Hengitettävien anesteettien ja leikkauksen jälkeisten opioidien välttäminen tai niille altistumisen minimoiminen on hyvin tehokas keino ehkäistä PONV:a. Puudutusten käyttö pääasiallisena anestesiamuotona sekä poistaa hengitettävien anesteettien käytön tarpeen että vähentää
leikkauksen jälkeen tarvittavan opioidin määrää. Puudutusten käyttö osana anestesiaa voi vähentää yleisanestesiassa käytettävien hengitettävien anesteettien määrää sekä leikkauksen jälkeen tarvittavaa opioidin määrää. Osalle potilaista ei ole, leikkauksesta tai muusta syystä johtuen, mahdollista käyttää puudutusta yhtenä anestesiamuotona. Tällöin on huolehdittava potilaan PONV:n ehkäisystä muilla tavoin, kuten käyttämällä pahoinvoinninestolääkkeitä (Apfel 2015). TIVA:n valinta hengitettävien anesteettien sijaan vähentää PONV:n riskiä. TIVA:n on osoitettu olevan yhtä tehokas PONV:n ehkäisyssä kuin yhden pahoinvoinninestolääkkeen hengitettäviä anesteetteja käytettäessä (Tateosian ym. 2018). Perioperatiivinen ketamiini-infuusio vähentää PONV:n riskiä sekä leikkauksen jälkeisten opioidien tarvetta (Brinck ym. 2018).
Leikkausta edeltävän paastoajan minimointi ja riittävä leikkauksen aikainen nestehoito vähentävät PONV riskiä. Normaalin suonensisäisen veritilavuuden ylläpidon lisäksi 10–30 ml/kg isotoninista balansoitua infuusionestettä vähensi aikaista ja myöh). Leikkausta edeltävän paastoajan minimointi ja riittävä leikkauksen aikainen nestehoito vähentävät PONV riskiä. Normaalin suonensisäisen veritilavuuden ylläpidon lisäksi 10-30 ml/kg isotoninista balansoitua infuusionestettä vähensi aikaista ja myöhaistä PONVia ja pahoinvoinninestolääkkeiden tarvetta lyhytjälkihoitoisenkirurgian jälkeen lapsilla ja aikuisilla (Jewer ym. 2019; Gan ym. 2020).
Potilailla, joiden PONV:n riski on pieni, ei ole tarpeen käyttää pahoinvoinninestolääkitystä rutiininomaisesti leikkauksen yhteydessä. Potilailla, joilla on hieman lisääntynyt PONV:n riski, on käytettävä yhtä tai kahta eri mekanismilla vaikuttavaa pahoinvoinninestolääkettä. Korkeassa PONV:n riskissä olevilla potilailla on käytettävä kombinaatiohoitona kahta tai kolmea eri mekanismilla vaikuttavaa pahoinvoinninestolääkettä. Käytettävät lääkeryhmät ovat 5-HT3-reseptorin salpaajat, dopamiiniantagonistit, glukokortikoidit, neurokiiniantagonistit, antihistamiinit sekä antikolinergit (Gan ym. 2020).
5-HT3-reseptorin salpaajat estävät ruuansulatuskanavan enterokromaffiinisista soluista vapautuneen serotoniinin vaikutusta keskushermoston alueella vähentäen pahoinvoinnin tunnetta ja oksentelua (Jokela 2014). 5-HT3-reseptorin salpaajia ovat ondansetroni, dolasetroni, granisetroni, tropisetroni ja palonosetroni (Gan ym. 2014). Suomessa käytössä ja saatavilla tällä hetkellä on ondansetroni, granisetroni ja palonosetroni (Pahoinvointilääkkeet 2019).
Leikkauksen yhteydessä ondansetroni on käytetyin pahoinvoinninestolääke. Ondansetroni estää leikkauksen jälkeistä oksentelua hieman paremmin kuin pahoinvointia. Ondansetroni annetaan leikkauksen lopussa annoksella (Gan ym. 2014; Jokela 2014). Ondanstronin annostelu leikkauksen lopussa johtuu sen noin neljän tunnin puoliintumisajasta, tällöin saadaan paras teho leikkauksen jälkeiseen pahoinvoinninestoon (Tateosian ym. 2018). Ondansetronin haittavaikutuksia ovat päänsärky, huimaus, maksaentsyymien nousu, ummetus ja harvinaisena haittavaikutuksena QT-ajan pidentyminen (Jokela 2014; Tateosian ym. 2018).
Glukokortikoideista eniten tutkittu ja PONV:n estossa yleisimmin käytössä on deksametasoni.
Metyyliprednisoloni annoksella 40 mg i.v. on myös mahdollinen PONV:n estolääke (Gan ym. 2020).
Suomessa glukokortikoideista PONV:n estolääkkeenä yleisin on deksametasoni. Deksametasonin pahoinvointia ehkäisevä vaikutusmekanismi ei ole täysin selvillä. Erilaisia vaikutusmekanismeja on esitetty, esimerkiksi prostaglandiinisynteesin esto sentraalisesti (Jokela 2014). Deksametasonin hitaan vaikutusajan takia se annetaan leikkauksen alkuvaiheessa, jotta saadaan aikaan mahdollisimman optimaalinen PONV:n esto (Apfel 2015; Gan ym. 2014; Jokela 2014). Pienin annos, jolla saadaan antiemeettinen vaikutus on 2,5–5 mg i.v. (Apfel 2015; Jokela 2014). Deksametasoni on yhtä tehokas PONV:n estossa kuin ondansetroni tai droperidoli (Apfel 2015; Gan 2014; Jokela 2014). Tutkimusten mukaan PONV:n estossa käytetyllä deksametasoni annoksella ei ole vaikutusta haavan paranemiseen. Diabeetikoilla deksametasonin käyttö tulee harkita, sen hiilihydraattiaineenvaihduntaan liittyvien vaikutusten takia (Gan 2020; Jokela 2014).
Dopamiinireseptorin salpaajia ovat droperidoli, haloperidoli ja metoklopramidi. Metoklopramidi on ollut käytössä PONV:n estolääkkeenä laajasti jo vuosikymmeniä. Solunsalpaajien aiheuttaman pahoinvoinnin hoidossa käytössä ollut 200 mg annos aiheutti merkittäviä ekstrapyramidaalioireita. Tämän vuoksi PONV:n estossa metoklopramidin annos vakiintui tasolle 10 mg. Tutkimuksissa kuitenkin osoitettiin, että tämä ei ole tehokas PONV:n estoannos. Annoksella 20–50 mg on saatu muihin pahoinvoinninestolääkkeisiin verrattava vaste (Gan 2014; Jokela 2014).
Droperidoli, annoksella 0,625–1,25 mg i.v., estää yhtä tehokkaasti sekä pahoinvointia että oksentelua. Droperidoli annostellaan lyhyen puoliintumisaikansa takia leikkauksen lopussa.
Sedaatio ja ekstrapyramidaalioireet ovat sen yleisimmät haittavaikutukset. Yhdysvaltojen
lääkintäviranomainen Food and Drug Administration FDA varoitti droperidolin QT-aikaa pidentävästä vaikutuksesta (Apfel 2015; Gan ym. 2014; Jokela 2014). Euroopan lää-kevalvontaviranomainen piti droperidolin käytössä PONV:n hoitoon (Restrictions on use of domperidone-containing medicine 2014). Tutkimuksissa on selvitetty, että droperidolin PONV:n estoannoksella aiheuttama riski QT-ajan pidentymiseen on yhtä suuri kuin ondansetronia käytettäessä (Gan ym. 2014). Haloperidolin käyttö PONV:n hoidossa lisääntyi sen jälkeen, kun droperidolin käytöstä varoitettiin. Haloperidoli on PONV:n estossa yhtä tehokas kuin droperidoli.
Haloperidolin PONV:n estoannos on 0,5–1,0 mg i.v. Haloperidolin käyttöön on liittynyt arytmioita ja sydänpysähdyksiä (Apfel 2015; Jokela 2014).
Neurokiniinireseptorin salpaajat sitoutuvat neurokiniini 1-reseptoreihin estäen substanssi P:n sitoutumista. Tämä estää pahoinvointiin ja oksenteluun johtavan ketjun etenemisen.
Neurokiniinireseptorin salpaajista yleisimmin käytössä on aprepitantti. Sen PONV:n estoannos on 40 mg p.o. annettuna joko ennen leikkausta tai leikkauksen alussa. Aprepitantti on tehokkaampi oksentelun estossa kuin muut pahoinvoinninestolääkkeet. Pahoinvoinnin estossa sen teho on samaa luokkaa kuin ondansetronilla (Gan ym. 2014; Jokela 2014). Kalliin hinnan ja vielä rajallisen kliinisen käyttökokemuksen takia aprepitantti ei ole ensilinjan lääke PONV:n estossa (Gan ym.
2014; Tateosian ym. 2018). Haittavaikutuksena neurokiniinireseptorin salpaajilla ovat huimaus, hikka ja ripuli (Jokela 2014).
Antikolinergeistä PONV:n estossa käytetään skopolamiinia, joskin käyttö on hyvin vähäistä. Se vaikuttaa muskariinireseptoreihin estäen asetyylikoliinin sitoutumisen. Skopolamiini annostellaan transdermaalisesti laastarina. Annostelumuodon takia skopolamiinin PONV:a estävä vaikutus alkaa vasta 2–4 tuntia laastarin kiinnittämisen jälkeen. Tutkimuksissa ei ole osoitettu eroa PONV:n eston tehossa edeltävänä iltana kiinnitetyn ja leikkauspäivänä kiinnitetyn laastarin välillä (Apfel 2015; Tateosian ym. 2018). Skopolamiinin yleisiä haittavaikutuksia ovat huimaus, näköhäiriöt ja suun kuivuminen. Etenkin vanhuksilla skopolamiinin haittavaikutuksena voi olla sekavuus ja levottomuus. Skopolamiini on vasta-aiheinen, jos potilaalla on ahdaskulmaglaukooma (Tateosian ym. 2018).
Antihistamiineista PONV:n estoon voidaan käyttää difenhydramiinia, dimenhydrinaattia, syklitsiiniä, doksylamiinia, hydroksitsiinia ja prometatsiinia, joista kaksi viimeistä on käytössä Suomessa. Antihistamiinien PONV:a estävä vaikutus johtuu histamiini 1-reseptorien salpauksesta keskushermostossa. Lisäksi prometatsiinilla on antikolinergisiä vaikutuksia. Suurin osa prometatsiinin haittavaikutuksista johtuu sen antikolinergisestä vaikutuksesta (Jokela 2014;
Tateosian ym. 2018). Lisäksi haittavaikutuksena voi olla uneliaisuus (Tateosian ym. 2018).
Prometatsiinin suositeltu annos on 6,25–25 mg i.v. (Gan ym. 2014; Jokela 2014; Tateosian ym.
2018).