Yhteenveto

Fysio­

Kelan avoterapiastandardin (Kela 2016b) mukaan fysioterapian tavoitteena on edistää ja ylläpitää kuntoutujan fyysistä, psyykkistä ja sosiaalista työ- ja/tai toimintakykyä.

Fysioterapian tavoitteena on myös turvata kehitysmahdollisuuksia niin, että kuntou­

tuja kykenee toimimaan elinympäristössään ja selviytymään jokapäiväisen elämänsä vaatimuksista optimaalisen liikkumis- ja toimintakyvyn avulla. Fysioterapia perus­

tuu terveyden, liikkumisen ja toimintakyvyn edellytysten tuntemiseen ja parhaaseen saatavilla olevaan tietoon. Fysioterapiassa arvioidaan asiakkaan tai potilaan terveyt­

tä, liikkumista, toimintakykyä ja toimintarajoitteita hänen toimintaympäristössään.

Käytettävät terapiamenetelmät valitaan kuntoutujan fysioterapian tavoitteiden mu­

kaan niin, että ne täydentävät toisiaan. (Suomen Fysioterapeutit 2016.)

Fysioterapian menetelmiä ovat terveyttä ja toimintakykyä edistävä ohjaus ja neuvon­

ta, terapeuttinen harjoittelu, manuaalinen ja fysikaalinen terapia sekä apuvälinepal­

velut, jotka toteutetaan vuorovaikutuksessa kuntoutujan ja fysioterapeutin kanssa (Kela 2016b; Suomen Fysioterapeutit 2016). Kelan vaativan lääkinnällisen kuntou­

tuksen avoterapioiden standardin (Kela 2016b) mukaan fysioterapiassa avoterapia­

palvelujen erityismuotona voivat olla allas-, lymfa- ja ratsastusterapia. Allasterapia

on fysioterapiaa, jossa käytetään hyväksi veden vastusta ja kehoa kannattelevia omi­

naisuuksia. Allasterapia perustuu veden ominaisuuksien – tiheyden, hydrostaattisen paineen, nostevoiman, virtauksen ja pyörteisyyden – hyödyntämiseen harjoittelussa.

Lymfaterapian avulla tehostetaan elimistön imunestekiertoa ja vähennetään näin ku­

doksissa olevaa turvotusta. Tämän lisäksi lymfaterapia lievittää kipua ja rentouttaa.

Ratsastusterapia on ratsastusterapeutin ja tehtävään koulutetun terapiahevosen kans­

sa yhdessä toteutettavaa kuntoutusta. Ratsastusterapiassa painottuvat asiakkaasta riippuen muun muassa motoriset, toiminnalliset, pedagogiset ja psykologiset tavoit­

teet. Ratsastusterapian avulla opitaan oman kehon, toiminnan, mielen ja/tai käyttäy­

tymisen hallintaa. Nämä fysioterapian erityismuodot tukevat ja auttavat kuntoutujaa asetettujen tavoitteiden saavuttamisessa.

Fysioterapian osatutkimuksen tutkija, Jaana Paltamaa, työskenteli vuosina 1985–2010 fysioterapeuttina erikoissairaanhoidossa. Siellä hän vastasi pääosin neurologisten polikliinisten potilaiden toimintakykyarvioinneista ja fysioterapian suunnittelusta.

Useilla potilailla fysioterapia oli jatkunut pitkään yhtäjaksoisesti joko terveyskeskuk­

sessa tai yksityisen palveluntuottajan toimesta, jolloin hän joutui arvioimaan potilai­

den hyötyä fysioterapiasta ja ottamaan kantaa jatkosuosituksiin. Hän ei ole toteutta­

nut Kelan pitkiä yhtäjaksoisia yksilöterapioita. Tutkijana hän työskenteli Jyväskylän yliopistossa Kelan vaikeavammaisten kuntoutuksen kehittämishankkeessa vuosina 2007–2009 ja elokuusta 2010 lähtien hän on toiminut tutkijana ja projektiasiantunti­

jana Jyväskylän ammattikorkeakoulussa. Hänellä oli alustava käsitys siitä, mitä hyö­

tyjä kuntoutujat ovat kokeneet pitkistä fysioterapioista. Hän pyrki tietoisesti välttä­

mään teemahaastattelujen ohjaamista aiempien käsitysten suuntaan ja käytti muiden tutkijoiden kanssa yhteisesti sovittuja apukysymyksiä.

Fysioterapian osatutkimuksen analyysissä esitetään aineistolähtöisesti luodut alakate­

goriat yläkategorioita edustavien numeroitujen alaotsikoiden alla. Aineistolainaukset on pyritty valikoimaan niin, että ne kiteyttävät käsiteltävän teeman mahdollisimman hyvin tai tuovat yleisemmin käsiteltyyn aiheeseen uuden näkökulman. Lainaukset on pyritty valitsemaan siten, että kunkin haastatellun henkilön mielipiteitä on saatu esil­

le. Henkilöä ei ole mainittu, mikäli anonymiteetin varmistaminen vaati sitä. Tällöin käytettiin vain mainintaa kuntoutuja, fysioterapeutti tai lääkäri.

4.2.2 Tapausesimerkit

Fysioterapiaa koskeva tutkimusaineisto koostui vähintään viisi vuotta yhtäjaksoisesti fysioterapiaa saaneiden kuuden kuntoutujan ja heitä hoitavien fysioterapeuttien sekä yhden viimeisestä kuntoutussuunnitelmasta vastaavan lääkärin haastatteluista.

Fysioterapian osatutkimuksen haastattelut tehtiin 13.1.–6.4.2016. Koska kuntoutujien rekrytointi oli haasteellista, tutkimukseen osallistujien määrää vähennettiin kahdek­

sasta kuuteen. Sen sijaan haastatteluaikojen sopiminen ja haastattelujen toteutukset sujuivat ongelmitta. Kaikki kuntoutujien ja fysioterapeuttien haastattelut toteutettiin

kasvokkain joko samana tai peräkkäisinä työpäivinä. Kahden kuntoutujan haastatte­

luun osallistui myös kuntoutujan puoliso. Lääkärin haastattelu tehtiin puhelimella.

Kuntoutujien haastattelut vaihtelivat kestoltaan 54:stä 71 minuuttiin (keskimäärin 59  minuuttia), terapeuttien haastattelut 22:sta 35 minuuttiin (keskimäärin 27 mi­

nuuttia) ja lääkärin haastattelu kesti 11 minuuttia. Litteroitua aineistoa kertyi kun­

toutujien haastatteluista yhteensä 112 sivua, fysioterapeuttien haastatteluista 42 sivua ja lääkärin haastattelusta 4 sivua. Haastatteluihin osallistuneilla fysioterapeuteilla oli pitkä työkokemus (taulukko 3, s. 28). Heistä neljällä oli niin sanottu vanhanmuo­

toinen opistotasoinen peruskoulutus ja kahdella ammattikorkeakoulutasoinen kou­

lutus. Viisi kuudesta fysioterapeutista oli suorittanut vähintään yhden jatkokoulu­

tuksen. Kaikki fysioterapeutit työskentelivät yrityksessä, jolla oli oma terapiatila ja jossa oli useita kollegoita. Hoitovastuutaholta haastatteluihin osallistuttiin niukasti (taulukko 4, s. 29).

Keski-iältään 52-vuotiaista (vaihteluväli 35–64 vuotta) kuntoutujista kolme oli mie­

hiä ja kolme naisia. Kuntoutujista yhdellä oli krooninen lapsuusiällä alkanut sairaus, kahdella aikuisena alkanut etenevä neurologinen sairaus ja kolmella aikuisena saa­

tu äkillinen neurologinen vamma tai sairaus. Neljä kuntoutujaa asui kotona ja kaksi palvelutalossa. Osa- tai kokoaikatyössä oli kaksi kuntoutujaa ja loput olivat sairaus­

eläkkeellä. Eteläisin alue, josta saatiin haastateltavia, oli pääkaupunkiseutu, pohjoisin Rovaniemi, itäisin Lappeenranta ja läntisin Keski-Suomi. Yhteenveto valittujen kun­

toutujien taustatiedoista löytyy taulukosta 2 (s. 27) ja kuntoutusdokumenteista kerä­

tyt tiedot avokuntoutuksesta taulukosta 6 (s. 32). Kukin tapausesimerkki kuvataan seuraavassa myös yksityiskohtaisemmin niin, että kuntoutujien nimet on muutettu tähän raporttiin.

Elina on yli 30-vuotias kokopäivätyössä käyvä nainen, joka sai osittaisen paraplegian 15 vuotta sitten selkäytimen vaurion takia. Elina asuu yksin, tarvitsee apua kodin­

hoitotöissä ja hänellä on henkilökohtainen avustaja. Pääosin hän liikkuu manuaali­

pyörätuolilla. Selkäydinvammaisen itsenäisen toimintakyvyn  -mittarin  (SCIM) mukaan Elinan suurimmat toiminnalliset haasteet liittyvät liikkumiseen, erityises­

ti kävelemiseen, istuma- ja seisomatasapainon hallintaan sekä rasituksesta johtu­

viin tuki- ja liikuntaelinten kipuihin. Viiden vuoden aikana kuntoutujalla on ollut fysioterapian toteutukseen vaikuttavia tuki- ja liikuntaelinten sairauksia ja virtsatie­

infektioita sekä huomattava painonvähennys. Avofysioterapian lisäksi hän on ollut useamman kerran laitoskuntoutuksessa, mutta muita avokuntoutusmuotoja hän ei ole saanut. Sen sijaan fysioterapiaa, josta osa on toteutettu allas- ja osa ratsastus­

terapiana, hän on saanut jatkuvasti sairastumisensa jälkeen. Viiden vuoden seuranta­

jakson aikana eri fysioterapiamuotojen toteutuksessa on tapahtunut vaihtelua. Elina on muuttanut toiselle paikkakunnalle, joten myös kuntoutuksen suunnittelusta vas­

taava taho ja fysioterapian toteutuspaikka ovat vaihtuneet. Elina harrastaa omatoimi­

sesti aktiivisesti liikuntaa, käy muun muassa kuntosalilla ja kokeilee eri lajeja.

Kuntoutuja Elina Eino Esko Eero Eija Ella Diagnoosi Äkillinen neurologi­ nen sairaus/vamma aikuisena

Aikuisena alkanut etenevä neurologinen sairaus

Aikuisena alkanut etenevä neurologi­ nen sairaus

Äkillinen neurologinen sairaus/vamma aikuisena

Lapsuusisällä alkanut krooninen sairaus

Äkillinen neurologi­ nen sairaus/vamma aikuisena Ikä > 30 v > 40 v > 60 v > 60 v > 50 v > 50 v Fysioterapiana myönnetyt määrät yhteenlaskettuna (kerrat x min / vuosi)

1: 78 x 60 2: 55 x 60 3: 45 x 60 4: 65 x 60 5: 65 x 60

1: 45 x 60 2: 30 x 60 3: 46 x 60 4: 65 x 60 5: 65 x 60

1: 70 x 60 2: 70 x 60 3: 70 x 60 4: 90 x 60 5: 90 x 60

1: 100 x 60 2: 100 x 60 3: 80 x 60 4: 80 x 60 5: 80 x 60

1: 30 x 60 + 30 x 90 2: 30 x 60 + 30 x 90 3: 30 x 60 + 30 x 90 4: 30 x 60 + 30 x 90 5: 45 x 60 + 30 x 60

1: 90 x 60 + 20 x 90 2: 90 x 60 + 20 x 90 3: 90 x 60 + 20 x 90 4: 90 x 60 + 32 x 90 5: 90 x 60 + 20 x 60 Fysioterapiat tähän mennessä Meneillään 16. vuosi: perinteinen fysioterapia ollut koko ajan 45 x vuosi, ratsastusterapia päättynyt 2. vuoden jälkeen ja allasterapia lisätty 4. vuotena

Meneillään 8. vuosi Meneillään 8. vuosi Meneillään 11. vuosi Kelan kustantamana saanut 14 vuotta, sairastumisesta 45 vuotta, aikaisem­ masta fysioterapias­ ta ei tietoa

Jatkuvasti loukkaan­ tumisen jälkeen Fysioterapian jatkosuunnitelmat Suositeltu jatkoa: ”fysioterapia ja laitos­ kuntoutusjaksot tukevat kuntoutujan työssä jaksamista ja omatoimi­ suutta”

Suositeltu jatkoa: ”säännöllinen fysioterapia on edel­ lytys toimintakyvyn säilymiselle ja kotona vaimon avustuksella selviytymiselle”

Suositeltu jatkoa: ”fysioterapian tavoitteena on mahdollistaa oma­ toimisuus kotona mahdollisimman pitkään”

Edellisessä kuussa on tehty uusi kuntoutussuunnitelma, josta nyt odotetaan Kelan päätöstä. ”Tavoitteena mahdollisim­ man aktiivinen ja oma­ toiminen osallistuminen päivittäisiin toimintoihin”.

Suositeltu jat­ koa: ”työkyvyn ja arjen toiminnoissa

selviytymisen kannalt

a säännöl­ linen kuntoutus on välttämätön”

3 vuoden kuntou­ tussuunnitelma on voimassa: ”tavoit­ teena selviytyminen mahdollisimman itsenäisesti ruokai­ lusta, siirtymisistä sekä harrastuksista” Muun avokuntou­ tuksen myönnetyt määrät (kerrat x min / vuosi)

Ei ole ollut Toimintaterapia

1: ­ 2: ­ 3. 25

x 90

4: ­ 5:

-Ei ole ollut Toimintaterapia 1: 45 x 60 2: 22 x 60 + ryhmä 20 x 120 3. 20 x 60 + ryhmä 20 x 120 4: 20 x 60 + ryhmä 20 x 90 5: 20 x 60 + ryhmä 20 x 90

Toimintaterapia

1: ­ 2: 10

x 60 3. 15 x 60 4: 15 x 60 5: 20 x 60

Ei ole ollut

Taulukko 6. Kuntoutujien fysioterapian ja muun avokuntoutuksen määrät tarkasteluvuosina 1–5 (5. vuosi on viimeisin) sekä fysioterapian kokonaismäärät. a Sisältää eri fysioterapian muodot (perinteinen fysioterapia, allasterapia, ratsastusterapia, lymfaterapia). Lähde: kuntoutusdokumentit.

Eino on yli 40-vuotias vaimonsa kanssa asuva mies, jolla on aikuisena alkanut etene­

vä neurologinen sairaus. Diagnoosi on tehty 15 vuotta sitten. Einon toimintakyvyn ongelmana on ollut muun muassa kaatumisriski, tilanvaihtelut ja jähmettyminen.

Eino on sairauseläkkeellä ja puoliso toimii omaishoitajana. Einon toimintakyky vaihtelee huolimatta käytössä olevasta lääkityksestä. Taudin etenevästä luonteesta johtuen toimintakyvyssä on tapahtunut pieniä muutoksia. Viiden vuoden seuran­

tajakson toisena vuotena Einon toimintakyky hetkellisesti kohosi stimulaattorin asennuksen vuoksi, mikä aiheutti Kelan fysioterapian epäämisen. Tällöin fysiotera­

piaa jatkettiin erikoissairaanhoidon maksusitoumuksen avulla, kunnes kolmantena vuotena toimintakyvyn heikentymisen takia fysioterapia jatkui Kelan kustantamana ja Eino tarvitsi toimintaterapiaa fysioterapian lisäksi. Sen jälkeen neljäntenä vuonna perinteiseen fysioterapiaan yhdistettiin myös allasterapia. Eino on harrastanut itse aktiivisesti liikuntaa fysioterapian lisäksi. Kroonisen sairauden aiheuttamasta sään­

nöllisestä fysioterapiatarpeesta huolimatta kuntoutusta on jouduttu hakemaan vuo­

sittain ja välillä on tullut kielteisiä päätöksiä, minkä Eino kokee rasittavaksi ja haittaa­

van kuntoutuksen jatkuvuutta.

Esko on kohta 65 vuotta täyttävä sairauseläkkeellä oleva mies, jolla on aikuisena alka­

nut etenevä neurologinen sairaus. Diagnoosi on tehty 10 vuotta sitten ja säännöllinen fysioterapia on alkanut 8 vuotta sitten. Esko on erikoissairaanhoidon seurannassa, jossa kaksi vuotta sitten todettiin MS-taudin muuttuneen sekundaarisesti eteneväk­

si taudiksi ja taudin kulkuun vaikuttava lääkehoito lopetettiin. Eskon toimintakyky on heikentynyt etenkin oikean alaraajan lisääntyneen spastisuuden ja kipujen takia.

Viimeisen vuoden aikana Eskolle on asennettu Baclofenin lääkepumppu. Esko asuu vaimonsa kanssa, joka toimii omaishoitajana. Eskolla on käytössään apuvälineitä ja kotiin on tehty muutostöitä. Pääosin hän liikkuu manuaalipyörätuolilla. Avofysio­

terapian lisäksi Esko on ollut useamman kerran laitoskuntoutuksessa, mutta muita avokuntoutusmuotoja hän ei ole saanut. Eskolla on kotona harjoituslaitteita, joilla hän tekee lihasvoimaharjoitteita säännöllisesti voinnin mukaan 2–3 kertaa viikossa.

Eero on kohta 65 vuotta täyttävä mies, joka sai 10 vuotta sitten aivoverenvuodon, joka myös operoitiin. Seurauksena oli aivoinfarkti. Lisäksi vuosi sen jälkeen sairas­

tettu sydäninfarkti aiheutti lisää kognitiivisen tason laskua. Sairauseläkkeellä oleva Eero asuu palvelutalossa ja liikkuu siellä kävellen pääosin ilman apuvälinettä mutta tarvittaessa hän käyttää rollaattoria. Itsensä huolehtimisesta hän tarvitsee muistu­

tuksia ja valvontaa. Eeron merkittävimpiä oireita ovat liikkeiden hitaus, tasapaino- ja koordinaatiovaikeudet, motorinen afasia ja aloitteettomuus. Sairastumisen jälkeen Eero on saanut jatkuvasti fysio- ja toimintaterapiaa. Viimeisen viiden vuoden aika­

na yksilöterapiana toteutetut fysioterapia- ja toimintaterapiakerrat ovat vähentyneet 20 kerralla vuodessa, mutta toimintaterapiaryhmäkerrat ovat lisääntyneet. Kahtena sairastumisen jälkeisenä vuotena hän sai myös puheterapiaa. Nyt Eeron puhe on sel­

keää ja hän ymmärtää annetut ohjeet. Fysioterapian pää- ja osatavoitteet ovat olleet melko samat vuodesta toiseen, sillä Eeron toiminta- ja liikuntakykyyn vaikuttavat

neurologiset vajavuudet ovat pysyviä. Eero ei kykene itsenäiseen harjoitteluun kogni­

tiivisten ongelmien (muisti, hahmotusongelmat, jumittuminen) vuoksi. Harrastuk­

sena on kortinpeluu ja jääkiekko-otteluissa käyminen.

Eija on keski-ikäinen nainen, jolla on ollut lapsuusiän nivelreuma 45 vuoden ajan.

Reuma on aiheuttanut sekä isojen että pienten nivelten epämuodostumia, minkä vuoksi reumaleikkauksia on tehty useisiin niveliin. Lisäksi muutama vuosi sitten hän sairastui munuaisten vajaatoimintaan, mikä on aiheuttanut alaraajaturvotuksia ja leikkauksia. Tällöin toimintakyky oli huonompi ja hän liikkui pyörätuolilla. Eija on osa-aikaisessa toimistotyössä. Hän asuu miehensä kanssa yhdessä tasossa olevassa asunnossa ja hänellä on käytössään useita apuvälineitä. Hän kykenee kevyisiin koti­

töihin ja apuvälineiden turvin huolehtimaan päivittäisistä henkilökohtaisista toimis­

ta. Aviomies huolehtii raskaimmista kotitöistä ja kodin ulkopuolisesta asioinnista.

Lisäksi Eijalla on henkilökohtainen avustaja. Kävely sujuu ilman apuvälineitä, mutta liukkailla keleillä hän käyttää kyynärsauvoja. Kuntoutusta Kelan kautta hän on saa­

nut 14 vuoden ajan. Kuntoutus on sisältänyt fysioterapian fysio- ja lymfaterapiaa sekä toimintaterapiaa, joissa on jouduttu pitämään taukoja leikkausten ja niiden kompli­

kaatioiden takia. Tavoitteena on ollut toiminta- ja työkyvyn säilyminen. Eija harras­

taa yhdistystoimintaa ja toimii kokemuskouluttajana.

Ella on keski-ikäinen nainen, joka on saanut tapaturmaisen aivovamman ja tetra­

pareesin yli 20 vuotta sitten. Ella asuu tuetussa asunnossa, jossa on ympärivuorokau­

tinen hoitaja. Lisäksi Ellalla on henkilökohtainen avustaja. Ella toimii vain oikean käden avulla, sillä vasen käsi on spastinen, siinä ei ole liikettä. Lisäksi hänellä on hah­

motushäiriöitä. Ella tarvitsee avustusta päivittäisissä toiminnoissa, jotka myös vie­

vät runsaasti aikaa. Ellan siirtymiset vuoteesta tuoliin ja takaisin onnistuvat kävely­

telinettä apuna käyttäen ja avustajan varmistamana. Hän liikkuu sähköpyörätuolilla omassa asunnossaan itsenäisesti, mutta ulkona vain avustajan kanssa. Ella puhuu hieman hitaasti, mutta kommunikaatio sujuu hyvin. Neljä vuotta sitten kaatuminen sähköpyörätuolilla heikensi hänen toimintakykyään ja hienomotoriikkaansa. Vii­

meisen viiden vuoden ajan fysioterapiaa on ollut säännöllisesti 90 kertaa vuodessa ja lymfaterapiaa 20 kertaa vuodessa. Fysioterapiassa on huomattu, että lyhyetkin tauot vaikeuttavat Ellan siirtymisiä ja seisomaan nousemista. Ella käy päivätoiminnassa kerran viikossa ja harrastaa aktiivisesti maalausta.

4.2.3 Tavoitteet

Päätavoitteet yhteiskunnallisia

Viiden kuntoutujan kohdalla hoitovastuutahojen kuntoutussuunnitelmissa fysio­

terapian tavoitteiksi oli määritelty yleisesti toiminta- ja liikkumiskyvyn parantumi­

nen tai ennallaan pysyminen niin, että kuntoutujan elämänlaatu, työssä jaksaminen, omatoimisuus arjessa tai liikkumisen turvallisuus paranevat tai pysyvät ennallaan.

Kuitenkin yhden kuntoutujan viimeisimmästä kuntoutussuunnitelmasta puuttuivat tavoitteet kokonaan.

Suurin osa viimeisen viiden vuoden aikana tehdyistä kuntoutussuunnitelmista oli pitkiä, 2–3 vuoden mittaisia. Kontakti kuntoutussuunnitelman laatineeseen lääkäriin tapahtui harvemmin, mutta kuntoutujat kokivat, että kuntoutuksen suunnittelu yh­

dessä lääkärin kanssa sujui ongelmitta.

Haastattelija: ”Miten sitten kun sinulle tehdään kuntoutussuunnitelma, niin tuleeko siellä sinun omat tarpeet ja tavoitteet omasta mielestäsi esille?”

”Minä oon esittänyt ainakin niitä tavoitteita, ja lääkärin kanssa ja kuntoutusohjaajan kanssa me on monesti käytykin niitä läpi. Että kyllä minusta aika hyvin tullee [omat tarpeet ja tavoitteet]. Mutta sitten niin ku Kela monesti tyrmää niitä sitten. Että se on niin kun harmi sitten, että siellä ihminen ei näe tavallaan tilannetta. Täällähän näkkee lääkäri ja se joku muu joka tekee sen kuntoutussuunnitelman. Sitten esi­

merkiksi Kelan asiantuntijalääkäri voi muuttaa sen kuntoutussuunnitelman. Se on harmi, vaikka hän ei niin ko näe, kattoo vaan varmaan niitä papereita sitten.” (Eija)

”Puhutaan lääkärin kans just sitä, et mikä on hyvää ja mikä toimis. Et kyl me sielläkin niin ku keskustellaan ihan jopa fysioterapian sisällöstäkin ja et nää oli ne tavotteet.

Vaan kyl siel niin ku keskustellaan ihan siitä, et mikä se on sit se hyöty ja mitä siel sit pitäis ottaa erikseen huomioon vielä.” (Elina)

Kuntoutussuunnitelman tehneen lääkärin mielestä suunnitelma perustui pitkälti fysioterapiapalautteisiin ja yhdessä kuntoutujan kanssa käytyihin keskusteluihin.

”Fysioterapiapalautteisiin. Ja mikä siellä testauksissa ja tuota arvioissa nähdään, että onko se kunto kehittynyt ja tuota miten se etenee, hänen oireista – – No lääkärinä varmaan vaikea ehkä määritellä tavoitteita muuten kun sen palautteen perusteella ja tietenkin potilaan oman kertoman perusteella, että tuota ehkä enempi nämä, ne seikat ratkaisee.” (Lääkäri)

Tavoitteiden kirjaaminen ja niiden muuttuminen

Viimeisten viiden vuoden kuntoutusdokumenttien tarkastelussa ilmeni, että tavoit­

teiden asettelu oli lisääntynyt ja ne olivat tulleet tarkemmiksi niin hoitovastuutaholla kuin fysioterapeuteillakin. Sen sijaan vuosien aikana tapahtuneet muutokset esimer­

kiksi kuntoutujan toimintakyvyssä tai kuntoutuksen tavoitteissa ja toteutuksessa tu­

livat kuitenkin heikommin esille.

Osatavoitteet asetettu yhdessä kuntoutujan kanssa

Kuntoutujat puhuivat harvoin hoitovastuutaholla tehdyistä kuntoutussuunnitelmista ja sen tavoitteista, mutta kaikki kuntoutujat kokivat yhdessä hoitavan fysioterapeutin kanssa tehdyt osatavoitteet erittäin tärkeiksi. Kuntoutujat kokivat, että he olivat saa­

neet osallistua omien tavoitteidensa asettamiseen.

”Kyllä ne on mun ihan omia tavoitteita. Et ei oo kukaan laittanut mulle sanoja suuhun.” (Esko)

”Joo se on mun mielipiteeni siitä asiasta, että mä olen asettanut tavoitteet suurin piirtein ite, mitä mä tavottelen. Ja sitten siihen on lisätty fysioterapeutin mausteet mukaan ja sitten ne on katottu jälkikäteen rehellisesti. Tää on aina ollu rehtilappu, mitä me ollaan lähetetty Kelalle tää palaute.” (Eino)

”No musta se on viime päivinä, niin enemmänkin. Ei ennen vanhaan, niin nuo fysioterapeutit teki enemmänkin ne tavoitteet. Ehkä sitten ne pitivät, että on vielä niin lapsi. Nykyään sitä enemmän pystyy vaikuttamaan siihen, että mitä sinä kaipaat ja mitä sinä haluat ja fysioterapeutin kanssa suunnitellaan yhdessä, että mitä me tehdään. Poltetaanko me tällä kertaa vai tehdäänkö me jumppaa vai sänkyjumppaa tai plintillä sitä jumppaa vai tehdäänkö me venytysjumppaa vai mitä jumppaa me tehdään, vai lihasharjoitusta, vai kuntosalia. Siihen pystyy hirveen paljon nykyään vaikuttamaan, niin se on minusta tosi hyvä. Ja mahdollisuuksia on tullut tosi paljon nykyään. Sen minä koen tosi hyvänä asiana kyllä, että siihen pystyy – – ko eihän aina, kaikki päivät on erilaisia, joku päivä sinä oot paljon kipeämpi ja et pysty tekemään sitä, niin sitten voidaan muuttaa toisella lailla se homma. Se on sillä lailla ihan hyvä.” (Eija)

Kaikkien fysioterapeuttien kirjallisissa palautteissa määriteltiin useita erilaisia yksi­

tyiskohtaisia fysioterapian osatavoitteita liikuntakykyyn ja sen osatekijöihin painot­

tuen. Haastateltujen fysioterapeuttien mukaan ne on asetettu yhdessä kuntoutujan kanssa ja tarvittaessa otettu muu hoitohenkilökunta mukaan suunnitteluun.

Haastattelija: ”Miten sinun mielestä kuntoutujan omat tavoitteet on saatu kuntou­

tukseen?”

”Minun mielestä hyvin. Ne on lähtenyt sieltä arjesta ja hänen toiveittensa mukaan.

Nyt meillä on se vaihe, että mietitään vielä niitä tarkempia tavoitteita. Siitä pumpun asennuksesta on taas tullut enemmän lisää toimintakykyä ja taas fysioterapia on vähän muuttanut muotoaan.” (Einon fysioterapeutti)

”Ilman muuta yhdessä tavoitteet tehdään. Jos laajasti ajatellaan tavoitteiden aset­

telua koko sille tietylle maksusitoumusajalle, niin siinä nimenomaan tulee nämä kuntoutujan haasteet esille.” (Elinan fysioterapeutti)

Haastattelija: ”Kuinka kuntoutuja itse on osallistunut laadintaan?”

”Se vaatii minun mielestä semmoista moniammatillisuutta ja ottaa se hoitohenki­

lökunta siihen myöskin mukaan. – – Sitä kautta luodaan motivaatiota kuntoutu­

jalle – – että me tehdään nyt fysioterapiassa sitä ja tätä, jotta siellä arjessa sinä (kuntoutuja) pääset jääkiekkopeliin ja jotta sinulla siellä se käsi nousee, kun sieltä tulee maali.” (Eeron fysioterapeutti)

”Kuntoutuja osaa itse kuitenkin tuoda niitä arjen tavoitteitaan tai ongelmia esille. Ja sitten aika hyvin palvelutalosta on myöskin otettu yhteyttä, että voiko asialle tehdä jotain.” (Ellan fysioterapeutti)

Kaikkien fysioterapeuttien haastattelussa korostui fysioterapian kertakohtaisten ta­

voitteiden asettaminen. Näin ollen kuntoutujan senhetkiseen tilanteeseen reagoitiin herkästi ja alussa tehtyihin päätavoitteisiin tehtiin jatkuvasti hienosäätöä.

”Vaikka on yleinen runko näistä tavoitteista, niin kyllähän se ne jokainen terapiatilan­

ne on omansa riippuen siitä, et mikä on olo. Yleensä minä kysyn, että mikä on tämän hetkinen kaikkein tärkein, että mihin me nyt puututaan.” (Elinan fysioterapeutti)

”Kyllähän se yhden terapiakerran tavoite aina määräytyy sen päivän mukaan, ja että mikä on kuntoutujan kunto just sillä hetkellä. Et jos asiakas tulee ja on lähes off tilassa eli ei pysty juurikaan toimimaan, eihän me voida hirveästi tehdä aktiivista liikettä silloin. Sitten käydään passiivisesti liikeratoja läpi ja hoidetaan kipuja.

Ja sitten kun on se parempi päivä, niin sitten tehdään niin paljon, kun pystytään aktiivisesti. Että sillain se kyllä muuttuu se tavoitekin aina.” (Einon fysioterapeutti)

”Välillä on asetettu [osatavoitteita]. Mutta varsinaisia GAS-tavoitteita ei ole hänen kanssa tehty. Jos kuntoutuja on esimerkiksi innostunut jostain asiasta tai on katsottu, että nyt on ongelmana vaikkapa pyörätuolista ylösnousu ja siirtyminen suihkutuoliin, niin sitten on otettu ponnistuksia sen asian suhteen ja oltu myöskin yhteydessä palvelutaloon. Siellä on käyty katsomassa paikan päällä. Et ne on ollut ehkä mie­

luumminkin tämmöisiä, ei niinkään paperille luotuja.” (Ellan fysioterapeutti) Lisäksi haastatteluissa korostui, että tavoitteiden asettaminen on vuoropuhelua fysio­

terapeutin ja kuntoutujan välillä. Kuntoutujat kokivat olevansa oman jaksamisensa asiantuntijoita ja tietävänsä hyvin oman päivittäisen tilanteensa ja vaikeutensa. Kui­

tenkin he kaipasivat fysioterapeutin asiantuntemusta realististen tavoitteiden asetta­

miseksi.

”Kyllä me tavoitteita käydään aina yhdessä läpi ja meillä on melkein niin päin, et minä [terapeutti] joudun vähän jarruttelemaan. Hänellä [kuntoutuja] saattaa olla vähän utopistisiakin ne tavoitteet. Toiveet saattavat olla aika korkealla, et mihin hän niin kuin kuvittelee pystyvänsä, jos hän oikein kovasti tekisi töitä. Ja sitten minä

joudun sanomaan, että no ehkä nyt vähän joku pienempikin tavoite voisi riittää.”

(Einon fysioterapeutti)

”Tavoitteitahan voi asettaa ja voi rakentaa pilvilinnoja hyvin äkkiä, liian korkeita.

Ja mulla on ollut tavoitteita, jotka on jäänyt saavuttamatta, kuten tää elopainon haltuun saaminen, mutta se on työn alla yhä. Elikkä siinä tarvitaan toinen ihminen, kaks ihmistä vuorovaikuttamaan, että saadaan ne tavoitteet asetettua järkevälle tasolle. Ettei ylitetä ihmisen kantokykyä. Kun ihminen pystyy kuitenkin vaan rajal­

lisiin suorituksiin, mutta ihminen pystyy niin suurenmoisiin mielenterveydellisesti katsottuna hullutuksiin, että se saa hulluja ideoita itselleen, kuten minä, että minä nelikymppisenä olisin ollut siinä kunnossa, että mä olisin juossut maratonin.” (Eino)

”Mut siis kyl niihin [tavoitteet] ollaan aika hyvin päästy, koska ollaan koitettu tehdä aika realistiset tavoitteet. Mähän haluisin aina pistää vähän niin ku yli äyräiden, mut onneks siel fyssari osaa sit vähä hillitä ehkä jossain asioissa.” (Elina)

Kaikki kuntoutujat olivat aikuisia ja heillä fysioterapia oli jatkunut jo pitkään, jo­

ten haastatteluissa tuli esille tavoitteiden asettamisessa vuosien aikana tapahtuneet muutokset, joihin vaikutti esimerkiksi paikkakunnan vaihto tai etenevän sairauden aiheuttamat muutokset.

”Sillon aikasemmas paikas niit ei tehtykään – – Mut kyl niit sit täällä [uusi paikka­

”Sillon aikasemmas paikas niit ei tehtykään – – Mut kyl niit sit täällä [uusi paikka­

In document Pitkät yhtäjaksoiset yksilöterapiat. Terapioiden merkitys kuntoutujan ja kuntoutuksen eri toimijoiden näkökulmista (sivua 29-200)