Miten terveyskioskit ovat ratkaisseet asiakasresponsiivisuuden ongelmaa ja millaisia uusia ongelmia ratkaisu on synnyttänyt voimavarojen hallinnan näkökulmasta?
Osajulkaisuissa kuvasin asiakasresponsiivisuuden ja voimavarojen hallinnan rajanveto-ongelmaa konkreettisessa palvelutuotannon ympäristössä ja kompleksisessa terveydenhuollon kehittämisen viitekehyksessä. Havainnollistin terveyskioskia perusterveydenhuollon saatavuuden parantamisen ja matalan kynnyksen kehittämisretoriikan kontekstissa. Terveyskioski on yksi mahdollinen asiakasresponsiivisuuden instrumentti, joka ratkaisee osittain responsiivisuuden ongelmaa: se vastaa asiakkaiden tarpeisiin päästä helpommin perusterveydenhuoltoon ja näin voidaan hallita tehokkaammin terveydenhuollon voimavaroja. Samalla terveyskioskin asiakasresponsiivisuus voi aiheuttaa uusia ongelmia kustannushallinnan suhteen. Terveyskioski kuvaa asiakasresponsiivisuuden ja taloudellisten voimavarojen hallinnan yhteensovittamisen problematiikkaa: kun yhdessä osassa vastataan asiakkaiden tarpeisiin madaltamalla hoitoonpääsyn kynnystä, niin ratkaisulla on vaikutusta järjestelmän muihin osiin. Ratkaisu luo uudenlaisia ongelmia voimavarojen allokoinnille, mutta myös responsiivisuudelle siinä, mihin matalan kynnyksen toiminta kohdentuu.
Osa hyvinvointiyhteiskunnan uudistamiskeskustelua on se, missä palveluissa kynnyksiä voidaan madaltaa ja missä niitä joudutaan jopa korottamaan (Vakkuri 2011). Kun kaikkiin tarpeisiin ja toiveisiin ei voida vastata, joudutaan järjestelmän tehokkuuden näkökulmasta pohtimaan sitä, missä hoitoon pääsyn helpottaminen olisi voimavarojen käytön kannalta rationaalisinta. Pääsyn rajoittaminen on sekä poliittisesti että responsiivisuuden ja yksilöiden hyvinvoinnin näkökulmastakin ongelmallista. Kun responsiivisuutta parannetaan, on arvioitava, kuka matalasta kynnyksestä eniten hyötyisi, kenen tarpeita preferoidaan, mikä monista asiakasryhmistä tarvitsisi mahdollisimman varhaista interventiota tai mihin raja sairauksien hoidon ja ennaltaehkäisyn välillä vedetään. Matala kynnys ei itsessään ole pelkkä palvelumalli, joka olisi suoraan siirrettävissä mihin tahansa palveluympäristöön (Kaakinen 2003, 59).
Palveluun pääsyn helpottaminen voi aiheuttaa uudenlaisia responsiivisuuden ongelmia ja tuottaa ei-toivottuja vaikutuksia. Terveyskioskin asiakasresponsiivisuus ilmeni asiakastyytyväisyytenä ja korkeana käyttöasteena, mikä saattoi lisätä terveydenhuollon kysyntää ja sitä kautta vaikuttaa kunnan perusterveydenhuollon
parantamisella on yleensä seurauksia myös palvelujen laadun ja kustannushallinnan kysymyksiin (vrt. Kissick 1994). Terveyskioskin helppo pääsy synnytti uudenlaisia responsiivisuuden ongelmia ratkaistavaksi. Koska muihin palveluihin oli korkeampi palvelukynnys, palvelujen suurkäyttäjät ja pitkäaikaissairaat käyttivät terveyskioskia lisäpalveluna, mikä lisää palvelujen kysyntää ja siten kustannuksia, mutta myös ohjaa toimintaa ennaltaehkäisystä sairauksien hoitoon.
Asiakasresponsiivisuuden kehittäminen julkisessa perusterveydenhuollossa tapahtuu niukkojen voimavarojen ja poliittisen päätöksenteon kehyksessä, johon liittyy arvovalintoja ja kompromisseja palvelujen tason, tarpeiden, kustannushallinnan ja poliittisen kannatuksen suhteen. Julkilausutun ja todellisen tavoitteen jännite näkyi terveyskioskikokeilujen jatkoa koskevassa päätöksenteossa.
Terveyskioski nautti enemmän poliittista kuin hallinnollista luottamusta: poliittisten päätöksentekijöiden näkemys kioskin tarpeellisuudesta oli positiivisempi kuin johtavien viranhaltijoiden, ei niinkään terveyskioskin tuottaman terveyshyödyn vaan kunnan imagoarvon näkökulmasta. Responsiivisuuteen kytkeytyy inhimillisten ja taloudellisten voimavarojen näkökulma, joka edellyttää päätöksenteossa huomiota kuntalaisten tarpeiden lisäksi kunnan elinvoimaisuuteen. Asiakasresponsiivisuus voi olla käytännön todellisuuden sijaan osa palveluideologiaa, jossa taloudelliset intressit ja toimintapolitiikan rationaliteetin vahvistaminen voivat olla tärkeämpiä kuin todellisten tarpeiden analysointi (ks. Etzioni 1964; Brunsson 1989b; Saltzstein 1992).
Julkiset palvelut vastaavat moninaisiin tarpeisiin. Päätöksenteossa on punnittava, vastataanko äänekkäimpien vaatimuksiin vai niiden, jotka eivät saa tai jaksa saada ääntänsä kuuluviin, entä tyydytetäänkö nykyisten vai potentiaalisten palvelun tarvitsijoiden tarpeita? Tiedolla johtaminen voi tukea asiakaslähtöistä kehittämistä.
Ainakin tarvitaan tarkempi kuva palvelukokonaisuuden hoitoonpääsyn esteistä ja väestön suurimmista palvelutarpeista. Toinen asia on, mitä toiveita ja tarpeita preferoidaan ja miten yksilöiden tarpeet tiedetään ja kuinka tämä informaatio välittyy päätöksentekoon (ks. Vakkuri 2011). Nykyiset terveydenhuoltojärjestelmät eivät näytä vastaavan kovin hyvin tiedolla johtamisen tarpeisiin. Puhe asiakaslähtöisyydestä ei vielä johda parempiin palveluihin, jos poliittis-hallinnollisessa suunnittelu- ja päätöksentekojärjestelmässä ei pystytä hyödyntämään systemaattisesti kerättyä tietoa ja asiakkaiden kokemuksia palvelujen kehittämiseksi (ks. Bäcklund 2007, 109–110).
On sattumanvaraista, ketkä palvelun löytävät ja omaksuvat. Ongelmallista on, jos ei huomioida paikallisia palvelutarpeita, toiminnan kohdentumista, palvelukokonaisuuteen integrointia tai fyysisen sijainnin merkitystä, millä on vaikutuksia muiden palvelujen käyttöön. Palveluntarjoaja voidaan valita palvelun
laadun sijasta saatavuuden ja saavutettavuuden takia. Profiloituminen puolestaan voi rajata muita asiakasryhmiä ulkopuolelle. Terveyskioskin todellinen käyttäjäryhmä muotoutui toisenlaiseksi kuin sen alkuperäinen kohderyhmä (riskiryhmät ja huono-osaiset). Kioski ei tavoittanutkaan niitä, joilla on suurimmat terveystarpeet.
Toimeenpanon perustana ei ollut kuntalaisten palvelutarpeiden analyysi, vaan perusterveydenhuoltoon haluttiin matalan kynnyksen terveysneuvontaa, vaikka esimerkiksi mielenterveyspalvelujen kysyntä oli jatkuvasti kasvussa (ks. Kork &
Vakkuri 2016).
Matalan kynnyksen mallin vahvuuksia on, että ongelmiin voidaan tarttua ajoissa ja asiakas tulee kohdatuksi. Tutkimuksen perusteella terveyskioski on irrallinen ratkaisu perusterveydenhuollon saatavuuden parantamiseksi, mutta se tuo esiin hoitoonpääsyn epäkohtia ja järjestelmän puutteita: asiakasnäkökulmasta tarvetta on helpolle ja nopealle hoitoon pääsylle, ohjaukselle ja psykososiaaliselle tuelle (ks. Kork
& Vakkuri 2013). Onkin ironista, että asiakkaiden tarpeisiin mukautuvan reagoinnin ja ”sisäänheiton” sijasta terveyskioskin matalan kynnyksen haluttiin toimivan järjestelmän portinvartijana ja hillitsevän muiden palvelujen kysyntää. Voimavarojen tehokas hallinta olisi edellyttänyt palvelukokonaisuuden koordinointia sekä analyysia palvelujen esteistä ja avun hakemisen tavoista.
Tämä tutkimus osoittaa, että asiakasresponsiivisuuden ja taloudellisten voimavarojen hallinnan yhteensovittaminen ja soveltaminen käytäntöön tuottaa jännitteitä, ristiriitoja ja monitulkintaisia seurauksia. Asiakasresponsiivisuuden, palvelujen saatavuuden ja vaikuttavuuden parantamisen kannalta olennaista on, millaisiin palvelutarpeisiin ja terveysongelmiin tarvitaan helpompaa pääsyä ja miten matalan kynnyksen toiminta niveltyy osaksi muuta järjestelmää. Voimavarojen tehokkaan hallinnan kannalta toiminnan onnistuneisuuden arvioinnissa olisi huomioitava varhaisen puuttumisen ja ongelmien ennaltaehkäisyn mahdolliset yhteiskunnalliset ja välilliset hyödyt, jotka realisoituvat vasta pitkällä aikavälillä.
Perusterveydenhuollon kehittämistarpeiden ja terveyskioskikokeilun taustaa vasten voimme ymmärtää laajemminkin hyvinvointipalvelujen kehittämisen problematiikkaa. Palvelunkäyttäjille helpompi hoitoonpääsy voi parhaimmillaan tarkoittaa laadukkaampia palveluja, jotka vastaavat oikeassa paikassa oikeaan aikaan yksilöllisiin tarpeisiin. Voimavarojen tehokas hallinta puolestaan edellyttää, että samalla tällainen asiakasresponsiivisuus vähentää kysyntää muualla. Tätä viitekehystä vasten on mahdollista ymmärtää konkreettisemmin responsiivisuuden parantamiseen kytkeytyviä jännitteitä ja soveltamisen problematiikkaa kuin pelkän teoreettisen tarkastelun, julkisjohtamisen asiakasresponsiivisuuden tai reformiretoriikan eetoksen kautta.