Kipu ja pahoinvointi ultraradikaalin munasarjasyöpäleikkauksen jälkeen Tampereen yliopistollisessa sairaalassa

Kipu ja pahoinvointi ultraradikaalin munasarjasyöpäleikkauksen jälkeen Tampereen yliopistollisessa sairaalassa

Viivi Mäenpää

Syventävien opintojen opinnäytetyö

Lääketieteen koulutusohjelma Itä-Suomen yliopisto

Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos

Maaliskuu 2021

ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos

Lääketieteen lisensiaatin koulutusohjelma

MÄENPÄÄ, VIIVI: Kivun- ja pahoinvoinnin hoito ultraradikaaleissa munasarjasyöpäleikkauksissa Tampereen yliopistollisessa sairaalassa

Opinnäytetyö 41 sivua

Ohjaajat: Merja Kokki (Itä-Suomen yliopisto), Hannu Kokki (Itä-Suomen yliopisto), Maija-Liisa Kalliomäki (Tampereen yliopisto)

Maaliskuu 2021

Asiasanat: leikkauksen jälkeinen kipu, leikkauksen jälkeinen pahoinvointi, ultraradikaali munasarjasyöpäleikkaus

Munasarjasyövän yhtenä hoitovaihtoehtona on ollut ultraradikaali leikkaushoito Tampereen yliopistollisessa sairaalassa 9.3.2016 lähtien. Tulevaisuudessa ultraradikaalien leikkausten määrä on kasvussa. Hoitokäytännöt ovat kehittyneet hoidettujen potilaiden myötä. Tämän tutkimuksen oli tarkoitus selvittää munasarjasyövän ultraradikaalin leikkaushoidon kivunhoitoa sekä pahoinvoinnin hoitoa, 22.8.2018 mennessä leikattujen potilaiden osalta.

Tutkimusaineistona oli Tampereen yliopistollisessa sairaalassa, maaliskuun 2016 ja elokuun 2018 välisenä aikana, ultraradikaalin munasarjasyövän leikkaushoidon saaneet potilaat (N=45). Kaikilla tutkimusaineiston potilailla munasarjasyöpä on edennyt levinneisyysasteeseen III-IV. Potilaat jeattiin kahteen ryhmään sen suhteen, onko potilaalla samanaikaisesti yksi (Epi 1) vai kaksi (Epi 2) epiduraalikatetria. Pahoinvoinnin hoitoa tarkasteltaessa potilaiden saama pahoinvointilääkitys kirjattiin, onko potilas saanut säännöllisesti pahoinvoinninestolääkkeenä ondansetronia. Muita pahoinvoinninestolääkkeitä potilaat saivat vain tarvittaessa.

Kivunhoidon suhteen ryhmien Epi 1 ja Epi 2 ei ollut eroja (p=0,390). Epi 1-ryhmässä 20/30 potilaalla ja Epi 2-ryhmässä 8/15 oli kipua leikkauksen jälkeisesti. Epi 1-ryhmässä 9/30 ja Epi 2-ryhmässä 10/15 sai säännöllisesti ondansetronia. Säännöllisesti ondansetronia saaneilla potilailla oli tilastollisesti merkitsevästi vähemmän leikkauksen jälkeistä pahoinvointia (p=0,008). Epi 1 -ryhmässä leikkauksen jälkeistä pahoinvointia ja oksentelua koki 22/30 ja Epi 2 -ryhmässä 6/15 (p=0,011). Säännöllisen pahoinvoinninestolääkkeen käyttö korreloi kivunhoidossa käytettyjen epiduraalikatetrien määrään (r=0,418, p=0,007).

Tilastollisesti arvioiden kahta epiduraalia käyttäen ei saavuteta hyötyä verrattuna yhteen

epiduraalikatetriin. Tässä observatiivisessa, retrospektiivisessa tutkimuksessa vertailtavien ryhmien

kokoerot olivat merkittävät, mikä vaikuttaa tilastolliseen analyysiin. Kliinisesti arvioiden näyttää siltä,

että potilaat hyötyivät kahden epiduraalin taktiikan kivunhoidosta. Potilailla, jotka saivat säännöllisesti

pahoinvoinninastolääkettä ja kivunhoitona oli kaksi epiduraalikatetria, esiintyi kliinisesti vähemmän

leikkauksen jälkeistä pahoinvointia ja oksentelua ja lisäkipulääkityksen tarvetta.

UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Health Sciences School of Medicine

Medicine

MÄENPÄÄ, VIIVI: Pain and Nausea After Ultraradical Surgery for Ovarian Cancer in Tampere University Hospital

Thesis 41 pages

Tutors: Merja Kokki (University of Eastern Finland), Hannu Kokki (University of Eastern Finland), Maija-Liisa Kalliomäki (University of Tampere)

March 2021

Key words: postoperative pain, postoperative nausea and vomiting, ultraradical surgery of ovarian cancer

Since 9.3.2016 one of the treatment options for ovarian cancer has been ultraradical surgery in Tampere University Hospital. The number of ultraradical surgeries will increase in the future. Treatment options have been developed with increasing experience. The objective of this research was to determine the pain and nausea management after ultraradical ovarian cancer surgical treatment, regarding the patients treated before 22.8.2018.

The patients treated with ultraradical ovarian cancer surgery from March 2016 to August 2018 were used as research material. All the patients had ovarian cancer stage III-IV. The patients were divided in to two groups based on the number of simultaneous epidural catheters (Epi 1 and Epi 2). When examining postoperative nausea and vomiting treatment, patients postoperative regular use of ondansetron was recorded. Other anti-nausea medication was given to patients only when necessary.

There was no difference in pain management between groups Epi 1 and Epi 2 (p=0,390). 20/30 in group Epi 1 and 8/15 in group Epi 2 experienced postoperative pain. 22/30 patients in group Epi 1 and 6/15 patients in group Epi 2 experienced postoperative nausea and vomiting (p=0,011). 9 out of 30 patients in group Epi 1, and 10/15 patients in group Epi 2 were given ondansetron regularly. Patients with regular dose of ondansetron had statistically significantly less postoperative nausea (p=0,008). The use of regular ondansetron medication correlated with the number of epidural catheters used in pain management. (r=0,418, p=0,007).

Two epidural catheter technique was not beneficial when compared to one catheter technique. The size of the two groups compared in this observational and retrospective research, were different and this may affect statistical analysis. a P- value > 0.05 does not exclude, nor confirm the original hypothesis.

Clinically, it seems that the patients benefited from two epidural- method. Patients with regular

ondansetron medication and two epidural catheters were clinically less likely to experience postoperative

nausea and vomiting and less likely to need additional pain medication.

SISÄLLYS

1 JOHDANTO ... 5

2 MUNASARJASYÖPÄ ... 6

2.1 Munasarjasyövän esiintyvyys Suomessa ... 6

2.2 Munasarjasyövän hoito ... 7

Munasarjasyövän ultraradikaali leikkaushoito ... 8

3 LEIKKAUKSEN JÄLKEINEN KIPU ... 11

3.1 Leikkauksen jälkeisen kivun hoito ... 12

3.2 Leikkauksen jälkeisen kivun hoito ultraradikaalileikatuilla potilailla ... 17

4 LEIKKAUKSEN JÄLKEINEN PAHOINVOINTI JA OKSENTELU ... 19

4.1 Pahoinvointi ja oksentelu ... 19

4.2 Leikkauksen jälkeisen pahoinvoinnin ja oksentelun riskitekijät ... 20

Potilaskohtaiset riskitekijät ... 20

Anestesiologiset ja leikkauskohtaiset riskitekijät ... 21

4.3 Leikkauksen jälkeisen pahoinvoinnin ja oksentelun ehkäisy ja hoito ... 22

4.4 Leikkauksen jälkeisen pahoinvoinnin ja oksentelun hoito ultraradikaalileikatuilla potilailla ... 26

5 TUTKIMUSTEHTÄVÄ ... 27

6 AINEISTO JA MENETELMÄT... 28

6.1 Aineisto ... 28

6.2 Aineiston keruu ja käsittely ... 28

7 TULOKSET ... 30

7.1 Perustiedot ... 30

7.2 Kivunhoito ... 31

7.3 Leikkauksen jälkeinen pahoinvointi ... 32

8 POHDINTA... 33

LÄHTEET ... 37

1 JOHDANTO

Munasarjasyöpä on Suomessa naisten 12. yleisin syöpä. Munasarjasyöpä voi olla pitkään oireeton.

Paikalliset ja vähemmän aggressiiviset munasarjasyövät ovat usein täysin oireettomia, ellei kyseessä ole hormonaalisesti aktiivinen ei-epiteliaalinen kasvain (Loukovaara ym. 2019).

Epäspesifisten oireiden tai oireiden puuttumisen takia 60–70 % munasarjasyövistä diagnosoidaan edenneessä vaiheessa eli levinneisyysasteessa III tai IV (Puistola ym. 2018).

Munasarjasyövän ensisijainen hoito on kirurginen. Ultraradikaalia kirurgiaa käytetään tilanteissa, joissa potilaan munasarjasyöpä on laajasti levinnyt: levinneisyysasteet III ja IV (Puistola ym. 2018).

Alle 10 mm:n marginaalilla leikkaushoito hyödyttää potilasta (Chi ym. 2009; Ataseven ym. 2015).

Ultraradikaali kirurgia parantaa potilaiden ennustetta, kun leikkauksessa päästään täydelliseen jäännöskasvaimen poistoon (Kommoss ym. 2010).

Munasarjasyövän yhtenä hoitovaihtoehtona on ollut ultraradikaali leikkaushoito Tampereen yliopistollisessa sairaalassa 9.3.2016 lähtien. Tulevaisuudessa ultraradikaalien leikkausten määrä on kasvussa. Hoitokäytännöt ovat kehittyneet hoidettujen potilaiden myötä. Tämän tutkimuksen on tarkoitus selvittää munasarjasyövän ultraradikaalin leikkaushoidon jälkeistä kivun ja pahoinvoinnin hoitoa, 22.8.2018 mennessä leikattujen potilaiden osalta (n=45 potilasta).

2 MUNASARJASYÖPÄ

2.1 Munasarjasyövän esiintyvyys Suomessa

Uusia munasarjasyöpiä diagnosoidaan noin 440 kappaletta vuosittain. Munasarjasyövästä johtuvia kuolemia on noin 300 kappaletta veuodessa (Syöpätilastot). Naisten syöpäkuolemista munasarjasyöpä on viidenneksi yleisin aiheuttaja (Syöpätilastot, Puistola ym. 2018 mukaan). 82 % munasarjasyövistä on epiteliaalisia kasvaimia ja näistä hieman yli puolet on serooseja epiteliaalisia kasvaimia. Seuraavaksi yleisimpiä ovat granuloosasolukasvaimet, joita munasarjasyövistä on noin 5 % (Virtanen & Malila 2018). Nykykäsityksen mukaan munasarjasyöpä, munajohdinsyöpä sekä kliinisesti vatsakalvolta lähtöisin oleva syöpä ovat histopatologisesti samaa alkuperää (Loukovaara ym. 2019; Virtanen & Malila 2018).

Elinikäinen riski sairastua munasarjasyöpään on 1–2 %. Ilmaantuvuushuippu on 60–69- vuotiaissa, mutta munasarjasyöpää esiintyy kaikenikäisillä naisilla. Yleisimmän eli epiteliaalisen munasarjasyövän merkittävin riskitekijä on sukurasite. Yksi sairastunut ensimmäisen asteen sukulainen lisää sairastumisriskiä 4–7 prosenttiin ja kaksi sairastunutta ensimmäisen asteen sukulaista 7–15 prosenttiin. Kaikista munasarjasyöpään sairastuneista 18–24 %:lla on autosomaalisesti periytyvä ituradan mutaatio. Yleisimmin kyseessä on Breast cancer type 1 tai -2 (BRCA1- tai BRCA2) -geenin mutaatio. Naisilla, joilla on BRCA1-geenin mutaatio, on 44 % riski sairastua munasarjasyöpään. BRCA2-geenin mutaation kohdalla riski on 17 %. Naisilla, joilla ei ole geneettisesti lisääntynyttä riskiä munasarjasyöpään, suurin riskitekijä on ikä. Muita riskitekijöitä ovat aikainen menarke ja myöhäinen menopaussi sekä vähintään viisi vuotta kestänyt vaihdevuosien estrogeeni- tai estrogeeni-progestiinihoito. Suojaavia tekijöitä munasarjasyövältä ovat synnytykset, ehkäisypillereiden käyttö sekä imetys (Heinonen 2018; Loukovaara ym. 2019).

Munasarjasyöpä voi olla pitkään oireeton. Paikalliset ja vähemmän aggressiiviset munasarjasyövät ovat usein täysin oireettomia, ellei kyseessä ole hormonaalisesti aktiivinen ei-epiteliaalinen kasvain. Suuret kasvaimet voivat aiheuttaa paikallista paineoiretta, mikä ilmenee tihentyneenä virtsaamistarpeena tai ummetuksena. Levinneen syövän oireet voivat olla moninaiset.

Tyypillisimpiä oireita ovat vatsan turpoaminen askiteksen johdosta, vatsakipu,

ruuansulatuskanavan oireet ja painon lasku (Loukovaara ym. 2019). Epäspesifisten oireiden tai oireiden puuttumisen takia 60–70 % munasarjasyövistä diagnosoidaan edenneessä vaiheessa eli levinneisyysasteessa III tai IV (Puistola ym. 2018). Levinneisyysaste III eli ”peritoneaalinen leviäminen lantion yläpuolella ja/tai retroperitoneaalinen leviäminen imusolmukkeisiin” ja levinneisyysaste IV ”kaukaiset etäpesäkkeet” sisältävät alaluokat IIIA-IIIC ja IVA-IVB (Loukovaara ym. 2019). Viiden vuoden elossa olo ennuste on III-luokan levinneisyysasteessa 40–50% ja IV - luokan levinneisyysasteessa 15 % (Puistola ym. 2018).

2.2 Munasarjasyövän hoito

Munasarjasyövän ensisijainen hoito on kirurginen. Hoitoa suunniteltaessa tulee ottaa huomioon potilaan ikä, perussairaudet tai huono suorituskyky, mitkä voivat olla este leikkaushoidolle (Puistola ym. 2018). Puistolan ja Lemisen (2013) mukaan varsinkin epiteliaalinen munasarjasyöpä vastaa hyvin solunsalpaajahoitoon. Tämän takia leikkaushoitoon yhdistetään lähes aina solunsalpaajahoito. Standardihoitona on kuusi hoitokertaa kolmen viikon välein platinan ja taksaanin yhdistelmähoitona. Solunsalpaajahoito voidaan antaa erityistapauksissa myös preoperatiivisesti tilanteissa, joissa on epätodennäköistä saavuttaa ihanteellinen leikkaustulos primäärileikkauksella. Lisäksi hoidossa voidaan hyödyntää verisuonten kasvutekijän VEGF:n (vascular epithelial growth factor) vasta-ainetta, bevasitsumabia. Yhdistämällä se solunsalpaajahoitoon, on saatu pidempi taudin etenemätön aika (Burger ym. 2011, Puistola &

Leminen 2013 mukaan).

Munasarjasyövän leikkaushoidolla pyritään aina koko näkyvän kasvainkudoksen poistoon.

Makroskooppisesti paikallisen munasarjasyövän leikkaushoidon toinen tarkoitus on munasarjasyövän levinneisyyden kartoitus. Leikkauksen yhteydessä otetaan huuhtelunäytteet askiteksesta tai vatsaontelosta. Lisäksi näytteiksi otetaan biopsiat lantion vatsakalvosta sekä kohdun edestä että takaa, pallean molemmin puolin sekä paksusuolen ja vatsanpeitteiden välisestä tilasta (Puistola ym. 2018). Kirjallisuuden mukaan munasarjasyövän leikkaushoito voidaan jakaa kolmeen eri luokkaan; standardityyppinen kirurgia, radikaali kirurgia ja ultraradikaali kirurgia. Kirurgisen hoidon laajuus riippuu syövän levinneisyysasteesta.

Standardityyppisessä kirurgissa kyse on makroskooppisesti paikallisen taudin

levinneisyyskartoitukseen tähtäävästä leikkauksesta. Radikaalissa leikkauksessa poistetaan lisäksi lantion vatsakalvo ja tehdään rektosigman en bloc-poisto (Ang ym. 2011). Merkittävin ennustetekijä levinneisyysasteen lisäksi on hoidon jälkeisen jäännöskasvaimen koko (Chi ym.

2009; Kommoss ym. 2010; Harter ym. 2011; Luyckx ym. 2012; Ataseven ym. 2015).

Munasarjasyövän ultraradikaali leikkaushoito

Ultraradikaalia kirurgiaa käytetään tilanteissa, joissa potilaan munasarjasyöpä on laajasti levinnyt:

levinneisyysasteet III ja IV (Taulukko 1.) (Puistola ym. 2018). Ultraradikaalissa leikkauksessa tehdään vähintään yksi seuraavista; laaja vatsakalvon poisto, mukaan lukien palleanalaisen vatsakalvon poisto, maksan kapselinalaisten pesäkkeiden poisto ja sappirakon poisto, pernan poisto tai haiman hännän poisto, laajat suoliresektiot sekä osittainen mahalaukun poisto (Ang ym.

2011). Lisäksi voidaan poistaa imusolmukemetastaasit sydän-palleakulmasta (Pomel ym. 2007;

Saarinen ym. 2018). Munasarjasyövän tyypillisimmät vatsaontelon ulkopuoleiset leviämispaikat ovat sydän-palleakulman imusolmukkeet ja palleaa vasten oleva keuhkopussi. Näiden kirurginen poisto on mahdollista. Kuitenkin jos munasarjasyöpä on levinnyt laajemmin vatsaontelon ulkopuolelle, taudin levinneisyys voi olla este ultraradikaalille kirurgiselle hoidolle (Saarinen ym.

2018).

Taulukko 1. Munasarjasyövän levinneisyys (Puistola & Leminen 2013, mukaillen).

Levinneisyysaste

I Rajoittunut munasarjoihin

II Levinnyt kohtuun, munanjohtimiin tai lantion alueen kudoksiin III Levinnyt imusolmukkeisiin tai vatsaonteloon lantion

ulkopuolelle

IV Etäpesäkkeitä vatsaontelon ulkopuolella

Jäännöskasvaimen koon vaikutusta potilaan ennusteeseen on laajasti tutkittu. Potilaat eivät hyödy leikkaushoidosta, ellei jäännöskasvaimen koko jää alle 10 mm:n. Yli 10 mm jäännöskasvaimen ja kokonaan leikkaushoidon ulkopuolelle jäävien ennusteessa ei ollut eroa. (Chi ym. 2009; Ataseven ym. 2015). Suurimman hyödyn leikkaushoidosta saavat potilaat, joiden kohdalla päästään täydelliseen makroskooppisen kasvainkudoksen poistoon. Leikkauksena ultraradikaalikirurgia on

potilaalle raskas. Muun muassa leikkauksen ja siten anestesian pituus, vuotomäärä sekä leikkauksen jälkeisen tehohoidon tarve lisääntyvät ultraradikaalissa kirurgiassa verrattuna munasarjasyövän standardikirurgiaan. Huolimatta tästä ultraradikaali kirurgia parantaa potilaiden ennustetta, kun leikkauksessa päästään täydelliseen jäännöskasvaimen poistoon (Kommoss ym. 2010).

Tampereen yliopistollisessa sairaalassa munasarjasyövän ultraradikaalin leikkaushoidon piiriin kuuluvilla potilailla on levinneisyysasteen III tai IV munasarjasyöpä. Koska kyseessä on pitkä ja potilaalle raskas leikkaus, kiinnitetään preoperatiivisesti leikkauksen suunnitteluun ja potilaan yleistilaan ja ravitsemukseen erityisesti huomiota. Potilaan seerumin albumiinitason on oltava yli 30 g/l, jotta ultraradikaaliin leikkaukseen lähdetään. Potilailla on lyhyt preoperatiivinen paasto, kuuteen tuntiin ennen leikkausta ei saa nauttia kiinteitä ruokia. Kuitenkin proteiiniköyhiä hiilihydraattipitoisia juomia suositellaan nautittavaksi 4 dl kaksi tuntia ennen leikkausta.

Perioperatiivisesti potilaan vointia seurataan laajasti; elektrokardiografia EKG, perifeerinen happisaturaatio, invasiivinen verenpaine, entropia, lihasrelaksaatio, lämpötila, tuntidiureesi, keskuslaskimopaine ja säännöllisin väliajoin otetut verikaasuanalyysit. Leikkauksen vaativuuden takia leikkaustiimi koostuu kokeneesta henkilökunnasta. Leikkauksen suorittaa gynekologiseen onkologiaan pätevöitynyt naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri. Leikkaukseen osallistuu gynekologin lisäksi tavallisimmin gastrokirurgi ja tarpeen mukaan esimerkiksi myös thoraxkirurgi ja urologi. Anestesialääkärinä toimii aina anestesiologian ja tehohoidon erikoislääkäri (Saarelainen ym 2018).

Aluksi Tampereen yliopistollisessa sairaalassa ultraradikaalin leikkauksen jälkeen potilaat hoidettiin leikkauksen jälkeen heräämössä. 8.11.2017 alkaen potilaat ovat siirtyneet teho- osastolle seurantaan ensimmäisen leikkauksen jälkeisen vuorokauden ajaksi. Tarvittaessa tehohoitojakso pitenee, jos potilaalla ilmenee leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita. Ensimmäisen vuorokauden aikana pyritään aloittamaan per oraalinen ravitsemus. Jos potilaalle on tehty suoliresektio, aloitetaan ravitsemus nestemäisellä ruokavaliolla, mutta pyritään mahdollisimman nopeasti normaaliin ruokavalioon. Teho-osastolta potilas siirtyy voinnin sen salliessa yleensä ensin vierivalvontapaikalle ja sen jälkeen vuodeosastolle. Teho-osaston jälkiseurantaryhmä tekee

ensimmäisenä osastovuorokautena tarkastuskäynnin kerran vuorossa potilaan luo (Saarelainen ym. 2018).

3 LEIKKAUKSEN JÄLKEINEN KIPU

Leikkauksen jälkeen koettu kipu johtuu kudosvaurion aiheuttamasta nosiseptoreiden stimulaatiosta (Hamunen & Kontinen 2018). Kudosvaurion myötä vapautuu tulehdusvälittäjäaineita, jotka aktivoivat perifeerisiä nosiseptoreita (Hurley ym. 2015).

Nosiseptoreiden ääreishermon stimulaation aikaansaama informaatio välittyy selkäytimeen aktivoiden selkäytimen projetkioneuroneita. Signaali välittyy näiden mukana ydinjatkeen kautta talamukseen. Talamuksesta informaatio välittyy etuaivokuorelle ja somatosensoriselle aivokuorelle. Kivun välittyminen eli transmissio. Samalla kun kipu välittyy nosiseptoreista aivokuorelle, aktivoituu myös laskeva kipua moduloiva rata. Etuaivokuorelta ja hypotalamuksesta välittyy signaali keskiaivojen ja ydinjatkeen alueelle aktivoiden selkäydintä inhiboivia ratoja (Kuva 1.) (Kalso & Kontinen 2018).

Kuva 1. Kipurata (Kalso & Kontinen 2018, mukaillen).

Pitkittynyt ja jatkuva tulehdusvälittäjäaineiden vapautuminen herkistää perifeerisiä nosiseptoreita sekä aktivoi käyttämättömiä hermopäätteitä. Herkistyminen johtaa matalampaan

aktivaatiokynnykseen, lisääntyneisiin spontaaneihin aktivaatioihin sekä aktivaation voimakkuuden lisääntymiseen (perifeerinen sensitisaatio). Jatkuva perifeerinen aktivaatio johtaa myös keskushermoston tasolla tapahtuvaan kivulle herkistymiseen (sentraalinen sensitisaatio) (Hurley ym. 2015).

Leikkauksen jälkeisen kivun merkittävimpiä akuutteja haittoja ovat sen aiheuttama sympatikotonian nousu sekä lisääntynyt katekoliamiinien ja katabolisten hormonien vapautuminen elimistössä. Sympaattisen hermoston aktivaatio johtaa kohonneeseen sydämen sykkeeseen ja voi aiheuttaa sydänlihaksen iskemiaa. Hoitamaton leikkauksen jälkeinen kipu voi vaikuttaa potilaan hengitysfunktioon alentavasti. Kivulias potilas hengittää pinnallisesti ja välttää yskimistä, nämä voivat johtaa leikkauksen jälkeisiin keuhkokompikaatioihin (Hurley ym. 2015).

Pinnallinen vajavainen hengitys heikentää potilaan hapensaantia. Parantuvien kudosten hapentarve on normaalia kudosta suurempi, jolloin hypoksemia voi johtaa kudosten maitohapon tuotantoon ja siten elimistön laktatemiaan ja pH:n nousuun (Reinikainen 2020).

Akuutin leikkauksen jälkeisen kivun voimakkuus, tietyt leikkaustyypit sekä ennen leikkausta esiintynyt kipu ovat riskitekijöitä krooniselle leikkauksen jälkeiselle kivulle (Hurley ym. 2015; Kehlet ym. 2006; Macrae 2008). Pitkittyneestä leikkauksen jälkeisestä kivusta kärsii leikkauksesta ja tutkimuksesta riippuen 10–50% leikkauspotilaista (Kehlet ym. 2006). Leikkauksen jälkeinen pitkittynyt kipu voi heikentää leikkauksesta toipumista ja huonontaa terveyteen liittyvää elämänlaatua (Hurley ym. 2015). Leikkauksen jälkeinen kipu on, yleensä ainakin osittain, neuropaattista ja siten haastavaa hoitaa. Tämän takia sen ehkäisy on erityisen tärkeää (Macrae 2008).

3.1 Leikkauksen jälkeisen kivun hoito

Merkittävimpiä pitkittyneen leikkauksen jälkeisen kivun ehkäisykeinoja on akuutin leikkauksen jälkeisen kivun hyvä hoito (Macrae 2008). Paras mahdollinen kivunhoidollinen tulos saadaan harkitsemalla potilaskohtaisesti kivunhoidon tarpeet ja käyttämällä monimuotoisia kivunhoitomenetelmiä (Hurley ym. 2015). Kivun lääkehoidossa eri lääkkeet vaikuttavat

kipusignaalin ja kivun kokemisen eri osioihin. Monimuotoisessa kivunhoidossa eri analgeetteja voidaan annostella myös eri antoreittejä pitkin (Hamunen & Kontinen 2018).

Parasetamoli ja steroideihin kuulumattomat tulehduskipulääkkeet (NSAID) ovat yleisimpiä käytössä olevia kipulääkkeitä. Niitä käytetään lievemmissä kiputiloissa ainoana lääkehoitona ja peruslääkkeenä myös muiden kipulääkkeiden ohella. Parasetamoli ja NSAID ovat yleensä leikkauksen jälkeen säännöllisesti otettavia, ja tarvittaessa annetaan opioidia. Isompien leikkausten jälkeen pitkävaikutteinen opioidi käytetään muutaman päivän säännöllisesti (Hamunen & Kontinen 2018).

Parasetamoli kuuluu omaan analgeettiseen ryhmään. Sen vaikutus on sentraalinen. Kuitenkin tutkimustulokset parasetamolin vaikutusmekanismista ovat ristiriitaisia, eikä varmaa tietoa asiasta ole. Sen vaikutus on kuitenkin samankaltainen kuin salisylaateilla, paitsi verihiutaleiden aggregaatioon ja tulehdusreaktioon vaikutus on heikko. Merkittävin haittavaikutus on liian suuren parasetamoliannoksen aiheuttama maksavaurio, mikä voi vakavimmillaan johtaa kuolemaan.

Esimerkiksi aliravitsemus on otettava huomioon parasetamoliannoksessa, sillä jo pienemmät parasetamoliannokset voivat aiheuttaa maksavauriota. (Kalso 2018).

NSAID:t ovat syklo-oksigenaasi-1- ja 2 (COX-1,-2)-entsyymin estäjiä, eli ne estävät prostanoidisynteesin etenemistä ja siten prostaglandiini E2:n (PGE2) syntymistä kudosvaurioalueella. PGE2 vahvistaa kipuärsykkeen voimakkuutta herkistämällä hermopäätteitä muiden tulehdusvälittäjäaineiden vaikutukselle. NSAID:ja on sekä epäselektiivisiä COX-estäjiä, että selektiivisiä COX-2-estäjiä. Steroideihin kuulumattomilla tulehduskipulääkkeillä on useita haittavaikutuksia, jotka johtuvat prostanoidisynteesin estosta. Yleisimpiä haittoja ovat ruuansulatuskanavan haitat. Ruuansulatuskanavassa PGE2:lla on suojaava vaikutus, sen lisätessä liman ja bikarbonaatin eritystä ja estäessä suolahapon eritystä. PGE2:n vaikutus ruuansulatuskanavassa on pääasiassa COX-1-enstyymin indusoimaa, jolloin selektiiviset COX-2- enstyymin estäjät aiheuttavat vähemmän ruuansulatuskanavan haittoja. Haittoja voidaan myös ehkäistä käyttämällä tulehduskipulääkkeen kanssa samanaikaisesti protonipumpun estäjä (PPI)- lääkitystä. Harvinaisempia haittavaikutuksia ovat sydän- ja verenkiertoelimistön haitat. Nämä on huomioitava etenkin sydänsairailla potilailla. Lisäksi harvinaisia, mutta mahdollisia haittoja ovat

munuaishaitat sekä iho- ja yliherkkyysreaktiot. NSAID:t aiheuttavat muutamalle prosentille astmaatikoista keuhkoputkia supistavan reaktion. NSAID:lla on verihiutaleiden aggregaatiota estävä ja verisuonten supistusta vähentävä vaikutus. Tämän takia NSAID:t voivat lisätä vuototaipumusta ja vuotoaikaa. Leikkauksen jälkeisen NSAID:n käyttö on harkittava mahdollisten vuotokomplikaatioiden takia tarkkaan. Etenkin, jos potilaalla on muita verenvuodolle altistavia riskitekijöitä. NSAID:n samanaikaista käyttöä muun antikoagulaatiolääkityksen kanssa on vältettävä (Vuolteenaho & Moilanen 2018).

Opioideja voidaan käyttää lyhytaikaisesti akuuteissa kiputiloissa kuten leikkausten jälkeen tai jos kyseessä on iskeeminen kipu. Opioidien käytön tulisi muuten rajautua syöpäkivun hoitoon.

Opioidien vaikutuspaikkoja ovat selkäydin, keskiaivot, aivorunko ja aivokuori. Lisäksi opioidit vaikuttavat perifeerisissä opioidireseptoreissa, joita tulehdusvälittäjäaineet ovat aktivoineet.

Merkittävin kipua estävä vaikutus tapahtuu afferenttien säikeiden presynaptisissa päätteissä.

Opioidit sitoutuvat presynaptisiin opioidireseptoreihin estäen useiden eri neurotransmittereiden vapautumista ja siten vaikuttavat kipua lieventävästi (Kalso 2018).

Huolimatta opioidien hyvästä analgeettisesta tehosta, haittavaikutusten takia niiden käyttöä on harkittava ja annosta mahdollisuuksien mukaan redusoitava. Opioidien haittavaikutuksina ovat pahoinvointi, oksentaminen, väsymys, ummetus sekä hengityslama. Opioideja voidaan annostella pääasiallisten antoreittien (p.o., s.c., i.v.) lisäksi epiduraalisesti (Hurley ym. 2015). Välittömästi leikkauksen jälkeinen antoreitti on parenteraalisesti, yleensä laskimonsisäisesti. Tällöin analgeettinen vaikutus saadaan aikaan nopeasti ja luotettavasti. Enteraaliseen antoreittiin siirrytään mahdollisimman pian, kun pahin kipu on saatu hoidettua parenteraalisesti annostellun lääkityksen avulla ja ruuansulatuskanavan toiminta on käynnistynyt (Hurley ym. 2015; Kalso 2018).

Yhtenä kivunhoidon vaihtoehtona ovat antihyperalgeettiset kipulääkkeet, eli gapapentinoidit (Hamunen & Kontinen 2018). Gabapentinoidit ovat kalsium-kanavien salpaajia, jotka sitoutuessaan kalsium-kanavaan estävät kipuvälittäjäaineiden vapautumista. Lisäksi gabapentinoidit toimivat GABAergisesti vahvistaen inhibitorista kipujärjestelmää (Kalso 2018).

Mutimodaalisessa kivunhoidossa gabapentinoidien merkitys opioidien tarpeen vähenemisessä on hyvin pieni (Yik ym. 2018; Kumar & Habib 2019).

Uusimman systemaattisen katsauksen mukaan

gabapentinoidien käyttö vähensi opioidien käyttöä kliinisesti merkityksettömän määrän eikä niillä ollut vaikutusta kivun pitkittymisen ehkäisyyn. (Verret et al 2020).

Vaikka gabapentinoidien käyttö on vähentänyt postperatiivisesti tarvittavien opioidien määrää, mutta samalla niiden käyttö yhdistyy korkeampaan hengityslaman riskiin ja hengitystuen ja naloksonin tarpeeseen (Kumar & Habib 2019).

Epiduraalista kivunhoitoa käytetään rintakehään, alaraajoihin sekä isoissa vatsan alueelle kohdistuvien leikkausten yhteydessä. Epiduraalitilaan annosteltua puudutetta, opioidia tai näiden yhdistelmää voidaan hyödyntää sekä leikkauksen aikana että leikkauksen jälkeisesti (Hamunen &

Kontinen 2018). Epiduraalikatetrin taso määräytyy kyseessä olevan leikkaushaavan dermatomitason mukaan (Hamunen & Kontinen 2018; Hurley ym. 2015). Epiduraalisessa kivunhoidossa on useita hyötyjä; epiduraalinen analgesia on tehokkaampaa kuin parenteraalisesti annosteltu opioidi, torakaalinen epiduraalianalgesia nopeuttaa suolen toipumista vatsan alueen leikkauksissa, puuduteainetta käytettäessä epiduraalinen analgesia vähentää sairastavuutta ja kuolleisuutta leikkauksen jälkeen (Schug ym. 2016).

Käytettäessä puuduteaineen ja opioidin yhdistelmää epiduraalisena kivunhoitona, saadaan aikaan parempi analgesia ja vähemmän mahdollisia puuduteaineen haittavaikutuksia kuten hypotensiota tai motorista heikkoutta. Puuduteaineen ja opioidin yhdistelmä onkin käytetympi kivunhoito kuin pelkkä puuduteaine tai pelkkä opioidi epiduraalisesti annosteltuna. Pelkkää puuduteainetta voidaan kuitenkin käyttää tilanteissa, joissa halutaan välttää opioidien mahdolliset haittavaikutukset tai epiduraalisesta kivunhoidosta potilasta vieroittaessa. Pelkän opioidin käyttäminen epiduraalisena kivunhoitona ei ole yhtä tehokasta kuin yhdistelmän käyttäminen, mutta tällöin vältetään puuduteaineen motoriset ja hemodynaamiset vaikutukset (Hamunen &

Kontinen 2018; Hurley ym. 2015).

Epiduraalisen puudutuksen lisäksi muut puudutukset vähentävät leikkauksen jälkeisen opioidilääkityksen tarvetta ja siten vähentää leikkauksen jälkeistä pahoinvointia ja oksentelua, sedaatiota ja muita opioidien haittavaikutuksia. Leikkauksen jälkeisenä kivunhoitona voidaan hyödyntää leikkauksen aikana tehtyä leikkaushaavan reunojen puudutusta. Tällöin

leikkaushaavan eri kerrokset, aina ihonalaiskerrokseen asti puudutetaan pitkävaikutteisella puuduteaineella (Hamunen & Kontinen 2018).

Vatsan alueen leikkausten yhteydessä, jos ei käytetä epiduraalista kivunhoitoa, voidaan käyttää TAP-puudutusta (transversus abdominis plane). Puudutettaessa sisemmän vinon ja suoran vatsalihaksen väliin jäävän faskian alaiset hermot, saadaan aikaan kyseiselle puolelle vatsan alueen puudutus. Jos kyseessä on keskiviivaan tehtävä laparotomia tai muu leikkaus, jossa leikkaushaavoja on vatsalla keskeisesti tai molemmin puolin keskiviivaa, on TAP-puudutus tehtävä molemmin puolin (Hamunen & Kontinen 2018; Hurley ym. 2015). Vaihtoehtona TAP-puudutukselle voidaan käyttää QL-puudutusta (quadratus lumborum). QL-puudutuksella saadaan aikaan kyseiselle puolelle T12-L1 dermatomien puutuminen (Ultrasound-Guided Transversus Abdominis Plane and Quadratus Lumborum Blocks). Keskiviivaan tehtävän laparotomian kivunhoitona voidaan myös käyttää rektustupen puudutusta (rectus sheath block, RSB). RSB:n vaikutuksesta leikkauksen jälkeisten opioidien tarpeeseen, on ristiriitaista näyttöä, mutta käytettäessä toistuvia boluksia on saatu vähennettyä oraalisten opioidien tarvetta ja potilaat ovat tyytyväisempiä kivunhoitoonsa (Purdy ym. 2018).

Patient controlled analgesia (PCA) perustuu olettamukselle, että kun potilas kokee kipua, hän itse annostelee itselleen ennalta ohjelmoidun laskimonsisäisen kipulääkeannoksen ja kun kipu on lievittynyt ei lääkityksen tarvetta ole (Hurley ym. 2015). PCA-menetelmä lisää potilastyytyväisyyttä ja parantaa analgesiaa verrattuna hoitajan annostelemaan opioidilääkitykseen. Menetelmän käyttö kuitenkin edellyttää potilaalta hyvää yhteistyökykyä. PCA-menetelmä ei sovellu kognitiivisilta taidoiltaan alentuneille, uniapneaa sairastaville tai päihderiippuvaisille (Hamunen &

Kontinen 2018). PCA-laitteeseen asetetaan potilaan (ikä, paino, aiempi opioidien käyttö) mukaisesti kerta-annos ja lukitusaika, minkä aikana laite ei anna uutta annosta. Sopiva lukitusaika on potilaskohtainen, liian pitkä aika voi johtaa epätyydyttävään analgesiaan, kun taas liian lyhyt lukitusaika voi johtaa liian suuriin opioidiannoksiin ja niiden haittavaikutuksiin, kuten hengityslamaan. Lukitusaikaa ja annostusta voidaan muuttaa, kun nähdään, kuinka potilas on PCA-laitetta käyttänyt (Hamunen & Kontinen 2018; Hurley ym. 2015.) PCA-laitteeseen on mahdollista myös asettaa taustainfuusio, potilaan annostelemien bolusten lisäksi (Hurley ym.

2015).

3.2 Leikkauksen jälkeisen kivun hoito ultraradikaalileikatuilla potilailla

Tampereen yliopistollisessa keskussairaalassa leikkausaamuna potilaan omaa kipulääkitystä jatketaan. Munasarjasyövän ultraradikaalissa leikkaushoidossa kivunhoidon kulmakivi on epiduraalinen kivunhoito. Alkuun käytettiin yhtä epiduraalikatetria, mutta sittemmin epiduraalikatetreja pannaan kaksi eri tasoille, lannerangan alueelle ja rintarangan alueelle. Tällöin korkeudet ovat noin T12-L1-2 ja T7–8–9. Yksittäinen epiduraalikatetri pantiin tasolle T8-L1, useimmiten T10-T11 väliin. Epiduraalikatetri pannaan potilaalle leikkaussalissa ennen nukutusta.

Epiduraalista analgesiaa voidaan käyttää kivunhoitona jo leikkauksen aikana (Ultraradikaalin ovariokarsinoomaleikkauksen anestesiologiset näkökohdat, Tays oma ohje).

Epiduraalianalgesiassa käytetään tavanomaista epiduraaliseosta, jossa on fentanyl 50 µg/ml 4 ml + ropivakaiini 7,5 mg/ml 10 ml + NaCl 0,9 % 36 ml. Käytettäessä kahta epiduraalikatetria toiseen katetriin laitettavasta seoksesta jätetään fentanyyli pois, jolloin seos sisältää ropivakaiini 7,5 mg/ml 10 ml + NaCl 0,9 % 40 ml (Epiduraalisen kivunhoidon periaatteet lääkäreille, Tays oma ohje).

Leikkauksen jälkeinen kivunhoito toteutetaan multimodaalisesti käyttäen puudutuksia ja suun akutta otettavia lääkkeitä. Epiduraalipuudutus on myös leikkauksen jälkeisesti ensisijainen kivunhoitomenetelmä. Epiduraalianalgesiaa ylläpidetään tavallisesti yllä mainitulla infuusiolla 2–8 ml/h/katetri. Tarvittaessa, potilaan ollessa infuusiosta huolimatta kivulias, voidaan epiduraalikatetrin kautta antaa lisäboluksia anestesialääkärin määräämän potilaskohtaisen ohjeen mukaan. Epiduraalista kivunhoitoa jatketaan yleensä useita vuorokausia, jolloin vältytään oraalisten opioidien haittavaikutuksilta ja potilaan mobilisointi pystytään aloittamaan mahdollisimman varhain. Jos epiduraalipuudutus ei onnistu tai on vasta-aiheinen, voidaan käyttää vartalopuudutuksia kuten TAP- tai QL-puudutusta (Ultraradikaalin ovariokarsinoomaleikkauksen anestesiologiset näkökohdat, Tays oma ohje).

Parasetamolia käytetään säännöllisenä peruskipulääkkeenä, ellei sille ole vasta-aiheita. Suun kautta otettavia opioideja pyritään välttämään niiden haittavaikutusten takia (Ultraradikaalin ovariokarsinoomaleikkauksen anestesiologiset näkökohdat, Tays oma ohje). Tampereen

yliopistollisessa sairaalassa ultraradikaalisti leikatuilla potilailla ei käytetä NSAID:ja samanaikaisesti epiduraalisen kivunhoidon kanssa. Lisäksi leikkauksesta johtuvien laajojen leikkausraajapintojen vuotoriskin takia NSAID:t ovat vasta-aiheisia (Epiduraalsen kivunhoidon periaatteet lääkäreille, Tays oma ohje). Gabapentinoidilääkityksen tarve arvioidaan leikkauksen jälkeen osastolla. Ensisijaisena lääkkeenä käytetään pregabaliinia, mutta jos se on vasta-aiheinen, voidaan käyttää gabapentiiniä (Ultraradikaalin ovariokarsinoomaleikkauksen anestesiologiset näkökohdat, Tays oma ohje). Lisäksi tarvittaessa voidaan kivunhoitomenetelmänä käyttää oksikodoni PCA:aa. (Kati Rautaneva, henkilökohtainen tiedonanto).

4 LEIKKAUKSEN JÄLKEINEN PAHOINVOINTI JA OKSENTELU

4.1 Pahoinvointi ja oksentelu

Pahoinvointia ja oksentelua voi esiintyä yhdessä tai erikseen. Oksennusrefleksin avulla elimistö pyrkii suojelemaan itseään haitallisilta aineilta. Moni mekanismi ja reitti voi johtaa pahoinvointiin ja oksenteluun. Maha-suolikanavaan päätyneet toksiset aineet aiheuttavat serotoniinin vapautumisen suoliston seinämän enterokromaffiinisista soluista. Serotoniini aktivoi suoliston seinämän vagaalisia afferentteja hermoratoja ja sitä kautta ärsykkeet päätyvät aivorungon central pattern generator (CPG) -alueelle. Tätä aivorungon aluetta on aiemmin kutsuttu oksennuskeskukseksi. Kaikki oksennusrefleksin aikaansaamat ärsykkeet kulkevat CPG:n kautta.

(Apfel 2015; Jokela 2014.)

Verenkierrossa olevat, oksennusrefleksin laukaisevat, toksiinit havaitaan neljännen aivokammion pohjassa olevassa kemoreseptorivyöhykkeessä (chemoreseptor trigger zone CTZ). Vaikka CTZ sijaitsee keskushermoston alueella, ei sen ympärillä ole veri-aivoestettä, joten se havaitsee toksiinit verestä sekä aivoselkäydinnesteestä. CTZ:sta aktivaatio kulkee CPG:iin erillisjuosteen tumakkeiden kautta. Aktivaatio välittyy useiden eri välittäjäaineiden avulla (Apfel 2015; Jokela 2014; Knopf ym. 2010).

Oksennusrefleksin voi saada aikaan myös vestibulaarijärjestelmän ärsytys. Myös tällöin aktivaatio tulee vestibulaarijärjestelmästä CPG:iin ja sitä kautta johtaa oksennusrefleksiin. Aivokuorelta CPG:iin tuleva aktivaatio voi myös aiheuttaa oksennusrefleksin. (Apfel 2015; Jokela 2014.) Muun muassa kipu, jännitys tai tunnereaktiot voivat aiheuttaa CPG:iin aivokuorelta tulevan aktivaation (Apfel 2015, 2948). Oksennusrefleksin syntyy vaikuttavat sekä serotonerginen, dopaminerginen, histaminerginen, kolinerginen että neurokininerginenkin järjestelmä (Jokela 2014; Knopf ym.

2010).

4.2 Leikkauksen jälkeisen pahoinvoinnin ja oksentelun riskitekijät

Leikkauksen jälkeinen pahoinvointi ja oksentelu (postoperative nausea and vomiting, PONV) on yksi yleisimmistä leikkauksen jälkeisistä komplikaatioista. Yleisanestesian jälkeen 20–30 % potilaista kokee pahoinvointia tai oksentelua tai molempia. Potilaat kokevat leikkauksen jälkeisen pahoinvoinnin ja oksentelun epämukavampana haittana kuin leikkauksen jälkeisen kivun.

Epämukavuuden lisäksi PONV, voi johtaa vakavampiin komplikaatioihin; mahansisällön aspiraatio, verenvuoto, ompeleiden irtoaminen, ruokatorven repeämä tai ilmarinta. PONV voi viivästyttää potilaan siirtymistä heräämöstä osastolle ja voi johtaa muuten tarpeettomaan sairaalahoidon pitkittymiseen (Apfel ym. 2004; Apfel 2015; Jokela 2014; Tateosian 2018).

Leikkauksen jälkeisen pahoinvoinnin ja oksentelun riskitekijät jaetaan potilaskohtaisiin-, anestesiakohtaisiin- ja leikkauskohtaisiin riskitekijöihin. Ennen leikkausta on jokaisen potilaan kohdalla kartoitettava PONV:lle altistavat tekijät. Näin pystytään suunnittelemaan ja toteuttamaan asianmukainen PONV:n ennaltaehkäisy ja hoito. Riskinarviossa käytetään yleensä yksinkertaistettua Apfel-pisteytystä, johon kuuluu neljä tekijää; naissukupuoli, tupakoimattomuus, aiempi PONV tai matkapahoinvointitaipumus sekä leikkauksen jälkeisten opioidien tarve. PONV:n riski on noin 10 %, 20 %, 40 %, 60 % tai 80 %, riippuen onko potilaalla 0, 1, 2, 3 vai 4 riskitekijää (Apfel 2015; Jokela 2014).

Potilaskohtaiset riskitekijät

Kaikista merkittävin potilaskohtainen PONV:a ennustava tekijä on potilaan naissukupuoli ja se aiheuttaa 2,6 kertaisen riskin kokea leikkauksen jälkeistä pahoinvointia tai oksentelua suhteessa miessukupuoleen. Toiseksi merkittävin PONV:n ennustetekijä on aiempi PONV historia. Tähän ennustetekijään yhdistetään myös taipumus matkapahoinvointiin. Muita PONV riskitekijöitä ovat tupakoimattomuus ja nuori ikä aikuisväestössä. Iän merkitys PONV:n riskitekijänä vähenee iän lisääntyessä, tämä ei kuitenkaan ole yhtä merkittävä riskitekijä kuin esimerkiksi naissukupuoli tai tupakoimattomuus. Lapsilla PONV:n todennäköisyys taas kasvaa iän myötä yli 3-vuotiailla (Apfel ym. 2012; Apfel 2015). On myös todettu, että potilailla, joilla on ollut hankalaa leikkauksen jälkeistä pahoinvointia tai oksentelua, on todennäköisemmin lähisukulainen, jolla on PONV historia. On

löydetty ainakin yksi yhden nukleotidin monimuotoisuus (single nucleotide polymorphism, SNP), jolla on yhteys PONV alttiudelle. Kyseessä on SNP rs2355230 mikä sijoittuu muskariini asetyylikoliinireseptori 3 alatyypin (M3 mAChR) geeniin kromosomissa 1 (Janicki ym. 2011).

Tupakoinnin PONV:a vähentävä mekanismi on osittain epäselvä. Tupakointi ja nikotiinituotteiden käyttö voi aiheuttaa pahoinvointia etenkin tottumattomilla käyttäjillä. Kuitenkin tupakoimattomilla on 1,8 kertaa useammin leikkauksen jälkeistä pahoinvointia ja oksentelua (Apfel 2015).

Tutkimustulosten perusteella elimistön hiilimonoksidipitoisuudella (CO) ei ole vaikutusta PONV:n riskiin (Whalen ym. 2006). Tupakoinnin aiheuttaman suojan PONV:a vastaan ajatellaan johtuvan siitä, että tupakoijat ovat jatkuvasti altistuneet pahoinvointia aiheuttavalle stimulukselle ja siten turtuneet pahoinvoinnille (Apfel 2015; Sweeney 2002).

Anestesiologiset ja leikkauskohtaiset riskitekijät

Anestesiologisesti yleisanestesia aiheuttaa suuremman riskin leikkauksen jälkeiselle pahoinvoinnille tai oksentelulle kuin kokonaan puudutuksena toteutettu anestesia. Leikkauksen aikainen puudutus myös vähentää leikkauksen jälkeisesti tarvittavan opioidilääkityksen määrää, mikä pienentää PONV:n riskiä. Yleisanesteeteista anestesiakaasut (yleisimmin sevofluraani ja desfluraani) nostavat PONV:n riskiä verrattuna kokonaan laskimonsisäisesti toteutettuun anestesiaan (total intravenous aneshtesia TIVA). Kaasuanesteettien PONV:a lisäävä vaikutus on annosriippuvainen. (Apfel 2015; Tateosian 2018). Leikkauksissa, joissa pelkän puudutuksen käyttäminen ei ole mahdollista, anestesian ylläpito propofolilla vähensi PONV:n todennäköisyyttä 3,5 kertaa pienemmäksi. (Sneyd ym. 1998, Tateosian ym. 2018 mukaan). Ilokaasun käyttö anestesiassa on PONV:n itsenäinen riskitekijä naispotilailla (Fernandes-Guisasola ym. 2010). Riski on kuitenkin kohtuullinen ja propofolin tai yhden antiemeetin käyttö samanaikaisesti kumoaa ilokaasun aiheuttaman PONV:n riskin nousun (Myles ym. 2016).

Anestesian keston ja PONV:n välillä on havaittu yhteys, mutta sitä ei ole erotettu itsenäiseksi riskitekijäksi. Anestesian keston lisääntyessä myös käytettyjen anesteettien määrä lisääntyy, mikä lisää PONV:n riskiä. Tämä kuitenkin on merkittävämpää inhaloitavia anesteetteja käytettäessä kuin propofolianestesiassa. Lisäksi pitempikestoisella anestesialla on yhteys suurempiin

leikkauksiin, joiden jälkeen myös opioidien tarve on suurempi, jolloin PONV:n riski kasvaa (Apfel 2015).

Leikkauksen jälkeinen opioidien tarve on merkittävä PONV:n riskitekijä. Leikkauksen jälkeinen opioidien käyttö kivunhoitona lisää PONV:n esiintyvyyttä kaksinkertaiseksi. Opioidien PONV:a lisäävä riski on annosriippuvainen. Tutkimuksissa ei ole pystytty osoittamaan eroa eri opioidien välillä PONV:a lisäävänä riskinä. Leikkauksen aikaisen opioidin käytön yhteyttä PONV:n on tutkittu.

Samalla on tutkittu, onko leikkauksen aikana käytettävällä opioidin tyypillä väliä. Tutkimuksissa ei ole pystytty osoittamaan merkittävää yhteyttä leikkauksen aikaisen opioidin käytön ja PONV:n välille. Myöskään ei olla pystytty osoittamaan leikkauksen aikana käytettävän ultralyhytvaikutteisen opioidin käytön PONV:a vähentävää vaikutusta verrattuna pitkävaikutteisen opioidin käyttöön. Kuitenkin tutkimukset tämän osalta on tehty suurten leikkausten yhteydessä, jolloin leikkauksen jälkeinen opioidien tarve on ollut merkittävä ja lisännyt PONV:a (Apfel 2015).

Opioidien käyttö vähentää suoliston motiliteettia ja mahan tyhjenemistä, mikä aiheuttaa serotonergisen reitin kautta pahoinvointia ja oksentelua (Apfel ym. 2012).

Yleisimmät leikkaustyypit, jotka lisäävät PONV:n riskiä, ovat sappirakon poistoleikkaus, laihdutuskirurgia, laparoskooppiset ja gynekologiset leikkaukset (Gan ym. 2020). Osassa leikkauksista tutkimustulokset ovat ristiriitaisia ja kuten aikuisten korva- nenä ja kurkkutautien leikkaukset (Apfel ym. 2012). Lapsilla karsastusleikkaus lisää PONV:n riskiä (Gan 2006). Aikuisilla karsastusleikkauksiin ei liity lisääntynyttä PONV:n riskiä (Kratt ym. 2019). Kuitenkin leikkauksiin liittyy usein myös muita tekijöitä, joiden vaikutus PONV:n riskiin voi olla merkittävä, kuten leikkauksen aikainen vestibulaarijärjestelmän stimulaatio tai leikkauksen jälkeen nielty veri voivat aiheuttaa PONV:a (Apfel 2015; Gan 2006).

4.3 Leikkauksen jälkeisen pahoinvoinnin ja oksentelun ehkäisy ja hoito

Hengitettävien anesteettien ja leikkauksen jälkeisten opioidien välttäminen tai niille altistumisen minimoiminen on hyvin tehokas keino ehkäistä PONV:a. Puudutusten käyttö pääasiallisena anestesiamuotona sekä poistaa hengitettävien anesteettien käytön tarpeen että vähentää

leikkauksen jälkeen tarvittavan opioidin määrää. Puudutusten käyttö osana anestesiaa voi vähentää yleisanestesiassa käytettävien hengitettävien anesteettien määrää sekä leikkauksen jälkeen tarvittavaa opioidin määrää. Osalle potilaista ei ole, leikkauksesta tai muusta syystä johtuen, mahdollista käyttää puudutusta yhtenä anestesiamuotona. Tällöin on huolehdittava potilaan PONV:n ehkäisystä muilla tavoin, kuten käyttämällä pahoinvoinninestolääkkeitä (Apfel 2015). TIVA:n valinta hengitettävien anesteettien sijaan vähentää PONV:n riskiä. TIVA:n on osoitettu olevan yhtä tehokas PONV:n ehkäisyssä kuin yhden pahoinvoinninestolääkkeen hengitettäviä anesteetteja käytettäessä (Tateosian ym. 2018). Perioperatiivinen ketamiini-infuusio vähentää PONV:n riskiä sekä leikkauksen jälkeisten opioidien tarvetta (Brinck ym. 2018).

Leikkausta edeltävän paastoajan minimointi ja riittävä leikkauksen aikainen nestehoito vähentävät PONV riskiä. Normaalin suonensisäisen veritilavuuden ylläpidon lisäksi 10–30 ml/kg isotoninista balansoitua infuusionestettä vähensi aikaista ja myöh). Leikkausta edeltävän paastoajan minimointi ja riittävä leikkauksen aikainen nestehoito vähentävät PONV riskiä. Normaalin suonensisäisen veritilavuuden ylläpidon lisäksi 10-30 ml/kg isotoninista balansoitua infuusionestettä vähensi aikaista ja myöhaistä PONVia ja pahoinvoinninestolääkkeiden tarvetta lyhytjälkihoitoisenkirurgian jälkeen lapsilla ja aikuisilla (Jewer ym. 2019; Gan ym. 2020).

Potilailla, joiden PONV:n riski on pieni, ei ole tarpeen käyttää pahoinvoinninestolääkitystä rutiininomaisesti leikkauksen yhteydessä. Potilailla, joilla on hieman lisääntynyt PONV:n riski, on käytettävä yhtä tai kahta eri mekanismilla vaikuttavaa pahoinvoinninestolääkettä. Korkeassa PONV:n riskissä olevilla potilailla on käytettävä kombinaatiohoitona kahta tai kolmea eri mekanismilla vaikuttavaa pahoinvoinninestolääkettä. Käytettävät lääkeryhmät ovat 5-HT3- reseptorin salpaajat, dopamiiniantagonistit, glukokortikoidit, neurokiiniantagonistit, antihistamiinit sekä antikolinergit (Gan ym. 2020).

5-HT3-reseptorin salpaajat estävät ruuansulatuskanavan enterokromaffiinisista soluista vapautuneen serotoniinin vaikutusta keskushermoston alueella vähentäen pahoinvoinnin tunnetta ja oksentelua (Jokela 2014). 5-HT3-reseptorin salpaajia ovat ondansetroni, dolasetroni, granisetroni, tropisetroni ja palonosetroni (Gan ym. 2014). Suomessa käytössä ja saatavilla tällä hetkellä on ondansetroni, granisetroni ja palonosetroni (Pahoinvointilääkkeet 2019).

Leikkauksen yhteydessä ondansetroni on käytetyin pahoinvoinninestolääke. Ondansetroni estää leikkauksen jälkeistä oksentelua hieman paremmin kuin pahoinvointia. Ondansetroni annetaan leikkauksen lopussa annoksella (Gan ym. 2014; Jokela 2014). Ondanstronin annostelu leikkauksen lopussa johtuu sen noin neljän tunnin puoliintumisajasta, tällöin saadaan paras teho leikkauksen jälkeiseen pahoinvoinninestoon (Tateosian ym. 2018). Ondansetronin haittavaikutuksia ovat päänsärky, huimaus, maksaentsyymien nousu, ummetus ja harvinaisena haittavaikutuksena QT- ajan pidentyminen (Jokela 2014; Tateosian ym. 2018).

Glukokortikoideista eniten tutkittu ja PONV:n estossa yleisimmin käytössä on deksametasoni.

Metyyliprednisoloni annoksella 40 mg i.v. on myös mahdollinen PONV:n estolääke (Gan ym. 2020).

Suomessa glukokortikoideista PONV:n estolääkkeenä yleisin on deksametasoni. Deksametasonin pahoinvointia ehkäisevä vaikutusmekanismi ei ole täysin selvillä. Erilaisia vaikutusmekanismeja on esitetty, esimerkiksi prostaglandiinisynteesin esto sentraalisesti (Jokela 2014). Deksametasonin hitaan vaikutusajan takia se annetaan leikkauksen alkuvaiheessa, jotta saadaan aikaan mahdollisimman optimaalinen PONV:n esto (Apfel 2015; Gan ym. 2014; Jokela 2014). Pienin annos, jolla saadaan antiemeettinen vaikutus on 2,5–5 mg i.v. (Apfel 2015; Jokela 2014). Deksametasoni on yhtä tehokas PONV:n estossa kuin ondansetroni tai droperidoli (Apfel 2015; Gan 2014; Jokela 2014). Tutkimusten mukaan PONV:n estossa käytetyllä deksametasoni annoksella ei ole vaikutusta haavan paranemiseen. Diabeetikoilla deksametasonin käyttö tulee harkita, sen hiilihydraattiaineenvaihduntaan liittyvien vaikutusten takia (Gan 2020; Jokela 2014).

Dopamiinireseptorin salpaajia ovat droperidoli, haloperidoli ja metoklopramidi. Metoklopramidi on ollut käytössä PONV:n estolääkkeenä laajasti jo vuosikymmeniä. Solunsalpaajien aiheuttaman pahoinvoinnin hoidossa käytössä ollut 200 mg annos aiheutti merkittäviä ekstrapyramidaalioireita. Tämän vuoksi PONV:n estossa metoklopramidin annos vakiintui tasolle 10 mg. Tutkimuksissa kuitenkin osoitettiin, että tämä ei ole tehokas PONV:n estoannos. Annoksella 20–50 mg on saatu muihin pahoinvoinninestolääkkeisiin verrattava vaste (Gan 2014; Jokela 2014).

Droperidoli, annoksella 0,625–1,25 mg i.v., estää yhtä tehokkaasti sekä pahoinvointia että oksentelua. Droperidoli annostellaan lyhyen puoliintumisaikansa takia leikkauksen lopussa.

Sedaatio ja ekstrapyramidaalioireet ovat sen yleisimmät haittavaikutukset. Yhdysvaltojen

lääkintäviranomainen Food and Drug Administration FDA varoitti droperidolin QT-aikaa pidentävästä vaikutuksesta (Apfel 2015; Gan ym. 2014; Jokela 2014). Euroopan lää- kevalvontaviranomainen piti droperidolin käytössä PONV:n hoitoon (Restrictions on use of domperidone-containing medicine 2014). Tutkimuksissa on selvitetty, että droperidolin PONV:n estoannoksella aiheuttama riski QT-ajan pidentymiseen on yhtä suuri kuin ondansetronia käytettäessä (Gan ym. 2014). Haloperidolin käyttö PONV:n hoidossa lisääntyi sen jälkeen, kun droperidolin käytöstä varoitettiin. Haloperidoli on PONV:n estossa yhtä tehokas kuin droperidoli.

Haloperidolin PONV:n estoannos on 0,5–1,0 mg i.v. Haloperidolin käyttöön on liittynyt arytmioita ja sydänpysähdyksiä (Apfel 2015; Jokela 2014).

Neurokiniinireseptorin salpaajat sitoutuvat neurokiniini 1-reseptoreihin estäen substanssi P:n sitoutumista. Tämä estää pahoinvointiin ja oksenteluun johtavan ketjun etenemisen.

Neurokiniinireseptorin salpaajista yleisimmin käytössä on aprepitantti. Sen PONV:n estoannos on 40 mg p.o. annettuna joko ennen leikkausta tai leikkauksen alussa. Aprepitantti on tehokkaampi oksentelun estossa kuin muut pahoinvoinninestolääkkeet. Pahoinvoinnin estossa sen teho on samaa luokkaa kuin ondansetronilla (Gan ym. 2014; Jokela 2014). Kalliin hinnan ja vielä rajallisen kliinisen käyttökokemuksen takia aprepitantti ei ole ensilinjan lääke PONV:n estossa (Gan ym.

2014; Tateosian ym. 2018). Haittavaikutuksena neurokiniinireseptorin salpaajilla ovat huimaus, hikka ja ripuli (Jokela 2014).

Antikolinergeistä PONV:n estossa käytetään skopolamiinia, joskin käyttö on hyvin vähäistä. Se vaikuttaa muskariinireseptoreihin estäen asetyylikoliinin sitoutumisen. Skopolamiini annostellaan transdermaalisesti laastarina. Annostelumuodon takia skopolamiinin PONV:a estävä vaikutus alkaa vasta 2–4 tuntia laastarin kiinnittämisen jälkeen. Tutkimuksissa ei ole osoitettu eroa PONV:n eston tehossa edeltävänä iltana kiinnitetyn ja leikkauspäivänä kiinnitetyn laastarin välillä (Apfel 2015; Tateosian ym. 2018). Skopolamiinin yleisiä haittavaikutuksia ovat huimaus, näköhäiriöt ja suun kuivuminen. Etenkin vanhuksilla skopolamiinin haittavaikutuksena voi olla sekavuus ja levottomuus. Skopolamiini on vasta-aiheinen, jos potilaalla on ahdaskulmaglaukooma (Tateosian ym. 2018).

Antihistamiineista PONV:n estoon voidaan käyttää difenhydramiinia, dimenhydrinaattia, syklitsiiniä, doksylamiinia, hydroksitsiinia ja prometatsiinia, joista kaksi viimeistä on käytössä Suomessa. Antihistamiinien PONV:a estävä vaikutus johtuu histamiini 1-reseptorien salpauksesta keskushermostossa. Lisäksi prometatsiinilla on antikolinergisiä vaikutuksia. Suurin osa prometatsiinin haittavaikutuksista johtuu sen antikolinergisestä vaikutuksesta (Jokela 2014;

Tateosian ym. 2018). Lisäksi haittavaikutuksena voi olla uneliaisuus (Tateosian ym. 2018).

Prometatsiinin suositeltu annos on 6,25–25 mg i.v. (Gan ym. 2014; Jokela 2014; Tateosian ym.

2018).

4.4 Leikkauksen jälkeisen pahoinvoinnin ja oksentelun hoito ultraradikaalileikatuilla potilailla

Tampereen yliopistollisessa sairaalassa arvioidaan potilaskohtainen PONV:n riski ennen leikkausta myös munasarjasyövän ultraradikaalileikkaukseen tulevista potilailta. Leikkauksen ajan anesteettina käytetään propofoli-infuusiota. Mahdollisuuksien mukaan epiduraalista analgesiaa käytetään jo leikkauksen aikana, mikä vähentää leikkauksen aikaista opioidilääkityksen tarvetta.

(Ultraradikaalin ovariokarsinoomaleikkauksen anestesiologiset näkökohdat).

Alkuvaiheessa ultraradikaaleikkauksissa potilas sai pahoinvoinninestolääkitystä tarpeen mukaan.

Tarvittaessa annettava pahoinvoinninestolääkitys vaihteli riippuen potilaasta ja lääkitysmääräyksen antaneesta anestesiologista. Sittemmin pahonvoinninestolääkityskäytäntöä on yhtenäistetty. Perioperatiivisesti PONV-profylaksian lääkkeellisenä hoitona kaikille munasarjasyövän ultraradikaalisti leikattaville potilaille annetaan deksametasonia leikkauksen alkuvaiheessa ja leikkauksen lopulla ondansetronia. Lisäksi, jos potilaalla on merkittävät PONV:n riskitekijät, voidaan potilaalle antaa anestesialääkärin harkinnan mukaan perioperatiivisesti myös droperidolia tai aprepitanttia. Leikkauksen jälkeen potilaat saavat PONV:n estoon säännöllisesti ondansetronia 4 mg i.v. kolmesti vuorokaudessa. Tarvittaessa, jos pahoinvointia esiintyy säännöllisestä estolääkityksestä huolimatta, potilaat saavat droperidolia tai aprepitanttia (Ultraradikaalin ovariokarsinoomaleikkauksen anestesiologiset näkökohdat, Tays oma ohje).

5 TUTKIMUSTEHTÄVÄ

Munasarjasyövän yhtenä hoitovaihtoehtona on ollut ultraradikaali leikkaushoito Tampereen yliopistollisessa sairaalassa 9.3.2016 lähtien. Tulevaisuudessa ultraradikaalien leikkausten määrä on kasvussa. Hoitokäytännöt ovat kehittyneet hoidettujen potilaiden myötä. Tämän tutkimuksen tarkoitus on selvittää munasarjasyövän ultraradikaalin leikkaushoidon kivunhoitoa sekä pahoinvoinnin hoitoa, 22.8.2018 mennessä leikattujen potilaiden osalta.

Tutkimuksen päätavoitteena on verrata kivunhoidon tehokkuuden suhteen kahta eri ryhmää;

potilaita, joiden pääasiallisena kivunhoitona on ollut yksi epiduraalikatetri ja potilaita, joilla on ollut kaksi samanaikaista epiduraalikatetria. Tutkimushypoteesina on, että kahdella epiduraalikatetrilla on tehokkaampi kivunhoito kuin yhdellä. Toisena tavoitteena on selvittää, onko pahoinvoinnin hoito parantunut, kun on siirrytty säännölliseen pahoinvoinninestolääkitykseen, verrattuna potilaisiin, jotka ovat saaneet pahoinvoinninestolääkettä vain tarvittaessa.

6 AINEISTO JA MENETELMÄT

6.1 Aineisto

Tämä tutkimus on osa laajempaa tutkimusta, jossa kartoitetaan munasarjasyövän ultraradikaalia leikkaushoitoa Tampereen yliopistollisessa sairaalassa. Tutkimuksessa potilaille ei tehdä kajoavia tutkimuksia, vaan kerätään tietoa jo olemassa olevista potilasasiakirjamerkinnöistä, tällöin potilaiden tietoista suostumusta ei tarvita. Tutkimusaineistona olevien potilaiden henkilötiedot salataan ja anonymiteetti suojataan. Tutkimus on retrospektiivinen rekisteritutkimus tutkimuskoodilla R18627, sen on myöntänyt johtajaylilääkäri Kari-Matti Hiltunen 12.12.2018.

Tutkimusjohtaja Tarja Laitinen myönsi 27.3.2019 tutkimukselle jatkoaikaa 31.12.2021 asti.

Potilasaineistona on Tampereen yliopistollisessa sairaalassa ultraradikaalissa munasarjasyöpäleikkauksessa 16.3.2016-22.8.2018 aikavälillä olleet potilaat. Potilaat on jaettu kahteen ryhmään sen suhteen, onko potilaalla samanaikaisesti yksi vai kaksi epiduraalikatetria.

Pahoinvoinnin hoitoa tarkasteltaessa potilaiden saama pahoinvointilääkitys kirjattiin, onko potilas saanut säännöllisesti pahoinvoinninestolääkkeenä ondansetronia. Muita pahoinvoinninestolääkkeitä potilaat saivat vain tarvittaessa.

6.2 Aineiston keruu ja käsittely

Tutkimukseen kerättiin 16.3.2016-22.8.2018 välisenä aikana leikatut ultraradikaalit munasarjasyöpäleikkauspotilaat. Potilaan leikkaukseen ja kivun ja pahoinvoinnin esiintymiseen ja hoitoon liittyvät tiedot haettiin sähköisestä sairauskertomuksesta (Miranda- potilastietojärjestelmä), josta kerättiin Excel-taulukkoon seuraavat parametrit: ikä, paino, pituus, leikkauksen kesto, leikkauksen aikaisen verenvuodon määrä, oliko epiduraalinen kivunhoito yhdellä vai kahdella katetrilla, epiduraalikatetrien pistotaso, muu kivunhoito, käytetyt kipulääkkeet, käytetyt pahoinvoinnin estolääkkeet ja oliko pahoinvoinnin estolääkitys säännöllinen vai tarvittaessa otettava, sekä tupakoiko potilas. Tietoja etsittiin esitietokaavakkeesta, potilaskertomusteksteistä, määräyksistä, leikkaussalikertomuksesta, anestesiakaavakkeesta, hoitokertomuksesta sekä lääkitystiedoista.

Kivunhoidon tehokkuuden mittareina on käytetty potilaan arviota (onko kipua ollut vai ei) ja lisäkipulääkityksen tarvetta. Lisäkipulääkityksenä käytettiin tarvittaessa muita puudutuksia, PCA- oksikodonia sekä pregabaliinia.

Ainestoa käsiteltiin SPSS-tilasto-ohjelmalla (IBM Statistical Package for Social Sciences 22.0, Armonk, USA). Aineisto ei ollut normaalisti jakautunut, joten tilastollisessa testauksessa käytettiin non-parametrisia testejä. P-arvoa < 0,05 pidettiin tilastollisesti merkitsevänä. Ryhmiä vertailtiin khii toiseen -testillä. Korrelaatio laskettiin käyttäen Pearsonin korrelaatiokerrointa (r).

7 TULOKSET

7.1 Perustiedot

Tutkimuksen tietojen keräysaikana 16.3.2016-22.8.2018 Tampereen yliopistollisessa sairaalassa tehtiin 45 ultraradikaalia munasarjasyöpäleikkausta. Potilaiden perustiedot ja leikkaustiedot on esitelty tarkemmin taulukossa 2.

Potilaiden BMI:n ja leikkausajan välillä oli heikko positiivinen korrelaatio (r=0,306, p=0,041).

Taulukko 2. Potilasaineiston perustiedot.

Epi 1

n=30

Epi 2

n=15 Sukupuoli

nainen 30 15

Ikä

mediaani, (keskiarvo/SD) maksimi-minimi

65, (60/14) 76-24

60, (63/11) 74-39 BMI

mediaani, (keskiarvo/SD) maksimi-minimi

25,6, (26,5/6,3) 42,0-18,0

27,3, (27,1/1,6) 29,3-24,2 Stage

III B III C IV IV A IV B

2 11 1 2 14

0 6 0 0 9 Leikkaustyyppi

primaari intervalli residiivi

17 12 1

6 9 0 Epiduraalikatetrin taso, 1 katetri

T7-T8 T8-T9 T9-T10 T10-T11 T11-T12 T12-L1 L1-L2

0 1 6 14 6 3 0

7.2 Kivunhoito

Kivunhoidon suhteen ryhmien Epi 1 ja Epi 2 ei ollut eroja (p=0,390). Epi 1-ryhmässä 20/30 potilaalla ja Epi 2-ryhmässä 8/15 oli kipua leikkauksen jälkeen.

Epi 1- ja Epi 2-ryhmien välillä ei ollut eroja lisäkipulääkityksen tarpeessa (r= -0,190, p= 0,211). Epi 1 -ryhmästä yksi potilas sai epiduraalikivunhoidon lisäksi haavapuudutukset thoraxin alueen torakoskopiahaavoihin ja yhdelle potilaalle pantiin epiduraalikatetrin lisäksi molemminpuolinen TAP-puudutus. Epi 2 -ryhmässä ei yksikään potilas saanut lisäpuudutusta. Epi 1 -ryhmässä neljällä potilaalla oli käytössä epiduraalikatetrin aikana kivunhoitona myös PCA-oksikodoni ja neljällä potilaalla oli käytössä PCA-oksikodoni sen jälkeen, kun epiduraalikatetri oli poistettu. Epi 2 - ryhmässä yhdellä potilaalla oli käytössä PCA-oksikodoni samanaikaisesti epiduraalikatetrin kanssa (taulukko 3).

Epiduraalikatetrien tasot, 2 katetria T7-T8/L1-L2

T7-T8/T12-L1 T8-T9/T12-L1 T8-T9/L1-L2 T9-T10/T12-L1 T9-T10/L1-L2

1 5 1 4 1 3 Leikkauksen kesto (t min)

mediaani, (keskiarvo/SD)

maksimi-minimi

8t 30min, (8h 43min/

1h 38min)

12t 10min -6h 25min

8t 1min, (8h 20min/

1h 25min)

11t 32min-6t 26min Vuoto (ml)

mediaani, (keskiarvo/SD) maksimi-minimi

1400, (1643/918) 4200-550

1400, (1640/945) 3700-300

Tupakointi kyllä ei

ei tiedossa

1 26 3

2 13 0

Taulukko 3. Tulokset, *p<0,05.

Epi 1

n= 30

Epi 2

n=15 Leikkauksen jälkeinen kipu

kyllä ei

20 (67 %) 10 (33 %)

8 (53 %) 7 (47 %) Lisäkivunhoito

kyllä ei

10 20

1 14 Gabapentinoidi

kyllä ei

9 21

8 7 Ondansetron säännöllisesti *

kyllä ei

ei ollenkaan

9 (30 %) 19 (63 %) 2 (7 %)

10 (67 %) 3 (20 %) 2 (20 %) PONV *

kyllä ei

22 (73 %) 8 (27 %)

6 (40 %) 9 (40 %)

7.3 Leikkauksen jälkeinen pahoinvointi

Epi 1-ryhmässä 9/30 ja Epi 2-ryhmässä 10/15 sai säännöllisesti ondansetronia. Säännöllisesti ondansetronia saaneilla potilailla oli tilastollisesti merkitsevästi vähemmän leikkauksen jälkeistä pahoinvointia (p=0,008). Epi 1 -ryhmässä PONV:a koki 22/30 ja Epi 2 -ryhmässä 6/15 (p=0,011).

Säännöllisen pahoinvoinninestolääkkeen käyttö korreloi kivunhoidossa käytettyjen epiduraalikatetrien määrään (r=0,418, p=0,007). Pahoinvointia esiintyi vähemmän, jos hoitojakson aikana oli käytössä gabapentinoidilääkitys (r=0,299, p=0,046). Tupakoinnin ja PONV:n välillä ei aineistossa ollut korrelaatiota. Potilaiden ikä ei korreloinut muiden kivun tai PONV:n kanssa.

8 POHDINTA

Tutkimuksen päätavoitteena oli verrata kivunhoidon tehokkuuden suhteen kahta eri ryhmää;

potilaita, joiden pääasiallisena kivunhoitona on ollut yksi epiduraalikatetri ja potilaita, joilla on ollut kaksi samanaikaista epiduraalikatetria. Tilastollisesti arvioiden kahta epiduraalia käyttäen ei saavuteta hyötyä verrattuna yhteen epiduraalikatetriin. Tässä observatiivisessa, retrospektiivisessa tutkimuksessa vertailtavien ryhmien kokoerot olivat merkittävät, mikä vaikuttaa tilastolliseen analyysiin. P>0,05 ei poissulje, mutta ei myöskään vahvista alkuperäistä hypoteesia (Reito 2020). Kliinisesti arvioiden näyttää tässäkin asetelmassa siltä, että potilaat hyötyivät kahden epiduraalin taktiikan kivunhoidosta.

Tutkimusaineistossa Epi 2-ryhmässä esiintyi vähemmän leikkauksen jälkeistä pahoinvointia ja oksentelua. Tässä ryhmässä suhteessa useampi sai säännöllisesti pahoinvoinninestolääkkeenä ondansetronia. Muutamissa tutkimuksissa ondansetronin on osoitettu itsenäisenä tekijänä vähentävän leikkauksen jälkeistä kipua (Chen ym. 2011; McCleane ym. 2003). Tässä tutkimuksessa säännöllinen ondansetronilääkitys otettiin käyttöön samaan aikaan kun kivunhoidossa siirryttiin kahden epiduraalikatetrin käyttöön, joka on sekoittava tekijä arvioitaessa ondansetronin kivunlievitystehoa. Lisäksi tuloksia tarkastellessa on huomioitava kahden epiduraalikatetrin käytön vaikutus myös PONV:n kokemiseen. Potilailla, jotka saivat säännöllisesti pahoinvoinninestolääkettä ja kivunhoitona oli kaksi epduraalikatetria, esiintyi kliinisesti vähemmän PONV:a ja lisäkipulääkityksen tarvetta.

Potilaan kokema kipu on yleistä leikkauksen jälkeen. Gerbershagen ym. vuonna 2013 julkaisemassa artikkelissa havaittiin, että suurimpien leikkausten jälkeen potilaiden ilmoittamat kipuarvot ovat pienempiä kuin monen pienemmän leikkauksen jälkeen. Tämän ajatellaan johtuvan isojen leikkausten jälkeisestä tehokkaammasta kivunhoidosta. Pienempien leikkausten jälkeen potilaat saivat pienempiä annoksia kipulääkettä huolimatta yhtä korkeista tai korkeammista kipuarvoista.

Epi 1-ryhmässä 4 potilaalla oli käytössä PCA, epiduraalisen kivunhoidon jälkeen. Samassa ryhmässä kolmella potilaalla oli samanaikaisesti käytössä PCA ja epiduraalikatetri. Epi 2-ryhmässä

vain yhdellä potilaalla oli käytössä PCA, samanaikaisesti epiduraalikatetrin kanssa. PCA toimii vaihtoehtoisena kivunhoitomenetelmänä, mutta sen rajoituksia ovat mahdolliset lääkitys- ja ohjelmointivirheet ja käytetyn opioidin haittavaikutukset. Näistä kliinisesti merkittävimpänä leikkauksen jälkeisenä ongelmana on pahoinvointi. Myös äärimmäisessä tilanteessa esimerkiksi pumpun ohjelmointivirheen johdosta potilaan saama opioidiannos voi ylittää suunnitellun ja johtaa hengityslamaan (Hurley ym. 2015).

Yleisin syy riittämättömään epiduraaliseen kivunhoitoon on epiduraalikatetrin epäoptimaalinen sijainti. Kuitenkin toimimattoman epiduraalikatetrin yleisyys on eri tutkimuksista riippuen 6–20 % (Hurley ym. 2015). Kahden epiduraalikatetrin käyttöä kivunhoidossa on tutkittu varsin vähän.

Kahden epiduraalikatetrin käyttöä on tutkittu sekä synnytyskivun hoidossa että skolioosileikkauksen jälkeisessä kivunhoidossa. Synnytyskipua tutkittaessa oli verrattu kahta epiduraalikatetria (L1/L2 välissä ja L4/L5 tai L3/L4 välissä) yhteen epiduraalikatetriin (L2/L3 välissä).

Kahta epidutraalikatetria käytettäessä saatiin aikaan paremmin jakautunut kivunhoito ja alaraajojen motorinen toiminta saatiin säilymään paremmin (Signh 2009). Skolioosileikkauksen jälkeistä kivunhoitoa tutkittaessa verrattiin kahta epiduraalikatetria laskimonsisäiseen kipulääkitykseen. Kahdella epiduraalikatetrilla saatiin aikaan parempi leikkauksen jälkeinen kivunhoito ja vähemmän haittavaikutuksia kuin laskimonsisäisellä kivunhoidolla (Blumenthal ym.

2005).

Epiduraalikatetrin käyttöön liittyvien hyötyjen lisäksi on huomioitava siihen liittyvät riskit.

Epiduraalikatetri voidaan vahingossa asettaa epiduraalitilan sijasta selkäydinnestetilaan, myös katetrin kulkeutumista laskimoon on kuvattu (Hurley ym 2015). Katetrin laiton yhteydessä voidaan tarkastaa oikeaa sijaintia aspiraation sekä testiannoksen avulla. Näillä pystytään, useimmissa tapauksissa tunnistamaan laskimoon tai selkäydinnestetilaan päätynyt katetri. Tämän vuoksi sekä aspiraatio että testiannos ovat normaalikäytäntöjä aina epiduraalikatetrin laitossa.

Selkäydinnestetilaan joutuessaan epiduraalitilaan tarkoitettu puudutemäärä aiheuttaa koko vartalon alueelle spinaalipuudutuksen. Puuduteaine voi yltää tällöin myös ydinjatkoksen alueelle aiheuttaen hengityslaman. Laskimoon ruiskutettu puuduteaine aiheuttaa puudutemyrkytyksen, jonka oireita ovat alussa suun ympäristön puutuminen ja korvien soiminen, johtaen kouristuksiin ja hengityksen ja verenkierron lamaantumiseen (Pitkänen 2014).

Kaikissa invasiivisissa toimenpiteissä on infektion riski. Epiduraalikatetrin käyttö voi aiheuttaa spinaalisen paiseen (Hurley ym. 2015). Näin vakavan komplikaation esiintyvyys on, tutkimuksesta riippuen, 2,5–5,1 tapausta /10000 potilasta (Vakili & Crum-Cianflone 2017). Muita epiduraalikapuudutuksen komplikaatioita ovat hermovauriot, lääkitysvirheet sekä hematooma.

Epiduraalikatetriin yhdistettävät hermovauriot ovat hyvin harvinaisia. Perifeeristen puudutusten aiheuttamien hermovaurioiden yleisyys on noin 3 %, kun epiduraalipuudutuksen jälkeen hermovauriota esiintyy 0,04 %:lla potilaista. Hematooma on harvinainen, mutta mahdollisesti pysyviä vaurioita aiheuttava komplikaatio. Erityisesti hematooman riskiä lisää potilaan antikoagulanttihoito (Breivik ym. 2018). Eri lääkkeiden farmakokineettisten ominaisuuksien mukaan on pystytty arvioimaan lääkekohtaisesti ajankohdat epiduraalikatetrin panolle ja poistamiselle suhteessa antikoagulanttihoidon tauotukseen (Hurley ym. 2015). Kahta epiduraalikatetria käytettäessä on huomioitava, että potilaalla on kaksinkertainen riski saada epiduraalipuudutuksen aiheuttama komplikaatio.

Aiempien tutkimusten mukaan tupakoimattomilla on lähes kaksinkertainen riski PONV:iin leikkauksen jälkeen kuin tupakoijilla (Apfel 2015). Tässä tutkimuksessa tupakoinnilla ja PONV:lla ei ollut tilastollisesti merkitsevää yhteyttä. Tähän vaikuttaa se, että kyseessä oli pieni aineisto, jossa tupakoijia oli Epi 1-ryhmässä vain yksi ja Epi 2-ryhmässä kaksi.

Tässä tutkimuksessa on useita rajoituksia, jotka pitää ottaa huomioon tuloksia tarkasteltaessa.

Pieni aineisto (n=45) vaikuttaa testien luotettavuuteen. Leikkauksen jälkeisen kivun mittareina tässä tutkimuksessa käytettiin kyllä-ei -asteikkoa, sekä lisäkipulääkityksen tarvetta.

Luotettavampaa tietoa leikkauksen jälkeisestä kivusta olisi saatu, jos potilailta olisi kerätty tarkemmat kipuarvot muutaman ensimmäisen leikkauksen jälkeisen päivän ajalta, käyttäen esimerkiksi numeerista tai verbaalista kipuasteikkoa. Numeerisessa kipuasteikossa (numeric rating scale, NRS) kipua arvioidaan asteikolla 0 (ei kipua) -10 (kovin kipu) ja sanallisessa kipuasteikossa (verbal rating scale, VRS) kipua arvioidaan sanallisesti ei kipua – lievä – kohtalainen – kova – sietämätön kipu. Näitä toistettuja menetelmiä käyttäen olisi voitu arvioida potilaiden kivun hoidon tehoa ensimmäisinä leikkauksen jälkeisinä päivinä.

Loppupäätelmänä kaksi epiduraalikatetria eivät tuoneet tilastollisesti merkitsevää hyötyä kivunhoitoon. Mutta ryhmässä, jossa useampi potilas sai säännöllisesti pahoinvoinninestolääkettä ja käytössä oli kaksi samanaikaista epiduraalikatetria esiintyi vähemmän leikkauksen jälkeistä pahoinvointia ja oksentelua.