Taustaa

2.1 Kuntoutuksen yhteiskunnalliset muutokset

Kuntoutus yhdistetään yleensä osaksi terveydenhuoltojärjestelmää ja sen palveluita ja toimenpiteitä. Yhteiskunnalle koituva hyöty kuntoutuksesta nähdään yleensä talou­

dellisesta näkökulmasta. Kuntoutus integroituu nykyisin yleisiin palvelujärjestelmiin.

Se on ollut tiiviisti sidoksissa yhteiskunnassa vallitseviin tarpeisiin sekä ajankohtai­

siin haasteisiin ja vaatimuksiin. Kuntoutus laajenee siten yhteiskunnan muutosten seurauksena. Se näkyy muun muassa kuntoutuksen vamma- tai sairauskäsityksen syventymisenä, oikeutena kuntoutukseen ilman todettua sairautta tai vammaa sekä kuntoutuksen ennalta ehkäisevän roolin korostumisena toimintakyvyn tukemisessa.

(Järvikoski ja Härkäpää 2008, 53.)

Nykyisen käsityksen mukaan niin kuntoutuspalvelu kuin yksilöllinen kuntoutumi­

nenkin ovat prosesseja, joilla on alku‐ ja loppukohtansa ja jotka sisältävät tavoit­

teellisen, suunnitelmallisen ja intensiivisen toimintajakson arviointeineen ja seu­

rantoineen (Kuntoutusasiain neuvottelukunta 2015). Alkuarvioinnin perusteella interventiolle asetetaan tavoitteet, joihin pyritään intervention aikana erilaisin me­

netelmin, sekä intervention päättyessä arvioidaan, päästiinkö tavoitteisiin, ja tehdään jatkosuunnitelma (Wade 2005; Paltamaa ym. 2011).

Kuntoutusasiain neuvottelukunnan (2015) mukaan kuntoutuksen tunnus‐ tai erityis­

piirteitä ovat

• tavoitteellisuus

• suunnitelmallisuus

• toiminnallisuus

• intensiivisyys

• kokonaisvaltaisuus

• pitkäjänteisyys

• prosessimaisuus

• toiminnan seuranta

• tavoitteiden toteutumisen arviointi.

Kuntoutuksella on aina ollut muita yhteiskunnan toimintamuotoja täydentävä rooli;

yhteiskunnallisen tilanteen ja väestörakenteen muuttuessa myös väestön kuntoutus­

tarpeet muuttuvat. Nykyisellään kuntoutus sisältää monenlaista toimintaa, ja onkin vaikea vetää raja siihen, mikä on kuntoutusta ja mikä ei. Alusta saakka kuntoutuksen funktiot ovat liittyneet toisaalta fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen toimintakyvyn ko­

hentamiseen, toisaalta työhön palaamisen edistämiseen ja työkyvyn parantamiseen.

Molemmat tehtävät ovat suomalaisessa kuntoutuksessa edelleen tärkeitä. (Kuntou­

tusasiain neuvottelukunta 2015.)

Vuonna 1991 voimaan tulleessa kuntoutuslainsäädännön kokonaisuudistuksessa painotettiin kolmea asiaa:

1. Kuntoutus on nähtävä ensisijaisena passiiviseen sairastamiseen ja eläkkeisiin näh­

den.

2. Kuntoutuspalvelun ammattihenkilöiden ja järjestelmien on tehostettava kes­

kinäistä yhteistyötään.

3. Kuntoutusmahdollisuuksia on harkittava useammin ja kuntoutusta on toteutet­

tava enemmän kuin ennen.

Näihin tavoitteisiin on pyritty vaikuttamaan useilla viimeisen kahdenkymmenen vuoden aikana toteutetuilla kuntoutuksen osajärjestelmiä koskeneilla uudistuksilla ja säädösmuutoksilla. Tavoitteet ovat kuitenkin edelleen relevantteja. (Kuntoutusasiain neuvottelukunta 2015.)

Kuntoutusta järjestävistä eri tahoista Kelan vastuulla on ollut jo lähes 25 vuoden ajan vaikeavammaisten lääkinnällinen kuntoutus. Vaikeavammaiseksi on määritelty hen­

kilö, jolla on sairaudesta, viasta tai vammasta aiheutuva yleinen lääketieteellinen tai toiminnallinen haitta, josta aiheutuu vähintään vuoden kestävä kuntoutuksen tarve.

Haitan on oltava niin suuri, että se aiheuttaa huomattavia vaikeuksia tai rasituksia jokapäiväisistä toimista selviytymisessä kotona, koulussa, työelämässä tai muissa elä­

mäntilanteissa. Kelan järjestämän kuntoutuksen piiriin eivät kuulu yli 65-vuotiaat eivätkä julkisessa laitoshoidossa tai sairaalahoidossa olevat henkilöt. Kela ei järjestä kuntoutusta, jonka tavoitteet ovat ainoastaan hoidollisia. Näiden kriteerien lisäksi Kela edellytti vuoden 2015 loppuun saakka, että kuntoutuja saa vähintään korotettua vammaisetuutta. Kuntoutuksen tulee perustua erityisasiantuntemukseen ja olla hy­

vien kuntoutuskäytäntöjen mukaista. (Autti-Rämö ym. 2015.)

Vuoden 2016 alusta Kelan järjestämä vaikeavammaisten kuntoutus uudistui ja sen nimi muuttui ”vaativaksi lääkinnälliseksi kuntoutukseksi” (Kela 2016a). Kuntou­

tuksen myöntämisedellytyksistä poistettiin kytkös korotettuun vammaisetuuteen, ja kuntoutuksen tarvetta harkittaessa pyritään huomioimaan laajasti kuntoutujan toimintakykyyn vaikuttavat tekijät. Muutoksen odotettiin tuovan vajaat 8 000 uutta kuntoutujaa Kelan järjestämän kuntoutuksen piiriin. Vaativan kuntoutuksen tavoit­

teena on tukea kuntoutujaa arjen toiminnoista suoriutumisessa ja edistää osallistu­

mista esimerkiksi kotona, työssä tai opinnoissa. Koska kuntoutujan tavoitteet ovat ajassa muuttuvia ja elämäntilanteeseen liittyviä, tulee suunnitelmien vastata kuntou­

tujan ajankohtaista kuntoutustarvetta ja tavoitetta. Vaativan kuntoutuksen uudistu­

neissa sisällöissä korostetaan kuntoutujan omaa aktiivisuutta ja siihen lukeutuu myös yhteistyötä kuntoutujan kannalta merkityksellisten tahojen kanssa. (L 145/2015.) Avokuntoutuksen standardissa ja Kelan järjestämää kuntoutusta koskevassa laissa käytetään käsitettä hyvä kuntoutuskäytäntö. Hyvillä kuntoutuskäytännöillä tarkoite­

taan Kelan ja julkisen terveydenhuollon palveluissa yleisesti hyväksyttyjä vakiintu­

neita käytäntöjä, jotka perustuvat joko kokemusperäiseen tietoon tai tutkimusnäyt­

töön. (Paltamaa ym. 2011; Kela 2016b.) 2.2 Kelan pitkät yhtäjaksoiset yksilöterapiat

Kelan järjestämää kuntoutusta saa suuri joukko kuntoutujia, joilla on vuosikausia kestävä yksilöterapiasuhde. Vuonna 2015 julkaistussa selvityksessä tarkasteltiin re­

kisteriaineistolla Kelan järjestämää vaikeavammaisten henkilöiden yksilökuntoutus­

ta, joka on kestänyt vähintään 7 vuotta, ja kuntoutuksen toteutumisessa mahdollises­

ti tapahtuneita muutoksia (Autti-Rämö ym. 2015). Vähintään 7 vuoden ajan kaikkina vuosina 2004–2010 yhtäjaksoisesti samaa yksilökuntoutuksen muotoa saaneita vai­

keavammaisia oli 8 085 henkilöä (taulukko 1), mikä on vajaa puolet kaikista vuonna 2007 vaikeavammaisten kuntoutusta saaneista. Yksittäisistä terapiamuodoista eniten oli myönnetty fysioterapiaa, seuraavaksi puheterapiaa, toimintaterapiaa, musiikki­

terapiaa ja vähiten neuropsykologista kuntoutusta. Tämän tutkimuksen tulokset he­

rättivät epäilyn siitä, että subjektiivinen oikeus vaikeavammaisen kuntoutukseen voi johtaa siihen, että kuntoutujan ajankohtaiset tarpeet ja tavoitteet jäävät huomiotta.

(Autti-Rämö ym. 2015.)

Taulukko 1. Samassa Kelan kustantamassa yksilöterapiassa kaikkina vuosina 2004–2010 käyneiden määrät terapiamuodoittain.

Yli 7 vuotta Kelan yksilökuntoutusta saaneet (lukumäärä)

Fysioterapia 7 335

Musiikkiterapia 301

Neuropsykologia 27

Puheterapia 569

Toimintaterapia 467

Lähde: Autti-Rämö ym. 2015.

Vuosittaisissa kuntoutusmäärissä ei juuri tapahtunut muutoksia lukuun ottamat­

ta seurantajakson ensimmäistä ja viimeistä vuotta. Tulos herättää epäilyn siitä, että ainakin osalle vaikeavammaisten kuntoutusta saavista kuntoutusta ei suunnitella vastaamaan ajankohtaisia tarpeita ja tavoitteita, vaan siitä on muodostunut osa kun­

toutujan arkea. (Autti-Rämö ym. 2015.) On mahdollista, että näissä pitkissä kuntou­

tuksissa tavoitteet vaihtuvat ja tarkentuvat ja niiden kestolle on sekä käytännölliset että teoreettiset perusteet kuntoutujan arjessa selviytymisen edistäjinä. Yhtä lailla on mahdollista, että osa pitkään jatkuneista terapioista on kuntoutujalle esimerkiksi yleistä sosiaalista tukea, mikä ei kuitenkaan ole Kelan järjestämän kuntoutuksen tar­

koitus. (Salminen 2015.)

Yksilöllisen tavoitteen asettaminen ja tämän saavuttamisen edellyttämien kuntoutus­

toimenpiteiden suunnittelu ovat hyvän kuntoutuskäytännön perusta. Suunniteltaes­

sa vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen sisältöä koskevaa ohjeistusta yksi keskeinen kysymys on ollut se, kuinka usein sama yksilöterapia voi jatkua vuodesta toiseen ja milloin pitkään yhtäjaksoisesti kestävä yksilöterapia on tarkoituksenmukaista. Uu­

sien kohderyhmien myötä tarvitaan todennäköisesti lisää niitä terapiamuotoja, joi­

den järjestymisessä on jo nyt todettu alueellisia eroja terapeuttien vähäisyyden vuok­

si (esimerkiksi puhe- ja toimintaterapia). (Autti-Rämö ym. 2015.)

In document Pitkät yhtäjaksoiset yksilöterapiat. Terapioiden merkitys kuntoutujan ja kuntoutuksen eri toimijoiden näkökulmista (sivua 12-16)