4 TUTKIMUKSEN METODOLOGIA
4.2 Tutkimuksen aineistot, analyysimenetelmät ja eettisyyden arviointi
Tutkimusten empiirinen aineisto koottiin kyselylomakkeilla. Potilaille suunnattu ky-selytutkimus suunniteltiin yhteistyössä Virtuaalisairaala 2.0 -hankkeen projektihenki-löiden kanssa. Terveyskylä.fi talojen palveluja oltiin käyttöönottamassa ja hankkeessa kaivattiin tietoa erikoissairaanhoidon vastaanotoilla asioivien potilaiden sähköisten
terveyspalvelujen käytöstä. Teknologian hyväksymisen mallin väittämät muokattiin ajankohtaan ja kontekstiin sopiviksi. Kyselylomake testattiin terveydenhuollon asian-tuntijoilla ja potilailla. Kyselylomakkeeseen tehtiin korjaukset palautteiden perusteel-la. Potilaille kysely toteutettiin keväällä 2017 paperilomakkeilla (liite 1), jotka jaettiin erikoissairaanhoidon vastaanotolla ilmoittautumisen yhteydessä. Lisäksi potilasky-selyn linkki oli saatavilla kypotilasky-selyn ajan organisaation verkko- ja Facebook-sivuilla.
Kyselyn vastaamisaika oli kolme viikkoa.
Lääkäreiltä aineisto koottiin vuosina 2012 ja 2014. Kyselylomake vuonna 2012 (liite 2) suunniteltiin yhteistyössä sähköisen lääkemääräyksen käyttöönotosta vastannei-den lääkäreivastannei-den kanssa. Kyselylomake testattiin terveyvastannei-denhuollon ja farmasian asian-tuntijoilla. Kyselylomakkeeseen tehtiin korjaukset palautteiden perusteella. Vuoden 2014 kyselylomake päivitettiin tutkimusorganisaatiota ja ajankohtaa vastaavaksi. Ky-selylomake testattiin terveydenhuollon asiantuntijoilla ja tehtiin palautteen perusteel-la tarvittavat korjaukset. Korjauksissa selkeytettiin ja yksinkertaistettiin kysymyksiä sekä parannettiin kyselyä organisaatioon paremmin soveltuvaksi. Molemmat kyselyt toteutettiin sähköisellä kyselylomakkeella, jonka organisaatioiden vastuuhenkilöt lä-hettivät sähköpostilla organisaation kaikille lääkäreille. Kyselyn vastaamisaika oli kolme viikkoa. Muistutusviesti lähetettiin kahden viikon jälkeen, ja samalla ilmoitet-tiin viikon lisäajasta.
Kyselylomakkeiden väittämät perustuivat TAM-mallin perususkomuksiin. Tekno-logian käyttöönottoa eli hyväksymistä ennustetaan koetun hyödyllisyyden (perceived usefulness) määrällä, jolla henkilö uskoo teknologian parantavan työnsä tuottavuut-ta. Koetun helppokäyttöisyyden (perceived ease of use) uskomus ennustaa astetta tai määrää, jolla henkilö uskoo teknologian käytön helpottavan työtään. TAM-malli korostaa suoraa yhteyttä uskomusten ja toiminnan välillä. (Davis 1989, Holden ym.
2010, Holahan ym. 2015.) Tutkimusaineisto tuotettiin tutkimuksessa käyttäen väittä-miä, jotka voidaan ymmärtää asenneväittämiksi ja tulkita asenteen ilmauksiksi (Ajzen 2005, Vesala ym. 2007). Väittämien arvioinnissa käytettiin Likert-asteikkoa (1 = täysin eri mieltä – 5 = täysin samaa mieltä). Taustatietojen (mm. ikä, sukupuoli, sähköisten palvelujen ja ohjelmien käyttökokemus) lisäksi tutkittiin sähköisten palvelujen mie-lekkyyttä potilaskyselyssä sekä potilasturvallisuutta ja palvelujen laatua lääkäreille toteutetussa kyselyssä. Tutkimusorganisaatioissa käytettäviä potilastietojärjestelmiä olivat Effica (Kotka, Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri), Pegasos (Turku, Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri) ja Uranus (Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri). Tutkimustuloksia ei tarkastella potilastietojärjestelmäkohtaisesti.
Tutkimuskysymysten suhteen aineistoa tarkastellaan kuvaillen sekä analysoi-daan tilastollisia menetelmiä käyttäen. Aineiston kuvailu tehdään prosenttiosuuksia tarkastelemalla. Rakenneyhtälömallia (Structural Equation Models, SEM) käyttäen tarkastellaan TAM-mallin perususkomusten yhteyttä aikomukseen käyttää sähköisiä terveyspalveluja sekä sähköisen lääkemääräyksen vaikutusta potilasturvallisuuteen ja hoidon laatuun. Likert-asteikolliset aineistot muutettiin kolmiportaisiksi siten, että Likert-asteikon vaihtoehdot 1 ja 2 yhdistettiin sekä samoin vaihtoehdot 4 ja 5. Tulosten esittely luvussa 5 tehdään kolmella vaihtoehdolla (1 = eri mieltä, 2 = en samaa enkä eri mieltä, 3 = samaa mieltä).
Tutkimusaineistojen analyyseissä edettiin vaiheittain TAM-mallin testaamisesta rakenneyhtälömallin avulla tutkimusmallin testaamiseen kokonaisuudessaan (Num-menmaa ym. 1996). Mallin muuttujat perustuivat TAM-malliin, ja potilailta kerätyssä aineistossa tutkittiin taustamuuttujien sekä sähköisten palveluiden ja Kanta-palvelui-den käyttökokemuksen vaikutuksia asenteeseen ja aikomukseen käyttää sähköisiä
ter-veyspalveluja (osajulkaisu IV). Lääkäreiltä kootulla aineistolla TAM-mallin muuttujat selittivät sähköisen lääkemääräyksen arvioitua vaikutusta potilasturvallisuuteen ja hoidon laatuun (osajulkaisu III). Analyysissä estimoitiin muuttujien väliset kovarians-sit (osajulkaisu II). Siten malli on selittävien muuttujien lineaarinen regressiomalli, jossa regressiokertoimien kanssa samanaikaisesti estimoitiin selittävien muuttujien väliset riippuvuudet (Nummenmaa ym. 1996). Standardoidut regressiokertoimet esi-tetään tulososassa B-kirjaimella.
Indikaattoreiden operationalisoinnissa käytettiin eksploratiivista faktorianalyysia (osajulkaisu II: potilasturvallisuus ja hoidon laatu, potilastietojärjestelmän tuki ja po-tilaan tunnistaminen). Eksploratiivisella faktorianalyysilla etsittiin muuttujien taus-talla olevia latentteja muuttujia (tekijöitä) ja muodostettiin faktoreita. Faktorianalyysi perustuu korrelaatiokertoimille, ja korrelaation osalta on päästävä yli vahvuuden 0.3, jotta konfirmatorinen faktorianalyysi (CFA) on mielekästä. Lisäksi faktorianalyysissä Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) –indeksin arvon pitäisi olla yli 0.5, jotta muuttujajoukko on riittävän homogeeninen faktoroinnin kannalta (Nummenmaa ym. 1996.) Fakto-rianalyysiin liittyvässä reliabiliteettianalyysissä laskettiin kuhunkin faktoriin kuulu-vien muuttujien välinen reliabiliteetti, eli mittaavatko faktorille latautuneet muuttujat samaa asiaa. Reliabiliteettikertoimena käytettiin Cronbachin alphaa. Faktoreiden mu-kaan rakennettuja summamuuttujia voidaan pitää luotettavina, kun reliabiliteettiker-toimen arvo on suurempi kuin 0.7 (Nummenmaa ym. 1996). Summamuuttujia käy-tettiin ilmentämään tutkimusasetelmien komponentteja, joissa muuttujat mittaavat samaa ominaisuutta ja tarkoituksena on tiivistää yhteen summamuuttujaan useam-man muuttujan sisältämä tieto. (Nummenmaa ym. 1996.)
Tutkimusmallin sopivuuden tarkastelussa käytettiin tilastollisia tunnuslukuja.
Tutkimusmallissa esiintyvät muuttujat olivat piileviä (latentteja) muuttujia ja niiden muodostamisessa hyödynnettiin eksploratiivisia ja konfirmatorisia faktorianalyysejä.
Aineiston symmetrisyystarkastelussa oletuksena oli, että piilevät muuttujat noudat-tavat normaalijakaumaa. Rakenneyhtälömalli on suhteellisen vakaa jakaumien koh-tuulliselle epänormaalisuudelle (Nummenmaa ym. 1996). Mallin sopivuutta aineis-tossa arvioitiin indekseillä RMSEA (root mean square error of approximation), TLI (Tucker-Lewis index), CFI (comparative fit index) ja IFI (inkrement fit index). RMSEA testaa mallin yleistä riittävyyttä vertaamalla teoreettista mallia täydelliseen malliin (Nummenmaa ym. 1996). TLI- ja CFI-indeksit perustuvat ajatukseen, että mallin käyt-tökelpoisuutta tulisi verrata muihin mahdollisiin malleihin, ei sen kykyyn jäljitellä havaittua kovarianssirakennetta (Halme ym. 2014). TLI arvioi suhdeotoskoon vaiku-tusta ottaen huomioon otoskoon vaikutuksen ja vapausasteiden määrän. Yhteensopi-vuuden tulisi olla > 0.95. CFI testaa mallin yleistä riittävyyttä vertaamalla estimoitua mallia nollamalliin. Sen raja-arvoksi on esitetty > 0.95. IFI mittaa mallin hyvyyttä ja vaihteluväli on 0 – 1. Kynnysarvona pidetään arvoa 0.9. Mitä lähempänä arvoa 1, sen parempi.
Polkumallinnuksen ideana on teorian kautta muodostaa malli, polkukuvio, jota testataan aineistoa vasten. Keskeistä analyysissä on teorian rooli, jonka kautta tutkija tekee oletuksia muuttujien välisistä suhteista ja kausaalisesta järjestyksestä. Polkuku-violla kuvattiin, miten TAM-mallin perususkomukset (koettu hyödyllisyys ja koettu helppokäyttöisyys) selittävät sähköisten terveyspalvelujen käyttöaikomusta ja miten ne ovat yhteydessä toisiinsa. Lisäksi toisessa aineistossa testattiin TAM-mallin peru-suskomusten kykyä selittää sähköisen lääkemääräyksen potilasturvallisuutta ja hoi-don laatua. Mallin oletus on oikealle etenevä, minkä mukaisesti asetettiin hypoteesit (osajulkaisut III ja IV). Hypoteesien testauksessa käytettiin merkitsevyystasoa (p).
Ti-lastollisesti merkitsevän tuloksen rajana pidettiin p-arvoa alle 0.05, minkä perusteella hypoteesi hyväksytään tai hylätään.
Klassisen – puhtaan deterministisen – määritelmän mukaan on kysymys syy-suhteesta, kun kahden tekijän välillä vallitsee vakioinen ja täydellisesti ennustettava riippuvuus. Tällöin sekä syy että seuraus ovat spesifisiä: syytekijä on seurauksena sekä välttämätön että riittävä ehto. Ihmistieteilijät vieroksuvat ajoittain ajatusta kau-saalisesta selittämisestä. Taustalla on usein ajatus, että siinä missä luonnontieteet selit-tävät, ihmistieteet ymmärtävät (Ylikoski 2018). Ylikoski (2018) kirjoittaa, että kausaali-suuden selittämisen taustalla on usein pelko, että inhimillisen toiminnan kausaalinen selittäminen merkitsee sen palauttamista ulkoisten tekijöiden vaikutusten alaiseksi ja ihmisten oman toimijuuden kieltämistä. Näin ihmisten asioille antamat merkitykset, heidän uskomuksensa sekä halunsa ja päämääränsä, jäisivät vaille huomiota. Ylikos-ken (2018) mukaan tämä on väärinkäsitys: merkitykset, aikomukset ja uskomukset ovat kiinnostavia juuri siksi, että ne kausaalisesti vaikuttavat siihen, kuinka ihmiset käyttäytyvät.
TAM-mallin kausaalisuuden tarkastelussa käytettiin Sir Arthur Bradford Hillin (1965) kriteereitä. Epidemiologisten tutkimustulosten arvioinnissa tukeudutaan ylei-sesti Hillin arviointiperusteisiin (Heliövaara & Tola 1995). Niiden mukaan syysuhteel-le on ominaista oikea järjestys, vahva yhteys, annosvasteriippuvuus, ennustuskyky, yhtäpitävyys tutkimuksesta toiseen sekä sopusointu tosiasioiden ja biologisia järjes-telmiä koskevien tietojen kanssa. Arvioinnissa käytettävät kriteerit olivat assosiaatio (strength of association), konsistenssi (consistency), spesifisyys (specificity), ajallisuus (temporality), altistus eli annosvaste (biologic gradient), uskottavuus (plausibility), johdonmukaisuus (coherence), kokeellinen näyttö (experiment) sekä analogia ja vaih-toehtoisten selitysten puute (analogy) (Woodside & Davis 2012). Tässä tutkimuksessa arvioitiin TAM-mallin avulla potilaiden tuottamassa aineistossa perususkomusten vaikutuksesta aikomukseen käyttää sähköisiä terveyspalveluja. Toisena tarkasteltiin perususkomusten kausaalivaikutusta lääkäreiden arvioidessa sähköisen lääkemää-räyksen vaikutusta potilasturvallisuuteen ja hoidon laatuun. Hillin arviointiperustei-den käytölle ei ole tarkkaa ohjetta. Mitään tiukasti määriteltyä harkintaketjua ei ole olemassa, eikä mikään hänen kriteereistään yksinään osoita syysuhdetta eikä yhden puuttuminen kumoa mahdollista syysuhteen olemassaoloa (Woodside & Davis 2012).
Syysuhteen hyväksyminen ja sen aste on harkintaan perustuva prosessi. Heliövaara ja Tola (1995) arvioivat, että kyseisten kriteerien ansiosta tieteellinen pohdiskelu on yhdenmukaistunut, mutta niiden soveltaminen on väistämättä subjektiivista, epä-tarkkaa ja vaihtelevaa.
Tutkimuksen vaiheet, tehtävät, analyysimenetelmät ja aineistot esitetään koottuna taulukossa 2. Tilastolliset analyysit toteutettiin SPSS-ohjelmiston (SPSS for Windo-ws 23, IBM Corporation, USA) AMOS–ohjelmalla (Amos Development Corporation, USA).
Taulukko 2. Tutkimuksen osajulkaisut, aineistot, osatavoitteet ja analyysimenetelmät
Osajulkaisu Aineisto Osatavoite Analyysimenetelmä
Osajulkaisu 1 2014 Ensikokemuksia
* Kotkan ja Turun pe-rusterveydenhuollon ja arvioit siitä, miten uudistus on vaikuttanut lääkärin työhön ja poti-lasturvallisuuteen
Suorat jakaumat
Osajulkaisu 2 2016 General practitioners’
Attitudes towards Ele-ctronic Prescribing and the Use of the National Prescription Centre, Journal of Evaluation in Clinical Practice 2016;
22:816–825
Osajulkaisu 3 2018 Physicians’ Estimates of Electronic Prescrib-ing’s Impact on Patient Safety and Quality of Care, ACI Open 2018;2:e30–e40
Sähköinen kysely
* syksy 2012
* Kotkan ja Turun pe-rusterveydenhuollon potilastur-vallisuuteen ja hoidon laatuun
Osajulkaisu 4 2019 Sähköiset terveyspal-velut osaksi potilaan arkea, FinJeHeW 2019;11(1–2)
Kyselylomake
* kevät 2017
* Kuopion yliopistollinen sairaala poliklinikoilla
Comparative Fit Index (CFI)
Root Mean Square Error of Approximation (RMSEA)
Increment Fit Index (IFI)
* Kuopion yliopistollinen sairaalan poliklinikoilla asioivat potilaat
* n = 113/150, 75 %
Osoittaa TAM-mallin kyky ennustaa kausaali-suuden tarkastelu Hillin kriteerein
Tutkimuksen aineistoilla pyritään kuvaamaan henkilöiden valintoja ja toimintaa säh-köisten terveyspalvelujen käytössä. Tutkimuksessa noudatetaan hyvää tieteellistä käytäntöä, jossa lähtökohtina ovat rehellisyys, huolellisuus ja tarkkuus tutkimustyös-sä, tulosten tallentamisessa, esittämisessä sekä tutkimusten ja niiden tulosten arvioin-nissa (TENK 2009). Tutkimusetiikan noudattamisen tavoitteena on laadukas tutkimus.
Tutkimuseettisyyden varmistamiseksi tutkimussuunnitelmalle haettiin Itä-Suomen yliopiston tutkimuseettisen toimikunnan lausunto (12/2012).
Tutkimussuunnitelman ja kyselylomakkeiden valmistelu perustui tutkimusta kos-keviin eettisiin periaatteisiin: tutkittavien itsemääräämisoikeuden kunnioittamiseen, vahingoittamisen välttämiseen ja yksityisyyden suojaan (TENK 2009). Tutkittavien itsemääräämisoikeutta kunnioitettiin tiedottamalla tutkimuksesta suullisesti ja saate-kirjeissä. Potilaat saivat suullisen ja kirjallisen tiedotteen tutkimuksen aiheesta, tarkoi-tuksesta, tutkimuksen tekijöistä, tutkimuksen vapaaehtoisuudesta, tutkimusaineiston säilytyksestä ja yksityisyyden kunnioittamisesta. Lääkäreille tiedote tutkimuksesta lähetettiin sähköpostiviestissä, jossa oli linkki sähköiseen kyselylomakkeeseen.
Tutkimukseen osallistuminen oli vapaaehtoista ja perustui tutkimuksesta annetta-vaan tietoon. Tutkimustulosten julkaisuissa huolehditaan tutkittavia kunnioittavasta kirjoittamistavasta vahingon välttämiseksi. Tutkimusjulkaisuissa ei ole tunnistetta-vissa tutkimukseen osallistuneita henkilöitä ja epäsuora tunnistettavuus työpaikan eli tutkimusorganisaation osalta huomioidaan tutkimustulosten julkaisuissa. Osal-listuminen ei aiheuttanut merkittävää taloudellista haittaa. Kyselyyn vastaaminen oli mahdollista tehdä työaikana. Potilaille tutkimuksen tarkoitus kerrottiin ja annettiin kirjallisena ilmoittautumisen yhteydessä. Yksityisyyden suojasta huolehdittiin tut-kimusaineiston keruun, käsittelyn ja tulosten julkaisemisen eri vaiheissa. Tutkimus-aineistot säilytettiin Itä-Suomen yliopiston ohjeistuksen mukaisesti salasanalla suoja-tussa tiedostossa, ja aineistot hävitetään asianmukaisesti tutkimuksen valmistuttua.