2009 Pan 2013 Ip 2009
Sektio ja kivunhoito
• Hyvä kivunhoito tärkeää mobilisaation sekä äidin ja vastasyntyneen
vuorovaikutuksen kannalta
• Kommunikaatio, tiedon antaminen, tukeminen
– aiempi koulutus – kulttuuri
– psykososiaaliset tekijät – geneettiset tekijät
nosiseptiossa
• Yksilöllisten tarpeiden huomiointi
– postoperatiivisen kivun voimakkuutta ennakoivia
tekijöitä mm. ahdistuneisuus, äidin odotukset kivun
voimakkuudesta ja
kipulääkkeiden tarpeesta
– preoperatiivinen kipu, alhainen kipukynnys
– voimakas kipu voi olla yhteydessä kivun
kroonistumisen ja
masennuksen vaaraan
Asantila-Jarva 2007 www.chirurgenmanual.charite.de
Kipu sektion jälkeen
• Somaattinen kipu
– iho ja syvemmät kudokset – T10-L1 spinaalihermojen
anterioriset haarat
vatsaontelon seinämässä
• Viskeraalinen kipu
– kohtu– plexus hypogastricus inferior – T10-L1 segmentit
selkäytimessä
1. Plexus mesentericus inferior 2. Plexus hypogastricus
3. Nn. Hypogastrici 4. Nn. erigentes (S2-4) 5. Plexus pelvinus 6. N. pudendus internus 7. N. rectalis inferior 8. Nn. sacrales.
Asantila-Jarva 2007 Lavoie 2013 Kainu 2010 Liu 2013 Landau 2013
Kivun pitkittyminen sektion jälkeen
• Useimmat äidit kivuttomia 3 kk kuluttua leikkauksesta
• Vaihtelevia arvioita pitkittyneen kivun esiintyvyydestä
– 2 kk kuluttua 15-30%
– 6-10 kk kuluttua 1.8-12%
– 12 kk kuluttua 0.3-18%
– 24 kk kuluttua 20% (elektiivisiä perätilasektioita)
• Anestesiamuoto tai sektion kiirellisyys eivät vaikuttane
• Oksitosiinilla suojaava vaikutus?
• Tehostetun hoidon
suuntaaminen niille äideille
joilla suurentunut vaara kivun
pitkittymiseen
Lavand'homme 2013
Kivun pitkittyminen sektion jälkeen
• Haava-alueen neuropaattinen kipu
– tuntohäiriöillä voimakas yhteys pitkittyneeseen kipuun
• Syvä vatsan ja lantion kipu
– kiinnikkeet– kohtuhaava
• Sektion jälkeen pitkittynyt kipu valtaosin lievää
– yleensä neuropaattinen kipu voimakkaampaa
– synnytyksen jälkeiset suojaavat tekijät?
– alatiesynnytyksen jälkeen pitkittynyt kipu voi olla voimakkaampaa
• Aiempi sektio kuitenkin altistaa
krooniselle kivulle
Thompson 2002
Kivun pitkittyminen alatiesynnytyksen jälkeen
• Välilihan alueen kipua
spontaanin alatiesynnytyksen jälkeen
– 2 kuukauden kohdalla 22%
– 6 kk kohdalla 3%
• Välilihan alueen kipua
instrumentaali-synnytyksen jälkeen
– 2 kk kohdalla 51%
– 6 kk kohdalla 12%
– myös seksuaalitoimintojen ongelmia enemmän kuin
spontaanin alatiesynnytyksen jälkeen (n. 30% vs. 20%)
Kainu 2010 Liu 2013
Kivun pitkittyminen synnytyksen jälkeen
• Naistensairaalan
tutkimuksessa (N=438) kipua alatiesynnytyksen jälkeen
– 2 kk kohdalla 17%
– 12 kk kohdalla 10% (päivittäin 1%)
– aristus tai särky vulvan tai peräaukon ympärillä
• Sektion jälkeen kipua
– 2 kk kohdalla 30% (Liu: 15%) – 12 kk kohdalla 18% (Liu: 4%)
(päivittäin 4%; Liu: 1.1%)
– tunnottomuus, särky tai aristus arven seudussa
• Kipu lievää 55%, kohtalaista tai voimakkaampaa n. 40%
• Pitkittyneeseen kipuun liittyviä tekijöitä krooninen sairaus, aiempi kipuongelma,
selkäkipu, voimakas kipu synnytyksen jälkeisenä
päivänä (Liun tutkimuksessa ei), sektion jälkeiset
komplikaatiot (yleisimmin
haavainfektio)
Eisenach 2008
Severity of acute pain after childbirth, but not type of delivery, predicts persistent pain and postpartum depression. Eisenach et al. Pain 2008;
140:87-94.
• Akuutti kipu (24 h kohdalla) voimakkaampaa sektion kuin alatiesynnytyksen jälkeen
• Pihtisynnytykseen ja vaikea- asteisiin repeämiin liittyy voimakkaampaa kipua
• Kipua 2 kk kohdalla
– 10% alatiesynnytyksen jälkeen – 9.2% sektion jälkeen
– synnytystapa ei itsenäisesti selittänyt kivun pitkittymistä
• Depressiota 2 kk kohdalla n.
11%
• Akuutin kivun voimakkuus liittyy kivun pitkittymisen ja synnytyksenjälkeisen
masennuksen vaaraan
– yksilöllinen kipuvaste tiettyyn traumaan
– pitkittyneellä kivulla ja
depressiolla myös voimakas riippuvuus keskenään
– kivun tehokas hoito erityisesti riskipotilailla
Asantila-Jarva 2007 Kuczkowski 2011 McDonnell 2009
Neuraksiaalinen morfiini
• Intratekaalisesti annos 0.1-0.2 mg
– vaikutus alkaa 30-60 min kuluttua
• Epiduraalisesti annos 3-4 mg
– kattovaikutus n. 3.75 mg – vaikutus alkaa 60-90 minkuluttua
• Vaikutuksen kesto noin 12-24 h
• Selvästi parempi analgesia verrattuna kerta-annokseen s.c. morfiinia
• Opioidien kokonaismäärä pienenee
– vähäinen sedaatio, varhainen mobilisaatio
– suoliston toiminnan palautuminen
– vähäinen lääkemäärä maitoon
Asantila-Jarva 2007 McDonnell 2009 Chinachoti 2013
Neuraksiaalinen morfiini
• Haitat
– kutina n. 60-90%, harvoin vaatii hoitoa
• NNH 1.7-2.6 (50-250 µg i.t.)
– pahoinvointi n. 20-40%, esiintyvyys
annosriippuvainen
• usein liittyy ylösnousuun tai ruokailuun
• toistuvaa noin 4-5%:lla potilaista
• pahoinvointi NNH 4.7-6.3
• oksentelu NNH 6.8-10.1
– viivästynyt hengityslama, obstetrisilla potilailla hyvin harvinaista (huom. runsas ylipaino voi altistaa
hypoventilaatiolle)
• progesteronin hengitystä stimuloiva vaikutus
– HSV-aktivaatio
– virtsaretentio
Asantila-Jarva -07 Kuczkowski -11 McDonnell -09 Carvalho -05, -12
Muut opioidit
• Rasvaliukoisten opioidien (fentanyyli, sufentaniili)
vaikutus alkaa nopeasti, kesto selvästi lyhyempi
– kattaa alkuvaiheen ennen morfiinin vaikutuksen
alkamista
• Aiheuttaako intratekaalinen fentanyyli akuuttia toleranssia?
– hiukan korkeammat VAS-arvot jos IT morfiini lisäksi IT
fentanyyliä
Asantila-Jarva 2007 McDonnell 2009 Cohen 2002 Sadurní 2013
Epiduraalikatetrin käyttö
• Laimean puudute-
opioidiseoksen infuusio
– L2-3 tai L3-4 alaraajojenpuutumisvaara
– joissain tapauksissa
epiduraalikatetri ylempää, jolloin vähemmän motorista blokkia
– esim. bupivakaiini 0.01% (0.1 mg/ml)
• Fentanyyli 100 µg tai sufentaniili 20 µg
– analgesia n. 2 h
• Fentanyyli-infuusio
• Fentanyyli-PCEA
– esim. 20 µg (lock-out 10 min)
• Fentanyylin spinaalisen ja
systeemisen vaikutuksen
suhde voi riippua käytetyistä
tilavuuksista ja pitoisuuksista
McDonnell 2009, 2010 Lavoie 2013
Opioidit iv tai suun kautta
• IV-PCA
– teholtaan ja
siedettävyydeltään im- pistoksia parempi
– enemmän opioidien
haittavaikutuksia (suuremmat veripitoisuudet)
– oksikodoni, morfiini
• Oksikodoni po
– usein ”step-down” analgesia – hyötyosuus morfiinia suurempi – IT morfiinilla tasaisempi
analgesia, enemmän kutinaa
• Tramadoli
– heikko µ-reseptoriagonisti – serotonerginen ja
noradrenerginen vaikutus – aiheuttaa pahoinvointia – yhteisvaikutus SSRI/SNRI-
lääkkeiden kanssa
(analgesiateho heikkenee, serotoniinisyndrooman vaara)
• Huom. kodeiinia EI suositella synnyttäjille
– hitaat metaboloijat
– ultranopeat metaboloijat
Bernard 2006
Asantila-Jarva 2007 Kuczkowski 2011 McDonnell 2009 VPalkama
Multimodaalinen kivunhoito
• Tulehduskipulääkkeet (NSAID) vähentävät opioidien tarvetta 30-50%
– vasta-aiheita esim. allergia, runsas verenvuoto, atonia, pre-eklampsia, hyytymishäiriö, munuaissairaus, gastriitti/
ulcustauti
– huom. ASA vältettävä
• RID 9-24%
• Reyen syndrooman vaara
RID (%)
Ibuprofeeni Alle 1
Ketoprofeeni 0.5
Diklofenaakki 1.2
Naprokseeni 0.3
Ketorolaakki 0.18 Selekoksibi 0.2-0.3
Parekoksibi 0.63
Parasetamoli max. 1.5%
Etorikoksibia ei imetyksen aikana Ketorolaakilla FDA:n varoitus
AsantilaJarva 2007 McDonnell 2009 Bauchat 2011 Short 2012
Multimodaalinen kivunhoito
• Parasetamoli teholtaan melko heikko
• Ketamiini
– NMDA-antagonisti – estää akuuttia
opioiditoleranssia ja keskushermoston
herkistymistä (hyperalgesia, allodynia)
– vaihtelevia tuloksia
– ketamiinilla voi olla myös ahdistusta ja masennusta vähentävää vaikutusta
• Klonidiini intratekaali- tai epiduraalitilaan
– α2-agonisti
– voi vähentää hyperalgesiaa – epiduraalitilaan 75-150 µg – 50-75 µg IT pidentää
analgesiaa
• Gabapentiini 0, 300 tai 600 mg ennen elektiivistä sektiota (SP)
– VAS-arvoissa ei eroa
– morfiinin kulutuksessa ei eroa – sivuvaikutuksissa ei eroa
– vauvojen voinnissa ei eroa – potilaat saivat myös IT-Mo
Bamigboye 2009 Singh 2013
Perifeeriset puudutukset
• Sektiohaavan
infiltraatiopuudutus ja
peritoneumin pintapuudutus vähentävät opioidin tarvetta
• Tulehduskipulääkkeen
yhdistäminen puudutteeseen voi tuoda lisätehoa
• Myös n. ilioinguinaliksen ja iliohypogastricuksen (L1) puudutukset vähentävät opioidin tarvetta
• Tranversus Abdominis Plane (TAP; Th9-L1)
– molemmille puolille – ei vaadi hermojen
paikallistamista
– ei vaikuta viskeraaliseen kipuun
– suuri puudutemäärä, toksisuusvaara
– voidaan hyödyntää yleisanestesiassa
Carvalho 2013 Rackelboom 2010 Demiraran 2013
Haavapuudutus
• Jatkuva haavapuudutus (+NSAID) faskian alla tehokkaampi kuin faskian päällä
– pienempi opioidikulutus 48 h – pienempi lepo-VAS alle 36 h – potilaat saivat myös IT-Mo
• Ketorolaakin lisääminen jatkuvaan ihonalaiseen
haavapuudutukseen vähensi kipua ja kipulääkkeen
kulutusta
– potilaat saivat myös IT- morfiinin
• Tramadolin ihonalainen
infiltraatio (1.5 mg/kg) vähensi kipulääkkeen kulutusta ja
välitöntä postoperatiivista
kipua yleisanestesiasektion
jälkeen
O'Neill 2012
Haavapuudutus
• Jatkuva subfaskiaalinen
haavapuudutus ropivakaiinilla (alkuannos 100 mg + 10 mg/h) vs. epiduraalinen morfiini (2 mg 12 h välein 4 kertaa)
– N=58
– lepo-VAS pienempi
ropivakaiiniryhmässä 0-48h
– liike-VAS pienempi
ropivakaiiniryhmässä 0-6 h – enemmän sivuvaikutuksia
morfiiniryhmässä
– morfiiniryhmä työllisti hoitajia enemmän
– ropivakaiiniryhmässä
enemmän kotiutuskelpoisia 24 h kohdalla
– haavan paranemisessa ja infektiokomplikaatioissa ei eroa
– ei sokkoutusta
Lavoie 2013 Mishriky 2012 McMorrow 2011 Eslamian 2012
TAP
• TAP:n leviäminen ja teho voi riippua tekijästä,
pistotekniikasta, puudutemäärästä
• IT-morfiini tuottaa paremman analgesian kuin TAP
• jos IT-morfiini käytössä, TAP:sta luultavasti ei merkittävää lisähyötyä
• pienempi liike-VAS 6 h kohdalla
• kun IT-morfiini ei käytössä
• TAP vähentää
opioidikulutusta 6-24 h kohdalla
• pienemmät VAS-arvot 6- 12 h kohdalla
• TAP saattaa vähentää pahoinvointia
• kenelle TAP?
• jos neuraksiaalista
opioidia ei käytössä (esim.
hätäsektio)
• jos läpilyöntikipua
www.nysora.com
www.usra.ca
www.nysora.com
Rousseau 2009 Alderdice 2003 Rousseau 2013
Leikkaustekniikan vaikutus
• Hakaset vs.
subkutaaniompeleet
– N=101– 6 viikon kohdalla vähemmän kipua hakasryhmässä
– leikkausaika lyhyempi
– äitien tyytyväisyydessä ei eroa
• Cochrane-katsauksessa 2003 päinvastainen tulos
– N=66
– subkutaaniommelryhmässä vähemmän postoperatiivista kipua
• Ekstraperitoneaalinen (vs.
transperitoneaalinen) leikkaustekniikka
– N=54
– saattaa vähentää leikkauksen jälkeistä kipua ja
kipulääkkeiden kulutusta – vähemmän pahoinvointia
leikkauksen aikana – vähemmän hartiakipua
– aika synnytykseen mediaani 4 min (vs. 3 min), p=0.053
– vauvojen voinnissa ei eroa – komplikaatioissa ei eroa
Incidence, severity and determinants of perineal pain after vaginal delivery: A prospective cohort study. Macarthur A&C. Am J Obst Gyn
2004; 191: 1199-204
• Vertailussa huomioitiin pariteetti, epiduraalianalgesian käyttö ja instrumentaalisynnytys
• Mitä vaikeampi välilihavaurio, sitä useammin ja sitä voimakkaampaa kipua ensimmäisten kuuden viikon aikana (N=423)
• Opioidilääkityksen käyttö ensimmäisenä postpartum-päivänä
lisääntyi vaurion pahentuessa
Incidence, severity and determinants of perineal pain after vaginal delivery: A prospective cohort study. Macarthur A&C. Am J Obst Gyn
2004; 191: 1199-204
• Uudelleensynnyttäjillä kivun esiintyvyys pienempi
Swain 2013 Kettle 2000, 2007
Kivun hoito alatiesynnytyksen jälkeen
• Välilihan alueen kivun lisäksi mm. jälkisupistukset,
selkäkipu, päänsärky, rintojen pingotus, peräpukamat...
• Säännöllinen kipulääkkeiden tarjoaminen voi olla hyödyllistä
– äidit eivät välttämättä pyydä kivunlievitystä
• Synteettisten sulavien
ommelmateriaalien ja jatkuvien ommeltekniikoiden käyttöön liittyy vähemmän kipua
ensimmäisten 10 päivän
aikana
Decreased Postpartum Use of Oral Pain Medication After a Single Dose of Epidural Morphine. Reg Anesth Pain Med 2005; 30:134-9.
• Morfiinia saaneet synnyttäjät käyttivät n. 1 kpl rescue-lääkettä (kodeiini tai oksikodoni), lumeryhmässä n. 2 kpl (N=75)
• VAS-arvoissa ei eroa (alle 25/100 mm)
• Mahdollisesti enemmän hyötyä isommissa repeämissä, instrumentaalisynnytyksen jälkeen tai uudelleensynnyttäjillä
Mo 2 mg Mo 1 mg NaCl Patients satisfied with analgesia 24 hours 95% 95% 89%
Patients satisfied with analgesia 1 week 95% 90% 92%
Patients who would request same treatment 24 hours 95% 95% 89%
Patients who would request same treatment 1 week 95% 95% 92%
Minassian 2002 Hedayati 2005 Hess 2003 East 2012
Kivun hoito alatiesynnytyksen jälkeen
• CSE-analgesian yhteydessä Mo 125 µg
– N=57
– vähemmän läpilyöntikipua epiduraalianalgesian aikana – vähemmän postpartum-
kipulääkitystä
– pahoinvointia 16%:lla
• Paikallisesti applikoitavilla puudutteilla ei juurikaan tehoa
• Näyttö kylmähoidon tehosta ei
ole kovin vahva
Nikkola 2007 Rintala 2000
Kipulääkityksestä raskauden ja imetyksen aikana
• Lääkkeen ominaisuudet ja istukan verenvirtaus
vaikuttavat lääkkeen
siirtymiseen sikiön puolelle
• Istukka voi varastoida rasvaliukoisia lääkkeitä
• Jos äidin plasmaproteiinimäärä alentunut, vapaan lääkeaineen osuus kasvaa
– esim. pre-eklampsia
• Vastasyntynyt on
”vesipitoinen” ja elimistö kypsymätön
– munuaisten eritystoiminta – maksan aineenvaihdunta
– plasmaproteiineja vähemmän ja sikiön albumiinin
lääkeaffiniteetti heikko – vilkas verenkierto
– veriaivoeste läpäisevämpi
– lääkeaineiden kohdereseptorit osin kehittymättömiä
– keskosilla lääkevaikutukset korostuvat
Nikkola 2007
Kipulääkityksestä raskauden ja imetyksen aikana
• Epiduraalipuudutus
– tavallisilla puuduteannoksilla ei merkittävää suoraa
sikiövaikutusta
– tavallisilla opioidiannoksilla vastasyntyneen
hengityslaman vaara pieni – puudutteen ja opioidin
synergistinen vaikutus >
vähemmän motorista salpausta
– sikiön kannalta epiduraalipuudutus
edullisempi kuin iv/im opioidi
• Spinaalipuudutus
– suuri annos opioidia voi
aiheuttaa sikiön bradykardiaa
• Jos hypotensio vältetään, epiduraalipuudutus parantaa istukan verenkiertoa
– hypertensiiviset tilat – diabetes
• Parakervikaalipuudutus
– osalle KTG-muutoksia,bradykardiaa
Nikkola 2007 Reynolds 2010
Kipulääkityksestä raskauden ja imetyksen aikana
• Petidiini
– vaikutus vastasyntyneeseen suurin jos annettu 2-5 h ennen synnytystä
– vastasyntyneessä pitkä eliminaatioaika
– vaikutuksia todettu useiden päivien ajan
– naloksoni 60-100 µg/kg im
• Remifentaniili ei kerry sikiöön
– eliminoituu nopeasti vastasyntyneelläkin
• N
2O turvallinen vastasyntyneelle
– häviää nopeasti
• Asidoottisessa sikiössä ionisalpaus
– opioidit – puudutteet
• Äidin hyperventilaatio ja
stressivaste aiheuttavat sikiölle haitallisia
aineenvaihduntamuutoksia
– ajoittainen hypoventilaatio
– alkaloosin vaikutus hemoglobiiniin – verisuonten supistuminen
– lipolyysi, hyperglykemia – sikiön metabolinen asidoosi
pahenee
Reynolds 2010
Kipulääkityksestä raskauden ja imetyksen aikana
• Neuraksiaalisen analgesian mahdollisia haittoja
– hypotensio – lämpöily
– oksitosiinin tarve – ponnistusvaiheen
pidentyminen
– instrumentaalisynnytysten lisääntyminen?
• Opioidin aiheuttama sikiön bradykardia
– nopeasti alkava kivunlievitys – adrenaliinin vähentyminen
– noradrenaliini johtaa
verisuonten supistumiseen (jos puudutetta ei mukana salpaamassa sympaattisia hermoja) ja kohdun
hypertoniaan
– riittämätön nesteytys – äidin hypotensio
– kiinnittymätön pää ja
vaihtelevat hidastumat voivat ennakoida bradykardiaa
Seaton 2007
Kipulääkityksestä raskauden ja imetyksen aikana
• Po oksikodoni sektion jälkeen
– N=50– lisäksi NSAID, parasetamoli – 1. vrk aikana oksikodonia
30-90 mg
– 2. vrk aikana oksikodonia 0-90 mg
– 3. vrk aikana oksikodonia 0-50 mg
– 20%:lla maidossa yli 100 ng/ml pitoisuuksia
(oksikodoniannos yli 60 mg)
– tällä pitoisuudella vauvan pitäisi juoda 300 ml maitoa saadakseen annoksen joka ylittää turvalliseksi arvioidun määrän (RID 10%)
• sektiosynnytyksen jälkeen vauva voi syödä kolmen ensimmäisen vrk aikana 12- 132 ml/3 kg/vrk
• hyötyosuus? aikuisella 60- 87%
• eliminaatio voi olla hitaampaa vastasyntyneellä
Seaton 2007 Ilett 2008
Kipulääkityksestä raskauden ja imetyksen aikana
– M:P suhde 1. vrk aikana n. 3:1 – oksikodonin eliminaatio
maidosta voi olla hidasta – vain 1/41 vastasyntyneestä
mitattavia
oksikodonipitoisuuksia
• tällä vauvalla kliinisesti merkittävä veripitoisuus
– vastasyntyneiden tarkkailu tärkeää
• uneliaisuus
• syömisvaikeudet
• hengityslama
• vatsaoireet
• Po tramadoli 2.-4. POP sektion jälkeen
– N=75 (tramadoli) +75 (muut kipulääkkeet)
– M:P suhde tramadolille keskimäärin 2.2:1 ja
aktiiviselle metaboliitille 2.8:1 – RID tramadolille keskimäärin
2.2% ja aktiiviselle metaboliitille 0.6%
• kokonaisannos/vrk
enimmillään 14% lasten terapeuttisesta
yksittäisannoksesta
Ilett 2008 Bloor 2011 Bar-Oz 2003
Kipulääkityksestä raskauden ja imetyksen aikana
– NACS (Neurologic and
Adaptive Capacity Score) ei eroa ryhmien välillä
• Tramadolin aktiivisen metaboliitin eliminaatio
hitaampaa vastasyntyneellä
– lyhytaikainen käyttö varhaisenimetyksen aikana
todennäköisesti turvallista täysiaikaisille vauvoille
• Metamitsoli ei suositeltava
– agranulosytoosivaara– esim. USA:ssa, Ruotsissa ei markkinoilla
Baka 2002 Wittels 1990
Kipulääkityksestä raskauden ja imetyksen aikana
• Morfiini-PCA 2 vrk sektion jälkeen
– N=7
– 1. vrk 23-64 mg/70 kg – 2. vrk 1-34 mg/70 kg – M:P <1 morfiinille – M:P >1 M6G:lle
– colostrumin suurin mitattu morfiinipitoisuus 48 ng/ml – hyötyosuus 20-30%?
– MG6 suurin pitoisuus 1084 ng/ml
• Morfiini tai petidiini PCA 1-2 vrk sektion jälkeen, sitten po
– N=12
– colostrumin morfiinipitoisuus enimmillään n. 60 ng/ml
– morfiiniryhmässä vauvat selvästi virkeämpiä
– petidiinin ja norpetidiinin eliminaatio hidasta
vastasyntyneellä
Hendrickson 2012
Kipulääkityksestä raskauden ja imetyksen aikana
• Yksinkertaistettu arvio imeväisen kuluttamasta maidon määrästä 150 ml/kg/vrk
– 4. postpartum-päivänä
maidoneritys keskimäärin 600 ml
• Ensimmäisen viikon aikana lääkkeiden siirtymistä maitoon myös soluväleistä
• Vältettävä suuria
opioidiannoksia ja äidin sedaatiota
• Esim. 100 ng/ml, 600 ml
– 0.02 mg/kg/vrk– 7% morfiinin terapeuttisesta kerta-annoksesta
– 8% oksikodonin
terapeuttisesta kerta- annoksesta
• Esim. 200 ng/ml, 600 ml
– 0.04 mg/kg/vrk– 13% morfiinin terapeuttisesta kerta-annoksesta
– 16% oksikodonin terapeuttisesta kerta- annoksesta
Bar-Oz 2003
